Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клиническая диагностика и выбор метода лечения при карциноме in situ молочной железы

ФГУ МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ П.А ГЕРЦЕНА РОСМЕДТЕХНОЛОГИИ

На правах рукописи

УСОВ ФЁДОР НИКОЛАЕВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КАРЦИНОМЕ IN SITU МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 - онкология 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗОб1509

Москва-2007

003061509

Работа выполнена на кафедре онкологии ФППО Московской Медицинской Академии им И М Сеченова на базе ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им, П А Герцена Росмедтехнологии»

(директор - академик РАМН, профессор В И Чиссов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Пак Дингир Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Дарьялова Софья Львовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стаханов Михаил Леонидович доктор медицинских наук, профессор Мамонтов Анатолий Сергеевич

Ведущее учреждение: ФГУ "Российский научный центр рентгенорадиологии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации"

Защита состоится 18 сентября 2007 г В 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 047 01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им П А Герцена Росмедтехнологии»

(Москва, 125284,2-ой Боткинский проезд, д 3 )

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им П А Герцена Росмедтехнологии» (Москва, 125284,2-ой Боткинский проезд, д 3)

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

СЕДЫХ С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

По оценкам экспертов ВОЗ, в мире ежегодно выявляется от 800 тыс до 1 млн новых случаев рака молочной железы Из-за отсутствия в Российской Федерации общенациональных программ скрининга и первичной профилактики до сих пор сохраняются тенденции к росту заболеваемости и достаточно высокие показатели смертности В структуре заболеваемости злокачественными образованиями женского населения России рак молочной железы (РМЖ) в 2005 г занял 1-е место, а по показателям смертности 2-е место При этом число заболевших увеличилось с 33,7 тыс в 1995 г до 40,9 тыс в 2005 г Однако благодаря развитию маммографической техники, внедрению в ряде регионов маммографического скрининга, более широкому использованию УЗИ и новых методов прицельной биопсии появилась возможность выявления клинически скрыто протекающего рака in situ молочной железы

Одним т перспекшвных направлений в борьбе за снижение инвазивных форм рака молочной железы является ранняя диагностика пеинвазивных форм рака

Еще около 10 лет назад карцинома in situ встречалась крайне редко, часюга ее выявления не превышала 3% случаев от числа всех вновь обнаруживаемых раков молочной железы

Показатели общей выживаемости больных с неинвазивным раком молочной железы при условии адекватного лечения приближаются к 100 % К сожалению, во многих регионах практически еще не решена проблема диагностики непальпируемых форм рака молочной железы, в том числе и CIS У большинства больных неинвазивные формы РМЖ являются случайной находкой, поэтому очень важно правильно выбрать стратегию при подозрении на клинически скрыто протекающую карциному

Для выявления потенциально излечимых форм рака молочной железы необходим четкий алгоритм диагностических мероприятий

Лечение РМЖ - сложная и еще не решенная проблема Наиболее эффективным методом лечения CIS остается хирургическое вмешательство, объем которого весьма различен Первоначальный опыт применения сохранных операций у больных с карциномой in situ оказался неудачным, так как отмечалась высокая частота возникновения местных рецидивов (в том

числе инвазивного рака) в неудаленной части молочной железы Эти данные послужили толчком к поиску адекватного объема резекции при разных вариантах CIS

Цель исследования Цель настоящего исследования - улучшить результаты лечения и повысить качество жизни больных карциномой in situ и при сочетании карциномы in situ и инвазивного рака молочной железы Разработать эффективных вариантов хирургического и комбинированного лечения

Задачи исследования

1 Определить особенности клинической, ультразвуковой, рентгенологической семиотики при новообразованиях, подозрительных на карциному in situ

2 Изучить информативность пункционной биопсии у больных с карциномой in situ

3 Разработать диагностические алгоритмы при подозрении на CIS

4 Разработать эффективные варианты хирургического и комбинированного лечения, позволяющие улучшить безрецидивную выживаемость и качество жизни у больных карциномой in situ и пациентов с сочетанием карциномы in situ с инвазивным раком молочной железы

Научная новизна

Определены принципы современного подхода к диагностике и лечению карциномы in situ молочной железы с учетом последних достижений онкологии Разработаны адекватные схемы лечения протоковой карциномы ш situ и дольковой карциномы in situ с учетом ряда прогностических факторов Определены оптимальные объемы резекции тканей молочной железы во время органосохранных операций при карциноме in situ молочной железы и при сочетании карциномы in situ с инвазивным раком

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования и данных, полученных при лечении рака молочной железы, разработан усовершенствованный алгоритм диагностических мероприятий, направленных на своевременное выявление данной патологии Определена диагностическая ценность маммографии, УЗИ, цитологического исследования при диагностике карциномы in situ молочной железы Определены объемы операции при планировании органосохранного лечения больных с неинвазивной формой РМЖ

Внедрение в практику

Разработанные методики лечения больных применяются в отделениях общей онкологии, лучевой терапии, химиотерапии ФГУ МНИОИ им П А Герцена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

По материалам диссертации опубликовано 9 работ

Апробация работы

Апробация проведена на совместной научной конференции кафедры онкологии ФППО ММА им И М Сеченова и диагностических и клинических отделений МНИОИ им П А Герцена 14 декабря 2006г

Основные положения и материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием ряда стран, посвященной 60-летию онкологической службы Республики Татарстан и кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии 13-15 сентября 2006 года

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Текстовая часть содержит 31 рисунок и 34 таблицы Библиографический указатель содержит 100 источников (37отечественных и 63 зарубежных работ)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты клинического обследования и лечения 569 пациенток, проходивших лечение в МНИОИ им П А Герцена с 1994 по 2005 год по поводу рака молочной железы По результатам морфологического исследования опухоли больные были разделены на 3 группы

Первую группу составили 63 пациентки в возрасте от 21 года до 73 лет с карциномой m situ молочной железы Вторую группу — 220 больных от 33 до 77 лет с сочетанием инвазивного рака и карциномы in situ молочной железы Третью - 286 больных от 25 до 68 лет с инвазивным раком молочной железы Все больные, вошедшие в исследование, - женщины

Число пациенток первой группы составило [,5% от общего числа пролеченных больных-4125 женщин за указанный период времени Критериями исключения для этой группы служили

• возраст старше 80 лет,

• тяжелая соматическая патология, требующая длительной терапевтической коррекции,

• сочетание с инвазивным раком молочной железы или злокачественной опухолью др>гой локализации,

• наличие начала инвазии (при шстологическом исследовании) на фоне карциномы in situ молочной железы

Средний возраст пациенток, проходивших лечение, составил - 48,9 лет

26 (41,3%) пациенток находились в менопаузе и 37 (58,7%) - в репродуктивном периоде

В первой группе основную часть составили 60 пациенток (95,2%) 0 стадии TisNOMO и 3 пациентки (4,8%) - НА стадии TisNlMO

В 37 случаях (58,7% от общего числа больных) опухоль была выявлена в левой молочной железе и в 26 случаях (41,3%) - в правой

Наиболее часто опухоль определялась в верхненаружном квадранте - у 32 пациенток (50,8%), в нижненаружном квадранте опухоль обнаружена у 12

(19,0%), реже она выявлялась в центральных отделах у 8 больных (12,7%), верхневнутреннем - у 7 (11,1%) и нижневнутреннем - у 4 (6,4 %) пациенток

Клинический диагноз до операции у 28 (44,4%) больных доброкачественная патология молочных желез, у 23 (36,5%) - подозрение на рак, у 10 (15,9%) - рак молочной железы, у 2 (3,2%) - карцинома in situ

59 (93,7%) больным произведена пункционная биопсия объемного образования в молочной желез с цитологическим исследованием полученного материала При отсутствии пальпируемого образования, данная манипуляция проводилась под контролем УЗИ

При цитологическом исследовании пунктата подозрение на рак молочной железы установлено у 13 пациенток (20,6 % от выполненных исследований - 59), рак молочной железы - у 11 (17,5 %), 2 пациенткам проводили гистологическое исследование материала, полученного путем вакуумной биопсии аппаратом «Маммотом», на дооперационном этапе установлен диагноз рак in situ

При выполнении патогистологического исследования операционного материала узловая форма карциномы in situ выявлена у 34 больных (53,9 %) Распределение больных в соответствии с размером опухоли представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от размеров опухоли молочной железы по результатам макроскопического морфологического исследования

Размер опухоли, см Число больных (абс) Число больных (%) от числа узловых форм

0-1,0 12 19,0

1,1-2,0 18 28,6

2,1-3,0 4 6,4

Размеры определить не возможно 29 46,0

Всего 63 100,0

У 53 (84,1%) больных опухоль была представлена клетками протокового рака, у 6 (9,5%) — долькового и у 4 (6,4%) выявлено сочетание протокового и долькового рака

При анализе материалов исследования установлено, что монофокальный рост опухоли выявлен у 34 (54%) больных, мультифокальный - 20 (31,7%), мультицентричный - 9 (14,3%) Распределение больных в зависимости от гистологической формы фоновых патологических изменений молочных желез при карциноме in situ представлены в таблицах 2 и 3

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от типа опухолевого роста и

гистологической формы

Монофокальный Мультифокальный Мультицентричный

Абс % Абс % Абс %

Протоковый 32 50,8 15 23,8 6 9,5

Дольковый 1 1.6 2 3,2 3 4,8

Протоковый + 1 1,6 j 4,8 0 0

дольковый

Всего больных 34 54 20 31,7 9 14,3

Таблица 3

Фоновые патологические изменения молочных желез при карциноме in situ

Вид изменений Число больных,%

Диффузная мастопатия 9 (14,2)

Внутрипротоковые папилломы 16(25,4)

Цистаденопапиллома 7(11,1)

Аденоз 22 (34,9)

Дисплазия эпителия протоков Н-Ш ст 3 (4,8)

Фиброаденома 6 (9,5)

Всего больных 63 (100,0)

При плановом патогистологическом исследовании у 3 больных выявлено метастатическое поражение подмышечных лимфоузлов, что составило 6,3 % от общего числа выполненных лимфаденэктомий - 48

Во второй группе проанализированы результаты обследования и лечения 220 больных инвазивным раком молочной железы в сочетании с карциномой in situ молочной железы

Средний возрасг пациенток, включенных в исследование - 52 года Соответственно менопаузальному статусу распределение больных было следующим 120 (54,5%) пациенток находились в менопаузе, и 100 (45,5%) в репродуктивном периоде

У 120 пациенток (54,5%) опухоль была выявлена в левой молочной железе и в 100 (45,5%) - в правой

Частота локализации опухолевого роста в определенных квадрантах молочной железы была следующей наиболее часто опухоль определялась в верхненаружном - 114 (51,8%) и верхневнутреннем - 48 (21,8%) квадрантах, реже - в центральных отделах (20 больных - 9,1%), нижненаружном квадранте (30 больных -13,6%) и нижневнутреннем - 8 (3,6 %).

Распределение больных по стадиям и системе TNM представлены в табл 4

Таблица 4

Распределение больных раком молочной железы в соответствии

с системой TNM

Стадия TNM Число больных

абс %

I T1N0M0 66 30

II А T1N1M0 14 6,4

T2N0M0 56 25,5

II В T2N1M0 34 15,5

III А T1N2M0 8 3,6

T2N2M0 18 8,2

T3N0-2M0 14 6,4

III В T4N1M0 4 1,8

IV T2N0-2M1 6 2,7

Всего больных 220 100

В нашем исследовании размер опухоли до 3 см диагностирован у 76,4% больных (см табл 5)

Таблица 5

Размер опухоли молочной железы

Размер опухоли, см Число больных

абс %

0-1,0 36 16,4

1,1-2,0 62 28,2

2,1-3,0 70 31,8

3,1-4,0 24 10,9

4,1-5,0 16 7,3

5,1-6,0 4 1,8

6,1-7,0 6 2,7

7,1-8,0 2 0,9

Всего больных 220 100,0

Мультицентричный первично-множественный рак в виде нескольких очагов опухоли в одной молочной железе встречался в 54 (24,5%) случаях Распределение больных по гистологической форме представлено в табл 6

Таблица 6

Распределение больных в соответствии с гистологическим строением опухолей по результатам изучения послеоперационных препаратов

Гистологическая форма опухоли Частота выявления

абс %

Инвазивный протоковый + внутрипротоковый 122 55,5

Инвазивный дольковый + внутридольковый 26 11,8

Рак Педжета + внутрипротоковый рак 2 0,9

Инвазивный протоковый + внутридольковый 4 1,8

Инвазивный дольковый + внутрипротоковый 6 2,7

Инвазивный дольковый + инвазивный протоковый + внутрипротоковый 2 0,9

Инвазивный дольковый + инвазивный протоковый + внутридольковый 6 2,7

Инвазивный дольковый + внутрипротоковый + в нутр и долько вый 12 5,5

Инвазивный протоковый + внутрипротоковый + внутридольковый 16 7,3

Инвазивный протоковый + инвазивный дольковый + внутрипротоковый + внутр и до лько вый 14 6,4

Слизистый + инвазивный протоковый + внутрипротоковый 4 1,8

Слизистый + инвазивный дольковый + внутридольковый 2 0,9

Медуллярный рак + внутрипротоковый 2 0,9

Всего больных 220 100

В третьей группе проанализированы результаты лечения 286 больных с инвазивныч раком молочной железы Средний возраст больных составил 45,3 (от 25 до 68) лет С сохраненной менструальной функцией было 213 (74,5%) пациенток, в менопаузе 73 (25,5 %)

Группа больных с начальным РМЖ (I, IIA) составила 173 (60,5%) человек, с местно-распространенными формами (И В, III A, IIIB) - 111 (38,8%), с генерализованными формами - 2 (0,7%) (табл 8) У 2 пациенток

после оперативного вмешательства было выполнено радиоизотопное исследование костей скелета и диагностированы метастазы в кости

Таблица 7

Распределение больных раком молочной железы в соответствии

с системой TNM

ТОМ Число больных (абс) Число больных (%)

тшомо 67 23,4

ТШ1М0 30 10,5

Т2Н0М0 76 26,6

Т2№М0 55 19,2

ТШ2М0 7 2,5

Т2ШМ0 38 13,3

ТЗМ0-2М0 9 3,1

Т4И1 МО 2 0,7

Т2Ы0-2М1 2 0,7

Всего. 286 100,0

В третьей группе размер опухоли до 3 см диагностирован у 80,0 % больных (табл 8)

Таблица 8

Размер опухоли молочной железы

Размер опухоли, см Число больных (абс) Число больных (%)

0-1,0 -> о ^ 3 11,5

1,1-2,0 99 34,6

2,1-3,0 97 33,9

3,1-4,0 34 11,9

4,1-5,0 16 5,6

5,1-6,0 5 1,6

6,1-7,0 2 0,6

7,1-8,0 1 0,3

Всего 286 100,0

В третьей группе мультицентричный первично-множественный рак в виде нескольких очагов опухоли в одной молочной железе встречался в 43 (15,0%) случаях

Таблица 9

Гистологическое строение опухолей молочной железы

по результатам изучения послеоперационных препаратов

Гистологическая форма опухоли Частота Частота

выявления выявления

(абс) (%)

Инвазивный протоковый рак 191 66,8

Инвазивный дольковый рак 24 8,4

Инвазивный дольковый в комбинации с 49 17,1

инвазивным протоковым

Рак Педжета 1 0,4

Инвазивный дольковый в комбинации с 1 0,4

секреторным

Слизистый рак 1 0,4

Медуллярный рак 7 2,4

Инвазивный протоковый с плоскоклеточной 3 1,0

метаплазией

Тубулярный 5 1,7

Коллоидный 4 1,4

Всего 286 100,0

Методы лечения

Из общего числа 63 больных у 53 (84,1%) хирургический этап лечения начинался с секторальной резекции В 35 случаях после секторальной резекции объем хирургического вмешательства был расширен (см табл 10)

Таблица 10

Распределение больных в соответствии с объемом оперативных вмешательств

Число Число

Операция больных больных

(абс) (%)

Радикальная мастэктомия по Мадден 9 14,3

Мастэктомия по Пирогову j 4,8

Секторальная резекция 18 28,6

Радикальная резекция 16 25,4

Радикальная резекция с одномоментной пластикой

большой грудной мышцей или широчайшей мышцей 4 6,3

спины

Субтотальная радикальная резекция с одномоментной

пластикой молочной железы фрагментом 6 9,5

широчайшей мышцей спины и эндопротезом

Подкожная мастэктомия с одномоментной пластикой

молочной железы фрагментом широчайшей мышцей 7 11,1

спины и эндопротезом

Всего 63 100,0

6 (9,5 %) пациенткам после хирургического этапа назначено дополнительно противоопухолевое лечение

Тактику лечения больных инвазивным раком молочной железы в сочетании с карциномой in situ выбирали по общепринятым критериям стадия, гистогенез, показатели иммуногистохимического исследования, возраст, сопутствующая соматическая патология (табл 11)

Таблица 11

Распределение больных в зависимости от метода лечения

Метод лечения Число больных

абс %

Хирургический 56 25,5

Комбинированный 26 11,8

Комплексный 138 62,7

Всего больных 220 100

Таблица 12

Распределение больных второй группы по видам хирургического

лечения

Операция Число больных

абс %

Радикальная мастэктомия по Мадден 76 34,5

Мастэктомия по Пирогову 6 2,7

Радикальная резекция 36 16,4

Радикальная резекция с пластикой большой грудной мышцей или широчайшей мышцей спины (ШМС) 20 9,1

Субтотальная резекция с одномоментной пластикой молочной железы большой грудной мышцей или фрагментом ШМС (и эндопротезом) 34 15,5

Подкожная мастэктомия с одномоментной пластикой молочной железы большой грудной мышцей или фрагментом ШМС (и эндопротезом), или TRAM -лоскутом 40 18,2

Радикальная мастэктомия с сохранение грудных мышц и удалением прилежащих мягких тканей и пластикой дефекта местными тканями 6 2,7

Радикальная мастэктомия с одномоментной пластикой TRAM - лоскутом 2 0,9

Всего больных 220 100

По объему оперативного вмешательства на молочной железе больные распределились следующим образом радикальная резекция 56 (25,5%), субтотальная резекция - 34 (15,5%), мастэктомия - 130 (59,0%)

Предоперационное лечение получили 10 (4,5%) пациенток Предоперационная лучевая терапия методом укрупненного фракционирования дозы проведена 2 (0,9%) больным на молочную железу и регионарные зоны

Неоадъювантная ПХТ выполнена у 8 (3,6%) больных Схемы химиотерапии 2-4 курса САБ

Оперировали больных через 1-3 дня после облучения, через 3 недели после неоадъювантной полихимиотерапии

176 (80%) больных после хирургического этапа лечения получали дополнительную терапию Распределение по видам послеоперационного лечения отражено в табл 13

Таблица 13

Распределение больных в соответствии с характером _послеоперационного лечения_

Вид лечения Количество случаев

абс %

Адьювантная полихимиотерапия 108 49,1

Гормонотерапия 46 20,9

Послеоперационная лучевая терапия 118 53,6

Наблюдение 44 20

Всего больных 220 100

Методы лечения больных третьей группы представлены в табл 14

Таблица 14

Распределение больных по методам лечения

Метод лечения Число больных Число больных

(абс) (%)

Хирургический 26 9,1

Комбинированный 105 36,7

Комплексный 155 54,2

Всего 286 100,0

Предоперационное лечение получили 33 (11,5%) пациенток Варианты данного вида лечения представлены в табл 15

Таблица 15

Варианты предоперационного лечения

Предоперационное лечение Число больных (абс) Число больных (%)

Укрупненное фракционирование 15 45,5

Однократное облучение 8 24,2

Полихимиотерапия 10 30,3

Всего 33 100,0

Распределение больных в зависимости от характера выполненных операций и первичной реконструкции молочной железы представлено в табл 16

Таблица 16

Объем оперативного вмешательства

Объем операции Число больных (абс) Число больных (%)

Радикальная резекция молочной железы 129 45,1

Субтотальная радикальная резекция молочной железы 116 40,6

Подкожная мастэктомия 41 14,3

Всего 286 100,0

Обсуждение полученных результатов

Особенности клинической, ультразвуковой, рентгенологической семиотики при новообразованиях, подозрительных на карциному in situ

В нашем исследовании пик заболеваемости при CIS приходится, как и при инвазивном раке, на возрастную группу 40-55 лет Основным клиническим проявлением в исследуемой группе было наличие образования в молочной железе - 68,3% 23,8 % больных жалоб не предъявляли, а патология была обнаружена при профилактическом обследовании Как и при инвазивных формах рака, наиболее часто опухоль встречалась в верхненаружном квадранте молочной железы

Характерным рентгенологическим признаком для CIS являются сгруппированные (реже рассеянные) микрокальцинаты Сгруппированные микрокальцинаты обнаружены у 23 (36,5 %) из 63 пациенток У 10 (15,9%) больных микрокальцинаты сочетались с очагом уплотнения и у 13 (20,6%) гакового не определялось (табл 17) Только узловое образование, по данным маммографии, выявлено у 19 (30,2 %) больных

Таблица 17

Результаты маммографического исследования

Данные маммографии Доля от общего количества наблюдений (%) Доля от общего количества больных в группе(%)

Узел + микрокальцинаты 7 (30,4) 7(11,1)

Микрокальцинаты 16(69,6) 16(25,4)

Всего 23 (100,0) 63 (100,0)

Чувствительность метода составила 36,5%

Позитивный результат теста составил 66,7%

В нашем исследовании подтверждена зависимость частоты микрокальцификации от гистологической формы рака При протоковой карциноме in situ отложения гидроксиапатига в виде микрокальцинатов определяются гораздо чаще, чем при дольковой или их сочетании (табл 18)

Таблица 18

Сопоставление данных маммографии и морфологических характеристик

опухоли

Данные маммографии Морфологическая картина

протоковый дольковый протоковый+дольковый

абс % абс % абс %

Узел+ микрокальцинаты 6 26,0 1 4,4 - -

Микрокальцинаты 14 60,9 - - 2 8,7

Распределение по морфологии 20 86,9 1 4,4 2 8,7

Всего 23 (100,0)

При анализе материалов исследуемой группы отмечалась невысокая информативность УЗИ в диагностике карциномы m situ Чаще всего при ультразвуковом исследовании молочных желез находили признаки диффузных кистозных, фиброзных изменений Многие очаговые образования при УЗИ имели признаки доброкачественной патологии - очаговый фиброз,

фиброаденома Результаты отражены в таблице 19

Таблица 19

Информативность УЗИ при диагностике карциномы in situ

Результат УЗИ Число больных

абс %

Доброкачественная патология (фиброаденома, мастопатия и др) 38 60,3

Подозрение на злокачественное образование 15 23,8

Злокачественное образование 10 15,9

Всего 63 100,0

Чувствительность метода УЗИ составила 20,8 % Позитивный результат теста - 39,7 %

В план обследования больных с узловой патологией молочных желез обязательно должна входить пункционная биопсия с цитологическим исследованием полученного материала (табл 21)

Таблица 20

Распределение больных по результатам цитологических заключений

Цитологическое заключение Количество исследований

абс %

Доброкачественная патология 33 55,9

Предраковая пролиферация 12 20,3

Рак 10 17,0

Неинформативный мазок 4 6,8

Всего исследований 59 100,0

Чувствительность цитологического исследования в исследуемой группе невелика и составляет 23,3 % Позитивный результат теста - 37,3%

Учитывая малую диагностическую эффективность цитологического исследования при карциноме in situ, необходимо проводить трепанобиопсию, позволяющую получить столбик ткани, достаточный как для гистологического исследования, так и для определения рецепторов эстрогенов и прогестерона При непальпируемых формах выполняют стереотаксическую биопсию Наиболее информативный материал получают путем вакуумной биопсии аппаратом «Маммотом» Полученные образцы биопсийной ткани по объему превосходят в 8 раз образцы тканей, полученных биопсийными иглами идентичного размера для традиционного пружинного пистолета

При невозможности проведения толстоигольного или вакуумного забора тканей прибегают к ножевой биопсии со срочным гистологическим исследованием

Тактика лечения больных карциномой ш situ молочной железы Местные рецидивы выявлены у 4 (6,4%) больных (табл 21) С целью обнаружения местных рецидивов выполнялось клиническое обследования, УЗИ и маммография

Минимальный период от начала лечения до появления рецидива был равен 3 годам, максимальный - 6 годам В 3 случаях местный рецидив

инвазивного рака возник после выполнения хирургического лечения в объеме секторальной резекции, дополнительное лечение не проводили В одном случае - после радикальной резекции (дополнительное лечение не проводилось) По данным планового гистологического исследования в удаленных секторах молочной железы имелись множественные очаги

внутрипротокового рака

Таблица 21

_Объем операции и частота рецидивов_

Оперативное вмешательство Число больных, % Местные рецидивы (М±т%)

Секторальная резекция 18 (28,6) 3 (16 7±9,1)

Радикальная резекция 20(31,7) 1 (5,0±5,0)

Другие операции 25 (39,7) 0

Всего 63 (100,0) 4 (6,4 ±3,1)

В течение 5 лет после операции прослежены 50 больных В общей группе более 5 лет живы 100 %, без признаков рецидива и метастазов -82,4±6,5 % пациенток (табл 22)

Таблица 22

5-летние результаты лечения РМЖ в зависимости от стадии __ заболевания (п=50) _

Стадии РМЖ Количество Местные Отдаленные Выживаемость,

больных, % рецидивы метастазы М±ш, %

М±ш, % М±ш, %

общая безрецидивная

Ост 47 3 0 47 44

т^омо (6,4±3,6) (93,6±3,6)

II ст о .э 0 0 3 3

т^ышо

Всего 50 3 0 50 44

больных (100) (6,0±3,4) (100) (88,0±4,6)

Следует отметить, что при плановом гистологическом исследовании препаратов, после расширения объема операции в 23 случаях в дополнительно удаленной ткани молочной железы определялись очаги

карциномы in situ Чаще определялись множественные очаги внутрипротокового рака

Учитывая данные, приведенные выше, при обнаружении карциномы in situ не следует ограничивать объем хирургического вмешательства секторальной резекцией Как и при инвазивном раке, чем больше объем удаленной ткани молочной железы, тем меньше риск рецидива заболевания При выполнении органосохранных операций предпочтительными остаются субтотальная радикальная резекция или подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы

В проведенном нами исследовании процент регионарного метастазирования составил 6,3% Во всех случаях метастазы были обнаружены в подмышечных лимфоузлах Учитывая данные нашего исследования, у больных карциномой in situ необходимо при проведении хирургического лечения выполнять аксиллярную лимфаденэктомию

Лучевая терапия на молочную железу показана при карциноме in situ в случаях выполнения экономных органосохранных операций и мультифокальном росте рака m situ, особенно при комедо-форме внутрипротокового рака При внутридольковом раке желательно так же проведение лучевой терапии при экономных операциях При данной форме карциномы in situ поражение распространяется по молочной железе и часто бывает билатеральным (10-30%) и мультицентричным Частота появления на фоне внутридольковой карциномы инвазивного рака молочной железы по данным разных авторов колеблется от 5,3 до 25%

Назначение адъювантной химиотерапии при раке in situ молочной железы показано при метастатическом поражении лимфоузлов, тактика лечения такая же как и при инвазивном раке

Результаты анализа группы больных с сочетанием инвазивного рака

и карциномы in situ Наиболее часто во второй группе больных (инвазивный рак и карцинома in situ) встречалось сочетание инвазивного протокового рака с

внутрипротоковым раком - 122 (55,5 %) случая из 220, следующим по распространенности в исследуемой группе было сочетание инвазивного долькового и внутридолькового - 26 (11,8%) случаев

Во второй группе метастазы в регионарных лимфоузлах обнаружены у 90 (40,9±3,3%) больных

Нами прослежена зависимость частоты регионарного метастазирования от размеров опухолевого узла (табл 23)

Таблица 23

Зависимость частоты метастазов в регионарных лимфатических узлах

от размеров опухолевого узла

Размер опухоли, см Число больных Метастазы в лимфоузлах

абс М±т, %

0-1 36 6 16,7±6,2

1,1-2,0 62 34 54,8±6,3

2,1-3,0 70 26 37,1±5,8

3,1-4,0 24 10 41,7±10,3

4,1-5,0 16 10 62,5±12,5

5,1-6,0 4 - -

6,1-7,0 6 4 66,7±6,67

7,1-8,0 2 - -

Всего больных 220 90 40,9±3,3

Из данных табл 18 видно, что с увеличением размеров опухоли увеличивается частота регионарного лимфогенного метастазирования Значительное увеличение метастазирования в исследуемой группе прослеживают при опухолях размерами более 2 см

В нашем исследовании мы оценили частоту регионарного метастазирования в зависимости от формы рака в сочетании с карциномой in situ Данные представлены в таблице № 24

Таблица 24

Распределение больных второй группы в зависимости от частоты

Гистологическая форма опухоли Число больных абс Метастазы в лимфоузлах

абс М±т, %

Инвазивный протоковый + внутрипротоковый 122 46 37,7±4,3

Инвазивный дольковый + внутридольковый 26 6 23,1±8,3

Рак Педжета + внутрипротоковый рак 2 2 100

Инвазивный протоковый + внутридольковый 4 2 50,0±28,9

Инвазивный дольковый + внутрипротоковый 6 4 66,7±21,1

Инвазивный дольковый + инвазивный протоковый + внутрипротоковый 2 - -

Инвазивный дольковый + инвазивный протоковый + внутридольковый 6 6 100,0

Инвазивный дольковый + внутрипротоковый + внутридольковый 12 8 66,7±13,6

Инвазивный протоковый + внутрипротоковый + внутридольковый 16 2 12,5±12,5

Инвазивный протоковый + инвазивный дольковый + внутрипротоковый + внутридольковый 14 12 85,7±9,7

Слизистый + инвазивный протоковый + внутрипротоковый 4 - -

Слизистый + инвазивный дольковый + внутридольковый 2 - -

Медуллярный рак + внутрипротоковый 2 - -

Всего больных 220 88 40,0±3,3

Во второй группе минимальный период от начала лечения до появления рецидива был равен 13 мес, максимальный - 6,5 лет Местные рецидивы

отмечены в 4,5 ±1,2% случаев, причем после радикальной резекции они возникали чаще, чем после субтотальной радикальной резекции 14,3±6,7% против 5,9±5,8% (табл 25, рис 1 ) В то же время после подкожной мастэктомии за весь период наблюдения не было выявлено ни одного рецидива По-видимому, при подкожной мастэктомии риск рецидивов снизился в связи с полным удалением ткани молочной железы С уверенностью об этом судить нельзя из-за небольших сроков наблюдения за данной группой пациенток

Таблица 25

Распределение больных второй группы в зависимости от объема операции и частоты рецидивов.

Оперативное вмешательство Число больных, % Местные рецидивы М±т,%

Радикальная резекция 56 (25,5) 8(14,3±6,7)

Субтотальная радикальная резекция 34(15,5) 2 (5,9±5,8)

Подкожная мастэктомия 40 (18,2) -

Всего больных 220 (100,0) 10 (4,5 ±1,2)

Радикальная Подкожная

резекция местэктомия

Рис, I. Зависимость местного рециднвироваНяя от объёма операция.

Характерно, что все рецидивы возникли в области послеоперационного рубца или непосредственной близости от нее. Все эти больные в послеоперационном периоде не получали дополнительного лечения.

i 1ри сравнении с данными третьей группы установлено, что гри инвазивном раке молочной железы без сочетания с карциномой in situ после выполнения радикальной резекции риск развития местного рецидива ниже, чем при сочетании инвазиВНого рака с CIS (табл. 26, рис. 2).

Таблица 26

Объем оперативного вмешательства и частота рецидивов

Стадия ТЫМ Радикальная резекция, % Субтотальная резекция, % Подкожная мастэктомия

Т1-2N0-1 МО 4 (4,3±2,1) 2 (3,2=2,2) -

T2-3NO-ÍMO 2(10,517,2) 2 (6,3±4,3) -

T1-3N1-2M0 3 (16,7+9,0) 1 (4,8+4,8) -

Радикальная резекция Субтотзлкнзя Подкожная

резекция мастэктомия

Рис, 2. Рецидивы рака молочной железы и объем оперативного вмешательства

Пятилетние отдаленные результаты изучены у 202 больных. Местные рецидивы обнаружены за пятилетний период в 18 (8,9±2.0%) случаях. Отдаленные метастазы появились в 32 (!5,8±2,б) случаях. Общая 5-летняя выживаемость при 0-ИА (*1Ъ-2!ЧЮ-Ш0) составила 93,4-2,2%, бсзрецидипиая 8],9±3,5%* При местно-раСпространенных формах (Т2-4М1-ЗМ0) эти показатели составили 81,2±4,6 и 62,2±5,6% соответственно (табл. 27, рис.3).

Таблица 27

5-летние результаты лечения больных с сочетанием иивазивиого рака и карциномы in situ в зависимости от стадии заболевания

'Стадии РМЖ Количест во больных, % Местные репидивы М=т, % Отдаленные метастазы М±ш, % Выживаемость М-m, %

общая без ре ни дивная

1 T1N0M0 54 6 (П,1±4,3) 4 (7,4±3,6) 52 (96,3=2,6) 44 (81,5±5,3)

НА Т0-2Щ1М0 68 4 (5,9*2,9) 8 (П,8±3,9) 62 (91,2±3,4) 56 (82,4:4,6)

ИБ T2-3N0-1 МО 44 4 (9,1 ±4,3) 12 (27,3±6,7) 38 (86,4±5,2) 28 (63,6±7.3)

П1А T0-3N1-2M0 30 4 (13,3±6,2) 8 (26,7±8,1) 22 (73,3±8,1) 18 (60,0±8,9)

1У T0-4N0-3M1 4 0 0 4 4

Всего 202 (100) 18 (8,9±2,0) 32 (15,8=2,6) 178 (88,¡±2,3) 150 (74,3=3,1)

Стадия

Рис. 3. Пятилетняя выживаемость больных второй группы и зависимости от стадии заболевания

При сравнении 5-летних результатов лечения второй и третьей Групп достоверных, различий в зависимости от стадии не получено (табл. 28, рис. 4).

Таблица 28

5-летние результаты лечения больных Ш группы п зависимости от

стадии заболевания

Стадии РМЖ Количество больных (%) Местные рецидив ы (М±м%) Отдаленные метастазы (М-ш%) Выживаемость (М±м%)

общая безрецидив пая

[ ст TlNÓMOl 39 3 (7,7±4,3) 3 (7,7±4,3) 37 (94,9+3,5) 33 (84.6±5,7)

ÍÍA TO-2NO-1 МО 48 2 (4,2*2,9) 5 (10,4+4,4) 44 (91,7±3,9) 41 (85,4±5,1)

11Б T2-3N0-1M0 31 2 (6,4±4,4) 8 (25,8±7,9) 26 (83,9±6,6) 21 (67,7+8,4)

ША ТО-ЗХ! -2 МО 21 2 (9,5 ¿6,6) 5 (23,8+9,5) 16 (76,2±9,5) 14 66,7-10,5)

1У T0-4N0-3M1 2 0 0 2 2

Всего 141 (100) 9 (6,4*2,1) 21 (14,9±2,9) 125 (88,7±2,7) 111 (78,7-3,4)

Рис. 4 5-летние результаты лечения

При планировании органосохранных операций при инвазивном раке хирург всегда ориентируется на размеры опухолевого узла, но макроразмеры не всегда совпадают с микроразмерами опухоли В проведенном нами исследовании по результатам гистологических заключений вокруг узлов инфильтративного рака определялись (чаще всего множественные) очаги карциномы in situ Таким образом, макроскопически описанный очаг рака реально был меньше существующего

ВЫВОДЫ

1 Современные методы дооперационного обследования молочных желез с целью обнаружения рака m situ малоинформативны при УЗИ чувствительность метода составляет 20,8%, позитивный результат теста -39,7%, цитологического исследования - 23,7 и 37,3 % соответственно Только при маммографии чувствительность достигает 36,5 %, а позитивный результат теста - 66,7% При этом основным признаком опухолевого поражения служат скопления сгруппированных микрокальцинатов

2 Только морфологическое исследование биопсийного материала позволяет с уверенностью диагностировать карциному in situ молочной железы, поэтому биопсии следует подвергать любое уплотнение в молочных железах, выявленное при пальпации, УЗИ или маммографии После секторальной резекции из общего числа больных 63 у 53 (84,1%) карцинома m situ диагностирована после секторальной резекции и у 2 (3,2%) больных после вакуумной биопсии молочной железы.

3 Основным методом лечения карциномы in situ молочной железы является хирургический Не следует ограничивать объем операции секторальной резекцией из-за возможного мультифокального распространения протоковой карциномы in situ в пределах одного сегмента или мультицентричного роста опухоли при дольковой карциноме m situ (50%) Выполнение экономных органосохранных операций при ширине

28

резекции менее 2 см от края опухолевого роста сопровождаются высоким риском развития местного рецидива (от 1 до 23 %) После секторальной резекции местный рецидив развился у 16,7%, после радикальной резекции -у 5% больных

4 При выполнении органосохранных операций предпочтительными остаются субтотальная радикальная резекция или подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы, которые приводят практически к полному излечению По результатам исследования у больных с карциномой m situ, которым выполнена субтотальная резекция или подкожная мастэктомия, местных рецидивов не было Учитывая данные проведенного анализа, можно считать, что органосочранное лечение в обьеме субтотальной резекции или подкожная мастэктомия являются адеквашычи и важными этапами социальном и психической реабилитации больных с неинвазивными формами рака молочной железы

5 Рак in situ молочной железы в большинстве случаев сопровождается фоновыми патологическими изменениями Особое внимание следует обращать на внутрипротоковый папилломатоз, аденоз и дисплазию эпителия, на фоне которых неинвазивный рак молочной железы выявлен нами у 85,7% больных

Частота регионарного метастазирования при карциноме in situ молочной железы в исследовании составила 6,5 %, поэтому при выявлении данной формы рака (особенно угревидной формы) мы рекомендуем выполнять подмышечную лимфаденэктомию (D 1)

6 Отдаленные результаты лечения больных с сочетанием инвазивного рака и карциномы in situ молочной железы не отличаются от показателей выживаемости в группе больных инвазивным раком без сочетания с карциномой in situ Общая пятилетняя выживаемость во II и III группе при I ст - 96,3±2,6% и 94,9±3,5%, II А ст - 91,2±3,4% и 91,7±3,9%, II В ст -86,4±5,2% и 83,9±6,6, III А ст - 73,3±8,1% и 76,2±9,5%

7 При выполнении радикальной резекции у больных инвазивным раком молочной железы в сочетании с карциномой in situ риск местного рецидива достоверно выше, чем в группе больных раком без сочетания с карциномой in situ (14,3±6,7% против 6,9±2,2%) При субтотатьной резекции не значительные различия в частоте местного рецидивирования 5,9±5,8% против 4,3±1,9% При выполнении подкожной мастэктомии в перечисленных группах местные рецидивы не обнаружены ПРАКТИЧЕСКИЕ РКОМЕНДАЦИИ

1 С целью своевременной диагностики раннего рака молочной железы необходимо повсеместное внедрение скринингового обследования женщин в возрасте 40 - 55 лет

2 Дооперационная диагностика карциномы in situ молочной железы, основанная на рентгеномаммографии и УЗИ, не представляется возможной Только морфологическое исследование биопсийного материала из узлового образования или участка со сгруппированными микрокальцинатами под контролем стереотаксической установки («Маммотест» с системой автоматического наведения «Auto guide») или УЗ сканера в сочетании с маммотомом (или биопсийным пистолетом) При отсутствии перечисленного выше оборудования необходимо выполнять секторальную резекцию молочной железы с предварительной разметкой При цитологическом исследовании невозможно установить диагноз карциномы in situ Исследование носит ориентировочный характер и позволяет определить наличие или отсутствие рака

3 При планировании органосохранного лечения больных с карциномой in situ молочной железы необходимо интраоперационное морфологическое исследование края резекции (забор материала не менее чем из 3 точек препарата) При выявлении опухолевого роста показано расширение объема до субтотальной резекции или подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы Объем органосохранной операции во многом определяют размер первичной

опухоли, возраст больной, локализация и размер молочной железы Учитывая высокий риск возникновения местного рецидива после секторальной резекции, оптимальным объемом операции может считаться удаление от 1/4 до 1/2 ткани молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией При мультицентричном поражении CIS, когда есть риск пропустить очаг микроинвазии, необходимо выполнять субтотальную радикальную резекцию или мастэктомию с одномоментной реконструкцией или без нее

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Пак ДД, Усов Ф Н Хирургическое лечение карциномы in situ молочной железы // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии» Тезисы докладов - М • ГВКТ им Н Н Бурденко, 9 декабря 2005 - Москва - С 120

2 ПакДД, Усов ФН Хирургическое лечение неинвазивных форм молочной железы // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию онкологической службы Республики Татарстан и кафедры онкологии и хирур! ии Казанской государственной медицинской академии 13-15 сентября 2006 года -«Онкология сегодня Успехи и перспективы» - с 187-188

3 Пак ДД, Усов ФН Хирургическое лечение карциномы in situ молочной железы // IY Съезд онкологов и радиологов СНГ Материалы съезда 28 сентября - 01 октября 2006 г - Баку, с 132

4 Усов ФН, Пак ДД Диагностика и лечение карциномы in situ молочной железы // Материалы V Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» - М НИА-Природа, 2005 -С 101, 252 с

5 Усов Ф Н, Пак ДД Диагностика и лечение карциномы in situ молочной железы // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии Материалы Y Всероссийской конференции молодых ученых в рамках YI съезда онкологов России - Ростов-на-Дону, 2005 -С 101-103

6 Усов Ф Н, Пак ДД, Джубалиева С К Хирургическое лечение карциномы in situ молочной железы // Материалы Российской научно-практической конференции «Применение высоких технологий в диагностике и лечении рака молочной железы» 16-17 ноября 2006г -М, с 66-67

7 Усов Ф Н, Пак ДД Хирургическое лечение карциномы m situ молочной железы // Материалы X онкологического конгресса 21-23 ноября 2006 г - М , с 181

8 Усов ФН, Пак ДД Варианты хирургического лечения больных карциномой in situ молочной железы // Академический журнал Западной Сибири, Материалы юбилейной конференции, посвященной 60-летию Тюменского онкологического диспансера 7-8 декабря 2006г - Тюмень, с 104105

9 Усов ФН, Пак ДД Клиническая диагностика и выбор метода хирургического лечения при карциноме in situ молочной железы // IY международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» 20-22 июня 2007, С-П - с 95

Подписано в печать 15 08 2007 г Исполнено 15 08 2007 Печать трафаретная

Заказ № 622 Тираж ЮОэкз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 \v\vw аи1огеГега! ги

Актуальность темы.

Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) в России, как и в большинстве стран мира, продолжает расти. За период с 1980 по 1999 г. показатели заболеваемости повысились почти на 70% - с 22,6 до 38,3 на 100 тыс. населения. По данным на 1999 г., абсолютное число заболевших РМЖ в России увеличилось до 44,5 тыс. женщин, составив 19,5% от общего числа злокачественных новообразований. РМЖ является также одной из наиболее частых причин смерти у женщин. В России данная форма рака занимает второе место среди всех причин смерти женского населения. Прирост показателей смертности за период 1992-1999 гг. составил 13,9% (Трапезников Н.Н., 2001 г.).

Еще около 20 лет назад рак in situ диагностировали только в 3-5% случаев от всех вновь выявляемых раков молочной железы. Частота рака протоков молочной железы in situ сильно возросла с тех пор, как скрининговая маммография получила широкое применение. Если до 1976 г. карцинома in situ в США составляла менее 2,5% всех случаев рака молочной железы, то в настоящее время этот показатель равен 7,6%. Поэтому врачи все чаще стоят перед дилеммой выбора адекватной программы лечения. Карцинома in situ (CIS), как правило, выявляется при патоморфологическом исследовании послеоперационного материала на фоне фиброаденоматоза или вблизи от очага инвазивной карциномы. Ее клинические проявления в большинстве случаев ограничиваются пальпируемым образованием, выделениями из сосков или болезнью Педжета.

Благодаря развитию рентгеномаммографии и внедрению маммографического скрининга значительно возросла частота выявления клинически скрыто протекающих как минимальных форм РМЖ, так и CIS.

По данным мировой литературы, в настоящее время CIS составляет 2040% случаев от всех вновь выявляемых РМЖ. Средний возраст больных с клинически определяемой (пальпируемой) карциномой in situ приблизительно такой же, как и при инвазивном раке. Однако при маммографическом скрининге внутрипротоковые формы карциномы in situ выявляются у более молодых женщин, чем пальпируемые CIS. Это говорит о том, что рентгенологически выявляемые опухоли то или иное время остаются клинически оккультными, а часть из них никогда не превращается в инвазивный рак (2/3 больных). Другие же формы могут стремительно развиваться, трансформируясь в инвазивную (инфильтративную) карциному.

Согласно международной классификации по системе TNM, карцинома in situ относится к стадии 0, а первичная опухоль кодируется как Tis. Все это с общепринятой точки зрения говорит о минимальных размерах CIS, ограниченном распространении опухоли и необходимости микроскопического исследования препарата для обнаружения CIS. В действительности же линейный размер DCIS может достигать 5 см, иногда 10 см, а в ряде случаев и больших размеров, не имея при этом признаков инвазии ни на одном из гистологических срезов. По этой причине ряд исследователей предложил разделить CIS на две группы - клиническую (пальпируемая опухоль) и субклиническую (выявляемую только при маммографии), считая, что прогноз и соответственно тактика лечения в этих группах различные.

В 1908 г. A. Cornil описал схожесть клеток инвазивного рака с клетками, ограниченными эпителием протоков, a G. Cheatle и М. Cutler были одними из первых, которые предположили, что карцинома in situ является формой рака, представленного изначально пулом злокачественных клеток, ограниченных эпителием, не вовлекающих в процесс базальную мембрану, но потенциально способных к инвазии. Это не противоречит современным представлениям о карциноме in situ как о интраэпителиальной фазе развития истинного рака молочной железы, а не предраковом состоянии. Термин CIS молочной железы объединяет два типа заболевания, имеющих различную биологию, отличающихся риском развития инвазивного рака и методами лечения: протоковая карцинома in situ (ductal carcinoma in situ - DCIS) и дольковая карцинома in situ (lobular carcinoma in situ - LCIS).

Частота появления на фоне LCIS инвазивного рака молочной железы по данным разных авторов колеблется от 5,3 до 25%. Внутрипротоковый неинвазивный рак (DCIS). Эта форма процесса составляет от 2 до 11% среди злокачественных новообразований молочных желёз. Средний возраст больных, страдающих этой патологией, составляет 51-59 лет, т.е. несколько больше, чем дольковый рак in situ. За последнее время наметилась тенденция увеличения выявляемое™ протокового рака in situ в связи с использованием активного маммографического скрининга. Наиболее часто рентгенологическими характеристиками протокового преинвазивного рака является скопление микрокальцинатов (75%) либо небольшие участки уплотнения с деформированной структурой. Так же, как дольковая преинвазивная карцинома, протоковый рак in situ редко встречается у мужчин. Протоковая карцинома in situ представляет собой рак протоков, характеризующийся 5 типами роста: солидный, папиллярный, угревидный, криброзный и комедокарцинома. При морфологическом исследовании чаще встречается не какой-либо один тип роста опухоли, а сочетание всех типов с преобладанием одного. Опухоль может распространяться интраэпителиально и почти всегда локализуется в одном секторе молочной железы в пределах её долек. Наиболее неблагоприятным течением отмечается комедокарцинома, в силу своей агрессивности имеющая более высокую вероятность микроинвазии. Считается, что папиллярный, криброзный и угревидный варианты DCIS характеризуются более благоприятным течением. Папиллярный рак, возникающий в молочной железе и ограниченный кистой, относят к внутрикистозному раку. Криброзные формы имеют тенденцию к прерывистому росту; угревидный - к непрерывному на протяжении. Отсутствие признаков стромальной инвазии при исследовании операционного материала означает её отсутствие лишь в данных препаратах, но не исключает наличия таковой полностью, так как может сопровождаться регионарными и отдалёнными метастазами (от 10 до 25%). До 66% случаев протокового рака in situ сопровождается мультицентрическим характером роста.

Дольковый рак in situ. Рак, вовлекающий в процесс внутридольковые млечные ходы (альвеолярные пузырьки), просветы которых расширены и облитерированы за счёт рыхло расположенных клеток, без признаков инвазии. Впервые эта патология была описана в 1941 году. Имеются сведения о дольковом раке in situ у однояйцовых близнецов, что указывает на генетическую природу заболевания. В 1% случаев при нарушении генотипа и фенотипа больного подобная патология может встречаться у мужчин, хотя более характерна для женской популяции, и связана с гормональной зависимостью этих опухолей. Наиболее часто LCIS встречается в возрастной группе 44-47 лет. Диагноз долькового рака in situ чаще всего ставится при оперативных вмешательствах по поводу доброкачественных заболеваний, либо является случайной находкой. Поражение распространяется по молочной железе и часто бывает билатеральным (10-30%) и мультицентричным.

Относительно небольшой мировой опыт, особенности диагностики, своеобразие течения и прогноза рака in situ молочной железы побудили нас проанализировать опыт МНИОИ им. П.А.Герцена и сформулировать собственное мнение по этим актуальным вопросам.

Между протоковой и дольковой карциномой in situ существуют много различий. А рак in situ ассоциированный с инфильтративными формами представляется совершенно другим злокачественным заболеванием.

Мировой клинический опыт достаточно ограничен, из-за чего не проводились рандомизированные исследования по сравнительной оценке эффективности различных вариантов лечения. Окончательно не разработан алгоритм диагностики.

Таковы основные выводы, которые можно сделать на основании анализа специальной литературы, посвященной проблеме рака in situ молочной железы. В то же время очевидно, что эта проблема сложна и многогранна, она включает особенности морфологии, клиники, диагностики и лечения больных CIS молочной железы.

В связи с этим нам представляется, что анализ собственного опыта немаловажен, он сможет в определенной степени дополнить имеющие наблюдения и сделать еще один шаг на пути к истине.

Цель исследования

Цель настоящего исследования - оптимизировать диагностические алгоритмы при подозрении на карциному in situ молочной железы. Улучшить результаты лечения больных карциномой in situ и при сочетании карциномы in situ и инвазивного рака молочной железы. Разработать эффективные варианты хирургического и комбинированного лечения.

Задачи исследования

1) Определить особенности клинической, ультразвуковой, рентгенологической семиотики при новообразованиях, подозрительных на карциному in situ. •

2) Изучить информативность пункционной биопсии у больных с карциномой in situ.

3) Разработать эффективные варианты хирургического и комбинированного лечения, позволяющие улучшить безрецидивную выживаемость у больных карциномой in situ и пациентов с сочетанием карциномы in situ с инвазивным раком молочной железы.

4) Провести сравнительный анализ пятилетних результатов лечения больных в зависимости от проведенной терапии и объёма хирургического вмешательства.

Научная новизна

Определены принципы современного подхода к диагностике и лечению карциномы in situ молочной железы с учетом последних достижений онкологии. Разработаны адекватные схемы лечения протоковой карциномы in situ и дольковой карциномы in situ с учетом ряда прогностических факторов. Определены оптимальные объемы резекции тканей молочной железы во время органосохранных операций при карциноме in situ молочной железы и при сочетании карциномы in situ с инвазивным раком.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований и анализа результатов лечения больных раком молочной железы, разработан оптимизированный алгоритм диагностических мероприятий, направленных на своевременное выявление данной патологии. Определена диагностическая ценность маммографии, УЗИ, цитологии при диагностике карциномы in situ молочной железы. Определены рациональные объемы операции при планировании органосохранного лечения больных с неинвазивной формой РМЖ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть содержит 31 рисунок и 34 таблицы. Библиографический указатель содержит 100 источников (37отечественных и 63 зарубежных работ).

выводы

1. Современные методы дооперационного обследования молочных желез с целью обнаружения рака in situ малоинформативны: при УЗИ чувствительность метода составляет 20,8%, позитивный результат теста - 39,7%, цитологического исследования - 23,7 и 37,3 % соответственно. Только при маммографии чувствительность достигает 36,5 %, а позитивный результат теста - 66,7%. При этом основным признаком опухолевого поражения служат скопления сгруппированных микрокальцинатов.

2. Только морфологическое исследование биопсийного материала позволяет с уверенностью диагностировать карциному in situ молочной железы, поэтому биопсии следует подвергать любое уплотнение в молочных железах, выявленное при пальпации, УЗИ или маммографии. После секторальной резекции из общего числа больных 63 у 53 (84,1%) карцинома in situ диагностирована после секторальной резекции и у 2 (3,2%) больных после вакуумной биопсии молочной железы.

3. Основным методом лечения карциномы in situ молочной железы является хирургический. Не следует ограничивать объем операции секторальной резекцией из-за возможного мультифокального распространения протоковой карциномы in situ в пределах одного сегмента или мультицентричного роста опухоли при дольковой карциноме in situ (50%). Выполнение экономных органосохранных операций при ширине резекции менее 2 см от края опухолевого роста сопровождаются высоким риском развития местного рецидива (от 1 до 23 %). После секторальной резекции местный рецидив развился у 16,7%, после радикальной резекции - у 5% больных.

4. При выполнении органосохранных операций предпочтительными остаются субтотальная радикальная резекция или подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы, которые приводят практически к полному излечению. По результатам исследования у больных с карциномой in situ, которым выполнена субтотальная резекция или подкожная мастэктомия, местных рецидивов не было. Учитывая данные проведенного анализа, можно считать, что органосохранное лечение в объеме субтотальной резекции или подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией являются адекватными и важными этапами социальной и психической реабилитации больных с неинвазивными формами рака молочной железы.

5. Рак in situ молочной железы в большинстве случаев сопровождается фоновыми патологическими изменениями. Особое внимание следует обращать на внутрипротоковый папилломатоз, аденоз и дисплазию эпителия, на фоне которых неинвазивный рак молочной железы выявлен нами у 85,7% больных.

Частота регионарного метастазирования при карциноме in situ молочной железы в исследовании составила 6,5 %, поэтому при выявлении данной формы рака (особенно угревидной формы) мы рекомендуем выполнять подмышечную лимфаденэктомию (D 1).

6. Отдаленные результаты лечения больных с сочетанием инвазивного рака и карциномы in situ молочной железы не отличаются от показателей выживаемости в группе больных инвазивным раком без сочетания с карциномой in situ. Общая пятилетняя выживаемость во II и III группе при I ст. - 96,3±2,6% и 94,9±3,5%, II А ст. - 91,2±3,4% и 91,7±3,9%, II В ст. - 86,4±5,2% и 83,9±6,6, III А ст. - 73,3±8,1% и 76,2±9,5%.

7. При выполнении радикальной резекции у больных инвазивным раком молочной железы в сочетании с карциномой in situ риск местного рецидива достоверно выше, чем в группе больных раком без сочетания с карциномой in situ (14,3±6,7% против 6,9±2,2%). При субтотальной резекции не значительные различия в частоте местного рецидивирования 5,9±5,8% против 4,3±1,9%. При выполнении подкожной мастэктомии в перечисленных группах местные рецидивы не обнаружены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременной диагностики раннего рака молочной железы необходимо повсеместное внедрение скринингового обследования женщин в возрасте 40-55 лет;

2. Дооперационная диагностика карциномы in situ молочной железы, основанная на рентгеномаммографии и УЗИ, не представляется возможной. Только морфологическое исследование биопсийного материала из узлового образования или участка со сгруппированными микрокальцинатами под контролем стереотаксической установки («Маммотест» с системой автоматического наведения «Auto guide») или УЗ-сканера в сочетании с маммотомом (или биопсийным пистолетом). При отсутствии выше перечисленного оборудования необходимо выполнять секторальную резекцию молочной железы с предварительной разметкой. При цитологическом исследовании невозможно установить диагноз карциномы in situ. Исследование носит ориентировочный характер и позволяет определиться о наличии или отсутствии рака.

3. При планировании органосохранного лечения больных с карциномой in situ молочной железы необходимо интраоперационное морфологическое исследование края резекции (забор материала не менее чем из 3 точек препарата). При выявлении опухолевого роста показано расширение объема до субтотальной резекции или подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы. Объем органосохранной операции во многом определяют размер первичной опухоли, возраст больной, локализация и размер молочной железы. Учитывая высокий риск возникновения местного рецидива после секторальной резекции, оптимальным объёмом операции может считаться удаление от 1Л до 1Л ткани молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией. При мультиценричном поражении CIS и когда есть риск пропустить очаг микроинвазии, необходимо выполнять субтотальную радикальную резекцию или мастэктомию с одномоментной реконструкцией или без нее.