Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Кераторефракционная лазерная хирургия в реабилитации детей и подростков с гиперметропической рефракцией

г8734

На правах рукописи

КУЛИКОВА Ирина Леонидовна

КЕРАТОРЕФРАКЦИОННАЯ ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ГИПЕРМЕТРОПИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИЕЙ

14.00.08 - глазные болезни

- 8 ОКТ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2009

003478734

Работа выполнена в Чебоксарском филиале Федерального государственного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологи и »

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор ПАШТАЕВ Николай Петрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СЕМЕНОВ Александр Дмитриевич

доктор медицинских наук ЕРМИЛОВА Ирина Александровна доктор медицинских наук, профессор ТАРУТТА Елена Петровна

Ведущая организация: ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится «2» ноября 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатски диссертаций (Д.208.014.01) при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, Москва Бескудниковский бульвар, Д.59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК» «МГ> им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Реферат разослан «30 » ¿29 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук АГАФОНОВА В.В.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Кб, Кэ коэффициенты безопасности и эффективности

КОЗ корригируемая острота зрения

КРЛО кераторефракционные лазерные операции:

- ПАЗИК- лазерный in situ кератомилез с использованием механического кератома для формирования роговичного клапана -ИнтраЛАЗИК- ЛАЗИК с использованием фемтосекундного лазера для формирования роговичного клапана

- Эпи-ЛАЗИК - поверхностный ЛАЗИК с использованием механического эпикератома для формирования эпителиального лоскута

-ЛАЗЕК-лазерный эпителиальный кератомилез с использованием спирта для формирования эпителиального лоскута

- ФРК - фоторефракционная кератэктомия

- ТКК - термокератокоагуляция или инфракрасная кератопластика

у-КРЛО у-ЛАЗИК, у-Эпи-ЛАЗИК, у-ЛАЗЕК, ФвмтоЛАЗИК, ЛТК- лазерная термокератопластика (Glass-Yb:Er, 1,54 мкм) -усовершенствованные технологии КРЛО НОЗ некорригируемая острота зрения

ОКТ оптическая когерентная томография

ПКЧ пространственная контрастная чувствительность

СКП сквозная кератопластика

СЭФ субэпителиальная фиброплазия (hase)

СЭ сферический эквивалент рефракции

СН корнеальный гистерезис (corneal hysteresis)

НОА аберрации высшего порядка (Higher order aberrations)

RMS НОА среднеквадратичное значение ошибок отклонения

волнового фронта для всех аберраций высшего порядка SAI индекс асимметрии поверхности (Surface Asymmetry Index)

SRI индекс регулярности поверхности (Surface Regularity Index)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации

У большинства детей и подростков с гиперметроп и ческой рефракцией наблюдается дезадаптация к аметропии за счет повышенного тонуса аккомодации (Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., Шамшинова A.M., 2005, Сердюченко В.И., 2000, Поспелов В.И. 1997, Шпак A.A., 1993, Зубарева JI.H. с соавт., 2006, France L.W., 2006, Lesueur L.C.,1998).

Проведенные исследования у детей с гиперметропией высокой степени показали значительную незрелость зрительного анализатора, включая его корковую часть, что позволяет рассматривать такое состояние как рефракционную инвалидность (Ивашина А.И., Ермилова И.А., Агафонова В.В., 2002). Амблиопия на фоне гиперметропической рефракции, особенно анизометропическая, плохо поддается консервативному лечению, часто сопровождается серьезным расстройством бинокулярных функций и является одной их причин инвалидности по зрению (Розенблюм Ю.З., 1976, Тарутта Е.П., 2005, Аветисов С.Э., 2006, Сидоренко Е.И., 2006).

Появление новых видов кераторефракционных лазерных операций (KPJIO) и совершенствование лазерных установок способствовали достижению определенных успехов в коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма и внедрению различных видов лазерных рефракционных операций в детскую офтальмологию по строгим медицинским показаниям, основным из которых является неподдающаяся коррекции и лечению анизометропическая амблиопия (Федоров С.Н., Семенов А.Д., 1983, Дога A.B. с соавт., 2007, Ивашина А.И., Коршунова Н.К., Антонова Е.Г.,1998, Ермилова И.А., 1999, Шелудченко В.М. с соавт., 2002, Рыбинцева J1.B., 2000, Двали M.JL, 2002, Медведева Н.И., 2002, Paysse Е.А., 2004, Alio J.L.,1997, Esquenazi S., 2004, Agarwal A., 2000, Aran J.J., 1998, Astle W.F., 2007, Utine C.A., 2008).

Однако в настоящее время недостаточно информации об отдаленных результатах применения KPJIO и отсутствует выработанная система, обеспечивающая дифференцированный подход к назначению разных их видов в зависимости от конкретных клинических данных и технических особенностей существующих технологий.

Технологии поверхностного воздействия - лазерный эпителиальный кератомилез (JIA3EK), фоторефракционная кератэктомия (ФРК) и поверхностный лазерный кератомилез in situ (Эпи-ЛАЗИК) имеют несомненное преимущество перед лазерным in situ кератомилезом

(ЛАЗИК), так как не ослабляют биомеханические свойства роговицы (Camellin М, 1999, Vinciguerra Р., et al., 2003, McDonald М., 2007, Воротникова Е.К., 2006, Pallikaris I.G. et al., 2003). Вместе с тем, одним из недостатков этих операций является риск появления субэпителиальной фиброплазии (СЭФ) роговицы, сопровождающейся нарушением ее прозрачности в зоне абляции (Румянцева O.A., 2003, Егоров В.В. с соавт., 2004, Smolin G., Thoft R.,1994).

Использование фемтосекундного лазера вместо механического кератома позволило не только значительно устранить погрешности в толщине и диаметре формируемого клапана роговицы, но и снизить уровень индуцированных аберраций высших порядков (НОА) после ЛАЗИК с использованием лазерного кератома (ИнтраЛАЗИК) (Tran В., 2003, Durrie D., 2003, Alrbarran-Diego С., Muñoz G., 2006, Alio J., Pinero D., 2007).

При этом достаточно явно сохраняется потребность в систематизированной оценке достоинств имеющихся способов KPJIO, в том числе и на морфологическом уровне. Нерешенными и спорными остаются вопросы сочетания разных КРЛО, их безопасность и приближение эффективности вмешательства к результатам у взрослых, очередность проведения рефракционной операции и операции на мышцах при наличии косоглазия. Не разработаны методики операций у детей с учетом возрастных особенностей и исходных биомеханических свойств роговицы.

Поэтому анализ применения разных видов КРЛО для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков является на сегодняшний день весьма актуальной проблемой, требующей всестороннего исследования и решения на современном технологическом и научном уровне.

Цель работы

Создание системы коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков на основе кераторефракционных лазерных операций с изучением их эффективности и безопасности.

Задачи исследования

1. Провести анализ отдаленных клинико-функциональных результатов коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков по стандартным технологиям КРЛО.

2. Изучить в эксперименте морфогенез заживления роговицы после проведения ЛАЗИК, ЛАЗЕК, Эпи-ЛАЗИК, ИнтраЛАЗИК и иттербий-эрбиевой лазерной термокератопластики (Glass-Yb:Er ЛТК), проанализировать течение послеоперационного периода, отдаленные результаты влияния используемых лазерных излучений на роговицу и возможные осложнения.

3. Определить влияние техники выполнения разных видов кераторефракционных лазерных операций на биомеханические свойства роговицы.

4. Разработать усовершенствованные технологии кераторефракционных лазерных операций и способы их сочетаний с учетом особенностей детского глаза и биомеханических свойств роговицы.

5. Проанализировать эффективность, безопасность, клинико-функциональные результаты операций с интрастромальным (ЛАЗИК, ИнтраЛАЗИК), поверхностным (ЛАЗЕК, Эпи-ЛАЗИК) и коагулирующим (Glass-Yb:Er ЛТК) воздействием на роговицу в коррекции первичных и индуцированных форм гиперметропии и гиперметропического астигматизма.

6. Провести анализ структурных изменений роговицы после операций по данным оптической когерентной томографии.

7. Провести сравнительный анализ изменений пространственной контрастной чувствительности, роговичных аберраций высшего порядка и корнеальных статистических индексов.

8. Выработать алгоритм дифференцированного выбора методов КРЛО с учетом индивидуальных клинико-функциональных данных.

Научная новизна исследований

1. Впервые выполненный гистологический и ультраструктурный анализ роговицы кролика через 14 месяцев после различных видов кераторефракционных лазерных операций на глубину абляции 130 мкм показал, что имеется незначительное воздействие на структуру роговицы и отсутствуют изменения в прилежащих тканях и глубже места лазерного воздействия.

2. Доказано, что после использования иттербий-эрбиевого лазера с длиной волны 1,54 мкм с коагулирующим и уплотняющим действием на все слои роговицы в энергетических режимах 160-165 мДж/см2 с диаметром пятна 200-300 мкм рубцы в проекции лазерных коагулятов являются состоятельными, при этом толщина роговицы в

месте воздействия меньше на 19% (72±8,5 мкм) по сравнению с интактной зоной.

3. Доказано, что особенностью заживления при использовании фемтосекундного лазерного кератома с частотой следования импульсов 60 кГц является отсутствие повреждения волокон по ходу горизонтального разреза и образование «опорного кольца» по краю роговичного клапана в виде более выраженного рубцевания, создающего дополнительный каркас и укрепляющий роговицу после операции в отличие от формирования клапана роговицы с помощью механического кератома, вызывающего повреждение волокон по ходу всего разреза с формированием слабого интрастромального рубца.

4. Доказано, что спиртовое отделение эпителиального лоскута и его удаление в сравнении с механическим способом его формирования вызывает более выраженные изменения базального слоя эпителия и прилежащих слоев роговицы, что повышает риск появления субэпителиальной фиброплазии, снижающей прозрачность роговицы в позднем послеоперационном периоде.

5. Впервые проведенный сравнительный анализ корнеального гистерезиса с помощью анализатора биомеханических свойств роговицы у детей и подростков с гиперметропией, миопией и эмметропией, показал изначально разные свойства роговицы в зависимости от имеющейся рефракции глаза. Выявлено, что высокая ригидность роговицы гиперметропического глаза, наряду с возрастными особенностями и профилем гиперметропической абляции, определяют ограничение рефракционного эффекта и отсутствие значимых изменений корнеального гистерезиса после кераторефракционных лазерных операций.

6. Впервые обоснована возможность применения и разработана технология использования фемтосекундного лазера у детей и подростков с гиперметропической рефракцией - ФемтоЛАЗИК.

7. Впервые предложена технология сочетания у-ЛАЗИК с хирургическим исправлением косоглазия при стабильных углах, не изменяющихся при моделировании эффекта операции.

Практическая значимость работы

1. На основании экспериментальных, биомеханических исследований и клинико-функциональных результатов на базе стандартных методов кераторефракционных лазерных операций разработаны новые усовершенствованные их модификации - у-ЛАЗЕК,

у-ЛАЗИК, у-Эпи-ЛАЗИК, Glass-Yb:Er ЛТК, ФемтоЛАЗИК, сочетание эксимерлазерных операций с Glass-Yb:Er ЛТК и система их использования для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков.

2. Доказано влияние диаметров оптической и общей зон абляции на рефракционный эффект и степень его регресса в зависимости от исходных биомеханических свойств роговицы и ее ответа на лазерное воздействие: чем больше заданные зоны, тем выше и стабильнее рефракционный эффект и меньше регресс. Показано уменьшение вероятности децентрации абляции при центрации воздействия по зрительной оси.

3. Для сохранения биомеханических свойств роговицы и повышения безопасности кераторефракционных лазерных операций, особенно в детском и подростковом возрасте, при выполнении технологий с интрастромальным воздействием (ЛАЗИК, ИнтраЛАЗИК), необходимо формировать клапан толщиной 90-100 мкм, который позволяет сохранять опорные коллагеновые фибриллы передней и средней части стромы и минимизирует повреждение нервных окончаний.

4. Для предотвращения ослабления изначально тонкой роговицы, необходимо выполнять технологию поверхностного воздействия с механическим формированием эпителиального лоскута (Эпи-ЛАЗИК) для обеспечения минимальной травматизации эпителия и уменьшения риска появления субэпителиальной фиброплазии в послеоперационном периоде.

5. Полученные сравнительные данные пространственной контрастной чувствительности, корнеальных статистических индексов регулярности (SRI) и асимметрии (SAI) поверхности и роговичных аберраций высших порядков (по Цернике и Фурье) после разных видов КРЛО у детей и подростков с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом позволили провести оценку технологий с позиций этих данных. При этом показаны недостатки механического кератома, вызывающего в большей степени индуцированные аберрации высших порядков и астигматизм, снижающие качество зрения, и преимущество фемтосекундного лазерного кератома вместе с технологиями поверхностной абляции, обеспечивающими хорошие результаты за счет получения более высокого качества формируемой поверхности роговицы.

6. Разработанные сочетания разных видов кераторефракционных лазерных операций, безопасность которых подтверждена, в том числе данными лазерной тиндалеметрии, позволяют увеличить рефракционный

эффект по цилиндрическому компоненту рефракции в среднем на 2,5±0,11 дптр, эффективность и прогнозируемость лечения на 15%, сократить сроки реабилитации за счет более быстрого восстановления зрительных функций.

7. На основании исследования морфологических и структурных изменений роговицы по данным оптической когерентной томографии после разных видов кераторефракционных лазерных операций определены основные подходы к дифференцированному выбору тех или иных вмешательств в зависимости от исходной толщины роговицы наряду с рефракционными данным.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Стандартные методики проведения кераторефракционных лазерных операций для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков в отдаленном периоде, наряду с первоначальным улучшением зрительных функций, характеризуются ограниченностью и нестабильностью рефракционного эффекта, регрессом полученного вначале результата и уменьшением функциональной оптической зоны, наличием операционных и послеоперационных осложнений (децентрация абляции, индуцированный астигматизм и роговичные аберрации высших порядков и др.), что приводит к снижению остроты и качества зрения.

2. Основными путями усовершенствования разных видов традиционных кераторефракционных лазерных операций с учетом сохранения биомеханических свойств роговицы являются: равномерное распределение лазерного воздействия по всей поверхности роговицы с максимальным захватом ее интактной периферической части для получения прогнозируемого профиля абляции и контроля над изменениями, происходящими вследствие естественной биомеханической реакции роговицы в ответ на хирургическое воздействие; расширение оптической и переходной зон абляции; центрация абляции по зрительной оси с учетом угла каппа (между зрительной осью и осью, проходящей через центр зрачка); создание большего по диаметру клапана или эпителиального лоскута с формированием большего объема стромального ложа, функционально важного для качественного выполнения сложного профиля гиперметропической абляции. Эти положения реализованы нами в разработке усовершенствованных видов кераторефракционных лазерных операций.

3. Использование фемтосекундного лазера с сохранением структуры коллагеновых фибрилл, высокой точностью формирования толщины и диаметра роговичного клапана обеспечивает получение максимально возможного в каждом конкретном случае рефракционного результата, а также высокого качества зрения за счет минимального индуцирования роговичных аберраций высших порядков.

4. Усовершенствованные нами технологии кераторефракционных лазерных операций уменьшают риск послеоперационных осложнений в 3,5 раза и позволяют уменьшить астенопический синдром за счет снижения степени гиперметропии и гиперметропического астигматизма по сферическому эквиваленту рефракции (СЭ) в среднем от -И,94±0,15 дптр до +5,0±0,11 дптр в зависимости от выбора необходимого в каждом конкретном случае вида вмешательства. Усовершенствованные технологии обеспечивают объективное увеличение остроты и качества зрения, что сопровождается снижением доли лиц с амблиопией высокой степени на 13%, средней степени - на 53% и восстановлением бинокулярных функций у детей почти в половине случаев. Это превышает результаты стандартных технологий кераторефракционных лазерных операций и сводит риск послеоперационных осложнений к минимуму.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1-м Российском конгрессе «Медицина детям» (Нижний Новгород, 2003), международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2004,2005,2006,2007,2008), Российской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006,2007), Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения-2006», 11-м конгрессе Европейского общества катарактальной и рефракционной хирургии (Греция, Афины, 2007), Ерошевских чтениях (Самара, 2007), 25-м конгрессе Европейского общества катарактальной и рефракционной хирургии (Швеция, Стокгольм, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной страбизмологии и рефракционные нарушения у детей» (Новосибирск, 2008), научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2008), Филатовских чтениях (Одесса, 2009) и научно-практических конференциях ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 49 работ, в том числе 5 за рубежом и 11 в отечественных научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Разработаны и внедрены 15 патентов РФ и получено положительное решение о выдаче 2 патентов РФ. Издано одно практическое руководство для врачей.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 96 рисунками и фотографиями, содержит 40 таблиц. Общий объем составляет 339 страниц, из них 248 машинописного текста. Список литературы содержит 640 библиографических источников, из них 186 отечественных и 454 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа состоит их экспериментального и клинического разделов. Главной задачей эксперимента являлось доказательство безопасности и изучение отдаленных результатов последствий KPJ10 на роговицу кроликов. Глубина эксимерлазерного воздействия в эксперименте составила 130 мкм, что является по общепринятым критериям одним их факторов риска ослабления и появления помутнения роговицы и соответствует глубине фотоабляции при коррекции гиперметропии высокой степени.

Часть этой работы была выполнена совместно с Государственным научным учреждением «Всероссийский научно-исследовательский институт сельскохозяйственной биотехнологии Российской академии сельскохозяйственных наук», в лаборатории под руководством д.м.н. профессора В.Ю. Полякова, к.б.н. H.A.Чабан, где проводили световую и электронную микроскопию роговицы кроликов.

В эксперименте было выполнено 6 видов операций: JIA3EK, Эпи-ЛАЗИК, ЛАЗИК, ИнтраЛАЗИК, Glass-Yb:Er ЛТК и изолированное формирование клапана роговицы фемтосекундным лазером. В первой серии опытов выполнялись операции Эпи-ЛАЗИК с использованием эпикератома Moria Epi-K (Antony, France) и ЛАЗЕК с экспозицией 15% алкоголя до 60 секунд для отделения эпителиального лоскута с последующим выполнением абляции на установке «Микроскан». Во второй серии опытов выполнялась технология ЛАЗИК с использованием

механического кератома М2 (Antony, France) с головкой 130-160 мкм и фемтосекундного лазерного кератома «IntraLase FS» (США) для формирования роговичного клапана на глубину 120 мкм с энергией 1,5 мкДж с последующим выполнением абляции на установке «Микроскан» 200 Гц. В третьей серии опытов Glass-Yb:Er ЛТК выполнялась бесконтактно, с энергией воздействия 160-165 мДж/см2 и размером аппликаций 200-300 мкм.

КРЛО выполнены у 585 пациентов (585 глаз). Средний возраст в детской группе составил от 7 до 14 лет (9,7±1,1 лет), в подростковой группе - от 15 до 17 лет (15,9±0,8 лет). Минимальный срок наблюдения составил 24 месяца, максимальный - 84 месяца (в среднем 54±9,5 месяца). Распределение пациентов в зависимости от вида применяемой КРЛО и от возраста представлено в таблице 1.

Таблица 1

Общее количество пациентов в зависимости от возраста и вида операции

Вид операции Пациенты (количество глаз,%)

от 7 до 14 лет от 15 до 17 лет

абс. % абс. %

С1а58-УЬ:Ег ЛТК 36 21 51 12

ЛАЗИК/у-ЛАЗИК 41 23 231 56

у-ЛАЗИК+ЛТК 18 10 19 5

у-ЛАЗЕК 11 6 31 8

у-Эпи-ЛАЗИК 12 7 14 3

ФемтоЛАЗИК 9 5 10 2

ЛТК на артифакичных глазах после травм 14 8 16 4

ЛТК на глазах с рубцами роговицы 5 3 11 3

у-ЛАЗИК на артифакичных глазах 8 5 10 2

у-ЛАЗИК после СКП - - 5 1

у-ЛАЗИК +исправление косоглазия 21 12 12 4

Всего 175 100 410 100

Критериями отбора детей и подростков на КРЛО в данном исследовании явились: односторонняя гиперметропия и/или гиперметропический астигматизм средней и высокой степени, или анизометропия по сферическому или цилиндрическому компоненту

рефракции более 2,5 дптр; индуцированная гиперметропия и/или гиперметропический астигматизм после других операций и травм глаза. Условием к проведению операции являлась неэффективность использования традиционных методов лечения амблиопии.

До операций СЭ у всех детей и подростков, прооперированных только на один, «худший» глаз, составил +4,83±1,22 дптр (от +3,55 до +6,05 дптр). У всех пациентов была диагностирована амблиопия высокой или средней степени. Нарушение бинокулярных зрительных функций было диагностировано у 170 (97,1%) детей и 359 (87,5%) подростков. Оперативное лечение проводилось в комплексе с консервативным аппаратным лечением амблиопии, которое выполнялось через 3-6 месяцев после KPJIO.

У 48 детей (27,4%) и 21 подростка (5,1%) до операции имелось содружественное монолатеральное сходящееся аккомодационное и частично аккомодационное косоглазие с углом девиации от 5° до 15° по Гиршбергу. У 21 ребенка (12%) и 12 подростков (2,9%) с углом девиации от 10° до 20° по Гиршбергу было проведено одновременное хирургическое исправление косоглазия с KPJ10. Показатели рефракции лучшего глаза были близки к эмметропии в 80% случаев и в 20% случаев в среднем составили +1,15±0,22 дптр (от +0,5 до +3,15 дптр). Для характеристики степени амблиопии и гиперметропии использовалась классификация Э.С. Аветисова, Е.И. Ковалевского, A.B. Хватовой (1987). Поскольку нет общепризнанной классификации астигматизма, мы условно разделили его на 3 степени: слабая - до 1,5 дптр, средняя до 2,5 дптр, сильная - от 2,75 дптр.

Для оценки результатов исследования определялся коэффициент безопасности (Кб), равный отношению послеоперационной корригированной остроты зрения (КОЗ) к дооперационной КОЗ, и коэффициент эффективности (Кэ), равный отношению послеоперационной некорригированной остроты зрения (НОЗ) к дооперационной КОЗ. Степень СЭФ соответствовала классификации Т. Seiler (1991).

Офтальмологическое обследование. Наряду со стандартными методами обследования рефракционного пациента, проводилось определение пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) (Takagi CGT-1000, Япония); исследование роговичных НОА и статистических индексов SAI и SRI (TMS-4, Torney, Япония, Analyse 250, Россия); лазерная тиндалеметрия (Kowa FS-2000, Япония); оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка (Viasante ™ОСТ, Zeiss,

Германия); исследование корнеального гистерезиса (СН) (ORA, Reichert, США) и определение плотности эндотелиальных клеток (ЕМ-1000, Torney, Япония).

Предоперационная подготовка включала психотерапевтическую подготовку детей и подростков и их родителей (Holm-Knudsen R.J., 2002). Проведение KPJIO до 13 лет осуществлялось под общей анестезией, с 1314 лет - под местной анестезией.

Характеристика офтальмологических лазерных установок. В

ходе работы использовались 3 лазерные установки. Установка «Микроскан» генерирует излучение эксимерного лазера с длиной волны 193 нм с частотой следования импульсов 200 Гц, плотностью энергии в импульсе 120 мДж/см2 и диаметром пятна 0,7 мм (стандартный ЛАЗИК у детей и подростков был выполнен на установке «Микроскан» с частотой следования импульсов 100 Гц и диаметром пятна 1,1 мм) (ЦФП, Троицк). Фемтосекундный лазер «IntraLase FS» генерирует излучение лазера с длиной волны 1053 нм с частотой следования импульсов 60 кГц, длительностью импульса 600-800 фемтосекунд, максимальной энергией в импульсе до 5 мкДж и размером пятна 3-6 мкм (США). Установка «Клио-01» генерирует излучение инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, максимальная энергия в импульсе 1 Дж, диаметр пятна 100-800 мкм, длина волны лазера подсветки 0,65 мкм (ЦФП, Троицк).

Стандартные методы КРЛО - термокератокоагуляция (Федоров С.Н., 1984), ЛАЗИК (Pallikaris I.,1989), ЛАЗЕК (Camellin М.,1999), Эпи-ЛАЗИК (Pallikaris I., 2003), ИнтраЛАЗИК (Kurtz R, 1999, Binder P.,2004) проводились в соответствии с разработанной техникой вмешательства.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием программы «StatPlus 2008, Professional». Для статистического анализа использовался t тест Student для парных данных, сравнения между группами выполнены с помощью дисперсионного анализа. При невозможности параметрического анализа применялся тест Wilcoxon и др.

Результаты исследования

Проведенный анализ клинико-функциональных результатов коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков с помощью стандартных КРЛО (по собственным и литературным данным) выявил следующее (табл.2.).

Таблица 2

КРЛО, применяемые у детей и подростков с гиперметропической рефракцией

Авторы

Достоинства

Недостатки

А.И. Ивашина с соавторами (1984), И.А.Ермилова с соавторами (1998), Н.Е. Евсеева и А.С.Сорокин (1996), И.Л.Куликова, Н.П. Паштаев (2004)

- интактныи центр

- диаметр оптической зоны 5,5-7,0 мм

- сохранение биомеханических свойств роговицы

- рефракционный эффект от +0,75 до +2,5 дптр_

- низкая прогнозируемость

- зависимость эффекта от толщины роговицы

- значительный регресс эффекта - от 47% до 90%

- индуцированный астигматизм (2,5 дптр) -21%

- децентрация (5%)

.и. Агоп с соаторами (1998) Н.Э. Ыапо с соавторами (1997)

- сохранение биомеханических свойств роговицы

- диаметр оптической зоны 6,0 мм

рефракционный эффект от +1,75 до +2,5 дптр_

-длительная реабилитация -разрушение эпителия

- риск появления СЭФ (90%)

- регресс до 61% при Н более +3,0 дптр

- индуцированный астигматизм (2,15 дптр) -30%

\ZV.Astle с соавторами (2007,2004) И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев (2006,2007)

-сохранение биомеханических свойств роговицы

- диаметр оптической зоны 6,0-6,5 мм

- рефракционный эффект от +2,5 до +2,95 дптр -возможность проведения операции на тонкой роговице

-длительная реабилитация -разрушение базальной мембраны эпителия -средняя прогнозируемость -риск появления СЭФ (52%) - регресс до 47% при Н более +3,0 дптр -индуцированный астигматизм (2,25 дптр) -31 %

Л.В.Рыбинцева, Н.И.Медведева,

B.М. Шелудченко, (2000, 2002,2003)

М. Двали (2002,2005)

C. 11йпе (2008) Н.В. Костюченкова (2008)

И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев (2006,2007)

-более высокая прогнозируемость -лучшая стабильность эффекта -быстрая реабилитация и повышение зрительных функций - рефракционный эффект от +1,5 до +3,25 дптр

-клапан 130-180 мкм -изменение биомеханических свойств роговицы -диаметр оптической зоны 5,55,8 мм и общей зоны 7,5-8,2 мм

- увеличение НОА в 1,5 раза

- индуцированный астигматизм (1,75 дптр) -19% -децентрация (11%)

- потеря строчек КОЗ (4%)

- регресс до 30-45% при Н более +3,0 дптр,

- слабый интрастромальный рубец и риск смещения роговичного клапана, -СЭФ по краю клапана (3%)

Наряду с первоначальным улучшением зрительных функций, был продемонстрирован ограниченный и нестабильный рефракционный эффект, наличие осложнений и негативных последствий (в среднем 23 % случаев), что, в итоге, приводило к снижению остроты и качества зрения. Применяемые алгоритмы абляции с прибавлением к данным рефракции в условиях циклоплегии 1 -2 дптр увеличивали энергетическую нагрузку на детскую роговицу, но не решали проблему регрессии эффекта. Все выше изложенное подтвердило необходимость совершенствования имеющихся методик КРЛО и предоставления доказательства их безопасности, в том числе на морфологическом уровне.

Результаты экспериментальных исследований

Гистологический и электронно-микроскопический анализ роговицы кроликов показал, что через 14 месяцев после всех КРЛО имелось незначительное воздействие на структуру роговицы и отсутствовали изменения в прилежащих к зоне лазерного воздействия тканях, в том числе глубже места воздействия.

Определяющим фактором снижения вероятности появления СЭФ в позднем послеоперационном периоде после выполнения Эпи-ЛАЗИК (с сохранением эпителиального лоскута или без него) являлось отсутствие выраженных повреждений базальной мембраны эпителия. Это отличало данную технологию от ЛАЗЕК, при которой риск появления СЭФ был выше, особенно при повреждении или отсутствии эпителиального лоскута (рис.1).

ЛАЗЕК Эпи-ЛАЗИК

Рис.1. Электронный микроснимок роговицы кролика через 14 месяцев после ЛАЗЕК и Эпи-ЛАЗИК: базапьная мембрана (стрелки), в виде конгломерата по типу «пчелиных сот» после ЛАЗЕК (А) и умеренно измененная после Эпи-ЛАЗИК (Б) (ув. х 6000)

Операции с предварительным формированием толстого клапана на глубину 130-160 мкм по стандартной технологии ЛАЗИК и на глубину

120 мкм при ИнтраЛАЗИК, с глубиной абляции около 130 мкм вызывали значительное истончение роговицы кролика. Имелась волнообразность хода базальной мембраны и изменение волокон, входящих в состав роговичного клапана

Важным отличием между методиками являлось то, что при использовании механического кератома во время ЛАЗИК ход волокон нарушался по ходу всего разреза, а в отдаленном периоде имелись признаки слабого интрастромального рубца. Фемтосекундный лазерный кератом не повреждал коллагеновые волокна по ходу горизонтального разреза, по ходу же бокового разреза, в области поврежденных фибрилл, воспалительная реакция способствовала образованию после операции выраженного рубца, создающего, названное нами, «опорное кольцо» по краю клапана, что, на наш взгляд, способствовало биомеханической стабильности роговицы после ИнтраЛАЗИК (рис.2,3).

ИнтраЛАЗИК ЛАЗИК

Рис.2. Роговица кролика через 14 месяцев после операций (полутонкий срез): А - после ИнтраЛАЗИК; Б - после ЛАЗИК (стрелками показан рубец по краю клапана) (окраска метиленовым синим, ув. х200)

ИнтраЛАЗИК ЛАЗИК

! ис.З. Электронный микроснимок роговицы кролика через 14 месяцев после 'нтраЛАЗИК (А) и ЛАЗИК (Б): стрелками показан ход волокон по ходу разреза в строме Iув.х 6000)

В отдаленном периоде после Glass-Yb:Er ЛТК рубцы в области коагулятов, выполненных с энергией воздействия 150-160 мДж/см2 и размером аппликаций 200-300 мкм, сохраняли первоначальную форму усеченного конуса и являлись состоятельными, роговица здесь была тоньше на 19% в сравнении со смежной зоной, при этом структурная организация всех ее слоев была сохранена (рис.4).

Рис.4. Роговица кролика через 14 месяцев после Glass-Yb:Er ЛТК: А - (полутонкий срез) по ходу лазерного воздействия (стрелка) и в строме по ходу коагулята (звездочка); Б -электронный микроснимок по ходу коагулята в строме и В - на границе с десцеметовой мембраной (ув.х4000)

Оптимизация КРЛО осуществлялась с позиций современных представлений о биомеханических свойствах роговицы

С этой целью проведено сравнительное исследование биомеханических свойств роговицы с помощью анализатора ORA у детей и подростков в норме (п=72), при гиперметропии (п=92) и миопии (п=68). Данные СН при эмметропии составили 10,9±1,81 mmHg. Получены изначально разные показатели СН в зависимости от вида имеющейся рефракции: 13,2±2,3 mmHg при Н и 9,82±1,7 mmHg при миопии(р<0,01).

Предложено усовершенствование применяющихся методов КРЛО для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма с целенаправленным контролем над естественной биомеханической реакцией роговицы и ее изменениями по всему формируемому контуру роговицы после операции за счет сглаживания и увеличения зон гиперметропического профиля абляции (рис.5).

Для повышения эффективности вмешательства нами предложено уменьшение периферических и смещение к периферии парацентральных сегментов, являющихся ведущими в уплощении центра роговицы и уменьшении эффекта коррекции гиперметропии, с помощью расширения всей зоны гиперметропической абляции и добавления к ней 1,0-2,0 мм.

и

и

эффект коррекции гиперметропии (Коьепз с..¿иии); ь - улучшение гиперметропического профиля за счет увеличения оптической зоны и равномерного распределение воздействия по всей роговице.

Предложенные технологии усовершенствованных КРЛО:

1. у-ЛАЗИК - толщина роговичного клапана 90-100 мкм, диаметр 9,5 мм; фотоабляция с диаметром оптической зоны 6,5-7,0 мм и переходной зоны 2,2-2,5 мм.

2. у-ЛАЗЕК - для коррекции гиперметропической рефракции на тонкой роговице (данные пахиметрии в центре 500 мкм и менее); диаметр эпителиального лоскута 9,5-10 мм (отделение после обработки 15% раствором этилового спирта с экспозицией на 20 сек.); фотоабляция с диаметром оптической 6,5-7,0 мм и переходной зоны до 2,5 мм; после абляции ложе промывалось охлажденным ВББ и 1% раствором эмоксипина; использовалась лазерная и магнитная стимуляции с первых дней после операции для усиления регенерации роговицы.

3. у-Эпи-ЛАЗИК - для коррекции гиперметропической рефракции на тонкой роговице; диаметр эпителиального лоскута 9,5-10 мм (отделение лоскута с помощью эпикератома); фотоабляция с диаметром оптической зоны 6,5-7,0 мм и переходной зоны до 2,85 мм.

4. ФемтоЛАЗИК - толщина роговичного клапана 90 мкм, диаметр 10 мм; фотоабляция с диаметром оптической зоны 7,0 мм и переходной зоны до 2,85 мм. Предложена схема формирования клапана с помощью фемтосекундного лазера для создания оптимальных возможностей выполнения сложного профиля гиперметропического абляции. Это осуществлялось регулированием угла ножки (петли) клапана, образованного двумя линиями, проведенными с краев ножки к центру сформированного ложа роговицы за счет обеспечения заданной ширины ножки клапана с помощью программного обеспечения ^гаЬаве (рис.6). Результатом стало получение большого объёма эффективного

тромального ложа независимо от исходных параметров роговицы: чем меньше угол ножки клапана, тем больше объём стромального ложа и

наоборот. При работе механического кератома такое регулирование невозможно.

Рис.6. А - Формирование роговичного клапана с помощью фемтосекундного лазера: 1-диаметр клапана, 2- клапан, 3- угол петли ножки клапана, 4- карман, 5-ножка клапана; б

- сформированное ложе роговицы с намеченным и реальным (пунктир) диаметром роговичного клапана и эффективной областью для абляции, ограниченной углом ножки клапана в 45 градусов.

При формировании роговичного клапана лазерная энергия доставлялась на глубину 90 мкм под углом 70-80° к поверхности роговицы в виде пятна 6,0x6,0 мкм с энергией 1,5 мкДж в горизонтальной плоскости и 1,9 мкДж в боковой плоскости.

5. С/<ш-УЬ:£г ЛТК - энергия излучения 160-165 мДж/см2, экспозиция импульса 0,5 мс, диаметр луча 200-300 мкм, диаметр оптической зоны 6,0-7,0 мм. Бесконтактное воздействие выполнялось по разработанным номограммам.

6. у-ЛАЗИК или у-ЛАЗЕК в сочетании с ааяя-УЬ.'Ег ЛТК -методика проводилась для усиления эффекта коррекции по цилиндрическому компоненту рефракции. ЛТК выполнялась не ранее 3-6 месяцев после первой КРЛО.

7. у-ЛАЗИК и одновременное хирургическое исправление косоглазия

- методика проводилась при угле косоглазия от 10° до 15°-20° по Гиршбергу (устойчивого в условиях контактного моделирования) с рецессией мышцы, находящейся в состоянии гиперфункции, на 4 - 6 мм.

При всех видах предложенных методик воздействие выполнялось с учетом данных рефракции глаза в условиях циклоплегии, центрация абляции выполнялась до подачи наркоза по зрительной оси с учетом угла каппа.

Таким образом, данные технологии базируются на общепринятых видах КРЛО, но учитывают возрастные особенности детского глаза, исходные биомеханические свойства и естественную биомеханическую реакцию роговицы на хирургическое воздействие. В основе

усовершенствованных технологий выделено 3 основных фактора: а) большой диаметр оптической зоны абляции; б) большой диаметр переходной зоны абляции; в) центрация абляции по зрительной оси.

Ведение послеоперационного периода. После у-ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК использовались стандартные схемы медикаментозного лечения (антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства в течение 7 дней, гормоны по схеме на 3 недели, слезозамещающие препараты в течение 1 месяца). После у-ЛАЗЕК и у-Эпи-ЛАЗИК, наряду со стандартной схемой ведения (антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства в течение 7 дней, на 4-5 день после снятия мягкой контактной линзы гормоны по схеме и слезозамещающие препараты в течение 3-4 месяцев), назначалась магнитная и лазерная стимуляция в течение 5-7 дней после операции, средства для повышения иммунитета и при необходимости консервативное медикаментозное рассасывающее лечение при наличии СЭФ более 2 баллов. После Оквв-УЬ:Ег ЛТК местно назначались антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства в течение 7 дней и слезозамещающие препараты в течение 14 дней после операции.

Результаты СЫвв-УЬгЕг ЛТК

Операция была выполнена у 133 пациентов (133 глаза) с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом.

Среднее значение СЭ составило у детей +4,05+1,19дптр (от +2,75 до +6,05 дптр), сферы +4,79+1,08 дптр (от +4,0 до +7,5 дптр), цилиндра 2,62+1,22 дптр (от 1,25 до 4,55 дптр); у подростков СЭ +4,55+1,15 дптр (от +3,0 до +6,5 дптр), сферы +5,85+1,01 дптр (от +3,15 до +7,05 дптр), цилиндра 2,75+1,08 дптр (от 0,75 до 4,15 дптр) (табл.3). Данные пахиметрии в среднем составили 540+11 мкм (от 490 до 568 мкм). Стабилизация рефракции наступала через 6 месяцев после операции, регресс полученного результата по СЭ через 1-4 года после ЛТК во всех группах (п=133) составил в среднем 0,7+0,12 дптр у детей и 0,41+0,08 дптр у подростков.

Рефракционный эффект по СЭ после ЛТК составил у детей и подростков в среднем +1,63+0,15 дптр по сферическому компоненту и 2,25+0,09 дптр по цилиндрическому компоненту рефракции. У всех пациентов НОЗ повысилась на 0,27+0,06, КОЗ на 0,15+0,01. Кб составил 1,6+0,24, Кэ-1,4+0,29.

Более высокие рефракционные результаты отмечены на глазах с данными пахиметрии, не превышающими 510-520 мкм в центре.

Таблица 3

Результаты Glass-Yb:Er ЛТК (М±ст, п=133)

Исследуемые параметры Пациенты

Дети (п=11) Подростки (п=21)

СЭ (Дптр) До операции +4,05±1,19 +4,55±1,15

Через 1 год +2,15±0,51** +2,05±0,35**

Через 4 года +2,59±0,42 * +2,47±0,16**

Цилиндр (Дптр) До операции 2,62±0,65 2,75±0,58

Через 1 год 2,01±0,29* 1,75±0,39*

Через 4 года 2,15±0,17 1,95±0,18*

НОЗ До операции 0,08±0,02 0,1±0,01

Через 1 год 0,35±0,16** 0,3±0,15 **

Через 4 года 0,3±0,16" 0,3±0,11"

КОЗ До операции 0,2±0,2 0,35±0,17

Через 1 год 0,4±0,09" 0,39±0,22*

Через 4 года 0,39±0,1** 0,4±0,09*

Предсказуемость СЭ (%) ±0,5 дптр - 4,8%

±1,0 дптр 22% 33%

Регресс по СЭ (дптр) (1-3 года) 0,5±0,05 0,2±0,01

Примечание: *,** отличие от данных до операции статистически достоверно (р<0,05, р<0,01).

По данным ОКТ рубцы в области коагулятов проходили через все слои стромы, сохраняя форму усеченного конуса и удерживая полученный эффект спустя 4 года после Glass-Yb:Er ЛТК.

Результаты у-ЛАЗИК

у-ЛАЗИК выполнен у 164 детей и подростков (164 глаза). Результаты у-ЛАЗИК сравнивались с результатами ЛАЗИК, выполненном у 126 детей и подростков (126 глаз) по стандартной методике.

До операций у детей среднее значение СЭ рефракции составило +4,35±1,03 дптр (от +2,5 до +5,75 дптр), сферы +5,15+1,18 дптр (от +3,5 до +7,55 дптр), цилиндра 2,35+0,95 дптр (от 0,00 до 4,75 дптр). У подростков среднее значение СЭ составило +4,15+0,95 дптр (от +2,0 до +5,5 дптр), сферы +5,5+1,12 (от +3,75 до +6,75 дптр), цилиндра 2,05+0,43 (от 1,55 до 4,15 дптр). Данные пахиметрии составили в среднем 551+17 мкм (от 528 до 610 мкм). у-ЛАЗИК выполнялся с использованием

микрокератома Moria М2 с одноразовой головкой 90 мкм. Результаты операций представлены в табл.4.

Таблица 4

Результаты ЛАЗИК и у-ЛАЗИК (М±а, п=290)

Исследуемые параметры Пациенты

Дети (п=49) Подростки (п=241)

ЛАЗИК (п=20) У-ЛАЗИК (п=29) ЛАЗИК (п=106) У-ЛАЗИК (п=135)

СЭ (дптр) До операции +4,15±0,81 +4,41 ±1,09 +4,25±0,87 +4,16±0,56

Через 1 год +1,29±0,33 ** +0,53±0,14** +0,75±0,17" +0,01 ±0,09"

Через 4 года +1,65±0,19" +0,61±0,11** +0,95±0,15" +0,03±0,02"

Цилиндр (Дптр) До операции 2,25±0,51 2,65±0,69 1,85±0,31 2,5±0,23

Через 1 год 1,5±0,18" 1,25±0,11** 0,75±0,21* 0,5±0,27"

Через 4 года 1,61±0,22* 1,3±0,17" 0,77±0,15* 0,75±0,14"

НОЗ До операции 0,07±0,02 0,1 ±0,02 0,15±0,07 0,09±0,02

Через 1 год 0,25±0,01" 0,35±0,07" 0,35±0,01*" 0,3±0,11"

Через 4 года 0,3±0,17*" 0,39±0,01** 0,37±0,13*** 0,39±0,01"

КОЗ До операции 0,35±0,02 0,3±0,02 0,25±0,01 0,3±0,11

Через 1 год 0,4±0,16* 0,45±0,12* 0,4±0,17* 0,41±0,13*

Через 4 года 0,4±0,1* 0,45 ±0,01* 0,35±0,19* 0,42±0,17*

Предсказуемость СЭ (%) ±0,5дптр 25% 32% 29% 40%

±1,0дптр 42% 61% 46% 65%

Регресс по СЭ (дптр) (через 1-3 года) 0,36±0,07 0,08±0,01 0,2±0,02 0,02±0,01

Примечание: *,**,*" отличие от данных до операции статистически достоверно (р<0,05, р<0,01, р<0,001)

С помощью ОКТ было продемонстрировано, что одним из наиболее слабых мест ЛАЗИК является резекция неоднородного по толщине клапана роговицы с помощью механического кератома (тонкого в центре и толстого на периферии). Анализ профиля клапана после применения кератома М2 (при заданной толщине 90 мкм и диаметре 9,5 мм) показал среднюю толщину 147 мкм (от 70 до 200 мкм) с девиацией в пределах ±40 мкм по толщине и ±0,30 мм по диаметру.

При этом реально получаемый и используемый для абляции диаметр, ограниченный шириной ножки формируемого клапана, составил 8,75 мм, что давало, в свою очередь, ограничение в объеме эффективного стромального ложа (57,4 мм2).

Стабилизация рефракции в обеих группах наступала к 3 месяцу после операций. Была выявлена зависимость регресса рефракционного эффекта операции от величины переходной зоны абляции - чем больше зона, тем меньше регресс (р<0,001, коэффициент корреляции Пирсона -0,93). Рефракционный эффект после у-ЛАЗИК (+3,9±0,09 дптр) превзошел на +1,0±0,12 дптр результаты после ЛАЗИК, при этом его предсказуемость в пределах ±1,0 дптр увеличилась на 20% (разница в полученном рефракционном эффекте была статистически значима, тест Wilcoxon, р<0,01). После операций НОЗ увеличилась на 0,3±0,06, КОЗ -на 0,15±0,01, Кб в среднем составил 1,28±0,18, Кэ -1,18±0,09.

у-ЛАЗИК с одновременной операцией по поводу косоглазия выполняли у 33 детей и подростков с односторонней гиперметропией (33 глаза) и сходящимся косоглазием с углом девиации от 10° до 20" по Гиршбергу и амблиопией. После одновременного вмешательства ортофория была получена у 31 (94%) пациента, у 2 (6%) пациентов имелся гипоэффект в 5-7° по Гиршбергу, по поводу чего была проведена повторная операция. НОЗ увеличилась на 0,21 ±0,03, КОЗ - на 0,2±0,01, Кб составил 2,0±0,17, Кэ - 1,4±0,11. Бинокулярный характер зрения был восстановлен в 58% случаев.

Для усиления эффекта коррекции по цилиндрическому компоненту рефракции было выполнено сочетание у-ЛАЗИК с Glass-Yb:Er ЛТК у Ъ1 детей и подростков (37 глаз). Среднее значение СЭ составило +4,63±1,66 (от +3,5 до +6,75 дптр), цилиндра - 2,41±1,22 (от 1,75 до 5,0 дптр). Толщина роговицы до операции в центре - 521 ±27 мкм (от 500 до 570 мкм). Значимых различий в полученном рефракционном эффекте между подростками и детьми не было. Через 6 месяцев после у-ЛАЗИК значение СЭ составило +1,75±0,81 (от -0,15 до +4,45 дптр), цилиндра 1,25±0,66 (от 0,15 до 3,25 дптр). Затем выполняли секторальную Glass-Yb:Er ЛТК по краю сформированного ранее клапана, что позволило усилить рефракционный эффект по цилиндрическому компоненту в среднем на 2,5±0,11дптр и достигнуть увеличения точности предсказуемости СЭ в пределах ± 1,0 дптр еще на 15%. НОЗ увеличилась на 0,31 ±0,02, КОЗ на 0,3±0,01, Кб составил 1,5±0,13, Кэ - 1,2±0,1.

у-ЛАЗИК после СКП выполнялся у 5 подростков от 15 до 17 лет (5 глаз) с простым гиперметропическим или смешанным астигматизмом.

Среднее значение цилиндрического компонента рефракции составило 8,5+1,22 дптр (от 6,55 до 10,0 дптр). Толщина роговицы в центре -569+22 мкм (от 510 до 597 мкм). Условиями к проведению операции являлись стабильность рефракционных данных и показатели СН не менее 7-8 mmHg по данным ORA (Dupps W., 2006). Операция проводилась в 2 этапа, что было обусловлено изменением рефракции после формирования клапана, не ранее 2 лет после СКП и через 1 год после снятия швов с роговицы. При необходимости перед КРЛО с помощью GIass-Yb:Er ЛТК коагулировались новообразованные сосуды роговицы. Через 2-3 месяца после у-ЛАЗИК и стабилизации рефракции выполнялось поднятие клапана, и проводилась коррекция остаточной аметропии. После операции цилиндрический компонент рефракции уменьшился в среднем на 6,5±0,71 дптр, SRI уменьшился с 1,01±0,2 до 0,13±0,01, SAI изменился с 0,49±0,12 до 0,38±0,09. НОЗ увеличилась на 0,25±0,05, КОЗ - на 0,35±0,02, Кб составил 2,8+0,22, Кэ - 2,1±0,17.

Результаты у-ЛАЗЕК и у-Эпи-ЛАЗИК

У 42 детей и подростков (42 глаза) был выполнен у-ЛАЗЕК и у 26 детей и подростков (26 глаз) - у-Эпи-ЛАЗИК. До операций среднее значение СЭ у детей составило +5,5+1,09 дптр (от +3,75 до +7,15 дптр), сферы +6,95 ±1,35 дптр (от +5,55 до +9,00 дптр), цилиндра 3,5+0,25 дптр (от 1,05 до 5,5 дптр). Среднее значение СЭ у подростков составило +5,75+1,43 дптр (от +4,0 до +7,75 дптр), сферы +7,75+1,42 дптр (от +5,5 до +8,55 дптр), цилиндра 2,55+0,29 дптр (от 0,75 до 4,15 дптр). Данные пахиметрии в центре 515+0,18 мкм (от 490 до 544 мкм). Результаты операций представлены в табл.5.

Стабилизация рефракции наступала не ранее 6 месяцев после операции. Рефракционный результат после у-Эпи-ЛАЗИК (+4,2+0,19 дптр) был близок к результатам у-ЛАЗИК, но превысил предсказуемость точности получения СЭ в пределах ±1,0 дптр в среднем на 11 % в 73% случаев. Рефракционный эффект после у-ЛАЗЕК в среднем составил +3,7+0,21 дптр, точность предсказуемости СЭ в пределах ±1,0 дптр получена в 66% случаев. После операций НОЗ увеличилась на 0,35+0,05, КОЗ - на 0,22+0,01, Кб составил 2,45+0,37, Кэ - 2,3+0,29.

В отличие от у-Эпи-ЛАЗИК, где выраженность СЭФ в зоне воздействия до 1 балла имела место в 76%, до 2 баллов в 12% случаев, после у-ЛАЗЕК СЭФ роговицы была выражена в отдаленном периоде до 2 и 3 баллов - в 54,7% и в 16,6% соответственно. Следует отметить, что

центральная оптическая зона роговицы была прозрачной во время всего периода наблюдения у всех пациентов.

Таблица 5

Результаты у-ЛАЗЕК и у-Эпи-ЛАЗИК (М±0, п=68)

Исследуемые параметры Пациенты

Дети (п=23) Подростки (п=45)

у-ЛАЗЕК (п=11) у-Эпи-ЛАЗИК (п=12) у-ЛАЗЕК (п=31) у-Эпи-ЛАЗИК (п=14)

СЭ (Дптр) До операции +5,65±1,18 +5,01±1,33 +5,75±1,61 +5,59±1,43

Через 1 год +2,21 ±0,34" +1,09±0,26" +2,01 ±0,22** +1,2±0,29**

Через 4 года +2,15±0,21** +1,01±0,22" +1,85±0,2** +1,15±0,17**

Цилиндр (Дптр) До операции 3,01 ±0,25 3,75±1,01 2,5±0,19 2,15±0,39

Через 1 год 2,0±0,29* 1,95±0,47" 1,59±0,15* 0,75±0,19**

Через 4 года 2,15±0,35* 1,75±0,2** 1,51±0,11* 1,01±0,12*

НОЗ До операции 0,06±0,01 0,05±0,01 0,05±0,01 0,05±0,01

Через 1 год 0,2±0,0Г* 0,2±0,07" 0,25±0,01*** 0,2±0,11"

Через 4 года 0,3±0,17" 0,35±0,01** 0,3±0,13*** 0,35±0,01**

КОЗ До операции 0,1 ±0,02 0,16±0,01 0,15±0,01 0,1 ±0,01

Через 1 год 0,25±0,16* 0,3±0,12* 0,3±0,17" 0,3±0,13*

Через 4 года 0,35±0,1** 0,41±0,01* 0,35±0,19** 0,35±0,17**

Предсказуемость СЭ (%) ±0,5дптр 43% 44% 49% 54%

±1,0дптр 66% 73% 68% 75%

Регресс по СЭ (дптр) (1-4 года) +0,06 ±0,02 +0,07±0,01 +0,1±0,03 +0,05±0,01

СЭФ (п/%) 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 6(54) 3(28) 2(18) 1(8) 9(75) 2 (17) 6(19) 20 (65) 5(16) 2(14) 11(79) 1(7)

Примечание: *,**,"* отличие от данных до операции статистически достоверно соответственно р<0,05, р<0,01, р<0,001.

Через 1-1,5 года выраженность СЭФ уменьшалась у всех пациентов без медикаментозного лечения, что определяло отсутствие регресса. Данные ОКТ показали значительное сужение сформированной функциональной оптической зоны на фоне СЭФ более 2 баллов в парацентральной зоне через 2-3 месяца после у-ЛАЗЕК, что подтвердило

на практике преимущество использования механического кератома для отделения эпителиального лоскута.

Результаты ФемтоЛАЗИК

ФемтоЛАЗИК выполнен у 19 детей и подростков (19 глаз) со средним значение СЭ рефракции +5,65±1,25 дптр (от +4,15 до +7,75 дптр), сферы +7,05+1,09 дптр (от +5,35 до +8,25 дптр) и цилиндра 2,75+1,06 дптр (от 0,75 до 5,75 дптр). Результаты ФемтоЛАЗИК представлены в табл. 6.

Таблица 6

Результаты ФемтоЛАЗИК (М±ст, п=19)

Исследуемые параметры Пациенты

Дети (п=9) Подростки (п=10)

СЭ (Дптр) До операции +5,55±1,07 +6,15±1,12

Через 6 месяцев +0,82±0,09*** +0,75±0,04"*

Через 1,5 года +0,95±0,1Г" +0,81 ±0,03*"

Цилиндр (Дптр) До операции 2,85±0,71 2,25±0,37

Через 6 месяцев 0,15±0,09** 0,07±0,03"

Через 1,5 года 0,1 ±0,02" 0,05±0,01"

НОЗ До операции 0,08±0,02 0,09±0,11

Через 6 месяцев 0,25±0,02" 0,2±0,15 "

Через 1,5 года 0,3±0,15" 0,27±0,11**

КОЗ До операции 0,2±0,12 0,1±0,05

Через 6 месяцев 0,35±0,09" 0,25±0,1"

Через 1,5 года 0,35+0,1** 0,3±0,05"

Предсказуемость СЭ (%) ±0,5 дптр 73% 73%

±1,0 дптр 95% 96%

Регресс по СЭ(дптр) (6-18 мес.) 0,08 ±0,02 0,06±0,01

Примечание: *,**,*" отличие отданных до операции статистически достоверно (р<0,05, р<0,01, р<0,001)

Стабилизация рефракции наступала к 3-му месяцу после операции. Предсказуемость по СЭ значительно не отличалась у детей и подростков и составила в пределах ± 0,5 дптр 73%, в пределах ± 1,0 дптр 96% случаев. Рефракционный эффект составил у детей +4,5+0,11 дптр, у

подростков +5,3±0,08 дптр. КОЗ увеличилась на 0,25±0,02, НОЗ на 0,3±0,01, Кб был равен 1,5±0,22, Кэ - 2,1±0,34.

После ФемтоЛАЗИК четкая репозиция клапана за счет острого края позволяла качественно фиксировать его в сформированном ложе роговицы. При биомикроскопическом исследовании просматривался выраженный рубец по краю клапана в отдаленные сроки после операции.

Б - М2 Мопа

Рис. 7. Роговица после КРЛО (ОКТ, сканирование с высоким разрешением 10x3 мм), А -после ФемтоЛАЗИК, четкий боковой срез, получаемый фемтосекундным лазером, Б -после ПАЗИК, длинный боковой срез под мелким углом, получаемый механическим кератомом М2 (стрелками показан край сформированного клапана роговицы).

Разброс средних показателей толщины клапана по данным ОКТ в 4-х проекциях составил ±8 мкм, различие с намеченным диаметром клапана было ±0,13 мм. Высокая точность работы фемтосекундного лазера в формировании роговичного клапана способствовала созданию большого объема эффективного стромального ложа (69,8 мм2).

Изменение амблиопии и характера зрения

В результате проведения усовершенствованных видов КРЛО (585 пациентов, 585 глаз) при наличии исходной односторонней гиперметропии в 80% и амблиопии высокой или средней степени в 100% случаев НОЗ увеличилась в среднем на 0,28±0,05, КОЗ на 0,17±0,02, доля лиц с амблиопией высокой степени снизилась с 14% до 1%, средней степени с 85% до 32%, при этом пациенты с амблиопией низкой степени стали составлять 67% случаев. Наблюдалось самопроизвольное исправление косоглазия у 48 детей (27%) и 21 подростка (5%). Бинокулярный характер зрения был восстановлен у 76 детей (43%) и у 71 подростка (17%). Доля лиц с монокулярным характером зрения уменьшилась с 17% до 1 % среди детей и с 10% до 7% среди подростков.

Изменение пространственной контрастной чувствительности, роговичных аберраций высшего порядка н статистических индексов

У всех пациентов до KPJIO с очковой коррекцией среднее значение ПКЧ для 6 частот составило 0,58±0,11 логарифм/ед. в мезопических условиях (10 кд/м2) и 0,51±0,09 логарифм/ед. в условиях интенсивной засветки (20000 кд/м2). Через 1,5 года данные ПКЧ для 6 частот в мезопических условиях составили после ЛАЗИК 1,07, после у-ЛАЗИК -1,15, после ЛТК - 0,91, после у-Эпи-ЛАЗИК - 1,23, после у-ЛАЗЕК - 1,18 и после ФемтоЛАЗИК - 1,27 логарифм/ед. при норме в контроле 1,53±0,12 логарифм/ед. Данные ПКЧ для 6 частот в условиях интенсивной засветки в эти же сроки составили после ЛАЗИК -1,02, после у-ЛАЗИК - 1,11, после ЛТК - 0,84, после у-Эпи-ЛАЗИК - 1,17, после у-ЛАЗЕК - 1,03 и после ФемтоЛАЗИК -1,20 логарифм/ед. при норме в контроле -1,41±0,11 логарифм/ед. После всех видов КРЛО ПКЧ повысилась на всех 6 частотах в мезопических условиях в среднем в 1,9 раз, в режиме интенсивной засветки - в 2 раза.

Основные различия между технологиями в данных ПКЧ были выявлены на высоких частотах, где дооперационные показатели ПКЧ составили в среднем 0,1±0,02 логарифм/ед. (при норме в контроле 0,95±0,19 логарифм/ед.). Качество зрения в диапазоне высоких частот было самое лучшее после ФемтоЛАЗИК и у-Эпи-ЛАЗИК, здесь значения ПКЧ увеличились соответственно в 2,5 раза (0,75 логарифм/ед.) и в 2,2 раза (0,7 логарифм/ед.) в мезопических условиях, и в 5 раз (0,5 логарифм/ед.) и 6,5 раза (0,65 логарифм/ед.) при интенсивной засветке (рис.8).

Роговичные аберрометрические показатели по коэффициентам Цернике до и через 1,5 года после операций представлены в таблице 7. Было получено достоверное повышение НОА после всех видов КРЛО, однако степень этого повышения была разной. При исходном значении СЭ рефракции у всех пациентов +4,83±1,22 дптр (п=585) после всех КРЛО в целом НОА увеличились по сравнению с исходными данными на 1,204±0,59 мкм (в 1,6 раза), в том числе кома увеличилась на 0,104±0,08 мкм (в 1,3 раза), сферическая аберрация поменяла знак на отрицательный, увеличилась на 0,451 ±0,11 мкм (в 1,6 раза).

После ЛАЗИК имелось увеличение НОА по индексу Фурье в 2,1 раза (0,31±0,5 дптр) и по коэффициентам Цернике в 2,5 раза (1,921±0,49 мкм), в том числе комы в 2,4 раза (0,799±0,11 мкм). Астигматизм по индексу Фурье увеличился в 2,75 раза (в 6,0 мм зоне), SRI к этому сроку

значимо не изменился, SAI увеличился в 1,7 раза по сравнению с исходными данными. После ЛТК НОА увеличились в среднем лишь в 1,1 раз (0,891±0,3 мкм), SAI не изменился, SRI увеличился в 1,5 раза после секторальной ЛТК.

2

§1,6

s

i 1,2

■е-

|0,8

О

-0,4

С

о

6,3 4 2,5 1,6 1 0,7

Угловой размер мишени (градусы)

V ✓

••♦ ■• Норма —*— До

—-— После ЛАЗИК —в—После ФемтоЛАЗИК

—ñ— После у-Эпи-ЛАЗИК —в—После ЛТК

—*— После у-ЛАЗИК После у-ЛАЗЕК

Рис.8. Средние значения ПКЧ на всех 6 частотах по каждому значению углового размера мишени: А - в условиях засветки (20000 кд/м1) и Б - в условиях пониженного контраста (10 кд/м2) до и после операций (погарифм/ед., п=534).

После у-ЛАЗИК индуцированные НОА по Цернике составили 1,422±0,51 мкм (увеличились в 1,8 раза), в том числе кома составила 0,298±0,13 мкм (не изменилась), что превысило результаты после стандартного ЛАЗИК в среднем в 2 раза. Тем не менее, проблема определенной биомеханической нестабильности роговицы за счет слабого

интрастромального рубца и неоднородности клапана оставалась на том же уровне, в связи с чем индуцированный астигматизм по индексу Фурье и индексы SRI и SAI соответствовали данным после ЛАЗИК.

Таблица 7

Роговичные аберрометрические показатели до и через 1,5 года после KPJ10 (М±а, мкм, п=293)

Вид операции Аберрации высшего порядка (RMS)

НОА Кома Сферическая аберрация

До операций 0,750±0,18 0,326±0,09 0,290±0,03

После операций:

ЛАЗИК (п=80) 1,921 ±0,49*" 0,799±0,11** -0,358±0,22***

у-ЛАЗИК (п=107) 1,422±0,51** 0,298±0,13 -0,625±0,09***

ФемтоЛАЗИК (п=19) 0,997±0,33" 0,251 ±0,08 -0,571±0,14 ***

у-Эпи-ЛАЗИК (п=11) 0,855±0,41" 0,241 ±0,09 -0,297±0,07 "

у-ЛАЗЕК (п=12) 1,368±0,3*" 0,565±0,16** -0,651 ±0,11"*

Glass-Yb:Er ЛТК (п=64) 0,897±0,3** 0,399±0,07 0,210±0,03

Примечание: ",*" отличие от средних данных аберрометрии до операции статистически достоверно ( р<0,01, р<0,001)

После ФемтоЛАЗИК НОА по Цернике составили 0,997±0,33 мкм (увеличились в 1,3 раза), в том числе кома 0,251±0,08 мкм (уменьшилась на 0,07±0,02 мкм). По индексу Фурье НОА составили 0,20±0,09 дптр (увеличились в 1,6 раз), астигматизм был увеличен в 1,1 раз (в 6,0 мм зоне), SAI был увеличен в 1,2 раза, SRI почти не изменился, что приблизило данную методику к технологиям поверхностного воздействия, сохраняющим биомеханические свойства роговицы.

После у-Эпи-ЛАЗИК показатели индуцированных НОА по Цернике были самые низкие по сравнению с другими КРЛО (0,855±0,41 мкм), регулярный астигматизм по индексу Фурье, SRI и SAI изменились незначительно, что составило увеличение в 1,1 раз по сравнению с исходными значениями.

Анализ безопасности операций

Измерение проницаемости гематоофтальмического барьера с помощью лазерного анализатора количества клеток в передней камере показало, что после всех КРЛО умеренное воспаление в ней было

выражено лишь в первые 1-2 дня после операции. Поток белка и клеток во влаге передней камеры в первый день после всех видов KPJIO увеличился в среднем до 8,51±1,39/4,59±0,31 фотон в миллисекунду/1 мм3 и уже на 3-4 день составлял 4,27±0,09/1,00±0,31 фотон в миллисекунду/1 мм3, что соответствовало дооперационным значениям.

При сроке наблюдения более 1,5 лет после Glass-Yb:Er ЛТК потеря эндотелиальных клеток составила 162±29 кл/мм2 (7,5%), что не повлияло на прозрачность роговицы в центральной оптической зоне; после ЛАЗИК, у-ЛАЗИК, ФемтоЛАЗИК - 50±17 кл/мм2 (2,5%), Эпи-ЛАЗИК и у-ЛАЗЕК -37±11 кл/мм2 (1,5%), что соответствовало физиологической норме.

Проведенное исследование СН до и через 3 месяца после разных видов КРЛО показало, что СН после всех вмешательств, выполненных с усовершенствованным профилем и увеличением глубины парацентральной абляции для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма, изменился незначительно с 13,2±3,8 до 11,4±2,1 mmHg (р<0,05), что было обусловлено, но нашему мнению, изначально выраженной ригидностью роговицы и профилем абляции, выполняемом не в центре роговицы, а ближе к ее периферии.

После проведенных операций негативные последствия и осложнения (децентрация абляции, индуцированный астигматизм, врастание эпителия под клапан, СЭФ роговицы, кератоконьюнктивит и др.) составили в среднем 5,8 % случаев. Децентрация абляции от 1 до 4 мм в основном имела место у 20 пациентов (5,5%) после ЛАЗИК. Использование усовершенствованных видов КРЛО позволило сократить риск возможных осложнений по сравнению со стандартными методиками в 3,5 раза. Никто из пациентов не потерял ни одной строчки КОЗ (после стандартного ЛАЗИК потеря 1 строчки КОЗ была отмечена в 4 %), при этом КОЗ не изменилась в 20%, а приобретение от 1 до 5 строчек КОЗ по таблице Головина-Сивцева наблюдалось в 80% случаев. Индексы или коэффициенты безопасности и эффективности (Кб и Кэ), которые по общепризнанным стандартам должны быть не менее 1,0, составили после КРЛО в среднем 1,7±0,11 и 1,8±0,31 соответственно.

Таким образом, всесторонний анализ результатов экспериментального и клинического исследований после выполнения разных видов усовершенствованных КРЛО, оценка эффективности и безопасности применяемых технологий, изложенные в данной работе, позволили создать систему коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков, которая обеспечивает значимое повышение функциональных результатов

лечения, прогнозируемости и эффективности рефракционного вмешательства, сокращает сроки лечения амблиопии и улучшает клинические исходы, повышает безопасность и уменьшает риск операционных и послеоперационных осложнений.

ВЫВОДЫ

В результате проведенных нами исследований мы пришли к следующим выводам:

1. Отдаленные клинико-функциональные результаты коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков по стандартным технологиям кераторефракционных лазерных операций характеризуются ограниченностью и нестабильностью рефракционного эффекта и наличием значительного количества (в среднем 23 % случаев) осложнений и негативных последствий, которые снижают качество получаемых зрительных функций.

2. Гистологический и электронно-микроскопический анализ роговицы кроликов через 14 месяцев после разных видов КРЛО показал их незначительное воздействие на структуру роговицы и отсутствие изменений в тканях, прилежащих к месту воздействия.

2.1. Технологии интрастромального воздействия ЛАЗИК и ИнтраЛАЗИК истончают роговицу, вызывают изменение коллагеновых фибрилл передней и средней части стромы, в том числе волнообразность хода базальной мембраны в составе сформированного клапана, что более выражено после ЛАЗИК. ИнтраЛАЗИК за счет отсутствия повреждения коллагеновых фибрилл по ходу горизонтального разреза и выраженного рубцевания по краю клапана способствует большей биомеханической стабильности роговицы по сравнению с ЛАЗИК.

2.2. Технологии поверхностного воздействия не истончают роговицу, при выполнении Эпи-ЛАЗИК с сохранением лоскута или без него, в отличие от ЛАЗЕК, риск появления субэпителиальной фиброплазии в послеоперационном периоде значительно снижен за счет сохранения базальной мембраны эпителия при механическом отделении эпителиального лоскута.

2.3. Технология коагулирующего воздействия с применением иттербий-эрбиевого лазера с длиной волны 1,54 мкм при использовании оптимально подобранных энергетических режимов является безопасной для роговицы и глубже лежащих сред глаза. В отдаленном периоде в зоне коагулятов толщина роговицы на 19% меньше по сравнению с

интактной зоной, структурная организация гомогенизированных коллагеновых волокон в проекции коагулята сохранена.

3. Усовершенствованные нами методики кераторефракционных лазерных операций y-JIA3EK, у-ЛАЗИК, у-Эпи-ЛАЗИК, Glass-Yb:Er ЛТК, ФемтоЛАЗИК, сочетание эксимерлазерных операций с Glass-Yb:Er ЛТК базируются на учете возрастных особенностей роговицы, ее исходных свойств и естественной биомеханической реакции на хирургическое воздействие. В основе предложенных технологий и разработанной системы их использования для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков лежат: равномерное распределение лазерного воздействия по всей поверхности роговицы, создание большего по объему стромального ложа, совершенствование гиперметропического профиля за счет выполнения абляции с большой оптической и переходной зонами и центрацией воздействия по зрительной оси.

4. Диаметр оптической и общей зон абляции оказывают выраженное влияние на величину рефракционного эффекта и степень его регресса: чем больше заданные зоны, тем выше и стабильнее рефракционный эффект и меньше регресс, при этом центрация воздействия по зрительной оси значительно уменьшает риск децентрации абляции. Выполнение усовершенствованного профиля гиперметропической абляции с углубленным лазерным воздействием в парацентральной зоне не оказывает значимого влияния на изменение корнеального гистерезиса гиперметропических глаз, что обусловлено как профилем абляции, так и изначально высокой ригидностью роговицы при гиперметропии, и подтверждает безопасность проведенных вмешательств для коррекции первичных или индуцированных форм гиперметропии и гиперметропического астигматизма.

5. Усовершенствованные технологии КРЛО обеспечивают уменьшение астенопического синдрома за счет снижения степени гиперметропии и гиперметропического астигматизма по СЭ в среднем после Glass-Yb:Er ЛТК на +1,94±0,15 дптр, после у-ЛАЗИК на +3,9±0,31 дптр, после у-Эпи-ЛАЗИК на +4,2±0,19 дптр, после у-ЛАЗЕК на +3,7±0,21 дптр, после ФемтоЛАЗИК на +5,0±0,11 дптр при исходной односторонней гиперметропической рефракции в 80% случаев со средним значением СЭ рефракции +4,83±1,22 дптр, увеличения остроты зрения без коррекции на 0,28±0,05, с коррекцией на0,17±0,02, снижения доли лиц с амблиопией высокой степени на 13%, средней степени - на 53%. Выполнение технологий способствует восстановлению

бинокулярного характера зрения в 43% случаев у детей и в 17% случаев у подростков. Это превышает результаты стандартных методик кераторефракционных лазерных операций со сведением к минимуму риска возможных осложнений.

6. Предложенное сочетание разных видов KPJIO с Glass-Yb:Er ЛТК способствует увеличению рефракционного эффекта по цилиндрическому компоненту в среднем на 2,5+0,11 дптр, эффективности и прогнозируемости лечения на 15%. Одновременное выполнение рефракционной операции и хирургического исправления устойчивого косоглазия с углом девиации от 10° до 20° по Гиршбергу сокращает сроки лечения амблиопиии и способствует полноценной реабилитации детей и подростков.

7. Структурные изменения роговицы по данным оптической когерентной томографии после разных видов кераторефракционных лазерных операций подтверждают тенденции, обнаруженные во время морфологических исследований, и дают основания к дифференцированному подходу для их назначения в зависимости от исходной толщины роговицы наряду с рефракционными данными.

7Л. Технология Glass-Yb:Er ЛТК эффективна при гиперметропии и гиперметропическом астигматизме до 2,25 дптр; у-ЛАЗИК, у-Эпи-ЛАЗИК и у-ЛАЗЕК - при гиперметропии до +4,25 дптр и гиперметропическом астигматизме до 2,5 дптр; ФемтоЛАЗИК - при гиперметропии до +7,0 дптр и гиперметропическом астигматизме до 4,5 дптр.

7.2. Технологии ФемтоЛАЗИК и у-ЛАЗИК выполняются с формированием тонкого клапана при нормальной толщине роговицы для исключения ее истончения и сохранения опорных колдагеновых фибрилл в передних и средних слоях стромы; фемтосекундный лазер обладает высокой точностью работы по глубине и по диаметру воздействия в отличие от механического кератома.

7.3. Технологии у-Эпи-ЛАЗИК и у-ЛАЗЕК выполняются на тонкой роговице (возможно выполнение операций при любой толщине роговицы как альтернативы у-ЛАЗИК), при этом у-Эпи-ЛАЗИК способствует сохранению функциональной оптической зоны за счет менее выраженной СЭФ в зоне воздействия.

7.4. Технология Glass-Yb:Er ЛТК наиболее эффективна на исходно тонкой роговице или на утонченной роговице после других кераторефракционных лазерных и глазных операций; рубцы в области

коагулятов через 3,5 года после Glass-Yb:Er ЛТК являются состоятельными и удерживают эффект операции.

8. Самые высокие показатели пространственной контрастной чувствительности на высоких частотах в мезопических условиях и в условиях интенсивной засветки и самые низкие значения индуцированных аберраций высших порядков и изменений корнеальных индексов обеспечивают технологии, демонстрирующие высокие рефракционные результаты, качество формируемого гиперметропического профиля и щадящее отношение к роговице -ФемтоЛАЗИК и у-Эпи-ЛАЗИК.

9. Разработанная нами система реабилитации детей и подростков с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом, обладает следующим рядом достоинств:

- четким, дифференцированным подходом к назначению каждого вида кераторефракционной лазерной операции в зависимости от исходных параметров роговицы и степени рефракционного нарушения;

использованием усовершенствованных технологий

кераторефракционных лазерных операций с учетом возрастных особенностей, исходных биомеханических свойств и естественной биомеханической реакции роговицы на хирургическое воздействие;

- оптимальным алгоритмом щадящего воздействия на роговицу с получением максимально возможного рефракционного результата.

Практические рекомендации

При выполнении КРЛО у детей и подростков в основе расчета рефракционного эффекта лежит устранение анизометропии, центрация лазерного воздействия производится по зрительной оси.

1. При сфере до +2,25 дптр, цилиндре до 2,0 дптр и толщине роговицы до 520 мкм в центре рекомендована Glass-Yb:Er ЛТК. ЛТК наиболее эффективна на изначально тонкой роговице или на утонченной роговице с изменениями Боуменовой мембраны после других эксимерлазерных или глазных операций. Средний рефракционный эффект у детей и подростков после Glass-Yb:Er ЛТК по СЭ составляет +1,94+0,15 дптр.

2. При сфере до +4,0 дптр, цилиндре до 2,5 дптр и толщине роговицы до 600 мкм в центре рекомендован у-ЛАЗИК. Сформированный во время операции роговичный клапан должен быть тонким и иметь толщину 90-100 мкм. Для предупреждения эктазии остаточная толщина роговицы после лазерной абляции должна составлять

не менее 250 мкм. Средний рефракционный эффект после у-ЛАЗИК у детей и подростков по СЭ составляет +3,9+0,31 дптр. Подвижные игры в послеоперационном периоде не рекомендуются до 6 месяцев.

3. При сфере до +4,25 дптр, цилиндре до 2,5 дптр и толщине роговицы до 520 мкм в центре рекомендован у-Эпи-ЛАЗИК (применение данной технологии возможно при любой толщине роговицы как альтернативы методу у-ЛАЗИК). Рефракционный эффект после у-Эпи-ЛАЗИК у детей и подростков в среднем по СЭ составляет +4,2+0,19 дптр. Для уменьшения вероятности появления СЭФ в позднем послеоперационном периоде необходимо применять магнитную и лазерную стимуляцию сразу после операции, назначать гормоны по схеме на 3 месяца, препараты искусственной слезы на 2-3 месяца, иммуномодуляторы на 2 месяца, а также проводить курс консервативной укрепляющей и рассасывающей терапии, который можно совмещать с лечением амблиопии через 3 месяца после операции в условиях стационара в течение 10 дней.

4. При сфере до +4,25 дптр, цилиндре до 4,0 дптр рекомендовано сочетание эксимерлазерной операции (у-ЛАЗИК, у-Эпи-ЛАЗИК) вместе с Glass-Yb:Er ЛТК (либо выполнение ФемтоЛАЗИК). Сочетание операций усиливает эффект коррекции по цилиндрическому компоненту рефракции на 2,5+0,11 дптр. Сначала проводится эксимерлазерная операция, через 3-6 месяцев после стабилизации рефракционных данных выполняется Glass-Yb:Er ЛТК.

5. При наличии индуцированной гиперметропии и/или гиперметропического астигматизма, или неправильного астигматизма до 3,0 дптр и толщине роговицы до 520 мкм в центре рекомендована Glass-Yb:Er ЛТК.

6. При наличии устойчивого сходящегося косоглазия с девиацией от 10° до 15°-20° по Гиршбергу, гиперметропии и/или гиперметропического астигматизма рекомендован у-ЛАЗИК или ФемтоЛАЗИК с одновременным хирургическим исправлением косоглазия. Одновременное проведение операций способствует более быстрому повышению зрительных функций, значительно сокращает сроки лечения амблиопии и исключает повторное проведение общей анестезии.

7. При сфере до +7,0 дптр, цилиндре до 4,5 дптр и толщине роговицы в центре до 600 мкм (и не менее 530 мкм) рекомендован ФемтоЛАЗИК. Рефракционный результат после ФемтоЛАЗИК по СЭ в среднем составляет +5,0+0,11 дптр. Заживление по краю клапана после

ФемтоЛАЗИК идет сильнее по сравнению с у-ЛАЗИК, что обеспечивает биомеханическую стабильность роговицы и снижает риск смещения клапана в послеоперационном периоде. Подвижные игры в послеоперационном периоде не рекомендуются до 3 месяцев.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лазерная термокератопластика и комплексная стимуляция сетчатки в медико-социальной реабилитации детей, подростков и лиц молодого возраста с гиперметропическим и смешанным астигматизмом в сочетании с амблиопией / Н.П. Паштаев, И.Л.Куликова, Т.Г. Иванова // Eye World. - 2002, №3.- С. 46-47.

2. Лазерная термокератопластика и комплексная стимуляция сетчатки в медико-социальной реабилитации детей, подростков и лиц молодого возраста с гиперметропической рефракцией / Н.П. Паштаев, И.Л. Куликова, Т.Г. Иванова // Технологии нового поколения в офтальмохирургии: Сбор. науч. ст. - Чебоксары , 2002.- С. 110-117.

3. Лазерная термокератопластика при гиперметропии у детей и подростков / Н.П. Паштаев, И.Л. Куликова, C.B. Сусликов // Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза: Сбор. науч. ст. - Москва, 2002. - С. 19-22.

4. Комплексное лечение гиперметропической анизометропии и амблиоиии у детей и подростков / Н.П. Паштаев, И.Л. Куликова, Т.Г. Иванова, C.B. Сусликов // Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья: Материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей: Сбор. науч. ст. - Ульяновск, 2004.- С.340-341.

5. Отдаленные результаты лазерной термокератопластики у детей и подростков с осложненной гиперметропией / И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев, C.B. Сусликов, Т.Г. Иванова // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2004.- Том 4. №3- С.28-34.

6. Лазерная термокератопластика в лечении гиперметропической анизометропии у детей и подростков / Н.П.Паштаев, И.Л. Куликова, Т.Г. Иванова // Офтальмохирургия.-2004, №2.- С.43-49.

7. ЛТК в лечении осложненной гиперметропии у детей на лазерных установках "GlassEr" и "Лик-100" / Н.П. Паштаев, И.Л.Куликова, C.B. Сусликов // «Глаукома и другие проблемы офтальмологии». Научно-практическая конференция, посвященная 15-

летню Тамбовского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н.Федорова: Сбор. науч. ст. - Тамбов, 2005 - С. 122-129.

8. ЛАЗИК у детей с анизометропией на установке «Микроскан-2000» / Н.П. Паштаев, И.Л. Куликова // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. VI международная научно-практическая конференция: Сб. науч. ст.- М., 2005.- С.413- 420.

9. Комплексный метод лечения осложненной гиперметропии у детей и подростков. / Н.П. Паштаев, И.Л Куликова, Т.Г. Иванова, Т.И. Косороткина, C.B. Сусликов. Практическое руководство для врачей. - Чебоксары: ИУВ, 2005.- 20 с.

10. Лазерная термокератопластика в лечении гиперметропии у детей / И.Л Куликова, Н.П. Паштаев, C.B. Сусликов // Вестник офтальмологии.- 2006, №2.- С.31-33.

11. LASEK у детей и подростков с гиперметропической анизометропией / И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев // Материалы IV Евро - Азиатской конференции по офтальмохирургии, 25-27 апреля: Сбор, науч. ст. - Екатеринбург, 2006. - С.45-46.

12. Гиперметропический LASIK у детей и подростков с анизометропией / ИЛ Куликова, Н.П. Паштаев // Офтальмохирургия.-2006, №1.- С.4-8.

13. Сравнительная функциональная характеристика разных способов коррекции гиперметропии / И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев, М.М. Зарайская, Л.И. Алексеева // Федоровские чтения - 2006. Научно-практическая конференция «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения»: Сбор. науч. ст. - М., 2006.- С.36-40.

14. Функциональное состояние зрительной системы у детей и подростков с гиперметропической анизометропией после кераторефракционных операций / И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев // Федоровские чтения - 2006. Научно-практическая конференция «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения»: Сбор. науч. ст. - - ; М, 2006,-С.40-42. " -

15. Состояние эндотелия роговицы после кераторефракционных операций по поводу гиперметропии и астигматизма / Л.И. Алексеева, И.Л.Куликова, Н.П. Паштаев //Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. тр.- М., 2006.- С. 252256.

16. Влияние различных методов коррекции зрения на контрастную чувствительность зрительной системы при гиперметропии / М.М. Зарайская, И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ,- М., 2006.- С.282- 285.

17. Гиперметропический LASIK у детей и подростков / И.Л.Куликова, Н.П. Паштаев // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2006: Сб. науч. ст.- М., ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», 2006,- С. 144-147.

18. Хирургическое лечение гиперметропии и гиперметропического астигматизма высокой степени у детей / И.Л.Куликова, Н.П. Паштаев // Рефракционная хирургия и офтальмология.- 2006, № 4,- С.9-16.

19. Комплексное лечение гиперметропии у детей и подростков / И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев // Здравоохранение Чувашии.- 2006, № 4,- С.23-31.

20. Results of non-contact laser thermokeratoplasty in children with high hyperopic anisometropia / I.L. Kulikova, N.P. Pashtaev // 11 th European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Athens 2007, 2-7 February. Book of abstracts, posters.

21. Combination of laser in keratomileusis and laser thermokeratoplasty for correction of high hyperopia and hyperopic astigmatism in children / I.L. Kulikova, N.P. Pashtaev, N.A. Pozdeeva // 11th European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Athens 2007, 2-7 February. Book of abstracts, posters.

22. Анализ отдаленных результатов воздействия термокератокоагуляции и лазерной термокератопластики на роговицу детей с помощью оптической когерентной томографии /ИЛ.Куликова, Н.П. Паштаев // Рефракционная хирургия и офтальмология.- 2007, №1.- С.21-26.

23. Анализ отдаленных результатов воздействия ТКК и ЛТК на роговицу с помощью оптической когерентной томографии /И.Л.Куликова И.Л., Н.П. Паштаев //ZEISS сегодня.- 2007, №37.- С.1-3.

24. Хирургическая коррекция гиперметропии у детей /И.Л.Куликова, Н.П. Паштаев // Новое в офтальмологии - 2007, №1.-С.35-44.

25. Возможности лазерного in situ кератомилеза на установке «Микроскан» в лечении гиперметропической анизометропии у детей и

подростков / И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев // Сибирский консилиум. Медико-фармацевтический журнал.- 2007, №3.- С.63- 66.

26. Лазерный эпителиальный кератомилез у пациентов с аметропиями высокой степени / Л.И. Алексеева, И.Л. Куликова, Н.А.Поздеева, Н.П. Паштаев // Актуальные проблемы офтальмологии: II Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. тр. - М., 2007. -С. 168-170.

27. Метод лечения содружественного косоглазия в сочетании с анизометропией / М.Н. Федорова, И.Л. Куликова, И.П. Шахматова,

H.П. Паштаев // Актуальные проблемы офтальмологии: II Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. ст. - М., 2007. - С.231-233.

28. Лазерные операции в коррекции вторичной гиперметропии и астигматизма у детей после посттравматических внутриглазных операций / И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев // Федоровские чтения- 2007. Юбилейная научно- практическая конференция: Сб. науч. ст.- М., 2007.- С. 159- 160.

29. Influence Of Optic Zone Size On The outcome of laser in situ keratomileusis in children and teenagers with hyperopia and anisometropia /

I. Kulikova, N. Pozdeeva, N. Pashtaev // XXV Congress of the ESCRS, 812 September 2007, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Book of abstracts. - Stockholm, 2007.- P.219.

30. Optical coherence tomography in treatment spot analysis of thermokeratocoagulation and laser thermokeratoplasty on children's corneas /1. Kulikova, N. Pashtaev, N. Pozdeeva // XXV Congress of the ESCRS, 8-12 September 2007, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Book of abstracts.- Stockholm, 2007.- P.220

31. Comprehensive visual rehabilitation of patients with severe eye trauma / I. Kulikova, N. Pozdeeva, N. Pashtaev, Y.N.Batkov. // XXV Congress of the ESCRS, 8-12 September 2007, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Book of abstracts. - Stockholm, 2007. -P.248-249.

32. Метод лечения гиперметропии высокой степени и астигматизма у детей и подростков с анизометропией / И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев, Т.Г. Иванова, Т.И. Косороткина // Новые технологии в офтальмологии. Всероссийская научно-практ.конф., посв.20-летию Чебоксарского филиала ФГУ МНТК им. акад. С.Н. Федорова: Сб. науч. ст. - Чебоксары, 2007.-С.144-147.

33. Метод лечения эктазии и смешанного астигматизма после сквозной кератопластики / ИЛ. Куликова, Н.П. Паштаев // Новые

технологии в офтальмологии. Всероссийская научно-практ. конф., поев. 20-летию Чебоксарского филиала ФГУ МНТК им. акад. С.Н.Федорова: Сб. науч. ст. - Чебоксары, 2007,- С. 178-182.

34. Комплексная зрительная реабилитация пациентов с тяжелыми травмами глаза / Н.А Поздеева, И.Л. Куликова, Н.П.Паштаев // Новые технологии в офтальмологии. Всероссийская научно-практ. конф., поев. 20-летию ЧФ ФГУ МНТК им.акад.С.Н.Федорова: Сб. науч. ст. - Чебоксары, 2007.- С.232-234.

35. Изменение биомеханических свойств роговицы после различных хирургических вмешательств / Н.П. Паштаев, К.Н. Русское, Н.Ю. Горбунова, И.Л. Куликова, H.A. Поздеева// Новые технологии в офтальмологии. Всероссийская научно-практ.конф., поев. 20-летию Чебоксарского филиала ФГУ МНТК им. акад. С.Н.Федорова: Сб. науч. ст. - Чебоксары, 2007.- С. 278-282.

36. Результаты бесконтактной лазерной термокератопластики у детей с гиперметропией и анизометропией: 5 лет наблюдений / И.Л.Куликова, Н.П. Паштаев // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. науч. ст.- М., 2007,-С.159-161.

37. Неинвазивное in vivo изучение биомеханических свойств роговицы после лазерного in situ кератомилеза у детей с гиперметропией / И.Л. Куликова, К.Н. Русское, Н.П. Паштаев // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. науч. стат.- М., 2007,- С. 162-164.

38. Особенности энергетического воздействия на роговицу GLASS-YB:ER лазера с длиной волны 1,54 мкм / И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев // Новые технологии микрохирургии глаза. Вестник Оренбургского государственного университета.-2007.-№78, декабрь,-С.132-135.

39. Первый опыт применения фемтосекундного лазера в России / И.Л. Куликова, C.B. Сусликов // Офтальмология Юга. -№4.- 2007.-С.2.

40. Одновременный метод хирургического лечения косоглазия и амблиопии у детей с гиперметропической анизометропией / И.Л.Куликова, И.П. Шахматова, Н.П. Паштаев // Актуальные вопросы современной страбизмологии и рефракционные нарушения у детей: Сб. науч. тр. - Новосибирск.- 2008 г.- С.42-45.

41. Влияние размера оптической зоны на исход гиперметропического LASIK у детей и подростков с анизометропией /

И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев // Здравоохранение Чувашии,- 2008,- №2,-С.29-34.

42. Роговичная крышка, сформированная фемтосекундным лазером: анализ толщины и влияние на аберрометрические показатели при гиперметропии / ИЛ. Куликова // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2008: Сб. науч. тр. - М.,

2008,- С.141-145.

43. Преимущества формирования роговичной крышки фемтосекундным лазером для выполнения гиперметропического профиля абляции / Л.А. Федотова, И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии -2008: Сб. науч. тр.- М., 2008,- С.256-260.

44. Первые результаты коррекции аметропий с использованием фемтосекундного кератома / ИЛ. Куликова, Н.П. Паштаев // Клиническая офтальмология.- 2008.- №3.- С.87-90.

45. Лазерная термокератопластика в коррекции индуцированного посттравматического астигматизма роговицы у детей / И.Л. Куликова // Российская педиатрическая офтальмология.- 2009.- №1,- С.34-36.

46. Качество зрения после кераторефракционных операций у детей с гиперметропической анизометропией / И.Л. Куликова, H.A. Поздеева // Филатовские чтения. Научно-практическая конференция офтальмологов с международным участием.- Украина, Одесса: Институт глазных болезней им. В.П.Филатова.- 2009.- С.25-26.

47. Пространственная контрастная чувствительность и роговичные аберрации высших порядков после рефракционных операций у детей с гиперметропической анизометропией / И.Л.Куликова // Вестник офтальмологии,- 2009, №4.- С.11-14.

48. IntraLASIK и LASIK в коррекций гиперметропии высокой степени и гиперметропического астигматизма: сравнительный анализ / И.Л. Куликова//Офтальмохирургия.-2009, №3,-С.4-8.

49. Роговичная крышка, резецированная фемтосекундным лазером IntraLase 60 кГц: особенности стромального заживления / ИЛ.Кулнкова, Ю.В. Поляков', И.А. Чабан'. / Офтальмохирургия.-

2009, №4,-С.41-44.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения амблиопии и анизометрии при гиперметропии и гиперметропическом астигматизме у детей и подростков. Патент РФ на изобретение № 2246288, приоритет от 07.08.2003, опубликовано:

20.02.2005 Бюл. №5 (авторы - Паштаев Н.П., Куликова И. J1., Иванова Т. Г., Сусликов С. В., Семенов А. Д., Ивашина А. И.).

2. Способ лечения гиперметропической анизометрии у детей и подростков. Патент РФ на изобретение №2278647, приоритет от

27.07.2004, опубликовано: 27.06.2006 Бюл.№18 (авторы - Паштаев Н.П., Куликова И.Л.).

3. Способ лечения смешанного астигматизма у детей». Патент РФ на изобретение № 2278648, приоритет от 27.07.2004, опубликовано:

27.06.2006 Бюл.№18 (авторы - Паштаев Н.П., Куликова И.Л.).

4. Способ хирургической коррекции гиперметропического астигматизма у детей и подростков с гиперметропической анизометропией. Патент РФ на изобретение № 2290906, приоритет от

15.06.2005, опубликовано: 10.01.2007 Бюл.№1 (авторы - Паштаев Н.П., Куликова И.Л.).

5. Способ лечения эктазии и смешанного астигматизма после сквозной кератопластики. Патент РФ на изобретение № 2300359, приоритет от 11.11.2005, опубликовано: 10.06.2007 Бюл.№16 (авторы -Паштаев Н.П., Куликова И.Л., Лукин В.П.).

6. Способ лазерной коррекции гиперметропии после внутриглазных операций с заменой хрусталика глаза. Патент РФ на изобретение № 2294724, приоритет от 15.06.2005, опубликовано:

10.03.2007 Бюл.№7 (авторы - Паштаев Н.П., Куликова И.Л.).

7. Способ лечения гиперметропии высокой степени и астигматизма у детей и подростков с анизометропией. Патент РФ на изобретение № 2308922, приоритет от 11.11.2005, опубликовано: 27.10.2007 Бюл.№30 (авторы - Паштаев Н.П., Куликова И.Л., Иванова Т.Г., Косороткина Т.И.).

8. Способ лечения новообразованных сосудов роговицы. Патент на изобретение РФ № 2309712, приоритет от 16.03.2006, опубликовано: 10.11.2007 Бюл.№31 (авторы - Паштаев Н.П., Куликова И.Л., Сусликов C.B.).

9. Способ лечения гиперметропии и гиперметропического астигматизма. Патент РФ на изобретение №2313322, приоритет от

18.05.2006, опубликовано: 27.12.2007 Бюл.№36 (авторы - Паштаев Н.П., Куликова И.Л.).

10. Способ определения дифференциальных показаний к проведению LASIK и GLASS-Yb: Er LTK самостоятельно и в сочетании друг с другом у детей и подростков с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом. Патент РФ на изобретение

№2317055, приоритет от 20.09.2006, опубликовано: 20.02.2008. Бюл.№ 5 (авторы - Паштаев Н.П., Куликова И.Л.).

11. Способ хирургического лечения амблиопии и косоглазия у детей и подростков с анизометропией. Патент РФ на изобретение №2320307, приоритет от 20.09.2006, опубликовано: 27.03.2008 Бюл.№9 (авторы - Паштаев Н.П., Куликова И.Л., Шахматова И.П., Федорова М.Н.).

12. Способ лечения посттравматического рубцового астигматизма роговицы. Патент РФ на изобретение №2323710, приоритет от

20.09.2006, опубликовано: 10.05.2008 Бюл.№ 13 (авторы - Паштаев Н.П., Куликова И.Л.).

13. Способ хирургической коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей. Патент РФ на изобретение № 2363431, приоритет от 10.10.2007, опубликовано: 10.08.2009 Бюл.№22 (авторы - Паштаев Н.П., Куликова И.Л.).

14. Способ хирургической коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма на тонкой роговице у детей с анизометропией. Патент РФ на изобретение № 2363432, приоритет от

10.10.2007, опубликовано: 10.08.2009 Бюл.№22 (авторы - Паштаев Н.П., Куликова И.Л.).

15. Способ формирования роговичного лоскута для коррекции аметропий. Патент РФ на изобретение № 236693, приоритет от

29.04.2008, опубликовано: 10.09.2009 Бюл.№25 (авторы - Паштаев Н.П., Куликова И.Л., Патеева Т.З., Федотова Л.А.).

16. Способ хирургического лечения гиперметропической анизометропии у детей. Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2008115527 от 23.04.2008 (авторы - Паштаев Н.П., Куликова И.Л.).

17. Хирургический способ лечения гиперметропии. Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке № 2008116479 от 29.04.2008 (авторы - Паштаев Н.П., Куликова И.Л., Федотова Л.А., Патеева Т.З.).

КУЛИКОВА Ирина Леонидовна

КЕРАТОРЕФРАКЦИОННАЯ ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ГИПЕРМЕТРОПИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 14.08.2009 г. Отпечатано с готового оригинал-макета Формат 84x108 1/32 Гарннтура Times. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 1145. Тираж 150 экз.

Отпечатано в типографии Предпринимателя Шафровой Г.К. г. Чебоксары, пр-т И. Яковлева, 5 офис 205, тел.: 39-52-24

Актуальность. Количественные показатели распространенности отдельных видов рефракции глаза у детей, приводимые разными авторами, заметно варьируют, хотя все они отмечают общую закономерность изменения рефракции глаз по мере увеличения возраста, при этом на долю дальнозоркости или гиперметропии в возрасте 7 и 16 лет приходится в среднем 65% и 31% [3,4,5,6,82,93,130,132,149,160,468].

У детей и подростков с гиперметропией средней и высокой степени за счет повышенного тонуса аккомодации практически всегда имеется дезадаптация к аметропии и выражен астенопический синдром, сопровождающийся снижением остроты зрения вплоть до слабовидения вследствие развития рефракционной амблиопии, имеющей при наличии гиперметропического астигматизма высокой степени специфические формы, вызывающие существенные функциональные нарушения [3,73,84,92,93,94,133,150,153,158,169,181,296,613,406,511,514,340,398].

Проведенные исследования у детей с гиперметропией свыше +6 дптр показали значительную незрелость зрительного анализатора, включая его корковую часть, что позволяет рассматривать такое состояние как рефракционную инвалидность, и факт отрицательного влияния гиперметропии высокой степени на весь детский организм очевиден [82,67,152,11,53].

Практика показывает, что консервативное лечение гиперметропии и астигматизма средней и высокой степени приводит к положительным результатам, но в ряде случаев бывает неэффективным. Более сильные степени гиперметропии у детей, как правило, неизменны и после 3 лет гиперметропия либо компенсируется за счет тонуса аккомодации, либо ведет к развитию осложнений [127,128,132,133,156,513,512,510].

Амблиопия, особенно анизометропическая, наиболее плохо поддается лечению и часто сопровождается серьезным расстройством бинокулярных функций. Аберрации высших порядков у детей с гиперметропическим астигматизмом в 28% случаев влияют на снижение максимально корригированной остроты зрения и играют роль в формировании амблиопии, при этом контактная коррекция увеличивает аберрации высших порядков в 1,4 раза, а наихудшее качество зрения отмечается в условиях очковой коррекции [60,100,176]. Многие дети по тем или иным причинам не переносят KJI и не носят очки, в этом случае при несвоевременной операции безнадежно теряются перспективы полноценного развития у них зрительных функций [11,36,70,111,136,214,215].

Общепринятые ограничения в применении хирургических методов коррекции рефракционных нарушений у детей и подростков обосновываются как с позиций незавершенности рефрактогенеза и возможной нестабильности аметропии, так и желанием офтальмологов избежать возможных осложнений, возникающих вследствие применения оперативных вмешательств, поскольку в доступной литературе отсутствует достаточное количество сведений об отдаленных наблюдениях за результатами кераторефракционных лазерных операций в детском возрасте.

Полученные за последние годы успехи в коррекции гиперметропии у взрослых изменили такие подходы и ограничения, что, по нашему мнению, позволяет существенно расширить рамки показаний к применению рефракционных операций в детской практике при неэффективности традиционных методов консервативного лечения

152,53,58,63,67,70,84,45,111,136,192,478,508,509,463,466,188,189,579,613].

Между тем, лечение гиперметропии, при всем многообразии существующих способов ее коррекции, отстает от лечения миопии по эффективности, безопасности, прогнозируемости и стабильности получаемых результатов [55,57,59,80,91,103,110,115,116,139,143,144,157,161,163,164,186,183,193,194,196, 203,204,209,210,213,231,234,238,243,192,180,136,221,325].

Причина данной проблемы заключается не только в исходных особенностях глаза при гиперметропии, но и в чисто технической сложности сделать центр роговицы посредством рефракционного вмешательства более крутым и усилить рефракцию глаза, воздействуя при этом на периферическую часть роговицы. Коррекция гиперметропии высокой степени до сих пор остается проблемой, которую в полной мере не решают очки, контактные линзы, кераторефракционные лазерные операции или внутриглазная хирургия.

Интраокулярные операции имеют, несомненно, свои преимущества, так как, в отличие от кераторефракционных операций, способны корригировать гиперметропию высокой и очень высокой степени [17,82,85,627,1]. Однако, несмотря на достоинства этих технологий, помимо риска серьезных внутриглазных осложнений они не всегда в полной мере решают проблему коррекции астигматизма [196,263,627]. Метод биоптики - сочетание LASIK с факичной интраокулярной линзой - по мнению ряда авторов [457,627] ограничен в широком применении из-за потенциальной угрозы серьезных осложнений, таких как увеит, эндофтальмит, отслойка сетчатки, зрачковый блок и значительная потеря эндотелиальных клеток.

Проведенный анализ зарубежной и отечественной литературы показал наличие ограниченного количества исследований по данной проблеме [36,53,58,63,67,70,82,83,84,100,111,136,214,265,486]. Это объясняется не только высокими требованиями к условиям проведения рефракционных операций, но и, вероятно, отсутствием идеальной и совершенной методики такой операции. Помимо этого, нет единого мнения о критериях выбора существующих KPJIO [3,4,160,170,510,511-514]. В то же время, данные исследования позволяют говорить о том, что применение рефракционной хирургии у детей оправдано в случае выполнения ее с обоснованной целью в каждом конкретном клиническом случае, а сочетание хирургического и консервативного методов повышает эффективность лечения.

В настоящее время имеется недостаток информации об отдаленных результатах применения рефракционных операций, достаточно явно сохраняется потребность в систематизированной оценке достоинств имеющихся способов кераторефракционных лазерных операций, в том числе и на морфологическом уровне. Нерешенными и спорными остаются вопросы сочетания разных операций, очередность проведения рефракционной и хирургической операций при наличии неаккомодационного косоглазия, их безопасность и приближение эффективности вмешательства к результатам у взрослых.

Не разработаны методики операций с учетом возрастных особенностей и исходных биомеханических свойств роговицы, а также дифференцированный подход к назначению разных видов кераторефракционных лазерных операций в зависимости от конкретных клинических данных и технических особенностей существующих технологий со сведением к минимуму возможных осложнений.

Поэтому необходимость всестороннего анализа применения кераторефракционных лазерных операций для коррекции гиперметропии и астигматизма у детей и подростков с определением преимуществ и безопасности каждого используемого метода является на сегодняшний день весьма актуальной проблемой, требующей всестороннего исследования и решения на современном технологическом и научном уровне.

Целью данной работы является создание системы коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков на основе кераторефракционных лазерных операций с изучением их эффективности и безопасности. В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Провести анализ отдаленных клинико-функциональных результатов коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков по стандартным технологиям кераторефракционных лазерных операций (KPJIO).

2. Изучить в эксперименте морфогенез заживления роговицы после проведения лазерного in situ кератомилеза (ЛАЗИК), лазерного эпителиального кератомилеза (ЛАЗЕК), поверхностного ЛАЗИК (Эпи-ЛАЗИК), ЛАЗИК с использованием фемтосекундного лазерного кератома (ИнтраЛАЗИК) и иттербий-эрбиевой лазерной термокератопластики (Glass-Yb:Er ЛТК), проанализировать течение послеоперационного периода, отдаленные результаты влияния используемых лазерных излучений на роговицу и возможные осложнения.

3. Определить влияние техники выполнения разных видов КРЛО на биомеханические свойства роговицы.

4. Разработать усовершенствованные технологии KPJIO и способы их сочетаний с учетом особенностей детского глаза и биомеханических свойств роговицы.

5. Проанализировать эффективность, безопасность, клинико-функциональные результаты операций с интрастромальным (ЛАЗИК, ИнтраЛАЗИК), поверхностным (JIA3EK, Эпи-ЛАЗИК) и коагулирующим (Glass-Yb:Er ЛТК) воздействием на роговицу в коррекции первичных и индуцированных форм гиперметропии и гиперметропического астигматизма.

6. Провести анализ структурных изменений роговицы после операций по данным оптической когерентной томографии.

7. Провести сравнительный анализ изменений пространственной контрастной чувствительности, роговичных аберраций высшего порядка и корнеальных статистических индексов.

8. Выработать алгоритм дифференцированного выбора методов КРЛО с учетом индивидуальных клинико-функциональных данных. ,

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Стандартные методики проведения кераторефракционных лазерных операций для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков в отдаленном периоде, наряду с первоначальным улучшением зрительных функций, характеризуются ограниченностью и нестабильностью рефракционного эффекта, регрессом полученного вначале результата и уменьшением функциональной оптической зоны, наличием операционных и послеоперационных осложнений (децентрация абляции, индуцированный астигматизм и роговичные аберрации высших порядков и др.), что приводит к снижению остроты и качества зрения.

2. Основными путями усовершенствования разных видов традиционных кераторефракционных лазерных операций с учетом сохранения биомеханических свойств роговицы являются: равномерное распределение лазерного воздействия по всей поверхности роговицы с максимальным захватом ее интактной периферической части для получения прогнозируемого профиля абляции и контроля над изменениями, происходящими вследствие естественной биомеханической реакции роговицы в ответ на хирургическое воздействие; расширение оптической и переходной зон абляции; центрация абляции по зрительной оси с учетом угла каппа (между зрительной осью и осью, проходящей через центр зрачка); создание большего по диаметру клапана или эпителиального лоскута с формированием большего объема стромального ложа, функционально важного для качественного выполнения сложного профиля гиперметропической абляции. Эти положения реализованы нами в разработке усовершенствованных видов кераторефракционных лазерных операций.

3. Использование фемтосекундного лазера с сохранением структуры коллагеновых фибрилл, высокой точностью формирования толщины и диаметра роговичного клапана обеспечивает получение максимально возможного в каждом конкретном случае рефракционного результата, а также высокого качества зрения за счет минимального индуцирования роговичных аберраций высших порядков.

4. Усовершенствованные KPJIO уменьшают риск послеоперационных осложнений в 3,5 раза и позволяют уменьшить астенопический синдром за счет снижения степени гиперметропии и гиперметропического астигматизма по сферическому эквиваленту рефракции (СЭ) в среднем от +1,94±0,15 дптр до +5,0±0,11 дптр в зависимости от выбора необходимого в каждом конкретном случае вида вмешательства. Усовершенствованные технологии обеспечивают объективное увеличение остроты и качества зрения, что сопровождается снижением доли лиц с амблиопией высокой степени на 13%, средней степени - на 53% и восстановлением бинокулярных функций у детей почти в половине случаев. Это превышает результаты стандартных технологий кераторефракционных лазерных операций и сводит риск послеоперационных осложнений к минимуму.

Научная новизна.

1. Впервые выполненный гистологический и ультраструктурный анализ роговицы кролика через 14 месяцев после различных видов кераторефракционных лазерных операций на глубину абляции 130 мкм показал, что имеется незначительное воздействие на структуру роговицы и отсутствуют изменения в прилежащих тканях и глубже места лазерного воздействия.

2. Доказано, что после использования иттербий-эрбиевого лазера с длиной волны 1,54 мкм с коагулирующим и уплотняющим действием на все слои роговицы в энергетических режимах 160-165 мДж/см2 с диаметром пятна 200-300 мкм рубцы в проекции лазерных коагулятов являются состоятельными, при этом толщина роговицы в месте воздействия меньше на 19% (72±8,5 мкм) по сравнению с интактной зоной.

3. Доказано, что особенностью заживления при использовании фемтосекундного лазерного кератома с частотой следования импульсов 60 кГц является отсутствие повреждения волокон по ходу горизонтального разреза и образование «опорного кольца» по краю роговичного клапана в виде более выраженного рубцевания, создающего дополнительный каркас и укрепляющий роговицу после операции в отличие от формирования клапана роговицы с помощью механического кератома, вызывающего повреждение волокон по ходу всего разреза с формированием слабого интрастромального рубца.

4. Доказано, что спиртовое отделение эпителиального лоскута и его удаление в сравнении с механическим способом его формирования вызывает более выраженные изменения базального слоя эпителия и прилежащих слоев роговицы, что повышает риск появления субэпителиальной фиброплазии, снижающей прозрачность роговицы в позднем послеоперационном периоде.

5. Впервые проведенный сравнительный анализ корнеального гистерезиса с помощью анализатора биомеханических свойств роговицы у детей и подростков с гиперметропией, миопией и эмметропией, показал изначально разные свойства роговицы в зависимости от имеющейся рефракции глаза. Выявлено, что высокая ригидность роговицы гиперметропического глаза, наряду с возрастными особенностями и профилем гиперметропической абляции, определяют ограничение рефракционного эффекта и отсутствие значимых изменений корнеального гистерезиса после кераторефракционных лазерных операций.

6. Впервые обоснована возможность применения и разработана технология использования фемтосекундного лазера у детей и подростков с гиперметропической рефракцией - ФемтоЛАЗИК.

7. Впервые предложена технология сочетания у-ЛАЗИК с хирургическим исправлением косоглазия при стабильных углах, не изменяющихся при моделировании эффекта операции.

Практическая значимость работы.

1. На основании экспериментальных, биомеханических исследований и клинико-функциональных результатов на базе стандартных методов кераторефракционных лазерных операций разработаны новые усовершенствованные их модификации - у-ЛАЗЕК, у-ЛАЗИК, у-Эпи-ЛАЗИК, Glass-Yb:Er ЛТК, ФемтоЛАЗИК, сочетание эксимерлазерных операций с Glass-Yb:Er ЛТК и система их использования для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков.

2. Доказано влияние диаметров оптической и общей зон абляции на рефракционный эффект и степень его регресса в зависимости от исходных биомеханических свойств роговицы и ее ответа на лазерное воздействие: чем больше заданные зоны, тем выше и стабильнее рефракционный эффект и меньше регресс. Показано уменьшение вероятности децентрации абляции при центрации воздействия по зрительной оси.

3. Для сохранения биомеханических свойств роговицы и повышения безопасности кераторефракционных лазерных операций, особенно в детском и подростковом возрасте, при выполнении технологий с интрастромальным воздействием (ЛАЗИК, ИнтраЛАЗИК), необходимо формировать клапан толщиной 90-100 мкм, который позволяет сохранять опорные коллагеновые фибриллы передней и средней части стромы и минимизирует повреждение нервных окончаний.

4. Для предотвращения ослабления изначально тонкой роговицы, необходимо выполнять технологию поверхностного воздействия с механическим формированием эпителиального лоскута (Эпи-ЛАЗИК) для обеспечения минимальной травматизации эпителия и уменьшения риска появления субэпителиальной фиброплазии в послеоперационном периоде.

5. Полученные сравнительные данные пространственной контрастной чувствительности, корнеальных статистических индексов регулярности (SRI) и асимметрии (SAI) поверхности и роговичных аберраций высших порядков (по Цернике и Фурье) после разных видов KPJIO у детей и подростков с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом позволили провести оценку технологий с позиций этих данных. При этом показаны недостатки механического кератома, вызывающего в большей степени индуцированные аберрации высших порядков и астигматизм, снижающие качество зрения, и преимущество фемтосекундного лазерного кератома вместе с технологиями поверхностной абляции, обеспечивающими хорошие результаты за счет получения более высокого качества формируемой поверхности роговицы.

6. Разработанные сочетания разных видов кераторефракционных лазерных операций, безопасность которых подтверждена, в том числе данными лазерной тиндалеметрии, позволяют увеличить рефракционный эффект по цилиндрическому компоненту рефракции в среднем на 2,5±0,11 дптр, эффективность и прогнозируемость лечения на 15%, сократить сроки реабилитации за счет более быстрого восстановления зрительных функций.

7. На основании исследования морфологических и структурных изменений роговицы по данным оптической когерентной томографии после разных видов кераторефракционных лазерных операций определены основные подходы к дифференцированному выбору тех или иных вмешательств в зависимости от исходной толщины роговицы наряду с рефракционными данным.

Реализация результатов исследования. Основные положения работы внедрены в работу ЧФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». Основанные на данном исследовании рекомендации по применению новых технологий используются в лечебно-диагностической практике, научной работе и учебном процессе в ЧФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», на кафедре офтальмологии Государственного образовательного учреждения «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1-м Российском конгрессе «Медицина детям» (Нижний Новгород, 2003), международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2004,2005, 2006,2007,2008), Российской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения-2006», 11-м конгрессе Европейского общества катарактальной и рефракционной хирургии (ESCRS) (Греция, Афины, 2007), Брошевских чтениях (Самара, 2007), 2-й Российской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007), 25-м конгрессе Европейского общества катарактальной и рефракционной хирургии (ESCRS) (Швеция, Стокгольм, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной страбизмологии и рефракционные нарушения у детей» (Новосибирск, 2008), научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2008), Филатовских чтениях (Одесса, 2009) и научно-практических конференциях ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 работ, в том числе 5 за рубежом и 11 в отечественных научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Разработаны и внедрены 15 патентов РФ и получено положительное решение о выдаче 2 патентов РФ. Издано 1 практическое руководство для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 96 рисунками и фотографиями, содержит 40 таблиц. Общий объем составляет 339 страниц, из них 248 машинописного текста. Список литературы содержит 640 библиографических источников, из них 186 отечественных и 454 зарубежных.

выводы

1. Отдаленные клинико-функциональные результаты коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков по стандартным технологиям кераторефракционных лазерных операций характеризуются ограниченностью и нестабильностью рефракционного эффекта и наличием значительного количества (в среднем 23 % случаев) осложнений и негативных последствий, которые снижают качество получаемых зрительных функций.

2. Гистологический и электронно-микроскопический анализ роговицы кроликов через 14 месяцев после разных видов KPJIO показал их незначительное воздействие на структуру роговицы и отсутствие изменений в тканях, прилежащих к месту воздействия.

2.1. Технологии интрастромального воздействия ЛАЗИК и ИнтраЛАЗИК истончают роговицу, вызывают изменение коллагеновых фибрилл передней и средней части стромы, в том числе волнообразность хода базальной мембраны в составе сформированного клапана, что более выражено после ЛАЗИК. ИнтраЛАЗИК за счет отсутствия повреждения коллагеновых фибрилл по ходу горизонтального разреза и выраженного рубцевания по краю клапана способствует большей биомеханической стабильности роговицы по сравнению с ЛАЗИК.

2.2. Технологии поверхностного воздействия не истончают роговицу, при выполнении Эпи-ЛАЗИК с сохранением лоскута или без него, в отличие от ЛАЗЕК, риск появления субэпителиальной фиброплазии в послеоперационном периоде значительно снижен за счет сохранения базальной мембраны эпителия при механическом отделении эпителиального лоскута.

2.3. Технология коагулирующего воздействия с применением иттербий-эрбиевого лазера с длиной волны 1,54 мкм при использовании оптимально подобранных энергетических режимов является безопасной для роговицы и глубже лежащих сред глаза. В отдаленном периоде в зоне коагулятов толщина роговицы на 19% меньше по сравнению с интактной зоной, структурная организация гомогенизированных коллагеновых волокон в проекции коагулята сохранена.

3. Усовершенствованные нами методики кераторефракционных лазерных операций у-ЛАЗЕК, у-ЛАЗИК, у-Эпи-ЛАЗИК, Glass-Yb:Er ЛТК, ФемтоЛАЗИК, сочетание эксимерлазерных операций с Glass-Yb:Er ЛТК - базируются на учете возрастных особенностей роговицы, ее исходных свойств и естественной биомеханической реакции на хирургическое воздействие. В основе предложенных технологий и разработанной системы их использования для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков лежат: равномерное распределение лазерного воздействия по всей поверхности роговицы, создание большего по объему стромального ложа, совершенствование гиперметропического профиля за счет выполнения абляции с большой оптической и переходной зонами и центрацией воздействия по зрительной оси.

4. Диаметр оптической и общей зон абляции оказывают выраженное влияние на величину рефракционного эффекта и степень его регресса: чем больше заданные зоны, тем выше и стабильнее рефракционный эффект и меньше регресс, при этом центрация воздействия по зрительной оси значительно уменьшает риск децентрации абляции. Выполнение усовершенствованного профиля гиперметропической абляции с углубленным лазерным воздействием в парацентральной зоне не оказывает значимого влияния на изменение корнеального гистерезиса гиперметропических глаз, что обусловлено как профилем абляции, так и изначально высокой ригидностью роговицы при гиперметропии, и подтверждает безопасность проведенных вмешательств для коррекции первичных или индуцированных форм гиперметропии и гиперметропического астигматизма.

5. Усовершенствованные технологии КРЛО обеспечивают уменьшение астенопического синдрома за счет снижения степени гиперметропии и гиперметропического астигматизма по СЭ в среднем после Glass-Yb:Er ЛТК на +1,94±0,15 дптр, после у-ЛАЗИК на +3,9±0,31 дптр, после у-Эпи-ЛАЗИК на +4,2±0,19 дптр, после у-ЛАЗЕК на +3,7±0,21 дптр, после ФемтоЛАЗИК на

5,0+0,11 дптр при исходной односторонней гиперметропической рефракции в 80% случаев со средним значением СЭ рефракции +4,83±1,22 дптр, увеличения остроты зрения без коррекции на 0,28+0,05, с коррекцией на 0,17+0,02, снижения доли лиц с амблиопией высокой степени на 13%, средней степени - на 53%. Выполнение технологий способствует восстановлению бинокулярного характера зрения в 43% случаев у детей и в 17% случаев у подростков. Это превышает результаты стандартных методик кераторефракционных лазерных операций со сведением к минимуму риска возможных осложнений.

6. Предложенное сочетание разных видов KPJIO с Glass-Yb:Er ЛТК способствует увеличению рефракционного эффекта по цилиндрическому компоненту в среднем на 2,5+0,11 дптр, эффективности и прогнозируемости лечения на 15%. Одновременное выполнение рефракционной операции и хирургического исправления устойчивого косоглазия с углом девиации от 10° до 20° по Гиршбергу сокращает сроки лечения амблиопиии и способствует полноценной реабилитации детей и подростков.

7. Структурные изменения роговицы по данным оптической когерентной томографии после разных видов кераторефракционных лазерных операций подтверждают тенденции, обнаруженные во время морфологических исследований, и дают основания к дифференцированному подходу для их назначения в зависимости от исходной толщины роговицы наряду с рефракционными данными.

7.1. Технология Glass-Yb:Er ЛТК эффективна при гиперметропии и гиперметропическом астигматизме до 2,25 дптр; у-ЛАЗИК, у-Эпи-ЛАЗИК и у-ЛАЗЕК - при гиперметропии до +4,25 дптр и гиперметропическом астигматизме до 2,5 дптр; ФемтоЛАЗИК - при гиперметропии до +7,0 дптр и гиперметропическом астигматизме до 4,5 дптр.

7.2. Технологии ФемтоЛАЗИК и у-ЛАЗИК выполняются с формированием тонкого клапана при нормальной толщине роговицы для исключения ее истончения и сохранения опорных коллагеновых фибрилл в передних и средних слоях стромы; фемтосекундный лазер обладает высокой точностью работы по глубине и по диаметру воздействия в отличие от механического кератома.

7.3. Технологии у-Эпи-ЛАЗИК и у-ЛАЗЕК выполняются на тонкой роговице (возможно выполнение операций при любой толщине роговицы как альтернативы у-ЛАЗИК), при этом у-Эпи-ЛАЗИК способствует сохранению функциональной оптической зоны за счет менее выраженной СЭФ в зоне воздействия.

7.4. Технология Glass-Yb:Er ЛТК наиболее эффективна на исходно тонкой роговице или на утонченной роговице после других кераторефракционных лазерных и глазных операций; рубцы в области "коагулятов через 3,5 года после Glass-Yb:Er ЛТК являются состоятельными и удерживают эффект операции.

8. Самые высокие показатели пространственной контрастной чувствительности на высоких частотах в мезопических условиях и в условиях интенсивной засветки и самые низкие значения индуцированных аберраций высших порядков и изменений корнеальных индексов обеспечивают технологии, демонстрирующие высокие рефракционные результаты, качество формируемого гиперметропического профиля и щадящее отношение к роговице — ФемтоЛАЗИК и у-Эпи-ЛАЗИК.

9. Разработанная нами система реабилитации детей и подростков с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом, обладает следующим рядом достоинств:

- четким, дифференцированным подходом к назначению каждого вида кераторефракционной лазерной операции в зависимости от исходных параметров роговицы и степени рефракционного нарушения;

- использованием усовершенствованных технологий кераторефракционных лазерных операций с учетом возрастных особенностей, исходных биомеханических свойств и естественной биомеханической реакции роговицы на хирургическое воздействие;

- оптимальным алгоритмом щадящего воздействия на роговицу с получением максимально возможного рефракционного результата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выполнении кераторефракционной лазерной операции у детей и подростков в основе расчета рефракционного эффекта лежит устранение анизометропии, центрация лазерного воздействия производится по зрительной оси.

1. При сфере до +2,25 дптр, цилиндре до 2,0 дптр и толщине роговицы до 520 мкм в центре рекомендована Glass-Yb:Er ЛТК. ЛТК наиболее эффективна на изначально тонкой роговице (500 мкм в центре и менее) или на утонченной роговице с изменениями Боуменовой мембраны после других эксимерлазерных или глазных операций. Средний рефракционный эффект у детей и подростков после Glass-Yb:Er ЛТК по СЭ составляет +1,94+0,15 дптр.

2. При сфере до +4,0 дптр, цилиндре до 2,5 дптр и толщине роговицы до 600 мкм в центре рекомендован у-ЛАЗИК. Сформированный во время операции роговичный клапан должен быть тонким и иметь толщину 90-100 мкм. Для предупреждения эктазии остаточная толщина роговицы после лазерной абляции должна составлять не менее 250 мкм. Средний рефракционный эффект после у-ЛАЗИК у детей и подростков по СЭ составляет +3,9+0,31 дптр. Подвижные игры в послеоперационном периоде не рекомендуются до 6 месяцев.

3. При сфере до +4,25 дптр, цилиндре до 2,5 дптр и толщине роговицы до 520 мкм в центре рекомендован у-Эпи-ЛАЗИК (применение данной технологии возможно при любой толщине роговицы как альтернативы методу у-ЛАЗИК). Рефракционный эффект после у-Эпи-ЛАЗИК у детей и подростков в среднем по СЭ составляет +4,2+0,19 дптр. Для уменьшения вероятности появления СЭФ в позднем послеоперационном периоде необходимо применять магнитную и лазерную стимуляцию сразу после операции, назначать гормоны по схеме (пренацид, флюорометалон) на 3 месяца, препараты искусственной слезы (оксиал, офтагель) на 2-3 месяца, иммуномодуляторы (деринат) на 2 месяца, а также проводить курс консервативной укрепляющей и рассасывающей терапии, который можно совмещать с лечением амблиопии через 3 месяца после операции в условиях стационара в течение 10 дней.

4. При сфере до +4,25 дптр, цилиндре до 4,0 дптр рекомендовано сочетание эксимерлазерной операции (у-ЛАЗИК, у-Эпи-ЛАЗИК) вместе с Glass-Yb:Er ЛТК (либо выполнение ФемтоЛАЗИК). Сочетание операций усиливает эффект коррекции по цилиндрическому компоненту рефракции на 2,5+0,11 дптр. Сначала проводится эксимерлазерная операция, через 3-6 месяцев после стабилизации рефракционных данных выполняется Glass-Yb:Er ЛТК.

5. При наличии индуцированной гиперметропии и/или гиперметропического астигматизма, или неправильного астигматизма до 3,0 дптр и толщине роговицы до 520 мкм в центре рекомендована Glass-Yb:Er ЛТК.

6. При наличии устойчивого сходящегося косоглазия с девиацией от 10° до 15°-20° по Гиршбергу, гиперметропии и/или гиперметропического астигматизма рекомендован у-ЛАЗИК или ФемтоЛАЗИК с одновременным хирургическим исправлением косоглазия. Одновременное проведение операций способствует более быстрому повышению зрительных функций, значительно сокращает сроки лечения амблиопии и исключает повторное проведение общей анестезии.

7. При сфере до +7,0 дптр, цилиндре до 4,5 дптр и толщине роговицы в центре до 600 мкм (и не менее 530 мкм) рекомендован ФемтоЛАЗИК. Рефракционный результат после ФемтоЛАЗИК по СЭ в среднем составляет +5,0+0,11 дптр. Заживление по краю клапана после ФемтоЛАЗИК идет сильнее по сравнению с у-ЛАЗИК, что обеспечивает биомеханическую стабильность роговицы и снижает риск смещения клапана в послеоперационном периоде. Подвижные игры в послеоперационном периоде не рекомендуются до 3 месяцев.