Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Предупреждение и лечение пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря при радикальной цистэктомии

На правах рукописи

003177715

НОСИРОВ ДАВЛАТМУРОДБЕГОВИЧ

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ

14 00 40-Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ц 7 ЯНВ от

Санкт-Петербург 2007

003177715

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Михайличенко Владимир Васильевич Доктор медицинских наук, Горелов Сергей Игоревич

Ведущая организация Государственное образовательное учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им ИИ Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится « . Л '» января 2008 года в 12 30 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 05 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова по адресу 194044, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, д 6

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан « 14 » декабря 2007г

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор Цвелев Юрий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Рак мочевого пузыря (РМП) является второй по частоте опухолью в онкоурологической практике На его долю приходится 58% всех злокачественных новообразований В 2000 г в мире выявлено 101 ООО новых случаев, а умерли от РМП 37 ООО больных [Catto J W F , Rosario D J 2005] В структуре онкологической патологии населения России РМП занимает 8 место среди мужчин и 18 среди женщин

По данным Б П Матвеева (2003), 75-80% пациентов при первичном установлении диагаоза новообразование мочевого пузыря (МП) имеют инвазивную форму заболевания Доказано, что РМП является заболеванием всей его слизистой и характеризуется мультифокальностью и рецидивирующим течением [Gilbert НА et al 1976] Если же учесть, что наиболее часто опухоль локализуется в треугольнике МП, в зоне устьев мочеточников [Лопаткин Н А и соавт , 1995, Комяков Б К , 2000, Donat Máchele S , et al, 2001], то становится понятным высокий риск и частота обструкции верхних мочевыводящих путей (ВМП) у этих больных Возникающие ретенционные осложнения со стороны ВМП и почек, как правило, ухудшают течение основного заболевания и нередко заставляют отказаться от хирургического лечения даже при операбельной опухоли Лечебная тактика в данной ситуации однозначно не определена Трудности вызывает дооперационная оценка жизнеспособности блокированной почки, спорным и остаются вопросы об этапности и объеме операции

Хронический пиелонефрит (ХП), являясь частым осложнением РМП, занимает одно из первых мест среди причин летальных исходов при этом заболевании [Панкратов КД, 1992, Переверзев АС, Петров СБ, 2002, Матвеев Б П, 2003] Поэтому предупреждение и рациональное лечение ХП у больных РМП является весьма актуальной проблемой Без восстановления нормального оттока мочи проведение этиотропного лечения пиелонефрита у больных РМП малоэффективно Поэтому были предложены различные методы оперативного лечения больных РМП, направленные не только на удаление опухоли, но и на восстановление уродинамики ВМП [Лопаткин Н А, 1999, Лоран О Б , 1997, Матвеев Б П, 1993,1997, 2001]

В настоящее время оперативное лечение остается основным методом в комплексном лечении больных РМП В большинстве ведущих урологических клиник мира хирургическая тактика при данном заболевании заключается в

клиник мира хирургическая тактика при данном заболевании заключается в следующем трансуретральная электрорезекция при поверхностной опухоли и радикальная цистэктомия (РЦ) при инвазивном РМП [Skinner ЕС et al 1998, Studer U Е , 1998, Dalbagni G et al 2001, Oosterlmck W , 2001, Hautmann R E et al 2003] Более того, за последние годы появились публикации о целесообразности выполнения РЦ у больных с поверхностным низкодифференцированным (T1G3) РМП, особенно, в случае его рецидивирования и/или мультифокального распространения [Матвеев Б П и соавт, 2001, Панахов А и соавт, 2003, Amling С L , et al, 1994, Constantimdes С , et al, 2006]

Основная проблема РЦ и в настоящее время остается проблема суправезикальной деривации мочи [Переверзев А С, Петров С Б, 2002, Даренков С П и соавт , 2003, Лопаткин Н А и соавт , 2003, Ягмур Б Э и соавт , 2003, Atta М А , 1996, Elmajian D А , 1996 Ashamallah А et al, 1997] Многие применяемые с этой целью оперативные вмешательства в целом несовершенны Дополнительные трудности возникают при имеющихся нарушениях функционального состояния ВМП, почек и ХП в активной фазе воспаления Вместе с тем, и само создание различных кишечных резервуаров, обеспечивающих для поступающей мочи накопительную и эвакуаторную функцию взамен удаленного МП, нередко приводит к снижению функции ВМП, почек и обострению хронического пиелонефрита В значительной степени это касается получивших заслуженное признание континентных бесфистульных методов надпузырного отведения мочи [Комяков Б К, 1996, 2002, 2003,2005, Ghoneim MA et al, 1997, Muller E, et al, 1999, 2003] В литературе отсутствуют данные о состояние инфекции мочевыводящих путей и почек при ортотопической гастроцистопластике (ГЦП), в России нет опыта применения данной операции в клинической урологии Высокое давление в непрерывном кишечнике или артифициальном МП, мочеточниково-лоханочный рефлюкс, усиливающийся в момент изгнания мочи, а также возможные сужения мочеточниковых анастомозов и инфекция, могут явиться основными причинами ухудшения уродинамики ВМП и функции почек, а также обострения ХП у данных больных

Таким образом, изучение течения хронического пиелонефрита у больных РМП до и после радикальной цистэктомии для улучшения результатов оперативного лечения обуславливает актуальность нашей работы

Цель исследования-

Разработать меры профилактики и улучшить комплексную терапию хронического пиелонефрита при радикальном хирургическом лечении больных раком мочевого пузыря

Задачи исследования:

1 Выяснить частоту и факторы, способствующие развитию пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря

2 Изучить функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и почек у больных раком мочевого пузыря до и после радикальной цистэктомии

3 Изучить течение хронического пиелонефрита и его влияние на выживаемость больных после радикальной цистэктомии в зависимости от методов континентной деривации мочи

4 Определить бактериальный спектр и степень бактериурии ортотопических резервуаров

5 Установить влияние избранного участка желудочно-кишечного тракта для формирования искусственного ортотопического мочевого пузыря на частоту возникновения и особенности течения хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности

6 Определить хирургическую тактику радикального лечения больных раком мочевого пузыря в зависимости от состояния тонуса верхних мочевыводящих путей, активности воспалительного процесса в почках и стадии хронической почечной недостаточности

Научная новизна.

Установлена частота и особенности течения ХП у больных РМП до и после РЦ с различными континентными методами деривации мочи Определены основные факторы, способствующие развитию ХП у больных РМП Выявлено, что большинство пациентов поступают в стационар с инвазивными формами РМП Это является основной причиной обструкции устьев, эктазии мочеточников, активной фазы ХП и развития ХПН Изучены ближайшие и отдаленные результаты создания ортотопического МП из участка желудка, в сравнении с другими методами цистопластики Впервые доказано, что наличие содержания соляной кислоты и лизоцима является основным фактором профилактики инфекции мочевыводящих путей и почек у больных после ГЦП Установлен бактериальный спектр и степень бактериурии у

больных с различными вариантами ортотопическиЙ цистопластики Изучено влияние количества остаточной мочи на частоту развития пиелонефрита у пациентов с континентной орототопической деривацией мочи На основе полученных данных определены оптимальные бесфистульные методы континентной деривации мочи

Практическая значимость.

Изучена частота ХП у больных РМП после радикальной цистэктомии и различных континентных методов деривации мочи, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде Определены методы, обеспечивающие лучшие уродинамические показатели ВМП у больных РМП после РЦ Разработаны особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов после РЦ с нарушениями уродинамики ВМП и активной фазой ХП Определен комплекс мероприятий, направленный на предупреждение и лечение активной фазы пиелонефрита у больных РМП в зависимости от метода деривации мочи Разработаны способы коррекции выявленных нарушений уродинамики ВМП и профилактики возможных послеоперационных осложнений у данных больных При определении остаточной мочи выяснилось, что неполное опорожнение артифициального МП играет существенную роль в развитии мочевого синдрома и воспаления независимо от типа искусственного мочевого резервуара Определена антибактериальная региональная резистентность штаммов микроорганизмов артифициального МП

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Частым осложнением у больных РМП является ХП и ХПН Патогенетическим фактором возникновения данных осложнений является обструкция опухолью устьев мочеточников и связанное с этим нарушение уродинамики ВМП

2 Обструктивная уропатия и ХП являются основными причинами развития ХПН и летальности у больных РМП

3 Частота встречаемости ХП в раннем и позднем послеоперационном периоде у больных с билатеральным уретеросигмоанастомозом (УСА) существенно выше по сравнению с пациентами после ортотопической цистопластики, что обусловлено высокой степенью инфицирования ВМП и почек микрофлорой толстой кишки

4 Лейкоцитурия и бактериурия имеет место у большинства больных с надпузырным отведением мочи, в том числе и у больных с ортотопическим артифициальным МП

5 Степень инфицирования мочевыводящих путей и почек зависит от метода надпузырной деривации мочи и является одним из факторов, влияющих на выживаемость больных

6 Наличие соляной кислоты и лизоцима в ортотопическом искусственном МП из желудка служит профилактикой инфицирования мочевыводящих путей и почек и снижает количество больных с активной фазой ХП

Внедрение в практику результатов исследования

Методы профилактики и комплексное лечение ХП при радикальном хирургическом лечении больных инвазивным РМП внедрены в клиническую практику урологических отделений городского клинического онкологического диспансера, городских больниц №№ 2, 3, 26, ЦМСЧ № 122, клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени ИИ Мечникова

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И И Мечникова

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на конференции «Онкологическая урология» от научных исследований к клинический практике - современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почек (Москва, 2004), Российской онкологической конференции «Методы диагностика и лечения онкоурологических заболеваний» (СПб, 2005), I Конгрессе российского общества онкоурологов (Москва,2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (СПб ,2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии» (Уфа, 2007), десятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых

исследователей «Человек и го здоровье» (СПб, 2007), научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПб ПМА им И И Мечникова «Состояние здоровья населения и факторы риска» (СПб, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (СПб, 2007), заседании проблемно-экспертного совета государственной медицинской академии имени И И Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб , 2007)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 1 - в центральном периодическом журнале, рекомендованном ВАК РФ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа иллюстрирована 34 таблицами и 12 рисунками Библиографический указатель включает 304 источника, из них 111 отечественных и 193 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на изучении 250 больных РМП, которым было выполнено комплексное обследование и оперативное вмешательство в урологической клинике Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им ИИ Мечникова на базе урологического отделения городской многопрофильной больницы № 2 с 1995 по 2006годы Мужчин было 209 (83,6%) и женщин - 41 (16,4%) Возрастной диапазон колебался от 35 до 73 лет и в среднем составил 57,5±1,3 года В основном больные поступали в плановом порядке, только 23 (9,2%) из них были госпитализированы по экстренным показаниям

Первая стадия заболевания (pTiNOMO) была у 13 (5,2%) пациентов, II (pT2aNoMo, pT2bNoMo) - у 130 (52,0%), П1 (pT3aN0Mo pT3bN0Mo, pT4aN0M0). у 58 (23,2%), и IV стадия (pT4bNoMo, N+, М+) имела места у 49 (19,6%) больных Наиболее часто опухоль располагалась на задней стенке МП - у 181 из 250 пациентов, что составляет 72,4 % от общего числа обследованных больных

Правая стенка была поражена у 175 (70,0 %), левая у 171 (68,4%), шейка и треугольник Льето у 96 (38,4 %), передняя у 59 (23,6 %) и верхушка МП у 27 (10,8 %) В простатическом отделе опухоль располагалась у 23 (9,2 %) пациентов

Всем пациентам была произведена РЦ с различными континетными методами деривации мочи Билатеральный УСА (по методу Goodwm-Belt-Sorrentmo и Mainz-Pouch II) выполнен 49 (19,6%) больным Ортотопическая ГЦП - 22 (8,8%), илеоцистопластика (ИЦП) - 169 (67,6%) и сигмоцистопластика (СЦП) - 10 (4,0%) пациентам

При обследовании применялись клинические, лабораторные, радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковые, инструментальные, эндоскопические и морфологические методы исследования Дня изучения функционального состояния ВМП и почек были использованы лабораторные клиренс-тесты, внутривенная урография, радионуклидные методы, пиелоуретероманометрия и инфузионная динамическая пиелоуретеро-сцинтиграфия В предоперационном периоде 67 (27,0 %) больным выполнена чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС), что позволило осуществить вышеуказанные исследования в динамике (до и после декомпрессии почки)

Сравнительный анализ количественных переменных, характеризующих, клинико-лабораторное и функциональное состояние мочевыделительной системы, проводили непараметрическим методом описательной статистики с использованием критерия Вилкоксона Если по критерию Вилкоксона Ml ^ М2 (р<0,05), то изучаемые признаки из разных генеральных совокупностей, что означает значимость данного признака при исследовании его влияния на исход оперативного лечения

Результаты исследования и их обсуждение

В результате обследования оказалось, что в группе больных с билатеральным УСА 26 (53,0 %) имели одно - или двустороннее нарушение уродинамики ВМП Согласно классификации В С Карпенко и А С Переверзева наблюдаемые больные имели следующие стадии нарушения уродинамики ВМП У 7 (14,2%) пациентов была первая стадия, у 12 (24,5 %) - вторая, и у 7 (14,2 %) больных имела место третья стадия заболевания Одностороннее нарушение уродинамики ВМП было выявлено у 21 (42,9 %), и двустороннее у 5 (10,2 %) больных По поводу гидроуретеронефротической трансформации 22 (44,9%) пациентам была выполнена ЧПНС

Нарушение уродинамики, развитие гидроуретеронефроза вследствие инвазии опухоли в мышечный слой стенки МП выявлено у 9 (41,0%) больных перед ГЦП У 7 оно было одностороннее и у 2 -х двустороннее Предоперационное нарушение уродинамики ВМП выявлено у 43 (25,4%) больных с ИЦП Одностороннее у 38, и двустороннее у 5 В группе пациентов, которым выполнялась СЦП, предоперационно имело место одностороннее нарушение уродинамики ВМП у 3 (30,0%) Таким образом, у больных с ортотопическим артифициальным МП I стадия нарушения уродинамики была у 5 (2,5%), II - у 14 (7,0%), а 1П и IV стадии соответственно у 17 (8,4 %) и 12 (6,0%) больных V стадия имелась у 7 (3,5%) больных, которым одновременно с РЦ была выполнена нефруретерэктомия У 45 (22,4 %) пациентов предварительно была произведена ЧПНС

Убедительным показателем состояния уродинамики является внутрилоханочное давление Пиелоуретероманометрия была произведена нами 19 (37,3%) больным с билатеральным УСА (57 измерений) и 18 (8,9%) с ортотопической реконструкцией МП (54 измерения) Сравнение показателей внутрилоханочного давления до и после РЦ с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку и при формировании ортотопического МП представлены в таблице 1

Таблица 1

Показагели внутрилоханочного давления у больных до и после радикальной цистэктомии с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку и

формированием ортотопического мочевого пузыря

Стадия п Внутрилоханочное давление

нарушения в см вод. столба х ± м

уродинамики до операции на 14-16 сутки п/о через 6 месяцев п/о

Больные с пересадкой мочеточников

в сигмовидную кишку

II стадия 12 30,40±0,01 16,15±0,09 13,24±0,13*

III стадия 7 20,34±0,16 16,65±0,13 14,30±0,16*

Больные с ортотопическим мочевым пузырем

II стадия 8 31,25±0,43 13,11±0,06 11,43±0,07*

III стадия 10 21,83±0,22 15,90±0,06 12,20±0,06*

* р<0,05

При второй стадии нарушения уродинамики ВМП до операции внутрилоханочное давление у больных II группы было статистически достоверно выше по сравнению с пациентами I группы (31,25±0,43 и 30,40±0,01 см вод столба) На 14-16 сутки, также как и через 6 месяцев после операции, отмечались статистически достоверно более низкие показатели внутрилоханочного давления у больных II группы (р<0,05)

При III стадии нарушения уродинамики до операции внутрилоханочное давление в группе пациенте® с ортотопическим МП было статистически достоверно выше по сравнению с группой больных, которым был выполнен билатеральный УСА (соответственно 21,83±0,22 и 20,34±0,16 см вод столба) Через 2 недели после операции отмечались статистически достоверно более низкие показатели внутрилоханочного давления во второй группе больных (соответственно 15,90±0,06 и 16,65±0,13 см вод столба) Аналогичные более низкие показатели внутрилоханочного давления у больных II группы по сравнению с первой были зарегистрированы и через 6 месяцев после операции, соответственно 12,20±0,0би 14,30±0,16см вод столба

Таким образом, сравнивая средние показатели внутрилоханочного давления до и после РЦ в группе пациентов с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку и формированием ортотопического МП, видно, что во второй группе внутрилоханочное давление имеет более низкий уровень и его снижение происходит в более короткие сроки (р<0,05) От уровня внутрилоханочного давления напрямую зависит вероятность пиелотубулярного рефлюкса, который является патогенетическим звеном ХП В группе больных с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку оно достоверно выше, по сравнению с ортотопическим артифициальным МП, что, по всей видимости, и является одной из причин большего числа пациентов с обострением ХП в первой группе, как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде Для оценки сократительной способности лоханки и мочеточника мы использовали инфузионную динамическую пиелоуретеросцинтиграфию В группе пациентов с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку данное исследование мы выполнили у 14 (28,5%), а в группе с артифициальным ортотопическим МП у 17 (8,4%) больных с односторонними нарушениями уродинамики ВМП Данные средних показателей инфузионной динамической пиелоуретеросцинтиграфии у пациентов после пересадки мочеточников в сигмовидную кишку и с формированием ортотопического МП представлены в таблице 2

Таблица 2

Средние показатели инфузионной динамической пиелоуретеросцинтиграфии у больных после пересадки мочеточников в сигмовидную кишку и формированием ортотопического артифициального мочевого пузыря

Методы Сторона поражения Здоровая сторона

деривации мочи (п=14) (п=14)

еМ, % еМ, %

Сократительная способность лоханки

Билатеральная 1,98±0,03 2,05+0,02

сигмоцистопластика 7,22+0,04 7,58+0,02

2,12+0,01 2,12+0,01

Орт отопический р=0 ООО р=0 071

мочевой пузырь 7,65±0,04 7,66+0,02

р=0 046 р=0 810

Из таблицы следует, что сократительная способность расширенного мочеточника в группе больных с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку снижена по сравнению с таковой в группе больных с ортотопическим МП (р<0,05) По-видимому, это связано с интралюминальным давлением в просвете мочеточника, которое имеет более благоприятные параметры при пересадки мочеточников в ортотопический МП.

Сравнительные данные частоты активной фазы ХП в раннем послеоперационном периоде с различными способами континентной деривации мочи показали что, среди больных после РЦ с билатеральным УСА в раннем послеоперационном периоде на фоне нарушения уродинамшш ВМП у 8 (16,3%) возникло обострение ХП и явилось показанием к выполнению им ЧПНС, а одному - нефрэктомии (табл 3) Кишечно-мочеточниковый рефлюкс был диагностирован у 4 (8,2%) из них Умерло 2 (4,1%) больных один от сепсиса, развившегося в результате острого гнойного пиелонефрита, и другой -вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне желудочного кровотечения

После ГЦП в раннем послеоперационном периоде активная фаза ХП была выявлена у 2 (9,1%) пациентов Одному из них выполнена ЧПНС с одновременной ревизией и дренированием мочевого затека. Среды больных после РЦ с ортотопической ИЦП ранний послеоперационный период осложнился активной фазой ХП у 26 (15,4%)

Таблица 3

Количество больных с активной фазой хронического пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде в зависимости от метода деривации мочи

Методы деривации Кол-во больных Кол-во повторных операций

абс % абс %

Билатеральный уретеросигмоанастомоз 8 16,3 8 16,3

Гастроцистопластика 2 9,1* 1 4,5*

Илеоцистопластика 26 15,4 12 7,1

Сигмоцистопластика 2 20,0 0 0

*р<0,05

По поводу этого в 10 случаях выполнена ЧПНС, а у 2-х больных потребовалась люмботомия, одна из которых закончилась декапсуляцией почки с нефростомией, а другая — нефроуретерэктомией В одном случае из-за несостоятельности уретерорезурвуарного анастомоза выполнена односторонняя уретерокутанеостомия При СЦП ранний послеоперационный период осложнился обострением ХП у 2 (20%) больных

Сравнительные данные частоты активной фазы ХП в позднем послеоперационном периоде показали, что обострение ХП возникало на фоне ухудшения оттока мочи из почек в различные сроки после операции у 22 (44,9%) больных (табл 4)

Таблица 4

Количество больных с активной фазой хронического пиелонефрита в позднем

послеоперационном периоде в зависимости от метода деривации мочи

Методы деривации Кол-во больных Кол-во повторных

операций

абс % абс %

Билатеральный уретеросигмоанастомоз 22 44,9 12 24,5

Гастроцистопластика 2 9,0* 1 4,5*

Илеоцистопластика 18 10,6* 4 2,4*

Сигмоцистопластика 2 20,0 0 0

*р<0,05

Оно в 3,4 раза чаще наблюдалось, при использовании способа Goodwm-Belt-Sorrentmo, чем при создании резервуара низкого давления по методу Mainz-Pouch II В позднем послеоперационном аериоде у 12 (24,5%) больных наблюдалась активная фаза ХП, у 8 - прогрессирование ХПН, сопровождающееся метаболическим ацидозом Один пациент умер от сепсиса, развившегося на фоне двустороннего гидроуретеронефроза (ГУН) и гнойного пиелонефрита, 3 больных скончались в результате прогрессирования ХПН вследствие ХП В течение всего срока наблюдения за больными, который составил от 1 года до 9 лет, осложнения возншсли у 84,1% и были связаны у 50,0% с методом деривации мочи В позднем послеоперационном периоде после ГЦП обострение ХП имело место у 2 пациентов, одному из них выполнена ЧПНС В отдаленные сроки наблюдения после ортотопической ИЦП (до 10 лет) обострение ХП было отмечено у 18 (10,6%), а после ортотопической СЦП у 2 пациентов

Нами были изучены результаты анализов мочи у 123 больных в сроки от б месяцев до 4 лет после различных вариантов ортотопической цистопластики У 22 (17,8%) больных с ГЦП, у 92 (74,8%) с ИЦП и у 9 (7,4%) пациентов с ортотопическим МП из сегмента сигмовидной кишки Для получения сравнимых результатов при микроскопическом исследовании мочи соблюдали стандартные условия, и содержание лейкоцитов в моче более 10 в поле зрения расценивали как лейкоцитурию Попзление лейкоцитов в моче может быть следствием воспалительных изменений в эпителии артифициального МП, поэтому для выявления и оценки активности инфекционно-воспалительного процесса в мочевых путях и почках применялись клинико-лабораторные, радиоизотопные, рентгенологические, ультра?вуковые и эндоскопические методы обследования Признаками воспаления мочевыводящих путей и почек считали наличие патогномоничных симптомов (дизурия, боль в животе или в пояснице, лихорадка, озноб) при высеве в моче не менее 104 бактерий в 1 мл или бессимптомную бактериурию с титром микроорганизмов более 105 КОЕ в 1 мл Средние показатели плотности мочи были схожими во всех группах, оперированных разными методами больных и в различные сроки после вмешательства Напротив, реакция мочи отличалась в группе больных после ГЦП в сравнении с пациентами, у которых искусственный МП был сформирован из детубуляризированного участка подвздошной или сигмовидной кишки Так, средние показатели pH от одного месяца до года в первой группе колебались от 5,6±0,2 до 6,3 ±0,5 Кислая реакция мочи у данных

больных возникает в результате продукции клетками желудочного резервуара соляной кислоты У пациентов после ИЦП и СЦП в эти же сроки средний показатель рН мочи колебался от 7,1±0,4 до 7,3±0,2, то есть реакция мочи у них была слабощелочная (р<0,05)

Лейкоцитурия обнаружена у 91 (74,0%) пациента и чаще наблюдалась при использовании подвздошной и сигмовидной кишок - 81 (88,0%) и 7 (77,7%) больных, чем после ГЦП - 3 (13,6%) пациента В отличие от желудочного резервуара в моче тонкокишечного и сигмовидного резервуаров содержание лейкоцитов, как правило, превышало 50 в поле зрения и отмечалось практически у всех больных на протяжении первого года наблюдения Бактериурия выявлялась у 84 (68,3%) пациентов и преобладала при отведении мочи в кишечный сегмент Воспалительный процесс был диагностирован у 22 (17,8%) обследованных пациентов У 27 (22,0%) пациентов бактериурия носила бессимптомный характер, соответственно, у 6 (27,3%) в первой, у 17 (18,5%) во второй группе и у 4 (44,4%) пациентов в третьей (табл 5)

Таблица 5

Клинико-лабораторные показатели у больных с различными видами

ортотопической цистопластики

Клинико-лабораторные показатели Метод цистопластики Всего (п-123)

Гастроцисто -пластика (п-22) Илеоцисто-пластика (п-92) Сигмоцисто-пластика (п-9)

абс % абс % абс % абс %

Лейкоцитурия 3 13,6* 81 88,0 7 77,7 91 74,0

Бактериурия 4 18,2* 75 81,5 5 55,5 84 68,3

Асимптоматическая бактериурия 6 27,3 17 18,5* 4 44,4 27 22,0

Активный воспалительный процесс 2 9,1* 18 19,6 2 22,2 22 17,8

*р<0,05

Активный инфекционно-воспалительный процесс в мочевых путях и почках среди этих пациентов был выявлен у 2 (9,1%) после ГЦП, у 18 (19,6%) -после ИЦП и у 2 (22,2%) пациентов после СЦП (р<0,05)

Доминирующим микроорганизмом, независимо от используемого трансплантата, оказалась Е coli, которая высевалась примерно с одинаковой частотой после илео- сигмо- и ГЩТ Однако, рос- микроорганизмов при ГЦП оказался почти в два раза меньше, по сравнению с ИЦП и СЦП Частота других инфекций представлена в таблице 6

Таблица б

Бактериальный спектр ортотопических резервуаров

Метод цистопластики

Вид микроорганизма Гастроцисто- Илеоцисто- Сигмоцисто-

пластика (%) пластика (%) пластика (%)

Escherichia coli 32,2 38,1 44,5

Klebsiella spp 5,0 8,1 11,1

Pseudomonas aeruginosa 6,0 7,0 0

Proteus vulg 4,0 7,0 11,1

Enterobacter spp 0 6,0 22,2

Enterococcus spp 7,0 8,1 11,1

Рост отсутствует 45,8* 25,7 0

*р<0,05

При определении остаточной мочи выяснилось, что неполное опорожнение резервуара играет существенную роль в развитии мочевого синдрома и воспаления независимо от типа искусственного МП При количестве остаточной мочи более 100 мл у 61 (49,6 %) пациента наблюдалась лейкоцитурия и у 62 (50,4%) - бактериурия Последняя у 17 (13,8%) пациентов сопровождалась активным воспалительным процессом по сравнению с 5 (5,4%) пациентами, у которых количество остаточной мочи было меньше 100 мл (р<0,05)

Все больные с активной фазой воспалительного процесса госпитализировались У этой категории пациентов перед началом лечения исключалось наличие стриктур резервуарно-уретерального, резервуарно-уретрального анастомозов и рецидива опухоли в зоне анастомоза Для отмывания слизи из резервуара и адекватного оттока мочи устанавливался катетер Фолея, а затем начинала проводиться антибактериальная терапия с учетом посева мочи и чувствительности бактерий к антибактериальному препарату

На основании бактериологического метода исследования резервуарной мочи получен спектр антибактериальной резистентности микробных штаммов (табл 7) Наименьшая антибактериальная резистентность проявлялась как у грамположительных, так и у грамотрицательных микроорганизмов к аминогликозидам 3-его поколения (Амикацин) и цефапоспоринам 3-го поколения (Цефотаксим, Цефтазидим) Высокая чувствительность была выявлена к карбапенемам Высоьая резистентность проявлялась к аминогликозидам второго поколения и незащищенным аминопенициллинам как у грамположительных, так и у грамотрицательных микроорганизмов

Таблица 7

ч Антибактериальная региональная резистентность штаммов микроорганизмов артифипиального мочевого пузыря

Антибиотик Количество резистентных штаммов микроорганизмов, %

Е coli Klebsiella spp Pseudomonas aeruginosa Proteus vulg Entero bacter spp Entero coccus spp

Амикацин 33,3 74,1 29,7 24,2 23,2 35,7

Гентамицин 100,0 80,0 80,2 48,6 86,7 82,4

Цефотаксим 66,7 81,0 67,1 48,5 46,8 57,1

Цефтазидим 37,2 67,2 28,0 75,8 52,8 50,0

Ципрофлоксацин 57,4 84,2 87,6 41,9 42,7 57,1

Ампициллин 68,4 97,8 90,2 78,6 100 100,0

Имипенем 0 5,3 ( 36,1 6,3 7,2 11,1

Меропенем 0 10,5 ! 32,0 0,0 7,0 7,7

Наличие ХП существенно отражалось на выживаемости При анализе пятилетней выживаемости из 192 обследованных в эти сроки больных умерло 83 (43,2%) В том числе, 26 (60,5%) из 43 после пересадки мочеточников в сигмовидную кишку, и 57 (38,3%) из 149 - после ортотопической цистопластики Таким образом, пятилетняя выживаемость у больных с уретеросигмоанастомозом составила 39,5%, а с аргифициальным МП - 61,7% В целом, скорректированная пятилетняя выживаемость после РЦ составила 56,8%

При изучении причин летальности в течение 5 лет наблюдения после РЦ с билатеральным УСА оказалось, что почти половина больных (46,2%) умерло от ХП, сепсиса и прогрессирующей ХПН (табл 8 )

Таблица 8

Причины летальности после радикальной цистэктомии с билатеральным уретероанастамозом в течение 5 лет наблюдения

Причины летальности Количество больных

абс %

Послеоперационная летальность 2 7,7

Прогрессирование РМП 9 34,6

Пиелонефрит, сепсис, ХПН 12 46,2

Другие заболевания и причины 3 21,5

Всего 26 100,0

Таблица 9

Причины летальности после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой в течение 5 лет наблюдения

Причины летальности Количество больных

абс. %

Послеоперационная летальность 4 7,0

Прогрессирование, рецидив рака 24 42,1

Пиелонефрит, сепсис, ХПН 11 19,3

Другие заболевания и причины 18 31,6

Всего 57 100,0

В то время как у больных после РЦ с ортотопической цистопластикой от ХП, сепсиса и ХПН в эти же сроки наблюдения скончались 11 (19,3%) от общего количества умерших в данной группе (р<0,01), (табл 9)

ВЫВОДЫ

1 Хронический пиелонефрит является частым осложнением у больных раком мочевого пузыря Среди радикально оперированных нами больных он составил 42,4% Обструктивная уропатия, которая зависит от стадии заболевания и локализации опухоли, является патогенетическим фактором возникновения и развития хронического пиелонефрита у данной категории больных

2 Неполное опорожнение резервуара играет существенную роль в развитии инфекции мочевыводящих путей и почек независимо от типа искусственного мочевого пузыря При количестве остаточной мочи более 100 мл у 61 (49,6 %) пациента наблюдалась лейкоцитурия и у 62 (50,4%) -бактериурия Последняя, у 17 (13,8%) пациентов сопровождалась активным воспалительным процессом по сравнению с 5 (5,4%) пациентами, у которых количество остаточной мочи было меньше 100 мл (р<0,05)

3 У больных после радикальной цистэктомии с билатеральным уретеросигмоанастомозом частота хронического пиелонефрита как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде существенно выше, чем при формировании ортотопического мочевого пузыря соответственно 18,245,0% и 9,0-22,0% (р<0,01) Это в основном связано с наличием постоянного инфицирования кишечной флорой, рефлюксом, которые отсутствуют или встречаются в редких случаях при пересадки мочеточников в ортотопический артифициальный мочевой резервуар

4 В результате исследования бактериальных посевов мочи из ортотопических резервуаров, независимо от используемого сегмента желудочно-кишечного тракта, наиболее часто встречались Е Coli и внутригоспитальные штаммы В отличие от желудочного резервуара в моче тонкокишечного и сигмовидного резервуаров содержание лейкоцитов, как правило, превышало 50 в поле зрения и отмечалось практически у всех больных на протяжении первого года наблюдения Бактериурия выявлялась у 68,3% пациентов и преобладала при отведении мочи в кишечный сегмент

5 Длительность течения и обострение хронического пиелонефрита зависит от метода надпузырной деривации мочи, что существенно влияло на выживаемость больных При анализе пятилетней выживаемости в группе больных, перенесщих радикальную цистэктомию с билатеральным уретеросигмоанастомозом, скорректированная пятилетняя выживаемость составила 39,5%, что с высокой достоверностью отличалось от данного показателя в группах больных с деривацией мочи в ортотопические резервуары, где она оказалась 61,7% (р<0,05) Основной причиной летальности (46,2%) в течение пяти лет у больных с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку стали хронический пиелонефрит, сепсис и хроническая почечная недостаточность

6 В отдаленные сроки наблюдения частота пиелонефрита в группе больных после гастроцистопластики была в 2 раза меньше по сравнению с

илеоцистопластикой Это обусловлено кислой реакцией и наличием лизоцима в моче в результате продукции их клетками желудочного резервуара Кроме того, в отличие от желудка использование изолированного сегмента кишечника, который колонизирован бактериями, подразумевает инфицирование мочевых путей у всех больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При наблюдении и контрольном обследовании больных после радикальной цистэктомии и континентной деривации мочи установлено, что наличие лейкоцитов и бактерий в моче не являлось единственным условием развития воспаления Необходимо определение наличия остаточной мочи, поскольку неполное опорожнение резервуара играет существенную роль в развитии мочевого синдрома и воспаления независимо от типа мочевого резервуара

2 Перкутанную пункционную нефростомию под ультразвуковым контролем следует шире выполнять при нарушении уродинамики верхних мочевыводящих путей Применение ее позволяет быстро осуществить декомпрессию почки, купировать активную фазу хронического пиелонефрита и расширяет возможности диагностических исследований

3 У больных с ортотопическим артифициальным мочевым пузырем при наличии остаточной мочи более 100 мл для профилактики обострения пиелонефрита следует использовать интермиттирующую самокатетеризацию с целью полного опорожнения резервуара

4 Поскольку по результатам посевов мочи из ортотопических резервуаров установлено, что существует высокая резистентность к аминогликозидам второго поколения и незащищенным аминопенициллинам как у грамположительных, так и у грамотрицательных микроорганизмов, целесообразно проводить антибактериальную терапию с использованием препаратов цефалоспоринового ряда III поколения и фторхинолонов, к которым имеется высокая чувствительность у большинства штаммов

5 При активной фазе хронического пиелонефрита у пациентов после радикальной цистэктомии в начале лечения необходимо исключить наличие стриктур резервуарно-уретрального, резервуарно-уретеральных анастомозов и рецидива опухоли в зоне анастомозов

6 Пересадка мочеточников в непрерывную сигмовидную кишку по Mamz-Pouch II позволяет создать резервуар низкого давления, что значительно уменьшает рефлюкс мочи в почки и, как следствие, обострение хронического пиелонефрита

7 Пациенты, которьм была выполнена радикальная цистэктомия и деривация мочи, должны пожизненно наблюдаться в специализированном центре, где было выполнено хирургическое вмешательство с целью мониторинга и, при необходимости, коррекции возникших осложнений

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Комяков Б К, Новиков А И, Горелов А И, Сергеев А В , Эль-Аттар Т X , Носиров ДБ , Горелов ДС Выбор метода отведения мочи после радикальной цистэктомии // Современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы мочевого пузыря и почки Материалы конференции Онкологическая урология от научных исследований к клинической практике - Москва, 2004 - С 151-152

2 Комяков Б К , Гулиев Б Г , Эль-Аттар Т X , Носиров Д Б Внутреннее дренирование верхних мочевыводящих путей цри опухолевых обструкциях мочеточников // Современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы мочевого пузыря и почки Материалы конференции Онкологическая урология от научных исследований к клинической практике - Москва, 2004 - С 181

3 Комяков Б К , Новиков А И, Воскресенский М А , Фадеев В А, Сергеев А В , Бурлака О О Носиров Д Б Особенности радикальной цистэктомии у мужчин // Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии — Здравоохранение Башкортостана, спец выпуск № 3 - 2005 - С 192-193

4 Комяков Б К, Новиков А И, Горелов А И , Сергеев А В , Атмаджев Д Н, Фадеев В А , Эль-Аттар Т X , Бурлака О О , Дариенко Р О Носиров Д Б Результаты 200 радикальных цистэктомий //Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии -Здравоохранение Башкортостана, спец выпуск № 3 - 2005 - С 194-196

5 Новиков А И , Сергеев А В , Эль-Аттар Т X , Бурлака О О Носиров Д Б Функциональное состояние почек до и после пластики мочевого пузыря сегментом желудка // Методы диагностики и лечения онкоурологических

заболеваний' Матер Российской онкологической конференции - СПб, 2005 -С 49-50

6 Комяков Б К, Новиков А И, Фадеев В А, Идрисов Ш Н, Носиров Д Б Дариенко Р О Ортотопическая реконструкция мочевого пузыря сегментом желудка после радикальной цистэктомии // Диагностика и лечение рака мочевого пузыря VI Международный урологический симпозиум - Н Новгород, 2005 - С 51-52

7 Комяков Б К , Новиков А.И, Атмаджев Д Н, Горелов А И , Носиров Д Б Субелиани 3 Г, Короходкина М В, Зубань О Н, Фадеев В А Особенности инфекционно-воспалительного процесса у больных с артифициальным мочевым пузырем // Амбулаторная хирургия Хирургическая инфекция-2005 -№3 - С 43-44.

8 Новиков А И, Воскресенский М А, Носиров Д Б Результаты простатосберегающей цистэктомии при раке мочевого пузыря за десятилетний период наблюдения // Материалы I Конгресса российского общества онкоурологов - Москва, 2006 - С 103-104

9 Комяков Б К, Сергеев А В , Носиров Д Б Кириченко О А Ближайшие и отдаленные результаты экстирпации мочевого пузыря // Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей Матер научно-практ конф -СПб,2006-С 46-47

10 Носиров ДБ Нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии в ближайшем послеоперационном периоде // Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей Матер научно-практ конф - СПб, 2006-С 61-62

11 Комяков Б К, Сергеев А В , Фадеев В А, Носиров Д Б Короходкина М В , Кириченко О А Новая модификация гастроцистопластики // Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии Сборник научных трудов 1П Всерос науч -практ конф -Уфа, 2007.-С 46

12 Комяков БК, Сергеев А В Носиров ДБ Нефроуретерцистэктомия наш опыт у 12 пациентов // Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии Сборник научных трудов III Всерос науч-практ конф-Уфа, 2007 - С 47-49

13 Сергеев А В Фадеев В А , Носиров Д Б Короходкина М Н, Кириченко О А Непосредственные и отдаленные результаты создания неопузыря частью

желудка // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Матер науч-практ конф - СПб , 2007-С 219-220

14 Кириченко О А, Сергеев АВ, Фадеев В А Носиров ДБ Ближайшие и отдаленные осложнения экстирпации мочевого пузыря // Фундаментальная наука и клиническая медицина Матер X Всерос медико-биологической конф молодых исследователей «Человек и его здоровье» - СПб, 2007 -С ,198-199

15 Короходкина М В., Сергеев А В , Фадеев В А, Носиров Д Б , Строкова Л А , Бурлака О О Опыт удаления мочевого пузыря по поводу новообразований // Фундаментальная наука и клиническая медицина Матер X Всерос медико-биологической конф молодых исследователей «Человек и его здоровье» - СПб , 2007 -С 217-218

16 Фадеев В А , Сергеев А В , Носиров Д Б , Короходкина М В , Строкова Л А , Бурлака О О Одновременное удаление мочевого пузыря, мочеточника и почки у больных раком мочевого пузыря // Фундаментальная наука и клиническая медицина Матер X Всерос медико-биологической конф молодых исследователей «Человек и его здоровье» - СПб , 2007 -С 465-466

17 Новиков А И, Комяков Б К , Сергеев А В Носиров Д Б Симультанная экстирпация мочевого пузыря и нефроуретерэктомия // Матер науч -практ конф, посвященной 100-летию СПбГМА им И И Мечникова «Состояние здоровья населения и факторы риска» - СПб , 2007 - С 8-9

18 Комяков БК, Сергеев АВ, Фадеев В А, Дариенко РО Носиров Д Б Формирование искусственного неоцистиса частью желудка у больных новообразованием мочевого пузыря после его экстирпации // Матер науч -практ конф, посвященной 100-летию СПбГМА им И И Мечникова «Состояние здоровья населения и факторы риска» СПб , 2007 - С 11-12

19 Комяков БК, Новиков АИ, Носиров ДБ, Сергеев АВ, Фадеев А В Микробиологическая оценка ортотопических мочевых резервуаров в раннем и позднем послеоперационном периоде // Вестник СПб Университета Серия 11,Выпуск3 -2007-С 43-148

20 Сергеев А В , Фадеев В А Зубань О Н, Носиров Д Б Влияние остаточной мочи на частату инфекционно-воспалительного процесса мочевыводящих путей у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомиии и формиравания артифициального ортотопического мочевого пузыря // Матер научно-практической конф «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии » СПб ,- С 74- 75

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

РМП — рак мочевого пузыря

ВМП - верхние мочевыводящие пути

ГУН - гидроуретеронефроз

ГЦП - гасгроцистопластика

ИЦП - илеодистопластика

СЦП- сигмоцистопластика

МП - мочевой пузырь

РЦ- радикальная цисгэктомия

УСА - уретеросигмоанастомоз

ХП - хронический пиелонефрит

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЧПНС — чрескожная пункционная нефростомия

Подписано в печать 14 12 07, Формат 60x84

Объем 1 п л_Тираж 100 экз_Заказ № 94 8

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6