Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клещевой энцефалит на Среднем Урале: клинико-эпидемиологический анализ острых и хронических форм, пути оптимизации оказания специализированной медицинской помощи в эндемичном очаге

На правах рукописи

Волкова Лариса Ивановна

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ НА СРЕДНЕМ УРАЛЕ: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОСТРЫХ

И ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ, ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЭНДЕМИЧНОМ ОЧАГЕ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург 2009

003468506

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Государственного учреждения здравоохранения «Свердловская областная клиническая больница № 1».

Научный консультант доктор медицинских наук,

профессор

Ковтун Ольга Петровна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

Деконенко Евгений Павлович

доктор медицинских наук, профессор

Новикова Лилия Бареевна

доктор медицинских наук, Нестерова Марина Валентиновна

Ведущая организация

Государственное учреждение «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в «_» часов

на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.03, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте ВАК РФ.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь совета

по защите докторских диссертаций - ¡/^ /м*

доктор медицинских наук, профессор —Базарный В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В течение многих лет Средний Урал является напряженным природным очагом клещевых инфекций с постоянно регистрируемой заболеваемостью. За 60-летний период (1944-2006гг.) в Свердловской области отмечены значительные колебания уровня заболеваемости клещевым энцефалитом (КЭ), которые обусловлены биологическими, эпизоотическими, климатическими, а также социально-экономическими факторами (Шефер Д.Г., 1948; Магазаник С.С., 1962; Пономарев Д.Н., 1973; Ковтун О.П., 1997; Ерман БА., 1999; Глинских Н.П., 2006). С 90-х годов Урал и Западная Сибирь приобрели особое эпидемиологическое значение среди других эндемичных регионов России за счет высокого уровня заболеваемости, превышающего среднероссийские показатели в 2-3 раза (Лашкевич В.А., 1996; Караванов А.С., 1998; Федотова Т.Т., 1999; Назаренко Н.В., 2001; Борисов В.А., 2002; Семенов В А., 2005).

Существование природного очага клещевого энцефалита на территории Свердловской области наносит значительный ущерб здоровью населения и экономике области, исчисляемый в 7,5-9 млн. рублей ежегодно (Мефодьев В.В., 2002). Реальная угроза заражения вирусом клещевого энцефалита существует повсеместно, как в лесных массивах, так и на территории пригородных зон и городов. Вся территория Свердловской области является неблагополучной по клещевому энцефалиту, а население, проживающее в области, группой риска по возможности заражения этой инфекцией.

За 70 лет изучения клещевого энцефалита в России отмечена эволюция заболевания: расширение нозоареала (Протас И.И., 1962; Шаповал А.Н., 1980), трансформация природных очагов и географического распределения подтипов вируса (Уманский К.Г., 1980; Злобин В.И., 1996; Кулакова Н.В., 2003), формирование патоморфоза эпидемиологии и клиники (Конев В.П., 1996; Жукова Н.Г., 2002; Иерусалимкий А.П., 2001), создание новых схем лечения и профилактики (Захарычева Т.А., 1993; Верета Л.А., 1994; Глухов

Б.М., 1996; Деконенко Е.П., 1998; Надевдина М.В., 2001; Сурова Ю.Ю., 2003; Леонова Г.Н., 2006), совершенствование методов диагностики (Кветкова Э.А., 1984; Наволокин О.В., 1987). Современные исследования доказывают доминирующую роль Урало-Сибирского подтипа вируса клещевого энцефалита на большей части России - 63,6%, меньшее эпидемиологическое значение имеют: Дальневосточный - 26% и Западный подтипы вируса - 10,4% (Погодина В.В., 2006; Карань Л.С., 2006; Леонова Г.Н., 2006). Различные регионы в силу климато-географических, экономических и медико-социальных условий отличаются формированием специфических региональных особенностей течения острых и хронических форм клещевого энцефалита (Панов А.Г., 1977; Субботин A.A., 1992; Устинова О.Ю., 1997; Фисенко А.Ю., 2000; Борисов В.А., 2002; Кулакова Н.В., 2003; Афанасьевна Н.Б., 2004; Гуляева С.Е., 2005; Нестеров Л.Н., 2006; Коренберг Э.И., 2007).

В связи с высокой социальной и медицинской значимостью проблемы для Свердловской области и РФ в целом, нерешенными остаются вопросы поиска путей управления и контроля за уровнем заболеваемости и тяжестью клинических форм клещевого энцефалита. Значительная частота неблагоприятных исходов при очаговых формах заболевания определяет актуальность ранней оценки степени тяжести пациента и выбора оптимальной тактики ведения и лечения. Многообразие клинических вариантов хронического течения, КЭ, требует уточнения патогенетических механизмов прогрессирования заболевания и формирования хронических форм.

Изучение современных аспектов проблемы КЭ на Среднем Урале, региональных особенностей острого и хронического течения заболевания в эндемичном очаге с доминирующей циркуляцией Урало-Сибирского подтипа вируса КЭ, а также необходимость решения вопросов организации специализированной медицинской помощи больным определелили актуальность настоящего исследования.

Цель исследования:

Разработать региональную модель управления и контроля за уровнем заболеваемости и качеством оказания специализированной помощи больным острыми и хроническими формами клещевого энцефалита в эндемичном очаге на основе комплексного клинико-эпидемиологического исследования современной ситуации по клещевому энцефалиту на Среднем Урале за 15-летний период (1992-2006гг.).

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности современного КЭ на основе сравнительного анализа двух периодов: 1-го - 1992-1999гг.- с максимальными показателями заболеваемости и Н-го - 2000-2006гг.- на фоне активной вакцинации населения Свердловской области;

2. Выявить клинико-анамнестические и лабораторные критерии оценки степени тяжести состояния больных очаговыми формами ОКЭ; разработать тактику ведения и прогноза течения заболевания;

3. Проанализировать клинические особенности острых форм КЭ и факторы риска их трансформации в хроническое течение заболевания;

4. Провести многолетнее изучение структуры, клинических вариантов и особенностей течения хронического клещевого энцефалита в возрастном аспекте;

5. Предложить клинико-инструментальные критерии диагностики смешанной формы хронического КЭ с полиомиелитическим синдромом и ритмической сегментарной миоклонией;

6. Разработать региональную модель организации специализированной медицинской помощи больным клещевым энцефалитом на примере Свердловской области и показать критерии эффективности управления природно-очаговой инфекцией в эндемичном очаге.

Научная новизна.

Проведенный клинико-эпидсмиологической анализ за 15 лет (19922006гг.) впервые показал, что на современном этапе, в период массовой иммунизации, КЭ в Свердловской области приобретает черты управляемой природно-очаговой инфекции, что позволяет контролировать уровень заболеваемости, прогнозировать структуру и тяжесть клинических форм заболевания.

Наибольший медико-социальный ущерб сопряжен с тяжелыми формами КЭ, на основании чего нами предложен научный подход к объективизации критериев оценки степени тяжести пациентов очаговыми формами заболевания, направленный на предотвращение неблагоприятных исходов путем оптимизации тактики ведения больных на госпитальном этапе.

В результате проведенных исследований в Свердловской области -ареале циркуляции Урало-Сибирского подтипа вируса КЭ установлен патоморфоз клиники хронического КЭ с доминированием амиотрофических форм заболевания. Представлены патогенетические закономерности формирования хронических форм КЭ с развитием прогредиентного течения у каждого пятого пациента после перенесенных острых лихорадочных и менингеальных форм заболевания.

Впервые установлена особая последовательность патогенетических стадий эпилептогснной трансформации биоэлектрической активности мозга, выделено четыре клинико-электроэнцефалографических стадии при синдроме Кожевниковской эпилепсии.

В отличие от выполненных ранее исследований, нами предложен алгоритм дифференциальной диагностики бокового амиотрофического склероза (БАС) и синдрома БАС при хроническом КЭ.

Впервые дано описание и критерии диагностики новой смешанной формы хронического КЭ, сочетающей клинические признаки полиомиелитического синдрома и миоклонического гиперкинеза

спинального уровня без вовлечения в процесс стволовых и(или) церебральных структур.

Благодаря созданию региональной модели управления природно-очаговой инфекцией и разработке путей оптимизации специализированной медицинской помощи больным КЭ с комплексом организационных, профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, достигнуто снижение уровня заболеваемости в 3 и более раз, сокращение удельного веса очаговых форм в 2 раза - с 11% до 5%, уменьшение числа летальных исходов с 38 до единичных случаев и сокращение инвалидности в 4 раза.

Практическая значимость работы состоит в выявлении взаимосвязи снижения уровня заболеваемости КЭ в 2000-2006гг. с массовым охватом вакцинацией населения Свердловской области, что позволяет рекомендовать опыт Свердловской области для других эндемичных регионов России. Выполненными исследованиями показано, что дальнейшая стратегия лечебно-профилактических мер должна быть направлена на старшие возрастные группы и социально незащищенные слои населения, участие которых в современном эпидемическом процессе поддерживает высокий уровень заболеваемости и тяжесть клинического течения заболевания.

Разработанный и внедренный в лечебную практику способ оценки степени тяжести пациента с очаговой формой КЭ позволяет проводить как экспресс-диагностику состояния больного, так и определять рациональную тактику ведения, осуществляя мониторирование тяжести состояния больного с целью своевременной коррекции осложнений, уменьшая тем самым число летальных исходов при КЭ.

Выявленные особенности клинической трансформации острых форм КЭ в прогрессирующие, факторы риска прогредиентности, лежат в основе прогноза развития и ранней диагностики хронических форм заболевания.

Внедрение в практическое здравоохранение организационной модели оказания медицинской помощи больным с клещевыми инфекциями и

выполнение алгоритмов диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, динамического диспансерного наблюдения позволяют сократить медико-социальные и экономические затраты региона за счет уменьшения показателей смертности и инвалидности населения Свердловской области.

Нами впервые на модели КЭ предложен комплексный подход в управлении природно-очаговой инфекцией в эндемичном очаге, заключающийся в массовом охвате вакцинацией всего населения, внедрении лечебных и организационных мер по профилактике неблагоприятных исходов тяжелых форм заболевания, современных подходов к верификации и дифференциальной диагностике хронических форм заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современный клещевой энцефалит в период массовой иммунизации (2000-2006гг.) приобретает новые клинико-эпидемиологические особенности: исчезновение зависимости уровня заболеваемости от активности переносчика и числа лиц с укусом клеща, преобладание лихорадочных форм болезни, сохранение типичной клиники нейроинфекции у непривитого населения с высокой частотой развития менингеальных, очаговых форм и риском прогредиентного течения.

2. Комплексная оценка анамнестических, клинических и лабораторных критериев степени тяжести очаговой формы ОКЭ является основой оптимальной тактики ведения больного, позволяющей сократить частоту неблагоприятных исходов заболевания - летальности и инвалидности.

3. Хронический клещевой энцефалит на Среднем Урале характеризуется патоморфозом заболевания и полиморфизмом клинической картины с четкими возрастными отличиями: для взрослых доминирующими являются амиотрофические, а для детей - эпилептические формы болезни.

4. Высокая частота развития эпилептического синдрома, разнообразие смешанных форм позволяют внести изменения в клиническую

классификацию хронического КЭ: отдельно рассматривать эпилептические и гиперкинетические формы заболевания, дополнить группу смешанных форм новой амиотрофической формой с ритмической сегментарной миоклонией. 5. Региональная модель управления природно-очаговой инфекцией -клещевым энцефалитом в эндемичном очаге на примере Свердловской области предполагает осуществление комплекса организационных, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, эффективность которых доказана сокращением уровня заболеваемости, инвалидности и смертности населения.

Апробация и внедрение результатов работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения М.П.Чумакова (Москва, 1999), VI Российско-Итальянской конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (С-Петербург, 2 ООО), I конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001), XVII World Congress of Neurology (2001), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань,

2001), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций» (Екатеринбург, 2002), б Congress of EFNS (2002), Всероссийской конференции «Клещевой энцефалит (к 65-летию открытия)» (Владивосток,

2002), Научно-практической конференции «Клещевые боррелиозы» (Ижевск,2002), 7 Congress of the EFNS (2003), 9 Congress of the EFNS (2005), XVIII World Congress of Neurology (2005), Всероссийской научно-практической конференции «Современное состояние проблемы нейроинфекций» (Москва, 2005), 10 Congress of the EFNS (2006), Первой национальной Конференции «Нейроинфекции» (Москва, 2007), Eighteenth Meeting of the ENS (2008), 11th Annual Meeting of the International Scientific Working Group on Tick-borne encephalitis (Vienna, 2009). Ежегодно материалы исследований были представлены на областных конференциях общества

неврологов и эпидемиологов, научно-практических конференциях врачей Свердловской областной клинической больницы № 1. Апробация диссертации состоялась на заседании Проблемной научной комиссии «Неврология и нейрохирургия» при ГОУ ВПО УГМА Росздрава 24 февраля 2009 года (протокол № 1).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность неврологических отделений ГУЗ «СОКБ №1», ГКБ № 3 г.Каменск Уральского, Демидовской ГБ г.НижнегоТагила Свердловской области, Центра медицины катастроф, в учебно-методические материалы кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО УГМА Росздрава. Изданы методические указания «Эпидемиология, этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика клещевого энцефалита», утвержденные Министерством здравоохранения Свердловской области и ФГУ «ЦСЭН в Свердловской области» (2004). Получен патент на изобретение «Способ оценки тяжести состояния больного очаговой формой клещевого энцефалита» (№ 2347523 -2009г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, в т.ч. 15 статей в российских и зарубежных журналах, рекомендованных ВАК. Издана монография «Патоморфоз острого клещевого энцефалита на Среднем Урале» (Екатеринбург, 2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 335 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендацией, списка литературы, приложений. Текст иллюстрирован 37 таблицами и 69 рисунками. Библиографический указатель включает 230 источников литературы (185 отечественных и 45 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Изучение современных тенденций в эпидемиологии и клинике клещевого энцефалита в Свердловской области было проведено за 15-лстний период - с 1992 по 2006гг. по материалам базы данных Областного центра клещевых инфекций ГУЗ «Свердловская Областная клиническая больница №1» (СОКБ № 1) и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области» - 9674 случая острого клещевого энцефалита (ОКЭ).

Анализ особенностей клинической картины ОКЭ был проведен на 361 собственном наблюдении пациентов с различными формами заболевания, находившихся на лечении в неврологическом отделении СОКБ № 1 за исследуемый период. В работу были включены больные с достоверным диагнозом «острый клещевой энцефалит», основанным на типичной клинической картине болезни, эпидемиологических данных и подтвержденным результатами серологического обследования на определение специфических 1§М, ^О к вирусу КЭ. Исключены серонегативные формы и микст-инфекции. Использована клиническая классификация ОКЭ 1990 года с авторскими коррективами (2001г.) по клинико-топографической детализации очагового поражения ЦНС на одно- и многоуровневые очаговые формы ОКЭ.

Клиническая структура больных общей группы демонстрирует весь полиморфизм клинических форм заболевания, в которой значительно преобладают лихорадочные формы КЭ - 62,7%, высокий удельный вес сохраняют формы с поражением структур нервной системы: менингеальные - 27,5% и очаговые формы болезни - 9,8% (табл.1). При детальном изучении острых форм КЭ наибольший акцент сделан на анализе клиники очаговых форм ОКЭ - 259 случая, составивших 71,8% группы собственных наблюдений и являющихся наиболее тяжелой категорией пациентов.

Таблица 1

Клиническая структура группы изучения ОКЭ на 15-летний период __(1992-200бгг.) _

Клинические формы Общая группа больных ОКЭ 1992-2006 гг., п=9674 Группа больных собственного наблюдения в ГУЗ «СОКБ №1», п=361

Лихорадочная форма 6069-62,7% 43-11,9%

Менингеальная форма 2658-27,5% 59-16,3%

Очаговые формы 947-9,8% 259-71,8%

Клинические особенности хронического течения заболевания изучены у 134 пациентов разных возрастных групп, наблюдавшихся в неврологических клиниках области за 15-летний период изучения (19922006гг.), из них 108 больных из личного архива. Анализ проведен в двух группах сравнения: детского возраста - 32 пациента и взрослых - 102 больных (табл.2). Возраст пациентов в дебюте заболевания в детской группе составил 832±2,78 лет, во взрослой - 37,9±14,7 лет

Таблица 2

Общие сведения о больных хроническим клещевым энцефалитом за 15-летний период наблюдения (п=134)

Параметры Группа пациентов детского возраста п=32 Взрослые пациенты п=102

Мужчин (мальчиков) 19 - 59,4% 79-77,4%

Женщин (девочек) 14-40,6% 23-22,6%

Возраст дебюта заболевания от 2 до 13 лет от 15 до 67 лет

Средний возраст начала заболевания 8,32±2,78 лет 37,9±14,7лет

В работе использована клиническая классификация хронических форм КЭ под редакцией К.Г.Уманского, А.В.Субботина с соавт. (1984, 1992), включены формы с типичной клинической картиной, эпидемиологическим анамнезом, подтвержденные серологическими тестами.

Комплекс обследования включал: клиническую оценку общссоматического и неврологического статуса; лабораторные (в т.ч. серологические) исследования; нейрофизиологические методы диагностики (ЭЭГ, полисомнографическое исследование, ЭНМГ, вызванные потенциалы); нейровизуализацию. В работе использованы методы первичного статистического анализа, корреляцион-ный анализ с применением электронных программ «Biostat», «Statistica 6.0», Microsoft Excel 2008.

Результаты и обсуждение

В течение 15 последних лет Свердловская область сохраняет характеристики эндемичного региона России по КЭ с уровнем заболеваемости в 3 раза превышающем средне-российские показатели (рис.1). Случаи заболевания регистрируются на 80% административных территорий, в настоящее время сформировался крупный антропургический очаг в г.Екатеринбурге, где выявляется до 50% всех случаев острых и хронических форм болезни.

1992 1993 1394 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

население на 100 тыс. —Р~3аболеваемосгь детей —Ф— Заболеваемость в РФ [

Рис. 1. Динамика относительных показателей заболеваемости клещевым энцефалитом в Свердловской области (на 100 тыс. населения), включая детей и данные по Российской Федерации в 1992-2006гг.

За 15-летний период наблюдения выделено 2 периода, значительно отличающихся по уровню заболеваемости: 1-ый период (1992-1999гг.) -максимальных показателей заболеваемости от 9,6 до 42,9 на 100 тыс.населения (19,2±10,6), когда было зарегистрировано 7022 случая КЭ -

72,6% и Н-ой период (2000-2006гг.) - стойкой тенденции к снижению уровня заболеваемости в 2,3 раза - до 8,2±1,8 (от 5,1 до 10,1) на 100 тыс.населения.

2000/

Рис. 2. Численность заболевших клещевым энцефалитом в Свердловской области в I и II периоды исследования (в абсолютных цифрах)

При анализе клинико-эпидемиологической ситуации, в 1-ый период (1992-1999гг.) установлена прямая корреляция (г=0,91, р=0,0001) между уровнем заболеваемости КЭ и численностью лиц, обратившихся с укусом клеща - показателем, свидетельствующем об активности переносчика вируса КЭ (рис. 3), а доля влияния на уровень заболеваемости составила по коэффициенту детерминации - г2=0,82 - 82%.

100100 42,9

389

43215,.

39 30901 31296 35151

1 "Ч^Кт^бЗбб^ 23196 ,-,29200 П 2328)'

13,

3,1

т, >

50 45 40 ■ 35 30 25 -20 15 10 5

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

'[ЩУкусы клещей —»—Заболеваемость КЭ [

Рис. 3. Заболеваемость КЭ (на 100 тыс. населения) и численность лиц, обратившихся с укусом клеща

Во П-ой период (2000-2006п\) зависимость данных показателей ослабла и имела только среднюю степень корреляции (г=0,44). Указанные данные свидетельствуют о том, что во II период уровень заболеваемости КЭ не зависел активности клещей - влияние по коэффициенту детерминации г2=0,19 составило всего 19%. Анализ других факторов, связанных с возбудителем и переносчиком не обнаружил корреляции с показателями заболеваемости. Таким образом, во Н-ой период 2000-200бгг. уровень заболеваемости КЭ на 81% стал зависеть от других факторов, не связанных с возбудителем и переносчиком.

При анализе степени влияния показателей охвата вакцинацией населения области на уровень заболеваемости КЭ, было получено, что в 1-ый период (1992-1999гг.) - начала масштабных мероприятий по вакцинации населения, нет линейной корреляции между изучаемыми показателями — г=-0,09, в то время как во Ной период (2000-2006гг) - массовой иммунизации населения выявлена сильная обратная линейная корреляция г=-0,75, а по коэффициенту детерминации г2=0,56 можно утверждать, что доля влияния вакцинации на уровень заболеваемости КЭ составила - 56%.

Таким образом, при сохранении классических черт природно-очаговой инфекции: доминирования трансмиссивного пути передачи, весенне-летней сезонности, повсеместной распространенности с формированием антропургических очагов; на современном этапе на фоне массовой вакцинации населения утрачивается характерная зависимость между уровнем заболеваемости КЭ и активностью переносчика, возбудителя; появляется реальный путь управления инфекцией путем массовой вакцинопрофилактики населения эндемичного очага.

Так, на фоне 72% охвата вакцинацией в 2006 году, уровень заболеваемости КЭ в Свердловской области за последние 15 лет снизился в 3 раза до 5,1 на 100 тыс. населения (рис. 4).

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

[в Охват вакцинацией % □ Заболеваемость КЭ на 100 тыс. (

Рис. 4. Динамика заболеваемости КЭ (на 100 тыс. населения) на фоне роста охвата населения вакцинацией 1995-2006гг.

Во П-ой период изучения КЭ (2000-2006гг.) изменилась структура клинических форм: выявлен значительный рост легких лихорадочных форм заболевания - до 72±4,7% (р<0,05) с одновременным уменьшением числа менингеальных форм - с 78,6% в 1953-60гг и 29,6±4,0% в 1992-1999гг до 22,6±5,2 % в 2000-2006гг. (р<0,05), а также очаговых форм болезни - с 8,2% в 1953-60гг и 11,5±2,9% в 1992-1999гг. до 5,3±0,7% в 2000-2006гг.(р<0,001) (рис.5).

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 1001

[□Очаговая форма И Менингеальная форма ПЛихорадочная форма \

* р<0,05, ** р<0,001

Рис. 5. Структура клинических форм КЭ в 1945-60, 1992-99 и 2000-2006гг.

Преобладание пациентов с доброкачественным течением заболевания (с лихорадочными и менингеальными формами) в структуре современного КЭ - до 94,6% преимущественно обусловлено ростом численности лиц, имевших предшествующую вакцинацию (в т.ч. с незавершенным курсом или с нарушением графика вакцинации) - 22,9±4,6%, в отличие от 1991 года -0.7%, т.к. у данной категории больных течение заболевания достоверно отличается преобладанием легких клинических форм заболевания (рис. 6).

* р<0,001, **р<0,05 Рис. 6. Клиническая структура ОКЭ у непривитых и привитых пациентов

Так, в группе лиц с предшествующей вакцинацией в 86,4±6,1% наблюдались только общеинфекционные симптомы болезни, что значительно больше чем в группе непривитых 68,3±6,2% (р<0,001). В группе больных без предшествующей вакцинации 2 раза был выше удельный вес менингеальных форм болезни - 24,9±6,4% (р<0,05), в отличие от привитых пациентов -12,5±6,2%. Очаговые формы ОКЭ в 6 раз меньше наблюдались у привитых больных - 1,1±0,6% (р<0,001). в отличие от 6,6± 1,2% среди непривигых лиц.

Таким образом, при современном КЭ классические черты нейроинфекции остаются типичными исключительно для непривитого населения.

Несмотря на тенденцию к уменьшению степени тяжести течения КЭ в последние годы и сокращению числа летальных исходов с 10-38 (1992-

Непривитые

Привитые»

¡□Лихорадочная ИМенингеальнзя РОчаговые

1999гг.) до 2-11 случаев (2000-20066гг.), процент летальности сохраняется на одном уровне в течение многих лет и имеет незначительные колебания по годам - от 0,6 до 2,7%, что, по-видимому, объясняется тяжестью течения очаговых форм КЭ. На тяжесть заболевания значительное влияние оказывают пациенты в возрасте старше 50 лет. доля которых в последние годы увеличилась до 31,1% (в 1945- 1960гг.- 6,7%, р<0,001) (рис.7), среди них отмечен высокий уровень очаговых форм (25%) и летальности - до 63,6%.

35.0%~

зо,о%-25.0%-20А*-15,0%" 10.0% 5.0%-

о.о%-

Рис. 7. Возрастная структура пациентов с ОКЭ в периоды 1992-2006гг.

и 1945-1960гг.

Тяжесть течения современного КЭ определяет и высокий уровень менингеальных форм - до 36% у детей до 10 лет. Большое эпидемиологическое и клиническое значение имеют пенсионеры и неработающие лица, составляющие 19,6% и 14,1% соответственно в структуре социальных групп населения области, преимущественно за счет низкого охвата вакцинацией.

Таким образом, проведенный клинико-эпидемиологический анализ доказал, что с целью дальнейшего снижения уровня заболеваемости КЭ в области и более эффективного управления природно-очаговой инфекцией необходимо принять неотложные меры по расширению охвата вакцинацией

пет лет лет лет лет лет лет лет года

□ 1992-2006 □ 1945-1960

лиц старше 50 лет, детей в возрасте до 10 лет, а также социально незащищенных слоев населения.

Клинические особенности ОКЭ были изучены у 43 пациентов (11,9%) с лихорадочной, 59 больных (16,3%) с менингеалыюй и 259 пациентов (71,7%) с очаговыми формами заболевания. Нами выявлена различная продолжительность инкубационного периода от 11,1±5,5 дней при очаговых формах КЭ до 8,0±3,5 при лихорадочных и 9,1±4,4 при менингеальных формах, но при молниеносных многоуровневых очаговых формах болезни с летальным исходом зарегистрирован короткий период инкубации 4,5±2,1 дней (р<0,05). Длительность лихорадочного периода соответствовала тяжести клинического течения болезни: при менингеальной форме - 16,4±3,6 дней, что превысило показатели при лихорадочной форме - 5,4±1,5 дней в 3 раза (р<0,001), но уступило длительности лихорадочного периода при очаговой форме болезни - 29,2±14,5 дней (р<0,001) почти в 2 раза. При всех клинических формах ОКЭ выявлялись гемодинамические и дыхательные нарушения в виде нестабильности ЧСС и ЧДЦ. Наиболее часто - тахикардия >80 ударов в минуту и тахипноэ более 27 дыханий в минуту на фоне температуры свыше 38,ГС отмечены при очаговых формах ОКЭ (56,5% и 25,5%), являлись прогностически неблагоприятными признаками, характеризующими развитие дыхательной недостаточности центрального или периферического типов вследствие поражения стволовых структур мозга и(или) спинного мозга. Для очаговых форм, особенно с бульбарным и энцефалитическим синдромами, было характерно повышение систолического и диастолического АД у 48,8-54,7% больных, хотя у трети пациентов была зарегистрирована гипотония. Максимальные цифры лейкоцитоза отмечены при очаговых формах заболевания - 9,7±2,5х 10 9/л (р<0,05), для них были характерны выраженные изменения лейкоцитарной формулы: лимфопения -17,5±8,9% (р<0,001), эозинопения вплоть до анэозинофилии - 0,8±0,5% (р<0,001) и нередко увеличение палочкоядерных нейротрофилов - до

5,7±2,2% (р<0,05). Ускорение СОЭ выявлено при менингеальных (18,2±8,6 мм/ч) и очаговых формах болезни (25,4±13,3 мм/ч, р<0,05).

Степень выраженности менингеалыюго синдромокомплекса соответствовала тяжести заболевания. Так, у большинства больных с менингеальной (68,9%, р<0,05) и очаговой (51,5%) формами выявлялся менингеальный синдром 2 степени тяжести, но, достоверно чаще у пациентов (19,7%, р<0,05) с очаговой формой болезни регистрировались менингеальные симптомы 3 степени выраженности. Анализ показателей СМЖ не выявил четкой закономерности между уровнем плеоцитоза и тяжестью течения болезни, не обнаружено и параллели между плеоцитозом и выраженностью менингеальных явлений.

Несмотря на значительную гетерогенность клинических синдромов при очаговых формах ОКЭ (п=259), у большинства пациентов (56%) наблюдались многоуровневые очаговые формы заболевания с превалирующим энцефаломиелитическим синдромом, у 44% одноуровневые очаговые формы с энцефалитическим (63 больных) и полиомиелитическим (51 больной) синдромами. Практически у всех пациентов с очаговыми формами ОКЭ, неблагоприятный исход заболевания ассоциировался с клиникой полиомиелитического синдрома, формирующего более стойкий неврологический дефицит.

Значительный медико-социальный и экономический ущерб от КЭ сопряжен с высокой частотой неблагоприятных исходов при очаговых формах заболевания: в 40,5% регистрируется тяжелый неврологический дефицит, в 14,7% - летальный исход (рис.8). Благодаря современным технологиям интенсивной терапии, появилась возможность значительно сократить число неблагоприятных исходов ОКЭ. С учетом быстрого прогрессирования нарушений жизненно важных функций у пациентов в остром периоде очаговых форм, на ранних стадиях заболевания необходимо оценить степень тяжести пациента и принять решение о характере и объеме экстренных лечебных мероприятий.

Летальный исход 14,7%

Полный регресс 12,0%

Тяжелые неврологические нарушения 40,5%

I

Легкий и умеренный дефицит

32,8%

Рис. 8. Структура исходов очаговых форм ОКЭ

Благодаря сравнительному анализу 2х групп пациентов с очаговыми формами болезни: с регрессом неврологических нарушений или формированием легких, умеренно выраженных расстройств (п=116) и с неблагоприятным исходом болезни (п=143), было проанализировано 26 анамнестических, клинических и лабораторных параметров и выделены из них 18, имеющие высокую степень значимости для оценки тяжести больных очаговой формой заболевания (табл.3). В число значимых параметров вошли: возраст пациентов, наличие или отсутствие специфических мер профилактики (вакцинация или введение противоклещевого иммуноглобулина после укуса клеща), признаки прогрессирования заболевания (длительность инкубационного периода, сроки появления очаговой симптоматики с момента начала заболевания), состояние соматического статуса пациента: показатели ЧСС, АД, ЧДД, температуры, лабораторные данные: количество лейкоцитов и % лимфоцитов крови, СОЭ, а также уровень сатурации кислорода в крови. Из параметров неврологического статуса: степень тяжести менингеального синдрома, уровень сознания по шкале Глазго, частота эпилептических припадков, выраженность полиомиелитического и бульварного синдромов.

Таблица 3

Анамнестические и клинико-лабораторные параметры состояния больных с очаговыми формами ОКЭ с различным исходом заболевания

№ Параметр 1 группа 2 группа Q Р

п=116 п=143

Сведения из анамнеза жизни

1 Пол (чел)

- мужской 72 85 0,05

- женский 44 58

2 Возраст (лет) 45,3±12,6 56,5±21,3 Р<0,001

3 Сопутствующая патология (чел):

Да 57 81 -0,14

Нет 59 62

Эпидемиологический анамнез

4 Пути заражения (чел,%):

- укус клеща 91-78,5% 110-76,9% Р>0,05

- лесной фактор 24-20,7% 31-21,7% Р>0,05

- алиментарный фактор 1-0,8% 2 -1,4% РХ),05

5 Методы профилактики (чел,%):

- вакцинация 14-12,1% 2-1,4% Р<0,05

- серопрофилактика 18-15,5% 5-3,5% Р<0,05

- сочетание вакцинации и - -

серопрофилактики

- отсутствие мер 84-72,4% 136-95,1% Р<0,001

Анамнез заболевания

б Инкубационный период (в днях) 13,7±2,1 9,1±3,5 Р>0,05

7 Время от начала болезни до Р<0,001

появления очаговой симптоматики 7,5±2,8 3,6±2,2

(в днях)

Общеинфекционный синдром

8 Характер лихорадочной волны

(чел):

- одно-волновая лихорадка 93 118 -0,08

- двухволновая лихорадка 23 25

9 Температура (°С) 37,6±1,3 38,5±1,4 Р>0,05

10 Систолическое АД (чел,%)

- более 150 мм рт.ст. 35 - 30,2% 69-48,2% Р<0,05

- менее 110 мм рт.ст 23 -19,8% 49-34,3% Р<0,05

11 Диастолическое АД (чел,%)

- более 105 мм рт.ст. 33-28,5% 79 - 55,2% Р<0,001

- менее 70 мм рт.ст. 17 -14,6% 40 - 28,0% Р<0,05

12 ЧСС (N= 65-75 уд в мин) 76,4±5,5 85,6±20,3 Р<0,001

13 ЧДД (N= 12-24 дых. в мин) 24,2±2,1 21,ША Р<0,001

14 Лейкоцитоз (N= 6,0-8,0 х 10 9/л) 7,8±0,9 9,2±3,8 Р<0,001

15 % эозинофилов (N= 3-4%) 1,0±0,5 0,9±0,4 Р>0,05

16 % п/ядерных нейрофилов (N=0-4%) 5,1±2,7 5,9±3,4 Р>0,05

17 % лимфоцитов (N=24-30%) 21,4±3,7 16,8±3,3 Р<0,001

18 СОЭ (N<15 мм/ч) 17,2±6,5 27,3±6,7 Р<0,001

Продолжение таблицы 3

№ Параметр 1 группа п=116 2 группа п=143 Q Р

Менингеальный синдром

19 Степени тяжести (% больных): 1 степень 20-17,3% 42-29,4% Р<0,05

2 степень 86 -74,1% 75-52,4% Р<0,001

3 степени 10-8,6% 26-18,2% Р<0,05

20 Плеоцитоз в СМЖ (клеток в ммЗ) 339,7±110,5 350,6±106,7 Р>0,05

21 Уровень белка в СМЖ (г/л) 0,38±0,18 0,41±0,25 Р>0,05

Эннефалитический синдром

22 Уровень сознания по шкале Глазго 13,6±0,7 12,5±0,5 Р<0,001

23 Эпилептические припадки: -одиночный эпиприпадок в дебюте -одиночный С фокальным компонентом или повторные 12-10,3% 7-6,0% 5-3,5% 25-17,5% Р<0,05 Р<0,05

эяиприступы - серия или эпилептический статус 2-1,7% 12-8,4% Р<0,05

Бульбарный синдром

24 1 степень тяжести 32-27,6% 23-16,1% Р<0,05

2 степень тяжести 28-24,1% 52-36,4% Р<0,05

3 степень тяжести 16-13,8% 39-27,3% Р<0,05

Полиомиелитический синдром

25 1-2 степеней тяжести 43 - 37,1% 32-22,4% Р<0,05

3-4 степеней тяжести 33-28,4% 59-41,3% Р<0,05

5-6 степеней тяжести 15-12,9% 39-27,3% Р<0,05

Лабораторные показатели

26 Уровень сатурации (%) 97,1±1,6 94,3±1,7 Р<0,05

Все 18 значимых параметров были разделены на 6 групп, для каждого определен рейтинговый коэффициент и предложена формула, по суммарному баллу которой можно оценить степень тяжести состояния пациента:

5 5 3 3

Б = 6(А) + 5 (В) + 42 (С„) + ЗХ (Б„) + 22 (Е„) + 2 (РД

П=1 11=1 П=1 П=1

где А - балл специфической профилактики;

В - балл уровня сатурации кислорода в крови; С„ - балл п-го параметра неврологического статуса; Оп - балл п-го параметра соматического статуса; Е„ - балл п-го лабораторного параметра; Р„ - балл п-го параметра анамнестических данных.

При величине Б < 55 баллов степень тяжести оценивается как легкая, при 55 < Б < 110 - как умеренная, при Б > 110 баллов - как высокая степень тяжести состояния больного очаговой формой КЭ.

Таким образом, врач может не только провести количественную экспресс-оценку состояния больного с очаговой формой при поступлении, но и осуществлять динамическое наблюдение с целью принятия своевременного решения о коррекции терапии, выборе правильной тактики ведения пациента. В случае легкой степени тяжести пациент госпитализируется в общие палаты неврологического отделения и получает базовый объем терапии. При средней степени тяжести больной нуждается в интенсивной терапии и динамическом контроле основных клинических параметров в условиях палаты интенсивной терапии неврологического или терапевтического профиля с ежедневной 2-х кратной оценкой степени тяжести состояния, согласно предлагаемого способа. При выявлении тяжелой степени тяжести, обязательна госпитализация пациента в реанимационное отделение для круглосуточного мониторирования жизненно важных функций, при необходимости их коррекция, в том числе с проведением ИВЛ и адекватного объема интенсивной терапии. Данный способ оценки прост в применении, его проведение возможно в ЛПУ с минимальным уровнем диагностических возможностей.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

□ Легкие или умеренные неврологические нарушения

□ Грубый неврологический дефицит И Летальный исход

* р<0,05

Рис. 9. Клиническая эффективность способа оценки степени тяжести пациентов с очаговыми формами ОКЭ

Сравнительное изучение исходов острого периода у 65 пациентов с очаговой формой КЭ в 2005-2007гг. с применением способа оценки степени тяжести и ретроспективный анализ группы больных с очаговыми формами ОКЭ, пролеченных ранее в 1992-2004гг. продемонстрировало убедительную клиническую эффективность способа (рис. 9). Практическое внедрение которого позволило на 11% сократить частоту развития тяжелого неврологического дефицита и на 5% уменьшить количество летальных исходов.

Параду с очаговыми формами КЭ, большое медицинское и социально-экономическое значение для эндемичных регионов имеют формы заболевания с хроническим течением, приводящие к значительной утрате трудоспособности: 80,4% пациентов имеют различную степень утраты трудоспособности, 29,3% нуждаются в посторонней помощи. Анализ клинико-эпидемиологичсских особенностей хронического КЭ в сравнении с острым, выявил ряд сходных и отличительных черт. Максимальное число случаев хронического КЭ в Свердловской области пришлось на 90е годы -период подъема заболеваемости ОКЭ. Формирование хронических форм отмечено преимущественно (65%) в молодом и среднем возрасте (до 39 лет), как и при ОКЭ - 52,2%. Выявлено, что удельный вес лиц старшего возраста 60-69 лет среди больных хроническим КЭ - 6,7% - в 2 раза меньше, чем при ОКЭ - 12,8%, что, вероятно, обусловлено высоким уровнем летальности среди пациентов этой возрастной группы в острый период заболевания. Трансмиссивный путь заражения доминирует как при остром (76,1%), так и при хроническом (73,1%) течении болезни. К наиболее патогенным локализациям укуса клеща при острых и хронических формах относятся голова-шея и живот-грудная клетка; но достоверно чаще хронические формы КЭ развивались после множественных укусов клеща (18,7%), в отличие от ОКЭ (6,1%, р<0,05). У детей с хроническим КЭ алиментарный путь заражения составил 6,3%, что в 1,6 раза выше, чем во взрослой группе пациентов и в 1,9 раз выше, чем в группе больных с ОКЭ.

У большинства (71,6%) больных с хроническими формами КЭ в 1,4 раза чаще, чем при ОКЭ (49,4%) отсутствовали какие-либо меры специфической профилактики. Среди больных с хроническим КЭ в 2 раза меньше было вакцинированых пациентов (11,2%), чем при ОКЭ (22,9%), что свидетельствовало о клинической эффективности вакцинации в профилактике развития хронического течения болезни.

Клинико-патогенетические особенности формирования хронических форм КЭ были изучены в разных возрастных группах (табл.4).

Таблица 4

Клинические формы хронического КЭ в разных возрастных группах и всей группе исследования

Клинические формы Синдромы 1 группа -дети п=32 2 группа взрослые п=102 Р Всего б-ных п=134

Эпилептиче екая форма Синдром Кожевниковской эпилепсии 22-68,8% 5-4,9% Р<0,001 27- гО,2%

Симптоматическая эпилепсия 4-12,5% 3-2,9% Р<0,001 7-5,2%

Всего 2681,3% 8-7,8% Р<0,001 3425,4%

Гиперкине- тнческая форма Гиперкинетический синдром 1-3,1% 6-5,9% РХ),05 7-5,2%

Амиотрофи- ческая форма Полиомиелический (амиотрофический) синдром 1-3,1% 4039,1% Р<0,001 4130,6%

Синдром БАС 1-3,1% 1817,7% Р<0,001 1914,2%

Энцефалополиомиелитический синдром - 1110,8% - 11-8,2%

Всего 2-6,2% 6967,6% Р<0,001 7153,0%

Смешанные формы Энцефалополиомиелитический (в т.ч. БАС) + симптоматическая эпилепсия 2-6,3% 5-4,9% Р>0,05 7-5,2%

Энцефалополиомиелитический (в т.ч. БАС) + гиперкинетический (миоклонический) синдромы 1-3,1% 5-4,9% Р<0,05 6-4,5%

Полиомиелитический + с сегментарной миоклонией - 5-4,9% - 5-3,7%

Всего 3-9,4% 1514,7% Р>0,05 1813,4%

Редкие формы Всего - 4-4,0% - 4-3,0%

Анализ трансформации острых форм КЭ в хронические, показал, что риск развития прогредентного течения определяется перенесенными очаговыми формами ОКЭ: у детей - энцефалитической, у взрослых — полиомиелитической; однако, у каждого пя того пациента прогрессирование болезни отмечено после лихорадочных и менингеальных форм ОКЭ.

Среди детей с хроническим КЭ отмечено преимущественное поражение церебральных структур с развитием эпилептических форм заболевания - 81,3%; преобладал синдром Кожевниковской эпилепсии, высока частота развития симптоматической эпилепсии (рис. 10).

Лмиотрофическая форма 3,1%

Гиперкинетическая форма

ЗД%

Синдром БАС

Смешанные формы 9,4%

Симптоматическая эпилепсия 12,5%

Синдром Кожевниковской эпилепсии 68,8%

Рис. 10. Структура клинических форм хронического КЭ в детском возрасте

Хронический КЭ у взрослых (рис. 11) характеризовался значительным полиморфизмом клиники с преобладанием амиотрофических форм с полиомиелитическим и энцефаломиелитическим синдромами, синдромом БАС, как изолированно, так и в сочетании с другими клиническими формами - 82%, что в 5 раз превышало частоту подобных нарушений по сравнению с группой детей. Кроме того, этот синдром наблюдался и у больных в структуре смешанных форм - в комбинации с симптоматической эпилепсией или миоклоническим гиперкинезом.

В различных возрастных группах выявлялись клинические формы с комбинацией амиотрофических и гиперкинетических синдромов (14,4% у лиц старше 15 лет, 9,4% у детей), что позволило выделить группу смешанных форм хронического КЭ.

Симптоматическая эпилепсия 2,9%

Амиотрофическая форма 39,1%

Синдром ВАС 17,7%

Синдром Кожевниховской

Гиперкинетическая форма 5,9%

миелитическая 10,8%

Смешанные формы 14,7%

Редкие формы 4,0%

Рис. 11. Клинические формы хронического КЭ у взрослых

В группе смешанных форм представлены описание и схема формирования (рис. 12) и диагностические критерии новой формы хронического КЭ, сочетающей признаки полиомиелитического и гиперкинетического синдромов с локализацией симптомов поражения на уровне сегментов спинного мозга без вовлечения в процесс стволовых и(или) церебральных структур, что было доказано с помощью инструментальных методов обследования (табл. 5).

При данной хронической форме КЭ, прогрессирующее течение развивалось в раннем восстановительном периоде после ОКЭ через 5,5 месяцев, у ] больного - через 1,5 года после полиомиелитической формы ОКЭ на фоне сформировавшихся вялых монопарезов конечностей. Сначала наблюдалось усиление парезов и нарастание амиотрофий, нередко с нейропатическим болевым синдромом и чувствительными расстройствами.

Рис. 12. Схема формирования смешанной формы хронического КЭ с полиомиелитическим и миоклоническим синдромами

Развитие миоклонического гиперкинеза носило отсроченный характер. Сегментарная миоклония при хроническом КЭ отличалась ритмичностью и асимметрией гиперкинсзов, соответствующих стороне пораженных сегментов спинного мозга.

Таким образом, впервые при хроническом КЭ показана возможность развития миоклонического гиперкинеза спиналыюго происхождения, что вносит новый вклад в знания клинических особенностей хронического течения заболевания.

Таблица 5

Диагностические критерии полиомиелитической формы с ритмической сегментарной миоклонией

№ Критерии Признаки

1. Анамнестические 1.1. Эпиданамнез, подтверждающий факт укуса клеща или другую возможность заражения вирусом КЭ 1.2. Клинические и лабораторные данные, подтверждающие перенесенную острую форму КЭ или острую инфекцию неясной этиологии в весенне-летний период без симптомов поражения головного мозга или ствола головного мозга.

2 Клинические 2.1. Прогрессирование полиомиелитического синдрома в конечности(ях); 2.2. Развитие миоклонического гиперкинеза на стороне амиотрофического синдрома в мышцах конечности (ях), чаще асимметрического характера; 2.3. Участие в миоклоническом гиперкинезе мышц, иннервируемых нервами соответствующих сегментов спинного мозга; 2.4. Отсутствие клиники поражения корковых, подкорковых и стволовых структур ЦНС; 2.5. Наличие характерных чувствительных нарушений по сегментарному типу, соответствующих уровню пораженных мотонейронов спинного мозга.

3 Лабораторные Определение циркулирующих ранних - IgM и(или) поздних IgG антител к вирусу КЭ с динамическими колебаниями уровня титров антител

4 Инструментальные ЭЭГ, КТ, МРТ исследования: отсутствие субкпинических признаков поражения коры, подкорковых или стволовых структур мозга; ЭНМГ исследование: регистрация признаков поражения мотонейронов спинного мозга с вторичной аксонопатией и денервацией; Исследование сомато-сенсорных вызванных потенциалов: наличие нарушений проведения по спино-кортикальному пути с шейного уровня.

ЭЭГ картина (в т.ч. полисомнографическая) при синдроме

Кожевниковской эпилепсии была изучена у 14 пациентов (51,8%) в различные фазы заболевания, что позволило представить особенности эпилептогенеза при этой форме хронического КЭ и выделить 4 клинико-электроэнцефалографических стадии развития болезни: 1 стадия - дебют миоклонического и(или) эпилептического синдромов с диффузно выраженными изменениями БЭА на ЭЭГ, появлением непостоянного миоклонического гиперкинеза и(или) генерализованного эпилептического

эпилептической активности; 2 стадия - формирование постоянного миоклонического гиперкинеза и эпилептического очага корковой локализации, на ЭЭГ редуцируется основная корковая ритмика и формируется устойчивый фокус эпилсптиформной активности; 3 стадия - активное функционирование очага коркового поражения с нарастанием гемипареза, прогрессированием когнитивных нарушений, усилением постоянного миоклонического гиперкинеза и развитием процессов эпилептизации мозга с ежедневными, серийными фокальными моторными приступами с падениями и дальнейшей генерализацией судорог, утратой сознания; на ЭЭГ - активный процесс эпилептизации мозга: перестройка БЭА с формированием патологических связей корково-подкоркового, корково-коркового уровней патологической возбудимости и вовлечением соседних регионов поврежденного полушария, симметричных зон интактного полушария мозга, эпилептиформная активность в виде комплексов спайков и комплексов полиспайк-волна, преимущественно в лобной и височной областях с обеих сторон; на фоне сохраняющегося во время сна гиперкинеза, на ЭЭГ - сна - генерализованная эпилептиформная активность по типу электрического эпилептического статуса медленно-волнового сна, что свидетельствует о процессе эпилептической трансформации БЭА; 4 стадия -относительная стабилизация процесса с частичным регрессом неврологического дефицита; урежением, персистирующим характером фокальных миоклонических приступов и признаками умеренной дезорганизации БЭА с очаговой эпилептиформной активностью преимущественно в лобных отведениях с односторонним акцентом (соответствующим очагу поражения) и преобладанием медленно-волновой активности на ЭЭГ.

Методами нейровизуализации (КТ и(или) МРТ головного мозга) исследовано 13 пациентов (48,1%) с синдромом Кожевниковской эпилепсии на разных стадиях заболевания. У 10 пациентов в острый период КЭ выявлялись выраженные локальные воспалительные изменения в головном мозге: признаки очагового энцефалита в области зрительных бугров,

подкорковых ядер с одной или двух сторон, соответствующие клинике центральных геми- или тетрапарезов. В дальнейшем, через год и более - на фоне уменьшения воспалительных изменений развивалась генерализованная (в 5 случаях асимметричная) церебральная атрофия, нередко с формированием смешанной гидроцефалии и атрофическими процессами в головном мозге (чаще, мозжечке); выраженным перивентикулярным лейкоареозом. У 2х пациентов в области энцефалитического очага выявлена киста височной доли. На основании изучения клинических особенностей синдрома БАС при хроническом КЭ у 19 пациентов, впервые предложен алгоритм дифференциальной диагностики с БАС (рис. 13).

В результате анализа клинических форм хронического КЭ, предложены дополнения в клиническую классификацию (под редакцией К.Г.Уманского, А.В.Субботина и др., 1992): целесообразно выделить эпилептические формы хронического КЭ из группы гиперкинетических форм, т.к. эпилептические формы не только имеют значительный удельный вес, встречаются в 5 раз чаще, чем истинно гиперкипетические формы болезни; но и различаются по патогенетическим механизмам развития. Важно включить в классификацию и группу смешанных форм заболевания, сочетающих в клинике различные синдромы заболевания и дополнить ее новой смешанной формой с полиомиелитическим синдромом и ритмической сегментарной миоклонией.

Таким образом, современный хронический КЭ на Среднем Урале характеризуется полиморфизмом клинических форм с доминированием амиотрофических - 53% (рис.14). При сравнении с периодом 1953-60п\, когда среди хронических форм преобладал (70,1%) синдром Кожевниковской эпилепсии (С.С.Магазаник, 1962), можно говорить о патоморфозе клиники современных хронических форм, что, вероятно, может быть связано со сменой циркуляции в Свердловской области Дальневосточного (в 50-60гг) на Урало-Сибирский подтип вируса КЭ (В.В.Погодина с соавт., 2006).

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ БАС И СИНДРОМА БАС ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КЭ

Пациент с признаками синдрома БАС:

- поражение периферических мотонейронов: парезы и атрофии скелетных мышц с фасцикулярными и фнбрилляр]

- поражение центральных мотонейронов: гиперрефлексия с патологическими кистевыми и стопными знаками; поражение ядерных и надъядерных структур каудального отдела ствола головного мозга с бульбарным и(или) т синдромами

Амиотрофические формы 53%

I

Рис. 14. Структура клинических форм хронического КЭ (1992-2006гг.)

Изучение динамики специфического иммунитета у больных с хроническим течением КЭ продемонстрировало четкую взаимосвязь прогрессирования заболевания с маркерами длительной циркуляции вируса КЭ: наличие ранних 1аМ и высокий уровень с периодическими колебаниями показателя на поздних стадиях заболевания (рис. 15), что может рассматриваться как прогностически неблагоприятный признак.

>♦410,4

'-ж8'6 7 й 8,1 Г®^ 7,4 7,4 7'6__ X """""Ш-»-•• """""""Ш 7,3

_ ---------- 6,4

^Г-- 3,6 ^-—♦2,6

- ■ - - - 2,9

1-10 дн 11-20ДН 21-30 дн -2мес 3-6 мес 6-12 мес 1-3 года 4-7 лет Более 7 лет [—♦— !д М -®~1дв]

- Острый период КЭ Хронический КЭ

Рис. 15. Средняя геометрическая титра (^2) титра антител к вирусу КЭ у больных с хроническим течением КЭ

Редкие формы 3,0% Смешанные

Высокая вероятность развития летальных исходов, формирования инвалидности в результате острых и хронических форм КЭ требуют внедрения в клиническую практику единых подходов по диагностике, лечению, ведению и динамическому наблюдению пациентов.

Организационная модель оказания медицинской помощи больным клещевыми инфекциями в Свердловской области (рис.16) позволяет осуществлять наблюдение и лечение пациента с момента первичного обращения по поводу укуса клеща до этапа лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения, решения экспертных вопросов. Выделено 8 этапов организации специализированной медицинской помощи больным клещевым энцефалитом:

1 этап - первой медицинской помощи при укусе клеща, который осуществляется развитой сетью кабинетов профилактики и травмпунктов, работающих в круглосуточном режиме;

2 этап - ведение пациентов с подозрением на клещевую инфекцию на догоспитальном этапе: определены инициальные клинические симптомы заболевания, особенности эпидемиологического анамнеза, указывающие на возможность развития клещевой инфекции;

3 этап - система неотложной медицинской помощи больным клещевыми инфекциями: предложен алгоритм неотложных диагностических и лечебных мероприятий, определен перечень необходимой документации, разработаны алгоритмы лабораторного, инструментального обследования и лечебных мероприятий на стационарном этапе;

4 и 5 этапы - отражают тактику ведения больного с очаговой формой КЭ, требующую оказания высокоспециализированной помощи с применением современньгх технологий диагностики, нейровизуализации, интенсивной терапии и реанимационной помощи;

6 этап - система реабилитации разработана с учетом дифференцированного и индивидуального подхода в зависимости от тяжести состояния пациента и степени неврологического дефицита;

7 этап - система динамического диспансерного наблюдения за пациентами с клещевыми инфекциями учитывает клинические особенности, характер течения, стадию заболевания и степень тяжести неврологических нарушений;

8 этап - система организации областного и городских центров клещевых инфекций, являющихся основными координирующими звеньями всей системы оказания медицинской помощи.

Внедрение организационной модели системы оказания специализированной медицинской помощи больным с клещевыми инфекциями в Свердловской области позволило уменьшить показатели инвалидности в 4 раза и смертности в 2,4 раза.

В результате проведенного научного исследования предложена региональная модель управления такой природно-очаговой инфекцией, как клещевой энцефалит, которая предполагает не только осуществление активных мероприятий по массовому охвату вакцинацией населения эндемичного региона, позволяющей снизить уровень заболеваемости в 3 раза и уменьшить тяжесть клинических форм заболевания, но и внедрение системы организационных и лечебных алгоритмов оказания специализированной медицинской помощи больным с острыми и хроническими формами заболевания с целью увеличения благоприятных исходов болезни, снижения уровня инвалидности и смертности.

ВЫВОДЫ

1. На современном этапе Свердловская область сохраняет характеристики высоко эндемичного региона России по КЭ с уровнем заболеваемости в 3 раза превышающем среднероссийские показатели; регистрацией случаев болезни на 80% административных территорий, формированием крупного антропургического очага в г.Екатеринбурге, где выявляется до 50% всех случаев острых и хронических форм заболевания.

2. Сравнительный клинико-эпидемиологичеекий анализ за 15-летний период наблюдения (1992-2006гг.) доказал, что в настоящее время (2000-2006гг.) ведущее значение (56%) в снижении уровня заболеваемости, уменьшении тяжести клинических форм ОКЭ, частоты прогрессирования заболевания, показателей инвалидности и смертности имеет активная иммунизация населения.

3. Клиническая картина современного острого КЭ характеризуется значительным уменьшением тяжести заболевания с преимущественным развитием лихорадочных форм - 72±4,7%, при этом классические черты нейроинфекции остаются типичными только для непривитого населения, лиц старше 50 лег и детей до 10-летнего возраста.

4. Способ оценки степени тяжести пациента с очаговой формой ОКЭ, основанный на анализе 18 анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных параметров позволяет определять рациональную тактику ведения больного, на 11% сократить частоту развития тяжелого неврологического дефицита и на 5% уменьшить количество летальных исходов.

5. Современный хронический клещевой энцефалит на Среднем Урале, регионе с доминированием Урало-Сибирского подтипа вируса КЭ, характеризуется патоморфозом и полиморфизмом клиники с преобладанием амиотрофических форм - 53%, развивающихся у 82,3% взрослых. Эпилептические формы регистрируются у 25,4% больных, преимущественно (81,3%) в детском возрасте, ведущее клиническое значение имеет синдром Кожевниковской эпилепсии.

6. Риск трансформации заболевания в хроническую форму КЭ определяется перенесенными очаговыми формами ОКЭ: у детей - энцефалитической, у взрослых - полиомиелитической; однако, прогрессирование болезни у каждого пятого пациента отмечается после лихорадочных и менингеальных форм (18,7%).

7. В клинической картине хронических форм КЭ в 13,4% выявлялись смешанные формы, представленные сочетанием эпилептических, гиперкинетических и амиотрофических синдромов заболевания, в структуре которых впервые выделена новая форма с клиникой полиомиелитического синдрома и ритмической сегментарной миоклонией, имеющая инструментальное подтверждение ее спинального происхождения.

8. Региональная модель управления такой природно-очаговой инфекцией, как клещевой энцефалит, предполагает не только осуществление комплекса мероприятий с массовым охватом вакцинацией населения эндемичных территорий, внедрением системы организационных, клинико-диагностических, лечебно-реабилитационных и профилактических мер, включающих алгоритмы оказания специализированной медицинской помощи больным с острыми и хроническими формами заболевания, основанной на принципах доступности, этапности и преемственности.

9. Разработанная региональная модель управления природно-очаговой инфекцией в эндемичном очаге является эффективной: позволяет снизить заболеваемость в 3 раза, сократить число пациентов, признанных инвалидами в 4 раза, уменьшить показатели смертности в 2,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Снижение уровня заболеваемости КЭ в Свердловской области в 20002006гг. на фоне роста охвата вакцинацией населения демонстрирует социально-экономическую значимость проводимых мер профилактики, уменьшение затрат общества на лечение, реабилитацию больных КЭ, как за счет снижения числа заболевших, особенно тяжелыми очаговыми формами; так и за счет сокращения расходов на специфический иммуноглобулин вследствие уменьшения объемов использования препарата для экстренной серопрофилактики и лечения. Это позволяет

рекомендовать распространение опыта Свердловской области на другие эндемичные регионы России.

2. С целью дальнейшего снижения уровня заболеваемости КЭ, уменьшения числа очаговых форм и летальности в Свердловской области, необходимо осуществление целенаправленных лечебно-профилактических мер для социально незащищенных слоев населения (детей до 7 лет, лиц старше 60 лет, неработающего населения, пенсионеров и инвалидов).

3. В случае обращения пациента с укусом клеща в область головы, шеи, грудной клетки или множественных укусов требуется проведение всего объема профилактических и лечебных мероприятий; динамическое наблюдение в связи с высокой вероятностью развития острой или хронической формы КЭ.

4. С учетом максимальной численности заболевших КЭ в период с 31 мая по 21 июля, наибольшего выявления очаговых форм с 7 июня по 14 июля, эти периоды требуют особенно пристального внимания эпидемиологов и клиницистов.

5. Применение в клинической практике способа оценки степени тяжести пациента с очаговой формой КЭ позволит не только проводить экспресс-оценку тяжести состояния больного на момент госпитализации в стационар и определять правильную, рациональную тактику ведения пациента, но и осуществлять мониторирование состояния больного с целью своевременной коррекции развившихся осложнений, что позволит уменьшить летальность и число неблагоприятных исходов КЭ.

6. Подробное описание эпидемиологических и клинических особенностей хронического КЭ, путей трансформации в хроническое течение заболевания, а также использование алгоритмов диагностики дают основания для своевременной верификации клинических форм заболевания, проведения дифференциальной диагностики прогрессирующих форм КЭ.

7. Длительная циркуляция ранних IgM в подострый период (1-2 месяца от начала заболевания), а также высокий уровень IgG с периодическими подъемами на поздних этапах инфекции (от 3 мес до 7 лет и более) должны рассматриваться как прогностически неблагоприятные признаки, указывающие на возможность развития хронического течения КЭ.

8. Организационная модель оказания специализированной медицинской помощи больным с клещевыми инфекциями в Свердловской области и выполнение алгоритмов диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, динамического диспансерного наблюдения, основанных на единых методических подходах, системообразующим фактором которой является Областной центр клещевых инфекций, позволяет сократить показатели смертности и инвалидности населения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волкова, Л.И. Клинико-эпидемиологнческая характеристика клещевого энцефалита на Среднем Урале / Л.И. Волкова, С.С. Магазаник, Р.З. Скоромец//Журн. неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. - 1997. -№2. - С. 55-56.

2. ИВЛ при дыхательной недостаточности, обусловленной поражением периферического нейрона / АЛ. Левит, Г.Г. Голобородова, Б.И.Гринберг, К.Б.Никитин, Л.И. Волкова Л.И // Анестезиология и реаниматология. - 1997. - № 1. - С. 86-87.

3. Волкова, Л.И. Критерии критического состояния больных острым клещевым энцефалитом и подходы к их коррекции / Л.И.Волкова, С.А.Ворончихина // VIII Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов.- Казань, 2001. - С.424.

4. Волкова, Л.И. Организация помощи больным клещевыми инфекциями в Свердловской области / Л.И.Волкова, Р.Г.Образцова // VIII Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов,- Казань, 2001. -С.425.

5. Волкова, Л.И. Сотрудничество и давняя дружба / Л.И.Волкова.// Воспоминания о E.H. Левкович i Под ред.В.В.Погодиной,- М.,2001.-С.36-37.

6. Обоснование вакцинопрофилактики Лайм-боррелиоза на Среднем Урале / М.Ю.Корикова, В.Г.Мельников, О.МЛесняк, Л.И.Волкова, В.В.Базарный // Иммунология Урала: материалы I конференции иммунологов Урала.- Екатеринбург, 2001.- С.120-121.

7. Volkova, L. The criteria of critical condition in patients with acute tick-borne encephalitis / L.Volkova, E.BakuIeva // Journal of the Neurological Sciences. - 2001.- Vol.187. - Sup.l.- P.95.

8. Волкова, Л.И. Динамика формирования специфического иммунного ответа при различных клинических формах острого клещевого энцефалита / Л.И.Волкова, В.В.Базарный, З.И.Соколова // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2002,- №3-4.- С.28-30.

9. Волкова, Л.И. Клинико-эпидемиологические особенности острого клещевого энцефалита в Свердловской области / Л.И.Волкова, Р.Г.Образцова // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2002.- №5.-С.37-41.

10. Базарный, В.В. Клинико-иммунологические особенности эритематозной формы Лайм-боррелиоза / В.В. Базарный, М.Ю.Корикова, Л.И.Волкова // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций». - Екатеринбург, 2002.- С.47-48

11. Волкова, Л.И. Клиническая картина острого клещевого энцефалита на Среднем Урале / Л.И.Волкова, Р.Г.Образцова // Клещевой энцефалит (к 65-летию открытия): сб. статей.- Владивосток, 2002.- С.88-99.

12. Ерман, Б.А. К особенностям патологшнатомической картины современного клещевого энцефалита на Урале по данным световой и электронной микроскопии / Б.А.Ерман, Л.И.Волкова, Р.Г.Образцова // Клещевой энцефалит (к 65-летию открытия): сб. статей.- Владивосток, 2002.- С. 99-109.

13. Волкова, Л.И. Клинико-эпидемиологические особенности микст-инфекций, передающихся иксодовыми клещами в Свердловской области / Л.И.Волкова, М.В.Аикудинова // Материалы научно-практической конференции «Клещевые боррелиозы»,- Ижевск,2002.-С.89-91

14. Волкова, Л.И. Патоморфоз острого клещевого энцефалита в Свердловской области / Л.И.Волкова // Вестник Первой областной клинической больницы. - 2002.- № 2- С.13-19.

15. Методы нейровнзуализации при остром клещевом энцефалите I Л.И.Волкова, А.Б.Галунова, А.Г.Храмов, А.Э.Цориев // Вестник Первой областной клинической больницы.-2002 -№2.- С.19-22.

16. Волкова, Л.И. Роль электромиографии в диагностике клинических форм острого клещевого энцефалита / Л.И.Волкова, МЛ.Демьянов // Вестник Первой областной клинической больницы. - 2002. - № 2.- С.22-25.

17. Волкова, Л.И. Динамика и особенности специфического иммунного ответа при остром клещевом энцефалите и его значение для оценки клинического течения заболевания / Л.И.Волкова, З.И.Соколова // Вестник Первой областной клинической больницы. - 2002. - № 2.- С.25-27.

18. Оптимизация серологической диагностики Лайм-боррелиоза / М.Ю.Корикова, Л.И.Волкова, М.В.Аикудинова, В.В.Базарный // Вестник Первой областной клинической больницы. - 2002. - № 2.- С.27-28.

19. Volkova, L. The clinical features of tick-bom encephalitis in Middle Urals / L. Volkova // European Journal of Neurology. - 2002.- Vol.9.- Sup. 2. - P.17.

20. Оптимизация серологической диагностики Лайм-боррелиоза /

B.В.Базарный, М.Ю.Корикова, Л.И.Волкова, М.В.Анкудинова, З.И.Соколова // Клиническая лабораторная диагностика.- 2003 - №12,-

C.49-50.

21. Волкова, Л.И. Клинико-эпидемиологические особенности острого клещевого энцефалита в Свердловской области / Л.И. Волкова // Медицинская кафедра. - 2003.- № 2 (6). - С.27-35.

22. Волкова, Л.И. Эпидемиологические особенности клещевого энцефалита в Свердловской области / Л.И.Волкова, Р.Г.Образцова // Эпидемиологическая обстановка и стратегия борьбы с клещевым энцефалитом на современном этапе: сб. статей.- М.,2003. - С.31-32.

23. Волкова, Л.И. Патоморфоз клиники острого клещевого энцефалита в Свердловской области / Л.И.Волкова, Р.Г.Образцова // Эпидемиологическая обстановка и стратегия борьбы с клещевым энцефалитом на современном этапе: сб. статей.- М., 2003. - С.47-49.

24. Особенности эпидемиологии и клинической картины микст-инфекций в Свердловской области / Л.И.Волкова, М.ВАнкудинова, ИЛ.Русаков, О.Г.Охулкова // Здравоохранение Урала. - 2003 - № 1 (19).- С.17-19.

25. Образцова, Р.Г. Патоморфологическая и клиническая картина нейроиммунного взаимодействия при остром клещевом энцефалите / Р.Г. Образцова, Л.И.Волкова, Л.Н.Зайцева // Нейроиммунология. - 2003. -Том I.- № 2. - С.108.

26. Clinical and patomorphological pecularities of TBE in Middle Urals/ R.G.Obraztsova, Volkova L.I., Erman B.A [et al.J // European Journal of Neurology. - 2003.- Vol.11.- Sup. 2. - P. 110.

27. Эпидемиология, этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика клещевого энцефалита: методические указания / Под ред. Л.И.Волковой, В.В.Романенко- Екатеринбург,2004.- 72с.

28. Волкова, Л.И. Клещевой энцефалит на Среднем Урале (современные аспекты эпидемиологии и клиники) / Л.И.Волкова // Нейроиммунология.- 2005.- Том III.- № 2.-С.7.

29. Анкудинова, М.В. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики клещевых инфекций / М.В.Анкудинова, Л.И.Волкова // Вестник Первой областной клинической больницы,- 2005.- № 1.- С.77-80.

30. Volkova, L.I. Clinical and epidemiological peculiarities of Mixt Infection (MI) of Lyme Disease (LD) and Tick-Borne Encephalitis (TBE)/ L.I. Volkova, M.V.Ankudinova, E.V. Prasdnichkova // Journal of the Neurological Sciences. - 2005,- Vol.238.- Sup. 2. - P. 347

31. Epidemiological peculiarities and vaccination efficiency of tick-borne encephalitis (TBE) in middle Urals/ L.I.Volkova, V.V.Romanenko, N.L.Struin [et al.] // European Journal of Neurology. - 2005.- Vol.12.- Sup. 2. -P80.

32. Интенсивная терапия при тяжелых многоочаговых формах острого клещевого энцефалита / Л.И.Волкова, А.ИЛевит, А.Б.Галунова, Е.В.Праздничкова // Уральский медицинский журнал. - 2006.- №1.-С.243-250

33. Volkova, L.I. Intensive care in patients with severe focal forms of tick-borne encephalitis (TBE) / L.I. Volkova // European Journal of Neurology.- 2006.-Vol.l3.-Sup.2.- P. 126.

34. Волкова, Л.И. Клещевой энцефалит. Современное состояние проблемы / Л.И.Волкова, В.В. Романенко, М.С Есюнина // Материалы 1 Национальной Конференции «Нейроинфекции». Аннотированные доклады,- М., 2007,- С.20-24.

35. Анкудинова, М.В. Анализ заболеваемости острым клещевым энцефалитом у вакцинированных пациентов в сезоны 2006 и 2007гг. в Свердловской области / М.В.Анкудинова, Л.И.Волкова, А.В.Анкудинова // Уральский медицинский журнал. - 2008. - №1 (41). - С.67-70

36. Галунова, А.Б. К вопросу о дифференциальной диагностике вирусных энцефалитов (обзор литературы)/ А.Б.Галунова, Л.И.Волкова // Уральский медицинский журнал. - 2008. - №1 (41). - С.бЗ-67

37. Волкова Л.И. Клиника современного острого клещевого энцефалита на Урале/ Л.И. Волкова // Патоморфоз острого клещевого энцефалита на Среднем Урале / Под ред. Р.Г.Образцовой, Л.И.Волковой.-Екатеринбург: Изд-во УрГСХА, 2008,- С.19 - 107.

38. Патоморфология современного клещевого энцефалита на Урале / Б.А.Ерман, Л.Н.Зайцева, Л.Г.Тулавина, Л.И.Дроздова, Р.Г.Образцова, Л.И.Волкова // Патоморфоз острого клещевого энцефалита на Среднем Урале / Под ред. Р.Г.Образцовой, Л.И.Волковой.- Екатеринбург: Изд-во УрГСХА, 2008,- С.108-180.

39. Волкова, Л.И. Возрастные аспекты эпидемиологии и клиники клещевого энцефалита / Л.И.Волкова, О.П.Ковтун И Журн. неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.- 2008.- № 10.- С.61-64.

40. Клиническая эффективность вакцинации и экстренной серопрофилактики клещевого энцефалита на Среднем Урале / Л.И.Волкова, О.П.Ковтун, ВЛЗ.Романенко, М.В.Анкудинова, А.В Анкудинова // Уральский медицинский журнал. - 2009. - №2. - С.55-58

41. Volkova, L.I. Demographic aspects of clinical and epidemiological peculiarities of tick-borne encephalitis in Middle Urals / L.I. Volkova, O.P. Kovtun, E.V. Prazdnichkova // Journal of Neurology. - 2008 - Vol. 255.- Sup. 2.- P.132-133.

42. Prazdnichkova, E.V. Types of respiratory impairment in patients with acute tick-borne encephalitis / E.V. Prazdnichkova, L.I. Volkova II Journal of Neurology. - 2008.- Vol.255.- Sup.2 - P.130-131.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БАС - боковой амиотрофический склероз

БЭА - биоэлектрическая активность

КИ - клещевые инфекции

КТ — компьютерная томография

КЭ - клещевой энцефалит

МРТ- магнито-резонансная томография

ОКЭ - острый клещевой энцефалит

РАО - реанимационно-анестезиологическое отделение

РФ - Российская Федерация

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЭНМГ - электронейромиография

Волкова Лариса Ивановна

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ НА СРЕДНЕМ УРАЛЕ: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ, ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЭНДЕМИЧНОМ ОЧАГЕ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 26.02.2009 г.

Подписано в печать 26.022009г. Формат60x84 ШбУсл. печ. л. 2,87. Тираж 100 экз. Заказ N2 65 Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

Актуальность исследования

В течение многих лет Средний Урал является напряженным природным очагом клещевых инфекций с постоянно регистрируемой заболеваемостью. За 60-летний период (1944-2006гг.) в Свердловской области отмечены значительные колебания уровня заболеваемости клещевым энцефалитом (КЭ), которые обусловлены биологическими, эпизоотическими, климатическими, а также социально-экономическими факторами [32, 72, 78, 81, 96, 99, 102, 112, 135, 136, 177]. С 90-х годов Урал и Западная Сибирь приобрели особое эпидемиологическое значение среди других эндемичных регионов России за счет высокого уровня заболеваемости, превышающего среднероссийские показатели в 2-3 раза [21, 89, 157]. В 1996 году в Свердловской области отмечен пик заболеваемости за весь период наблюдения КЭ - 42,9 на 100 тыс.населения, который в 6 раз был выше показателей по Российской Федерации (РФ) [21, 66, 158]. В последние годы отмечается снижение уровня заболеваемости КЭ в 4-8 раз.

Существование природного очага клещевого энцефалита на территории Свердловской области наносит значительный ущерб здоровью населения и экономике области, исчисляемый в 7,5-9 млн. рублей ежегодно [182]. Реальная угроза заражения вирусом клещевого энцефалита существует повсеместно, как в лесных массивах, так и на территории пригородных зон и городов. Вся территория Свердловской области является неблагополучной по клещевому энцефалиту, а население, проживающее в области, группой риска по возможности заражения этой инфекцией.

За 70 лет изучения клещевого энцефалита в России отмечена эволюция заболевания: расширение нозоареала [65, 84, 144, 154, 156, 164, 186, 200, 214], трансформация природных очагов и географического распределения подтипов вируса [28, 29, 30, 55, 122, 159, 223], формирование патоморфоза эпидемиологии и клиники [21, 44, 53, 69, 86, 128], создание новых схем лечения и профилактики [3,10, 25, 31, 40, 45, 52, 92, 106, 139, 145, 150, 187,

189,190, 201, 211], совершенствование методов диагностики [56, 63, 117, 121, 162, 196]. Современные исследования доказывают доминирующую роль Урало-Сибирского подтипа вируса клещевого энцефалита на большей части России — 63,6%, меньшее эпидемиологическое значение имеют: Дальневосточный - 26% и Западный подтипы - 10,4% [82, 83, 88, 90, 133, 181]. Различные регионы в силу климато-географических, экономических и медико-социальных условий отличаются формированием специфических региональных особенностей течения острых и хронических форм клещевого энцефалита [4, 5, 8, 12, 14, 18, 24, 34, 42, 51, 61, 70, 94, 114, 124, 137, 141, 160, 175, 192, 194, 198, 205, 220, 228].

В связи с высокой социальной и медицинской значимостью проблемы для Свердловской области и РФ в целом, нерешенными остаются вопросы поиска путей управления и контроля за уровнем заболеваемости и тяжестью клинических форм клещевого энцефалита. Значительная частота неблагоприятных исходов при очаговых формах заболевания определяет актуальность ранней оценки степени тяжести пациента и выбора оптимальной тактики ведения и лечения. Многообразие клинических вариантов хронического течения КЭ, требует уточнения патогенетических механизмов прогрессирования заболевания и формирования хронических форм.

Изучение современных аспектов проблемы КЭ на Среднем Урале, региональных особенностей острого и хронического течения заболевания в эндемичном очаге с доминирующей циркуляцией Урало-Сибирского подтипа вируса КЭ, а также необходимость решения вопросов организации специализированной медицинской помощи больным определелили актуальность настоящего исследования.

Цель исследования:

Разработать региональную модель управления и контроля за уровнем заболеваемости и качеством оказания специализированной помощи больным острыми и хроническими формами клещевого энцефалита в эндемичном очаге на основе комплексного клинико-эпидемиологического исследования современной ситуации по клещевому энцефалиту на Среднем Урале за 15-летний период (1992-2006гг.).

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности современного КЭ на основе сравнительного анализа двух периодов: 1-го - 1992-1999гг.- с максимальными показателями заболеваемости и П-го - 2000-2006гг.- на фоне активной вакцинации населения Свердловской области;

2. Выявить клинико-анамнестические и лабораторные критерии оценки степени тяжести состояния больных очаговыми формами ОКЭ; разработать тактику ведения и прогноза течения заболевания;

3. Проанализировать клинические особенности острых форм КЭ и факторы риска их трансформации в хроническое течение заболевания;

4. Провести многолетнее изучение структуры, клинических вариантов и особенностей течения хронического клещевого энцефалита в возрастном аспекте;

5. Предложить клинико-инструментальные критерии диагностики смешанной формы хронического КЭ с полиомиелитическим синдромом и ритмической сегментарной миоклонией;

6. Разработать региональную модель организации специализированной медицинской помощи больным клещевым энцефалитом на примере Свердловской области и показать критерии эффективности управления природно-очаговой инфекцией в эндемичном очаге.

Научная новизна.

Проведенный клинико-эпидемиологической анализ за 15 лет (19922006гг.) впервые показал, что на современном этапе, в период массовой иммунизации, КЭ в Свердловской области приобретает черты управляемой природно-очаговой инфекции, что позволяет контролировать уровень заболеваемости, прогнозировать структуру и тяжесть клинических форм заболевания.

Наибольший медико-социальный ущерб сопряжен с тяжелыми формами КЭ, на основании чего нами предложен научный подход к объективизации критериев оценки степени тяжести пациентов очаговыми формами заболевания, направленный на предотвращение неблагоприятных исходов путем оптимизации тактики ведения больных на госпитальном этапе.

В результате проведенных исследований в Свердловской области — ареале циркуляции Урало-Сибирского подтипа вируса КЭ установлен патоморфоз клиники хронического КЭ с доминированием амиотрофических форм заболевания. Представлены патогенетические закономерности формирования хронических форм КЭ с развитием прогредиентного течения у каждого пятого пациента после перенесенных острых лихорадочных и менингеальных форм заболевания.

Впервые установлена особая последовательность патогенетических стадий эпилептогенной трансформации биоэлектрической активности мозга, выделено четыре клинико-электроэнцефалографических стадии при синдроме Кожевниковской эпилепсии.

В отличие от выполненных ранее исследований, нами предложен алгоритм дифференциальной диагностики бокового амиотрофического склероза (БАС) и синдрома БАС при хроническом КЭ.

Впервые дано описание и критерии диагностики новой смешанной формы хронического КЭ, сочетающей клинические признаки полиомиелитического синдрома и миоклонического гиперкинеза спинального уровня без вовлечения в процесс стволовых и(или) церебральных структур.

Благодаря созданию региональной модели управления природно-очаговой инфекцией и разработке путей оптимизации специализированной медицинской помощи больным КЭ с комплексом организационных, профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, достигнуто снижение уровня заболеваемости в 3 и более раз, сокращение удельного веса очаговых форм в 2 раза - с 11% до 5%, уменьшение числа летальных исходов с 38 до единичных случаев и сокращение инвалидности в 4 раза.

Практическая значимость работы состоит в выявлении взаимосвязи снижения уровня заболеваемости КЭ в 2000-2006гг. с массовым охватом вакцинацией населения Свердловской области, что позволяет рекомендовать опыт Свердловской области для других эндемичных регионов России. Выполненными исследованиями показано, что дальнейшая стратегия лечебно-профилактических мер должна быть направлена на старшие возрастные группы и социально незащищенные слои населения, участие которых в современном эпидемическом процессе поддерживает высокий уровень заболеваемости и тяжесть клинического течения заболевания.

Разработанный и внедренный в лечебную практику способ оценки степени тяжести пациента с очаговой формой КЭ позволяет проводить как экспресс-диагностику состояния больного, так и определять рациональную тактику ведения, осуществляя мониторирование тяжести состояния больного с целью своевременной коррекции осложнений, уменьшая тем самым число летальных исходов при КЭ.

Выявленные особенности клинической трансформации острых форм КЭ в прогрессирующие, факторы риска прогредиентности, лежат в основе прогноза развития и ранней диагностики хронических форм заболевания.

Внедрение в практическое здравоохранение организационной модели оказания медицинской помощи больным с клещевыми инфекциями и выполнение алгоритмов диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, динамического диспансерного наблюдения позволяют сократить медико-социальные и экономические затраты региона за счет уменьшения показателей смертности и инвалидности населения

Свердловской области.

Нами впервые на модели КЭ предложен комплексный подход в управлении природно-очаговой инфекцией в эндемичном очаге, заключающийся в массовом охвате вакцинацией всего населения, внедрении лечебных и организационных мер по профилактике неблагоприятных исходов тяжелых форм заболевания, современных подходов к верификации и дифференциальной диагностике хронических форм заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современный клещевой энцефалит в период массовой иммунизации (2000-2006гг.) приобретает новые клинико-эпидемиологические особенности: исчезновение зависимости уровня заболеваемости от активности переносчика и числа лиц с укусом клеща, преобладание лихорадочных форм болезни, сохранение типичной клиники нейроинфекции у непривитого населения с высокой частотой развития менингеальных, очаговых форм и риском прогредиентного течения.

2. Комплексная оценка анамнестических, клинических и лабораторных критериев степени тяжести очаговой формы ОКЭ является основой оптимальной тактики ведения больного, позволяющей сократить частоту неблагоприятных исходов заболевания — летальности и инвалидности.

3. Хронический клещевой энцефалит на Среднем Урале характеризуется патоморфозом заболевания и полиморфизмом клинической картины с четкими возрастными отличиями: для взрослых доминирующими являются амиотрофические, а для детей — эпилептические формы болезни.

4. Высокая частота развития эпилептического синдрома, разнообразие смешанных форм позволяют внести изменения в клиническую классификацию хронического КЭ: отдельно рассматривать эпилептические и гиперкинетические формы заболевания, дополнить группу смешанных форм новой амиотрофической формой с ритмической сегментарной миоклонией. 5. Региональная модель управления природно-очаговой инфекцией — клещевым энцефалитом в эндемичном очаге на примере Свердловской области предполагает осуществление комплекса организационных, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, эффективность которых доказана сокращением уровня заболеваемости, инвалидности и смертности населения.

Апробация и внедрение результатов работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения М.П.Чумакова (Москва, 1999), VI Российско-Итальянской конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (С-Петербург, 2000), I конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001), XVII World Congress of Neurology (2001), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань,

2001), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций» (Екатеринбург, 2002), 6 Congress of EFNS (2002), Всероссийской конференции «Клещевой энцефалит (к 65-летию открытия)» (Владивосток,

2002), Научно-практической конференции «Клещевые боррелиозы» (Ижевск, 2002), 7 Congress of the EFNS (2003), 9 Congress of the EFNS (2005), XVIII World Congress of Neurology (2005), Всероссийской научно-практической конференции «Современное состояние проблемы нейроинфекций» (Москва, 2005), 10 Congress of the EFNS (2006), Первой национальной Конференции «Нейроинфекции» (Москва, 2007), Eighteenth Meeting of the ENS (2008), 11th Annual Meeting of the International Scientific Working Group on Tick-borne encephalitis (Vienna, 2009). Ежегодно материалы исследований были представлены на областных конференциях общества неврологов и эпидемиологов, научно-практических конференциях врачей Свердловской областной клинической больницы № 1. Апробация диссертации состоялась на заседании Проблемной научной комиссии «Неврология и нейрохирургия» при ГОУ ВПО УГМА Росздрава 24 февраля 2009 года (протокол № 1).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность неврологического отделения и Областного центра клещевых инфекций ГУЗ «СОКБ №1», ММУ Демидовской ЦГБ г.НижнегоТагила Свердловской области, ОГУЗ «Территориального центра медицины катастроф Свердловской области», Министерства здравоохранения Свердловской области, в учебный процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, СОГБУЗ Центра восстановительной медицины и реабилитации «Санаторий Руш». Изданы методические указания «Эпидемиология, этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика клещевого энцефалита», утвержденные Министерством здравоохранения Свердловской области и ФГУ «ЦСЭН в Свердловской области» (2004). Получен патент на изобретение «Способ оценки тяжести состояния больного очаговой формой клещевого энцефалита» (№ 2347523 - 2009г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, в т.ч. 15 статей в российских и зарубежных журналах, рекомендованных ВАК. Издана монография «Патоморфоз острого клещевого энцефалита на Среднем Урале» (Екатеринбург, 2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 335 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендацией, списка литературы, приложений. Текст иллюстрирован 37 таблицами и 74 рисунками. Библиографический указатель включает 230 источников литературы (185 отечественных и 45 иностранных).

293 ВЫВОДЫ

1. На современном этапе Свердловская область сохраняет характеристики высоко эндемичного региона России по КЭ с уровнем заболеваемости в 3 раза превышающем среднероссийские показатели; регистрацией случаев болезни на 80% административных территорий, формированием крупного антропургического очага в г.Екатеринбурге, где выявляется до 50% всех случаев острых и хронических форм заболевания.

2. Сравнительный клинико-эпидемиологический анализ за 15-летний период наблюдения (1992-2006гг.) доказал, что в настоящее время (20002006гг.) ведущее значение (56%) в снижении уровня заболеваемости, уменьшении тяжести клинических форм ОКЭ, частоты прогрессирования заболевания, показателей инвалидности и смертности имеет активная иммунизация населения.

3. Клиническая картина современного острого КЭ характеризуется значительным уменьшением тяжести заболевания с преимущественным развитием лихорадочных форм - 72±4,7%, при этом классические черты нейроинфекции остаются типичными только для непривитого населения, лиц старше 50 лет и детей до 10-летнего возраста.

4. Способ оценки степени тяжести пациента с очаговой формой ОКЭ, основанный на анализе 18 анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных параметров позволяет определять рациональную тактику ведения больного, на 11 % сократить частоту развития тяжелого неврологического дефицита и на 5% уменьшить количество летальных исходов.

5. Современный хронический клещевой энцефалит на Среднем Урале, регионе с доминированием Урало-Сибирского подтипа вируса КЭ, характеризуется патоморфозом и полиморфизмом клиники с преобладанием амиотрофических форм — 53%, развивающихся у 82,3% взрослых. Эпилептические формы регистрируются у 25,4% больных, преимущественно (81,3%) в детском возрасте, ведущее клиническое значение имеет синдром Кожевниковской эпилепсии.

6. Риск трансформации заболевания в хроническую форму КЭ определяется перенесенными очаговыми формами ОКЭ: у детей - энцефалитической, у взрослых — полиомиелитической; однако, прогрессирование болезни у каждого пятого пациента отмечается после лихорадочных и менингеальных форм (18,7%).

7. В клинической картине хронических форм КЭ в 13,4% выявлялись смешанные формы, представленные сочетанием эпилептических, гиперкинетических и амиотрофических синдромов заболевания, в структуре которых впервые выделена новая форма с клиникой полиомиелитического синдрома и ритмической сегментарной миоклонией, имеющая инструментальное подтверждение ее спинального происхождения.

8. Региональная модель управления такой природно-очаговой инфекцией, как клещевой энцефалит, предполагает не только осуществление комплекса мероприятий с массовым охватом вакцинацией населения эндемичных территорий, но и внедрение системы организационных, клинико-диагностических, лечебно-реабилитационных и профилактических мер, включающих алгоритмы оказания специализированной медицинской помощи больным с острыми и хроническими формами заболевания, и основанной на принципах доступности, этапности и преемственности.

9. Разработанная региональная модель управления природно-очаговой инфекцией в эндемичном очаге является эффективной: позволяет снизить заболеваемость в 3 раза, сократить число пациентов, признанных инвалидами в 4 раза, уменьшить показатели смертности в 2,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Снижение уровня заболеваемости КЭ в Свердловской области в 20002006гг. на фоне роста охвата вакцинацией населения демонстрирует социально-экономическую значимость проводимых мер профилактики, уменьшение затрат общества на лечение, реабилитацию больных КЭ, как за счет снижения числа заболевших, особенно тяжелыми очаговыми формами; так и за счет сокращения расходов на специфический иммуноглобулин вследствие уменьшения объемов использования препарата для экстренной серопрофилактики и лечения. Это позволяет рекомендовать распространение опыта Свердловской области на другие эндемичные регионы России.

2. С целью дальнейшего снижения уровня заболеваемости КЭ, уменьшения числа очаговых форм и летальности в Свердловской области, необходимо осуществление целенаправленных лечебно-профилактических мер для социально незащищенных слоев населения (детей до 7 лет, лиц старше 60 лет, неработающего населения, пенсионеров и инвалидов).

3. В случае обращения пациента с укусом клеща в область головы, шеи, грудной клетки или множественных укусов требуется проведение всего объема профилактических и лечебных мероприятий; динамическое наблюдение в связи с высокой вероятностью развития острой или хронической формы КЭ.

4. С учетом максимальной численности заболевших КЭ в период с 31 мая по 21 июля, наибольшего выявления очаговых форм с 7 июня по 14 июля, эти периоды требуют особенно пристального внимания эпидемиологов и клиницистов.

5. Применение в клинической практике способа оценки степени тяжести пациента с очаговой формой КЭ позволит не только проводить экспрессоценку тяжести состояния больного на момент госпитализации в стационар и определять правильную, рациональную тактику ведения пациента, но и осуществлять мониторирование состояния больного с целью своевременной коррекции развившихся осложнений, что позволит уменьшить летальность и число неблагоприятных исходов КЭ.

6. Подробное описание эпидемиологических и клинических особенностей хронического КЭ, путей трансформации в хроническое течение заболевания, а также использование алгоритмов диагностики дают основания для своевременной верификации клинических форм заболевания, проведения дифференциальной диагностики прогрессирующих форм КЭ.

7. Длительная циркуляция ранних IgM в подострый период (1-2 месяца от начала заболевания), а также высокий уровень IgG с периодическими подъемами на поздних этапах инфекции (от 3 мес до 7 лет и более) должны рассматриваться как прогностически неблагоприятные признаки, указывающие на возможность развития хронического течения КЭ.

8. Организационная модель оказания специализированной медицинской помощи больным с клещевыми инфекциями в Свердловской области и выполнение алгоритмов диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, динамического диспансерного наблюдения, основанных на единых методических подходах, системообразующим фактором которой является Областной центр клещевых инфекций, позволяет сократить показатели смертности и инвалидности населения.