Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Фебрильные судороги. Факторы риска. Особенности течения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Г Б (МССИИСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

1 8 Ш 19Г!}

На правах рукописи

ЕФРЕМОВА Ольга Викторовна

УДК 616.853

ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ. ФАКТОРЫ РИСКА. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

(14.00.13— Нервные болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1994

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете и в Центральной клинической больнице Медицинского центра при Правительстве Российской Федерации.

Научные руководители:

академик РАМН и РАО, профессор | Л. О. БАДАЛЯН ; доктор медицинских наук, профессор Л. В. КАЛИНИНА.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. Е. ГРЕЧКО; доктор медицинских наук, профессор А. С. ПЕТРУХИН.

Ведущее учреждение — Научно-исследовательский институт педиатрии РАМН.

Защита диссертации состоится «......» ................................. 19......г.

в .................. час. на заседании Специализированного ученого совета

(Д.084.14.03) Российского государственного медицинского университета но адресу: 117513, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан «......» ....................................... 19......г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор П. X. ДЖАНАШИЯ

- I -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Фебрилыше судороги - одна из актуальных проблем детской неврологии ( Кадалян Л.О., ЮЭО; Карлов В.А., 1990; Сарадаишвали Я;!,.., ГеЛЗДЗе Т.Ш., I977;Kelc-on К.P., Ellei.bez-fc J.F., ip8lj Wolf P., 1992; ■A.ic-.F.reiJ., 1994 ).B структуре заболевании нервной системы у детей фебрильные судороги (SC) занимают одно из ведущих мест. Частота 4€ у детей в возрасте от нескольких месяцев до 5 лег составляет Z-i/a В полулшши ( AimegeiB J.P. , 1979; Eoger J. et al. , 1992,Ku*phy J., 1993).Среда всех судорожных состояли! у детей этого возраста ФС встречаются в 25-84$ (Коровин A.M.,1984; Ыанько Г.Г. с соавт.,IS8G; CavazzutU G.E., 1984).

IIo данным отечественной и зарубежной литературы в анамнезе (Зольных эпилепсией нередко отмечаются 4С (Решезовз 1SVC. с соа^т., 1984; 1^усез Е.И., Бурд Г.С., 1994; Aiosrci j., 1994). Частота встречаемости фебрилышх приступов зависит от формы эпилепсии и эпилептического синдрома и составляет от 14 до 28,5% (Roger j., 199?).

Наличие фебрильных приступов у больного предопределяет постановку ряда принципиально важных вопросов: возможность рецидивов ОС, риск трансформации ФСв различные формы эпилепсии и эгшлептичесгах синдромов, определение факторов, способствующих данной трансформации, выработка тактики, дротивоприступной терапии. Данные литер-.':у-ры свидетельствуют о большом интересе к проблеме факторов рисы в генеэе и прогнозе ОС многих исследователей (Бадалян Л.О., I99j; Карлов В. А., 1990; »els-» К.В.. ЗПгпЬгуе; j.h.,1933? Ве?е А.-?. г.: 1990; Verity g.k. , Golding j.1991). вместе с тем, ряд вопросов, в частности таких, как роль перинатальной патологии, структурных изменений в головном мозге, взаимосвязь пренатальных и перинатальных факторов с генетическими остаются недостаточно изученными. Ограничено число длительных катамнестических наблюдений больных, перенес-

ших фебрильяые судорога. Цель работы.

Изучить роль различных факторов риска в генезе фебрильных судорог, определить возможные факторы риска трансформации ФС в афеб-ряльные пароксизмы, разработать и обосновать рекомендации по ведению больных, перенесших ФС.

Задачи исследования.

1. Провести анализ частоты встречаемости пренатальной и перинатальной патологии, наследственно-семейной отягощенности по эпилепсии и др. пароксизмальыьм состояниям у больных с ФС.Оценить значение этих факторов в генезе фебрильнкх судорог.

2. Изучать особенности структурных изменений в головном мозге у больных, перенесших ФС,по данным компьютерной томографии головного но зга.

3. Провести анализ эволюции ФС в возрастном аспекте и уточнить основные факторы риска трансформации фебрильных судорог в афебриль-ные пароксизмы.

4. Разработать систему диспансерного наблюдения за больным, перенесшим ФС, оценить значимость различных тактик терапии фебрильных приступов.

Научная новизна.

I. Установлено, что ведущая роль в генезе и трансформации фебрильных судорог в афебрильные пароксизмы принадлежит генетическим факторам и перинатальной патологии. Получены новые данные, свидетельствующие о том, что сочетание факторов риска С лренатальных и перинатальных факторов и наследственно-семейной отягощенности по эпилепсии и др. пароксизмальныы состояниям) увеличивает вероятность развития афебрильных приступов.

2. На основании нейрорадаологических методов исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) получены новые данные о характере патоморфолоГических изменений в головном мозге. Показано, что характер структурных изменений в головном мозге не связан о типом К, афебрильных приступов.

3. Разработаты новые методические подходы к тактике терапии больных с фебрильными судорогами.

4. Впервые разработана и внедрена программа диспансерного наблюдения и учета больных, перенесших ФС.

Практическая значимость.

1. Установлено, что в семьях с наследственной отягощенностью по эпилепсии, ФС и др. пароксизмальным состояниям ( мигрень, энурез, сного-ворение, снохоздеяие и пр.) наблюдается повышенная частота развития фебрильных судорог у детей.

2. Определены факторы риска трансформации ФС в афебрильные приступы. Наиболее высока вероятность развития афебр:ыьных пароксизмов при сочетании пренатальных и перинатальных факторов риска с наследственно-семейной отягощенностью по эпилепсии и пароксизмалышм состояниям, атшичном характере первых ФС, наличии неврологических нарушении.

3. Разработана специальная гарта для экспресс - оценки вероятных факторов риска трансформации ФС в афебрильные пароксизмы, позволяющая выделить группы (Зольных, угрожаемых по переходу ФС в афебрильные приступы.

4. Показана целесообразность строго индивидуального подхода к выбору тактики противоприступного леченая больных с ФС в условиях стационара и детской поликлиники. Установлены сроки диспансерного наблюдения - не менее 3-5 лет после первого приступа ФС.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику детских психоневрологических отделений Центральной клинической больницы и Консультативно-диагностической детской поликлиники Медицинского Центра яри Правительстве Российской йедерадии.

По теме диссертации опубликованы 3 статьи.

Ьчатериалы диссертации доложены на конференции кафедры нервных болезней педиатрического факультета Российского Государственного медицинского университета, на юбилейной педиатрической конференции Медицинского Центра при Правительстве Российской Федерации.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работ отечественных и

зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами и рисун-

каш.

Автор выражает глубокую признательность и благодарность научны;.. руководителям: заведующему кафедрой нервных болезней педиатрического (факультета РШУ, Лауреату Государственной премии, академику РАШ и РАО, профессору! Д.О. Бадалян.у и доктору медицинских наук, профессору л.В. Калининой за предоставление темы и научное руководство при выполнении работы, а также сотрудникам кафедры нервных болезней педиатрического факультета РГиУ за консультации и помощь при выполнении работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных к методы исследования.

За период с 1984 по 1994гг. нами обследовано 82 больных с феб— ридьными судорогами. Исследования проводились на базе детского психоневрологического отделения Центральной клинической больницы (глав-

ный врач,доктор медицинских наук, профессор Ф.А. Туманов) а Ко".~ . сультативно-диагностической детской поликлиники (главный врач, .доктор медицински наук Боковой А.Г. )Медицинского центра при Правительстве Российской Федерации.

Больше консультировались сотрудниками кафедры нервных бо.тескай педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета ( ректор,академик РАМН, профессор Ярыгин В.Н

Общее число обследованных больных составило 82 человека, из них мальчиков - 50, девочек - 32. Данные представлены в таблица I.

Таблица I

Распределение обследованных больных по полу и возрарту дебюта ¿С

Возрос дебюта Мальчики Девочки Итого

до 6 мес. 3 I 4

6-12 мес. II 7 18

1-3 года. 24 16 40

3-5 лет. 12 8 20

итого: 50 32 82

Как следует из данных таблицы, наиболее часто фебролыше судороги встречались в возрасте от нескольких месяцев до 3-х де:1 (75,6%), чаще наблюдались у мальчиков. Подобная закономерность подтверждает данные литературы (Якунин Ю. А. ,1981, Шанько Г,Г.,1233, Сауавги«! <1. 61; е!., 1УИ4, С. 1966).

В соответствии с поставленными задачами в работе применялись следующие метода исследования: комплексное клиническое обследование, включающее подробные анамнестические данные, генеалогический анализ, позволяющий выявить наличие эпилепсии, ФС и других парок-сиэмальных состояний (мигрень, энурез, дипсомания и пр.) в семьях пробандов, исследование неврологического и соматического статуса больных. Была разработана унифицированная карта, учитывающая анам-

нестическже сведения о больном, в частности наличие патологии лре-натального и перинатального периода, наследственно-семейную отя-гощенность, особенности течения ФС, данные клинического обследования, тактику терапии. Применялись современные методы обследования больных. Изучался характер структурных изменений в головном мозге у больных по данным компьютерной томографии, а в ряде случаев - магнитно-резонансной томографии. Проводился анализ полученных результатов у больных с единичными и повторными ФС и при трансформации ФС в афебрильные пароксизмы. Всем пациентам проводились динамические электрофазиологические (электроэнцефалография, реоэн-цефалография) и ультразвуковые (ЭХО-энцефалография, нейросоногра-фия) методы исследования, нейроофтальмологическое обследование.По показаниям больные консультировались психологом, логопедом, ортопедом, гастроэнтерологом и другими специалистами.

Результаты исследования.

Изучение особенностей клинических проявлений ФС показало,что юс течение имеет вариабельный характер и отличается тип. ом судорожных пароксизмов, продолжительностью приступа, повторяемостью в течении лихорадочного периода. Согласно существующей классификации { Wallace а.0. ,1975, Aiceroi J.,1966, biurphy O.V. , 199,- ) больные были условно разделены на 2 группы.

Первую группу ( 72 пациента) составили больные с типичными ФС. Типичные или простые фебрильные судороги протекали в виде однократных генерализованных (чаще тонико-клонических) приступов с корот -кой продолжительностью ( обычно не более 10-15 минут) и чаще при температуре выше 39°С. Типичные ФС преимущественно наблюдались у больных в возрасте от 6 месяцев до 3-х лет ( 70,8$).

Вторая группа больных ( 10 пациентов) включала дезей с атипичными и сложными ФС, которые характеризовались наличием хотя бы

одного из следующих признаков: продолжительностью свыше 15-20 минут, фокальным или латерализованным характером судорог, повторяемостью на протяжении 24 часов. Атипичные ФС в 80,0$ случаев дебютировали в возрасте от 3 месяцев до 3 лет, нередко при температуре ниже 39°С.

Среди причин, детерминирующих развитие ФС, наряду с•гипертермией имеют значение перинатальная патология нервной системы и генетическая предрасположенность. Несмотря на то, что данные аспекты проблемы широко обсуждаются в литературе (Якунин Ю.А., 1981; Карлов В.А., 1990; рикиуака Y. et el., 1979; Heuser ».А. nt еЗ., 1985; Aimegert. J.I'., 1990; Tsuboi Т. ,1931) .многие вопросы остаются недостаточно ясными. Неясна, в частности, взаимосвязь между ФС, перинатальной патологией и генетическими факторами. Принимая во внимание противоречивость и фрагментарность данных о значении перинатальной патологии в генезе «С,нами был подробно изучен преморбил-ffifli фон больных с фебрильнцыи приступами.

Изучение особенностей лре - и перинатального периода у больных с ФС выявило, что при фебрильных судорогах довольно часто встречаются различные изменения, связанные с патологмеи беременности и родов (табл. 2).

Как следует из таблицы в 69,4$ случаев у больных, переьесиих ФС, выявлено воздействие различных вредоносных факторов в перюд внутриутробного развития. Наиболее часто выявлялись токсикозы беременности, угроза выкидыша, сочетанная патология. У больных с атипичными ФС пренатальные факторы риска поражения нервной системы отмечались гораздо чаще, чем у больных с типичными ФС.

Общи процент ингранаталышх нарушении у больных с ФС "был ниже и составил 59,7$. Наиболее часто выявлялись нарушения родового акта по длительности, асфиксия плода и новорожденного и нарушение мозгового кровообращения I-1I степени. Интранатальные факторы риска

чаще отмечались у больных с атипично протекавшими ФС.

Таблица 2

"гг- _ ■. ¿еристика пре- и перинатальных патологических ¿акторов Вольных с фебрильными судорогами

I- 1ренатальные и антенатальные патологические акторы. Типичные ФС п=72 Атипичные ФС п=10 Итого п=62

7; Токсикозы беременности 24(33,3?) 3(30,0?) 27(32,9«

• . роза прерывания бережности 10(13,9$) кю,$) 11(13,4«

'■•} исдсношенность 6(8,3« КЮ,«) 7(8,5«

" 4) Соматические и инфекци-< онные заболевания маге-5 он во врчмя беременности 4(5,5?) 1(10,$) 5(6,1«

| б) йереношенность 1(1,458) - 1(1,2*)

: ь) Сочетание 2-3 факторов 4(5,5« 2(20,$) 6(7,$)

< я I о г о: 49(67,9$) 8(80,$) 57(69,4«

]■">- йатранатальные патологич& , .^кае факторы

; )) ;; лтяхные роды 13(18,$) 2(20,$) 15(18,3«

\ ?) Быстрые роды 6(8,3$) 2(20,$) 8(9,72)

} о) ..сфиксия плода и ново-1 рожденного 7(9,7*) 1(10,$) 8(9,72)

{ 4) Нарушение мозгового кровообращения 1-П степени 7(9,7*) КЮ,$) 8(9,72)

5) Кесарево сечение 3(4,22) КЮ, $) 4(4,9«

6) Кефалогематома 3(4,2« - 3(3,7«

7) Акушерские пособия в рода х 3(4,2« - 3(3,72)

Итого: ( 42(58,3%, 7(?0 ,$)

Обобщая данные по изучению различных вредных факторов, воздействующих на плод и новорожденного в пре- и перинатальном периоде, следует отметить их высокую частоту у больных с фебрильшма судоро-

гами. Это дает основание предположить, что пренатальная и перинатальная патология является, очевидно, одним из факторов риска в генеэе ФС.

Большой интерес в публикациях последних лет уделяется роли генетических факторов в генезе и эволюции ФС ( ^»«"-е > Bniex V/.K., 19BV, Beok-Иш.alette G. et al, 19Ь9, Verity С., Golding G. .1991 )• По данным литературы при изучении отягощенной наследственности в семьях больных с фебрильньми судорогами преимущественно анализируется частота эпилепсии и ФС среда родственников пробанда, которая по-разным авторам составляет от 12,5$ (Сараджашвили П.М., Геладзе Т.Ш., 1977) до 31$ (Aieaic'i j., 1994). Однако, практически не изучена частота встречаемости других пароксизмалышх состояний, так называемых " малых эпилептических признаков", н которым относят мигрень, энурез, сноходцение и пр.

В настоящей работе нами установлено, что из 82 обследованных пациентов, в семьях у 22 больных (26,8$), перенесших'типичные (17 больных) и атипичные (5 больных) ФС были выявлены различные парок-сизмальные состояния: у II больных среди родственников 1 степени родства, у 7 больных - среди родственников П степени родства, у 4 больных наследственно-семейная отягощенность прослеживалась среди родственников и I и П степени родства. Фебрильные судороги были выявлены в семьях 9 больных ( II,С$) - 7 случаев среда родственников I степени родства и 2 случая среди родственников П степени родства; эпилепсия и эпилептические синдромы были обнаружены в семьях 7 больных ( 8,5$) - 3 случая среда родственников I степени родст

ва и 4 случая среда родственников П степени родства. Мигрень выявлена у родственников 8 больных с ФС: у 3 родственников I степени родства и 5 родственников П степени родства. По 2 случая энуреза и снохождения отмечено среда родственников I степени родства больных, перенесших фебрильные судороги. Таким образом, у родственни-

ков 16 обследованных нами большие ( 19,Ь%) выявлена наследсхвеь-ная отягощенпость по эпилепсии, эпидег.тическш ташдрошг.: и 4-С. Факт обнаружения высокой частоты ¡дорога; в семьях больных с ^-С заслуживает особого внимания и свидетельствует о необходимости учета ¡лк-грени при анализе генетических факторов риска у больных с фебриль-ньми приступами.

Следующим возможным фактором ригаса в генезе и особенностях течения ФС является, согласно данным литературы ( Карлов В.А. ,1990, СачаггиН 1 С., а!., 1964; ¿1сагс'х ¿.,1994)' неСШГОЦрия'ГНЫй пре-ыорбвдный фон. Яри анализе преморбидного фона обследуеищх наш больных особое витание уделялось изучению перинатального поражения центральной нервной системы, выявляемого у пациентов до возникновения ФЦ и нарушений в психоневрологическом статусе у больных, перенесших фебрилыще приступы. Проводилось сопоставление полученных данных в группе больных с типичными и атипичными 4С. У 34 больных (41,5$) до возникновения щС выявлялись признаки различных синдромов перинатальной энцефалопатии: у 14(17,1$) больных - гилертензионно- гидроцефалышй синдром, у 12(14,6$) больных - синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, у 8 (9,8$) больных - синдроы двигательных нарушений. 9 пациентов (10.9$) до дебюта ФС развивалась с задержкой темпов психо-речевого развития. В группе больных с атипично протекавшим фебрильш судорогами перинатальная энцефалопатия встречалась гораздо чаще ( 70,0$), чем а группе с типичными ФС ( 44,5$).

В результате кошлексного клинического обследования больных, перенесших фебрильше приступы, у 35 детей (42,7$) были выявлены разноооразные психоневрологические нарушения. Наиболее часто в группе больных с типичными и атипичными ФС наблюдались проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома ( 21 больной - 25,6$). Ре-зидуально -органическая неврологическая симптоматика в виде симпто-

мов пирамидной недостаточности, анизотонии, анизорефлексии, стра-* оизма и др. обнаружена у 10 больных (12,2%). Задержка леихо-рече-вого развития диагносцирована у 5 (6,4$) пациентов, интеллектуальная недостаточность у I больного (1,2%). В группе больных с атипичными ФС выявление отклонения наблюдались чаще (70,ОД), чем у больных с типичными ФС(38,9$).

Наряду с клиническим обследованием больных, перенесших феб-рильные приступы, в работе применялись дополнительные методы исследования: электрофизиологические ( ЭЭГ.РЭГ), ультразвуковые (ЭХО-ЭГ, НСГ), нейроофтальмологическое обследование. С целью изучения характера структурных измЕнений в головном мозге применялись нейрорадио-логические методы исследования: компьютерная томография (КГ), а в ряде случаев, по показаниям - магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Эти исследования, являющиеся одними из наиболее информативных современных методов диагностики патологических изменений головного мозга,в последние годы широко применяется в диагностике эпилепсии ( Бадалян Л.О., Калинина JI.B., 1985; Яцук С.Л. с соавт 1992; Aiceroi J. ,19бь, Ccr.des i.,et ai, 1993)

С целью уточнения характера морфологических изменений головного мозга нами проведена КГ головы 30 больным, перенесшим ФС. Из них у 3 пациентов отмечались однократные ФС, у остальных - повторные фебрильные судороги и афебрильнне пароксизмы. Среди больных, имевших единичные ФС, патологии на КГ не обнаружено. У больных с повторными ФС и афебрильными приступам! в 44,4$ случаев выявлены структурные изменения головного мозга, которые носили вариабельный характер. Наиболее часто обнаруживалась наружная и внутренняя гидроцефалия ( 26,7$ случаев). В 6,7% случаев выявлены признаки пери-нательной энцефалопатии. Структурные изменения в мозге значительно чаще наблюдались у больных с атипичными фебрильными судорогами ( 71,4%),чем у больных с типичными ФС (30,4%). Результаты исследо-

вання приведены в таблице 3.

Таблица 3

Характер структурных; изменений в головном мозге у больных, перенесших 8С. но данным компьютерное томографии

Структурные изменения в головном мозге. Типичные ФС. н-23 Атипичные ФС п=,7 Итого

с Ш п=21 без ЯП п=2 с ПП п=б без ПП п=1 п=30

Наружная гидроцефалия. 2 - I - 3

Внутренняя гидроцефалия. 2 - I - 3

Сочетание нарудно1 и внутренней гидроцефалии. 1 - I - 2

Перинатальная энцефалопатия, -диффузная атрофия коры больших полушарий, -локальная атрофия коры больших полушарий. I I - - - I I

Участки обызвествления з веществе головного мозга. I I 2

Изменения не обнаружены. 14 2 2 - 18

Примечание: ПП - перинатальная патология.

5 больным была проведена МРТ, позволившая подтвердить харак-

тер выявленных изменении в головном мозге на КГ. Полученные данные свидетельствуют о том, что феОрильные судороги относительно часто возникают на фоне гилертензионно-гидроцефального синдрома.

Таким образом, по данным проведенного обследования, выявлена четкая взаимосвязь между наличием патологии пренатального п перинатального периода, неврологическими нарушениями и структурными изменениями в головном мозге у больных, перенесших фебрилыше судороги.

Резюмируя представленные данные, следует подчеркнуть, что очевидно многие факторы могут детерминировать возникновение феб-рильннх судорог, и принципиальное значение имеет, вероятно, сочетание различных факторов риска. В развитии атипичных ФС особое значение имеет перинатальная патология центральной нервной системы.

Одним из главных аспектов проблемы ФС является вопрос об их эволюции. По данным ряда авторов (Ремезова B.C. с соавт.,1984; Коровин A.M., 1984; Карлов В.А., 1990; i^y."tor. R., Aicaioi „.,19£о, iiajkcv/ski J., 1966, Verity C. ,1991, Murphy G.,199j, Aicarci J. ,199^)

% перехода ФС в афебрильные приступы различен и колеблется от 2-555 до 21,1%. Причины, определяющие данную трансформацию,недостаточно ясны. Предполагается, что переход ФС в афебрильные приступы чаще осуществляется в том случае, если у больного имеется неблагоприятный преморбидный фон, атипичный характер ФС, отягощенная наследственность по эпилепсии. Дяя клинической практики определение возможных факторов риска трансформации фебрильных приступов в афебрильные имеет существенное значение. В публикациях мировой литературы основное внимание уделяется генетическим факторам. Лонгитудиналь-ные исследования, позволяющие адекватно оценить эволюцию ФС немногочисленны.

Нами проведен анализ особенностей течения и исходов ФС у 69 больных: у 18 пациентов фебрильяые приступы отмечались однократно и имели типичный характер у I? бальных, атипичный характер у I больного. У 51 пациента после первых ФС наблюдались повторные приступы (как фебрильнне, так и не связанные с лихорадкой).В этой группе больных: у 45 пациентов первый приступ ФС протекал типично, у 6 пациентов - атипично.

С целью изучения возможного влияния пренатальных и перинатальных факторов и наследственно-семейной стягощенности по эпилепсии и др. пароксизмальным состояниям на особенности течения ФС (еди-

ничные, повторные) нами проанализирована частота встречаемости этих факторов в группе больных с однократными ФС и повторными пароксизмами.

Таблица 4

Частота пренатальных и перинатальных Факторов и наследственно-семейной отягощенности по пароксизмальным состояниям в зависимости от особенностей течения ФС

"Л Факторы риска. Единичные ФС п=18 Повторные ФС и афебрильные приступы.

I. Пре- и перинатальные факторы 11(61,1?) 31(60,8$)

2. Наследственно-семейная отягощенность 1(5,8« 3(5,9$)

3. Сочетание I и 2 факторов. 3(16,7*) 12(23,5%)

Из данных таблицы следует, что в группе больных у которых после первых ФС наблюдались повторные приступы (как фебрильные судороги, так и не-фебрильные пароксизмы) чаще выявлялась патология пренаталь-ного и перинатального пешода и наследственно-семейная отягощенность, причем в 23,5$ случаев отмечена сочетание этих факторов. Таким образом, сочетание пре- и перинатальных факторов риска и каследствен-но-сеьейной отягощенности по эпилепсии, ФС и др. пароксизмальным состояниям ( мигрень, энурез, снохоздение и пр.) является предрасполагающим моментом в возникновении повторных пароксизмов.

Катамнестическсе исследование было проведено: 69 больным -через X год, 65 больным - через 2-3 года, 59 больным - через 4-5 лет, 31 пациенту - через 6-? лет и 20 больным - через 8-10 лет после дебюта ФС. Катамнестяческое наблюдение показало, что в течение первого года после начала ФС рецидивы фебрильных судорог от-

отмечены в 39, 1% случаев..Рецидивы ФС развивались при очередных лихорадочных заболеваниях,протекали, как правило, аналогично первому приступу и в 84,62 случаев возникли у детей с дебютом ФС на первом и втором году лизни. В последующие годы наблюдения частота рецидивов феСрмлькых приступов постепенно уменьшалась; так спустя 4-5 лет после первого ФС повторные фебрильные судороги возникали в 2,5 раза реяе (16,9/5), а через 8 лет после дебк>-та ФС практически отсутствовали. Трансформация в афебрильные пароксизмы через I год после первого приступа ФС была отмечена у 10,12 больных. В дальнейшем частота перехода имела тенденцию к увеличению. Критическим периодом по развитию ФС в афебрильные приступы явился период 4-5 лет с момента первого приступа феб-рильных судорог. Афебрильные пароксизмы в этот период наблюдения отмечались у 15,2 % больных. В последующие годы афебрильные прио-тупы у больных, перенесших 40, отмечались реже и после 8 лет наб-лодения встречались в 10, 02 случаев.

С целью выявления роли перинатальной патологии и наследственно-семейной отягощеняости по пароксизмальным состояниям в эволюции ФС нами проведен анализ частоты этих факторов в группе больных с ' рецидивами фебрильных судорог и в группе больных, у которых произошел переход ФС в афебрильные приступы. Перинатальная патология отмечена в обеих группах больных. Частота наследственно-семейной отягощенности выявлялась значительно чаще в группе больных, у которых отмечена трансформация ФС в афебрильные приступы. Так, у больных, у которых афебрильные приступы возникли в течение первого года после дебюта ФС, в 44,42 случаев выявлялась наследственно-семейная отягощенность, из них более чем у 1/2 сольных она сочеталась с перинатальной патологией. Таким образом, при сочетании перинатальной патологии и наследственно-семейной отягощешшеги по эпилепсии и др. пароксизмальным состояниям вероятность трансфор-

мащш ФС в афебрильные приступы возрастает. К факторам риска, влияющим на переход ФС в афебрильные пароксизмы относится также атипичный характер фебрильных судорог. У больных с атипичными ФС, наблюдаемых нами, в 85,7$ случаев отмечен переход в афебрильные приступы, что коррелирует с данными литературы (ТбиЪо! 1'. et в1,

А1саг()1 и., 199ч). Атипичные ФС в 25,5% случаев перешли в фокальные приступы, в 62,5% случаев - в генерализованные. 'Типичные ФС в подавляющем большинстве случаев трансформировались в генерализованные эпилептические приступы, в единичных случаях отмечены парциальные пароксизмы.

Как было сказано вше, период 4-5 лет с момента первого ФС явился критическим по развитию ФС в афебрильные приступы. Наш проведен анализ исходов фебрильных приступов через 4-5 лет наблюдения после дебюта ФС у 59 больных. Рецидивы ФС наблюдались у 10 больных,. Афебрильные приступы отмечены у 9 больных. У 40 больных в этот период наблюдения пароксизмы отсутствовали, При исследовании психоневрологического статуса этих пациентов были получены следующие данные: у 8 больных были диагяосцированы неврозо-подобные синдромы (тики, ночные страхи,энурез, гипердинамический синдром и др), у 5 больных - минимальная мозговая дисфункция в виде поведенческих нарушений, речевых расстройств. Интеллектуальные нарушения выявлены у 2 Сольных (у I больного - задержка психо-ре-чевого развития, у I больной - интеллектуальная недостаточность). 25 больных были практически здоровы.

Резюмируя полученные результаты, необходимо отметить, что, как показали кагашестические исследования, патология пре- и перинатального периода и наследственно-семейная отягощенность по эпилепсии ФС и др. пароксизшльным состояниям как в отдельности, так и в большей степени в сочетании, играют существенную роль в генезе и трансформации фебрильных судорог в афебрильные пароксизмы. Оче-

видно, что при прогнозировании возможных исходов ФС и выработке тактики противопристуияои терапии у больных, перенесших необходимо учитывать данные факторы.

Вопрос о том, какой метод терапии является предпочтительным в лечении фебрильных судорог окончательно не решен. Предлагается несколько схем противоприступяого лечения после дебюта ФС: длительное назначение антиконвульсантов, интенсивная терапия во время приступа, прерывистая терапия на период лихорадочного заболевания. ( Бадалян Л.О. с соавт., 1990, Pranzcni е., et ai, 19s?; The:-« I,, 19S3; Kilügen ,193^. Для длительной терашш в большинстве случаев применяется фенобарбитал, соли вальпроевой кисло-тыСконвулекс, депакин) и другие антиконвульсанты. (canrieia p.e. , 1960; Wolf S.H., 1961J Herrenz J., 19S3 ).

Среди наблюдаемых нами больных тактика терапии после первых ФС была различной: 24 больным была назначена непрерывная проти-волриступная терапия, 12 больных получали антиконвульсанты коротким курсом в течение 2-3 месяцев, 3 больнш была рекомендована прерывистая терапия на период лихорадочного заболевания. 24 больных, перенесших первый приступ ФС, противоприсгупную терапии не получали.

При выборе тактики терапии учитывались следующие факторы: дебит или повторные ФС, характер ФС (типичные, атипичные), наличие перинатальной патологии и наследственно-семейной отягощен-кости. В тех случаях, когда ФС являлись первым эпизодом и имели типичный характер, у больного отсутствовала наследственно-семейная отягощенносгь по эпилепсии и неблагоприятный преморбид-ный фон, пациентам, либо не назначалась противоприступная терапия, либо рекомендовалась прерывистая терапия на период лихорадочного заболевания. В раде случаев антиконвульсанты назначались сроком на 2 - 3 месяца. В качестве препарата .выбора обычно при-

менялся фенобарбитал а дозе 2-Змг/кг массы тела ребенка в сутки. В тех случаях, когда ®С протекали атипично, или имели место рецидивы ФС, у больных выявлялись неврологические нарушения, специфические изменения на ЭЭГи имелись указания на наследственно-семейную отягощенность по пароксизмалышм состояниям в сочетании с перинатальной патологией.предпочтение отдавалось непрерывной терапии.

Нами проведено сравнительное изучение различных вариантов лро-тивоприступной терапии. Пролонгированное назначение фенобарбитала в суточной дозе 2-3 мг/кг было довольно эффективным. Частота рецидивов ФС в группе больных, получашнх фенобарбитал, составила 10,1%, в группе нелечонных детей - 17,3$. Однако, в ряде случаев (12,5$) при длительном применении фенобарбитала наблюдались побочные эффекты в виде наруцении поведения, сонливости. Четкой взаимосвязи между тактикой противоприсгупнсй терапии после первых фебрильных судорог и дальнеШей эволюцией ФС не установлено. Учитывая то, что назначение длительной превентивной терапии ангиконвульсантами после дебюта ФС не предупреждает развития афебральных пароксизмов и в ряде случаев оказывает побочное действие, при выборе тактики ведения больного после возникновения первых ФС предпочтение следует отдавать прерывистой терапии. Назначение антикоявульсантов на период лихорадки дает возможность исключать риск возникновения нежелательных побочных явлений, связанных с длительным приемом препаратов. Тактика лечения должна быть строго индивидуальной и может быть изменена в ходе динамического наблюдения за больным. При рецидивах ФС, отрицательной динамики на ЭЭГ у больных с факторами риска по трансформации ФС в афебрильные пароксизмы необходимо решать вопрос о переводе больного на непрерывную противоприступную терапию.

Потенциальная возможность перехода ФС в афебрильные приступы

и эпилепсию требует разработки системы длительного диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ФС. Нами разработаны методические подходы и принципы динамического наблюдения за больными, перенесшими фебрильные судороги. Разработана специальная индивидуальная карга учета больного, позволяющая оперативно опоеделить характер ФС (типичные, атипичные), наличие наследственно-семейной отягощенности, преморбиднвх нарушений. Заполнение карты и её последующая обработка позволит выявить возможные факторы риска трансформации ФС в афебрильные приступы и в определенной степени прогнозировать исход ФС.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное клиническое обследование В2 больных с фебриль-ными судорогам выявило высокую частоту в анамнезе у больных пре-натальной и перинатальной патологии (79,3%) и наследственно-семейной отягошеяности по эпилепсия и другим пароксизмальным состояниям (26,8$).

2. Сопоставление факторов риска в генезе фебрильних судорог показало, что при типичных приступах фебрильных судорог ведущим является сочетание перинатальных и генетических факторов, при атипичных фебрильных судорогах - перинатальная патология нервной системы.

3. Анализ неврологических нарушений у больных, перенесших фебрильные судороги, показал, что в группе больных с типичными и атипичными фебрилышми пароксизмами наиболее часто выявляется гипер-гензионно-гидроцефальныи синдром (25,6$), резидуалыше неврологические симптомы (12,2$).

4. Компьютерно-томографическое исследование, проведенное 30 больным, перенесшим фебрильные судороги, в 44,4$ случаев выявило структурные изменения головного мозга, проявляющиеся чаще всего

в виде наружной и внутренней гидроцефалии (26,72); в 6,72 случаев обнаружены признаки перинатальной энцефалопатии. Но результатам исследования не отмечено связи характера структурных изменений головного мозга с типом фебрильных судорог, афебрильных пароксизмов. У значительного числа больных ( 91,62) отмечена сопряженность изменений на компьютерной томографии головного мозга с перинатальной патологией в анамнезе.

5. Установлено, что критическим возрастным периодом трансформации фебрильных судорог в афебрильные приступы является период 4-5 лет после начала фебрильных пароксизмов. Через 4-5 лет наблюдения после дебюта фебрильшх судорог у 15,22 больных наблюдались афебрильные пароксизмы.

6. Показано, что факторами риска трансформации фебрильных судорог в афебрильные приступы являются: сочетание пренатальной и перинатальной патологии и яаследственно-секекяой отягощенносги по эпилепсии и другим пароксизмальным состояниям, атшшчность первых фебрильных судорог, наличие у больного неврологических нарушений.

7. Сравнительное изучение различных вариантов антиконвульсивной терапии (непрерывная тералия, назначение коротких курсов, прерывистая терапия на период лихорадки) выявило отсутствие четкой зависимости исходов фебрильных судорог в афебршп пароксизмы от тактики противоприступного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШкВДЦАЦИИ

I. Больным с фебрильными судорогами необходимо проводить комплексный анализ различных факторов риска ( уточнение наследственно-семейной отягощенности по эпилепсии и другим пароксизмальным состояниям, пренатальной и перинатальной патологии), клиническое обследование (ЭЗГ, ЭХО-ЭГ,НСГ, а по показаниям - КГ головного мозга) с

целью прогнозирования возможной трансфорг.йциц фебрильных судорог ■ е афебрильные пароксизш.

2. Для повышения эффективности диспансерного наблюдения ьа большая, перенесшши фебрильные судороги, целесообразно прилипшие ивдшздуальной унифицированной карты, учигышщеи осооешшсти чс~-чешш фебрильных судорог и возможные факторы риска т|ханс$ориацш1 фебрильных судорог в афебрильные приступы.

3. Необходимо длительное (не менее 3-5 лет) динамические наблюдение за больныли, перенесшими фебрилыше судорога, поскольку этот возрастной период яЕляется критическим в переходе фебрильных судорог в афебрильные пароксизмы.

4. Необходим строго индивидуальный, дифференцированный подход при выработке тактики противоприступной терапии у больных, перенесших фебрильные судороги. Лри наличии первых типичных фебрильных судорог, отсутствии наследственно-семейной отягощенности по эпилепсии и неблагоприятного преморбидного фона рекомендуется прерывистая антиконвульсиЕная терапия на период лихорадочного заболевания (фенобарбитал,диазепам), в ряде случаев от назначения анти-конвульсантов г,южно воздержаться. При атипичных фебрильных судорогах, рецидивах приступов, наличии в анамнезе перинатальной патологии в сочетании с наследственно-семейной отягощенностью, неврологических нарушений , специфических изменений на ЭЭГ целесообразна длительная (2-3 года) непрерывная противоггриступная терапия. Препаратами выбора могут быть фенобарбитал, производные-вальпроеЕой кислоты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I. О.В. Ефремова, И.А. Скворцов

Лечение пароксизшльных синдромов у детей раннего возраста. В книге: ГУ Всероссийская конференция по неврологии и пси-

- '¿г -

хиатрии детского возраста. 1978,г. Ставрополь, с.37-38

2. Л. В. Калинина, Л.О. Бадалян, О,В. Ефремова, Д.З. Немсадзе. Особенности течения височной эпилепсии у детей.

Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, 1985, том 1ШУ - вып. 10, с. 1490 - J494.

3. О.В. Ефремова.

Фебрильные судороги. Клиника. Диагностика. Журнал "Клинический вестник", издатель: Щ при Правительстве РФ, 1994.

Принятые б тексте сокращения

ФС - фебрильные судороги

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЭХО ЭГ - эхоэлектроэнцефалография

НСГ - яейросонография

КГ - компьютерная томография

МРТ - магнитно - резонансная томография

КАРГА УЧЕТА БОЛЬНОГО, НЕРЕНЫЖЕГО ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ.

й и/б Фамилия. Имя. Год род. иол Наследственно-семейная отяго'леиность по эжлепсли, фебралышы судорогам, мигрени, энурезу, заькаш® и др.

111 Ж

отец мать родные братья родные сестры дед, ба--оушка но л/о дед,оа-сушкя по л/м Др.РОД по л/о ДР.РОД. по л/м

Дом. адрес Дом. телефон

шишка ИРЕ - И д'ШРИНАТАЛЫЮЛ ПАТОЖЖШ

Пренатальная и антенатальная Пптранатальная Ранняя постнат^^-

Токсикозы (ранние, поздние), угроза выкидыша, соматические, эндокринные, инфекционные заболевания матери, вредные привыч:-щ, профессион. вредности, 01 -конфликт, переношенность, недоношенность, многоплодие, в/у инфицирование, в/у гипотрофия и др. ъыстрые роды, затяжные роды, акуыерскке , пособия, Кесарево сечение, асфиксия плода п новорожденного, ИШ, внутричерепные кровоизлияния, кефалогег.лтома и др. Геыолктическая болезнь, »шфек. о-нк, со:^тичес-кие заоолеванкя ч ДР.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ »ЕБРИЛЬНОГО ПРИСТУПА. Неврологически статус. Лечение.

Возраст Заболевание Характер припадка Повторяемое^ в твч. лихор. периода. 1. Аитиконвульсапты, тактика. 2. Другие препараты.

ти(! 1. генерализованный 2. парциальный

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

зэг НСГ, ЭХО-ЭГ ХТ,£-сн.черепа Коне, окулиста Психологич.обследов. Др. сйследов.

исход через ±г исход через <г-3гг 1 Исход через 4-5л. 1