Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Оценка качества жизни урологических больных, перенесших различные виды кишечной деривации мочи

На правах рукописи УДК 616.62-006,6-089.87]-07

Самсонов Юрий Владимирович

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ КИШЕЧНОЙ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ

14.00.40 —УРОЛОГИЯ

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Федеральное Агентство по Здравоохранению и Социальному развитию Федеральное Государственное Учреждение Научно-исследовательский институт урологии

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Даренков С.11.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Чепуров А. К. Теодорович О.В.

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.

М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится "_"_2005 года в_часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056 01 при Федеральном Государственном Учреждении Научно-исследовательском институте урологии Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному развитию (адрес: 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерально! о Государственного Учреждения Научно-исследовательском институте уроло! ии Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному развитию (адрес: 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, 51).

Автореферат диссертации разослан "_"_ 2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.056.01

доктор медицинских наук Перепанова Т.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема деривации мочи в реконструктивной урологии продолжает занимать одно из ведущих мест (H.A. Лопаткин, А.Ф. Даренков, 1994). С 1898 г., когда впервые была произведена уретеросигмостомия, началось развитие важного направления реконструктивной урологии — кишечная деривация мочи. Это направление в урологии приобрело особую актуальность в последние годы (H.A. Лопаткин, 1997).

Способы кишечной деривации мочи постоянно совершенствуются, обновляются методы замены и восстановления объема мочевого пузыря с использованием различных отделов желудочно-кишечного тракта. Однако, несмотря на использование новых технологий в урологии, совершенствование хирургического оборудования, применение современных антибактериальных лекарственных средств и усовершенствование анестезиологических пособий, частота осложнений после операций кишечной деривации мочи высока и составляет от 10 до 22% (С.П. Даренков, 2000).

В связи с этим проблема улучшения качества жизни больных после операций поводу кишечной деривации мочи остается одной из важных урологических проблем (М.В. Коган, 1999).

Качество жизни, связанное со здоровьем, является одним из ключевых понятий современной медицины, позволяющих дать глубокий многоплановый анализ важных составляющих здоровья человека в соответствии с критериями Всемирной Организации Здравоохранения, то есть физиологических, психологических и социальных проблем больного человека (Ю.Л. Шевченко, 2000).

Указанные данные свидетельствуют о том, что кишечное отведение мочи в урологической практике представляет не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему (О.Б. Лоран,

Представленные данные послужили причиной проведения нашего исследования, позволившего оценить качество жизни больных, перенесших различные виды кишечного отведения мочи и вьтрабоIать оптимальные количеовен-ные критерии прогнозирования нарушений качества жизни по клиническим и социально-психологическим показателям.

Цель исследования

Цель - повысить эффективность лечения и качество жизни больных, перенесших различные виды кишечной деривации мочи.

Задачи

1. Провести сравнительный анализ эффективности оперативных вмешательств по поводу кишечной деривации мочи в различных возрастных группах с учетом отягощающего премордибного фона и сопутствующих заболеваний.

2. Определить влияние характера основного заболевания на выбор метода кишечной деривации мочи и последующее качество жизни.

3. Разработать алгоритм определения качесша жизни больных с использованием различных методов кишечной деривации мочи в зависимости от особенностей течения основного заболевания, соматического статуса и возраста больных по клиническим и социально-психологическим показателям.

Научная новизна

1. Дана сравнительная оценка качества жизни пациентов после реконструктив-но-пластических операций на нижних мочевых путях с помощью общего опросника МОБ-БР-Зб, являющегося международным инструментом изучения качества жизни и разработанной нами анкете для оценки состояния здоровья после кишечной деривации мочи.

2. Предложены количественные критерии оценки качества жизни, позволяющие оценить качество жизни пациентов после кишечной деривации мочи по клиническим и социально-психологическим показателям.

3. На основе выявленных количественных критериев оценки качества жизни разработан алгоритм оценки качества жизни больных, перенесших различные виды кишечного отведения мочи, заключающийся в количественном отображении качества жизни пациента, проведенную самим больным на основании общего опросника МОЗ-ЯР-Зб и анкеты для оценки состояния здоровья после кишечной деривации мочи.

Практическая значимость

1. Количественные критерии качества жизни пациентов, перенесших различные виды кишечного отведения мочи позволяют провести оценку качества жизни, сделанную самим больным, что является ценным и надежным показателем его состояния здоровья.

2. Разработанные нормативы клинических и социально-психологических показателей для оценки качества жизни наблюдаемых пациентов в различные периоды после оперативного лечения способствуют адекватному выбору вида кишечной деривации мочи.

3. Алгоритм качества жизни пациентов с кишечной деривацией мочи и разработанные научно обоснованные методические рекомендации по оценке качества жизни этих больных позволяют повысить эффективность оперативного лечения у пациентов, страдающих раком мочевого пузыря и заболеваниями, ведущими к потере функциональной емкости мочевого пузыря и проходимости уретры.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выбор способа деривации мочи должен основываться на комплексном анализе, включающим оценку характера течения основного заболевания, соматического статуса, интеркуррентного фона, а также возраста больного и прогнозируемой продолжительности жизни.

2 Континентная деривация мочи на сегодняшний день является методом, обеспечивающим наиболее высокое качество жизни по сравнению с другими видами кишечной деривации мочи.

3. Уретеросигмостомия, характеризующаяся наибольшим количеством осложнений по сравнению с другими способами кишечной деривации мочи, может рассматриваться как метод выбора у отягощенных пациентов старших (зрелой и пожилой) возрастных групп, при наличии соответствующих показаний и желания больного, обеспечивая удовлетворительное качество жизни данной наиболее тяжелой категории пациентов.

4. Из всех составляющих компонентов здоровья (физический, психологический, социальный и биологический) (физическое, психологическое, социальное и биологическое благополучие) у пациентов, перенесших кишечную деривацию мочи наиболее уязвимым является физический компонент, наименее - биологическая составляющая здоровья.

Внедрение результатов исследования в практику

здравоохранения

Результаты исследования используются в практической деятельности урологических отделений Федерального Государственного Учреждения Научно-исследовательского института урологии Росздрава, Городской клинической урологической больницы № 47, Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Медицинского Центра Центрального Банка РФ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и аспирантов Федерального Государственно! о Учреждения НИИ урологии Росздрава, а также специализации врачей на рабочем месте.

Связь с планом НИР ФГУ НИИ урологии Росздрава

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) Федерального Государственного Учреждения Научно-исследовательского института урологии Росздрава, № гос регистрации 01.200.2 00270, а также в соответствии с планом НИР Межведомс! венного научного совета по Уронефрологии (№24) и проблемной комиссии 24.04 РАМН и МЗ РФ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: 1. Научно-практической конференции "Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря" Москва. 2003. 2. 10-м Российском съезде урологов. Москва. 2002. 3. На пленуме правления Российского общества урологов. Киров. 2000. 4. На юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники им. А.В.Вишневского. Казань. 2000. 5. На межрегиональной конференции, посвященной 40-летию Воронежского научно-практического общества урологов. Воронеж. 2002. 6. На научно-практической конференции "Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря". Москва. 2002.. 7. На научно-практической конференции "Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря". Москва. 2003. 8. На 5-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Обнинск: МНРЦ РАМН, 2003. 9. На конференции "Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике". Москва. 2004. 10. На Всероссийской конференции мужское здоровье. Москва, 2003. 11. На конференции "Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)". Москва: МНИОИ им П.А. Герцена, 2004.

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции, координационном Совете №3 ФГУ Научно-

в

исследовательского института урологии Росчдрапа и Городской клинической урологической больницы №47 г. Москвы 5 мая 2005 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 научные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 128 страницах машинописного текста, включает 27 таблиц и 8 рисунков. Указатель литературы содержит 184 работ, в том числе 30 отечественных и 154 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом настоящего исследования послужили клинические данные больных, находившихся па обследовании и лечении в Федеральном Государственном Учреждении Научно-исследовательском институте уроло! ии Росздрава и городской клинической урологической больнице № 47 г. Москвы в период с 1997 по 2004 год. Нами проведен анализ оперативного лечения 149 больных с различными заболеваниями мочевого пузыря. Возраст обследованных больных колебался от 16 до 78 лет и составил в среднем 53,18 лет. Из них 121 (81,2%) мужчина и 28 (18,8%) женщин.

Обследуемые больные страдали следующими заболеваниями мочевого пузыря: рак мочевого пузыря 87 (58,38%), сморщенный мочевой пузырь, мик-роциеше после хронического цистита 20 (13,42%), интсрстициального цисшга 4 (2,68%), в результате бытовой и ятрогенной травмы нижних мочевых путей 23 (15,43%), нейрогенной дисфункции мочевого пузыря 6 (4,03%), а также экс-

трофии мочевого пузыря 10 (6,71%), пациентам ранее выполнена уретеросиг-мостомия.

Большинство (87, или 58,38%) пациентов страдали раком мочевого пузыря. Стадия ТгьГ^оМо выявлена у 19 (21,84%) из этих больных, ТзаЫ0М0 — у 20 (22,99%), ТзьИоМо — у 32 (36,78%), Т4М0М0 — у 5 (5,74%), Т2ЬТШ„ — у 1 (1,15%), Тза^Мо - у 3 (3,45%), ТзьТШо — у 6 (6,90%), Т4^М„ — у 1 (1,15%) больного (согласно Международной классификации ТИМ онкологических заболеваний, 1997 год).

Следует отметить, что у больных с неонкологическими заболеваниями часто отмечали сочетание диагнозов, например облитерация уретры и хронический цистит, микроцистис, а также туберкулез мочевого пузыря, хронический ЦИС1ИТ, микроцистис.

У 85 больных морфологический тип опухоли представлен переходнокле-точным раком мочевого пузыря со степенью дифференцировки С) у 2 больных, Ог -- у 47, Оз — у 36 больных. В одном наблюдении выявлена лейомиофибро-саркома (1,3%), в другом - аденокарцинома (1,3%). Двум пациентам с раком мочевого пузыря в стадии Т2ь^Мо ранее проводили лучевую терапию в дозе 60 Грей, с последующим развитием микроцистиса.

В группах больных с неонкологическими заболеваниями преобладали пациенты зрелого возраста (средний возраст равнялся 41,66 годам).

Течение основного заболевания было осложнено у 112 (75,17%) больных. Чаще всего отмечались одно- и двусторонний уретерогидронефроз у 52 (34,89%) больных, пузырно-мочеточниковый рефлюкс с одной или двух сторон был выявлен у 25 (16,78%) больных, мочекаменная болезнь - у 10 (6,71%), хронический пиелонефрит — у 75 (48,32%), хроническая почечная недостаточность (латентная или интермиттирующая стадии) — у 23 (15,44%) больных. Единственная или единственная функционирующая почка была у 17 (11,41%) больных, у 30 (20,13%) пациентов цистостомическая дренажная трубка, в основном после бытовой или ятрогенной травм мочевого пузыря и уретры, у 5

(3,36%) - камни мочевого пузыря, яефростомическая дренажная трубка — у И (9,39%) больных. Стриктуры мочеточников больных выявлены у 7 (4,69%) больных, причем в одном наблюдении с обеих сторон. Облитерация уретры диагностирована у 23 (15,43%) пациентов, в одном наблюдении выявлена стриктура уретры после неоднократных трансуретральных резекций мочевого пу)ы-ря. Наличие кишечно-пузырного свища обнаружено у одно! о больно! о, перенесшею оперативное лечение по поводу производственной травмы с переломом костей таза и разрывом мочевого пузыря; а у больной экстирпация матки и курса лучевой терапии осложнились развитием пузьтрно-влагалищною свища Недержанием мочи страдали 13 (2,01%) больных.

Сопутствующие интеркуррентные заболевания выявлены у 95 (63.76%) человек. Основные заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз - 74 (49,66%); стенокардия - 24 (16,11%), атеросклероз сосудов головного мозга-33 (22,15%), артериальная гипертония - 29 (19,46%), сахарный диабет - 4 (2,68%) , язвенная болезнь желудка или 12 перстной кишки - 4 (2,68%)

В соответствии с задачами исследования все больные были разделены на три группы по типу кишечного отведения мочи.

Первую группу составили 58 больных, которым была выполнена инкон-] инентная форма деривации мочи - илеум кондуит (операция Брикера) Во вторую группу были включены 32 больных с уретеросигмостомией по Mamz pouch II и в модификации Хасана. В третью группу были ошесены 69 пациентов с контииетиыми формами отведения мочи: 35 пациентов с ортотопической пластикой мочевого пузыря в различных модификациях и 24 пациента с гетерото-пической пластиками мочевого пузыря в различных модификациях.

Следует отметить, что наиболее часто сопутствующие заболевания выявлялась у больных старших возрастных групп, среди которых преобладали больные раком мочевого пузыря. Также можно отметить тот факт, что для этих пациентов было характерно сочетание нескольких интеркуррентттых заболеваний

Всем больным применяли как общепринятые клинические методы обследования, так и специальные: ультразвуковое исследование, рентген-контрастные, эндоскопические, радиоизотопные методы обследования всем пациентам; компьютерная томография, магниторезонансная томография, цитологические и морфологические обследования - больным раком мочевого пузыря.

Все больные были разделены на страдающих раком мочевого пузыря и неонкологических больных. Большинству больных — 123 (82,56%) проводились в прошлом различные виды лечения: оперативное лечение 90 (60,41%), лучевая терапия - 13 (8,72%), химиотерапия- 10 (6,71%).

При фичикальном осмотре оценивали общее соматическое состояние пациента, уровень физического и интеллектуального развития. Учитывая соматическую отягощенность больных старших возрастных групп, оценивали сосюя-ние сердечно-сосудистой и легочной систем. Так как часть больных ранее подвергалась оперативным вмешательствам, оценивали состояние передней брюшной стенки, обращали внимание на наличие рубцовой деформации.

Для оперативного лечения больных были использованы все доступные в настоящее время апробированные методы. Наиболее широко применяли оперативное лечение с использованием различных типов и видов кишечной деривации мочи. В ряде случаев по экстренным показаниям (например, при парезе кишечника, анурии, расхождении операционных швов) применяли и другие операции. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную и противогрибковую терапию

При поражении простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря, выявление опухолевых клеток в препарате, полученном при уретроскопии с биопсией, обнаружение опухолевых клеток при экспресс-биопсии из свободного края уретры, поражении шейки мочевого пузыря и треугольника Льето в сочетании с низкой степенью дифференцировки клеток у женщин, а также опухолевая инвазия передней стенки влагалища выполнялась уретрэктомия.

Неоадъювантную химиотерапию мы провели 16 больным по схемам САР: Циклофосфан 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день + Доксорубицин (фарморуби-цин, адриабластип) 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день 4 Цисплатин 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день и GC: Гемзар (гемцитобин) 1000 мг/м2 внугривенпо на 1-й, 8-й и 15-й дни + Цисплатин 70 мг/м2 внутривенно в 2 день. Двум бочьным провели адъювантную химиотерапию. Лучевая терапия проводилась трем больным коротким курсом, курсовой дозой 60—70 Грей. Лечение оказалось эффективным у двух больных; у одного больного был обнаружен местный рецидив.

Методика исследования качества жизни

Оценка качества жизни, сделанная самим больным, является ценным и надежным показателем его общего состояния, позволяет составить полную и объективную картину болезни. Базовым инструментом при проведении исследования качества жизни являются специально разработанные опросники (A.A. Новик и Т И. Ионова, 1999). Общий опросник MOS-SF-36, использованный па-ми, хотя он не и специфичен для кишечной деривации мочи, но признан международным инструментом изучения качества жизни содержит вопросы, касающиеся взглядов пациентов на свое здоровье. Для определения состояния здоровья после кишечной деривации мочи мы использовали составленную нами анкету. Она содержит вопросы, связанные с влиянием заболевания па осуществление повседневной деятельности, на возникновение дискомфорта, слабости, бессонницы, кишечных расстройств. Особое внимание в анкете уделялось пунктам, характеризующим влияние перенесенной операции на качество жизни (наличие или отсутствие гематурии, недержания и неудержания мочи, примеси крови к калу и т. д.).

Для понимания содержания опросника MOS-SF-36 используются следующие шкалы:

1 Физическое функционирование (Physical Functioning — PF)

2 Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role Physical Functioning — RP)

3. Интенсивность боли (Bodily pain — BP)

4. Общее состояние здоровья (General Health — GH)

5. Жизненная активность (Vitality — VT)

6. Социальное функционирование (Social Functioning — SF)

7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием

8. (Role-Emotional — RE)

9. Психическое здоровье (Mental Health — МН)

Шкалы группируются в два интегральных показателя: физический компонент здоровья (Physical health — PHI) и психологический компонент здоровья (Psychical health — РН2).

Основным инструментом оценки качества жизни пациенте является Общий опросник MOS-SF-36 Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 соответствует полному здоровью. Градация отличий:

0-20...............плохое качество жизни

• 21-40..............посредственное

41-60..............хорошее

• 61-80..............очень хорошее

• 81-100............отличное

Для оценки состояния биологического здоровья, включающего в себя функцию мочеполовых органов, была использована разработанная нами анкета, результат которой составляет урологический компонент здоровья в оценке качества жизни. Урологический компонент здоровья составляют урологический индекс, представленный суммой средних величин отдельных шкал вопросника, и функция удержания мочи.

Статистическая обработка данных

Сбор и статистическую обработку данных проводили стандартными средствами прикладных программ "Клиника" (Научно-производственное предприятие "ЛОГУС", Россия), MS Excel (фирма Microsoft, США).

Для каждой переменной определяли минимальные и максимальные значения, медианы, средние, стандартные ошибки средних, стандартные отклонения, доверительные интервалы. Доверительные интервалы значений для переменных определяли с помощью t-критерия Стъюдента. Определение достоверности различий между сравниваемыми группами осуществляли с помощью двухвыборочного t-тес га с различными дисперсиями, а также определения критерия Стьюдента для оценки разности выборочных долей. В качестве достоверных учитывали корреляционные связи с параметром р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В соожегсгвии с целью и задачами нашего исследования нами было проведено обследование 149 ранее прооперированных больных с различными формами заболеваний нижних отделов мочевыводящего трата, преимущественно мочевого пузыря, которым были выполнены различные виды кишечной деривации мочи.

Структура больных, находившихся под нашим наблюдением, характеризовалась многообразием заболеваний. Раком мочевого пузыря страдали 87 из 149 больных (58,39 %). Сморщенный мочевой пузырь, микроцистис после хронического цистита был выявлен у 20 (13,42%), интерстициального цистита - у 4 (2,68%), в результате бытовой и ятрогенной травмы нижних мочевых путей - у 23 (15,43%), нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у 6 (4,03%), а также экстрофии мочевого пузыря - у 10 (6,71%), пациентам ранее выполнена урете-росигмостомия. С одной стороны разнообразием заболеваний и патоло1 ических состояний объясняется применение различных типов и модификаций оперативных вмешательств, связанных с кишечной деривацией мочи. С другой сюроны - среди наблюдавшихся больных отчетливо преобладали пациенты зрелого и пожилого возраста (средний возраст составил 53,18 лет). Такой возрастной со-

став понятен, если учесть, что большинство больных страдали раком мочевого пузыря.

С этим же фактором связаны отмеченные у находившихся под нашим наблюдением пациентов сопутствующие заболевания. Чаще всего к ним относились атеросклероз коронарных артерий и головного мозга с его осложнениями (ИБС, стенокардия, последствия острого нарушения мозгового кровообращения). Всего таких больных было 79 (53,92%). Артериальной гипертонией страдали 29 (19,5%) человек, так же преимущественно входивших в старшие возрастные группы.

Жалобы больных соответствовали виду заболеваний. Так, при раке мочевого пузыря учащенное мочеиспускание было отмечено у 46 (59,2%) больных из 87. При неонкологических заболеваниях - у 25 (40,3%) из 62 больных. К самым частым жалобам относились боли внизу живота, боли при мочеиспускании - 115 (72%) больных, примесь крови в моче - 92 (61,74%) больных.

В -зависимости от формы поражения мочевого пузыря, анатомических особенностей мочевыводящей системы, предполагаемого объема оперативного вмешательства выполняли различные виды оперативных вмешательств.

Таблица 1

Виды применявшихся операций и число больных

Вид операции Число больных %

Операция Брикера 58 38,92

Уретерос игмостомия 32 21,48

в модификации Mainz pouch II 24 16,11

в модификации Хасана 8 5,37

Ортотопическая пластика мочевого пузыря 35 23,48

в модификации Штудера 16 10,74

в модификации Хаутмана 4 2.68

S-образная пластика 3 2,01

Сш моцистопластика 12 8,05

Гетеротопическая пластика 24 16,11

в модификации Mainz pouch II 19 12,75

в модификации Indiana pouch 5 3,36

Радикальная цистэктомия 81 54,36

Одномоментная уретрэктомия 14 9,39

Супратригональная и субтригональная резекция мочевого пузыря 31 20,81

Вид операции Число больных % ""

Аппендэктомия 29 19,46

Гастростомия 21 14,09

Все виды кишечной деривации 149 100

Оценивая эффективность оперативного лечения, прежде всего необходимо сказать о послеоперационных осложнениях. В нашем исследовании процеш ранних послеоперационных осложнений составил 18,87%, поздних 34,23% от общего числа больных. Среди ранних осложнений послеоперационного периода мы выделяли: несостоятельность энтероэнтероанасюмоза у 1 (0,67%) пациентов 1 группы; ранняя спаечная болезнь, потребовавшая наложения колостомы была выявлена у 1 (0,67%) пациента 1 группы и 2 0,34%) пациентов II фуппы; расхождение послеоперционных швов и заживление вторичным натяжением -у 2 (1,34%) пациентов 1 группы, 2 (1,34%) пациентов II группы и 1 (0,67%) пациента III группы; острый пиелонефрит, возникший на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса у 1 (0,67%) пациента I группы и 3 (2,03%) больных III группы, а также парез желудочно-кишечного тракта у 1 (0,67%) пациентов 1 группы, 3 (2,03%) II группы и 2 (1,34%) пациентов III группы, который потребовал в 2 (1,34%) случаях повторного оперативного вмешательства.

Из поздних послеоперационных осложнений хочется отметить гииерхло-ремический ацидоз у 22 (14,76%) больных II группы, перенесших уретеросш-мостомию, возникающий из-за особенностей эпителия сигмовидной кишки. Такое осложнение, как обострение хронического пиелонефрита на фоне стрикгур н\3 мочеточника, отмечены у 2 (1,34%) пациентов II группы и 1 (0,67%) пациента III группы; пузырно-мочешчникового рефлюкса - у 9 (6,04%) пациентов II группы и 5 (3,36%>) пациентов III группы. Интермиттирующая хроническая почечная недостаточность, как следствие прогрессирующего пиелонефрита, - у 7 (4,69%) пациентов II группы и 1 (0,67%) пациента III группы.

На втором этапе оценки эффективности оперативного вмешательства по поводу кишечной деривации мочи оценивали функцию почек и функцию удержания мочи у 97 больных. У большинства больных во всех группах функция

почек оставалась удовлетворительной. Снижение функции одной почки у 13 (38,2%) больных I группы, 15 (44,1%) больных II группы и 8 (23,5%) пациентов III группы не оказывает существенного влияния на выведение шлаков почками. Снижение функций обеих почек, отмечено только у двух больных II группы. Прогрессирование хронической почечной недостаточности наблюдалось всего у одного больного. Повышение содержания мочевины и креатинина в крови выявлено у 9 больных (6,7%), тогда как у 125 больных (93,4%) эти показатели находились в пределах физиологической нормы

Ночное недержание мочи чаще наблюдалось у пациентов с континент-ными формами отведения мочи III группы (после формирования ортотопиче-ского резервуара) 13 (59,1%), по сравнению с пациентами II группы - 9 (40,9%). Недержание и неудержаиие мочи у всех больных носило преимущественно ночной характер. Удержание мочи отмечено у 52 (12,2%) пациентов III группы.

Таблица 2

Функция удержания мочи и емкость резервуара

1 кжачатсль 1 ип деривации мочи

II группа III группа

Удержание мочи 19 52

Неудержание мочи 4 з

Ночное недержание мочи 9 13

Ночное неудержание мочи 5

Емкость артифициального резервуара у большей части больных оказалась достаточной (более 300 мл) - 53 (35,57%).

На третьем этапе мы оценивали отдаленные результаты. Число больных пиелонефритом с хронической интермиттирущей почечной недостаточностью в процессе динамического наблюдения увеличилось с 8 до 15, что мы связываем с характерным для хронического пиелонефрита прогрессированием заболевания в основном за счет больных с уретеросигмостомией.

В зависимости от особенностей рецидивов больным проводили противоопухолевую химио-, лучевую терапии или оперативное лечение. У 21 (14,1%) больного по разным показаниям (рецидив опухоли, метастазы) проведена не-

оадъювантная противоопухолевая химиотерапия и лучевая терапии. Эффективность химиотерапии была достигнута у 17 (11,41%) больных, лучевой терапии -у 2 (1,34%) падиешов.

Таблица 3

Эффективность неоадъювантной химиогерапии и лучевой терапии у больных раком мочевого пузыря с разными типами операций к концу динамического наблюдения

Отдаленные результаты Число больных

I группа II группа III группа

Химиотерапия с эффектом 11 (7,38%) 1 (0,67%) (3,36%)

Химиотерапия без эффекта 1 (0,67%) 0 0

Лучевая терапия с эффектом 2 (1,34%) 0 0

Лучевая терапия без эффекта 0 1 (0,67%) 0

Рецидив рака мочевого пузыря к концу периода динамического наблюдения возник у 15 больных (15%), тогда как безрецидивное течение наблюдалось у 65 больных (43,6%).

При выявлении местного рецидива рака мочевого пузыря в урсфс выполняли отсроченную уретрэктомию. В процессе динамического наблюдения больным, перенесшим уретеросигмостомию, мы проводили уретроскопию с цитологическим исследованием, выявившим у 4 больных рецидив переходнок-ЛС1 очного рака мочевого пузыря с инвазией в дистальпый отдел уретры. Всем пациентам была выполнена отсроченная уретрэктомия.

Двум больным с раком мочевого пузыря и произведенной ранее уретеро-сигмостомией в дальнейшем была выполнена конверсия в илеум-кондуит в связи с некорригируемым декомпенсированным гиперхлоремическим ацидозом и газовым рефлюксом. В трех случаях во время проведения оперативного вмешательства предстательная железа не была удалена, что и послужило причиной развития сперматоцеле.

Эффективность оперативного лечения по поводу рака мочевого пузыря мы оценивали по пятилетней выживаемости. За время наблюдения умерли 18 больных (12,1%).

Таблица 4

Причины, сроки смерти и i ип деривации мочи

Причина смерти Срок смерт и I ип деривации мочи

I группа II i ругша III1 руниа

Прогресси рование основное заболевания до 1 ]ода 5 3

до 5 лет 2 3

Сопутствующие заболевания до I мес. 2 2

до 1 юда _ 1 _

Основной причиной смерти при раке мочевого пузыря было прогрессиро-вание онкологического заболевания. К сопутствующим заболеваниям, ставшими причиной смерти, относились атеросклероз сосудов головного мозга, осложнившийся острым нарушением мозговою кровообращения, и ИБС, осложнившаяся инфарктом миокарда Чаще всего смерть больных по этой причине наступала на протяжении первого года наблюдения.

Следующим этапом нашего исследования явилось изучение роли качества жизни у пациентов с различными видами кишечной деривации мочи. Существует ряд определений качества жизни. Нам представляется наиболее приемлемым определение качества жизни, предложенное в работе N К Aaronson "Quahty of life assessment in clinical trials" (1998) и переведенная на русский язык А. А. Новик и Т.И. Ионовой (2002). Дефиниция базируется на определении здоровья, сформулированном Всемирной Организацией Здравоохранения (World Health Organisation) в 1986 г. и гласящей: "Здоровье это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания". Она гласит: "Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на собственном восприятии". В настоящее время этот аспект широко обсуждается в литературе и имеет высокую значимое ib. так как позволяет оценить результаты по параметрам, которые находятся

на стыке научного подхода специалистов и субъективной точки зрения пациентов (Spector W.D. et all, 1987).

Основным инструментом оценки качества жизни стали многочисленные опросники, которые разделяют на общие и специализированные.

Наиболее часто использовался неспециализированный опросник MOS-SF 36 (Ware J.E. и соавт. 1994), а также QLQ-C-30 (N.K. Aaronson и соавт. 1993). Опросники общего типа, не адаптированные к определенным формам патологии применять для изучения качества жизни у любых больных нецелесообразно. Поэтому мы дополнили опросник MOS SF-Зб анкетой по урологии. Исследование качества жизни играет исключительно важную роль в клинической практике уролога, особенно у пациентов перенесших оперативные вмешательства, связанные с кишечной деривацией мочи. Однако, как справедливо указывают N.K. Aaronson и соавт. (1998), исследования качества жизни не ставят целью объективизировать состояние больного: они должны отражать его самоощущение.

При оценке качества жизни с разными формами кишечного отведения мочи мы выделили 3 составляющие: физический, психологический и урологический компоненты здоровья. Изменения составляющих качества жизни рельефно проявляется как у больных с раком мочевого пузыря, причем во много это проявляется этапом развития опухолевого процесса, так и у больных с неонкологическими заболеваниями мочевого пузыря. Выраженная симптоматика, встречающаяся у этих больных (частое болезненное мочеиспускание, боли внизу живота, цистостомичсский дренаж, периодическая примесь крови в моче) приводят к ухудшению их физического состояния, а хроническое прогресси- >

рующее течение вызывает проблемы психологического характера и ограничение социальной активности.

Оценивая физический компонент здоровья в целом, мы выявили во всех исследованных группах "хорошее" качество жизни. Однако, при оценке по отдельным шкалам опросника отмечается статистически достоверное снижение

качества жизни, в основном обусловленное категорией "интенсивность боли", особенно у пациентов после деривации мочи в непрерывный кишечник — уре-теросигмостомии, что, вероятно, связано с большим количесшом различных послеоперационных осложнений, таких как гиперхлоремический ацидоз и "пу-зырно"-мочеточниковый кишечный и газовый рефлюкс. Высокие баллы полученные у пациентов с инконтинентной формой деривации мочи по шкале физического функционирования, отражают "очень хорошее" качество жизни, что свидетельствует о хорошей социальной адаптации и адаптации к таким физическим нагрузкам как ходьба, подъем но лестнице, переноска тяжестей.

Физический компонент здоровья

Анализ шкал психологического компонента здоровья в сравниваемых группах в целом показал достоверно хороший уровень качества жизни. У пациентов с континентными формами отведения мочи показатели ролевого функционирования достигли 90,3, что относится к категории "отлично", и по результатам нашего исследования вероятно, обусловлены относительно молодым возрастом больных и приближенностью ортотопического мочевого резервуара к физиологическому нижнему мочевому тракту.

Психологический компонент здоровья

■ I группа ОII группа ВШ группа

Низкие баллы по этим показателям у пациентов с уретеросигмосюмией могут быть связано с психо-эмоциональной нестабильностью больных за счет периодически возникающего дискомфорта в области ануса, неудержания мочи, неприятного запаха от себя.

Таким образом, подводя итог исследования качесша жизни у пациентов, перенесших различные виды кишечной деривации мочи по опроснику 8Р-36 можно сказать, что качество жизни пациентов всех групп "хорошее". Показатели психологического здоровья в целом лучше, чем физического.

Качество жизни при разных видах кишечной деривации мочи

РН1 РН2

SF-36

■ I группа ОН группа S3 III группа

При изучении состояния урологического здоровья, нами были выделены следующие понятия- урологический компонент качества жизни, урологический индекс и показатель функции удержания мочи, которые дают более полное представление о качестве жизни после кишечной деривации мочи.

При оценке урологического индекса нами выявлена аналогичная зависимость, как и при анализе физического и психологического компонентов качества жизни. При сравнении количественных показателей в трех группах самый высокий балл у пациентов с континентной, самый низкий - у пациентов после уретеросигмостомии, что статистически достоверно уменьшает влияние уроло-< гического индекса на качество жизни пациентов, перенесших различные виды

кишечной деривации мочи.

Таблица 5

Показатель урологического индекса у пациентов с различными видами кишечной деривации мочи.

| Показа гель

Тип деривации мочи

1 группа II группа III группа

Уроло! ический индекс 65,39 ± 4,82 58,06 + 5,02 69,84 ±5,58

р < 0,001

Функцию удержания мочи мы оценивали только у пациентов с конги-нентными формами отведения мочи (II и III группы), так как I группа представлена пациентами с инконтинентной формой кишечной деривации мочи. У пациентов обеих групп практически одинаково страдает удержание мочи в ночное время, разница статистически недостоверна.

Дневное удержание мочи несколько хуже у пациентов II группы, у которых функцию удержания мочи осуществляет анальный сфинктер, функционально не предназначенный для удержания жидкости, тогда как при гетерото-пической пластике пациент вынужден катетеризировать себя каждые 2-3 часа, а при ортоюпической - мочиться с помощью брюшного пресса или рук.

Таблица 6

Функция удержания мочи у пациентов с континентными формами удержания мочи.

Функция удержания мочи Тип деривации мочи р

II группа | III группа

Дневное удержание мочи 1,24 + 0,44 1,16 + 0,51 0,58

Ночное удержание мочи 1,82 ± 0,72 1,5 ± 0,72 0,14

Несмотря па определенные сложности, возникающие при всех видах кишечной деривации мочи урологический компонент качества жизни в целом можно оценить как хороший: урологический индекс достаточно высок, а функция удержания мочи в целом удовлетворительная.

Таким образом, в ходе проведенного исследования, мы оценили качество жизни больных после различных форм кишечной деривации мочи и определили, что больше всего страдает физический компонент здоровья, на втором мес-

те психологический компонент, на третьем - состояние урологического здоровья.

Таким образом, подводя итог исследования качества жизни у пациентов, перенесших различные виды кишечной деривации мочи по опроснику MOS SF-36 можно сказать, что качество жизни пациентов всех групп "хорошее" Показатели психологического здоровья в целом лучше, чем физического. Для повышения эффективности лечения важно учитывать значения каждой из шкал опросника, что позволяет в полном объеме отражать удовлетворенность пациента качеством оказываемой медицинской помощи. Необходимость изучения качества жизни после кишечной деривации мочи очевидна, так как эффективность оперативного лечения коррелирует с показателями качества жизни, которые имеют зачастую большее значение, чем традиционно используемые клинические параметры.

Выводы

1. Пожилой возраст пациентов и отягощенный соматический статус, с учетом основного заболевания, позволяют сделать выбор в пользу илеум кондуита (операции Брикера), который обеспечивает "хорошее" качество жизни по физическому, психологическому и урологическому компонентам здоровья.

2. Группа пациентов, перенесших уретеросигмостомию с формированием резервуара, несмотря на техническую простоту оперативного вмешательства, является наиболее отягощенной по количеству послеоперационных осложнений, что, вероятно, связано с особенностями деривации мочи в непрерывный кишечник. Качество жизни больных имеет самые низкие показатели по всем компонентам.

3. Пациенты с континентными формами отведения мочи по данным комплексного исследования физического, психологического и урологического компонентов здоровья отмечают "очень хорошее" качество жизни и максимальную социальную адаптацию трудоспособного контингента больных.

4. При сравнении групп пациентов с илеум кондуитом и с континентными формами отведения мочи качество жизни больных первой группы несколько хуже, чем у пациентов третьей группы, за счет всех компонентов здоровья, однако суммарное количественное значение отражает "очень хорошее" качество жизни по шкале градации качества жизни.

5. Разработанный нами алгоритм, определяющий объем клинического, лабораторного и инструментального исследования, а также сроки его проведения в послеоперационном периоде, обеспечивают достаточную точность результатов исследования качества жизни.

Практические рекомендации

1. Целесообразно внедрение методики определения качества жизни больных в работу исследовательских и лечебных медицинских учреждений. Это позволит оценивать качество жизни пациентов по клиническим и социально-психологическим показателям.

2. На основании даршых исследования качества жизни возможна оценка трудоспособности больного и вероятность повышения его физических и психологических возможностей. В ряде случаев показатели качества жизни являются одним из факторов, определяющих необходимость повторной операции.

3. Показатели качества жизни целесообразно использовать при разработке лечения конкретного больного (лекарственной терапии, лечебной физкультуры, физиотерапии, психотерапии в случаях депрессии и тревоги) и при решении вопроса о необходимости повторной операции.

1

4. Для повышения качества жизни больных после операций по поводу кишечной деривации мочи необходим индивидуальный подбор вида оперативного вмешательства в зависимости от характера заболевания, возраста, интеллектуального уровня больного и сопутствующей патологии.

5. Разработанный нами алгоритм изучения качества жизни, определяющий объем и сроки проведения клинических, лабораторных и инструментальных

исследований урологических больных, как до операции, так и в послеоперационном периоде, в случае его внедрения в практику здравоохранения окажет положительное влияние на точность и сопоставимость результатов исследования качества жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Уретросигмостомия с формированием резервуара из сигмовидной кишки как способ деривации мочи. Даренков С.П., Соколов А.Е., Толстова С.С., Гущин Б.Л., Самсонов Ю.В. //Сб. научных работ "Достижения и перспективы развития отечественной урологии" под ред. Н.А.Лопаткина. М., 1999 кн. 1,С. 145-151.

2. Выбор метода деривации мочи после радикальной цистэктомии как способ профилактики восходящей инфекции. Даренков С.П, Крендель Б.М., Соколов А.Е., Гориловский M.JL, Самсонов Ю.В //Материалы пленума правления Российского общества урологов. "Гнойно-воспалительные осложнения после урологических операций" Киров, 2022 июня 2000 г. Под ред. Н.А.Лопаткина. М, 2000. С. 184-185.

3. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при уретероси [•мост омии по методике Майнц Пауч II. Даренков С.П., Соколов А.Е., Гориловский М.Л., Самсонов Ю.В. //Материалы пленума правления Российского общества урологов. "Гнойно-воспалительные осложнения после урологических операций". Киров, 20-22 июня 2000 г. Под ред. Н.А.Лопаткина. М., 2000. С. 185-186

4. Уретеросигмостомия по Майнц II как способ деривации мочи. Даренков С.П., Соколов A.b., Гориловский М Л., Самсонов Ю.В., Оччархаджиев С.Б. //"Актуальные вопросы урологии". Мат. юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники им. А.В.Вишневского. 17 ноября 2000 г. Казань, Медицина, 2000, С. 105107

5. Деривация мочи по Майнц пауч II у больных раком мочевого пузыря и мнкроцистисом различной этиологии. Даренков С.П., Соколов А Е , Го-риловский М.Л., Самсонов Ю.В., Оччархаджиев С.Б. //Сб научных трудов "Актуальные вопросы урологии и андрологии", посвященный 100-летию кафедры уролопти и андрологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования. С-П., 2001, С. 96-98

6. Специфика выполнения и социологические аспекты операции Брикера для деривации мочи при различных урологических заболеваниях. Даренков С.П., Соколов А.Е., Оччархаджиев С.Б., Самсонов Ю.В. //Сборник научных работ "Интерпретация результатов лабораторных методов диагностики урологических заболеваний" под ред. акад. Н.А.Лопаткина. М., 2002, С. 178-182

7. Интерпретация показателей гомеостаза у пациентов с деривацией мочи по концепции Майнц пауч II и в модификации Абол-Энейма. Оччархаджиев С.Б., Соколов А.Е., Гориловский M.JL, Самсонов Ю.В., Даренков С.П. //Сборник научных работ "Интерпретация результатов лабораторных методов диагностики урологических заболеваний" под ред акад Н.А.Лопаткина. М., 2002, С. 182-184

8. Реконструктивные операции при ятрогенной травме верхних мочевых путей. Даренков С.П., Гориловский М.Л., Соколов А.Е., Чернышев И.В., Самсонов Ю.В. //Материалы X Российского съезда урологов. Москва, 1 -3 октября 2002 г. М., 2002. С.549-550

9. Деривация мочи у больных с последствиями травм нижних мочевых путей. Даренков С.П., Соколов А.Е., Гориловский М.Л., Самсонов Ю.В., Оччарходжиев С.Б. //Материалы X Российского съезда урологов Москва, 1-3 октября 2002 г. M, 2002. С.550-551

10.Осложнения деривации мочи с использованием концепции Майнц II. Соколов А.Е., Даренков С.П., Самсонов Ю.В., Оччархаджиев С.Б. //"Рак мочевого пузыря" Материалы межрегиональной конференции, посвящен-

ной 40-летию Воронежского научно-практического общества урологов (27-28 июня, Воронеж). Воронеж, 2002. С. 49-52

11 .Выбор метода деривации мочи при инвазивном раке мочевого пузыря после радикальной цистэктомии. Соколов А.Е., Гориловский М.Л., Чернышев И.В., Самсонов Ю.В. //В кн. Тезисы научно-практической конференции "Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря". Москва, 2002. е.- 82-83.

12.Операция Брикера (илеум кондуит) как способ деривации мочи после радикальной цистэктомии. Соколов А.Е., Гориловский М.Л., Чернышев И.В., Самсонов Ю.В. //В кн Тезисы научно-практической конференции "Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря". Москва, 2002, е.- 75-76.

13.Выбор метода деривации мочи при инвазивном раке мочевого пузыря после радикальной цистэктомии. Даренков С.П., Соколов А.Е., Гориловский Л.М., Чернышев И.В., Самсонов Ю.В. // Материалы научно-практической конференции "Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря". Тезисы доклада. Москва. 2003. с. 82-83.

14.Операция Брикера (илеум кондуит) как способ деривации мочи после радикальной цистэктомии Даренков С.П., Соколов А.Е., Гориловский Л.М., Чернышев И.В., Самсонов Ю.В. // Материалы научно-практической конференции "Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря". Тезисы доклада. Москва. 2003. с. 75-76.

15.Состояние организации помощи больным раком мочевого пузыря в Рос' сии. Чернышев И.В., Аполихин О.И., Даренков С.П., Какорина Е.П., Соколов А.Е., Самсонов Ю.В. // Материалы научно-практической конференции "Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря" Тезисы доклада. Москва. 2003..С.78-81.

16.Деривация мочи у больных с последствиями травм нижних мочевых путей. Даренков С.П., Соколов А.Е., Гориловский Л.М., Чернышев И.В.,

Самсонов Ю.В. И Материалы 10 Российского съезда урологов. Тезисы доклада. Москва. 2003. с.549-550.

17.Радикальное лечение инвазивного рака мочевого пузыря. Лопаткин H.A., Даренков С.П., Чернышев И.В., Соколов А.Е., Гориловский Л.М., Акма-тов H.A., Самсонов Ю.В. // Урология, 2003.-№4.-c.3-8.

18.Качество жизни пациентов, перенесших кишечную деривацию мочи после цистэкюмии по поводу рака мочевого пузыря. Даренков С.П., Самсонов Ю.В., Чернышев И.В., Соколов А.Е., Гориловский М.Л. // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 5-й Всероссийской научно-практической конф. с международным участием. Обнинск: МНРЦ РАМН, 2003. С.43-44.

19.Результаты радикальной цистэктомии при инвазивном раке мочевого пузыря. Даренков С.П., Чернышев И.В., Соколов А.Е., Гориловский М.Л., Самсонов Ю.В., Акматов H.A. // Актуальные вопросы лечения онкоуро-логических заболеваний: Материалы 5-й Всероссийской научно-практической конф. с международным участием. Обнинск: МНРЦ РАМН 2003,- С.44.

20. Гетеротопическая пластика после радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря. Даренков С.П., Чернышев И.В., Гориловский М.Л., Дзетиев В.К., Григорьев A.A., Самсонов Ю.В. // Материалы конференции "Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике". Москва. 2004. с. 137-138.

21. Качество жизни больных после радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря. Даренков С.П., Чернышев И.В., Самсонов Ю.В., Гориловский М.Л. // Материалы конференции "Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике". Москва. 2004. с. 138.

22. Выбор метода деривации мочи после после радикальной цистэктомии. Даренков С.П., Чернышев И.В., Гориловский М.Л., Соколов А.Е., Самсонов

Ю.В. // Материалы конф. "Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике". Москва. 2004. с. 139.

23 Качество жизни больных после радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря. Даренков С.П., Чернышев И.В., Самсонов Ю.В., Гориловский М.Л. //Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки) Материалы конференции, -Москва: МНИОИ им П.А. Герцена, 2004, - 138.

24. Выбор метода деривации мочи после радикальной цистэктомии. Даренков С.П., Чернышев И.В., Гориловский М.Л. Самсонов Ю.В. //Онколо! ическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки) Материалы конференции. Москва, МНИОИ им П.А. Герцена, 2004,- 139.

N211699

РНБ Русский фонд

2006-4 9209