Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Кинетика эндогенного аммиака при отравлениях веществами седативно-гипнотического действия; роль ее нарушений в формировании летального исхода (экспериментальное исследование)

На правах рукописи

РЕЙНКЖ Владимир Леонидович

КИНЕТИКА ЭНДОГЕННОГО АММИАКА ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ ВЕЩЕСТВАМИ СЕДАТИВНО-ГИПНОТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ, РОЛЬ ЕЕ НАРУШЕНИЙ В ФОРМИРОВАНИИ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА

(экспериментальное исследование)

14 00 20 - юксикология 03 00 04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003445068

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Научные консультанты

академик РАМН доктор медицинских наук профессор Генрих Александрович Софронов

доктор медицинских наук профессор Юрий Юрьевич Ивпицкий Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Владимир Александрович Баринов доктор медицинских наук доцент Михаил Всеволодович Александров доктор медицинских наук доценг Виктор Георгиевич Антонов

Ведущая организация

ФГУ Институт токсикологии ФМБА

Защита состоится октября 2008 г в «/0» часов на заседании диссертационного совета Д215002 11 в Военно-медицинской академии имени С М Кирова (194044, г Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан «_» (¿¿ОсМХ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Борис Ионович Ищенко

Актуальность Три четверти больных поступают в токсикологические центры России с острыми отравлениями веществами седативно-гипнотического действия (Лужников ЕА и соавт, 2001) Массовый характер такие отравления могут приобретать при применении химикатов несмертельного действия, не запрещенных Парижской «Конвенцией о запрещении применения, разработки и накопления химического оружия» 1993 г (Бадюгин И С, 2006), или, в чрезвычайных ситуациях, при передозировке седативных и обезболивающих средств В тяжелых случаях таких отравлений ведущим синдромом является кома -крайнее угнетение неврологических функций Предупреждение летального исхода токсической комы - проблема, актуальная как для гражданского, так и для военного здравоохранения

Непреложным принципом оказания медицинской помощи при токсической коме является раннее начало лечения (Указания по военной токсикологии, 2000, Сумин С А, 2000, Симоненко В Б и соавт, 2007, Шилов В В и соавт, 2007) Поздняя госпитализация ведет к увеличению летальности с 2-7% (Лужников Е А и соавт , 2001) до 8-41% (Александров М В, 2002) Подобная ситуация может складываться при массовых поражениях веществами, угнетающими центральную нервную систему, когда, в силу разных обстоятельств, медицинская помощь оказывается поздно (Ивницкий Ю Ю и соавт , Мельничук В П и соавт, 2004, Бадюгин И С, 2006) Однако механизмы снижения эффективности лечения токсической комы с увеличением срока интоксикации исследованы недостаточно, неизвестно, почему современные средства реанимации не всегда обеспечивают выживание больных, длительное время находившихся в коме Раскрытие причин этого явления имеет фундаментальное значение и, в то же время, чрезвычайно актуально для клинической токсикологии

Один из подходов к решению проблемы предлагает концепция эндотоксикоза Согласно ей, любое критическое состояние организма

сопровождается накоплением в крови эндогенных биологически активных веществ Такое накопление, называемое эндотоксемией (Лужников Е А и соавт , 2007), может влиять на исход комы Характер этого влияния зависит от конкретного метаболита, участвующего в формировании эндотоксемии Поэтому одни лишь интегральные ее показатели недостаточны для понимания сути происходящих метаболических нарушений

В качестве маркеров эндотоксемии в литературе упоминаются продукты перекисного окисления липидов (Глушков С И , 2006, Лужников Е А и соавт, 2007), ферменты (Усмакский М Я и соавт, 1979), «средние молекулы» (Батоциренов БВ, 1998, Карякина ЕВ и соавт., 2004, Лужников Е А и соавт, 2007, Ливанов ГА и соавт, 2007), цитокины (Черний В И и соавт, 2004) и другие Из азотистых метаболитов в этот перечень включены мочевина и креатинин, в то время как аммиак, обладающий значительно большей токсичностью, либо игнорируется, либо упоминается без указания методики оценки результатов его определения

Между тем, круг патологических состояний организма, в которых гипераммониемия является ведущим звеном патогенеза, чрезвычайно широк (Vogels В A et al, 1997, Косенко ЕА, Каминский ЮГ, 2008) Гипераммониемия - одно из опаснейших проявлений гепатотоксического действия веществ, многие из которых обладают, вместе с тем, нейротоксическими свойствами (Альберт Э , 1971, Куценко С А , 2004) Все это свидетельствует о возможной вовлеченности нарушений кинетики эндогенного аммиака в формирование эндотоксемии и летального исхода при острых отравлениях веществами седативно-гипоксического действия

В организме человека аммиак сосредоточен преимущественно в просвете пищеварительного тракта (Fürst Р , 1995) Перепад концентрации аммиака между просветом пищеварительного тракта и кровью достигает трех порядков (Koolman J et al, 1998) и поддерживается за счет гидролиза АТФ (Stevens СЕ et al, 1998) Поскольку для критических состояний

организма характерны централизация кровообращения и гипоксия смешанного типа (Сумин С А, 2000), тормозящие ресинтез АТФ в стенке пищеварительного тракта и в печени, в условиях комы возможно нарушение барьерной функции кишечной стенки и печепи в отношении аммиака, ведущее к гипераммониемии Кроме того, сопровождающие кому метаболические нарушения (ацидоз, гипоксия, восстановление внутриклеточного пула пиридиновых динуклеотидов) способствуют диффузии аммиака из плазмы крови в цитоплазму (Fehpo V et al, 2002)

С учетом нейротоксичности аммиака (Butterworth RF et al, 1987), можно допустить, что такие изменения его кинетики окажут отрицательное влияние на исход отравления Однако экспериментально эта гипотеза не проверялась Не изучена зависимость гипераммониемии от наркотической активности вещества, глубины наркотического эффекта и сроков интоксикации Не исследованы механизмы нарушения кинетики аммиака при острых отравлениях, ведущим синдромом которых является кома Не определена роль аммиака в формировании летального исхода таких интоксикаций, не проверялась и возможность влияния на этот исход путем вмешательства в кинетику аммиака или в эффекты, вызываемые этим веществом при накоплении в организме

Отсюда вытекает цель исследования раскрыть закономерности нарушений кинетики эндогенного аммиака при острых отравлениях веществами седативно-гипнотического действия, рочь этих нарушений в формировании летального исхода таких отравлений, экспериментально обосновать перспективные направления лечения пострадавших В рамках данной проблемы решались следующие задачи:

1 Разработать модель токсического процесса при остром отравлении веществами седативно-гипнотического действия

2 Отобрать и, при необходимости, модифицировать методы изучения кинетики эндогенного аммиака на экспериментальной модели

отравлений веществами седативно-гипнотического действия

3 Исследовать характер связи гипераммониемии с выраженностью седативно-гипнотических свойств экзогенного токсиканта и глубиной седативно-гипнотического эффекта

4 Выявить закономерности влияния веществ седативно-гипнотического действия на процессы образования аммиака в кишечнике, его поступления в кровь и в головной мозг, обезвреживания, экскреции с мочой и выдыхаемым воздухом

5 Оценить влияние изменений скорости поступления аммиака в общий кровоток и в головной мозг на летальность и состояние основных гомеостатических функций при отравлении веществами седативно-гипнотического действия

6 Экспериментально обосновать направления возможной коррекции нежелательных токсических эффектов эндогенного аммиака при отравлениях веществами седативно-гипнотического действия

Решение поставленных задач позволило сформулировать следующие основные положения, выносимые на защиту

1 Моделирование комы введением животным веществ седативно-гипнотическою действия сопровождается повышением уровня аммиака в крови, положительно зависящим от их седативно-гипнотических свойств и глубины седативно-гипнотического эффекта При барбитуратной коме ведущим механизмом этого явления служит отставание обезвреживания аммиака в печени от его возросшего поступления в портальную систему При алкогольной коме ведущим механизмом гипераммониемии является интенсификация поступления аммиака из пищеварительного тракта в бассейн нижней полой вены в обход печени, путем трансперитонеальной диффузии

2 Увеличение скорости поступления аммиака в головной мозг способствует, а ее уменьшение - препятствует летальному исходу острых отравлений с ведущим синдромом комы

3 Пополнение пула интермедиатов цикла Кребса в условиях, препятствующих развитию гипотермии, является перспективным подходом к устранению неблагоприятного влияния эндогенного аммиака на исход барбитуратной комы

Научная новизна и теоретическая значимость работы Впервые решена медико-биологическая проблема, заключающаяся в раскрытии закономерностей и значения изменений кинетики аммиака при острых отравлениях, ведущим синдромом которых является кома В рамках решения этой проблемы показано, что при интоксикациях, сопровождающихся формированием комы, закономерно возникает гипераммониемия, ее выраженность положительно зависит от седативно-гипнотических свойств токсиканта и глубины седативно-гипнотического эффекта

Установлено, что при моделировании токсической комы гипераммониемия обусловлена интенсификацией поступления в общий кровоток аммиака, образующегося в пищеварительном тракте При барбитуратной коме ведущим механизмом этого явления служит отставание обезвреживания аммиака в печзни от его возросшего поступления в портальную систему При алкогольной коме ведущим механизмом гипераммониемии является интенсификация поступления аммиака го пищеварительного тракта в бассейн нижней полой вены в обход печени Установлена существенная роль трансперитонеальной диффузии аммиака в формировании гипераммониемии при моделировании алкогольной комы

Выявлено потенцирование аммиаком летального действия токсиканта, вызвавшего кому, и, напротив, снижение летальности в

условиях, препятствующих диффузии аммиака из крови в головной мозг Обосновано представление о том, что при острых отравлениях веществами седативно-гипнотического действия, когда ведущим синдромом выступает кома, нарушение кинетики эндогенного аммиака способствует формированию летального исхода

Практическая значимость На основе оценки роли эндогенного аммиака в патогенезе острых отравлений веществами седативно-гипнотического действия предложены новые пути повышения эффективности патогенетической терапии токсической комы В их числе -избирательное снижение рН крови и коррекция истощающего влияния аммиака на пул интермедиатов цикла Кребса комбинированным применением изотермического режима и препарата янтарной кислоты

Апробация работы Основные положения диссертации были представлены на международной конференции Второй Санкт-Петербургский Международный экологический форум «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2008) На Российских научных конференциях «Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты» (Санкт-Петербург, 2004), «Актуальные проблемы химической безопасности в Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2007), «Медико-биологические проблемы токсикологии и радиологии» (Санкт-Петербург, 2008) На совместном заседании секции № 4 Проблемной комиссии ФМБА России, Санкт-Петербургского отделения Всероссийского общества токсикологов и Ученого Совета ФГУП «НИИГПЭЧ» ФМБА России «Вопросы обеспечения химической безопасности в Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2007) На научно-практической конференции «Научно-технические аспекты обеспечения безопасности при уничтожении, хранении и транспортировке химического оружия» (Москва, 2006) Материалы исследования связаны с плановыми НИР Военно-медицинской

академии им С М Кирова «Электроэнцефалографические критерии оценки тяжести и прогноза исхода острых отравлений веществами с нейротоксическим действием» (2004), «Метаболическая коррекция летальных нарушений газообмена при острой интоксикации веществами снотворно-седативного действия» (2006), «Сравнительное экспериментальное исследование роли эндогенного аммиака в патогенезе алкогольной и барбитуратной комы» (2008)

Реализация результатов исследования Рекомендации, основанные на полученных в ходе диссертационного исследования данных, используются в научной работе и учебном процессе в Военно-медицинской академии имени С М Кирова на кафедрах военно-полевой терапии, рентгенологии и радиологии, НИЛ лекарственной и экологической токсикологии, а также во Всероссийском центре экстремальной и радиационной .медицины МЧС России, Научно-исследовательском испытательном центре (медико-биологической защиты) ГНИИ военной медицины МО РФ

Публикация результатов исследования По теме диссертационного исследования опубликовано 16 научных работ, в том числе 11 статей в изданиях, определенных перечнем ВАК

Объем и структура работы Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных результатов, их обсуждения, заключения и списка литературы В диссертации приведено 49 таблиц и 16 рисунков Список литературы содержит 227 библиографических источников, из них 84 отечественных и 143 иностранных публикаций

*

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено на 2350 самках крыс-альбиносов массой 150200 г, приобретенных в питомнике «Рапполово» АМН РФ Животных распределяли в экспериментальные группы случайно, все группы участвовали в эксперименте одновременно

Для моделирования интоксикации использовали лекарственные вещества, обладающие нейротоксичностью и растворители -неэлектролиты В табл 1 представлены сведения об условиях моделирования сопора или комы введением нейротоксикантов

Таблица 1

Условия моделирования сопора или комы химической этиологии

Токсикант Путь введения, концентрация Дозы, применявшиеся для моделирования

сопора комы

Лекарственные вещества

Мединал в/б, 3,4% - 340 мг/кг

Тиопентал-натрий в/б, 0,60 - 1,05% 60-70 мг/кг* 75 - 105мг/кг*

Седуксен в/б, 0,5% - 60 мг/кг

Циклофосфан в/б, 13% - 1300 мг/кг

Растворители-неэлектролиты

Н-бутиловый спирт в/ж, 100% - 83 ммоль/кг

Дихлорэтан в/ж, 100% - 83 ммоль/кг

Изобутиловый спирт в/ж, 100% - 83 ммоль/кг

Метиловый спирт в/ж, 100% - 83 ммоль/кг

о-ксилол в/ж, 100% - 83 ммоль/кг

Трет-амиловый спирт в/ж, 100% - 83 ммоль/кг

Этиловый спирт в/б, 40% (6,90 М) 70 ммоль/кг 83-111 ммоль/кг

в/ж, 96% (16 57М) 83 ммоль/кг 442 ммоль/кг

Эквивалентом комы у животных считали отсутствие всех рефлексов, исключая роговичный Состояние сопора констатировали при у грате оргостагического рефчекса (переходе в боковое положение) и аудио-моторного рефлекса с одновременным сохранением локализованной защитной реакции на болевые стимулы (табл 2)

Таблица 2

Критерии сопора или комы при моделировании на крысах

Рефлексы Сопор Кома

Ортостатический Нет Нет

Аудио-моторный Нет Нет

Болевой Есть Нет

Роговичный Есть Есть

Препараты, относящиеся к лекарственным веществам, вводили внутрибрюшинно (в/б), в виде водных растворов, в объеме 10 мл на 1 кг массы тела Этанол вводили в/б либо внутрижелудочно (в/ж) Другие токсиканты-неэлектролиты вводили в/ж металлическим зондом Объем (V, мл на килограмм массы тела) рассчитывали по формуле У=1000*№ц <1, где N - доза препарата, ммоль/кг, ц - молекулярная масса, сЗ - плотность при 20°С, г/мл Животные контрольной группы получали дистиллированную воду В качестве показателя способности вещества вызывать кому использовали отношение ЛД50/34 к средней -ффективнои дозе этого вещества, обеспечивавшей формирование комы не позднее чем через 3 ч после введения (ЭД5о/зч)

Натриевую соль янтарной кислоты (СН) применяли в качестве средства экспериментальной терапии и вводили в/б в виде водного раствора в дозе 5 ммоль/кг, через 30 мин после введения веществ седативно-гипнотического действия Контрольные животные получали хлорид натрия в эквивалентной дозе 10 ммоль/кг, в соответствующем объеме Подавление аммиакпродуцирующей микрофлоры пищеварительного тракта

обеспечивали применением гентамицина сульфата (АО «Микроген», Россия), который вводили в/ж (10 мл 0,4% раствора на кг) четырежды - за 48, 24, 3 ч и 5 мин до ТН или этанола, контрольные животные получали воду

Интенсификацию поступления аммиака в общий кровоток обеспечивали в/б введением ацетата аммония (АА) или ингаляционным введением газообразного аммиака АА в нелетальной дозе 6 ммоль/кг вводили 3-кратно - через 0,5, 1,5 и 2,5 ч после нейротоксикантов седативно-гипнотического действия Для ингаляционного введения аммиака, тотчас после введения токсиканта, с помощью которого моделировалась кома, камеры с крысами вентилировали в течение 3 ч раствором аммиака в воздухе с концентрацией от 1,07 мг/л (в начале) до 0,84 мг/л (в конце 3-часового интервала), что близко к 1/8 ЛК5о/зч

Торможение диффузии аммиака из крови в головной мозг обеспечивали избирательным снижением pH крови с помощью введения минеральной кислоты, не преодолевающей гематоэнцефалический барьер С этой целью сразу же после введения токсикантов (ТН, в/б или этанола, в/ж) в хвостовую вену вводили 125 мМ раствор соляной кислоты (3,25 ммоль/кг) Контрольным крысам вводили воду (10 мл/кг)

Аммиак определяли в смешанной крови, полученной из туловища при декапитации, и в ее плазме, в крови из v portae, v cava inf, в головном мозгу, в моче, в выдыхаемом воздухе, в содержимом слепой кишки и в растворе, применявшемся для проведения перитонеального лаважа Глутамин определяли в лаважном растворе, в головном мозгу и в крови, полученной при декапитации, мочевину и креатинин - в крови, полученной при декапитации, и в моче Диоксид углерода и ацетон определяли в выдыхаемом воздухе Маркеры цитолиза - аланинаминотрансферазу (АлАТ), аспартатаминотрансферазу (AcAT) и лактатдегидрогеназу (ЛДГ) -определяли в плазме крови, полученной при декапитации

Для сбора и отделения от фекалий мочи, животных помещали на 18 ч в метаболические камеры фирмы Nalgene (Италия) В пробирки для сбора мочи предварительно вносили 1 мл 20% трихлоруксусной кислоты для подавления уреазной активности Для химического исследования содержимого слепой кишки ее лигировали, содержимое взвешивали и суспендировали в четырехкратном объеме 0,9% раствора хлорида натрия, аммиак определяли титрометрически

Для оценки скорости диффузии аммиака из пищеварительного тракта в брюшинную полость, через 2,5 ч после введения животным испытуемого токсиканта, в/б вводили изотоническии раствор NaCl в объеме 50 мл/кг Еще через 30 мин, после лапаротомии, оставшийся неабсорбированным лаважный раствор количественно извлекали и центрифугировали, аммиак определяли в супернатанте, рассчитывали скорость накопления аммиака в лаважном растворе, мкмоль/(кг»мин)

Аммиак или ацетон определяли в выдыхаемом воздухе, пропуская его через поглотитель (0,01 N H2SO4 или 2% NaHS03, соответственно), рассчитывали их экскрецию в атмосферный воздух (мкмоль/кг'мин) Интенсивность потребления кислорода организмом (Q02) определяли закрытым камерным методом в аппарате Regnault (Ольнянская Р П и соавт, 1959) Для определения экскреции диоксида углерода с выдыхаемым воздухом (Осог) использовали поглотитель, применявшийся при определении Q02 Величины Q02 и QC02 выражали в ммоль/кг»мин Рассчитывали дыхательный коэффициент (/IK-'QcWQoi) Кислотно-основное состояние и газовый состав крови исследовали в ее пробах из а abdominahs и v cava inf каудальнее v hepatica, с помощью анализатора Radiometer ABL 500 (Дания)

Химические методы анализа, применявшиеся при выполнении настоящего исследования, перечислены в табл 3

Таблица 3

Химические методы анализа

Предмет анализа Название, автор метода Чувствительность, моль Коэффициент вариации, %

При исследовании азотистого обмена

Аммиак (сумма NH3 и NH4+) Микродиффузионный, с ацидометрическим титрованием (Conway EJ, 1951) 2 • 10 8 <5

Спектрофотометрически с реактивом Несслера (Barrett J F , 1935) ю-9 <10

Глутамин Метод кислотного гидролиза с последующим определением аммиака (WhiteheadTP etal, 1955) ю-9 < ю

Мочевина Колориметрический, на основе реакции с диацетилмонооксимом, набор Ольвекс Дшгпостикум (Россия) 2 • 109 <10

Креатинин Колориметрический, на основе реакции Яффе (Peters J Р et al, 1932) 5 • IQ"9 <10

При исследовании энергического обмена

Диоксид углерода Титрометрнческий (Winkler К et al, 1958) 25 • 10 6 <5

Ацетон Колориметрический, на основе реакции с салициловым ангидридом (Natelson S, 1961) 2- 10"5 <10

Лимонная кислота Колориметрическии, на основе реакции уксусным ангидридом и пиридином (Балаховский С Д и соавт, 1953) 2 • 10 5 <10

pH крови С помощью ионометра универсального ЭВ-74 (Рубин В И м соавт, 1980) 0,01 ед pH <10

Активность АлАТ, АсАТ и ЛДГ определяли с помощью наборов реактивов фирмы DiaSys GmbH & Со KG (Германия) Активность ацетилхолинэстеразы (АХЭ) в эритроцитах и гомогенате головного мозга определяли методом Эллмана (Камышников В С , 2001)

Моторику пищеварительного траста изучали рентгенологически, с помощью цифровой рентгенографической установки Siemens Iconos R200 (Германия) Поддержание нормальной температуры тела обеспечивали с помощью термостатирующей установки фирмы TSE GmbH (Германия) Ректальную и подкожную температуру измеряли ртутным термометром с ценой деления 0,1 °С

Значимость межгрупповых различий метаболических показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для средних арифметических (Рокицкий П Ф , 1961) гли U-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (Mann Н В , Whitney D R , 1947) Проверку «нулевой» гипотезы при сравнении величин средней продолжительности жизни осуществляли с помощью критерия Уайта (Рокицкий ПФ, 1961) Для оценки значимости межгрупповых различий выживаемости пользовались точным методом Фишера (Генес В С , 1964) Дтя выявления защитного действия препаратов при интоксикации ТН сравнивали среднюю продолжительности жизни в группах (Бесядовский РА и соавт, 1978) и скорость наступления гибели (Прозоровский В Б и соает, 2002) Для сравнениий пользовались t-критерием Стьюдента или критерием Уайта (Рокицкий ПФ, 1961) Среднюю смертельную дозу и ее ошибку рассчитывали пробит-методом (Беленький М Л, 1963) Параметры зависимости «доза токсиканта -эффект» рассчитывали с помощью программы «Статистика+ 2005», данные графически визуализировали с помощью программы «Origin 8»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Уровень аммиака в крови при моделировании токсической комы

Все испытанные лекарственные вещества при введении крысам в дозах, близких к ЛД5о/з„ обнаруживали отчетливую нейротоксичность

Среди ее проявлений отмечены угнетение ЦНС (сопор, кома), атаксия, ступор и клонико-тонические судороги Наиболее выраженное угнетающее действие на ЦНС оказывали мединал и седуксен, после введения которых у животных быстро исчезали все сенсомоторные рефлексы, исключая роговичный Столь же сильное седативно-гипнотическое действие оказал циклофосфан, примененный в указанной дозе Состояние комы наблюдалось до момента гибели и сопровождалось трех- четырехкратным угнетением газообмена

Слабое угнетающее действие на ЦНС проявили аминазин и фторацизин, которые вызывали угасание реакции на звуковой стимул при сохранении локализованной защитной реакции на болевой раздражитель Это состояние - сопор - также сопровождалось угнетением газообмена (двух- трехкратным)

Для атропина и галоперидола угнетение ЦНС было не характерно после введения в дозе, близкой к ЛДдазч» атропина, отмечались атаксия либо обездвиженность (ступор), а галоперидола - клонико-тонические судороги Влияние этих препаратов на газообмен было наименьшим

Гипераммониемический эффект не был характерным для смертельного отравления галоперидолом или атропином - препаратами, не позволявшими моделировать кому и слабо влиявшими на газообмен При такой же летальности, действие на организм мединала, седуксена или циклофосфана сопровождалось значимым 2-3-кратным повышением уровня аммиака в смешанной или венозной крови через 3 ч после их введения Промежуточное положение по влиянию на уровень аммиака в крови и на <Зо2 заняли аминазин и фторацизин (табл 4)

Таблица 4

Уровень аммиака в крови, потребление кислорода организмом и летальность у крыс через 3 ч после введения нейротропных лекарственных средств в дозе, близкой к ЛД50/3 ч

Наличие комы Группа крыс Азот аммиака крови, мкмоль/л (М±т, п=6) Q02, % от исходного (М±т, п=6)

Нет Интактные 61± 12 99 ±5

Аминазин, 250 мг/кг 121 ± 19 56 ±7*

Галоперидол, 45 мг/кг 71 ± 10 68 ± 2*

Атропин, 240 мг/кг 84 ±19 67 ±8*

Фторацизин, 165 мг/кг 107 ±20 34 ± 1**

Есть Интактные 59 ±8 98 ±14

Мединал, 340 мг/кг 122 ±11* 25 ± V*

Седуксен, 60 мг/кг 108 ±14* 39 ±6**

Циклофосфан, 1300 мг/кг 189 ¿ 21* 29±3**

Значимое различие с интактной группой (*)Р < 0,05, (**) Р < 0,001

Состояние крыс после введения тиопентала натрия (ТН) в дозе 0,8 ЛДзо/48ч было сопорозным, летальных исходов не было Содержание аммиака в крови имело тенденцию к повышению, которая через 18ч была значимой (рис 1, слева) Введением ТН в дозе 1,0 ЛД50/484 моделировалась кома При этом содержание аммиака в крови за 3 часа возрастало втрое, а к 18 ч- пятикратно (рис 1, справа)

500 400 300 200 100 0

0 1

2.400.

! 300-

; 200-

§ 100-

тт.

4 17 18

Время после введения тиопентала, ч Время после введения тиопентала, ч

Рис.1. Уровень аммиака в крови крыс после введения тиопентала в дозе 0,1 ДЦ50/484 (слева) или 1,0 ЛДзс/,(8ч (справа), М ± т, п = 6 "О" время - данные для соответствующей группы интактных крыс Значимое различие с интактной группой: (*) Р < 0,05

В/ж введение крысам н-бутилового, изобутилового, амилового спирта, о-ксилола или дихлорэтана в эквивалентных дозах - 83 ммоль/кг -вызывало кому. Интенсивность газообмена, снижалась в 2-4 раза, а концентрация аммиака в крови выживших крыс через 3 ч была в 2-2,5 раза выше, чем в контроле (после введения о-ксилола это проявлялось в виде тенденции). Введение в такой же дозе метилового, пропилового, изолропилового спирта, ацетона или толуола не вызывало комы, слабо угнетало газообмен и не вело к гибели животных; концентрация аммиака в крови имела лишь слабую тенденцию к повышению.

В/ж введение предельных одноатомных спиртов гомологического ряда - метилового, этилового, пропилового, н-бутилового, изобутилового - в равных по летальному эффекту дозах (близких к ЛД50/34)? сопровождалось развитием комы у всех животных. Уровень аммиака в крови, полученной через 3 ч после введения спирта, был повышен в 1,3-2,3 раза, в то время как

концентрация глутамина быле, напротив, снижена в 1,3-2,8 раз Отмечалась гемояонцентрация (пропорциональная растворимости спирта в воде), о чем свидетельствовало повышение гематокрита на 9-28% Однако знак изменений концентрации аммиака и глутамина не зависел от эффекта дегидратации, поскольку они были разнонаправленными, соотношение содержания этих метаболитов в крови существенно возрастало (табт 5)

Таблица 5

Влияние спиртов гомологического ряда в дозе ЛД50/зч на концентрацию аммиака, глутамина в крови и гематокрит у крыс (М±т, п=6)

Группа крыс Содержание алота, мкмоть/л Азог аммиака Азот глутамина Гематокрит, %

Аммиака Глутамина

Интактные 104 ±5 157± 13 0,66 ±0,11 45 ± 1

Метиловый спирт 140±12* 55 ± 11* 2,55 ± 0,18** 73 ±6*

Этиловый сгшрт 238 ±4** 69 ± 15* 3,45 ±0,18** 65 ±2*

Пропиловый спирт 167±12* 120 ± 18 1,39 ±0,15* 63± 1*

н-бутиловый спирт 208 ±14** 84 ±5* 2,48 ±0,21** 56 ± 1*

Значимое различие с иитактной группой (-")Р < 0,05, (**)Р < 0,001

В/б введением этанола е дозе 0,8 ЛД50/484 У крыс моделировался сопор, а в дозе 1,0 или 1,3 ЛД^щч - коиа После введения этанола Оог дозозависимо снижалось Наблюдалась тенденция к дозозависимому повышению концентрации аммиака в -срови, значимая через 3 ч после введения этанола дозах 1,0 и 1,3 ЛД30/48ч Гипераммониемия была максимальной через 3 ч, а депрессия газообмена - через 0,5 ч после введения этанола (таблица 6)

Таблица 6

Концентрация аммиака в крови и потребление кислорода организмом после введения крысам этанола в различных дозах, М±ш, п=6

Срок после введения этанола, ч 0,5 Доза этанола, ДОЛИ ЛД5О/48ч Азот аммиака, мкмоль/л Q 02, % от исходного уровня

0 (интактные) 95 ±36 97 ±2

0,8 71 ±23 49 ±3**

1,0 70 ±26 39 ±4**

1,3 169 ±66 35 ±4**

3,0 0 (интактные) 100 ± 12 95 ±2

0,8 143 ± 29 54 ±5**

1,0 187 ±22* 42 ±4**

1,3 270 ± 66* 35 ±8**

18,0 0 (интактные) 98 ±41 99 ±6

0,8 130 ±42 75 ± 10

1,0 141 ±66 54 ±6*

Значимое различие с интактной группой (*)Р < 0,05, (**)Р < 0,001

Через 3 ч после в/б введения ТН или мединала (ЛД50/зч) активность АлАТ, АсАТ и ЛДГ в плазме крови существенно не изменялась, хотя уровень аммиака в этих же пробах плазмы повышался в 2-3 раза (значимо для ТН) После введения циклофосфана, на фоне 4-кратного повышения содержания аммиака, наблюдалось повышение активности маркеров цитолиза в плазме крови (при этом активность АлАТ оставалась в пределах интервала нормы для человека, активность АсАТ превысила верхний предел нормы вчетверо, а ЛДГ- всемеро)

Таким образом, обязательным условием развития гипераммониемии в течение 3 ч после введения крысам любого из нейротоксикантов, явилось формирование комы, сопряженной с более чем двукратным снижением потребления кислорода организмом Повышение уровня аммиака в крови положительно зависело от выраженности седативно-гипнотических свойств токсиканта и глубины седативно-гипнотического эффекта Гипераммониемия в первые 3 часа интоксикации не была обусловлена

повреждением паренхимы печени или почек (исключая интоксикацию циклофосфаном), а, следовательно, не была отражением синдрома полиорганной недостаточности, возможного на более поздних стадиях интоксикации (Лужников Е А и соавт, 2001)

Образование аммиака в пищеварительном тракте, его поступление в кровь, обезвреживание и экскреция при острой интоксикации веществами седатнвно-гипнотического действия

Моделирование токсической комы введением ТН или этанола (ЛД5о/48ч) сопровождалось резким угнетением эвакуаторной функции пищеварительного тракта Выведение крысами фекалий за 18 ч после введения ТН было в 4,5 раза, а после в/б введения этанола - в 6 раз меньше, чем в контрольных группах (Р < 0,05) Индекс массы всей толстой кишки (вместе с содержимым) за 3 ч после введения ТН возрастал на 20% в сравнении с контрольным значением - с 21,3 ± 1,3 до 25,8 ± 1,2 (Р < 0,05, п = 14) В течение 18,5 ч после в/б введения ТН или этанола у животных наблюдались рентгенмрафические признаки желудочно-кишечного стаза

Несмотря на это, моделирование барбитуратной или алкогольной комы введением ТН (в/б) или этанола (в/ж) в дозе ЛД5о<48ч существенно не влияло на массу содержимого слепой кишки, на пул аммиака, а также на скорость накопления аммиака в этом содержимом при инкубации in vitro Этого влияния не было ни у животных с нормальным составом кишечной микрофлоры, ни на фоне энтерального применения гентамицина

На фоне в/б введения ТН (0,8ЛДз0узч) концентрация аммиака в крови из V portae была увеличена на 74%, в v cava inf каудальнее впадения v v renales - на 78% , краниальнее v v hepaticae - в 4 раза в сравнении с интактными крысами Полностью исчезал положительный порто-кавальный градиент концентрации аммиака (табл 7)

Таблица 7

Концентрация аммиака в крови воротной и нижней полой вены крыс через 3 ч после введения тиопентала натрия, М ± т, п = 11

Доза ТН Азот аммиака, мкмоль /л

V portae V cava inferior каудальнее V V renales V cava inferior краниальнее v v hepaticae

0 (интактные) 207± 27 199 ± 18 94 ± 15r

0,8 ЛДзо/зч 360 ±52* 355 ±48 ** 381± 32*

Значимое различие с интактной группой (*) Р < 0,05, (**) Р < 0,01, значимое различие с v portae i1) Р < 0,05

На фоне в/ж введения этанола (0,8 ЛД50/зч) концентрация аммиака в крови из V portae была увеличена на 42%, в v cava inf каудальнее впадения V V renales - в 2,2 раза, краниальнее v v hepaticae - в 2,5 раза в сравнении с контролем Полностью исчезал потожительный порто-кавальный градиент концентрации аммиака (табл 8)

Таблица 8

Концентрация аммиака в крови воротной и нижней полой вены у

крыс через 3 ч после введения этанола, М ± m, п = 12

Азот аммиака, мкмоль /л

Доза этанола V portae V cava inferior каудальнее V V renales v cava inferior краниальнее v v hepaticae

0 (интактные) 168 ± 16 141 ±17 110±6T

0,8 ЛД50/зч 238 ±20* 304 ±21 **f 276 ±17**

Значимое различие с интактной группой (*) Р < 0,05, (**) Р < 0,001, значимое различие с v portae (*) Р < 0,05

Моделирование комы в/б введением крысам мединала, ТН или циклофосфана сопровождалась увеличением скорости диффузии аммиака в

брюшинную полость в 1,5-4,0 раза Однако этот эффект не был специфичным для синдрома комы, поскольку вызывался также аминазином, галоперидолом, атропином или фторацизином, не вызывавшими кому Отношение концентраций аммиака и глутамина в лаважном растворе увеличивалось в 1,8-2,5 раза (после введения галоперидола, атропина, фторацизина, мединала и ТН - значимо)

В/ж введение крысам метилового, этилового, пропилового, н-бутилового, изобутилового спиртов в равноэффективных (ЛД50/34) дозах, вызывавших кому, в существенной мере стимулировало диффузию аммиака в изотонический солевой раствор, введенный животным в/б через 2,5 ч после спиртов Через 0,5 ч концентрация аммиака в лаважном растворе превышала контрольный уровень в 2-3 раза, а скорость накопления аммиака в брюшинной полости - в 1,7-2,3 раза Накопление глутамина в лаважном растворе претерпевало противоположное изменение, соответственно, резко (в 3-4 раза) увеличивалось соотношение содержания аммиака и глутамина в лаважном растворе (таблица 9)

Таблица 9

Влияние гомологичных спиртов (ЛДзо/зч) на диффузию аммиака и глутамина

в изотонический солевой раствор, введенный в/б крысам (М±т, п==6)

Группа крыс Азот аммиака Азот глутамина Азот аммиака Азот глутамина

Содержание, мкмоль/л Скорость диффузии, мкмоль (кг • мин) Содержание, мкмоль/л Скорость диффузии, мкмоль (кг • мин)

Интактные 360 ± 50 0,46 ± 0,06 1070±104 1,34 ±0,14 0,34 ± 0,09

Метиловым спирт 934 ±54 ** 1,08 ±0,04 ** 662 ± 56 * 0,76 ± 0,06 1,41 ±0,11 *

Этиловый спирт 842 ±64 * 0,86 ±0,10 * 828±118 0,86 ±0,14 1,02 ±0,18 *

Пропиловый спирт 1070±54 ** 1,08 ±0,08 ** 776 ± 64 0,88 ±0,10 ♦ 1,38 ± 0,15 *

н-бутиловый спирт 680 ±96 * 0,80 ±0,14 584 ± 28 * 0,68 ±0,12 * 1,16 ± 0,15 *

Значимое различие с интактной группой (*)Р < 0,05, (**)Р < 0,001

Таким образом, моделирование токсической комы сопровождалось интенсификацией диффузии аммиака, как в общий кровоток, так и в изотонический солевой раствор, введенный в/б Одним из механизмов этого было нарушение вовлечения аммиака в состав глутамина в стенке пищеварительного тракта При барбитуратной интоксикации диффузия аммиака в бассейн воротной и нижней полой вены увеличивалась примерно в равной мере При алкогольной коме преобладающим эффектом было ускорение трансперитонеальной диффузии аммиака в брюшинную полость и далее в бассейн нижней полой вены, в обход печени При интоксикации веществами, не позволявшими моделировать кому, возрастание диффузии аммиака в брюшинную полость не вело к развитию гипераммониемии Изложенные представления об изменениях кинетики аммиака желудочно-кишечного при острых отравлениях, ведущим синдромом которых выступает кома, иллюстрируются рис 2

Рисунок 2. Потоки аммиака желудочно-кишечного происхождения при острых отравлениях веществами седативно-гипно гического действия Чёрными стрелками обозначены потоки аммиака (сверху вниз): в головной мозг, в печёночные вены, в бассейн воротной вены (портальный поток) и в бассейн нижней полой вены (трансперитонеальный поток). Изменение потоков аммиака при моделировании токсической комы показано варьированием толщины стрелок.

Барбитуратная Алкогольная

[пернтоис I поток

гсперетоневдЕнь i j лоток WP:

Через 3 ч после введения ТН (0,8 ЛД50/3.1) концентрация мочевины возрастала на 62% в портальной крови, на 82% в крови из v. cava inf.

каудальнее v v renales и на 68% - краниальнее v v hepaticae Отношение содержания азота мочевины и аммиака в крови из краниального сегмента нижней полой вены снижалось в 2,4 раза 26,9 ± 10,9 - в опытной и 64,7 ± 7,0 - в контрольной группе (М ± m, Р < 0,01) На фоне алкогольной комы (3 ч после в/ж введения этанола, 0,8ЛД50/зч) концентрация мочевины возрастала на 42% в портальной крови при тенденции к повышению на 2326% в крови из V cava inf Отношение содержания азота мочевины и аммиака в крови из краниального сегмента нижней полой вены снижалось с 61,0 ± 11,8 в контроле до 29,8 ± 6,0 - в опыте (М ± m, Р < 0,05)

Таким образом, при моделировании барбитуратной или алкогольной комы концентрация аммиака в крови увеличивалась в большей мере, чем концентрация мочевины При барбитуратной коме это было обусловлено, преимущественно, отставанием синтеза мочевины в печени от возросшего потока аммиака в портальную систему При алкогольной коме ведущим механизмом опережающего роста концентрации аммиака в крови была его трансперитонеальная диффузия непосредственно в общий кровоток, в обход печени

При моделировании барбитуратной или алкогольной комы экскреция солей аммония с мочой имела тенденцию к увеличению, в то время как диурез и экскреция с мочой мочевины и креатинина проявляли тенденцию к снижению Крысы, отравленные ТН или этанолом (ЛД5о/48ч)> более интенсивно, чем интактные, выделяли аммиак в атмосферный воздух, это контрастировало с характерной для токсической комы депрессией внешнего дыхания и потребления кислорода организмом Иными словами, на фоне алкогольной или барбитуратной комы не отмечено абсолютного уменьшения экскреции аммиака с мочой или выдыхаемым воздухом, могущего быть причиной развития гипераммониемии Следовательно, гипераммониемия при моделировании токсической комы не носила ретенционный характер

Влияние изменений потока аммиака в кровь и головной мозг на проявления и исход интоксикации веществами седативно-гнпнотнческого действия

Через 0,5 ч после введения АА в нелетальной дозе (6 ммоль/кг, трехкратно, с интервалом 1 ч) уровень аммиака в крови крыс был повышен втрое, на фоне наркоза, вызванного ТН (ЛД50/48 ч), это повышение отмечалась в виде тенденции Введение АА сенсибилизировало крыс к летальному действию барбитуратов (ТН, мединала) или спиртов (эганола, бутанола) При алкогольной интоксикации этот эффект был выражен крайне резко на фоне введения АА (через 0,5, 1,5 и 2,5 ч после алкоголя) все животные погибали в течение 3 ч, а при изолированном действии спиртов летальные эффекты не отмечались вовсе (рис 3) На фоне интоксикации этанолом АА значимо снижал СПЖ - с 15,4±3,5 до 1,3±0,4 ч (Р < 0,01), на фоне введения барбитуратов снижение этого показателя прослеживалось как тенденция (рис 3)

Снижение концентрации аммиака в просвете пищеварительного тракта профилактическим пероральным применением гентамицина не вело к предупреждению гипераммониемии при последующем введении крысам летальных доз ТН либо этанола и не оказывало существенного влияния на летальность при острой барбитуратной или алкогольной интоксикации

При интоксикации ТН или этанолом (0,8ЛД5()/зч) содержание глутамина в ткани головного мозга крыс возрастало за 3 ч на 38 и 23%, соответственно На этом фоне введение в хвостовую вену соляной кислоты (1,25 ммоль/кг) снижало рН крови на 0,2 единицы, а содержание глутамина в мозгу - на 13% 48-часовая выживаемость значимо повышалась на 60% при барбитуратной и на 29% - при алкогольной интоксикации, улучшались показатели газообмена

V.

I - _

1___

О 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Время после введения тиопентала натрия; ч

аа — - Эганэл Этанол Ма|

I

3 6 9 12 15 18 21 24 27 Зремя после введения этанола, ч

3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Время после введения медикалал

— М

— Бутагак -БушщтАА

3 6 9 12 15 18 21 24 27 Время 1юк введения буинога, ч

Рисунок 3. Влияние ацетата аммония на летальность крыс при моделировании тиопенталовой, мединаловой, этаноловой или бутаноловой комы.

Вертикальными стрелками показаны в/б инъекции АА (3x6 ммоль/кг). Во всех случаях различие между крысами, получавшими и не получавшими АА, по срокам летальных исходов значимо по критерию Уайта (Р< 0,01).

Вдыхание аммиака (=1 мг/л) повышало его уровень в крови крыс за Зч на 65% На фоне барбитуратного наркоза этот эффект наблюдался в виде тенденции При 48-часовои наблюдении, гибель животных, вдыхавших аммиак, не отмечалась вовсе В контрольной группе ЛД5о/зч ТН составила 83,9±2,1 (доверительный интервал 78,1-91,6 ммоль/кг), а при вдыхании аммиака - 63,6±1,5 мг/кг (доверитечьный интервал 58,1-69,1ммоль/кг), ФИД (ЛДзо/зч в опыте/ЛДзо,з ( в контроле) составил 0,76

На фоне интоксикации, вызванной этанолом (в/ж 0,8ЛД5о/зч), вдыхание аммиака вело к повышению его уровня в крови в 2,4 раза Величина ЛД50/зч этанола для крыс, не вдыхавших аммиак, составипа 536 ± 18 ммоль/кг (доверительный интервал 481-591ммочь/кг), а на фоне ингаляции аммиака - 432 ± 27 ммоль/кг (391-473), ФИД=0,81 В виде тенденции потенцирование аммиаком летального действия этанола сохранялась и после окончания ингалчции величины ЛД5о,48Ч этанола составили 322 ± 19 (285-360) и 284 ± 29 (247-322) ммоль/кг, ФИД = 0,88

Таким образом, как в/б, так и ингаляционное введение в организм экзогенного аммиака увеличивало гипераммониемию, потенцировало летальное действие ТН илд этанола на крыс и усугубляло расстройства газообмена, сопровождавшие барбитуратную или алкогольную интоксикацию При в/б введении экзогенного аммиака потенцирование им летального действия этанола было выражено больше, чем ТН, ■ при ингаляционном поступлении аммиака его сенсибилизирующий эффект в отношении летального действия алкоголя или барбитурата был приблизительно равным Уменьшение скорости поступления аммиака в головной мозг путем избирательного снижения рН крови препятствовачо летальному исходу острых отравлений барбитуратом или этанолом

Влияние метаболических и антихолинестеразиого эффектов аммиака на исход и течение острого отравления с ведущим синдромом комы

В качестве показателя состояния пула интермедиатов цикла Кребса при моделировании барбитуратной и алкогольной комы использовали содержание лимонной кислоты в ткани мозга крыс Этот показатель более чем вдвое снижался в период максимальной интенсивности судорог, вызванных в/б введением АА в абсолютно смертельной дозе 8 ммоль/кг (через 15-20 мин после инъекции), однонаправленная тенденция была отмечена и при определении концентрации цитрата в крови Через 3 ч после введения ТН в дозе, вызывавшей у животных кому, содержание цитрата в крови снижалось на четверть и в головном мозгу - на треть В это время после введения в равной по эффективности дозе этанола содержание цитрата в крови и головном мозгу существенно не изменялось (таблица 10)

Таблица 10

Содержание лимонной кислоты в крови и головном мозгу крыс при острой интоксикации тиопенталом натрия, этанолом или ацетатом аммония, М ± m

Токсикант Группы крыс Содержание цитрата, мкмоль/кг

Кровь Мозг

ТН, 0,8 ЛД50/зч (п = 9) Контроль 48 ±4 220 ±21

Опыт 36 ±3* 148 ±20*

Этанол, 0,8 ЛД50/зч (п = 7) Контроль 38 ± 13 203 ± 10

Опыт 40 ±6 201 ± 19

АА, ЛДюо/о.54 (п = б) Контроль 40 ±12 211 ±24

Опыт 25 ±8 98 ± 15*

Значимое различие с интактной группой (*)Р < 0,05

Таким образом, моделирование острой барбитуратной и острой аммиачной интоксикации сопровождалось снижением содержания лимонной кислоты в крови и головном мозгу животных, в то время на фойе острой алкогольной интоксикации существенных изменений этого показателя не отмечено Снижение содержания лимонной кислоты в крови и головном мозгу предполагало возможность влияния на проявления и исход барбитуратной комы пополнением пула интермедиатов цикла Кребса извне Поскольку характерная для барбитуратной комы гипотермия могла снизить биодоступность соли карбоновой кистоты, ее введение комбинировалось с искусственным поддержанием у отрав'хенных животных нормальной температуры тела

После введения ТН (ЛД50/484) У животных развивалась гипотермия за 3 ч температура тела снижалась на 9,4°С Введение СН уменьшало гипотермию не более чем на 1°С, а внешнее согревание полностью предотвращало ее, сукцинат на фоне изотермического режима не влиял на ректальную температуру

У всех выживших в течение 3 ч животных внешнее дыхание было ритмичным, за 10-30 мин до гибели оно становилось периодическим ЧДЦ у выживших крыс снижалась до 50% от исходного уровня к 0,5 ч после введения ТН и продолжала снижаться Введение СН умеренно тормозило это снижение и обеспечивало частичную нормализацию ЧДЦ после 2,5 ч Гораздо лучше нарушение внешнего дыхания корригировалось изотермическим режимом после получасовою снижения ЧДЦ стабилизировалась и далее проявляла тенденцию к частичной нормализации, несмотря на сохраняющиеся признаки комы После введения ТН потребление кислорода и экскреция диоксида углерода снижались в сопоставимой мере На фоне изотермического режима или его комбинации с СН <Зсо2 возрастало больше, чем возрастал ДК

При барбитуратиой коме у крыс, сохранявших ритмичное внешнее дыхание, оксигенация артериальной крови существенно не изменялась, но артериовенозный градиент р02 был снижен почти вдвое СО2 накапливался как в артериальной, так и в венозной крови - преимущественно, в свободном виде, щелочной резерв и рН крови снижались Введение сукцината повышало артериовенозный градиент рСЬ в 2,2 раза Содержание СО2 в крови увеличивалось - преимущественно, за счет повышения уровня бикарбоната, уменьшался дефицит буферных оснований На фоне изотермического режима повышалась оксигенация как артериальной, так и венозной крови, артериовенозный градиент рОг возрастал в 1,5 раза При изотермическом режиме С02 в крови не накапливался, рН и показатели щелочного резерва крови (НС03", SBC , ABE и SBE) повышались

Комбинация изотермического режима с введением СН сопровождалась увеличением артериовенозного градиента р02 в 1,9 раза, в сравнении с контролем Прирост значения рН крови, концентрации бикарбоната, избытка буферных оснований был больше суммы приростов, обусловленных изолированным применением сукцината или изотермического режима

В экспериментах, нацеленных на интегральную оценку функционального состояния цикла Кребса (т е , полноты утилизации в нем ацетил-КоА), определяли экскрецию животными ацетона с выдыхаемым воздухом Моделирование барбитуратной комы сопровождалось почти трехкратным снижением потребления кислорода организмом, но при этом экскреция с выдыхаемым воздухом ацетона практически не изменялась Поэтому в состоянии комы на каждый моль потребленного кислорода крысы выделяли втрое больше ацетона, чем интактные

Терапевтическое применение СН, изотермического режима или их комбинации частично нормализовало потребление кислорода без существенного влияния на экскрецию ацетона в абсолютном выражении В

расчете на 1 ммоль потребленного кислорода, экскреция ацетона с выдыхаемым воздухом частично нормализовалась При комбинированном применении СН и изотермического режима этот эффект был значимым (наблюдалось снижение на 20% отношения количеств экскретируемого ацетона и потребляемого организмом кислорода)

Введение СН или изотермический режим проявляли тенденцию повышать выживаемость крыс при моделировании барбитуратной комы (более выраженную при 3-часовом наблюдении, т е в период поддержания изотермического режима) Их комбинированное применение давало супрааддитивный эффект выживаемость повышалась на 40-50% Синергизм изотермического режима и СН был более отчетливым при 48-часовом наблюдении за животными (рис 4)

Контроль

* :

I сн I

.:-!---т—

| \ Изотермия 1

| : **+ СН+ П 1*+ _; ' ; изотермия __

О 20 40 60 80 100 120 0 20 40 60 80 100

Выживаемость в течение 3 ч, % Выживаемость в течение 48 ч, %

Рисунок 4 Влияние сукцината натрия и (или) изотермического режима на выживаемость крыс при тиопенталовой коме

Значимое различие с контрольной группой (*) Р<0,025, (■**) Р<0,01 Значимое различие с изотермической и с сукцинатной группой (+) Р< 0,05

Таким образом, пополнение пула интермедиатов цикла Кребса путем введения животным СН в комбинации с поддержанием нормальной температуры тела смягчало биоэнергетические нарушения, наблюдавшиеся па уровне организма при моделировании на крысах барбитуратной комы Частично нормализовались угнетение внешнего дыхания и потребления кислорода, показатели газового состава и кислотно-основного состояния крови, отношение экскреции организмом ацетона к потреблению кислорода, увеличивалась экскреция диоксида углерода с выдыхаемым воздухом Изотермический режим и СН повышали выживаемость крыс при острой интоксикации ТН, комбинированное применение обоих терапевтических факторов оказывало синергический эффект по данному показателю

После введения этанола (ЛД50/484) изолированное применение СН проявляло тенденцию умеренно стимулировать внешнее дыхание и газообмен Однако при комбинации СН с применением изотермического режима эта тенденция утрачивалась У крыс, сохранявших ритмичное внешнее дыхание, оксигенация артериальной крови возрастала в 1,5 раза, венозной - не изменялась Почти вдвое увеличивался (в противоположность изменению при барбитуратной коме) артериовенозный градиент напряжения кислорода Содержание свободного диоксида углерода мало изменялось в венозной крови, но вдвое снижалось в артериальной Резко уменьшалось также содержание в крови связанного (входящего в состав бикарбоната) СОг Щелочной резерв и рН крови снижались СН, изотермический режим и (в наибольшей мере) их комбинация приводили к еще большему увеличению оксигенации артериальной крови и артериовенозного различия в содержании кислорода

Комбинация СН и изотермического режима обеспечивала увеличение содержания диоксида углерода в венозной крови (в сравнении не только с отравленными, но и интактными крысами), и частичную нормализацию

содержания СОг в артериальной крови Сукцинат и, в еще большей мере, его комбинация с изотермиеи, приближали к норме содержание в крови бикарбоната, показатели щелочного резерва и величину рН Эффект СН и изотермического режима в отношении рН и показателей щелочного резерва крови был супрааддитивным

Несмотря на перечисленные благоприятные тенденции во влиянии СН, изотермического режима или их сочетания на энергетический обмен и кислотно-основное состояние крови, экспериментальная терапия с применением СН и (или) изотермического режима отрицательно влияла на исход алкогольной комы Увеличение летальности при изолированном применении СН или изотермического режима проявлялось лишь в виде тенденции, но при их комбинированном применении оно было значимым Таким образом, введение в организм натриевой соли янтарной кислоты -интермедиата цикла Кребса - не оказывало благоприятного влияния на течение и исход алкогольной комы, моделировавшейся на крысах

Через 3 ч после в/б введения крысам ТН (0,8 ЛД50/зч). наблюдалось снижение активности АХЭ мозга на 19% При моделировании алкогольной интоксикации в/ж введением этанола (0,8 ЛДзо/зч) отмечалось снижение активности АХЭ эритроцитов на 43% и головного мозга - на 20% Степень этого снижения была приблизительно такой же, как на 15-й минуте смертельного отравления ацетатом аммония, на фоне судорог

С учетом снижения активности АХЭ в организме на фоне моделирования барбитуратной и, в особенности, алкогольной комы, было изучено влияние антагонистов холинэргических рецепторов на проявления и исход интоксикации Кому моделировали в/б введением ТН или в/ж введением этанола, через 0,5 ч после этого в/б вводили атропин (10 мг/кг) или фторацизин (8 мг/кг)

Применение холинолитиков сопровождалось слабо выраженной тенденцией к улучшению показателей газообмена, регистрировавшихся

через 3 ч после ТН или этанола Влияние этих препаратов на выживаемость и сроки жизни при барбитуратной или алкогольной интоксикации было, в целом, положительным, однако прослеживалось лишь в виде тенденции

Таким образом, данные настоящего исследования демонстрируют значимость гипераммониемии как одного из факторов эндотоксикозк при острых отравлениях веществами седативно-гипнотического действия Показано, что гипераммониемия закономерно развивается при интоксикациях, сопровождающихся формированием комы, определены механизмы этого явления, продемонстрировано потенцирование аммиаком летального действия токсиканта, вызвавшего кому Экспериментально обоснованы перспективные подходы к повышению эффективности патогенетической терапии токсической комы путем устранения неблагоприятных последствий гипераммониемии В числе этих подходов -избирательное снижение рН крови и коррекция истощающего влияния аммиака на пул интермедиатов цикла Кребса в условиях, препятствующих развитию гипотермии

ВЫВОДЫ

1 Вещества нейротоксического действия в эксперименте на крысах вызывают развитие гипераммониемии, амплитуда которой положительно связана с седативно-гипнотическими свойствами этих веществ и глубиной наркотического эффекта

2 Моделирование токсической комы сопровождается интенсификацией диффузии аммиака, как в общий кровоток, так и в изотонический солевой раствор, введенный животным внутрибрюшинно, это не обусловлено увеличением концентрации, пула или скорости образования аммиака в пищеварительном тракте

3 Установлено, что одним из механизмов интенсификации диффузии аммиака из пищеварительного тракта при моделировании токсической комы является нарушение вовлечения аммиака в состав глутамина Данный эффект неспецифичен для веществ седативно-гипнотического действия

4 При острой барбитуратной интоксикации диффузия аммиака в бассейн воротной и нижней полой вены увеличивается примерно в равной мере При алкогольной коме преобладает увеличение диффузии аммиака в брюшинную полость и далее в бассейн нижней полой вены

5 Моделирование барбитуратной или алкогольной комы сопровождается отставанием вовлечения циркулирующего в крови аммиака в состав мочевины от потока аммиака в общий кровоток При алкогольной коме существенный вклад в этот эффект вносит интенсификация трансперитонеальной диффузии аммиака из пищеварительного тракта в бассейн нижней полой вены в обход печени

6 Гипераммониемия при моделировании барбитуратной или алкогольной комы не имеет ретенционного характера экскреция аммиака с мочой или выдыхаемым воздухом не снижается

7 На фоне барбитуратной или алкогольной комы искусственное повышение уровня аммиака в крови путем введения в организм экзогенного аммиака повышает летальность и усугубляет нарушения газообмена

8 Подавление образования аммиака в пищеварительном тракте энтеральным применением гентамицина не уменьшает гипераммониемию или вероятность летального исхода барбитуратной или алкогольной комы

9 Моделирование барбитуратной или алкогольной комы сопровождается увеличением содержания глутамина в ткани головного мозга, снижение рН крови путем внутривенного введения соляной кислоты

смягчает этот эффект, улучшает состояние газообмена и уменьшает летальность экспериментальных животных

10 Моделирование барбитуратной или алкогольной комы сопровождается умеренным снижением активности ацетилхолинэстеразы в эритроцитах и головном мозгу, которое, однако, не играет существенной роли в летальном действии токсикантов

11 Моделирование барбитуратной (но не алкогольной) комы сопровождается снижением пула интермедиатов цикла Кребса в головном мозгу На этом фоне введение сукцината натрия в условиях, предотвращающих снижение температуры тела, улучшает показатели гомеостазиса и существенно повышает выживаемость экспериментальных животных Данный эффект отсутствует в условиях моделирования алкогольной комы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Рейнюк В Л Лимитирующие звенья метаболизма - новый фундаментальный аспект проблемы экстремальных состояний радиационной и химической этиологии / Ю Ю Ивницкий, В Л Рейнюк, Т В Шефер, А В Носов // Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты - СПб ООО «Издательство Фолиант», 2004 -С 91-92

2 Рейнюк В Л Роль эндогенного аммиака в патогенезе барбитуратной комы / Ю Ю Ивницкий, Т В Шефер, В Л Рейнюк // Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты -СПб ООО «Издательство Фолиант», 2004 - С 92-93

3 Рейнюк В Л Синергизм изотермического режима и сукцината натрия в экспериментальной терапии барбитуратной комы / В Л Рейнюк, Т В Шефер, Ю Ю Ивницкий // Бюл эксперим биологии и медицины -

2006 -Т 142,№7 -С 66-70

4 Рейшок В Л Летальность при моделировании токсической комы роль эндогенной гипераммониемии / Ю Ю Ивницкий, В Л Рейнюк // Научно-технические аспекты обеспечения безопасности при уничтожении, хранении и транспортировке химического оружия тр науч -пракг конф -М, 2006 - С 120-122

5 Рейнюк В Л Синергизм мексидола и изотермического режима в экспериментальной терапии барбитуратной комы / В Л Рейнюк, Т В Шефер, Ю Ю Ивницкий // Бюл эксперим биологии и медицины -2006, Прил 1 -С 218-223

6 Рейнюк В Л Гипераммониемия у крыс при барбитуратной коме / В Л Рейнюк, Т В Шефер, В Н Малаховский, Ю Ю Ивницкий // Бюл эксперим биологии и медицины -2007 -Т 143, №3 -С 308-312

7 Рейнюк В Л Влияние атмосферного аммиака на летальность крыс при барбитуратной интоксикации / В Л Рейнюк, Т В Шефер, Р В Овсепьян, Ю Ю Ивницкий // Бюл эксперим биологии и медицины - 2007 - Т 143, №6 - С 634-637

8 Рейнюк В Л Барбитуратная кома новые подходы к лечению / В Л Рейнюк, Ю Ю Ивницкий // Актуальные проблемы химической безопасности в Российской Федерации (Сб тр Всеросс науч -практ конф, посвящ 45-летию ФГУП «НИИГПЭЧ» ФМБА России) - СПб,

2007 -С 277-279

9 Рейнюк В Л Влияние атмосферного аммиака на летальный исход острого отравления этанолом / В Л Рейнюк // Вопросы обеспечения химической безопасности в Российской Федерации Сб тр совместного заседания секции № 4 Проблемной комиссии ФМБА России, Санкт-

Петербург отделения Всеросс о-ва токсикологов и Ученого Совета ФГУП «НИИГПЭЧ» ФМБА России, посвящ 90-летию со дня рождения С Д Заугольникова-СПб Изд-во «Фолиант», 2007 - С 163-166

10 Рейнюк В JI Интенсификация диффузии аммиака из пищеварительного тракта крыс при острой барбитуратной интоксикации / В Л Рейнюк, Т В Шефер, Ю Ю Ивницкий // Бюл эксперим биологии и медицины -2008 Т -145,№1 -С 15-20

11 Рейнюк В Л Механизм гипераммониемии у крыс при моделировании барбитуратной комы / В Л Рейнюк, Ю Ю Ивницкий // Вестн Рос Воен-мед акад -2008 -Т 23, №3 прил 1 -С 108-109

12 Рейнюк В Л Потенцирование аммиаком летального действия этанола на крыс / В Л Рейнюк, Т В Шефер, Ю Ю Ивницкий // Бюл эксперим биологии и медицины -2008 -Т 145, №6 - С 688-691

13 Рейнюк В Л Гипераммониемия потенцирует летальное действие этанола на крыс / В Л Рейнюк, Ю Ю Ивницкий, Т В Шефер // Вестн Рос Воен -мед акад - 2008 - Т 23, №3 прил 2 - С 52-53

3 Rejniuk V L Intermediates of Krebs cycle correct the depresssion of the whole body oxygen consumption and lethal cooling m barbiturate poisoning m rat / J J Ivnitsky, V L Rejniuk, T V Schafer, V N Malakhovsky // Toxicology - 2004.-Vol202 -P 165-172

4 Rejniuk VL Succinate and artificial maintenance of normal body temperature synergistically correct lethal disorders in thiopental coma rat / J J Ivnitsky, V L Rejniuk, T V Schafer, V N Malakhovsky // Toxicology -2006 - Vol 218 -P 22-29

6 Rejniuk V L Fulminant hyperammonaemia induced by thiopental coma in rats / J J Ivnitsky, V L Rejniuk, T V Schafer, V N Malakhovsky // Toxicology -2006 - Vol224 -P 184-190

Подписано в печать 04 07 08 Формат 60x84 '/,

Объем 2 пл_Тираж 100 экз_Заказ № 557

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Три четверти больных поступают в токсикологические центры России с острыми отравлениями веществами седативно-гипнотического действия [44]. Массовый характер такие отравления могут приобретать при применении химикатов несмертельного действия, не запрещённых Парижской «Конвенцией о запрещении применения, разработки и накопления химического оружия» 1993 г. [5], или, в чрезвычайных ситуациях, при передозировке седативных и обезболивающих средств. Ведущим синдромом тяжёлых отравлений веществами седативно-гипнотического действия является кома - крайнее угнетение неврологических функций. Предупреждение летального исхода токсической комы - проблема, актуальная как для гражданского, так и для военного здравоохранения.

Непреложным принципом оказания медицинской помощи при токсической коме является раннее начало лечения [65, 69, 72, 82]. Поздняя госпитализация ведёт к увеличению летальности с 2-7% [44] до 8-41% [1]. Подобная ситуация может складываться при массовых поражениях веществами, угнетающими центральную нервную систему, когда, в силу разных обстоятельств, медицинская помощь оказывается поздно [5, 29, 49]. Механизмы снижения эффективности лечения токсической комы с увеличением срока начала его проведения исследованы недостаточно; неизвестно, почему современные средства реанимации не всегда обеспечивают выживание больных, длительное время находившихся в коме. Раскрытие причин этого явления имеет фундаментальное значение и, в то же время, чрезвычайно актуально для клинической токсикологии.

Один из подходов к решению проблемы предлагает концепция эндотоксикоза. Согласно ей, любое критическое состояние организма сопровождается нарушением метаболизма и накоплением в крови биологически активных веществ эндогенного происхождения. Такое накопление, называемое эндотоксемией [45], может влиять на исход комы. Характер этого влияния зависит от конкретного метаболита, участвующего в формировании эндотоксемии. Поэтому одни лишь интегральные её показатели недостаточны для понимания сути происходящих метаболических нарушений.

В качестве маркеров эндотоксемии в литературе упоминаются продукты перекисного окисления липидов [22, 45], ферменты [73], «средние молекулы» [7, 33, 42, 45], цитокины [77] и другие. Из азотистых метаболитов в этот перечень включены сравнительно безвредные вещества - мочевина и креатинин, в то время как аммиак, обладающий значительной токсичностью, либо игнорируется, либо упоминается без указания методики оценки результатов его определения.

Между тем, круг патологических состояний организма, в которых гипераммониемия является ведущим звеном патогенеза, чрезвычайно широк [16, 34, 35, 92, 97, 115, 129, 166, 207], что может отражать универсальное общебиологическое значение этого феномена. Гипераммониемия - одно из опаснейших проявлений гепатотоксического действия веществ, многие из которых обладают, вместе с тем, нейротоксическими свойствами [2, 19, 38]. Всё это свидетельствует о возможной вовлечённости нарушений кинетики эндогенного аммиака в формирование эндотоксемии и летального исхода при острых отравлениях веществами седативно-гипоксического действия.

В организме человека аммиак сосредоточен преимущественно в просвете пищеварительного тракта [116]. Перепад концентрации аммиака между просветом пищеварительного тракта и кровью достигает трёх порядков [138] и поддерживается за счёт гидролиза АТФ [191]. Известно, что для критических состояний организма, в том числе и для комы, характерны централизация кровообращения и гипоксия смешанного типа [69], тормозящие ресинтез АТФ в стенке пищеварительного тракта и в печени. Поэтому при коме вполне вероятно нарушение барьерной функции кишечной стенки и печени в отношении аммиака, ведущее к гипераммониемии. Кроме того, сопровождающие кому метаболические нарушения (ацидоз, гипоксия, восстановление внутриклеточного пула пиридиновых динуклеотидов) способствуют диффузии аммиака из плазмы крови в цитоплазму [112].

С учётом нейротоксичности аммиака [97], можно допустить, что такие изменения его кинетики окажут отрицательное влияние на исход отравления, о чём косвенно свидетельствует отрицательное влияние эндотоксемии на исход экзогенной интоксикации [44, 45]. Однако экспериментально эта гипотеза не проверялась. Не изучена зависимость гипераммониемии от наркотической активности вещества, глубины наркотического эффекта и сроков интоксикации. Не исследованы механизмы нарушения кинетики аммиака при острых отравлениях, ведущим синдромом которых является кома. Не определена роль аммиака в формировании летального исхода таких интоксикаций; не проверялась и возможность влияния на этот исход путём вмешательства в кинетику аммиака или в эффекты, вызываемые этим веществом при накоплении в организме.

Отсюда проистекает цель исследования: раскрыть закономерности нарушений кинетики эндогенного аммиака при острых отравлениях веществами седативно-гипнотического действия, роль этих нарушений в формировании летального исхода таких отравлений; экспериментально обосновать перспективные направления лечения пострадавших.

В рамках данной проблемы решались следующие задачи:

1. Разработать модель токсического процесса при остром отравлении веществами седативно-гипнотического действия.

2. Отобрать и, при необходимости, модифицировать методы изучения кинетики эндогенного аммиака на экспериментальной модели отравлений веществами седативно-гипнотического действия.

3. Исследовать характер связи гипераммониемии с выраженностью седативно-гипнотических свойств экзогенного токсиканта и глубиной седативно-гипнотического эффекта.

4. Выявить закономерности влияния веществ седативно-гипнотического действия на процессы образования аммиака в кишечнике, его поступления в кровь и в головной мозг, обезвреживания, экскреции с мочой и выдыхаемым воздухом.

5. Оценить влияние изменений скорости поступления аммиака в общий кровоток и в головной мозг на летальность и состояние основных гомеостатических функций при отравлении веществами седативно-гипнотического действия.

6. Экспериментально обосновать направления возможной коррекции нежелательных токсических эффектов эндогенного аммиака при отравлениях веществами седативно-гипнотического действия.

Решение поставленных задач позволило сформулировать следующие основные положения, выносимые на защиту:

1. Моделирование комы введением животным веществ седативно-гипнотического действия сопровождается повышением уровня аммиака в крови, положительно зависящим от их седативно-гипнотических свойств и глубины седативно-гипнотического эффекта. При барбитуратной коме ведущим механизмом этого явления служит отставание обезвреживания аммиака в печени от его возросшего поступления в портальную систему. При алкогольной коме ведущим механизмом гипераммониемии является интенсификация поступления аммиака из пищеварительного тракта в бассейн нижней полой вены в обход печени, путём трансперитонеальной диффузии.

2. Увеличение скорости поступления аммиака в головной мозг способствует, а её уменьшение - препятствует летальному исходу острых отравлений с ведущим синдромом комы.

3. Пополнение пула интермедиатов цикла Кребса в условиях, препятствующих развитию гипотермии, является перспективным подходом к устранению неблагоприятного влияния эндогенного аммиака на исход барбитуратной комы.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые решена медико-биологическая проблема, заключающаяся в раскрытии закономерностей и значения изменений кинетики аммиака при острых отравлениях, ведущим синдромом которых является кома. В рамках решения этой проблемы показано, что при интоксикациях, сопровождающихся формированием комы, закономерно возникает гипераммониемия; её выраженность положительно зависит от седативно-гипнотических свойств токсиканта и глубины седативно-гипнотического эффекта.

Установлено, что при моделировании токсической комы гипераммониемия обусловлена интенсификацией поступления в общий кровоток аммиака, образующегося в пищеварительном тракте. При барбитуратной коме ведущим механизмом этого явления служит отставание обезвреживания аммиака в печени от его возросшего поступления в портальную систему. При алкогольной коме ведущим механизмом гипераммониемии является интенсификация поступления аммиака из пищеварительного тракта в бассейн нижней полой вены в обход печени. Установлена существенная роль трансперитонеальной диффузии аммиака в формировании гипераммониемии при моделировании алкогольной комы.

Выявлено потенцирование аммиаком летального действия токсиканта, вызвавшего кому, и, напротив, снижение летальности в условиях, препятствующих диффузии аммиака из крови в головной мозг. Обосновано представление о том, что при острых отравлениях веществами седативно-гипнотического действия, когда ведущим синдромом выступает кома, нарушение кинетики эндогенного аммиака способствует формированию летального исхода.

Практическая значимость. На основе оценки роли эндогенного аммиака в патогенезе острых отравлений веществами седативно-гипнотического действия предложены пути повышения эффективности патогенетической терапии токсической комы: избирательное снижение рН крови и коррекция истощающего влияния аммиака на пул интермедиатов цикла Кребса комбинированным применением изотермического режима и препарата янтарной кислоты.

Реализация результатов исследования. Рекомендации, разработанные на основе полученных в ходе диссертационного исследования данных, используются в научной работе и учебном процессе в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова: на кафедрах военно-полевой терапии, рентгенологии и радиологии, НИЛ лекарственной и экологической токсикологии, а также в ФГУ Институт токсикологии ФМБА РФ, Научно-исследовательском испытательном центре (медико-биологической защиты) Государственного научно-исследовательского института военной медицины МО РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на международной конференции: Второй Санкт-Петербургский Международный экологический форум «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2008). На Российских научных конференциях:

Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты» (Санкт-Петербург, 2004), «Актуальные проблемы химической безопасности в Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2007), «Медико-биологические проблемы токсикологии и радиологии» (Санкт-Петербург, 2008). На совместном заседании секции № 4 Проблемной комиссии ФМБА России, Санкт-Петербургского отделения Всеросийского общества токсикологов и Учёного Совета ФГУП «НИИГПЭЧ» ФМБА России: «Вопросы обеспечения химической безопасности в Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2007). На научно-практической конференции: «Научно-технические аспекты обеспечения безопасности при уничтожении, хранении и транспортировке химического оружия» (Москва, 2006). Материалы исследования связаны с плановыми НИР Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова: «Электроэнцефалографические критерии оценки тяжести и прогноза исхода острых отравлений веществами с нейротоксическим действием» (2004); «Метаболическая коррекция летальных нарушений газообмена при острой интоксикации веществами снотворно-седативного действия» (2006); «Сравнительное экспериментальное исследование роли эндогенного аммиака в патогенезе алкогольной и барбитуратной комы» (2007).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 16 научных работ, в том числе 11 статей в изданиях, определённых перечнем ВАК.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных результатов, их обсуждения, заключения и списка литературы. В диссертации приведено 49

ВЫВОДЫ

1. Вещества нейротоксического действия в эксперименте на крысах вызывают развитие гипераммониемии, амплитуда которой положительно связана с седативно-гипнотическими свойствами этих веществ и глубиной наркотического эффекта.

2. Моделирование токсической комы сопровождается интенсификацией диффузии аммиака, как в общий кровоток, так и в изотонический солевой раствор, введённый животным внутрибрюшинно; это не обусловлено увеличением концентрации, пула или скорости образования аммиака в пищеварительном тракте.

3. Установлено, что одним из механизмов интенсификации диффузии аммиака из пищеварительного тракта при моделировании токсической комы является нарушение вовлечения аммиака в состав глутамина. Данный эффект неспецифичен для веществ седативно-гипнотического действия.

4. При острой барбитуратной интоксикации диффузия аммиака в бассейн воротной и нижней полой вены увеличивается примерно в равной мере. При алкогольной коме преобладает увеличение диффузии аммиака в брюшинную полость и далее в бассейн нижней полой вены.

5. Моделирование барбитуратной или алкогольной комы сопровождается отставанием вовлечения циркулирующего в крови аммиака в состав мочевины от потока аммиака в общий кровоток. При алкогольной коме существенный вклад в этот эффект вносит интенсификация трансперитонеальной диффузии аммиака из пищеварительного тракта в бассейн нижней полой вены в обход печени.

6. Гипераммониемия при моделировании барбитуратной или алкогольной комы не имеет ретенционного характера: экскреция аммиака с мочой или выдыхаемым воздухом не снижается.

7. На фоне барбитуратной или алкогольной комы искусственное повышение уровня аммиака в крови путём введения в организм экзогенного аммиака повышает летальность и усугубляет нарушения газообмена.

8. Подавление образования аммиака в пищеварительном тракте энтеральным применением гентамицина не уменьшает гипераммониемию или вероятность летального исхода барбитуратной или алкогольной комы.

9. Моделирование барбитуратной или алкогольной комы сопровождается увеличением содержания глутамина в ткани головного мозга; снижение рН крови путём внутривенного введения соляной кислоты смягчает этот эффект, улучшает состояние газообмена и уменьшает летальность экспериментальных животных.

10. Моделирование барбитуратной или алкогольной комы сопровождается умеренным снижением активности ацетилхолинэстеразы в эритроцитах и головном мозгу, которое, однако, не играет существенной роли в летальном действии токсикантов.

И. Моделирование барбитуратной (но не алкогольной) комы сопровождается снижением пула интермедиатов цикла Кребса в головном мозгу. На этом фоне введение сукцината натрия в условиях, предотвращающих снижение температуры тела, улучшает показатели гомеостазиса и существенно повышает выживаемость экспериментальных животных. Данный эффект отсутствует в условиях моделирования алкогольной комы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные данные свидетельствуют о том, что в состоянии токсической комы организм не способен поддерживать нормальные параметры обмена аммиака. На это указывает гипераммониемия, сопровождающая острую интоксикацию веществами седативно-гипнотического действия и положительно зависящая от глубины наркотического эффекта.

Гипераммониемия возникает в ближайшие часы острого отравления веществами седативно-гипнотического действия; она не обусловлена повреждением паренхимы печени или почек, а, следовательно, не является отражением синдрома полиорганной недостаточности, возможного на более поздних стадиях интоксикации. Механизмы гипераммониемии включают в себя нарушение барьерной функции стенки пищеварительного тракта, интенсификацию диффузии аммиака в бассейн воротной и нижней полой вены, отставание процессов обезвреживания и' выведения аммиака из организма от скорости его поступления в общий кровоток.

Нарушение барьерной функции кишечной стенки в отношении аммиака неспецифично для интоксикации веществами седативно-гипнотического действия. Однако только при моделировании токсической комы (но не сопора и не иных нейротоксических эффектов) возникают условия для интенсификации поступления аммиака желудочно-кишечного происхождения в общий кровоток. При барбитуратной коме ведущим механизмом этого явления служит отставание обезвреживания аммиака в печени от его возросшего поступления в портальную систему. При алкогольной коме ведущим механизмом гипераммониемии является интенсификация поступления аммиака из пищеварительного тракта в бассейн нижней полой вены в обход печени. Впервые продемонстрирована существенная роль трансперитонеальной диффузии аммиака в формировании гипераммониемии при моделировании алкогольной комы.

Гипераммониемия увеличивает вероятность летального исхода токсической комы: искусственное повышение уровня аммиака в крови путём введения в организм экзогенного аммиака резко сенсибилизирует животных к летальному действию веществ седативно-гипнотического действия. Напротив, уменьшение скорости поступления аммиака в головной мозг путём избирательного снижения рН крови уменьшает летальность при моделировании алкогольной или барбитуратной комы.

Моделирование алкогольной или барбитуратной комы, так же как и смертельное отравление солью аммония, сопровождается угнетением ацетилхолинэстеразы крови и головного мозга. Однако этот эффект не играет существенной роли в механизмах влияния аммиака на исход токсической комы. В то же время коррекция одного из метаболических эффектов гипераммониемии - истощения пула интермедиатов цикла Кребса в ткани мозга — даёт терапевтический эффект при моделировании барбитуратной комы. Экспериментально обосновано применение натриевой соли янтарной кислоты в качестве средства, корригирующего неблагоприятное влияние гипераммониемии на исход барбитуратной комы.

Полученные данные позволяют пересмотреть существующее представление о гипераммониемии как относительно позднем проявлении полиорганной недостаточности при тяжёлых отравлениях, сопровождающихся комой. Они демонстрируют возникновение при таких отравлениях ранних нарушений кинетики эндогенного аммиака, причинно связанных с комой и ведущих к гипераммониемии. Они свидетельствуют об участии гипераммониемии в формировании исхода интоксикации уже в период, когда ещё отсутствуют признаки гибели паренхимы печени и почек (даже при поражениях веществами, обладающими свойствами гепатотоксикантов). Из этих данных следует, что нарушение кинетики аммиака — одно из ранних проявлений и, вместе с тем, обязательных звеньев патогенеза острого отравления в коматозной форме.

Таким образом, настоящим исследованием впервые решена медико-биологическая проблема, заключающаяся в раскрытии закономерностей и значения изменений кинетики аммиака при острых отравлениях, ведущим синдромом которых является кома. В рамках решения этой проблемы показано, что в ранние сроки интоксикаций, сопровождающихся формированием комы, возникает гипераммониемия; её выраженность положительно зависит от седативно-гипнотических свойств токсиканта и глубины седативно-гипнотического эффекта.

Установлено, что при моделировании токсической комы гипераммониемия обусловлена интенсификацией поступления в общий кровоток аммиака, образующегося в пищеварительном тракте. При барбитуратной коме ведущим механизмом этого явления служит отставание обезвреживания аммиака в печени от его возросшего поступления в портальную систему. При алкогольной коме ведущим механизмом гипераммониемии является интенсификация поступления аммиака из пищеварительного тракта в бассейн нижней полой вены в обход печени. Впервые продемонстрирована существенная роль трансперитонеальной диффузии аммиака в формировании гипераммониемии при моделировании алкогольной комы.

На основе оценки роли эндогенного аммиака в патогенезе острых отравлений веществами седативно-гипнотического действия предложены новые пути повышения эффективности патогенетической терапии токсической комы. В их числе - избирательное снижение рН крови и коррекция истощающего влияния аммиака на пул интермедиатов цикла Кребса.