Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная эффективность и возможности длительного применения пропафенона у больных пароксизмальными нарушениями ритма сердца

г4

и на правах рукописи

ч

ЯКОВЛЕВА НАТАЛИЯ ВАЛЕРЬЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ВОЗМОЖНОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПРОПАФЕНОНА У БОЛЬНЫХ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997 г.

Работа выполнена в НИИ кардиологии имени А.Л. Мясникова Российского Кардиологического Научно - производственного комплекса МЗ РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Голицын Сергей Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Арабидзе Гурами Григорьевич

доктор медицинских наук Сулимов Виталий Андреевич

Ведущая организация - Учебно - научный центр Медицинского центра

при Правительстве РФ (Москва)

30

Защита диссертации состоится "_" _ 1997 г. в "13 " часов

на заседании диссертационного Совета (К 074.22.01) по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в Институте Кардиологии имени А.Л. Мясникова Российского Кардиологического Научно -производственного комплекса МЗ РФ (Москва, 121552, 3-я Черепковская ул., дом 15 А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ РФ Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Т.Ю. Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Пароксизмалъные нарушения ритма сердца широко распространены и представляют серьезную клиническую проблему. У значительной части пациентов они вызывают нарушения гемодинамики, что может приводить к развитию осложнений. Наиболее опасной в прогностическом отношении является категория больных, имеющих злокачественные желудочковые нарушения ритма пароксизмальную желудочковую тахикардию и/или фибрилляцию желудочков 1984, В.Ьочто 1988).

Несмотря на внедрение в практику немедикаментозных методов лечения, лекарственная антиаритмическая терапия все еще является основным средством лечения различных форм пароксизмальных тахиаритмий. Предупреждение рецидивов аритмий с помощью индивидуально эффективной антиаритмической терапии позволяет устранить неблагоприятные симптомы, сопровождающие их течение, а при определенных формах тахиаритмий - многократно снизить риск внезапной сердечной смерти (Н.А.Мазур 1985, РЛ.РосШ 1980, 1\У.МаБоп 1993). Однако, широкое применение большинства известных антиаритмических препаратов (ААП) ограничено в связи с возникновением побочных эффектов. Кроме того, антиаритмические средства могут усугублять течение аритмий, т.е. оказывать аритмогенное действие (Юи^ 1990, РЛ.РосИс! 1989, НЛЛЛУеНепБ 1989). Все это определяет необходимость поиска новых ААП, обладающих высокой эффективностью и безопасным профилем применения у больных пароксизмальными нарушениями ритма сердца.

Пропафенон относится к числу относительно новых антиаритмических средств. В экспериментальных исследованиях была выявлена принадлежность препарата к 1С классу ААП по классификации Е.

Vaughan Williams (I.D.Dukes 1984, C.Funck-Brentano 1990, M.Kohlhardt 1983, E.M.Vaughan Williams 1975). Однако, при этом обнаруживается и р -адреноблокирующая активность пропафенона, что отличает его от других представителей 1С класса и может служить положительным фактором антиаритмического действия препарата.

Оценка антиаритмического действия пропафенона у больных с пароксизмальными тахиаритмиями проводилась в немногочисленных исследованиях, результаты которых являются противоречивыми и не позволяют однозначно судить об эффективности, безопасности и переносимости препарата у этих категорий пациентов (B.J.Allen 1988, E.M.Antman 1990, S.C.Hammill 1988, R.J.Katz 1983, P.L.Ludmer 1987). Для определения места и роли пропафенона в фармакотерапии различных форм пароксизмальных тахиаритмий представляется необходимым проведение дальнейших испытаний возможности его применения в сравнении с хорошо известными средствами лечения указанных нарушений ритма.

В связи с этим, целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение эффективности, безопасности, переносимости и возможностей длительного применения пропафенона при пароксизмальных тахиаритмиях.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Сравнить результаты короткого курсового применения пропафенона и хинидина у больных пароксизмальной формой мерцания и трепетания предсердий (ПМП и 11111), а так же изучить возможности длительного использования пропафенона у данной категории больных.

2. Провести сравнительное изучение результатов короткого курсового применения пропафенона и верапамила при лечении пароксизмальной АВ -

узловой реципрокной тахикардии (ПАВУРТ) и определить возможности длительной фармакотерапии пропафеноном у данной категории пациентов.

3. Изучить результаты короткого курсового применения пропафенона в сравнении с верапамилом у больных пароксизмальной ортодромной тахикардией (ПОРТ) и определить возможности длительного использования пропафенона в лечении этой категории больных.

4. Сравнить эффективность, безопасность и переносимость пропафенона и хинидина при коротком курсовом применении, а так же результаты долгосрочной терапии данными лекарственными средствами больных пароксизмальной желудочковой тахикардией (ПЖТ).

Научная новизна. Возможности применения пропафенона у больных с различными формами пароксизмальных тахиаритмий впервые изучены в сравнении с хорошо известными средствами лечения указанных нарушений ритма сердца.

Среди больных ПЖТ проведен сравнительный статистический анализ клинических и инструментальных признаков, имеющих достоверные различия в группах пациентов с положительным и отрицательным результатами применения пропафенона. При этом выделены предикторы индивидуальной эффективности использования препарата у данной категории больных.

Впервые получены данные об эффективности и безопасности применения пропафенона у различных по клиническому статусу больных ПЖТ, а именно: у больных, перенесших инфаркт миокарда, и у пациентов, не имеющих признаков органического поражения сердца.

Практическая значимость. Результаты исследования выявили высокую эффективность пропафенона в предупреждении приступов мерцания и трепетания предсердий, пароксизмов АВ - узловой и ортодромной реципрокных тахикардий.

Было показано, что у больных с приступами наджелудочковых тахиаритмий индивидуальная эффективность длительного лечения пропафеноном довольно точно может быть предсказана по данным фармакологических проб, проводимых под контролем чреспищеводной электростимуляции сердца (у больных ПМП, ПТП, ПАВУРТ, ПОРТ) или холгеровского мониторирования ЭКГ (у больных ПМП и ПТП) в условиях короткого курсового назначения препарата.

Оценка действия пропафенона у разных по клиническому статусу больных ПЖТ, а также данные сравнительного статистического анализа клинических и инструментальных показателей, позволили установить, что к факторам, предрасполагающим к получению отрицательного результата лечения пропафеноном указанной категории пациентов, относятся: наличие постинфарктного кардиосклероза, дилатация полости левого желудочка со снижением его сократительной функции, а также выраженные нарушения внутрижелудочковой проводимости. Это определяет возможности применения препарата у больных ПЖТ как весьма ограниченные, замыкающиеся лишь на немногочисленной группе больных с идиопатической желудочковой тахикардией.

Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в практику обследования и лечения больных Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Апробация диссертации состоялась 12 сентября 1997 г. на межотделен ческой конференции Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Основные положения работы представлены на:

1. II - ом Съезде кардиологов Средней Азии, Бешкек, 1993;

2. Научной сессии КНЦ РАМН «Неотложные состояния в кардиологии», Москва, 1994;

3. Конференции, посвященной 10 - летию Института клинической и профилактической кардиологии СО РАМН, Тюмень, 1995;.

4. III - ем Съезде кардиологов Средней Азии, Алма - Ата, 1995.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы, 1 - принята в печать.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из Введения и 4 - х глав ("Обзор литературы", "Материал и методы исследования", "Результаты исследования", "Обсуждение"), Выводов и Практических рекомендаций. Работа содержит 35 таблиц и 25 рисунков, а также библиографический указатель 35 отечественных и 212 иностранных работ.

Материал и методы исследования.

В исследование включены 187 больных (105 мужчин и 82 женщины) в возрасте от 16 до 73 лет (средний возраст 48 ± 14 лет) с документированными на ЭКГ пароксизмальными тахиаритмиями.

В зависимости от формы нарушения ритма сердца все пациенты были разделены на 4 группы. В I группу вошли 79 больных ПМП и ПТП, во II -34 пациента с ПАВУРТ, в III - 40 больных с аномальными трактами проведения, страдающих ПОРТ и в IV - 34 пациента с ПЖТ.

При общеклиническом обследовании больных ПМП и ПТП в 28 % случаев выявлена артериальная гипертензия (АГ), в 18 % - ИБС, в 12 % -дополнительные пути АВ - проведения, в 10 % - пролапс митрального клапана (ПМК), в 32 % органической патологии сердечно - сосудистой системы обнаружено не было.

У большинства больных ПАВУРТ (50 %) и ПОРТ (63 %) приступы наджелудочковых тахикардий были единственным проявлением заболевания сердца. У 21 % больных ПАВУРТ диагностирована АГ, у 21 % - ПМК, у 5 % - постмиокардитический кардиосклероз (ПМКС), у 3 % -

ИБС. Среди больных ПОРТ в 15 % случаев выявлен ПМК, в 12 % - АГ, в 10 % - ИБС.

Наиболее тяжелой была группа больных ПЖТ: у 38 % пациентов диагностировали ИБС, при этом в 77 % случаев имелся постинфарктный кардиосклероз, в 46 % - хроническая аневризма левого желудочка. Другими причинами ПЖТ были: ПМКС - у 21 % больных, хронический миокардит - у 6 %, гипертоническая болезнь и ПМК встречались каждый в 3 % случаев. У 29 % обследованных патологии сердечно- сосудистой системы обнаружено не было. У 21 % больных ПЖТ определялись признаки сердечной недостаточности, соответствующие II стадии по классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко.

Контроль за результатами применения антиаритмических препаратов проводился с помощью специальных методов исследования. Выбор метода контроля определялся формой нарушения ритма сердца, а также информативностью метода в каждом конкретном случае, позволяющей использовать его для индивидуальной оценки действия антиаритмических средств.

- Чреспищеводная электростимуляция сердца (ЧПЭС) применялась у больных ПМП, ПТП, ПАВУРТ и ПОРТ при воспроизводимой индукции устойчивых ( > 2 мин) пароксизмов перечисленных форм суправентрикулярных тахиаритмий.

- Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ВЭФИ) использовалось только у больных ПЖТ при воспроизводимой индукции устойчивых ( > 30 сек) ПЖТ или неустойчивых ( Z 30 сек), но протекающих с острыми гемодинамическими расстройствами.

Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) служило методом контроля у больных ПМП и ПТП только при регистрации на протяжении 24 часов рецидивирующих пароксизмов указанных форм тахиаритмий.

- ХМ ЭКГ у больных ПЖТ применялось только при регистрации на протяжении 24 часов желудочковой эктопической активности не менее 2 градации по классификации B.Lown.

ЧПЭС и ВЭФИ проводились по протоколам, принятым в НИИ кардиологии им. A.JI. Мясникова (С.П.Голицын, С.Ф.Соколов 1987, А.А.Заграй 1990).

Исследование выполнено в 2 этапа:

1-ый этап - оценка эффективности, безопасности, переносимости пропафенона и препаратов сравнения при их коротком курсовом применении. Пропафенон использовался в дозах от 450 до 1200 мг/сут, хинидин - от 600 до 1200 мг/сут, верапамил - от 160 до 480 мг/сут. Оценка действия пропафенона проводилась не ранее 7-ых суток его приема, хинидина и верапамила - на 4 - 5 - ые сутки.

2-ой этап - оценка результатов длительного использования пропафенона.

Критерием антиаритмической эффективности изучавшихся препаратов у больных с суправентрикулярными тахиаритмиями по результатам ЧПЭС служила невозможность индукции устойчивого приступа на фоне их действия (А.А.Гросу 1984, А.А.Заграй 1990). При использовании ХМ ЭКГ в качестве метода контроля у больных ПМП и ПТП антиаритмическое средство считалось эффективным при уменьшении общей продолжительности эпизодов мерцания и трепетания предсердий за сутки на 70 % и более. У больных ПЖТ критерием эффективности препаратов по результатам ХМ ЭКГ являлось подавление общего числа желудочковых эктопических сокращений более, чем на 50 % при более, чем 90 % снижении парных желудочковых экстрасистол и полном устранении эпизодов желудочковой тахикардии (B.Lown 1973), а при использовании ВЭФИ в качестве метода контроля - невозможность

индукции желудочковой тахикардии в ответ на программную эндокардиальную стимуляцию (С.П.Голицын 1988).

У больных ПЖТ оценивалась также частота развития проаритмических эффектов препаратов.

Больные, у которых пропафенон продемонстрировал антиаритмическую эффективность и хорошую переносимость, вступали в следующий этап исследования и продолжили длительный прием препарата в амбулаторных условиях. Долгосрочное наблюдение также проводилось за больными ПЖТ, у которых в коротком курсе был достигнут эффект хинидина при отсутствии выраженных побочных действий препарата.

Критерием эффективности длительного лечения считалось отсутствие спонтанных рецидивов тахиаритмий на протяжении всего периода наблюдения. За положительный результат длительного применения пропафенона только у больных с суправентрикулярными тахиаритмиями также принимали быстрое спонтанное купирование приступов на фоне действия препарата.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием I - теста Стьюдента и критерия соответствия. При построении кривых сохранения ритма сердца, характеризующих результаты длительного лечения, применялся непараметрический метод Е.Ь.Кар1ап, Р.Ме1ег.

Результаты исследования и их обсуждение.

Прежде всего нами проведено изучение переносимости пропафенона, хинидина и верапамила при коротком курсовом назначении больным с различными формами пароксизмальных тахиаритмий.

Внекардиальные побочные эффекты пропафенона выявлены в 15 % случаев его применения (табл.1). При этом в 6 % отмечались гастроэнтерологические расстройства, в 6 % - нарушения со стороны

центральной нервной системы в виде головокружения, головных болей, диплопии или ухудшения способности концентрировать зрение; в 3 % -аллергические реакции. Отмена препарата в связи с побочными действиями требовалась у 3 % больных. % отмены препаратов из-за тяжести побочных эффектов представлен в знаменателе дроби.

На фоне приема хинидина внекардиальные побочные реакции наблюдались в 29 % случаев (табл.1): в 23 % он вызвал гастроэнтерологические нарушения, в 5 % - аллергические реакции, в 1 % -головные боли. У 18 % больных препарат был отменен.

При использовании верапамила внекардиальные побочные эффекты отмечены у 6 % пациентов (табл.1): у 4 % возникли аллергические реакции, у 2 % - запоры. В 2 % случаев побочные эффекты потребовали прекращения терапии.

Табл.1 Внекардиальные побочные эффекты пропафенона, хинидина и верапамила.

Вид побочного действия Пропафенон % Хинидин % Верапамил %

1.Гастроэнтерологические 6 23/15 2

II .Неврологические 6/1 1/1 -

III. Аллергические реакции 3/2 5/2 4/2

Всего 15/3 29/18 6/2

Таким образом, внекардиальные побочные эффекты наиболее часто наблюдаются при применении хинидина, реже всего - верапамила. Промежуточными показателями переносимости обладает пропафенон.

Сердечно- сосудистые побочные эффекты, которые проявились исключительно влиянием на функции проводящей системы сердца, при

использовании пропафенона выявлены в 27 % случаев (табл.2), при этом в

3 % возникло нарушение автоматизма синусового узла, в 8 % -синоатриальные (СА) блокады I и П степени, в 11 % - АВ - блокада I степени, в 5 % - внутрижелудочковые блокады. У 1 % больных препарат был отменен в связи с тяжелым нарушением автоматической функции синусового узла.

Хинидин вызвал кардиальные побочные действия у 9 % больных (табл.2), при этом у 1 % отмечалось нарушение автоматизма синусового узла, у 2 % - СА - блокада П степени, у 5 % - АВ - блокада I степени, у 1 % -внутрижелудочковые блокады. В 1 % случаев препарат был отменен из-за возникновения СА - блокады II степени.

При использовании верапамила кардиальные побочные эффекты наблюдались в 12 % случаев (табл.2): у 6 % больных возникло нарушение автоматической функции синусового узла, у 2 % - СА - блокада I степени, у

4 % - АВ - блокада I степени. В 2 % препарат был отменен в связи с нарушением автоматизма синусового узла.

Табл.2 Кардиальные побочные эффекты пропафенона, хнниднна п верапамила.

Вид побочного действия Пропафенон Хинидин Верапамил

% % %

1.Нарушение автоматизма

синусового узла 3/1 1 6/2

П.Синоатриальные блокады 1-11

степени 8 2/1 2

Ш.АВ- блокада I степени 11 5 4

ГУ.Впутрижелудочковые

блокады 5 1 -

Всего 27/1 9/1 12/2

Таким образом, на фоне приема пропафенона кардиальные побочные действия возникают чаще, чем при использовании хинидина или верапамила, однако они редко требуют прекращения терапии.

В целом, в условиях короткого курсового приема побочные эффекты, как кардиальные, так и внекардиальные, требующие отмены пропафенона наблюдались у 3% больных, хинидина - у 19%, верапамила - у 4%.

Следующим разделом работы была оценка эффективности пропафенона и препаратов сравнения у больных пароксизмальными тахиаритмиями.

В группе больных ПМП и ПТП действие пропафенона в коротком курсе оценивалось в 79 случаях, хинидина - в 61. В соответствии с представленными выше критериями эффективности по результатам ЧПЭС и ХМ ЭКГ, антиаритмический эффект пропафенона достигнут у 57 % пациентов, хинидина -у 49% (рис. 1).

Эффективность

80% -| 70% -60% -50% 40% ■ 30% -20% -10% -0%

57%

49%

ОПропафенон □ Хинидин

Рис.1. Эффективность пропафенона и хинидина при коротком курсовом назначении у больных ПМП и ПТП.

Длительное лечение пропафеноном сроком до 43 месяцев продолжили 36 больных указанной группы. Положительный результат терапии наблюдался в 92 % случаев, при этом у 56 % больных пропафенон оказал полный антиаритмический эффект, а у 36 % пациентов отмечалось быстрое спонтанное купирование приступов на фоне действия препарата.

Таким образом, при коротком курсовом назначении эффективность пропафенона в предупреждении приступов мерцания и трепетания предсердий превышает эффективность хинидина. При длительном применении пропафенон также демонстрирует достаточно высокую эффективность у данной категории больных.

В группе ПАВУРТ действие пропафенона в коротком курсе оценивалось у 34 больных, верапамила - у 30. Антиаритмический эффект был достигнут у 85 % пациентов при лечении пропафеноном и у 69 % -верапамилом (рис.2).

Эффективность

□ Пропафенон иВерапамил

Рис.2 Эффективность пропафенона и верапамила при коротком курсовом назначении у больных ПАВУРТ.

Длительное лечение пропафеноном при сроках наблюдения до 40 месяцев продолжили 22 больных данной группы.

В 5 % случаев препарат был отменен через 3 месяца приема из-за появления побочного эффекта.

У 64 % больных при длительном лечении выявлен полный антиаритмический эффект пропафенона. У 31 % пациентов отмечались рецидивы тахикардии, однако во всех случаях терапия была продолжена, т.к. приступы купировались спонтанно и легко переносились больными. В целом, положительный результат длительного лечения пропафеноном отмечался в 95 % случаев.

Таким образом, при коротком курсовом применении у больных пароксизмальной АВ - узловой тахикардией пропафенон демонстрирует более высокую эффективность в сравнении с верапамилом. При длительном лечении пропафеноном у значительной части пациентов сохраняется антиаритмический эффект препарата.

Среди больных с аномальными трактами проведения, страдающих ПОРТ, действие пропафенона в коротком курсе оценивалось у 40 пациентов, верапамила - у 18. Антиаритмический эффект пропафенона был достигнут в 77 % случаев, верапамила - в 47 % (рис.3).

Длительное лечение пропафеноном при сроках наблюдения до 43 месяцев продолжили 25 больных ПОРТ.

В 4 % случаев терапия была прекращена в связи с появлением побочных эффектов.

У 60 % больных сохранялся полный антиаритмический эффект препарата. У 24 % пациентов на фоне действия пропафенона пароксизмы ортодромной тахикардии возникали, однако отмечалось быстрое спонтанное их купирование, что позволило продолжить терапию. В целом, положительный результат длительного лечения пропафеноном выявлен в 84 % случаев.

Таким образом, при коротком курсовом лечении больных пароксизмальной ортодромной тахикардией антиаритмический эффект

значительно чаще отмечается при использовании пропафенона, чем верапамила. При длительном применении также наблюдается высокая профилактическая эффективность пропафенона.

Эффективность

80%

70% -

60% -

50% -

□ Пропафенон В Верапамил

40% -

20% •

30% -

10%-

0%

77%

Рис.3. Эффективность пропафенона и верапамила при коротком курсовом назначении у больных ПОРТ.

Важным представляется изучение влияния пропафенона на антероградное проведение возбуждения по аномальным трактам. Было выявлено, что у 71 % больных (у 15 из 21 больного) с синдромом Вольфа -Паркинсона - Уайта на фоне приема препарата произошла полная антероградная блокада дополнительного пути, а у остальных 29 % пациентов снизилась частота стимуляции предсердий, вызывающая антероградную блокаду пучка Кенга. При этом выраженное угнетающее действие пропафенона на антероградное проведение по дополнительным путям не зависело от исходного значения их эффективного рефрактерного периода (больше или меньше 270 мс). Это позволяет отнести пропафенон к одному из препаратов выбора у пациентов с относительно коротким

и

рефрактерным периодом пучка Кента, особенно при наличии приступов мерцания или трепетания предсердий.

В группе больных ПЖТ действие пропафенона в коротком курсе оценивалось в 27 случаях, хинидина - в 28. По результатам использования двух методов контроля, эффективное действие пропафенона констатировано у 48 % больных, хинидина - у 39 % (рис.4). Отсутствие эффекта при использовании пропафенона отмечено в 36 % случаев, хинидина - в 57 %. Проаритмические эффекты пропафенона наблюдались у 16% пациентов, хинидина - у 4 %.

Таким образом, на этапе проведения фармакологических проб у больных пароксизмальной желудочковой тахикардией пропафенон демонстрирует более высокие показатели эффективности, чем хинидин. Однако, при этом отмечена большая частота выявления аритмогенного действия пропафенона в сравнении с хинидином.

Отдельный анализ эффективности и безопасности применения пропафенона и хинидина был проведен у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих пароксизмы желудочковой тахикардии. Пропафенон назначался 6 больным, хинидин -10.

При применении пропафенона антиаритмический эффект не был достигнут ни у одного больного, в то время как хинидин был эффективен в 50 % случаев. Отсутствие эффекта при использовании пропафенона выявлено у 50 % пациентов, хинидина - у 40 %. Пропафенон оказал аритмогенное действие у 50 % больных, хинидин - у 10 %.

Таким образом, применение пропафенона у больных, перенесших инфаркт миокарда и страдающих пароксизмами желудочковой тахикардии, нецелесообразно, а в значительной мере даже опасно в связи с высокой вероятностью развития аритмогенного действия препарата у этой категории пациентов. Соотношение показателей эффективности и

аритмогенности хинидина обуславливают возможность его использования в лечении больных указанной группы.

Еще один дополнительный анализ был проведен среди больных ПЖТ, не имеющих признаков органического поражения сердца. Действие пропафенона оценивалось в 15 случаях, хинидина - в 7.

По результатам лекарственных проб, пропафенон был эффективен у 73 % больных, хинидин - у 29 %. Антиаритмический эффект отсутствовал у 21 % пациентов при назначении пропафенона и у 71 % - хинидина. Случаев проаритмического действия пропафенона или хинидина не наблюдалось.

Таким образом, эффективность пропафенона у больных ПЖТ, не имеющих признаков органического поражения сердца, превосходит эффективность хинидина, а возникновение проаритмических эффектов изучаемых препаратов нехарактерно для этой категории больных.

Получение столь отличающихся результатов короткого курсового применения пропафенона и хинидина у разных по клиническому статусу категорий больных ПЖТ побудил к проведению сравнительного статистического анализа основных клинических и инструментальных показателей среди групп пациентов с положительным и отрицательным результатами применения указанных лекарственных средств. Отрицательным результатом фармакологических проб считали отсутствие эффекта, либо аритмогенное действие препаратов.

В анализ были включены 18 различных признаков.

Рис.4 Соотношение эффективности, аритмогениости и неэффективного действия Пропафеиона и Хинидина при коротком курсовом применении у больных ПЖТ.

57%

4%

39%

Хинидин (п = 28)

36%

16%

48%

Пропафенон (п - 27)

□ □ □

Эффектив- Аритмоген- Неэффективность ность ное действие

Табл.3. Результаты сравнительного анализа основных клинических и инструментальных признаков среди больных ПЖТ, имевших положительные и отрицательные результаты тестирования пропафенона и хинидина.

Признак Пропафенон Хинидин

(Р=) (Р=)

КДРЛЖ 0,003 0,87

КСРЛЖ 0,006 1

Постинфарктный кардиосклероз 0,05 0,62

ОИБ на синусовом ритме 0,08 0,51

ФВЛЖ 0,11 1

Примечание. Р - значения вероятностей указанных в табл. признаков при сравнении больных с положительным и отрицательным результатами применения пропафенона и хинидина.

При сравнении групп больных с положительным и отрицательным результатами фармакологических проб с использованием пропафенона (табл.3) достоверные различия были выявлены по следующим 3 признакам: 1) по наличию постинфарктного кардиосклероза; 2) по конечно-диастолическому (КДР ЛЖ) и 3) конечно- систолическому (КСР ЛЖ) размерам левого желудочка. Отмечена также тенденция к большей продолжительности комплекса ОИБ на синусовом ритме и более низкому значению фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) у пациентов с отрицательным результатом фармакологических проб.

При сравнении групп больных с положительным и отрицательным результатами тестирования хинидина, достоверных различий ни по одному из

признаков, включенных в сравнение, в том числе и достоверных для пропафенона, получено не было.

Таким образом, применение пропафенона у больных ПЖТ, имеющих постинфарктный кардиосклероз, дилатацию полости левого желудочка со снижением его сократительной функции, а также нарушения внутрижелудочковой проводимости предрасполагает к получению отрицательных результатов лечения. На результаты использования хинидина у больных ПЖТ указанные факторы влияния не оказывают.

Анализ результатов длительного наблюдения (рис.5) показал, что почти у половины больных ПЖТ, принимавших пропафенон, на разных сроках лечения возникли рецидивы желудочковой тахикардии. При этом, вероятность сохранения правильного ритма сердца при использовании пропафенона на 4 месяца наблюдения составила 89 %, на 5 месяцев - 78 %, а на 9 и 39 месяцев -52 %.

Напротив, вероятность сохранения правильного сердечного ритма на терапии хинидином составила 100 % при наблюдении сроком до 29 месяцев и 75 % - на 29 и 39 месяцев наблюдения, что достоверно выше, чем на терапии пропафеноном.

Случаев внезапной сердечной смерти при длительном лечении указанными препаратами в исследовании не было.

Таким образом, у больных ПЖТ при длительном применении (до 39 месяцев) хинидин демонстрирует значительно более высокую эффективность, чем пропафенон. Следовательно, возможность предсказания длительной индивидуально эффективной терапии с помощью пропафенона по результатам фармакологических проб у данной категории больных существенно ниже в сравнении с хинидином.

80

60

40

20

0

89%

100%

78%

Р 1 - 2 < 0.05

+

+

+

+

75%

52%

Ш

И

5 10 15 20 25 30 35 40

Рис.5. Кривые сохранения правильного ритма сердца при долгосрочном наблюдении за больными ПЖТ, лечившимися

хинидииом (1) и пропафеноном (2).

выводы

1. На этапе лекарственного тестирования побочные эффекты, требующие отмены хинидина, наблюдаются у 19 % пациентов, верапамила - у 4 %, пропафенона - у 3 %.

2. Эффективность пропафенона в предупреждении приступов мерцания и трепетания предсердий в коротком курсе составляет 57 %, хинидина - 49 %. При длительном лечении пропафеноном отсутствие рецидивов указанных форм тахиаритмий наблюдается в 56 % случаев.

3. У больных пароксизмальной АВ - узловой реципрокной тахикардией профилактическая эффективность пропафенона при коротком курсовом приеме составляет 85 %, верапамила - 69 %. При длительном лечении пропафенон оказывает эффект у 64 % больных данной категории.

4. Эффективность пропафенона при коротком курсовом назначении у больных пароксизмальной ортодромной реципрокной тахикардией составляет 77 %, верапамила - 47 %. Отсутствие рецидивов ортодромной тахикардии при длительном лечении пропафеноном наблюдается у 60 % пациентов.

5. Антиаритмическая эффективность пропафенона у больных пароксизмальной желудочковой тахикардией при коротком курсовом приеме с использованием инвазивного и неинвазивного методов контроля составляет 48 %, хинидина - 39 %.

6. Проаритмические эффекты на этапе лекарственного тестирования у больных пароксизмальной желудочковой тахикардией отмечаются в 16 % случаев при назначении пропафенона и в 4 % - хинидина.

7. Применение пропафенона не показано больным пароксизмальной желудочковой тахикардией, перенесшим инфаркт миокарда, пациентам с дилатацией полости левого желудочка и снижением его сократительной

функции, а также при выраженных нарушениях внутрижелудочковой проводимости.

8. У больных пароксизмальной желудочковой тахикардией, не имеющих признаков органического поражения сердца, эффективность пропафенона превышает эффективность хинидина в условиях короткого курсового применения, а проаритмические эффекты нехарактерны для указанной категории пациентов.

9. Пропафенон существенно уступает хинидину в возможностях профилактики пароксизмов желудочковой тахикардии. Вероятность сохранения правильного ритма сердца при длительном (до 39 месяцев) лечении пропафеноном составляет 52 %, хинидином - 75 %.

Практические рекомендации.

Пропафенон является высокоэффективным средством профилактики приступов мерцания и трепетания предсердий, пароксизмов АВ - узловой и ортодромной реципрокных тахикардии, что позволяет рекомендовать его, наряду с хинидином (у больных ПМП и ПТП) и верапамилом (у больных ПАВУРТ и ПОРТ) для широкого применения в терапии указанных форм нарушений сердечного ритма. Выбор пропафенона для длительного лечения пациентов с наджелудочковыми тахиаритмиями должен определяться результатами фармакологических проб, проводимых под контролем ЧПЭС (у больных ПМП, ПТП, ПАВУРТ, ПОРТ) или ХМ ЭКГ (у больных ПМП и ПТП).

Пропафенон должен быть одним из препаратов выбора при лечении больных с синдромом ВПУ, страдающих приступами мерцания или трепетания предсердий, что определяется выраженным угнетающим действием препарата на антероградное проведение возбуждения по аномальным трактам.

У больных пароксизмальной желудочковой тахикардией, имеющих постинфарктный кардиосклероз, дилатацию полости левого желудочка со снижением его сократительной функции, а так же выраженные нарушения внутрижелудочковой проводимости, применение пропафенона не показано. Указанные факторы предрасполагают к получению отрицательных результатов (отсутствие эффекта либо аритмогенное действие) использования пропафенона у пациентов с ПЖТ.

Лечение ПЖТ с применением пропафенона рекомендуется проводить у больных, не имеющих признаков органического поражения сердца.

Список сокращений.

ААП - антиаритмический препарат АВ - атрио-вентрикулярная АГ - артериальная гипертензия

ЮФИ - внутрисердечное электрофизиологическое исследование

ПАВУРТ - пароксизмальная АВ - узловая реципрокная тахикардия

ПЖТ -- пароксизмальная желудочковая тахикардия -

ПМК - пролапс митрального клапана

ПМКС - постмиокардитический кардиосклероз

ПМП - пароксизмальная форма мерцания предсердий

ПОРТ - пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия

ПТП - пароксизмальная форма трепетания предсердий

СА - сино-атриальная

ХМ ЭКГ - холгеровское мониторирование ЭКГ ЧПЭС - чреспищеводная электростимуляция сердца

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1."Результаты применения ритмонорма в лечении больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями" // Сборник конференции, посвященной 10 - летию Института клинической и профилактической кардиологии СО РАМН. - Тюмень. - 1995. - с.114. [соавт. С.П.Голицын, В.А.Соболева, А.А.Заграй].

2. "Эффективность и переносимость пропафенона и хинидина у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией. Результаты перекрестного сравнительного исследования" // Кардиология. - 1996. - N4. - с.37 - 41. [соавт. С.П.Голицын, В.А.Соболева, А.А.Заграй].

3. "Эффективность и переносимость пропафенона и верапамила у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями" // Кардиология. -1997. - N5. - с.11 - 18. [соавт. С.П.Голицын, В.А.Соболева, А.А.Заграй].

4. "Результаты применения пропафенона и верапамила у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями"// В кн.: Тезисы I конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. - Москва. - 1997. - с.268. [соавт. С.П.Голицын, В.А.Соболева, А.А.Заграй].

5. "Сравнительные результаты применения пропафенона и хинидина в лечении больных пароксизмальными желудочковыми тахикардиями"// Кардиология. - 199_. -- с._. [соавт. С.П.Голицын, С.А.Бакалов].