Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Радикальная цистэктомия: выбор метода деривации мочи и отдаленные результаты

На правах рукописи

СЕРГЕЕВ Алексей Вячеславович

РАДИКАЛЬНАЯ ЦИСТЭКТОМИЯ: ВЫБОР МЕТОДА ДЕРИВАЦИИ МОЧИ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

11 ИЮЛ 2014

Л-П41ЮЛ-2014

005550543

Санкт-Петербург 2014

005550543

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Заведующий кафедрой урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» МЗ РФ, доктор медицинских наук профессор Комяков Борис Кириллович

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, доктор медицинских наук профессор Горелов Сергей Игоревич

Профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ, доктор медицинских наук Антонов Алексей Витальевич

Главный врач госпиталя «ОрКли», руководитель урологической клиники, доктор медицинских наук Хейфец Владимир Хононович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «23» октября 2014 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д.215.002.05 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. б).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан« » сКт2^ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, проАессоп Яплгов Геннадий Викторович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Цистэктомия является общепризнанным и единственным радикальным методом лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (РМП). Она также показана при рецидивирующих поверхностных опухолях обладающих высоким риском прогрессирования, при БЦЖ-резистентном раке in situ и РМП T1G3. Экстирпация мочевого пузыря (МП) обеспечивает наилучшие показатели отдаленной выживаемости в сочетании низкой степенью локальных рецидивов (Booijian S.A. et al., 2013; Eisenberg M.S. et al., 2013; Culp S.H. et al., 2014). Смертность и частота осложнений после радикальной цистэктомии (РЦ) за последние десятилетия существенно снизились (Комяков Б.К. и соавт., 2010; Hautmann R.E. et al., 2010, 2011). Вместе с тем, переходно-клеточный рак становится резистентным к лучевой терапии (Culp S.H. et al., 2014). Системная химиотерапия в виде монотерапии или в комбинации с органосохраняющими методами лечения демонстрируют худшую отдаленную выживаемость и большую частоту локальных рецидивов по сравнению с РЦ (Morgan Т.М. et al., 2012). Кроме того, РЦ обеспечивает точное патоморфологическое стадирование первичной опухоли МП (р стадия) и состояние регионарных лимфатических узлов (ЛУ), что позволяет отобрать пациентов нуждающихся в адьювантной полихимиотерапии (Burkhard F.C. et al., 2011).

Особенностью РМП является частое рецидивирование. Большинство рецидивов после РЦ происходят в первые 2-3 года после операции. Локальные рецидивы с частотой 4-29% и отдаленные 22-38% от общего числа больных. Однако вопросы выживаемости больных РМП после РЦ в зависимости от степени инвазии опухоли и состояния ЛУ изучены не достаточно (Tilki D. et al., 2010;AboI-Enein H. et al., 2011; May M. et al., 2011; Mitra A.P. et al., 2011).

После экстирпации МП возникает необходимость реконструкции нижних мочевыводягцих путей (НМЛ). Пересадка мочеточников на кожу или в сигмовидную кишку, были первыми методами надпузырной деривации мочи (Simon J.. 1852). Однако, ухудшение функции верхних мочевыводящих путей (ВМП) и почек, метаболические осложнения, повышенный риск развития вторичных новообразований и плохое качество жизни (КЖ) больных не позволили этим методам отведения мочи широко войти в клиническую практику. Следует определить их место среди современных методов надпузырной деривации мочи.

А

4

V

Некоторым образом улучшили ситуацию континентные кожные мочевые резервуары низкого давления, создаваемые из детубуляризированных участков тонкой или толстой кишки с механизмами, предотвращающими непроизвольное истечение мочи. Преимуществом этого метода деривации мочи является наличие эфферентного механизма удержания мочи, отсутствие необходимости наружных приспособлений для сбора мочи и лучшее КЖ пациентов. Однако, таким больным необходима интермиттирующая самокатетеризация через стому для опорожнения мочевого резервуара.

Значительным шагом вперед стало создание ортотопических мочевых резервуаров, которые обеспечивали возможность естественного мочеиспускания по уретре. Изначально ортотопическая цистопластика (ОЦ) выполнялась только у мужчин, поскольку считалось, что у женщин существует высокий риск локального рецидива и дисфункций мочеиспускания (Stenzl А. et al., 2001, 2003; Lee R. et al., 2014). По мере накопления знаний о механизме удержания мочи у женщин появилась возможность применения у них ОЦ. Однако отдаленные результаты, послеоперационные осложнения, функциональное состояние мочевого резервуара и КЖ после таких операций пока не изучены.

Вместе с тем не у всех больных, по тем или иным причинам, может быть выполнена ОЦ, необходимо определить метод отведения мочи, который является разумной альтернативой в таких случаях. РЦ с деривацией мочи у больных РМП являются двумя этапами одной операции. Целесообразно тщательное раздельное изучение осложнений на связанные и не связанные с методом отведения мочи в отдаленном послеоперационном периоде.

Таким образом, необходимость исследования выживаемости в зависимости от степени инвазии РМП, метастатического поражения ЛУ, отдаленных результатов после РЦ, выбора оптимального метода деривации мочи требует дальнейшего изучения, что и определяет актуальность настоящей работы.

Степень разработанности темы исследования. Ортотопическая реконструкция МП на сегодняшний день считается лучшим методом континентной деривации мочи. Ортотопические неоцистисы создаются из сегмента желудка, тонкой или толстой кишки (Adams М.С. et al., 1988; Hauri D., 1996; Chadwick P.J. et al., 2000; Hautmann R.E. et al., 2003, 2010,2011: Reddy P.K. et al., 1987, 1991; Studer U.E. et al., 1987, 1991, 1996, 2004, 2006). Ортотопический искусственный МП из сегмента желудка формируют в

единичных клиниках мира (Комяков Б.К. и соавт., 2005, 2010, 2011; Adams М.С. et al., 1988; Hauri D., 1996; DeFoor R.W. et al., 2003; Castellan M. et al., 2012). Множество вариантов ОЦ свидетельствует о том, что лучший приближающийся по своим характеристикам к естественному МП, пока не существует.

Требует изучения накопительно-эвакуаторная функция различных видов ортотопического неоцистиса у мужчин и у женщин, с целью определения оптимального способа его формирования.

Важными показателями, характеризующими успешность хирургического вмешательства являются послеоперационные осложнения и КЖ больных. Ранние осложнения после РЦ хорошо изучены, в том время как отдаленные результаты после различных методов деривации мочи освящены значительно меньше (Hautmann R.E. et al., 2011). Поздние осложнения и отдаленные результаты РЦ с различными методами отведения мочи требуют дальнейшего изучения.

В отечественной и зарубежной литературе мало публикаций использующих современную классификацию послеооперационных осложнений по Clavien-Dindo. Yoon P.D. и соавт. (2013) провели анализ пяти основных мировых урологических журналов, использование стандартизованной классификации послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo было только в 21,4% статей в 2010 году и всего в 50,2% в 2012 году. Таким образом, тема радикального лечения рака мочевого пузыря с различными методами деривации недостаточно разработана и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования. Улучшить результаты радикальной цистэктомии с деривацией мочи у больных раком мочевого пузыря.

Задачи исследования.

1. Изучить выживаемость больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии в зависимости от степени инвазии опухоли и наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы

2. Определить частоту местного рецидивирования у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии

3. Разработать новый способ диагностики степени инвазии рака в стенку мочевого пузыря

4. Разработать новый метод выполнения цистэктомии у женщин и новые способы формирования ортотопического неоцистиса

5. Сравнить уродинамические характеристики неоцистиса при различных способах формирования ортотопических резервуаров и определить из них наиболее оптимальный

6. Проанализировать поздние осложнения у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с различными методами деривации мочи, определить методы их профилактики и коррекции

7. Изучить состояние уродинамики верхних мочевыводящих путей после различных методов отведения мочи

8. Исследовать зависимость развития метаболических нарушений от метода деривации мочи

9. Изучить качество жизни пациентов после различных методов надпузырного отведения мочи

Научная новизна исследования. Впервые изучена выживаемость больных РМП после РЦ в зависимости от состояния регионарных ЛУ, степени инвазии и гистопатологической градации опухоли. Проанализирована у них частота местного рецидивирования.

Разработан способ диагностики РМП (патент № 2332168 от 01.06.2007 г.), при котором при трансректальной биопсии под ультразвуковым контролем на основании полученного гистологического материала содержащего ткань стенки МП и основание опухоли можно судить о степени инвазии РМП.

Предложены новый метод выполнения цистэктомии у женщин (патент № 2332933 от 19.02.2007 г.) и новые способы ортотопической илеоцистопластики (патенты № 2408305 от 08.06.2009 г. и № 2514530 от 04.03.2014 г.). Разработана модификация ортототопической цистопластики из сегмента желудка (патент № 2294156 от 27.02.2007 г.). На большом клиническом материале проанализированы поздние осложнения у больных РМП после РЦ с различными методами деривации мочи, определены методы их профилактики и коррекции.

Впервые исследованы уродинамические показатели у больных с различными видами ортотопического неоцистиса. Изучено состояние уродинамики ВМП при различных способах деривации мочи. Определена зависимость развития метаболических нарушений после различных методов деривации мочи. Разработан комплекс мероприятий по их предупреждению и коррекции. Изучено КЖ больных после замещения мочевыводящих путей различными сегментами желудочно-кишечного тракта, разработаны принципы их реабилитации.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного исследования, включающих: аналитический метод (теоретический анализ) - изучение литературы по проблеме исследования; эмпирические методы - наблюдение, сравнение, логический анализ. Использовались клинические, инструментальные, аналитические и статистические методы обработки полученных данных.

Теоретическая и практическая значимость результатов исследования. С целью улучшения диагностики РМП разработан и внедрен новый способ определение степени инвазии РМП. Разработан новый способ хирургического лечения РМП у женщин.

Изучены отдаленные результаты и поздние осложнения у больных после РЦ и различных методов деривации мочи. Разработаны и внедрены способы их профилактики и эффективной коррекции.

Разработаны новые способы ортотопической илеоцистопластики. Разработана модификация ортотопического неоцистиса из сегмента желудка, позволяющая придать мочевому резервуару сферическую конфигурацию.

По результатам уродинамического исследования накопительно-эвакуаторной функции ортотопических резервуаров установлено, что оптимальным для пациентов с уродинамических позиций является неоцистис, сформированный из сегмента подвздошной кишки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Радикальная цистэктомия обеспечивает точное патоморфологическое стадирование первичной опухоли мочевого пузыря, увеличение степени инвазии опухоли (рТ) ведет у снижению выживаемости больных после радикальной цистэктомии.

2. Радикальная цистэктомия обеспечивает точное состояния статуса регионарных лимфатических узлов. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (рЫ) существенно снижает выживаемость у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии.

3. Вероятность возникновения местного тазового рецидива у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии существенно выше при экстравезикальном распространении опухоли и метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов.

4. Радикальная цистэктомия с различными методами деривации мочи является сложным оперативным вмешательством, сопровождающееся большим количеством послеоперационных осложнений в отдаленном периоде катамнестического наблюдения.

5. Наряду с описательной классификацией отдаленных послеоперационных осложнений, может быть использована общепринятая стандартизованная современная классификация по С1ау1еп-Отс1о.

6. При создание ортотопического неоцистиса из сегмента подвздошной кишки создаются оптимальные условия для функционирования нижних мочевыводящих путей.

7. -У всех больных при реконструкции мочевыводящих путей различными сегментами желудочно-кишечного тракта происходят метаболические изменения, у большей части пациентов они носят компенсированный характер. Предрасполагающим и усугубляющим фактором метаболических нарушений является длительный контакт мочи со слизистой стенки резервуара. При формировании артифициального мочевого пузыря из сегмента тонкой или толстой кишки у больных развивается гиперхлоремический метаболический ацидоз. При создании резервуара из сегмента желудка может развиваться клинически выраженный гипокалийемический метаболический алкалоз.

8. Меры, направленные на профилактику возможных метаболических изменений у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с различными методами отведения мочи существенно уменьшают частоту этих осложнений.

9. Регулярное динамическое наблюдение за уродинамикой верхних мочевыводящих путей и функциональным состоянием почек в отдаленном катамнестическом периоде у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с различными методами отведения мочи позволяет выявить развитие гидроуретеронефроза на раннем этапе, верифицировать причину и определить оптимальную тактику лечения.

Ю.Ортотопическая реконструкция мочевого пузыря и континентная кожная деривация мочи являются лучшими методами деривации мочи, как в медицинском, так и социальном аспектах, обеспечивающие высокое качество жизни у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии.

Личное участие автора. Автор лично подготовил план, программу и задачи исследования. Участие автора выразилось в определении основной идеи работы, осуществлении диагностических мероприятий, в качестве ассистента и оператора выполнены 352 радикальные цистэктомии с различными методами отведения мочи, послеоперационном ведении больных, ретро- и проспективном анализе историй болезней, разработке тактических алгоритмов в лечении больных на разных стадиях патологического процесса. Автором самостоятельно сформирована база данных, реляционная база данных и выполнена статистическая обработка полученных результатов. В различные сроки катамнестического периода наблюдения курировал и проводил контрольное обследование прооперированным больным. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты.

Достоверность и обоснованность результатов исследования. Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объёмом выборки, с использованием современных методов исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненного научного исследования. Анализ материалов исследования всех групп пациентов проведен с учетом задач исследования.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Новоабзаково, 2005); VI Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Нижний Новгород, 2005); научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» (Санкт-Петербург, 2005); Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005); 3-ей Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2006); 887-е заседании урологического общества им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2006); XIV международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы в онкоурологии» (Харьков, 2006); 894-е заседание Санкт-Петербургского научного общества урологов им С.П. Федорова (Санкт-

Петербург, 2007); II конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2007); научной конференция «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2007); 3-й Межрегиональной научно-практической конференции: «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2008); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009); 904-е заседании урологического общества им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2009); 2357 заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2010); 4-й Северо-Восточной конференции Европейской ассоциации урологов (Рига, 2010); XII Съезде Российского общества урологов (Москва, 2012); VIII Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2013); XIII Конгрессе Российского общества урологов (Москва, 2013); второй конференции секции по уролитиазу Европейской ассоциации урологов (Копенгаген, 2013), заседаниях проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» ГБОУ ВПО СЗГМУ им.И.И.Мечникова МЗ РФ (2013,2014).

Внедрение в практику результатов исследования. Разработанные в диссертации новые способы диагностики степени инвазии РМП и создания ортотопических неоцистисов внедрены в практическую деятельность урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, Учебный пер., 5), отделения урологии ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова министерства здравоохранения Российской Федерации (СПб, Пискаревский 47), отделения урологии СПб ГБУЗ Городская клиническая больница Святителя Луки (СПб, Чугунная ул.46), Клиническом научно-практическом центре специализированных видов медицинской помощи (онкологический) (СПб, пос. Песочный, Ленинградская ул., 68а лит.А), ФГУЗ Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России (СПб, Культуры пр. 4).

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах хирургического факультета при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии СевероЗападного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 81 научная работа, в том числе 12 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и получены 5 патентов на изобретения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 426 странице, состоит из введения, обзора литературы, 10 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 93 таблицами, 140 рисунками, 3 формулами. Библиографический указатель включает 318 источников, из них 41 отечественных и 277 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на клиническом наблюдении 352 больных РМП, которые были оперированы и наблюдались в урологической клинике ГБОУ ВПО СЗГМУ им И.И. Мечникова МЗ РФ на базе урологического отделения городской многопрофильной больницы № 2 с 1995 по 2013 гг. Всем больным произведена РЦ с различными методами деривации мочи.

Мужчин было 303 (86,0 %), женщин 49 (14,0%). Возраст больных мужского пола колебался от 32 до 78 лет и в среднем составил 57,7±7,3. Возраст оперированных женщин находился в диапазоне от 24 до 78 лет, в среднем - 51,2± 4,7 лет.

Стадия РМП и степень инвазии определялись на основании Международной патогистологической классификации pTNM 2009 года (Witjes J.A. et al., 2013). Распределение оперированных больных по системе pTNM представлено в табл. 1.

Поверхностная форма опухоли (pTINO) была у 22 (6,3%), мышечно-инвазивная органоограниченная лимфонегативная (pT2N0) у 159 (45,0%) пациентов. Экстравезикальное рапространение опухоли при отсутствии метастазов в ЛУ имело место у 76 (21,5) больных, соответственно стадия pT3N0 у 34 (9,8%) и стадия pT4N0 у 42 (11,7%) пациентов. Метастазы в регионарные ЛУ были диагностированы у 74 (21,2%) оперированных нами больных.

Распределение больных по системе pTNM (UICC, 2009)

Стадии по системе pTNM Число больных (n=352)

Женщины (n=49) Мужчины (n=303)

абс. % абс. %

pTONO 2 0,6 19 5,4

pTINO 2 0,6 20 5,7

pT2N0 pT2aN0 9 2,5 63 17,8

pT2bN0 16 4,5 71 20,2

pT3N0 pT3aN0 2 0,6 4 1,2

pT3bN0 5 1,5 23 6,5

pT4N0 pT4aN0 3 0,8 36 10,1

pT4bN0 1 0,25 2 0,6

N1 2 0,6 16 4,5

N2 5 1,5 29 8,3

N3 2 0,6 20 5,7

Всего 49 14,0 303 86,0

У всех 352 больных после удаления МП, выполнялись различные методы деривации мочи. Распределение больных в зависимости от метода надпузырного отведения мочи представлено в табл. 2.

Чаще всего у наших пациентов (73,5%) были использованы ортотопические методы деривации мочи. Формирование ортотопического неоцистиса из сегмента желудка по методу Mitchell-Hauri выполнено у 13 (3,7%), в собственных модификациях у 11 (3,1%) больных. Ортотопическая илеоцистопластика была выполнена у 211 (59,8%) пациентов. По методу Hautmann (W-образная) у 36 (10,2%), по Studer - у 55 (15,6%), S-образная - у 83 (23,5%), по VIP (Vesica Ueale Padovana) - у 4 (1,1%), Y-образная - у 11 (3,1%) и U-образная или илеоцистопластика по методу Carney II была выполнена — у 22 (6,3%) больных. Ортотопический неоцистис из сегмента сигмовидной кишки по методу Reddy был сформирован у 24 (6,8%) пациентов. При наличии противопоказаний для ОЦ (необходимость уретрэкгомии при вовлечения опухолью шейки МП у женщин, положительный хирургический край уретры (у мужчин и у женщин), дисфункция рабдосфинктера) пациентам выполнялась континентная накожная деривация мочи. Всего этот метод отведения мочи был выполнен 11 (3,1%) пациентам.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от метода деривации мочи

Методы деривации мочи Число больных (n=352)

Женщины Мужчины

абс. % абс. %

Mitchell-Hauri 5 1,4 8 2,3

Ортотопическая ГЦП Собственная модификация I-II 3 0,8 8 2.3

Hautmann 4 1,1 32 9,1

Studer 8 2,3 47 13,3

Ортотопическая ИЦП S-образная 13 3,7 70 19,8

VIP - - 4 1,1

Y-образная 1 0,3 10 2,8

U-образная 1 0,3 21 6,0

Ортототопическая СЦП Reddy б 1,7 18 5,1

Гетеротопичекая червеобразный 1 0,3 9 2,5

цистопластика отросток

по Mainz-pouch инвагинированный 1 0,3

(механизм континенции) подвзошный клапан

Goodwin-Belt- 1 0,3 31 8,8

Уретеросигмоанастомоз Sorrentino

Mainz-Pouch II 2 0,6 8 2,3

Уретерокутанеостомия 4 1,1 36 10,2

Всего 49 14,0 303 86,0

В качестве эфферентных механизмов коитиненции в подавляющем большинстве случаев нами использовался червеобразный отросток (10), только у одного пациента был сформирован инвагинированный подвздошный клапан. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку использовалась в основном на ранних этапах и была выполнена у 42 (12,0%) пациентов. Уретерокутанеостомия производилась у тяжелых, осложненных, с запущенной стадией РМП больных. В общей сложности этот метод деривации мочи был выполнен у 40 (11,3%) пациентов.

Всем нашим больным до и после операции производились клинико-лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические, радионуклидные, эндоскопические, инструментальные, морфологические и уродинамические методы исследования. Функция НМП оценивалась у всех пациентов до и после вмешательства на основании уродинамического обследования, которое включало урофлоуметрию, простую и микционную цистометрию и УЬРР

(определение давления в точке подтекания). Удержание мочи оценивалось на основании классификации McGuire и Hautmann. Для изучения функционального состояния ВМП и почек были использованы лабораторные клиренс-тесты, внутривенная урография, статическая и динамическая сцинтиграфия. В послеоперационном периоде для диагностики органической обструкции мочеточника использовалась антеградная перфузионная пиелоуретероманометрия, предложенная R.H.Whitaker. В основу исследования КЖ после реконструктивных операций был положен опрос больных путём заполнения ими специальных карт, составленных с учётом особенностей деривации мочи. В качестве международного стандарта были взяты опросные листы EORTC QLQ-C30 и FACT-G версия 4, к которым добавлялись специфические для этой категории больных вопросы.

Статистическая обработка материала проведена с помощью программы Statistica for Windows, v. 6.1 (StatSoft Inc., США). Использованы параметрические и непараметрические критерии. Для каждой группы вычислены дескриптивные статистики: частота и процент встречаемости признака (для дискретных признаков), среднее значение показателя (М), ошибка среднего (ш) и медиана (Me) — для показателей с непрерывным распределением. Для определения достоверности различий в альтернативных выборках использовали t-критерий Стьюдента и ранговый U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни (для двух групп), а также ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллеса (Н-критерий) - при сравнении трёх и более групп. Сопоставление частоты встречаемости признаков в группах и анализ таблиц сопряженности выполняли с помощью х2-критерия Пирсона. Для анализа связи между признаками и показателями применялся линейный корреляционный анализ (r-критерий Пирсона) и ранговый корреляционный анализ (rs-критерий Спирмена).

Анализ кривых выживаемости проводили с помощью метода Каплана-Мейера. Прогнозирование наступления неблагоприятных исходов заболевания (летального исхода и развития рецидивов РМП) по данным Т, N и G проводили с помощью линейного дискриминантного анализа, вычисление предполагаемой продолжительности жизни больных с неблагоприятным исходом - с помощью множественного регрессионного анализа (вычисляли значения парциальных коэффициентов множественной регрессии, коэффициента множественной детерминации (R2) и F-критерий Фишера. Для описания прогностических моделей вычисляли также операционные характеристики (чувствительность, специфичность и др.). Достоверными считали результаты, для которых р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Мы изучили общую и раково-специфическую выживаемость у оперированных пациентов. Общая выживаемость больных в зависимости от степени инвазии (рТ), наличия или отсутствия метастатического поражения регионарных ЛУ (рМ), степени дифференцировки опухоли (рв), наличие или отсутствия её рецидива подробно представлены в табл. 3.

Таблица 3

Общая выживаемость обследованных больных (по результатам метода Каплана-Мейера)

Группа пациентов п Общая выживаемость, %

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 10 лет

Все пациенты 352 84,1 74,3 65,1 60,2 56,7 43,4

рТ0+ рТШО 43 94,4 92,1 88,7 84,0 85,9 80,6

рТ2а N0 72 92,0 82,4 80,6 69,9 65,7 61,1

рТ2Ь N0 87 81,0 71,7 61,0 58,1 55,0 35,7

рТЗ N0 34 78,1 64,7 46,5 39,9 35,3 20,7

рТ4 N0 42 76,5 59,7 35,4 27,7 20,8 4,6

N0 278 88,5 81,2 74,0 69,9 67,2 53,9

N1 18 79,0 64,2 42,8 28,5 21,4 -

N2 34 73,3 47,3 32,8 25,0 12,5 -

N3 22 40,9 22,7 22,7 4,5 - -

N4- 74 66,1 46,9 29,1 20,9 13,9 -

00 (нет опухоли) 21 95,3 93,8 90,4 89,5 83,2 78,2

С1 89 94,4 92,0 87,2 84,8 82,2 73,8

02 189 83,0 70,9 59,5 54,5 49,9 31,8

вз 53 62,0 46,7 32,0 24,6 21,9 -

мужчины 303 83,1 73,2 63,9 58,5 53,4 41,5

женщины 49 87,7 79,0 70,2 70,2 67,9 51,1

без рецидива 297 84,1 76,1 69,6 66,0 63,5 51,5

с рецидивом 55 81,8 63,2 40,9 29,7 22,3 5,6

местный рецидив 33 71,4 50,0 25,0 21,4 17,9 3,6

отдаленный рецидив 22 84,7 59,5 42,9 36,3 23,1 6,6

Примечание: прочерки означают отсутствие больных с данным сроком наблюдения

Общая выживаемость при десятилетнем катамнесгическом периоде наблюдения у всех наших больных составила 43,4%. По степени инвазии мы распределили наших больных по группам рТ0-Т1, рТ2а, рТ2Ь, рТЗ, Т4. Отдельно изучили выживаемость в группах больных с наличием и отсутствием метастазов в ЛУ. Пятилетняя общая выживаемость у больных с патоморфологической стадией рТ0-Т1 составила 85,9%, рТ2а - 65,7%, рТ2Ь -55,0%, рТЗ - 35,3% и рТ4 - 20,8% (р<0,05). Десятилетняя общая выживаемость для стадии рТ0-Т1 составила 80,6%, рТ2а- 61,1%, рТ2Ь - 35,7%, рТЗ - 20,7% и рТ4 _ 4,6% (р<0,05). Таким образом, видно, что по мере увеличения степени инвазии РМП выживаемость у больных уменьшается (рис.1).

Выживаемом*, %

Срок наблюдения, годы

Рис. 1. Общая десятилетняя выживаемость больных РМП после РЦ в зависимости от степени инвазии опухоли (р<0,05)

Отдельно были изучены группы больных с отсутствием или наличием метастатического поражения регионарных ЛУ. У больных без метастазов в регионарные ЛУ двухлетняя общая выживаемость составила 81,2%, пятилетняя - 67,2% (р<0,05). В группе лимфоположительных больных общая двухлетняя выживаемость равнялась - 46,9%, пятилетняя - 13,9% (р<0,05). Метастатическое поражение регионарных ЛУ существенно снижает выживаемость больных РМП после РЦ (рис. 2).

С целью изучения раковоспецифической выживаемости больные, умершие от других, не связанных с РМП причин, были исключены из этого исследования. Десятилетняя раковоспецифическая выживаемость у всех наших больных составила 47,2%.

Выяашаемосп., % 100

53.5*;

0 1 2 3 4 5 10

Срок наблюден!«, годы

Рис. 2. Общая выживаемость лимфонегативных и лимфопозитивных больных РМП после РЦ (р<0,05)

У больных с патоморфологической послеоперационной стадией рТ0-Т1 пятилетняя раковоспецифическая выживаемость составила 88,4%, при рТ2а-85,0%, при рТ2Ь - 58,8%, при рТЗ - 37,3%, при рТ4 - 20,3% больных (р<0,05). Десятилетняя раковоспецифическая выживаемость при рТ0-Т1 равнялась 83,8%, при рТ2а - 79,0%, при рТ2Ь - 39,0%, при рТЗ - 21,9% и при рТ4 - 5,1% (р<0,05). В графическом изображении вышеизложенные данные представлены на рис. 3.

Выживаемость, "Л 100 ■

2 3 4

Срок наблюдение, годы

Рис. 3. Раковоспецифическая выживаемость больных РМП после РЦ в

зависимости от степени инвазии опухоли (р<0,05)

Подробные данные о раковоспецифичеекой выживаемости в зависимости степени инвазии опухоли, состояния ЛУ, гистопатологической градации опухоли, наличие или отсутствия рецидива представлены в табл. 4.

Таблица 4

Раковоспецифическая выживаемость обследованных больных РМП после РЦ

(по результатам метода Каплана-Мейера)

Группа пациентов п Раковоспецифическая выживаемость, %

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 10 лет

Все пациенты 326 87,7 77,2 67,5 63,2 59,8 47,2

рТО-ТШО 39 97,4 94,9 92,4 89,2 88.4 83,8

рТ2аК0 68 94,5 92,9 89,9 86,7 85,0 79,0

рТ2Ь>ТО 84 86,6 76,4 65,6 62,3 58,8 39,0

рТЗМ) 29 83,0 68,8 49,2 42,2 37,3 21,9

рТ4]\т0 38 78,3 60,3 34,2 27,8 20,3 5,1

N0 258 91,4 83,6 76,2 73,1 70,7 58,5

N1 16 80,2 72,2 48,1 24,1 24,1 -

N2 32 77,9 50,3 34,8 26,5 13,3 -

N3 20 45,0 25,0 5,0 5,0 - -

N4- 68 71,9 51,0 31,7 22,7 15,1 -

вО (нет опухоли) 17 96,0 95,6 92,8 91,2 84,2 77,2

88 94,3 91,9 87,1 84,6 82,0 74,8

174 86,7 73,5 61,7 57,6 52,6 34,8

вз 47 69,9 52,7 36,0 24,6 24,6 -

мужчины 281 87,3 76,4 66,6 61,9 57,8 45,8

женщины 45 87,7 79,0 70,2 67,9 67,9 51,1

без рецидива 273 88,6 79,9 73,2 70,1 67,8 56,5

с рецидивом 53 81,1 61,8 38,6 29,0 21,2 5,8

местный рецидив 32 71,4 50,0 25,0 21,4 17,9 3,6

отдаленный метастаз 21 84,7 59,5 42,9 36,3 23,1 3,3

Примечание: прочерки означают отсутствие больных с данным сроком наблюдения

Нами также была изучена раковоспецифическая выживаемость в зависимости от наличия и отсутствия метастатического поражения регионарных ЛУ. В лимфонегативной группе двухлетняя выживаемость составила 83,6%, пятилетняя - 70,7% больных (р<0,05). В лимфоположительной группе двухлетняя выживаемость составила 51,0% больных, пятилетняя - 15,1% (р<0,05). Графически эти данные представлены на рис. 4.

Выживаемость, %

Срок наблюдения, годы Рис. 4. Раковоспецифическая выживаемость лимфонегативных и лимфопозитивных больных РМП после РЦ (р<0,05)

Абсолютные показатели и графические реконструкции наглядно демонстрируют, что метастатическое поражение ЛУ значительно снижает раковоспецифическую выживаемость больных.

Мы сформировали три патоморфологические группы риска: органоограниченная лимфонегативная (рТ0-Т1М0, рТ2аК0, рТ2ЫЧ0), органонеограниченная лимфонегативная (рТЗаЫО, рТЗЫЧО, рТ4аМ0, рТ4ЫЧ0) и лимфопозитивная группа (любая рТ, рК+). Из 352 больных у 202 (57,3%) имела место органограниченная лимфонегативная, у 76 (21,5%) органонеограниченная лимфонегативная и у 74 (21,2%) лимфоположительная форма заболевания при любой рТ. Результаты исследования общей выживаемости больных РМП после РЦ в зависимости от патоморфологической группы риска представлены в табл. 5.

Общая выживаемость в группах больных в зависимости от патоморфологической характеристики опухоли (по результатам метода Каплана-Мейера)

Группа пациентов п Общая выживаемость, %

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 10 лет

группа < рТ2Ш 202 91,4 85,0 79,2 74,4 72,6 60,9

группа > рТ2Ш 76 77,4 67,3 55,2 53,4 48,0 29,9

группа рЫ+ 74 66,1 46,9 29,1 20,9 13,8 0,0

Пятилетняя общая выживаемость у больных органоограниченной лимфонегативной, органонеограниченной лимфонегативной и лимфоположительной формами заболевания составила 72,6%, 48,0% и 13,8% соответственно (р<0,05). Десятилетняя общая выживаемость в органоограниченной лимфонегативной и органонеограниченной лимфонегативной группах составила 60,9% и 29,9%, соответственно (р<0,05).

Ни один из больных с метастатическим поражением ЛУ не дожил до десятилетнего срока. Графические результаты исследования общей выживаемости в этих патоморфологических группах представлены на рис. 5.

Выживаемость, %

Срок наблюдения, годы

Рис. 5. Общая выживаемость больных РМП после РЦ в зависимости от патоморфологической группы риска (р<0,05)

Мы изучили также раковосиецифичную выживаемость для этих групп пациентов. Подробные результаты исследования раковоспецифической выживаемости больных РМП после РЦ в зависимости от патоморфологической группы риска представлены в табл. 6.

Таблица 6

Раковоспецифическая выживаемость в группах больных в зависимости от

патоморфологической характеристики опухоли _(по результатам метода Каплана-Мейера)

Группа пациентов п Раковоспецифическая выживаемость, %

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 10 лет

группа <рТ2Ы0 191 94,8 87,8 82,1 78,6 77,3 66,1

группа >рТ2И0 67 79,2 68,3 55,3 53,4 47,7 32,5

группа 68 71,9 51,0 31,6 22,7 15,1 0,0

Пятилетняя раковоспецифическая выживаемость у больных органоограниченной лимфонегативной, органонеограниченной

лимфонегативной и лимфопозитивной формами РМП составила 77,3%, 47,7% и 15,1%, соответственно (р<0,05). Десятилетняя раковоспецифическая выживаемость у больных органоограниченной лимфонегативной, органонеограниченной лимфонегативной формами РМП равнялась 66,1% и 32,5%, соответственно (р<0,05). Ни один из пациентов с метастазами в регионарные ЛУ не дожил до десятилетнего периода катамнестического наблюдения. Графически эти данные представлены на рис. 6.

Выаагааемость, %

Срок наблюдения, годы

Рис. 6. Раковоспецифическая выживаемость больных РМП после РЦ в зависимости от патоморфологической группы риска (р<0,05)

Таким образом, стадия опухоли (рТ), состояние регионарных ЛУ (pN), степень гистопатологической градации (pG) оказывают существенное независимое влияние на общую и раковоспецифическую выживаемость у больных РМП после РЦ. В плане прогнозирования выживаемости и планирования наблюдения и дальнейших методов лечения целесообразно распределение больных на три патоморфологические группы риска: органоограниченная лимфонегативная (pTO-TINO, pT2aN0, pT2bN0), органонеограниченная .лимфонегативная (pT3aN0, рТЗЫЧО, pT4aN0, pT4bN0) и лимфопозитивная группа (любая рТ, pN+).

Локальный рецидив опухоли в малом тазу после РЦ мы наблюдали у 33 (9,4%) пациентов. Местный тазовый рецидив определяли по данным КТ или МРТ, как тканевой плотности образование > 2 см ниже бифуркации аорты. Среди них мужчин было 27 (82,0%), женщин -6 (18,0%). Возраст мужчин колебался от 43 до 73 лет, средний возраст 58,7±11,7 лет. У женщин средний возраст составил 50,0±7,8 лет, возрастной диапазон от 24 до 65 лет. Распределение по патоморфологаческим стадиям РМП пациентов после РЦ с местным рецидивом в малом тазу выглядит следующим образом (табл. 7).

Таблица 7

Распределение больных РМП по системе рТЫМ после РЦ с местным рецидивом опухоли в малом тазу

Стадии по системе Число больных с локальным

pTNM рецидивом после РЦ (п=33)

Женщины (п=6) Мужчины (п=27)

абс. % абс. %

pTONO - - - -

pTINO - - 1 3,0

pT2N0 pT2aN0 1 3,0 4 12,0

pT2bN0 1 3,0 7 21,0

pT3N0 pT3aN0 - - - -

pT3bN0 - 3 9,0

pT4N0 pT4aN0 2 6,0 3 9,0

pT4bN0 - - - -

N+ 2 6,0 9 27,0

всего 6 18,0 27 82,0

Процентное соотношение больных с рецидивом в зависимости от стадии первичной опухоли и постадийная медиана времени с момента операции до диагностики местного рецидива представлена в табл. 8.

Таблица 8

Частота возникновения местного рецидива опухоли у больных после РЦ в зависимости от стадии РМП

Стадии по Общее Число больных % больных с Медиана

системе pTNM число с локальным локальным времени до

больных рецидивом рецидивом возникновения

(абс.) после РЦ от общего тазового

(n=352) (абс.) (п=33) числа рецидива (мес).

pTONO 21 - - -

pTINO 22 1 4,5 8,5

pT2N0 pT2aN0 72 5 6,9 19,5

pT2bN0 87 8 9,2 10,3

pT3N0 pT3aN0 6 - - -

pT3bN0 28 3 7,7 5,1

pT4N0 pT4aN0 39 5 12,8 4,9

pT4bN0 3 - - -

N+ 74 11 14,8 5,5

всего 352 33 9,3 7,0

Медиана времени с момента операции до возникновения тазового рецидива составила 7,0 (1,5- 45,7) месяцев. У 19 (57,6%) наших больных было экстрапузырное распространение опухоли или метастатическое поражение ЛУ. У 14 (42,4%) пациентов РМП был органоограниченный, лимфонегативный. Кроме того, медиана времени с момента РЦ до тазового рецидива существенно коррелировала с патоморфологической стадией. Она составила 14,9 месяцев при стадии <рТ2, pNO и 5,3 месяца при стадии >рТ2, N+. Из 33 пациентов, у 20 (60,5%) тазовые рецидивы были диагностированы на основании клинической симптоматики и у 13 (39,5%) по результатам исследования КТ или МРТ. Из 20 больных с симптомами у 7 (21,2%) манифестировали боли (в промежности, внизу живота, спины, с иррадиацией в ногу, в боку), у 5 (15,1%) отеком нижней конечности, у 3 (9,0%) парезом кишечника, у 1 (3,0%) запорами. У 4 (12,0%) пациентов была выполнена релапаротомия по поводу тонкокишечной непроходимости и интраоперационно диагностирован тазовый рецидив.

При изучении частоты тазовых рецидивов у больных с различными методами отведения мочи, ни какой зависимости местного рецидивирования от метода деривации мочи выявлено не было (р<0,05). Рецидив опухоли локализовался на боковой стенке таза у 14 (42,5%) пациентов, в пресакральной области - у 4 (12,1%), параректально - у 5 (15,2%), в подвздошной ямке - у 2 (6,0%) и несколько локализаций единым конгломератом было у 8 (24,2%) больных.

У большинства больных 30 (91,0%) градация первичной опухоли была а и 03-4. Очевидно, что умеренная и низкая дифференцировка, в сочетании с высокой стадией, что подчеркивает агрессивную природу первичной опухоли, характерны для больных с локальным тазовым рецидивом после РЦ. Кроме того, число больных с местным рецидивом зависит от стадии заболевания, чем выше стадия, тем больше процентное соотношение больных с тазовым рецидивом (при рТ2аЫ0 - 6,9%, при рТ4аЫ0 - 12,8% и при Ы+ - 14,8%) (р<0,05). Медиана времени с момента РЦ до диагностики тазового рецидива составила 7,0 месяцев. Медиана времени с момента диагностики местного рецидива до смерти пациента равняется 4,5 месяцам. Таким образом, локальный тазовый рецидив после РЦ, чаще возникает у лимфоположительных больных с экстравезикальным распространением первичной опухоли градации 02-03.

У мужчин после РЦ и формирования ортотопического неоцистиса различными сегментами желудочно-кишечного тракта были изучены основные уродинамические показатели. При оценке накопительной функции артифициального МП у мужчин после ГЦП, ИЦП и СЦП было отмечено увеличение объема первого позыва и максимальной ёмкости в течение первых 12 месяцев после оперативного вмешательства. После ГЦП объем первого позыва и максимальная ёмкость через 3 месяца после операции соответственно составили 187,3±11,5 мл и 235,9±21,5 мл, через полгода - 333,1±20,4 мл и 355,6±24,1 мл. Через год катамнестического наблюдения эти показатели были уже 402,0±14,2 мл и 418,5±19,4 мл, соответственно (р<0,05). У пациентов после ИЦП объем первого позыва и максимальная ёмкость неоцистиса через 3 месяца после операции составили 291,1±27,5 мл и 377,8±21,4 мл, через 6 месяцев 470,1±33,9 мл и 510,6±24,5 мл, а через год увеличилась до 625,5±80,2 мл и 665,1±90,2 мл, соответственно (р<0,05). В группе после ИЦП объемные показатели были достоверно больше, чем после ГЦП и СЦП (р<0,05). После СЦП объем первого позыва через 3, 6 и 12 месяцев катамнестического периода наблюдения увеличился с 307,5±15,7 мл до 455,2±21,0 мл и до 530,7± 25,1 мл

(р<0,05). Так же, прогрессивно увеличивалась максимальная ёмкость неоцистиса после СЦП, через 3 месяца она составила 367,2±11,5 мл, через полгода -497,0±25,4 мл, через год — 551,3±20,7 мл (р<0,05). Показатели внутрипросветного давления в течение первых 12 месяцев катамнестического наблюдения у всех мужчин после формирования ортотопического неоцистиса постепенно уменьшались. Комплаентность или растяжимость стенки резервуара была достоверно выше после ИЦП и увеличивалась по мере увеличения объема неоцистиса и уменьшения внутрирезервуарного давления. Через 3, 6 и 12 месяцев после операции этот показатель у мужчин составил 27,3±5,7 мл/см Н20, 50,1±7,1 мл/см Н20 и 73,9±5,4 мл/см Н20 (р<0,05). После ГЦП наблюдалась сходная тенденция, но показатели были достоверно меньше -11,7±3,7 мл/см Н20, 19,8±3,0 мл/см Н20 и 23,9±4,1 мл/см Н20, соответственно через 3, 6 и 12 месяцев после операции (р<0,05). Комплаентность после СЦП имела промежуточные показатели через 3, 6 и 12 месяцев после операции она соответственно составила: 20,1±3,7 мл/см Н20, 31,5 ±4,7 мл/см Н20 и 41,0±5,9 мл/см Н20 (р<0,05).

В отдаленные сроки показатели оставались неизменными на протяжении более 3 лет наблюдения. Комплаентность и интралюминальное давление ключевые параметры оптимальной функции ортотопического неоцистиса. При повышении давления выше 45-47 см Н20 может происходить ухудшение функции почек. Плохая комплаентность и высокие амплитуды спонтанных сокращений стенки кишки ведут к повышению давления, что подавляет перистальтику мочеточников и повышает давление в ЧЛС, кроме того это может приводить к инконтиненции. Полученные нами данные демонстрируют, что среди изученных трех видов ортотопического неоцистиса, из сегментов желудка, подвздошной и сигмовидной кишки, наибольшей комплаентностью и наименьшим интралюминальным давлением (давление при первом позыве, при максимальной ёмкости и при максимальном сокращение) обладает неоцистис из сегмента подвздошной кишки. Таким образом, у пациентов после ИЦП эти уродинамические параметры создают лучшие условия для уродинамики ВМП и удержания мочи, вследствие низких показателей внутрирезервуарного давления.

Было изучено дневное и ночное удержание мочи у больных после различных видов ОЦ. Дневная инконтиненция у изученных нами больных составила после ГЦП - 18,2%, после ИЦП -8,4%, после СЦП -16,7%. Недержание мочи в ночное время: после ГЦП - 63,6 %, после ИЦП -55,9 % и после СЦП -58,3 % (р<0,05).

У женщин в течение первого года катамнестического периода наблюдения имело место статистически достоверное увеличение объемных показателей при всех видах неоцистиса (р<0,05). После РЦ и формирования ортотопического неоцистиса из сегмента сигмовидной кишки объем первого позыва и максимальная ёмкость неоцистиса через 3 месяца составила 282,б±38,0 мл и 352,5±24,0 мл. Через год после операции эти же показатели составили 512,0±28,8 мл и 559,8±26,0 мл (р<0,05). После ГЦП объем первого позыва и максимальная ёмкость неоцистиса через 3 месяца составили 173,8±10,6 мл и 226,4±14,0 мл, через год наблюдения показатели возросли до 368,1±10,8 мл и 392,8±48,0 мл, соответственно (р<0,05). Первоначальный объем неоцистиса из сегмента желудка увеличился более чем в 1,5 раза. Аналогичная тенденция наблюдалась после ИЦП. Объем первого позыва и максимальная ёмкость неоцистиса из сегмента подвздошной кишки через 3 месяца составили 295,0±40,0 мл и 368,6±38,1 мл. Через год катамнестического наблюдения -652,4±90,1 мл и 698,6±90,4 мл (р<0,05). В течение первого года катамнестического наблюдения ёмкость неоцистиса из сегмента подвздошной и сигмовидной кишки в среднем составила 500-600 мл, а после ГЦП - около 400 мл.

Существенные изменения были при изучении показателей максимального давления при сокращении неоцистиса. После СЦП на 3 месяц наблюдений давление составило 55,0±9,0 см Н20, через год наблюдения показатели составили 46,5±9,4 см Н20 (р<0,05). После ИЦП через 3 месяца давление при максимальном сокращении равнялось 48,5±6,9 см Н20, через год 38,0±8,6 см Н20 (р<0,05). На 3 месяц наблюдений после ГЦП показатели составляли 60,5±8,0 см Н20, и на 12 месяц снижение произошло до 49,6±8,5 см Н20 (р<0,05). При увеличении объема происходит уменьшение давления внутри неоцистиса. Значимые изменения верифицированы при анализе максимального давления внутри неоцистиса. По мере снижения давления внутри неоцистиса показатели континенции улучшаются. После ГЦП показатели континенции хуже по сравнению с неоцистисами из других кишечных сегментов. Это объяснятся небольшим объемом желудочного неоцистиса и высоким давлением в его просвете, что обуславливает недержание мочи. После ИЦП наименьшее интралюминальное давление и самая большая ёмкость неоцистиса. У пациентов с неоцистисом из сегмента подвздошной кишки хорошие показатели удержания мочи, однако возрастает и частота хронической задержки мочеиспускания.

Растяжимость (комплаентность) стенки неоцистиса также изменяется за год катамнестического наблюдения. Наибольшей комплаентностью обладают

неоцистисы после ИЦП. В отдаленном катамнестическом периоде (2, 3 и 4 года) у женщин после операции изменения уродинамических параметров были незначительными и статистически не достоверны. Уродинамические показатели после всех видов ОЦ оставались стабильными. По мере уменьшения ёмкости во всех неоцистисах (после ГЦП, ИЦП и СЦП) интралюминальное давление незначительно подрастало.

С основных позиций уродинамики «идеальный» ортотопический неоцистис должен иметь низкое внутрипросветное давление, достаточную ёмкость, минимальное количество остаточной мочи, эффективное опорожнение, хорошую континенцию. По нашему мнению, лучшим методом ортотопической деривации является формирования неоцистиса из сегмента подвздошной кишки.

Отдаленными считали результаты через 30 дней после оперативного вмешательства. Стриктуры уретерорезервуарных анастомозов осложнили поздний послеоперационный период после ГЦП у 3 пациентов, после ИЦП - у 13 и после СЦП - в 3 случаях. В общей сложности у 15 (5,8%) больных выполнено повторное оперативное вмешательство по этому поводу с положительными результатами. Стриктуры уретрорезервуарного анастомоза возникли после ГЦП в 1, после ИЦП - в 3 и после СЦП - в 1 случае. Все 5 (2,0%) пациентов повторно успешно прооперированы. Подробно поздние осложнения после ортотопических методов отведения мочи представлены в табл. 9.

Поздние осложнения у больных после РЦ и неортотопических методов отведения мочи представлены в табл. 10. У 5 больных после УСА имел место кишечно-мочеточниковый рефлюкс различной степени выраженности. После пересадки мочеточников в сигмовидную кишку восходящая инфекция МВП характеризуется упорным и тяжелым течением. В двух случаях проводилась консервативная терапия. В одном из этих случаев при проведении консервативной терапии получен положительный результат и пациент поправился. Во втором, несмотря на проводимое лечение, пациент скончался на фоне инфекции МВП осложненной уросепсисом и прогрессирующей полиорганной недостаточностью. У трех пациентов потребовалось оперативное лечение. Один из пациентов умер на фоне уросепсиса. У двоих на фоне лечения удалось добиться положительных результатов.

Поздние осложнения у больных РМП после РЦ с ортотопическими методами отведения мочи

Вид осложнения Метод отведения мочи (п=259) Лечение Летальность абс. (%)

ГЦП (п=24) ИЦП (п=211) сцп (п=24) Консервативное абс. (%) Оперативное абс. (%)

несвязанные с методом отведения мочи

послеоперационная грыжа - 2 1 - 3 (1,2) -

тонкокишечная непроходимость - 5 - - 5 (2,0) 1 (0,4)

глубокий венозный тромбоз - 2 - 2(0,8) - -

тромбоз брыжеечных артерий - - 1 - 1(0,4) 1(0,4)

всего - 9 2 2(0,8) 9(3,5) 2(0,8)

связанные с методом отведения мочи

стриктура уретерорезервуарного анастомоза 3 13 3 - 15(5,8) -

стриктура уретрорезервуарного анастомоза 1 3 1 - 5 (2,0) -

стриктура уретры - 3 - - 3(1,2) -

резервуарно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс 3 5 3 11 (4,2) - -

пиелонефрит - 7 4 11(4,2) - -

ХПН 1 4 1 6 (2,4) - 1(0,4)

ацидоз метаболический - ■ 7 2 9(3,5) - -

алкалоз метаболический 1 - - 1 (0,4) - -

синдром гематурии-дизурии 3 - - 3 (1,2) - -

камни неоцистиса, мочеточника - 2 - - 2(0,8) -

разрыв неоцистиса - 4 - - 4(1,6) -

свищ резервуарно-влагалищный - 1 - - 1(0,4) -

свищ резервуарно-кожный - 2 - 1(0,4) 1(0,4) -

деминерализация костной ткани (позвонок Ь1) - 1 - - 1(0,4) -

всего 12 52 14 42 (16,2) 32 (12,3) 1(0,4)

Поздние осложнения у больных РМП после РЦ и неортотопических методов отведения мочи

Вид осложнения Метод отведения мочи (п=93) • Лечение Леталь-

УСА Конти- УКС Консерва- Опера- ность

(11=42) нентная (п=40) тивное тивное абс. (%)

кожная абс. (%) абс. (%)

(п=11)

несвязанные с методом отведения мочи

лимфоцеле - 1 1 2(2,1) - -

тонкокишечная непроходимость 1 1 - - 2(2,1) 1(1,0)

абсцесс малого таза 1 - 1 - 2(2,1) 1(1,0)

флегмона передней брюшной стенки - - 1 - 1(1,0) -

всего 2 2 3 2(2,1) 5 (5,3) 2(2,1)

связанные с методом отведения мочи

пиелонефрит - 2 4 6(6,4) - -

стриктура уретерокутанеоанастомоза - - 3 - 3(3,2) -

стриктура уретеросигмоанастомоза 3 - - - 3(3,2) -

кишечно-мочеточниково-почечный рефлюкс 5 - - 2(2,1) 3(3,2) 2(2,1)

метаболический ацидоз 1 - - 1(1,0) - -

хроническая почечная недостаточность 1 - - 1(1,0) - -

облитерация аппендикостомы - 1 - - 1(1,0) -

камень резервуара - 1 - - 1(1,0) -

всего 10 4 7 10(10,7) 11(11,8) 2(2,1)

Связанные и несвязанные с методом отведения поздние осложнения у больных РМП после РЦ

Метод отведения мочи Осложнения несвязанные с методом отведения мочи Лечение Летальность Осложнения связанные с методом отведения мочи Лечение Летальность

Консервативное Оперативное Консервативное Оперативное

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

ГЦП (п=24) - - - - - - - - 12 50,0 8 33,4 4 16,6 1 4,1

ИЦП (п=211) 9 4,2 2 0,9 7 3,3 1 0,45 52 24,6 24 11,3 24 11,3 - -

СЦП (п=24) 2 8,2 - - 2 8,2 1 4,1 14 58,3 10 41,6 4 16,6 - -

УСА (п=42) 2 4,8 - - 2 4,8 2 4,8 10 23,8 4 9,5 6 14,2 2 4,8

контине нтная кожная (п=11) 2 18,0 1 9,0 1 9,0 - - 4 37,0 2 18,0 2 18,0 - -

УКС (п=40) 3 7,5 1 2,5 2 5,0 - - 7 17,5 4 10,0 3 7,5 - -

При анализе структуры послеоперационных осложнений, было верифицировано, что в отдаленном послеоперационном периоде преобладают в основном осложнения связанные с методом деривации мочи у всех больных РМП после РЦ (р<0,05). Подробные данные представлены в табл. 11.

Таким образом, резюмируя вышеприведенные данные видно, что в отдаленном периоде у всех больных преобладали осложнения связанные с методом отведения мочи: после ГЦП - у 50,0% , после ИЦП - у 24,6%, после СЦП — у 58,3%, после УСА — у 23,8%, после континетной кожной - у 37,0% и после уретерокутанеостомии - у 17,5% больных (р<0,05).

По классификации предложенной С1аУ1еп-Отс1о градация осложнений у наших пациентов после ортотопических методов деривации мочи выглядит следующим образом (табл. 12).

Таблица 12

Классификации осложнений у больных после ортотопических методов отведения мочи в отдаленном периоде по С1ау1еп-Отс1о

Градация по Число больных (п=259)

С1ау1еп-Отс1о абс. %

I 15 5,7

II 18 6,9

ША 2 0,7

НГО 37 14,2

1УА 8 3,0

1УВ 6 2,3

V 3 1,1

Всего 89 34,0

Послеоперационные состояния I и II градации С1ау!еп, при которых проводилось консервативное лечение, наблюдались у 15 и 18 больных, соответственно. Что суммарно составило 12,6% больных после ортотопических методов отведения мочи. Наиболее часто в отдаленном послеоперационном периоде имели место осложнения ШВ степени по классификации С1аУ1'еп, требующие оперативной коррекции с применением общей анестезии - 37 (14,2%) пациентов. Осложнения, потребовавшие оперативные вмешательства под местной анестезией были у 2 (0,7%) больных. Группа с III степенью осложнений была наиболее многочисленная - 39 пациентов, или 14,9% от общего числа больных после ОЦ.

После неортотопических методов отведения мочи классификация послеоперационных осложнений по С1аУ1еп выглядит следующим образом (табл.13)

Таблица 13

Классификации осложнений у больных после неортотопических методов отведения мочи в отдаленном периоде по С1аУ1еп-Отс1о

Градация по Clavien-Dindo Число больных (п=93)

абс. %

I 2 2,1

II 7 7,5

IIIA - -

HIB 13 14,0

IVA 1 1,0

IVB 1 1,0

V 4 4,3

Всего 28 30,0

После РЦ и неортотопических методов отведения мочи наиболее многочисленные были осложнения HIB степени по классификации Clavien, требующие оперативной коррекции с применением общей анестезии — 13 (14,0%) пациентов. Поздние осложнения, не потребовавшие эндоскопической или хирургической коррекции, были у 9 (9,6%) больных (I и II степень). Так же 4 (4,3%) пациентов находились в V группе, у которых отдаленный послеоперационный период осложнился тяжелыми осложнениями повлекшими смерть больного.

Таким образом, в соответствие с общепринятой стандартизированной классификацией по Clavien-Dindo как в группе больных после ортотопических, так и в группе после неортотопических методов деривации мочи самыми частыми послеоперационными осложнениями в отдаленном периоде были осложнения III группы, осложнения, потребовавшие повторные оперативные вмешательства под местной анестезией или с применением общего наркоза -14,9% и 14,0%, соответственно. Суммарно, среди всех наших больных III группа составила 52 пациента или 14,7% от общего числа больных.

Формирование стриктур и резервуарно-мочеточниковые рефлюксы вызывают обострение пиелонефрита и способствуют прогрессированию почечной недостаточности. Оценка уродинамики ВМП и функционального состояния почек осуществлялась на основании лабораторного изучения уровня

креатинина сыворотки крови, экскреторной урографии, УЗИ, радиоизотопной ренографии, динамической сцинтиграфии в сроки от 3 до 36 месяцев. Было обследовано 107 пациентов. Согласно принятому международному обозначению для анализа состояния почек и мочеточников использовали почечно-мочеточниковую единицу (ПМЕ), соответствующую 1 функционирующей почке и 1 мочеточнику, которые в сумме составили 208 ПМЕ.

При динамической нефросцинтиграфии в течение всего срока наблюдения 103 (49,5%) ПМЕ имели стабильные и нормальные показатели: время накопления изотопа составляло 3,85±0,17 минут, длительность периода полувыведения равнялась 10,57±0Д2 минут. При исследовании 48 (23,2 %) ПМЕ с умеренным расширением 4JIC наблюдалось нормальное накопление и незначительное замедление его выведение из 4JIC, период полувыведения составил 13,5±0,9 минут (р<0,05).

Значительное нарушение эвакуации препарата из почки выявлено в 57 (27,3%) ПМЕ из 82 ПМЕ у 41 пациента (табл.14).

Таблица 14

Причины нарушения уродинамики ВМП у больных РМП после РЦ в отдаленном периоде

Вид осложнения/ Стриктура уретеро- Резервуарно-

Метод отведения мочи резервуарного мочеточниково-

анастомоза почечный рефлюкс

(абс.) (абс.)

ГЦП (п=24) 3 3

ИЦП (п=211) 13 5

СЦП (п=24) 3 3

УСА (п=24) 3 5

Континентная кожная(п=11) - -

УКС (п=40) 3* -

Всего 25 16

Лечение консерв. - ■ 13

оператив. 21 3

*уретерокутанеостомия

В 25 почечно-мочеточниковых единицах при УЗИ и рентгенологическом исследовании был диагностирован ГУН поздних стадий как следствие стриктуры мочеточниково-резервуарного анастомоза, а в 32 ПМЕ - на фоне

резервуарно-мочеточниково-почечного рефлюкса. В 26 почечно-мочеточниковых единицах у 13 больных имелись незначительные изменения при сцинтиграфии (Т макс. = 5,8±0,5; Т',4=18,7± 1,3 мин.) и достаточное количество почечной паренхимы по данным УЗИ. В 31 ПМЕ у 28 пациентов произошло выраженное снижение накопления препарата в почечной паренхимы (Т макс. = 28,7±2,6; Т'Л=41,8± 5,3 мин.), прогрессировать ХПН с истончением почечной ткани и признаками нефросклероза.

Таким образом, при функциональном исследовании 208 ПМЕ у 107 пациентов в отдаленном послеоперационном периоде различной степени ретенционные изменения ВМП имели место в 105 ПМЕ. В 31 ПМЕ у 28 больных это явилось причиной прогрессирования ХПН. У 21 больного со стриктурами уретерорезервуарного анастомоза в отдаленном периоде выполнены повторные оперативные вмешательства. У 3 пациентов с резервуарно-мочеточниково-почечными рефлюксами потребовалось повторное оперативное вмешательство, в 13 случаях оказалась эффективной консервативная терапия.

Суммарно данные о больных с клинически выраженными метаболическими нарушениями после различных методов отведения мочи представлены в табл. 15.

Таблица 15

Метаболические нарушения у больных РМП после РЦ с различными методами деривации мочи

Метаболические ослояснения/ метод отведения мочи Метаболический ацидоз Метаболический алкалоз Консервативное лечение

абс. % абс. % абс. %

ГЦП (п=24) - - 1 4,1 1 4,1

ИЦП (п=211) 7 3,3 - - 7 3,3

СЦП (п=24) 2 8,2 - - 2 8,2

УСА (п=42) 1 2,4 - - 1 2,4

Континентная кожная по Mainz-pouch (п= 11) ~

УКС (п=40) - - - - - -

Таким образом, клинически выраженный метаболический ацидоз возник у 3,3% больных после ИЦП и у 8,2% после СЦП. После УСА метаболический ацидоз имел место у 2,4% пациентов. У 2,4% больных после ГЦП поздний

послеоперационный период осложнился клинически выраженным метаболическим алкалозом.

В течение 18-летнего периода наблюдения с 1995 по 2013 год (спустя 3 месяца и более) после РЦ с различными методами деривации мочи было опрошено 192 пациента: 127-после ОЦ, 9-после континентной кожной деривации мочи, 29-после УСА и 27-после пересадки мочеточников на кожу. Самые высокие показатели качества и общего уровня жизни у больных РМП после РЦ и различных методов деривации мочи были у больных после ортотопической реконструкции МП и континентной кожной деривации мочи по методу Mainz-pouch. Самый низкий уровень жизни отмечали больные после пересадки мочеточников на кожу. Таким образом, при сравнении различных вариантов деривации мочи после РЦ у больных РМП с точки зрения социальной, психологической, медицинской адаптации на основании международных опросников EORTC QLQ-C30 (quality of life questionnary core 30 of european organization for research and treatment cancer) и F ACT-G версия 4 (functional assessment of cancer therapy general) КЖ было наиболее высоким в группе больных после ортотопической цистопластики.

ВЫВОДЫ

1. Увеличение степени инвазии опухоли ведет к снижению общей и раковоспецифической выживаемости у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии. Десятилетняя общая выживаемость составила при рТО- рТ1- 80,6%; рТ2а- 61,1%; рТ2Ь- 35,7%; рТЗ- 20,7%; рТ4-4,6% (р<0,05) , а десятилетняя раковоспецифическая при рТО- рТ1- 83,8%; рТ2а-79,0%; рТ2Ь-39,0%; рТЗ-21,9%; рТ4- 5,1% (р<0,05).

2. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии ведет к снижению выживаемости. Общая пятилетняя выживаемость в лимфонегативной и лимфоположительной группах составила - 67,2% и 13,9% соответственно (р<0,05). Пятилетняя раковоспецифическая выживаемость в лимфонегативной и лимфоположительной группах равнялась -70,7% и 15,1% соответственно (р<0,05).

3. Локальные рецидивы рака мочевого пузыря после радикальной цистэктомии, чаще возникают у лимфоположительных больных с экстравезикапьным распространением первичной опухоли градации G2-G3.

4. В отдаленные сроки после радикальной цистэктомии преобладают осложнения связанные с методами отведения мочи: при гастроцистопластике - у 50,0% больных, илеоцистопластике - у 24,6%, сигмоцистопластике - у 58,3%, уретеросигмоанастомозе - у 23,8%, гетеротопической накожной - у 37,0% и уретерокутанеостомии - у 17,5% больных.

5. В соответствие с классификацией по Clavien-Dindo как в группе больных после ортотопических, так и в группе после неортотопических методов деривации мочи самыми частыми послеоперационными осложнениями в отдаленном периоде были осложнения III группы, потребовавшие повторных оперативных вмешательств - 14,9% и 14,0%, соответственно.

6. Артифициальный ортотопический неоцистис из подвздошной кишки является

лучшим методом деривации мочи после радикальной цистэктомии. Он обладает низким внутрипросветным давлением, адекватной ёмкостью, минимальным количеством остаточной мочи, эффективным опорожнением и хорошей континенцией. В дневное время полностью мочу удерживают более 90% больных, в ночное - 45,0%. Остаточная моча не превышает в среднем 100-110 мл, объем неоцистиса через год после формирования составляет в среднем 665,1±90,2 мл. У больных с хронической почечной недостаточностью и метаболическим ацидозом (уровень креатинина более 180-200 мкмоль/л), которым в этой связи противопоказано использование идеального сегмента, показано формирование мочевого резервуара из сегмента желудка.

7. У больных после формирования неоцистиса из сегмента желудка имеется склонность к развитию гипокалийемического гипохлоремического метаболического алкалоза, а у пациентов после ортотопической илеоцистопластики и сигмоцистопластики к метаболическому ацидозу. Клинически значимый метаболический алкалоз возник у одного (4,1%) пациента в отдаленном периоде после гастроцистопластики. Метаболический ацидоз развился у 7 (3,3%) пациентов после илеоцистопластики, у 2 (8,2%) после сигмоцистопластики и у 1 (2,4%) больного после билатерального уретеросигмоанастомоза. Предрасполагающим фактором развития метаболического ацидоза у этих больных явился длительный контакт слизистой кишечного резервуара с мочой, в результате её хронической задержки.

8. Профилактический прием ощелачивающих препаратов, таких как бикарбонат или цитрат натрия и калия после реконструкции нижних мочевыводящих путей сегментом тонкой или толстой кишки предотвращают или

существенно снижают развитие метаболических осложнений (гиперхлоремического метаболического ацидоза). При создании ортотопического резервуара из сегмента желудка для профилактики как гиперацидурии так и метаболического алкалоза эффективны блокаторы Н2-гистаминных рецепторов, блокаторы водородной помпы.

9. Стриктуры мочеточниково-резервуарных анастомозов в отдаленном послеоперационном периоде у больных с различными методами отведения мочи ведут к формированию гидроуретеронефроза, существенному нарушению функционального состояния почек и развитию нефросклероза. У 25 (7,1%) пациентов при ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях был диагностирован гидроуретеронефроз поздних стадий как следствие стриктуры мочеточниково-резервуарного анастомоза. У всех этих пациентов произошло выраженное снижение накопления препарата в почечной паренхимы, прогрессирование хронической почечной недостаточности с истончением почечной ткани и признаками нефросклероза.

10. Лучшие показатели качества жизни у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с различными методами отведения мочи были получены после формирования ортотопического неоцистиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования выживаемости и планирования дальнейшей тактики лечения больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии в зависимости от патоморфолошческой стадии опухоли целесообразно распределять их на три группы: органоограниченная лимфонегативная, органонеограниченная лимфонегативная и лимфопозитивная.

2. При создании мочевых резервуаров из сегментов тонкой или толстой кишки существует риск развития гиперхлоремического метаболического ацидоза. С профилактической целью всем больным после уретеросигмоанастомоза, илеоцистопластики и сигмоцистопластики необходим прием препаратов натрия бикарбоната 2-6 грамм ежедневно.

3. Поскольку хроническая задержка мочи существенно увеличивает вероятность метаболических нарушений и развитие отдаленных осложнений при различных методах деривации мочи после радикальной

цисгэктомии больным с остаточной мочой более 150-200 мл рекомендовано использование интермиттирующей самокатетеризации.

4. Больные раком мочевого пузыря после радикальной цисгэктомии и различных методов отведения мочи должны на протяжении всей жизни находится под постоянным динамическим наблюдением в центре, где проводилось оперативное лечения. Контрольные обследования в катамнестическом периоде целесообразно проводить в следующем режиме: первые два года - каждые три месяца, далее ежегодно.

5. В связи с высоким риском рецидива и прогрессирования опухоли больным с экстравезикальной лимфоположительной формой рака мочевого пузыря необходимо проведение адъювангной полихимиотерапии.

6. При развитии гидроуретеронефроза, бессимптомном или клинически выраженном, в отдаленном послеоперационном периоде у больных с различными методами деривации мочи целесообразно выполнение чрескожной пукционной нефростомии для декомпрессии почки, диагностирования причин вызвавших обструкцию, определения её функционального состояния и дальнейшей тактики лечения.

7. При планировании ортотопической цистопластики, всем пациентам интраоперационно по cito необходимо выполнять патогистолошческое исследование хирургического края уретры.

8. При наличии противопоказаний или невозможности выполнения ортотопического метода отведения мочи в качестве альтернативы целесообразно осуществлять континентный накожный метод деривации мочи.

9. При ортотопической цистопластики у женщин, необходимо выполнить транспозицию участка сальника между влагалищем и задней стенкой неоцистиса, уретрорезервуарным анастомозом. Это может упредить формирование резервуарно-влагалищных свищей и снижает риск хронической задержки мочи, так называемой шперконтинеции, предотвращая запрокидывание неоцистиса кзади и ангуляцию уретры.

10. С уродинамических позиций при ортотопической цистопластики высокое качество жизни, лучшее удержание мочи достигатеся при использовании сегмента подвздошной кишки.

11.При ортотопической цистопластике целесообразно использовать сегмент желудка с целью профилактики метаболического ацидоза у больных с хронической почечной недостаточностью и уровнем креатинина более 180200 мкмоль/л.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Комяков, Б.К., Особенности радикальной цисгэктомии у мужчин / Б.К. Комяков, А.И. Новиков, М.А. Воскресенский, В.А. Фадеев, A.B. Сергеев, О.О.Бурлака, Д.Б. Носиров // Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск № 3.-«Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии». -2005.-С. 192-193.

2. Комяков, Б.К. Результаты 200 радикальных цистэктомий / Б.К.Комяков, А.И. Новиков, А.И. Горелов, A.B. Сергеев, Д.Н. Атмаджев, В.А.Фадеев, Т.Х.Эль-Атар, О.О.Бурлака, P.O. Дариенко, Д.Б. Носиров // Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск № 3.-«Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии». -2G05.-C.194-196.

3. Комяков, Б.К. Морфологические изменения артиф1щиального мочевого пузыря в различные сроки после радикальной цисгэктомии / Б.К. Комяков, H.H. Аничков, P.O. Дариенко, А.И.Новиков, А.О. Иванцова, А.В.Сергеев // IV Международный урологический симпозиум «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря», Н.Новгород,-2005.-С.45-46.

4. Комяков, Б.К. Десятилетний опыт радикальных цисгэктомий / Б.К. Комяков, А.И. Новиков, А.И. Горелов, A.B. Сергеев, Д.Н. Атмаджев, Т.Х. Эль-Аттар, О.О. Бурлака, М.А. Воскресенский // IV Международный урологический симпозиум «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря», Н. Новгород.-2005.-С.47-48.

5. Комяков, Б.К. Выбор метода деривации мочи после радикальной цисгэктомии / Б.К. Комяков, А.И. Новиков, А.В.Сергеев, JI.A. Строкова, М.А. Воскресенский // Материалы Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологичсских заболеваний».-СПб.-2005.-С.43-45.

6. Новиков, А.И. Функциональное состояние почек до и после пластики мочевого пузыря сегментом желудка / А.И. Новиков, A.B. Сергеев, Т.Х. Эль-Аттар, О.О. Бурлака, Д.Б. Носиров // Материалы Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоуролопгческих заболеваний»,- СП6.-2005.-С.49-50.

7. Комяков, Б.К. Радикальная цистэктомия у женщин / Б.К. Комяков, А.И. Новиков, A.B. Сергеев, М.В. Короходкина, Т.Х. Эль-Аттар // Сборник материалов научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии»,- 2005.-СП6.-С.41-42.

8. Комяков, Б.К. Отдаленные результаты исследования уродннамики нижних мочевыводящих путей после радикатьной цистэктомии с ортотогагческой цистопластикой / Б.К. Комяков, В.А. Фадеев, А.И. Новиков, Л .А. Строкова, A.B. Сергеев, Д.Н. Атмаджев, М.А. Воскресенский // Сборник трудов 3-й международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии».-СПб.- 2006.-С.21-22.

9. Комяков, Б.К. Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря / Б.К. Комяков, A.B. Сергеев // посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Современные диагностические и лечебные технологии в много профильной клинике».-СП6.-2006.-С.97-98.

10. Фадеев, В.А. Нарушение опорожнения ортотопического резервуара у женщин после цистопластики / В.А. Фадеев, Б.К Комяков, О.Н. Зубань, A.B. Сергеев, М.В. Короходкина // Материалы конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северозападный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике»,- СП6.-2006.-С.195-196.

11. Комяков, Б.К. Морфологические изменения в различные сроки после формирования артифициального мочевого пузыря из желудка и подвздошной кишки / Б.К.Комяков, Н.М. Аничков, P.O. Дариенко, В.А. Фадеев, A.B. Сергеев, А.О. Иванцов // Материалы трудов XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии».-Харьков.-2006,-С.167-169.

12. Комяков, Б.К. Континентная деривация мочи после радикальной цисгэкгомии / Б.К. Комяков, А.И. Новиков, А.И. Горелов, В.А. Фадеев, ТХ Эль-Атгар, A.B. Сергеев, P.O.Дариенко // Материалы трудов XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии». - Харьков.-2006.-С.182-185.

13. Комяков, Б.К. Аигеградное эндоскопическое лечение стриктур мочеточннково-кишечных анастомозов / Б.К.Комяков, Б.Г. Гулиев, A.B. Сергеев, В.А. Фадеев, О.Н. Зубань, М.В. Короходкина, О.О. Бурлака // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов «Достижения в лечешш заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры».-Екатеринбург.-2006.-С.213-214.

14. Комяков, Б.К. Уродинамика артифициального мочевого пузыря / Б.К. Комяков, ВА. Фадеев, А.И. Новиков, О.Н. Зубань, Д.Н. Атмаджев, A.B. Сергеев, O.A. Кириченко, О.О. Бурлака // Урология. - 2006.- № 4. - С. 13-16.

15. Комяков, Б.К. Радикальная цистэктомия при уротелиальном раке мочевого пузыря / Б.К. Комяков, А.В.Сергеев // Труды Всероссийской научной конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решенпя».-2006.-СПб.-С.76-77.

16. Комяков, Б.К. Осложнения радикальной цистэкгомии: наш опыт у 241 пациентов / Б.К. Комяков, A.B. Сергеев, В.А. Фадеев, O.A. Кириченко, М.В. Короходкина, P.O. Дариенко // Труды Всероссийской научной конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения»,- 2006.-СП6. - С.77-79.

17. Комяков, Б.К. Результаты клинико-морфологического исследования адаптации ортотопического мочевого пузыря / Б.К.Комяков, P.O. Дариенко, O.A. Иванцов, В.А. Фадеев, A.B. Сергеев // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечннкова.-2006.-№2.-С.69-73.

18. Комяков, Б.К. Экстирпация мочевого пузыря при его злокачественных заболеваниях/ Б.К.Комяков, A.B. Сергеев, В.А.Фадеев, М.В.Короходкина, Л.А.Строкова, P.O. Дариенко //Труды городской многопрофильной больницы № 2.-Выпуск V.-Cn6.-2006.-С. 155-161.

19. Комяков, Б.К. Функциональное состояние верхних мочевых путей и почек при радикальной цисгэкгомии с ортотопической цистопластшсой и прямым резервуарно-мочеточниковым анастомозом / Б.К.Комяков, А.И.Новиков, Д.Н.Атмаждев, А.В.Сергеев, Т.Х.Эль-Атгар, О.О.Бурлака, Л.АСтрокова // Труды городской многопрофильной больницы № 2.-Выпуск V.-CTI6.-2006.-C. 177-179.

20. Комяков, Б.К. Ближайшие и отдаленные осложнения экстирпации мочевого пузыря/ Б.К.Комяков, А.В.Сергеев, Д.Б.Носиров, О.А.Кириченко // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей».-СПб.- 2006.-С.46-47.

21. Сергеев, A.B. Оперативное лечение больных эпителиальным раком мочевого пузыря / А.В.Сергеев // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей»,- СП6.-2006.-С.84-85.

22. Комяков, Б.К. Ортотопнческое замещение мочевого пузыря у женщин / Б.К.Комяков, В.А.Фадеев, А.И.Новиков, АЛ.Горелов, О.НЗубань, А.В.Сергеев М.В.Короходкина, О.О. Бурлака // Урология.-2006.-Л"» 6.-С.44-48.

23. Комяков, Б.К. Показатели уродпнамики нижних мочевыводящих путей у пациентов в различные сроки после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой/ Б К.Комяков, В.А.Фадеев, АИ.Новиков, А.В.Сергеев // Материалы IV международной научно-практической конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии». - СП6.-2007 г. - С.28-29.

24. Комяков, Б.К. Хроническая задержка мочеиспускания у женщин после ортотопического замещения мочевого пузыря / Б.К.Комяков, В.АФадеев, АВ.Сергеев, М.В. Короходкина // Материалы IV международной научно-практической конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии». - СПб.-2007 г. -С.43-45.

25. Новиков, А.И. Симультанная экстирпация мочевого пузыря и нефроуретерэктомия /

A.И.Новиков, Б.К.Комяков, А.В.Сергеев, Д.Б.Носиров // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им.И.И.Мечникова «Состояние здоровья населения и факторы риска».-СПб.-2007.-С.8-9.

26. Комяков, Б.К. Формирование искусственного неоцистиса частью желудка у больных новообразованием мочевого пузыря после его экстирпации / Б.К.Комяков, A.B. Сергеев,

B.А.Фадеев, Р.О.Дариенко, Д.Б.Носиров // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им.И.И.Мечникова «Состояние здоровья населения и факторы риска».-СПб.-2007.-С.11-12.

27. Сергеев, A.B. Непосредственные и отдаленные результаты создания неопузыря частью желудка / А.В.Сергеев, В.А.Фадеев, Д.Б.Носиров, М.В.Короходкина, O.A. Кириченко // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины».-СПб.-2007.-С.219-220.

28. Сергеев, A.B. Непосредственные и отсроченные результаты удаления мочевого пузыря / A.B. Сергеев // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины».-СПб.-2007.-С.220.

29. Атмаджев, Д.Н. Результаты создания мочевого пузыря частью желудка у пациентов после его удаления по поводу рака / Д.Н.Атмашкев, А.В.Сергеев, В.А.Фадеев, О.АКиричешсо, М.В.Корох"одкина, О.О. Бурлака // Фундаментальная наука и клиническая медицина. Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье».-СПб.-2007.-С.13-14.

30. Гелиг, В .А. Мочепузырно-кпшечные свищи / В.А. Гелиг, А.В.Сергеев // Фундаментальная наука и клиническая медицина Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье»,-СП6.2007.-С.96-97.

31. Кириченко, O.A. Ближайшие и отдаленные осложнения экстирпации мочевого пузыря / О.А.Кириченко, А.В.Сергеев, В.А.Фадеев, Д.Б.Носиров // Фундаментальная наука и клиническая медицина. Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье».-СПб.- 2007.-С.198-199.

32. Короходкина, М.В. Опыт удаления мочевого пузыря по поводу новообразований/ М.В.Короходкина, А.В.Сергеев, В.А.Фадеев, Д.Б.Носиров, Л.А.Строкова, О.О.Бурлака // Фундаментальная наука и клиническая медицина. Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье»,- СПб.-2007.-С.217-218.

33. Сергеев, A.B. Наш метод замещения мочевого пузыря сегментом желудка / A.B. Сергеев, В.АФадеев, Д.Н.Атмаджев, О.А.Кириченко, Р.О.Дариенко // Фундаментальная наука и клиническая медицина. Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье».- СПб.- 2007.-С.394-395.

34. Фадеев, В.А. Одновременное удаление мочевого пузыря, мочеточника и почки у больных раком мочевого пузыря / В.АФадеев, А.В.Сергеев, Д.Б.Носиров, М.В.Короходкина, Л.АСтрокова, О.О.Бурлака // Фундаментальная наука и клиническая медицина. Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье»,- СПб.- 2007.-С.465-466.

35. Комяков, Б.К. Результаты нефроуретерцисгэктомии / Б.К.Комяков, АИ.Новиков, A.B. Сергеев, Б.Г.Гулиев, Т.Х. Эль-Аттар // Материалы II конгресса российского общества онкоурологов.-Москва.-2007.-С.88-89.

36. Комяков, Б.К. Отдаленные результаты радикальной цистэктомии / Б.К.Комяков, А.И.Новиков, В.А.Фадеев, A.B. Сергеев, Л.АСтрокова, О.А.Кириченко // Материалы II конгресса российского общества онкоурологов,- 2007 г.-Москва.-2007.-С. 89-90.

37. Комяков, Б.К. Микробиологическая оценка ортотопических мочевых резервуаров в раннем и позднем послеоперационном периоде / Б.К.Комяков, А.И.Новиков, Д.Б.Носиров, А.В.Сергсев, В.А.Фадеев // Вестник Санкт-Петербургского Университета.-2007.-серия 11.- выпуск 3.-C.I43-148.

38. Комяков, Б.К. Фундаментальные и прикладные аспекты изучения нового метода гастроцистопластики / Б.К.Комяков, А.В.Сергеев, Л.А.Строкова, М.В.Короходкина, В.А. Фадеев // Материалы научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина» - СПб.- 2007.-С.54-55.

39. Комяков, Б.К. Фундаментальные и прикладные аспекты формирования неоцистиса сегментом желудка / Б.К.Комяков, АВ.Сергеев, О.Н.Зубань // Материалы научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина»,- СПб.- 2007.-С.55-56.

40. Комяков, Б.К. Результаты одновременного удаления мочевого пузыря, мочеточника и почки у больных переходно-клеточньш раком / Б.К.Комяков, А.В.Сергеев, Т.Х. Эль Атгар // Материалы научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина»,- СП6.-2007.- С.56-57.

41. Сергеев, A.B. Состояние уродинамики верхних мочевыволящих путей после удаления мочевого пузыря/ А.В.Сергеев // Материалы научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина».- СПб, 2007.- С.102-103.

42. Комяков, Б.К. Результаты радикальной цистэктомии у 250 больных со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря / Б.ККомяков, Л.В.Сергеев, Л.А.Строкова,

Р.О.Дариенко // Актуальные вопросы урологии: Сборник научных работ, посвяще1шых 100-летию со дня основания Санкт-Петербургского общества урологов им. С.П.Федорова - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2007.- С.50-56.

43. Комяков, Б.К. Послеоперационный бактериальный спектр мочевых резервуаров/ БЛСКомяков, А.И.Новиков, Д.Б.Носиров, А.В.Сергеев, В.А.Фадеев // Актуальные вопросы урологии: Сборник научных работ, посвященных 100-летию со дня основания Санкт-Петербургского общества урологов им. С.П.Федорова - СПб.: Изд-во СПбГМУ,

2007,- С.65-70.

44. Комяков, Б.К. Экстирпация почки, мочеточника и мочевого пузыря единым блоком: наш опыт у 12 пациентов/ Б.К.Комяков, А.В.Сертеев // Актуальные вопросы урологии: Сборник научных работ, посвященных 100-летию со дня основания Санкт-Петербургского общества урологов им. С.П.Федорова - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2007,-С.70-73.

45. Ким, В.Е. Инфекция мочевых путей при раке мочевого пузыря / В.Е. Ким, А.В.Сергеев // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2008» - Москва, 2008.- С. 55-56.

46. Комяков, Б.К. Антибактериальная чувствительность флоры артифициального мочевого пузыря / Б.К.Комяков, Л.И.Новиков, А.В.Сергеев // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2008»- Москва, 2008,- С. 63-64.

47. Комяков, Б.К. Бактериальный спектр неоцистисов / Б.К.Комяков, Л.А.Строкова, A.B. Сергеев, В.А. Фадеев // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2008»- Москва,

2008,- С.64-65.

48. Сергеев, A.B. Роль резидуальной мочи у пациентов с ортотопическим неоцисгисом в развитии инфекционно-воспалительного процесса мочевыводяпшх путей/ A.B. Сергеев // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2008»-Москва, 2008.-С105-106.

49. Сергеев, A.B. Реакция мочи и лейкоцитурия после формирования ортотопического резервуара / A.B. Сергеев, В.А.Фадеев // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2008» - Москва, 2008,- С. 106-107.

50. Сергеев, A.B. Инфекция мочевых путей и топическое поражение мочевого пузыря опухолью / A.B. Сергеев, Т.Х. Эль-Аттар // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2008» - Москва, 2008,- С. 108-109.

51. Комяков, Б.К. Удаление мочевого пузыря, мочеточника и почки при их сочетанном поражении / Б.К. Комяков, А.И. Новиков, A.B.Сергеев, В.А.Фадеев // Сборник трудов. I-й съезд Белорусской ассоциации урологов.-Минск.- 2008.-С.246.

52. Комяков, Б.К. Экстирпация мочевого пузыря с последующей деривацией мочи у женщин / Б.К.Комяков, A.B. Сергеев, В.А.Фадеев, М.В. Короходкина, O.A. Кириченко // Сборник 1рудов. 1-й съезд Белорусской ассоциации урологов.-Минск.-2008.-С.277.

53. Комяков, Б.К. Исследование аптибиотикорезистентности микрофлоры мочи после гасгро-, илео- и сигмопистопластики / Б.К. Комяков, A.B. Сергеев, Н.В. Бодарева //

Материалы 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии». — СПб,-

2008,- С. 44-45.

54. Сергеев, A.B. Микробный спектр посевов мочи орготопических резервуаров / A.B. Сергеев, Л.АХтрокова, Н.В.Бодарева // Материалы 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии». - СПб.- 2008.- С. 71-72.

55. Сергеев, A.B. Инфекционные осложнения при новообразованиях мочевого пузыря/ А.В.Сергеев, Л.А.Строкова, О.А.Кириченко // Материалы 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии». - СПб.- 2008,- С. 73-74.

56. Сергеев, A.B. Клинико-шткробиологические аспекты неполного опорожнения неоцисгисов / A.B. Сергеев, В.А. Фадеев // Материалы 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии». - СП6.-2008.- С. 74-75.

57. Сергеев, A.B. Корреляция инфекционно-воспалительных осложнений почек и локализации опухоли мочевого пузыря/ А.В.Сергеев // Материалы 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии» - СП6.-2008.- С. 75-76.

58. Сергеев, A.B. Микробиологическое исследование резервуаров у больных после радикальной цистэктомии и ортотопической цистопластики / A.B. Сергеев, В.А. Фадеев // Сборник научных трудов IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» - Медицинский вестник Башкортостана - 2009.-Том 4,- №2 .- С. 89-92.

59. Сергеев, A.B. Малоинвазивные методы лечения при обструкции мочеточников у больных после радикальной цистэктомии и формироваши артифициального мочевого пузыря / A.B. Сергеев, В.А. Фадеев // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» -СПб.-

2009.-С. 102-103.

60. Строкова, J1.A., Малоинвазивные хирургические вмешательства под сонографпческим контролем при патологии органов малого таза / Л.А.Строкова, Б.К. Комяков,

A.В.Сергеев // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» -СП6-2009.-С. 108-110.

61. Аничков, Н.М. К вопросу о биологической сущности морфофункционалыюй перестройки кишечного и желудочного резервуаров при цистопластики / Н.М.Аничков, Р.О.Дариенко, А.В.Сергеев, Н.В.Бодарева // Вестник Российской военно-медицинской академии- 2009.-№1(25).- приложение часть II.-Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»- СПб.- 2Q09.-C.678.

62. Комяков, Б.К. Отдаленные результаты ортотопической цистопластики / Б.К.Комяков,

B.А. Фадеев, А.В.Сергеев // Вестник Российской военно-медицинской акадешш-2009.-№1(25).-приложение часть И.- Материалы IX Всероссийской научно-практической

конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждешш»-СПб.-2009.-С.725-726.

63. Комяков, Б.К. Модификация радикальной цистэктомпи у женщин / Б.К.Комяков, A.B. Сергеев, Л.А.Строкова // Вестник Российской военно-медицинской академии-2009.-№1 (25).- приложение часть Н.-Материапы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждешш»-2009 .-СП6.-С.815.

64. Сергеев, A.B. Деривация мочи после радикальной цистэктомии у женщин / A.B. Сергеев, В.А.Фадеев, М.В. Короходкина // Вестник Российской военно-медицинской академии-2009.-№1 (25).- приложение часть II.-Материалы IX Всероссийской научно-практической конференцга! «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»- 2009.-СПб.-С.815-816.

65. Сергеев, A.B. Влияние на эректильную функцию и удержание мочи сохранение апекса предстательной железы у больных с новообразованием мочевого пузыря при радикальной цистэктомии / A.B. Сергеев, Л.А.Строкова, В.А. Фадеев // Вестник Российской военно-медицинской академии-2009.-№1 (25).- приложение часть II.-Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»-2009 .-СП6.-С.816.

66. Комяков, Б.К. Радикальная нефроуретерцнстэктомия / Б.К.Комяков, A.B. Сергеев, А.И.Новиков, В.А.Фадеев, ЛА.Строкова // Урология.-2009.-№ 3.-С.39-42.

67. Сергеев, A.B. Малоинвазивное и эндоскопическое лечение при стриктурах мочеточников у больных с артифициальным мочевым пузырем / A.B. Сергеев, O.A. Кириченко // Материалы 4-й Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии».-Санкт-Петербург,- 2009г.-С.75-76.

68. Комяков, Б.К. Разрывы ортотопического нлеонеоцистиса / Б.К.Комяков, Б.Г.Гулиев, A.B. Сергеев, В.А.Фадеев //Урология.-2010.- № 3.-С.22-26.

69. Fadeev, V. Our experience of orthotopic bladder substitution in 265 patients / V.Fadeev, B. Komyakov, A.Sergeev//Eur.Urol..-2010.-Vol.9.- (Suppl.).-№.6-P. 546.-№.46.

70. Комяков, Б.К. Лимфодиссекция при радикальной цистэктомии / Б.К.Комяков, A.B. Сергеев, В.А.Фадеев //Вопросы онкологии. -2010.- Т.56.-№5.-С.508-513.

71. Сергеев, A.B. Рецидивы новообразований мочевого пузыря после его экстирпации/ А.В.Сергеев // Материалы 5-й Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» - СП6.-2010. - С. 117-118.

72. Сергеев, A.B. Метаболические изменения после радикальной цистэктомии и ортотопической цистопластшш / А.В.Сергеев, В.А.Фадеев, O.A. Кириченко // Материалы 5-й Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии». - СП6.-2010. -С.118-119.

73. Комяков, Б.К. Редкие осложнения ортотопической цистопластнкп / Б.К. Комяков, ВА. Фадеев, A.B. Сергеев // Врач-аспирант -2011.- №2 (45).- С.ТО-16.

74. Комяков, Б.К. Цистэкгомня и замещение мочевого пузыря у женщин / Б.К. Комяков, В.А. Фалеев, A.B. Сергеев // Журнал акушерства ц женских болезней -2011.-TOM LX.- № 2- С.48-50.

75. Комяков, Б.К. Разрыв ортотопнческого неоцпстиса / Б.К.Комяков, Б.Г.Гулиев, A.B. Сергеев, В.А. Фадеев // Вестник хирургии им. И.И.Грекова-2011.-Т.170.-№1.-С.109-110.

76. Комяков, Б.К. Выбор метода деривации мочи и осложнения при радикальной цистэкгомпи / Б.К.Комяков, А.И. Новиков, А.В.Сергеев // Материалы VI конгресса Российского общества онкоурологов- Москва.-2011.-С.175-176.

77. Аничков, Н.М. Морфологические признаки адаптации артифициального мочевого пузыря из различных отделов желудочно-кишечного тракта / Н.М. Аничков, Б.К. Комяков, Н.В.Бодарева, В.А. Фадеев, A.B. Сергеев // Медицинский академический журнал.-2012.-TOM 12.-№1- С.54-58.

78. Аничков, Н.М. Сравнительная клиническая и морфофункциональная оценка тонко-, толстокишечного и желудочного артифициальпых мочевых резервуаров в разные сроки функционирования / Н.М.Лничков, Б.К.Комяков, Н.В.Бодарева, A.B. Сергеев, В.А.Фадеев, А.С.Попов //Урология -2013.-JVH-C.24-28.

79. Фадеев, В.А. Отдаленные результаты ортотопической циетопластики различными сегментами желудочно-кишечного тракта / В .А. Фадеев, A.B. Сергеев, A.C. Попов, Т.Х. Эль-Аттар, Я.С. Савашинский // Медицинский Вестник Башкортостана -2013.-Том 8.- № 2.- С.160-162.

80. Komyakov, В. Urolithiasis in patients with neobladder / B.Komyakov, B.Guliev, A. Sergeev // European Urology (Suppl.) - 2013.- Vol.l2.-Issue 3.-P.83.-E-157.

81. Комяков, Б.К. Камни резервуара и верхних мочевьшодящих путей у больных после цистэкгомии и деривации мочи / Б.К. Комяков, Б.Г.Гулиев, A.B. Сергеев, В.АФадеев, O.A. Кириченко // 0нкоурология-2013.- Материалы VIII Конгресса Российского общества онкоурологов - Москва. - С. 102.

Изобретения

1. Пат. 2294156 Российская Федерация, МПК А61В17/00 Способ хирургического лечения рака мочевого пузыря / Б.К.Комяков, А.И.Новиков, В.АФадеев, Д.Н. Атмаджев, М.А.Воскресенский, А.В.Сергеев, Талат Хасан Эль-Аттар, О.Н.Зубань; заявители и патентообладатели Б.К.Комяков (RU), А.И.Новиков (RU), В.А.Фадеев (RU), Д.Н. Атмаджев (RU), М.А.Воскресенский (RU), А.В.Сергеев (RU), Талат Хасан Эль-Атгар (RU), О.Н.Зубань (RU) -№2005117665/14; заявл. 07.06.2005; опубл. 27.02.2007, Бюл.№6.

2. Пат.2332933 Российская Федерация, МПК А61В17/00 Способ хирургического лечения рака мочевого пузыря у женщин / Б.К. Комяков, А.В.Сергеев, Д.Б.Носиров, М.В.Короходкина, В.А.Фадеев, О.Н.Зубань; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (RU) -№2007106304/14; заявл. 19.02.2007; опубл. 10.09.2008, Бюл.№ 25

3. Пат. 2332168 Российская Федерация, МПК А61В8/00 Способ диагностики стадии инвазии рака мочевого пузыря / Л.А. Строкова, Б.К.Комяков, С.И.Горелов. А.И.Урбанский, АВ.Сергеев; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение здравоохранения Центральная медико-санитарная часть

122 Федерального медико-биологического агенства России (RU)-№2007120366/14; заявл. 01.06.2007; опубл. 27.08.2008, Бюл. № 24.

4. Пат. 2408305 Российская Федерация, МПК А61В17/11 Способ ортотопической илеоцистопластики у больных с дивертикулом Меккеля, свободно расположенным в брюшной полости / Б.К. Комяков, A.B. Сергеев, В.А. Фадеев, Эль Аттар Талат, Л.А.Строкова; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (RU) -№2009121987/14; заявл. 08.06.2009; опубл. 10.01.2011, Бюл. № 1.

5. Пат. 2514530 Российская Федерация, МПК А61В17/00 Способ ортотопической цистопластикн / Б.К. Комяков, A.B. Сергеев, Эль-Аттар Талат Хасанович, В.А.Очеленко; заявитель и патегггообладатель Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет пм.И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (RU), Комяков Борис Кириллович (RU)-№2012133222/14; заявл. 25.10.2012; опубл. 27.04.2014, Бюл. № 12.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВМП - верхние мочевыводящие пути

ГУН - гидроуретеронефроз

ГЦП - гастроцистопластика

ИЦП - илеоцистопластика

КЖ - качество жизни

КОС - кислотно-основное состояние

KT - компьютерная томография

ЛУ - лимфатические узлы

МВП- мочевыводящие пути

МП - мочевой пузырь

МРТ- магнитно-резонансная томография

НМП-нижние мочевыводящие пути

ОЦ- ортотопическая цистопластика

ПМЕ — почечно-мочеточниковая единица

РМП - рак мочевого пузыря

РЦ - радикальная цистэктомия

СЦП - сигмоцистопластика

ТУР - трансуретральная резекция

УЗИ - ультразвуковое исследование

УКС- урстерокутанеостомия

УСА - уретеросигмоанастомоз

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия

Подписано в печать 02.07.14 Формат 60x84/16

Обьем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 519

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.