Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническая эффективность метода индивидуального подбора профилактической антиаритмической терапии при пароксизмальных тахикардиях

Кб од

российская академяя ннлипкшгшх наук научно исследовательский '.и-отмут лардйологта томского научного 32тгг?д

юишиесядя э-кпггжгосгь КЕТОДА НШИВЙДУАЛЬНОГО

ПОДБОРА т^ШКЛИЕОЮЯ ШИдатИЧЕСЗИЯ ТЕРАПИИ

игл кгтяпсталышх тдхикдрдаях

14.00.06. - Кардиология

а ат в.фе. ? д-г.

Диссертации на соискание ргеяай степени'

На правах рукописи

ангончекко игорь викторович

кандидата медицинских наук.

Томск-- 1383

Работа шполпсщ з ШШ кардиологии Томского научного П-.Т.ТТМ СО I>АКН

¡¡а'члиг руководится: : доктор недмганских наук. профессор. академик РЛ1Л В. В. Пекарский Научгтй консультант: руководитель отделения аарупепий ритма серлиа каидидат кеницинскиЕ ЕИ7К С. В. ПОЕОЕ

официально оппоиести : доктор нрдлиягнских паук, профессор ю. А. Кулаков

доктор .чцииашских паук. профессор В. А. Еульмаи

Ссялван оргаЕШапип :

Кардиологический яаучгшй петр Р/-.!!Н

Заянта состоятся : -____*___________1993 г. в_____час.

ка заседании регионального спесшапизировдацого Совета д. 001. 39.01 при НИИ кардиологии Томского научного пептра со Рлйп (534012, Тскск. ул. 5>.евская. 111)

С диссертагиЕП кокпо ознакомится в библиотеки НИИ карьнологка ИШ СО РАКИ

Автореферат разослан *____-______________ 1993 г.

УЧЕНЫЙ секретарь специааязироваяяого Совата ДОКТОР НедИЦИНСКИХ наук. профессор

А. Т. Тепляков

Актуальность проблемы.

Нарупеиня ритна серила занижает значительное мест» г» структуре сердечно-сосудистая заболеваний (Л. К. Сметпев.' -

i 990, И.Л.И3D7V. 1965, J. Т. B1 geer at а 1.. 17Я4). Онп серьезно осло1ПЯ1>т течение различных забопевлтгй я т;буот ауогедеяид специального антиаритмического лечения (В. А. Сулимов. 1990. X. X. Шугушев. 1986. 0. P. 21pes. 1985. J. Ch. Somber«. 1У87). Считывая,- что пароксязкальт»е тахикардия часто п. иводят к инааял-дизаявл (Е. И. Чазов. 1975, Я. А. -1азур, 19S5 адр.). ароблеиы их эффективного лечения приобретает больную практическую и социальную значимость.

!1еснотря ва го. что лечение ялрсхсгсзяальпыт тдхикардия а пастoiraee арсмя проводятся яе только медихзмеятозяся терапией, но и с понояьп электрокардяоетииулягога и радикальных хирургя-чееких вмешательств (В. А. Сулинсв. 1981-1990, А. А. Гросу. 1932 -1990. Л. А. Еокеряя, 1939. D. Ю. Егеляяис, 1985, J. J. GalaBher. 1986), она продолжает оставаться основным чстодои воздействия IB. С. Гасилия с созвт., 198Н, А. С-Снетнев с созвт., 1981-1990). Поэтому остается актуально* проблема выбора индивидуального профилактического аптиарипшческого лечения и объективной опенки.его эффективности (А. А. Гросу, 1934, Г. А. Михайлова, 1985, J. Horganroth. 1937).

Предложенные з настоящее время нетоды ходтеросского нонм-торирования (H-Grabors et al. , 1932 'л др. ), острого лекарственного теста (А. С. Сметвев с соав-г. . 1985, Ph. J. Potlrid. 1985. S.Н. Zlaroern et al. . 1936), нагрузочннз проб (3. Lown. 1980. J. Hason, 1983), электроФигиологичесиого исследования сердпа, как чрестштеводного (А А. Гросу". 1982-199О). так и эпдокардя-алъного (В. А. Сулотов. 1986. Г. А. Яихайлова. 1986. Vu et al. , 197Т, Н. Е. Josephson et al. . 1978-1982) позволяют значительно повысить эффективность лечелтта пароксигналышх тахикардии. Некоторое вопроса в этой области остаются калоизучеккикн. Подбор профилактическое автиариттгапескоя терапии па основе инвазивяо-го злентроФизиологического исследования сердпа является наиболее надежным (Г. А. Михайлова. 1986. И. Б. Josephson 1932), но не решает вопросов ипдивидуадизапии теряяни. Мало изучены прогностические критерии долговременного эффекта лечения з не-

- г -

риол "наяаяекия" препаратои. В связи с зтви представляется пе-_ лесообразныи продолжение поиска и клинической оценки новых способов подбора индивидуального неднкамептозЕого лечения па-роксизнальных тахикардий.

Цель исследования.

На оспове усовершенствованного электроФизиологическото исследования сердда оцепить клиническую эффективность истода индивидуального подбора антиаритнпческой терашы у бодышх с. пароксизнальныки тахикардия™.

Задачи исследования.

1) опгкить возкохпости усовершенствованного метода хронического злектроФизиологического исследования сердца при' тести-рова«ки антизритнических препаратов per os для определений индивидуальных доз к схеи лечения.

2) Оценить возможность индуцирования парогсеизнадьпых та-хикардий и тахиаритмий при проведении чреспишеводного и внут-рисердечвого злектроФизкологических исследований сердца с цельв их диагностики и контроля назначенного лечения.

3) Сравнить электроФизкологические параметры проводящей система сердла до назначения препарата и в период его "наскше-НИ5!" для выявления основных кгитериев эффективного профилактического лечения пароксизнальпых тахикардии и тахиаритний.

4} Разработать реконендапки для практического здравоохранения по применению истода полбора долговременной ангиари-шит ческой терапии нароксизмальных тахикардий.

Научная ноензиа.

При использовании усовершенствованного метода хронического эдегстрофизиологического исследовааия сердла впервые изучена эффективность долговременной терапии пароксизнальных тахикардии на основе изменения электрофизиологических параметров нио-карда в период "насыпения" алтааритническими препаратами раз-

- 3 -

ных классов, при индивидуально подоерашпп дозах я схемах ит назпачешы.

Уточнена значимость изменения электрофизиологических параметров проводящей систенн сегдда для оценки эффективности антиаряткических препаратов в период их "яасьсяеяия" и заявлены прогностические электрофизиологические критерии их долговременной эффективности.

Разработан новый метод чреспкшевошюй элекгрокардиостимуляции и изготовлен прибор для ее осуществления.

Практическая значимость.

Использование прогностических критериев эффективности ая-тиаршнических препаратов во вреня хронического электрофизиологического исследования сердла, усовершенствованной методики индивидуального подбора препаратов, возможности подбора их доз и ежен позволит рационально и в короткие сроки проводить подбор оптимальной долговременной антиаритмической терапии г больных с парогссизмальными тахикарлияни и уменьшить количество осложнений.

Разработпшшй совместно с инженерами универсальный наружный эдектрокардиостимулятор, одобренный Комитетом по новой медицинской технике и серийно выпускаеный на Тонском приборном заводе, позволит шире знедрить метод элекгрокардиостимуляции (как чреспияеводлой. так и эндокардиальяой) в практическое здравоохранение.

Внедрение в практику.

Иетод хронического злехтрофизиологического исследования сердца с тестированием антиаритнических препаратов внедрен в практику работа отделения нарушений ритма сердпа НИИ кардиологии ТНЦ СО РАЕН, медицинской академии им. Я. Н. Сеченова (г. Носква). Краевой клинической большие г. Красноярска, а также используется для подготовки врачей Сибири и Дальнего Востока.

- 4- -

Полоюгагя. ваиосиные на защиту

1. Разработанный способ индивидуального подбора профилактической антиаритиической терапии, который заключается в использовал™ повторной зндокардиалыгой провоцирующей элехтро-кардагостимуляпии во время острого перорапызого лекарственного теста и в период "насыщения* препаратом, позволяет повысить эффективность лечения бодьвих с пароксизмалышми тахикардияни и тахиаритниями на 23*.

г. При парокснзмалышх такикардиях и тахиаритаиях прогностическими критериями эффективности долговременной антиаритиической терапии,, определешшяи в период "насыщения" препаратами, являются устранение зоны уязвиности или ее резкое сокращение. унеяыиеиие "точки" Вескебага яе кепее чек на 30 импульсов в тошуту, наряду с увеличешгем эффективного рефрактерного периода атриовентрикуляриого соединения в антеградном направ-лешш.

3. Прогностическая значимость диагностической элекгрокардиостимуляции достоверно еше при положении пациента стоя, чем с идя и лежа.

4. Субъективнее болевие ощущения пациентов уменьшаются при пршшнении модифицированного способа монополярной чресаи-шовокиой элекгрокардиостимуляции с использованием в качестве катода металлической пластины, расположенной на коде в области верхней трети ггудиш.

.Апробация работы.

ccuouime положения диссертации долохени на заседании областного общества кардиологов (г.Томск. 1939 г.), на региональной конференции 'Актуальные проблею! клинической кардиологии" (г. Тонек, 1990 г.), на IV Национальной конФерениии по кардиологии (г.СоФия, Болгария, 1990 г.). на III Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов с участнен стран -членов СЭВ (г. Носква. 1990 г.), на II Всероссийской научно практической конференции по хирургии аритмий и электро-клгдиоспшуляции (г. Санкт-Петербург. 1991 г. ). на V" падиональ-

- 5 -

аон конгрессе по анйглаторпону MoicrrcFifpcttw^T) и*. С.,Ту »с. С2Л. 1992 г.), на Учезон Совете НИИ кжшодопш TIOT СО (г. Тонек. 1992 г. ).

По теме диссертации опубликовано IS плпт;х ?лчо-г.

Структура и обьен ллссертаяия.

Диссертастя изложена ял 150 страинщх каякпоансясга текста и состоит из введения. 5 глаз, заключения, зкводоя. практические рекокеядации я указателя литература. который включает 79 отечественных л Т5 ипострлнвах источника, содержит 17 рисунков я 19 таблиц.

ЯАТЕРИАЛ Я ЯЕТОДЫ ИССЛЕД0а\КВ51

П исследование ислсчеяо 126 болышх с ра злящими Формами от, среди ниг 19 мутчян и 77 зешгки. з возрасте от 15 до 5а лет {средняя возраст 35,95+2.9 лет). Диагноз основного заболевания устанавливался на оснопашш общепринятая клмгако-дизг-зостическня критериев, в той числе по данным рентгенография органов ррудяой клетки, веяозргонетршт. Эхе КГ, раяксвентрику-лаграфпя, нагрузочной crocmn-paiJsi миокарда. Холтероесксго но-ниторяропапяя, коронаровентрикулограФки, гистологического исследования биоптата ондо- я миокарда. ВС я ЧП ЭФИ. По данным проведениях исследования у 17 больных документировала ЯЕС. г 35 - ниокардитичесхия кардиосклероз, У 5 - гандроя БПУ, 79-карлиониопатин, у 4 - ревнатизн. неактивная 1азд с поразениен митрального и аортальзого клапанов, г 9 - гипертоническая болезнь, у 16 - нейронигкуляторная дистоняя и У 19 - шшопатн-ческле нарушения ритнз серяда. Вне приступа тахигслрдяи клинические признаки недостаточности кровообраигзия имелись у 52 Волыни, из тех 1 степени - у 32. ПА степени - т 20. у 74-5олышк недостаточности кровообрапеняя выявлено не било. Частота возникновения ПТ составила 10,5 случая з месяц, длительность - 0.25-30 часов (в среднем б, 5il,3 часа). V sees больных ПТ сопрсвохчалксь недостаточность» кровообраяения различной степени внразеппости. слабостью, потерей трудосдособ-

поста. а у 2 бодьвы.1 - потерей сознания. До госс.аталзша.ж; в отделение ílT была зарегистрировав у uccs 126 белькиз jií:5o на OS!', либо с пеношь» записи суточного иошторнровагшя ЗПГ. Все болыше до поступления в стационар получали широкий спектр ая-тиагитмичоскАК препаратов (от 2 до 6) в течение не менее 4 Ее-вель, в алигвапшх. рекомевдуеныг в настоящее вреия дозах

В зависимости от способа подбора профилактической антаа-ритиичсскоЬ тсрлиш больше разделены на две груцпк: первая группа - контрольная, в которой подбор леченая проводился известным истодом, во второй группе подбор терашш проводился предлагаемым методой. Группы сопоставима по полу, возрасту к юпшическин характеристикам (таблица 1).

В персу» группу вошла 63 болышх. в результате проведен-пах ВС к ЧЛ ЗФ15 решпичншая ортодронная ЛВ тахикардия (РОАБТ) была ви'5шлснд у í'í больпих, решпрокная -впутриузловая АВ тахикардия (РВАВГ) - 7 17, пароксизнальпая мерцательная (IEIA) - у 9. пароксизмы трепетания цредсердкй (ПТШ - у 2. хедудочковая тахикардия - У 2, сочетание РОАЕТ н ПТП у б, и РВДБТ и ПТП - у ' 3 болыих. Частота пароксизмов у больных этой группы составила 12,0<3.8 случаев в месяц, а их продолжительность - б, 3* 2, 1 часа.

Литнарютическое лечение больным цервой группы назначалось на основании острого внутривенного лекарственного теста, проводимого в ходе ВС ЭФЯ; острого перорального лекарственного теста этим хе препаратом, цроеодимого ва следующий день в ходе ЧЯ ЭФЯ. в период "иаекпекия" препаратом па 3-5 супш. Если пт индуцировать ке удавалось, лечение назначалось по дашаа: ВС ЭФЕ. '

Втору» группу составиям таете 63 болышх: РОАВТ была диагностирована У 16 боЛЫКХ, РВЛБТ - У 20, ША - у 12, ПТП - у 1, зелудочковая тахикардия - у 3. сочетание РОАБТ н ПТП - у а и сочетание РВАВТ и Ш.И - у 3. Количество пароксизмов у больных этой группы составило 9.8»1,2 в месяц, а их продолжительность б, 7Ю. 6 часов. . •

Для лечения в обевг группах использовалисы зтакнзин. ритнилея. Финодтка. кишиеппш. Долговременный эффект проводимого лечения оценивался по данный анкетирования больных, о про-

Таблнпз I

Распределение болышх. вошедших в кссдедов.шие по группа«

I групппа 2 группа

Число больних 63 63

Средний возраст 35. 9 ± 2, 5 зс з.г

Нуачины гз 2Ь

Хензпшш 40 37

Диагноз основного

заболевания:

ИБС 11 (17. 5 7.) б (9. 5Х)

ЯК 13 (20. 57.) гг (34 9*)

ГБ 4 37.) 5 (7 97.)

ПИК 4 (5. 37.) 1 (1 б/.)

с-я впу 9 (14. 37.) 3 (4. Я7.)

Ревматизм 2 (3. гг) г (3 2Х)

КПП г (3. г у.) 7 (11 IX)

БИРС 12 (19. ОП 7 (11 17.)

над & (9. 5 7.) 10 (15 9Х>

Фориа аароксизмаль-

ной тахикардии:

РОАЕЗТ 24 (38. 17.) 16 (25 17.)

РВАВТ 17 (27. 07.) 20 (31 77.)

ПНА 9 (14. гп 12 (19 07.)

птп ■з и 13. 27.) 1 (I Ь7.)

гг г (3. г'.) 3 (4 3 X)

роавт + птп 5 (9. 57.) 3 (12 7Х)

. рваегг ♦ пта 3 (4. в п 3 (4 ЗХ)

Количество парок-

сизмов (в мееял) 12 0 ± 3. 8 9. 8 £ 1.2

Продолжительность

пароксизмов (час) 5 -3 * г. 1 5. 7 0.8

Недостаточность

кровообрашеиия:

I ст. 18 (20. 67.) 14 (23 ах)

НА СТ. 9 (14. 32) 11 (17. 5Х)

Достоверных различия нет.

Примечание: ИБС - шиеиическая болезнь серддз; Ж - миокар-дитический кардиосклероз; ГБ - гипертоническая болезнь; ИНК -пролапс митрального клапана; КНП — кардаомиопатия: 0НРС - яди-опатжческие нарушения ритма сердда; НДД - нейроциркуляторная дистояия.

■ - л.-

са по телефону. повторных осмотров.

для проведения как ВС. так и ЧП ЭФН применялся разработанный в !Ш1 кардиологии ТНИ СО РАШ , одобрешшй Комитетом по новой недшшнскоа технике ИЗ России я серийно выпускаемый Томским приборным заводом универсальный электрокардиостинуля-тор УЭКС "Восток". Для проведения звдокардиальпой стимуляции сердаа и регистрации внутрксердечных ЭГ использовались трехпо-люсние эндокардиальпые электроды Фирми "USCI" (США). Коррекцию положения метальных частей электродов проводили с помопью те-лорентгеносжопической установки "TUR D18" (Германия). Для чгеспикггг.оллой сткнуляшш предсердий и регистрации их ЭГ применялся пищгводаый проиод-злектрод ПЭДСП-2 (ОКБ, Г. Ka.ie-пецзс-Подольский). Для регистрации повсрепостной ЭКГ, чреспише-воишх и шгутршюлостных ЭГ использовался самописец •ffingoeraf -82" (Швеция), для регистрации дифференцированных ЭГ применялся Фильтр IEKG модели 823 фирма "Siemens* (Швеция).

данные проведенных исследований обрабатывались в соответствии с правилами вариэтшоняой статистики с использованием t-критерия Сть&децта для парных и вспарных величин на персональной ЭВН -IBH PC/XT".

OCiiOBHKK РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравгаггельмя эФФектигшость восярсязведепия пароксизмов .тахикардии и arsmisra при в^утрисердечиом и чреенншеводном электроФцзиологических ис следованиях

ни проанализировали результаты провокации ИТ и' тахиарит-мип цря чп ОФИ и сопоставили на с таковыми при ВС эфи у 63 пациентов. U целом ¡¡с экс удалось вызнать ЦТ у 58 (92Х), в то вгх;м;! как 411 - у 43 (б?2) щ>и проведении их в разное время. Это различие оказалось недостоверным. В то же время, адализи-руц отдельные 4орю! нарушений ритна сердца, удалось установить, что РОАНТ и ПИЛ при проведении ВС ЭКС индупируются достоверно чаше (р<0,05 и р<О.ОП, чем при ЧП ЭКС. Желудочковую ПТ удалось шшунировать только у одного из двух больных, при-

- 9 -

чем при проведении как ВС, так и ЧП ЗФЯ учашлгаей стимглячвея предсердий. Необходимо отметить, что пи т одного из бодьаш. у которых нарушения ритма сердла не были вызваны ЕС СКС. не получено пароксизмов я при проведении 'Ш ЭКС. Кроме того, во всех наблюдениях диагностическая ЭКС вызывала нарушения ритма сердца (если они возникали) при обоих методах исследования неоднократно. В единственном случае, когда яе совпал результат ВС и ЧП зад, при ЛВ узловой тахикардии, ее можпо было вызвать эндокзрдтчльиой сткку.таглей только из правого желудочка (Таблица 2). Нами сопоставлены злектроФизяодогячсские параметры у 23 аапиеятов, которым одпсвремепно проводилось ВС и ЧП ЭФй, для этого во зремя ВС ЭФИ з пищевод дополнительно ззогоига электрод и наряду с программой диагностической эндокардиальной СС параллельно еыполняли программу ЧП ЗКС (Таблица 31.

Полученные результаты позволяют предположить:

1) Эффективность проболировзния пароксизмов РОАЕТ и ПИЛ при впутрясердечпсм исследовании йоте, чей при чреспилеводном. Этот Факт, по всей видимости, следует учитывать при опенке эффективности антиаритнической терапии в ОЛТ. так как, видимо, положительные результата при ЧП ЭФЯ будут реже адекватно предсказывать результаты профилактической долговременной терапии. чем при ВС ЭФЯ.

2) Проведение ВС ОСЯ и ТЛ ЭФЯ в разное время достоверно описает однородность моделирования одних и тех же нарушений ратма сердца.

3) Во вреня проведения ЧП ЭФЯ целесообразно менять положение электрода, так как при одновременном возбуздении предсердий индуцирования ¡IT не происходит, что можно получить при коррекции положения электрода (Рисунок 1).

При одновременном проведении ЧП и ЕС ЭФИ обнаружены достовернее различия в ЭРП левого предсердия (р<0, 005) я ЛВ соединения (р<0,03). После введения препаратов эти различия исчезают. исключение составляет "зона уязвимости". По данным ВС Г>1>и после введения ангиаритмиков она сохранилась у 4 из 23 больных, тогда как при 'Ш ЭФИ только у двух. При этом длительность "зоны уязвимости" при ЧП ЭФИ в обоих случаях составила по 20 не, а при ЕС ЗФН - 30 мс и более.

Таблица г

. Возможность провоцирования разные форм нарушений ритма сердца ари эндскардизлькой и чреспигаеводпой элекгрокардиостимуляции сроведеппых последовательно у одних и Тех же пациентов

форма нарушений ритма с&рдпа

Бил ЭКС рвлвт (11=18) р0авт (П--9) гшл+пти (п~ б ) хт (п=г> РВЛВТ»ПТП (П--2) РОАВТ+ПТЦ (11=3)

Эпдокарди аль пап 17(94/-) в (89 /-) 5(83"/) 1(50*) 2(100/.) 3(1002)

Чресшще- боднля 16(89'/-) 5Г56Х) 1(172) 1(50Х) 1 (507.) 1 (33/.)

Р НД <0. 05 <0. 01

Таблида 3-

Воэножпость провоцирования разных форм нарушения ритма сердца при эндокардиальпой и чреспшсеводпой з л е ктро кардио с тин улинии Ш'оведенанх одновременно у одних и тех хе больных

Форма нарушений ритма сердда

вид экс РБЛВТ (11=6) РОАВТ (П- 8) Ш1А*-1ГГП (П=5) хт (11=0) РВлет>1ГГП (П=1) РОАВТ+1ГТП (11=3)

Эндокаряи альаая 6(100И) 8(100/.) 4(80 /.) - 1 (1002) 1(юох)

Чреспише-водная ■ 6(1002) 6(75/.) 3(60/.) - 1(100*} 2(672)

V ЕД нд ид

- tv —

^ I

.-^.'JL

I '

a.,.

л—v-v

_ >4—UL

-V-

i

!

Рис. 1 Одновременное зозбпденне правого з яеэого предсердий при проведении чреспкиеводяой здекттокардяое-пггггя-шин

Сравнение различных способов чреспитаеводного электроФизиологического исследования сердца

Для опешат эффективности и нродолиггельности девгствяя ая-тиаритническях препаратов проводились повторные 'Ш (Го tips

использовании данного метода мы столкнулись с тем, что ряд больных (п= 9) яз-за еыразеяных болевых оплернкй ао время проведения ЧП.ЗФИ' отказались от позторких исследований. С аельо уменьшения болей so время ЧП DEC нами предложена модификация монополяряого способа ЧП ЭКС.. которая, заключалась в следующем: подкожный электрод (катод): заменялся иеталдической пластиной, которая располагалась о области грудины. Опенка степени боле-euz огаушениЯ при- применении обокз способов ЧП ЗЕС проведена" у 10 пациентов. При проведении ЧП ЭКС предлогенпьш способе» стимуляция была безболезненной у tT (7ЗУ.) паютечтов. л при биполярном способе - у It (61/). Оптимальная-плошадь пластики- сгтт которой1 возникают наименыпие- болевые- опупения и- навязывается устойчивая ОКС.. составила. чз-5'4 кз. си: Достоверны* различий электро^изиологическиа, параметров ие било-.

Таким образои. предлоаетаий способ ЧП ЗФН легче переносится больным» и не отличается- по электроЗизиодогическки пока-

зателян. от традиционного.

Метод, подбора профилактической- аатиаритмической терапий на основании хронического электрофизиологического исследования.; сердца.

При оценив ¿ятилритмического эффекта препаратов с поношью программировал!»» ЭКС. з период "иасижекия" лекарством использовалась общепринятая сгема назначения лнтиаритников: средние-суточные дозы препаратов давались з З-ч- приема. При такой подходе к выбору лечения остаются нерешенными следующие вопроса: какуя оптимальную однократно эффективную дозу назначить шгди* вкдуалыю каждому оапиенту; какова длительность действия однократной дозы препарата и как часто она долзна назначаться з течение суток. Наиболее удобным для больного при подборе- анти-ариткичесхог'о лечения явилеп метод хронического сардда,-так как ЧП ЭФН менее достоверно и применение его у ряда больных ограничено из-за болевого- синдроиа. При подборе лечения вводили один зндскардиальяьш электрод, который паи рентгеново ■ ким, либо ЭКГ контролен- устанавливали в области верхушки правого желудочка, загон й серхаей трети правого предсердии, середине его боковой стенки, и проводили DEC яз. этих' точек.- Если индуцировать ПТ ио этих точек не удавалось, то ОС осуществляли, из коронарного синуса. Аля выявления форчы тахикардии, сводили пмшеводнкя электрод и регистрировали нииеводную ЭГ. При соблюдении правил асептики осложнении в результате проведения- хронического ЭФК иы не отметили.

Нетод подбора антиаритмического лечения, заключался: в еле -думаем: на перши этапе подбирался регим ЭКС, пр» котором- устойчиво аровояироеались. ПТ, идентичные спонтанно возникающим.. Затем перорально назначали одкь из алтиаритмических- препаратов-в среднетерадевтическоЯ дозе. выбор которого, основывался- на результатах ОЛТ или предшествующего профилактического дече -ния. Затеи ЗКС в подобранных рентах повторяли, через:,, кахсые 30 -10 нинут после приена препарата. В: случаях.- если спровониро-, вать. ПТ не удавалось, считали, что этот антиарктмих- эффективен т данного больного. Продолжая проведение ЗКС в указанные про-

■ ' • •'- 'г*

нежх.тю«- времени;.- находили- чоментг когда: !1Т провоцировались.. кновь- Таким-образок-, клдм-» больного- устанавливалось .время: начала и- кошм деистоня препарата, после.-его1 однократного приема. с точностью-до • Ш-'!1? минут:

Из. следующем* угапе- устанаялиилл.»сь.. однократно - эффектенмая доза 11р!м!ппта. Вт слуде- чодтзкрхдсяя*- литмаритмичрсхоге э*-. Фекта. при -проведении • повторной-ЭКС на половинной аоз«-препарата она считалась оптимальной дли иуомлактическего- зриена. В случаях аровопироаания !ГГ :ю- истечений" г 5 х- часов-' после ирие-ма. среянетер.тез-тческои дозы. высланного г.гк-плрага- назначали^ вторую-дозу ареаар.гга« преиыоапа-/»- ^»рпоначлль.чуо а г.з-г за-•:>к я. процедуру -кс ноит^ряли-.- При-последующем- нровицированп.м ИТ этот лптшритмшс считал: I пезмоктпаным. Хогяа зри-такой-■ увеличении лозы достигзло<-ь- отчетлирие- пробил.! ¡сгнче^кзе леи с:: твие ир'.-иар.гга, .опенивали- такхе. вр>'мч нлстуакения" и окончания эффекта.

'Ггртии этлиг за&оочллсч н с-п^нке о»<к»<сги1шосаП1 пояоор ишо • го препарата и- »¡'с» и период "паоыленил". зо аьпесписа1шо1Т--

методике-. !1рц- уменызении-сгок:;'-? дийстгим- ул>-личишли'агркодич--".ость- г.ряин! тгм ге долы ироиара-га а-суг:<н на- 1 -2 раза.. (И'-н-'узеличеиии -срокои- «еиствич: игеилрата ум-льмали чисзо прие мон. ,

3 езнзк с гея», что «ювеаекие хроначнргваея- тахиз<ардж> С-ХС в' покое и е- соответствует реальной жизни: пациента иие-- ста.? пионарл. у части из них- оиснили .{деккгтость лодосраннрц-

гераиии иоитогно- ил Фсае ^язическон н- ¡национальной- нагрузок. •Физнчесютвкндгрузку ■ выполняли-- на. н»;яо и>г,»н'-п»» «пш 51*аепа (Германия).- принятом: величина ««грузки -была- сусмаксимлльяся яяя- конкретного л.шнента,- Эту. величину определил* $араяее.- еае-до. подбора терапии:. Проводимая- ялкаиупк- иагнлчени*.. аехлрст»■ вело_>ргом«;трия- - привела к. разнн-гли^аа рс ксазма-• РНАИТ" только угодного-из-них. ' зрло зргон^триы ■ одяовр»*!".«'н!11> с гжс зрименч-йя в' ■-роки., равные-• аодоыин* дли-гел мюсти* действия. препарата, ¡мае иосяе--ояяократи!>»-и- «»го- прием:, так - н-. а- период: 'иайвиинг; асех. случаях "на- высоте"' действия, э-»<»<?!ст:5мых;» усдоеняг аоясз; ар»м!аратов-Физическая, нагрузка не-изменила результатов-. яйч»-' 1Ш».-(К-. том-» числе.';, -г. адгяеатз-'- кате рога- ¡ГГ. дцзшша.>-тв .■.

- 1* ^

провой. Таким образок, иохпо предполагать, что ф&зичесхая шаг-ртзка на велоэргоке-гре не оказывает влияния на возмохаость провокации ПГ повторной ЭКС* со крайней иере. в период однократного приена или в период "насыаенкя" антеарнпшческиии препаратами.

Психозношгснальная нагрузка еыяа проведена у 12 больных в . те хе сроки, которые описана выше, а заключалась в решении логических задач в условиях дефицита времени. На безмедикаментозном Фойе ии у одного из пациентов ни не сногли вызвать ПТ этой пробой. Более того, такая нагрузка ни в одной случае не повлияла на воспроизведение ПТ после приена препаратов, дахе после повышения степени агрессивности DSC.

Основываясь на вышеизлохенных фактах, нохио считать- что нет необходимости в проведении дополнительных нагрузочных тестов для опенки аятиар итн ич е ск о г о эффекта препарата, который показал свое- профилактическое действие в условиях покоя.

A. J. Caam и D. Е. Ward (1983 г.) в своем исследовании обратили внимание на уменьшение зоны купирования тахикардии в зависимости от нолохения больного. Для выяснения изменения электрофизиологических показателей вроводялзеи системы сердца и возможности провокации ПТ при изменении положения тела больного нами проведена эпдокардиальная ЭКС у Z4 пациентов (Таблица 4). Достоверно больпей (р<0,03) оказалась зона тахикардии у больных в пол оденки стоя, также достоверно (р<0.03) возросла "точка* Венкебаха и уменьшился ЭРИ АВ соединения (р<0.01) и аномального пути проведения (р<0,02). Таким образом, наиболее адекватен подбор антиаритнических препаратов повторной экс в положении больного стоя. С этой целью разработан портативный электрокардиостимулятор (р.п.198/6-S9). который через заданные пронезгпси времени автоматически наносит серию импульсов через зшхокардиалыой злектрод, регин которых устанавливается заранее. Контроль эффективности лечения на этом этапе проводился с поноиьо холтеровского мопиторирования.

Оценка долговременной эффективности антиаритмической терапии проводилась по следующим критериям: при полпом прекращении ретаишвирования ПТ на Фоне поддерживающей терапии" антиа-ритнический эффект считался хорошим; при значительном (более

- »» -

Табянпа ♦

изменетге электроФизиологнческкх показателей сердда в зависимости от положения лаянента

Показатели ЭФП (НС) Пологедия больного Р

леха(1) СИДЯ(2) СТОЯ(3) 1-2 2-3 1-3

ЭРП пп 283*62.9 277150 253155 пд пд пд

ЭРП АВ 288+60,8 277*50 255*53. 6 нд нд пд

ЭРП ДЕЛ автеград. 296*17 290Ц5. 3 276*19.8 нд ад ня

ЭРП УА 290*38,2 272141 252 *Д1 яд нд 0.01

ЭРП ДШ ретроград. 301±25 299*39.9 269*42.3 11Д 0.01 0. 02

точка Венке баха антеград. (ИНП/НИЯ) 172»36,3 186*30 205*39.6 нд ад 0.03

Зона тахикардии 10+5.6 17+7.5 25*16,4 0. 02 0.01 0, 03

ЯП - правое, предсердие

-16--

чей на 5qz) сокращении числа и длительности (не более 15-20 ■ кинут) пт и их спонтанной купировании антиаритнический эффект считался удовлетворительным. Во всех остальных случаях - отрицательны«.

Для лечения применялись этацизин, Фппоптиц. ритиаяен и кияилентип. Всего из 63 больпах профилактическое лечение пред-ложецлкм методам удалось подобрать 59 (94Z) павиентан. Зффек-тивнпмя оказались 87 назначения антиаритмических препаратов. Из них не применялись для длительного приема 18 назначений, так как продолжительность действия одяикратной дозы подобран-' вых препаратов яс превышал 4-х часов;

Эффективность подобранного лечения оценена за период от 12 до бО месяяев (в сроднен через 19±2. в нес. ). При этом в течеиие 12 кгсянев наблгдзлось 42 больпих, 12-24 - 10. а более 2-х лет - 7 большмг. В целом, аятиаритмичесжое лечение оказалось эФЗектквпыи v всех пациентов, хоти у 5 из них потребовалась кор!'!.'кш1я лечения: у трех - в связи с побочными действия-ян этаиигичи и у дн/х - с развитием тахлФилаксии.

Однократные зффекгиинно дозы одного и того же препарата для разных пациентов существенно различались. Для этацизина. ритншеыа и ккнялрнтиид разница между минимальной и максимально;! зф^'ктяе>шмк дозами составила ЗОО/., а для Финопткна -■ТОО/. То есть одна среяяетерапсотеческая доза используе1шх препаратов был;! эффективна только в 34 из 69 случаев, то есть ' менее чем в половине (49.37-).

Значительно различались сроки начала и длительности действии одного и того же препарата у разних пациентов. Так. начало деистийя пт.чаязина наступало через 30-1£0 минут, а продолжительность его дсястсия колебалась от 1 до 16 часов. Финоптин 'т;пи;е панама действовать через 30-120 минут и сохранял свой аитилгсгпглческий эффект от 1 до 12.5 часов. В эти же сроки (через 30 120 иии) проявлялось действие ритмилепа. которое «"■одолжалось от 2. 5 до 18 часов. Начало действия кигшлеитииа у ncKOTopuE Чолыоас затягивалось па 2,5-3 часа, и при этом длительность его дуйгтшя составляла У всех 6-20 часов.

Зависимости длительности аытиари'гмического действия пре-

_ 17 -

парата от его дозы я времени наступления э»4екта выявлево яе было.

Прогноз долговреиепвоЯ эффективности антиаритмическоя терапии па основе гяектро4изяологических показателей сердца

Анализ изменений электроФизиологичесюя показателей сердца проводился 59 пациентаи. которые в течение 12 несяпев получали рекомендованное лечение. Для определения прогностических критериев эффективности аятиаритнических препаратов мы рассматривали: ЭРП правого предсердия. ЭРП АБ соединения в opto- я лнтияроныон направлениях, "точку" Вепкебаха ллтеградно и длительность зоны уязвимости. Неудовлетворительных результатов лечения, подобранного в ходе хронического ЗФИ, получено не было, поэтому сравнивались группы с хороеим и удовлетворительным результатом. В анализ вклшенц больные как с РВАВТ. так и с сочетанием РВАВТ и ПТП и ПМА. Из полученных дашшх следует, что достоверное различие а изменениях злектрофизиологических показателей двух групп папиентов в период "насншепия" препара-тон - это только наличие или отсутствие зона уязвимости и ее длительности. У больных с РВЛВТ единственным достоверный прогностическим критерием эффективности профилактической антиарит-яической терапии является невозможность индуцирования ПТ и исчезновение зоны уязвимости (Таблица 5). Пря РОЛВТ. также как и для РВАБТ. невозможность индуцирования ПТ является репахиин, но не единственним критерием эффективности (Таблица 6). Важно также учитывать и такой эяектроФизиэлогический показатель, как уменьшение "точки" Венкебаха в аятеграднон напраалещш пе менее чем на 30 импульсов з минуту. При трепетании-мерцании предсердий дополнительным критерием ножет служить исчезновение разнтши ЭР1! между предсердиями (Таблица 7). Зелудочковая тахикардия из-за незначительного количества наблюдений а анализ пе включалась.

Таблица 5

Икдивилуалып.'с изменения разиличий злектрофизиологическия показателей сеггаа до и в дегиэд "населения" препаратон 7 больная с рсцлирокпгия шгутриуз-юбыми атриовентрикулярными тахккардияки с разини профилактически)! эффектом лечения

Эффект терапии

Показатели эфя Короиий (л-13) Удовлетворптелышй (11=10) р

Фон ПОД действием препарата фон под действием препарата

ОРИ ГП1 (не) ггщгг. г га±1.1 218 + 15, б 312+30,б нд нд

Р<0. 01 р<0 02

Oi'lI ЛЯ (КС) И JO±9. '1 2bSlÖ, 01 230111. 3 31*1 + 29. 9 нд нд

ил нд

ЗРЯ VA (не) 221129.2 195+51 236121.2 200+BÖ нд нд

ПД ид

"точка" lirijice-баха антеграл-но (ими. ь кии) 200л 16. 3 160И5, а 200122.г 1521.10. 8 нд нд

litt нд

длительность зоны"уязиимис- ТИ" (НС) 34 £0. 1 Р<0, 0.05 "оз Т3128.1 р<0 1, 6 + 0. 2 oöiT нд 0, 05

1Ш - правое предсердие

- 1!Г - -

та&лпзз 5

Сндшгадуаяъпые язнезегшя различия злектро-^кологическяз сгтазателгй ссрдпа от и а сер»год "гасттггтая* "Ропдгатом у больплс с рггепрсалкма сртсдгсчт-ння лтржзЕез-гозсуяягазкп тазгасардяяни с разттмм игоотшакл^естсим оффектом Я";че'птг!

Показатели 0?4ект терашп ?

Хсрсий (11-12) УдоЕлетвзтателызл! (п=9)

Фол ПОД действием препарата "он ;оя действием препарата

па (ко 222*23,9 ш гее+га 211. 7*12 Р<0 270+14,3 со» на ГЛ.

ЭРП ЛВ (НС) 270*21.9 I ¡274+27. 1 нд 240119 1 ¡273*13. 9 { нд.

эга ДШ1 аатег-радно (но (с=3) 234+57.7 270+71.4 220*17,2 [ 1 нд ид

2Д пд

эра уа (но г*г+1в н. 258+67.9 X 230*12,6 2. 217*50.6 I пл. ал

эрп для ретрог радао (но 242*19 е, 253»67.9 » ггоцг.б с. 254+51.2 I пд нд

"точка" векке-бака антеГродно (кш. в шш) 191119.3 хи 157*а.& 231111.5 Р<0 13*1.7. 5 03 яя 0.04

длительность зоны'ТЯЗЕЕМОС-(КС» 83*23. Г | | 0.05 р<о.С1 55.TU0.9f . Г | 3. 712. 1 Р<о7с?,3 тл С. 03

- го -

Таблица Т

Индивидуальные изменения разялячий олектроФизиологическик

показателей сердпа до а о период "нзсикспня" прецаратсн у больных с пароксизнаии мерцания и трепетания предсердий с разпкл профилактическим аффектом лечения

Показателя Э5И Эффект терапии Р

Хороший (п- 11 ) Удое яеть'о гктелыкй (п-10)

Фон ПОД ПеЙСТЕИЕЖ препарата Фон под действием препарата

ЭШ Ш ПК) эра /а/ (но 190±9. 36 274153. с 214»8. 9 253±15. 2 ЕД НД

нд р<0, 01

364» 16. 5 |277*37.1 244»г1.4 ¡267117. 2 нд вд

вд нд

глзплма ЭГП ¡III и эри ли (но 64^7.1 1 |511,3 р<о, ОЪ 5219.3 |6*3. 4 р<0.05 нд нд

лв (не) гчгма 1 ¡?.63*67. 9 гзгц4. & 267117.2 НД 0.01

НД НД

"точка* Вснкс-0:а;.л днтегрлл-110 спил, в лип 170±14, 1 ш 141 ¿13, 3 I 231 ¿13. 5 р<0 190ц0.4 03 0. 001 0,05

длительность зоны"уязвимое -ТИ" (МО 61. 4Д7. 3 0.05 44. 2»7. 5 4. 6*293 НД 0. 03

р<0. 01 р<0,003

11П - правое предсердие ЛГ! - левое предсердие

- 21 -

Сравнение эффективности долговременной антяарнтикческоа терапии, подобранной разными способами

Сравнение долговрекенной терапии антиаритничес:синн препаратами проводилось неэсдг групяани < Та б лила 1). подбор лечения в которых проводился с покошьо ВС ЭФИ с последующ»* контролем з период "таскшения" препаратом ЧП ЭФИ (I группа) и. дредлоаен-еен методом (II группа).

Найдено, что долговременная эффективность препаратоз. подобранных предлагаемым способом, достоверно выше <р<0.05). чен при известном. В то зе время ни для одного из препаратов достоверной разшша метлу двумя группами не получено, очевидно, из-за небольшого количества наблюдений.

Количество осложнений и побочных действия препаратов, из-за которых ны вынуждены были отменить лечение, в первой группе пациентов было на 7у. болыпе (р>0,05), чем во второй. Развитие толерантности к препаратам было отнечено только в одпон случае. когда потребовалось увеличение дозы Фипоптнпа на 50* у пациентов II группы.

Эмпирически назначенные доза и схема приема препаратов после подтверждения их положительного действия з ОЛТ в период "насхяЕеяия* у трех из четырех пациентов изменили в проспективном наблюдении неудовлетворительный эффект на хоропия у одного и иа удовлетворительный - у двух пациентов. У 3 больных изменение дозы я периодичности пшена лекарств имело результатом хороша» эффект лечения вместо удовлетворительного. У одного пациента остался удовлетворительным результат терапии после изменения схемы лечения, но среднее число пароксизмов РОАВТ уменьшшось на Зох а месяц яри одновременной сохранении их длительпости I! сроднен па 50'. Таким образон. в 7 из 10 случаев индивидуальный подбор ?лтиаритмяческой терапии позволил повысить эффективность лечения тени самыми препаратами, которые назначались Ранее на оспове описанного в литературе метода.

Окончательный (то есть за весь период наблюдения) полный (хороший) антиаритмический эффект лечения в сроки от 12 до 60

- 22 -

месяцев откечсп пани г 33 из 59 (56X7 больных, у остальных он был удовлетворительный. В первой группе среди 41 пациента хо-" росши антиаритмический эффект наблюдался у 10 (242), а у ос-тальних констатировано сокращение числа и/или длительности пароксизмов тахикардии. Различие (на 32^) в хоропем или удовлетворительном результате лечения между этики группами оказалось статистически недостоверным (р>0.05).

Установлено, что модификация известного способа подбора препаратов достоверно повышает эффективность долговременного лечения, если доказана возможность предупреждения ПТ в период •насилешм" лекарством, при этом не обнаружено зависимости долговременного эффекта лечения от характера основного заболевания, Форнн нарушепий ритма сердца, степени недостаточности кровообращения, частоты пароксизмов тахикардии, пола и возраста пациентов.

В целой, критически оценивая каши результаты, нельзя говорить о тон, что наш! данные по лечению только 59 больных являются исчерпывающей. Вместе с тем ни считаен данный способ подбора антиаритмических препаратов- обнадеживающим по своим результатам.

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствованней нетод хронического электроФизиоло-гичес.того исследования сердца, основанный на повторном индуцировании п<~.роксипн1лып:х тахшсардий и тахиаритмий на фоне перо-ралыюго тестирования аптилрнтнических препаратов в период их •насыщения" позволяет увеличить эффективность лечения в отдаленно;! периоде до 9Ъ'- и подобрать индивидуальную дозу и схему назначения препаратов, которые, как выяснилось, соответствуют общепринятым только в 477. случаев.

Л. прогностическими критериями долговременной эффективности аитиаритиическйх препаратов, выявленными в период их "насизняхия" при рспипрокпих впутгнузловой и ортодромной атрио-вгнтрикулярных тлхкклрдпях. является устранение зопы уязвимости или ее резкое сокращение; для реципрокной ортодромной атрио-врнтрккулирноа тахикардии необходимо также уменьшение "точки"

- 23 -

Венкебаха не менее- чей на 30 импульсов в минуту: .при плроксяэ-нах нерцатеяьной аритмии - устранение шш резкое сокрагеияе зоны уязвимости. наряду с увеличением эффективного рефрактерного периода атриэвентрккулярного соединения з аитеграднои направления н сннхениен "точки" Венкебаха не иенее чек на ЗО импульсов а минуту.

3. Для пациентов, страдахетия пароксизм ахи решпгрокаоа ор-тодронной атриовентрикуяярной тахикардии и мераательпой аритмии, частота воспроизводимости пароксизкалькых тахикардия я та-хиаритмяй достоверно выше при проведении вяутрисегаечной элекгростимулятаи, чем при чреспишеводной. н не различается для пациентов с рецилрокной бпутриузловой атрнооептршсулзрцоЗ тахикардией.

4. Длительность зоны уязвимости больше, а следовательно, и прогностическая значимость диагностической элекгрокардиостимуляции для выбора эффективной долговременной терапии достоверно енше при положении пациента стоя, чен сидя и леха.

5. Нотифицированный нами способ ионопояярной чресшшевод-ной электростануляцЕИ сердца, который заключается в замене традиционного катода металлической- пластиной плоиадыз 43-54 кв. см. позволяет проводить исследования с неньпшми субъективными болеввни ооупенияни для пациентов.

ПРАХТЯЧЕСКВЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для подбора эффективной профилактической антиарнтмл-ческой терапии необходимо проводить серийное тестирование препаратов в период "наекзення" с понопьо хронического электрофизиологического исследования сердца с определенней индивидуальных доз и схем их приема.

2. При опенке прогноза эффекта профилактической аятларит-мичесхой терапии провоцируювгую злектрокардиостимуляци» следует проводить в полозеяия пациента стоя, если пароксизмы тагзгаар-дии в положении пациента леха и сидя ае индуцируются.

3. V пациентов, страдающих пароксизнами редипрокяой ортодромией атриовентрикудярной тахикардии и мерцательной аритмии. для подбора антиаритмических препаратов вяутрнсердечная

- 24 -

элекгрокардиостимуляция предпочтительнее, так как индуцирование этих topM нарушения ритаз сердца при проведении чресиише-солной злекгросткм7.1 л юит затруднено.

4. Уменьшить болевые ошлиения вс вреня проведения чресни-шеводиой элекгрокардиостимуляции позволяет нононояярккй способ: один электрод располагается в пидгводе на уровне предсердий. другой - цредставдиет собой пластину плояадью 48 - 54 кв. см, которая покрывается электронгоьогашм гелен и располагается в проектам: верхней трети грудины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕКЕ ДИССЕРТАЦИЮ

1. Воспроизводимость рещшрокннх атриовентрккулярных тахк-кардий при вяутрисердечкой и чресл ;гщс водно и элсктрокардиости-мулягли. Кардиология. 1490. Я 3, с. 43-47. (Соавт. : 3.0. Гимрих, С.В.Попов, А.Н.Чехов, Г. И. Савенкова, в. И. ЗТлнков, Е. В. Борисова).

2. Аритмогенныя эффект внутривенного впедеаия этапизяиа. Кардиология. 1990, Я 5. с. 75 - 70. (Соавт. : С. а Попов, Э. О. Пютих. А. И. Чеков. Г. Н. Саветсова, А. И. Иитотнев). ,

3. Способ прогнозирования индивидуальной эффективности антипритпнческой терапии: Тезисы докл. Регион, конф. "Актуальные проблеян клинической кардиологии". Томск. 1990, С. 354-356.

1. Хротгческое электроФизиологическое исследование сердпа - нотой, uoitf'.чм игоф«лакт:п!.ской аитиарктничесюой терапии. Тезисы докл. Ре 1 ион. ко<:ф. "Актуальные вопросы клинической кардиологии". Тонек, 1990, С. 36 39. (Соавт.: А. Н. Кзгпотаев. Е. В. Борисова).

5. Диагностическая значимость чресплшводлой стимуляции сердца. Тезисы докл. "Д!ггуальные вопроса клгангчесяой и теоретической медигисш*. Томск. 1990. С. 86-а7. (Соавт.: Г. Н. Савен-koiu, к. в. kophcobd).

6. Прогнозирование возможности индивидуального лечения нарушений ритма сердца. Тезнсы докл. Регион. конф. "Актуальные Ш'Облены клинической кардиологии", Тснск. 1990. с. 359-360. (Соавт.: э. О. Гимрих, с. в. Попов. А.Н.Чехов. е. в. Борисова. Г. И. Сасешсова. Л. Я. Гупол, А. н. Нлтютнев. И.Г.Плеханов).

- гз -

Т. долговременная эффективность анткартггяичесхоя терапия по данным электрофизиологического исследования сердца. Тезисы докл. IV Капиональпой копФ. по кардиология. София, 1990, с. 8, Н 16. (Соавт. : С. В, Попов, А. Н- Чехов, 3. о. Гимрих. Г. М. Савенкова, Е. В. Борисова, Я. Г. Плеханов».

в. значение чреспиаеводной электрокардиостинуляпия я впутрисердчвого электрофизиологического исследования в диагностике пароксизнальных тахикардия. Тезисы [II Зсесоюзн. клнф. нолодых ученнх я специалистов с участием стран-членов СЭВ. Н. . 1990. с. 89-90. (Соавт.: Л. Я. Гупол. Г. И. Савенкова. Е. а Борисова. И. г. Плеханов).

9. Значение метода Ч1ПЭС сердпа в диагностике и лечении пароксизналыгах тахикардии. Тезисы II Всероссийской науч-но-практ. конФ. по хирургии apirncirt и электрокардиостиму-ляпяя. Санкт-Петербург. 1991, с. 50-52. (Соавт.: И. Г. Плеханов. Е. а Борисова, Г. И. Савенкова. А Я. Гуно л).

to. кетод индивидуального подбора профилактической антяа-ритмической терапии. Тезисы докл. II всероссийской научно -практ. конФ. по хирургии аритмий и электроклрдиосткмуляяни. Санкт-Петербург, 1991. с. 48-19. (Соавт.: С. В. Попов. А.Н.Чехов. И. Г. Плеханов, Э. О. Гимрях).

И. Опенка возможности индивидуального подбора антиарят-нической терапии, кардиология. 1991. Н 3, с. 43-45. (Соаит. г 3. О. Гикрих. С. В. Попов, Л. Я. Чехов. Е. В. Борисова, г. Я. Савенкова. Я. Г. Плеханов).

12. Hethod and results of Individually selected antiarrhythmic therapy. Abstr. of the 10-th Asian Cottar, at Cardiology. Seoul, 1991. (Co-authors E.GlnariKh. A. CbeKhov. S.Popov. i.PleKhanov, A.Hltrutnev. G. savenxova. E. Borisovrah

13. Efficacy of individually selected ethacizine for the treatment of tachycardias. 5th Int. сопкгезз on aebulatort monitor ins. S.Louis. 1992. Abstr. 1015. (Co-authors S. Popo*. B. Karpov. E-GlnsriKh. I. PleKhanov. E. Bonsova).

14. Прогнозирование эффекта актиаритмичесског» леченая по данный электроФизиояогичесского исследования сердил. Тезиса 1-го Нехдунар. славянского конгресса по электросткнзгляяия н' клинической злектгофнзиолотн сердил, Санкт-Петербург, З-б- Фятра-

-геля 1993 г. с. 10Т-Ю8. (Соавт.: Г. Н. Савенкова. Е. В. Борисова. ч А. Н. Чехов).

15. Проаритиическое действие зтатазипа. тезиса 1-го Нех-дуаар. славянского конгресса по электростимулятт а клинической. электрофюяологтм сердда. Санкт-Петербург, 3-е Февраля 1993 г. с. Ю8-Ю9. (Соавт.: С. В. Попов, а в. Пекарский).

16. Etbacizine Proarrhrtbmic effect. Resuscitation, 1993, Vol. г5, HI. P. 93. (Co-autbor3: S. 7. Popo», v. v. PeKarsKi).

УСУЮИШЕ ОЕОЗНАЧЕНЙЯ

AB - атрио-вевтрикулярлиа <ая. oej

В11У - Вояьфа-Паркинсона-Уайта

ВС - вяутрисердечцое

ЧП чгеспкшевогшое

ОЛТ - острия лекарственный тест

ЮТА - пароксизнальная нерпательиая аритмия

ИГ - пгроксизкальная тахикардия

ЮТ - пароксизкц трепетания предсердия

РВЛРГ - реципрокная Епутриузловая АВ тахикардия

Юлит - реодигокиая ортодромная АВ тахикардия

2Г - элсктрограииа

ЭС - электрическая стииуляяия

ОРЯ - эффективный рефрактерный период

ЭКС - олект£*>кардиостинудяпия

ЭФИ - электроФизиолог-ичсское исследование

St - обозначение стянула