Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Клиническая эффективность симптоматических препаратов медленного действия при остеоартрозе суставов кистей

На правах рукописи

ЛЕУШИНА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ МЕДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ СУСТАВОВ КИСТЕЙ

14.01.22 Ревматология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005560824

1 8 МАР 2015

Волгоград - 2015

005560824

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Симонова Ольга Викторовна

доктор медицинских наук Официальные оппоненты: Шилова Людмила Николаевна

доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра госпитальной терапии, военно-полевой терапии с курсом клинической ревматологии факультета усовершенствования врачей, заведующая кафедрой

Марасаев Вячеслав Владимирович

доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра терапии факультета дополнительного профессионального образования, профессор кафедры

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «21 » апреля 2015 г. в_на заседании

диссертационного совета Д 208.008.08 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.voIgmed.ru ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов,!.

Автореферат разослан «_» февраля 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Магницкая Ольга Валерьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Остеоартроз (OA) является одним из наиболее распространенных заболеваний костно-мышечной системы (Алексеева Л.И., 2012). Число пациентов с OA постоянно растет, что связано с увеличением продолжительности жизни населения и накоплением факторов риска заболевания (Зайцева Е.М., Алексеева Л.Н., 2011). Это заболевание характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, приводит к ухудшению качества жизни (ЮК) пациентов, ограничивает их физические возможности и социальные функции, становясь причиной инвалидности, что определяет актуальность поиска эффективной терапии (Алексеева Л.И., Чичасова Н.В., 2010). Хроническая боль приводит к уменьшению продолжительности жизни в среднем на 10-12 лет (Мозговая Е.Э., Зборовская И.А., 2012). В настоящее время все большее внимание уделяется проблеме OA суставов кистей. У большинства людей в возрасте 55 лет и старше обнаруживаются рентгенологические признаки OA, по меньшей мере, одного из суставов кисти, а 20% из них имеют клинические признаки этого заболевания. Корреляция между симптомами и рентгенологическими проявлениями при OA суставов кистей еще менее выражена, чем при OA коленных и тазобедренных суставов (EULAR evidence-based recommendations, 2009). Несколько работ посвящено изучению скорости рентгенологического прогрессирования OA суставов кистей, где замечено, что признаки рентгенологического прогрессирования OA суставов кистей без терапии наблюдаются через 2 и более лет (Bijsterbosch J., 2011; Haugen I.K. et al., 2011; Kwok W.Y., 2011). OA суставов кистей влияет на КЖ преимущественно за счет боли, нарушения функции и изменение внешнего вида кистей. Таким образом, эстетический дискомфорт является важным фактором, определяющим КЖ больных OA суставов кистей (Сарапулова А.В. и соавт., 2013). Изучение патогенеза OA, особенно роли хондроцитов, матриксной структуры хряща, функции субхондральной кости, углубление знаний о многообразии патофизиологического воздействия провоспа-лительных цитокинов (интерлейкина ip,6,7,18, ФНОа), способствовало разработке и внедрению в практику лекарственных средств, классифицируемых как симп-

тематические препараты медленного действия, которые обладают не только симптом-модифицирующим действием, но возможно влияют и на структуру хряща. К ним относятся хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, диацереин, пиа-скледин и гиалуроновая кислота (Балабанова P.M., 2011). Лечение О А длительное, поэтому должно быть максимально безопасным и эффективным. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ОА сопряжено с развитием НПВП — индуцированных гастропатий, особенно у пожилых людей (Насонов E.JL, Каратеев А.Е., 2014). Прием НПВП усугубляет течение артериальной гипертензии, уменьшает эффективность антигипертензивной терапии, может усугубить застойную сердечную недостаточность (Чичасова Н.В., 2011). Считается, что большинство НПВП усиливает дегенерацию хряща при длительном применении (Бадокин В.В., 2009; Чичасова Н.В., 2013). Назначение симптом-модифицирующих препаратов способны уменьшить выраженность основных симптомов заболевания и потребность в анальгетической терапии (Лыгина Е.В., 2012). Исследования эффективности медленно действующих препаратов при ОА суставов кистей немногочисленны. Только хондроитин сульфат исследован в аспекте структурно-модифицирующего эффекта при ОА суставов кистей, однако, данные неокончательные (Maheu Е., Altman R.D., 2006). Использование других медленно действующих препаратов (глюкозамин сульфата, диацереина) основывается на результатах исследований, проведенных при ОА коленных и тазобедренных суставах. Поэтому существует потребность в дальнейшем исследовании симптоматического и структурно-модифицирующего эффекта медленно действующих препаратов при ОА суставов кистей.

Цель исследования: оценить клиническую эффективность и переносимость симптоматических препаратов медленного действия в сравнении с нестероидными противовоспалительными препаратами у больных остеоартрозом суставов кистей.

Задачи исследования

1. Оценить клиническую эффективность и переносимость диацереина у больных остеоартрозом суставов кистей по влиянию на клинические проявления забо-

левания, динамику индексов Дрейзера и ЛиБСАЫ, потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах, частоту побочных действий и отмен.

2. Оценить клиническую эффективность и переносимость глюкозамин сульфата у больных остеоартрозом суставов кистей по влиянию на клинические проявления заболевания, динамику индексов Дрейзера и АиБСАМ, потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах, частоту побочных действий и отмен.

3. Оценить клиническую эффективность и переносимость хондроитин сульфата у больных остеоартрозом суставов кистей по влиянию на клинические проявления заболевания, динамику индексов Дрейзера и ЛиЗСАЫ, потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах, частоту побочных действий и отмен.

4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности и переносимости диацереина, глюкозамин сульфата, хондроитин сульфата и монотерапии ацеклофенака у больных остеоартрозом суставов кистей по влиянию на клинические проявления заболевания, динамику индексов Дрейзера и АШСАЫ, потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах, частоту побочных действий и отмен.

5. Оценить влияние диацереина, глюкозамин сульфата, хондроитин сульфата и монотерапии ацеклофенака у больных остеоартрозом суставов кистей на качество жизни и рентгенологическое прогрессирование.

Научная новизна

Впервые получены данные об эффективности терапии диацереином у больных остеоартрозом суставов кистей. Показано, что терапия диацереином уменьшает боль, скованность и улучшает функцию суставов по шкалам АиБСАИ, приводит к снижению индекса Дрейзера, уменьшая потребность в НПВП. Побочные явления наблюдаются у 30% больных.

Показано, что глюкозамин сульфат приводит к снижению индекса Дрейзера, уменьшает боль, скованность, улучшает функцию суставов по АиБСАК, уменьшает потребность в НПВП. Побочные явления при терапии глюкозамин сульфа-

том встречаются у 13,2% больных.

Проведен сравнительный анализ клинической эффективности и переносимости диацереина, глюкозамин сульфата и хондроитин сульфата при остеоартрозе суставов кистей. Показано, что диацереин и хондроитин сульфат, по сравнению с глюкозамин сульфатом, оказывают более стойкий и выраженный клинический эффект. Хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат, в сравнении с диацереином, реже вызывают побочные действия.

Изучено влияние диацереина, глюкозамин сульфата и хондроитин сульфата на качество жизни больных остеоартрозом суставов кистей. Показано, что терапия диацереином улучшает шкалы: ролевое физическое функционирование, общее здоровье и боль. Применение хондроитин сульфата улучшает физическое здоровье, ролевое физическое функционирование, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и боль.

Теоретическая и практическая значимость работы

Данные об эффективности и безопасности диацереина, глюкозамин сульфата и хондроитин сульфата дают возможность рационализировать терапию у больных остеоартрозом суставов кистей. По результатам исследования научно обоснован выбор оптимальных препаратов для лечения остеоартроза суставов кистей.

Методология и методы исследования

Работа выполнена с использованием современных диагностических критериев и общепринятых в ревматологии клинических методов оценки суставного синдрома при ОА суставов кистей, стандартных методов лабораторной и инструментальной диагностики, общепринятых методологических подходов к исследованию КЖ больных, современной программы статистической обработки данных.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение диацереина, глюкозамин сульфата, хондроитин сульфата при остеоартрозе суставов кистей обладает симптоммодифицирующим эффектом: уменьшает боль, скованность, улучшает функцию суставов, снижает потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах.

2. Противовоспалительный и анальгетический эффекты диацереина, глюкоза-

мин сульфата, хондроитин сульфата при остеоартрозе суставов кистей, сопоставимы с эффектом ацеклофенака, позволяют снизить его потребность и риск побочных действий.

3. Диацереин и хондроитин сульфат, по сравнению с глюкозамин сульфатом, при проведении повторных курсов терапии, оказывают более стойкий и выраженный клинический эффект при остеоартрозе суставов кистей, улучшая качество жизни к 18 месяцу лечения.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов исследования подтверждается достаточным количеством обследованных пациентов, отобранных в строгом соответствии с диагностическими критериями ОА суставов кистей, а также в соответствии с критериями включения и исключения из исследования. Материалы диссертации базируются на данных, полученных при использовании стандартных клинико-лабораторных и статистических методов с соблюдением традиционных принципов их выполнения и интерпретации. Результаты работы внедрены в практику ревматологической службы города Кирова, материалы исследования используются в учебном процессе Кировской государственной медицинской академии, докладываются врачам на научно-практических конференциях.

По результатам диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе 5 статей в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендуемых ВАК МОН РФ.

Основные положения диссертации докладывались на XIII и XIV итоговых открытых научно-практических конференциях молодых ученых «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2012, 2013), VI съезде ревматологов России (Москва, 2013), V Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты исследования качества жизни в здравоохранении» (Москва, 2013), II Евразийском конгрессе ревматологов (Москва, 2014).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования (глава 2)

Исследование проведено на базе КОГБУЗ КГКБ № 6. В исследование были включены 120 пациенток с достоверным диагнозом ОА мелких суставов кистей

согласно критериям американской коллегии ревматологов (по Актап е1 а1.,1991г). Критерии включения: подписанное информированное согласие на участие в исследовании; пациенты с ОА мелких суставов кистей; амбулаторные пациенты; пациенты, не получавшие в течение предыдущих 6 месяцев симптоматические препараты медленного действия и внутрисуставные инъекции глюкокортикосте-роидов; отсутствие заболеваний печени, почек, сахарного диабета 1 и 2 типов, в стадии обострения или декомпенсации, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки; симптомы остеоартроза в течение минимум 12 месяцев; на момент включения в исследование боль по ВАШ >40 мм; балл по модифицированному функциональному индексу Дрейзера более или равно 6; по крайней мере, два болезненных сустава в течение последних 12 месяцев. Критерии исключения: вторичный ОА; внутрисуставное введение ппококортикостероидов и препаратов гиалу-роновой кислоты в течение последних 6 месяцев; наличие у пациентов известных аллергических реакций на лекарственные препараты; использование анальгетиков и НПВП по другим причинам; эрозивная форма ОА суставов кистей; инфекционные заболевания, воспалительные заболевания суставов. Методом адаптивной рандомизации пациенты были распределены на четыре группы (Таблица 1). Пациенты первой группы (п=30) получали диацереин в дозе 50 мг х 2 раза в сутки в течение 4 месяцев. Пациенты второй группы (п=30) получали хондроитин сульфат (ХС) в дозе 500 мг х 2 раза в сутки в течение 6 месяцев, пациенты третьей группы (п=30) получали глюкозамин сульфат (ГС) в дозе 1500 мг в сутки в течение 3 месяцев, пациенты четвертой группы (п=30) получали ацеклофенак 100-200 мг в сутки по потребности. Пациенты 1-3 групп получили два курса терапии с периодом в 6 месяцев, им разрешалось принимать ацеклофенак в дозе 100-200 мг в сутки по потребности. Все пациенты были женщины. Средний возраст больных, стаж заболевания не отличались значительной вариабельностью (р<0,05). Большинство больных имели узелковую форму ОА с явлениями реактивного синови-та. Во всех группах преобладала изолированная форма ОА мелких суставов кистей, преимущественно II рентгенологическая стадия, II степень функциональной недостаточности. Группы были сопоставимы по основным клиническим, демо-

графическим показателям и по выраженности основных клинических проявлений ОА суставов кистей, оценке индексов Дрейзера и АШСАЫ (р<0,05). Частота сопутствующей патологии была примерно одинаковой в группах (р<0,05). Из ко-морбидных состояний во всех группах наиболее часто отмечалась гипертоническая болезнь, ожирение, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет.

Таблица 1 - Киническая характеристика больных OA суставов кистей, абс., (%)

Показатель Диацереин (п=30) абс. (%) Хондрои-тин сульфат (п=30) абс. (%) Глюкоза-мин сульфат (п=30) абс. (%) Ацеклофе-нак (п=30) абс. (%)

Пол: Женщины 30 (100) 30 (100) 30 (100) 30(100)

Возраст, годы 57,4±5,3 57,6±9,7 60,4±7,0 58,8±6,4

Индекс массы тела, кг/м 28,2±4,8 29,5±6,3 28,4±4,9 29,5±6,3

Длительность суставного

синдрома < 5 лет 14 (46,7) 12 (40) 15 (50) 16(53,4)

6-10 лет 11 (36,7) 12 (40) 9(30) 7 (23,3)

>10 лет 5 (16,6) 6(20) 6(20) 7 (23,3)

Узелковая форма 25 (83,3) 21 (70) 20 (66,6) 21 (70)

Синовит 21 (70) 19 (63,3) 21 (70) 22(73,3)

Изолированная форма 21 (70) 19 (63,3) 19 (63,3) 22(73,3)

Полиостеоартроз 9(30) 11 (36,7) 11 (36,7) 8 (26,7)

Рентгенологическая стадия

по Kellgren-Lawrence I 7 (23,3) 10 (33,3) 9(30) 9(30)

II 18 (60) 16 (53,3) 18(60) 15 (50)

III 5 (16,7) 4(13,4) 3(10) 6(20)

ФНС I 9(30) 12 (40) 12 (40) 12 (40)

II 18 (60) 16 (53,4) 16 (53,4) 15 (50)

III 3(10) 2 (6,6) 2 (6,6) 3(10)

Боль в суставах по ВАШ, 50,5±9,9 49±6,6 48,3±14,5 52,75±9,1

мм

Продолжение таблицы 1

Число болезненных суставов 10,5±4,5 10,05±2,9 12,2±5,6 11,5±4

Число припухших суставов 7,5±5,1 6,75±2,3 8,25±5 8,05±1,5

Скованность по ВАШ, мм 40,71±32,6 40±27,48 34,1±18,8 39,5±16,7

Длительность скованности, минуты 15,3±3,8 11,6±3 17±7,9 16,1±6

Индекс Дрейзера, баллы 9,9±5,53 9,7±6,1 6,5±3,3 8,35±3,2

Индекс АиЗСАЫ, баллы 469±281,8 507,7±288,8 323,3±222 440,9± 180,6

Коморбидные заболевания

Гипертоническая болезнь 16(53,3) 21 (70) 20 (66,6) 19 (63,3)

Бронхиальная астма 1 (3,3) - 2(6,6) 2 (6,6)

Гипотиреоз 1 (3,3) 2 (6,6) 1 (3„3) -

Сахарный диабет 2 типа 3(10) 2 (6,6) 3(10) 4(13,3)

Ожирение 1-4 ст 7(23,3) 8 (26,6) 10(33,3) 9(30)

Гепатиты В, С 1 (3,3) - - 2 (6,6)

ИБС 3(10) 2 (6,6) - 2 (6,6)

Примечание - статистическая значимость различий между группами р>0,05 во всех случаях согласно однофакторному дисперсионному анализу.

Для оценки эффективности терапии проводили: подсчет суставного индекса, числа болезненных и припухших суставов, оценку боли по ВАШ, выраженности и продолжительности утренней скованности, оценку индексов Дрейзера, АШСАМ, суточной потребности в НПВП, оценку эффективности терапии пациентом и врачом. Суммарная оценка эффективности проводимой терапии оценивалась по критериям 20%, 50%, 70% улучшения по индексам Дрейзера, АШСАМ. С целью оценки ЮК пациентов с ОА применялся опросник 8Р-36. Использовались лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, С-реактивный белок, билирубин, трансаминазы, креатинин, глюкоза крови, рентгенография суставов кистей, УЗИ суставов, ЭКГ, ФГДС. Рентгеноло-

гическую динамику оценивали по Kellgren-Lawrence. Оценку изучаемых клинических показателей проводили до лечения, через 1, 3, 6, 9, 12, 15 и 18 месяцев терапии.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием статистического пакета SPSS 17.0. В группах вычисляли среднее арифметическое (М), среднеквадратическое отклонение (ст), среднюю ошибку среднего арифметического (ш), доверительный интервал. При сравнении качественных показателей в группах пользовались х2, а изучение динамики исследуемых показателей в процессе лечения проводили с помощью парного критерия Стьюдента. Во всех случаях нулевую гипотезу отвергали при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение (главы 3,4,5)

Отмечено, что на фоне лечения ГС, Д и ХС отмечалась положительная динамика основных параметров суставного синдрома: уменьшилась боль в суставах по ВАШ, длительность утренней скованности, количество болезненных и припухших суставов (р<0,05). При этом терапия ГС и диацереином, по сравнению с ХС, оказывала более ранний и выраженный эффект (р<0,05) в отношении снижения количества болезненных и припухших суставов (на 3 месяце терапии). Терапия ХС статистически значимо (р<0,05) уменьшала количество болезненных и припухших суставов только к 6 месяцу терапии. Однако, при повторном курсе эффективность терапии ХС нарастала и была сопоставима с эффектом диацереина. Эффект последействия ХС сохранялся в течение 6 месяцев. Несмотря на ранний эффект ГС, сопоставимый с диацереином, эффект последействия ГС был более коротким и сохранялся не более 3 месяцев, а затем отмечалась тенденция к незначительному ухудшению показателей суставного синдрома («ускользание эффекта»). Терапия только ацеклофенаком не приводила к статистически значимому уменьшению количества болезненных и припухших суставов. Анализ динамики индекса Дрейзера в проведенном исследовании (Рисунок 1) показал, что значимое (р<0,01) снижение индекса Дрейзера на фоне терапии диацереином и ГС также наблюдалось раньше (к концу 1-3 месяца терапии), по сравнению с ХС, при приеме которого достоверное

(р<0,01) снижение индекса отмечено к 6 месяцу. В дальнейшем, положительный эффект в группе Д и ХС сохранялся в течение 6 месяцев и после повторного курса индекс в этих группах продолжал достоверно (р<0,01) снижаться. К 18 месяцу индекс снизился (р<0,01) почти в 2 раза (49%) в группе Д и на 42% в группе ХС. У ГС достигнутый эффект сохранялся в течение 3 мес. Затем наблюдалось «ускользание эффекта» и к началу повторного курса индекс имел тенденцию к повышению. К 18 месяцу снижение индекса в группе ГС составило 35%.

Рисунок 1 - Динамика индекса Дрейзера у больных 1-1V групп. Примечание - ** р<0,01, *-р<0,05 - достоверная значимость различий в группах в сравнении с исходными.

Анальгетический эффект доказан у всех применяемых препаратов к 18 месяцу (р<0,05). Начало анальгетического эффекта на фоне терапии диацереином и ГС отмечалось (р<0,05-0,01) к 3 месяцу (Рисунок 2). Эффект продолжал нарастать постепенно на фоне приема диацереина к 18 месяцу (р<0,05), а на фоне терапии ГС эффект «ускользал» к 6 месяцу и нарастал после повторного курса терапии (р<0,01). Анальгетический эффект ХС отмечен лишь к 6 месяцу терапии (р<0,05), но эффект последействия сохранялся в течение 6 месяцев и в дальнейшем нарастал к 18 месяцу (р<0,05). Анальгетический эффект диацереина и ХС превышал аналогичный эффект у ГС и ацеклофенака. Боль при приеме диацереина и ХС уменьшилась почти в 2 раза к 18 месяцу (48% - 49% соответственно) против, 36% и 23% при приеме ГС и ацеклофенака соответственно (р<0,05).

Рисунок 2 - Динамика индекса боли у больных 1-1V групп Примечание - ** р<0,01, *-р<0,05 - достоверная значимость различий в группах в сравнении с исходными.

Уменьшение скованности было сопоставимо при приеме диацереина, ХС и ГС к 18 месяцу (р<0,05) (Рисунок 3). Причем более ранний эффект отмечен при приеме диацереина и ГС к 3 месяцу (р<0,05 - 0,01). Эффект последействия при приеме диацереина сохранялся в течение 6 месяцев и продолжал нарастать после повторного курса (р<0,05). При приеме ХС скованность уменьшалась постепенно в течение всего курса наблюдения (р<0,05), причем эффект сохранялся в течение 6 месяцев после лечения, тогда как при приеме ГС эффект последействия сохранялся в течение 3 месяцев, а после повторного курса эффект был меньше, чем после первого курса терапии (р<0,05). Скованность на фоне терапии ГС к 18 месяцу снизилась на 34%, в сравнении с приемом диацереина и ХС, в результате приема которых скованность уменьшилась в 2 раза от исходной (51% - 53%) (р<0,05). У пациентов, принимавших ацеклофенак, скованность уменьшилась на 28% к 18 месяцу статистически не значимо.

Рисунок 3 - Динамика индекса скованности у больных [-IV групп Примечание - ** р<0,01, *-р<0,05 - достоверная значимость различий в группах в сравнении с исходными.

Терапия диацереином, ХС и ГС улучшала (р<0,05-0,01) функциональную активность суставов к 18 месяцу (Рисунок 4). Более ранний и стойкий эффект (к 3 месяцу) отмечен при приеме диацереина и ГС, который нарастал после повторного курса терапии (р<0,05). Улучшение функциональной активности суставов и нарастание данного эффекта на фоне терапии ХС отмечено только при повторном курсе к 12 месяцу (р<0,01). Терапия диацереином и ХС в данном исследовании улучшила функцию суставов на 50%, против 41% при терапии ГС (р<0,05). Терапия ацеклофенаком достоверно не улучшала функциональную активность суставов.

Период лечения, мсс

Рисунок 4 - Динамика индекса функциальной активности у больных 1-1У групп Примечание - ** р<0,01, *-р<0,05 - достоверная значимость различий в группах в сравнении с исходными.

По данным клинического обследования и УЗИ проводимая терапия в 1-3 группах больных статистически значимо чаще приводила к купированию синовита (р<0,05), чем монотерапия ацеклофенаком. Явления синовита были купированы к 18 месяцу у 14 (77%) пациентов, принимавших диацереин, у 15 (62,5%) пациентов, принимавших ГС, у 15 (75%) пациентов, принимавших ХС.

К 18 месяцу наблюдения в 1-3 группах достоверно уменьшилось число пациентов, нуждающихся в обезболивании (р<0,05). В 1 группе доза ацеклофенака уменьшилась к 18 месяцу на 87,4%, во 2 группе на 86%, в 3 группе на 78,5%. Проводимая терапия позволила отменить НПВП у 23 % в 1 группе, у 25% во 2 группе, у 16,6% 3 группы (Рисунок 5). Уменьшить прием НПВП > 50% удалось 77% пациентам 1 группы, 75% 2 группы, 83,3% 3 группы и 38% 4 группы, 62% больных 4 группы к 18 месяцу принимали прежнюю дозу ацеклофенака (х2=11,8; р=0,000).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

ЕЗДнацереин, п-18 ВХоидроитнн сульфат, п=20 77%

■ Ацеклофенак, п-13 □ Глюкозамин сульфат, п-24

83%

23%--------25%

17%

75%Г

62%

1

Отмена НПВП

Снижение дозы на > 50%

Без изменений

Рисунок 5 - Влияние препаратов медленного действия на потребность в НПВП

Самыми частыми побочными действиями во всех группах были нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (Таблица 2). В группе пациентов, принимавших диацереин, чаще всего наблюдалась диарея (16,6%), реже регистрировались боли в эпигастральной области и повышение трансаминаз (6,6%). В группе ХС и ГС побочные эффекты встречались у 20% и 13,2% пациентов соответственно. Чаще всего во 2 группе встречались боли в эпигастральной области - 13,3% и диспепсия - 6,6%. В 3 группе с одинаковой частотой 6,6% встречалась диарея и диспепсия. В группе пациентов, принимавших только ацеклофенак, нежелательные явления и связанные с ними отмены препарата встречались чаще, чем на фоне терапии диацереином (%2=4,5; р=0,034), ХС

15

(Х2=5,613; р=0,016) и ГС (х2=9,075; р=0,03).

Таблица 2 - Частота побочных действий и отмен в исследуемых группах

Нежелательные явления Диацереин п-30 ХС п-30 ГС п-30 Ацеклофе-нак п-30

абс. % абс. % абс. % абс. %

Боли в эпигастральной области 2 (2) 6,6 (6,6) 4 (4) 13,3 (13,3) - - 8 (8) 26,6 (26,6)

Диарея 5 (5) 16,6 (16,6) - - 2 (2) 6,6 (6,6) -

Повышение ACT, AJIT 2 (0) 6,6 (0) - - 3 (3) 10 (10)

Диспепсия 2 (2) 6,6 (6,6) 2 (2) 6,6 (6,6) 5 (5) 16,6 (16,6)

Всего 9 (7) 30 (23,3) 6 (6) 20 (20) 4 (4) 13,2 (13,2) 16 (16) 53,2* (53,2)

Другие причины отказ от дальнейшего приема 5 16,6 4 13,3 2 6,6 1 3,3

Примечание - * достоверность различий частоты побочных действий ацекло-

фенака в сравнении с диацереином (х2=4,5; р=0,034), ХС (х2=5,613; р=0,016), ГС (Х2=9,075; р=0,03). В скобках указана частота отмены препаратов.

По критериям 20%, 50% и 70% улучшения по индексам Дрейзера и АУ8СЛЫ к 18 месяцу наблюдалось преимущество диацереина над ГС по количеству больных с 50% уменьшением индекса Дрейзера (Рисунок 6) и 50% улучшением функции суставов (56% больных) (х2=7,02, р=0,008; х2=3,99, р=0,046) (рисунок 9).

180 1 ЛЙ Е3>20% В>50% С ]>7С 1%

1 ои ^ 1/1 л ==5 1........................

- ¿120 J ___

1 4оо \ о 180 ! | 360 о 3- •г Й-40 ■; s § 20 * 0 ... — 1 ........... i - -

Pi | рЗ ■ п2 ■

га ........... —

Д | ХС | ГС | 3 мес. А Д I ХС | ГС 1 18 мес А

Рисунок 6 - Общая эффективность препаратов на фоне терапии по индексу Дрейзера. р1- (р<0,05) статистическая значимость Д по отношению к ХС; р2 (р<0,05) - ХС к ГС; рЗ (р<0,05) Д к ГС.

Уменьшение боли и улучшение функции суставов кистей на 20% отмечалось у 89% больных, принимавших диацереин по сравнению с ГС (х2=7,82, р=0,005; Х2=5,35, р=0,02) (Рисунок 7, 9). Скованность уменьшилась на 50% у 72% больных, в группе диацереина по сравнению с 38% больных, принимавших ГС (х2=3,66, р=0,05) (Рисунок 8). К 18 месяцу ХС также имел преимущество над ГС в уменьшении индекса Дрейзера на 50% (Рисунок 6), уменьшении боли (Рисунок7) и улучшении функции суставов на 20% (х2=4,28, р=0,038; х2=5Л4, р=0,023; Х2=4,12, р=0,042) (рисунок 9).

1 «А .............. ........................ ... ........................................................

160 - @>20% ■ >50% □ >70%

о х 140 - сэ 1 ......

| ^ 120 -§ 2' юо - ^ 1 80 1 к о й а 60 - | 40 -1 Л 20 - ::::: ■

рЗ зи

|| .............................. ......1

П1 в 1 — 1

- ■и

а о - РМ ■Е

Д 1 ХС 1 ГС I 3 мес А Д | ХС I ГС 1 18 мес А

Рисунок 7 - Общая эффективность препаратов на фоне терапии по индексу АШСАЫ боль. р1- (р<0,05) статистическая значимость Д по отношению к ХС; р2 (р<0,05) - ХС к ГС; рЗ (р<0,05) Д к ГС.

Рисунок 8 - Общая эффективность препаратов на фоне терапи по индексу А^САИ скованность. р1- (р<0,05) статистическая значимость Д по отношению к ХС; р2 (р<0,05) - ХС к ГС; рЗ (р<0,05) Д к ГС.

180 160 ■ Ш >20% ■ >50% □ >7 0%

_

3 120 • 1 » 100 ■ о я 80 ■ ¡И™ ¡и

ЙЕ .......................................1

■ н ЛИ ц 3=

Ь 1 60 • и ? г & 40 - 1 20 ■ П - Р1 — ¡н : рЗ Р2 1

И

р!

и д 1 ХС 1 ГС I £.мес........................... А Д | ХС | ГС | 18 мес А

Рисунок 9 - Общая эффективность препаратов на фоне терапии по индексу А1Л8САК функциональная активность суставов. р1- (р<0,05) статистическая значимость Д по отношению к ХС; р2 (р<0,05) - ХС к ГС; рЗ (р<0,05) Д к ГС.

Влияние исследуемых препаратов на рентгенологическое прогрессирование оценивали путем измерения ширины суставной щели в межфаланговых суставах на стандартных рентгенограммах кистей. Отмечено отсутствие рентгенологического прогрессирования ОА суставов кистей у больных, принимающих терапию в течение наблюдаемого периода.

Сравнительная оценка влияния симптоматических препаратов медленного действия на показатели КЖ в нашем исследовании выявила преимущество ХС и диацереина, по сравнению с ГС. К окончанию периода наблюдения статистически значимое улучшение (р<0,05) отмечено по шкалам физического здоровья: РФФ, Б и ОЗ при приеме диацереина и улучшение ФФ, РФФ и Б при терапии ХС. Улучшение психологического здоровья отмечено по шкалам СФ и РЭФ лишь при терапии ХС к 12 месяцу (р<0,05) и сохранялось (р<0,01) до окончания наблюдения. В группе приема ацеклофенака и ГС улучшение КЖ не отмечено, все показатели КЖ достоверно не отличались от исходных и были хуже этих же показателей в группах больных, получающих диацереин, ХС.

Полученные данные свидетельствуют, что при длительном повторном курсовом лечении диацереином, ХС, ГС уменьшается боль, скованность, улучшается функциональная активность суставов кистей, снижается потребность в НПВП, и возможно замедляется рентгенологическое прогрессирование заболевания. Диацереин и ГС, по сравнению с ХС, оказывают более ранний клинический эффект.

ХС и диацереин, по сравнению с ГС, имеют более продолжительный эффект последействия, что и обеспечило им в проведенном исследовании наличие стойкого эффекта. ХС, по сравнению с диацереином, улучшает не только показатели физического здоровья, но и некоторые показатели психологического здоровья больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

1. По результатам проведенного исследования установлено, что терапия диацереином при остеоартрозе суставов кистей приводит к уменьшению боли (р<0,05), скованности (р<0,05), улучшает функцию суставов (р<0,05) по АиЗСАЫ, индекс Дрейзера (р<0,01), снижает потребность в НПВП у 87,4% больных, улучшает показатели качества жизни: ролевое физическое функционирование, боль и общее здоровье (р<0,05). Побочные явления наблюдаются у 30% больных.

2. Терапия глюкозамин сульфатом при остеоартрозе суставов кистей приводит к снижению индекса Дрейзера (р<0,01), боли (р<0,05), скованности (р<0,05), улучшению функции суставов (р<0,05) по Аи8СА>1, снижает потребность в НПВП у 78,5% больных. Побочные явления наблюдаются у 13,2% больных.

3. Терапия хондроитин сульфатом при остеоартрозе суставов кистей приводит к снижению индекса Дрейзера (р<0,05), боли (р<0,05), скованности (р<0,05), улучшению функции суставов (р<0,01) по АиБСАЫ, снижает потребность в НПВП у 86% больных, улучшает показатели качества жизни: физическое функционирование (р<0,05), ролевое физическое функционирование (р<0,05), боль (р<0,05), социальное функционирование (р<0,01) и ролевое эмоциональное функционирование (р<0,01). Побочные явления наблюдаются у 20% больных.

4. Применение диацереина, глюкозамин сульфата и хондроитин сульфата при остеоартрозе суставов кистей, по сравнению с ацеклофенаком, имеет лучший профиль безопасности, реже приводит к побочным эффектам и отменам на фоне проводимой терапии.

5. По результатам сравнительного анализа повторные курсы терапии

диацереином и хондроитин сульфатом, в сравнении с глюкозамин сульфатом и монотерапией ацеклофенаком оказывают более стойкий и выраженный клинический эффект, улучшая показатели качества жизни (р<0,05) к 18 месяцу лечения.

6. Диацереин и хондроитин сульфат оказывают больший эффект на болевой синдром и функцию суставов по сравнению с глюкозамин сульфатом, что позволяет рассматривать их как препараты выбора в терапии остеоартроза суставов кистей.

Практические рекомендации

1. В программу лечения пациента с остеоартрозом суставов кистей целесообразно включать симптоматические препараты медленного действия: диацереин, хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, что способствует уменьшению боли, скованности, улучшению функции суставов, снижению потребности в нестероидных противовоспалительных препаратах и уменьшению риска побочных действий последних.

2. Медленнодействующие симптоматические препараты (диацереин, хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат) обладают преимуществом перед нестероидными противовоспалительными препаратами, так как имеют лучший профиль безопасности, реже приводят к побочным явлениям и отменам на фоне проводимой терапии.

3. При составлении программы лечения пациента с остеоартрозом суставов кистей из симптоматических препаратов медленного действия следует отдавать предпочтение хондроитин сульфату или диацереину.

4. Длительность терапии диацереином и глюкозамин сульфатом должна быть не менее 12 недель, хондроитин сульфатом не менее 6 месяцев. Хорошие результаты наблюдаются при терапии, продолжающейся более 1,5 лет. При этом допускается прерывистая схема лечения.

5. Перерыв между курсами приема глюкозамин сульфата должен быть не более 3 месяцев во избежание «ускользания эффекта», тогда как при приеме диацереина и хондроитин сульфата допустим 6 месячный перерыв между курсами терапии.

Перспективы дальнейшей разработки темы

В работе представлены результаты оценки клинической эффективности и переносимости симптоматических препаратов медленного действия у больных ОА суставов кистей. Приведённые данные получены в рамках открытого контролируемого рандомизированного 18-месячного исследования и показали позитивные тенденции применения симптоматических препаратов медленного действия, проявляющиеся снижением боли, скованности, улучшением функции суставов, уменьшением потребности в НПВП и улучшением КЖ пациенток с ОА суставов кистей. В связи с этим очевидна необходимость дальнейшего изучения и оценки эффективности симптоматических препаратов медленного действия с проведением исследований на выборках большего объёма с более длительными сроками наблюдения для уточнения полученных результатов симптом-модифицирующего и оценки структурно-модифицирующего действия данных средств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Леушина, Е.А. Сравнительный анализ клинической эффективности базисной терапии при остеоартрозе суставов кистей / Е.А. Леушина, О.В. Симонова // Врач-аспирант. - 2012. - №1.4 (50). - С.579-584.

2. Леушина, Е.А. Применение диацереина при остеоартрозе суставов кистей / Е.А. Леушина, О.В. Симонова // Лечащий врач. - 2013. - № 4. - С: 78-80.

3. Леушина, Е.А. Применение симптоматических препаратов медленного действия при остеоартрозе суставов кистей / Е.А. Леушина, О.В. Симонова II Лечащий врач. - 2014. -№ 10. - С: 90-92.

4. Леушина, Е.А. Применение базисной терапии при гонартрозе / Е.А. Леушина, О.В. Симонова//Врач-аспирант.-2012. -№1.3 (52). - С.213-218.

5. Леушина, Е.А. Применение диацереина у больных гонартрозом / Е.А. Леушина, О.В. Симонова // Сибирский медицинский журнал (г.Иркутск). - 2012. - №1. -С.133-136.

Другие публикации по теме диссертации

6. Леушина, Е.А. Влияние симптоматических препаратов медленного действия на качество жизни больных гонартрозом / Е.А. Леушина, О.В. Симонова // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И Пирогова. — 2013. -№3 (т. 8 прил.). - С: 57-60.

7. Леушина, Е.А. Клиническая эффективность диацереина при остеоартрозе суставов кистей / Е.А. Леушина, О.В. Симонова // Сборник материалов VII Все-

российской конференции ревматологов России / Владимир, 2012, С:32.

8. Леушина, Е.А. Эффективность базисной терапии у больных остеоартрозом суставов кистей / Е.А. Леушина, О.В. Симонова // Сборник материалов VII Всероссийской конференции ревматологов России. Владимир, 2012, С:47.

9. Леушина, Е.А. Сравнительный анализ клинической эффективности базисной терапии у больных гонартрозом / Е.А. Леушина, О.В. Симонова, Б.Ф. Немцов // Актуальные проблемы современной ревматологии: сборник научных работ.- Волгоград,- 2012, - Вып. 29, - С.59-60.

10. Леушина, Е.А. Влияние базисной терапии на качество жизни больных кок-сартрозом / Е.А. Леушина, О.В. Симонова, Б.Ф. Немцов // Актуальные проблемы современной ревматологии: сборник научных работ,- Волгоград, - 2012, - Вып. 29, - С.58-59.

11. Леушина, Е.А. Применение артродарина при остеоартрозе суставов кистей / Е.А. Леушина, О.В. Симонова // «Человек и лекарство»: сборник материалов XIX Российского национального конгресса / Москва, 2012, с.227.

12. Леушина, Е.А. Влияние базисной терапии на качество жизни больных гонартрозом / Е.А. Леушина // «Молодежь и медицинская наука в XXI веке»: сборник XIII научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием / Киров, 2012, с.53.

13. Леушина, Е.А. Оценка эффективности симптоматических препаратов медленного действия у больных остеоартрозом суставов кистей / Е.А. Леушина // «Молодежь и медицинская наука в XXI веке»: сборник XIII научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием / Киров,

2012, с.54.

14. Леушина, Е.А. Оценка эффективности диацереина у больных с остеоартрозом коленных суставов / Е.А. Леушина // «Аспиранты для науки XXI века»: сборник материалов Всероссийской научно-практической (заочной) конференции с международным участием / Киров, 2012, с. 14.

15. Леушина, Е.А. Оценка качества жизни больных остеоартрозом коленных суставов / Е.А. Леушина // «Аспиранты для науки XXI века»: сборник материалов Всероссийской научно-практической (заочной) конференции с международным участием / Киров, 2012, с. 15

16. Влияние базисной терапии на рентгенологическое прогрессирование го-нартроза / Е.А. Леушина, О.В. Симонова, Б.Ф. Немцов, E.H. Сухих // Научно-практическая ревматология: материалы VI съезда ревматологов России.- Москва,

2013. - №3 (прил.). — С.89.

17. Влияние базисной терапии на артросонографические показатели при го-нартрозе / Е.А. Леушина, О.В. Симонова, Б.Ф. Немцов, E.H. Сухих // «Актуальные проблемы современной ревматологии»: сборник научных работ. - Волгоград,

2013. —Вып.ЗО. - С.55-56.

18. Влияние базисной терапии на качество жизни и рентгенологическое про-грессирование гонартроза / Е.А. Леушина, О.В. Симонова, Б.Ф. Немцов, E.H. Сухих // «Актуальные проблемы современной ревматологии»: сборник научных работ. Волгоград, 2013. - Вып.ЗО. - С.53-54.

19. Леушина, Е.А. Клиническая эффективность диацереина, глюкозамин сульфата, хондроитин сульфата у больных остеоартрозом кистей / Е.А. Леушина, О.В. Симонова // «Человек и лекарство»: сборник материалов XX Российского национального конгресса, Москва, 2013, с. 145.

20. Леушина, Е.А. Влияние базисной терапии на качество жизни больных го-нартрозом / Е.А. Леушина, О.В. Симонова // Вятский мед. Вестник. - 2013. - №1. -С:12-15.

21. Леушина, Е.А. Сравнительная оценка эффективности симптоматических препаратов медленного действия у пациентов коксартрозом / Е.А. Леушина, О.В. Симонова // «Актуальные проблемы современной ревматологии»: сборник научных работ. Волгоград, 2014. - Вып.31. - С.127-128.

22. Леушина, Е.А. Клинико-экономический анализ применения симптоматических препаратов медленного действия у больных остеоартрозом суставов кистей / Е.А. Леушина, О.В. Симонова // Научно-практическая ревматология: материалы II Евразийского конгресса ревматологов,- Москва, 2014. - №4(прил.). - С.68.

23. Леушина, Е.А. Влияние симптоматических препаратов медленного действия на качество жизни и рентгенологическое прогрессирование при остеоартро-зе суставов кистей / Е.А. Леушина, О.В. Симонова // Научно-практическая ревматология: материалы II Евразийского конгресса ревматологов,- Москва, 2014. -№4 (прил.). — С.114.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ац - ацеклофенак

Б - боль

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ГС - глюкозамин сульфат

КЖ - качество жизни

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОА - остеоартроз

ОЗ - общее здоровье

РФФ - ролевое физическое функционирование

РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование

СФ - социальное функционирование

ХС - хондроитин сульфат

ФНС - функциональная недостаточность суставов

ФФ - физическое функционирование

Леушина Елена Александровна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ МЕДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ СУСТАВОВ КИСТЕЙ

14.01.22 Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11.02.2015. Формат 60x84 1/16. Усл. п. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ Д 1292

Отпечатано в ООО ЦОП «Градиент» 610020, г. Киров, ул. Карла Маркса, 42-6, тел: /8332/ 715-751