Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Кесарево сечение в снижении материнской и перинатальной патологии в современном акушерстве

На правах рукописи

АНАНЬЕВ ВЛАДИМИР АЛЕКСЕЕВИЧ

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СНИЖЕНИИ МАТЕРИНСКОЙ И ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

(14.00.01. — Акушерство и гинекология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва 2004г.

Работа выполнена в 1 -ом акушерском отделении клиники акушерства и гинекологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Н.М.Побединский

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор, Академик РАМН

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

В.Н. Серов И. Б.Манухин В. А. Петрухин

Ведущее учреждение:

Российский Государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится «...».............2004г. в. . . . .часов на

заседании диссертационного совета Д.208.048 01 при Московском Областном Научно- исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗ РФ по адресу: 101000, г.Москва, ул. Покровка, д.22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ. Автореферат разослан «.........».....................2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук О.Ф.Серова

Список сокращений.

УЗИ Ультразвуковое исследование

КТГ Кардиотокография

К/С Кесарево сечение

ДВС Синдром диссеминированного внугрисосудистого свертывания

РДС Респираторный дистресс синдром

ЭКОПЭ Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона.

ШЩ Истмико-цервикагальная недостаточность

АФС Антифосфолпидный синдром

Анти ХГ Антитела к хорионическому гонадотропину

ПСП Показатель состояния плода

КОЕ/мл Колония образующая единица

ФПН Фето-плацентарная недостаточность

ПДФ Продукты деградации фибрина

ИТП Индекс тромбодинамического потенциала

ТЭГ Тромбоэластограмма

R Время тромбопластино-и тромбообразования

К Время фибринообразования

МА Максимальная амплитуда

КОК Комбинированный оральный контрацептив

ВМС Внутриматочная контрацепция

ЦМВ Цито метало вирус

ВПГ Вирус простого герпеса

СМ Средние молекулы

CD4 Содержание Т-хелперов

CD8 Содержание Т-супрессоров

CD4/CD8 Иммунорегуляторный индекс

IgG, A. M Иммуноглобулин G,A,M

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. В настоящее время в цивилизованных странах кесарево сечение является наиболее распространенной родоразрешающей операцией. Расширение показаний к этой операции является одной из особенностей современного акушерства.

В последние 5 лет в Российской Федерации выявлена корреляция' между повышением частоты кесарева сечения и снижением перинатальной смертности с 16,196о в 1995г. до- 13,2% в 2002г., хотя данный показатель является высоким. Е.А. Чернуха (2003) полагает, что процент кесаревых сечений в нашей стране х 2005г составит примерно 17-18 %, в стационарах высокого риска акушерской и перинатальной патологии'- 28-30 %. Уже сегодня во многих клинических учреждениях России, являющихся коллекторами акушерской и экстрагенитальной патологии , частота кесарева сечения превышает 30%.

По данным статистики более 30 развитых стран мира, частота кесарева сечения в среднем составляет 20%, т.е. каждый пятый ребенок рождается путем кесарева сечения, а в странах Латинской Америки значительно чаше.

В последние годы отмечено преобладание относительных показаний к этой операции в интересах плода (Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. 1985; Краснопольский В.И., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1998; Савельева ГМ , 2000; Чернуха Е.А., 2003; McClain C.S., 1990; Flamm B.L, Quilligan E.J., 1995; Robson MS., 2001).

В настоящее время показания к операции претерпели значительные изменения и появились новые, например, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, стимуляции овуляции, реконструктивных операций на матке, у женщин с трансплантированной почкой, печенью, при аномалиях развития плода (гастрошизис и др.).

В нашей стране не решенным является вопрос о проведении планового кесарева сечения по желанию беременной. Как например в Англии, согласно документа Changing Childbirth (1993) беременная имеет свободу выбора метода родоразрешения. 4

Несмотря на кажущуюся техническую простату кесарева сечения, эту операцию (особенно повторную) следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств с высокой частотой послеоперационных воспалительных осложнений, частота которых в разных клиниках колеблется от 3.3 % до 34.3% (Жаров Е.В., 1989; Краснопольский В.И., 1997; Гуртовой Б Л., 1995; Никонов A.IL, 1993; Миров И.М. и соавт., 1995; Andrews W.W. et al.,1995; Berenson A. et aL, 1990; EnrenkranzNJ. et al., 1990).

Появление в последние: годы нового поколения антибиотиков широкого спектра действия: позволяет осуществлять профилактику и эффективное лечение тяжелых послеоперационных инфекционных осложнений (Гуртовой Б.Л. и соав., 1996; Кулаков В.И. и соавт., 1998; Hedstrom S., Martens M.Y., 1993; Hopkins L, Smaill F., 2000; Burrows L.J. et al., 2004).

Заслуживают внимания возможности использования с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений озона и других факторов (Зуев В.М., 2003; Анчик О.Г., 2003).

Одним из существенных достижений в акушерской практики за последние 10-15 лет, является анестезиологическое и реанимационное обеспечение абдоминального родоразрешения. В последние годы все шире используется перидуральная, спинальная анестезия, которая значительно снижает процент тяжелых осложнений, как для матери, так и для плода (Абубакирова A.M., 1990; Кулаков В.И. и соавт., 2000; Катюхина Е.Г., 2003; Курцер М А, 2001; Churchill Н., 1997; Matot L et aL, 2004).

Одним из наиболее важных факторов, определяющих течение послеоперационного периода и исхода оперативного вмешательства в целом, является хирургическая техника.

В настоящее время во всем мире наиболее часто при проведении кесарева сечения переднюю брюшную стенку вскрывают по Пфанненштилю, но начиная с 1994г появились сторонники рассечения передней брюшной стенки по Joel Cohan (Стрижаков А.Н, Лебедев В.А., 1998; Савельева Г.М., 2000; Курцер MA., 2001; Stark M. et al,1994).

Кесарево сечение во всем мире обычно производят в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако, нет научных разработок

5

рассекать матку острым путем (по Дерфлеру) или после небольшого разреза осуществлять тупым путем (по Русакову).

Последние петь лет совершенствование оперативной техники показало преимущества наложения однорядного непрерывного шва на матку перед традиционным двухрядным швом (Краснопольский В.И.,1997; Кулаков В.И. и соавт., 1998; Чернуха Е.А., 2003; Hanth Y.C. et aL, 1992; Chapman S. et aL, 1997). В настоящее время используют синтетический рассасывающийся шовный материал - викрил, дексон, монокрил и др.

Продолжается совершенствование, техники кесарева сечения, что получило свое развитие в работах М. Stark и соавт. (1994), которые рекомендуют рассечение передней брюшной стенки производить по методу Joel Cohen. Рану на матке зашивают однорядным непрерывным хромированным кетгутом или викриловым швом, используя способ Ривердена Перитонизацию шва на матке не производят, париетальную брюшину и мышцы передней брюшной стенки также не зашивают.

Большое внимание в настоящее время уделяется вопросам адаптации новорожденных при кесаревом сечении (Цибульская И.С., 1980; Краснопольский В.И., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1998; Комисарова Л.М 1998; Чернуха КА., 2003; Катюхина ЕГ., 2003; Matot I. et aL, 2004).

Имеется недостаточное количество исследований по проблеме лактации у женщин после кесарева сечения (Драгун И.Е., 1998; Катюхина Е.Г., 3003; Ryding EX. et aL, 1998).

Весьма важной и недостаточно исследованной является контрацепция после родов и кесарева сечения, особенно если учесть, что частота абдоминального родоразрешения в нашей стране продолжает расти.

Цель исследования Научное обоснование оптимальной частоты и технологии кесарева сечения в акушерской клинике высокого риска, влияющего на показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Задачи исспсдосания 1. Изучить частоту и структуру показаний к операции кесарева сечения, а также причины, влияющие та увеличение данного показателя за 6

последние 7 лет (1995-2001гг) по данным акушерской клинки ММА им. И. М. Сеченова, являющейся стационаром высокого риска.

2. Определить рациональную методику кесарева сечения с учетом современных достижений научно-технического прогресса.

3. Выявить частоту и структуру осложнений при операции кесарева сечения и разработать систему профилактики и лечения во время операции и в послеоперационном периоде.

4. Изучить влияние кесарева сечения на состояние детей при рождении, на частоту дизадаптации, постнатальную заболеваемость и смертность.

5. Изучить лактационную функцию у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем.

6. Разработать принципы применения современных противозачаточных средств после кесарева сечения у кормящих и не кормящих грудью женщин, на основании изучения их репродуктивного поведения, эффективности и приемлемости используемых методов контрацепции.

7. Изучить психологические аспекты и отдалённые результаты кесарева сечения для женщин.

Научная новизна работы

1. Наиболее рациональным методом является интраперитонеальное кесарево сечение с рассечением матки поперечным разрезом в области нижнего сегмента по методу Дерфлера, что подтверждено гистологическим, гистохимическим и электронно-микроскопическим исследованием.

2. Оптимальные результаты получены при наложении непрерывного шва с использованием синтетических нитей.

3. Оценена значимость клинических и эхографических методов исследования для своевременной диагностики и лечения послеоперационных осложнений.

4. Для профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения с успехом применена озонотерапия.

5. Разработана методика профилактики и коррекции гипогалактии с помощью белково-витаминного препарата лечебного питания «Фемилак-2».

6. Проведена сравнительная оценка внуприматочной, гормональной и барьерной контрацепции у женщин после кесарева сечения и самопроизвольных родов.

7. Изучены ближайшие и отдаленные осложнения после кесарева

сечения.

Практическая значимостьработы

Уточнены показания к кесареву сечению и причины, приводящие к росту частоты кесарева сечения в клинике высокого риска.

Изучены осложнения во время операции и в раннем послеоперационном периоде, причины их возникновения и рациональное лечение. Разработана тактика ведения родильниц при кровотечении в послеоперационном периоде, что позволило в 90% случаев избежать релапаротомии и удаления матки. Эффективной является перевязка внутренних подвздошных артерий при кровотечении после кесарева сечения. Гематометра после кесарева сечения выделена как самостоятельное заболевание, разработана диагностика и лечение.

На основании изучения результатов операции кесарева сечения установлены преимущества наложения обвивного слизисто-мышечного однорядного шва с применением синтетических нитей (вихрил, дексон).

Для профилактики гнойно-септических осложнений после операции весьма эффективным оказалось использование медицинского озона.

Разработанная методика профилактики и коррекции гипогалактии у женщин после кесарева сечения с успехом может быть использована в родовспомогательных учреждениях.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты операции кесарева сечения, даны рекомендации по подбору контрацепции.

Внедрение в практику

Методика разреза матки при кесаревом сечении в нижнем сегменте (по Дерфлеру и Русакову) и наложение непрерывного обвивного шва с

использованием синтетического шовного материала (вихрил, дексон) внедрены в акушерской клинике ММF им. И.М.Сеченова, в родильном доме №3 и 4.

Внедрена в практику разработанная диагностика и тактика лечения гематометры после кесарева сечения. Для профилактики гнойно-септических осложнений после операции рекомендовано внутривенное введение медицинского озона.

С целью профилактики и коррекции гопогалактии у женщин после абдоминального родоразрешения предложена и с успехом используется белково-витаминный препарат лечебного питания «Фемилак-2».

Опубликовано информационное письмо МЗ РФ по профилактике и лечению гипогалактии у женщин после кесарева сечения.

Результаты исследования и вытекающие основные рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и аспирантов ММА им. И.М.Сеченова, врачей обучающихся на рабочих местах.

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ в центральной

печати.

Апробация работ

Материалы диссертации доложены на П съезд акушеров-гинекологов Северного Кавказа (Ростов-на-Дону, 9-11 сентября 1998г.Х на IV Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва 21-25 октября 2002г.), на симпозиуме по применению синтетических шовных материалов в акушерстве и гинекологии (Москва, 18 апреля 2002г.), на V Российском форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва 20-23 мая 2003г), неоднократно доложены в виде лекций для практических врачей, на семинарах в ГУ НЦ АГиП РАМН «Актуальные вопросы акушерства» (2002-2003гг).

Результаты работы доложены и обсуждены на заседании апробациионной комиссии кафедры акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова и сотрудников акушерской клиники (21.04.04г).

Положения, выносимые на защиту

1. За последние 7 лет отмечается изменение частоты и структуры показаний к оперативному родоразрешению в сторону расширения показаний

9

к кесареву сечению, обусловленные утяжелением контингента беременных и внедрением современных пренатальных технологий.

2. Методом выбора при абдоминальном родоразрешении является поперечный надлобковый разрез передней брюшной стенки с рассечением матки в нижнем сегменте поперечным разрезом. Методом восстановления целостности матки при кесаревом сечении, создающим благоприятные условия для репарации тканей, является однорядный непрерывный обвивной слизисто-мышечный шов с использованием синтетического шовного материала.

3. Разработанные принципы профилактики и лечения осложнений абдоминального родоразрешения во время операции и в после - операционном периоде позволили снизить частоту материнской, и перинатальной заболеваемости и смертности при высоком риске акушерской и перинатальной патологии.

4. В связи с увеличением частоты абдоминального родоразрешения особую значимость имеет изучение лактационной функции, которая часто проявляется в виде гипогалактии и выбор методов ее коррекции. Важным является выбор рационального метода контрацепции, исходя из современных достижений медицинской науки.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, состоит из трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа содержит 370 страниц стандартного компьютерного текста, иллюстрирована 74 таблицами, 24 рисунками и 1-ой схемой. Указатель литературы содержит 359 источников отечественной и зарубежной литературы.

Работа выполнена на базе акушерской клиники ММА им. И.М.Сеченова (директор клиники, профессор Н.М.Побединский), отделения патологии беременных (рук., д.м.н. К.С.Ляшко), отделения функциональной диагностики (рук. д.м.н. А.Д.Лигшан), неонатологического отделения (рук. О.В. Паршикова), кафедре патологической анатомии ММА им. И.М.Сеченова (рук., академик РАН и РАМН, профессор М.А.Пальцев} 10

Содержание работы.

Материалы и методы исследования

С целью сравнения исхода родов для матери и плода, а также структуры оперативного родоразрешения и выявления факторов, влияющих па эти показатели, мы проанализировали деятельность I акушерского отделения акушерской клиники Московской медицинской академии им И. М. Сеченова с 1995 по 2001 г. За этот период произошло 8710 родов; из них 3768 (43,26%) женщин родоразрешено кесаревым сечением и 48 (0,55%) женщинам были наложены акушерские щипцы.

Кесарево сечение в нашей клинике, как и во всем мире, обычно проводили в нижнем сегменте матки поперечным разрезом (3750; 99,5%), по особым показаниям выполняли корпоральное кесарево сечение (18; 0,5%) и истмико-корпоральное кесарево сечение - (5; 0,13%).

С целью оценки различных методик рассечения нижнего сегмента матки при кесаревом сечении женщин разделили на 2 группы: 1-ю группу составили 2127 (56,72%) женщин, у которых нижний сегмент был рассечен по методике Дерфлера, 2-ю группу - 1623 (44,4%) женщины с рассечением нижнего сегмента по методике Русакова.

1-ю группу обследованных разделили на две подгруппы: подгруппа Л1 -1423 (66,90%) женщин у которых накладывали 2-х рядный шов (вихрил, дексон) и подгруппа В1 704 (33,09%) пациенток у которых зашивали рану на матке однорядным швом.

2-я группа обследованных 1623 также была разделена соответственно на две подгруппы в зависимости от наложения шва на рану - А 1061 (65,38%) и В2 562(34,62%).

Возраст женщин колебался от 16 до 45 лет и в среднем в 1-й группе составил 28,2 ± 3,4, во 2-й группе - 28,5 ± 4,1года.

Среди родоразрешенных абдоминальным путем в обеих группах преобладали первородящие (68,4 и 69,06% соответственно), около 30% первородящих были старше 30 лет.

Эхстрагенитальные заболевания отмечались примерно с одинаковой частотой (54,0 и 57,1% соответственно). Следует также подчеркнуть ежегодное отягощение контингента женщин, поступающих на роды, сердечно-

11

сосудистыми, эндокринными заболеваниями, заболеваниями почек, органа зрения, ожирением II-III степени и др.

Гинекологические заболевания наблюдались примерно с одинаковой частотой в обеих группах. Наиболее частыми были воспалительные заболевания придатков, матки, бесплодие, миома матки.

В анамнезе наиболее часто было искусственное прерывание беременности (примерно у каждой 3-й женщины). У каждой 10-й женщины в анамнезе было кесарево сечение.

Наиболее частыми осложнениями данной беременности были угроза прерывания, гестоз, плацентарная недостаточность, анемия, аутоиммунные нарушения.

Большая частота перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний и осложнений данной беременности дает основание отнести пациенток обеих групп к категории повышенного риска с выбором рационального метода родоразрешения в интересах матери и плода.

С целью изучения возможных причин кровотечения во время операции и в раннем послеоперационном периоде, а также для разработки мероприятий по борьбе с этим осложнением мы проанализировали 3768 кесаревых сечений за последние 7 лет и обследовали 45 родильниц, у которых возникло кровотечение.

Для изучения состояния краев раны и окружающих тканей проведено гистологические, гистохимическое и электронно-микроскопическое исследование биоптатов матки при разрезе по Дерфлеру (п-25) и Русакову (п-24).

С целью уточнения показаний к повторному кесареву сечению, особенностей техники и профилактики осложнений во время и после операции обследовано 205 пациенток.

Изучены осложнения при проведении кесарева сечения и в послеоперационном периоде у 2127 женщин, оперированных по методике Дерфлера, и у 1623, оперированных по методике Русакова.

У 40 женщин, оперированных по методике Дерфлера, и у 30 женщин, оперированных по методике Русакова, изучены показатели периферической крови, биохимические параметры и система гемостаза в послеродовом 12

периоде в зависимости от метода восполнения кровопотери при кесаревом сечении.

Сократительная активность и инволюция матки после кесарева сечения изучены соответственно у 35 женщин, перенесших кесарево сечение по Дерфлеру и Русакову.

Для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в .послеоперационном периоде, кроме антибиотиков, у 50 женщин в составе комплексной терапии использовали внутривенное введение озона.

Лактацию при абдоминальном родоразрешении изучили у 60 женщин.

Контрацепция изучена у 105 пациенток после кесарева сечения и у 105 после родов через естественные родовые пути.

Был проведен анализ отдаленных результатов кесарева сечения у 500 женщин в течение 1 года. С целью выяснения состояния новорожденных после родоразрешения было обследовано 115 детей: из них 90 после кесарева сечения и 25 после самопроизвольных родов.

Методы исследования

Методы исследования включали в себя:

- изучение анамнеза;

- клинические методы (антропометрия, наружная пельвиометрия, влагалищное исследование);

- лабораторные методы (анализ крови, мочи, биохимия крови, гемостазиограмма, микробиологическое исследование влагалищного отделяемого);

- иммунологическое исследование (CD3, CD4, CD8, CD 16, CD 19, IgG,

^

- гормональное исследование (пролакгин в крови);

-УЗИ;

- кардиотокографию при беременности и в родах;

- допплерометрию;

- рентгенпельвиометрию;

- оценку величины кровопотери (визуальная оценка, гравиметрические методы);

- гистологические, гистохимические и электронно-микроскопические методы;

- статистические методы обработки полученных данных.

Результаты обследования и их обсуждение

Частота кесарева сечения за последние 3 десятилетия увеличилась в 3-4 раза и продолжает неуклонно расти. В Российской Федерации частота кесарева сечения в 2001 г. составила 15,4%, в стационарах высокого риска ее частота составляет 25 % и более.

По данным акушерской клиники Московской медицинской академии им. ИМ Сеченова, частота кесарева сечения выросла с 40,8% в 1995 г. до 46,3% в 2001 г (табл. 1).

Большую частоту кесарева сечения в нашей клинике мы склонны объяснить контингентом госпитализируемых беременных группы высокого риска, а также внедрением современных диагностических методов исследования состояния матери и плода, совершенствованием техники операции, достижениями анестезиологии и реаниматологии, совершенствованием неонатологической помощи и пр.

Высокий процент абдоминального родоразрешения в нашей клинике строго обоснован. Одним из важных доказательств является низкая перинатальная смертность, которая снизилась с 5,7%о в 1995 г., до 2,56%о в 2001 г., т.е. в 2 раза, и соответствует данным развитых стран мира.

Стремление решить все проблемы в акушерстве только с помощью кесарева сечения несостоятельно, но неоправданно и сокращение показаний для абдоминального родоразрешения. Известно, что расширение показаний к кесареву сечению ведет к снижению профессионализма при ведении родов через естественные родовые пути. Можно вспомнить крылатое выражение B.L.Flamm (1995), автора книги «Кесарево сечение», что «значительно легче обучить молодого врача, КАК сделать кесарево сечение, чем КОГДА делать кесарево сечение».

Таблица 1

Виды оперативного родоразрешения по данным различных учреждений

(V.)

Учреждения Год Кеса- Наложе- Ваку- Влага- Опера-

рево ние ум- лищные тивное

сече- щипцов экстрах- опера- родораз-

ние ция ции решение

1 2 3 2+3 1+2+3

'Минздрава1; РФ-'-Йг-: 4995;- ' , 0,38. г» 039, - 10,49

'52000*: '443^ 5Г0Д8 — 0.025 >0.1 > " 14,70

^2001?*- Л 15.044 Ъ'ОЛ61 Г' V 4533"«

Родильные дома Москвы 1995 12,4 1,3 0,015 1,31 13,71

2000 16,0 0,7 - 0,7 16,7

2001 15,5 0.7 0,02 0,72 16,2

; нцагип. ¿>--1,0 „> о'Ц •»¿в'й 1.0.:, { ^ 38,4 ¡4.

2000- 47,6, 0,4 - - 0,4, ~ :48,0 ч?

2001-- ¿■<462 £ V ■ 0,5^ < 46,8'^

Акушерская клиника ММА 1995 40,8 0,5 - 0,5 41,3

2000 44,6 0,4 - 0,4 45,0

2001 46,3 0,7 - 0,4 47,0

Кесарево сечение, как и любая другая операция, должно бьпъ строго обосновано, т.е. иметь медицинские показания со стороны беременной и плода. Кроме медицинских показаний, при выборе метода родоразрешения следует учитывать и немедицинские факторы: социально-экономическое положение, желание беременной, влияние «оборонительной» медицины, национальные традиции, религиозные убеждения и пр.

В нашей стране нет исследований по проведению кесарева сечения по просьбе и требованию беременной, как нет и нормативных документов, запрещающих такую операцию.

Мы различали показания во время беременности (плановая и реже экстренная операция) и в родах (экстренная операция).

Кесарево сечение наиболее часто производили в плановом порядке (58,93%), что указывает на умелое использование возможностей оценки состояния матери и плода во время беременности (УЗИ, КТГ, допплерометрия и др.) Экстренное кесарево сечение было произведено в 41,07% случаев.

Наиболее частыми показаниями к абдоминальному родоразрешению при беременности были рубец на матке после кесарева сечения (20,41%);

экстрагенитальная патология (11,07%); плацентарная недостаточность (10,01%); тазовое предлежание плода (7,76%) (рис.1).

Наиболее частыми показаниями к экстренному кесареву сечению были острая гипоксия плода (24,54%), преждевременное излитие околоплодных вод при отсутствии готовности родовых путей (23,53%), несостоятельность рубца на матке (11,76% ); аномалии родовой деятельности (10,47%) (рис.2).

Структура показаний к кесареву сечению во время беременности и родов согласуется с данными отечественных и иностранных авторов (Кулаков В.И. и др., 1998; Чернуха ЕЛ., 2003; Комисарова Л.М., 1997; Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., 1997; Savage W.,1993; Wilkinson CW., 1998).

Возникает вопрос, произошла ли эволюция показаний к кесареву сечению в нашей клинике с 1995 по 2001 г. Мы стали чаще производить кесарево сечение при тазовом предлежании плода, при плацентарной недостаточности, тяжелых формах гестоза, многоплодной беременности, при ЭКО и ПЭ, искусственной инсеминации. Появились новые показания для проведения кесарева сечения - это беременные с пересаженной почкой, печенью, протезированными клапанами сердца, с искусственным водителем ритма сердца, с аномалиями развития плода (гастрошизис) и др.

Таким образом, показания к кесареву сечению не остаются абсолютно незыблемыми.

Мы считаем кесарево сечение обоснованным, если оно способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности и спасает женщин от тяжелого акушерского травматизма (разрыв макти, разрывы промежности Ш степени и др.).

И

Рис. 1. Структура показаний к кесареву ссчению во время беременности.

Рис. 2. Структура показаний к кесареву сечению в родах.

Представляет интерес сравнительная оценка методик рассечения матки (по Дерфлеру и Гусакову), методик наложения швов на матку и шовного материала (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика операций'у обследованных женщин.

Показатели 1-я группа 2-я группа

однорядн ыйшов Двухряд-ный шов в, Однорядный шов А, Двухрядный шов в2

Время • до извлечения^ плода (мин) 8,0±1,8 8,5±2,0 5,6±1,8 6,9±2,0

Длительность операции (мин) 48,0±15,2 55,0±14,8 45,б±15,0 52,6±14,9

Кровопотеря-(мл) 615,0±85,0 678,0±70,0 604,0±89,3 619±90,9

Время до извлечения плода в 1-й группе было несколько больше, что мы связываем с рассечением матки ножницами, а не разведением раны тупым путем. Большую длительность операции можно объяснить тем же фактором. Кровопотеря была больше при наложении двухрядного шва (в 1-й группе 678 ± 70,0 мл, во 2-й группе 619,0 ± 90,9мл), что порой и требовало его наложения (варикозное расширение вен в области нижнего сегмента» низкое прикрепление плаценты, пшокоагуляция и др.). Для наложения двухрядного шва требуется больше времени и больше шовного материала, что увеличивает стоимость операции.

Во время операции с целью уменьшения кровопотери вводили контрактильные вещества (окситоцин, метилэргометрин), а с целью профилактики послеоперационных воспалительных осложнений использовали антибиотики широкого спектра действия.

На основании проведенного исследования мы пришли к выводу о целесообразности наложения непрерывного однорядного слизисто-мышечного шва с использованием синтетических рассасывающихся нитей (вихрил,

дексон) с последующей перитонизацией за счет пузырно-маточной складки Полученные нами данные согласуются с данными других авторов (Кулаков В И. и др., 1998, Чернуха ЕЛ., 1998, Haunth J.C. et al, 1992; Chapman S. et al, 1997, и др.)

При заживлении раны на матке важную роль играет состояние краев раны и окружающих тканей. Дня выявления степени травматизации тканей при разрезе по Дерфлеру и Гусакову мы провели гистологическое, гистохимическое и электронно-микроскопическое исследование кусочков краев раны иссеченных во время проведения кесарева сечения. Кусочки тканей матки (при первом кесаревом сечении) были взяты у 25 женщин при разрезе по Дерфлеру и у 24 при разрезе по Русакову.

Морфологическое исследование биоптатов показало, что при оперативном вмешательстве по методике Дерфлера менее выражены дистрофические и некробиотические изменения миометрия, возникающие в ответ на травматическое повреждение, меньше площадь периваскулярных отложений фибрина и очаговых перифокальных кровоизлияний.

При гистохимическом исследовании на содержание гликогена в гладкомышечных клетках для определения зон ишемии при разрезе по Дерфлеру отмечено сохранение ярко-малинового цвета гладкомышечных клеток, что свидетельствует о сохранении гликогена в клетках даже вблизи мышечной деструкции; при разрезе по Русакову гликоген в зонах деструкции исчезал из гладкомышечных клеток (розово-голубое окрашивание клеток), что свидетельствует об очагах ишемии.

Электронно-микроскопическое исследование дало возможность подтвердить, что в биоптатах при оперативном вмешательстве по Дерфлеру не затронуты наиболее чувствительные к повреждению внутриклеточные системы. Среди них наиболее актуальны сохранение целостности клеточных мембран и дыхательного аппарата клетки, что обеспечивает поддержание соответственно гомеостаза органелл и окислительное фосфорилирование. В то же время в материале при рассечении матки по Русакову преобладали глубокие, большей частью необратимые, ультраструктурные изменения, отражающие деструкцию не только вышеупомянутого трофического, но и сократительного аппарата клеток миометрия.

На всех этапах кесарева сечения возможны осложнения различной тяжести (табл. 3).

По нашим данным, ранение сосудистых пучков матки при операции по Русакову наблюдалось чаще (1,29%), чем по Дерфлеру (0,94%). Ввиду невозможности остановить кровотечение, вызванное разными причинами, в 0,5% случаев пришлось прибегнуть к надвлагалищной ампутации матки и в 0,6% - к экстирпации матки. По данным литературы, частота гистерэктомии при кесаревом сечении превышает 2% (Краков В.И. и др., 1998; Чернуха ЕЛ., 2003;ВтяИат Р.,ШЪМ, 1987).

Таблица 3.

Осложнения во время кесарева сечения в исследуемых группах.

Осложнения 1-я группа 2-я группа Всего

абс. % абс. абс. %

Ранение сосудистого пучка 20 0,94 21 1,29 41 1,09

Кровотечение во время хесароа сечения 24 1,12 19 1,17 43 1.14

Ранение предлежащей части плода 22 1,03 18 1.1 40 1,06

Затрудненное извлечение плода 47 2,20 44 2,71 91 2,42

Ранение мочевого пузыря 3 0,14 2 0,12 5 0,13

Ранение кишечника 1 0,07 1 0,06 2 0,05

Итого 117 5,50 105 6,46 222 5,92

При рассечении матки возможно ранение предлежащей части плода, о котором в литературе обычно умалчивают. Рассечение кожи плода на головке и в области тазового конца наблюдалось в 1,06% случаев, примерно с одинаковой частотой при методике Дерфлера и Русакова.

Выведение головки плода было затруднено в 2,4% случаев. При невозможности извлечения головки плода при кесаревом сечении в нижнем сегменте матки поперечным разрезом мы в нескольких случаях прибегали к

рассечению матки кверху в виде перевернутой буквы « Т », используя ложку акушерских щипцов.

Ранение тонкой кишки при повторном чревосечении мы наблюдали в 0,05% случаев,ранениемочевогопузыря - в 0,13%.

По даннымотечественных и зарубежных авторов, частота травм мочевого пузыря колеблется от 0,14до 0,31% ( Слепых А.С., 1986; Лебедев А.С., 1996; Magann E.F. et al.,1993; Rajasevkar D. et al., 1997).

Частота кровотечения при абдоминальном родоразрешении за последние 7 лет снизилась с 3,9 до 2,1%.

Наша тактика борьбы с кровотечением в раннем послеоперационном периоде отличалась от общепринятой.

Тактика при кровотечении после кесарева сечения включала в себя: . своевременное опорожнение мочевого пузыря;

- наружный массаж матки;

- пальцевое или инструментальное опорожнение матки под общим обезболиванием в развернутой операционной;

- введение утеротонических средств в шейку матки;

- инфузионно-трансфузионную терапию (свежезамороженная плазма, по показаниям эритроцитарная масса);

- коррекцию нарушений системы гемостаза (свежезамороженная плазма и др.);

- наложение клемм на параметрий;

- введение тампона с эфиром в задний свод влагалища.

Такая методика оказалась эффективной в 89,9% случаев, и только в 10,1% пришлось прибегнуть к гистерэктомии.

При изучении кровотечений после кесарева сечения мы пришли к выводу о необходимости выделения гематометры как отдельного осложнения, которое проявляется особой клинической картиной. В лечении такого осложнения на первом месте стоит опорожнение матки от скопившейся свернувшейся крови. По нашим данным, гематометра после кесарева сечения наблюдалась в 1,63% случаев.

Осложнения при проведении кесарева сечения и в раннем послеоперационном периоде встречались примерно с одинаковой частотой при методике Дерфлера и Гусакова.

Трудным и до конца не решенным остается вопрос о показаниях к расширению объема операции во время кесарева сечения до гистерэктомии.

Основными показаниями к удалению матки были кровотечения, не поддающиеся консервативной терапии, ранение сосудистого пучка, множественная миома, матки с неблагоприятным расположением узлов (дегенерация миоматозных узлов), врастание плаценты, разрыв матки.

Спорным остается вопрос об объеме оперативного вмешательства при миоме матки, которая часто сопутствует беременности.

По данным нашей клиники за 7 лет (1995-2001), кесарево сечение при миоме матки произведено в 3,4% случаев. Среди них консервативная миомэктомия была выполнена в 42,6% случаев, надвлагалищная ампутация матки - в 2,94% случаев.

Операция на придатках матки во время кесарева сечения произведена в 0,83% случаев в связи с дермоидной кистой яичника, эндометриозом яичника, срозной кистой, сактосальнинксом.

Заслуживает внимания также вопрос о стерилизации женщины. Решение о стерилизации, принимает только сама беременная, поскольку это вмешательство относится к сфере прав человека.

Мы часто предлагаем стерилизацию после второго кесарева сечения, при наличии живого ребенка и при извлечении второго живого здорового ребенка, но необходимо получить письменное согласие женщины.

Стерилизация женщины во время кесарева сечения была произведена в 1,76% случаев кесарева сечения.

Среди других оперативных вмешательств во время кесарева сечения мы производили грыжесечение, разделение спаек и др.

Исход кесарева сечения во многом зависит от рационального ведения послеоперационного периода.

Для снятия болевого фактора мы использовали наркотические и ненаркотические анальгетики (промедол, анальгин), сочетание нейролептических, спазмолитических, снотворных и седативных препаратов. 22

Для поддержания баланса жидкости и электролитов на следующие сутки после операции проводили инфузионную терапию (гемодез, солевые растворы, раствор глюкозы) в количестве 1500 - 2000 мл.

С целью профилактики и лечения пареза кишечника в конце 1-х суток подкожно вводили раствор прозерина, церукала или убретида и назначали очистительную клизму.

С профилактической целью применяли антибиотики.

Кроме клинического наблюдения, использовали лабораторные методы исследования: клинические анализы, крови, мочи, биохимический анализ крови, гемостазиограмму, а также обязательное ультразвуковое сканирование матки (на 5 - 6-е сутки).

Если не было противопоказаний, то кормление грудью разрешали на 3-и сутки после операции.

При неосложненном течении послеоперационного периода женщин выписывали домой на 7 - 8-е сутки после операции.

В послеоперационном периоде мы изучали показатели периферической крови, биохимические параметры и систему гемостаза. Для восполнения кровопотери интраоперационно внутривенно вводили изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы 40 женщинам (1-я группа) и свежезамороженную плазму 30 женщинам (2-я группа) (табл. 4).

Таблица 4.

Показатели периферической крови после кесарева сечения

Показатель/ Сутки Группа До операции 1 сутки- 5-7 сутки <

после операции

Эритроциты х 10 /л 1-я 3,92±0,38 3,65±0,48 * 3,8± 0,43

2-я 3,87±0,34 3,4± 0,3* 3,4±0Д8*

Гемоглобин г/л 1-я 120±11 110,4±15,6* 117,6± 8,3

2-я 119,7±8,3 107,3± 9,9* 105,4± 10,1*

Гематокриг, % 1-я 37,3±3,8 35,9± 4,6 36,5±2,9*

2-я 36,9±3,4 32,3 ±3,1* 32,5 ±2,9

СОЭ, мм/час 1-я 25,4 ±7 27,4± 5,8 26,5± 8,6

2-я 22,7 ±9Д 25,6 ±10 27,8 ±11,1

Лейкоциты, хЮ'/л 1-я 8 ±1,7 12Д± 3,7 8Д± 1,5Л

2-я 8,7 ±2,6 11,8 ±3,1 9,4 ± 33

Палочкоядерн 1-я 3,8±2 8 ±4,3* 4,6t 2,9

ые 2-я 5,5 ± 3,05 5,61 ±4,4 5,7 ±3,1

нейтрофилы,

%

'Изменения, достоверные по сравнению с исходными данными (Р<0,05)

л Изменения, достоверные по сравнению с 1-ми сутками (р <0,05).

Установлено достоверное снижение количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в 1-е сутки после операции; особенно во 2-й группе, и возрастание их на 5 - 7-е сутки практически до исходного уровня в 1-й группе. Положительная динамика красной крови в послеоперационном периоде обусловлена антианемической терапией и стимуляцией эритропоэза.

Палочкоядерный сдвиг выходил за пределы нормативных значений в 1-е сутки после операции и нормализация при правильном течении послеоперационного периода наступала на 5 - 7-е сутки.

Установлено достоверное снижение уровня общего белка в 1-е сутки после операции, особенно после использования свежезамороженной плазмы. Затем к 5 - 7-м суткам существенно увеличивалось содержание общего белка в 1-й группе, почти приближаясь к исходному уровню, тогда как во 2-й группе содержание белка оставалось сниженным.

Достоверных изменений концентрации билирубина и мочевины в послеоперационном периоде в обследуемых группах не отмечено.

Так, у женщин с исходной изокоагуляцией, несмотря на гемодилюцию, вызванную введением изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы, в послеоперационном периоде отмечено некоторое повышение гемостатического потенциала. Незначительно уменьшается в 1-е сутки лишь количество тромбоцитов, а протромбиновый индекс не выходил за рамки нормы. К 7-м суткам после операции число тромбоцитов достоверно увеличивается, а протромбиновый индекс продолжает снижаться. В 1-е сутки после кесарева сечения ускоряется образование сгустка (Я+к). Индекс тромбодинамического потенциала (ИТП) начинает возрастать в 1-е сутки и продолжает увеличиваться к 7-м суткам, что соответствует умеренной гиперкоагуляции.

У пациенток, получавших донорскую свежезамороженную плазму, в 1-е сутки после операции также отмечалось снижение числа тромбоцитов и протромбинового индекса, эти показатели достоверно возрастали на 7-е сутки после операции.

Учитывая появление выраженной гиперкоагуляции на 7-е сутки после кесарева сечения на введение свежезамороженной: плазмы, у женщин с исходной изокоагуляцией, мы- в обязательном порядке исследовали свертывающую систему крови, чтобы избежать тромботических осложнений, которые мы наблюдали в нашей практике. При выраженной гиперкоагуляции мы назначали антикоагулянты и антиагрегаты (аспирин, гепарин, фраксипарин).

При исходной гиперкоагуляции не пользовались свежезамороженной плазмой с целью кровезамещения, кроме случаев массивной кровопотери, а использовали изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы с хорошими результатами.

Заслуживает внимания исследование М Б. Грибовой (2002), которая для инфузионно-трансфузионной терапии при кесаревом сечении использовала 10% раствор инфукола ГЭК в сочетании с кристаллоидами.

Мы исследовали сократительную активность и инволюцию матки, состояние послеоперационного шва при неосложненном послеоперационном периоде после кесарева сечения в зависимости от методики рассечения матки (по Дерфлеру или Гусакову), при наложении однорядного и двухрядного шва на матку в сопоставлении с родильницами после родов через естественные родовые пути.

Наиболее выраженная инволюция матки (по данным УЗИ) наблюдалась у женщин после нормальных родов, инволюция матки после кесарева сечения была замедленной, но статистически достоверной разницы между разными методами операции не выявлено. Однако инволюция матки была более медленной при ушивании раны на матке двухрядным швом.

При трансабдоминальной эхографии область шва на матке визуализировалась как зона неоднородной эхогенности шириной 1,5 - 2 см с включением эхосигналов повышенной плотности (шовный материал). При

наложении двухрядного шва эхогенность в области шва на матке была больше, что указывало на отечность.

Несмотря на совершенствование техники кесарева сечения, зашивания раны на матке с применением современного шовного материала, назначение инфузионно-трансфузионных средств, антибиотиков, все же встречаются послеоперационные осложнения.

Во всем мире проводят профилактику гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения путем интраоперационного введения антибиотиков широкого спектра действия.

Мы провели сравнительное исследование по применению антибиотиков и медицинского озона у 80 родильниц. 1-ю группу составили 25 родильниц, которым в послеоперационном периоде проводили 5-дневную внутривенную озонотерапию, 2-ю группу составили 25 родильниц, которым антибиотики вводили внутривенно после пережатия пуповины и затем повторяли их введение через 6 или 12 ч. после операции в течение 1 сут. или более.

В 1-е сутки после операции был выявлен лейкоцитоз, причем достоверных различий в числе лейкоцитов между группами не было. В среднем их число составило в 1-й группе (10,84±0,51)х109/л, во 2-й (11,67±0,45)х109/л. Число палочкоядерных нейтрофилов было повышено и составило соответственно 7,3± 1,5 и 7,6±1,3%.

На 5-е сутки после профилактического курса озоно- и антибиотикотерапии в обеих группах произошло достоверное снижение числа лейкоцитов - в 1-й группе на 17,5%, во 2-й группе - на 23,8% , что, по-видимому, можно объяснить противовоспалительным, противовирусным, бактерицидным действием озона.

У женщин, получавших озонотерапию, число лимфоцитов увеличилось на 7,8%, а у получавших антибиотики произошло достоверное снижение уровня лимфоцитов на 20,2%. Таким образом, результаты исследования периферической крови свидетельствуют о детоксикационном эффекте медицинского озона.

После озонотерапии произошло достоверное увеличение содержания общего белка крови до нормы, а во 2-й группе достоверных изменений этого показателя не было.

Изучение фибринолитического и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза показало, что у родильниц после озонотерапии концентрация фибриногена в 1-е сутки после операции достоверно увеличивалась на 43% и уменьшалась после курса озонотерапии до нормальных показателей (3,01±0,53 г/л), а после антибиотикотерапии концентрация фибриногена оставалась высокой (5,3±1,2 г/л), что увеличивает риск тромбообразования. Такая же тенденция сохранялась и в отношении тромбодинамического потенциала и свидетельствовала об опасности тромботических осложнений.

Под влиянием озонотерапии происходит положительная динамика показателей клеточного звена иммунитета, а антибактериальная терапия ослабляет иммунитет.

Следовательно медицинский озон в терапевтических концентрациях оказывает выраженное противовоспалительное, иммуномодулирующее и антистрессовое воздействие. Его применение позволяет в более ранние сроки начать грудное вскармливание.

Мы провели анализ осложнений в зависимости от метода рассечения матки в нижнем сегменте и от наложения однорядного или двухрядного непрерывного шва с использованием викрила или дексона. Диагноз эндометрита устанавливали на основании данных клиники и УЗИ.

Так, отложения фибрина в полости матки и в области швов, а также скопление газа в области швов, которые являются критериями воспалительного процесса в матке, достоверно реже встречались при однорядном шве на матке.

Отек тканей в области шва на матке наблюдался в 4 раза чаще при двухрядном шве, что обусловлено нарушением кровообращения раневой зоны Отек тканей вокруг лигатур создает область тканевой гипоксии с расстройством жизнедеятельности клеток миометрия и ухудшает регенерацию послеоперационного рубца, вызывает его несостоятельность. Это создает предпосылки для возникновения воспалительных изменений.

Эндометрит после кесарева сечения наблюдался чаще при наложении двухрядного шва независимо от того, матку рассекали по методу Дерфлера (0,9% при однорядном шве и 1,8% при двухрядном) или Гусакова (соответственно 1,2 и 2,4%). Большую частоту эндометритов при методике Гусакова мы склонны объяснить большим травмированием тканей в области разреза матки, что подтверждено при гистологическом, гистохимическом и электронно-микроскопическом исследовании.

Раневая инфекция наблюдалась примерно с одинаковой частотой (0,9 -1,2%) при методе Дерфлера и Гусакова и при наложении однорядного и двухрядного шва на матку. По данным О. КгавотвЫ и соавт.(2003), раневая инфекция после кесарева сечения наблюдалась в 5% случаев, по данным Б.СИе1тош и соавт. (2004) - в 7,1%.

Среди осложнений в послеоперационном периоде отмечены-субинволюция матки (0,6 - 1,0%), лохиометра (0,4 - 0,9%), тромбофлебит (0,4 - 0,6%) и др.

Такого тяжелого осложнения, как перитонит за 7-летний период исследования не было.

Низкий процент осложнений после кесарева сечения мы склонны объяснить предоперационной санацией родовых путей, совершенствованием методики операции и хирургической техники, использованием синтетических рассасывающихся нитей, наложением непрерывного однорядного шва, интраоперационным введением антибиотиков, рациональным ведением послеоперационного периода, внутривенным введением медицинского озона.

При клинических проявлениях эндометрита и присутствии содержимого в полости матки тактика была активной. Наряду с введением антибиотиков инфузионно-трансфузионной терапией, осуществляли вакуум-аспирацию содержимого полости матки (или выскабливание).

Отдельно остановимся на повторном кесаревом сечении. В настоящее время во всем мире, наиболее частым показанием к повторной операции является рубец на матке после кесарева сечения. По нашим данным, в структуре показаний к кесареву сечению рубец на матке составил 20,5%, т.е он был примерно у каждой 5-й беременной.

Большинство (59,5%) повторных операций произведено в плановом порядке при сроке беременности 38-39 нед. и реже (40,5%) - в экстренном при сроке 33-37 нед. Примерно в половине случаев (48,8%) повторное кесарево сечение выполняли при сочетании рубца на матке с акушерской и другой патологией и в 28,8% случаев при подозрении на несостоятельность рубца на матке.

При проведении кесарева сечения отмечены ранения мочевого пузыря (0,14%), затрудненное извлечение плода в 5% случаев. 45,5% новорожденных получили оценку по шкале Апгар 6-7 баллов и 3% - 4-5 баллов.

В течение 3-5 дней после операции обязательно проводили антибактериальную терапию.

Кровотечения в раннем послеоперационном периоде наблюдались в 2,1% случаев. У 1,5% женщин с кровотечением удалось справиться консервативными мероприятиями и у 0,6% пришлось произвести экстирпацию матки без придатков. В 0,3% случаев перевязаны внутренние подвздошные артерии. Эндометрит диагностирован у 3,2% женщин. Нагноение и расхождение шва передней брюшной стенки наблюдалось в 1,8% случаев. Субинволюция матки и лохиометра диагностированы в 4% случаев. Средний койко-день при повторном кесаревом сечении составил 7,2±1,1.

Очень высокую частоту осложнений во время повторного кесарева сечения и в послеоперационном периоде приводит В.И. Краснопольский (1997).

При состоятельном рубце на матке после кесарева сечения без другой акушерской и экстрагенитальной патологии возможны роды через естественные родовые пути под тщательным наблюдением и мониторным контролем. Однако, к сожалению, в нашей стране высказывание Е.В. Cгagin (1916) "однажды кесарево сечение - всегда кесарево сечение" влияет на выбор метода родоразрешения, и основным показанием к повторной операции становится опасность разрыва матки.

В связи с высокой частотой родоразрешения путем кесарева сечения становятся актуальными проблемы лактации и грудного вскармливания.

Мы изучили становление и длительность лактации у 30 женщин с доношенной беременностью после планового, и у 30 после экстренного кесарева сечения в сопоставлении с этой функцией у 30 женщин после родов через естественные родовые пути.

Суточная секреция молока, была наибольшей при родах через естественные родовые пути (540±50 мл на 7-е сутки) и соответственно меньше и при плановом (245±43 мл), и при экстренном кесаревом сечении (245±47 мл). Гипогалактия наблюдалась в 2-2,5 раза чаще у родильниц после кесарева сечения.

Мы изучали зависимость количества молока от содержания в сыворотке крови родильниц общего белка и пролактина. Установлена прямая зависимость между уровнем общего белка и пролактина в сыворотке крови и количеством молока.

В молоке матерей, родоразрешенных кесаревым сечением, на 5-е сутки посте родоразрешения определялось достоверно низкое содержание белков (1,61 ± 0,45%), жиров (2,71 ± 0,35%) и углеводов (3,2 1±0,45%) по сравнению с данными у женщин после родов через естественные родовые пути (2,93 ± 0,43; 3,71 ±0,31 и 4,95 ±0,47%).

С целью стимуляции лактации и оптимизации состава молока мы вводили в рацион кормящих матерей после абдоминального родоразрешения специализированный белково-витаминный отечественный продукт фемилак -2 со 2-го дня после операции и отметили увеличение среднесуточного количества молока и удлинение периода грудного вскармливания ребенка.

У каждой 3-й женщины, родоразрешенпой влагалищным путем, лактация сохранялась в течение 5 мес., а у женщин после кесарева сечения - в течение 2 мес. Лактация была более продолжительной у женщин, родоразрешенных в экстренном порядке, что мы склонны объяснить тем, что большинство были родоразрешены при наличии родовой деятельности, т.е. была готовность организма к родам (родовая доминанта).

Вопросы контрацепции в ближайшие месяцы после родов, особенно после кесарева сечения, до настоящего времени не решены.

После родов и кесарева сечения женщины предпочитали внутриматочные контрацептивы (внутриматочная спираль), оральные гестагены (мини-пили), барьерные средства (спермициды).

Под нашим наблюдением находилось 210 пациенток в интервале 6-20 нед, после родоразрешения.

Женщины после кесарева сечения распределялись по группам следующим образом:

I гр. - 30 женщин использовавших ВМС СиТ380А;

П гр. - 25 женщин, применявших оральный гормональный контрацептив "Микролют";

Ш гр. - 50 женщин, использовавших влагалищные спермацидные таблетки.

Идентичные группы 1А, ПА и ША были сформированы с женщин после родов. Контрацепцию с помощью ВМС проводили через 6-8 нед. после родоразрешения.

Динамическое наблюдение и обследование осуществляли в течение 3, 6,9 и 12 мес. после родоразрешения.

Побочных реакций и осложнений при использовании ВМС было больше у женщин, перенесших кесарево сечение (26,6%), чем у родоразрешенных через естественные родовые пути (20,0%). Обращает на себя внимание, что побочных реакций и осложнений было больше у женщин, не кормящих грудью. Экспульсия ВМС наблюдалась в 2 реза чаще после кесарева сечения (6,6%) по сравнению с родоразрешением естественным путем (3,3%).

Внутриматочная контрацепция СиТ 380А у 93,4% женщин после родов и у 90,1% после кесарева сечения оказалась эффективной.

Применение комбинированных оральных контрацептивов у лактирующих женщин уменьшает лактацию и изменяет состав молока (Мосте 1.О., Бе СИешеу А.Н. 1998), поэтому мы рекомендовали микролют (таблетки с 35 мкг левоноргестрела).

Побочные реакции наблюдались чаще после кесарева сечения (44,0%), чем после родов через естественные родовые пути (36,0%). Среди побочных реакций при использовании микролюта наиболее часто отмечались

ациклические кровянистые выделения из половых путей. Частота побочных реакций была значительно выше у не кормящих грудью женщин.

Микролют дал 100% контрацептивный эффект, не оказывал ингибирующего действия на лактацию, не вызывал достоверных изменений систолического и диастолического артериального давления.

Однако приемлемость метода ограничена возможностью развития в первые 3 мес. контрацепции побочных реакций, поэтому 16% женщин после кесарева сечения и 12% после родов через естественные родовые пути в первые 3 мес. отказались от дальнейшего применения мини-пили. Поводом послужили ациклические кровянистые выделения, прибавка массы тела, необходимость ежедневного и своевременного приема препарата и его относительно высокая стоимость.

С целью контрацепции после родов и кесарева сечения (через 9-12 нед.) мы рекомендовали влагалищные спермицидные таблетки фарматекс.

Контрацептивный эффект оказался невысоким и у женщин после родов через естественные родовые пути составил 88,0%, после кесарева сечения -90%.

Основными побочными реакциями применения фарматекса были жжение во влагалище во время и после полового акта и увеличение слизистых выделений из влагалища в течение нескольких дней. Побочные реакции у женщин после кесарева сечения и естественных родов наблюдались в 28 и 30% случаев соответственно.

Барьерный метод, особенно использование презерватива во многих случаях остается методом выбора.

Согласно данным многоцентрового когортпого исследования на б территориях Европейской части Российской Федерации, полученным Е.М.Вихляевой и Е.И.Николаевой (2003Х через 3 мес после родов 40,3% женщин пользовались барьерными методами контрацепции; к 6-му месяцу после родов барьерными методами пользовались 33,1%, 20,7% принимали чистые гестагены; к 12-му месяцу 38,8% использовали ВМС и оральную гормональную контрацепцию 32,2% и спустя 24 мес после родов наиболее популярными методами являлись ВМС (33,5%), барьерные методы(29%) и оральная гормональная контрацепция (25,6%). 32

Хирургическая стерилизация женщин после родов, которая довольно широко используется за рубежом, не получила распространения в нашей стране.

В настоящее время увеличивается понимание важности психологических аспектов при оказании акушерской помощи.

Акушеры призваны сохранять как физическое здоровье матери и новорожденного, так и психологочиское благополучие и социальную активность женщины (Краснопольский В.И., 1998; Чернуха Е.А., 2003; Clement S., 1995; Churchill R, 1997).

На вопрос, насколько женщины морально удовлетворены абдоминальным родоразрешснием, 80% повторнородящих ответили, что они удовлетворены менее, чем родами через естественные родовые пути. 92% первородящих были удовлетворены абдоминальным родоразрешением.

Для психического состояния женщин после кесарева сечения очень важно ее участие в принятии решения о необходимости операции, о выборе метода обезболивания, а также состояние ребенка после рождения.

При наблюдении в течение года постнатальная депрессия наблюдалась у 12,4% женщин после кесарева сечения. Однако трудно утверждать, что депрессия была обусловлена оперативным вмешательством, так как нельзя исключить психическое заболевание в анамнезе, проблемы в браке, стрессовые ситуации в семье, отсутствие социальной поддержки и др.

Мы установили, что послеоперационный стресс был более выраженным после экстренного кесарева сечения по сравнению с плановым и родами через естественные родовые пути, что согласуется с данными E.L.Ryding соавт. (1998), G.S.Mutryn (1993).

Женщины после операции раньше начинали половую жизнь (через 4-6 нед), чем женщины после родов через естественные родовые пути (через 6-8 нед) и испытывали меньший дискомфорт при половой жизни, что согласуется с данными Е.М. Hillan(1989).

С целью выявления заболеваний' в отдаленном периоде после абдоминального родоразрешения мы обследовали 500 женщин. С этой целью применяли специальные телефонную связь, а также вызов клинику

на прием.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ tИЕЛПОТЕКА C.ritrepiypf ОЭ WO аят

Осложнения и заболевания в течение 6-8 нед после родоразрешения (пуэрперальный период), обычно связаны с родами.

Наиболее частыми причинами обращения в пуэрперальном периоде были кровотечения (0,3%), эндометрит (2,6%), мастит (0,15%), тромбофлебит (0,3%).

Эндометрит у женщин после кесарева сечения по методу Дерфлера при однорядном шве на матке наблюдался в 0,9% случаев, при двухрядном шве - в 1,8%, а при использовании метода Русакова - соответственно в 1,2 и 2,0% случаев.

Отдаленные результаты кесарева сечения мы наблюдали в течение 1 года, так как позже связать заболевания, особенно гинекологические, с абдоминальным родоразрешением практически невозможно.

Нарушения менструальной функции наблюдались в 5% случаев. Оказалось, что примерно у половины женщин они были до абдоминального родоразрешения.

Боли различной локализации после кесарева сечения, по данным многих авторов, наблюдаются в 13,3-17,1% случаев (Слепых А.С., 1986; Кулаков В.И. и др., 1998). По нашим данным, боли внизу живота и в области таза наблюдались у 8,2% женщин после кесарева сечения. Смещение матки кверху в результате спаечного процесса мы отмечали у 4,8% женщин.

Хронические воспалительные процессы гениталий после кесарева сечения, по данным литературы, встречаются в 20-30% случаев (Кулаков В.И. и др., 1998), наиболее часто наблюдался эндометрит. Мы диагностировали хронический эндометрит у 2,6% женщин с кесаревым сечением в анамнезе.

Нарушение половой жизни отметили 5% женщин, которые указывали на боль во время полового акта, отсутствие оргазма Однако у многих женщин половая жизнь имела нарушения и до абдоминального родоразрешения.

Одним из осложнений после кесарева сечения является формирование неполноценного рубца на матке, но судить об этом вне беременности не представляется возможным, так как для диагностики, кроме УЗИ, требуется использование специальных методов исследования (гистероскопия, гистеросальпингография), от которого женщины отказываются.

Среди обследованных с нормальной репродуктивной функцией до абдоминального родоразрешения га бесплодие указали 2,6%, им было рекомендовано обследование для выявления причины. При опросе удалось установить, что у половины из них был эндометрит после операции, у одной женщины выполнена консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки (удалено 5 миоматозных узлов).

Сравнивать изменения качества жизни в связи с кесаревым сечением мы не осмелились, так как сопоставлять состояние женщины при беременности и после родоразрешения не совсем корректно.

Представлют интерес клиническая характеристика детей, рожденных при кесаревом сечении, их адаптация, перинатальная заболеваемость и смертность и другие показатели.

Масса тела новорожденных, извлеченных при кесаревом сечении, колебалась от 3000 до 3500 г. Недоношенные дети (массой до 2500 г) составили 8,2%. Массу тела более 4000 г составили 5,2% детей. Средняя масса тела новорожденных при кесаревом сечении составила 3349,6±83,1 г, а при родах через естественные родовые пути 3463,8±84,2 г, т.е. достоверного различия не было. Рост доношенных новорожденных, извлеченных при кесаревом сечении, равнялась 51,1±0,б см, а родившихся через естественные родовые пути 51,5*0,7 см.

Оценка по шкале Ангар новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения по Дерфлеру и Русакову, не различалась. Так, при кесаревом сечении в состоянии тяжелой асфиксии извлечено 0,2 - 0,3% детей, в состоянии средней тяжести - 5,2 - 6,2%, а при родах через естественные родовые пути детей в состоянии средней и тяжелой асфиксии не было.

Нами установлено, что при кесаревом сечении имеется множество факторов влияющих на состояние детей при рождении: состояние плода до операции, состояние матери, влияние наркоза, длительность до извлечения плода из матки, затрудненное извлечение плода и др.

Рождение детей в тяжелой асфиксии в обеих группах было связано не с оперативным вмешательством, а с острой внтриутробной гипоксией до родоразрешения (отслойка нормально расположенной плаценты, предлежанис

плаценты, объекте пуповиной вокруг шеи плода, плевистое прикрепление пуповины, истинный узел пуповины), которая и являлась показанием для экстренного родоразрешения. Примерно 50% новорожденных после абдоминального родоразрешения нуждались в оказании в различных объемах реанимационной интенсивной помощи.

При изучении дизадаптации новорожденных, извлеченных путем абдоминального родоразрешения, отмечены неоптимальные первичные реакции компенсации и зашиты (акроцианоз, пастозность, хрипы в легких), потеря массы тела более 8% массы тела при рождении, запоздалое отпадение остатка пуповины и заживление пупочной раны.

Неонатальная инфекция (омфолиты, инфекция кожи, конъюнктивиты, ОРЗ) имела место у детей родоразрешенных абдоминальным путем.

Одним из главных показателей деятельности акушерской службы является частота перинатальной смертности.

По нашим данным перинатальная смертность в 1995 г. при частоте кесарева сечения 40,8% равнялась 6,0%, а в 2001 г. при частоте 46,3% она снизилась до 2,4%о (рис. 3).

Наиболее часто дети погибали постнатально и антенатально и очень редко интранатально.

По нашим данным, в 2001 г. ранняя неонатальная смертность (рис. 4) составила 1,5% а перинатальная 2,4%, тогда как по данным Министерства здравоохранения РФ в 2001 г. она соответственно равнялась 6,2 и 12,8% т.е. в 4-5 раз выше, хотя в акушерскую клинику ММА им. И.М. Сеченова госпитализируются беременные высокого риска.

Таблица 5

Равняя неонатальная смертность

Поив стели 1995г. 1996г. 1997г. 1998г. 1999г. 2000г. 2001г.

Всего

умерло 11 3 7 7 2 6 3

Детей (5,1*.) (2,3%«) (3,0%.) (2,8%.) (0,8*.) (2,1%.) (и*.)

Смерт ность среди недоно шенны х детей 7 (111,1%*) 3 (41,6%.) 7 (89,0%.) 5 (61,7%.) 2 (24,4%.) 6 (58,8%.) 4 (47,096.)

-среди

донош 4 2 0 2 0 0 1

енных (33,3%.) (17,7%.) (24,7%.) (7,7%.)

детей

*- ранняя неонатальная смертность к общему числу родов в акушерской клинике 1,5%о.

Снижение ранней неонахальной смертности зависит не только от метода родоразрешения, но и от состояния плода до родоразрешения (фето-плацентарная недостаточность, внутриутробная инфекция, недоношенность и др.), от квалификации медицинского персонала, технической и медикаментозной обеспеченности.

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 годы

Рис. 3. Частота кесарева сечения и перинатальная смертность по данным акушерской клиники ММА им. И .М.Сеченова за 1995-2001 г.

120

100 80 %I 60

40 20 0

Рис. 4. Ранняя неонатальная смерть.

Если раньше ведущей причиной мертворожденносги была родовая травма в связи с длительными и затяжными родами, влагалищными операциями, то в настоящее время основными причинами стали недоношенность (синдром дыхательных расстройств), внутриутробная инфекция, аномалии и пороки развития плода. Среди причин смерти детей следует выделить асфиксию (32,5%), врожденные пороки развития (30,1%), болезнь гиалиновых мембран (22,2%), внутриутробную инфекцию (14,3%).

58,1% женщин, у которых умерли дети, были родоразрешены через естественные родовые пути, 41,9% кесаревым сечением.

Гестационный возраст большинства умерших детей (65,1%) колебался от 27 до 28 нед, 30,2% детей родились при сроке гестации 31-36 нед и 4,6% -при сроке 3 9-40 нед. Основными причинами смерти детей были болезнь гиалиновых мембран, внутриутробная инфекция и пороки развития.

Показаниями для кесарева сечения были преждевременная отслойка плаценты с выраженным кровотечением, несостоятельность рубца на матке после предыдущего кесарева сечения, длительный гестоз, не поддающийся медикаментозной терапии, плацентарная недостаточность с выраженным внутриутробным страданием плода.

ш — — общая летальность —В—летальность у недоношенных детей — -Л- - летальность у доношенных детей

шшшимш

«1 чв2% у>- г/2,> иу:» & Кза- «ж: ват*

ш

ЯЙШК шиагашюнЕ

ццрщшрршшрЗ!

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 годы ;

Кесарево сечение часто становилось единственным шансом рождения живого ребенка

Однако, отмечая факт снижения перинатальной смертности, заболеваемость новорожденных, которые родились больными или заболели после рождения, за последние 7 лет составляет окаю 50% и не имеет тенденции к снижению.

Важно подчеркнуть, что заболеваемость доношенных детей значительно ниже, чем недоношенных, и в 2001 г. составила 49,3 и 77,2% соответственно.

Приведенные нами данные о заболеваемости новорожденных согласуются с данными Л.М. Комиссаровой (1998). По данным Министерства здравоохранения РФ, в 2001 г. число детей, родившихся больными и заболевших в раннем неонатальном периоде, составляет 58%. Заболеваемость доношенных новорожденных равна 46,9%, а недоношенных - 91,8%.

По нашим данным, в структуре перинатальной заболеваемости преобладают заболевания дыхательной системы, внутриутробная бактериально-вирусная инфекция, врожденные аномалии.

В заключение следует сказать, что кесарево сечение часто является единственно правильным методом родоразрешения в интересах матери и плода.

Выводы.

1. За последние 7 лет в акушерской клинике ММА им. КМ. Сеченова изменилась частота и структура оперативного родоразрешения. Так, частота кесарева сечения с 40,8% в 1995 году выросла до 46,3% в 2001 году и продолжается её рост. Частота операции наложения акушерских щипцов фактически остается на прежних цифрах (0,5-0,7%).

2. Основными показаниями, которые привели к увеличению частоты абдоминального родоразрешения являются: рубец на матке, дистресс плода, тазовое предлежание плода и пожилой возраст первородящей в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией.

3. Наиболее рациональным является интраперитонеальное кесарево сечение с рассечением матки поперечным разрезом в области нижнего сегмента

39

по методу Дерфлера, что подтверждено гистологическим, гистохимическим и электронно-микроскопическим исследованием. Эффективным для нормального течения репаративных процессов является восстановление целости матки однорядным обвивным непрерывным слизисто-мышечным швом с использованием синтетических нитей (викрип, дексон, ПДС) и перитонизацией пузырно-маточной складкой. Заживление раны на матке идет лучше после ее рассечения по Дерфлеру.

4. Кесарево сечение следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное). На всех этапах проведения кесарева сечения возможны осложнения различной степени тяжести. Осложнения во время кесарева сечения по методике Дерфлера наблюдались в 5,50% случаев, при методике Гусакова в 6,46%.

5. Профилактика осложнений во время операции заключается в определении факторов риска до операции (перенесенные абдоминальные операции, гестоз, предлежание плаценты, хронический ДВС, миома матки и др.), от квалификации хирурга и рациональной техники операции, интраоперационного введения антибиотиков широкого спектра действия, выбора рационального метода обезболивания, наличия готовности оказания помощи (инфузионно-трансфузионная терапия) и др.

6. Течение послеоперационного периода было более гладким при однорядном обвивном слизисто-мышечном шве на матке с использованием синтетических шовных нитей (дексон, викрил, ПДС). Осложненное течение послеоперационного периода при однорядном шве с использованием синтетических нитей при операции по методу Дерфлера наблюдалось в 1,26% родильниц, при двухрядном - у 4,59%, а при операции по методу Гусакова соответственно - у 1,26 и 5,25%.

7. Ранний неонатальный период протекал более благоприятно у новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, произведенного с началом родовой деятельности. Не выявлено различий дизадаптации новорожденных при методе Дерфлера и Гусакова, но они отличаются от детей при самопроизвольных родах.

8. За последние 7 лет частота кесарева сечения выросла с 40,8% (в 1995) до 46,3% (2001), при этом перинатальная смертность снизилась с 6%о до 2,496о. В структуре причин интранатальной смертности отсутствует внутричерепная родовая травма.

9. С целью стимуляции лактации и оптимизации качественного состава молока у родильниц после кесарева сечения хороший эффект получен от использования белково-витаминного молочного отечественного продукта «Фемилак-2».

10. У женщин после кесарева сечения и после родов внугриматочная контрацепция ^ Т 380 А оказалась эффективной соответственно в 90,1% и 93,4%; при использовании гестагенсодержащего контрацептива «Микролют» получен 100% контрацептивный эффект, при применении вагинальных спермацидных таблеток «Форматекс» у женщин после кесарева сечения контрацептивный эффект получен в 88,0%, а после родов - в 90% случаев.

11. Моральное удовлетворение абдоминальным родоразрешением высказали 92% первородящих и 80% повторнородящих женщин. Большее моральное удовлетворение получили женщины при проведении-операции под эпидуральной анестезией («слышали первый крик ребенка»).

12. Осложнения и заболевания в сроки до 6-8 недель после родоразрешения можно связать с методом родоразрешения. Наиболее частыми осложнениями после кесарева сечения были: кровотечения (0,5%), эндометрит (0,6%), тромбофлебит (0,3%), мастит (0,15%).

13. Наблюдения до года показали: нарушения менструальной функции в виде альгоменореи после кесарева сечения выявлена в 8% женщин, гиперполименорея у 8,4% и дисменорея в 16,2%. Оказалось, что примерно у половины женщин указанные нарушения имели место до операции. Боли внизу живота и в области таза наблюдались у 8,2% женщин, смещения матки у 4,8% (после повторного кесарева сечения), хронический эндометрит - у 2,6%, нарушения сексуальной функции у 5,0%, несостоятельный рубец на матке у 14%, бесплодие у 2,6%, послеоперационная грыжа у 0,4% (повторная нижнесрединная лапаротомия), келлоидный рубец - у 1,4% случаях.

Практические рекомендации.

1. Внедрение в акушерскую практику современных информативных технологий (кардиотокографии, допплерометрии, УЗИ, рентгенопельвиометрии) совершенствование неонатологической службы, позволило производить кесарево сечение до начала родовой деятельности (во время беременности) и основными показаниями явились рубец на матке, страдание плода, тазовое предлежание плода и пожилой возраст первородящей в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией.

Абдоминальное родоразрешение должно придти на смену длительным травматичным родам с повторными стимуляциями, избежать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, экстракции плода за тазовый конец и другое вмешательства.

2. Методом выбора обезболивания при операции кесарева сечения является общий наркоз или перидуральная анестезия. Наиболее оптимальным методом в наши дни является перидуральная (спинальная) анестезия.

3. Наиболее рациональным является интраперитонеальное кесарево сечение с рассечением матки поперечным разрезом в области нижнего сегмента матки по методу Дерфлера. Корпоральное кесарево сечение должно производиться по определенным показаниям.

Восстановление целости матки лучше производить непрерывным обвивным слизисто-мышечным швом с использованием рассасывающихся синтетических шовных нитей (дексон, вихрил) и перитонизацией пузырно-маточной складкой. Двухрядный шов рекомендуется накладывать в случае повышенной кровоточивости тканей.

4. Важным фактором предупреждения развития гнойно-воспалительных заболеваний после операции является профилактическое интраоперационное внутривенное введение (после пережатия пуповины) антибиотиков широкого спектра действия (кефзол, клафоран, цефазолин и т д.) с последующим их введением через 6 и 12 часов или 12 и 24 часа. У женщин групп высокого риска развития инфекции введение антибиотиков следует продолжать в течение 3-4 дней.

В послеоперационном периоде можно с успехом применять внутривенное введение медицинского озона. Его применение позволяет в более ранние сроки начать грудное вскармливание.

5. Для снижения частоты кровотечения во время операции и в раннем послеоперационном периоде мы рекомендуем следующую систем}' профилактических мер и тактику борьбы с кровотечениями, которая включает.

- определение факторов риска кровотечения (хронический ДВС синдром, гестоз, заболевания крови, варикозная болезнь, предлежание плаценты, миома матки, крупный плод, многоводие и др.),

. создание готовности коррекции выявленных нарушений системы гемостаза, во время и после операции (свежезамороженная плазма, крахмал и др.);

рассечение матки в нижнем сегменте поперечным разрезом (продольный разрез на матке при предлежании плаценты), наложение клемм на углы разреза на матке и кровоточащие сосуды;

- своевременное введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин, простагландин Р2а внутривенно и в мышцу матки;

- своевременная коррекция в системе гемостаза во время операции (переливание свежезамороженной плазмы);

- сразу же после операции, на операционном столе следует произвести пальцевое удаление сгустков крови из влагалища и по возможности из нижнего сегмента матки;

- в раннем послеоперационном периоде осуществлять динамический контроль за состоянием родильницы, состоянием матки, выделениями из половых путей, своевременным опорожнением мочевого пузыря.

У женщин группы высокого риска следует продолжить внутривенное введение утеротонических средств в течение 1-1,5 часов после операции.

Тактика ведения родильниц с кровотечением во время операции зависит от причины:

- при повреждении сосудов производят лигирование;

- при нарушении сократительной способности матки - массаж матки, введение утеротонических средств внутривенно и в мышцу матки, быстрое восстановление целости матки;

- при нарушении в системе гемостаза - коррекция нарушений.

В случае неэффективности всех перечисленных мероприятий показано удаление матки (или лигирование внутренних подвздошных артерий).

При кровотечении в раннем послеоперационном периоде показано: Своевременное опорожнение мочевого пузыря;

- наружный массаж матки;

- введение утеротонических средств внутривенно и в шейку матки;

- пальцевое или инструментальное опорожнение матки (при развернутой операционной и под внутривенным обезболиванием);

- инфузионно-трансфузионная терапия;

- ультразвуковой контроль за состоянием матки;

- при образовании гематометры требуется опорожнение матки, введение утеротонических средств.

При неэффективности проводимых мероприятий - релапаротомия и удаление матки.

6. С целью определения состояния шва и возможных воспалительных изменений в матке в послеоперационном периоде оптимальным является эхоскопическое исследование на 4-5 сутки.

7. Кесарево сечение относится к интранатальным факторам риска для плода и новорожденного. Во всех случаях при операции кесарева сечения в операционной обязательно присутствие неопатолога для оказания возможной реанимационной помощи новорожденному, включая искусственную вентиляцию легких.

8. У родильниц после абдоминального родоразрешения чаще наблюдается более позднее и длительное становление лактации и развитие гипогалактии по сравнению с пациентками родоразрешенными через естественные родовые пути, и поэтому с целью стимуляции лактации и оптимизации качественного состава молока у родильниц показано, по

возможности, грудное вскармливание и назначение белково-витаминных молочных продуктов.

9. Во время пребывания родильниц- после кесарева сечения в стационаре их следует ознакомить с методами контрадепции (гормональными, внутриматочными, барьерными методами, хирургической стерилизацией).

10. После выписки родильниц из стационара после кесарева сечения они должны находится на диспансерном учете, особенно в течение 6-8 недель, так как в течение этого времени у них могут иметь место осложнения: кровотечение, эндометрит, тромбофлебит, мастит и др.

Целесообразно учет за отдаленными результатами после кесарева сечения ограничить наблюдениями в течение одного года, так как позже связать наличие гинекологических заболеваний с перенесенной операцией практически невозможно.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ананьев В.А., Старостина. ТА. Контрацепция после абдоминального родоразрешения // Современные проблемы диагностики: и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины: Сб.научных трудов II съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа / Ростов на Дону, 1998. -С.161.

2. Зуев В.М., Ананьев В.А. Лазерное излучение в оперативном акушерстве // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины: Сб научных трудов П съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа / Ростов на Дону, 1998. - С.347.

3. Ботвин МА, Побединский Н.М., Красников Д.Г., Ананьев В.А.. Миомэктомия в лечении бесплодия // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины: Сб.научных трудов П съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа / Ростов на Дону, 1998. - С. 160.

4. Ананьев В.А., Побединский КМ, Ботвин МА., Ульянова Н.Ф. Лактационная функция у родильниц после абдоминального родоразрешения и немедикаментозные методы ее коррекции // Медико-

45

социальные аспект репродуктивного, здоровья женщин: материалы пленума Российской ассоциации акушеров-гинекологов / М, 2000. - С20-22.

5. Ананьев В.А, Побединский Н.М., Ботвин М А, Антипова Н.Б., Мадзигон • Л.К. и соавт. Гормональная послеродовая контрацепция у женщин, перенесших абдоминальное родоразрешение //Медико-социальные аспекты, репродуктивного здоровья женщин: материалы пленума Российской ассоциации акушеров-гинекологов; 19-21 апреля./ М., -2000. -С.24-25.

6. Ананьев ВА, Побединский Н.М., Ляшко Е.С., Ботвин МА., Паршикова О.В.- Роды высокого риска! // Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин: материалы пленума. Российской ассоциации акушеров-гинекологов / М, 2000. - С.22-24.

7. Ананьев В.А, Зуев B^., Мадзигон Л.К, Сиордие АА Озонотерапия в профилактике гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде у женщин с урогенитальной инфекцией в анамнезе // Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности материалы пленума Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 19-21 апреля / М., 2000. -С.27.

8. Ananiev VA, Philopova O.B., Clemente J.M. Ozone therapy in women with obesity who undergo abdominal delivery // ХП Scientific» seminar. National Center for scientific Research (abstracts) / Lo Habana, Cuba 27-30/VI, 2000. -P.20.

9. Ananiev V.A., Pobedinsky N.M, Zuev V.M, Clemente J.M, Siordia AL. Ozonotherapia en la profilaxis de las complications septicas puerperales // ХП Scientific», seminar. National Center for scientific Research (abstracts) / Lo Habana, Cuba 27-30 / VI, 2000. - P.21.

10. Побединский НМ., Ананьев В.А, Белокрысенко C.C., Зуев В.М., Липмак А.Д. Результаты операции кесарева сечения при использовании синтетических шовных материалов // В кн.: «Применение синтетических шовных материалов в акушерстве и гинекологии»: материалы симпозиума. 18 апреля / М., 2002.-С.З-10.

11. Ананьев В.А, Побединский Н.М., Баранов О.В. Выбор способа рассечения матки в нижнем сегменте при кесаревом сечении: материалы IV Российского форума «Мать и дитя». Тезисы доклада /М., 21-25 октября. 2002.-С. 154-155.

12. Ананьев В.А., Побединский Н.М. Повторное кесарево сечение в современном акушерстве // Акушерство и гинекология. - 2002. -№3. -С.61-63.

13. Ананьев В.А., Побединский Н.М., Липман А.Д. Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке // Российский вестник акушера-гинеколога. -2002. -Том 2. - №4.-С.30-31.

14. Ананьев В.А. Лактация у женщин после кесарева сечения // материалы V Российского Форума «Мать и дитя»: Тезисы доклада / М., 2003. -С. 11.

15. Побединский Н.М., Ананьев В.А. Контрацепция у женщин после кесарева сечения // материалы - V Российского Форума «Мать и дитя» : Тезисы доклада /М., 2003. -С.419-420.

16. Ананьев В А, Побединский Н.М. Повторное кесарево сечение // Российский вестник акушера-гинеколога. -2003. -Том. 3. -№1. -С.53-55.

17. Чернуха Е.А, Комисарова Л^., Пучко Т.К., Ананьев В А Гйматометра как осложнение после кесарева сечения // Проблемы беременности /М., 2003.-№7.-С.64-68. .

18. Чернуха Е.А, Ананьев В.А. Возможные осложнения, трудности и ошибки при выполнении кесарева сечения // Акушерство и гинекология /М, 2003. -№3.-С.61-63.

19. Короткова НА, Чернуха Е.А, Ананьев В А., Трухачева Е.В. Кесарево сечение - послеродовый стресс //Журнал Российского общества акушеров-гинекологов / М. 2004. -№ 2. -С.3-7.

20. Побединский Н.М., Ананьев В.А. Лактация у женщин после кесарева сечения // Информационное письмо / М, 2004. -4с.

Подписано в печать

Формат 60x90 1/16. Объем 2.9п.л. Тираж 100 экз. Заказ 420 Отпечатано в ООО КПСФ «Спецстройсервис-92»

Отдел оперативной полиграфии 101000, Москва, Мясницкая, 35, стр.2

411 6579

В настоящее время в цивилизованных странах кесарево сечение является наиболее распространенной родоразрешающей операцией. Расширение показаний к этой операции является одной из особенностей современного акушерства. Этому способствует развитие и совершенствование акушерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, службы переливания крови, фармакологии, асептики и антисептики, применение новых антибиотиков широкого спектра действия, нового шовного материала и другие факторы.

Очень важным является состояние, когда увеличение частоты кесаревых сечений способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности. В последние 5 лет в Российской Федерации выявлена корреляция между повышением частоты кесарева сечения и снижением перинатальной смертности с 16,1%о в 1995г. до 13,2%о в 2002г., хотя данный показатель является высоким. В нашей стране пока не определен оптимальный уровень частоты кесарева сечения и идет его рост. Е.А.Чернуха (2003) полагает, что процент кесаревых сечений в нашей стране к 2005г. составит примерно 17-18 %, в стационарах высокого риска акушерской и перинатальной патологии - 28-30 %. Уже сегодня во многих клинических учреждениях России, являющихся коллекторами акушерской и экстрагенитальной патологии , частота кесарева сечения превышает 30%.

По данным национальной статистики США за последние 15 лет (19852000) частота кесарева сечения стабилизировалась на уровне 21-22%, перинатальная смертность снизилась с 13,2%о до 8,7%о.

По данным национальной статистики Англии частота операции кесарева сечения в 2002г. составила 21,5%. Y.Drife, Y. Walker (2001) указывают, что в Англии каждый пятый ребенок рождается путем кесарева сечения, а в США величина этого соотношения выше.

American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Cesarean Delivery Rates (2000) рекомендует следующие пути снижения частоты кесарева сечения в США к 2010г.:

- снизить до 15,5% частоту операций у первородящих сроком беременности 37 недель и более при одноплодной беременности и головном предлежании;

- у 37% женщин после кесарева сечения, произведенного в нижнем сегменте матки поперечным разрезом, при головном предлежании плода и сроке беременности 37 недель и более провести роды через естественные родовые пути.

Мы полагаем, что подобными рекомендациями достигнуть снижения частоты кесарева сечения не удастся, ибо в этом сложном вопросе имеется множество составляющих. Кроме того, трудно дать определение оптимальной частоты кесарева сечения.

Увеличение частоты кесарева сечения связано с широким внедрением в акушерскую практику кардиомониторного контроля и допплерометрии во время беременности и в родах, рентгенопельвиометрии, ядерно-магнитного резонанса, ультразвукового исследования, а также достижениями реанимационной службы. В последние годы отмечено преобладание относительных показаний к этой операции в интересах плода (1, 42, 52, 85, 99, 302).

В настоящее время показания к операции претерпели значительные изменения и появились новые, например, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, стимуляции овуляции, реконструктивных операций на матке, у женщин с трансплантируемой почкой, печенью, при аномалиях развития плода (гастрошизис и др.).

В нашей стране не решенным является вопрос о проведении планового кесарева сечения по желанию беременной. Как например в Англии, согласно документа Changing Childbirth (1993) беременная имеет свободу выбора метода родоразрешения.

При решении вопроса о проведении кесарева сечения следует учитывать противопоказания. Известно, что риск материнских осложнений при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10 и более раз, а риск материнской смертности - вдвое (52, 62, 80, 303).

Несмотря на кажущуюся техническую простату кесарева сечения, эту операцию (особенно повторную) следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств с высокой частотой послеоперационных воспалительных осложнений, частота которых в разных клиниках колеблется от 3.3 % до 54.3 (33, 42, 63, 66, 118, 124, 171).

В структуре послеоперационной заболеваемости одно из первых мест занимает эндометрит (9, 27, 66), который при отсутствии адекватной профилактики и лечения может стать источником генерализованной инфекции.

Для выбора способа профилактики и лечения септических заболеваний, связанных с операцией кесарево сечение, большую роль играет современные микробиологические исследования, позволяющие выделять и идентифицировать большинство возбудителей аэробной и анаэробной бактериальной микрофлоры, определять их чувствительность к антибиотикам. Появление в последние годы нового поколения антибиотиков широкого спектра действия позволяет осуществить профилактику и эффективное лечение тяжелых послеоперационных инфекционных осложнений (28, 208, 307, 321, 322) .

Заслуживают внимания возможности использования с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений озона и других факторов (5, 35).

Одним из существенных достижений в акушерской практики за последние 10-15 лет, является анестезиологическое и реанимационное обеспечение абдоминального родоразрешения. В настоящее время с целью обезболивания при операции кесарево сечение обычно используется эндотрахеальный наркоз, но в последние годы все шире начинает использоваться перидуральная, спинальная анестезия, которая значительно снижает процент тяжелых осложнений, как для матери, так и для плода (2, 36, 52, 54, 149, 227).

Одним из наиболее важных факторов, определяющих течение послеоперационного периода и исхода оперативного вмешательства в целом, является хирургическая техника.

В настоящее время во всем мире наиболее часто при проведении кесарева сечения переднюю брюшную стенку вскрывают по Пфанненштилю, но начиная с 1994г появились сторонники рассечения передней брюшной стенки по Joel Cohan.(85, 95, 324).

Кесарево сечение во всем мире обычно производят в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако, нерешенным является вопрос рассекать матку острым путем (по Дерфлеру) или после небольшого разреза осуществлять тупым путем (по Гусакову). Нет научных разработок по вопросу рассечения матки при проведении операции.

Очень важное значение имеет техника наложения швов на матку. Последние пять лет совершенствование оперативной техники показало преимущества наложения однорядного непрерывного шва на матку перед традиционным двухрядным швом. Преимущества однорядного шва заключаются в меньшем нарушении трофики тканей и лучшем заживлении раны, меньшем количестве шовного материала в области шва, более редком развитии отеков в послеоперационном периоде, в уменьшении продолжительности операции, меньшей расходуемости шовного материала (44, 52, 99, 143, 205).

Традиционный в акушерской практике шовный материал кетгут, ввиду высокой капиллярности, способности вызывать выраженную воспалительную и аллергическую реакции тканей, уже не может соответствовать современным хирургическим требованиям (42, 66, 73, 216, 222).

До настоящего времени продолжается совершенствования техники кесарева сечения, что получило свое развитие в работах М. Stark и соавт. (1994), которые рекомендуют рассечение передней брюшной стенки производить по методу Joel Cohen. Матку после удаления последа выводят из брюшной полости и производят ее зашивание. Рану на матке зашивают однорядным непрерывным хромированным кетгутом или викриловым швом, используя способ Ривердена. Перитонизацию шва на матке не производят. Париетальную брюшину и мышцы передней брюшной стенки также не зашивают. На апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов. Кожу зашивают отдельными шелковыми швами.

В настоящее время в нашей стране и за рубежом имеется много сторонников проведения операции кесарева сечения по методике М. Stark (85, 95, 160, 284). Преимущество метода по их данным заключается в быстроте выполнения операции, меньшей кровопотере и более легком извлечении плода, меньшей болезненности после операции , меньшем риске развития тромбоза и инфекции, снижается койко-день.

Однако, имеется много противников проведения кесарева сечения по Stark' у и они аргументируют свое несогласие тем, что матку выводить из брюшной полости не следует, что висцеральную и париетальную брюшину следует зашивать (42, 52, 99, 167, 215).

Большое внимание в настоящее время уделяется вопросам адаптации новорожденных (1, 39, 42, 52, 71, 97, 99).

Пока имеется недостаточное количество исследований по проблеме лактации у женщин после кесарева сечения, хотя известно, что акушерская патология (тяжелый гестоз, фетоплацентарная недостаточность и др.) и экстрагенитальная (эндокринные заболевания и др.), оперативный стресс, наркоз и другие факторы оказывают влияние на лактацию, и поэтому необходимо проведение профилактики гипогалактии и ее коррекцию после абдоминального родоразрешения (1, 31, 36, 59, 175, 197, 309).

Весьма важной и недостаточно исследованной является контрацепция после родов и кесарева сечения, особенно если учесть, что частота абдоминального родоразрешения в нашей стране продолжает расти. Предлагаются различные методы контрацепции после родов и кесарева сечения и важно в каждом конкретном случае подобрать адекватный метод контрацепции - барьерный, гормональный, внутриматочные средства (ВМС) и хирургическая стерилизация, как у кормящих так и у некормящих грудью женщин (15, 20, 23, 60, 76, 79, 106, 146, 147).

Цель исследования.

Научное обоснование оптимальной частоты и технологии кесарева сечения в акушерской клинике высокого риска, влияющего на показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту и структуру показаний к операции кесарева сечения, а также причины, влияющие на увеличение данного показателя за последние 7 лет (1995-2001гг) по данным акушерской клинки ММА им.И.М.Сеченова, являющейся стационаром высокого риска.

2. Определить рациональную методику кесарева сечения с учётом современных достижений научно-технического прогресса.

3. Выявить частоту и структуру осложнений при операции кесарева сечения и разработать систему профилактики и лечения во время операции и в послеоперационном периоде.

4. Изучить влияние кесарева сечения на состояние детей при рождении, на частоту дизадаптации, постнатальную заболеваемость и смертность.

5. Изучить лактационную функцию у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем.

6. Разработать принципы применения современных противозачаточных средств после кесарева сечения у кормящих и не кормящих грудью женщин, на основании изучения их репродуктивного поведения, эффективности и приемлемости используемых методов контрацепции.

7. Изучить психологические аспекты и отдалённые результаты кесарева сечения для женщин.

Научная новизна.

1. Наиболее рациональным методом является интраперитонеальное кесарево сечение с рассечением матки поперечным разрезом в области нижнего сегмента по методу Дерфлера, что подтверждено гистологическим, гистохимическим и электронно-микроскопическим исследованием.

2. Оптимальные результаты получены при наложении непрерывного шва с использованием синтетических нитей.

З.Оценена значимость клинических и эхографических методов исследования для своевременной диагностики и лечения послеоперационных осложнений.

4. Для профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения с успехом применена озонотерапия.

5. Разработана методика профилактики и коррекции гипогалактии с помощью белково-витаминного препарата лечебного питания «Фемилак-2».

6. Проведена сравнительная оценка внутриматочной, гормональной и барьерной контрацепции у женщин после кесарева сечения и самопроизвольных родов.

7. Изучены ближайшие и отдаленные осложнения после кесарева сечения.

Практическая значимость.

Уточнены показания к кесареву сечению и причины, приводящие к росту частоты кесарева сечения в клинике высокого риска.

Изучены осложнения вовремя операции и в раннем послеоперационном периоде, причины их возникновения и рациональное лечение. Разработана тактика ведения родильниц при кровотечении в послеоперационном периоде, что позволило в 90% случаев избежать релапаротомии и удаления матки. Эффективной является перевязка внутренних подвздошных артерий при кровотечении после кесарева сечения. Гематометра матки после кесарева сечения выделяется как самостоятельное заболевание, разработана диагностика и тактика лечения.

На основании изучения результатов операции кесарева сечения установлены преимущества наложения обвивного слизисто-мышечного однорядного шва с применением синтетических нитей (викрил, дексоп).

Для профилактики гнойно-септических осложнений после операции весьма эффективным оказалось использование медицинского озона.

Разработанная методика профилактики и коррекции гипогалактии у женщин после кесарева сечения с успехом может быть использована в родовспомогательных учреждениях.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты операции кесарева сечения, даны рекомендации по подбору контрацепции.

Внедрение в практику.

Методика разреза матки при кесаревом сечении в нижнем сегменте (по Дерфлеру и Гусакову) и наложение непрерывного обвивного шва с использованием синтетического шовного материала (викрил, дексоп) г внедрены в акушерской клинике ММА им. И.М.Сеченова, в родильном доме №3 и 4.

Результаты исследования и вытекающие основные рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и аспирантов ММА им. И.М.Сеченова, врачей обучающихся на рабочих местах.

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту.

1. За последние 7 лет отмечается изменение частоты и структуры показаний .к оперативному родоразрешению в сторону расширения показаний к кесареву сечению, обусловленные утяжелением контингента беременных и внедрением современных пренатальных технологий.

2. Методом выбора при абдоминальном родоразрешении является поперечный надлобковый разрез передней брюшной стенки с рассечением матки в нижнем сегменте поперечным разрезом. Методом восстановления целостности матки при кесаревом сечении, создающим благоприятные условия для репарации тканей, является однорядный непрерывный обвивной слизисто-мышечный шов с использованием синтетического шовного материала.

3. Разработанные принципы профилактики и лечения осложнений абдоминального родоразрешения во время операции и в послеоперационном периоде позволили снизить частоту материнской и перинатальной заболеваемости и смертности при высоком риске акушерской и перинатальной патологии.

4. В связи с увеличением частоты абдоминального родоразрешения особую значимость имеет изучение лактационной функции, которая часто проявляется в виде гипогалактии и выбор методов ее коррекции. Важным является выбор рационального метода контрацепции, исходя из современных достижений медицинской науки.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

выводы.

1. За последние 7 лет в акушерской клинике ММА им. И.М. Сеченова изменилась частота и структура оперативного родоразрешения. Так, частота кесарева сечения с 40,8% в 1995 году выросла до 46,3% в 2001 году и продолжается её рост. Частота операции наложения акушерских щипцов фактически остаётся на прежних цифрах (0,5-0,7%).

2. Основными показаниями, которые привели к увеличению частоты абдоминального родоразрешения являются: рубец на матке, дистресс плода, тазовое предлежание плода и пожилой возраст первородящей в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией.

3. Наиболее рациональным является интраперитонеальное кесарево сечение с рассечением матки поперечным разрезом в области нижнего сегмента по методу Дерфлера, что подтверждено гистологическим, гистохимическим и электронно-микроскопическим исследованием. Эффективным для нормального течения репаративных процессов является восстановление целости матки однорядным обвивным непрерывным слизисто-мышечным швом с использованием синтетических нитей (викрил, дексон, ПДС) и перитонизацией пузырно-маточной складкой. Заживление раны на матке идет лучше после её рассечения по Дерфлеру.

4. Кесарево сечение следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное). На всех этапах проведения кесарева сечения возможны осложнения различной степени тяжести. Осложнения во время кесарева сечения по методике Дерфлера наблюдались в 5,50% случаев, при методике Гусакова в 6,46%.

5. Профилактика осложнений во время операции заключается в определении факторов риска до операции (перенесённые абдоминальные операции, гестоз, предлежание плаценты, хронический ДВС, миома матки и др.), от квалификации хирурга и рациональной техники операции, интраоперационного введения антибиотиков широкого спектра действия, выбора рационального метода обезболивания, наличия готовности оказания помощи (инфузионно-трансфузионная терапия) и др.

6. Течение послеоперационного периода было более гладким при однорядном обвивном слизисто-мышечном шве на матке с использованием синтетических шовных нитей (дексон, викрил, ПДС). Осложнённое течение послеоперационного периода при однорядном шве с использованием синтетических нитей при операции по методу Дерфлера наблюдалось в 1,26% родильниц, при двухрядном - у 4,59%, а при операции по методу Гусакова соответственно - у 1,26 и 5,25%.

7. Ранний неонатальный период протекал более благоприятно у новорожденных, извлечённых путём кесарева сечения, произведённого с началом родовой деятельности. Не выявлено различий дизадаптации новорожденных при методе Дерфлера и Гусакова, но они отличаются от детей при самопроизвольных родах.

8. За последние 7 лет частота кесарева сечения выросла с 40,8% (в 1995) до 46,3% (2001), при этом перинатальная смертность снизилась с 6%о до 2,4%о. В структуре причин интранатальной смертности отсутствует внутричерепная родовая травма.

9. С целью стимуляции лактации и оптимизации качественного состава молока у родильниц после кесарева сечения хороший эффект получен от использования белково-витаминного молочного отечественного продукта «Фемилак-2».

10. У женщин после кесарева сечения и после родов внутриматочная контрацепция Си Т 380 А оказалась эффективной соответственно в 90,1% и 93,4%; при использовании гестагенсодержащего контрацептива «Микролют» получен 100% контрацептивный эффект; при применении вагинальных спермацидных таблеток «Форматекс» у женщин после кесарева сечения контрацептивный эффект получен в 88,0%, а после родов - в 90% случаев.

11. Моральное удовлетворение абдоминальным родоразрешением высказали 92% первородящих и 80% повторнородящих женщин. Большее моральное удовлетворение получили женщины при проведении операции под эпидуральной анестезией («слышали первый крик ребёнка»).

12. Осложнения и заболевания в сроки до 6-8 недель после родоразрешения можно связать с методом родоразрешения. Наиболее частыми осложнениями после кесарева сечения были: кровотечения (0,5%), эндометрит (0,6%), тромбофлебит (0,3%), мастит (0,15%).

13. Наблюдения до года показали: нарушения менструальной функции в виде альгоменореи после кесарева сечения выявлена в 8% женщин, гиперполименорея у 8,4% и дисменорея в 16,2%. Оказалось, что примерно у половины женщин указанные нарушения имели место до операции. Боли внизу живота и в области таза наблюдались у 8,2% женщин, смещения матки у 4,8% (после повторного кесарева сечения), хронический эндометрит - у 2,6%, нарушения сексуальной функции у 5,0%, несостоятельный рубец на матке у 14%, бесплодие у 2,6%, послеоперационная грыжа у 0,4% (повторная нижнесрединная лапаротомия), келлоидный рубец - у 1,4% случаях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Внедрение в акушерскую практику современных информативных технологий (кардиотокографии, допплерометрии, УЗИ, рентгенопельвиометрии) совершенствование неонатологической службы, позволило производить кесарево сечение до начала родовой деятельности (во время беременности) и основными показаниями явились рубец на матке, страдание плода, тазовое предлежание плода и пожилой возраст первородящей в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией.

Абдоминальное родоразрешение должно придти на смену длительным травматичным родам с повторными стимуляциями, избежать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, экстракции плода за тазовый конец и другие вмешательства.

2. Методом выбора обезболивания при операции кесарева сечения является общий наркоз или перидуральная анестезия. Наиболее оптимальным методом в наши дни является перидуральная (спинальная) анестезия.

3. Наиболее рациональным является интраперитонеальное кесарево сечение с рассечением матки поперечным разрезом в области нижнего сегмента матки по методу Дерфлера. Корпоральное кесарево сечение должно производиться по определенным показаниям.

Восстановление целости матки лучше производить непрерывным обвивным слизисто-мышечным швом с использованием рассасывающихся синтетических шовных нитей и перитонизацией пузырно-маточной складкой. Двухрядный шов рекомендуется накладывать в случае повышенной кровоточивости тканей. Для наложения швов на матку мы рекомендуем использовать викрил №1,0 или 0 с иглой 40-50 мм и длиной нити 50-60 см, а также дексон №1,0 или 0 с круглой иглой 45 мм и длиной нити 75 см.

4. Важным фактором предупреждения развития гнойно-воспалительных заболеваний после операции является профилактическое интраоперационное внутривенное введение (после пережатия пуповины) антибиотиков широкого спектра действия (кефзол, клафоран, цефазолин и т.д.) с последующим их введением через 6 и 12 часов или 12 и 24 часа. У женщин групп высокого риска развития инфекции введение антибиотиков следует продолжать в течение 3-4 дней.

В послеоперационном периоде можно с успехом применять внутривенное введение медицинского озона, который оказывает выраженное противовоспалительное, иммуномодулирующее и антистрессовое воздействие. Его применение позволяет в более ранние сроки начать грудное вскармливание.

5. Для снижения частоты кровотечения во время операции и в раннем послеоперационном периоде мы рекомендуем следующую систему профилактических мер и тактику борьбы с кровотечениями, которая включает:

- определение факторов риска кровотечения (хронический ДВС синдром, гестоз, заболевания крови, варикозная болезнь, предлежание плаценты, миома матки, крупный плод, многоводие и др.);

- создание готовности коррекции выявленных нарушений системы гемостаза, во время и после операции (свежезамороженная плазма, крахмал и др.);

- рациональная тактика выполнения операции (продольный разрез на матке при предлежании плаценты и варикозном расширении вен в области нижнего сегмента, наложении клемм на углы разреза на матке и кровоточащие сосуды);

- своевременное введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин, простагландин F201) внутривенно и в мышцу матки;

- своевременная коррекция в системе гемостаза во время операции (переливание свежезамороженной плазмы);

- сразу же после операции, на операционном столе следует произвести пальцевое удаление сгустков крови из влагалища и по возможности из нижнего сегмента матки;

- в раннем послеоперационном периоде осуществлять динамический контроль за состоянием родильницы, состоянием матки, выделениями из половых путей, своевременным опорожнением мочевого пузыря.

У женщин группы высокого риска продолжить внутривенное введение утеротонических средств в течение 1-1,5 часов после операции.

Тактика ведения родильниц с кровотечением во время операции зависит от причины:

- при повреждении сосудов производят лигирование;

- при нарушении сократительной способности матки - массаж матки, введение утеротонических средств внутривенно и в мышцу матки, быстрое восстановление целости матки;

- при нарушении в системе гемостаза - коррекция нарушений.

В случае неэффективности всех перечисленных мероприятий показано удаление матки (или лигирование внутренних подвздошных артерий).

При кровотечении в раннем послеоперационном периоде показано:

- своевременное опорожнение мочевого пузыря;

- наружный массаж матки;

- введение утеротонических средств внутривенно и в шейку матки;

- пальцевое или инструментальное опорожнение матки (при развернутой операционной и под внутривенным обезболиванием);

- инфузионно-трансфузионная терапия;

- ультразвуковой контроль за состоянием матки;

- при образовании гематометры (без выраженного наружного кровотечения), которая может быть, диагностирована через много часов после операции, требуется опорожнение матки, введение утеротонических средств.

При неэффективности проводимых мероприятий - релапаротомия и удаление матки.

6. С цель определения состояния шва и возможных воспалительных изменений в матке в послеоперационном периоде оптимальным является эхоскопическое исследование на 4-5 сутки. Этот метод в комплексе с другими методами (анализ крови) позволяет диагностировать воспалительные изменения в матке, когда нет выраженных клинических проявлений.

7. Кесарево сечение относится к интранатльным факторам риска для плода и новорожденного. Во всех случаях при операции кесарева сечения в операционной обязательно присутствие неонатолога для оказания возможной реанимационной помощи новорожденному, включая искусственную вентиляцию легких.

8. У родильниц после абдоминального родоразрешения чаще наблюдается более позднее и длительное становление лактации и развитие гипогалактии по сравнению с пациентками родоразрешенными через естественные родовые пути, и поэтому с целью стимуляции лактации и оптимизации качественного состава молока у родильниц показано, по возможности, грудное вскармливание и назначение белково-витаминных молочных продуктов.

9. Во время пребывания родильниц после кесарева сечения в стационаре их следует ознакомить с методами контрацепции (гормональными, внутриматочными, барьерными методами, хирургической стерилизацией).

10. После выписки родильниц из стационара после кесарева сечения они должны находится на диспансерном учете, особенно в течение 6-8 недель, так как в течение этого времени у них могут иметь место осложнения: кровотечение, эндометрит, тромбофлебит, мастит, боли внизу живота и др.

Целесообразно учет за отдаленными результатами после кесарева сечения ограничить наблюдениями в течение одного года, так как позже связать наличие гинекологических заболеваний с перенесенной операцией практически невозможно.