Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиническая динамика и терапия посттравматических стрессовых расстройств у пострадавших с ожогами

ГГЗ ОД 1 1 НОИ

На правах рукописи

Гурин Игорь Васильевич

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА И ТЕРАПИЯ ПОСТГРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ У ПОСТРАДАВШИХ С ОЖОГАМИ

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б.С. Положим

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор М.В. Коркина,

доктор медицинских наук З.И. Кекелидзе

Ведущее учреждение:

Научный центр психического здоровья РАМН.

Защита диссертации состоится "26" ^^ У 1996 г. на заседании диссертационного совета Д.074.36.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского.

Адрес: 119839, г.Москва, Кропоткинский пер.,23.

Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Н.Б. Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Переживаемый в настоящее время Россией переходный период сопровождается социально-политической и экономической нестабильностью, что способствует росту случаев возникновения разнообразных чрезвычайных ситуаций: техногенные катастрофы, аварии на транспорте, экологические бедствия, терроризм, военные конфликты, несчастные случаи в бьгту.

В таких условиях значительные группы населения, помимо получения физических повреждений, подвергаются массивной психической травматизации, приводящей в ряде случаев к последующему возникновению постгравматических стрессовых расстройств (ПТСР). Согласно МКБ-10, ПТСР. представляет собой отставленную и затяжную реакцию на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека.

Исходя из этого, одной из наиболее актуальных проблем современной психиатрии является изучение клинических закономерностей развития ПТСР у различных групп пострадавших, разработка эффективных методов ранней диагностики, терапии, реабилитации и профилактики данной патологии.

В широком круге вопросов, связанных с решением этой проблемы, особое место занимает изучение ПТСР у пострадавших с ожогами. Это объясняется тем, что в условиях чрезвычайных ситуаций, а также бьтговых несчастных случаев ожоги являются одним из наиболее распространенных поражающих факторов. По мнению Тикег (1987), Апгеазеп (1990), именно ожоговая травма отличается наибольшей стрессогенностью, поскольку не только угрожает жизни, здоровью, трудоспособности, но и нарушает весь последующий "жизненный сценарий" лично-

сти. Кроме того, на психическое состояние пострадавших с ожоговой травмой оказывают выраженное воздействие интенсивный алгический синдром, тяжелое, психологически трудно переносимое лечение, что усугубляет влияние травматического стресса. По данным зарубежных исследований, приблизительно у 80% детей и у 30% взрослых, получивших ожоги, через 1-2 года после этого события развиваются ПТСР (Каштан Г.И., Сэдок Б. Дж., 1994).

В литературе достаточно подробно описаны психические расстройства, возникающие в остром периоде ожоговой болезни. Согласно данным Andreasen, Norris, Malt (1980), Faber et al. (1987), В.Б. Гельфанда, П.В. Качалова (1988, 1990), Г.В. Николаева (1991), они развиваются у 40%-90% пострадавших и проявляются разнообразными как психотическими, так и непсихотическими психическими нарушениями. Эти расстройства в значительной степени влияют на клиническую картину ожоговой болезни и ее динамику, часто затрудняют терапию, усугубляют психологические и социальные последствия травмы.

Вместе с тем, ПТСР как клиническая форма наиболее адекватно отражает отставленные во времени психопатологические нарушения, развивающиеся у части лиц с ожогами, пострадавших в чрезвычайных ситуациях. В отечественной литературе имеются лишь единичные разрозненные сведения о диагностике, клинике и терапии ПТСР (Краснянский А.Н., 1990, 1993; Качалов П.В., 1990; Каменченко П.В., 1992; Тураходжаев А.М., 1992; Киндрас Г.П. и соавт., 1995; Краснянский А.Н., Морозов П.В., 1995; Лыткин В.М. и соавт., 1995), а особенности данного расстройства у пострадавших с ожогами вообще не исследованы.

Необходимость оптимизации психолого-психиатрической помощи лицам, пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, в том числе, и получившим при этом ожоги, требует уточнения клинических и параклинических критериев ранней диагностики ПТСР, выяснения роли факторов, способствующих его возникновению, изучения особенностей клинических проявлений и динамики заболевания, разработки программ дифференцированной терапии и профилактики.

Таким образом, медико-социальная значимость и недостаточная научная разработанность проблемы ПТСР у пострадавших с ожогами определяют актуальность предпринятого исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основной целью работы является изучение клинических закономерностей формирования и течения ПТСР у пострадавших с ожогами и разработка принципов дифференцированной терапевтической и профилактической помощи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи исследования:

1. Выявить предикторы развития ПТСР у пострадавших с ожогами.

2. Изучить особенности клинических проявлений ПТСР у пострадавших с ожогами.

3. Изучить клиническую динамику ПТСР у пострадавших с ожогами.

4. Разработать дифференцированные программы терапии и профилактики ПТСР у пострадавших с ожогами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Объектом настоящего исследования послужили больные ПТСР, явившимися следствием перенесенной исключительной стрессовой ситуации, сопровождавшейся получением ожогов. Все эти больные были выявлены из числа лиц, проходивших стационарное лечение в Российском ожоговом центре (РОЦ) Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН и впоследствии находившиеся под нашим наблюдением в течение 1991-1995 годов. Число пострадавших с ожогами, у которых развились ПТСР, составило 113 человек, или 8,9% от общего количества обожженных (1272 человека), проходивших изначально лечение в РОЦ. Среди них было 86 мужчин и 27 женщин. В быту пострадало 68 человек (60,2% всех случаев), на производстве - 45 человек (39,8% случаев). Половина пострадавших имела тяжелую степень ожогового по-

ражения - 57 человек (50,4% всех случаев). Легкие и средние степени ожогов выявлены у 56 человек (49,6% случаев). Из исследования были исключены лица, страдавшие до травматического события психозами, слабоумием и алкоголизмом. Материал исследования является репрезентативным в плане поставленных задач, поскольку РОЦ является ведущей и наиболее крупной клинической базой, принимающей больных с ожогами из всех регионов России и стран СНГ.

Контрольной группой исследования послужили пострадавшие с ожогами (85 человек), проходившие в этот же период времени лечение в РОЦ, у которых впоследствии не было зарегистрировано развития ПТСР. Данная группа была сопоставима с основной группой в возрастно - поло вом отношении, а также по характеру и степени ожоговой травмы.

Для выполнения исследования были применены клини-ко-психопатологический, клинико-динамический, экспериментально-психологический, клинико-катамнестический и матема-тико-статистический методы.

Диагностическая оценка ПТСР осуществлялась согласно диагностическим критериям МКБ-10, рекомендованным для использования в нашей стране, согласно которым ПТСР возникает как отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего характера.

Дополнительно к клинико-психопатологическому, нами был применен клинико-динамический метод, широко используемый в настоящее время в отечественной психиатрии (Александровский Ю.А., 1973, 1976; Лакосина Н.Д., 1978, 1993; Кор-кина М.В., 1980; Семке В.Я., 1981; Положий Б.С., 1985). Его достоинством является возможность изучения тенденций клинических проявлений заболевания на различных этапах его развития. Используя данный подход, нами были выделены определенные стадии и клинические варианты развития ПТСР.

Результаты клинико-психопатологического и клинико-ди-намического обследования были дополнены блоком экспериментально-психологических исследований. С этой целью использо-. вались следующие методики: шкала последствий событий (Horowitz et al., 1987), опросник депрессии (Beck et al., 1987),

опросник личностной и реактивной тревоги (5р1е1Ьегвег е1 а1., 1986), глоссарий механизмов психологической защиты (УаШаШ сХ а!., 1987).

Применение клинико-катамнестического метода позволило проследить динамику отдаленных стадий ПТСР, оценить эффективность проводимых терапевтических, профилактических и реабилитационных мероприятий, дать прогностическую оценку различным клиническим вариантам заболевания. Катамнестическое исследование осуществлялось амбулаторно. Период катамнести-ческого наблюдения составил три года.

Полученные результаты исследований, дополнительно к клиническому анализу, были обработаны на ЭВМ с использованием статистических методов расчета, направленных на получение абсолютных чисел, экстенсивных показателей, статистической достоверности различий сравниваемых величин (Р) с применением параметрических и непараметрических методов математико-статистической обработки (Сепетлиев Д., 1968; Поляков И.В., 1975).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Научная новизна исследования заключается в уточнении клинических и параклинических критериев ранней диагностики ПТСР у пострадавших с ожогами и определении предикторов развития этого заболевания у данного контингента пострадавших. Изучение особенностей клинических проявлений и динамики ПТСР у пострадавших с ожогами позволило впервые выделить и систематизировать стадии течения заболевания и их клинические варианты. На основании полученных данных впервые разработаны программы дифференцированной терапии и профилактики ПТСР у пострадавших с ожогами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Знание предикторов и критериев ранней диагностики ПТСР позволяет повысить эффективность профилактики и своевременного выявления данного заболевания у пострадавших с ожогами, что способствует улучшению медицинской помощи этому контингенту пострадавших, их скорейшей физической и психической реадаптации. Знание

клинических закономерностей развития и динамики ПТСР у пострадавших с ожогами позволяет оптимизировать терапевтическую и реабилитационную психиатрическую помощь этой группе больных на разных стадиях развития заболевания. Предложенные клинико-диагностические и лечебно-профилактические подходы могут быть использованы как в общепсихиатрической практике, так и в практике специалистов по оказанию помощи пострадавшим с ожоговой травмой.

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую деятельность Научно-практического центра термических поражений Минздравмедпрома РФ на базе Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН с 1993 г. Их использование позволило повысить эффективность профилактики и раннего выявления ПТСР у пострадавших с ожогами и создать предпосылки для организации своевременной терапевтической помощи данному контингенту больных.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам исследования опубликовано 6' печатных работ. Список работ приводится в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на/~./Г страницах основного текста, содержит 21 таблицу. Указатель литературы включает источников, из них - г.7.. отечественных и зарубежных.

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, охарактеризованы его научная новизна и практическая значимость.

В 1-ой главе (обзор литературы) представлены сведения о клинике, диагностике и терапии ПТСР, а также о психических нарушениях у пострадавших с ожогами.

Во 2-ой главе представлена характеристика материала и методов исследования.

В 3-ей главе приводится описание анамнестических, психологических и клинических предикторов развития посттравматических стрессовых расстройств у пострадавших с ожогами.

В 4-ой главе рассматриваются особенности клинической динамики ПТСР у пострадавших с ожогами, описываются клинические стадии и варианты данного заболевания.

В 5-ой главе представлены программы дифференцированной терапии и профилактики посггравматических стрессовых расстройств у пострадавших с ожогами, дается оценка клинической эффективности предлагаемых методов лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последнее десятилетие одной из наиболее актуальных проблем психиатрии является изучение закономерностей развития, особенностей диалностяки, лечения и профилактики посггравматических стрессовых расстройств (ПТСР) у пострадавших в различных чрезвычайных ситуациях. Особое место занимает изучение ПТСР у пострадавших с ожогами, так как именно термическое поражение в условиях чрезвычайных ситуаций и бьгговых несчастных случаев является одним из наиболее распространенных и наиболее стрессогенных факторов.

Психические расстройства, возникающие в остром периоде ожоговой травмы, подробно описаны в психиатрической литературе. По данным различных авторов (Andreasen, Norris, Malt, 1980, 1989; Faber et a!., 1987; Patterson et al., 1990; Богаченко В.П., 1962-1964; Кряжев C.B., 1972; Гельфанд В.Б., Качалов П.В., 1990; Буторина Н.Е. и соавт., 1990; Николаев Т.В., 1991), они развиваются у 40-90% пострадавших и проявляются психическими нарушениями как психотического так и невротического регистров, что затрудняет терапию и усугубляет психологические и социальные последствия травмы.

Вместе с тем, ПТСР как клиническая категория наиболее адекватно отражает отставленные во времени психопатологические нарушения, развивающиеся у части лиц с ожогами. В отечественной литературе имеются лишь единичные разрозненные данные о диагностике, клинике и терапии ПТСР, а особенности данного заболевания у пострадавших с ожогами практически не исследованы.

Повышение эффективности психолого-психиатрической помощи лицам, пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, в том числе и получившим при этом ожоги, требовало уточнения клинических и параклинических критериев ранней диагностики ПТСР, выяснения роли факторов, способствующих его возникновению, изучения особенностей клинических проявлений и динамики заболевания, разработки программ дифференцированной терапии и профилактики.

Ретроспективный сравнительный анализ комплекса данных (анамнестических, экспериментально-психологических, кли-нико-психопатологических) у пострадавших с ожогами с развившимися впоследствии ПТСР (113 человек) и у обожженных без развившихся в дальнейшем ПТСР (85 человек) в течение первых месяцев после травматического события, позволил выявить предикторы развития ПТСР у данного контингента пострадавших.

Исследование преморбидного периода в сопоставляемых группах показало, что у лиц, впоследствии заболевших ПТСР, в анамнезе достоверно чаще выявлялись разнообразные неблагоприятные психосоциальные факторы (соответственно 66,4% и 30,6%). Среди этих факторов были, выделены: неблагополучное детство (ссоры,, скандалы, унижения, безнадзорность в родительской семье - 22,1% ), склонность самих пациентов к алкоголизации (21,2%), наличие тяжелых психологических травм в прошлом (серьезные семейные конфликты, болезнь или смерть близких, неудовлетворенность работой, материальный ущерб) -16,8%, наличие несчастных случаев в прошлом (ранения, ожоги и прочие травмы не приведшие к инвалидности или физическим дефектам) - 6,2%.

Ретроспективное изучение личностного преморбида у пострадавших с развившимися впоследствии ПТСР позволило установить, что среди них удельный вес лиц с разнообразными акцентуациями характера достоверно превышает аналогичный показатель в группе сравнения (соответственно 64,7% и 38,8%). При этом наиболее распространенными акцентуациями были тормозимые (28,4%) и истероидные (23,9%).

Анализ экспериментально-психологических параметров в исследуемых группах пострадавших показал, что у лиц с ПТСР достоверно чаще, чем у лиц группы сравнения, выявляются высокий уровень субъективного стресса на перенесенное травматическое событие в виде фаз погружения и/или избегания по шкале последствий событий Horowitz. При этом фаза погружения проявлялась в наличии тягостных воспоминаний, фиксированных мыслей и чувств, испытанных с различной интенсивностью во время травматических событий. Состояния избегания выражались тем, что пострадавшие стремились избегать любых напоминаний, мыслей и чувств о перенесенной травматической ситуации. Среди пострадавших с ожогами, у которых впоследствии развились ПТСР, в этот же период достоверно чаще выявлялся высокий уровень реактивной тревоги по шкале Spielberger (34,5% случаев). Для сравнения: в группе сравнения этот показатель составил 16,4%.

Анализ глубины депрессии по шкале Beck показал, что высокий уровень депрессии достоверно чаще выявлялся среди пострадавших с ожогами, у которых впоследствии развились ПТСР - 25,7% случаев (в контрольной группе этот показатель составил лишь 11,7%).

Изучение механизмов психологической защиты в исследуемых группах установило, что у пострадавших с ожогами, у которых впоследствии развились ПТСР, достоверно чаще встречались такие защитные механизмы, как подавление, вытеснение и отрицание. Приведенные данные оказались довольно неожиданными, поскольку вышеуказанные механизмы психологической защиты казалось бы должны бьгть эффективными при таких состояниях. Гипотетически можно предположить, что сверхсильный характер перенесенной стрессовой ситуации требует, в первую очередь, ее "отреагирования". Если же этого не происходит, то механизмы психологической защиты как бы "загоняют" эту неотреагированную ситуацию вглубь, что делает ее источником развития отставленного во времени психического расстройства (ПТСР).

Изучение психического состояния пострадавших с ожогами в течение первых месяцев после травматического события вы-

явило отдельные клинические симптомы, достоверно чаще выявляющиеся у лиц с ожогами, у которых впоследствии развились ПТСР. Таковыми были тревога (47,8% случаев), аффективные галлюцинации (47,8%), тревожные руминации (42,7%), пониженное настроение (39,8%), пугливость (39,8%), чувство обиды на судьбу (24,7%), болевая гиперестезия (21,2%). Для сравнения: аналогичные показатели в группе сравнения были достоверно ниже (Р<0,05).

Клинически эти проявления выражались следующим образом: аффективные галлюцинации характеризовались визуализацией сцен пережитого травматического события, иногда и образов погибших родных или близких, возникая при закрытых глазах, чаще ближе к вечеру и в минуты одиночества. Тревожные руминации также занимали значительную часть времени и выражались в напряженном обдумывании "упущенной" возможности предотвратить перенесенную травматическую ситуацию. В их содержании значительное место отводилось стойкому чувству обиды на судьбу, смешанному с чувством вины по поводу случившегося. Отмечалась неадекватная пугливость, проявлявшаяся в легком возникновении острого чувства страха при незначительных внешних стимулах, так например, хлопок дверью или шум за окном могли вызвать ощущение повторного переживания травматического события. Установлено, что у больных группы сравнения все эти признаки не только выявлялись реже, но и имели некоторые качественные различия. Так, у пострадавших, у которых впоследствии не было зарегистрировано развития ПТСР, аффективные галлюцинации содержали моменты перенесенной травматической ситуации только в течение первых дней, а к третьей неделе после психогении практически исчезали. В тревожных руминациях в данной группе пострадавших доминировали не столько мотивы перенесенной травматической ситуации, сколько настоящие события (перевязки, операции). Кроме того, тревожные руминации имели тенденцию к редукции к третьей неделе после психогении.

Таким образом, выявленные особенности преморбида (неблагополучное детство, склонность самих пациентов к алкоголизации, наличие тяжелых психологических травм, несчастных

случаев в прошлом, акцентуации характера), данные экспериментально-психологических исследований (высокий уровень субъективного стресса в виде состояний погружения и/или избегания, высокий уровень реактивной тревожности и депрессии, преимущественное использование подавления, отрицания и вытеснения в качестве механизмов психологических защит), а также эпизодические психопатологические нарушения (тревога, аффективные галлюцинации, тревожные руминации, пониженное настроение, пугливость, чувство обиды на судьбу, болевая гиперестезия) есть достаточно оснований расценивать в качестве предикторов развития ПТСР у пострадавших с ожогами.

Дальнейшее изучение ПТСР с позиций принятого в отечественной психиатрии клинико-динамического подхода позволило установить, что в своем развитии заболевание претерпевает два этапа: стадию невротических расстройств и стадию па-тохарактерологшеских изменений личности. Внутри каждой стадии удалось выделить клинические варианты, достаточно адекватно отражающие клинические проявления болезни в конкретных группах больных.

Установлено, что стадия невротических расстройств является первым этапом развития ПТСР. Эта стадия начинается в среднем спустя 6 месяцев после перенесенного травматического события и продолжается при отсутствии специализированной помощи до 2 лет.

Главной особенностью данной стадии являлись повторяющиеся повторные переживания стрессовой ситуации в виде навязчивых воспоминаний, представлений, снов, кошмаров т.е. наличие базисного (стержневого) синдрома ПТСР. Кроме того, первая стадия ПТСР характеризовалась появлением, фиксацией и постепенным утяжелением разнообразной невротической (в клинико-описагельном смысле) симптоматики, включающей астенические, депрессивные, обсессивные, фобические, тревожные, вегетативные, истерические проявления.

Анализ психопатологической картины ПТСР на стадии невротических расстройств позволил вьщелить в ее рамках 4 кли-

нических варианта: астенодепрессивный; тревожно-панический; истерический и обсессивно-фобический.

Наиболее частым вариантом этой стадии ПТСР оказался астенодепрессивный - 42,5% всех случаев. Для него были характерны стойко сниженный фон настроения, чувство незаслуженной обиды на судьбу. Все это протекало на астеническом фоне с повышенной психической и физической утомляемостью, слабостью, вялостью, вегетативной лабильностью, повышенной чувствительностью к яркому свету и 1ромким звукам, нарушением сна.

Тревожно-панический вариант выявлен в 34,5% случаев. Клинически здесь доминировали постоянное чувство тревоги, внутреннего напряжения, дискомфорта, а также пароксизмаль-но возникающие вегетативные нарушения, сопровождавшиеся острым чувством страха, тахикардией, тахипноэ, гипергидрозом, ощущением "пустоты в животе", чувством "нехватки воздуха".

У 11,5% больных диагностирован обсессивно-фобический вариант. В данном случае наиболее характерными были постоянный страх перед тягостными воспоминаниями о пережитой психогении, навязчивые мысли и страх перед любыми медицинскими манипуляциями, стремление избегать информационных и чувственных стимулов, напоминающих каким-либо образом о перенесенном травматическом событии.

Истерический вариант ПТСР был выявлен также в 11,5% всех случаев. Для нею характерны стремление вызывать сочувствие у овдокающих, демонстративность жалоб, капризность, декларирование особой тяжести своего состояния, значительное ухудшение самочувствия при любых напоминаниях об имевшей место психогении.

Второй стадией развития ПТСР является стадия патоха-ракгеролошческих изменений личности. Она развивалась в среднем спустя 2 года после перенесенного травматического события при условиии неблагоприятного течения ПТСР, в частности при непроводившемся, поздно начатом или недостаточно адекватном лечении предшествовавшей стадии невротических расстройств.

В клиническом отношении патохарактерологические изменения личности представляли собой неблагоприятную динамику имевшихся невротических расстройств. На фоне снижения частоты и степени выраженности невротических проявлений, редукции рада патогаомоничных для ПТСР симптомов (аффективных галлюцинаций, тревожных руминаций) происходило относительное смещение акцентов в сторону характерологических, преимущественно эмоционально-волевых и поведенческих расстройств. Наряду с этим, происходила относительная потеря "понятной связи" этих симптомов с психотравмирую-щими переживаниями, касающимися перенесенной травматической ситуации, а с другой стороны, отмечалось расширение "веера" психотравмирующих ситуаций, могущих вызвать появление и усиление этих симптомов. В связи с такими изменениями у больных начинали прослеживаться тенденции к психосоциальной дезадаптации, в том числе, и к антисоциальному поведению.

Анализ психопатологической картины ПТСР у пострадавших с ожогами на стадии патохарактерологических изменений личности позволил выделить 4 клинических варианта: аффективно-неустойчивый; дистимический; соматоформный и тревож-но-фобичесюш.

Аффективно-неустойчивый вариант (36,1% случаев) чаще всего развивался из астенодепрессивного и истерического вариантов стадии невротических расстройств ПТСР. Для него было характерно развитие стойких и выраженных аффективных нарушений в виде раздражительности, гневливости, возбудимости, неустойчивости настроения, конфликтности. Появлялись тенденции к антисоциальному поведению, что было связано с неадекватностью восприятия тех или иных событий, поступков. Зачастую патологические формы поведения усиливались за счет присоединения таких факторов, как злоупотребление алкоголем или привыкание к наркотикам.

Дистимический вариант (27,8% случаев), как и предыдущий, чаще развивался из астенодепрессивного варианта стадии невротических расстройств ПТСР. Настроение становилось не просто стойко сниженным, подавленным, в его структуре ло-

являлись суточные колебания с улучшением к вечеру, витальные компоненты, ощущение тяжести в груди, плохой аппетит, запоры, т.е. признаки эндогенизации депрессии. Стабильный характер приобретали чувства обиды на судьбу, безрадостности, бесперспективности. В то же время любые психоэмоциональные нагрузки переживались особенно остро и болезненно. В поведении нарастали ранее не свойственные замкнутость и отгороженность.

Соматоформный вариант этой стадии (19,4%) наиболее часто развивался из обсессивно-фобического и истерического вариантов стадии невротических расстройств ПТСР. Для клинической картины этого варианта было характерно наличие многочисленных жалоб ипохондрического характера, в большинстве случаев не связанных с послеожоговыми изменениями и реальным соматическим состоянием. Эти нарушения приобретали выраженный и стабильный характер, нарушали социальную и профессиональную адаптацию больных.

Тревожно-фобический вариант (16,7% случаев) второй стадии чаще развивался из обсессивно-фобического варианта стадии невротических расстройств ПТСР. Для клинической картины этого варианта было характерно наличие постоянного чувства тревоги, внутреннего напряжения, разнообразных навязчивых страхов, которые начинали постепенно терять свою "понятную" связь с перенесенным травматическим событием. Эти фобии становились все более выраженными, стойкими, определяли формы, поведения пациентов с окружающими, затрудняли их социальную адаптацию.

Выделенные нами клинические стадии и варианты ПТСР явились предпосылкой для разработки дифференцированных про1рамм профилактики и терапии больных данным заболеванием на различных этапах его развития.

Для решения этой задачи нами были разработаны и апробированы программы комплексной профилактики и терапии ПТСР.

Основным звеном профилактики ПТСР у пострадавших с ожогами является раннее выявление, среди них лиц с повышенным риском развития этого заболевания. Оптимальным в

этих условиях является проведение специальных психопрофилактических обследований ожоговых больных, пострадавших в различных чрезвычайных ситуациях.

Для решения этой задачи целесообразно этот контингент пострадавших обследовать в течение первых месяцев после травматического события по специально разработанной нами программе, включающей в себя 3 блока. Первый из них предполагает целенаправленный сбор анамнестических сведений. Здесь требуется обратить особое внимание на такие факторы, как обстоятельства травматической ситуации, выраженность аффектов страха, тревоги, наличие личностно значимых потерь: утрата имущества, гибель родных, близких. Кроме того, следует получить сведения о периоде детства, о физических й психологических травмах в прошлом, уточнить наркологический анамнез, получить информацию о наличии характерологических особенностей, акцентуаций в преморбиде.

Второй блок включает в себя специальное обследование с помощью экспериментально-психологических опросников: шкалы последствий событий (Horowitz), опросника тревоги (Spiel-berger), опросника депрессии (Beck), глоссария механизмов психологических защит (Vaillant). Результаты психологического тестирования позволяют выявить особенности, свидетельствующие о повышенном риске развития ПТСР у пострадавших.

Третий блок предполагает клинико-психопатологическое обследование, ориентированное на выявление специфических симптомов, характерных для ПТСР: тревоги, депрессии, аффективных галлюцинаций, тревожных руминаций, пугливости, чувства обиды, болевой гиперестезии. Все эти расстройства, не будучи синдромально оформленными, могут эпизодически появляться уже спустя 3-4 недели после перенесенного травматического события.

После выявления среди пострадавших лиц с повышенным риском развития ПТСР целесообразно использование комплекса профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития данной патологии. В этих целях показаны превентивные психотерапевтические воздействия, в частности, когнитивная психотерапия, задачей которой является экстренная

помощь в пересмотре и эмоциональном отреагированиии чувств и психотравмирующих переживаний, связанных с перенесенным травматическим событием. Кроме того, в этом периоде целесообразно назначение малых доз психотропных средств.

В комплексной терапии уже развившегося заболевания использовались различные лечебные методики: психотерапевтические (когнитивная психотерапия, аутотренинг, семейная психотерапия), медикаментозные (анксиолитики, антидепрессанты, адаптотены, ноотроны, адреноблокаторы, "мягкие" нейролептики, витамины), неспецифическая биологическая терапия (лазеротерапия), лечебная физкультура.

На стадии невротических расстройств терапевтические воздействия были направлены на решение следующих задач: от-реагирование зафиксировавшихся психотравмирующих переживаний, связанных с перенесенной стрессовой ситуацией; купирование или смягчение клинических проявлений болезни; повышение уровня адаптационных возможностей больных.

На стадии патохарактерологических изменений личности лечение было ориентировано на купирование и смягчение психопатологических проявлений заболевания; нивелирование приобретенных негативных изменений характера; формирование мотивационной установки на осознанный отказ личности от неадекватных форм реагирования с последующим обучением навыкам психологической саморегуляции; отреагирование сохранившихся психотравмирующих переживаний, связанных с изначально перенесенной психогенией.

Все эти цели достигались комплексной терапией, включающей в себя целенаправленные психотерапевтические воздействия с уделением особого внимания семейной психотерапии, дифференцированную (с учетом превалирующей психопатологической симптоматики) медикаментозную терапию, а также меры по оказанию социальной поддержки и адекватной профессиональной ориентации больных.

В результате комплексной терапии больных ПТСР на стадии невротических расстройств в 23,4% случаев была достигнута полная редукция психопатологической симптоматики т.е. выздоровление, а в 54,5% - клиническое улучшение. При этом ус-

таноалено, что наиболее благоприятным в терапевтическом и прогностическом отношениях является астенодепрессивный вариант, а наименее благоприятным - обсессивно-фобический.

Применение комплексной терапии больных ПТСР на стадии патохарактерологических изменений личности в 58,3% случаев привело к достижению клинического улучшения состояния. Случаев выздоровления на этой стадии зарегистрировано не было. Наиболее благоприятным в терапевтическом отношении оказались аффективно-неустойчивый и дистимический варианты данной стадии, а наименее благоприятным - тревож-но-фобический.

Таким образом, проведенное исследование позволило определить предикторы развития ПТСР у пострадавших с ожогами; проследить клиническую динамику ПТСР, выделив стадии его развития и их клинические варианты.На основании полученных данных были разработаны программы ранней диагностики, профилактики и комплексной терапии ПТСР у данного контингента больных. Результаты исследования дают возможность рекомендовать для внедрения в практику комбустиоло-гических и психиатрических медицинских учреждений разработанные программы ранней диагностики, профилактики и комплексной терапии ПТСР у пострадавших с ожогами.

ВЫВОДЫ

1. Постгравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) как отставленная реакция на стрессовое событие исключительно угрожающего характера развивается у 8,9% пострадавших в условиях чрезвычайных ситуаций, сопровождавшихся получением ожогов.

2. В течение первых месяцев после перенесенной стрессовой ситуации у пострадавших с ожогами можно выявить наличие определенных анамнестических, экспериментально-психологических и клинико-психопатологических признаков, свидетельствующих о повышенном риске развития ПТСР.

2.1. Анамнестическими предикторами ПТСР являются: неблагополучное детство, склонность к алкоголизации, наличие психологических травм и несчастных случаев в прошлом, тормозимые или истероидные акцентуации характера.

2.2. К психометрическим предикторам ПТСР относятся: высокая степень субъективного стресса в ввде фаз погружения и/или избегания, высокий уровень реактивной тревоги, высокий уровень депрессии, а также преимущественное использование таких механизмов психологической защиты, как подавление, вытеснение и отрицание.

2.3. Клинико-психопатологическими предикторами развития ПТСР являются эпизодически возникающие аффективные галлюцинации, тревожные руминации, тревога, депрессия, пугливость, чувство обиды на судьбу, болевая гиперестезия.

3. Клиническая динамика ПТСР у пострадавших с ожогами характеризуется наличием двух стадий развития заболевания: стадии невротических расстройств и стадии патохарактерологи-ческих изменений личности, в каждой из которых можно выделить по 4 клинических варианта с учетом преобладающей психопатологической симптоматики.

3.1. Стадия невротических расстройств начинается в среднем спустя 6 месяцев после перенесенной стрессовой ситуации и длится до 2 лет. Клиническими вариантами данной стадии являются: астенодепрессивный (42,5% всех случаев), тревожно-панический (34,5%), истерический (11,5%) и обсессивно-фоби-ческий (11,5%).

3.2. Стадия патохарактерологаческих изменений личности развивается в случае неблагоприятного течения заболевания в среднем спустя 2 года после стрессового события. Клиническими вариантами данной стадии являются аффективно-неустойчивый (36,1% всех случаев), дистимический (27,8%), соматоформньш (19,4%) и тревожно-фобический (16,7%).

4. С учетом выявленных особенностей развития и клинической динамики ПТСР у пострадавших с ожогами разработа-

ны и апробированы дифференцированные программы профилактики и комплексной терапии данного заболевания.

4.1. Профилактика ПТСР у пострадавших с ожогами предусматривает их психиатрическое обследование в течение первых месяцев после травматического события, направленное на выявление предикторов развития ПТСР. Пострадавшим с повышенным риском развития ПТСР показано проведение превентивного психотерапевтического и психофармакотерапевтиче-ского лечения.

4.2. Комплексная терапия ПТСР у пострадавших с ожогами включает в себя психотерапевтический и медикаментозный компоненты, а также неспецифическую биологическую терапию (лазеротерапия). Терапия проводится дифференцированно с учетом стадии и клинического варианта заболевания.

5. Наиболее благоприятной в терапевтическом и прогностическом отношениях является стадия невротических расстройств ПТСР, а среди ее клинических вариантов - астеноде-прессивный вариант. Стадия патохаракггерологических изменений личности является прогностически менее благоприятной, причем наиболее сложен для терапии тревожно-фобический вариант этой стадии.

6. Разработанные программы дифференцированной терапии показали свою эффективность в лечении больных ПТСР, при этом положительная клиническая динамика зарегистрирована у 77,9% больных на стадии невротических расстройств и у 58,3% больных - на стадии патохарактерологических изменений личности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая динамика пост-травматических стрессовых расстройств (на материалах пострадавших с ожоговой травмой) // В кн.: Психическое здоровье России (социальный и эпидемиологический аспекты): Материал. Всероссийск. научн.- практ. коифер. - Москва-Ижевск, 1994. - С.53-56 (совместно с Б.С. Положим).

2. Применение лазеротерапии в лечении постгравматических стрессовых расстройств у пострадавших с ожогами // В кн.: Клинические и организационные вопросы пограничной психиатрии: Материал, республ. научн.-практ. конф. - Москва-Ставрополь, 1994. - С.51-53.

3. Клиника астенодепрессизного варианта посправматического стрессового расстройства у пострадавших с ожогами // В кн.: Клинические и организационные вопросы пограничной психиатрии: Материал. республ. научн.-практ. конфер. - Москва-Ставрополь, 1994. -С.53-54.

4. Использование лазеротерапии в комплексном лечении посттравматических стрессовых расстройств // В сб.: Применение низкоинтенсивного лазерного облучения и магнитных полей в биологии и медицине. - Обнинск, 1994. - С.370 (совместно с Б.С. Положим, Н.С. Вернекиной).

5. Предикторы развития посттравматических стрессовых расстройств у посгтрадаших с ожогами // В кн.: 12 съезд психиатров России: Материалы съезда. - Москва, 1995. - С.147-148.

6. Клиническая динамика и дифференцированная терапия посг-травматических стрессовых расстройств у пострадавших с ожогами // В сб.: Социальная и судебная психиатрия: история и современность. -М., 1996 (сдана в печать).