Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Кесарево сечение в современном акушерстве: профилактика материанской и перинатальной заболеваемости и смертности

На правах рукописи

РГб 0Л

ЛЕБЕДЕВ Владимир Александрович

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ: ПРОФИЛАКТИКА МАТЕРИНСКОЙ И ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА -1999

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

академик РАМН, профессор В.Н.Серов

доктор медицинских наук, профессор А.Д.Макацария

доктор медицинских наук, профессор Р.И.Шалина

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Московский медицинский стоматологический институт имени НАСемаижо.

Защита состоится "_" _ 1999 г.

в_часов на заседании диссертационного Совета Д.074.05.02

при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119881, Москва, ул. Б.Пироговская 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова (Москва, Зубовская гш.,д.1). Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор А.М.Шулутко

Актуальность проблемы. В настоящее время главной задачей акушерства является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, что способствует улучшению здоровья будущих поколений. Решение этой проблемы в первую очередь связано с разработкой рациональной тактики ведения беременных с различной акушерской и перинатальной патологией и оптимизацией ведения родов. Широкое внедрение кесарева сечения в практическое здравоохранение способствовало улучшению исходов беременности для матери и плода при тяжелых формах гестозов, аномалиях расположения плаценты и ее преждевременной отслойке, ряде экстрагенитальных заболеваний, осложненном течении родов, недоношенной беременности, неправильных положениях и тазовых предлежаниях плода, а также при фетоплацентарной недостаточности (Серов В.Н. и др., 1988, 1997; Ша-лина Р.И.,1990; Сичинава Л.Г.,1991; Манухин И.Б.,1997; Стрижаков А.Н. и др.,1989,1998; Макацария А.Д., 1992,1998; Савельева Г.М., Шалина Р.И.,1998,1999). Увеличение частоты операции кесарева сечения стало возможным благодаря внедрению новых хирургических технологий, использованию современного рассасывающегося шовного материала, успехам развития общей и акушерской анестезиологии, перинатологии, микробиологии, фармакологии, эндокринологии и ряда других смежных дисциплин. В настоящее время кесарево сечение является основной родоразрешающей операцией и ее частота, наряду с показателями материнской и перинатальной смертности, характеризует качество работы лечебно-профилактических учреждений (Бурдули Г.М., Фролова О.Г.,1997).

В связи с этим количество операций кесарева сечения как в нашей стране, так и за рубежом в последние десятилетия значительно возросло (Краснопольский В.И. и др.,1997; Чернуха Е.А.,1998; Кулаков В.И. и др.,1998; Francone P. Etal.,1994; Paul R.H., Miller D.A.,1995; Kris-tensen M.O. et al.,1997). Особенно интенсивный рост частоты абдоминального родоразрешения отмечен в 70-х годах и некоторая стабилизация с конца 80-х. Так, в 90-х годах в США и Канаде кесарево сечение выполнялось в 11,7 - 21% наблюдений; в Западной Европе - от 11,1% до 26,5%; Восточной Европе - от 8,6% до 12,3%; странах Центральной Америки и Азии от 8,4% до 40,6%; Африке, Австралии и Новой Зелан-

дии - от 5,5% до 20,1%. В России также отмечено возрастание количества операций кесарева сечения в среднем до 10 - 11%; при этом по разным стационарам данный показатель варьирует от 4,2% до 40,3% наблюдений. Следует учитывать, что в настоящее время колебания частоты абдоминального родоразрешения отражают уровень доступности квалифицированной медицинской помощи, материально-технического обеспечения акушерских стационаров, а также в значительной мере определяются контингетом беременных и количеством осложнений в послеоперационном и неонатальном периоде (Блошанский Ю.М. и др.,1989; Чернуха Е.А.,1997; Сидорова И.С. и др.,1998).

В то же время нет единого мнения о целесообразности расширении показаний к операции кесарева сечения в целях снижения перинатальных потерь. По мнению ряда авторов (Краснопольский В.И., Рад-зинский В.Е.,1993; Erkkola R.,1997) уровень данного показателя не должен превышать 10 -15% и дальнейшее возрастание частоты абдоминального родоразрешения не только не влияет на исход беременности и родов, но и не обеспечивает улучшение перинатальных показателей. В современной литературе не представлено четких, научно обоснованных показаний к операции кесарева сечения со стороны плода при его внутриутробном страдании. В основном эти показания формулируются как "хроническая гипоксия и гипотрофия плода, неподдающаяся медикаментозной терапии", а также "острая гипоксия" плода в родах (Кулаков В.И. и др.,1998). Другие авторы рассматривают эти показания в виде "гипоксии плода при отсутствии эффекта от проводимого лечения" и "хронической декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности" (Краснопольский В.И. и др.,1997). Многие зарубежные исследователи указывают данную причину выполнения абдоминального родоразрешения как "гипоксию или дистресс плода" (Shiono Р.Н. et al.,1987; Shearer E.L.,1993; Notzon F.C. et al.,1994; Harlow B.L. et al.,1995). Только в единичных отечественных работах (Савельева Г.М., Шалина Р.И., и др.,1999; Сидорова U.C. и др.,1999) сообщается о целесообразности родоразрешения путем кесарева сечения при наличии гемодинамических нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод в сочетании с кардиотокографическими изменениями, при крити-

ческом состоянии плодово-плацентарного кровотока и в случаях неэффективности терапии фетоплацентарной недостаточности.

С другой стороны возрастание количества операций кесарева сечения привело к возникновению новых проблем в современном акушерстве. Важнейшими из них является увеличение частоты развития послеродовых гнойно-септических осложнений, а также проблема ведения беременности и выбор тактики и метода родоразрешения женщин с рубцом на матке. Осложнения, обусловленные оперативным вмешательством, отмечаются у 20 - 75% родильниц (Торчинов A.M. и др.,1987; Никонов А.П. и др.,1991; Стрижаков А.Н. и др.,1991,1996; Suomio S, Hutter М.,1994) и не имеют четкой тенденции к снижению. Риск материнской смертности среди женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, превышает подобный риск в группе естественных родов в 2-4 раза (Shearer E.L.,1993).

В связи с вышеизложенным в настоящее время вновь обретает актуальность определение оптимальной частоты абдоминального родоразрешения, разработка новых методик оперативного вмешательства, совершенствование путей профилактики осложнений для матери и ребенка.

Цель исследования: разработать новые подходы к определению показаний к абдоминальному родоразрешению со стороны плода, внедрить высокие технологии операции кесарева сечения и ее анестезиологического обеспечения, а также усовершенствовать тактику ведения последующей беременности для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Задачи исследования:

• на основании результатов комплексного применения современных высокоинформативных методов оценки внутриутробного состояния плода научно обосновать целесообразность расширения перинатальных показаний к операции кесарева сечения;

• провести анализ гемодинамических изменений в системе мать-плацента-плод при использовании эпидуральной анестезии во время касарева сечения;

• провести сравнительный анализ клинической эффективности традиционной операции кесарева сечения и новой модификации абдоми-

нального родоразрешения по М.Stark в снижении частоты осложнений для матери и плода;

• разработать оптимальную тактику ведения послеоперационного периода в современных условиях;

• дать сравнительную оценку течения постнатальной адаптации детей, рожденных путем кесарева сечения в зависимости от методики операции;

• определить клинические факторы, влияющие на течение и исход беременности у женщин с рубцом на матке;

• изучить морфо-функциональное состояние миометрия в области рубца на матке;

• разработать клинико-инструментальные критерии оценки состояния рубца на матке и принципы выбора метода родоразрешения при последующей беременности;

• выявить особенности маточно-плацентарно-плодового кровотока и изучить течение постнатальной адаптации новорожденных у женщин с рубцом на матке;

• внедрить современный эффективный алгоритм определения показаний, выбора методики и тактики ведения женщин, которым показано абдоминальное родоразрешение, для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в условиях акушерского стационара многопрофильной больницы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Комплексное использование новых высокоинформативных методов исследования (фетометрия, плацентография, цветное допплеро-метрическое исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока, кардиотокография) позволило сформулировать и научно обосновать показания к операции кесарева сечения со стороны плода.

Доказана и научно обоснована высокая эффективность применения новых современных технологий операции кесарева сечения в уменьшении величины интраоперационной кровопотери и необходимости гемотрансфузии, снижении частоты и тяжести послеоперационных гнойно-септических осложнений. Установлено улучшение маточно-плацентарного и плодового кровотока при использовании эпидураль-

ной анестезии при операции кесарева сечения у женщин с фето-плацентарной недостаточностью, СЗРП и гестозами. Впервые проведен сравнительный клинико-инструментальный анализ течения периода постнатальной адаптации детей, рожденных путем кесарева сечения в зависимости от методики операции.

Впервые произведен лапароскопический контроль заживления париетальной и висцеральной брюшины при использовании новых технологий операции кесарева сечения и изучены морфо-функциональные особенности ее репарации. Разработанная новая высокоинформативная методика трансвагинальной эхографии позволила установить особенности репаративных процессов миометрия в зависимости от способа восстановления рассеченной стенки матки и выявить преимущества однорядной методики ее ушивания.

Клинически обоснована возможность применения интраперито-неального кесарева сечения с пролонгированной лапароскопической санацией в качестве одного из методов абдоминального родоразре-шения у женщин с высоким инфекционным риском в родах. Впервые проведена качественная оценка кровотока в маточных и подвздошных артериях при нормальном течении пуэрперия и различных формах эндометрита.

Установлено, что морфофункциональная несостоятельность рубца на матке, препятствующая проведению родов через естественные родовые пути, может проявляться только в истончении миометрия, без избыточного разрастания соединительно-тканного компонента. На основе сопоставления данных ультразвукового исследования нижнего сегмента матки и морфологического исследования ткани, биоптиро-ванной из зоны ранее произведенного разреза, разработаны клинико-инструментальные критерии оценки состояния рубца на матке.

В результате детального анализа течения гестационного процесса и комплексного обследования (с применением современных высокоинформативных методов исследования) была представлена клиническая оценка факторов, влияющих на течение и исход беременности. Установлено, что состояние новорожденных после повторной операции кесарева сечения характеризуется снижением уровня адаптаци-

онно-приспособительных механизмов к внеутробной жизни. Результаты полученных исследований позволили доказать возможность проведения программированных самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке.

В результате проведенных исследований разработаны научно обоснованные показания к операции кесарева сечения со стороны плода, показана эффективность новых технологий абдоминального родоразрешения в улучшении исходов беременности для матери и плода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Комплексная оценка состояния фето-плацентарной системы с использованием современных высокоинформативных технологий позволила расширить показания к операции кесарева сечения со стороны плода, что обеспечило снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

Внедрение новой модификации абдоминального родоразрешения (чревосечение по Joel-Cohen, кесарево сечение по M.Stark) позволило значительно уменьшить травматизацию тканей, интраоперационную кровопотерю, сократить продолжительность оперативного вмешательства и времени до извлечения плода, снизить частоту ближайших и отсроченных гнойно-септических осложнений у родильниц. Выполнение данной модификации операции сопровождается уменьшением частоты наркозной депрессии и улучшением процессов адаптации новорожденных. Использование эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения у женщин с фето-плацентарной недостаточностью, внутриутробной задержкой развития плода (ВЗРП), гестозами способствует улучшению маточно-плацентарного и плодового кровотока, что приводит к улучшению перинатальных исходов.

Разработанная методика трансвагинальной эхографии позволяет проводить контроль за течением инволютивных процессов в матке, характером репарации миометрия в области оперативного вмешательства. Данную методику совместно с гистероскопией и допплерометриче-ским исследованием кровотока в маточных артериях следует исполь-

зовать для ранней диагностики осложнений в послеоперационном периоде.

Наличие у женщин факторов инфекционного риска является показанием для проведения превентивной антибактериальной терапии с учетом спектра чувствительности микрофлоры. Наиболее значимыми факторами риска являются: экстрагенитальные инфекционные заболевания и воспалительные процессы влагалища в анамнезе и во время беременности, фетоплацентарная недостаточность и внутриутробное инфицирование плода, а также длительное, осложненное течение оперативного вмешательства. При высоком инфекционном риске в родах и наличии очагов экстрагенитальной инфекции необходимо выполнять интраперитонеальное кесарево сечение с применением пролонгированной послеоперационной лапароскопической санации брюшной полости.

В результате проведенных клинико-инструментальных и морфологических исследований установлены особенности репарации рассеченной стенки матки, определены интраоперационные критерии мор-фо-функциональной состоятельности и неполноценности рубца на матке. Полученные данные позволили разработать тактику ведения женщин с рубцом на матке, определить оптимальные сроки и критерии выбора методов родоразрешения.

Новорожденные, извлеченные при повторной операции кесарева сечения, составляют группу высокого риска по нарушению компенсаторно-приспособительных механизмов в неонатальном периоде.

Итак, в современных условиях операция кесарева сечения в интересах плода должна проводится с использованием высоких технологий и применением высокоинформативных методов контроля за характером течения репаративных процессов миометрия в области рассеченной стенки матки. Новые малотравматичные технологии оперативного вмешательства и активного послеоперационного ведения способствуют полноценному заживлению мышцы матки и благоприятному течению последующей беременности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

• В современном акушерстве кесарево сечение в интересах плода производится от 64 до 80% наблюдений. При этом для снижения перинатальной заболеваемости и смертности необходима комплексная оценка состояния внутриутробного плода с использованием высоких технологий.

• С целью улучшения исходов кесарева сечения для матери и плода необходимо использовать высокие технологии хирургического вмешательства:

- чревосечение по Joel-Cohen

- однорядный шов на матке с использованием синтетической нити без перитонизации

- эпидуральную анестезию

- активное ведение послеоперационного периода с примене-

нием методик визуального контроля (трансвагинальная эхография и гистероскопия).

• При наличии высокого инфекционного риска в родах используется интраперитонеальное кесарево сечение с пролонгированной лапароскопической санацией брюшной полости.

• Комплексная клинико-инструментальная оценка состояния внутриутробного плода и рубца на матке, анамнестические данные (показания к первой операции кесарева сечения и течение послеоперационного периода) позволяет выработать рациональную тактику ведения родов у беременных женщин с рубцом на матке.

• У новорожденных после повторного кесарева сечения наблюдается снижение адаптационно-приспособительных механизмов в не-онатальном периоде.

• Родоразрешение через естественные родовые пути у строго отобранной группы женщин с рубцом на матке является резервом снижения частоты повторного кесарева сечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Материалы работы использованы в монографии "Кесарево сечение в современном акушерстве" (Москва, 1998), при составлении мето-

дических рекомендаций МЗ РФ "Совершенствование методов операции кесарево сечение и профилактика ее осложнений" (Москва, 1996).

Результаты исследований используются при обучении клинических ординаторов, врачей-интернов, специалистов на рабочих местах, включены в программу обучения студентов ММА им. И.М.Сеченова. Современные малотравматичные технологии операции кесарева сечения и методы активного ведения послеоперационного периода с использованием методик визуального контроля (трансвагинальная эхография и гистероскопия) внедрены и широко используются в повседневной практической деятельности врачей родильного дома ГКБ №7 Комитета здравоохранения (г. Москва), Центра планирования семьи и репродукции №1 (г. Москва), Муниципального клинического центра родовспоможения и репродукции (г. Сургут).

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Материалы диссертации доложены на:

XV Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов (Донецк, 1989);

III Всесоюзной школе-семинаре "Ультразвуковая диагностика в перинатологии (Суздаль, 1990);

IV Всесоюзной школе-семинаре "Ультразвуковая диагностика и в перинатологии (Владимир, 1991);

III съезде акушеров-гинекологов Грузии (Тбилиси, 1990);

Пленуме правления Всероссийского научного общества акушеров-гинекологов (Пермь, 1991);

I съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики (Москва, 1992);

Российско-американском симпозиуме (Москва, 1995);

I Всероссийском съезде акушеров-гинекологов (Москва, 1995);

Научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов г.Сургута и Ханты-Мансийского национального округа (Сургут, 1995,1997);

пленуме специалистов по пернинатальной медицине (Владимир, 1996);

научно-практической конференции врачей 7 ГКБ г. Москвы и сотрудников кафедры акушерства и гинекологии 2-го лечебного факуль-

тета ММА им. И.М.Сеченова, кафедры неонатологии РМАПО (Москва, 1996)

II съезде Российской ассоциации врачей акушеров-гинекологов (Москва, 1997);

Российско-норвежском обучающем симпозиуме "Инфекция в акушерстве и гинекологии" (Москва, 1997);

Российско-французском симпозиуме гинекологов-эндоскопистов "Новые технологии в акушерстве и гинекологии" (Москва, 1998);

II съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Москва, 1998)

научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов Юго-восточного округа г.Москвы и сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №2 ММА им.И.М.Сеченова (Москва, апрель,1998);

Международном форуме "Новые технологии в сохранении и восстановлении репродуктивной функции" (Москва, 1999);

X Юбилейном международном конгрессе с курсом эндоскопии "Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний" (Москва, 1999);

научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов и неонатологов Оренбургской области (Оренбург, 1999).

Обсуждение материалов диссертации состоялось на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 1999).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Основу работы составил анализ данных комплексного динамического кпинико-лабораторного обследования 934 женщин. Из них:

- 178 беременных с плацентарной недостаточностью;

- 74 пациентки со сроком беременности более 287 дней;

- 92 пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения по традиционной методике;

- 103 женщины, родоразрешенные путем кесарева сечения с применением новых малотравматичных технологий операции;

- 75 женщин группы высокого инфекционного риска, у которых кесарево сечение сопровождалось дренированием брюшной полости, в том числе с использованием лапароскопической канюли;

-101 пациентка для изучения влияния эпидуральной анестезии на материнскую и плодовую гемодинамику;

- 95 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения с осложненным течением послеоперационного периода;

- 216 женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, родоразрешенных путем повторной операции или путем программированных самопроизвольных родов через естественные родовые пути;

- 76 детей, рожденных путем кесарева сечения, выполненной по традиционной методике и модификации по M.Stark.

У 569 обследованных женщин проведена динамическая оценка состояния внутриутробного плода с использованием высокоинформативных ультразвуковых методов: фетометрии, плацентографии, цветного допплерометрического исследования маточно-плацентарно-плодового кровотока, кардиотокографии.

Для объективизации характера течения послеродовой инволюции матки, оценки состояния послеоперационных швов на матке и передней брюшной стенки осуществлялась трансабдоминальная и транваги-нальная эхография. Ультразвуковое исследование проводили с использованием приборов "SSD-630" и "SSD-2000" фирмы "Aloka К0 Ltd" (Япония). При этом использовали трансабдоминальный датчик с частотой 3,5 Мгц и трансвагинальный - 5,0 Мгц.

При наличии клинических или эхографических признаков послеродовой инфекции в матке производили гистероскопию. Для этого применяли прибор фирмы "Karl Storz" с оптикой фирмы "Hopkins". Гистероскопию послеродовой матки производили с использованием непрерывного тока жидких стерильных сред (5% раствора глюкозы, физиологического раствора), а также растворов антисептиков (фурацилин) с добавлением диоксидина или метранидазола. В качеств обезболивания использовали кратковременный внутривенный наркоз. После уточнения формы эндометрита проводили удаление некротизи-рованных тканей и сгустков крови путем вакуум-аспирации или бережного выскабливания слизистой тела матки кюреткой, а также прицель-

ное удаление прорезавшихся нитей шовного материала с помощью ножниц и щипцов, введенных черех операционный канал эндоскопа.

У 15 женщин, оперированных по методике M.Stark, с целью оценки течения репаративных процессов в области раны матки и передней брюшной стенки в конце первых - начале вторых суток послеоперационного периода проводили лапароскопическое исследование по ин-траоперационно вшитой санационной канюле.

Для сравнительного анализа течения постнатальной адаптации новорожденых, извлеченных при традиционном кесаревом сечении и операции в модификации M.Stark, у детей изучали уровень гемоглобина, гематокрита, сахара, общего билирубина, газового состава крови. Кроме того, у этих новорожденных проводили инструментальную оценку показателей центральной гемодинамики, нейросонографию с доп-плерографическим исследованием мозгового кровотока, допплероэхо-кардиографию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

У женщин группы высокого инфекционного риска производили ин-траперитонеальное кесарево сечение с дренированием брюшной полости, а у 37 из них - с последующей пролонгированной лапароскопической санацией, проводимой через интраоперационно вшитое "Устройство для лапароскопии" (Авторское свидетельство №1653744), разработанное на кафедре акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА. им. И.М.Сеченова.

Состояние рубца на матке определяли клинически (пальпацией нижнего сегмента матки) с учетом анамнестических данных, при ультразвуковом исследовании (приборами "Aloka SSD-630" с использованием трансабдоминального датчика и "Microimager- 1000" с применением трансвагинального датчика), визуально в ходе повторной операции кесарева сечения и морфологическом изучении ткани, биоптиро-ванной из области предыдущего разреза на матке.

Гистологическое изучение структурных особенностей миометрия в зоне предыдущего разреза матки производили с помощью окраски срезов гематоксилином и эозином и по ван Гизону. В целях выявления функционального состояния исследуемой ткани использовали гистохимические и люминесцентно-гистологические методики, позволяющие

производить качественное определение содержания гликогена, глико-заминогликанов (ГАГ), кислых гликозаминоглюкуронгликанов (КГАГГ) и РНК. Для этого применяли соответственно ШИК-реакцию с предварительной обработкой части срезов амилазой, окраску альциановым синим, люминесцентно-гистологическое исследование депарафиниро-ванных срезов, обработанных акридиновым оранжевым в разведении 1 : 20 ООО с рН 6,0. Биопсию миометрия из зоны ранее произведенного разреза выполняли в ходе повторной операции кесарева сечения; при этом кусочки мышечной ткани вырезали из вехнего и нижнего краев разреза, из центрального и латерального участков вышеуказанной зоны. После биопсии кусочки миометрия фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, а затем - производили их окраску.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере при помощи пакета статистических программ методом вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стьюденту-Фишеру.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время структура показаний к операции кесарева сечения значительно изменилась. На первый план выходят относительные показания, в которых в большой степени учитывают интересы плода (Краснопольский В.И. и др.,1997; Серов В.Н. и др.,1997; Кулаков В.И. и др.,1998; Стрижаков А.Н., Лебедев В.А.,1998; Савельева Г.М., Шалина Р.И. и др.,1999). Это стало возможным благодаря успехам хирургии, анестезиологии, трансфузиологии, неонатологии, использованию новых видов шовного материала, применению последних генераций антибактериальных препаратов. В последние годы в нашей стране показаниями для кесарева сечения наиболее часто являются: возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с различной акушерской патологией (17,7 - 30,1%), рубец на матке (15,2 - 42%), тазовое предле-жание (10,6 -11,4%), аномалии родовой деятельности (7,3 - 16%), фе-топлацентарная недостаточность (6,8 - 15,1%), анатомически и клинически узкий таз (6,4 - 12,6%), преждевременная отслойка и предлежа-ние плаценты (7,5 - 12,9%), тяжелые формы гестозов (2,4 - 5,6%) [Стрижова Н.В., 1988; Савельева Г.М. и др.,1989; Краснопольский В.И.

и др.,1997; Кулаков В.И. и др.,1998; Сидорова И.С. и др.,1998]. Таким образом, около 64% всех операций осуществляются по показаниям, которые в первую очередь учитывают интересы плода. По даным зарубежных исследователей [Shiono P.H. et al.,1987; Notzon F.С. et al.,1994; Shearer E.L. et al.,1994] структура показаний к абдоминальному родо-разрешению такова: рубец на матке составляет 15-38,2%; гестоз -16%; дистоция (отсутствие прогресса в родах) -13,4 - 42%; дистресс плода -10,9 -19%; т.е., интересы плода учитываются почти в 80% всех случаев оперативного родоразрешения.

Таким образом, к настоящему времени факторы, определяющие состояние плода, прочно заняли одно из первых мест в структуре показаний к оперативному родоразрешению. Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению со стороны плода является одним из наиболее важных моментов, определивших рост частоты кесарева сечения в современном акушерстве.

Вместе с тем следует учитывать, что эффективность абдомина-ольного родоразрешения по показаниям внутриутробного страдания плода прямо пропорциональна объективности оценки его состояния.

Фетоплацентарная недостаточность и задержка внутриутробного развития плода остаются ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Частота плацентарной недостаточности составляет 17 - 26% (Стрижаков А.Н. и др., 1997; Lin С.С.,1993), а внутриутробной задержки развития плода - 10 - 17%. В структуре перинатальных потерь плацентарная недостаточность занимает ведущее положение ( 47% ) и не имеет тенденции к снижению (Бурдули Г.М., Фролова О.Г.,1997).

В связи с этим для разработки оптимальных подходов к акушерской тактике было обследовано 178 пациенток, у которых во время беременности была диагностирована плацентарная недостаточность, все новорожденные были с внутриутробной задержкой развития плода. Средний возраст обследованных составил 29,2±4,3 года. Первородящих было 67,4% женщин, повторнородящих - 32,6%. У большинства обследованных отмечено осложненное течение беременности - гестоз (68,4%), гипертоническая болезнь (10,5%), длительная угроза прерывания (15,8%). Средний срок родоразрешения составил 34,5±1,8 не-

дель с индивидуальными колебаниями от 29 до 40 недель. Средняя масса детей при рождении - 1850,0+475,0 г. Операция кесарева сечения была произведена у 142 пациенток.

Для диагностики плацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода применялся алгоритм комплексной ультразвуковой диагностики (Бунин А.Т.,1993):

1. Ультразвуковая фетометрия (измерение бипариетального размера головки, диаметра живота и длины бедренной кости плода). При несоответствии фетометрических параметров гестационному сроку производилась расширенная фетометрия - измерение окружности головки и окружности живота плода с вычислением коэффициентов пропорционального развития.

2. Ультразвуковая плацентография и оценка количества околоплодных вод, позволяющие выявлять косвенные признаки внутриутробного страдания плода - преждевременное "созревание плаценты" и выраженное маловодие.

3. Допплерометрическое исследование маточно-плацентарного, внутриплацентарного и плодового кровотока. При допплерометрии использована качественная оценка кривых скоростей кровотока с определением систоло-диастолического отношения, которое не зависело от угла инсонации. На основании проведенных ранее исследований (Стрижаков А.Н. и др.,1989) критериями гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод считались следующие значения систоло-диастолического отношения кривых скоростей кровотока: в артерии пуповины - 3,0 и выше, в аорте плода - 8,0 и выше, а также нулевые или отрицательные значения диастолического компонента кровотока в этих сосудах; в маточных артериях - 2,4 и выше. Тяжесть гемодинамических нарушений оценивалась в соответствии с разработанной А.Н.Стрижаковым и др. (1989) классификацией, согласно которой при I степени отмечаются нарушения только маточного (IA ) или только плодового (1Б) кровотока. II степень характеризуется нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, не достигающих критических значений. При III степени нарушения кровотока в артерии пуповины дости-

гают критических значений, выражающихся наличием нулевого или отрицательных значений диастолического компонента кровотока.

4. Кардиотокографическое исследование, позволяющее оценивать функциональное состояние плода и степень тяжести внутриутробной гипоксии. Основное внимание при анализе кардиотокограмм обращали на вариабельность базального ритма, нестрессовый тест и децелерации с определением их количества, глубины и продолжительности.

На основании комплексного ультразвукового обследования определялась степень тяжести плацентарной недостаточности - компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная.

1. Компенсированная плацентарная недостаточность характеризуется задержкой развития плода I степени, гемодинамическими нарушениями в системе мать-плацента-плод I степени и отсутствием признаков гипоксии плода по данным кардиотокографического исследования.

2. При субкомпенсированной плацентарной недостаточности выявляется задержка развития плода I-II степени, нарушения маточно-плацентарно-плодовой гемодиниками II степени и начальные признаки гипоксии плода (по данным КТГ).

3. При декомпенсированной плацентарной недостаточности отмечается задержка развития плода III степени, нарушения гемодинамики III степени и выраженные кардиотокографические признаки гипоксии плода.

Нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока IA степени установлены у 37,9% беременных, 1Б - у 10,5%, II - у 22,1%. Критическое состояние кровотока определено у 29,5% обследованных. При сравнительном анализе полученных результатов выявлена прямо пропорциональная зависимость между выраженностью кардиотокографи-ческих признаков хронической внутриутробной гипоксии плода и тяжестью гемодинамических нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока. Ареактивный нестрессовый тест при нарушениях плодово-плацентарного кровотока III степени незадолго до родов регистрировался в 11,7 раза чаще, чем при I степени, децелерации выявлялись в

1,6 раза, а снижение вариабельности базального ритма - в 2,4 раза чаще. Нулевые и отрицательные значения диастолического значения кровотока в артерии пуповины при наличии децелераций установлены в 54,3% наблюдений, а без децелераций - только в 28,3%. Нарушения кровотока в аорте плода регистрировались в 3 раза чаще при появлении децелераций на КТГ, чем без них ( в 40% и в 13,3% соответственно). Нарушения кровотока в маточных артериях в 1,5 раза чаще выявлены также при наличии данных кардиотокографических изменений.

Проведенное комплексное обследование беременных с фетоп-лацентарной недостаточностью позволило выработать оптимальную акушерскую тактику. При компенсированной форме плацентарной недостаточности возможно пролонгирование беременности и проведение консервативной терапии на фоне динамического наблюдения. Контрольное ультразвуковое обследование должно проводиться с интервалом в 10-14 дней. Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при отсутствии других акушерских показаний к операции кесарева сечения.

При субкомпенсированной форме плацентарной недостаточности контрольное ультразвуковое исследование необходимо проводить с интревалом в 5 - 7 дней. При отсутствии ухудшений вопрос о сроках и методе родоразрешения вырабатывается перинатальным консилиумом. Предпочтительным следует считать кесарево сечение с применением эпидуральной анестезии.

При декомпенсированной плацентарной недостаточности показано срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения, выбор метода обезболивания - эпидуральная анестезия. Мы считаем, что де-коменсированную плацентарную недостаточность следует включить в группу абсолютных показаний для абдоминального родоразрешения.

Учитывая высокую частоту нарушения процессов адаптации новорожденных с задержкой внутриутробного развития особое внимание следует уделять ведению раннего неонатального периода. Необходимо проводить мероприятия, направленные на коррекцию дыхательной и сердечной недостаточности, метаболических расстройств, а также вводить антибактериальные и антигеморрагические препараты.

Современные методы диагностики плацентарной недостаточности, рациональный выбор акушерской тактики и активное ведение раннего неонатального периода позволили за период 1991-1998 гг. снизить перинатальную смертность при задержке внутриутробного развития плода с 18%0 до 0.

Одной из актуальных проблем современного акушерства продолжает оставаться перенашивание беременности, частота которой в настоящее время достигает 14-16% и которая занимает одно из первых мест в структуре причин перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости, прежде всего из-за низкой устойчивости переношенного плода к гипоксии. Для оптимизации выбора метода родоразреше-ния у беременных с истинным перенашиванием было обследовано 74 женщины со сроком беременности более 287 дней. У 32 обследованных беременность была пролонгированная, у них родились доношенные дети. А у 42 пациенток беременность расценена как истинно переношенная и новорожденные у них были с различными признаками перенашивания. У всех 42 беременных определялся ненарушенный кровоток в артерии пуповины. У 41% из этих пациенток установлено снижение систоло-диастолического отношения (ниже 2,8) в средней мозговой артерии, в 33% случаев сочетающееся с повышенной сосудистой резистентностью в аорте плода (СДО более 8). Состояние гемодинамики у данной группы обследованных было расценено как выраженная централизация плодового кровотока. У 88% детей данной группы, рожденных через естественные родовые пути, были выявлены признаки дистресс-синдрома, связанного с перенашиванием; у 29% новорожденных этой же группы развился аспирационный синдром. Родоразре-шение путем операции кесарева сечения, выполненное до наступления родовой деятельности у беременных с выраженной централизацией плодового кровотока, позволило избежать таких серьезных осложнений неонатального периода как аспирационный и дистресс-синдром. Ранний неонатальный период у детей, извлеченных абдоминальным путем протекал без осложнений.

Мы проанализировали перинатальные исходы 98 родов в тазовом предлежании. При этом перинатальная заболеваемость отмечена у 38,2% детей, родившихся через естественные родовые пути, и у

11,2% новорожденных, извлеченных при операции кесарева сечения. Причем перинатальная патология в 1 группе детей была обусловлена недоношенностью и незрелостью (10,5%), а также родовой травмой и острой асфиксией плода (27,7%). У детей, родившихся при кесаревом сечении, перинатальная заболеваемость была обусловлена только недоношенностью и незрелостью. В структуре причин интранатальной и ранней неонатальной смертности (6,4%) у детей, родившихся через естественные родовые пути, пороки развития составили 1,8%, а родовая травма и острая асфиксия - 4,6%. Случаев интранатальной и ранней неонатальной смертности при родоразрешении женщин с тазовым предлежанием путем операции кесарева сечения не наблюдалось. Полученные нами данные о высокой частоте родовой травмы и неонатальной заболеваемости у новорожденных, родившихся в тазовом предлежании, и о преимуществах абдоминального родоразрешения в данной акушерской ситуации совпадают с приводимыми исследованиями в современной литературе (Кулаков В.И. и др.,1998; С1АЪгс1 О.Б. е1 а1.,1995; ЫеЬегтап .Ш. е! а1.,1995).

В соответствии с полученными данными мы считаем, что показаниями к экстренному родоразрешению при наличии фетоплацентар-ной недостаточности, а также синдрома задержки развития плода при беременности в сроке более 32 недель являются:

• обнаружение признаков выраженной гипоксии плода по данным КТГ (антенатальные спонтанные децелерации, появление поздних деце-лераций при окситоциновом тесте);

• критическое состояние плодово-плацентарного кровотока по данным допплерометрии (отсутствие диастолического или ретроградный кровоток в артерии пуповины);

• появление и прогрессирование клинических (нарушение ритма или частоты сердечных сокращений с развитием брадикардии, глухость тонов) и/или кардиотокографических признаков (поздние децелерации) гипоксии плода в родах (при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути);

• выпадение петли пуповины при головном предлежании;

• поперечное положение второго плода из двойни.

Досрочное родоразрешение путем кесарева сечения показано при:

• преждевременном разрыве плодных оболочек или преждевременном развитии родовой деятельности и наличии внутриутробной задержки развития плода II - III степени;

• умеренно выраженной гипоксии плода по данным КТГ (ареактивный нестрессовый тест) в сочетании с внутриутробной задержкой развития II - III степени;

• II степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод с двусторонним нарушением кровотока в маточных артериях и наличием дикротической выемки на спектрограмме;

Родоразрешению путем кесарева сечения в плановом порядке подлежат беременные в следующих клинических ситуациях:

• задержка развития плода или появление допплерометрических признаков централизации его кровообращения при перенашивании беременности (СДО в аорте плода более 8,0 и СДО в средней мозговой артерии плода менее 2,8);

• тазовое предлежание или поперечное положение плода;

• сочетание I - II степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод, начальных признаков гипоксии плода с другой акушерской патологией (крупный плод, возраст первородящей старше 30 лет, отягощенный акушерский анамнез и пр.);

• прогрессирование начальных признаков фетоплацентарной недостаточности (ухудшение показателей КТГ, нарастание СДО или появление признаков централизации кровообращения при допплерометри-ческом исследовании), несмотря на проводимое лечение.

В течение последних 10 лет в родильном доме ГКБ №7 применяется комплексная динамическая оценка состояния фето-плацентарной системы, рациональное ведение беременности и родов, высококвалифицированная неонатологическая помощь, направленные на снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Одной из важнейших составляющих данного ряда мероприятий является расширение показаний к операции кесарева сечения со стороны плода, частота которой в настоящее время составляет 18,4 - 20% (рис. 1). Благодаря этому

удалось достичь значительного снижения уровня перинатальной заболеваемости (с 9,6%0 до 4,4%о) и перинатальных потерь (до 2,8%0).

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о важной роли расширения четких, научно обоснованных показаний к абдоминальному родоразрешению со стороны плода и об увеличении частоты кесарева сечения как одной из важнейших составляющих комплекса мероприятий, обеспечивающих значительное снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Мы полагаем, что в крупных

Рис. 1. Частота кесарева сечения (%-— } и уровень перинатальных потерь(%0 _ я -) по данным родильного дома ГКБ №7.

акушерских стационарах при многопрофильных больницах, где проводятся роды высокого риска и которые имеют необходимые возможности для диагностики и терапии перинатальной и материнской патологии, высококвалифицированную анестезиологическую и неонатологи-ческую службы, частота кесарева сечения может и должна быть выше среднестатистической (20% против 10-15%). Подобного мнения при-

держиваются и другие исследователи (Чернуха ЕА,1997; Комиссарова Л.М.,1998; Кулаков В.И. и др,1998).

В последние годы с целью обезболивания кесарева сечения наиболее часто используют эндотрахеальный наркоз и регионарную (эпидуральную) анестезию. В настоящее время разработаны четкие показания со стороны матери к проведению эпидуральной анестезии (тяжелые заболевания легких, скелетной мускулатуры, печени, почек).

Однако дискуссионным остается вопрос о целесообразности и эффективности для плода применения эпидуральной анестезии при абдоминальном родоразрешении беременных с фетоплацентарной недостаточностью, что явилось поводом для проведения научных исследований в нашей клинике, выполненных совместно с И.В.Николаевым (1991).

Результаты проведенных исследований указывают на достоверное снижение артериального давления (на 15 минуте анестезии) у женщин с неосложненным течением беременности, однако эти изменения центральной гемодинамики не выходили за пределы физиологических границ и были связаны со снижением ударного и минутного выброса крови вследствие преганглионарной симпатической блокады в зоне анестензии с уменьшением венозного возврата к сердцу. К 30 минуте обезболивания все показатели центральной гемодинамики возвращались к исходному уровню. У беременных с плацентарной недостаточностью (развившейся чаще всего на фоне гестозов) снижение артериального давления не наблюдалось, а к 30 минуте анестезии возрастал сердечный выброс, что приводило к снижению удельного периферического сопротивления.

Допплерометрическое исследование кривых скоростей кровотока у женщин с плацентарной недостаточностью указывает на статистически значимое уменьшение СДО в артерии пуповины, что свидетельствует об улучшении плодово-плацентарного кровотока. Уменьшение данного показателя возникает в результате повышения скорости кровотока прежде всего в фазу диастолы, что многими авторами рассматривается как адаптационные изменения, способствующие повышению перфузионного давления и улучшению обменных процессов в плаценте (Савельева Г.М. и др.,1987; Стрижаков А.Н. и др.,1991;СПе5 \ЛЛВ. и

др.,1987; НесЬег К. и др.,1988). При эпидуральной анестезии отмечается, также, некоторое уменьшение СДО в маточных артериях, что свидетельствует о снижении периферической сосудистой резистентности и улучшении маточно-плацентарной перфузии (таблица 1).

Таблица 1.

Показатели кровотока в системе «мать-плацента-плод» в условиях эпидуральной анестезии у беременных с плацентарной недостаточностью.

Показатели Исходные значения Этапы исследования 15 мин 30 мин

СДО артерии пуповины 3,88+0,21 3,47±0,25 3,16±0,23*

СДО левой маточной артерии 2,45±0,11 2,35±0,13 2,34±0,12

СДО правой маточной артерии 2,50±0,14 2,42+0,12 2,42±0,11

ЧСС плода 139,96+2,37 136,22+2,15 134,96±2,17

* различия показателей статистически достоверны (р<0,05).

Таким образом, полученные в нашей клинике результаты свидетельствуют, что проводимая в поясничном отделе эпидуральная анестезия приводит к уменьшению систоло-диастолического отношения в артерии пуповины у беременных с плацентарной недостаточностью, обусловленное снижением периферической сосудистой резистентности в плодовой части плаценты, что приводит к увеличению плодово-плацентарного кровотока и улучшению перинатальных исходов. Учитывая полученные данные, эпидуральная анестезия может рассматриваться как метод выбора анестезии при кесаревом сечении у женщин с внутриутробным страданием плода.

Среди аспектов предоперационной подготовки особое внимание следует уделить профилактике гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Как показал анализ факторов риска их развития наиболее значимыми являются следующие: экстрагени-тальные инфекционные заболевания и воспалительные процессы влагалища в анамнезе и во время беременности, фетоплацентарная недостаточность и внутриутробное инфицирование плода, а также длительное осложненное течение хирургического вмешательства. Дисбио-тические состояния влагалища сопровождались 2-7 кратным увеличением частоты гнойно-септических осложнений у женщин после абдоминального родоразрешения и почти 5-кратным возрастанием заболеваемости новорожденных. Проведение в дооперационном периоде местного лечения с восстановлением естественной влагалищной микрофлоры эубиотиками на втором этапе терапии позволило в 2-3 раза снизить послеоперацинную инфекционную заболеваемость в группе пролеченных женщин.

Одним из наиболее важных аспектов современных хирургических технологий является разработка малотравматичных методик абдоминального родоразрешения.

С целью совершенствования оперативной техники и научного обоснования новой методики кесарева сечения (в модификации по М^агк) впервые в России на кафедрах акушерства и гинекологии N92 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (зав. - академик РАМН, профессор А.Н.Стрижаков) и не-онатологии Российской медицинской академии последипломного образования (зав. - проф. М.С.Ефимов), базирующихся в городской клинической больнице №7 г. Москвы (главный врач - В.А.Афанасьев) было обследовано 195 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, у 76 проведено комплексное обследование новорожденных. Все обследованные были разделены на две группы:

1 группа (контрольная) - 92 женщины, у которых абдоминальное родоразрешение производили с использованием традиционной техники - чревосечение по Пфанненштилю, кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте, перитонизация шва на матке

за счет пузырно-маточной складки, ушивание всех слоев передней брюшной стенки;

2 группа (основная) - 103 женщины, родоразрешенные путем операции кесарева сечения в модификации М.Stark (1993) - чревосеч-ние по Joel-Cohen, кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте, ушивание только апоневроза и кожи. Данная технология выполнения операции последовательно реализует принцип уменьшения травматичности на всех этапах хирургического вмешательства. При абдоминальном родоразрешении в данной модификации лапаротомия осуществляется путем поверхностного прямолинейного разреза кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерх-ние ости подвздошных костей. Скальпелем производят углубление разреза по средней линии в подкожной жировой клетчатке. Одновременно надсекают апоневроз, который затем осторожно рассекается в стороны концами прямых ножниц. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь. Затем рассекают пузырно-маточную складку. Разрез нижнего сегмента производят в поперечном направлении. После извлечения плода и последа матка выводится в рану и ее стенка восстанавливается однорядным непрерывным викри-ловым швом с захлестом по Ревердену. Перитонизация шва на матке не производится. После осмотра маточных труб и яичников матка возвращается в брюшную полость, затем осуществляется туалет пузыр-номаточного, позадиматочного углублений и латеральных каналов живота. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Кожу зашивают отдельными шелковыми швами через большие интервалы (3-4 шва на разрез), используя методику коаптации краев раны по Данати.

Пациентки обеих групп не различалась по возрасту (26,67± 1,02 и 27,81 ±3,12 лет), паритету беременностей и родов, общему и акушер-ско-гинекологическому анамнезу, а также основным показаниям к оперативному родоразрешению.

В плановом порядке операция выполнена у 41 (44,57%) женщины, родоразрешенной по традиционной методике, в экстренном - у 51 (55,43%). В группе пациенток, оперированных по Stark плановая операция выполнена у 50 (48,54%) женщин, экстренная - у 53 (51,46%). Длительность безводного промежутка составила 5,76±0,28 ч. и 5,67±0,3 ч. соответственно, ни в одном наблюдении не превышая 12ч.

У 82 (89%) женщин из группы традиционного абдоминального ро-доразрешения операция была выполнена под эндотрахеальным наркозом, у остальных 10 (11%) - под эпидуральной анестезией. Эндотра-хеальный наркоз во время кесарева сечения по Stark применен у 67 женщин (65,05%), эпидуральная анестезия - у 36 (34,95%).

У 87 женщин (94,57%) с традиционной методикой кесарева сечения проводилась антибиотикопрофилактика; в 29 наблюдениях (33,33%) препарат вводился однократно после пережатия пуповины, 34 (39,08%) дополнительно применяли антибиотик на протяжении первых суток, у остальных 24 (27,59%) женщин антибиотик продолжали вводить до 3-х суток послеоперационного периода. Аналогичная схема антибактериальной профилактической терапии была применена у родильниц после кесарева сечения по Stark.

Таблица 2.

Данные хронометрических исследований при традиционной методике операции кесарева сечения и модификации Stark.

Показатель Традиционная методика кесарева сечения Модификация по Stark

Продолжительность 45,22±5,67 21,18±3,55

операции, мин (39 - 66) (15-25)

Время до 5,25±0,18 1,99±0,16

извлечения (3,5-12) (1-2)

плода, мин

Всем женщинам в обеих группах в процессе операции и первые два-три дня послеоперационного периода проводилась инфузионная терапия. В конце первых - начале вторых суток осуществлялась профилактическая стимуляция перистальтики кишечника (прозерйн, очистительная клизма). Через 18-24 часа после традиционной операции и через 6 часов после операции в модификации Stark пациенткам разрешали вставать.

Поведенные хронометрические исследования показали, что продолжительность традиционной операции в среднем в 2 раза, а время от разреза кожи до извлечения плода в 2,5 раза дольше, чем при операции по Stark (табл. 2).

Определение величины операционной кровопотери, осуществленное гравиметрическим методом, показало, что при традиционной технике абдоминального родоразрешения ее величина колеблется от 640 до 1050 мл, в среднем составляя 778,20±29,51 мл. Кровопотеря во время операции в модификации Stark колебалась от 490 до 760 мл и в среднем составляла 577,45±14,16 мл (р<0,05).

Рис. 2. Частота гемотрансфузии ( I ) и постгеморрагической анемии (II) у родильниц после традиционной операции (TR) и операции в модификации Stark (ST).

При анализе данных лабораторных исследований обнаружено, что у 40,22% женщин в группе традиционной операции в динамике послеоперационного периода отмечалось снижение уровня гемоглобина периферической крови менее 110 г/л. В группе операции модификации Stark анемия зафиксирована только в 28,16% наблюдений. Вследствие этого частота гемотрансфузии в группе женщин оперированных по Stark значительно меньше - 7,77%, чем в группе женщин с традиционной операцией - 32,6% (рис. 2).

Лихорадочные состояния и эндометрит у родильниц после традиционного кесарева сечения встречались более, чем в два раза чаще, чем у родильниц после операции в модификации Stark. Осложнения со стороны раны передней брюшной стенки у пациенток, родоразрешен-ных с использованием новой техники чревосечения, наблюдались более чем в три раза реже, чем после традиционной (таблица 3).

Таблица 3.

Гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде.

Показатель Традиционная методика кес.сечения Модификация по Stark

Повышение 1 12(13,04%) 6 (5,83%)

до 38°С

Нагноение и расхождение 4 (4,35%) 1 (0,97%)

шва брюшной стенки

Эндометрит 4 (4,35%) 2(1,94%)

Уменьшение кровопотери в ходе операции и снижение частоты послеродовых гнойно-септических заболеваний позволило выписать из стационара 82,85% родильниц после модификации по Stark на 7-8 сутки, а 88% пациенток после традицонной методики кесарева сечения -на 10-11 сутки.

Для выявления особенностей состояния послеоперационных швов на матке и передней брюшной стенке была произведена динамическая (контрольная) лапароскопия в первые сутки после операции -

спустя 6 - 8 часов от начала хирургического вмешательства. Лапароскопическое исследование осуществляли по санационной канюле, установленной в процессе оперативного родоразрешения перед ушиванием брюшной стенки. При этом оценивали состояние шва на матке; состояние висцеральной брюшины, выстилающей углубления малого таза, и париетальной брюшины в области разреза передней брюшной стенки; характер и количество выпота в брюшной полости.

Результаты контрольной лапароскопии показали, что во всех наблюдениях имела место ранняя репарация брюшины: края раны матки были гладкими, углы разреза эпителизированы белесоватой непрозрачной брюшиной, в центре шва серозный покров был представлен тонким прозрачным слоем.

У 5 пациенток произведена биопсия брюшины из области эпите-лизации раны на передней брюшной стенке и у трех - биопсия эпителия, покрывающего шов на матке. При гистологическом исследовании биоптатов обнаружен мезотелий с различной степенью зрелости и вас-куляризации.

Проведенные эхографические исследования позволили выявить у 22 (23,91) женщин группы традиционного кесарева сечения гематомы и кровоизлияния по ходу лапаротомного разреза средним диаметром 1,5 - 2,5 см (а у одной - размерами 7,5x1,8x1,4 см). Наиболее частая локализация их: в подкожной жировой клетчатке в латеральных углах раны (60%) и под апоневрозом на уровне белой линии живота (40%).

% 20-

10-

2

1

■

Рис.З. Частота гематом передней брюшной стенки при чревосечении по Joel-Cohen (1) и по Пфанненштилю (2).

При отсутствии инфицирования гематом и в связи с их небольшими размерами у большинства пациенток они клинически не диагностировались. Однако, их наличие указывает на травматичность традиционной лапаротомии и высокий риск гнойно-воспалительного процесса.

У пациенток после лапаротомии по Joel-Cohen эхографически гематомы установлены только у 5 (4,85%), то есть в 4,5 раза реже, чем при разрезе по Пфанненштилю (рис. 3).

Результаты ультразвуковой биометрии матки, проведенные на 3 и 8 сутки после операции, свидетельствуют что общие темпы инволюции матки к 8 суткам после традиционной методики и модификации по Stark существенно не различались. В то же время, большие размеры длины матки при низких значениях переднезаднего размера на третьи сутки после родоразрешения по традиционной методике указывали на низкую сократительную способность матки в этот период. В группе женщин, оперированных по Stark средние показатели этих размеров по своим значениям приближались к нормативным для послеродового периода (Стрижаков А.Н. и др.,1997), что свидетельствует о меньшей степени нарушения сократительной активности миометрия. Восстановление рассеченной стенки матки в модификации M.Stark однорядным непрерывным швом обусловило более физиологическую инволюцию матки (по данным ультразвукового исследования трансвагинальным датчиком): толщина передней стенки матки в области шва была меньше, а передне-задний размер полости матки на уровне шва был больше по сравнению с аналогичными показателями после традиционного кесарева сечения (табл. 4). Отсутствие вворачивания передней стенки матки, нередко наблюдаемое при ультразвуковом исследовании после традиционного 2-рядного ушивания передней стенки матки, способствует уменьшению толщины передней стенки и увеличению переднезаднего размера полости матки на уровне швов, что обуславливает улучшение дренажной функции матки (Стрижаков А.Н. и др.,1996; Рыбин М.В.,1997).

Таблица 4.

Биометрические показатели матки после операции кесарева сечения (трансвагинальное ультразвуковое сканирование)

Показатель биометрии,см

Сутки после- Методика кесарева сечения операционного традиционная модификация периода М^агк

Толщина передней стенки: уровень швов

уровень тела

3-й 8-е 3-й 8-е

3,10+_0,12 2,72+_0,09 3,55+_0,09 3,13+_0,08

2,85+_0,08 2,53+_0,07 3,56+_0,07 3,18+_0,07

Толщина задней стенки: уровень швов

уровень тела

3-й 8-е 3-й 8-е

2,62+_0,10 2,36+_0,08 3,30+_0,09 2,99+_0,09

2,81+_0,09 2,39+_0,07 3,40+_0,09 3,07+_0,07

Переднезадний размер полости: уровень швов

уровень тела

3-й 8-е 3-й 8-е

0,73+_0,09 0,70+_0,08 1,08+_0,08 1,08+_0,08

1,30+_0,06 1,14+_0,07 1 1,09+_0,05 0,78+_0,05 '

*- достоверность различий при р<0,05.

Отсутствие перитонизации восстановленной стенки матки не приводило к возрастанию частоты мелких гематом под пузырно-маточной

*

складкой, что нами установлено при трансвагинальной эхографии: в 28,13% наблюдений при традиционной методике и в 24,59% - в модификации М.Stark.

Оценка течения постнатальной адаптации новорожденных, родившихся путем традиционного кесарева сечения и операции в модификации по Stark.

Оценки по шкале Апгар в конце 5-й минуты были достоверно выше у новорожденных от матерей, оперированных по новой методике, чем в группе с традиционной техникой. Наркозная депрессия отмечена у 3-х новорожденных только из группы традиционной операции.

Ранний неонатальный период у новорожденных из группы кесарева сечения по Stark протекал без осложнений. В период обследования они находились в удовлетворительном состоянии, активно сосали. На 2-е сутки жизни, также как и всем наблюдаемым детям, производено хирургическое удаление культи пуповины.

Уровни гематокрита, гемоглобина и средние значения основных показателей гемодинамики (ЧСС и АД) у всех обследованных новорожденных соответствовали норме и не наблюдалось отличий в их динамике на протяжении первых дней жизни.

С помощью допплероэхокардиографии было установлено, что перестройка фетального кровообращения протекала без осложнений в обеих группах. Однако у детей, извлеченных путем операции кесарева сечения в модификации Stark, адаптация сердечно-сосудистой системы к постнатальной жизни характеризовалась большей устойчивостью, по-видимому, за счет адекватного ОЦК с первых минут жизни.

Становление газового состава крови по данным пульсоксиметрии и транскутанного мониторинга не отличалось в сравниваемых группах. Показатели Sa02, Р02 и РС02 соответствовали возрастной норме и отражали адекватную функцию газообмена в раннем неонатальном периоде у детей обеих групп.

При проведении чрезродничковой секторной эхоэнцефало-графии патологических изменений со стороны головного мозга ни у одного из обследованных детей выявлено не было. У новорожденных обеих групп в период с 30 минут до 2 часов жизни происходило увеличение индекса резистентности (ИР) в передней мозговой артерии.

К концу первых суток ИР уменьшался за счет возрастания конечной диастолической скорости кровотока, что указывало на снижение резистентности сосудов мозга и сопутствующее увеличение реального мозгового кровотока в первый день жизни (Миленин О.Б. и др.,1997).

Таким образом, клинико-лабораторное и инструментальное обследование не обнаружило патологических отклонений в течении периода постнатальной адаптации у новорожденных от матерей, родоразрешенных с использованием новой методики кесарева сечения. В тоже время, меньшая частота наркозной депрессии после извлечения, быстрая гемодинамическая стабилизация, лучшие показатели восстановления массы тела у детей в данной группе указывают на более благоприятное течение раннего неонатапьного периода по сравнению с новорожденными от матерей, родоразрешенных путем традиционного кесарева сечения.

Рис. 4. Высокие технологии хиругического вмешательства, применяемые в современном акушерстве.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что модификация операции кесарева сечения по M.Stark в сравнении с традиционной методикой уменьшает травматизацию тканей, интраопераци-онную кровопотерию, значительно сокращает продолжительность самого оперативного вмешательства и времени до извлечения плода, способствует более физиологическому течению послеоперационного периода с резким снижением частоты гнойно-септических осложнений, позволяет значительно сократить послеоперационный койко-день и общие затраты на лечение. Постнатальная адаптация новорожденных, родившихся путем операции кесарева сечения в модификации Stark, протекает физиологически, а по ряду принципиальных показателей -более благоприятно по сравнению с детьми, родившимися путем абдоминального родоразрешения, выполненного по традиционной методике. Все изложенное выше позволяет рекомендовать данную модификацию абдоминального родоразрешения в клиническую практику крупных родовспомогательных учреждений и перинатальных центров (рис. 4). Наше мнение о целесообразности применения кесарева сечения в модификации по M.Stark в широкой клинической подтверждается сообщениями ряда исследователей (Рудаков А.Г., 1996; Рыбин М.В.,1997; Rayburn W.F. et al., 1996; Chianchiano N.et al.,1997; De-cavalasG. Et al.,1997).

Правильное ведение послеоперационного периода является неотъемлемой частью профилактики гнойно-септических осложнений. Основными принципами ведения родильниц должны быть следующие:

• превентивная антибактериальная терапия, проводимая женщинам с высоким риском возникновения послеоперационных инфекционных осложнений;

• адекватная инфузионно-трансфузионная терапия во время операции и послеоперационном периоде;

• гемотрансфузия, проводимая по строгим показаниям;

• стимуляция кишечника, включая препараты калия;

• утеротонические препараты;

• профилактика тромбоэмболических осложнений;

• раннее вставание родильниц после операции, дыхательная гимнастика.

При наличии высокого инфекционного риска в родах и очагах экс-трагенитальной инфекции нами у 75 женщин было выполнено интра-перитонеальное кесарево сечение с дренированием брюшной полости, а у 37 из них - с применением пролонгированной послеоперационной лапароскопической санации (Лебедев В.А.,1989; Стрижаков А.Н. и др.,1996).

Как правило, динамическую лапароскопию производят в операционной. При тяжелом состоянии больной, данная манипуляция может быть произведена в реанимационном отделении. Для обезболивания применяют внутривенный наркоз.

При лапароскопической санации, проводимой на 1 и 2 сутки после операции, осматривали матку, линию шва перитонизации, прилегающие петли кишечника; оценивали количество и характер выпота в брюшной полости и вводили антибиотики. При этом было установлено, что на 1 сутки в брюшной полости во всех наблюдениях отмечается небольшое количество серозно-геморрагического выпота (до 70-100 мл), который был эвакуирован. На 2 сутки отмечалось изменение характера выпота на серозный и уменьшение его количества. Бактериологическое исследование выпота свидетельствовало о наличии в нем условно-патогенных микроорганизмов; у 1/4 больных роста микрофлоры не было обнаружено. Висцеральная брюшина (на матке, прилегающих петлях кишечника), также как и париетальная была розовой, блестящей; в области шва перитонизации отмечались незначительные сгустки крови. Проведение послеоперационной лапароскопической санации способствовало восстановлению моторной функции кишечника. Положительная клиническая динамика и благоприятная лапароскопическая картина на 2 сутки после операции свидетельствовали о возможности прекращения эндоскопического контроля и удалении канюли. Одновременно производилась инфузионно-трансфузионная терапия, местное и общее целенаправленное антибактериальное лечение, стимуляция кишечника, применение утеротонических средств. Течение послеоперационного периода у всех обследованных женщин было гладким, пареза кишечника и тяжелых гнойно-септических осложнений не отмечено. Полученные данные свидетельствуют о целесообразно-

сти применения пролонгированной послеоперационной лапароскопической санации у женщин группы высокого инфекционного риска.

Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родо-разрешение относится к разряду сложных оперативных вмешательств с достаточно высокой частотой осложнений. Ведущая роль в материнской заболеваемости после операции кесарева сечения принадлежит инфекционным осложнениям, среди которых преобладают эндометрит и патология шва на брюшной стенке.

Для уточнения формы послеродового эндометрита и контроля за эффективностью комплекса лечебных мероприятий следует использовать трансабдоминальное ультразвуковое исследование (Гуртовой Б.Л. и др.,1989; Никонов А.П., Анкирская А.С.,1991; Стрижаков А.Н. и др.,1991; Логутова Л.С.,1996 ; РаивКп О. и др.,1985; Оетеско Э. и др., 1989;), а для изучения состояния шва на матке мы рекомендуем трансвагинальную эхографию.

Эхографическая диагностика эндометрита основывается на выявлении следующих ультразвуковых признаков: субинволюция матки, расширение ее полости, скопление в ней неоднородных эхоструктур и включений с повышенной эхогенностью, а также патологических эхо-сигналов в области шва на матке.

Полученные нами данные свидетельствуют, что эндометрит может протекать по двум вариантам. При первом из них (в 72% наблюдений) воспалительный процесс матки возникает на фоне задержки в ее полости некротических фрагментов децидуальной оболочки, инфицированного кетгута и, реже, - плацентарной ткани. Эхографически при этом выявляется субинволюция матки с первых дней заболевания, увеличение переднезаднего размера тела и полости матки, скопление в полости неоднородных эхоструктур повышенной и пониженной звукопроводности. При втором варианте эндометрита (так называемая "чистая" форма), установленном в 28% наблюдений, патологические эхосигналы отсутствуют, сама полость не расширена, а на стенках ее визуализируются гиперэхогенные отложения.

По нашим данным (Стрижаков А.Н., Баев О.Р.,1997; Стрижаков А.Н., Лебедев В.А.,1998) наибольшее прогностическое значение при воспалении области шва на матке имеют: неоднородность структуры

миометрия с преобладанием участков повышенной эхогенности без четких контуров и слияние отдельных гиперэхогенных отражений от шовного материала в сплошные линии. Последний признак, как правило, выявляется при динамическом ультразвуковом обследовании и свидетельствует о распространении воспалительного процесса по ходу лигатур.

С целью изучения особенностей изменения кровотока в сосудах матки при нормальном течении пуэрперального периода и эндометрите в нашей клинике впервые (Горбунов А.Л., Лебедев В.А. и др.,1990) было проведено допплерометрическое исследование гемодинамики в маточной, наружной и внутренней подвздошной артериях с вычислением систоло-диастолического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР).

Проведенные нами исследования позволили установить постепенное возрастание численных значений СДО и ИР в маточных артериях. На 1-е сутки СДО составило 2,1 ±0,05, на 3-й - 3,39+0,12 и на 5-е -4,36±0,13; ИР: 0,51+0,01; 0,69±0,01 и 0,76±0,01 соответственно. Увеличение данных качественных показателей кровотока в зависимости от суток пуэрперия происходило преимущественно за счет снижения диа-столического компонента кровотока, что свидетельствует о прогрессивном повышении периферического сосудистого сопротивления, по-видимому обусловленного послеродовыми процессами изменения сосудистой стенки спиральных артерий. Аналогичное повышение СДО выявлено и во внутренней подвздошной артерии: на 1-е сутки -7,54±0,32; на 3-й - 8,9±0,48, на 5-е - 11,9±0,94. Изменение кровотока в этом бассейне, вероятно обусловлено процессами возрастания сосудистого сопротивления в маточной артерии, характерного для нормального течения пуэрперия. Достоверных изменений качественных показателей кровотока в наружной подвздошной артерии не установлено.

В отличие от нормального течения пуэрперия для воспалительного процесса матки характерно достоверное снижение (по сравнению с нормативными данными) качественных показателей СДО и ИР в маточной артерии и при отсутствии статистически значимых изменений кровотока в подвздошных артериях. Установленное нами снижение со-

судистого сопротивления в маточной артерии, по-видимому, обусловлено расширением мелких артерий эндо- и миометрия, что является общим патофизиологическим механизмом воспалительного процесса. Аналогичные данные были получены и другими исследователями (Логвиненко A.B., Никонов А.П. ,1991).

Таким образом, проведенные исследования качественных показателей кровотока позволили установить, что воспалительный процесс матки сопровождается достоверным снижением качественных показателей кровотока в маточных артериях, что может быть использовано для ранней диагностики эндометрита.

Как с диагностической, так и лечебной целью всем родильницам с эндометритом показано применение гистероскопии (Никонов А.П. и др.,1991; Мареева Л.С. и др.,1992; Стрижаков А.Н. и др.,1991,1996). Эндоскопическое исследование проводится по общепринятой методике без расширения цервикального канала. Так как данное исследование весьма часто сопровождается вакуум-аспирацией содержимого полости матки или диагностическим кюретажем, то целесообразно использовать обезболивание с применением внутривенных препаратов короткого действия. Для промывания полости матки и увеличения ее объема используют раствор метилурацила. Для расширения полости матки можно также применять физиологический раствор, добавляя к нему 10-20 мл 1% раствора диоксидина или 0,5% раствора метранида-зола.

При гистероскопии у родильниц с воспалительным процессом матки на фоне задержки остатков децидуальной оболочки выявлялось расширение полости матки, большое количество мутных лохий; слизистая была с очаговой или диффузной гиперемией, легко кровоточащими сосудами, фибринозными наложениями, визуализировались сгустки крови с тусклым налетом фибрина и гноя. Некротически измененная децидуальная ткань определялась в виде рельефно выступающих над окружающей слизистой синюшно-багровых или темно-серых бахромчатых участков, занимающих значительную часть полости матки.

При гистероскопии у больных с "чистой" формой эндометрита выявляется незначительтное расширение полости матки и отсутствие децидуальной и плацентарной ткани. Визуализируется отечная слизи-

стая с выраженной тотальной гиперемией, очаговыми кровоизлияниями и кровоточащими сосудами, густым налетом гноя или фибриновыми наложениями и мелкими сгустками крови.

Комплекс лечебных мероприятий при послеродовом эндометрите включает общее и местное воздействие. Методы общего воздействия на организм родильницы базируются на системном введении антибактериальных препаратов, проведении инфузионно -трансфузионной терапии, применении тономоторных средств, противовоспалительных, антиаггрегантов и препаратов для коррекции иммунодефицита.

В вопросах лечебной тактики следует отметить возросшее значение методов активного воздействия на очаг поражения в матке, которые сегодня по своей значимости не уступают, а в ряде наблюдений имеют первостепенное значение по отношению к антибиотикотерапии.

При эндометрите с условно "чистой" полостью матки локальное воздействие на раневой процесс проводится путем ежедневного лава-жа полости матки антисептическими растворами по двухпросветному катетеру с последующим введением лечебной мази на гидрофильной основе. В 73% наблюдений существенное клиническое улучшение наблюдается в течение первых 2 - 3 дней терапии. Продолжительность курса лечения - от 3 до 5-7 дней.

При эндометрите на фоне патологических включений в полости матки первым методом локального воздействия является ее хирургическое опорожнение под контролем гистероскопического исследования. В 40% наблюдений после опорожнения полости матки, дополнительно требуется проведение 2-3 процедур лаважа матки растворами антисептиков и внутиматочное введение лечебных мазей с интервалом в 24 часа. При сочетании эндометрита с признаками вовлечения в воспалительный процесс шва на матке или его частичным расхождением местное лечение обязательно включает промывание полости матки антисептиками и введение мазей на гидрофильной основе в течение до 5-7 дней.

Таким образом, комплексная терапия с включением общего и местного воздействия у большинства женщин с эндометритом после кесарева сечения позволяет добиться быстрого клинического выздоровления и сохранения генеративной функции. Продолжительность по-

слеоперационного койко-дня в этой группе пациенток укладывается в 10-11 суток, что соответствует существующим нормативам.

Возрастание частоты абдоминального родоразрешения обусловило возникновение новой проблемы - ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке.

Полноценное заживление рассеченной стенки матки является ключевым вопросом проблемы повторного кесарева сечения (Краснопольский В.И.,1987; Серов В.Н. и др.,1989,1997; Стрижаков

A.Н. и др.,1991,1997; Кулаков В.И. и др.,1994; Kiss D. и др.,1978; Flamm

B.L. и др.,1985,1994; Cowan R.K. и др.,1994). Наличие состоятельного поперечного рубца на матке (что морфологически соответствует практически нормальному миометрию нижнего сегмента) обуславливает значительное уменьшение акушерских и перинатальных осложнений.

Данные, приводимые различными авторами о несостоятельности поперечного рубца на матке, имеют большой разброс: от 25 до 50% (Афанасьев А А, 1987; Пасынков М.А.,1989; Погорелова А.Б.,1990; Jeny R. et al.,1985; Fukuda M.et al.,1988; Michaels W.H. et al.,1988; Chen H.-Y.,1990). В основном это обусловлено отсутствием четких клинических, инструментальных и интраоперационных критериев неполноценности поперечного рубца на матке.

В связи с этим для уточнения особенностей заживления поперечно рассеченной стенки матки и разработки интраоперационных критериев попноценности и несостоятельности данного рубца в нашей клинике было обследовано 216 беременных с операцией кесарева сечения в анамнезе. Средний возраст обследованных больных составил 30,3±0,33 г. (от 19 до 40 лет). Абдоминальное родоразрешение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки было проведено от 1 года до 12 лет назад, в среднем - 4,2±0,18 г. У 13 беременных в анамнезе было двое и более оперативных родов.

Результаты проведенных нами морфологических и гистохимических исследований показали, что при наличии полноценной зоны ранее произведенного разреза миометрий данной области по своим структурным и функциональным особенностям был близок к нормальной мышечной ткани. Мышечные волокна были правильно расположены, в большинстве наблюдений отмечено отсутствие обильного разрастания

соединительной ткани. Во всех случаях мышечный компонент значительно преобладал над соединительнотканным. Характер расположения сосудистой сети не был изменен. В ряде наблюдений отмечалась пролиферация клеток эндотелия, преимущественно мелких сосудов. Вместе с повышенным содержанием РНК это указывало на усиление обменных процессов, что свидетельствует о новообразовании сосудов, которое сопровождает вростание миоцитов в соединительную ткань и является характерным признаком полноценной регенерации миомет-рия.

В неполноценной зоне предыдущего разреза были установлены выраженные морфофункциональные нарушения миометрия нижнего сегмента матки, в основном касающиеся соединительно-тканного компонента. Обычная структура миометрия отмечена в 60,9% наблюдений, истонченный мышечный слой - в 26,1%. С одинаковой частотой встречались гипертрофия и дистрофия миоцитов - 30,4%; отек мышечной ткани отмечен в 17,4% наблюдений. Весьма часто отмечалась деструкция миометрия в виде некробиоза и некроза - в 21,7% случаев. В 8,6% наблюдений установлено резкое истончение миометрия, но без избыточного разрастания соединительнотканного компонента и изменения сосудистой сети.

В подавляющем большинстве наблюдений (78,1%) отмечено избыточное разрастание соединительной ткани, наличие морфологического рубца установлено только у 34,7% женщин с неполноценной зоной ранее произведенного разреза. Одним из морфологических признаков недостаточности репаративных процессов является снижение частоты новообразования сосудов, о чем свидетельствует редкая пролиферация клеток эндотелия их, установленная в наших исследованиях только в 8,7% случаев.

На сниженную функциональную активность миометрия у женщин с неполноценной зоной предыдущего разреза указывают также гистохимические исследования. Особенно это было заметно в участках дистрофии мышечной ткани, где гликоген выявлялся в виде единичных гранул. При выраженном развитии волокнистой соединительной ткани также отмечалось значительное снижение накопления гликогена, гли-козаминоглаканов и кислых гликозаминоглюкуронгликанов, что свиде-

тельствовало о выраженных процессах дезорганизации соединительной ткани.

Таким образом, полноценным следует считать нижний маточный сегмент при:

• его толщине не менее 4-5 мм;

• четко определяемом слое миометрия (ткань розового цвета) по всей длине бывшего разреза на матке;

• отсутствии локальных истончений в этой области. Отмеченное нами в 12,5% наблюдений незначительные участки гиали-низированной ткани, безусловно, не снижают морфо-функциональную полноценность нижнего сегмента матки.

К признакам несостоятельности поперечного рубца следует относить:

• толщину ткани нижнего сегмента менее 3 мм;

• наличие рубцовых изменений в ней по всей длине или локально;

• резкое истончение нижнего сегмента, через которое четко определяется предлежащая часть плода или околоплодные воды.

Для разработки тактики ведения беременности и выбора метода родоразрешения женщин с рубцом на матке необходима четкая оценка состояния рубца на матке, которая проводится при использовании трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии. Учитывая отсутствие в современной литературе гистологически верифицированных ультразвуковых критериев оценки состояния рубца, мы провели эхо-графическое исследование нижнего сегмента матки в сопоставлении с результатами интраоперацонного осмотра передней стенки матки и морфологического исследования ткани, биоптированной из зоны ранее произведенного разреза.

Нормальная У-образная форма нижненого маточного сегмента была установлена у 181 (83,8%) из обследованных 216 женщин после перенесенной операции кесарева сечения. Патологические формы (баллонообразная и конусовидная) выявлены у 35 (16,2%), причем только с несостоятельным рубцом.

При исследовании эхоструктуры нижнего сегмента матки мы детально оценивали его акустическую плотность, а также наличие и рас-

пространенность участков повышенной эхогенности. У 130 женщин (81,8%) с полноценным миометрием в зоне бывшего разреза была установлена однородная эхоструктура, по акустической плотности соответствующая нормальной стенке матки; интраоперационно у них был выявлен нижний сегмент толщиной не менее 4-5 мм с четким преобладанием ткани миометрия на всем протяжении зоны бывшего разреза, что было подтверждено морфологически. У 29 (18,2%) обследованных определялись участки повышенной эхогенности на фоне нормальной акустической плотности (таблица 5). В ходе повторной операции у них выявлялось преобладание мышечной ткани. Гистологически в этих наблюдениях была установлена обычная архитектоника миометрия, но с более развитыми, чем в предыдущей группе, межмышечными прослойками рыхлой соединительной ткани, очагами дистрофии миометрия, местами большим количеством кровеносных сосудов различного калибра.

Таблица 5.

Эхоструктура нижнего сегмента матки у женщин после перенесенного кесарева сечения

Зона предыдущего разреза на матке Нормальная акустическая плотность Участки повышенной эхогенности на фоне нормальной плотности Повышенная акустическая плотность

абс. % абс. % абс. %

Полноценный миометрий Несостоятельный рубец 130 81,8 19 33,3 29 18,2 25 43,9 13 22,8

У 57 женщин с несостоятельным поперечным рубцом определялись значительные изменения эхоструктуры нижнего сегмента. Нормальная эхоплотность данной области матки при толщине менее 3

мм отмечена у 19 (33,3%). В ходе повторной операции кесарева сечения у них был выявлен истонченный миометрий. При морфологическом исследовании подтверждено наличие тонкой мышечной ткани с очаговыми расстройствами кровообращения и обширными участками дистрофических изменений. Локальные включения повышенной эхо-генности на фоне нормальной акустической плотности выявлены у 25 обследованных (43,9%); гистологически у них определялись выраженные прослойки волокнистой, нередко гиалинизированной ткани, а в миометрии отмечались дистрофические и некробиотические изменения. У 13 женщин (22,8%) установлена повышенная акустическая плотность на всем протяжении зоны бывшего разреза матки; морфологически это соответствовало резкому превалированию соединительной ткани над мышечной (что также определялось и в ходе операции - мышечная ткань здесь практически отсутствовала). В 3-х наблюдениях на фоне миометрия толщиной 3-4 мм отмечено его локальное истончение до 1 мм. В ходе повторной операции кесарева сечения в этих случаях отмечено расхождение миометрия в месте бывшего разреза, гистологически здесь преобладала волокнистая, нередко гиалинизированная ткань, т.е. морфологический рубец. Мышечная ткань была с отеком и выраженными дистрофическими изменениями.

Общая точность ультразвуковой оценки состояния поперечного рубца нижнего маточного сегмента составила 81,8%, чувствительность метода - 85,2%, специфичность - 80,0%, прогностическая ценность положительного результата - 69,7%, отрицательного - 90,9%.

Таким образом, мы считаем, что акустическими критериями полноценного заживления нижнего маточного сегмента являются:

• У-образная форма его при толщине не менее 4-5 мм;

• нормальная эхогенность нижнего сегмента, подобная таковой в других отделах матки;

• локальные участки пониженной звукопроводимости на фоне нормальной акустической плотности.

К эхографическим признакам несостоятельного поперечного рубца мы относим:

• баллонообразную или конусовидную форму нижнего сегмента матки;

• толщину нижнего сегмента менее 3 мм;

• локальные истечения нижнего сегмента менее 3 мм на фоне нормальной толщины (4-5 мм);

• повышенную акустическую плотность по всей зоне бывшего разреза на матке.

В последние годы в связи с увеличением частоты абдоминального родоразрешения и консервативно-пластических операций на матке (консервативная миомэктомия, хирургическая коррекция врожденных пороков развития матки, ушивание стенки матки после ее перфорации во время искусственного аборта) возрастает число женщин, имеющих рубец на матке. В дальнейшем до 30% пациенток после перенесенного кесарева сечения и до 50% после реконструктивно-пластических операций на матке планируют иметь детей. Это ставит перед современным акушерством новую проблему - ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке.

Наиболее частым акушерским осложнением у женщин с рубцом на матке является угроза прерывания беременности: 16,8 - 34% (Матуашвили И.С.,1985; Пасынков М.А.,1989; Погорелова А.Б.,1990; Краснопольский В.И. и др.,1997; Zbed M.S. и др.,1984). Среди обследованных нами пациенток данное осложнение беременности установлено у 30,6% женщин, причем у 11,6% - на протяжении двух триместров, чаще II и III. Данные всех авторов свидетельствуют о гораздо более частой угрозе прерывания беременности у женщин, у которых в доношенном сроке выявлялся неполноценный рубец (Пасынков М.А.,1989; Погорелова А.Б.1990; Стрижаков А.Н. и др.,1991).

В то же время под маской угрожающих преждевременных родов в позднем сроке беременности может проявляться клиника несостоятельности рубца на матке и, вследствие этого, угрожающего разрыва матки.

Положительный эффект от проводимой терапии, направленной на сохранение беременности (токолитики, седативные препараты) и отсутствие локальной болезненности в области рубца на матке, а также данные ультразвукового исследования (свидетельствующие о полноценном нижнем сегменте) и кардиотокографии (указывающие на отсутствие острой гипоксии плода) подтверждают диагноз преждевремн-

ных родов. Сохраняющаяся локальная болезненность в области рубца на матке, истончение и акустическая неоднородность с эхоплотными участками (выявляемая при эхографии нижнего сегмента матки), а также появление признаков ухудшения состояния внутриутробного плода (по данным КТГ) указывают на несостоятельность рубца на матке, а точнее на угрожающий разрыв матки. В этих случаях требуется экстренное абдоминальное родоразрешение.

Мы провели анализ влияния отдельных значимых факторов (морфофункциональная состоятельность рубца, локализация плаценты) на течение беременности, состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы у женщин с рубцом на матке.

Наиболее частое осложнение беременности у данного контингента обследованных - угроза прерывания беременности - в течение более длительного времени отмечена у женщин с несостоятельным рубцом. Данный факт, безусловно, объясняется наличием рубцово-склеро-тических изменений в нижнем сегменте матки. Функциональное состояние фето-плацентарного комплекса, определяемое допплеромет-рическим исследованием кровотока в артерии пуповины и маточных артериях, было удовлетворительным у большинства женщин с локализацией плаценты как по передней стенке матки, так и в других ее отделах. Средняя масса и состояние новорожденных также статистически достоверно не различались у женщин с различной локализацией плаценты.

Не было установлено различий качественных характеристик ма-точно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у женщин с полноценным нижним сегментом и несостоятельным рубцом. По-видимому, рубцовая ткань, занимая лишь незначительную пространственную часть стенки матки, не может оказывать выраженного влияния на кровоток в восходящей ветви маточной артерии. Состояние большинства новорожденных в обеих группах было удовлетворительным.

Однако статистически достоверным является увеличение частоты гипотрофии новорожденных у матерей с неполноценным рубцом Также прослеживается четкая тенденция возрастания этой частоты по мере ухудшения состояния рубца: при истончении его до 2 мм данный

показатель составил 15,6%; до 1 мм - 42,9%; а при расхождении рубца - 50%.

Таким образом, проведенные нами исследования подтвердили существующее мнение о том, что женщины с рубцом на матке составляют группу риска по возникновению акушерской и перинатальной патологии. Ведущим фактором, способствующим их возникновению, является морфофункциональная несостоятельность рубца на матке. По мере совершенствования оперативной техники ушивания рассеченной стенки матки, применения новых высоких технологий хирургичесокго вмешательства повышается качество регенерации миометрия, что в свою очередь обуславливает улучшение исходов беременности для матери и плода. Так, по данным М.А.Пасынкова (1989) среди обследованных женщин несостоятельность рубца была установлена у 45,6%, а средняя оценка новорожденных по шкале Apgar на 1 мин составила 6,32±1,49 балла, на 5 мин - 8,1±1,32 балла, перинатальные потери -31,5%0. На нашем материале неполноценный рубец выявлен у 26,4% женщин после перенесенного кесарева сечения, а оценка новорожденных по шкале Apgar на 1 мин составила 7,45±0,18 балла, на 5 мин -8,51±0,06 балла, а перинатальные потери уменьшились до 12,7%0. Аналогичные данные о перинатальных потерях (15 - 17%о) приводятся и другими исследователями (De Punzio L.E. и др.,1985; Phelan J.Р. и Др.,1987).

Обоснованием возможности консервативного родоразрешения у строго отобранной группы женщин после перенесенного кесарева сечения является полноценное морфофункциональное заживление поперечно рассеченного нижнего сегмента матки, показанное в наших исследованиях и подтвержденное другими авторами (Ракуть B.C., Введенский В.В.,1989; Погорелова А.Б., Железнов Б.И.,1990; Лебедев В.А., Стрижаков А.Н. и др.,1991; Логутова Л.С.,1996; Красно-польский В.И. и др.,1997; Kiss D. и др.,1978; Klug P.W. и др.,1986). Статистические данные указывают, что до 50% всех случаев возрастания частоты кесарева сечения обусловлены повторной операцией (Кулаков В.И. и др.,1989; Стрижова Н.В. т др.,1989; Чернуха Е.А.,1997; Troyler L.R., Parisi V.M.,1992; Notzon F.С.,1994). Поэтому родоразрешение

женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути является резервом снижения частоты повторного кесарева сечения.

Мы согласны с мнением большинства авторов (Козаченко В.П.,1979; Погорелова А.Б.,1990; Стрижаков А.Н. и др.,1991; Логугова Л.С.,1996; Краснополский В.И. и др.,1997; Finley В.Е, Gibbs С.Е.,1986; Flamm B.L.,1987; Molloy G. и др.,1987; Pickhardt M.G. и др.,1992; Chel-mow D., Laras R.К.,1993), которые считают, что критериями отбора женщин с рубцом на матке для проведенния самопроизвольных родов являются:

• одно кесарево сечение в анамнезе, произведенное поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте по неповторяющимся (преходящим) показаниям: гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, тазовые предлежания и неправильные положения плода, предлежание и отслойка плаценты, тяжелые формы гес-тозов;

• отсутствие новых показаний при настоящей беременности, препятствующих проведению самопроизвольных родов;

• удовлетворительное состояние матери и плода;

• головное предлежание единственного плода;

• полноценный нижний маточный сегмент (по клиническим и ультразвуковым данным);

• согласие женщины на проведение самопроизвольных родов.

Консервативное родоразрешение женщин с рубцом на матке

возможно только в крупных, достаточно оснащенных акушерских стационарах (или перинатальных центрах), с круглосуточным дежурством высококвалифицированных акушеров-гинекологов, владеющих полным объемом экстренной помощи (включая гистерэктомию). Роды проводятся с участием неонатолога, анестезиолога, при развернутой операционной и круглосуточном банке крови, чтобы при необходимости начало экстренной операции было не позднее 15-20 минут после принятия решения (Ракуть В.С.,Введенский Д.В.,1988; Стрижаков А.Н. и др.,1991; Краснопольский В.И. и др.,1997; Flamm B.L.,1987; Stowal Th.G. и др.,1987; Pickhardt M.G. и др.,1992).

Для родоразрешения беременные с рубцом на матке госпитализируются в акушерские стационары высокого риска в сроке 37-38 нед.,

где им проводится полное общее и специальное акушерское обследование, уточняются сроки родов, оценивается состояние фето-плацентарной системы (с использованием ультразвуковой фетомет-рии, плацентографии и допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях и артерии пуповины) и определяется предполагаемая масса плода, проводится оценка состояния рубца на матке (клинически и эхографически), обязательно учитываются данные анамнеза. В результате всестороннего обследования проводится строгий отбор женщин для их возможного консервативного родоразреше-ния.

При консервативном родоразрешении женщин с рубцом на матке необходимо проводить тщательное клиническое и инструментальное наблюдение за характером развития родовой деятельности, состоянием рубца на матке и функциональным состоянием внутриутробного плода. Для этих целей используют наружную токографию, длительный постоянный кардиомониторинг плода.

Состояние рубца на матке в родах оценивают клинически (по жалобам роженицы, при пальпации нижнего сегмента), а также по характеру родовой деятельности, данным наружной и внутренней токогра-фии и КТГ. Отсутствие жалоб у роженицы на локальную болезненность в области нижнего маточного сегмента между схватками и/или при пальпации его, регулярный характер родовой деятельности, регистрируемый при токографии, и нормальные параметры КТГ указывают на состоятельность нижнего маточного сегмента в процессе родового акта.

Наши исследования показали, что ведение родов у женщин с рубцом на матке целесообразно в качестве программированных, используя амниотомию при зрелой шейке матки.

У этой, строго отобранной группы женщин проводили программированные роды под постоянным мониторным контролем за состоянием сердечной деятельности плода и характером сократительной активности матки. У 68,7% пациенток развилась спонтанная регулярная родовая деятельность, а у 31,3% потребовалось проведение родовоз-буждения внутривенным капельным введением простагландинов. У 20% обследованных женщин развившаяся слабость родовой деятель-

ности была успешно коррегирована путем внутривенного капельного введения окситоцина 2,5 ед. с простагландинами F2u со скоростью 8 -10 кап. в 1 мин. Состояние новорожденных было удовлетворительным, оценка по шкала Apgar была не менее 7 баллов.

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке мы проводили по общепринятым правилам с применением ненаркотических и наркотических анальгетиков, закиси азота. Разрывов матки на нашем материале не было.

При установлении противопоказаний для консервативного родо-разрешения женщины с рубцом на матке подлежат повторной элективной операции кесарева сечения. При этом наши исследования показали, что перинатальные потери составили 12,7%о, средняя масса новорожденных была 3510,25+62,3 гр (от 2200 до 4700), рост 52,01 ±0,29 см. Подавляющее большинство детей родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Apgar на 1 мин. 7,45±0,18 балла, на 5 мин - 8,5±0,06 балла.

Анализ течения раннего неонатального периода у детей, извлеченных с оценкой по шкале Apgar на 8/9 баллов, при повторной операции кесарева сечения и наличия полноценного нижнего сегмента матки позволил установить следующее. КЩС и газы крови в сосудах пуповины были в пределах нормативных значений: в артерии пуповины pH составила 7,20±0,03; рС02 - 54,1±5,75 и р02- 16,94±1,9 мм рт ст.; в вене : 7,22±0,04; 47,13±5,29; 25,91±3,40 соответственно. У детей после повторного кесарева сечения на 30 мин. отмечалось повышение ЧСС по сравнению с новорождеными от первой операции (130,36±3,8 и 120,53+3,7 соответственно), в дальнейшем этот показатель выравнивался ко 2-му часу жизни. В то же время была установлена отчетливая тенденция снижения АД у детей первой группы ( на 4 - 6%), сохранявшаяся вплоть до второго часа внеугробной жизни, при этом систолическое давление было 56,36±2,28 у детей после повторной операции кесарева сечения и 62,4±2,08 у детей после первой; диастолическое -30,09±1,05 и 33,67±0,89 мм рт ст. соответственно. Функция внешнего дыхания у большинства детей обеих групп была в пределах нормы, а повышение температуры тела у новорожденных от повторного кесарева сечения происходило более медленно. Результаты проведенных

исследований указывают на некоторое снижение адаптации у новорожденных после повторного кесарева сечения, что свидетельствует о необходимости их включения в группу риска по возникновению осложнений в неонатальном периоде.

В целях улучшения исходов повторного кесарева сечения для плода весьма существенным является выполнение операции в сроках, близких к родам: 39 - 40 нед. В предыдущие годы, чтобы избежать опасности разрыва матки, наиболее часто наступающего с началом родовой деятельности, повторное абдоминальное родоразрешение производили в сроке 38 нед. Дети при этом рождались с массой тела, соответствующей доношенным, но нередко с признами морфо-функциональной незрелости, что в ряде случаев приводил к развитию РДС-синдрома и болезни гиалиновых мембран (Пасынков М.А.,1989; Heritage С.К., Kunningham M.D.,1985; Clark S.L. и др.,1985; Pariila B.V. и др., 1993). В настоящее время, при отсутствии осложнений, требующих досрочного родоразрешения, повторное кесарево сечение мы выполняем сроке 39 - 40 нед. беременности. Так, ранее (в 1984-1986 гг.) повторное абдоминальное родоразрешение производили в 38 нед, масса новорожденных составляла 3436,0±362,5 г, оценка по шкале Apgar на 1 мин. была 6,32±1,49 балла, только 64,9% детей рождалось в удовлетворительном состоянии. В последние годы повторное кесарево сечение производится в 39-40 нед; масса новорожденных при этом изменилась незначительно (3510,25+262,3 г), но зато существенно улучшилось состояние новорожденных: в удовлетворительном состоянии родилось 88,7% детей, оценка по шкале Apgar на 1 мин составила 7,35±0,16 балла. Значительно снизились цифры перинатальной заболеваемости и смертности (от 31,6%о до 12,7%о).

Итак, рост частоты кесарева сечения является оправданным при условии полноценного обследования внутриутробного плода, включающего, кроме общепринятых ультразвуковых методов оценки, доп-плерометрическое исследование кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и аорте плода, а при необходимости - и во внутренней сонной. В настоящее время продолжается поиск путей, направленных на оптимизацию процессов полноценного заживления рассеченной стенки матки. Одним из таких направлений является применение ма-

лотравматичной модификации кесарева сечения по М^агк и использование современных видов рассасывающегося ареактивного шовного материала. В комплекс профилактических мероприятий у женщин группы высокого инфекционного риска может быть включена пролонгированная послеоперационная лапароскопическая санация. Для оценки состояния рубца на матке при беременности целесообразно применение трансвагинальной эхографии, диагностическая ценность которой выше трансабдоминальной. Успешное консервативное родоразрешние строго отобранной группы женщин с рубцом на матке является резервом снижения частоты повторного кесарева сечения.

ВЫВОДЫ

1. Внедрение высокоинформативных методов оценки состояния плода, новых хирургических и анестезиологических технологий позволил снизить частоту перинатальной заболеваемости (с 9,6%0 до 4,4 %0) и смертности (до 2,8%0) за счет рационального увеличения частоты родоразрешения путем операции кесарева сечения.

2. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности при расширении показаний к абдоминальному родоразрешению в первую очередь достигается благодаря использованию комплекса высокоинформативных технологий оценки состояния плода: ультразвуковой фе-тометрии, плацентографии, кардиотокографии, изучения биофизического профиля плода, цветного допплерометрического исследования кровотока в системе мать-плацента-плод.

3. В настоящее время эпидуральная анестезия является методом выбора при обезболивании во время операции кесарева сечения. Наиболее целесообразно применение данного метода при родоразреше-нии беременных с фетоплацентарной недостаточностью, СЗРП и гес-тозом.

4. Внедрение новых малотравматичных технологий кесарева сечения является резервом улучшения исходов абдоминального родоразрешения для матери и плода. Использование чревосечения по Джоэл-Кохену, кесарева сечения по М.Штарку сопровождается уменьшением величины интраоперационной кровопотери в 1,4 раза; потребности в гемотрансфузии в 5 раз; анемии в послеоперационном периоде

в 1,5 раза; частоты и тяжести гнойно-воспалительных осложнений в послеоаперационном периоде в 2-3 раза. По сравнению с традиционной операцией кесарева сечения в нижнем сегменте, малотравматичная методика абдоминального родоразрешения, сопровождающаяся сокращением времени от начала операции до извлечения плода в 2 раза, способствует более быстрой гемодинамической стабилизации новорожденных и гладкому течению неонатального периода.

5. Оптимальным методом ушивания раны матки, обеспечивающим надежное сопоставление ее краев и достаточный гемостаз, является однорядный шов с использованием синтетической нити без пери-тонизации. При этом инволюция послеродовой матки приближается к таковой после самопроизвольных родов.

6. Для профилактики воспалительных осложнений у женщин группы высокого инфекционного риска необходимо производить кесарево сечение с пролонгированной послеоперационной лапароскопической санацией.

7. Современные технологии ведения послеоперационного периода после кесарева сечения предусматривают проведение рациональной инфузионно-трансфузионной терапии, профилактику пареза кишечника и тромбоэмболических нарушений при ранней физической активизации родильниц (через 6 часов после операции по Штарку). Профилактика, ранняя диагностика и лечение послеоперационных осложнений осуществляются с использованием методик визуальной оценки области оперативного вмешательства (трансвагинальной эхографии, гистероскопии, лапароскопии) и базируются на приципах активного, в том числе хирургического, воздействия на очаг воспаления. Для ранней диагностики эндометрита целесообразно использование доппле-рометрического исследования кровотока в маточных артериях.

8. Повторное элективное кесарево сечение следует производить в 39 - 40 нед беременности, что способствует снижению перинатальной заболеваемости с 31 ,б%0 до 12,7%0.

9. При полноценном заживлении рассеченной стенки матки мор-фофункциональные особенности миометрия нижнего сегмента близки к нормальной мышечной ткани. Это является морфологическим обоснованием возможности консервативного родоразрешения женщин с

рубцом на матке. Несостоятельность ранее произведенного разреза на матке характеризуется наличием и выраженностью как морфологических, так и функциональных признаков дезорганизации миометрия нижнего сегмента матки: дистрофией, отеком миоцитов, некрозом и некробиозом, а также развитием гиалинизированной ткани, представляющей собой морфологический рубец ( у 34,7% женщин). В 8,6% наблюдений неполноценность нижнего сегмента матки характеризовалась только лишь истончением миометрия, без избыточного разрастания соединительной ткани.

10. Проведенные нами исследования показали, что при несостоятельном рубце на матке после перенесенного кесарева сечения гипотрофия плода наблюдается в 2,5 раза чаще, чем при полноценным рубце.

11. Консервативное родоразрешение женщин с рубцом на матке возможно у строго отобранной группы пациенток. При этом самопроизвольные роды следует проводить в качестве программированных с использованием амниотомии при зрелой шейке матки, тщательным инструментальным контролем за состоянием роженицы, внутриутробного плода, рубца на матке и характером развития родовой деятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование высокоинформативных методов диагностики состояния фето-плацентарного комплекса позволило уточнить показания к кесареву сечению со стороны плода в современных условиях. В настоящее время показанием к экстренному родоразрешению при наличии фетоплацентарной недостаточности, а также синдрома задержки развития плода, при беременности в сроке более 32 недель являются:

• обнаружение признаков выраженной гипоксии плода по данным КТГ (антенатальные спонтанные децелерации, появление поздних деце-лераций при окситоциновом тесте);

• критическое состояние плодово-плацентарного кровотока по данным допплерометрии (отсутствие диастолического или ретроградный кровоток в артерии пуповины); <

• появление й прогрессирование клинических (нарушение ритма или частоты сердечных сокращений с развитием брадикардии, глухость тонов) и/или кардиотокографических признаков (поздние децелера-ции) гипоксии плода в родах (при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути);

• выпадение петли пуповины при головном предлежании;

• поперечное положение второго плода из двойни. Досрочное родоразрешение путем кесарева сечения показано при:

• преждевременном разрыве плодных оболочек или преждевременном развитии родовой деятельности и наличии внутриутробной задержки развития плода II - III степени;

• умеренно выраженной гипоксии плода по данным КТГ (ареактивный нестрессовый тест) и внутриутробной задержки его развития II - III степни;

• при II степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод с двусторонним нарушением кровотока в маточных артериях и наличием дикротической выемки на спектрограмме.

Родоразрешению путем кесарева сечения в плановом порядке подлежат беременные в следующих клинических ситуациях:

• задержка развития плода или появление допплерометрических признаков централизации его кровообращения при перенашивании беременности (СДО в аорте плода более 8,0 и СДО в средней мозговой артерии плода менее 2,8);

• тазовое предлежание или поперечное положение плода;

• сочетание I - II степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод, начальных признаков гипоксии плода с другой акушерской патологией (крупный плод, возраст первородящей старше 30 лет, отягощенный акушерский анамнез и пр.);

• прогрессирование начальных признаков фетоплацентарной недостаточности (ухудшение показателей КТГ, нарастание СДО или появление признаков централизации кровообращения при допплерометри-ческом исследовании), несмотря на проводимое лечение.

2. Методом выбора обезболивания при операции кесарева сечения у женщин с фетоплацентарной недостаточностью, СЗРП и гес-тозами должна являться эпидуральная анестезия.

3. В целях улучшения исходов абдоминального родоразреше-ния для матери и плода следует применять современные высокие технологии оперативного вмешательства: чревосечение по Joel-Cohen, кесарево сечение по M.Stark с ушиванием раны матки однорядным швом синтетической нитью без перитонизации.

4. При высоком инфекционном риске в родах следует выполнять интраперитонеальное кесарево сечение с пролонгированной послеоперационной лапароскопической санацией брюшной полости, осуществляемой в течение 1-2 суток. При этом производится оценка количества и характера выпота, его эвакуация, осматривается матка, прилегающие петли кишечника, вводится антибиотик.

5. Применение высокоинформативной трансвагинальной эхографии позволяет выявлять клинико-морфологический вариант эндометрита: на фоне задержки в полости матки остатков децидуальной оболочки и сгустков крови (в 72% наблюдений) и при условно"чистой" полости (28%). При эндометрите на фоне патологических включений в полости матки необходимо хирургическое опорожнение ее под контролем гистероскопии с последующим проведением нескольких процедур лаважа растворами антисептиков и внутриматочным введением лечебных мазей на гидрофильной основе. При воспалительном процессе матки с условно "чистой" полостью проводится ежедневный лаваж и введение мазей. В качестве метода ранней диагностики воспалительного процесса матки рекомендуется применение допплерометрическо-го исследования кровотока в маточных артериях, при котором выявляется снижение систоло-диастолического отношения и индекса резистентности.

6. При кпинико-морфологическом анализе путем сопоставления интраоперационных данных (в ходе повторного кесарева сечения) с результами гистологического исследования ткани, биоптированнй из зоны ранее произведеного разреза было установлено, что полноценным следует считать нижний маточный сегмент при: • его толщине не менее 4-5 мм;

• четко определяемом слое миометрия (ткань розового цвета) по всей длине бывшего разреза на матке;

• отсутствии локальных истончений в этой области. Отмеченные нами в 12,5% наблюдений незначительные участки гиа-линизированной ткани, безусловно, не снижают морфо-функциональную полноценность нижнего сегмента матки.

К признакам несостоятельности поперечного рубца следует относить:

• толщину ткани нижнего сегмента менее 3 мм;

• наличие Рубцовых изменений в ней по всей длине или локально;

• резкое истончение нижнего сегмента, через которое четко определяется предлежащая часть плода или околоплодные воды.

7. Анализ полученных эхографических данных и их сопоставление с результатами интраоперационного осмотра нижнего сегмента матки и морфологического исследования ткани, биоптированной из зоны ранее произведенного разреза, позволил выявить критерии полноценного и несостоятельного рубца на матке. Акустическими критериями полноценного заживления нижнего маточного сегмента являются:

• У-образная форма его при толщине не менее 4-5 мм;

• нормальная эхогенность нижнего сегмента, подобная таковой в

других отделах матки;

• локальные участки пониженной звукопроводимости на фоне нормальной акустической плотности.

Эхографическими признаками несостоятельного поперечного рубца следует считать:

• баллонообразную или конусовидную форму нижнего сегмента матки;

• толщину нижнего сегмента менее Змм;

• локальные источения нижнего сегмента менее 3 мм на фоне нормальной толщины (4-5 мм);

• повышенную акустическую плотность по всей зоне бывшего разреза на матке.

8. Критериями отбора женщин с рубцом на матке для проведения программированных самопроизвольных родов являются:

• одно кесарево сечение в анамнезе, произведенное поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте по неповторяющимся (преходящим) показаниям: гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, тазовые предлежания и неправильные положения плода, предлежание и отслойка плаценты, тяжелые формы гес-тозов;

• отсутствие новых показаний при настоящей беременности, препятствующих проведению самопроизвольных родов;

• удовлетворительное состояние матери и плода;

• головное предлежание единственного плода;

• полноценный нижний маточный сегмент (по клиническим и ультразвуковым данным);

• согласие женщины на проведение программированных самопроизвольных родов.

9. Консервативное родоразрешение женщин с рубцом на матке возможно только в крупных, достаточно оснащенных акушерских стационарах (или перинатальных центрах), с круглосуточным дежурством высококвалифицированных акушеров-гинекологов, владеющих полным объемом экстренной помощи (включая гистерэктомию). Роды проводятся с участием неонатолога, анестезиолога, при развернутой операционной и круглосуточном банке крови, чтобы при необходимости начало экстренной операции было не позднее 15-20 минут после принятия решения.

10. Основными принципами консервативного родоразрешения женщин с рубцом на матке после кесарева сечения являются:

• тщательное клиническое и инструментальное наблюдение за характером развития родовой деятельности;

• оценка состояния рубца на матке и функционального состояния плода;

• применение наружной токографии и длительного постоянного кардиомониторинга плода.

11. Новорожденные после повторной операции кесарева сечения должны быть включены в группу риска по возникновению нарушений процессов адаптации в раннем неонатальном ипериоде.

12. Алгоритм определения показаний к абдоминальному родо-разрешению должен строиться с учетом комплексного обследования беременной и детальной оценки состояния внутриутробного плода с использованием новых высокоинформативных методов (фетометрия, плацентография, цветное допплерометрическое исследование маточ-но-плацентарно-плодового кровотока). При этом следует учитывать необходимость расширения показаний к операции кесарева сечения в интересах плода. Операция должна производиться своевременно и в большинстве наблюдений в плановом порядке. Методом выбора операции должна быть новая малотравматичная технология кесарева сечения, а обезболивание - эпидуральная анестезия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Послеоперационная лапароскопическая санация в комплексной профилактике гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения у женщин группы высокого инфекционного риска II Тез. докл. XV Всесоюзн. съезда акушеров-гинекологов, Донецк,1989,с.381-382.

2. Возможности эхографии в оценке состояния рубца на матке после операции кесарева сечения II "Ультразвуковая диагностика и в перинатоло-гии", тез. докл. II Всесоюзн. школы-семинара, М.,1989, с.115-116.

3. Диагностическая и прогностическая ценность трансабдоминальной эхографии в оценке состояния рубца на матке II "Ультразвуковая диагностика в перинатологии", тез. докл. Ill Всесоюзн. школы-семинара, М.,1990,с.92.

4. Клиническое значение допплерометрии для оценки кровотока в маточных и подвздошных артериях при неосложненном течении послеродового периода и эндометрите //"Ультразвуковая диагностика в перинатологии", тез. докл. Ill Всесоюзн. школы-семинара,М.,1990,с.83-84. (соавт. Горбунов А.Л., Баев О.Р., Асланов А.Г.).

5. Допплерометрическое исследованаие кровотока в системе мать-плацента-плод у женщин с рубцом на матке //Тез. докл. Ill съезда акушеров-гинекологов Грузии,Тбилиси,1990, с. 102.

6. Современные подходы к выбору рациональной тактики ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке // Акушерство и гинеколо-гия.-1991 .-№2.-С.8-13. (соавт. Стрижаков А.Н.).

7. Клиническое значение факторов, влияющих на течение беременности и состояние новорожденных у женщин с рубцом на матке II Акушерство и гинекология.-1991.-№4.-С.13-18. (соавт. Стрижаков А.Н.).

8. Современные методы диагностики и принципы рациональной терапии различных форм послеродового эндометрита II Акушерство и гинекология.-1991.- №5.-С.37-42. (соавт. Стрижаков А.Н., Баев O.P., Асланов А.Г.).

9. Тактика ведения беременности и обоснование принципов родораз-решения женщин с рубцом на матке II "Рациональное ведение родов и здоровье матери", М.,1991,с.103-115.

10. Эхографические и морфологические параллели в оценке состояния рубца на матке //Акушерство и гинекология.-1991 .-№8.-С.44-49. (соавт. Стрижаков А.Н., Железное Б.И.).

11. Особенности инволюции матки в зависимости от метода родораз-решения и наличия рубца на матке// "Ультразвуковая диагностика в перина-тологии" тез. докл. IV Всосоюзн школы-семинара.М.,1991, с.5-6. (соавт. Баев O.P., Игуменова Л.Г. и др.).

12. Эхографическая оценка факторов риска развития гнойно-септических осложнений после кесарева сечения// В кн. "Ультразвуковая диагностика в акушерстве, перинатологии и гинекологии", Москва, 1992,с. 10. (соавт. Баев O.P., Асланов А.Г.).

13. Интраоперационная характеристика полноценности и несостоятельности рубца на матке// "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии" под ред. А.Н.Стрижакова, А.И.Давыдова, Л.Д.Белоцерковцевой. Москва-Сургут,1996,с.22-27. (соавт. Железнов Б.И.).

14. Кесарево сечение в современном акушерстве. Глава в руководстве II "Избранные лекции по акушерству и гинекологии" (для студентов, клинических ординаторов и интернов) под ред. А.Н.Стрижакова, А.И.Давыдова, Л.Д.Белоцерковцевой.М.,1996, с.164-174.(соавт. Стрижаков А.Н., Рудаков А.Г.).

15. Совершенствование методов операции кесарево сечение и профилактика ее осложнений. Методические рекомендации МЗ РФ, Москва,1996, 27 с. (соавт. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Баев O.P., Тимохина Т.Ф.).