Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Реконструктивная хирургия атриовентрикулярных клапанов сердца

Па правах рукописи

МАРЧЕНКО Сергей Павлович

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ АТРИОВЕПТРИКУЛЯРНЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

□□3453159

Санкт-Петербург - 2008

003459159

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный консультант:

Лауреат Государственной премии РФ

доктор медицинских наук профессор ШИХВЕРДИЕВ Назим Низамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ГРИЦЕНКО Владимир Викторович доктор медицинских наук профессор СКОПИН Иван Иванович доктор медицинских наук профессор ЖЕЛЕЗНЕВ Сергей Иванович

Ведущая организация:

ФГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Защита диссертации состоится

часов

Автореферат разослан'

декабря 2008 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА: доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Главной причиной смертности и инвалидности населения в настоящее время во всём мире являются сердечнососудистые заболевания. В России класс болезней системы кровообращения в настоящее время составляет 17,1% всей заболеваемости взрослого населения (Бокерия Л.А. с соавт., 2007). В 2007 году в нашей стране на 100 тысяч взрослого населения патология системы кровообращения отмечена у 25867 человек. Доля пороков ревматической этиологии клапанов сердца у взрослых составляет 166 на 100 тысяч. Ревматизм в настоящее время занимает скромное место среди причин поражения сердца, уступая место мезенхимальной дисплазии и инфекционному эндокардиту. В ближайшее десятилетие можно ожидать увеличения количества взрослых пациентов с патологией клапанного аппарата сердца. Это связано с тем, что у детей 15-17 лет в 2007 году число впервые выявленных случаев заболевания системы кровообращения в расчете на 100 тысяч увеличилось относительно 2001 года на 56,4% (Бокерия JI.A. с соавт., 2007).

Пластические операции на клапанах сердца как метод коррекции гемодинамически значимого порока устойчиво вошли в кардиохирургическую практику. Опубликованы двадцати- и тридцатилетние отдаленные результаты реконструктивных операций на агриовентрикулярных клапанах, выполненные в ведущих мировых кардиоцентрах (Chauvaud S., 2001). Эти данные явились основой современных стандартов и рекомендаций, касающихся необходимости выполнения операций, сохраняющих клапан, а не замещающих его.

Тем не менее, по официальным данным, в большинстве мировых кардиохирургических центров частота выполнения реконструктивных операций не превышает 10-20% (АСС/АНА guidelines, 2006), хотя в специализированных клиниках частота сохранения митрального клапана при мезенхимальной дисплазии составляет до 90% (Carpentier А., 1983). Основной причиной низкой частоты выполнения пластических операций является то, что пациенты оперируются в учреждениях, не имеющих достаточного опыта выполнения таких операций (АСС/АНА guidelines, 2006). В нашей стране оперативное лечение митрального порока проводится в 72 клиниках, и в 64 из них применяется только протезирование клапана (Бокерия JI.A. с соавт., 2007). Почему пациент, являющийся кандидатом на пластику митрального клапана не попадает в кардиоцентр, где ему будет выполнена такая операция? Почему в кардиохирургических стационарах через почти 40-летний период с момента внедрения наиболее распространенных вариантов пластик атриовентрикулярных клапанов с использованием опорных колец сохраняется низкая частота выполнения операций, сохраняющих клапан? Проблемы совершенствования лечебно-диагностической тактики у больных с атриовентрикулярными пороками остаются до конца нерешенными. В частности, на этапе обследования нет

надежных объективных критериев оценки вероятности выполнения пластики, определив которые кардиолог мог бы направить пациента в стационар, где будет выполнена такая операция.

При выполнении пластических операций существуют определенные трудности: отсутствие единого мнения и общепринятых рекомендаций о показаниях и методах выполнения, техническая требовательность, сложность оценки надежности таких вмешательств. Какие же критерии использовать и на какие данные опираться, оперируя пациентов с патологией атриовентрикулярных клапанов? Какие применять хирургические технологии для сохранения пациенту собственного клапана? Все эти вопросы требуют своего разрешения и именно поэтому хирургия, сохраняющая атриовентрикулярные клапаны представляет в настоящее время актуальную проблему.

Алгоритмы и методики в реконструктивных технологиях продолжают изменяться (Gillinov A.M. et al., 2000; Timek Y. A. et al., 2001). Этому способствовали многочисленные экспериментальные и клинические исследования, позволившие переосмыслить механизмы нарушения функции атриовентрикулярных клапанов и на основе полученных данных совершенствовать применяющиеся реконструктивные технологии.

Возможности улучшения результатов оперативного лечения пациентов существуют как минимум у 70% пациентов, являющихся кандидатами на пластику МК, но которым в России выполняется его протезирование. Пути улучшения результатов лежат с одной стороны в расширении топографо-анатомической базы, покрывающей недостаток информации о современных методах диагностики и способах выполнения реконструктивных вмешательств, с другой стороны - в проведении оперативного лечения на ранних стадиях поражения, в точной и быстрой постановке диагноза, своевременном установлении показаний и отборе больных к выполнению того или иного вида пластической коррекции, в определении оптимальной хирургической технологии.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с патологией атриовентрикулярных клапанов путем разработки и совершенствования морфологической базы и лечебно-диагностической тактики выполнения клапансохраняющих операций.

Задачи исследования:

1) Разработать методологию выполнення реконструктивных операций на атриовентрикулярных клапанах, основанную на системе принципов диагностики и способов выполнения реконструктивных операций;

2) Изучить топографическую и функциональную анатомию митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов, механизмы нарушения их функции, определить с помощью

мультиплановой чрезпищеводной эхокардиографии допустимость выполнения клапансохраняющих операций при пороках атриовентрикулярных клапанов различной этиологии;

3) Разработать и внедрить в кардиохирургическую практику методы клинической пластинации и пластинчатых срезов для изучения топографической, функциональной и ультразвуковой анатомии митралыго-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов, с целью осуществления эффективного обучения кардиологов, специалистов ультразвуковой диагностики и кардиохирургов современным методам диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов;

4) Изучить клинико-морфологические особенности поражения атриовентрикулярных клапанов у пациентов при ревматизме, инфекционном эндокардите и мезенхимальной дисплазии;

5) Разработать алгоритм и критерии до- и инграоперационной дифференциальной диагностики гемодинамически значимой патологии атриовентрикулярных клапанов, позволяющие определять механизм нарушения их замыкательпой функции;

6) Разработать систему определения вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана на основе диагностических критериев, выявляемых в ходе обследования больного, позволяющую устанавливать своевременные показания с высокой вероятностью выполнения клапансохраняющей операции;

7) Разработать топографо-анатомическое обоснование операции аутологичной трансплантации задней створки трикуспидального клапана в митральную позицию;

8) Изучить непосредственные результаты использования различных вариантов реконструктивных операций на митральном и трикуспидальном клапанах сердца, выявить структуру и частоту развития осложнений в госпитальном периоде, а также их причины;

9) Изучить отдаленные результаты реконструктивных операций на митральном и трикуспидальном клапанах сердца, долгосрочпость функционирования реконструированных атриовентрикулярных клапанов с учетом развития специфических осложнений, присущих клапансохраняющим вмешательствам;

10) Разработать систему контроля качества выполнения реконструктивных операций, позволяющую оценить результаты выполненных в различных учреждениях операций и совершенствовать лечебно-диагностическую тактику у больных с поражением атриовентрикулярных клапанов.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1) Возможности улучшения результатов оперативного лечения больных с пороками атриовентрикулярных клапанов сердца заключаются в ранней диагностике и расширении показаний к выполнению реконструктивных операций, что позволяет оперировать пациентов на этапе локальных патологических изменений митрального клапана в 62,8% случаях у пациентов с инфекционным эндокардитом и у 85,2% пациентов с мезенхималыюй дисплазией;

2) Показания к выполнению реконструктивных операций по поводу патологии атриовентрикулярных клапанов необходимо формулировать на основе определения механизмов нарушения их функции, выявленных с помощью мультиплановой чрезпищеводной ЭхоКГ на базе предложенной топографо-эхокардиографической классификации;

3) Условиями достижения стабильных отдаленных результатов являются полная гемодинамическая коррекция патологии атриовентрикулярных клапанов без резидуальной митральной или трикуспидальной регургитации;

4) Предложенный алгоритм диагностики и методология определения варианта реконструктивного вмешательства на атриовентрикулярных клапанах позволяют с высокой точностью осуществлять дифференциальную диагностику патологии этих клапанов, уточнять объем и локализацию поражения, план выполнения реконструктивной операции, а также с высокой точностью определить вероятность выполнения реконструктивной операции на митральном клапане;

5) Разработанная система контроля качества выполнения реконструктивных операций является эффективной в плане совершенствования лечебно-диагностической тактики у больных с поражением атриовентрикулярных клапанов, так как позволяет определять вероятность выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана в ходе обследования больного и сравнивать с частотой выполненных операций в лечебном учреждении;

6) Возможность иссечения имплантата для аутологичной трансплантации задней створки трикуспидального клапана в митральную позицию определяется вариантом строения подклапанного аппарата задней створки трикуспидального клапана.

Научная новизна исследования.

Разработана методология выполнения реконструктивных операций на атриовентрикулярных клапанах, основанная на системе принципов диагностики и способов выполнения реконструктивных операций. В разработанную методологию вошли морфологические исследования, позволяющие другим специалистам исследовать и развивать проблемы диагностики и лечения этой патологии. Кроме этого, разработана система прогнозирования вероятности выполнения гемодинамически эффективной

реконструкции МК на основе диагностических критериев, выявляемых в ходе обследования больного, позволяющая устанавливать своевременные показания и оперировать пациентов с патологией атриовентрикулярных клапанов с высокой вероятностью выполнения пластической операции.

Впервые в кардиохирургическую практику внедрен метод клинической пластинации. С помощью этого метода изучена пространственная топографическая и функциональная анатомия митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов, разработаны и научно обоснованы варианты реконструктивных вмешательств на атриовентрикулярных клапанах сердца.

Впервые для изучения топографической и функциональной анатомии атриовентрикулярных клапанов с помощью мультиплановой чрезпищеводной ЭхоКГ разработан метод пластинчатых срезов, позволяющий осуществлять обучение кардиологов, эхокардиографистов и кардиохирургов современным методам ультразвуковой диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов.

Впервые на основе разработанной топографо-эхокардиографической классификации усовершенствованы критерии оценки количественных и качественных признаков, отражающих объем и характер поражения атриовентрикулярных клапанов, полученных с помощью чрезпищеводной ЭхоКГ. Разработан комплексный подход, позволяющий определять механизм несостоятельности митрального и/или трикуспидального клапанов, устанавливать показания к своевременной пластической коррекции, оптимизировать варианты коррекции и улучшать прогноз гемодинамической эффективности реконструктивного вмешательства.

На основе анализа данных сравнительной топографической и функциональной анатомии митрального и трикуспидального клапанов выявлены особенности, позволившие разработать топографо-анатомическое обоснование аутологичной трансплантации задней створки ТК в митральную позицию. Определены варианты строения подклапанного аппарата при которых целесообразно выполнять аутологичную трансплантацию задней створки ТК.

Впервые на основании предложенной топографо-эхокардиографической классификации разработан алгоритм диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов, и на основе этого алгоритма индивидуализированный подход к лечению, позволяющий: 1) своевременно диагностировать патологию атриовентрикулярных клапанов; 2) своевременно устанавливать показания к хирургической коррекции пороков атриовентрикулярных клапанов; 3) определять критерии возможности выполнения пластической операции; 4) определять оптимальный вариант коррекции; 4) определять вероятность выполнения реконструкции митрального клапана.

Проанализированы существующие и выявлены новые факторы, влияющие на отдаленные результаты у оперированных пациентов, изучена

структура и частота развития осложнений в ближайшие и отдаленные сроки в сравнительном аспекте с операциями протезирования атриовентрикулярных клапанов.

Долгосрочность функционирования реконструированных

атриовентрикулярных клапанов и факторы, влияющие на отдаленный результат, изучались на основе гистологического и морфометрического исследования резецированных сегментов реконструированных атриовентрикулярных клапанов при пороках различной этиологии.

Практическая значимость работы.

Внедрение в хирургическую практику метода клинической пластинации явилось новым этапом развития медицинской науки, позволяющим осуществлять широкое изучение пространственной топографической и функциональной анатомии митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов без отрыва от клинической работы.

Внедрение пластинчатых срезов позволяет «переместить ультразвуковую анатомию в клинику» и совместить информацию, получаемую при проведении мультиплановой чрезпищеводной ЭхоКГ с хирургической анатомией митрального и трикуспидального клапанов, наглядно проводить обучение кардиологов, специалистов ультразвуковой диагностики и кардиохирургов современным методам ультразвуковой диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов.

Выявление преимуществ и недостатков различных вариантов (имплантационных и безимплантационных) пластических операций при инфекционном поражении атриовентрикулярных клапанов позволило усовершенствовать методики оперативных вмешательств при пороках атриовентрикулярных клапанов инфекционной этиологии.

Выявлены факторы, влияющие на гемодинамическую эффективность выполнения различных реконструктивных операций, риск развития осложнений в отдаленные сроки. Определены критерии вероятности выполнения пластической операции, уточнены оптимальные сроки оперативного вмешательства, вероятность хороших отдаленных результатов. В результате гистологического и морфометрического исследования атриовентриулярных клапанов при пороках различной этиологии, определены факторы, влияющие на долгосрочность функционирования реконструированных атриовентрикулярных клапанов.

Сравнительное изучение ТК и различных вариантов иссечения его задней створки позволило разработать оригинальный метод подготовки аутотрансплантата из задней створки ТК, технику его реимплантации в митральную позицию, обосновать целесообразность его применения в реконструктивной хирургии атриовентрикулярных клапанов сердца (при обширном разрушении передней и задней створок МК), определить показания и противопоказания к ее выполнению.

Таким образом, расширение показаний к пластическим операциям при ИЭ позволило улучшить результаты лечения этой категории пациентов, снизить у них частоту развития гнойно-септических осложнений и прервать течение эндогенной инфекции, развивающейся на фоне иммунодефицита и хронического дисбиоза, этиологически обусловленных низковирулентными представителями условно-патогенной микрофлоры (аутофлоры).

Разработана методика проведения мульгиплановой транспищеводной ЭхоКГ для пред-, интра- и послеоперационной оценки функции атриовентрикулярных клапанов и установлены показания к выполнению пластических операций на ее основе.

На большом клиническом материале отработан комплекс клинических методов обследования, необходимых для выбора рациональной тактики лечения больных с пороками атриовентрикулярных клапанов в многопрофильном лечебном учреждении.

Внедрение системы контроля качества выполнения реконструктивных операций позволило совершенствовать лечебно-диагностическую тактику у больных с поражением атриовентрикулярных клапанов, путем направления пациентов с высокой вероятностью сохранения собственного клапана в специализированные учреждения, где им может быть выполнена операция, сохраняющая клапан.

Реализация работы.

По теме диссертации опубликовано 70 печатных работы в центральных медицинских Российских и Европейских журналах, сборниках научных работ. Основные положения диссертации нашли свое отражение в монографиях "Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами сердца» (2006), «Современные реконструктивные клапанные технологии» (2006), «Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца» (2006).

Работа выполнена в клинике Сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова (переименованной в 2005 году в клинику Хирургии усовершенствования врачей № 1 им. П.А. Куприянова) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Представленный материал обобщает многолетний труд коллектива кафедры под руководством Лауреата Государственной премии профессора Хубулава Г.Г.. Результаты исследования внедрены в практику работы клиники Хирургии усовершенствования врачей им. П.А. Куприянова ВМедА. Они могут быть рекомендованы для широкого применения в других кардиохирургических клиниках.

Заявка на изобретение «Способ преподавания техники оперативных вмешательств в сердечно-сосудистой хирургии» подана в Федеральный институт промышленной собственности и получена приоритетная справка от 04 июня 2008 года (регистрационный номер 2008122653).

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании Первой кафедры Хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова и кафедры Военно-морской терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, а также заседании секции сердечно-сосудистой хирургии хирургического общества им. Н.И. Пирогова, 2008. Основные материалы диссертации доложены на V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII и XIV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (1999-2008); Международном конгрессе «Человек и сердце», посвященном 90-летию со дня рождения академика РАМН Б.А. Королева, Нижний Новгород, 2000 г.; региональной научно-практической конференции «Диагностика и современные методы лечения ИЭ», Екатеринбург, 2001 г.; Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика П.А. Куприянова и 60-летию кафедры и клиники Сердечнососудистой хирургии ВМедА «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов», Санкт-Петербург, 2003 г.; VII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2003 г.; V и VII Международных славянских конгрессах «Кардиостим 2004», «Кардиостим 2006», Санкт-Петербург; V и VI научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина, Новосибирск, 2004 и 2008 г.; IV и VI конгрессах по ревматологии Северозападного региона РФ, Великий Новгород, 2004, 2006 гг.; 7lh Симпозиуме Всемирного общества искусственных органов, иммунологии и трансплантологии, Санкт-Петербург, 2005 г.; 54-ом (Санкт-Петербург, 2005) и 56-ом (Венеция, 2007) Международных конгрессах Европейской Ассоциации Сердечно-сосудистых хирургов. Результаты работы представлены на Первом Российском Северо-Западном симпозиуме кардиохирургов «Современные реконструктивные клапанные технологии», 2006.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, восьми глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 344 источника (123 - на русском языке и 221 - на иностранных языках). Работа иллюстрирована 30 таблицами, 29 графиками и диаграммами, 114 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Выполненное исследование базируется на результатах до-, интра- и послеоперационного обследования 544 больных приобретенными пороками сердца, оперированных в клинике Сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова (переименованной в 2005 году в клинику хирургии усовершенствования врачей № 1 им. П.А. Куприянова) в период с апреля 1997 по май 2007 года. Отдаленные результаты удалось отследить у 506 пациентов. Из них мужчин- 301 (59,5%) и 205 (40,5%) женщин. Средний срок наблюдения после операции составил 6,1+2,2 лет (от 6 месяцев до 10 лет).

Все оперированные пациенты были распределены на 4 группы: I исследуемая группа - 143 (26,2%) пациента после реконструктивных вмешательств на МК, II контрольная группа - 226 (41,5%) пациентов после протезирования МК, III исследуемая группа - 113 (20,8%) пациентов после реконструктивных вмешательств на трикуспидальном клапане, IV контрольная группа - 62 (11,4%) пациента после протезирования ТК.

Анализ соотношения изолированных и сочетанных операций по группам показал, что в I группе больных изолированная пластика МК выполнена 75 пациентам, что составило 52,4% от общего количества больных в этой группе, а пластика МК в сочетании с вмешательством на другом клапане выполнена у 68 больных (47,6%). Во II группе изолированное протезирование МК выполнено - 137 (60,6%) пациентам, протезирование МК в сочетании с вмешательством на другом клапане выполнено у 89 (39,4%). В III группе больных изолированная пластика ТК выполнена 31 (27,4%) пациенту, пластика ТК в сочетании с вмешательством на другом клапане выполнена у 82 (72,6%) больных. В IV группе больных изолированное протезирование ТК выполнено 43 (69,4%) пациентам, а 19 (30,6%) пациентам

- в сочетании с вмешательством на другом клапане.

У 44 пациентов с патологией ТК выявлены маркеры гепатитов В и С, что составило 25,1%. Из этих 44 пациентов, 17 (38,6%) поступили с хроническим активным гепатитом и были оперированы через 2-3 суток с момента поступления. Показаниями к операции являлись некупируемый сепсис, рецидивирующие ТЭЛА. В отличие от IV группы больных с протезированием ТК среди пациентов с пластикой этого клапана основным этиологическим фактором был ревматизм 46,9%, который в первую очередь поражал митральный и аортальный клапаны, которые протезировались.

Распределение больных в исследуемых группах по полу: всего мужчин

- 59,9% (326), женщин - 40,1%(218).

В I группе пациентов (реконструктивные вмешательства на МК, п=143) средний возраст пациентов составил 43,7 года (от 8 до 79); мужчин было 108 (75,3%), женщин 35 (24,7%). Во II группе пациентов (протезирование МК, п=226) средний возраст составил 47,5 лет (от 11 до 74); мужчин 115(50,9%),

женщин 111 (49,1%). В III группе пациентов (реконструктивные вмешательства на ТК, п=113) средний возраст пациентов составил 42,9 года (от 17 до 74); мужчин было 62 (54,9%), женщин 51 (45,1%). В IV группе пациентов (протезирование ТК, п=62) средний возраст составил 28,7 лет (от 10 до 54); мужчин 38 (61,6%), женщин 24 (38,4%).

По этиологии все пациенты (п=544) распределились следующим образом: ревматизм - 211 (38,8%), ИЭ - 200 (36,8%), мезенхимальная дисплазия - 99 (18,2%), врожденные пороки сердца - 21 (3,9%), атеросклероз - 13 (2,4%) (гистограмма 1).

Гистограмма 1.

Распределение больных по этиологии порока.

В общей структуре доля пороков инфекционной (нсревматической) природы составила - 36,8% (200), из них доля первичного ИЭ в общей структуре составила - 26,8% (146), вторичного ИЭ - 9,9% (54).

По поводу изолированного порока МК оперировано 212 больных, что составляет 39% от общего числа оперированных пациентов. В 75 случаях выполнена изолированная пластика МК, что составляет 35,8% от общего числа изолированных операций на МК независимо от этиологии. Изолированное протезирование МК выполнено 137 пациентам (64,6% от изолированных вмешательств на МК). Структура изолированных пороков МК у оперированных пациентов представлена на гистограмме 2.

Гистограмма 2. Структура изолированных пороков МК (п=212).

мн>мс

мс>мн 6.1%

Изолированный

МС 14,5%

Изолированная МН 69.6%

Пластика МК в сочетании с операцией на другом клапане выполнена у 68 пациентов, а его протезирование в сочетании с вмешательством на другом клапане у 89 больных. Таким образом, в общей структуре операций на МК доля реконструктивных вмешательств составила 38,8% (143 пластики у 369 оперированных на МК). На гистограмме 3 представлена структура сочетанных операций, при которых выполнялась пластика МК.

Гистограмма 3.

Структура сочетанных операций, при которых выполнялась пластика МК.

(п=68).

пластика МК+коррекция ВПС

3.8%

пластика МК+АКШ 8.3%

пластика МК+ПАК 57.4%

пластика МК+пластика ТК

23,5%

МК+ПТК 1.5%

По поводу изолированного порока ТК оперировано 74 пациента, что составляет 13,6% от общего числа оперированных пациентов. В 31 случае выполнена изолированная пластика ТК, что составило 41,9% от общего числа изолированных операций на ТК. Изолированное протезирование ТК выполнено у 43 пациентов (58,1% от изолированных вмешательств на ТК). Пластика ТК в сочетании с операцией на другом клапане выполнена у 82 больных, а его протезирование в сочетании с вмешательством на другом клапане у 19 больных. На гистограмме 4 представлена структура сочетанных операций при которых выполнялась пластика ТК. Таким образом, в общей структуре операций на ТК доля реконструктивных вмешательств составила 64,6% (113 пластик у 175 пациентов, оперированных на ТК).

Гистограмма 4.

Структура сочетанных операций, при которых выполнялась пластика ТК

(п=82).

пластика пластика ТК+пластика ТК+ПАК+ПМК МК

11% „19,5%

пластика ТК+коррекция ВПС 17.1%

Коррекция ВПС выполнена 21 (3,9%) пациенту, из них вмешательство на МК выполнено у 6 (1,1%), на трикуспидапьном клапане у 15 (2,8%). Протезирование одного из клапанов сочеталось с коррекцией ДМПП у 11 больных, с коррекцией ДМЖП у 5. Аорто-коронарное шунтирование в сочетании с имплантацией опорного кольца в митральную позицию выполнено у 7 (1,3%) больных, в сочетании с пластикой МК по Альфьери у 2 (0,4%).

Метод полимерного бальзамирования.

Первые препараты, бальзамированные силиконом, были получены в 1997 году. За последние годы были испробованы, усовершенствованы и запатентованы несколько оригинальных технологических процессов и полимерных композиций. Это новое направление в морфологии было названо «полимерным бальзамированием».

По сравнению с традиционными влажными препаратами эти образцы имеют несколько преимуществ, из которых наиболее важными для нашего исследования были следующие:

1) препараты сохраняют естественную пространственную форму и цвет органов;

2) они чрезвычайно демонстративны и могут изучаться как визуально, так и мануально.

Используя метод полимерного бальзамирования, мы получили анатомические пластинчатые срезы для подробной оценки структур МК, ТК, митралыю-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов. Каждый пластинчатый срез соответствовал ультразвуковой проекции, которые использовались нами для изучения структуры и функции атриовентрикулярных клапанов при помощи чрезпищеводной ЭхоКГ. В результате путем сравнения анатомических пластинчатых срезов, выполненных в тех же плоскостях, в которых проводилась чрезпищеводная ЭхоКГ, мы получили возможность проанализировать правильность идентификации каждой структуры атриовентрикулярных клапанов на эхокардиограммах.

Изготовление пластинчатых срезов сердца производилось в шесть последовательно выполняемых этапов:

1) ручное изготовление препарата сердца;

2) дегидратация и обезжиривание;

3) наполнение камер сердца полимером;

4) выполнение срезов;

5) пропитывание смолой;

6) полимеризация смол.

Особенности обеспечения реконструктивных операций на атриовентрикулярных клапанах.

Всем больным проводилось комплексное дооперационное обследование. Во всех случаях с больными и их родственниками проводилась беседа, где им детально объясняли преимущества и недостатки реконструктивных вмешательств, описывали возможные осложнения, меры их профилактики и лечения. Основной акцент делался на информировании пациента о возможном выполнении повторной операции - протезирование клапана, в случае неэффективной реконструкции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Топографическая и функциональная анатомия митрально-левожелудочкового и трикуспидалыю-правожелудочкового комплексов.

С появлением мультиплановых высокочастотных ЭхоКГ датчиков возникла необходимость в разработке более детальной и расширенной топографо-эхокардиографической классификации. В результате путем сравнения анатомических пластинчатых срезов, выполненных по тем же плоскостям, по которым проводилась чрезпищеводная ЭхоКГ, с соответствующими ультразвуковыми проекциями мы получили возможность проанализировать правильность идентификации каждой структуры атриовентрикулярных клапанов на эхокардиограммах.

В отличие от интраоперационной ревизии, чрезпищеводная ЭхоКГ позволяет увидеть МК в момент его функционирования, более точно отражает функцию клапана и позволяет детализировать его патологию. Чтобы результаты чрезпищеводной ЭхоКГ были информативны и полезны для клинической работы, патологические изменения клапана необходимо точно локализовать и соотнести с основными анатомическими ориентирами.

Для облегчения топической локализации патологии МК, потоков регургитации мы применили расширенную классификацию сегментов его створок. Патологические изменения регистрировались по обобщенной классификации, созданной путем совмещения функциональной, предложенной A. Carpentier в 1983 году, и анатомической, предложенной J. Lam в 1970 году. Путем такого совмещения удалось добиться детализации патологических изменений МК, которые выявлялись с помощью мультиплановой чрезпищеводной ЭхоКГ. Добавление к этой классификации вариантов патологических изменений МК позволило создать функциональную анатомическую эхокардиографическую классификацию вариантов поражения МК при МН.

Топографо-эхокардиографическая классификация. Сегменты передней створки: Варианты поражения МК при МН:

А1 - передне-латеральный - пролапс

А2 - срединный - молотящий сегмент

A3 - задне-медиальный - разрыв хорд

Сегменты задней створки: - вегетации

Р1 - передне-латеральный - перфорация, частичное разрушение

передне-латеральная расщелина створки.

Р2 - срединный

зад нс-медиальная расщелина

РЗ - задне-медиальный

Интраоперационное подтверждение дооперационных результатов чрезпищеводной ЭхоКГ мы получили в 97% случаев (611 сегментов

створок). В каждом случае, когда мы находили расхождения между эхокардиографическим исследованием и интраоперационной оценкой МК, патология локализовалась в соседнем сегменте.

Точная идентификация митральной патологии с указанием пораженного сегмента створки (всего 630 сегментов) при трансторакалыюй ЭхоКГ составила - 392 (62,2%), а при чрезпищеводной - 611 (97%), (р<0,001).

Возможности дооперационной дифференциальной диагностики патологии клапанного аппарата сердца с помощью мультиплановой чрезпищеводной ЭхоКГ позволяют достаточно точно устанавливать анатомическую причину регургитации. Понимание сущности патологических процессов, происходящих при поражении атриовентрикулярных клапанов, на основе точных данных патологической и функциональной их анатомии способствовало увеличению числа реконструктивных операций на атриовентрикулярных клапанах в ходе работы.

Клинико-морфологические предпосылки к выполнению пластических операций на клапанах сердца.

Особенности морфологии атриовентрикулярных клапанов сердца при мезенхимальноП дисплазии.

Мезенхимальная дисплазия наблюдалась у 99 (18,2%) пациентов. Пластика МК по поводу МН вследствие МД была выполнена у 61 пациента, что составило 42,7% от всех реконструктивных операций на МК. Протезирование МК выполнено у 35 больных с МД (15,5% от всех операций протезирования МК). Пластика ТК потребовалась у 3 пациентов с ТН вследствие МД (2,7% от всех пластик ТК).

При МД увеличение нагрузки на хорды приводит к их растяжению и последовательному разрыву коллагеновых волокон, определяющих прочность хорды. Процесс прогрессировать митральной недостаточности при МД необратим до тех пор, пока хорды не возвращены в нормальные нагрузочные пределы их функционирования. Это может быть достигнуто путем выполнения реконструкции митрального клапана в сочетании со стабилизацией кольца по задней створке. Последняя может быть выполнена различными способами: имплантация полужесткого синтетического или биологического кольца; полоской из ауто- или ксеноперикарда; мягким бандажом.

При МД процесс поражал все компоненты МК, но развивался в различных частях не в одинаковой степени. Наиболее частой патологической находкой, наблюдавшейся у пациентов, которым выполнена пластика МК при МД, являлся пролапс задней створки, вызванный разрывом или удлинением ее хорд; такой вариант поражения в изолированном виде наблюдался у 52 (85,2%) пациентов.

Особенности морфологии атриовентрикулярных клапанов у больных с пороками ревматической этиологии.

По поводу митрального порока ревматической этиологии оперировано 149 (27,4%) больных. Возможность выполнения сберегающего клапан вмешательства зависела от степени выраженности патоморфологических

изменений, а не от текущей активности ревматизма. Выраженная ригидность створок, грубый фиброз и кальциноз клапана не способствовали восстановлению нормальной функции при реконструкции. Иногда удавалось достаточно радикально выполнить механическую декальцинацию и снять плоскостные напластования, что создавало основу для восстановления эластичности клапана и его нормального функционирования в последующем.

Вовлечение в патологический процесс ТК происходило у 62 пациентов. Учитывая современные возможности для эффективного лечения ревматизма, патологические изменения ТК развивались как следствие прогрессирующей легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности, и поэтому основным механизмом нарушения функции ТК являлась дилатация кольца с развитием относительной ТН.

Особенности морфологии атриовентрикулярных клапанов сердца у больных ИЭ.

В структуре пороков инфекционной (неревматической) этиологии преобладал ИЭ МК, который наблюдался в 109 случаях (20% от общего числа клапанных пороков), а ИЭ ТК наблюдался в 91 случае (16,7% от общего числа клапанных пороков). Из 544 оперированных пациентов, первичный ИЭ имел место у 135 (24,9%), вторичный у 65 (11,9%).

Гистологическое исследование иссеченных во время операции 68 митральных, 54 трикуспидальных клапанов проведено у пациентов, которым выполнено их протезирование, а также 41 и 39 иссеченных сегментов митрального и трикуспидального клапанов, соответственно, у пациентов, которым выполнена их пластика. В операционном материале вторичный вальвулит МК встретился у 47 больных (8,6 % от общего числа больных с клапанными пороками сердца). У 25,5 % больных, ИЭ возник на фоне мезенхимальной дисплазии, у 66 % - на фоне ревматизма, у 8,5% - на фоне дегенеративно-дистрофических изменений.

Полипозно-язвенный ИЭ наблюдался у 27,7% пациентов с пороками атриовентрикулярных клапанов. В этих случаях на тонких створках имелись вегетации 0,4-2,2 см длиной и 0,1-0,5 см толщиной, которые располагались на желудочковой или на предсердной поверхности, чаще в утолщенной зоне передней или задней створок. При снятии вегетаций под ними обнаруживались язвенные дефекты. Следует отметить тот факт, что при гистологическом исследовании вегетации были представлены массами фибрина, в которых лишь в 22,5% случаев обнаруживались колонии микробов. Среди пациентов, которым выполнена пластика МК, этот вид вальвулита наблюдался в 14,6% случаев, среди больных с пластикой ТК у 33,3%. У 62,8% всех пациентов с ИЭ атриовентрикулярных клапанов изменения носили локальный характер и не распространялись на всю ткань створок, а пластику удалось выполнить у 39,6% больных.

Второй, менее распространенной формой ИЭ был бородавчатый или тромбэндокардит (9,8% от всех пациентов с ИЭ атриовентрикулярных

клапанов). Среди пациентов, которым выполнена пластика МК, этот вид вальвулита наблюдался в 4,9% случаев, а при пластике ТК в 23,1%.

Третья форма ИЭ - язвенная, представляющая собой либо острый деструктивный процесс с небольшими, не возвышающимся над поверхностью наложениями фибрина, либо подострый процесс с перфоративным отверстием и фиброзными утолщенными в виде валика краями. Перфорации чаще располагались в свободной зоне сегментов А2 или Р2. Острый язвенный вальвулит встретился у 4 % больных, а ИЭ в стадии ремиссии как исход язвенного процесса у 5-7 %. Острый язвенный вальвулит мы наблюдали в сроки от 12 суток до 1-2 месяцев существования инфекционного процесса, тогда как подострый или его ремиссию до 4 лет.

Сочетание различных форм вальвулита наблюдалось у 32,7% пациентов с инфекционным поражением митрального и у 25,2% пациентов с инфекционным поражением трикуспидального клапанов.

Естественно, что оперировать лучше на фоне ремиссии инфекционного процесса. Однако не всегда это возможно и целесообразно. В таких случаях все пораженные ткани иссекались радикально, но максимально экономно. Швы накладывались на неизмененные ткани. При использовании безимплантационных методик зона пластики укреплялась шовной аниулопластикой с применением аутоперикарда.

Высокая функциональная синтетическая клеточная активность при ИЭ и мезенхимальной дисплазии по сравнению с неизмененными клапанами, достоверно превышает норму у пациентов с атриовентрикулярными пороками дегенеративно-дистрофического генеза в 5,8 раза, а при ИЭ в 11 раз. Это означает, что результат реконструкции атриовентрикулярных клапанов при ИЭ и мезенхимальной дисплазии в большей степени будет зависеть от гемодинамической эффективности (надежности) самой операции, чем от состояния тканей (наличие вегетаций, перфораций, мукоидного набухания и т.д.). Основным условием обеспечения регенерации зоны вмешательства будет являться перераспределение нагрузки на пораженные сегменты в сторону ее уменьшения. В случае достижения замыкательной функции клапана после пластики (устраняется травматизация тканей турбулентными потоками) и адекватного перераспределения нагрузки на реконструированный МК, реализуется уже изначально существующее и запущенное болезнью условие восстановления функции клапана - исходно высокая активность клеточной регенерации. Таким образом, морфологические изменения атриовентрикулярных клапанов, приводящие к формированию пороков, требующих хирургического лечения, довольно разнообразны. Учет этих изменений необходим при выполнении вмешательств, сохраняющих клапан, для достижения надежности произведенной операции.

Варианты хирургической коррекции патологии

атриовентрикулярных клапанов.

Реконструктивные вмешательства на атриовентрикулярных клапанах в 83,5% случаев выполнялись из правосторонней передне-боковой торакотомии в четвертом межреберье. Этот доступ обеспечивает первое и главное требование к доступу - хорошую визуализацию митрального и трикуспидального клапанов, и в то же время он является менее травматичным и более косметичным по сравнению со срединной стернотомией. Последнее обстоятельство является существенным аргументом при выборе доступа у женщин (Шихвердиев Н.Н. и соавт., 2007).

Реконструктивные вмешательства на МК и его подклапанном аппарате.

У 143 пациентов 1 группы применена 21 хирургическая технология реконструкции МК. Виды выполненных реконструктивных операций на МК представлены в таблице 1.

Открытая митральная комиссуротомия выполнена у 21 (14,7%) пациента I группы, что составило 72,4% от числа больных ревматизмом, относящихся к I группе.

Наиболее распространенной патологией задней створки у пациентов с МД являлся пролапс одного из сегментов, наблюдавшийся у 60 (98,4%) пациентов I группы с МД и у 19 (54,3%) пациентов II группы с МД. Следует отметить, что пролапс сегмента Р1 не наблюдался ни у одного пациента с МН при МД. Наиболее часто имел место пролапс сегмента Р2, наблюдавшийся у 54 (88,5%) и 17 (48,6%) пациентов I и II групп, соответственно. Патология передней створки определяла вариант вмешательства на МК при МД. Разрыв опорных хорд передней створки определил необходимость протезирования МК у 23 (65,7%) пациентов II группы. При резекции сегмента Р2, два другие сегмента сшивались между собой полипропиленовой нитью (4\0). Необходимость резекции сегмента РЗ возникла у 6 (9,8 %) пациентов I группы с МД. Задне-медиальная комиссура устранялась путем пликации кольца. Во всех случаях подобная реконструкция дополнялась имплантацией опорного кольца. Так как кольцо МК в проекции Р2 и РЗ чрезвычайно податливо в смысле пликации, то выполнение слайдинг пластики потребовалось лишь у 1 пациента I группы и, соответственно, частота выполнения такой операции составила 1,6% среди пациентов с МД и 0,7% среди всех пациентов I группы. Дополнительная имплантация опорного кольца обеспечивала стабилизацию фиброзного кольца МК и создавала общую плоскость для линии коаптации створок. У больных ИЭ пролапс сегментов створок встречался только при длительной (более 6 месяцев) консервативной терапии, когда на фоне хронической МН происходила дилатация кольца.

Таблица I.

Варианты оперативных вмешательств на МК (п-143)._____

Варианты вмешательств на МК кол-во

Резекция сегмента створки резекция Р2 61 (42,7%) 9 (6,3%)

резекция РЗ

резекция Р1 2(1.4%)

резекция сегмента передней створки 7 (4,9%)

Открытая митральная комиссуротомия 21 (14,7%)

Пластика створок

Заплатами из аутоперикарда Пластика заплатой передней створки 4 (2,8%)

Пластика заплатой задней створки 6 (4,2%)

Аутотканями по методике «перевернутый лоскут» Пластика передней створки с помощью лоскута задней створки 2(1,4%)

Ушивание перфораций створок передней створки 3 (2,1%)

задней створки 6 (4,2%)

Ушивание комнссур, расщелин ушивание комиссуралыюй зоны 8 (5,6%)

ушивание расщелины задней створки 7 (4,9%)

ушивание расщелины передней створки 6 (4,2%)

Операция Альфиери 3(2,1%)

Вегетэктомия 31 (21,7%)

Вмешательства на подклапанном аппарате Укорочение хорд 37 (25,9%)

Транспозиция хорд 23(16,1%)

Папиллотомия 21 (14,7%)

Фенестрация хорд 9 (6,3%)

Протезирование хорд нитями ПТФЭ 2(1,4%)

Аннулопластика на опорном кольце Изолированная 7 (4,9%)

Дополняющая 57 (39,9%)

Линейная сегментарная аннулопластика 8 (5,6%)

Сегментарная аннулопластика полоской из аутоперикарда 2(1,4%)

Виды повторных операций ушивание паракольцевой фистулы 3 (2,1%)

пластика заплатой задней створки и протезирование хорд нитями ПТФЭ 2(1,4%)

Самой распространенной патологией у пациентов с ИЭ является локальное разрушение клапана с возникновением на нем вегетации 99 (90,8%) и перфораций. Локализованные вегетации наблюдались у 31 (28,4%) пациента. Вегетэктомия с резекцией измененного сегмента выполнена у 18 (16,5%) пациентов.

Перфорации створок имели место у 19 (17,4%) больных, из них передняя створка была поражена у 7 (6,4%), задняя у 12 (11%). Ушивание

перфораций выполнено у 9 (6,3%) пациентов, из них в 3 случаях это сделано на передней створке, а в 6 - на задней, Для закрытия перфораций передней створки предпочтительнее использовать ауто- или ксеноперикардиальные заплаты, так как ушивание створки может приводить к ее грубой деформации. Критическим моментом при оценке возможности выполнения пластической операции являлась сохранность опорных хорд. Обрыв опорных хорд наблюдался у 29 (26,6%) пациентов и во всех случаях потребовалось протезирование клапана. Протезирование МК по поводу ИЭ выполнено 68 (30,1%) пациентам II группы. Сохранение МК не представлялось возможным при массивном разрушении створок инфекционным процессом, обширном поражении передней створки, а также обрыве двух опорных хорд.

Реконструктивные вмешательства на подклапанном аппарате.

Мобилизация хордально-папиллярного аппарата выполнена у 21 (14,7%) пациента первой группы.

При разрыве хорд и отсутствии соседних хорд подходящей длины лишь в 2 случаях потребовалось применение политетрафторэтиленовых нитей для их протезирования. В одном случае у пациента с ИЭ и массивным разрушением задней створки выполнено протезирование хорд Р2 и в одном случае у пациента при повторной пластике МК, выполнено протезирование 2 хорд для фиксации края заплатки из аутоперикарда. Необходимость применения хорд ПТФЭ возникла у 1,4% оперированных больных. Реимплантация хорд задней створки МК в переднюю потребовалась у 1 пациента с ИЭ и разрушением сегмента АЗ передней створки.

Наиболее распространенным вариантом безимплантационного вмешательства являлась дозированная митральная аннулопластика, выполненная у 8 (5,6%) пациентов.

Аннулопластика МК с применением опорного кольца выполнена у 72 пациентов I группы. Применялись различные типы опорных колец (таблица 2).

Таблица 2.

Типы опорных колец, имплантированные в митральную позицию.

Тип опорного кольца Количество имплантаций

Жесткие («Роскардикс») 16 (22,2%)

Полужесткие МЕДИНЖ 51 (70,8%)

СОЯВ 5 (6,9%)

Имплантировались кольца, разомкнутые в центральной части передней створки (в проекции А2), чтобы не деформировать последнюю.

Опорное кольцо «МедИнж» имплантировано 51 пациенту в возрасте от 17 до 76 лет (средний возраст составил 42,5 лет). По этиологии больные (с имплантированным кольцом МедИнж) распределились следующим образом: МД - 32 (62,7%), ИЭ - 13 (25,5%), ИБС - 6 (11,9%).

Реконструктивные вмешательства на трикуспидальном клапане.

Виды выполненных реконструктивных операций на ТК представлены в таблице 3. У 113 пациентов III группы применены 9 хирургических технологий реконструкции ТК.

У 112 (90,3%) пациентов с трикуспидальной недостаточностью применялись безимплантационные методики реконструкции.

Одним из наиболее простых и распространенных вариантов таких вмешательств у 35 (30,9%) являлась пластика по Key-Boyd, предложенная в 1965 году Key J. и модифицированная несколько позже Boyd A.D. (1974).

Резекция задней створки и бикуспидализация трехстворчатого клапана по Key-Boyd, являлась идеальной операцией при первичном ИЭ с изолированным разрушением этой створки, что наблюдалось у пациентов своевременно (до 3-4 недель от начала заболевания) направленных на операцию. Аннулопластика ТК по De Vega выполнена у 67 (59,3%) пациентов и явилась наиболее часто примененным вариантом трикуспидальной пластики.

Таблица 3.

Варианты вмешательств на структурах ТК (n-113). _

Варианты вмешательств на структурах ТК кол-во

Резекция сегмента передней створки 9

Пластика передней створки заплатой 2

Ушивание перфораций створок, комиссур передней створки 2

септальной створки 3

ушивание передне-задней комиссуральной зоны 3

Вегетэктомия 21

Транспозиция хорд 2

Вальвулопластика по типу Альфьери 3

Имплантация кольца аннулопластика на опорном кольце (изолированная) 2

аннулопластика на опорном кольце (дополняющая) 9

Аннулопластика по De-Vega 67

Аннулопластика по Key-Boyd 35

Безимплантационные технологии, применяемые для реконструкции ТК, наряду с очевидными преимуществами, обладают и рядом недостатков. Одним из них является дилатация фиброзного кольца с рецидивом трикуспидальной регургитации. Чтобы этого избежать, были предложены опорные кольца, аналогичные тем, что используются в хирургии МК. В отличие от митральных они имеют овальную форму с разрывом в той части, которая должна фиксироваться к передней половине септальной створки, чтобы не создавать проблем с проводящей системой сердца, тем более что

эта часть ТК практически ие играет существенной роли в формировании несостоятельности клапана. Аннулопластика ТК с применением опорного кольца выполнена у 11 пациентов III группы. Применялись различные типы опорных колец (таблица 4).

Во всех случаях использовались полужесткие кольца, учитывая достаточно нежную структуру ТК и редко встречающийся грубый фиброз его структур. ТК испытывает функционально существенно менее значимые гемодинамические нагрузки, что позволяет даже при отсутствии возможности полного восстановления замыкательной функции рассчитывать на вполне приемлемый клинический результат.

Таблица 4.

Тип опорного кольца Количество имплантаций

Полужесткие МЕДИНЖ 6 (75%)

CORB 2 (25%)

Анатомическое строение ТК предрасполагает к проведению реконструктивных вмешательств: большая площадь створок, хорошая экспозиция из любого доступа, а также диапазоны нагрузок, позволяющие широко применять весь спектр реконструктивных элементов, включая использование синтетических хорд из политетрафторэтиленовых нитей. Изолированные хирургические вмешательства на трикуспидалыюм клапане встречаются достаточно редко, в основном при первичном ИЭ правых камер у наркоманов.

Реконструкция МК с применением аутологичного трансплантата задней створки ТК в эксперименте.

Для изучения возможности проведения реконструктивной операции на МК при обширном поражении его структур было выполнено экспериментальное исследование, направленное на разработку топографо-анатомического обоснования операции аутологичной трансплантации задней створки ТК в митральную позицию.

Возможность иссечения эксплантата определялась в зависимости от варианта строения подклапанного аппарата задней створки ТК. К I типу относили варианты строения ТК, при которых имелось две папиллярные мышцы, дававшие начало хордам, идущим к задней створке, что наблюдалось в 14 (23,3%) случаях. Ко II типу относили варианты строения ТК, при которых существовала одна папиллярная мышца, дававшая начало хордам, идущим к задней створке, что наблюдалось в 28 (46,7%) случаях. При отсутствии папиллярных мышц у задней створки вариант строения относили к III типу -18 (30%>) случаев. При III типе все хорды задней створки отходили от стенки ПЖ и передней папиллярной мышцы, являвшейся наименее вариабельной структурой ТК.

Учитывая особенности строения задней створки ТК и ее подклапанного аппарата, иссечение эксплантата возможно при следующих условиях:

1) сохранение подклапанного аппарата передней створки ТК;

2) сохранение подклапанного аппарата септалыюй створки ТК;

3) при I и II типах строения подклапанного аппарата задней створки.

Иссечение задней створки ТК производилось по септальному и

переднему гребням с оставлением части хорд, идущих к обоим гребням для того, чтобы предотвратить пролапс оставшейся части задней створки и восстановить замыкательную функцию ТК.

Определение места имплантации папиллярных мышц задней створки ТК является самым ответственным этапом операции и зависит от особенностей строения как имплантируемой створки ТК, так и варианта строения подклапанного аппарата МК. В идеальном случае имплантация папиллярных мышц имплантата должна осуществляться к передне-латеральной или задне-медиальной папиллярным мышцам, что в некоторых случаях сделать не удается либо из-за разницы в длине хорд двух клапанов, либо из-за наличия более двух папиллярных мышц у имплантата. Выбор места имплантации должен осуществляться строго в соответствии с длиной хорд и количеством папиллярных мышц имплантируемой створки ТК. Учитывая большое количество необходимых условий для проведения успешной пластики, эта методика не может быть рекомендована в качестве одного из стандартных подходов, но в ряде случаев, вероятно, ее можно применить. Реконструкция задней створки ТК после иссечения срединного гребня сводится к аннулопликации в зоне резецированного гребня и вальвулопластике. Восстановление замыкательной функции клапана осуществляется путем наложения одного П-образного шва на тефлоновых прокладках на кольцо ТК и сшиванием оставшихся частей сепгального и переднего гребней задней створки ТК непрерывным полипропиленовым (5/0) швом.

Структура и частота развития осложнений в госпигалыюм периоде у больных [ и II групп.

В структуре этиологии поражения МК среди пациентов, которым выполнялась пластика, первое место занимала МД - 42,7%, второе ИЭ -28,7%, третье ревматизм - 25,9%. Пластики по поводу ишемической МН выполнялись в 4,2% случаев совместно с шунтированием пораженных коронарных артерий. Госпитальная летальность в I группе (после пластики МК) составила 4,2%. Структура причин операционной летальности среди пациентов I и II групп представлена в таблице 5.

б*

Таблица 5.

Структура причин операционной летальности у пациентов I и II групп.

Причина летального исхода I группа (п=143) II группа (п=226)

Периоперационный ИМ с развитием острой левожелудочковой недостаточности 0 1 (0,4%)

Кровотечение, повлекшее за собой развитие ИМ и острую левожелудочковую недостаточность 0 2 (0,9%)

Тромбоэмболический инсульт 0 3(1,3%)

Синдром низкого сердечного выброса 3 (2,1%) 5 (2,2%)

Полиорганная недостаточность 2(1,4%) 3(1,3%)

Ранний протезный ИЭ и ИЭ реконструированного клапана 1 (0,7%) 2 (0,9%)

Плевро-легочные осложнения (ателектаз) 0 1 (0,4%)

Из таблицы 5 следует, что основной причиной смерти после операции реконструкции МК явился синдром низкого сердечного выброса, приведший к развитию полиорганной недостаточности у 3 (2,1%) пациентов I группы и 5 (2,2%) пациентов II группы. В таблице 6 представлена структура госпитальной летальности в зависимости от этиологии у больных 1 и II групп, а в таблице 7 структура осложнений в госпитальном периоде после протезирования и пластики МК.

Таблица 6.

Госпитальная летальность у пациентов I и II групп в зависимости от

этиологии.

Пластика МК, I группа (п=143) Протезирование МК, II группа (п=226)

Этиология Число больных Летальность Число больных Летальность

Ревматизм (п=149) 29 (20,3%) 2 (6,9%) 120 (53,1%) 8 (6,6%)

1 ИЭ (п=Т09) 41 (18,2%) 2 (4,9%) 68 (30,1%) 7 (10,3%)

МД (п=96) 61 (44,8%) 2 (3,3%) 35 (15,5%) 2 (5,7%)

ВПС(п=6) 6 0 0 0

ИБС(п=9) 6 0 3 0

Следует отметить, что летальность при изолированных операциях существенно отличалась. Летальность при изолированной пластике МК самая низкая - 1,3%, по сравнению с летальностью при изолированном протезировании МК - 4,2%. Летальность при пластике МК в сочетании с операцией на другом клапане - 4,3%, при протезировании МК в сочетании с операцией на другом клапане - 7,5%. Увеличение летальности имело место

среди больных, оперированных по поводу многоклапанных пороков, поступивших с декомпенсированной СН (IV ФК КУНА) и развившимися до операции тромбоэмболическими осложнениями.

В госпитальном периоде после пластики МК осложнения имели место у 12 (8,3%) пациентов, после протезирования у 51 (22,6%) (р<0,001).

Неосложненное послеоперационное течение отмечено у 91,7% больных I группы и 77,4% больных II группы. Общее количество осложнений среди пациентов с патологией МК составило 17,1%. Данное количество осложнений во многом было связано с исходной тяжестью состояния пациентов. Общая госпитальная летальность после вмешательств на атриовентрикулярных клапанах составила 6,2%.

Таблица 7.

Структура осложнений в госпитальном периоде после протезирования и

пластики МК.

Осложнения, кол-во б-х(%) 1 группа (пластика МК) 11 группа (протезирование МК) Значимость различий

Послеоперационное кровотечение (реторакотомия) 3(2,1%) 8(3,5%) незначимы

Неструктурные дисфункции (паракольцевая, параклапанная фистулы) 2(1,4%) 8(3,5%) р<0,05

Послеоперационные нарушения ритма и проводимости 2(1,4%) 5(2,2%) незначимы

Полиорганная недостаточность 1(0,7%) 3(1,3%) незначимы

Неврологические осложнения (ОНМК, энцефалопатия) 0 5(2,2%) р<0,05

Синдром низкого сердечного выброса в периоперационном периоде 1(0,7%) 14(6,2%) р<0,01

Ранний протезный ИЭ и ИЭ реконструированного клапана 1(0,7%) 3(1,3%) незначимы

Нагноение послеоперационной раны 1(0,7%) 1(0,4%) незначимы

Плевро-легочные осложнения 1(0,7%) 3(1,3%) незначимы

Периоперационный инфаркт миокарда 0 1(0,4%) Незначимы

Всего осложнений 12(8,3%) 51 (22,6%) р<0,001

Структура и частота развития осложнений в госпитальном периоде у больных III и IV групп.

В структуре этиологии поражения ТК среди пациентов, которым выполнялась его пластика, первое место занимал ревматизм - 46,9%, второе ИЭ - 34,5%, третье ВПС - 12,4%, четвертое атеросклероз - 3,5% и пятое МД - 2,7%. Госпитальная летальность в III группе составила 4,4%, в IV группе -8,1%. Структура причин операционной летальности среди пациентов III и IV групп представлена в таблице 8.

Таблица 8.

Структура причин операционной летальности у пациентов III и IV групп.

Причина летального исхода III группа (пластика ТК), (п=113) IV группа (протезирование ТК), (п=62) Значимость различий

Кровотечение, повлекшее за 0 1 (1,6%) незначимы

собой острую ЛЖ

недостаточность

ТЭЛА 1 (0,9%) 0 незначимы

Синдром низкого сердечного выброса 1 (0,9%) 0 незначимы

Полиорганная недостаточность 2(1,8%) 3 (4,8%) р<0,05

Ранний протезный ИЭ и ИЭ 0 1 (1,6%) незначимы

реконструированного клапана

Легочное кровотечение 1 (0,9%) 0 незначимы

Из таблицы следует, что основной причиной смерти являлся синдром низкого сердечного выброса, приведший к развитию полиорганной недостаточности у 1,8% пациентов III группы и 4,8% пациентов IV группы.

Общее количество осложнений в госпитальном периоде при вмешательствах на трикуспидальном клапане - 28,6%, а летальность - 5,7%.

Таблица 9.

Госпитальная летальность у пациентов III и IV групп в зависимости от

этиологии.

Пластика ТК (п=113) Протезирование ТК (п=62)

Этиология Число больных Летальность Число больных Летальность

1 ИЭ 39 (34,5%) 1 (2,6%) 52 (83,9%) 4 (7,7%)

Ревматизм 53 (46,9%) 4 (7,5%) 9(14,5%) 1 (11,1%)

ВПС 14 (12,4%) 0 1 (1,6%) 0

Атеросклероз 4 (3,5%) 0 0 0

В IV группе пациентов после протезирования ТК первое место среди этиологических причин формирования порока занимал ИЭ - 83,9%. Госпитальная летальность на фоне ИЭ была равной 7,7%. Ревматическое поражение ТК, потребовавшее его протезирования, встретилось у 14,5% больных. Общая госпитальная летальность в группе пациентов после протезирования ТК составила 8,1%.

Госпитальная летальность после пластики на фоне ИЭ ТК составила 2,6%. Относительная ТН при ВПС имела место в 12,4 % случаев. Выполнение пластической коррекции при этом не представляло трудности по причине сохранности структур ТК и отсутствии их грубых морфологических изменений. Причиной формирования порока при ВПС было растяжение фиброзного кольца ТК и нарушение коаптации створок. Общая госпитальная летальность после выполнения пластики ТК - 7,9%.

Таблица 10.

Структура осложнений у пациентов III и IV групп в госпитальном

периоде.

Осложнения, кол-во больных (%) III группа (пластика ТК), п=113 IV группа (протезирование ТК), п=62 Значимость различий

Синдром низкого сердечного выброса 10(8,8%) 2(3,2%) р<0,05

Послеоперационное кровотечение, потребовавшее реторакотомии 4(3,5%) 2(3,2%) незначимы

Полиорганная недостаточность 3(2,7%) 2(3,2%) незначимы

Неврологические осложнения (ОНМК, энцефалопатия) 3(2,7%) 2(3,2%) незначимы

Осложнения со стороны послеоперационной раны 2(1,8%) 1(1,6%) незначимы

Плевро-легочные осложнения 2(1,8%) 4(6,5%) р<0,05

Послеоперационные нарушения ритма и проводимости 2(1,8%) 3(4,8%) незначимы

ТЭЛА 2(1,8%) 1(1,6%) незначимы

Ранний протезный ИЭ и ИЭ реконструированного клапана 1(0,9%) 3(4,8%) незначимы

Неструктурные дисфункции (паракольцевая, параклапанная фистулы) 0 1(1,6%) незначимы

Всего 29 (25,7%) 21 (33,9%) Незначимы

Общее количество осложнений в госпитальном периоде после протезирования ТК составило 33,9%, а после его пластики - 25,7%.

Летальность при изолированных операциях существенно отличалась. Общая летальность при изолированной пластике ТК независимо от

этиологии составила 3,3%, изолированном протезировании ТК - 7,0%, пластике ТК в сочетании с операцией на другом клапане - 4,4%. При протезировании ТК в сочетании с операцией на другом клапане - 8,1%. Увеличение летальности имело место среди больных, оперированных по поводу многоклапанных пороков, где вмешательство на ТК было сопутствующим. Летальность среди пациентов, оперированных по поводу изолированных пороков ТК обусловлена в первую очередь наличием септического процесса с очагом в правых камерах, дыхательной и печеночной недостаточности, развившимися до операции вследствие тромбоэмболических осложнений (абсцедирующие инфаркт-пневмонии). Операции у этих пациентов выполнялись по неотложным показаниям в связи с быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

Высокая частота развития синдрома низкого сердечного выброса связана с тем, что пластика ТК в основном была дополняющей операцией при вмешательствах на других клапанах. В отличие от IV группы больных с протезированием ТК среди пациентов с пластикой этого клапана основным этиологическим фактором был ревматизм 46,9%, который в первую очередь поражал митральный и АК, которые протезировались.

Пациенты IV группы с ИЭ в 83,9% случаев поступали в активной фазе заболевания с выраженной интоксикацией, сердечной недостаточностью, развившейся на фоне массивного разрушения клапана. Осложненные формы заболевания имели место у 35,5% прооперированных пациентов и в основном встречались у наркоманов - 32 (51,6%).

Сравнительная оценка отдаленных результатов протезирования и пластики МК.

Отдаленные результаты изучены у 345 пациентов, из них у 137 пациентов после пластики МК и у 208 пациентов после протезирования.

Оценивалась 10-летняя выживаемость, которая составила 96,4% после пластики МК и 87,5% после его протезирования. В отдаленном периоде после пластики МК умерли 5 (3,6%) пациентов в сроки 1, 2, 3, 4, и 8 лет.

Относительная частота отсутствия повторных операций в отдаленном периоде после реконструктивных вмешательств составила 94,4%, после протезирования МК 89,8%. В отдаленном периоде повторной операции подверглись 23 (10,2%) пациента после протезирования МК. Повторная операция в отдаленном периоде после пластики МК потребовалась 8 (5,8%) пациентам.

Среди повторных операций в группе пациентов после протезирования МК по причине неструктурных дисфункций реоперировано 9 (4,3%) человек, после пластических вмешательств реоперировано 3 (2,2%). В группе после реконструктивных вмешательств неструктурная дисфункция в виде паракольцевой фистулы имела место у 3 пациентов. Относительная частота отсутствия неструктурных дисфункций в отдаленном периоде после протезирования составила 95,7%, в группе больных с пластикой МК - 97,8%.

В группе пациентов, которым выполнялось протезирование МК (п=226), ИЭ на моменг поступления был причиной порока в 68 (30,1%) случаях. Реконструктивные вмешательства на фоне ИЭ выполнены у 26 (18,2%) пациентов (п=143). В отдаленные сроки ИЭ ИКС возник у 16 (7,7%) пациентов, ИЭ реконструированного МК у 3 (2,2%) пациентов.

Сравнение структуры осложнений в отдаленном периоде среди пациентов после протезирования и пластики МК приведено в таблице 11.

Таблица 11.

Структура осложнений в отдаленном периоде у больных I и II групп.

Характер осложнения I группа (п=137) II группа (п=208) Значимость различий

Летальность 5 (3,6%) 26(12,5%) р<0,01

Повторные операции 8 (5,6%) 23 (10,2%) незначимы

Тромбоэмболические осложнения 1 (0,7%) 24(11,5%) р<0,001

Тромбоз 0% 5 (2,4%) незначимы

Неструктурные дисфункции 3 (2,2%) 9 (4,3%) незначимы

ИЭ оперированного клапана 3 (2,2%) 16(7,7%) р<0,05

Пациенты после реконструкции МК имеют достоверно меньший процент осложнений и более низкую летальность в отдаленном периоде по сравнению с пациентами, которым выполнялось протезирование МК. Наибольшая разница наблюдается в частоте развития тромбоэмболических осложнений между I и II группами: 0,7% и 11,5%, соответственно. Это подтверждает оправданность выполнения реконструктивных операций при всем этиологическом спектре патологии МК.

Частота повторных операций также отличается, составляя в I и II группах 5,6% и 10,2%, соответственно, несмотря на то, что эти различия статистически недостоверны (1 крит. Стьюдента =1,72, число степеней свободы 343).

Сравнительная оценка отдаленных результатов протезирования и пластики ТК.

Отдаленные результаты удалось отследить у 161 пациента, из них у 104 производилась пластика ТК и у 57 - его протезирование. В обе группы вошли как пациенты с изолированным вмешательством на трикуспидальном клапане, так и с комбинированными вмешательствами на других клапанах сердца. Летальность в отдаленном периоде после протезирования ТК составила 14% (8 пациентов), после реконструктивных вмешательств - 2,9% (3 пациента). Актуарная 10-летняя выживаемость после пластики ТК составила 97,1%, а после его протезирования - 86%.

После протезирования ТК в отдаленные сроки реоперировано 10 пациентов (17,5%). Среди пациентов после реконструктивного

вмешательства на трехстворчатом клапане в отдаленном периоде повторная операция потребовалась 13 пациентам (12,5%), из которых у 4 возник ИЭ оперированного клапана, что потребовало его замены на механический протез. У 9 пациентов повторная операция потребовалась в связи с резидуальной недостаточностью более 2 степени. Среди пациентов, которым выполнялось протезирование ТК, почти половину (48,4%) составляли пациенты с ИЭ, из которых 70% были инъекционными наркоманами, поступившими с явлениями сепсиса, выраженной интоксикацией и прогрессирующей легочно-сердечной недостаточностью.

Повторная операция после протезирования в отдаленном периоде потребовалась 10 (17,5%) пациентам, из которых у 6 она выполнялась по поводу ИЭ ИКС, у четверых в связи с тромбозом протеза вследствие несоблюдения режима антикоагулянтной терапии. Причиной ИЭ клапанного протеза и повторной операции в отдаленном периоде у 5 пациентов стал возврат к внутривенному приему наркотиков. Относительная частота отсутствия необходимости в повторной операции в отдаленном периоде после пластики ТК составила 87,5%, а после его протезирования - 82,5%.

Неструктурных дисфункций в отдаленном периоде в обеих группах не возникло. Тромбоз протеза в отдаленном периоде имел место у 4 (7%) пациентов, которые были реоперированы. Причиной тромбозов протеза в отдаленном периоде явилась несоблюдение режима антикоагулянтной терапии. Относительная частота отсутствия тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде после пластики ТК составила 100%, а после его протезирования - 93,1%.

В таблице 12 приведено сравнение структуры осложнений в отдаленном периоде после пластики и протезирования ТК.

Таблица 12.

Структура осложнений в отдаленном периоде после пластики или

протезирования ТК.

Характер осложнения III группа, (п=104) IV группа, (п=57) Значимость различия

Летальность 3 (2,9%) 8 (14%) р<0,05

Повторные операции 13 (12,5%) 10(17,5%) незначимы

Тромбоз 0 4 (7,0%) р<0,05

ИЭ оперированного клапана 4(3,8%) 6(10,5%) незначимы

Летальность в группе пациентов после реконструкции составила 2,9%, после протезирования ТК - 14%. Частота развития тромбоза протеза составила 7%. Таким образом, несмотря на высокую частоту развития резидуальной ТН после аннулопластики по Де-Вега, которая составила 16,3%, пластическая коррекция пороков атриовентрикулярных клапанов в отдаленные сроки имеет явные преимущества в выживаемости, вероятности реоперации и риске развития тромбоэмболических осложнений.

Специфические осложнения, влияющие на гсмодинамнческую эффективность реконструктивных вмешательств на

атриовентрикулирных клапанах сердца.

В период отработки методик выполнения реконструктивных операций анализ встретившихся проблем и осложнений представляет большой интерес. Прогноз всегда включает в себя момент ожидаемого врачом результата проводимого лечения и поэтому в прогнозе патологические процессы отражаются в измененном, преобразованном виде в соответствии с сознательно поставленной целью.

Помимо неспецифических осложнений, возможных при любой хирургической операции, реконструктивным вмешательствам на атриовентрикулярных клапанах присущи специфические осложнения. Структура нх развития при реконструктивных операциях на атриовентрикулярных клапанах представлена в таблице 13.

Таблица 13.

Частота развития специфических осложнений при реконструктивных

Осложнения Пластика МК Пластика ТК

Прорезывание швов в госпитальном периоде 2(1,4%) 1 (0,9%)

Прорезывание швов в отдаленном периоде 3 (2,1%) 1 (0,9%)

ИЭ оперированного клапана в госпитальном периоде 1 (0,7%) 1 (0,9%)

ИЭ оперированного клапана в отдаленном периоде 3 (2,1%) 4 (2,8%)

Неполная коррекция (резидуальная регургитация I степени) 6 (4,2%) 12(10,6%)

Обструкция выходного отдела ЛЖ I степени (легкая) 2(1,4%)

Обструкция входного отдела ЛЖ/ПЖ. 13(9,1%) 8(7,1%)

Повторная операция 8 (5,6%) 14(12,4%)

Обобщая данные анализа прорезывания швов после пластики МК, можно сделать вывод, что основным методом профилактики данного осложнения является прецизионное выполнение реконструкции клапана, целью которой является правильное распределение нагрузки на линию швов. Наиболее часто прорезывание швов происходило после квадрангулярной резекции сегмента Р2 задней створки. Из этих 5 пациентов только у одного не было имплантировано опорное кольцо, у 4 больных швы прорезались,

несмотря на имплантацию опорного кольца. Имплантация опорного кольца не гарантирует отсутствия такого осложнения как прорезывание швов. Избежать прорезывания швов можно путем выполнения элементов аннуло- и вальвулопластики, при которых минимизируется нагрузка на линию швов (триангулярная резекция, локальная аннулопликация П-образными швами в проекции резецированного сегмента).

Прогнозирование вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана.

С целью установления показаний к своевременной пластической коррекции и оптимизации вариантов вмешательств определена задача разработки математической модели прогнозирования вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана. В соответствии с поставленной задачей прогностическая модель должна определять индивидуальный прогноз вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана после выполнения мультиплановой транспищеводной ЭхоКГ и обеспечивать возможность изучения степени влияния учтенных факторов на вероятность успешной пластики МК.

Матрица обучающей информации для создания математической модели прогноза гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана включала данные комплексного клинического обследования 143 больных, которым выполнялась реконструктивная операция на МК.

Основой построения модели стали клинические и инструментальные признаки, характеризующие этиологию, объем и характер поражения передней створки, объем и характер поражения задней створки, объем и характер поражения хордального аппарата, наличие неадаптивного ремоделирования ЛЖ, технологию выполненной операции (имплантационная/безимплантационная), осложнения после выполнения реконструкции МК (резидуапьная МН, прорезывание швов, летальный исход в госпитальном и отдаленном периодах). Из них в модель включены только наиболее значимые (с уровнем значимости не менее 90%).

Получена статистически достоверная 0^=99,7; с1Г=8; р<0,00001) логистическая регрессионная модель. Признаки, включенные в неё, их градации и коэффициенты приведены в таблице 14.

Формула имеет вид: у =ехр(1,917751—Х1х 1,02598—Х2х0,666150-Х3х0,342541-Х4х0,88617— Х5х1,16442-Х6х 1,25784+Х7х4,40080-Х8х4,12471)/(1 +ехр( 1,917751-X1 х 1,02598-Х2х0,666150-ХЗх0,342541 -Х4х0,88617-Х5х 1,16442-Хбх 1,25784+Х7х4,40080-Х8х4,12471).

Подставляя в уравнение значения признаков, выявленных у конкретного больного, рассчитывается «у» - вероятность выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана.

Таблица 14.

Признаки, включенные в логистическую регрессионную модель.____

Наименование признака Уровни признаков Код признака Коэфф. (В)

Этиология наличие ИЭ - 1 XI - 1,02598

отсутствие ИЭ - 0

Патология передней створки МК нет-0 Х2 -0,666150

одного сегмента - 1

двух сегментов — 2

трех сегментов - 3

Патология задней створки МК нет- 0 ХЗ - 0,342541

одного сегмента - 1

двух сегментов - 2

трех сегментов - 3

Патология хорд передней створки по сегментам-0,1,2,3 Х4 -0,88617

задней створки по сегментам - 0,1,2,3

передне-латеральной комиссуры-0,1

задне-медиальной комиссуры-0,1

Дилатация кольца МК нет-0 Х5 - 1,16442

есть - 1

Индекс сферичности ЛЖ (отношение конечно-диастолического размера ЛЖ к длинной продольной оси) >0,6-0 Х6 - 1,25784

<0,6-1

Опыт хирурга менее 20 успешных пластик МК при ИЭ и МД-0 Х7 4,40080

более 20 - 1

Повторная пластика МК Нет-0 Х8 -4,12471

Да - 1

Если рассчитанное значение «у» равно или больше 0,5, то данного больного следует отнести в группу больных, которым целесообразно выполнить реконструктивную операцию, и она будет эффективна как в госпитальном так и в отдаленном периодах. Если же рассчитанное значение «у» меньше 0,5, то данного больного следует отнести в группу больных, у которых реконструктивная операция на митральном клапане вряд ли будет успешной (вследствие развития резидуальной МН второй и более степени). Статистическая значимость модели оказалась вполне достаточной

(р<0,00001). Информационная способность модели определялась по данным обучающей выборки и для вероятности выполнения гемодинамически эффективной операции составила 98,5%, а для неэффективной пластики -

Разработанная на основе методов многомерного математического моделирования прогностическая модель позволяет с высокой надежностью (97,9%) прогнозировать вероятность выполнения гемодинамически успешной реконструктивной операции на МК.

Для удобства использования и обеспечения наглядности разработанной модели прогноза в программе "MS Excel 2007" на основе полученной экспоненциальной функции создан калькулятор под названием «SPB_MITRAL_SCORE>>, позволяющий применять разработанную программу на любом компьютере с установленным пакетом офисных программ MS Office 2003 и выше. На рисунке 1 изображен вид предложенного калькулятора.

Рисунок 1.

Калькулятор расчета вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана.

88,9%.

Прогноз вероятности выполнения гемодннамическн эффективной реконструкции митрального клапана

о и:

iKEel

----

li®.

3 ерсдтнссть успгш ной реконструкции MKi

Заключение.

На сегодняшний день за более чем 150-летний период истории исследования патологии атриовентрикулярных клапанов стало ясно, что, несмотря на ускоренный прогресс, произошедший в развитии знаний в этой области, очевидной остается необходимость интегрировать морфологические и клинические исследования для того, чтобы развивать существующие методы диагностики и лечения этой патологии.

В настоящем исследовании мы попытались дать ответ на основной вопрос: какой вариант операции (реконструкция или протезирование) выбрать у конкретного пациента с пороком митрального и/или трикуспидального клапанов, исходя из особенностей поражения, выявленных при чрезпищеводной Эхо К Г до операции. Для ответа на этот вопрос за период исследования нами проанализированы данные дооперационного обследования, интраоперационной ревизии, морфологии, топографической и ультразвуковой анатомии, а также непосредственные и отдаленные результаты лечения разных групп пациентов. В результате разработана методология выполнения реконструктивных операций на митральном и трикуспидальном клапанах, основанная на системе принципов диагностики и способов выполнения реконструктивных операций. В разработанную методологию вошли морфологические исследования, позволяющие другим специалистам в этой области исследовать и развивать проблемы диагностики и лечения патологии атриовентрикулярных клапанов.

Расширение топографо-анатомической базы осуществлено путем внедрения в кардиохирургическую практику метода клинической пластикации, создания пластинчатых срезов, позволяющих сопоставить данные полученные при мультиплановой чрезпищеводной ЭхоКГ и данные хирургической анатомии. Повышение точности диагностики достигнуто путем усовершенствования критериев оценки количественных и качественных признаков, отражающих объем и характер поражения, атриовентрикулярных клапанов, полученных с помощью чрезпищеводной ЭхоКГ, на основании предложенной топографо-эхокардиографической классификации. За основу для оценки долгосрочное™ функционирования реконструированных атриовентрикулярных клапанов и изучения факторов, влияющих на отдаленный результат, взяты данные гистологических и морфометрических исследований резецированных сегментов при пороках различной этиологии.

Разработанная система прогнозирования вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции МК позволяет решить часть проблем, связанных с установлением показаний к выполнению своевременной операции на митральном клапане. Установление показаний к оперативному лечению митральной и трикуспидапьной регургитации должно основываться не только на определении степени регургитации, но и на выяснении ее точной анатомической причины. Оценка анатомии МК позволяет выявить механизм, а точнее его «необратимый компонент», так как

именно это будет определяющим «стабильным элементом» механизма МН. По этой причине выполнение чрезпищеводной ЭхоКГ является абсолютно необходимой, хотя и требовательной, с точки зрения точности выведения проекций, процедурой.

Данные, полученные в ходе исследования, служат основой для расширения показаний к реконструктивной коррекции при условии точной дооперационной оценки механизмов нарушения функции атриовентрикулярных клапанов и высокой вероятности пластической коррекции.

Результаты исследования позволяют на дооперационном этапе осуществить «локальную объективизацию» гемодинамически значимой патологии атриовентрикулярных клапанов и обеспечивают топографическую, эхокардиографическую, морфологическую и оперативную базу для разработки плана операции. Такой подход обладает принципиальным отличием от ранее существовавших - уменьшается значение данных интраоперационной ревизии и возрастает роль дооперационного обследования, что позволяет на доказательном уровне решать вопрос с пациентом и кардиологом о показаниях к ранней операции.

Проведенное нами исследование, в частности, направлено на решение вопросов выработки критериев «локальной объективизации» при установлении показаний к пластике клапана и отбора пациентов на реконструкцию с определением вероятности ее выполнения. Исследование также направлено на расширение существующей базы наших знаний о патологии атриовентрикулярных клапанов с точки зрения отбора больных для оперативного лечения. Необходимость проведения исследований в этом направлении была сформулирована на Европейском съезде кардиоторакальных хирургов в Стокгольме в 2006 году в ходе дискуссии по поводу расширения показаний к выполнению ранних операций на атриовентрикулярных клапанах. В этих «Рекомендациях по лечению пациентов с патологией клапанов сердца» 2006 года сформулировано следующее положение: «...неудачная пластика МК, приводящая к необходимости имплантации ИКС, у пациента без выраженных клинических проявлений митрального порока, является очевидным осложнением операции». Возникает вопрос, как определить «золотой момент», когда еще нет проявлений левожелудочковой дисфункции, но уже есть показания к выполнению реконструктивной коррекции? Ответом на этот вопрос является наличие анатомической причины порока, которая не может быть устранена консервативной терапией, а также критериев высокой вероятности выполнения пластики.

В исследовании определены варианты патологии атриовентрикулярных клапанов, при которых вероятность и польза от выполнения пластики МК существенно превышает риск операции. Путем реализации предложенного алгоритма диагностики являются дополнительные дооперационные исследования позволяющие осуществить «локальную объективизацию».

Несмотря на то, что в ходе исследования нами разработан алгоритм диагностики, выявлены объективные факторы, влияющие на принятие решения, вариант операции и надежность реконструкции митрального или трикуспидалыюго клапанов, в какой-то мере окончательный результат определяется возможностями и опытом оперирующего хирурга. Возможность сохранения МК зависит от локализации, распространенности и механизма патологического процесса. Удастся ли сохранить клапан, в конечном счете решает хирург, и поэтому наиболее важным является своевременное направление пациента в специализированное лечебное учреждение, где с высокой вероятностью будет выполнено такое оперативное вмешательство. В связи с этим на первый план выходит проблема диагностической и лечебной тактики у больных с пороками атриовентрикулярных клапанов, проблема отбора пациентов и выбор техники выполнения реконструктивной операции. Для решения этих проблем было проведено данное исследование и внедрена программа развития реконструктивных технологий в отечественной кардиохирургии. Этапами этой программы явились: 1) создание на базе Международного морфологического центра в Санкт-Петербурге топографо-анатомической коллекции, отражающей необходимую информацию для понимания особенностей строения и функции атриовентрикулярных клапанов, чрезпищеводной диагностики патологии митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов; 2) проведение 15-16 декабря 2006 года Первого Российского Северо-Западного симпозиума кардиохирургов «Современные реконструктивные клапанные технологии» с показательными операциями; 3) публикация 3 монографий: «Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца» в 2007 году, «Современные реконструктивные клапанные технологии» в 2006 году и «Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами сердца» в 2005 году; 4) создание информационного научного интернет-ресурса «Клапаны се рдца» (www .h eartval ves. spb ,ru).

Выводы:

1) Реконструктивная коррекция патологии атриовентрикулярных клапанов является наиболее эффективным методом лечения больных с этой патологией по сравнению с протезированием по показателям выживаемости, частоты развития осложнений и функционального статуса пациентов в госпитальном и отдаленном периодах.

2) Разработанный алгоритм диагностики позволяет специалистам осуществить локальную объективизацию патологических изменений митрального клапана, с точностью прогноза 97,9% на дооперационном этапе определить вероятность выполнения гемодинамически эффективной его реконструкции.

3) Установление показаний к ранней клапансохраняющей коррекции патологии атриовентрикулярных клапанов основывается на топографической и функциональной анатомии митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов, а также механизмах нарушения их функции, оцененных с помощью мультиплановой чрезпищеводной ЭхоКГ на базе топографо-эхокардиографической классификации.

4) Изменение этиологической структуры приобретенных пороков атриовентрикулярных клапанов сердца в сторону увеличения количества больных с мезенхимальной дисплазией и ИЭ и уменьшения доли ревматизма среди оперированных пациентов выводит реконструктивные методы коррекции на ведущую роль в лечении патологии атриовентрикулярных клапанов.

5) Основной морфологической особенностью поражения МК и ТК является наличие локальных патологических изменений, не распространяющихся на всю ткань створок, что наблюдается в 62,8% случаев от всех пациентов с ИЭ атриовентрикулярных клапанов и у 85,2% пациентов с МД.

6) Методы клинической пластинации и пластинчатых срезов являются эффективными методами изучения топографической, функциональной и ультразвуковой анатомии митрально-левожелудочкового и трикуспидалыю-правожелудочкового комплексов, позволяют «переместить анатомию в клинику».

7) Строение задней створки ТК и ее подклапанного аппарата позволяет в ряде случаев осуществлять ее аутологичную трансплантацию в митральную позицию для реконструкции МК. Возможность иссечения эксплантата задней створки ТК определяется вариантом строения ее подклапанного аппарата.

8) Применение методик реконструкции атриовентрикулярных клапанов позволяет снизить частоту периоперационных осложнений и, как следствие, операционную летальность при ИЭ МК с 10,3% до 2,4% и при МД МК с 5,7 до 3,3%.

Практические рекомендации:

1) Пластика МК у пациентов без выраженных клинических проявлений СН при наличии хронической митральной регургитации II степени показана при установлении ее механизма, определяющего прогрессирующий ее характер, при развитии легочной гипертензини выше 50 мм. рт. ст. в покое или пароксизмов фибрилляции предсердий, у которых существует высокая вероятность успешной пластики МК без резидуальной митральной регургитации.

2) Прогноз гемодинамической эффективности пластики атриовентрикулярных клапанов основывается на анализе патологических изменений, выявленных при дооперационной мультиплановой чрезпищеводной ЭхоКГ, а также учете опыта хирурга. При этом пациентов в зависимости от прогноза необходимо разделять на группы с высокой, средней и низкой вероятностью гемодинамически эффективной пластики.

3) Распределение пациентов с патологией МК в зависимости от вероятности выполнения пластики необходимо проводить следующим образом: 1) высокая вероятность - гиперподвижность Р2 задней створки, дилатация кольца при сохраненном сопоставлении створок; 2) средняя вероятность - гиперподвижность передней створки или обеих створок, дилатация кольца при нарушенной коаптации за счет ограничения подвижности створки, вегетации на створках; 3) низкая вероятность -гиперподвижность комиссуральных зон с нарушением коаптации прилегающих сегментов створок, ранее выполнявшаяся операция на МК, разрыв папиллярной мышцы при инфаркте миокарда.

4) Распределение пациентов с патологией ТК в зависимости от вероятности выполнения пластики необходимо проводить следующим образом: 1) высокая вероятность - гиперподвижность сегментов задней створки, дилатация кольца при сохраненном сопоставлении створок; 2) средняя вероятность - гиперподвижность передне-септальной комиссуралыюй зоны с нарушением коаптации прилегающих сегментов створок, гиперподвижность передней и задней створок, дилатация кольца при нарушенной коаптации за счет ограничения подвижности передней и/или септальной створок, вегетации на передней и/или септальной створках, разрыв хорд любой из створок при ИЭ; 3) низкая вероятность - ранее выполнявшаяся операция па трикуспидальном клапане, разрушение передней створки.

5) При установлении показаний к выполнению клапансбсрегающей операции на МК необходимо рассчитывать вероятность успешности ее выполнения по разработанной модели прогноза. При вероятности выполнения гемодинамически эффективной пластики МК более 50%, целесообразно выполнять пластику МК.

6) Показаниями для выполнения безимплантационного реконструктивного вмешательства является остро развившаяся МН у пациентов с митральными пороками инфекционной или посггравматичсской

этиологии при отсутствии нарушений геометрии ЛЖ, аннулодилатации, необходимости резекции передней створки и ограниченном объеме резекции задней створки.

7) Безимплантационное реконструктивное вмешательство (без имплантации опорного кольца) на МК показано при изолированном ушивании одной или двух расщелин задней створки, одной из комиссур, протезировании 1-2 краевых хорд задней створки, отсутствии дилатации кольца, при этом в зоне вмешательства желательно выполнить локальную компрессионную пластику (шовную или с помощью полоски из аутоперикарда) кольца.

8) Правосторонняя торакотомия для выполнения пластики атриовентрикулярных клапанов является доступом выбора у пациентов гипо-и нормостеническим телосложением при отсутствии необходимости вмешательства на папиллярных мышцах.

9) Показаниями для выполнения имплантации опорного кольца является хроническая МН более II степени у пациентов с митральными пороками различной этиологии при многокомпонентных реконструктивных вмешательствах на одной или обеих створках, нарушении геометрии ЛЖ и аннулодилатации.

10) Иссечение эксплантата для аутологичной трансплантации задней створки ТК в митральную позицию целесообразно осуществлять при наличии развитого строения подклапанного аппарата (двух или одной папиллярных мышц, дающих начало хордам, идущим к задней створке, что наблюдается в 23,3% и 46,7% случаев, соответственно.

11) Снизить частоту развития осложнений при пластиках атриовентрикулярных клапанов на этапе отработки методик можно путем отбора больных с высокой вероятностью выполнения пластики по следующим критериям: наличие избыточной подвижности одного из сегментов задней створки (вследствие или без разрыва хорд); дилатация кольца (створки располагаются в одной плоскости) при нормальной функции ЛЖ; вегетации и/или перфорации одного из сегментов задней створки.

12) При наличии дегенеративных изменений опорных хорд передней створки МК, проявляющихся их истончением, протезирование других хорд утолщенной зоны на стороне поражения нецелесообразно, из-за резкого снижения надежности реконструкции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шихвердиев, H.H. Нсйросетсвая модель прогнозирования отдаленных результатов у больных с искусственными клапанами сердца / H.H. Шихвердиев, MB. Резванцсв, C.B. Шленчак, С.II. Марченко // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. - СПб., 1997. - С. 48.

2. Шевченко, IO.JI. Сравнительная оценка протезирования и кланансохраняющих операций на митральном клапане / ЮЛ. Шевченко, H.H. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко // Тез. докл. и сообщ., междунар. Komp. «Человек и сердце». - Н. Новгород, 2000. - С.57.

3. Шихвердиев, H.H. Хирургия трикуснидального клапана при его инфекционном поражении: Ближайшие и отдаленные результаты / 1I.H. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко и др. // Тез. докл. и сообщ., междунар. Конгр. «Человек и сердце». - Н. Новгород, 2000. - С. 103.

4. Марченко, С.П. Методика дооперационной оценки митрально-л с во ж ел у л о ч ко во го комплекса у больных ИЭ, которым планируется выполнение реконструктивной операции на митральном клапане / С.П. Марченко, H.H. Шихвердиев, A.B. Прокофьев и др. // Бюл. науч. центра сердеч.-еосудистой хирургии. - 2003. - Т. 4, №11. - С. 43.

5. Марченко, С.П. Комплексная защита миокарда у больных септическим эндокардитом с использованием рекомбинантной сунероксиддисмутазы при операциях в условиях ИК / С.П. Марченко, А.Е. Баутин, A.C. Александров и др. // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - 2003. - Т. 4, №11. - С. 247.

6. Хубулава, Г.Г. Современные стандарты в хирургическом лечении инфекционного эндокардита / Г.Г. Хубулава, H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко и др. // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов. - СПб., 2003. - С. 211-212.

7. Хубулава, Г.Г. Мультиплановая транспищеводная эхокардиография как метод ранней диагностики осложнений, связанных с механическими клапанными протезами / Г.Г. Хубулава, H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко и др. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2003. - Т. 4, №11. - С. 295.

8. Хубулава, Г.Г. Тактика лечения у больных инфекционным эндокардитом, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения / Г.Г. Хубулава, H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко и др. // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов. - СПб., 2003. - С. 215-216.

9. Шихвердиев, H.H. Механизмы дисфункции митрального клапана после безимплантационных пластических операций по данным транспищеводной эхокардиографии / H.H. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко и др. // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - 2003. - Т. 4, №11. - С. 42.

10. Шихвердиев, H.H. Успешное хирургическое лечение рецидивирующего новообразования правого желудочка у ребенка 5 лет на фоне липоидного нефроза / H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко, А.Е. Баутин // Вестн. хирургии. - 2003. - Т. 162, №2.-С. 101- 103.

11. Шихвердиев, H.H. Использование нейронных сетей для прогнозирования исходов оперативных вмешательств по поводу ишемической болезни сердца / H.H. Шихвердиев, М.В. Резванцев, С.П. Марченко и др. // Вестн. хирургии. - 2003. - Т. 162, №2.-С. 75-78.

12. Шихвердиев, H.H. Нестандартные ситуации в хирургическом лечении инфекционного эндокардита / H.H. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко и др. // Вестник хирургии. - 2003. - Т. 162, № 2. - С. 17-20.

13. Марченко, С.П. Применение топографо-анатомической классификации для установления показаний к клапансохраняющей коррекции митральных пороков у асимптоматических пациентов / С.П. Марченко, H.H. Шихвердиев, A.B. Прокофьев и др. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2004. - Т. 5, №11. - С. 31.

Н.Марченко, С.П. Установление ранних показаний к клапансохраняющей коррекции митральных пороков на основе функциональной топографо-эхокардиографичсской классификации / С.П. Марченко, H.H. Шихвердиев, A.B. Прокофьев и др. // Тез. докл. и сообщ. 4 конгр. по ревматологии Северо-западного региона РФ. - Великий Новгород, 2004. - С. 98.

15. Марченко, С.П. Показания к ранним пластическим операциям на митральном клапане по данным мультиплановой транспищеводной эхокардиографии / С.П. Марченко // Вести, аритмологии. - 2004. - Т. 35, прилож. А.-С. 167.

16. Хубулава, Г.Г. Современные стандарты в диагностике осложнений у кардиохирургических больных в отдаленные сроки после операций / Г.Г. Хубулава, H.H. Шихвердиев, С.Г1. Марченко // Весгн. аритмологии, 2004. - Т. 35, прилож. А. -С. 163.

17. Хубулава, Г.Г. Ранняя диагностика неструктурных дисфункций механических и биологических протезов / Г.Г. Хубулава, H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко и др. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосуд, хирургии. - 2004. - Т. 5, №11. - С. 292.

18. Хубулава Г.Г. О причинах ультразвуковой гипердиагностики митрального рестеноза после митральной комиссурогомии / Г.Г. Хубулава, H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко и др. // Тез. докл. и сообщ. 4 конгр. по ревматологии Северозападного региона РФ. - Великий Новгород, 2004. - С. 164.

19. Хубулава, Г.Г. Отдаленные результаты использования механических протезов / Г.Г. Хубулава, H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко и др. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2004. - Т. 5, №11. - С. 34.

20. Хубулава, Г.Г. Алгоритм дифференциальной диагностики при определении показаний к коррекции митральной недостаточности у больных с ИБС / Г.Г. Хубулава, H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко // Вестн. аритмологии. - 2004. - Т. 35, прилож. А,-С. 172.

21. Шихвердиев, H.H. Клапансохраняющие оперативные вмешательства в хирургии митральных пороков инфекционной этиологии: Показания и варианты коррекции / H.H. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко // Международный славянский конгресс «кардиостим 2004». Тез. докл. и сообщ // Вестн. аритмологии. 2004. - Т. 35, прилож. А. - С. 166.

22. Шихвердиев, H.H. Клапансохраняющие вмешательства при активном инфекционном эндокардите митрального и трикуспидалыюго клапанов / H.H. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко и др. // Бюл. науч. центра сердеч. -сосуд, хирургии. - 2004. - Т. 5, №11. - С. 51.

23. Шихвердиев, H.H. Реконструктивные технологии при митралъно-трикуспидальных пороках основанные на данных функциональной анатомии / H.H.

Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.II. Марченко и др. // Бюл. науч. центра ссрдеч. -сосудистой хирургии. - 2004. - Т. 5, №11. - С. 36.

24. Шихвердисв, Н.Н. Компартмснт синдром у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения / Н.Н. Шихвердисв, С.П. Марченко // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2004. - Т. 5, №11. - С. 51.

25. Шихвердисв, Н.Н. Эхокардиографическая оценка функциональной анаюмии митрального клапана и определении варианта хирургической коррекции его недостаточности / Н.Н. Шихвердисв, Г.Г. Хубулава, С.П.Марченко и др. // Тез. докл. и сообщ. 5 науч. чтений. - Новосибирск, 2004,- С. 49.

26 Шихвердисв, Н.Н. Ранние клапансохраняющие вмешательства у больных активным инфекционным эндокардитом митрального и трикусиидального клапанов / Н.Н. Шихвсрдиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко // Тез. докл. и сообщ. 4 копгр. по ревматологии Северо-западного региона РФ. - Великий Новгород, 2004.-С. 179.

27. Шихвердисв, Н.Н. Результаты хирургического лечения больных осложненными формами инфекционного эндокардита / Н.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко и др. // Тез. докл. и сообщ. 4 конгр. по ревматологии Северо-западного региона РФ. - Великий Новгород, 2004. - С. 166.

28. Shikhverdiev, N. [Шихвсрдиев Н.] Early valve repair in active infective endocarditis patients: does it improve the outcome? / N. Shikhverdiev, G. Khubulava, S. Marchenko [H. Шихвердиев, Г. Хубулава, С. Марченко и др.] // Inlcrac. Cardiovasc. Tliorac. Surg. - 2004. - Vol. 3, suppl. 1. - P. S28.

29. Shikhverdiev, N. [Шихвердиев H.] The effects of linear mitral segmental annuloplasty on mitral valve complex geometry in patients with infective endocarditis / N. Shikhverdiev, G. Khubulava, S. Marchenko [II. Шихвердиев, Г. Хубулава, С. Марченко и др.] // Interac. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2004. - Vol. 3, suppl 1. - P. S43.

30 Марченко, С.П. Хирургическая анатомия митрального клапана / С.П. Марченко, Н.Н. Шихвсрдиев, Д.А. Старчик //Грудная и сердеч. сосудистая хирургия. - 2005. - №5. - С. 11- 15.

31. Хубулава, Г.Г. Плевро-легочные осложнения у больных инфекционным эндокардитом / Г.Г. Хубулава, II.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко и др. // Бюл. науч. центра сердсч. - сосудистой хирургии. - 2005. - Т. 6, №5. - С. 53.

32. Хубулава, Г.Г. Острое нарушение мозгового кровообращения у пациентов с инфекционным эндокардитом. Тактика лечения / Г.Г. Хубулава, H.II. Шихвердиев, С.П. Марченко и др. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2005. -Т. 6, №5.-С. 31.

33. Khubulava, G. [Хубулава Г.] Surgical treatment of patients with low cardiac output / G. Khubulava, N. Shikhverdiev, S. Marchenko ct al. [Г. Хубулава, H. Шихвердиев, С. Марченко и др.] // 7lh Symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transplantation Socicty (WAITS), St. Peterburg. - 2005. - P. 46.

34. Шихвсрдиев, Н.Н. Компартмент-синдром печени в кардиохирургии / Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2005. -№ 5. - С.71-72.

35. Шихвердиев, Н.Н. Клиническая оценка результатов реконструктивных вмешательств на митральном клапане с использованием опорных колец / Н.Н.

Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко, М.А. Аскеров и др. // Бюл. науч. центра ссрдеч. - сосуд, хирургии. - 2005. - Т. 6, №5. - С. 55.

36. Shikhverdicv, N. [Шихвердиев Н.] Surgical treatment of infective endocarditis m military men / N. Shikhverdiev, S. Marchenko, A. Peleshok [H. Шихвердиев, С. Марченко, А. Пелешок и др.]// XXXVI World congress on Military-Medicine. Scientific abstracts, St. Petrsburg- 2005. - P. 129.

37. Shikhverdiev, N. [Шихвердиев H.] Mitral reconstructive procedures in active infective endocarditis / N. Shikhverdiev, G. Khubulava, S. Marchenko [H. Шихвердиев, Г. Хубулава, С. Марченко и др.] // 7lh Symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transplantation Society (WAITS), St. Petersburg. - 2005. - P. 91.

38. Марченко, С.П. Хирургическая анатомия атриовентрикулярных клапанов до и после реконструктивных вмешательств / С.П. Марченко, H.H. Шихвердиев, Д.А. Старчик и др. // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - 2006. - Т. 7, №5.-С. 276.

39. Марченко, С.П. Нейросетевая модель прогнозирования отдаленных результатов у больных после реконструктивных операций на митральном клапане / С.П. Марченко, М.В. Резванцев // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. -2006.-Т. 7, №5.-С. 214.

40. Марченко, С.П. Факторы риска при выполнении реконструктивных операций на митральном клапане / С.П. Марченко, H.H. Шихвердиев, И.П. Богданова Н Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - 2006. - Т. 7, №5. -С. 25.

41. Марченко, С.П. Оценка топографической анатомии атриовентрикулярных клапанов с применением метода пластинации / С.П. Марченко, H.H. Шихвердиев, Д.А. Старчик // Тез. докл. и сообщ. региональной науч. - практ. конф. - Кемерово, 2006.-С.157.

42. Хубулава, Г.Г. Современные реконструктивные клапанные технологии / Г.Г. Хубулава, H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко и др. - СПб., 2006. - 90 с.

43. Хубулава, Г.Г. Методология преподавания диагностики пороков сердца в кардиохирургии / Г.Г. Хубулава, H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко и др.: Учебно-метод. пособие для преподавателей обучающих курсантов ФПВ, слушателей 1 фак., клин, ординаторов и врачей фак. переподготовки и повышения квалификации по сердеч. - сосудистой хирургии ВМедА. - СПб.: ВМедА, 2006. - 78с.

44. Шихвердиев, H.H. Проблема выбора варианта хирургической коррекции трикусгшдалытого порока/H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко, М.А. Аскеров и др. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2006. - Т. 7, №5. - С. 42.

45. Шихвердиев, H.H. Безимплантационные и имплантационные технологии в реконструктивной хирургии атриовентрикулярных клапанов / H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко, М.А. Аскеров и др. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2006. - Т. 7, №5. - С. 42.

46. Шихвердиев, H.H. Состояние проблемы реконструктивной хирургии клапанов сердца. - [Электронный ресурс]. - 2006. - Зс.

47. Шихвердиев, H.H. Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами сердца / H.H. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко // СПб.: «Фолиант», 2006. - 232С.

48. Шихвердиев, H.H. Результаты использования опорных колец при реконструктивных вмешательствах на атриовентрикулярных клапанах /

Н.Н.Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П.Марченко и др. // Тез. докл. и сообщ. 5 науч. чтений. - Новосибирск, 2006. - С. 79.

49. Шихвердиев, П.II. Механизмы дисфункции митрального клапана после безимплантационных пластических операций по данным транспищеводной эхокардиографии / Н.Н.Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П.Марченко и др. // Тез. докл. и сообщ. 5 науч. чтений. - Новосибирск, 2006. - С. 81.

50. Шихвердиев, Н.Н. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита правых камер сердца / Н.Н.Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П.Марченко и др. // Тез. докл. и сообщ. 5 науч. чтений. - Новосибирск, 2006. - С. 69.

51. Шихвердиев, Н.Н. Безимнлантационные операции при митрально-трикуспидальных пороках: Ближайшие и отдаленные результаты / Н.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко // Вести, аритмологии. - 2006, - Т. 35, прилож. Л, 2006.-С. 172.

52. Шихвердиев, Н.Н. Реконструктивные вмешательства па митральном клапане с использованием опорных колец / Н.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко // Вести, аритмологии. - 2006. - Т. 35, прилож. А, 2006. - С. 172.

53. Шихвердиев, Н.Н. Современные технологии в реконструктивной хирургии атриовентрикудярных клапанов / Н.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко // Тез. докл. и сообщ. региональной научно-практической конф. - Кемеро, 2006. -С.201.

54. Шихвердиев, Н.Н. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита правых камер сердца / II.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко и др. // Кюл, науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2006. - Т. 7, №5. - С. 31.

55. Шихвердиев, Н.Н. Реконструктивные операции на митральном клапане с использованием опорных колец / Н.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, Марченко С.П. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - №6. - С. 6-10.

56. Shikhverdiev, N. [Шихвердиев Н.] Advanced early mitral reconstructive procedures in active infective endocarditis based on functional anatomy / N. Shikhverdiev, G. KJiubuIava, S. Marchenko [H. Шихвердиев, Г. Хубулава, С. Марченко и др.] // Interac. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2006. - Vol. 5, suppl 1. - P.96.

57. Марченко, С.П. Хирургическая анатомия трикуспидалыюго клапана / C.1I. Марченко, Д.А. Старчик, Р.Б. Бадуров и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2007. - № 2. - С. 7-12.

58. Марченко, С.П. Функциональная анатомия митрального клапана при его недостаточности / С.П. Марченко, Э.Х. Настуев, А.Н. Куликов и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2007. - №1. - С. 3-6.

59. Marchenko, S. [Марченко С.] Mitral valve repair with posterior leaflet of the tricuspid valve: anatomical considerations. / S. Marchenko, N. Shikhverdiev, R. Badurov [С. Марченко, H. Шихвердиев, P. Бадуров] // Interac. Cardiovasc. Thorac. Surg. -2007.-Vol. 6, suppl 1.-P.S163.

60. Шихвердиев, Н.Н. Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца / Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко. - СПб.: «Дитон», 2007. - 270 с.

61. Shikhverdiev, N. [Н. Шихвердиев] Mitral valve repair with different types of prosthetic rings: biomechanica! and clinical aspects. / N. Shikhverdiev, S. Marchenko, E. Pukhova [H. Шихвердиев, С. Марченко, E. Пухова и др.] // Interac. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2007. - Vol. 6, suppl 1. - P.S163.

62. Марченко, С.П. Прогнозирование вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана С.П. Марченко, H.H. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава и др. // Вестн. Рос. воен. - мед. акад. -2008. -№1.- С. 98-100.

63. Марченко, С.П. Проблема реконструктивной хирургии атриовентрикулярных клапанов сердца С.П. Марченко, H.H. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава// Вестн. Рос. воен. - мед. акад. - 2008.- №2. - С. 160-164 .

64. Марченко, C.1I. Опыт применения амипокапроновой кислоты в комплексе мер коррекции послеоперационной коагулопатии при кардиохирургических вмешательствах / С.П. Марченко, А.Б. Наумов, A.C. Поваренков, П.С. Кальной // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2008. - Т. 7, №5. - С. 243.

65. Марченко, С.П. Клиническая пластинация в кардиохирургии / С.П. Марченко, Д.А. Сгарчик, Г.Г Хубулава // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2008. - Т. 7, №5. - С. 338.

66. Марченко, С.П. Варианты безимплантационных реконструкций митрального клапана / С.П. Марченко, 11,11. Шихвердиев, Г1.С. Кальной // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. -2008. - Т. 7, №5. - С. 338.

67. Хубулава Г.Г. Варианты реконструктинвых вмешательств на втриовентрикулярных клапанах в сочетании с имплантацией опорных колец / Г.Г. Хубулава, H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко // Бюл. науч. центра сердеч. -сосудистой хирургии. - 2008. - Т. 7, №5. - С. 339.

68. Шихвердиев, H.H. Многокомпонентная реконструкция трикуспидального клапана при инфекционном эндокардите / H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко, Э.В. Хубецов и др. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2008. - Т. 9, №6.-С. 41.

69. Шихвердиев, H.H. Реконструктивные вмешательства на митральном клапане: современные диагностические и лечебные подходы / H.H. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. -2008.-Т. 7, №5.-С. 60.

70. Шихвердиев, H.H. Экспериментальное обоснование выбора оптимального шовного материала при реконструкции митрального клапана / H.H. Шихвердиев, Е С. Цобкало, С.П. Марченко и др. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2008. - Т. 7, №5. - С. 61.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВПС- врожденный порок сердца ИБС- ишемическая болезнь сердца ИК- искусственное кровообращение ИЭ - инфекционный эндокардит ЛЖ- левый желудочек ЛП - левое предсердие МД - мезенхимальная дисплазия МК - митральный клапан МН - митральная недостаточность МС - митральный стеноз

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПАК - протезирование аортального клапана

ПМК - протезирование митрального клапана

ПТК - протезирование трикуспидального клапана

ПЖ- правый желудочек

СП - сердечная недостаточность

ТК - трикуспидальный клапан

ТН - трикуспидальная недостаточность

ГЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ФВ- фракция выброса

ФК- функциональный класс

ЭКГ- электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

NYHA-Ныо-Иоркская Ассоциация сердца (New York Heart Association).

Подписано в печать 23.12.08

Объем 2 пл.___Тираж 100 экз.

Формат 60x84 '/16 Заказ №10 23

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность темы исследования.

Главной причиной смертности и инвалидности населения в настоящее время во всём мире являются сердечно-сосудистые заболевания. В России класс болезней системы кровообращения в настоящее время составляет 17,1% всей заболеваемости взрослого населения (Бокерия JI.A. с соавт., 2007). В 2006 году в нашей стране на 100 тысяч взрослого населения патология системы кровообращения отмечена у 21841. Доля пороков ревматической этиологии клапанов сердца у взрослых составляет 185,5 на 100 тысяч. В структуре клапанзамещающих операций доля пороков МК составляет 54,5%, аортального - 42,3%, трикуспидального - 3,2% (Бокерия JI.A. с соавт., 2007).

Хирургическое лечение приобретенных пороков клапанов является одним из самых ярких достижений в медицине XX века (Бокерия Л.А., 1999). Пластическая операция на клапане сердца как метод коррекции гемодинамически значимого порока устойчиво вошла в кардиохирургическую практику. Опубликованы двадцати и тридцатилетние отдаленные результаты реконструктивных операций на атриовентрикулярных клапанах, выполненные в ведущих мировых кардиоцентрах (Chauvaud S., 2001). Эти данные явились основой современных стандартов и рекомендаций, касающихся необходимости выполнения клапансохраняющих, а не клапанзамещающих операций.

Тем не менее, по последним официальным данным, в большинстве мировых кардиохирургических центров частота выполнения реконструктивных операций не превышает 10-20% (АСС/АНА guidelines, 2006). В то время как по данным наиболее опытных хирургов, специализирующихся на выполнении реконструктивных операций, частота сохранения митрального клапана достигает 90% при мезенхимальной дисплазии (Carpentier А., 1983). Основной причиной низкой частоты выполнения пластических операций является то, что пациенты оперируются в учреждениях, не имеющих достаточного опыта выполнения таких операций (АСС/АНА guidelines, 2006).

В нашей стране оперативное лечение приобретенной патологии клапанов сердца в разных масштабах проводится в 72 клиниках, в 64 из них применяется только протезирование клапанов (Бокерия JI.A. с соавт., 2007). Это означает, что после выписки все пациенты из 64 центров составляют группу риска развития осложнений, связанных с имплантацией искусственного протеза (тромбоз, эмболия, кровотечение на фоне антикоагулянтов, протезный эндокардит, структурные и неструктурные дисфункции). Почему пациент, являющийся кандидатом на пластику митрального клапана не попадает в кардиоцентр, где ему будет выполнена такая операция? Почему в кардиохи-рургических стационарах через почти 40-летний период с момента внедрения наиболее распространенных вариантов пластик клапанов с использованием опорных колец сохраняется низкая частота выполнения клапансохраняющих операций? Из представленных данных следует, что проблемы совершенствования лечебно-диагностической тактики у больных с атриовентрикулярными пороками остаются до конца нерешенными. В частности, на этапе обследования нет отработанных объективных критериев оценки вероятности выполнения пластики, определив которые кардиолог мог бы направить пациента в стационар, где будет выполнена такая операция. Не существует системы контроля качества выполнения клапансохраняющих операций, доступной не только кардиохирургам, но и кардиологам, а также специалистам ультразвуковой диагностики. Решение о замене клапана или его сохранении принимается во время интраоперационной ревизии и, соответственно, в 64 отечественных центрах из 72 принимается решение о протезировании клапана. А ведь в случае успешно проведенной операции по реконструкции атриовен-трикулярных клапанов у пациента, помимо устранения проявлений СН, не возникает необходимость в приеме антикоагулянтов, отсутствует вероятность развития целого ряда связанных с механическим протезом жизнеугро-жающих осложнений (Хубулава Г.Г. с соавт., 2006). Накопление рядом отечественных клиник опыта реконструктивных операций с минимальным применением аллогенных материалов, изучение отдаленных результатов этих операций выявили очевидные преимущества таких вмешательств по сравнению с замещением атриовентрикулярных клапанов (Соловьев Г.М. с соавт.,

1985; Петровский Б.В. с соавт., 1988; Цукерман Г.И. с соавт., 1991; Скопин И.И., 1992; Шумаков В.И. с соавт., 1993).

Существуют определенные трудности при выполнении клапансохраняющих операций: отсутствие единого мнения и общепринятых рекомендаций о показаниях, методах выполнения, техническая требовательность и сложности с оценкой надежности клапансохраняющих вмешательств. Природа заболеваний клапанов сердца весьма разнообразна, и нередко достоверную причину порока не удается установить, что безусловно снижает эффективность лечения, в том числе, и ведения больного после оперативного вмешательства. Соответственно, возможность выполнения реконструктивной операции у конкретного пациента в зависимости от этиологии порока не всегда может быть определена до и во время оперативного вмешательства, если даже при гистологическом исследовании в иссеченном клапане после операции выявляются неспецифические изменения. Какие же критерии использовать и на какие данные опираться, оперируя пациентов с патологией атриовентрикулярных клапанов? Какие применять хирургические технологии для сохранения пациенту собственного клапана? Все это говорит о том, что клапансохраняющая хирургия представляет в настоящее время актуальную проблему в кардиохирургии.

В отечественной литературе имеются немногочисленные фундаментальные работы, посвященные сложным многокомпонентным реконструкциям атриовентрикулярных клапанов (Валыка Е.Н., 1984; Дземешкевич C.JL, 2000; Скопин И.И., 1980, 1992; Соловьев Г.М., 1988; Цукерман Г.И. с соавт., 1985; Шумаков В.И., 1959). Довольно скромно отдельные положения этой проблемы представлены и в литературных источниках за рубежом (Alfieri О. et al., 2001; Carpentier A. et al., 1983; David Т. et al., 1993). Предложенные методы реконструктивных операций отличаются вариабельностью и отсутствием стабильных результатов (David Т., 1996; Deloche A. et al., 1990).

Алгоритмы и методики в реконструктивных технологиях продолжают изменяться (Gillinov A.M. е. а., 2000; Timek Y. А. е. а., 2001). Этому способствовали многочисленные экспериментальные и клинические исследования, позволившие переосмыслить механизмы возникновения нарушения функции атриовентрикулярных клапанов и на основе полученных данных совершенствовать применяющиеся реконструктивные технологии.

Основную концепцию в реконструктивной хирургии атриовентрикулярных клапанов сформулировал А. Карпантье в 1983 году и назвал ее «функциональный подход» к выполнению реконструктинвых операций на атриовентрикулярных клапанах. При проведении демонстрационных операций в организованном автором «Митральном клубе» (Le Club Mitrale) он подчеркивал, что важнейшей составляющей «функционального подхода» является выполнение ревизии МК без кардиоплегии, так как это позволяет отдифференцировать истинный пролапс от «кардиоплегического» пролапса. Как известно, А. Карпантье начал выполнять реконструктивные операции в 60-е и 70-е годы. Можно сопоставить это с существовавшими в то время разрешающими возможностями ультразвуковой аппаратуры. Информация, которую можно было получить с помощью ультразвука в тот период, как раз отвечала созданной автором классификации патологии МК: нормальное движение створки, пролапс и ограничение ее подвижности. Остальная информация должна была быть получена при ревизии МК, и условием получения правильной информации об истинно имеющейся патологии МК являлась ревизия на «работающем сердце». Ситуация изменилась с появлением муль-типлановых датчиков для ЧПЭХОКГ и в связи с накоплением опыта их использования для диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов.

Возможности улучшения результатов оперативного лечения пациентов существуют как минимум у 70% пациентов, являющихся кандидатами на пластику митрального клапана, но которым в России выполняется его протезирование. Пути улучшения результатов лежат с одной стороны в расширении топографо-анатомической базы, покрывающей недостаток информации о современных методах диагностики и способах выполнения реконструктивных вмешательств. С другой стороны в оперативном лечении на ранних стадиях поражения, в точной и быстрой постановке диагноза, в своевременном установлении показаний и отборе больных для выполнения того или иного вида клапансохраняющей коррекции, в определении оптимальной хирургической технологии. Как предвидеть возникающие трудности и осложнения, каким будет отдаленный результат?

Существующие проблемы в реконструктивной хирургии атриовентри-кулярных клапанов нами решались следующим образом.

Расширение топографо-анатомической базы осуществлено путем внедрения в кардиохирургическую практику метода клинической пластинации, создания пластинчатых срезов, позволяющих сопоставить данные полученные при мультиплановой ЧПЭХОКГ и данные хирургической анатомии. Повышение точности диагностики достигнуто путем усовершенствования критериев оценки количественных и качественных признаков, отражающих объем и характер поражения атриовентрикулярных клапанов на основании предложенной топографо-эхокардиографической классификации. За основу оценки долгосрочности функционирования реконструированных атриовентрикулярных клапанов и изучения факторов, влияющих на отдаленный результат, взяты данные гистологических исследований резецированных сегментов при пороках различной этиологии.

Материалом для исследования послужили результаты до-, интра- и послеоперационного обследования 544 больных приобретенными пороками сердца, оперированных в клинике Сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова в период с апреля 1997 по май 2007 года.

Результаты оперативного лечения с применением клапансохраняющих операций улучшились. Пациенты после реконструкции атриовентрикулярных клапанов имеют достоверно меньший процент осложнений и низкую летальность в отдаленном периоде по сравнению с пациентами, которым выполнялось протезирование атриовентрикулярных клапанов. Кроме того, результаты исследования позволили на дооперационном этапе осуществлять «локальную объективизацию» гемодинамически значимой патологии атриовентрикулярных клапанов и обеспечивали топографическую, эхокардиогра-фическую, морфологическую и оперативную базу для разработки плана операции. Необходимость разработки такого подхода была определена на съезде кардио-торакальных хирургов в Стокгольме в 2006 году. Такой подход обладает принципиальным отличием от ранее существовавших - уменьшается значение данных интраоперационной ревизии и возрастает роль доопераци-онного обследования, что позволяет на доказательном уровне решать вопрос с пациентом и кардиологом о показаниях к ранней операции.

Одним из результатов исследования стало внедрение программы развития реконструктивных технологий в отечественной кардиохирургии. Этапами этой программы явились: 1) создание на базе Международного морфологического центра в Санкт-Петербурге топографо-анатомической коллекции, отражающей необходимую информацию для понимания особенностей строения и функции атриовентрикулярных клапанов, чрезпищеводной диагностики патологии митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов; 2) проведение 15-16 декабря 2006 года Первого Российского Северо-Западного симпозиума кардиохирургов «Современные реконструктивные клапанные технологии» с показательными операциями; 3) публикация 3 монографий: «Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца» в 2007 году, «Современные реконструктивные клапанные технологии» в 2006 году и «Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами серца» в 2005 году.

Помимо этого решались и другие проблемы в этой области. Разработана и создана система прогнозирования вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции МК, на большом клиническом материале отработан комплекс клинических методов обследования, необходимых для выбора рациональной тактики лечения больных с пороками атриовентрикулярных клапанов в многопрофильном лечебном учреждении. Разработана система контроля качества выполнения реконструктивных операций, закладывающая основу непрерывного совершенствования лечебно-диагностической тактики у больных с поражением атриовентрикулярных клапанов.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с патологией атриовентрикулярных клапанов путем разработки и совершенствования морфологической базы и лечебно-диагностической тактики выполнения клапансохраняющих операций.

Задачи исследования:

1) Разработать методологию выполнения реконструктивных операций на атриовентрикулярных клапанах, основанную на системе принципов диагностики и способов выполнения реконструктивных операций;

2) Изучить топографическую и функциональную анатомию митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов, механизмы нарушения их функции, определить с помощью мультиплановой ЧПЭХОКГ допустимость выполнения клапансохраняющих операций при пороках атриовентрикулярных клапанов различной этиологии;

3) Разработать и внедрить в кардиохирургическую практику методы клинической пластинации и пластинчатых срезов для изучения топографической, функциональной и ультразвуковой анатомии митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов, с целью осуществления эффективного обучения кардиологов, специалистов ультразвуковой диагностики и кардиохирургов современным методам диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов;

4) Изучить клинико-морфологические особенности поражения атриовентрикулярных клапанов у пациентов при ревматизме, ИЭ и мезенхимальной дисплазии;

5) Разработать систему определения вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции МК на основе диагностических критериев, выявляемых в ходе обследования больного, позволяющую устанавливать своевременные показания с высокой вероятностью выполнения клапансохраняющей операции;

6) Разработать топографо-анатомическое обоснование операции аутологичной трансплантации задней створки ТК в митральную позицию;

7) Изучить непосредственные результаты использования различных вариантов реконструктивных операций на митральном и трикуспидальном клапанах сердца, выявить структуру и частоту развития осложнений в госпитальном периоде, а также их причины;

8) Изучить отдаленные результаты реконструктивных операций на митральном и трикуспидальном клапанах сердца, долгосрочность функционирования реконструированных атриовентрикулярных клапанов с учетом развития специфических осложнений, присущих клапансохраняющим вмешательствам;

9) Разработать систему контроля качества выполнения реконструктивных операций, позволяющую оценить результаты выполненных в различных учреждениях операций и совершенствовать лечебно-диагностическую тактику у больных с поражением атриовентрикулярных клапанов.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1) Возможности улучшения результатов оперативного лечения больных с пороками атриовентрикулярных клапанов сердца заключаются в ранней диагностике и расширении показаний к выполнению реконструктивных операций, что позволяет оперировать пациентов на этапе локальных патологических изменений МК в 62,8% случаях у пациентов с ИЭ и у 85,2% пациентов с МД;

2) Показания к выполнению реконструктивных операций по поводу патологии атриовентрикулярных клапанов необходимо формулировать на основе определения механизмов нарушения их функции, выявленных с помощью мультиплановой ЧПЭХОКГ на базе предложенной топографо-эхокардиографической классификации;

3) Возможность иссечения эксплантата для аутологичной трансплантации задней створки ТК в митральную позицию определяется вариантом строения подклапанного аппарата задней створки ТК;

4) Условиями достижения стабильных отдаленных результатов являются полная гемодинамическая коррекция патологии атриовентрикулярных клапанов без резидуальной митральной или трикуспидальной регургитации;

5) Предложенный алгоритм диагностики и методология определения варианта реконструктивного вмешательства на атриовентрикулярных клапанах позволяют с высокой точностью осуществлять дифференциальную диагностику патологии этих клапанов, уточнять объем и локализацию поражения, план выполнения реконструктивной операции, а также с высокой точностью определить вероятность выполнения реконструктивной операции на МК;

6) Разработанная система контроля качества выполнения реконструктивных операций является эффективной в плане совершенствования лечебно-диагностической тактики у больных с поражением атриовентрикулярных клапанов, так как позволяет определять вероятность выполнения гемодинамически эффективной реконструкции МК в ходе обследования больного и сравнивать с частотой выполненных операций в лечебном учреждении.

Научная новизна исследования.

Разработана методология выполнения реконструктивных операций на атриовентрикулярных клапанах, основанная на системе принципов диагностики и способов выполнения. В ней вошли фундаментальные морфологические исследования, позволяющие другим специалистам в этой области исследовать и развивать проблемы диагностики и лечения этой патологии. Кроме этого, разработана система прогнозирования вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции МК на основе диагностических критериев, выявляемых в ходе обследования больного, позволяющая устанавливать своевременные показания и оперировать пациентов с патологией атриовентрикулярных клапанов с высокой вероятностью выполнения клапансохраняющей операции.

Впервые в кардиохирургическую практику внедрен метод клинической пластинации для изучения топографической и функциональной анатомии митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов.

С помощью метода клинической пластинации на основании изучения топографической и функциональной анатомии митральнолевожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов, разработаны и научно обоснованы варианты реконструктивных вмешательств на атриовентрикулярных клапанах сердца.

Впервые для изучения топографической и функциональной анатомии атриовентрикулярных клапанов с помощью мультиплановой ЧПЭХОКГ разработан метод пластинчатых срезов, позволяющий осуществлять обучение кардиологов, эхокардиографистов и кардиохирургов современным методам ультразвуковой диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов.

На основе разработанной топографо-эхокардиографической классификации усовершенствованы критерии оценки количественных и качественных признаков, отражающих объем и характер поражения атриовентрикулярных клапанов, полученных с помощью транспищеводной ЭХОКГ. Сформулирован комплексный подход, позволяющий определять механизм несостоятельности митрального и/или трикуспидального клапанов, устанавливать показания к своевременной клапансохраняющей коррекции, оптимизировать варианты коррекции и улучшить прогноз гемодинамической эффективности реконструктивного вмешательства.

На основе анализа данных сравнительной топографической и функциональной анатомии митрального и трикуспидального клапанов выявлены особенности, позволившие разработать топографо-анатомическое обоснование аутологичной трансплантации задней створки ТК в митральную позицию. Определены варианты строения подклапанного аппарата при которых целесообразно выполнять аутологичную трансплантацию задней створки ТК.

Впервые на основании предложенной топографо-эхокардиографической классификации разработан алгоритм диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов, и на основе этого алгоритма создан индивидуализированный подход к лечению, позволяющий: 1) своевременно диагностировать патологию атриовентрикулярных клапанов и устанавливать показания к хирургической коррекции; 2) определять критерии возможности выполнения клапансохраняющей операции и определять оптимальный вариант коррекции.

Проанализированы существующие и выявлены новые факторы, влияющие на отдаленные результаты у оперированных пациентов, изучена структура и частота развития осложнений в ближайшие и отдаленные сроки в сравнительном аспекте с операциями протезирования атриовентрикулярных клапанов.

Долгосрочность функционирования реконструированных атриовентрикулярных клапанов и факторы, влияющие на отдаленный результат, изучены на основе гистологического и морфометрического исследования резецированных сегментов реконструированных атриовентриулярных клапанов.

Практическая ценность работы

Внедрение в хирургическую практику метода клинической пластинации явилось этапом развития медицинской науки, позволяющим осуществлять широкое изучение топографической и функциональной анатомии митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов без отрыва от клинической работы.

Внедрение пластинчатых срезов позволило «переместить ультразвуковую анатомию в клинику» и совместить информацию, получаемую при проведении мультиплановой ЧПЭХОКГ с хирургической анатомией митрального и трикуспидального клапанов, наглядно проводить обучение кардиологов, специалистов ультразвуковой диагностики и кардиохирургов современным методам ультразвуковой диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов.

Выявление преимуществ и недостатков различных вариантов (имплантационных и безимплантационных) пластических операций при инфекционном поражении атриовентрикулярных клапанов привело к усовершенствованию методик оперативных вмешательств при этой патологии.

Изучены факторы, влияющие на гемодинамическую эффективность выполнения различных реконструктивных операций, риск развития осложнений в отдаленные сроки. Определены критерии вероятности выполнения клапансохраняющей операции, уточнены оптимальные сроки оперативного вмешательства, вероятность хороших отдаленных результатов. В результате гистологического и морфометрического исследования атриовентриулярных клапанов при пороках различной этиологии, определены факторы, влияющие на долгосрочность функционирования реконструированных атриовентрикулярных клапанов.

Сравнительное изучение ТК и различных вариантов иссечения его задней створки позволило разработать оригинальный метод подготовки аутотрансплантата из задней створки ТК, технику его реимплантации в митральную позицию, обосновать целесообразность его применения в реконструктивной хирургии атриовентрикулярных клапанов сердца (при обширном разрушении передней и задней створок МК), определить показания и противопоказания к ее выполнению.

Таким образом, расширение показаний к пластическим операциям при ИЭ позволило улучшить результаты лечения этой категории пациентов, снизить у них частоту развития гнойно-септических осложнений и прервать течение эндогенной инфекции, развивающейся на фоне иммунодефицита и хронического дисбиоза.

Разработана методика проведения мультиплановой ЧПЭХОКГ для пред-, интра- и послеоперационной оценки функции атриовентрикулярных клапанов и установлены показания к выполнению пластических операций на ее основе.

На большом клиническом материале отработан комплекс клинических методов обследования, необходимых для выбора рациональной тактики лечения больных с пороками атриовентрикулярных клапанов в многопрофильном лечебном учреждении.

Внедрение системы контроля качества выполнения реконструктивных операций позволило совершенствовать лечебно-диагностическую тактику у больных с поражением атриовентрикулярных клапанов, путем направления пациентов с высокой вероятностью сохранения собственного клапана в специализированные учреждения, где им выполнена клапансохраняющая операция.

Реализация работы

По теме диссертации опубликовано 70 печатных работы в центральных медицинских Российских и Европейских журналах, сборниках научных работ. Основные положения диссертации нашли свое отражение в монографиях "Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами сердца» (2006), «Современные реконструктивные клапанные технологии» (2006), «Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца» (2006).

Работа выполнена в клинике Сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова (переименованной в 2005 году в клинику Хирургии усовершенствования врачей № 1 им. П.А. Куприянова). Представленный материал обобщает многолетний труд коллектива кафедры под руководством Лауреата Государственной премии профессора Хубулава Г.Г. Результаты исследования внедрены в практику работы клиники Хирургии усовершенствания врачей им. П.А. Куприянова ВМедА. Они могут быть рекомендованы для широкого применения в других кардиохирургических клиниках.

Апробация и внедрение результатов исследования

Диссертационная работа обсуждена на межкафедральном совещании Первой кафедры (Хирургии усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова и кафедры Военно-морской терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и заседании секции сердечно-сосудистой хирургии хирургического общества им. Н.И. Пирогова, 2008. Основные материалы диссертации доложены на V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, ХП и ХШ Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (1999-2007); Международном конгресссе «Человек и сердце», посвященном 90-летию со дня рождения академика РАМН Б.А. Королева, Нижний Новгород, 2000 г.; региональной научно-практической конференции «Диагностика и современные методы лечения ИЭ», Екатеринбург, 2001 г.; Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика П.А. Куприянова и 60-летию кафедры и клиники Сердечнососудистой хирургии ВМедА «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов», Санкт-Петербург, 2003 г.; УП ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2003 г.; V и УП Международных славянских конгрессах «Кардиостим 2004», «Кардиостим 2006», Санкт-Петербург; Научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина, Новосибирск, 2004 г.; ГУ,VI конгрессах по ревматологии Северо-западного региона РФ, Великий Новгород, 2004, 2006 гг.; 7th Симпозиуме Всемирного общества искусственных органов, иммунологии и трансплантологии, Санкт-Петербург, 2005 г.; 54-ом (Санкт-Петербург, 2005) и 56-ом (Венеция, 2007) Международных конгрессах Европейской Ассоциации Сердечно-сосудистых хирургов.

Результаты работы представлены на Первом Российском СевероЗападном симпозиуме кардиохирургов «Современные реконструктивные клапанные технологии», 2006.

Результаты работы внедрены в клинике Хирургии усовершенствования врачей № 1 им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии, в Научно-исследовательском институте им. Е.Н. Мешалкина, в Центре сердца и сосудов Екатеринбургской областной клинической больницы № 1.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 344 источника (123 - на русском языке и 221 - на иностранных языках). Работа иллюстрирована 30 таблицами, 29 графиками и диаграммами, 114 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1) Реконструктивная коррекция патологии атриовентрикулярных клапанов является наиболее эффективным методом лечения больных с этой патологией по показателям выживаемости, частоте развития осложнений и функциональному статусу пациентов по сравнению с протезированием в госпитальном и отдаленном периодах.

2) Разработанный алгоритм диагностики позволяет специалистам осуществить локальную объективизацию патологических изменений митрального клапана, с точностью прогноза 97,9% на дооперационном этапе определить вероятность выполнения гемодинамически эффективной его реконструкции, а своевременно прооперированному пациенту избежать осложнений, связанных с запоздалой операцией.

3) Установление показаний к ранней клапансохраняющей коррекции патологии атриовентрикулярных клапанов основывается на топографической и функциональной анатомии митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов, а также механизмах нарушения их функции, оцененных с помощью мультиплановой ЧПЭХОКГ на базе топографо-эхокардиографической классификации.

4) Изменение этиологической структуры приобретенных пороков атриовентрикулярных клапанов сердца в сторону увеличения количества больных с мезенхимальной дисплазией и ИЭ и уменьшению доли ревматизма среди оперированных пациентов выводит реконструктивные методы коррекции на ведущую роль в лечении патологии атриовентрикулярных клапанов.

5) Основной морфологической особенностью поражения МК и ТК является наличие локальных патологических изменений, не распространяющихся на всю ткань створок, что наблюдается в 62,8% случаев от всех пациентов с ИЭ атриовентрикулярных клапанов и 85,2% пациентов с МД.

6) Методы клинической пластинации и пластинчатых срезов являются эффективными методами изучения топографической, функциональной и ультразвуковой анатомии митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов, позволяют «переместить анатомию в клинику».

7) Строение задней створки ТК и ее подклапанного аппарата позволяет осуществлять ее аутологичную трансплантацию в митральную позицию для реконструкции МК. Возможность иссечения эксплантата задней створки ТК определяется вариантом строения ее подклапанного аппарата.

8) Применение методик реконструкции атриовентрикуляных клапанов позволяет снизить частоту периоперационных осложнений с 22,6% до 8,3% и, как следствие, операционную летальность с 10,3% до 2,4% при ИЭ МК, с 5,7 до 3,3% при МД МК; операционную летальность с 7,7% до 2,6% при ИЭ ТК, с 11,1 до 7,5% при его ревматическом поражении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1) Пластика МК у пациентов без выраженных клинических проявлений СН при наличии хронической митральной регургитации П степени показана при установлении ее механизма, определяющего прогрессирующий ее характер, при развитии легочной гипертензиии выше 50 мм. рт. ст. в покое или пароксизмов фибрилляции предсердий, у которых существует высокая вероятность успешной пластики МК без резидуальной митральной регургитации.

2) Прогноз гемодинамической эффективности пластики атриовентрикулярных клапанов основывается на анализе патологических изменений, выявленных при дооперационной мультиплановой ЧПЭХОКГ, а также учете опыта хирурга. При этом пациентов необходимо разделять на три группы в зависимости от прогноза: 1) высокая вероятность гемодинамически эффективной пластики; 2) средняя вероятность; 3) низкая вероятность.

3) Распределение пациентов с патологией МК в зависимости от вероятности выполнения пластики необходимо проводить следующим образом: 1) высокая вероятность (гиперподвижность Р2 задней створки, дилатация кольца при сохраненном сопоставлении створок); 2) средняя вероятность (гиперподвижность передней створки или обеих створок, дилатация кольца при нарушенной коаптации за счет ограничения подвижности створки, вегетации на створках); 3) низкая вероятность (гиперподвижность комиссуральных зон с нарушением коаптации прилегающих сегментов створок, ранее выполнявшаяся операция на МК, разрыв папиллярной мышцы при инфаркте миокарда).

4) Распределение пациентов с патологией ТК в зависимости от вероятности выполнения пластики необходимо проводить следующим образом: 1) высокая вероятность (гиперподвижность сегментов задней створки, дилатация кольца при сохраненном сопоставлении створок); 2) средняя вероятность (гиперподвижность передне-септальной комиссуральной зоны с нарушением коаптации прилегающих сегментов створок, гиперподвижность передней и задней створок, дилатация кольца при нарушенной коаптации за счет ограничения подвижности передней и/или септальной створок, вегетации на передней и/или септальной створках, разрыв хорд любой из створок при ИЭ); 3) низкая вероятность (ранее выполнявшаяся операция на трикуспидальном клапане, разрушение передней створки).

5) При установлении показаний к выполнению клапансберегающей операции на МК необходимо рассчитывать вероятность успешности ее выполнения по разработанной модели прогноза. При вероятности выполнения гемодинамически эффективной пластики МК более 50%, целесообразно выполнить пластику МК.

6) Показанием для выполнения безимплантационного реконструктивного вмешательства является остро развившаяся МН у пациентов с митральными пороками инфекционной или посттравматическлой этиологии при отсутствии нарушений геометрии ЛЖ, аннулодилатации, необходимости резекции передней створки и ограниченном объеме резекции задней створки.

7) Безимплантационное реконструктивное вмешательство (без имплантации опорного кольца) на МК показано при изолированном ушивании 1 или 2 расщелин задней створки, одной из комиссур, протезировании 1-2 краевых хорд задней створки, отсутствии дилатации кольца, при этом в зоне вмешательства необходимо выполнить локальную компрессионную пластику (шовную или с помощью полоски из аутоперикарда) кольца.

8) Правосторонняя торакотомия для выполнения пластики атриовентрикулярных клапанов является доступом выбора у пациентов гипо- и нормостеническим телосложением при отсутствии необходимости вмешательства на папиллярных мышцах.

9) Показаниями для выполнения имплантации опорного кольца является хроническая МН более П степени у пациентов с митральными пороками различной этиологии при многокомпонентных реконструктивных вмешательствах на одной или обеих створках, нарушении геометрии ЛЖ и аннулодилата-ции.

10) Иссечение эксплантата для аутологичной трансплантации задней створки ТК в митральную позицию целесообразно осуществлять при наличии развитого строения подклапанного аппарата (двух или одной папиллярных мышц, дающих начало хордам, идущим к задней створке, что наблюдается в 23.3% и 46.7% случаев, соответственно.

11) Снизить частоту развития осложнений при пластиках атриовентрикулярных клапанов на этапе отработки методик можно путем отбора больных с высокой вероятностью выполнения пластики по следующим критериям: наличие избыточной подвижности одного из сегментов задней створки (вследствие или без разрыва хорд); дилатация кольца (створки располагаются в одной плоскости) при нормальной функции ЛЖ; вегетации и/или перфорации одного из сегментов задней створки.

12) При наличии дегенеративных изменений опорных хорд передней створки МК, проявляющихся их истончением, протезирование других хорд утолщенной зоны на стороне поражения нецелесообразно, из-за резкого снижения надежности реконструкции.