Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности психических расстройств у женщин, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом (клинико-социальные аспекты)

На правах рукописи

Бедина Инесса Александровна

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ЖЕНЩИН, ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ СТРЕССА, ВЫЗВАННОГО ТЕРРОРИСТИЧЕСКИМ АКТОМ (КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ)

14.00.18. - Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии344Э718

Москва-2008

003449718

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зураб Ильич Кекелидзе

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Маргарита Александровна Качаева доктор медицинских наук Юрий Тангировнч Джангильдин

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится « 11 » ноября 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.024 01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ГНЦССП Росздрава»

Адрес: 119992 ГСП - 2, г. Москва, Кропоткинский пер , 23.

Автореферат разослан _ октября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние десятилетия отмечается рост антропогенных чрезвычайных ситуаций (ЧС), среди которых особое место занимают террористические акты, связанные с массовым захватом заложников. Как зарубежные, так и отечественные авторы уделяют большое внимание изучению стрессовых расстройств, возникающих в результате террористического воздействия [Т.Б. Дмитриева, З.И. Кекелидзе, Ф.С. Насруллаев, 2004; P. Verger et al., 2004; Т.А. Gneger, C.S. Fullerton, R.J. Ursano, 2004; A.V. Shalev, S. Freedman, 2005; A.V. Shalev et al., 2006]. По мнению ряда ученых именно террористические акты оказывают на индивида сильнейшее эмоциональное воздействие, вызывают разрушительный эффект на физиологическом, личностном уровнях, способствуют возникновению среди пострадавших затяжных состояний тревоги, страха, напряжения [Т.Б. Дмитриева, 2004; B.C. Ястребов 2004; B.C. Ястребов, И.В. Боев, 2007]. Жертвы насильственных нападений чаще, чем пострадавшие при других ЧС, обнаруживают признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [N. Breslau et al.,1998].

Современные исследования убедительно показывают, что серьезньми последствиями террористических актов являются нарушения социального и общественного функционирования пострадавших [Н.С. Holloway, А.Е. Norwood, C.S. Fullerton, С.С. Engel, R.J. Ursano, 1997; North C.S. et al., 1999], ущерб от которых «нередко превышает все остальные виды ущерба» [Г.М. Румянцева и соавт. 1995].

Следует отметить, что до настоящего времени в проведенных исследованиях не учитывалось влияние фактора пола на развитие и динамику психических расстройств у пострадавших.

Вместе с тем некоторыми зарубежными исследователями принадлежность к женскому полу рассматривается как предрасполагающий фактор развития посттравматического стрессового расстройства [N.S. Resnik, 1993; E.B. Foa, 1997; C.S. North, 1999; S. Seedat, D. Stein, 2000; M. Maes, 2000; O. Udwin, 2000; '

A. Arilo-Crespo, 1998; E.B. Foa et al, 2005; Njenga F. et al., 2004; J. Lopez-Ibor, 2006], которое чаще, чем у мужчин обнаруживает затяжное течение [N. Breslau, Kessler R., Chilcoat et al., 1998].

В научной литературе недостаточно освещены особенности оказания медико-психологической помощи женщинам, пострадавшим в результате теракта. Однако опыт показывает, что наблюдается тенденция к захвату в заложники мирного населения, особенно женщин и детей, в связи с чем, разработка принципов терапии острой реакции на стресс и расстройств, возникающих на отдаленном этапе ЧС у женщин, пострадавших в результате теракта, является особенно актуальной.

Остаются не изученными проблемы реинтеграции пострадавших женщин в социум, до конца не определены факторы, затрудняющие процесс их адаптации как в обществе в целом, так и микросоциуме. Изучение этого вопроса имеет важное значение, т.к. после ЧС женщине принадлежит особая социально значимая роль в сохранении семьи [S.D. Solomon, 1987; R.J. Ursano, 1990].

Следует отметить, что в научной литературе, посвященной проблеме стрессовых расстройств, возникающих в результате террористического воздействия, отсутствуют сравнительные структурно-динамические исследования психических расстройств у женщин, чьи дети находились в заложниках, и женщин, находившихся вместе с детьми в числе заложников.

Таким образом, недостаточная научная разработка и высокая медико-социальная значимость проблемы психических расстройств у женщин, пострадавших в результате террористического акта, определяет актуальность настоящего исследования, которое может помочь реабилитации и ресоциализации пациентов.

Цель исследования: изучение психических нарушений, возникающих у женщин, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом, разработка принципов их терапии и реинтеграции пострадавших в социум.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности психических расстройств, возникающих у женщин в период стресса, вызванного террористическим актом.

2. Исследовать клинические проявления психических расстройств, возникающих у женщин после разрешения ЧС.

3. Выявить общие закономерности развития психических расстройств у женщин, пострадавших в результате террористического акта.

4. Разработать принципы терапии и реинтеграции в социум женщин, пострадавших в результате террористического акта.

Научная новизна - впервые описаны психические расстройства, возникающие у женщин, находившихся в числе заложников вместе со своими детьми, и женщин, чьи дети были в заложниках - в период воздействия стрессора, на этапе разрешения ЧС, а также на отдаленном этапе психотравмы. Выделены варианты течения острой реакции на стресс. Разработаны принципы оказания психолого-психиатрической помощи женщинам на различных этапах ЧС с учетом динамики психических нарушений. Определены этапы реинтеграции пострадавших женщин в социум.

Практическая значимость исследования - полученные данные о динамике психических нарушений у женщин, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом, будут способствовать совершенствованию диагностики психических расстройств, возникающих у женщин при ЧС, повышению эффективности психолого-психиатрической помощи пострадавшим. Результаты исследования могут быть использованы в разработке организационных программ по реабилитации и ресоциализации женщин, пострадавших в результате террористического акта.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования легли в основу пособия для врачей «Психические расстройства, возникающие у женщин, подвергшихся воздействию стресса, и принципы их терапии», используются в учебном процессе на кафедре социальной и судебной психиатрии факультета последипломного образования Московской

медицинской академии им. И.М. Сеченова, внедрены в работу консультативно-диагностического отделения Федерального государственного учреждения «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава».

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на заседании Проблемного совета по социальной и клинической психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава» (2007 и 2008 гг.), а также на научно-практических конференциях, посвященных психиатрии ЧС.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ. Список приводится в конце автореферата.

Объем и структура исследования. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 гистограммами, 6 схемами, 7 таблицами и содержит 6 клинических наблюдений. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель содержит 220 источников, из них 100 отечественных и 120 зарубежных.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования послужили клинические наблюдения 80 женщин, пострадавших в результате террористического акта в г. Беслане в период с 01.09 - 03.09.04 г. Из них 40 человек находились на стационарном лечении в Отделении неотложной психиатрической и психологической помощи при ЧС ФГУ «ГНЦССП Росздрава», остальным 40 чел. оказывалась амбулаторная помощь при ПМЦКБ № 1 г. Беслана. Исследование проводилось в острый период психической травмы (в течение 1 месяца после ЧС) и на более поздних этапах (через 3; 6; 12; 18 месяцев после разрешения ЧС). Весь полученный материал являлся результатом собственных наблюдений.

Критериями исключения из исследования послужили наличие психического заболевания в анамнезе, тяжелой соматической патологии, тяжелых физических ранений или повреждений вследствие чрезвычайной ситуации, возраст моложе 18 и старше 55 лет.

Дети обследованных, которые во время теракта находились в числе заложников, остались живы и не получили тяжелых физических травм.

Средний возраст обследуемых составил 39+2 лет.

По характеру стрессового воздействия обследуемые были разделены на две группы:

Первую группу составили женщины (37 человек), которые вместе со своими детьми были захвачены боевиками и находились в заложниках в школе № 1 г. Беслана и испытали не только угрозу утраты собственных детей (дети остались живы), но и угрозу собственной жизни (многофакторный стресс).

Вторую группу составили женщины (43 человека), которые не были захвачены боевиками (отсутствие прямой угрозы собственной жизни), но чьи дети находились в заложниках (монофакторный стресс).

В качестве основных методов исследования в работе были использованы клинико-психопатологический и клинико-катамнестический методы (с использованием специально разработанной формализованной карты). Катамнестическое наблюдение продолжалось 18 месяцев. Для описания анамнестических данных использовались сведения, полученные при опросе самих обследуемых.

Квалификация диагноза проводилась в соответствии с диагностическими рубриками и клиническими критериями МКБ-10 пересмотра.

Данные диагностического обследования дополняли результаты психологического исследования, которое включало: метод исследования индивидуально-типологических свойств личности по индивидуально-типологическому опроснику (ИТО) с целью выявления специфики индивидуальных особенностей и поведенческих реакций обследуемого; диагностику социально-психологической адаптации (СПА) К. Роджерса и Р. Даймонда - определялась степень личностной тревожности (на основе методики Спилберга), степень выраженности субдепрессии (на основе методики В. Зунга), оценка самоконтроля в общении и установление высокого/среднего/низкого коммуникативного контроля (на основе теста Снайдера). Для оценки тяжести

депрессивных и тревожных состояний использовались: шкалы оценки депрессии Гамильтона (HDS), Монтгомери-Асберга (MADRS); шкалы оценки тревоги Гамильтона (HAS), Кови (CAS). Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием статистического пакета STATISTICA 6.0 rus. Использовались параметрический t-критерий Стьюдента (с предварительной проверкой выборок на нормальное распределение); непараметрический критерий Манна-Уитни и угловое преобразование Фишера (ср), коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование показало, что у женщин, испытавших угрозу утраты собственной жизни и угрозу утраты детей (I группа), во время захвата заложников наблюдалось 3 типа реагирования на ЧС:

1 тип - «психомоторная заторможенность» (27%) - характеризовался развитием состояния психомоторной заторможенности до степени субступора, сопровождавшегося дереализационными расстройствами с понижением порога восприятия звуковых сигналов и преходящим аффектом недоумения;

2 тип - «психомоторное возбуждение» (35%) - проявлялся развитием психомоторного возбуждения, сочетавшегося с аффектом тревоги и сопровождавшегося дереализационными и психосенсорными расстройствами;

3 тип - «внешне адекватное поведение» (38%) - характеризовался рациональным поведением и отсутствием дезорганизации психической деятельности.

В период пребывания в заложниках поведение и психические нарушения у всех женщин I группы были схожи. Динамика психических расстройств у пострадавших зависела от длительности воздействия стрессоров: в течение первых суток в клинической картине у женщин ведущими являлись тревожно-фобические расстройства, на вторые сутки пребывания в заложниках преобладали астено-вегетативные расстройства, к концу 2-х суток на первый план выступали депрессивно-апатические расстройства. Схожесть клинической картины у женщин во время пребывания в заложниках была обусловлена

влиянием на обследуемых общих стрессовых факторов. Существенное влияние на женщин оказывали следующие факторы: угроза утраты детей, угроза собственной жизни, запрет на прием пищи и воды, влекущий за собой нарушение белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного обменов не только для обследуемых, но и для их детей; унижение достоинства личности не только для самих пострадавших женщин, но и их детей; невозможность отреагирования на имеющуюся угрозу в соответствии со свойственным для данной личности типом реагирования на стресс; ограничение свобод: невозможность свободно передвигаться (нахождение в вынужденном сидячем/лежачем положении), общаться, выражать эмоции; нарушение гигиенического режима и невозможность в случае необходимости использовать медицинскую и любую другую помощь.

У 48,65% обследуемых I группы в период пребывания в заложниках отмечались внеочередные менструации, что, вероятно, может свидетельствовать об экстремальности («запредельности») перенесенного стресса.

Во время освобождения поведение заложников определялось следующими факторами: типом реагирования на ЧС; местоположением женщин в зале. В период освобождения у женщин, находившихся вместе со своими детьми в числе заложников, наблюдались те же типы реагирования, что и в период захвата:

1 тип - «психомоторная заторможенность» - женщины не принимали самостоятельных решений, вели себя пассивно, лишь повторяя поведение лиц с «внешне адекватным поведением»;

2 тип - «психомоторное возбуждение» - женщины повторяли поведение лиц с «внешне адекватным поведением», либо, недооценивая окружающую обстановку, предпринимали попытку к бегству;

3 тип - «внешне адекватное поведение» - у женщин сохранялось рациональное поведение, учитывая свое местоположение в зале, принимали решение о пути спасения себя и своих детей.

Клинические проявления ОРС в момент захвата, период нахождения, освобождения заложников и после разрешения ЧС (3 суток) менялись. После разрешения ЧС психические расстройства, наблюдавшиеся у женщин I группы, характеризовались следующими типами: 1 тип - в клинической картине преобладало психомоторное возбуждение (35%); 2 тип - в клинической картине доминировали тревожно-депрессивные расстройства (24%); 3 тип -клиническую картину определяли расстройства депрессивного спектра (17%); 4 тип - в клинической картине преобладали астенические расстройства (24%). Корреляционных взаимосвязей между типом расстройств, развившихся у обследуемых после разрешения ЧС, и типом их реагирования на стрессорное воздействие в период захвата и освобождения заложников получено не было.

В течение 3-4 недель у обследуемых I группы происходило завершение формирования структуры психогенно возникающих психических расстройств, хотя отдельные признаки ПТСР, генерализованного тревожного расстройства, расстройства адаптации отмечались у женщин данной группы уже через 1,5-2 недели после ЧС. К концу 1 месяца после перенесенной ЧС у 32% женщин I группы диагностировалось посттравматическое стрессовое расстройство (Р 43.1), у 11% - генерализованное тревожное расстройство (Б 41.1), у 57% -расстройство адаптации (Б 43.2).

У женщин II группы (угроза утраты детей) на информацию о захвате детей в заложники наблюдалось 3 типа реагирования на ЧС:

1 тип - «психомоторная заторможенность» (30%) - характеризовался развитием состояния психомоторной заторможенности, сопровождавшегося дереализационными расстройствами с понижением порога восприятия звуковых сигналов и аффектом недоумения. В 3 случаях развивалось состояние психомоторной заторможенности в виде психогенного субступора с элементами тоски и соматовегетативными эквивалентами тревоги.

2 тип - «психомоторное возбуждение» (51%) - проявлялся развитием психомоторного возбуждения со снижением целенаправленности деятельности, сопровождавшегося тревожно-фобическими расстройствами. В 4 случаях

отмечалась гипотимия в сочетании с раздражительностью, злобой, аффектом страха, на фоне которой наблюдалась двигательная активность, внешне напоминающая меланхолический раптус.

3 тип - «внешне адекватное поведение» (19%) - характеризовался рациональным поведением и отсутствием дезорганизации психической деятельности.

В период пребывания детей в заложниках (2,5 суток) поведение женщин определялось их типом реагирования на ЧС. Клинические проявления диагностируемой острой реакции на стресс у обследуемых также определялись их типом реагирования на ЧС и регрессировали после освобождения заложников.

Психические расстройства, наблюдавшиеся у женщин И группы в течение последующего месяца, укладывались в рамки ее типа реагирования на ЧС и проявлялись:

при 1 типе реагирования - выраженной тревогой, диссомническими расстройствами, началом процесса формирования «избегающего поведения», чувством вины по отношению к детям;

при 2 типе реагирования - моторной активностью, направленной на поиск виновных в случившемся, диссомническими расстройствами, значительно выраженными вегетативными расстройствами;

при 3 типе реагирования - аффективными колебаниями настроения, тревогой, страхом и внутренней готовностью повторения ЧС, диссомническими и астено-вегетативными расстройствами.

В течение 3-4 недель происходило формирование структуры психогенно возникающих психических расстройств: у 16% женщин II группы диагностировалось посттравматическое стрессовое расстройство (Р 43.1), у 5% -генерализованное тревожное расстройство (Р 41.1), у 79% - расстройство адаптации.

Сравнительный анализ исследуемых групп показал, что в условиях чрезвычайной ситуации у женщин выявлялось 3 общих типа реагирования на стрессовое воздействие.

В клинической картине ОРС у женщин были отмечены психомоторные нарушения (62% в группе «заложники», 81% в группе «не заложники»), проявляющиеся преимущественно возбуждением (43,75% - психомоторное возбуждение; 28,75% - психомоторная заторможенность). Выраженное психомоторное возбуждение (фуга), которое сопровождалось нарушением сознания и последующей амнезией эпизода, было отмечено в группе «заложники» (г 0,32; р<0,05).'

Нарушение сознания (аффективное сужение) обнаруживалось в клинической картине ОРС пострадавших обеих групп, однако достоверно чаще встречалось в группе «заложники» (г 0,60; р<0,05).

В период психотравмирующих событий у женщин обеих групп наблюдались дереализационные расстройства, сопровождающиеся ощущением изменения течения времени. Вместе с тем, дереализационный синдром чаще встречался у женщин группы «заложники», в клинической картине ОРС которых наблюдалась психомоторная заторможенность (г 0,47; р<0,05).

У всех женщин основным симптомом эмоциональных расстройств на этапе ОРС являлась тревога, проявляющаяся в группе «заложники» психическими и сомато-вегетативными признаками, в группе «не заложники» - вегетативными и моторными проявлениями (различия не достоверны). Депрессивные переживания в группе «заложники» сочетались с апатией (72,09%) и к третьему дню воздействия основного стрессора достигали максимальной глубины.

У 9,3% женщин группы «не заложники» гипотимия сопровождалась двигательным возбуждением, напоминающим раптус. Депрессивные проявления коррелировали с чувством вины по отношению к собственным детям, находящимся в заложниках (г 0,35; р<0,05).

1 Для краткости изложения далее в тексте I груша (женщины, находившиеся в числе заложников вместе со своими детьми) - «заложники», II группа (женщины, чьи дети были в заложниках) - «не заложники».

У женщин обеих групп (86,49% в группе «заложники», 83,72% в группе «не заложники») наблюдались вегетативные расстройства в виде «кома в горле», потливости, ощущения «чувства жара», учащенного сердцебиения, которые в группе «заложники» коррелировали с астеническими проявлениями (г 0,37; р<0,05).

Более тяжелое течение ОРС отмечалось в группе «заложники», что было связано с многофакторностью стрессового воздействия. Корреляционных взаимосвязей между клиническими проявлениями ОРС и индивидуально-типологическими особенностями личности получено не было.

В течение первого месяца после ЧС в обеих группах сохранялся высокий уровень тревоги, который коррелировал с возрастом пострадавших (г 0,42; р<0,05). «Заложники» достоверно чаще предъявляли жалобы на страхи, которые характеризовались аффективной насыщенностью и отражали содержание перенесенной ЧС (р<0,05). Депрессивные расстройства были более выражены в группе «заложники» и коррелировали с возрастом (г 0,33; р<0,05), наличием травматического опыта до ЧС (г 0,45; р<0,05), семейным положением (женщины, не состоящие в браке г 0,60; р<0,05). Выявляемые у женщин диссомнические расстройства в группе «не заложники» коррелировали с наличием психотравмы в анамнезе (г 0,3; р<0,05), в то время как в группе «заложники» нарушения сна отмечались практически у всех обследуемых, сон отражал содержание перенесенной психотравмы. При оценке динамики расстройств на протяжении месяца после ЧС у «заложников» был выявлен затяжной характер течения симптоматики, в то время как у «не заложников» симптоматика была полиморфной, нестойкой.

У женщин обеих групп в течение 3-4 недель происходило завершение формирования структуры психогенно возникающих психических расстройств (24% посттравматическое стрессовое расстройство, 6% генерализованное тревожное расстройство, 70% расстройство адаптации), однако в группе «заложники» отдельные признаки ПТСР отмечались у женщин уже через 1,5-2 недели.

Посттравматическое стрессовое расстройство в 1,7 раза чаще диагностировалось в группе «заложники», преимущественно у женщин, в клинической картине которых после разрешения ЧС на первый план выходили депрессивные расстройства (г 0,64; р<0,05). В группе «не заложники» ПТСР достоверно чаще диагностировалось у женщин, в анамнезе которых отмечалась невротическая симптоматика (г 0,31; р<0,05). В обеих группах одним из факторов, способствующих формированию ПТСР, являлся предшествующий ЧС травматический опыт (II 0,50; р<0,05), а именно сексуальное насилие (г 0,35; р<0,05).

В целом, проявления ПТСР в обеих группах были схожи и проявлялись в виде повторного переживания травмы, избегающего поведения и состояния повышенной возбудимости. Вместе с тем у «заложников» симптомы ПТСР были выражены сильнее, воспоминания о психотравме возникали чаще, сновидения были яркими, образными и отражали психотравмирующие события (г 0,36; р<0,05), что определяло тяжесть состояния и затяжное течение расстройства. Тяжесть расстройств у «не заложников» коррелировала с возрастом (г 0,37; р<0,05), тогда как для «заложников» этот показатель не являлся значимым. Следует отметить, что у «заложников» симптомы повторного переживания травмы коррелировали с появлением соматической патологии (г 0,32; р<0,05).

Клиническая картина генерализованного тревожного расстройства у женщин обеих групп не отличалась по своим проявлениям, уровень тревоги по шкале тревоги Гамильтона и шкале тревоги Кови был высоким в обеих группах.

Расстройство адаптации достоверно чаще встречалось в группе «не заложники» (79%; в группе «заложники» - 57%, р<0,05). В группе «заложники» данное расстройство диагностировалось преимущественно у тех, кто после разрешения ЧС обнаруживал тревожно-депрессивные расстройства (г 0,37; р<0,05).

Сравнительный анализ результатов психологического исследования женщин обеих групп показал схожесть полученных профилей по индивидуально-типологическому опроснику (ИТО), что, вероятно, связано с

общими закономерностями личностного реагирования на психическую травму пострадавших женщин. Обобщенным типом реагирования под воздействием стрессогенного фактора для обследуемых обеих групп являлось снижение общей активности, снижение побудительной силы (шкала «спонтанность»), склонность к ограничению социальных контактов (шкала «интроверсия»), повышение чувствительности к внешним воздействиям (шкала «сензитивность»), повышение уровня тревоги и психического напряжения (шкала «тревожность») и эмоциональная неустойчивость (шкала «лабильность»). На компенсаторный характер склонности к ограничению межличностных взаимодействий указывал тот факт, что устойчивые свойства (шкала «экстраверсия») оказывались не затронутыми и укладывались в нормативные значения. Подобная структура психологических особенностей (нарушений) характеризует «слабый тип поведения», который наблюдается при астеническом синдроме.

Однако у «заложников» выявленные особенности были выражены достоверно в большей степени. Среди них наиболее значимыми являлись: аспонтанность (3,40 балла по шкале спонтанность), что выражалось в пассивности, склонности к снижению активности; тревожность (7,25 баллов по шкале тревожность); сензитивность (7,50 баллов по шкале сензитивность), что проявлялось в повышенной зависимости от мнения окружающих, эмоциональной лабильности при внешней стимуляции; интроверсия (6,45 баллов по шкале интровертированности), что указывало на склонность «заложников» к компенсаторным ограничениям социальных контактов (р<0,05).

По результатам методики социально-психологической адаптации К. Роджерса и Р. Даймонда у обследуемых обеих групп отмечались: высокая личностная тревожность, психическое напряжение, нерешительность, пессимистическая оценка будущего. Указанные тенденции достоверно в большей степени проявлялись в группе «заложники» (р<0,05). В обеих группах у обследуемых выявлялись эмоциональные девиации, проявляющиеся в существенном снижении настроения, достигающего уровня выраженной субдепрессии, что подтверждалось клиническими данными.

Снижение коммуникативного контроля (по методике К. Роджерса и Р. Даймонда) в большей степени было выражено в группе «не заложники», однако имеющиеся межгрупповые различия не достоверны.

В группе «заложники» отмечались достоверно чаще высокие показатели: по шкалам тревоги Гамильтона и Кови (р<0,05); по шкалам депрессии Гамильтона и Монтгомери-Асберга (р<0,05).

Анализ результатов по шкале влияния травматического события Горовица не выявил достоверных различий между обеими группами обследуемых.

Особенности течения психических расстройств у женщин, пострадавших в результате террористического акта, диктовали необходимость соблюдения определенных принципов оказания помощи и тактики ведения пациентов. Медико-психологическая помощь женщинам носила комплексный характер, т.е. включала психофармакотерапию, психотерапию и общебиологические методы. При выборе тактики ведения пациентов учитывалась не только степень выраженности психических расстройств, но и объем помощи, который был оказан женщинам в фазе «изоляции» и фазе «спасения». Женщинам, чьи дети были в заложниках, помощь оказывалась с момента начала ЧС, тогда как женщинам, находившимся в числе заложников вместе со своими детьми, медико-психологическая помощь оказывалась только после разрешения ЧС. На этапе ОРС помощь женщинам оказывалась в основном амбулаторно, в то время как после разрешения ЧС (в период формирования расстройств, связанных с перенесенным стрессом) для пострадавших женщин открывалось психосоматическое отделение. Медико-психологическая помощь была доступной, по желанию пострадавшей анонимной (учитывались культуральные особенности жителей данного региона).

На этапе развития острой реакции на стресс основным методом лечения был психотерапевтический (рациональная психотерапия, дебрифинг), направленный на достижение отреагирования пациентом актуальных психологических переживаний, связанных с перенесенной психотравмирующей ситуацией, проработку ведущих эмоций. Раннее начало оказания медико-психологической

помощи женщинам, чьи дети были в заложниках, позволило снизить степень выраженности психических расстройств у них в отдаленном периоде ЧС.

При выборе фармакологических препаратов предпочтение отдавалось транквилизаторам и экстрактам лекарственных растений. Проводилась коррекция общесоматических отклонений, обусловленных стрессом.

На этапе отдаленных последствий ЧС медикаментозная терапия проводилась с учетом «целевых» симптомов и ведущего клинического синдрома и заключалась в адекватном назначении антидепрессантов, анксиолитиков, ноотропов, «малых» нейролептиков, антиконвульсантов.

Психотерапевтическая работа носила индивидуальный характер в связи с культуральными особенностями пострадавших, проводилась не только с пострадавшими женщинами, но и с членами их семей (особенно с детьми, которые были в числе заложников). Ведение пациентов осуществлялось под контролем местного психиатра, обладающего знаниями социокультуральных особенностей населения и пользующегося доверием пострадавших женщин.

Процесс реинтеграции в социум женщин, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом, включал 3 этапа:

- первый этап следовал сразу за травматическим событием. В этот период пострадавшие женщины находили поддержку со стороны общества как психологическую, так и материальную;

- второй этап продолжался в течение нескольких месяцев после ЧС. Пострадавшие женщины получали различные материальные выплаты, компенсации, социальные льготы, в связи с этим, у некоторых из них формировалось поведение «жертвы». В этот период начинался процесс разобщения пострадавших: матери погибших детей обвиняли женщин, находившихся в заложниках в том, что они не спасли их детей, чем усиливали у «заложников» формирующееся чувство вины перед погибшими («синдром выжившего»). Это являлось одной из причин избирательности общения и ограничения социальных контактов у «заложников». На этом этапе происходило полное осознание случившегося, появлялась информация об обстоятельствах,

которые привели к трагедии. С целью отстаивания собственных интересов и поиска виновных среди пострадавших создавались инициативные группы; - третий этап начинался спустя год после ЧС. Интерес общества к проблемам пострадавших снижался (возможно, напоминания о происшедшем вызывают страх повторения ЧС, способствуют нарастанию напряженности в обществе). В связи с этим, в обществе появлялось негативное отношение к пострадавшим, оно начинало выделять их в отдельную группу, начинался процесс «стигматизации» пострадавших. Вместе с тем, и внутри группы пострадавших под влиянием некоторых факторов (психопатологических, личностных, социальных, материальных) происходило разобщение, что в большей степени оказывало негативное влияние на процессы их адаптации.

Таким образом, при возвращении пострадавших женщин в социум следует учитывать не только степень выраженности имеющихся у них психических нарушений, но и этап реинтеграции.

ВЫВОДЫ

1.При стрессе, вызванном террористическим актом, психические расстройства, возникающие у женщин с угрозой собственной жизни и угрозой утраты детей (многофакторный стресс) и у женщин с угрозой утраты детей (монофакторный стресс) носят различный характер.

1.1.У женщин с многофакторным стрессом в момент захвата в заложники наблюдаются 3 типа реагирования: при I типе имеет место психомоторная заторможенность до степени субступора, сопровождающаяся дереализационными расстройствами с понижением восприятия звуковых сигналов и преходящим аффектом недоумения; при II типе развивается психомоторное возбуждение, сочетающееся с аффектом тревоги, дереализационными и психосенсорными расстройствами; при III типе на фоне выраженного страха и тревоги сохраняется внешне адекватное поведение и дезорганизация психической деятельности не наблюдается.

1.2.У всех женщин с многофакторным стрессом в период пребывания в заложниках имеют место схожие поведенческие и психические нарушения - в течение первых суток преобладают тревожно-фобические расстройства, в последующем на первый план выступают астено-вегетативные расстройства, которые к концу 2-х суток сменяются депрессивно-апатическими расстройствами.

1.3.У женщин с многофакторным стрессом тип реагирования на освобождение совпадает с типом реагирования на захват: При I типе выявляется психомоторная заторможенность и пострадавшие копируют поведение лиц с «внешне адекватным поведением»; при II типе в одних случаях развивается психомоторное возбуждение, сопровождающееся снижением критической оценки сложившейся ситуации и попыткой к бегству, в других - имеет место повторение поведения лиц с «внешне адекватным поведением». При III типе сохраняется рациональное поведение с адекватной оценкой окружающей обстановки.

1.4. У женщин с монофакторным стрессом на известие о захвате наблюдается 3 типа реагирования.

При I типе развивается психомоторная заторможенность, сопровождающаяся дереализационными расстройствами с понижением восприятия звуковых сигналов и преходящим аффектом недоумения, а в некоторых случаях в виде психогенного депрессивного субступора с элементами тоски и соматовегетативными эквивалентами тревоги. В условиях стресса женщины пассивно ожидают разрешения ЧС.

При II типе развивается психомоторное возбуждение со снижением целенаправленности и результативности деятельности, сопровождающееся тревожно-фобическими расстройствами. В части случаев возникают состояния, внешне напоминающие меланхолический раптус. В условиях стресса женщины могут являться инициаторами незапланированного освобождения заложников.

При III типе развивается тревожное состояние, сопровождающееся вегетативными расстройствами, однако поведение остается «внешне

i I

I

адекватным». В условиях стресса женщины помогают выявлять лиц, призывающих население к несанкционированному освобождению заложников.

2. После разрешения ЧС у женщин с многофакторным стрессом расстройства носят различный характер: I тип - психомоторное возбуждение; II тип - тревожно-депрессивные расстройства; III тип - депрессивные расстройства (меланхолическая депрессия); IV тип - выраженные астенические расстройства.

2.1. После разрешения ЧС у женщин с монофакторным стрессом структура наблюдающихся психических расстройств носит различный характер: I тип проявляется выраженной тревогой, диссомническими расстройствами, началом процесса формирования «избегающего поведения», чувством вины по отношению к детям; II тип характеризуется моторной активностью, направленный на поиск виновных, диссомническими расстройствами, значительно выраженными вегетативными расстройствами; III тип проявляется в виде аффективных колебаний настроения, страха, тревоги, внутренней готовности повторения ЧС, диссомнических и астеновегетативных расстройств;

3. На отдаленном этапе ЧС как у женщин с многофакторным, так и монофакторным стрессом развиваются посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), генерализованное тревожное расстройство (ГТР) и расстройство адаптации (РА). Причем корреляционные взаимосвязи между типом ОРС и возникающим в последующем ПТСР, ГТР и РА выявить не удалось.

4.1. На этапе ОРС в терапии предпочтение отдается рациональной психотерапии и дебрифингу, которые позволяют снизить аффективное напряжение, структурировать связанные с травмой переживания, и активизировать целенаправленную деятельность пострадавших. Препаратами выбора являются транквилизаторы. Помимо этого требуется коррекция общесоматических отклонений, обусловленных стрессом. На отдаленном этапе ЧС психотерпапевтическое воздействие направлено на мобилизацию ресурсов, проработку и отреагирование психотравмирующего материала, десензитизацию к нему. Медикаментозная терапия проводится с

учетом «целевых» симптомов и ведущего синдрома и наиболее эффективна при использовании комбинированных терапевтических схем. При терапии следует учитывать региональные социокультуральные особенности.

4.2. Реинтеграция в социум женщин, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом, зависит от ряда факторов.

К факторам, неблагоприятно влияющим на социальную адаптацию пострадавших, относятся длительность течения и степень выраженности психических расстройств, формирование поведения «жертвы», негативное отношение, как со стороны общества, так и со стороны «сообщества» пострадавших.

К факторам, благоприятно влияющим на социальную адаптацию пострадавших, относятся социально-психологическая поддержка со стороны общества, своевременная и эффективная медико-психологическая помощь, формирование объективного отношения к происшедшему.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1). Бедина И.А. Оказание медико-психологической помощи женщинам, подвергшимся воздействию длительного стресса (террористический акт в г. Беслане)// Российский психиатрический журнал. - 2008. - № 3. - С. 59-64.

2). Бедина И.А. Острые психические нарушения у родственников заложников, захваченных террористами в г. Беслане и принципы их терапии// Материалы XIV съезда психиатров,- М - 2005 - С. 157-158.

3). Бедина И.А. Проблемы стигматизации лиц, перенесших чрезвычайную ситуацию// Материалы международной конференции «Психиатрия чрезвычайных ситуаций». М - 2006. - С.74-75. (в соавторстве с Кекелидзе З.И., Тюменковой Г.В., Пасынковой Ю.Г.).

4). Бедина И.А. Проблемы реинтеграции в социум женщин, подвергшихся воздействию длительного стресса в результате чрезвычайной ситуации (на примере г. Беслана)// Научные материалы второго национального конгресса по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье». М.: ГЕОС, 2006.- С.8. (в соавторстве с Тюменковой Г.В.).

5). Бедина И.А. Особенности острой реакции на стресс у женщин, подвергшихся воздействию длительного стресса// Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии». Пенза - 2007. - С. 167-168.

6). Бедина И.А. Психические расстройства, возникающие у женщин, подвергшихся воздействию стресса, и принципы их терапии. Пособие для врачей. М. - 2007. - 29 с. (в соавторстве с Кекелидзе З.И., Мялковской О.В.).

7). Бедина И.А. Проблемы социальной адаптации женщин - жертв террористического акта (на примере г. Беслана)// Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии/ Сборник научных материалов конференции: «Психиатрия глазами молодых ученых». - М.: ФГУ «ГНЦССП Росздрава», 2008. - С 24-29.

8). Bedina.I. Mental disturbances at women who were hostages together with the children// XIX Wold Congress of Wold Association for Social Psychiatry. - Praga. -2007.-С. 165.

9). Бедина И.А. Основные этапы оказания помощи женщинам, переживших чрезвычайные ситуации// Материалы конференции «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в XXI веке». - Новосибирск - 2008. - С. 132-133. (в соавторстве с Шпорт C.B.).

Подписано в печать 07 10 2008 г.

Печать трафаретная Объем - 1,0 уел п л Заказ №908 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность. В течение последних десятилетий отмечается возрастание числа различных природных и антропогенных чрезвычайных ситуаций (ЧС). Среди них особенно заметен рост количества террористических актов, связанных с массовым захватом заложников (захват заложников в больнице г. Кизляра /Дагестан/, в театральном центре на Дубровке /Москва/, школе № 1 г. Беслана /Северная Осетия-Алания/). Опыт последних событий показывает, что наблюдается тенденция к захвату в заложники мирного населения, особенно женщин и детей, что, вероятно, связано с невозможностью последних оказывать адекватное сопротивление террористам.

Массовый захват заложников сопровождается огромным общественным резонансом, дестабилизацией общества, возрастанием количества людей, вовлеченных в ЧС (так называемых «вторичных жертв») и, следовательно, увеличением числа лиц с острой реакцией на стресс (ОРС), посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), нарушением адаптации.

Как зарубежные, так и отечественные авторы уделяют большое внимание изучению стрессовых расстройств, возникающих в ответ на чрезвычайные ситуации, одной из которых является террористический акт. К настоящему времени выделены варианты течения острой реакции на стресс [S.D. Solomon, М. Mikulincer, 1987; S. Perry et al.5 1992; E. Smith, C. North, 1993; C.S. Fullerton, RJ. Ursano, 1997; H.B. Шемчук, 2003; M.C. Кондратьева, 2005; C.B. Шпорт 2007], посттравматического стрессового расстройства и расстройства адаптации [R. Figley, 1978; R.D. Marciniak, 1986; J. Card, 1987; C.S. Solomon, 1987; E. Lee, F. Lu, 1989; B.M. Волошин, 2004; И.В. Гореликов, 2008].

Имеются работы, в которых описываются факторы, способствующие развитию ПТСР [J.O. Buchbinder, 1980; G. Nissen, 1981; Н. Glover, 1988; В.К. Jordan, 1991; V. Chariot, 1992; Г.М. Румянцева и соавт., 1995; В.П. Вахов, 1995; Литвинцев С.В. и соавт., 1995; Ю.А. Александровский, 1991-2005; Е.М. Епачинцева, В.Я. Семке, Н.П. Гарганеева, 2000; З.И. Кекелидзе, 2005; C.S.

Fullerton, R.J. Ursano, 2006]. Кроме того, в научной литературе имеются данные о влиянии типа стрессора на течение ПТСР [В. van der Kolk, 1984; S.D. Solomon et al., 1987; Ю.А. Александровский, 1991-2005; Й.М. Хавенаар, Румянцева Г.М., Я. ван ден Баут, 1993; C.S. Fullerton, R.J. Ursano 1997; Д.М. Мухамадиев, 1998, A RJ. Ursano et al., 1999;.К. Goenjian et al., 2000; E.M. Епачинцева и соавт., 2000].

Следует отметить, что ряд авторов [Т.Б. Дмитриева, З.И. Кекелидзе, Ф.С. Насруллаев, 2004; P. Verger et al., 2004; Т.А. Grieger, C.S. Fullerton, R.J. Ursano, 2004; К.Ю. Галкин, 2004; A.V. Shalev, S. Freedman, 2005; A.V. Shalev et al., 2006] изучали психические расстройства у лиц, пострадавших в результате террористического акта как в период острой реакции на стресс, так и на этапе формирования ПТСР. По мнению ученых, именно террористические акты оказывают на индивида сильнейшее эмоциональное воздействие, вызывают разрушительный эффект на физиологическом, личностном уровнях, способствуют возникновению среди пострадавших затяжных состояний страха, тревоги, напряжения [Т.Б. Дмитриева, 2004; B.C. Ястребов 2004; B.C. Ястребов, И.В. Боев, 2007]. Как указывают N. Breslau и соавт. [1998], жертвы насильственных нападений чаще, чем пострадавшие при других ЧС, обнаруживают признаки ПТСР.

Исследования убедительно показывают, что серьезными последствиями террористических актов являются нарушения социального и общественного функционирования пострадавших [Н.С. Holloway, А.Е. Norwood, C.S. Fullerton, С.С. Engel, RJ. Ursano, 1997; North C.S. et al., 1999], ущерб от которых «нередко превышает все остальные виды ущерба» [Г.М. Румянцева и соавт. 1995].

Следует отметить, что в проведенных исследованиях не учитывалось влияние фактора пола на развитие и динамику психических расстройств у пострадавших.

Вместе с тем, зарубежными исследователями принадлежность к женскому полу рассматривается как предрасполагающий фактор развития посттравматического стрессового расстройства [N.S. Resnik, 1993; Е.В. Foa, 1997; C.S. North, 1999; S. Seedat, D. Stein, 2000; M. Maes at al., 2000; O. Udwin, 2000; A. Arilo-Crespo, 1998; E.B. Foa et al., 2005; Njenga F. et al., 2004].

Кроме того, некоторые авторы отмечают, что после перенесенного стресса именно для женщин характерны психосоциальные, психоэмоциональные нарушения, а также снижение уровня функционирования [J.A. Furey, 1991; R.D. Walker, 1995; P.S. Ouemette, 1996; T.M. Davis, P.S. Wood, 1999].

Следует учитывать, что в период ЧС женщины чаще оказывают психологическую помощь другим пострадавшим [S.D. Solomon et al., 1987], однако при ее оказании женщины подвержены реактивной депрессии [J.G. Gallangher, 1989; J.K. Kiecolt-Glaser, 1987; C.R. Anthony-Bergstone et al, 1988].

В то же время, аспекты течения и исхода психических расстройств у женщин, пострадавших в результате террористического акта, остаются недостаточно изученными. Нуждаются в совершенствовании программы терапии и профилактики постстрессовых расстройств у данного контингента.

Следует отметить, что остаются не изученными проблемы реинтеграции пострадавших женщин в социум. Практически не исследовано отношение общества к пострадавшим и его влияние на процесс их адаптации.

Помимо этого, в научной литературе отсутствуют сравнительные структурно-динамические исследования психических расстройств у женщин, чьи дети находились в заложниках, и женщин, находившихся в числе заложников вместе со своими детьми.

Таким образом, недостаточная научная разработка и высокая медико-социальная значимость проблемы психических расстройств у женщин, пострадавших в результате террористического акта, определяют актуальность настоящего исследования, которое может помочь реабилитации и ресоциализации пациентов.

Цель исследования: изучение психических нарушений, возникающих у женщин, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом, разработка принципов их терапии и реинтеграции пострадавших в социум.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности психических расстройств, возникающих у женщин в период стресса, вызванного террористическим актом.

2. Исследовать клинические проявления психических расстройств, возникающих у женщин после разрешения ЧС.

3. Выявить общие закономерности развития психических расстройств у женщин, пострадавших в результате террористического акта.

4. Разработать принципы терапии и реинтеграции в социум женщин, пострадавших в результате террористического акта.

Методы исследования - клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психологический, математико-статистический. Объект исследования:

1. Женщины, находившиеся в заложниках вместе со своими детьми в школе № 1 г. Беслана.

2. Женщины, у которых в заложниках в школе №1 находились дети. Научная новизна - впервые описаны психические расстройства, возникающие у женщин, находившихся в числе заложников вместе со своими детьми, и женщин, чьи дети были в заложниках - в период воздействия стрессора, на этапе разрешения ЧС, а также на отдаленном этапе психотравмы. Выделены варианты течения острой реакции на стресс. Разработаны принципы оказания психолого-психиатрической помощи женщинам на различных этапах ЧС с учетом динамики психических нарушений. Определены этапы реинтеграции пострадавших женщин в социум.

Практическая значимость работы заключается в том, что полученные данные о динамике психических нарушений у женщин, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом, будут способствовать совершенствованию диагностики психических расстройств, возникающих у женщин при ЧС, повышению эффективности психологопсихиатрической помощи пострадавшим. Результаты исследования могут быть использованы в разработке организационных программ по реабилитации и ресоциализации женщин, пострадавших в результате террористического акта.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования легли в основу пособия для врачей «Психические расстройства, возникающие у женщин, подвергшихся воздействию стресса, и принципы их терапии», используются в учебном процессе на кафедре социальной и судебной психиатрии факультета последипломного образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, внедрены в работу консультативно-диагностического отделения Федерального государственного учреждения «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ. Материалы диссертационной работы докладывались на международной конференции «Психиатрия чрезвычайных ситуаций» в г. Москве 27-28 октября 2005 г.

ВЫВОДЫ

1 .При стрессе, вызванном террористическим актом, психические расстройства, возникающие у женщин с угрозой собственной жизни и угрозой утраты детей (многофакторный стресс) и у женщин с угрозой утраты детей (монофакторный стресс) носят различный характер.

1.1 .У женщин с многофакторным стрессом в момент захвата в заложники наблюдаются 3 типа реагирования: при I типе имеет место психомоторная заторможенность до степени субступора, сопровождающаяся дереализационными расстройствами с понижением восприятия звуковых сигналов и преходящим аффектом недоумения; при II типе развивается психомоторное возбуждение, сочетающееся с аффектом тревоги, дереализационными и психосенсорными расстройствами; при III типе на фоне выраженного страха и тревоги сохраняется внешне адекватное поведение и дезорганизация психической деятельности не наблюдается.

1.2.У всех женщин с многофакторным стрессом в период пребывания в заложниках имеют место схожие поведенческие и психические нарушения - в течение первых суток преобладают тревожно-фобические расстройства, в последующем на первый план выступают астено-вегетативные расстройства, которые к концу 2-х суток сменяются депрессивно-апатическими расстройствами.

1.3.У женщин с многофакторным стрессом тип реагирования на освобождение совпадает с типом реагирования на захват: При I типе выявляется психомоторная заторможенность и пострадавшие копируют поведение лиц с «внешне адекватным поведением»; при II типе в одних случаях развивается психомоторное возбуждение, сопровождающееся снижением критической оценки сложившейся ситуации и попыткой к бегству, в других - имеет место повторение поведения лиц с «внешне адекватным поведением». При III типе сохраняется рациональное поведение с адекватной оценкой окружающей обстановки.

1.4. У женщин с монофакторным стрессом на известие о захвате наблюдается 3 типа реагирования.

При I типе развивается психомоторная заторможенность, сопровождающаяся дереализационными расстройствами с понижением восприятия звуковых сигналов и преходящим аффектом недоумения, а в некоторых случаях в виде психогенного депрессивного субступора с элементами тоски и соматовегетативными эквивалентами тревоги. В условиях стресса женщины пассивно ожидают разрешения ЧС.

При II типе развивается психомоторное возбуждение со снижением целенаправленности и результативности деятельности, сопровождающееся тревожно-фобическими расстройствами. В части случаев возникают состояния, внешне напоминающие меланхолический раптус. В условиях стресса женщины могут являться инициаторами незапланированного освобождения заложников.

При III типе развивается тревожное состояние, сопровождающееся вегетативными расстройствами, однако поведение остается «внешне адекватным». В условиях стресса женщины помогают выявлять лиц, призывающих население к несанкционированному освобождению заложников.

2. После разрешения ЧС у женщин с многофакторным стрессом расстройства носят различный характер: I тип - психомоторное возбуждение; II тип - тревожно-депрессивные расстройства; III тип - депрессивные расстройства (меланхолическая депрессия); IV тип - выраженные астенические расстройства.

2.1. После разрешения ЧС у женщин с монофакторным стрессом структура наблюдающихся психических расстройств носит различный характер: I тип проявляется выраженной тревогой, диссомническими расстройствами, началом процесса формирования «избегающего поведения», чувством вины по отношению к детям; II тип характеризуется моторной активностью, направленный на поиск виновных, диссомническими расстройствами, значительно выраженными вегетативными расстройствами; III тип проявляется в виде аффективных колебаний настроения, страха, тревоги, внутренней готовности повторения ЧС, диссомнических и астеновегетативных расстройств;

3. На отдаленном этапе ЧС как у женщин с многофакторным, так и монофакторным стрессом развиваются посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), генерализованное тревожное расстройство (ГТР) и расстройство адаптации (РА). Причем корреляционные взаимосвязи между типом ОРС и возникающим в последующем ПТСР, ГТР и РА выявить не удалось.

4.1. На этапе ОРС в терапии предпочтение отдается рациональной психотерапии и дебрифингу, которые позволяют снизить аффективное напряжение, структурировать связанные с травмой переживания, и активизировать целенаправленную деятельность пострадавших. Препаратами выбора являются транквилизаторы. Помимо этого требуется коррекция общесоматических отклонений, обусловленных стрессом.

На отдаленном этапе ЧС психотерпапевтическое воздействие направлено на мобилизацию ресурсов, проработку и отреагирование психотравмирующего материала, десензитизацию к нему. Медикаментозная терапия проводится с учетом «целевых» симптомов и ведущего синдрома и наиболее эффективна при использовании комбинированных терапевтических схем. При терапии следует учитывать региональные социокультуральные особенности.

4.2. Реинтеграция в социум женщин, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом, зависит от ряда факторов.

К факторам, неблагоприятно влияющим на социальную адаптацию пострадавших, относятся длительность течения и степень выраженности психических расстройств, формирование поведения «жертвы», негативное отношение, как со стороны общества, так и со стороны «сообщества» пострадавших.

К факторам, благоприятно влияющим на социальную адаптацию пострадавших, относятся социально-психологическая поддержка со стороны общества, своевременная и эффективная медико-психологическая помощь, формирование объективного отношения к происшедшему.

125

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На протяжении последних десятилетий среди антропогенных ЧС наиболее мощным и распространенным генератором психических расстройств, ведущим к нарушению социального и общественного функционирования пострадавших, является терроризм. Именно поэтому исследования последствий террористических актов, проявляющихся в виде нарушений в психической сфере индивида, все чаще становятся темой научных публикаций. Вместе с тем, в современной научной литературе особенности реагирования женщин на длительный стресс (захват заложников), а также проблемы реинтеграции в социальную среду женщин, подвергшихся воздействию стресса, освещены недостаточно.

Целью работы явилось изучение психических нарушений, возникающих у женщин, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом, разработка принципов их терапии и реинтеграции пострадавших женщин в социум.

В задачи исследования входило: изучить особенности психических расстройств, возникающих у женщин в период стресса, вызванного террористическим актом; исследовать клинические проявления психических расстройств, возникающих у женщин после разрешения ЧС; выявить общие закономерности развития психических расстройств у женщин, пострадавших в результате террористического акта; разработать принципы терапии и реинтеграции в социум женщин, пострадавших в результате террористического акта.

Объектом исследования являлись женщины, пострадавшие в результате террористического акта в г. Беслане (01.09.04 г. - 03.09.04 г.). В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психологический и статистический методы исследования. В исследование были включены 80 пострадавших женщин. По характеру стрессового воздействия обследуемые были разделены на 2 группы. Первую группу составили женщины (37 человек), которые 01.09.04 г. вместе со своими детьми были захвачены боевиками и находились в заложниках в школе № 1 г. Беслана до 03.09.04 г. и, следовательно, испытали не только угрозу утраты собственных детей (дети остались живы), но и угрозу собственной жизни (многофакторный стресс). Вторую группу составили женщины (43 человека), которые не были захвачены боевиками (отсутствие прямой угрозы собственной жизни), но чьи дети находились в заложниках {монофакторный стресс).

Квалификация диагноза проводилась в соответствии с диагностическими рубриками и клиническими критериями МКБ-10 пересмотра.

Проведенное исследование показало, что у женщин I группы (угроза утраты собственной жизни и угроза утраты детей) во время захвата заложников наблюдалось 3 типа реагирования на ЧС:

1 тип - «психомоторная заторможенность» (27%) - характеризовался развитием состояния психомоторной заторможенности до степени субступора, сопровождавшегося дереализационными расстройствами с понижением порога восприятия звуковых сигналов и преходящим аффектом недоумения;

2 тип - «психомоторное возбуждение» (35%) - проявлялся развитием психомоторного возбуждения, сочетавшегося с аффектом тревоги и сопровождавшегося дереализационными и психосенсорными расстройствами;

3 тип — «внешне адекватное поведение» (38%) - характеризовался рациональным поведением и отсутствием дезорганизации психической деятельности.

В период пребывания в заложниках поведение и психические нарушения у всех женщин были схожи. Динамика психических расстройств у пострадавших зависела от длительности воздействия стрессоров: в течение первых суток в клинической картине у женщин ведущими являлись тревожно-фобические расстройства, которые на вторые сутки пребывания в заложниках сменялись астено-вегетативными, к концу 2-х суток на первый план выступали депрессивно-апатические расстройства. Схожесть поведения женщин во время пребывания в заложниках было обусловлено влиянием на обследуемых общих стрессовых факторов. Так существенное влияние на женщин оказывали следующие факторы: угроза утраты детей; угроза собственной жизни; запрет на прием пищи и воды, влекущий за собой нарушение белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного обменов не только для обследуемых, но и для их детей; унижение достоинства личности не только для самих пострадавших женщин, но и их детей; невозможность отреагирования на имеющуюся угрозу в соответствии со свойственным для данной личности типом реагирования на стресс; ограничение свобод: невозможность свободно передвигаться (нахождение в вынужденном сидячем/лежачем положении), общаться, выражать эмоции; нарушение гигиенического режима и невозможность в случае необходимости использовать медицинскую и любую другую помощь.

Следует отметить, что у 48,65% обследуемых I группы в период пребывания в заложниках отмечались внеочередные менструации, что, вероятно, может свидетельствовать об экстремальности («запредельности») перенесенного стресса.

Во время освобождения поведение заложников определялось следующими факторами: типом реагирования на ЧС; местоположением женщин в зале. В период освобождения у женщин, находившихся вместе со своими детьми в числе заложников, наблюдались те же типы реагирования, что и в период захвата: 1 тип - «психомоторная заторможенность», 2 тип -«психомоторное возбуждение», 3 тип - «внешне адекватное поведение».

Женщины с 1 типом реагирования не принимали самостоятельных решений, вели себя пассивно, лишь повторяя поведение лиц с «внешне адекватным поведением».

Женщины с 2 типом реагирования повторяли поведение лиц с «внешне адекватным поведением», либо, недооценивая окружающую обстановку, предпринимали попытку к бегству.

У женщин с 3 типом реагирования сохранялось рациональное поведение. Они оценивали сложившуюся ситуацию и, учитывая свое местоположение в зале, принимали решение о пути спасения себя и своих детей.

Клинические проявления ОРС в момент захвата, период нахождения, освобождения заложников и после разрешения ЧС (3 дня) менялись. После разрешения ЧС психические расстройства, наблюдавшиеся у женщин I группы, характеризовались следующими типами: 1 тип - в клинической картине преобладало психомоторное возбуждение (35%); 2 тип - в клинической картине доминировали тревожно-депрессивные расстройства (24%); 3 тип - клиническую картину определяли расстройства депрессивного спектра (17%); 4 тип - в клинической картине преобладали астенические расстройства (24%). Корреляционных взаимосвязей между типом расстройств, развившихся у обследуемых после разрешения ЧС, и типом их реагирования на стрессорное воздействие в период захвата и освобождения заложников получено не было.

В дальнейшем, в течение 3-4 недель происходило завершение формирования структуры психогенно возникающих психических расстройств, хотя отдельные признаки ПТСР, генерализованного тревожного расстройства, расстройства адаптации отмечались у женщин данной группы уже через 1,5-2 недели. К концу 1 месяца после перенесенной ЧС у 32% женщин I группы диагностировалось посттравматическое стрессовое расстройство (F 43.1), у 11% - генерализованное тревожное расстройство (F 41.1), у 57% -расстройство адаптации (F 43.2).

У женщин II группы (угроза утраты детей) на информацию о захвате детей в заложники наблюдалось 3 типа реагирования:

1 тип - «психомоторная заторможенность» (30%) - характеризовался развитием состояния психомоторной заторможенности, сопровождавшегося дереализационными расстройствами с понижением порога восприятия звуковых сигналов и аффектом недоумения. У 3 женщин этой подгруппы развивилось состояние психомоторной заторможенности в виде психогенного субступора с элементами тоски и соматовегетативными эквивалентами тревоги.

2 тип - «психомоторное возбуждение» (51%) - проявлялся развитием психомоторного возбуждения со снижением целенаправленности деятельности, сопровождавшегося тревожно-фобическими расстройствами. У 4 женщин этой подгруппы отмечалась гипотимия в сочетании с раздражительностью, злобой, аффектом страха, на фоне которой наблюдалась двигательная активность, внешне напоминающая меланхолический раптус.

3 тип — «внешне адекватное поведение» (19%) - характеризовался рациональным поведением и отсутствием дезорганизации психической деятельности.

В последующем, в период пребывания детей в заложниках, поведение женщин в эти дни (3 дня) определялось типом реагирования на ЧС. Диагностируемая острая реакция на стресс характеризовалась основными типами: «психомоторная заторможенность», «психомоторное возбуждение», «внешне адекватное поведение», проявления которой регрессировали после освобождения заложников.

Психические расстройства, наблюдавшиеся у женщин II группы в течение последующего месяца, укладывались в рамки ее типа реагирования на ЧС и проявлялись: при 1 типе реагирования - выраженной тревогой, диссомническими расстройствами, началом процесса формирования «избегающего поведения», чувством вины по отношению к детям; при 2 типе реагирования - моторной активностью, направленной на поиск виновных в случившемся, диссомническими расстройствами, значительно выраженными вегетативными расстройствами; при 3 типе реагирования - аффективными колебаниями настроения, тревогой, страхом и внутренней готовностью повторения ЧС, диссомническими и астено-вегетативными расстройствами.

В дальнейшем, в течение 3-4 недель происходило завершение формирования структуры психогенно возникающих психических расстройств: у 16% женщин II группы диагностировалось посттравматическое стрессовое расстройство (F 43.1), у 5% - генерализованное тревожное расстройство (F 41.1), у 79% - расстройство адаптации.

Сравнительный анализ исследуемых групп показал, что в условиях чрезвычайной ситуации у женщин выявлялось 3 общих типа реагирования на стрессовое воздействие.

Основными характеристиками, определяющими тип реагирования в период захвата у женщин, были психомоторные нарушения (62% в группе «заложники», 81% в группе «не заложники»), проявляющиеся преимущественно возбуждением (43,75% - психомоторное возбуждение; 28,75% - психомоторная заторможенность). Выраженное психомоторное возбуждение (фуга), которое сопровождалось нарушением сознания и последующей амнезией эпизода, было отмечено в группе «заложники» (г 0,32; р<0,05).

Нарушение сознания (аффективное сужение) обнаруживалось в клинической картине ОРС пострадавших обеих групп, однако достоверно чаще встречалось в группе «заложники» (г 0,60; р<0,05).

В период психотравмирующих событий у женщин обеих групп наблюдались дереализационные расстройства, сопровождающиеся ощущением изменения течения времени. Вместе с тем, дереализационный синдром чаще встречался у женщин группы «заложники», в клинической картине ОРС которых наблюдалась психомоторная заторможенность (г 0,47; р<0,05).

У всех женщин основным симптомом эмоциональных расстройств на этапе ОРС являлась тревога, проявляющаяся в группе «заложники» психическими и сомато-вегетативными признаками, в группе «не заложники» - вегетативными и моторными проявлениями (различия не достоверны). Депрессивные переживания в группе «заложники» сочетались с апатией

72,09%) и к третьему дню воздействия основного стрессора достигали максимальной глубины.

У 9,3% женщин группы «не заложники» гипотимия сопровождалась двигательным возбуждением, напоминающим раптус. Депрессивные проявления коррелировали с чувством вины по отношению к собственным детям, находящимся в заложниках (г 0,35; р<0,05).

У женщин обеих групп (86,49% в группе «заложники», 83,72% в группе «не заложники») наблюдались вегетативные расстройства в виде «кома в горле», потливости, ощущения «чувства жара», учащенного сердцебиения, тошноты, которые в группе «заложники» коррелировали с астеническими проявлениями (г 0,37; р<0,05).

Более тяжелое течение ОРС отмечалось в группе «заложники», что было связано с многофакторностью стрессового воздействия. Корреляционных взаимосвязей между клиническими проявлениями ОРС и индивидуально-типологическими особенностями личности получено не было.

В течение первого месяца после ЧС в обеих группах сохранялся высокий уровень тревоги, который коррелировал с возрастом пострадавших (г 0,42; р<0,05). «Заложники» достоверно чаще предъявляли жалобы на страхи, которые характеризовались аффективной насыщенностью и отражали содержание перенесенной ЧС (р<0,05). Депрессивные расстройства были более выражены в группе «заложники» и коррелировали с возрастом (г 0,33; р<0,05), наличием травматического опыта до ЧС (г 0,45; р<0,05), семейным положением (женщины, не состоящие в браке г 0,60; р<0,05). Выявляемые у женщин диссомнические расстройства в группе «не заложники» коррелировали с наличием психотравмы в анамнезе (г 0,3; р<0,05), в то время как у «заложников» нарушения сна отмечались практически у всех, сон отражал содержание перенесенной психотравмы. При оценке динамики расстройств на протяжении месяца после ЧС у «заложников» был выявлен затяжной характер течения симптоматики, в то время как у «не заложников» симптоматика была полиморфной, нестойкой.

У женщин обеих групп в течение 3-4 недель происходило завершение формирования структуры психогенно возникающих психических расстройств (24% посттравматическое стрессовое расстройство, 6% генерализованное тревожное расстройство, 70% расстройство адаптации), однако отдельные признаки ПТСР, ГТР, РА отмечались у женщин в группе «заложники» уже через 1,5-2 недели.

Посттравматическое стрессовое расстройство в 1,7 раза чаще диагностировалось в группе «заложники», преимущественно у женщин, в клинической картине которых после разрешения ЧС на первый план выходили депрессивные расстройства (г 0,64; р<0,05). В группе «не заложники» ПТСР достоверно чаще диагностировалось у женщин, в анамнезе которых отмечалась невротическая симптоматика (г 0,31; р<0,05). В обеих группах одним из факторов, способствующих формированию ПТСР, являлся предшествующий ЧС травматический опыт (г 0,50; р<0,05), а именно сексуальное насилие (г 0,35; р<0,05).

В целом, проявления ПТСР в обеих группах были схожи и проявлялись в виде повторного переживания травмы, избегающего поведения и состояния повышенной возбудимости. Вместе с тем у «заложников» симптомы ПТСР были выражены сильнее, воспоминания о психотравме возникали чаще, сновидения были яркими, образными и отражали психотравмирующие события (г 0,36; р<0,05), что определяло тяжесть состояния и затяжное течение расстройства. Тяжесть расстройств у «не заложников» коррелировала с возрастом (г 0,37; р<0,05), тогда как для «заложников» этот показатель не являлся значимым. Следует отметить, что у «заложников» симптомы повторного переживания травмы коррелировали с появлением соматической патологии (г 0,32; р<0,05).

Клиническая картина генерализованного тревожного расстройства у женщин обеих групп не отличалась по своим проявлениям, уровень тревоги по шкале тревоги Гамильтона и шкале тревоги Кови был высоким в обеих группах.

Расстройство адаптации достоверно чаще встречалось в группе «не заложники» (79%; в группе «заложники»-57%, р<0,05). В группе «заложники» данное расстройство диагностировалось преимущественно у тех, кто после разрешения ЧС обнаруживал тревожно-депрессивные расстройства (г 0,37; р<0,05).

Сравнительный анализ результатов психологического исследования женщин обеих групп показал схожесть полученных профилей по индивидуально-типологическому опроснику (ИТО), что, вероятно, связано с общими закономерностями личностного реагирования на психическую травму пострадавших женщин. Обобщенным типом реагирования под воздействием стрессогенного фактора для обследуемых обеих групп являлось снижение общей активности, снижение побудительной силы (шкала «спонтанность»), склонность к ограничению социальных контактов (шкала «интроверсия»), повышение чувствительности к внешним воздействиям (шкала «сензитивность»), повышение уровня тревоги и психического напряжения (шкала «тревожность») и эмоциональная неустойчивость (шкала «лабильность»). На компенсаторный характер склонности к ограничению межличностных взаимодействий указывал тот факт, что устойчивые свойства (шкала «экстраверсия») оказывались не затронутыми и укладывались в нормативные значения. Подобная структура психологических особенностей (нарушений), характеризует «слабый тип поведения», который наблюдается при астеническом синдроме.

Однако, у «заложников» выявленные особенности были выражены достоверно в большей степени. Среди них наиболее значимыми являлись: аспонтанность (3,40 балла по шкале спонтанность), что выражалось в пассивности, склонности к снижению активности; тревожность (7,25 баллов по шкале тревожность); сензитивность (7,50 баллов по шкале сензитивность), что проявлялось в повышенной зависимости от мнения окружающих, эмоциональной лабильности при внешней стимуляции; интроверсия (6,45 баллов по шкале интровертированности), указывало на склонность заложников» к компенсаторным ограничениям социальных контактов (Р<0,05).

По результатам методики социально-психологической адаптации К. Роджерса и Р. Даймонда у обследуемых обеих групп отмечались: высокая личностная тревожность, которая характеризовалась тем, что даже нейтральные события воспринимались как потенциально угрожающие; склонность к навязчивому беспокойству, повышенному психическому напряжению, нерешительность, которые сочетались с пессимистической оценкой будущего. Указанные тенденции достоверно в большей степени проявлялись в группе «заложники». В обеих группах у обследуемых выявлялись эмоциональные девиации, проявляющиеся в существенном снижении настроения, достигающего уровня выраженной субдепрессии, что подтверждалось клиническими данными.

Снижение коммуникативного контроля (по методике К. Роджерса и Р. Даймонда) проявлялось в обнаженности высказываний, стремлении и склонности «изливать душу». Указанные особенности в большей степени выражены у женщин, не находившихся в числе заложников, однако имеющиеся межгрупповые различия не достоверны.

В группе «заложники» отмечались достоверно чаще высокие показатели: по шкалам тревоги Гамильтона и Кови (р<0,05); по шкалам депрессии Гамильтона (большой депрессивный эпизод, свыше 16 баллов) и Монтгомери-Асберга (р<0,05).

Анализ результатов по шкале влияния травматического события Горовица не выявил достоверных различий между обеими группами обследуемых.

Таким образом, сравнительный анализ показал схожесть клинических и психологических проявлений женщин обеих групп. Вместе с тем, степень выраженности этих расстройств выше в группе «заложники», что связано с многофакторностью стресса.

Особенности течения психических расстройств, возникающих у женщин подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом, диктовали необходимость соблюдения определенных принципов оказания помощи и тактики ведения пациентов:

1. Доступность: медико-психологическая помощь оказывалась безвозмездно, круглосуточно в местах, наиболее посещаемых пострадавшими.

2. Анонимность — оказание помощи в приемлемое для пациента время и месте.

3. Оптимальность - а) соответствие видов предоставляемой помощи этапам проявлений клинических расстройств обусловленных чрезвычайной ситуацией: на этапе ОРС помощь женщинам оказывалась в основном амбулаторно, в то время как на этапе формирования клинических проявлений ПТСР целесообразно было открывать для них психосоматическое отделение; б) учет при выборе тактики ведения пациентов: характера и степени выраженности имеющихся психопатологических расстройств; общее состояние организма пострадавших; объема помощи, который был оказан пострадавшим во время фазы «изоляции» и фазы «спасения»; в) выбор подходов к лечению женщин с учетом биологического периода в котором она находится, оценки состояния эндокринной системы.

4. Комплексность — использование психофармакотерапии, психотерапии и общебиологических методов.

На этапе развития острой реакции на стресс ведущей психотерапевтической техникой являлся дебрифинг, а целью терапевтического воздействия — десенситизация к психотравмирующему материалу. При выборе фармакологических препаратов предпочтение отдавалось транквилизаторам и экстрактам лекарственных растений. Кроме того, проводилась коррекция общесоматических отклонений, обусловленных стрессом (во избежание развития побочных действий и осложнений психофармакотерапии).

На этапе отдаленных последствий ЧС медикаментозная терапия проводилась с учетом «целевых» симптомов и ведущего клинического синдрома и заключалась в адекватном назначении антидепрессантов, анксиолитиков, ноотропов, «малых» нейролептиков, антиконвульсантов.

Терапия проводилась не только с пострадавшими женщинами, но и с членами их семей (особенно с детьми, которые были в числе заложников) и под контролем местного психиатра, обладающего знаниями социокультуральных особенностей населения и пользующегося доверием пострадавших женщин. Психотерапевтическая работа с женщинами носила индивидуальный характер в связи с культуральными особенностями пострадавших.

Процесс реинтеграции в социум женщин, подвергшихся воздействию стресса, вызванного террористическим актом, включал 3 этапа:

- первый этап следовал сразу за травматическим событием. В этот период пострадавшие женщины находили поддержку со стороны общества как психологическую, так и материальную;

- второй этап продолжался в течение нескольких месяцев после ЧС. Пострадавшие женщины получали различные материальные выплаты, компенсации, социальные льготы, в связи с этим, у некоторых пострадавших формировалось поведение «жертвы». В этот период начинался процесс разобщения пострадавших: матери погибших детей обвиняли женщин, находившихся в заложниках в том, что они не спасли их детей, чем усиливали у «заложников» формирующееся чувство вины перед погибшими («синдром выжившего»). Это являлось одной из причин избирательности общения и ограничения социальных контактов у «заложников». На этом этапе происходило полное осознание случившегося, появлялась информация об обстоятельствах, которые привели к трагедии. Создавались инициативные группы, с целью отстаивания собственных интересов и поиска виновных;

- третий этап начинался спустя год после ЧС. Интерес общества к проблемам пострадавших снижался. Возможно, напоминания о произошедшем вызывали страх повторения ЧС, способствовали нарастанию напряженности в обществе. В связи с этим, в обществе появлялось негативное отношение к пострадавшим, оно начинало выделять их в отдельную группу, начинался процесс «стигматизации» пострадавших. Вместе с тем, и внутри группы пострадавших происходило разобщение, нарушение единства на фоне разности в понимании интересов и других факторов (материальных, социальных и прочие), что в большей степени оказывало негативное влияние на процессы их адаптации.

Таким образом, при возвращении пострадавших в социум следует учитывать не только степень выраженности имеющихся у них психических нарушений, но и этап реинтеграции.