Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Неврологические аспекты нарушения активности и внимания у детей

На правах рукописи

МАДЯКИНА АЛЬМИРА АЛЬФИРОВНА

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НАРУШЕНИЯ АКТИВНОСТИ И ВНИМАНИЯ У ДЕТЕЙ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005557433 15 ЯН8 2015

Казань-2014

005557433

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель:

доктор медицинских наук Елена Александровна Морозова Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Давыдович Менделевич Официальные оппоненты:

Чутко Леонид Семенович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Института мозга человека им. Н.П. Бехтеревой Российской академии наук, заведующий лабораторией коррекции психического развития и адаптации Левитина Елена Владиславовна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой нервных болезней с курсом детской неврологии и нейрохирургии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «17» марта 2015 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36) и на сайте 11рр1:/Луш\¥.1^та.т1Ь.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия в структуре заболеваемости детей и подростков одно из ведущих ранговых мест занимают психические расстройства и расстройства поведения. Наиболее часто встречающимся среди них считается нарушение активности и внимания (Чутко JI.C., Анисимова Т.И., Сурушкина С.Ю. и др., 2010; Заваденко H.H., 2012; Ercan E.S., Kandulu R., Uslu Е. et al., 2013). Термин «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ), который в литературе упоминается чаще, является обобщенным для нескольких различных сочетаний нарушений активности и внимания (Заваденко H.H., 2014).

Данные о распространенности СДВГ у детей варьируют в очень широком диапазоне: от 1—3% до 24—28% (Никишина В.Б., 2013; Panevsca L.S., Zafirova-Ivanovsca В., Vasileva К. et. al., 2014). Такой разброс показателей объясняется применением разных диагностических критериев и отсутствием единого методологического подхода при составлении исследуемых групп (Faraone S., 2008; Batstra L., Frances A., 2012). Кроме того, популяризация диагноза привела к необоснованной гипердиагностике СДВГ в немалочисленной группе детей с гиперактивными проявлениями.

Интерес к изучению проблемы нарушения активности и внимания у детей обусловлен не только распространенностью, но и высокой социальной значимостью заболевания. Авторы единодушны в том, что СДВГ приводит к недостаточности целого комплекса психологических особенностей детей, что негативно влияет на важнейшие области жизнедеятельности, включая социальные отношения, образование, семейную жизнь, профессиональные занятия, самодостаточность, следование социальным правилам, нормам и законам (Чэпмэн Д., Григоренко E.JL, 2010; Ноговицина O.P., Левитина Е.В., 2013; Biederman J., Petty C.R., Clarke A. et al., 2011; Ushijima H., Usami M., Saito К. et al., 2012). По данным H.H. Заваденко (2005), нарушение активности и внимания является одной из наиболее частых причин школьной дезадаптации.

Несмотря на растущее количество публикаций, посвященных проблеме нарушения активности и внимания у детей, неоднозначным остается вопрос этиопатогенеза данного заболевания. Не вызывает сомнений нейробиологическая основа СДВГ (Заваденко H.H., 2012; Rommeise N., de Zeeuvv P., 2014). В то же время, в последние годы акценты в понимании природы нарушения активности и внимания сместились от чисто генетических к перинатальной патологии нервной системы (Морозова Е.А., 2012; Owens Е.В., Hinshaw S.P.,2013; Park S., Cho S.C., Kim J.W., 2014). В связи с этим, дифференциацию заболевания в зависимости от причины возникновения на идиопатическую форму и симптоматическую, в частности, перинатально обусловленную, можно считать обоснованной (Зыков В.П., Бегашева О.И., 2011). В то же время, анализ обзора литературы не позволил

обнаружить научных исследований, посвященных анализу клинических особенностей течения нарушения активности и внимания различного генеза.

Несмотря на принадлежность диагноза «нарушение активности и внимания» к рубрике Б по МКБ-10, немаловажным в практической медицине является тот факт, что порой родители детей с СДВГ боятся обращаться за медицинской помощью к психиатрам, избегая диагностических «ярлыков» «психопат», «органик», «шизоид» (Пережогин Л.О., Вострокнутов Н.В., 2012). Еще одной причиной частого обращения родителей детей с СДВГ к неврологам являются частые коморбидные неврологические нарушения, такие как головные боли, боли в шее, расстройства речи, которые не возможно объяснить, не обратившись к перинатальным неврологическим истокам (Морозова Е.А., 2012). В связи с этим, изучение СДВГ в рамках рубрики «Нервные болезни» является актуальным.

Таким образом, на сегодняшний день нет исследований, посвященных сравнительному анализу неврологических особенностей нарушения активности и внимания различного генеза, что определяет актуальность данной проблемы.

Цель исследования: На основании комплексного исследования частоты встречаемости, динамики клинических симптомов, электрофизиологических, нейровизуализационных и нейропсихологических данных, создать алгоритм диагностики и мультидисциплинарного ведения детей с нарушением активности и внимания.

Поставленная цель направлена на решение актуальной социально-экономической проблемы - повышение эффективности лечения нарушения активности и внимания различного генеза.

Задачи исследования:

1.Выявить частоту истинного нарушения активности и внимания среди детей, имевших предварительный диагноз, и определить структуру заболевания в зависимости от причины возникновения.

2.Провести сравнительный анализ особенностей клинических проявлений нарушения активности и внимания, а также коморбидных расстройств у детей с отягощенным перинатальным анамнезом и при идиопатической форме заболевания.

З.Оценить различия неврологической симптоматики и нейропсихологического статуса у детей с СДВГ и перинатальной патологией в анамнезе и при идиопатической форме.

4.Обосновать роль методов исследования биоэлектрической активности мозга, церебральной гемодинамики и нейровизуализации в диагностике формы нарушения активности и внимания у детей.

5.Создать алгоритм наблюдения и мультидисциплинарного ведения пациентов с нарушением активности и внимания в зависимости от причины возникновения.

Научная новизна. На основании комплексного клинико-инструментального анализа описаны неврологические симптомы и

особенности нейропсихологического статуса у детей с нарушением активности и внимания в зависимости от формы заболевания. Получена достоверная разница в клинических проявлениях и степени выраженности симптомов нарушения активности и внимания у детей с перинатальной патологией и при идиопатической форме заболевания.

Определен процент гипердиагностики изучаемых симптомов с позиций дефиниции болезни и функциональных расстройств, являющихся масками соматических заболеваний или преходящих нарушений здоровья в категории детей дошкольного и школьного возраста.

Выявлены различия коморбидных расстройств при нарушении активности и внимания у детей с перинатальной патологией мозга и при идиопатической форме заболевания.

Проведен сравнительный анализ показателей биоэлектрической активности головного мозга и церебрального кровотока у пациентов с перинатальной патологией в анамнезе и при идиопатической форме заболевания, что позволило определить группы риска формирования в дальнейшем нарушения активности и внимания у детей.

Создан алгоритм диагностики и мультидисциплинарного ведения детей с нарушением активности и внимания в зависимости от причины возникновения.

Практическая значимость. Полученные данные позволили выявить разницу в клинических проявлениях нарушения активности и внимания у пациентов с перинатальной патологией мозга и при ее отсутствии, что дает возможность дифференцированного подхода в мультидисциплинарном ведении пациента и определяет круг специалистов, которые должны быть включены в работу с пациентом с момента постановки диагноза.

Сравнение клинических проявлений неврологических и неневрологических коморбидных симптомов у пациента с перинатально обусловленным СДВГ и при идиопатической форме позволяет практическому врачу одновременно проводить комплексную терапию основного заболевания и сопутствующих нарушений.

Исследование нейропсихологического статуса детей с нарушением активности и внимания перинатального генеза и при идиопатической форме определяет выбор врача в отношении медикаментозного или немедикаментозного лечения пациента с целью ранней коррекции выявленных расстройств.

Показана роль доступных и неинвазивных методов комплексной диагностики в разработке оптимальных путей ранней профилактики различных форм нарушения активности и внимания.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования и рекомендации внедрены в практическую работу Центра диагностики и лечения СДВГ у детей и консультативной неврологической поликлиники ГАУЗ «Детская городская больница №8» г. Казани МЗ Республики Татарстан, неврологического кабинета ООО

«Медицинский центр остеопат» г. Казани, Центра восстановительного лечения для детей-инвалидов ГАУЗ «Городская детская поликлиника №7» г. Казани, а также в учебный процесс кафедры детской неврологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Лнчный вклад автора заключается в постановке целей и задач исследования, определении и разработке методов исследования. Автором лично проведен обзор, анализ и обобщение данных отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Основной объем клинических наблюдений, нейропсихологического тестирования и анализа результатов инструментальных методов диагностики выполнено непосредственно автором. Формулировка положений, выносимых на защиту, выводов, практических рекомендаций принадлежит лично автору.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011); на городской научно-практической конференции для педиатров «Пограничные сомато-неврологические проблемы у детей и подростков» (Казань, 2012); на IX Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 7 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 1 учебное пособие.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 247 источников: 107 отечественных и 140 иностранных автора. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 9 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1.Нарушение активности и внимания у детей, являясь одной из основных причин школьной и социальной дезадаптации, представляет из себя гетерогенное заболевание с широким спектром клинических проявлений и коморбидных симптомов, отличающихся в зависимости от причины возникновения и меняющихся по мере взросления ребенка. Характерна высокая частота гипердиагностики.

2.Анте- и перинатальная патология нервной системы способствует формированию более тяжелого осложненного течения нарушения активности и внимания у детей.

3.В зависимости от генеза заболевания отмечается преобладание

комбинированного типа или гиперактивности как основных клинических проявлений у пациентов с перинатальной патологией и при ее отсутствии.

4.Неврологический статус пациентов значительно отличается при разном происхождении нарушения активности и внимания и имеет характерные симптомы при перинатально обусловленных формах. Проведение нейропсихологических тестов способствует выявлению особенностей интеллекта при разном происхождении расстройства.

5.Исследование биоэлектрической активности мозга и мозгового кровотока в сочетании с нейровизуализационными методиками способствуют дифференциальной диагностике перинатально обусловленной и идиопатической форм заболевания.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено комплексное исследование 422 детей в возрасте от 6 до 17 лет с предварительным диагнозом синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Обследование проводилось на базе Центра диагностики и лечения СДВГ у детей ГАУЗ «Детская городская больница №8» г. Казани (главный врач к.м.н. Зайкова Ф.М.) в период с 2008 по 2011 годы.

Постановка диагноза СДВГ основывалась на международных критериях, представленных в МКБ десятого пересмотра (ВОЗ, 1999) и последней классификации Американской психиатрической ассоциации ОБМ-1У-ТЯ (2000), рекомендованных ВОЗ для практического применения в качестве критериев диагноза СДВГ (ВОЗ, 2000). Из числа всех обратившихся детей 172 обследованных (40,8%) соответствовали вышеперечисленным критериям постановки диагноза. Данные пациенты составили основную изучаемую группу. Остальные 59,2% имели другие причины гиперактивности, ошибочно принимаемые за СДВГ (рис. 1.):

□ Астеноневротический синдром

■ Интеллектуальная недостаточность

□ Психические заболевания

□ Соматические заболевания

■ Хронический моторный тик

П Тугоухость

■ Здоровые

Рис. 1. Причины обращения, ошибочно принимаемые за СДВГ у обследованных

«Масками» синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в исследовании оказались астеноневротический синдром (115 детей из 250 с неподтвержденным диагнозом СДВГ; 46,0%), гиперактивные нарушения поведения у детей с интеллектуальной недостаточностью (40 пациентов; 16,0%) и пациентов, находящихся на учете у психиатра (30 обследованных; 12,0%), соматические заболевания с поведенческими нарушениями (17 обследованных; 6,8%), хронический моторный тик (16 детей; 6,4%), тугоухость (6 пациентов; 2,4%). Среди обратившихся детей с диагнозом СДВГ 10,4% (26 обследованных) были здоровыми; при их осмотре обращали на себя внимание избалованность, особенности темперамента.

В зависимости от наличия данных об осложненном перинатальном анамнезе и неврологической симптоматике на первом году жизни, 172 пациента с СДВГ были разделены на 2 группы исследования:

- первую группу (I) составили 122 пациента с СДВГ и достоверно отягощенным перинатальным анамнезом (70,9% от общего числа детей с СДВГ). Данная группа больных соответствовала общепринятому в литературе названию СДВГ «плюс» (Зыков В.П., 2011; Морозова Е.А., 2012);

- во вторую группу (II) вошли 50 детей с диагнозом СДВГ, но без перинатальной патологии нервной системы в анамнезе, или, «идиопатическим СДВГ» (29,1% от общего числа детей с СДВГ).

Критериями включения пациента в I группу исследования были: наличие трех клинических симптомов СДВГ — дефицит внимания, гиперактивность и импульсивность, присутствующие не менее 6 месяцев; отягощенный перинатальный анамнез; возраст от 6 лет и до 17 лет; сохранный интеллект; отсутствие очаговой неврологической симптоматики; отсутствие соматического заболевания или приема препаратов, способствующих появлению вышеописанной триады симптомов;отсутствие проявлений СДВГ у родителей.

Критерием исключения из исследования в данной группе пациентов было наличие хотя бы одного из перечисленных ниже факторов:отягощенная наследственность в отношении СДВГ; отсутствие перинатальной патологии в анамнезе; симптомы гиперактивности и нарушения внимания, возникшие менее 6 месяцев назад или после перенесенного заболевания; указание на сопутствующее соматическое неблагополучие и/или прием медикаментозных препаратов, приводящих к появлению симптомов гиперактивности и нарушения внимания; наличие грубой очаговой неврологической симптоматики и/или интеллектуальной недостаточности.

Критерием включения пациента во II группу исследования было сочетание нижеперечисленных факторов: наличие триады симптомов СДВГ не менее 6 месяцев; наличие проявлений СДВГ у одного и/или обоих родителей; возраст от 6 лет и до 17 лет; сохранный интеллект; отсутствие очаговой неврологической симптоматики; отсутствие соматического заболевания или приема препаратов, способствующих появлению

вышеописанной триады симптомов; отсутствие отягощенного перинатального анамнеза.

Критериями исключения пациентов из данной группы исследования были: достоверно отягощенные периоды беременности, родов и постнатальные нарушения; отсутствие указаний на наследственную отягощенность по СДВГ; симптомы гиперактивности и нарушения внимания, возникшие менее б месяцев назад или после перенесенного заболевания; указание на сопутствующее соматическое неблагополучие и/или прием медикаментозных препаратов, приводящих к появлению симптомов гиперактивности и нарушения внимания; наличие грубой очаговой неврологической симптоматики и/или интеллектуальной недостаточности; эпилепсия.

С целью оценки эволюции клинических симптомов СДВГ с возрастом, каждая группа была разделена на 2 подгруппы: пациенты от 6 лет до 9 лет и от 10 лет и до 17 лет. Распределение пациентов по группам исследования в зависимости от возраста и пола представлено в таблице 1.

Таблица 1

Возрастной и половой состав пациентов групп исследования

Возраст I группа II группа

всего мальчики девочки всего мальчики девочки

абс. абс. % абс. % абс. абс. % абс. %

I подгруппа (6-9 лет) 90 75 83,3 15 16,7 29 23 79,3 6 20,7

II подгруппа (10-17 лет) 32 26 81,3 6 18,7 21 16 76,2 5 23,8

Всего 122 101 82,8 21 17,2 50 39 78,0 11 22,0

Обследование пациента включало клинико-анамнестическое исследование, неврологический осмотр, нейропсихологическое тестирование, инструментальные методы исследования (УЗДГ и ТКДГ сосудов мозга, в части случаев, дуплексное и триплексное сканирование сосудов; ЭЭГ; видео-ЭЭГ-мониторинг; рентгенография шейного отдела позвоночника; нейровизуализация - МРТ или КТ мозга); оценку зрения и состояния глазного дна окулистом. Все дети консультированы психиатром, психологом, по показаниям ортопедом, логопедом. Все данные об обследовании пациента фиксировались в специально разработанной «Карте пациента с СДВГ», с последующим составлением электронной базы первичной документации. Информированное согласие на обследование получено от родителей всех детей.

Клинико-анамнестическое исследование пациентов обеих групп включало детальное изучение жалоб, особенностей перинатального

анамнеза, анамнеза жизни и развития, наследственной отягощенности по СДВГ. Классический неврологический осмотр проводился по общепринятой методике (Скоромец A.A., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2007). Праксис оценивался при проведении пробы И.О. Озерецкого «кулак-ребро-ладонь» и теста Десны на диспраксию-дисгнозию. В ходе исследования все пациенты были осмотрены неврологом три раза и более.

Нейропсихологическое тестирование включало использование теста Векслера в модификации WISC для пациентов старше 8 лет, прогрессирующих матриц Равена (цветной вариант) для пациентов от 6 до 7 лет 11 месяцев, тест Тулуз-Пьерона, являющийся одним из вариантов корректурной пробы.

Статистическая обработка проводилась на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ SPSS (v.13.0). Сравнение показателей градаций признаков между группами проводилось с применением точного критерия Фишера. Различия считали достоверными при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ появления первых симптомов СДВГ у пациентов двух групп исследования выявил более раннее появление жалоб при отягощенном перинатальном анамнезе (68,0%, Р<0,001), тогда как, при идиопатической форме проявления СДВГ до 6-летнего возраста отмечены лишь в 28,0% случаев и максимум первичных жалоб приходился, действительно, на возраст 6-7 лет. Другими особенностями пациентов с перинатально обусловленным СДВГ при сравнении с идиопатической группой были преобладание жалоб на недостаточность внимания (80,3% и 46,0%, соответственно, Р<0,001) и выраженность коммуникативных и поведенческих нарушений уже в младшем возрасте (62,3% и 44,0%, соответственно, Р=0,029).

Преобладание в проведенном исследовании мальчиков над девочками в обеих группах (4,8:1 и 3,5:1, соответственно) аналогично имеющимся мировым данным по тендерным различиям пациентов с нарушением внимания и активности (Eyiip S.E, Rasiha К., Erman U. et al., 2013; Donfrancesco R., Maraño A., Calderoni D. et al., 2014).

В исследовании не проводился сравнительный анализ анте- и интранатальных особенностей течения беременности матерей обследуемых пациентов. Тем не менее, полученные высокие абсолютные числа по ряду факторов делают необходимым отразить их в обсуждениях. В I группе исследования возможными антенатальными предикторами СДВГ показали себя угроза прерывания беременности (59,8%) с пролонгацией гормональными препаратами (21,3%), токсикоз (45,9%), анемия (45,9%), стресс (26,2%). Во II группе значимыми оказались стрессовый фактор (18,0%), курение (14,0%) и употребление алкоголя (10,0%) во время беременности. По данным зарубежной литературы курение и алкоголь

играют значимую роль в генезе нарушения внимания и активности у детей (Lindblad F., Hjern А., 2010; Langley К., Heron J., Smith G.D. et al, 2012; Silva D., Houghton S., Hagemann E., 2014). В проведенном исследовании они достоверно чаще встречались при идиопатической форме нарушения внимания и активности (Р<0,05).

Анализ коморбидных симптомов подтвердил нередкое сочетание СДВГ с тиками и энурезом без достоверного различия в группах. Так, тики встречались в 21,3% случаев в I группе и в 30,0% случаев во II группе, энурез выявлялся в 15,6% и в 18,0% случаев, соответственно. В то же время, недостаточно изученными остаются причины возникновения таких частых сопутствующих состояний, как головная боль, цервикалгия, нарушения сна, которые достоверно чаще возникали у пациентов с отягощенным перинатальным анамнезом: в 50,8% головная боль отмечена в I группе и в 18,0% - во II группе (Р<0,001); в 32,0% случаев нарушения сна выявлены в I группе и в 16,0% - во II (Р=0,039); цервикалгия и речевые нарушения обнаружены только в I группе - 29,0 (Р<0,001) и 13,9% (Р=0,006) . Говоря о головной боли, важно отметить и то, что у пациентов с идиопатической формой СДВГ выявлялся лишь один вид головной боли - ГБН без напряжения перикраниапьных мышц (18,0% относительно 5,7% в I группе), в то время как у детей с перинатальной патологией в анамнезе диагностированы еще ГБН с напряжением перикраниальных мышц (6,6%), гипертензионная (4,1%), цервикогенная (27,9%) и сосудистая (6,6%) виды головной боли. Были выявлены и возрастные особенности: головная боль чаще беспокоила пациентов старшего возраста как в группе с перинатальной патологией в анамнезе, так и без нее.

Сравнительный анализ неврологического статуса пациентов двух групп исследования, представленный наглядно в таблице 2, показал достоверное преобладание диффузной мышечной гипотонии, признаков компенсированной гидроцефалии, симптомов периферической цервикальной недостаточности, вертебрального синдрома, пирамидной недостаточности, координаторных нарушений в I группе.

Таким образом, с учетом перинатального, прежде всего, ишемического происхождения данных симптомов можно объяснить неврологическую симптоматику в I группе и отсутствие ее во II. В то же время, в почти равной степени в ходе обследования пациентов обеих групп отмечены гиперкинетические расстройства и диспраксические нарушения.

Было выявлено, что среди пациентов с СДВГ и перинатальной патологией в анамнезе чаще встречались леворукие дети (16,4% в I группе и 4,0% во II группе, Р=0,028). Оказалось, что эти пациенты в возрасте до 3-5 лет наблюдались неврологом в связи с задержкой речи. Сочетание пирамидной симптоматики в правой руке, вынуждавшей этих детей к преимущественному пользованию левой рукой, и дисфазии речи по типу моторной афазии позволяют предположить перинатальную церебральную левополушарную ишемию.

В литературе, посвященной проблеме нарушения активности и внимания, нередко встречаются упоминания о сопутствующих СДВГ речевых нарушениях, таких как дизатрия, дислалия с ускорением темпа речи, заикание. Полученные в ходе проведенного исследования результаты подтверждают это, причем, только в группе пациентов с перинатальной патологией нервной системы (16,4%), что, на наш взгляд, является следствием диагностированной в раннем возрасте задержки темпа речевого развития (24,6%).

Таблица 2

Неврологическая симптоматика пациентов с перинатально

обусловленным СДВГ и идиопатической формой_

Симптоматика I группа II группа Р

абс. % абс. %

Признаки компенсированной гидроцефалии 18 14,7 0 0,0 <0,001

Кривошея 36 29,5 0 0,0 <0,001

Со стороны ЧМН 48 39,3 0 0,0 <0,001

Вертебрапьный синдром 38 31,1 0 0,0 <0,001

Диффузная мышечная гипотония 86 70,5 14 28,0 <0,001

Синдром ПЦН 60 49,2 0 0,0 <0,001

Пирамидная недостаточность 32 26,2 0 0,0 <0,001

Нижний смешанный парапарез 2 1,6 0 0,0 0,370

Правосторонний гемипарез легкой степени 1 0,8 0 0,0 0,527

Координаторные нарушения 73 59,8 14 28,0 <0,001

Гиперкинетический синдром 49 40,2 15 30,0 0,211

Речевые нарушения 20 16,4 0 0,0 0,006

Диспраксия 32 26,2 14 28,0 0,809

Использование валидных, по мнению различных авторов (Менделевич В.Д., 2002; Ясюкова Л.А., 2007), тестов при исследовании когнитивной функции у пациентов обеих групп, позволило получить следующие данные, представленные в таблицах 3 и 4.

Анализ результатов выполнения теста Векслера в модификации \VISC (детский) показал, что в почти равной степени в обеих группах среди обследованных в возрасте 8 лет и старше встречались пациенты со средним интеллектом (29,6% в I группе и 35,9% во II группе), в то же время интеллект ниже среднего достоверно преобладал у пациентов с отягощенным перинатальным анамнезом («плохая» норма — 38,0% и 17,9%, соответственно, «пограничная» зона — только в I группе, 14,1%), а выше среднего — у пациентов с идиопатической формой («хорошая» норма - 12,6% в I группе и 30,8% во II группе) (табл.3). Задания, вызвавшие наибольшие трудности при выполнении, в целом совпадали, но достоверно чаще встречались в I группе.

Таблица 3

Результаты тестирования с использованием теста Векслера в модификации \VISC (детский) пациентов с СДВГ и перинатальной патологией в анамнезе и с идиопатической формой

Результаты I группа II группа

абс. % абс. % г

Высокий 1(3 4 5,6 6 15,4 0,089

Хорошая норма 9 12,6 12 30,8 0,022

Средний 21 29,6 14 35,9 0,499

Плохая норма 27 38,0 7 17,9 0,031

Пограничная зона 10 14,1 0 0,0 0,016

Всего 71 100,0 39 100,0

Исследование интеллектуального уровня пациентов в возрасте от 6 до 7 лет 11 месяцев не выявило достоверных отличий результатов тестирования в сравниваемых группах, тем не менее, интеллект ниже среднего уровня чаще диагностирован в I группе (23,5% и 9,1%, соответственно), а выше среднего - во II группе (11,8% и 18,2%, соответственно) (табл. 4).

Таблица 4

Результаты нейропсихологического тестирования пациентов с СДВГ и перинатальной патологией в анамнезе и с идиопатической формой с использованием цветного варианта «Прогрессирующих матриц Равена»

Результаты I группа II группа Р

абс. % абс. %

Высокий интеллект 0 0,0 1 9,0 0,171

Интеллект явно выше среднего 6 11,8 2 18,2 0,568

Средний интеллект 33 64,7 7 63,6 0,945

Интеллект явно ниже среднего 12 23,5 1 9,1' 0,291

Всего 51 100,0 11 100,0

Что касается исследования непосредственно функции внимания, то в работе оценивались два показателя - скорость выполнения задания и точность выполнения, или концентрация внимания. С этой целью в обеих группах использовался тест Тулуз-Пьерона. Результаты исследования наглядно представлены в таблицах 6 и 7.

Анализ данных скорости выполнения задания показал, что достоверно отличались результаты «хорошая» скорость (18,0% во II группе относительно 7,0% - в I группе) и «патология» (18,0% в I группе и 6,0% - во II группе), тогда как результаты «средняя» и «слабая» скорость выполнения задания не выявили достоверной разницы в группах (табл. 6).

Точность выполнения теста или концентрация внимания была ниже средней у обследованных обеих групп, причем грубее в группе с перинатально обусловленным СДВГ: «патология» достоверно преобладала в

I группе - 43,4% и 26,0%, соответственно, а «слабая» точность выполнения преобладала во II группе (74,0% относительно 56,6%)(табл. 7).

Таблица 6

Результаты скорости выполнения теста Тулуз-Пьерона пациентами с СДВГ и перинатальной патологией в анамнезе и с идиопатической формой

Скорость выполнения I группа II группа р

абс. % абс. %

Патология 22 18,0 3 6,0 0,044

Слабая 48 39,3 14 28,0 0,163

Средняя или возрастная норма 45 36,9 24 48,0 0,318

Хорошая 7 5,7 9 18,0 0,013

Высокая 0 0,0 0 0,0 1,000

Всего 122 100,0 50 100,0

Таблица 7

Результаты точности выполнения теста Тулуз-Пьерона пациентами с СДВГ и перинатальной патологией в анамнезе и с _идиопатической формой (концентрация внимания)

Точность выполнения I группа II группа р

абс. % абс. %

Патология 53 43,4 13 26,0 0,039

Слабая 69 56,6 37 74,0 0,035

Средняя или возрастная норма 0 0,0 0 0,0 1,000

Хорошая 0 0,0 0 0,0 1,000

Высокая 0 0,0 0 0,0 1,000

Всего 122 100,0 50 100,0

Таким образом, наблюдающееся с возрастом ухудшение результатов выполнения заданий на оценку общего интеллекта можно объяснить снижением скорости переработки (гискегшап Б.Ь., Ьее У.М., 0<к>т МЛ. ^ а1., 2013) и стойким снижением концентрации внимания, сохраняющим свою выраженность, по мнению В. ^¡егуап, Т. То^егееп, Н.М. Могс1аЫ е1 а1. (2012), даже к 22 годам. Немаловажным для группы пациентов с отягощенным перинатальным фоном является факт выявления таких сопутствующих расстройств, как головная боль и вертебральный синдром, имеющих безусловную связь с церебральной дисциркуляцией, лежащей в основе нейрокогнитивных нарушений, происхождение которых не вызывает сомнений во взрослой неврологии (Менделевич Е.Г., 2011) и практически не изучается с позиций церебральной ишемии у детей.

Полученные в результате исследования данные позволили классифицировать СДВГ по типам (рис. 2). Видно, что частота встречаемости СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности достоверно преобладала во II группе исследования и составила 58,0% относительно 22,1% в I группе (Р<0,001). СДВГ с преимущественным дефицитом внимания

встречался чаще в I группе, но без статистически значимого отличия - 21,3% и 12,0%, соответственно (Р=0,156). Наиболее часто в I группе диагностировался комбинированный тип расстройства - в 56,6% случаев, тогда как во II группе он встречался в 30,0% случаев (Р=0,003).

□ комбинированны й тип

преимущественн ым дефицитом внимания 1 с преобладанием гиперактивности и

импульсивности

I группа II группа

Рис. 2. Типы СДВГ у пациентов с перинатальной патологией в анамнезе и с

идиопатической формой

Анализ распространенности СДВГ по возрастам выявил достоверное отличие только в группе пациентов с перинатально обусловленным СДВГ: преимущественные проявления гиперактивности и импульсивности (Р=0,045), а также комбинированный тип (Р<0,001) чаще диагностированы у пациентов младшего возраста, в то время как, преимущественный дефицит внимания - у пациентов старшего возраста (Р<0,001).

На рисунке 3 представлена частота встречаемости СДВГ различной степени тяжести в исследуемых группах. Анализ представленных данных позволяет констатировать, что в I группе исследования достоверно чаще диагностирован СДВГ средней степени тяжести - в 58,2% случаев, хотя и во II группе эта форма встречалась достаточно часто — почти у трети пациентов (32,0%, Р=0,002). У обследованных II группы в большей степени выявлялись легкие проявления расстройства (62,0%), что было статистически чаще, чем в I группе (22,9%, Р<0,001). Частота встречаемости тяжелых нарушений в обеих группах не достигала высоких цифр, но, несмотря на это, достоверно преобладала в I группе исследования - 18,9% и 6,0%, соответственно (Р=0,035).

□ тяжелые нарушения

средней степени выраженности

легкие проявления

I группа II группа

Рис. 3. Частота встречаемости СДВГ различной степени тяжести у пациентов с перинатальной патологией в анамнезе и с идиопатической

формой

Частота выявления осложненных форм СДВГ также была выше в I группе - 74,6% и 38,0%, соответственно (Р<0,001). Среди коморбидных расстройств, осложняющих течение СДВГ, одинаково в обеих группах встречались тики и энурез. Кроме того, у пациентов с перинатальной патологией в анамнезе клиническим проявлениям основного заболевания достоверно чаще сопутствовали головная боль (50,8%), нарушения сна (32,0%), а цервикалгия (31,1%), речевые нарушения (16,4%), энкопрез (5,7%) беспокоили исключительно пациентов данной группы. Таким образом, можно констатировать, что среди двух различных по генезу форм СДВГ имеются разные коморбидные симптомы, а перинатально обусловленный СДВГ протекает в более тяжелой форме.

Исследование церебральной гемодинамики проведено всем пациентам обеих групп исследования и выявило значимые нарушения кровотока в вертебро-базилярном бассейне у пациентов с перинатально обусловленным СДВГ по сравнению с идиопатической группой: 42,6% и 10,0%, соответственно (Р<0,001). Венозная дисциркуляция различной степени выраженности (легкая - 9.0% , средняя - 29,5%, выраженная - 47,5%, в целом - 86,0%, Р<0,001) диагностирована у пациентов с перинатально обусловленным СДВГ, тогда как при идиопатической форме отмечались лишь легкие нарушения венозного кровотока (6,0%).

Ангиопатия сетчатки отражена в заключении окулиста у 68 детей

(55,7%) I группы и 6 пациентов (12,0%) II группы (Р<0,001).

Результаты исследования биоэлектрической активности мозга с использованием рутинной ЭЭГ и ЭЭГ-мониторинга сна и бодрствования представлены в таблице 8.

Таблица 8

Электроэнцефалографические особенности пациентов с СДВГ и перинатальной патологией в анамнезе и при идиопатической форме

ЭЭГ признаки I группа II группа Р

Абс. % Абс. %

Диффузная дезорганизация корк. ритмики с наклонностью к синхронизации 91 74,6 25 50,0 0,009

Функциональные изменения 68 55,7 27 54,0 0,893

Функционально-органические изменения 26 21,3 0 0,0 <0,001

Органические изменения 13 10,7 0 0,0 0,012

Генерал. бисинхр. вспышки из острокон. медленных волн тета- и/или дельта-диапазона 19 15,6 2 4,0 0,040

Генерал, пароксизм, активность из высокоамплитудных волн дельта-диапазона 19 15,6 4 8,0 0,186

Ослабление таламо-кортикальных связей 9 7,4 4 8,0 0,893

Дисфункция срединных структур 15 12,3 1 2,0 0,042

Региональная эпиактивность: -ДЭПД 28 19 23,0 15,6 2 2 4,0 4,0 0,003 0,040

Анализ табличных данных показал, что у детей I группы достоверно чаще выявляются функционально-органические (21,3%) и органические изменения (10,7%), тогда как во II группе функционально-органические изменения диагностированы лишь у 4,0% пациентов (Р<0,05). Данный факт вполне объясним с точки зрения перинатально обусловленной церебральной патологии. Представляется логичным ее минимальный процент в группе идиопатического СДВГ. У пациентов I группы выявлено достоверное преобладание левополушарной региональной акцентуации медленно-волновой активности (64,7%, Р=0,021) над правополушарной (23,5%), что в сочетании с выявленной ранее компенсаторной леворукостью и пирамидной недостаточностью справа подтверждает перинатальный генез данных изменений. Кроме того, у пациентов I группы на ЭЭГ чаще регистрировались генерализованные бисинхронные вспышки из остроконечных медленных волн тета- и/или дельта-диапазона (15,6% и 4,0%, соответственно, Р=0,040) и дисфункция срединных структур (12,3% и 2,0%, соответственно, Р=0,042).

Значимой электроэнцефалографической особенностью при сравнении двух групп исследования стала частота выявления эпилептиформной активности - 23,0% в I группе и 4,0% во II группе (Р=0,003). Причем, если у пациентов с идиопатическим СДВГ эпиактивность была представлена исключительно ДЭПД (4,0%), то при отягощенном перинатальном анамнезе наряду с высоким индексом ДЭПД (15,6%) регистрировалась региональная эпилептиформная активность в функционально значимых зонах (7,4%), которая достоверно чаще встречалась в старшей возрастной подгруппе (Р=0,024).

Еще более важным, по мнению исследователей СДВГ, считается необходимость отслеживать ЭЭГ- изменения в динамике. Проведенный в ходе исследования динамический контроль в течение трех лет показал, что у пациентов с идиопатическим СДВГ ДЭПД-паттерны на ЭЭГ не регистрировались в то время, как в группе с перинатально обусловленным СДВГ ДЭПД сохранялись у 10,7% обследованных. Более того, у 6,3% пациентов индекс эпиактивности вырос, занимая до 50-60% записи сна. Полученные данные позволяют констатировать, что сочетание огранических изменений с эпилептиформной активностью, в частности, стойкими ДЭПД-паттернами, явилось основной особенностью ЭЭГ-картины пациентов с перинатально обусловленным СДВГ по сравнению с идиопатической формой.

Анализ результатов рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника показал значимость данного метода в дифференциации СДВГ различного генеза. На спондиллограммах пациентов с перинатально обусловленным СДВГ выявлены начальные признаки дегенеративно-дистрофических изменений со стороны ШОП (12,3%, Р=0,010), тогда как в группе с идиопатическим СДВГ данные нарушения не отмечались вовсе. Признаки нестабильности ШОП и ротационного подвывиха в атланто-осевом суставе, как следствие цервикальной натальной травмы, описаны у пациентов I группы в 55,7% и 36,1% случаев, соответственно (Р<0,001).

Проанализированы МРТ и КТ- снимки головного мозга 27 пациентов I группы и 13 пациентов II группы. В I группе выявлены: негрубая диффузная атрофия коры (48,1%), расширение субарахноидального пространства преимущественно в области лобных долей (29,6%), асимметричное расширение желудочковой системы (44,4%), очаги пониженной плотности, интерпретированные как ишемические (26,0%) Обнаруженные в ходе исследования данные подтверждают перинатальную природу нарушения внимания и активности у обследованных пациентов. Анализ МРТ-снимков мозга пациентов с идиопатической формой не выявил патологических изменений.

На основании полученных результатов исследования предложен алгоритм диагностики и мультидисциплинарного ведения пациента с СДВГ в зависимости от причины возникновения (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм диагностики и мультидисциплинарного ведения пациента с нарушением активности и внимания

Таким образом, при первичном обращении в лечебно-профилактическое учреждение пациента с предварительным диагнозом «нарушение активности и внимания», ребенок должен быть осмотрен неврологом, психиатром и психологом с целью подтверждения либо исключения диагноза. Невролог проводит тщательный сбор и анализ анамнеза, неврологический осмотр, определяет наличие коморбидных неврологических расстройств; при наличии психиатрических симптомов (депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство и т.д.) с целью их верификации и дальнейшей коррекции пациент направляется к психиатру; психолог проводит нейропсихологическое тестирование с использованием валидных тестов. После подтверждения диагноза СДВГ, неврологом определяется его форма: перинатально обусловленный СДВГ, или СДВГ «плюс», либо идиопатическая форма. Пациенты с идиопатическим нарушением активности и внимания наблюдаются психиатром, который определяет необходимый объем медикаментозного и немедикаментозного лечения индивидуально для каждого ребенка. Пациенты с перинатально обусловленным СДВГ наблюдаются неврологом, причем при наличии неврологических коморбидов диагностический алгоритм дополняется инструметальными методами исследования: ВЭМ, УЗДГ и ТКДГ сосудов мозга, рентгенография ШОП, методы нейровизуализации, офтальмоскопия. Лечение пациентов данной группы назначается неврологом с учетом индивидуальных особенностей, полученных при обследовании, с включением, при необходимости, сосудистых препаратов, антигипоксантов. Решение о назначении антиэпилептической терапии (АЭП) принимается строго в соответствии с полученными на ВЭМ значимыми эпилептиформными изменениями. Пациенты обеих групп исследования нуждаются в немедикаментозной терапии с включением психоло-педагогической коррекции, поведенческой и семейной психотерапии и др.

ВЫВОДЫ

¡.Частота истинного нарушения активности и внимания у детей, имевших предварительный диагноз, составила 40,8%. Из них, у 70,9% пациентов была подтверждена роль перинатальной патологии мозга в генезе заболевания и у 29,1% детей нарушения активности и внимания были отнесены к разряду идиопатических. Процент гипердиагностики нарушения активности и внимания составил 59,2%.

2.Получены статистические данные достоверного преобладания комбинированного типа нарушения активности и внимания (56,6% и 30,0%, соответственно, Р=0,003), а также средне-тяжелых (58,2% и 32,0%,соответственно, Р=0,002) и тяжелых (18,9% и 6,0%, соответственно, Р=0,035) форм заболевания в группе детей с перинатально обусловленным нарушением активности и внимания. Идиопатические нарушения активности и внимания у детей характеризовались легким течением (Р<0,001) с преобладанием гиперактивных расстройств (Р<0,001). Осложненная форма

заболевания чаще выявлялась при перинатальной его обусловленности: 74,6% и 38,0%, соответственно (Р<0,001), в виде головной боли (50,8% и 18,0%, Р<0,001), нарушений сна (32,0% и 16,0%, Р=0,039), цервикалгии (31,1% и 0,0%, Р<0,001), речевых расстройств (13,9% и 0,0%, Р=0,006).

3.Достоверные различия в неврологическом статусе у пациентов с перинатально обусловленным СДВГ и при идиопатической форме получены по следующим симптомам: диффузная мышечная гипотония (70,5% и 28,0%, соответственно, Р<0,001), синдром периферической цервикальной недостаточности (49,2% и 0,0%, соответственно, Р<0,001), вертебральный синдром (31,1% и 0,0%, соответственно, Р<0,0001), синдром пирамидной недостаточности (26,2% и 0,0%, соответственно, Р<0,001), гидроцефальный синдром (14,7% и 0,0%, соответственно, Р<0,001), нарушения осанки (67,2% и 34,0%, соответственно, Р<0,001), координаторные нарушения (59,8% и 28,0%, соответственно, Р<0,001). Не обнаружено достоверных различий по гиперкинетическому синдрому (40,2% и 30,0%, соответственно) и диспрактическим расстройствам (26,2% и 28,0%, соответственно). Не получено достоверной разницы уровня интеллекта у детей младшего школьного возраста; снижение интеллекта до пограничных значений преобладало у пациентов старшего школьного возраста I группы исследования (62,1% и 17,9%, соответственно, Р<0,001). Степень выраженности дефицита внимания достоверно доминировала при перинатальной обусловленности нарушения активности и внимания (43,4% и 26,0%, соответственно, Р=0,039).

4.Обнаружено статистическое отличие в отношении частоты и персистирования эпилептиформной активности в функционально-значимых зонах у пациентов с перинатально обусловленным СДВГ и при идиопатической форме (23,0% и 4,0%, соответственно, Р=0,003), нарушений церебральной гемодинамики с преобладанием в вертебрально-базилярном бассейне (42,6% и 10,0%, соответственно, Р<0,001) и формированием венозной ангиодистонии ( 86,0% и 6,0%, соответственно, Р<0,001). Спондилография подтвердила интранатальные повреждения шейного отдела позвоночника у пациентов I группы: 55,7% (Р<0,001). Нейровизуализационные методы выявили дисциркуляторные расстройства по типу ишемии, преимущественно в перивентрикулярной области (26,0%), атрофические изменения в функционально значимых зонах (29,6%) и вентрикуломегалию (44,4%) у пациентов с перинатально обусловленным нарушением активности и внимания.

5.Результаты проведенного исследования позволили создать модель диагностики и мультидисциплинарного ведения специалистами: неврологом, психиатром и психологом пациента с нарушением активности и внимания, вызванным перинатальной патологией мозга или генетически детерминированным расстройством нейромедиаторной передачи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение детального анализа анте- и интранатальных факторов позволяет выделить группу риска новорожденных с сочетанием ряда перинатальных симптомов по формированию средне-тяжелой и тяжелой степени нарушения внимания и активности.

2. Поэтапное обследование пациента с предполагаемым диагнозом «нарушение активности и внимания» с участием специалистов различного профиля (невролог, психолог, психиатр), проведением нейропсихологического тестирования позволит снизить процент гипердиагностики. При подозрении на перинатально обусловленное нарушение активности и внимания обследование целесообразно дополнить инструментальными методами (УЗДГ и ТКДГ сосудов мозга, рентгенография шейного отдела позвоночника, МРТ головного мозга).

3. В виду высокой информативности и необходимости проведения медикаментозной коррекции в обследование пациента с перинатально обусловленным нарушением активности и внимания рекомендовано включать видео-ЭЭГ-мониторинг сна.

4. Для достижения эффективности лечения рекомендуется использовать предложенный алгоритм диагностики и мультидисциплинарного ведения пациентов с нарушением активности и внимания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фаттахова A.A. Психоневрологические особенности детей, рожденных юными матерями / A.A. Фаттахова, П.В. Мадякин // Материалы IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (приложение к журналу). -Казань, 2007. - С. 187-188.

2. Мадякин П.В. Изучение психоневрологических аспектов у детей, рожденных матерями старше 30 лет / П.В. Мадякин, A.A. Фаттахова // Материалы IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (приложение к журналу). - Казань, 2007. - С. 124.

3. Фаттахова A.A. Неврологические аспекты у детей, рожденных от «юных» матерей / A.A. Фаттахова, П.В. Мадякин // Материалы научно-практической конференции: Детская неврология. - Казань, 2008. - С. 68-69.

4. Мадякина П.В. Здоровье детей, рожденных от матерей старше 30 / П.В. Мадякин, A.A. Фаттахова // Материалы научно-практической конференции: Детская неврология. - Казань, 2008. - С. 37.

5. Мадякина A.A. Неврологические проблемы детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью / A.A. Мадякина, P.P. Калимуллина // Тез. докл. научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием. - Казань, 2010. - С. 32-33.

6. Морозова Е.А. Неврологические аспекты подростковой заболеваемости / Е.А. Морозова, Ф.М. Зайкова, Е.О. Карпова, A.A.

Мадякина // Общественное здоровье и здравоохранение.—2010.—№ 2.-С.62-68.

7. Морозова Е.А. Клиническая эволюция перинатальной патологии головного мозга: синдром дефицита внимания с гиперактивностью и эпилепсия у детей / Е.А. Морозова, Ф.М. Зайкова, Е.О. Карпова, А.А. Мадякина // Каз.мед.журнал.—2010.—№ 4.-С.449-455.

8. Морозова Е.А. Синдром дефицита внимания и эпилепсия у подростков: историогенез, причины, клиника, эволюция / Е.А. Морозова, А.С. Петрухин, P.P. Калимуллина, А.А. Мадякина // Психическое здоровье.—2010.—№4. - С. 24-28.

9. Морозова Е.А. Современные подходы к пониманию и лечению синдрома дефицита внимания с гнперактивностью / Е.А. Морозова, А.А. Мадякина, Р.Г. Гамирова // Клиническая фармакология и терапия.—

2010.—№6.-С.67-69.

Ю.Ратнер Ф.Л. Медико-психолого-педагогическая помощь детям с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью / Ф.Л. Ратнер, Е.А. Морозова, А.А. Мадякина // Тез. в сборник Республиканской (с международным участием) научно-практической конференции «Дети с отклонениями в развитии: проблемы изучения и организации комплексной помощи».—Брест, 2010.—С.78—80.

П.Морозова Е.А. Особенности наблюдения и терапии детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью / Е.А. Морозова, А.А. Мадякина // Учебное пособие для врачей. - Казань, 2010. - 108 с.

12.Морозова Е.А. Синдром дефицита внимания с гнперактивностью с позиций перинатальной патологии мозга / Е.А. Морозова, А.А. Мадякина // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева—

2011.—T.XLIII, вып. 2.—С.81-85.

1 З.Морозова Е.А. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: оптимизация диагностики, лечения и профилактики / Е.А. Морозова, А.А. Мадякина // Materialy VII Mezinarodni vedecko-prakticka conference «Vedecky pokrok na prelomu, Praha tysyachalety - 2011». - Прага, 2011. - С. 21-26.

14.Мадякина А.А. Клинико-инструментальные особенности у детей с нарушением внимания и активности / А.А. Мадякина // Тез. докл. научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2011.-С. 65-67.

15.Мадякина' А.А. Неврологические аспекты синдрома дефицита внимания с гиперактивностью / А.А. Мадякина // Международный научно-практический журнал «Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа».-Минск, 2012.-№2(14). - С. 57-65.

16.Морозова Е.А. Антенатальные и интранатальные предикторы развития синдрома нарушения активности и внимания у детей / Е.А. Морозова, В.Д. Менделевич, А.А. Мадякина // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. - 2013. - 1. - С. 60-66.

17.Морозова Е.А. Неврологические взгляды на происхождение гиперактивности у детей / Е.А. Морозова, A.A. Мадякина // Материалы Российской научно-практической конференции «Современные проблемы детской неврологии. Пути междисциплинарного решения». - 2013. - С. 76-79.

Список сокращений DSM -IV-TR - Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, Text Revision

SPSS - Statistical Package for the Social Sciences WISC - Wechsler Intelligence Scales for Children ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ГБН — головная боль напряжения

ДЭПД — доброкачественный эпилептиформный паттерн детства

МКБ — международная классификация болезней

МРТ - магнито-резонансная томография

ПЦН- периферическая цервикальная недостаточность

РКТ — рентгеновская компьютерная томография

СДВГ — синдром дефицита внимания с гиперактивностью

ТКДГ — транскраниальная допплерография

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

ШОП — шейный отдел позвоночника

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписано в печать 25.12.14. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографмческая. Усл. печ. 1 Тираж 100 экз. Заказ 7/12.

Отпечатано в типографии «Цвет в цифре» (ИП Егоров Д.И.) 420054, г. Казань, ул. Тракторная, 3.