Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Кишечная деривация мочи у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УЗБЕКСКОЙ ССР ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

УДК 616.62—008.222/223:617—

089.86—053.2

УЛЛИЕВ Юнус

КИШЕЧНАЯ ДЕРИВАЦИЯ МОЧИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 —детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ташкент — 1991

■Работа выполнена" на кафедре детской, хирургии во 2-м Московском ордена Ленина Государственном медицинском институте им. Н. И. Пирогова и на кафедре хирургии детского возраста № 2 Ташкентского педиатрического медицинского института.

- Научный консультант: Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор СТЕПАНОВ Э. А.

Официальные оппоненты:

1. Член-корреспондент АН Таджикской ССР, доктор медицинских наук, профессор ПУЛ ATO В А. Т.

2. Доктор медицинских наук, профессор ЯЦЫК П. К.

3. Доктор медицинских наук, профессор ШАМСИЕВ А. М.

Ведущее учреждение — Ленинградский педиатрический медицинский институт.

Защита состоится " С71Я UjM>J¡ 1991 г. На

заседании специализированного ученого совета Ташкентского педиатрического медицинского института.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан

3 СЛлЬип JUVj 1991 г.

Ученый секретарь специа- " 'т

лизированного Совета Доктор медицинских наук,

профессор Д. Б. Мухамедов

" _______-2,; Дкт.уальяость проблема.

Отведение моча у дете2 является одной из актуальных пройден дегской урология. Деравацся мота з кяшечаизс, гаг один из методов восстановления. опока мочя из верхних ¡¿очевых путей,' сравнительно широко применяется а урологической практике. По-.казанвямя к ней являются следующие патологические состояния: порокд раззягия мочевого пузыря а уретра (экстрсфпя, тотальная эпнсдадля), опухоли мочевого пузыря, недержание мота вследствие обширной деструкция уретры, травматические поврегденая мочевого пузнря, смоченный пу знсь вследствие ^химического оаога а туберкулезного аистята, неоперабельные пузыряо-влаГалщнае свашд. Пересадка мочеточника в кшпечяик кагат обеспечить нормально® • эвакуащш моча из верхних мотевых путей д создать больному хорошие ила, по нрайнеЗ мерз, удовлетворительные условия кааяа.

Несмотря на большое количество работ, посвященных этом? • вопросу, проблема дерявашш иоча в кшепниа. у детей до аастоя-. щего временл на рсзрепена. ..... _' :

В последние годы рассматриваемая проблема явзлась темой обсуждения Еа мяогочасленшх конференциях д съезда*. Однако а отечественной латерагуре мало исследования, обобщавших результат» операций а анализирующих осложнения й осле опера циоен ого периода вра различных способах лечения полного аедерканиа моча. .. Мнения авторов расходятся по делоыу ряду вопросов» касающихся показапдЗ а результатоз леченая. Нн один из' предложенных способов отведения мочд в шшечшзс не янеег абсолвгяого большинства сторонников нз-за многих ослсжнеяаЗ посла операция. •Еатератур-ныа данные по этш вшросаи Еесьыа разноречива Ц.Н.Мяхельсон» 1370; В.®.Исаков, А.П.Ерехна, 1973; О.К.Вартайян, 1375; Г.Д.Еа-аров, И.А.Ахмэдяанов, И.Б.Осипов, 19365 В ЛДергаЕИн» С.Д.Кл-

v .... -3 -

зачков, Е.М.Бавшжов; ISS7; w. J- ^ ° к , $ • Т"«' ^ ^ ^■ • île £>■ И/, Se^t«-, P-P-KthJ;*,

ИЛ /5??; ил Ä. <t я1; '3$Oj 2>-£.

wW й/Г, !3gS- G.b.-Le^iChati ettf.j wj.

Возявкда васт оягельаая необходимость оценать с совремей-' wz лозешй дегскоЁ урояефралогт как ранее существовавшие» так в совреиенше метеды в способы отведения мочв пря saöслева-днях мочевого, пузыря я пуаырно-уреградьвог'о сегмента у детей, разработки, покаваавя к кагдовд иг eeï в свете бдиквйвих в os-даленша результатов.

Дед работе; профилактика развисая воехэдяяей внреыщв лиевых nyreS м удучпеаие резола гаг os БшечвоЗ дерлвадиЕ мочи

у детеЁ._______

Заызчи доследования:

1. Определясь по^азаниа к отведеЕвв шсче в кшечкж у дете£.

2. Провеем сравни! ельнуЕ'едеаку & дать хараетервегаку общгцрдвягкх в лредлааешгых ваш: иегодса иашечаой дергвацвд МОЧЕ у ДВТВЁ.

3. ЗшзервыенЬадьно л ышикчеео обооловагь преимущества EûBoro внвагвнацвоЕного ыегода ийшаатешв ыочеточавков в ьив-су с m вреыанвой явтубапиег.

4. Обосновать ш доказать возмоеессть дерввяпил кочв в кшику прв ссхракносзтв ее сфйвктеров.

5. С целью углевьаенвя велики оаныг осдозшенй разработать 5 бзхшаг с нек-ргаавеи ггочв схему антибактериальной терапгы в вред- s досдеопераЦЕонвш перввде. •

. bpbesh&. Елгрвые в ctpaae на- основе большого

ЕдадшеоЕого ¿¿заерзала (122 бзяьшас) даяа обстпагельвая харзк-

геристяка различных видов отведения моча в кивечаик. Дополнены сущезтвувдие и лредлсаены новые мегоды исследования бсльаых а полным недержанием моча.

На основами полученных данных предложена рабочая классификация сопутствувшдх пороков верхних ыочешх. путей а других органов, руководствуясь которой меха а набрать правильную тактику хирургического лечения с учетси возможных дорм послеСПераЦИ-

ОНШХ осложнений.

Для уменьшения послеоперационных осложнений с целью подавления патогенной флоры кишечника и уменьшения дисбактериоза разработана схема антибактериальной терапии в яредоперади оннам дериоде.

Определены показания я противопоказания к различном способам деривации мгли .в кишечник. Доказана, что эффективность хи-руогичоского лечения зависит от характера заболевания» течения пиелонефрита, наличия сопутствующих порсков, а также возраста ребенка.

Разработаны я внедрены а клиническую практику ояоеобы де-ряваяяи .мочи в кшлечник по нашей методике, прачупревдамша возникновение кшечно-мочеточникошз реошюксов.

Установлено, что неудовлетворительные результаты лечения (паелоаефоит, ЗИП), в осйошсм, связана с сопутствующими порокам развития верхних мочевых путей а осложнениями, связанными со стенозами, рефлвксаыа а восходящей яхфчсцяеЗ, возникающий з результате порочности методик я технических погрепностеЗ, 'допускаемых во время операпиЗ.

Практическая значимость работа.

Существующие операм отаедеяия ?дача з нзшечняк полностью не устраняют угрозу вссхздзиеЗ анФекцаи. 3 связи с эгяа разра-

боташ кодификации существующих осерадай, позволяющие значительно уменьшагь вазиазаость .развитая гшелоне&оита.

Показано» до операции деривапии мочи в кишку целесообразна только посла исследований сфинктера, доказывающих его хоровую функцию. Операция, яроведенная в возрасте до 3-х лет, дает дучаае результате, чем в более стешем возрасте.

Разработана новая операция - раздельная пересадка мсяе-гочаак оа а а янгубаадонноЗ болванке. Эта операция надежно устраняет воамсиаосгь рефлшсса яз йне:-си за счет фондирующегося губо-видного хоботка мечетсяняка.

Внедрение в практику.

Результаты настоящего исследования внедрены в кллшзческув практику в отделениях урологии детской клинической больницы В 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы, Республиканской детской клинической больницы МЗ РС5СР, Республиканском педиатрическом центре Узбекистана, городской клинической детской больнице г, Ташкента а областей Узбекской ССР. . ' ' •

Апробация Работы.

Сенодние езлогенм работу делехеш ва заседании общества детскнж хируогоа Узбекистана •11983 г.), 1-й научво-сракгвчсс- ' кс2 конференция детских хирургов Узбекистана (1990 г.). Диссертация асрсбнрована Еа объединенной научно-практической конференции сотрудников аафедры детской гвруогаи я ортопедия 2-го МСЛШ5 щг. З.И.Парогова, научно-исследовательской лаборатории детской хирургия, анестезиология и'реаниматологии ЦНИД 2-го МСЛШ1 ш. Н.И.Плрогова, академической групп» академика АШ/ СССР, профессора Ю.Ф.Исакова, сотрудников детской клинической больница & 13 им. Н.Ф.Филатова 20 октября 1990 года.

- е -

Объем г сг о.укг?ра диссертация.

Работа состоят яз взедеяяя, 7 глав, закииеняя.выводов, ■срактяческях рекомендаций и указателя литературы. Изложена да [31 странице мапнноплсаого текста, иллюстрирована 18 таблицами а 27 рясунками. Указатель литературы содергяг 138 отечестввЕ-шх в 112 иностранных встсиняков.

Работа наполнена в мшнвке детской хврургаи £ ортопедия 2-го МОИМИ вм. Н.и.Пирзгова (зав. кафедрой - акадеызк АШ ЗССР, профессор В.Ф.Исаков) на бззе детской городской кдааичес-есой больницы & 13 ям. Н.Ф.Филатова (гдзееыё врач - кандидат лед. науЕ Г. И.Дукин) и Республиканской детской кяаняческой больницы ЫЗ РСФСР (главный врач - кандидат мед. наук З.А.Дроз-ЕЮв) и в клинике детской хпрурглв & 2 (заз. ка$едроЗ - лроб.

М.Ходя ев) Тазкевтского пздяатрдческого медг.дшского якстптуга (ректор - профессор А.С.СулаСманшз).

Эксперяыанталыще исследования проведены на базе ШИЛ 2-го МОИМ ем. Н.ИЛирогова (зав. лабораторией, докгор кед. наук, старший яаучяай сотрудник С.А.Счастный).

Морфологические Есследовандя прозэдашсь на кафедре патологической анатомия педиатрического факультета 2-го ЬЮЛХМй к*. Й.К.Пирогова (зав. ка5. - доцэнт А.Г.Талалаев).

Срцеатанде работа.

Работа состоит из клинического л зксперЕлентадьвогс разделов.

В основу клинической частя полажен анализ наблюдения за 132 башымя детьми, которым выполнена деряваптя б клпеч-няк с помэяью разллчнчх кет-одев. 1!з нет о экстрэ*аей кочевого пузыря было 107, тотальной эпдспадиеЗ - 16, тран;о2 .мочевого пузыря - 4, опухолью мочевого пузкрл - 2 я прэтя:,а заболевал?.-

яме ыэтбваго пузыря - 3. Возраст больних: новорожденные - 7, до 3 лет - 52, от 3 до 7 лет -42, от В до Д лет - 17 в старше 14 лет - 14. Дети мужского лзда - 90, женского пола - 42.

Вз обпего числа наблюдаемых больных более чем у половины были выявлены сопутствующие пороки развития (табл. I). •

Таблица I.

Кол^чесгво большх по возологяв е возрасту с сопутствующими пороками

Пороки развитая

1ол-

! мальчики ! девочки

. Грыжа пупочного канатике 4 I

Атрезия анального отверсгня 3 I

Паховая грыжа двусторонняя 21

односгоронняя 9 3

Криеторхизи .10

Кифоз в сколиоз в грудво-дояс-

няяных. отделах 1

Вршданякй вывих бедра I I

Вальгусная деформация конечностей I

Спинно-мозговая грыжа I 2

Выпадение слизи «ой оболочки пра-

. мой ■ритж 3 2

Тератома крестцов о-кодчеховой области 2 1

Мкокесгвенаые сорока развитая I I

Всего:

56

13

Вз ыгх в 1/4 случаев были тяжелые пороки развития: грыжа пуп очного канатика, аноректалыше пороки, множественные порока

развят&а. Эти порока затрудняла предоперационную подготовку, усдогшлз технику оператавншс вмешательств а отягощали лосле-оцерасзопное тачеяза.

Всех поступлпилх больных ш разделали за две группы: 1-я груша больных - 77, оперированных ойцена вас геьмз методами; 2-я группа - 55 бслышх, оперированных калбинпозваняниг и модп-фяпированшма методами (табл. 2, 3).

Таблица 2. Вида и количество операций, выполненных общеизвестными методаыа

Еазвааяе!7рете ро-!Уреге ро-!Усетеро- !Раздельная ! Операция1 операцияJcamо- !сигносто!сятаосго-!пересэдка îno Мель-!

'стсмяя !>лия по !мия по !мочеточна-1някэву

!по Майд-'-МяхельсоШатисену !ков в сиг-! !

>ла !ау-Те&- ! ' Î !

ï . ihobckôvti ! ! i

Кол-зо

операнд 20 39 6 9 3 77

Таблица 3. Вида я количество операцаЗ, шполяенгах моди$яцпровашшиа методами

H а з вал.-! с Î Ур « е о с-I Раздал ьн ля ! Fa о^оль - ! Ояе ря цйя ? С о о даяие !

опега!^11!!с:!г.,'.осю!кересад1:а !зая{аа5эа-!по Йояь- 1мочевого!

до !мочегсчни-!ганлЦ.) '.никову з !оезеову-1 1Матвсену!хоз в ciir-'.ypcïepo- 1нгдей y.n-îàca из î Ее его 1а нааеЗ !му нззеЗ !сагаос*о-!да9иаацйа!кглка(аа1 !мзж£гха!№.зди'£ака- !мяя (ваоЛ Шпуг- I

ÎDtaa !ш«а 1вар. ! Ю ! !Сгепяяо-1

? ! I) ! • ! ?ву) I

Количество

операций 21 3 5 13 3 55

Заем детям с недержанием моча яроаззодши анадаза зраза, мочл а посев мзчя за сгэряльассть. 3 sp«t операдз она ад дераеда определяла концентраага общего белка, здьбумаасэ а гдобулзаоз

в сыворотке кровя, Изучали электролитный баланс крона - содержание каяьция, фосфора, калия, натрия, хлора в сыврротке крови. Исследовали остаточный азот и мочевину кроаг. Определяла кяу-бочковую ддлътрацда в каналъцевую реабсорбцию пэтек, О функции печени судила по показателям уровня холестерина и сахара в Сыворотке крови а тимоловой пробе. .

Особое значение ш придавала рентгенологическому обследованию, которое проводили у всех больных.

Внутривенная зкскрегора&ч урография давала возможность судить о строении и функции верхних мочевых путей.

Наиболее объективными методами функционального обследования почек у детей являются радиоизотохшая ренографвя и УЗИ. Результаты УВИ и реяографиа т сопоставляли с данными рентгена логического исследования и сканирования дочек.-

7 48 аз 132 больных поя рентгенологическом исследовании выявлена сопутствуввде пороки-развития верхних мочевнх путей, которые оказывают немаловажное влияние на лечение-а послеопе- • рационное ведение больных.

7 15 больных (гидронефроз, уретерогидроне|>роз и камень -почки) произведена реконструктиЕНэ-пластическве операции, уда- ' леаае калшеЗ почек, затем производили операцию деривации, ыочи з кишечник.

При клиническом обследования больных особое значение имеет тонус сфинктеров анального г ома в покое и при активном сокращенна мышц промежности. Дгя его оценка применялись сфанктеро-ыетрия а элзктроияограйая.

Сфзяктеоолгетрия проведена у 36 детей в возрасте от 6 До 14 лег с эксгрофиеЗ кочевого пузыря и тотальной эписпадяей. Сила активного волевого сгкрацезия анального жоыа нахвдлась в

' - 10 -

пределях от 666,6 до 1200 ПА у 31 больного (норма). У 3 детей она колебалась от 50 до 350 ПА (граммах).

Электронография наоуяного сфинктера прямой еиекв выполнялась с использованием электроыяографа -ЧссЬ^с-«^.'.¡{Взликобрита-нея) тонком'биошмирным игольчатым электродам. Окружность сфинктера условно делили на четыре равные порции - правую, переднюю, левую,- заднюю. При наличии У больного дол'акительного кахчо-анального рефлекса, отступив на 0,2-0,4 см от места максимального втяаения ксози промежности, начиная с правой пориии, подкожно на глубину 0,143,2 см вводила игольчатый электрод в производили графическую запись ЗМГ при.напряжении больного (крике), в покое (на вдохе) и в коиеит птрпгозого раздражения кожи в'области стояния электрода (кояно-сфшктерный- рефлекс). Подобным образу исследовали все 4 порции сфинктера. Исследование проведено у 23 больных, которые лрадстгшго оперативное вмешательство - у рет ер о си гмос томля. Полное отсутствие электрической активности отмечено нами у 4 больных, которое было связано с агенезвей наружного сфинктера. На основании данных злектрэ-миографий до оперативного вкеэательства определялись показаяся-и противопоказания к те:л или другим методам уретерэсигаостсшиа.

Важная роль в диагностике заболеваний толстого кишечника принадлежит эндоскопическому методу обследования. Этот метод позволяет визуально оценить очаг поражения толстой" кишка, состояние устьев мочеточника у больнкх после уретеросагыостсцзи в ближайшем и отдаленном периодах. '

Для уменьшения предоперационных ослагяеаяЗ вазяса заача-аиэ имеет предопераодоклея подготовка больных, которая предстоит. отпадение юта а кааечиия-.;

. ' Б соответствии сг'дайшгив ког.'ллезгсаого обсдедзвзнаа большое Е*рс£ ева$зцяе2- 'г^Ьвэдаавсь сделуидае кергардягм: а) под-

готовкй Евдудочно-кишечясго ¡тракта; Б) санация ночек в моче- , ешс путей; в) коррекция нарушений водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния. Бра наличии воспаления еле маиераиии окружающей моченой дузырь .коей проводил® тщательную ее санашю. Косу обрабатывали шсташ и кремам (в частности силиконовым* кремам е па стой Лассара). Назначали общие и сидячие ванны с раствором марганпево-кислого калиг (1:5000), а такке ультрафиолетовое облучение.

ОдвоЗ из важных мер предоперационной подготовки больных к отведению лшчя в кишечник является очищение его от содержимого и условио-дагогенной бактериальной Флоры.

Учитывая, что оперативное вмешательство осуществляется на заведшо инфицированных тканях (в кал.ечастенке содепкится высокий уповень аэробных и анаэробных микроорганизмов), мы несводим деконтамивадию кшечнмка акгябатае риальными препаратами. Схема антибактериальной деконтаминакии вклшаег препарат, активный в отношении грамотрицательной флора (например, нев£-грамон, гентаквцин »ли полиыиксвн) в сочетании с препаратами, активными.в отношении грамположятельшх кокков: эритромицин или фузвдйн и трихопол (акт^ныЁ в отношении анагробов). Данна с^ема назначается больнее© пер орально (3-5 дней) до операции и е послеопераавоннш периоде до 5 днеЕ 2 зависимости от донами?» процесса. Цро&алакгвческая дзкгкгзшлх^д ¿о оператив-

ных вмешательств позволяет предотвратить раьыптле послеоперационных. осложнений - анасгомоаитов, несостоятельности швов, мочевых ватеков, перитонита £ др.

У больных, - длительно дечявиихся ранее антибиотиками, подбор схемы дековтаин&вапЕ двлвсделе индивиду атано по экспресс-кетодске, разработанной е к вы ей клвнлка.

, - 12,-

При наличии пиелонефрита проводила лечение антибиотиками широкого спектра действия а уоосепгиками, предварительно определяв чувствительность микрофлора.

Больным, поступившим в тягелом состоянии, доя наличии сопутствующих пороков развития требовалась более тщательная предоперационная подготовка, которая включала переливание кровя, плазмы, кровезаменителей, введение 10-15$ раствора глюкозы с витаминами С, В и др. После .улучшения обазго состояния больных им производилось оперативное вмешательство. Методом обезболивания при операции отведении моча в кишечник язляется эндотра-хеальный наркоз с управляв;,i;m дц хая и ем.

3 группа больных, оперированных общепринятым методами (77), наблвдалось очень большое количество осложнения в ближайшем послеоперационном периоде (93$). Детальность составила 6,5/S.

*

(табл. 4). Наибольшее количество осложнений бяло связано с о обострением пиелонефрита за счет нарушения пассаха мочи из-за рубцевания анастомоза или в результате его недх та точности развивалась восходящая инфекция. Такие осложнения, как образование килечных свищей, развитие перитонита, рубцевания анастомоза • была связны не только с мет сит операция, но и техническими погрешностями, применением грубого шовного материала, плохоЗ подготовкой больного к операции и неправильным после операцией- '. ным ведением.

Наибольшее количество осложнений отмечалось после операции Майдля (20$) и после операции Михедьсоиа-Терновск.ого (75,2).

Надезда, что ашнантапля мочезой пластинка вместе с устьями мочеточников сможет сыграть роль ангярефлзнсного кехаяазма, яе оправдалась, напротив, стенка мочевого пузыря из-за некоторого каруиения кровопбращзяяя я постоянного воздействия <{екзляй

M (J

•il

litó

Й

H

h»

•a

<t>

VI

b' n to ч

и >o s

£1 a to

s

а

ta

Uí о 'о ' 1 >-tn « o

о ok • o ^ o

о о. tdi h íj • o t'< j-j

w ci с

tj m с." (р ¡•X № с

H о te я 1 re я o ni

i-1 •о to ib

w ы Г-1 ст> ; t-l со o it)

о ь ^ : гс в;

о м û ci i S1? h m о ai

о IS « •

S и о ?í

ib о шя» 1

fe' У s л 1-3 i v: о 1

го Ш У. m о »

S tsfc Isj -j i

£ й It' В ■ И -3 i W

P н И Ь to i

о re w

о 1-1 >13 о ■со ; M

H tu H в и е

о о

fe о о M S to

S H Ь -о ;

(D н W 1

a to V!

ч P3 • ■ о

а F ч ы •

со ta П) СО ;

» te

К о

ñ W

e I •с «с о о> ! to

a n> « 1

g о >3 M to i

<0 td

п> d Й о

•Ü о ^ J

о to t-< . N

fí Ь h h о ■ м :

■С IS to ё i

а а ta . í

о К í

tí ь о CJ1 '

о 6я Щ

ы

ta о.

S Ё

Ол №ст ч Га со (Ч О И!

О^ф

п> о*о Ь; Я о ■о о о со (я

п к а о I

к>

»о м йт ст: к (о о и о нчй

Ы Ы о*о о о £; о № о о п о ьз ы

« I 1а Й о о I

ы

(-1

м

СО

ь> т>г> «си ш

и о и!

Й ►З 0)

Ь о о Б: о о о со 1а

Н ^ Й

го о

Со

N

М

оИ

•а йз

л и

•о ш

ГУ»

н гп Н: £ст ¡и о

количество операдиИ

пяел он еф пат

сгеноз мочеточник ов о-кашечи ого -соустья

почечная недостаточность

кишечные свищи;

перитонит

прочие"

количество умерших

кишечник проводили следутеяе исследования: клинические я биохимические анализы крови (общий анализ крови, общий белок я его фракция, электролитный баланс крови, мочевина, остаточный азот, холестерин, "С" - реактивный белок, щелочная йосфагаза, ляпиды), определение кислотно-щелочного состояния (КЩС) коови, рентгенологическое исследование мочевых путей (обзорная и внутривенная усография) и толстой кишки (сигмография), рэнс-графия, УЗИ, гаммасцинтиграфпя почек, колоноскопгл.

Бри оценке отдалениях результатов мы учитывала калобы больных, общее состояние, умственное и физическое развитие, походку, способность удерживать мочу и кал (днем а ночьп), температуру тела, наличие или отсутствие в поясничной области в sв-воте болей, состояние послеоперационного рубца, состояние толстой кишки, мочеточников и потек, их функциональную способность, наличие кииечно-мочеточникового рефлзокса, наличие таких поздних послеоперационных ослокненяЗ как хроническлЗ лиелонс$-рит, уретерогидроне|>роз, камне образ ование и др.

Отдаленный результат мы оценивали как хороаяй в тех случаях, когда ребенок (яля взрослый) не предъявлял жалоб, правильно развивался, удерживал мочу я кал днем и ночью, состояние верхних мочевых путей было нормальное, наруаений со стороны электролитного баланса не наблюдалось.

Удовлетворительным считали результат, когда ребенок (или взрослый) хорошо развивался, мог посещать детское учреждение иля работать, но яногда предьязляд жалобы; связанные с основным заболеваняем (боли в пояснице, подъем гекперагуш теля, умеренная хакда, усталость), а гакт.е страдал частичным недержанием кочя; при этом функция верхних мочевых путей оставалась удовлетворительной, без выраженного расширения коллекторной системы почек, отклонений КШ5 пэ отмечалось „

- 15 -

Неудовлетворительным считали результат при наличии таких послеоперационных осложнений, которые приводили к резкому снижению функции почек, ухудшению общего состояния больного и потере трудоспособности (инвалидаости).

Отдаленные результаты уретеросивлостомии осложняются частым разнимем пиелонефрита я почечкой недостаточности. Часть этих осложнений связана с развитием кишечно-мочеточникового рсфликса. Особенно часто это встречалось в тех случаях, когда производилась пересадка мочеточников в толстую кишку без создания анти-рсфлК'.снзЁ защиты. Рефлюке выявлялся с поыоиыо сигмографии.

Для сишографии некоторые авторы применяли бариевую взвесь, приготовленную на .растворе фураииллина 1:5000, заполняя прямую, сигмовидную и часть поперечно-ободочной кшпки. Заполнение почти всех отделов толстой кишки у.детей ш считаем нецелесообразным, гак как зго приводат к неестествешоад пошшенш давления в кишке, в при возникновении кишечно-рвнального рефлюкса бариевая взвесь способствует нарушению оттока мочи и обострению пиелонефрита. Поэтому в качестве контрастного вещества ш применяли только йодистые препараты (верографин, уротраст и др.), разведенные до 15? концентрата, с добавлением антибиотиков широкого спектра действия. Осложнений, связанных с выполнением сагмогра-фии по такой методике, ш не наблюдали.

Отдаленные результаты в сроки от 5 до 30 лег после общепринятых операций изучены у 63 детей (табл. 5).

Почта у 75% больных ве удалось достигнуть выздоровления в подучить хорошие результаты. Причем у 8 детей (12,7$) из этой группы умерли, а у 8 (12,7^) отмечено прогрессирующее течение .пиелонефрита с частыми обострениями. Только у 2Ъ% (16) больных подучены хорсспе результаты. Прячем больше половины из этих

Таблица 5.

Отдалонше результаты кшечяоЭ дериваций моча общепринятыми методами

•коли- ! !чеотЕо!-

Результат

Метод операции!бохь- !хоро-!,удовле-!кеудов- !умер-1ных ¡кии Iтвори- 1летвори-! ло ! ! Iтельный¡тельный !

Уреге роаи'пио-отемня по

Май,тлю , . 18

Уретеросигм густ амия по Ыя-хельсону-Тер-новск.о;,у 30

Уретеросагыо-ст илия по Ма-тисену б

Раздельная пересадка мочеточников в сигмовидную кишку 6

Создание ректального моченого пу-зыаз по А.В.Мельникову 3

12

12

Сроки наблюдения

от 15 до 28 лет

от 5 до 25 лет

от 4 до 14 лет

от 15 до

30 лет

от 5 до 15 дет

Всего:

(10

16 31 8 - 8 (25,4$) (49,2£) (12,7*) (12,7*)

детей (13) были оперированы в первые годы жизни,, ктда еще не успела развиться явления воспаления в мочевыводящеЗ системе.

При сравнительной щенке результатов в заввеимостд от применяемого вида оперативных вмешательств отмечено, что наихудший результат получен н;и операциях МаЗдля и Млхельсона-Тернсзского, когда в той пли иной степени сохранялась стачка моченого пузыря и ока вшивалясь в стенку юыки. По видклел^, зыпеукязащые частые ослекаенля (несостоятельность птоз, клаеч-ие езлпз, сь'.орха-

ваяв«! £ рубцевание мочевой пластинки) в лоследуощем приводили к рецвдивисупаеыу ппелонефгшту. Существенно отрицательную роль сыграло также отсутствие при этих операциях какой-либо аятиреф-ликсяой защиты мочеточников.

Операции с раздельной имплантацией мочеточников имели несколько дучЕие результаты, хотя выздоровление наблюдалось только у 1/3 больных, у остальных продолжали оставаться явления пиелонефрита. В одном случае результат признан удовлетворительным

Литературные сведения и собственный анализ результатов' обвдпоикятых оперативных вмешательств показал их несостсмтакь-вооть в плане предупрезденяя развития .стеноза ¡¡ли рефлюкса с последующими явлениями пиелонефрита.

В 1985 году вами предла&ена новая методика создайся янва-гинашонного уретеросишоанастомоза на трубке с тоннельной ан-тврефлшеной защитой, которая, по нашему замыслу, была направлена на достижение его надежной герметичности, обеспечение хо-роаеВ проходимости и да повышение снособностд предотвращать ретроградный заброс содержимого клика в верхние отделы соединенных с ней мочевых путгй,

В целях разработки методики предлскеяной операции, ее апробации, а такке для обоснования клинического применения нами пршавведены экеяершентальше исследования на 50 беспородных собаках с массой тела от 4 до 30 кг» на которых в остром и хроническом опыте заполнено в общей елскности Б5 оперативных вмешательств.

Всего быдо проведено 3 серии экспериментов: 1-я серия - разработка хирургической техники уретеросигаоааас-

гшоза; _ -

П-я серия - создание инзагивациониого уретероевгмоанастоыоза с. .мгхаввзком тгкнельнэй антнрефлкксной зашиты;

-181-я серия - контрольная уретеросдгмостамя по методу Майдля.

Для получения хороших результат ов аитиредлЕксной заняты играет роль длина подслизистого тоннеля и "хоботка" мочеточника, швагинаруе-мого а просвет кашка. С отоЗ целью определяли оптимальную длину "хоботка" мочеточника и подслазистого тоннеля. За основании экспериментальных иссаеяованиЗ ш лгемлд х занла-?ению, что яря создании инва^икяционногэ уретепосигмоанастоыо-за наиболее оптимальным является длина "хоботка" 5-7 ш, что з зоотншениа напухного диаметра мочеточника с длиной тоннеля равняется 1:5-6. В этих случаях полностью происходил шворот злизястого "хоботка" вследствие ссксаиенвя шпечнэго слоя моче-гсяиика. Наиболее оптимальной является длина подслизастого тоннеля 2,5-3,0 см. Гистологические исследования показали,яч что эосаалителыио изменения и явления склероза в отоЗ зоне была шншальшмя. Во всех случаях днстальпнй отдел мочеточника шел норпплыюе строение, отчетливо д&Меренхщровались его :тенкя без каких-либо патологических изменений.

На основании экспорпмептальшгх исследований и клинического оперативного опыта няып разработапн сдедуюсше модификации я >рпгияальная оперативна» методика вмешательства.

В операцию Матвеена ш шссла следувдще изменения: усилила штиреТшлксниЙ механизм за счет "хоботка" мочеточника, in с ту панде г о в просвет сагыооддноЯ кишки. Место анастомоза располагаем ¡абршвшо.

Ери раздельной уостеросигмостомии применяем два модн'Еика-иш. 3 I варианте оставляется мзчегочяшсошЗ "хоботок" а прсс-юте кнахя длиной около X см. При этом в мочеточник вводится [нтубатор а фиксируется.к,стенкз киакя кзтгутсм. Зо 2-м варяан-■е на "хоботок" на расстоянии I см от края анастомоза на клади-

нается шелковая лагатура, которая фиксирует' введенный в него антубатор. Та хны способа-д достигается полнач изоляция моче выводящей систеш от кшхечнака в течение 5-6 дней, пока лигатура не прорезает стенку ыочеточника. Затем гаюке происходит выворачивание его краев и образуемся венчик, состояний из двух слоев стенки яотетозялка. „

При операция Мельникова но создании ректального ысяевого пузыря также используется принцип создания антаредишкеного "хоботка" при имплантации мочеточников.

Операция Хвпут-Степанова предусматривает двойной антиреф-лахсныЗ механизм, а именно: анастомоз меяду тонкой кишкой, являющейся меяевым резервуаром, л толстой; создается антирефлвкс-ный механизм на трубке, которая выводится через анус наружу. На'лд впервые у детей в Советовал Союзе пошенен способ создания изолированного мочевого пузыря из толстой и тонкой кишок. Подобнее операция л осязаны для детей, имевших впееденную слабость сфинктеров прямой киихи. Елагайпяе результата обнадеживающие.

Изучив отдаленные результаты ккшеччоВ деривации мочи у 49 детей е срокл от 2 года до 9 лет, оперированных модифицированными г.гетодаив, ла отменили, что результаты значительно улучшалась. Хорские'результаты подучены У 2/3 больных (63$). Этих детей могно считать полностью шгдосоаешы.ш. Легальных исходов не было (табл. 6).

Наояту с эт.! осгяется еще большое количество детей с удовлетворительными результатами 15 (30,&%). Хотя у всех этих детей нет признаков недеохаягя мочи и кала, многие из них хоро-по ду^фесенцируЕт акт уел еаспу екания от акта де4екапии, но они з той или в.ной степени -дкевг хронический пиелопефпит. Неудовлетворительный результат отмечен у 3 больных. Подобные исходы ш

Таблица 6

Отдаленные результаты кишечной деривации мочи со нашш методикам

Метод операции

У ретер осишосг олшя по Матвееву в на^ей модификация 20 10

Раздельная уретеро-слплостокия в нашей модификации (вар .1) 7 5

Раздельная (внваги-надионная) уретеро-сиплостомия (вар.Щ 17 13

Создание ректального мочевого пузыря по А.В.Мельникову в ншей модификации 5 3

1кояи-1 Результаты I

!чест-!-! Сроки ка-

!во !хоро-!удовле-!неулоЕ-! блкдения 'Соль-! пшй 1твори- ¡летвосв! !кнх ! ! тельный! тельный!

7 2

3 от I до 9 лег

от I до 5 лет

от I до 9 лег

Всего: 49 31 ' 15" • , 3 ■

(100£) (63,3?) (30,6?) (6Д%)

связываем, в первую очередь, с послеоперационными ослок-венияма и наличием пиелонефрита в пред операционной пердоде.

В настоящее время мы придаем бользое значение прэяопера- . шонкой подготовке моч евыводящих путей и кишечндка с обязательным устранением дпсбактерясза и подавлением тскспчно1: я^ог^ кЕиечняка. Во время операции обязательно применение ссвного материала на атранматической игле (.таксон, сулрг-ллд, дексон, пролен и др.).

В качестве внутреннего дрензг.а для мгеетатагхлго-зЕиечЕСГО анастомоза рекомендуем сЕягхсэяггл ч^бкй, г.'П'.г.е,

- 21 -

-менее'абсорбирующие на поверхности соли»

Исследуя соде.гсшше мочевины и остатсяного азота в сыворотке крови в отдаленном периоде у большинства больных после уоетеросигмоанастомии общепринятыми методами, ш получили нормальные показатели и только у 5 человек наблвдали повышенную концентрацию мочевины и остатиного азота. Азотемия била связана с развитием почечной недостаточности (хронический пиелонефрит, уретерогидронефроз). . ~

Повышение концентрация холестерина в сыворотке крови наблюдалось у 2 из общего числа- обследованных больных (46). Столь малое количество больных с повышением холестерина в сыворотке крови говорит о болвдой компенсаторной способности печени в детском возрасте.

Общий белек в его фракции • определялись у 46 больных в дослеоперационном периоде в разные срока наблюдения (от I года до 30 лет). Гилеральбуьшнурия отменялась у I, гяпоальбумлдурия - у 6, гядерпротеинемия - у 7, дисдрогаинемия - у 6 больных.

Понижение концентрации калия, натрия и кальция связано с яд рушена ем функции почек. У 6 детей наблюдадись гилскалемдя л гвпонатриемия при поражении верхних мочевых путей. Проведя у 42 больных биохимические наследования крови в отдаленном периоде после модифицированной уретеросвгыостомии, мы выявили лпиь дкепротеинемию у В больных и глперхлоремический ацидоз у 2.

Больные после уретерооагмостомии находились поОдиспансерным наблвдеяиам того лечебного учреждения, где они были оперированы. Наилучший вариант - если в поликлиническом отделении болытш ямеегея яе-фсэурслоглческл2 центр. Бальные после операции посещала его сначала ежемесячно. Обращали внимание на самочувствие ребенка, температуру тела, способность удержания

.. - 2? -

ыочя в кала, жалобы больных и другие. Производили биохгаличес-кие анализы крови (мочевина, остаточный азот крови л др.), рентгенологические обследования (внутривенная урография, сиг-могра&ия). При обострения пиелонефрита назначались антибиотики, уросепгяки я др. При показаниях производили эхографию почек и гаммасоинтиграфага.

В заклшсаие нугно сказать, что регулярное диспансерное наблюдение больных после уретеросигмостомиа играет ясклшатель-но важную роль в профилактике а лечении послеоперационных осложнений.

ВЫВОДЫ:

1. Существующие операция отведема моча в кишечник пол-нсстьэ кг устраняют угрозу Еосходящей инфекции. Уретеросигыо?-сг екая общепринятым цегодааи в блага йе ем послеоперацаоннам периоде дает более 90 процентов ослсинений, из них наиболее грознн:.щ являются пиелонефрит и стенозы мочет очник ово-кязхечно-го анастсиоза. В отдаленные сроки зтя операции, хотя и приводят к удзргакяэз пегая за счет сфинктеров пря&ой кишки, но результаты оставляют желать яучзего. Так, хорсиие результаты достигнуты .ишь в 25,4?$, удовлетворительные - з 49,2%, неудовлетворительные - а 12,7%. Причем у больных с удовлетворительные результатами оставались лань вспышки пиедеяефшта и другие ослоя- • нендя.

2. Наиболее частим показанием к килечной деривации моча у " детей является эксгройая мочевого пузыря. Для определения вала оперативного вкесагельсгва не обходами дополнительные методыис-сдедозанзя, еыяскязоэдз функциональнее состояние сфинктеров пря=..'о2 здз-га. Еаабэдзе обгектдваыа из них следует считать электроу.яогра-?аз сХгкктероа прелой кшка с использованием вгэльчагого бдлвдркого электрода. При врозденноЯ слабоста сфин::28ра пралоЗ кшки целесообразно отведение меня в изолированный к^е^игй резервуар.

3. Белы;се значение удучпенля непосредственных результатов ЯЕЛ.еегся правильная подготовка больного к оперативного даеаа-тэльстзу. Считаем принципиально важшм проведение селективной

з предэпесасазннса периоде в течение 3-4 дней с у:.:5д2леядл дисбакгерасга я подавления патогенной фгорг :<л2!яялзз. Из яадн^ данном подобная тэоапяя пззэсдга* уаеяшиь

- 24 -

количество послеоперационных ослшяений почти в 2 раза по 'сравнению с контрольной группой.

4. Экспериментально доказано,л клинически апробирована новая операция - раздельная пересадка мочетсянихов на инкубационной болванке. При этом создается безшовяый анастомоз между слизистыми оболочками мочеточника и кишки с возникновением

антирефлюксного механизма за счет хоботка с его эвагинирован-ной слизистой в виде венчика. Оптимальным соотношением между длиной составляемого хоботка и диаметром мочеточника является 5-5:1. - - .......'

Морфологически доказано, что после создания хоботка мочеточника заживление уретеросигаоакастомоза происходит нежным рубцом без тенденции к стенозврбваншэ или развитию кшечно-мочеточнжового рефлюкса.

5. Наша модификация операции Маглсена, закжягтаяо образование хоботка имплантируемого мочегшашса, наложение забрю-шияного налоиёния анастомоза позволяет уменьшать послеоперадь-онные осложнения в полтора раза. _

6. Сравнительная оценка наших методик с общепринятыми методами показывает, что резко снижаются ослскненая в после-операшюннсм периоде и улучшаются результаты (осложнения почти в 2 раза и результаты: хорошие - 63,3?, удовлетворительные - 30.fi? и неудовлетворительные - 6,15£).

ПРАКПЯЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Одной вз важных мор предоперационной подготовки больных к отведению мочи в кишечник является очищение его от содержимого в лечение дисбактеряоза. Схема антибактериальной •' депонтаминатгов вклшает препарат активный в отношении гоамот-рщятедьной флорц (например, невзграмоя, гентамкгшн или поли-ывксин) в сочетании с препаратами, активными в отношении*грам-иолзЕвгельшт кокков: эритрсмикин, фузкдин и др. в трихопол (активный в отношении анаэробов). Данная схема назначается больному перорально (3-5 дней) до операции и 4-5 дней в послеоперационном периоде независимо от динамики заболеваний. Неви-грамов, фуз^дан, назначается достаточно в шсоких дозировках, когда имеется одновременно дисбактешоз и мочевая вн^екпия.

2. При инвагияашзошой уретеросигмостомии производится раздельная пересадка мочеточников на ЕнтубациошоЯ болванке. Мочеточник подводится в пцдслизистом слое с внедрением в просвет кишки, конец мочеточника перевязывают на болванке с последующим отторг, екнем концов перевязанных мочеточников и эвагина-квей их слизистой оболочки. Наиболее оптимальная длина знедрен-вого мочеточника в просвет толстой кишки до линии перевязки дажяа &гь не более 1,0 см. Если остявляется "хоботок" более 1,0 см, то макет не происходить полное выворачивание с последующим образованием грубого рубаа, сужения и др.

3. Прв использовании операции Матисена для предупреждения рубцеваний в Еовнвквсзенвя мечет очниково-шаечного рефлюкса, необходимо образование "хоботка" имплантируемого мочеточника (ддпяа не более 1,0 см) в просвет кшки и забрпаипное наложение урегеросигкос?ошш.

. -2(3 -

4. Операция Хапуг-Степанов а являетет наиболее перспективной и дает наименьший процент ослссглений в послеоперацноннсм периоде. Создается двойной "антирефлыксшЗ механизаг при анастомозе мочеточников с тонкой кишкой и тояко-голстокишечнсм анаегшозе на силяксновой трубке. При этом длина подвздошной кишка для мочевого резервуара должна бить не менее 25-30 см а надежная фиксация брыжейки тонкой кашки, что предупреждает послеоперационное осложнение (каиечную непроходимость, заворот и до.).

5. С целью профилактики а лечения после операционные осложнений уретеоосигмостсыии у детей следует рекомендовать диспансерное наблюдение за больными, перенесшими оперативное вмешательство - килечное отведение мочя а течение всей жизни. Вначале 2-3 раза з год, затем ребенок должен быть осмотрен не менее I раза в год. Производится полноегьл клпнико-лабораторно-. рентгенологическое исследование. При обострениях пиелонефрита назначаются антибиотика широкого спектра действия (ампициллин, амияовд, каобенивдллин, эритромицин), уросептякя. (фурагия, не-, виграмон, 5-НСК) и фитотерапию (зверобой продырявленный, шиповник, крапива, подорожник и др.). В случае выявленной причины (квшечно-мочеточникошЗ роЬлгкс, стеноз мочеточниково-кишечно-го соустья) показана повторная операция»

с пи с о к .

работ, опубликованных по теме диссертация:

1. Ю.Б.7ллиев, К.Х.Тагиров, А.С.Сулайманоз. Изучение отдаленных результат ов у оперированных по доводу эхстрафш мочевого пузыря. 3 маг. П Всесовзаой научной конференции детских хирургов, г. Ленинград,.1269, с. 224-225. •

2. Б.Б.Уллиеа, А.С.Суда2шнов. Пластическая операция по • доводу утраченного полового члена у детей. Там же, с. 237-238'.

3. 0.5.7x4282, А.П.Ерэхия. Отдаленные результаты кишечной деривации моча у детей. В кн.: Тезаса докладов Всесоюзной конференции "Современные проблемы хирургической помощи детям раннего возраста". М., 1981, с. П7-П8. • ^

4. Ю.Б.Уллиев, А.П.Ерохш. Деривация мочи у детей. В ма-герзалах кегобл. научно-практической конференции детских хирургов, пссвящеяяой сО-летт образования СССР, г. Карши, 1982,

с. 46-50.

5. Ю.Б.Удаиев, Д.З.Зраиоз. Значение колсноскапии в опенке результатов леченая пи уретеросигмостэаии у детей. Там же, " с. 80-92.

6. Ю.Б.Удяиез, РЛ.Каскмов, М.У.Хуеанов. Склероз шейки кочевого пузыря с синдромом недержания моча у детей. Там же, с. 75-81. _

7. Ю.Б.Улдазв. Деривация моча у детей. Метод, рекомендации, Тдакенг, 1335, с. 33.

8. Ю.Б.Улякев, Р.2.Каскмов. Лечение недержаная моча при сдаано-мояговшс грыгах у дегя2. Мед. яурная Узбекистана, 1984, .» 2, с. 59-50. - .

9. В.Б,7ллаеа, РЛ:.Касымоз, А.П.Ерохин, Р.К.Каримов. Профилактика хронического паелоаефоата поел« урегерссагиосюмаа 1

- 28 -

зтей.'Мед. гурнал Узбекистана, 1985, l't 2, с. 27-28.

10. Ю.Б.Улляев, НЛП.Эргашез, Д.С.Акмоллаев. Изучение от-зленшх результатов кизечной деривация мочи у детей, В сборке нау.чных^ трудов ТатГосШ, I9S5, с. 61-65.

11. Ю.Б.Улляев, А.П.Ерохан» Отдаленные результаты деря-дии моча у детей. Мед. журнал Узбекистана, 1987, й 10,

37-32. ..................

12. В.Б.Уллиев. Профилактика хронического пиелонефрита еле операции у детей. В трудах Республиканской конференции тскихврачей. г. Тернополь, -1988, с. 74-75. - -

13. В.Б.Уллиев, Э.А.Степанов, А.П.Ерохая, А.М.Котловский. ваганационшй уретеросапдоанасталоз у детей.. В мз г. 1-й коя-ренции детских хирургов Узбекистана, т. Ташкент, 26-27 июня ЭО г., с. I39-141.

14. В.Б.Уллиев, А.В.Курносоз, Л.В.Сакович, Ф.К.Абд^ллаев. здание изолиоованного,мочевогв резервуара у детеЗ. Там se, 245-246. _ •'

15. Ю.Б.Улляев. Кишечная деривация мочи у детей. Там se, 262-263.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИВ ПШЦ1СЩШ:

1. Применение Ю^-ного раствора Еерографина при сяшогра-! у детей. Удостоверение на рационализаторское предложение :76, шданное 4 января 1983 г.- Среднеазиатским медицинским .патрнч еским днстдтутм. ■ '

2. Уретеросигыоанзстсаоз по Матисеяу при кяпечноЗ дерива-моча у детей. Удоотоверенле на рационализаторское предло-

ие В 177, выданное 4 января-1988 г. Среднеазиатски медглин-м педпатрзчесглм знствтутга.