Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Цистэктомия в комбинированном и комплексном лечении рака мочевого пузыря

Я

•»7 л?

шдшя шщищшсш: наук ссср нжоюзкый онкологический научный ЦЕНТР

На правгх рукописи

ГОЦАДЗЕ Давид Тогоевэт

УДК - 616.62-006.6-089.85-059

ЩЕТЗКТО.'Ш В КОМБИНИРОВАННОМ И Ш.ШЕЕССВШ ЛШЕНИИ РАКА ГОЧЕЮГО ПУЗЫРЯ

(14.00.14 - Онкология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Мооква - 1991 г.

Работа выполнена в Онкологическом научном центре МЗ и социального обеспечения Республики Грузия (директор - засл. деят.науки, доктор медицинских нау!-:,профессор Р.Я.Ветсвадзе).

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доктор ыедацинокях наук, доктор ыедкцикокшс наук

профессор Л.Е.ДЕНИСОВ профеосор О.Б.ЛОРАН дз.кошв

Ведущая организация - Московский научно-ссслодоватоль-сккй институт онкологии им. П.А.Герцена МЗ РСФСР.

Заврта состоится " "_1991 г. в " " час.

на заседании специализированного совета Д.001. Г7.01 Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР (115478,г.Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного онкологического научного центра АШ СССР.

Автореферат разослан " <{[) " 19ЭХуГ.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Ю.В.ПИШКИН

Ьстуздькооть пробдр-»та. Рост интенсивности заболевания

;т'-'-'.и.! -"---—-—:-

' (Н.П.даладкоа и соавт., 1230), галоутзлзтэлъЕав результата лечения (А.Я.Пит'йль, IS75; В.И.Шишков, IS8G) определяет покшон-inl изгорев отюурологоз к проблеме злокачественных опухолей мочевого пузыря.

ОдаоЗ пз ваяне&ЗЕС щшш ноудоадвтаорзгельвых результатов явЕяегся какая егфекгпзкость органосохраняизх кетодоз и эдяасскг в леченая кестао-раепространеннш: фора опухолей мочевого пувцряс (Б.И.Шипзлоз, 1953). Частота возникновения рецидива после потгаок оргаяосохраияЕЩЭго лечешщ достигает от 40 до 80£ (Э.Г.Аслгмазов с соелт., 1984; В.И.Шзшшюв, 1986). Кро::о того, более пояовкеы больккх (B.C.Карпенко о соавт., IS86) а кспснт язЕГЕОсвпа заболевания, по распространенности процесса подяеггат эЕСтараацян мочевого пузыря.

Исио-х'ьзуегглв до настоящего времена альтернативные цкстэк-тсгаш, ЕсаЗинзрованнне и комплексные кэтода лечения с применение;! лучевой терапии не позволили полностью решить проблему сохранения мочевого пузыря прн его опухолевой порааешш (В.Й. Шлпшгов, 1987). Появившиеся едина чине сообщения (Б.ПЛЛатвеев о соазт., 1288; c.sternberg et ai., 1988) об эффеятнЕшстя поля-хшиотзрееяз носят, в основной, описательный характер и не позволяют дать объективную оценку целесообразность ее использования у больных, подлежащих цистэктодаи. Данные, свидетельствую-що об уменьяепня объема порааензя в случае зффективноета пола-хпетотераяпн (Ш.ГЛовеяидзе, 1988; c.sternberg «t ai., 1988), открнззет реальные перспективы сохранения мочевого пузыря. Однако, правомочность комбинированного циторедуктивного леченая о использованием оргалосохранявдих операций в литературе практически не освещена.

Цеотэктошш, хотя ж считается онквяопгческп каабагео обоснованным радакалшш методом лечения, тая? в себз болъвда тесло ослознениЕ, что определяет ее непопулярность с рада хирургов (Б.П.Матвеез и В.И.Шшшдов, 1909).

В литературе, к сожалешю, отсутствует работа, посБаден-нке изучению возможностей проршактака этих гроэншс осяояяовий. Кроме того, шекшт нсслвдоватаяой расходятся б ьнборэ аЕЭкват-ного штода леченая как первячного очага, так и целесообразности использования различных катодов деривация кочн,

Дазо в случаях успэеного заполнения радакашхого ежяз&то-льства, несовершенство широкогопользусг^сс методов засека кочевого пузыря приводит к инвалидазецан больных, что затрукшет их социальную и понхояокгчеовагю адаятецшэ (В.И,Шппшкт,1£85). Пракажчбсяа не изучено "качество гззшг* бальзах лося© вгмзфпа-дее мочевого пузыря.

За последвае врат откечен пошгеннвй шяарео к ёсракрова-вт Еягтр2брзсшшшх разэрвуаров дая шта с контратаруа^у осо-рознопиеа, что обусловлено стрзнлзниеы поиска более здеввагнык в функциональном и реайшпгаециояном отношении методов дерква-ЦЕЕ (В.Коек, 1969; Л.ТЙЙГО« сг е1» , 1985; И.Капввоп, 1984). В отечественная: онкоуролоютеских учреяданшос эта: операциям но удалено должного вшманяя.

Такш образом, поиски альтернативных цестэктоьэш ыетодов лечения, внедрение в клиническую практику более совершенных методов надпузырного отведения мочи при цистэктомаи, нэ ухудшающих "качество жизни" ж возводящих сохранить удовлетворяте-льную функцию почек, является крайне актуальной проблемой он-коурологш.

Цата исследования. Целью настоящего исследования являет-

ся улучшение результатов лечения злокачественных опухолей мочевого пузыря у больных, подлежащих цнстзктошш.

Задачи нсследоведия. Для достижения цели исследования были поставлены следующие задача:

1. Изучить целесообразность использования предоперационной пояихтшотерапиа по схеме: ыетотрексат, винбластин, адриа-мацнн или фариарубицин и платздиш (Ш^АР/ШТР) у больных, под-леаащих цистэктомии.

2. Провести критический анализ результатов цистэктоши о использованием традиционных методов деривации мочи.

3. Внедрить в клиническую практику ыетод деривации мочи в толстокзаечный резервуар с контролируемым опорожнением.

4. Дать оценку функциональны!« результатам отведения мочи в толстокишечный резервуар.

5. Провести анализ причин послеоперационных летальных исходов у больных с разнши вариантами отведения мочи и наметить пути их профилактики.

6. Изучить отдаленные результаты цистэктошш.

Объем и методы проведенных исследований. В основу настоящего исследования пояоаены результаты наблюдения над 305 больными, страдакцшя злокачественными опухоляии мочевого пузыря, кбторцо находились на лечении в урологических отдалениях ЮЩ АМН СССР и ОНЦ МЗ и социального обеспечения Рес публики Грузия с 1963 то 1990 года.

Для уточнения степени распространенности опухолевого процесса, применены следущие методы: цистоскопия, экскреторная урограрая, шгсходждая, ротрограднач и осадочная цистографая, ультразвуковая: л кошьютерная токография, бимануальное псслодо-

вание, ротроперитонеоскопия, теологическое исаяедованве мочи, промывных вод и ыазхо2~отпечатков с опухсдш, морфологическое исследование бнопсийного материала.

Все больные по распространенности и локаяизащи ахокачест-венного процесса подлегала цнстэктоыии»

У 119 большее проведено изучение эффективности предопора-ционной полЕХЕШотерапии по схеме МУЛР/ЮТР. Тщатзльно проанализированы возможности сохранения функционирующего молевого пузыря у больных, подлежала цистэктожи, прн использовании предоперационной пояяхтиотвратш. Изучены кепосредственвгге е отда-лэнные результаты комбинированных цкторедуктавннх оргазосохрадл-гаух операций.

Цистактсагая с различными методами предоперационного леченая п вариантами деривации кочн выполнена 192 больным (у 6 пзцезнтоз поело неэффективной предоперационной полихишотерагш).

У 100 большее произведена урзторокутазеосгозлш, 16 - операция Бриннера, 10 ■• урзЕеросигцокутаноостошя (в кодеражецш ЕЛ1. Блохшга), Г7 - уретеросигаоанаотомоз, 12 - формирование ректального мочевого пузыря и 37 - отведение ыочи в тодстоккдачнкй резервуар с контролируемым опорояаением. Изучены непосредственные к отдаленные результаты радикального лечения, функциональное состояние почек и "качество жизни" после различных методов деривации. Освещены хирургические и методологические аспекты различных вариантов надпузырного отведения ночи, проведен ан&таз причин летальных ксходов.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики, при помощи построения таблиц догктия, точного метода Фшпера дая альтернативных распределений с использованием четы-

рехпольных таблиц натуральных алгоритмов, показателей соответствия (критерий X2). Достоверной разницей кезду сравниваемыми величинами ш считали, начиная со значешм Р< 0,05.

Натчнад новизна. Работа является первым в отечественной онЕоуролоиш научным исследованием, посвященным комплексному изучению проблема цкстэктомии при злокачественных опухолях мочевого пузыря.

ВперЕне на осноЕанш анализа непосредственных и отдаленных результатов шшшшиогврашш по схеме МУАР/ШТР обоснована правомочность выполнения комбинированных цнторедуетивных опервдяй, позволять сохранить кочевой пузырь у больных, под-лезсщах ЦЕстзктоглш.

Проведенный тщателышй научный анализ результатов традиционных кетодоз деривации у больных раком мочевого пузыря позволил обосновать необходимость поиска более совершенных методов отведения мочи на кожу.

Существенно новым является внедрение в практическую деятельность онкоуролотаческих учреждений операций по формировании толстокишечного резервуара для мочи, заверэащейся "сухой" стоиой на коке.

Принципиально новым является усовершенствование хирургических аспектов операции посредством внедрения концепции индивидуального подхода к формированию "клапанного" механизма для удеретвания глотл.

Новым следует считать использование совокупности продол-гитальности и "качества жизни:" при оценка эффективности лечо-ния болышх после цистэктошт, что позволило научно обосновать перспективные пути дальнейших исследований.

-е-

Практическая значимость идсяеяований. Анализ достаточного числа юшнических наблюдений дозволил выработать четкие показания к цистэктомии на различных этапах комбинированного и комплексного лечения при использовании предоперационной полихишо-терапии по схеме МУАР/МУЕР. Онкологическое обоснование возможности сохранения мочевого пузыря посредством использования комбинированных циторедуктивных органосохраняюдах операций позволяет избежать у определенного числа больных "калечащаго* вмоша-тельства.

Внедрение в практическую деятельность операции по формированию тслстокииечного резервуара для мочи ("сухая" стош) улучшает функциональные результаты лечения и "качество еизни" оперированных больных. Рекомендуемые мероприятия уменьшат число послеоперационных осложнений, что улучшт непосредственные результата радикальной операции.

Тщательный анализ отдаленных результатов позволяет выработать адекватную тактику комбинированного к комплексного лечения больных, подлежащих цистэктомии.

Обоснование показаний к экстирпации мочевого пузыря, а в случае необходимости использование совершенных в реабилитационном и функциональном отношении методов деривации, способствует значительному улучшению результатов лечения зтого контингента больных.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, галее-гся I рационализаторское предложение и I методическая рекомендация. Материалы диссертации доложены на заседаниях Московского общества урологов, обществе урологов г.Тбилиси и республиканских съездах.

Реатазашст работа. Основные методические выводы, разработанные в диссертации, используются в клинической деятельности Института урологии и отделения урологии ОЩ МЗ и социального обеспечения Республики Грузия и отделении урологии ВОНЦ АШ СССР.

Объем и структура диссертации. Дисоертация изложена на 234 страницах машинописного текста, состоит из оглавления,введения, 7 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа включает 63 таблицы и иллюстрирована 41 фотографией. Указатель литература содержит 191 источник, из них 140 - иностранных авторов.

ОСНОШЫВ ДАННЫЕ О ПРОВВДШШИ ИССЛЕДОВАНИИ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТА!

Предоперационная комбинированная полихимиотерашя по охе-мо МУАР/ЮТР проведена ПЭ больнш. Среди них III ыужчин и 8 зендан. Возраст пациентов варьировал от 31 до 77 лет, средний возраст составил 55,4 года.

У всех больных диагноз злокачественной опухоли мочевого пузыря и его распространенность установлена на основании комплексного оболедования.Из общего числа больных персходноклеточ-ный рак диагностирован у 75, плосхокяеточннй - у 8 и недифференцированный рак - у I больного. У остальных пациентов установить точное морфологическое строение опухоли не удалось.

В Исследование бшш включены больные, которые по локализации и распространенности опухолевого процесса подлежали цис-тэктоют. Из общего числа больных у 33 (27,7!!) предоперационная химиотерапия проведана по поводу рецидива рака мочевого пузыря.

Распределение остальных 86 бальных по стадиям заболевания представлено в таблице I.

Та&ИШ 1

Распределение больных раком кочевого пузыря по стадиям заболевания

Стадия заболевания Число бошш

абс.ч. %

Vo4> 42 48,8

т3нл 39 45,4

Vo% 5 5,8

Итого: 86 100

Как видно из таблицы I, у большинства включенных в исследование больных были местно-распространешшэ форма pasa мочевого пузыря.

До начала леченая нормальное состояние почек даахностаро-вано у 84 (70 ,Ъ%) из 119 больных. Различной степени вараганно-сти наруоеяия паосааа мочи из верхних мочевых путей выявлены у 35 пациентов (29,5$) и лишь у 7 (5,85?) - имелся опухолевый "блок" почка.

В основу предоперационной :юмбвнированной жшшшиотера-пви полокена схема ШАС, предложенная c.sternberg et all1985) и модифицированная в ВОНЦ АМН СССР. Суть модификации заплетается в сокращении продолжительности курса лечения до 8 дней, ошаенин дозы ыетотраксата, увеличении дозы платидиаыа и вин-бл ас тина, а также замене адриашгцина на фарыарубитш у опреде-

ленного числа больных.

Схема используемой наш комбинированной полтошиотерапии представлена на рис.1.

ишд П5ЗДСПЗРДРСЙШЙ ШШЖШВДПВД

<>«ИШ 1Ы.1 !»»/»■ ÄUMWtlKlIM'

C31«pi «SwM J¡¡. «1М«ЧЩ»» Им.,.'

m-väp m-vf»

® ся

1W

Pec.I. Схема комбшшрованной псхллхимиотерадаи

Всего проведено 200 курсов пояихимнотерапиа: ио схеме МУГР - 112 и 88 - МУАР, Один курс лечения проведен 51 больному, 2 -57, 3 - 9 и 4 - 2 бальнш.

Эффективность лечения оценивалась согласно новым предпояе-шщ| Всемирной Организация Здравоохранения (ВОЗ) по стандартизации оценки результатов лечения онкологических больных (A.M. Гарин и Н.Н.Трапезников, 1978).

Результаты комбинированной подихимиотерапии по схеме МУАР/ МУГР (тйблнца 2) оценены у III из 119 больных.

Таблша 2

Результата комбинированной полихимиотерапии по схеме МУАР/М7ЕР щи раке мочевого пузыря

Стадия заболевания Число больных Оценен эффект Результаты лечения

полный эффект частичный эффект без эффекта прог- ресои- рова- ние

Т2Н0% 42 40 5 19 14 2

39 37 3 16 8 10

5 4 - I 2 I

Рецидив 33 30 4 II 13 2

Итого: 119 III (Ю0$5) 12 (10,8*) 47 (42,455) 37 (33,3%) 15 (13,555

Как видно из данных, представленных в таблице 2, при распространенности опухоли Т2 я qMq комбинированная полихЕшотера-пия оказалась аффективной у 24 (60%) из 40 больных, при TgH qMq - у 19 (51,4$) из 37 я при Т4Н - у I из 4 больных ( Р > 0,05). При рецидивах эпителиальных опухолей мочевого пузыря эффект выявлен у 15 (50?5) из 30 больных. В общей сложности полный аффект отмечен у 12 (10,8$) из III больных, частичный - у 47 (42,4^). Лечение оказалось неэффективным (в том числе про грассирование опухоли) у 52 (46,8/0 больных.

Статистически достоверной зависимости влияния различных факторов на эффективность полихимиотерапки по схеме М7АР/ЫУРР на нашем материале не выявлено.

Распределение больных в зависимости от эффективности ком-

бищроваяной палзхимггртераяии и дополнительного лечения представлено в таблице 3.

Т^рща.З

Распределение больных в зависимости от эффективности палпхишотерашга и дополнительного лечения

Результаты лечения Итого

полный эйФект частичный эффект без эффекта

ТУ? 3 19 22

Резекция шчево-го пузыря 3 II 9 23

Трановезакальшв иссечензо опухоли I 10 6 Т7

Цистэктаая 5 5

Эгошгоратавнач операция 5 5

Еоноорватзвноо лечение 3 2 15 20

Лечение не проведено 2 5 I 8

Стштоматачсес-кое лечение II П

ИТОГО! 12 47 62 III

Как видно из представленных в таблице 3 данных, 62 (56,4%) из III бальных на втором этапе лечения выполнены комбинированные органосохранявдие операции. Из них у 22 (35,5/5) - трансуретральная резекция, 23 (37,1/5) - резекция мочевого пузыря, 17 (27,4/5) - трансвезикалькое иссечение опухоли.

Дополнительное оперативное органосохранявдзе лечение про-

иаведено 7 больным с поднш зф$октом, 39 - о частичным; у 15 больных отиэчено уменьшение опухоли менее, чей на 50%, что оказалось достаточным дая выполнения органосохраняпцей операция.У больных с полнш эффектом щи иорфологическом исследовании операционного материала элементов злокачественного роста не выявлено.

Попытка цистэктошш произведена 10 (9,0/5) больным, из них у 5 радикальная операция не удалась из-за местной расцространен-hoöie опухолевого процесса.

йце трем больным с полным эффектом проведено дополнительное специальное консервативное лечение - профилактические курсы поли-хкмяотераши по схеме MTAP/MTEP. У большинства других больных из этой группы проведена лучевая терапия по радикальной програше.

Лечение не проведено 8 больнш: из них 6 - из-за отказа от операции и 2 - в связи о полным эффектом после псшшашотерапии. На симптоматическое лечение выписаны II больных, у которых не отмечено аффекта от лечения.

Таким образом, в результате эффективной комбинированной полихимиотерапии по схеме МУАР/ШТР удалось сохранить мочевой пузырь у 67 (60,3%) из III больных. Из них у 5 больных - после полного эффекта от лекарственного лечения, без дополнительного оперативного вмешательства.

Распределение больных в зависимости от стадии заболевания и дополнительного органосохраюшцего леченая представлено в таблице 4.

Таким образом, представленные в таблице 4 данные свидетельствуй;, что из общего числа оперированных больных у 27 (43,555) была стадия TgH^, у 17 (27,4£) - Т3и01^ и у 18 (29,1%) -рецидив заболевания. Примечательно, что при стадии про-

Табяипа 4

Распределение больных в зависимости от стадии заболевания и характера дополнительного орга-косохранявдего оперативного лечения

Вид С талия Рецидив Всего

лечения V 0Ч5

ТУР II 4 7 22 (35,5$)

Резекция мочевого пузыря 6 II 6 23 (37,1$)

Трансвезпкать-ная электро- зксцизея 10 2 5 17 (27,4$)

Итого: 27(43,555) 17(27,4/,) 18(29,1$) 62(100$)

изведены преимущественно шшиманышо радикальные вмешательства -ТУР и трансвезакаяьная электроэксцпзия опухоли (у 21 из 27 оперированных больных) а при Т3н 0Мф у большинства больных произведена резекция мочевого пузыря. При рецидивах заболевания у 12 из 18 больных таете удалось наполнять минимальное радикальное вмешательство. Из общего числа бальных, подвергшихся резекции мочевого пузыря, у 15 она выполнена о пересадкой мочеточника.

В общей сложности, из 40 больных с исходной стадией заболевания Т2н о'чэ • в р0зультате комбинированного лечения мочевой пузырь удалось сохранить у 67,555 больных, при ТдИ ^ - у 17 (45,9$) из 37 болышх; При распространенности опухоли Т^н ^ выполнить органосохраняигае циторедуктавные операции не удалось ни у одного из 4 больных. При рецидивах опухоли этот показетель составил 60$.

Особый интерес предетавляйт данные сравнительного изучения результатов морфологического исследования инвазии опухоли (символ Р) и исходной стада заболевания (символ Т) после гкш5швро-вашшг даторэдукгавнах операций; Подобное ервшитетагое Есаяедо-ваше произведено у 43 вз 62 операровазвых больных (тейзнца 5) .

Таблкда 5

Сравнительные результата исследования предопэра-щгонной стада (сшавоя Т) и давних шрфодоютес-кого исследования (ошвоя Р)

Стадия до операция Число большее Результаты гаотологшшокого кссае- лоеяндя

обо. ч. % ро Р2 рз Кезз-еесг- е9

Т2 27 43,5 2 16 3 - - 6

Т3 17 27,4 3 4 - 4 - 6

Итого 44 70,9 5 20 3 4 - 12

гтх 2 3,2 2

II 17,8 8 I 2

гТ3 5 8,1 3 2

Итого 18 29,1 2 II I 2 2

Всего 62 100 7 31 4 6 14

Из общего числа больных с исходной стадией заболевания оишзнк® степени инвазии до Р0 выявлено у 2 (7,5%), до Р-^ - у 59,355 пациентов. В случаях Т3 N , после циторедук-дишого комбинированного вмешательства Рд установлено в 3

(!?,&%), Р1 -в4 <23,555) случаях.

Пра первэтшх опухолях мочевого пузыря снижение степени инвазии, которое подтверждено данными морфологического исследования, установлено у 25 (56,&%) из 44 больных. У 12 (.27,3%) - точно шявать послеоперационную инвазии опухоли диагностировать не удалось. Прх рецидивах опухали после комбинированного циторедук-ттаного оперативного лечения сннаание степени инвазии, по сравнению с исходным, отагачено у 13 (72,9$) из 18 больных.

Таким образом, эффективность полихшиотерашш при злокачественных новообразованиях мочевого пузыря реализуется не только в укеяызенап расгорсга поражения, но и, что самое главное, в они-сешга степеня пнваззн опухоли. Поэтов, с онкологической точка зрзпяя кн счжгаэз обоснованным, в случае сффектавной хгкаотера-гош гзшлпенаэ на итороа этапе циторедуютвных ортаносохравяв-цзх спэропдЗ*.

Нея проведен (таблица б) енална непосредственных разуль-татоз ЕояЗннярованного циторэдуктивного органооохраняЕцего лечения. Для этой цока те пользован крзтерпЗ частоте и вреиеш возникновения рэцидава заболевания. В эту группу исследования вжго-чега и бояьЕне о псанпм оффеетоа леченая.

ЦрзЕСтгахгсгшкз в таблице 6 данные ОЕЯдэтельствунт, что час-гота Есзвпкпозонзя рэдадша оаухолв прз за период време-

на до I года ооставзла 40% и 70,б£ при Т3я ^ (Р< 0,05). Пра рецадавах опухоли, в случае кшолненая ксэбзннровашаа циторе-дуктавныг операций, повторные роцидаш даагаоотированы у 10 (5055) нз 30 больных.

В перше 3 месяца рецидив диагностирован у II (32,4/0, от 3 до Б месяцев - у 13 (38,2%). В дальнейием, по мере наблюдения.

Табяяаа б

Распределение больных в завкошости от отадаи и времени возшшговения рецидива опухоли мочевого пузыря

Стадия заболевания Число боль- Срок возникновения рецидива в тешвх Всего

ных ЗР 3 от 3 до 6 от 6 до 9 от 9 до 12 абс. ч. %%

Т2Н0«0 3) 4 3 4 I 12 40

Т3НоЦо 17 6 4 I I 12 70,6

Рецидив опухоли 20 I 6 3 - 10 50

Итого 67 II 32,4? 13 38,2$ 8 23,5% 2 5,9£ 34 50,7

частота возникновения рецидива опухоли снижается.

Эти данные ОЕИдетельствувт, что в плане возникновения рецидива, наиболее критическими являются первые 9 месяцев после операции. В общей сложности, рецидив заболевания выявлен у 34 (50,7?) из 67 бодьннх, у которое удалось сохранить мочевой пузырь.

Особый интерес вызывают данные о частоте возникновения рецидива в зависимости от эффективности предоперационной поли-химиогераггаи (таблица 7).

Как видно из приведенных в таблице 7 данных, частота возникновения рецидива опухоли мочевого пузыря зависит от непосредственного эффекта предоперационной пояихимиотерапии, и при полном эффекте этот показатель составляв г 8,3$ по сравнение с

Табляца 7

Чаатота возникновения рецидива опухоли мочевого яузыря з зависимости от эффекта предоперационной полахкгзотерапяя

Результат предоперационной по- Число больных Частота возникновения рецидива

ягйагястэраЕзз абс.ч. </ /О абс.ч. %

Пояпнй 12 17,9 I 8,3

ЧСЯТЯЧЕНЙ еффокт 40 59,7 24 60,0

Без еффекта 15 22,4 9 60,0

Итого: 67 100 34 50,7

60$ у бсдкяз: з друтзх грушах (Р<0,05).

В случае зклбгпировзгшого цзторедуктЕигого орггносохраняэ-тзго Е".:спатальстЕа, при стада омО возникновеявя ре-

цидива (16,7$) после резекции кочевого пузыря достоверно низо, чем после ТУР и злсктроэ1ссцнзст опухоли (52,4$) (Р<0,05). Взн-янпэ прупк фаеторэз на частоту возникновения рецидива на на-пси ггатерпа^е ке сяявлено.

Столь бальзой процент возникновения рецидива, конечно,нельзя счзтать удовяетзорнтелышзл результатом леченая. Следует обязательно напомнить, что после органосохраютцях операция частое роцядЕЕзровгниэ опухоли :зжяется: скорее биологической особенностью епаккаашшзс опухал ■ ">1 ночевого пузыря, чем есюючеппеа. В донной гл ситупцип речь . дет о попытке сохранения мочевого пузыря у большх, по распрос рапенкосга процесса подаеяазях цкстэк-тег-зи. В связи с отш ба эе оптата'тпчгаш представляется показа-

тель безрецидавного течения заболевания у другой половины пациентов - 49,3/5, при сохраненном и функционирующем мочевом пузыре.

Крше того, особенности рецидавирования эпителиальных опухолей мочевого пузыря, свидетельствующие о поверхностном характере поражения, а также возможности своевременной диагностики рецидива, позволяют не драматизировать излишне ситуацию, В таких случаях и оправдано, а возможно продолжение попыток сохранения мочевого пузыря, так как злокачественные опухоли этого органа длительно остается ыестно-локаяизовашшмг. Поэтому циот-эктомию шжно предлагать как операцию отчаяния и оставлять в резерве. Доказательством иогут служить данные о том, что 19 из 34 больных произведена повторная траноуретральная резекция. Из них 14 пациентов живы без рецидива опухоли в срока наблюдения от 3 месяцев до 3-х лет, а 5 погибли от других признаков прог-рессирования при сохраненном мочевом пузыре.

Еще 4 больным произведены органосохраняющие вмешательства по поводу рецидива: у 2-х - трансвезикальное иссечение рецидивной опухоли, у I - резекция мочевого пузыря и у I - иммунотерапия. Все эти больные в настоящее время яавы без признаков проявления заболевания. У 4 больных по поводу рецидива опухоли проведен курс дистанционной гаша-терашш по радикальной методике. Остальным 7 больным с рецидивом опухоли лечение не проведено из-за других признаков прогресскрования или отказа самих больных от предложенного лечения.

Отдаленные результаты изучены у 96 из III больных, подвер-гшхся лечению. Общая 3-летняя выживаемость составила 48,7 - 5,1%, В случаях комбинированного циторедуктивного орга-

носохранящего леченая этот показатель составил'60,8 - 6,0$.

В заюгочешш этого раздела следует сказать, что полихииио-терапяя по схенэ НУАР/ЮТР хранит в cede много ослозшений,которые в 2-х случаях на нашем материале закончились смертью больного. to проведения предоперационной псшшягаотерапии должен бнть осуществлен тщательный отбор больных. Поэтому понятно,что определенному чкслу из них невозможна попнтка сохранения мочевого пузыря, il в момент диагностики заболевания необходима цис-тзктоаая.

Эксщрпсцзя кочевого пузыря о использованием традгяхкокяых кэтодоэ поссзузартого отведения 1Дочгг осуществлена 155 бояьнка. Везрйсз бслиа варьировал от 14 до 7S лет. Средний возраст оо-стагая 53,G года." Из общего числа бсшы-m, у 25 (16,7$) цпетзк-icsasa прэ^гаадега-по позоду рецидива опухоли мочевого пузаря.

ПорогодноклеточЕий рак диагностирован у 105, плсскоглеточ-епй - у 25, нодаЗференцироваашгй - у 5 больных. Опухоль кжла строснго. ддзпокартндсга у 6, рабдсмаооаркоыа - у 3 больных. 7 7 пецзсптоз цястэктомня произведена по поводу метастазов павяя-яярного рака почка в ютевсй пузырь. У остальных 6 пациентов точное пор§олог2ческое строение злокачественной опухоли мочевого пузщп установить не удалось.

Рвспрэдедеше боль:ж по стадиям заболевания представлено в таблица 8.

Как ягсгвуег из цродегавгепкей табгзци 8, у подавляющего чпсла бозъшх, подвергнутых экстирпации шчевого пузыря, имелись нестно-распростран ташо фора! заболевания.

У 105 (67,1%) та I! 5 больных выявлены нарушения пассаза иочи из почек, в тем чя ле у 45 (29,6£) - псипшй "блок" почки.

Таблша 8

Распределение больных по стадиям заболевания

Стадия заболевания Чжсхо ботаяях

абс.ч. *

Т1-1?л1101'0 22 18,3

16 13,3

57 47,5

15 12,5

10 8,4

Всего: 120 100

Одаокоментное виетатвльство произведено у 109 больных, ДЕутажентное - у 35, У II больных выполнен лиаь I этап - вад-пузырное отведение моэд. Зга бояыше, не-за поелвопэрздзонгсЗ легальности ют програссироваакя опухоли не докши до цестеето-ши.

Из общего числа оперированных большое чисто хирургическое лечение проведено 85 п комбинированное - 20 болыаас. Вщужден-ное комбинированное лечение ("спасительная циотэктсшяп) проведено остальным 50 пациентам: у 26 - после неэффективной лучевой терапия по радикальной програшэ (60-70 Гр), у 19 - после хешо-лгучевой терапии и у 5 - после полихамиотераши по схеме ШАР/ ШР.

У 100 больных произведено отведение мочи на коку - урете-рокутанеостогагя (УКС), операция Брзккера (УИКС) - 16, урэтеро-сигоокутанеостсшя (УСКС) - 10 больным. 12 больных произвело-

на операция по фор.\шров"зя1тп ректального мочевого пузыря (РМП) а у 17 - уретероитазданастомоз СУСС).

Основной целью про поденного исследования являлось изучение непосредственных и отдаленных функциональных результатов использования различных катодов дэрпзацни мочи.

Частое использование непопулярного метода деривация кочи (УКС) явеет обьогашшо причалы. Вабор этого, налиенэо травма-г-ттного пагода оаеразаи, обуоловяаз гнрггганниэ ретгзцггаяьаыв атазпешя в сочках, оогиоЗ возргот я сопутствуете е^г заболевания. Креиэ того, езвзпдоненй характер цзстэктсйеи (првдазст-вуязая дучиоая ц/хот хгг.^отерал.пг) нэ позволяли гапояпия» баль-икзу сяохшо внасгагчвские вмезательотва.

Пояучошша результата свлдетаяьствург о кесовергснслю традиционных катодов даргвсцки. Цря одних из ш (УКС, УИКС, УСКС) удовлетворительное функционирование почек достигается посредством формировался "влшгнсй" стали на козе. Неконтролируемое истечение «очи шнуадает бальных постоянно пользоваться дренаяными трубкагд а кочеузгавлива! )щп?ля приспособлениями, что значительно затрудняет полноценную социальную и пслхологаческуп адаптация больного. Использование более соверзенвнх в реабилитационном от-нозенпп гдэтодоз деривация (УСС, РШ) ставит под угрозу нориачь-нбе фуняхиовированзе по^ев, что в конечном итого приводит к почечной недостаточности. Крсмэ того, строгое показания к использовании зтиа методет на' .пузырного отведения «очи (шрмзльноз анатсглачсскоэ состояние почек, нэвознюзность использования предоперационной лучевой тез алии) ограничивает их применение при ра-ко кочевого пузыря.

На- основании провэ; зшшх исследований ш пришли к выводу,

что для улучшения функциональны* результатов цистэктсши нра злокачественных опухолях мочевого пузыря актуальным является поиск наиболее соввршиных методов деривации мочи на коку. Среда ннх перспективным является внедрение в юшшческув праэтику деривация г:отл з резервуар с контролируема опорогнанЕвм, который завершается формированием "сухо!" стог»*з на коеэ.

Надаузыряое отведение кочя в толстокашочннй рззергуар с конгроапфуеша ошроаюенаеа произведено 37 больным (кушш - 32, &9ЩТИК - 5). Средний возраст прооперированных бояькш: ооотагкл: 54,6 года» 1 13 бслышх операция произведена по поводу роцпдава опухоли кочевого пузыря. У одного больного дастакзкшса с деривацией мочи в тояотоЕишбчный резервуар выполнена в свкзе с шояо-ствешшш штаотеаеми папяяяяршго рака почки в кочовой пузырь после нзфруретерэктомии.

Распределение остальных болышх по распространенности опухолевого процесса соответствовало: Т^ кд,'.!^ -4, ~

тЗноЦ) " 11» Т3НА " 2* Т4Н0% " 1 бальноЕ»

Еэ обцзго числа больных нормальное состояние ночах вхшзле-

ео у 13 пациентов, шалоэктазия с одной стороны - у 7, паеяоэа-тазия с обеих сторон - у 6, "блок" почки - у II бсишаа. Таяш обраэш, у 24 (64,850 из 37 опергрованшх больных исходно имелось нарушение пассажа мочи.

Одномоментная операция произведена 13, двухмоментнея - Г7 больший. Только первый этап операции выполнен 7 болышм.

Для осуществления идеи опереции необходимо решение следующих задач:

I. В резервуаре доляно быть низкое давление для создания благоприятных условий функционирования пс-гек и предотвращения

рефизвса.

2. Ударштаюро иочу приспособленке должно &т> герлогоч-аод и логсиа дяя гсатотараэацпи.

3.'йшпчепие пз аата пзп.езарен2я участка хзшки не дояаяо отрицательно тшшяь на деятельность гадужояко-ккЕШНого тракта.

•1. Нашиензе доя в резервуара нз дояяео глзнвать карутза-кке гшзостаза.

Наиболее подходдцзм дся резеагся этзх задгл является терли-язжькай отдзя водездсзшЗ (10-15 сп) и иразлй отдел ободочной юеея. Схеаа оперэдш прздстгачена на рис. 3? 2.

Лабор этого откола связан со скедужедаи анатскическгш особенности:

а) гевбсепксЗ гдеззр кшеш з этом отделе, что подразумевает создание енээота о тазкгм дакгенком;

б) нзооЕгрозаннсе кровоснабшзюэ из бассейна а.иеосоиса , что позволяет без ущерба дая друзах отделов ккгзшвса шхапянть будущий моченой пузырь из акта шгп.еварвняя;

в) ширш© в этш отделе природного зшшратеяьноге устройства позволяет формировать гераетгчвнй и легкий для катетеризации "клапанный" механизм.

Непрерывность кишечной трубки восстанавливается посредством ¡игеотрадсверзоанестскоза. Мочеточники яереоававаотся в слепую кишку, Терданальнкй отдел подвздошной киекз используется в качестве мочепроводной трубки, ооодинявдвй резервуар с передней бркдаой стойкой - уршюстсма.

Нашш исследованиям! на 26 нефиксированных трупах установлено, что правый фланг ободочной кашки тощает от 500 до 1000 ык жида-ости. Длина ободочной хеши, выключаемая кз акта пнцеваре-

Ршз. 2, Схг'.'.а операцвэ формаровззая толсто-кнззчпого резервуара две моче

лея, сссташшег от 18 до 25 см. Вариабельность оцрздаляетоя полом, ЕОЕотктуцсоннЕМк особеш&няш шаедуиюго.

líase вккказпо dato обращено на тог факт, что в некоторых случаях при заполнении ьюбЕлизованного отдела толстой шаха жидкость» но оялзчалось пассивного истечения раствора через Пересе-, ченвув подаздопнув пазку. Этот феномен откачен у II {42,3%) из 26 ксслодуе^га; ызфажснрозахшах трупов. В случао вводекш зэдкос-rz под давлением, у больных с сохраненной барьерной функцией илеоцекальной заслонка отмечается разрыв стенки толстой клаки при полной гошэтичностк баугиниевой заслонки. Эти результаты,а гаихэ даннае других авторов, свадетельствуадяе о частичной ц/илн

пояноЗ недостаточности нлеоцекальной заслонки у определенного числа бодышх, позволили выработать концепции индивидуального подхода к формированию "клапанного" механизма для моча.Мы про-изводаяи формирование искусственного "клапанного" механизма лишь пра недостаточности баутаниевой заслонки.

Основании зтапаии операции являются:

1. Лапаротошя, выделение килечного сегмента для резервуара, мобилизация и интубация мочеточников,

2. Восстановление тонко-тетстоклпечной проходимости - шгео-трансверзоанастомоз; Аппевдэктоиьч.

3. Формирование "удерязваящего" кэхапаама для мочи в заш-сшлости от функционального состояния баугиниевой заслонки.

4. Формирование ураностсш.

5. Пересадка мочвточшисов в резервуар с использованием аз-тирэфлшжоЯ и анигс'^рикчтрной методик.

При формировании "клапанного" механизма для мочи, в случае сохранения барьерной функции нлеоцекальной заслонки (группа I), мы ограничиваемся ляаь сужением подвздошной юшки, посредством наложения узловых шелковых швов по ее противобракзечкому краэ (рис.3).

При полной или частичной недостаточности баугиниевой заслонки мы производил оперативную реставрацию клапанной функции. При этом ваше апробирована две методики,предложенные ту.иааэвоп (1984).

Группа П - использована баугинеопластика посредством создания глеоцекального инвагината и группа Ш - формирование тонко-т-онкокишечкого инвагината в области подвздошной кишки (рис.4).

?ис;3. Схема сужения-стоыального отдела подаздоаной кишка (группа I)

1. Подвздошная ¡казна Суркностома")

2. Пвотивобршюечшй край подвздолшой киши

3. Уретральный катетер

Рис.4. Схема формирования тонко-тонкокшочного инвагината (группа Ш)

Антирефяюкснзя методика пересадки мочеточников осуществляется посредством создания подслязистого канала в слепой кипке длиной 2-3 см. Антирефлшсная методика обеспечивается путем создания "манжетки" на дастаяьном отделе мочеточника.

Функциональные результаты (таблица 9) деривации моча в тол-стокипючный резервуар изучены у 29 больных.

Как видно из представленных данных (таблица 9), полное удерживание мочи достигнуто у 25 (86,2%) из 29 оперированных больных. Еще двум больным произведены дополнительные вмешательства, после чего удалось добиться полной герметичности резервуара.Та-ким образом, после повторных операций полное удерживание мочи дос: ггнуто у 2? (93,1$) пациентов. В случаях создания искусствен } ого "клапанного" приспособления мы отдаем предпочтение фор-

©унищшалэйше результата форащюваявя ударейЕвга-щэго имсакнзаа для мочи

Число Результата операции

Группа больных полное удоргзква-тъ кочп трудности ssmn девагана-епй кяа- капа

I 9 8 0 0

П 7 5 2 2

И 13 12 I I

Итого: 29 25 „ 3 3

юфованнэ тоюю-тонкоаизочного лпваишаа, которкй в техническом отношении более кроет и из «ребует колотоуия, в функциональном, so относенга оказался более надэшм.

Объогл к дазлешгз в резерзуаро Езтараашоь в срока до 3 ыа-сяцов, затеи через 6,9,12 г: 24 цзсяца. Результата Есследованая предстарлеш в таблице 10.

Представленные 's таблице Ю результаты свидетельствует, что за исследуемый период времеш отмечается увеличение егкостп резервуара от цгфр 374 - 32,5 иг до 750 - 57,9 ш к концу 2 года на&гвдоная, Пргмэчателхно, что за этот го период времени па-радлачько увеличат® емкости "кочевого пузыря" еникаэтея в нем даалеш©. Подтвэркдоняеа слуаат даннне уиеншонаг показателей давленая от цаЗр 30,2 - 1,8 до 18 - 4,3 см. водяного столба. Указанные показатели позволяет прогнозировать создание благо-приятних условий функционирования ночек. С этой целью наш изу-

Тсблкаа Ю

Динамика изменения объема и давления в толстокишчном резервуаре

Исследуемые величины

до 3-х мео.

от и до

среднее

через 6 мес.

от и до вреднее

эт и до

через 9 мес.

средиса

через 12 мес.

эт 12 до 24 мес.

от и до сроднее

от и до

орэдкоэ

Объем в мл

давление при 50$ наполнении (см. вод.ст.)

Давлеше при 100$ наполнении (см.вод.ст.)

Базальное давление (см.вод. ст.)

300-750

10-35 15-40

1-7

3741 32,5

18,3

30^ 1!в

3,50,4

400-780

5-30 10-40

0-5

52527,6

15,4

22,21 2,2

2,5^ 0,36

300-820

5-СО 11-10

0-5

568± 51,2

12

18±2,8

210,5

500-СЮ

8-30 10-30

1,4±Б

612^

37.2

16.3

18,7± 2,4

2,25-0|4

р50-1000

7-30 10-30

1-3,5

750^ 57,9

16

16*4,3

2±0,5

м I

чена динамика анатомического состояния почек до и после деривации мочи (таблица II).

ТаФта?11

Анатомическое состоян ие почек до и после отведения мочи в толстою шечннй резервуар

Состояние почек до операции Число но* ек Состояние обеих почек после опешвщ Число больных

нормальное шало ¡эктазия ■блок почет абс. ч. %

Нормальное правая левая К 1£ 9 15 2 3 I 30 51,7

Пиеяоэетазия правая левая 1С с 10 8 - 19 32,7

Елок почке правая левая 7 г 6 I I I 9 15,6

Итого правая левая 28 29 25 23 3 4 1 2 53 100

В с о г о ® ' 48 7 3

Данине, предсишлеказо в таблице И, свэдетеяьствуег, что после озорецга норваиьясз сгагсеткйко© оостоашз шчшс шяхяе-ео у 48, во ералаши е 30 цз шваательства; Особнй интерес прадстазшшг данные, указывах хае на восстановлена паэсага мочи у 18 из 28 боаьЕах с исход юй уретеропполозктевгей и "блоков" почки. Примечательно, что в случаях послеоперационного на-руиенш пассааа мочи, ведуда з значение имеет стриктура в области уретерокодоанастомоза, а го рефлюко или высокое давление в

резервуарэ.

Данные наблвденал за больными в срока от 3 месяцев до 3 лет позволяет закгапггь, что исходное нарушение пассада мочи не является противопоказанием к этому виду деривации. Эвакуация мочи осуществляется больным самостоятельно уретральным катетером !1 12-16 по Шарьару с интервалом времени от 4 до 6 часов.

Hasa проведено изученае "качества анзна" после различных методов деривации мочи на кожу. Лпл этого использована модифицированная пкала D.Xarnofsky и специально составленный нат опросили. Обследованию бшго подвергнуто 60 больных (УКС - 30 большее» УШС - 9 больных и 21 - после деривации мочи в рэзервуар). Установлено, что основной причиной низкого "качества казня" у радикально оперированных больных является наличие "вланнойя стока на коле. Контролируемое опороаненяе, отсутствие необходимости постоянного использования мочеуяазякэаэдзх приспособлений и дре-кагшх трубок, "сухая" стока определяет вааное пре:алуг,еетзо де-ривадяг мичд з реззрзуар по сразнешэ с другеми методами отведения мочи на козу. В случае возможности выбора, пациенты отдаат предпочтение деривации ночи в резервуар о формированием "сухой" стоны.

Одной из основных причин негативного отношения к цистэнто-меи является частое возникновение различных осложнений. Мы провели анализ причин послеоперационной летальности при цистзкто-мий с различными методами деривации. Специфическими мы считали причины смерти, обусловленные характером самой операции шш ее неэффективностью. К группе неспецпфичесяих причин наш отнесены патологические состояния, которые не связаны с характером операции. Распределение больных в зависимости от характера операции

и частота послеоперационной смертности представлены в таблице 12.

Таблица 12

Послеоперационная смертность больных в зависимости от вида деривации мочи

Вид Число ... Птагчиш сметай Все г 0

операции больных специфические неспецифические абс. < /0

абс.ч. % абс.ч. % ч.

УКС 100 9 9,о" 8 8,0 17 Г7,0

УИКС 16 I 6,3 - I 6,3

УСЮ • 10 5 50 - 5 50

УСС 17 • 3 17,6 - 3 17,6

РШ 12 3 25 - 3 25

Резервуар 37. 5 13,5 3 8,1 8 21,6

Итого: 192 26 13,4 II 5,7 37 19,3

Как видно из данных, представлениях в таблице 12, Б послеоперационном периоде умерли 37 (19,355) из 192 оперированкнх больных. При этом от специфических причин - 26 (13,5$). По причине обострения сопутствупцзй патологии иле других ннтеркуронтных заболеваний погибли II (5,7$) из 132 больных.

Ка не производили сравнительного изучения причин смертности после различных методов деривации, так как эти вмешательства были выполнены, в разные годы и разными хирургами. Кроме того,по объему пластических операций рассматриваемые виды деривации существенно отличается друг от друга. Поэтому,на основании показателей смертности судить о преимуществе какого-либо из рас-

сматриваешпс катодов надпузырного отведения мочи не является объективным.

Высокую послеоперационную летальность на кашам материале ш склонны объяснить ояедуящкки объективна® и субъективными причинами. Во-первых, отсутствием специального отбора больных, в связи о чей у группы больных выполнялось экстренное вмешательство по ашзнепнш показаниям. Во-вторнх, вынужденный характер цистэктомиз после неэффективной лучевой и/или химиотерапии увеличивал частоту гнойно-госпалктельных осложнений, способствовал развитию кишечных свищей, увеличивал риск возникновения других летатьяых осложнений. В-трзтьпх, занимаясь внедрением в практику различных пластических вмешательств, отсутствие надлежащего хирургического опыта на первых порах приводили к техническим погрешностям, что отрицательно влияло на течение послеоперационного периода.

Отдаленные результаты удалось изучить у 135 радикально оперированных больных (таблица 13), страдающих эпителиальными опухолями мочевого пузыря.

Как видно из таблицы 13, за период времени с 1953 по январь 1991 года погибло 82 радикально оперированных больных. По-дашгяпцее большинство из них умерло от прогрессировали: злокачественного процесса - 53 (64,6?). Почечные или другие осложнения, обусловленные характером операции, послужили причиной смерти у 15 (18,35?) радикально оперированных больных. За исследуемый промежуток времени 14 (17,1$) умерли от интервурентных заболеваний, Таким образом, на нааем материале из общего числа умерших больных 29 (35,4£) погибли но причине, не связанной с прог-рессированием опухоли, а примерно половина из них - 15 - от по-

Т^блица 13

Динамика и причины смертности радикально оперированных дольных

Срок Число • Причина смерти Всег р

наблюдения больных 1рогресси-ровадае почечная недостаточность друтае причины абс. ч.

абс.ч. % абс.ч, % абс.ч. %

I год 136 23 43,6 8 53,5 7 50 38 16,5

П год 79 22 41,5 "4 26,7 I 7,2 27 32,5

Ш год 41 4 7.5 3 24,4 7 8,5

17 год. 26 2 3,8 2 2,5

У год 19 I 6,8 I 2,5

Белее 5 лет 15 2 3,8 2 13,5 2 14,4 6 7,5

Всего: 136 53 64,6 15 18,3 14 17,1 82 100

чечшх осложнений.

За перше 2 года наблюдения, от прогрессировашя злокачественного процесса умерло 45 (84,9$) из 53 больных. За этот период времени отмечена наибольшая смертность и от почечных осложнений - Ш {80%) из 15 больных.

Отдаленные результаты лечения в зависимости от гистологического строения опухоли представлены в таблице 14,

Представленная в таблице 14 разница показателей статистически достоверна (Р<0,05) к свидетельствует, что при переход-нокяеточноы раке 3- и 5-летние результаты лечения, соответственно, в 1,8 и 1,7 раза лучше, чем при плоскоклеточний форелах.

Таблипа 1,4

Результаты лечения в зависимости от гистологического строения опухоли

Морфологическое строение опухоли Число болышх Выживаемость в %

3-летняя 5-летняя

Переходноклеточнай рак 112 53,545,3 50,8*5,8

Плоскоклеточннй рак 21 28,4±9,5 28,4*9,5

йашваемооть в зависимости от метода лечения представлена в таблице 15.

Таблица 15

Результаты лечения в зависимости от метода лечения

II е т о д лечения Число больных Еызяваемссть в %

3-летняя 5-летняя

Чисто хирургический 57 49,4±9,3 49,4*9,3

Комбинированный 16 37,1*12,8 37,1*12,8

Вынужденный комбинированный 36 55,5-9,4 50,0-10,0

Итого: 109 55,4*6,5 55,4*6,5

Как свидетельствуют представленные в таблице 15 данные,наихудшие результаты лечения отмечены при использовании предоперационной дистанционной гамма-терапии в СОД - 20 Гр. Следует оговориться, что в эту группу вокли больные с распространенными фор ами заболевания, что и повлияло на конечный результат лече-

шя. В группу больных "вынужденная цистэктомия" вошли пациенты, которые подверглись экстирпации после неаффактивного курса лучевой терапии (19 больных), хшиолучевой <13 больных) и химиотерапии (4 больных). Показатели выживаемости в этой груше оказались наилучшкйш (Р>0,05).

Показатели 3- и 5-летней выживаемости у этой группы больных является важный аргументом, позволяющим продолжить поиск путей комбинированного и комплексного лечения больных, подлежащих цистэктоши с целью возможного сохранения мочевого пузыря. Таким образом, результаты лечения позволяют считать, что время, затраченное на "неэффективную" попытку органосохранящего лечения, не ухудшает отдаленные результаты, а по абсолютным цифрам эти показатели являются наилучшими.

Не менее вакным доказательством правомочности подобного утверждения являются результаты сравнительного изучения продолжительности гшзни после "спасительной" цистэктоши и выживаемости у больных, подвергнукмхся комбинированному цитородуктивно-му органосохранявдему лечению. 3-летняя вьгаиваекость в этих двух группах практически одинакова - 55,5^9,4 в 60,8*6,8, соответственно (Р>0,05).

Сводные результаты лечоння больных после цистзктомаи представлены а таблице 16.

Из представленных данных видно, что улучшение результатов лечения у больных, подлежащих циотэхтомии, в первую очередь должно быть направлено на усовершенствование методов деривации мочи. Низкие -показатели выживаемоета обусловлены распространенными формами заболевания у оперированных нами больных и недостаточной эффективностью существующих методов лечения злокачествен-

шх опухолей кочевого пузыря.

Таблица 16

Ешигвашость после дастэктокии по поводу опухолей мочевого пузыря

Вызкваемость Скоррзктяровашхая динамическая С учетом смертности от почечных осложнений

3-летняя 49,0*5,3 42,8*5,0

5-летняя 44,8*5,6 36,9*5,7

Ю-летпня 35,8*7,2 26,4*6,6

ВЫВОДЫ:

1. Лечение больных со злокачественными опухогаж мочевого пузыря, подлецацих цистзктомин, долзно быть комбинированным и начинаться о попытки сохранения мочевого пузыря. Использование предоперационной полнхимистератш по схеме МУАР/МУЕР позволило избегать экстирпации мочевого пузыря у 60,3,11 больных.

2. Рецидивы после комбинированного цпторедуктквного орга-носохраняицего лечения диагностированы у 50,75? больных. 3-летняя Енхаваемость при полном эффекта химиотерапии составила 100!?, при частичном - 59,6-7,4$, при отсутствии эффекта -26,2*6,7^ (Р<0,05). При Т2Н01^ она составляет 62,91В,0^ и при Т3Н0% ~ 29,6*8,3/5 (Р<0,05).

3. Широкоиспользуекые методы деривации несоверяенны. Абдоминальный резервуар, завершающийся формированием "сухой" стомы, явтается эффективным методом деривации мочи на ко&у, позволяю-

щем улучшать "качество жизни" оперированных больных, сохранив удовлетворительную функцию почек.

4. Низкое давление при достаточной емкости резервуара благоприятствует восстановлении анатомического состояния почек у больных с нарушением пассаяа мочи до операции. По сравнению с исходным (51,755), нормальное состояние почек после операции достигнуто у 82,8£ больных. .

5. Дйфференцированннй подход к формированию "клапанного" механизма для мочи, с учетом исходного функционального состояния баугиниевой заслонки, позволило обеспечить герметичность резервуара у 93,1? оперированных больных.

6. Сравнительное изучение "качества жизни" после различных методов деривации мочи на кожу свидетельствует о неоспоримом преимуществе деривации мочи в резервуар.

7. Путями профилактики ослоянений следует считать соблюдение строгих' показаний к радикальному вмешательству, усовершенствование хирургических и методологических аспектов замени мочевого пузыря.

8. Отдаленные результаты, вынужденной ("спасительной") цио-тэктомии являются относительно лучшими, что позволяет продолжить дальнейшее изыскание возможности сохранения мочевого пуан-ря у больных, подлежащих цистэжтошш.

9. 3, 5 и 10-летняя скорректированная вькававмость после циотэктохеи с различными методами деривации мочи составила 49,0*5,3*, 44 ,-8*5,6% и 35,8*7,2?. С учетом смертности от почечных осложнений она составила 42,8*5,0?, 36,9*5,7? а

26,4*6,6?.

10. Реальными путями улучшения результатов является поиск

бсдее эффективных, альтернативных цястэктомин методов лечения, а в случае необходимости экстирпации кочевого пузыря - использование совершенных в функциональном и реабилитационном отко-иенни штодоа деривации мочи.

ПРАКТИЧЕСКИ РЭЮМЕНДЩИИ

I. Лечение больных, подлежащих щотэктошга, целесообразно начинать с предоперационной полихимиотерапии по схемэ КУАР/ЮТР. Полный гффект обязательно следует верифицировать морфологический исследованием. Для этой цели наиболее оправданным является трансуретральная резекция, В случае частичного эффекта, на втором этапе оправдано выполнение циторедуктивного органосохршшз-щего вмешательства.

£. Показанием к цистэктогсш при использовании предоперационной поляхгкяотерагши по схеме МУАР/ЮТ? является ее неэффективность или невозможность комбинированного циторэдуктгвнок) органосохранякцаго лечения.

3. При цдстэктомик наиболее эффективным является деривация мочп в толстокиаечный резервуар, для осуществления идеи операции достаточным является использование терминального отдела подвздошной (10-15 см), слепок, восходящей и проксимальной трети ободочной кишки. Формирование искусственного "клапанного" механизма для удеряиваиая мочи следует производить лижь в случае исходной недостаточности илеоцекальной заслонки.

4. С целью сведения до минимума послеоперационных осложнений целесообразно концентрировать больных в специализированных учреждениях, соблюдать строгие показания к радикальному вмешательству, совершенствовать хирургическую технику и иетодояоги-чесж з аспекты операции.

-425, Путями улучшения результатов лечения являетоя поиск более эффективных альтернативных цкстэктомни ызтодов лечения, а в случае ез необходимости - использование наиболее совершенных в реабилитационном и функциональном отношениях методов деривации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕ.® ДЖ5СЕРТДЦИИ

1. Ретроперитонеоскошш в диагностике яыфогеншх метастазов рака мочевого пузыря // Вопросы оакодоггш, 1984, В 8, XXX, 87-SO /Соавт.: Матвеев Б.П., Шшшдоз В.И., Аяа-Заде A.M./.

2. Килечное кровотечение хеше осложнение уретероошкоанас-томоза // Урол. и нефрол., IS85, Js 5, с.65 /Соавт.: Шишшов В.И», Фигурин К.М./.

3. Метод отведения мочи после цистзктошш // Эффективность современных методов леченая злокачественных опухолей. Тбилиси, 1988, с.99-102 /Соавт.: Немсадзе Г.Г., Пнрсс&лвишвляи Г.Г., Дакания Е.В./.

4. Новые подхода к надпузыряому отведению ночи при цистэктоши у онкологических больных // Актуальные вопросы клинической овколоиш. Томск, IS89, с.24-25.

5. Эффективность предоперационной пешшшаотерашн у больных ракой мочевого пузыря, подяекагднх циотэктомш // Ноше подходя к организации противораковой борьбы, диагностике и профилактике злокачественных опухолей. Тбилиси, 1889, с.71-75 /Соавт.: Човелкдзэ Ш.Г., Шгршсатагпзшаг Г.Г./.

6. Показания к отводонгю мочи в абдоминальной резервуар при дистгктсшЕ по поводу рака шчевого пузыря // Ноше подходы к оргакезЕЦДз противораковой борьбы, диагностике и профи-

лшстикэ злокачественных опухолей. Тбзлиси, 1989, с.68-70 /Соавт.: ГйпцхалалсЕжш Г.Г,, Човеяидзе Ш.Г., Даледяя Е.В./,

7. йункционэлыюэ состояние етеоцегсалького папирателького аппарата у больных раксы толстей кипа // Вестник хирургии, 1990, J5 4, с.21-23 /Соавт.: Мосздзе Б.А., Немоадзе Г.Г. .Рнбкн В.П., Даанелкдзо Г.Т./.

8. Хирургические аспекта формирования толстокишечного резервуара для моча // Сакартвелос моембе. Тбилиси, 1990, ß 6,

с.36-41 /Соавт.: Моспдзе Б.А,, Чигогвдзе Т«Г.Лег,юадзо Г.Г,, Чо» велкдзе И.Г., Пнрвдгачаэшзгвга Г.Г., Данелпя Е.В./.

9. Црофзиажгвка ослоанбшгй после надвузщатого отведения могл прн цзстоктаии по поводу раза // Тезисы докладов УШ съезда онкологов УССР. Донецк, 26-23 сентября ISS0, с.606-607 /Со-ав?,: Мосидае Б.А., Немсгше Г.Г., Парцхатаилвили Г.Г., Чове-лидзо И.Г./.

10. Частота рецидзвов опухолей мочевого пузыря посла трансуретральной резекции при комбинированном лечении // 7рол. и нефрая. 1990, й 3, 0.53-56 /Соазт.: Матвеев Б.П., Шшшлоз В.И., Абдушатгшаян К.О., Пярцхалаишвшш Г.Г./.

11. Методика формирования для мочи -гакстокишечкого резервуара // Урал, и нефрол., IS90, с.35-39 /Соавт.: Немсадзе Г.Г., Чигогидзе Т.Г., Данелия Е.В., Ппрпзс&таазвклк Г.Г., Човелкдзе Ш.Г./.

12. Формирование тозстожшэчного резервуара при надпузырасм отведении мочи // Методические рекомендации. Тбилиси, 1990 /Соавт.: Мосидзе Б.А., Нексадзе Г.Г., Човелидзэ Ш.Г., Пирцхалаи-швал:: Г.Г./.

13. Способ индивидуального подхода к форглированию клапанного механизма nps формировании голстскяпечного резервуара для

мочи // Рационализаторское предложение от II марта 1990 г. № 2/90 /Соавт.: Немсадзе Г.Г., Човалидзе Ш.Г., Пирцхалаишвшш Г.Г./.

14. Абдоминальный резервуар, как альтернативный метод деривации мочи на коку // Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний, 1991', с.54-59 /Соавт.: Пирцшгаишвили Г.Г., Данелия Е.В., Човелидзе Ш.Г., Зангаладзе Л.Д., Зедгенидзе Т.Г./.

15. Анатошгчеокое состояние почек до и после деривации мочи в резервуар // Актуальные вопросы лечения злокачественных опухолей. Тбилиси, 1991, с.126-129 /Соавт.: Пирцхалаишвшш Г.Г.До-велидзе Ш.Г./.

16. Эффективность ТУР цри опухолях мочевого пузыря // Актуальные во)1рооы лечения злокачественных опухолей. Тбилиси, 1991, с.133-138 /Соавт.: Пирцхалаишвили Г.Г./.

Выражаю глубокую признательность и благодарность руководителю отделена? урологии ВОЩ АМН СССР проф. В.П.Матвееву, руководителю проктологической группы ОНЦ Ю и социального обеспечения Республики Грузия, доктору медицинских наук Б.А.Мосидэе и доктору медицинских наук Г.Г.Немсадзе за помощь, оказанную в выполнении данной диссертационной работы.