Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Разработка клинико-биохимической системы диагностики, прогнозирования и коррекции поражений роговицы, индуцированных кераторефракционными операциями

На правах рукописи

МАЙЧУК НАТАЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

РАЗРАБОТКА КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И КОРРЕКЦИИ ПОРАЖЕНИЙ РОГОВИЦЫ, ИНДУЦИРОВАННЫХ КЕРАТОРЕФРАКЦИОННЫМИ

ОПЕРАЦИЯМИ

14.00.08. - Глазные болезни 03.00.04. - Биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ1ББ161

МОСКВА 2008

003165161

Работа выполнена на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава» и в Центре лазерной хирургии ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад С Н Федорова Росмедтехнологии»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Тахчиди Христо Периклович

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Петрович Юрий Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мороз Зинаида Ивановна

заслуженный деятель науки РФ доктор биологических наук, профессор Карелин Артур Ананьевич

Ведущая организация: ФГУ Московский НИИ глазных болезней

имени Гельмгольца Росмедтехнологии

Защита состоится 7 апреля 2008 г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 014 01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад СН Федорова Росмедтехнологии» по адресу 127486, г Москва, Бескудниковский бульвар, д 59А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии» Автореферат разослан 4 марта 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Косточкина М В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние годы доля кераторефракционных операций (КРО) в структуре оказания офтальмологической помощи увеличивается (Балашевич JIИ, 2002, Barraquer J1, 1998) Основной контингент оперируемых пациентов - молодые, социально активные люди трудоспособного возраста В связи с этим, к функциональным результатам коррекции предъявляются высокие требования (Румянцева О А , 2001; Cochener В , 2006)

Любая операция вызывает в тканях глаза комплекс биохимических, иммунологических и морфофункциональных изменений (Малышев В В, Городецкий Б К , Букина В В и соавт, 2000, Тахчиди X П , Егорова Э В , Толчинская А И, 2004) Активизируются компенсаторные механизмы, направленные на восстановление гомеостаза От превалирования повреждающих или репаративных механизмов зависит исход КРО неосложненное типичное, атипичное течение или дисметаболические осложнения (Зенков Н К , Ланкин В 3 , Меньшикова Е Б , 2001, Alió J L , Pérez-Santonja J J , Tervo T et al, 2001, Breil P , Frisch L , Dick H В , 2002)

Особенностью КРО является то, что основная масса послеоперационных осложнений (от нейротрофической эпителиопатии до послеоперационной кератэктазии), относится к дисметаболическим (Brown A D , Craig J Р , 1997, Buratto L , Brint S , 2000)

Клинической манифестации дисметаболических осложнений КРО предшествуют субклинические стадии местных и регионарных обменных нарушений, а также ультраструктурных изменений морфологии роговицы

Для неинвазивной оценки метаболических процессов в тканях переднего отрезка глаза может использоваться слезная жидкость (СЖ) (Касавина Б С, Кузнецова Т П , 1978, Петрович Ю А , Терехина Н А , 1990, Петрович Ю А , Терехина НА, Подорожная РП, 1995) Однако доступных в широкой клинической практике способов диагностики и прогнозирования дисметаболических осложнений КРО, основанных на анализе СЖ, не существует

Для изучения регенерации после КРО и выявления субклинических морфологических признаков послеоперационных осложнений, необходимы тонкие методы неинвазивной визуализации ультраструктуры роговицы Для этих целей может использоваться конфокальная микроскопия роговицы (Bóhnke М, Masters В R , 1999, Cavanagh Н D , El-Agha М S , Petroll W М et al, 2000)

Однако интегративных работ, посвященных прижизненной неинвазивной оценке метаболических и гистоморфологических аспектов типичного послеоперационного периода КРО, а также изучению особенностей при формировании послеоперационных осложнений, не существует Отсутствуют скрининговые методы, позволяющие прогнозировать развитие послеоперационных осложнений КРО на субклинических стадиях и за счет патогенетически ориентированной терапии, осуществлять их профилактику

Приведенные сведения свидетельствуют о высокой актуальности и новизне рассматриваемой проблемы

Цель исследования: разработка скрининговой системы оценки индивидуальной реакции тканей глаза на кераторефракционные операции, основанной на комплексном исследовании слезной жидкости и конфокальной микроскопии, для патогенетически ориентированной коррекции и профилактики послеоперационных поражений роговицы Задачи исследования

1 Провести комплексный анализ слезной жидкости у пациентов после кераторефракционных операций (ЛАЗИК, ФРК, ЛТК)

2 На основании сравнительного анализа биохимических показателей слезной жидкости, вывести соотношения маркеров, отражающих характер и степень поражения роговицы, индуцированного кераторефракционной операцией

3 Методом конфокальной микроскопии провести ультраструктурный анализ роговицы у пациентов в динамике репаративного процесса после кераторефракционных операций

4 На основании сравнительного исследования клинической картины, биохимических показателей слезной жидкости и данных конфокальной микроскопии, выявить особенности неосложненного послеоперационного течения, а также метаболические и морфологические нарушения при развитии послеоперационных осложнений

5 На основании выявленных особенностей атипичного течения послеоперационного периода, разработать систему прогнозирования и ранней диагностики осложнений кераторефракционной хирургии

6 Разработать принципы дифференцированной медикаментозной патогенетически ориентированной коррекции и профилактики нарушений метаболизма при формировании осложнений кераторефракционной хирургии

Научная новизна результатов исследования

1 Предложенные скрининговые неинвазивные биохимические коэффициенты оценки степени поражения роговицы позволят прогнозировать атипичное послеоперационное течение кераторефракционных операций

2. Впервые конфокальная микроскопия использована для прижизненной неинвазивной оценки динамики послеоперационного течения кераторефракционных операций (ЛАЗИК, ФРК, ЛТК) на морфологическом уровне

3 Впервые в одном исследовании сопоставлены результаты биохимических анализов слезной жидкости и конфокальной микроскопии, что повышает достоверность заключения о состоянии роговицы

4 Разработана патогенетически ориентированная комплексная неинвазивная система профилактики дисметаболических осложнений, индуцированных кераторефракционными операциями

Практическая значимость результатов работы

1 Использование разработанного диагностического алгоритма, включающего анализ показателей функционального слезного комплекса, вычисление биохимических коэффициентов слезной жидкости и конфокальную микроскопию роговицы, позволит своевременно, неинвазивно диагностировать атипичное течение послеоперационного периода кераторефракционных операций на субклиническом уровне

2 Предложенные принципы патогенетически ориентированной коррекции метаболических нарушений, индуцированных хирургической травмой, позволят проводить эффективную профилактику послеоперационных осложнений и ускорить реабилитацию пациентов

Основные положения, выносимые на защиту

1 В результате кераторефракционных операций формируются специфические метаболические и морфологические изменения в роговице, различная степень выраженности которых сопровождает неосложненное послеоперационное течение, атипичное субклиническое течение или дисметаболические осложнения

2 Прогнозирование и диагностика атипичного послеоперационного течения кераторефракционных операций на субклиническом уровне с высокой достоверностью достигается использованием разработанного неинвазивного диагностического комплекса, включающего биохимические исследования слезной жидкости и конфокальную микроскопию роговицы

3 Ранняя диагностика атипичного послеоперационного течения кераторефракционных операций и своевременное назначение патогенетической терапии (антиоксиданты и репаранты) нормализует метаболические сдвиги и является эффективной профилактикой дисметаболических осложнений Апробация работы

Работа прошла апробацию на совместной конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им акад СН Федорова» и кафедры глазных болезней МГМСУ (Москва, 25 декабря 2007)

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Открытых Российских конкурсах на лучшую студенческую научную работу по разделу «Медицинские науки» (Москва 2001, 2002), Научно-практических конференциях «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова» и кафедры глазных болезней МГМСУ (Москва, 2004, 2005, 2006, 2007), I и II Всероссийских конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва 2006, 2007), VI, VII, VIII Международных научно-практических конференциях «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва 2005, 2006, 2007), XXVII, XXVIII, XXIX Итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ (Москва, 2005, 2006, 2007), Научно - практических конференциях «Федоровские чтения» (Москва 2006, 2007), IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2006), Конференции «Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии» (Москва, 2006), Конкурсе на лучшую научно-практическую работу по применению препарата Мексидол в клинической практике в рамках XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2006), Конкурсе молодых ученых, посвященном Синдрому «сухого глаза» (Москва, 2006), Съезде Офтальмологов Узбекистана (Ташкент, 2007), 250м Конгрессе Европейского общества рефракционных и катарактальных хирургов (Стокгольм, 2007), Научно-практической конференции «Брошевские чтения - 2007» (Самара, 2007), Всероссийской конференции «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия» (Санкт-Петербург, 2007), Семинаре, проводимом компанией Мёек для пользователей системы «Иау^» (Дубай, 2007), 105ом Конгрессе Немецкого Офтальмологического Общества (Берлин, 2007) Публикации

По теме диссертации опубликованы 33 печатные работы, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационного исследования - 2, в иностранных журналах, книгах и др изданиях - 6 Получено 2 патента РФ на изобретения (№ 2272288 от 10 03 2005, № 2272289 от 17 03 2005)

Реализация результатов работы

Разработанный лечебно-диагностический комплекс используется для прогнозирования, патогенетически ориентированной коррекции и профилактики атипичного послеоперационного течения КРО у пациентов с аномалиями рефракции в эксимерлазерном отделении Центра Лазерной Хирургии ФГУ «МНТК «Микрохиругия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии» и в Чебоксарском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»» Материалы диссертации включены в курс лекций для студентов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры глазных болезней МГМСУ, а также курсантов Научно-педагогического центра ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»» Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и библиографического указателя Работа иллюстрирована 21 таблицей и 41 рисунком Список литературы включает 287 источников, из них 130 - отечественных и 157 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Клиническая характеристика пациентов, распределение по группам На базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»» обследованы 236 пациентов (460 глаз) с эмметропией, различными аномалиями рефракции (миопия и гиперметропия) и осложнениями КРО, которые в соответствие с задачами исследования и этапами его выполнения были разделены на группы

I этап Контрольные неоперированные группы Критерии включения аметропия или эмметропия с исходно неизмененной роговицей 3 группы по 20 человек (40 глаз) КЕ - с эмметропией, Км - с миопией, Кнт — с гиперметропией

II этап Основные оперированные группы Критерии включения аметропия, исходно неизмененная роговица

Па - первая основная группа - пациенты с типичным послеоперационным периодом Исходя из вида аметропии и КРО, была разделена на 3 подгруппы 1а -34 пациента (68 глаз) с миопией и ЛАЗИК, 16-31 пациент (62 глаза) с миопией и ФРК, 1в — 18 пациентов (32 глаза) с гиперметропией и ЛТК

116 - вторая основная группа — пациенты с атипичным послеоперационным периодом. Исходя из вида аметропии и КРО, была разделена на 3 подгруппы 2а -21 пациент (38 глаз) с миопией и ЛАЗИК, 26 - 17 пациентов (31 глаз) с миопией и ФРК, 2в - 5 пациентов (9 глаз) с гиперметропией и ЛТК

III этап Основная оперированная группа Критерии включения миопия, исходно измененная роговица (неоваскулярная кератопатия при ношении контактных линз, перенесенные КРО (радиальная кератотомия, ФРК, ЛАЗИК)) -третья основная группа: 50 пациентов (100 глаз)

Группы были сопоставимы по половому и возрастному критериям Скрининговая система исследования функционального слезного комплекса (ФСК) тест Ширмера-1 (TLLI-1) - оценка суммарной слезопродукции Интерпретация >25 мм за 5 минут - гиперсекреция СЖ, 15-25 мм -нормосекреция, 10 - 15 мм — пограничное состояние, <10 мм - гипосекреция, тест II/ирмера-2(TIII-2) (модификация Jones)- оценка базальной слезопродукции Норма >10 мм за 5 минут, время разрыва слезной пленки (ВРСП) (проба по Норну) - исследование стабильности слезной пленки (СП) Интерпретация 15 - 45" — норма, 10 - 15" - пограничные значения, <10" - нестабильность СП, оценка состояния эпителия роговицы (ОСЭР) - раствор флюоресцеина, инстилированный в конъюнктивальную полость, выявляет эпителиальные дефекты Степень поражения эпителия в каждой из 5 условных зон роговицы (центральная, верхняя, нижняя, латеральная и медиальная) оценивалась по 4-бальной шкале 1 — единичные точечные окрашивания эпителия, 2 - локальное окрашивание до 1/3 площади зоны, 3 - окрашивание от 1/3 до 1/2 площади зоны, 4 - более 1/2 площади Баллы в каждой зоне суммировались Максимальная оценка - 20 баллов Исследование биохимического состава слезной жидкости СЖ собирали из нижнего конъюнктивального свода микропипеткой со съемными стерильными наконечниками без стимуляции слезоотделения Биохимические анализы СЖ проводили на автоматических анализаторах «Express Plus» (США) и «Hitachi-912» (Франция) Изучали показатели белкового и ггуринового обмена содержание общего белка колориметрическим биуретовым методом (Lowry ОН, Rosenbrough NJ, Farr AI et al, 1957), мочевины -кинетическим уреазно-глутаматдегидрогеназным методом (Bergmeyer Н U, Beutler Н О , 1985), мочевой кислоты - колориметрическим методом с уриказой и пероксидазой (Bergmeyer Н U, 1974), активность у-глутамилтранспептидазы -фотометрическим кинетическим методом (Szasz G, 1969), энергетического и углеводного обмена содержание глюкозы - гексокиназным УФ-методом (Bergmeyer Н U, Bernt Е, Schmidt F et al, 1974), активность лактат-дегидрогеназы (ЛДГ) - оптимизированным УФ-методом (Wröblewski F, La Due J S , 1955), а-амилазы - колориметрическим методом (Henkel Е , Stepert U, 1985),

креатинфосфокиназы (КФК) - оптимизированным УФ-методом (Empfehlungen der Deutcshen Geselsehaft fur Klinische Chemie, 1977), липидного обмена содержание холестерина и триацилглицеридов - колориметрическим методом (Schettler G, Nuessel Е, 1975), антиоксидантной защиты (АОЗ) и свободно-радикального окисления ГСРО) содержание малонового диальдегида (МДА) - с тиобарбитуровой кислотой (Стальная НД, Гаришвили ГГ, 1977), активность Си, Zn-супероксиддисмутазы (СОД) - по степени ингибирования супероксид-анион-зависимой реакции (Fridovich 1, 1975), катализы - по степени превращения пероксида водорода под действием каталазы в воду и кислород (Luek А , 1965)

Конфокальную микроскопию (КМ) роговицы проводили на приборе Confoscan 4 (Nidek, Japan) после инсталляции местного анестетика («Инокаин») через иммерсионный гель («Видисик») Использовали автоматический режим сканирования роговицы, мануальный режим визуализации корнеальных структур, функцию автоматического подсчета плотности эндотелиальных клеток с оценкой полиморфизма и размера клеток и оптическую пахиметрию (с помощью Z-ring)

У пациентов контрольных групп диагностический комплекс проводился однократно, у пациентов основных групп - до и после операции в различные контрольные сроки от 1 часа до 12 месяцев

Все пациенты были прооперированы ведущими офтальмохирургами эксимерлазерного отделения Центра Лазерной Хирургии ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»» по стандартным технологиям

Статистическая обработка с помощью программ STATISTIC А 5 0 (StatSoft Inc USA), модуль - основные статистики (Basic statistics/Tables)

Результаты собственных исследований I этап установление исходных значений показателей ФСК, биохимического состава СЖ и ультраструктуры роговииы

Анализ показателей ФСК и биохимических маркеров СЖ у пациентов контрольных групп и первой основной группы до операции установил, что величины изучаемых параметров при аметропии не имеют статистических значимых отличий отданных при эмметропии (р>0,1)

При КМ у всех пациентов контрольных и первой основной группы до операции получены изображения интактной роговицы без признаков клеточной активации (рис 1 а-з)

Рис.1 Конфокальная микроскопия интактной роговицы: а - клетки поверхностного эпителия; б -крыловидные эпителиоциты; в - клетки базального эпителия; г - нервные волокна субэпителиального сплетения; д - сгромальный нервный ствол; е - кератоциты поверхностной 1/3 стромы; ж - кератоциты глубокой 1/3 стромы; з - эндотелий

II этап: изучение динамики показателей в послеоперационном периоде КРО

Па - типичное послеоперационное течение КРО изучали у пациентов 1-ой основной группы с помощью исследования комплекса функциональных, метаболических и морфологических показателей от 1 часа до 12 месяцев после КРО (ЛАЗИК, ФРК, ЛТК).

Динамическое исследование показателей ФСК после КРО позволило получить следующие результаты:

- ТШ-2 можно проводить после биомикроскопически завершенной эпителизации (из-за вероятности эпителиотоксического воздействия местных анестетиков: ЛАЗИК - не ранее 3 часов, ЛТК, ФРК - не ранее 48 часов после операции). Выраженное рефлекторное слезоотделение в раннем послеоперационном периоде КРО искажает результаты ТШ-2 и ВРСП;

- ранний послеоперационный период (до 3 суток) сопровождался увеличением рефлекторной слезопродукции (ТШ-1), максимально выраженной при ФРК (27,9±3,4 мм), которая сменялась гипосекрецией (начиная с 7 суток:

максимально выраженной при ЛАЗИК - 16,2±0,5 мм); нормализация ТШ-1: к 6 (ФРК, ЛТК), 8 месяцам (ЛАЗИК) после операции;

- динамика ТШ-2 в целом повторяет ТШ-1: гипосекреция, начиная с 2-3 суток послеоперационного периода, максимально выраженная при ЛАЗИК (5,8±0,2 мм) и постепенное восстановление базальной слезопродукции к 3-му (ЛТК), 6-му (ФРК) и 8-му (ЛАЗИК) месяцам после операции;

- максимальное поражение эпителия роговицы отмечалось при ФРК и ЛТК (12,3±0,7 и 11,8±1,7 баллов), с нормализацией к 3 месяцам после операции.

Таким образом, исследование показателей ФСК позволяет проводить быструю (до 15 мин) скрининговую оценку грубых изменений глазной поверхности и слезопродуцирующего аппарата.

Результаты динамического исследования показателей ФСК у пациентов после различных видов КРО отражены на рисунке 2 (а-г).

-----ЛТК

♦ ~ -ЛАЗИК - ФРК

Рис. 2. Динамика показателей ФСК у пациентов после различных видов КРО: а - тест Ширмера-1 (ТШ-1), 6 - тест Ширмера -2 (ТШ-2), в - время разрыва слезной пленки (ВРСП), г - оценка состояния эпителия роговицы (ОСЭР).

Динамика наиболее значимых биохимических показателей СЖ после различных видов КРО представлена в таблицах 1-3.

Таблица 1. Динамика биохимических показателей СЖ у пациентов после операции ЛАЗИК, М±д

Контроль Км п = 40 2 суток п = 42 7 суток п = 36 14 суток п = 33 1 месяц п = 28 3 месяца п = 22 6 месяцев п = 20 8 месяцев п = 20 12 месяцев п= 18

Общий белок, г/л 19,1±1,8 15,8±2,1 16,2±1,8 15,6±1,6 16,2±1,3 16,4±1,5 16,7±0,9 18,9±1,6 19,3±1,7

Мочевина, ммоль/л 3,87±0,5 4,10±0,8 4,21±0,7 4,04±0,5 3,94±0,7 3,91±0,3 3,89±0,6 3,86±0,5 3,90±0,3

ЛДГ, Ед/л 11,9±0,9 14,3±1,2 13,8±1,1 12,7±0,9 12,1±1,1 12,3±1,3 И,9±0,6 11,6±0,8 11,8±0,5

МДА, мкмоль/л 1,39±0,22 1,88±0,17 1,84±1,1 1,70±0,91 1,58±0,37 1,51±0,32 1,49±0,17 1,43±0,11 1,41±0,13

СОД, Ед/л 25,1±2,0 22,7±2,4 23,9±2,2 23,6±1,8 23,9±2,5 24,6±2,1 24,1±2,0 24,9±1,8 25,3±2,1

Таблица 2. Динамика биохимических показателей СЖ у пациентов после операции ФРК, М±а

Контроль К„.п = 40 3 суток п = 38 7 суток п = 38 14 суток п = 35 1 месяца п = 32 3 месяца п = 28 6 месяцев п = 22 8 месяцев п = 20 12 месяцев п= 18

Общий белок, г/л 19,1±1,8 20,8±2,3 20,2±2,6 19,9±2,2 19,8±0,6 19,4±1,3 19,2±1,8 19,3±1,5 19,1±1,3

Мочевина, ммоль/л 3,87±0,5 7,40±0,9** 6,12±1,1 5,69±0,7 4,71±0,4 4,31±0,6 3,93±0,7 3,95±0,9 3,91±0,4

ЛДГ, Ед/л 11,9±0,9 21,7±2,5** 17,3±2,1** 16,7±1,5** 12,1±1,3 11,8±0,9 12,1±1,1 11,8±0,7 11,6±0,5

МДА, мкмоль/л 1,39±0,22 2,18±0,35 1,94±0,23 1,78±0,11 1,51±0,09 1,48±0,17 1,45±0,11 1,43±0,14 1,40±0,17

СОД, Ед/л 25,1±2,0 17,4±2,1** 17,3±1,7** 18,7±1,9** 18,3±1,6** 22,0±1,6 23,9±1,8 24,6±1,4 25,5±1,1

Таблица 3. Динамика биохимических показателей СЖ у пациентов после операции ЛТК, М±а

Контроль Кнм п = 40 3 суток п = 32 7 суток п = 32 14 суток п = 28 1 месяц п = 27 3 месяца п = 22 6 месяцев п = 19 8 месяцев п=16 12 месяцев п = 16

Общий белок, г/л 18,9±1,9 13,7±1,3** 16,7±1,2 17,4±1,5 17,5±1,3 18,2±1,4 18,7±1,1 18,6±1,6 18,8±1,7

Мочевина, ммоль/л 3,92±0,7 9,8±1,2** 7,6±0,9** 5,8±0,6 4,1±0,3 4,0±0,5 3,94±0,5 3,89±0,4 3,91±0,8

ЛДГ, Ед/Л 11,8±1,1 18,9±2,1** 17,5±1,6** 16,1±1,4** 14,9±1,2* 13,4±1,5 12,1±1,1 11,9±1,0 11,4±0,8

МДА, мкмоль/л 1,32±0,35 2,06±0,75 1,74±0,34 1,68±0,36 1,46±0,22 1,44±0,27 1,34±0,21 1,33±0,35 1,31±0,29

СОД, Ед/л 25,3±1,9 20,0±2,3* 17,9±1,8** 19,6±1,7** 19,7±1,3** 22,0±1,9 23,1±1,4 23,ШЛ 23,7±1,8

Примечание * - достоверное отличие от контроля (р<0,05), ** - р<0,01

Динамическое исследование биохимических показателей СЖ у пациентов после КРО выявило некоторые общие закономерности При всех видах КРО в раннем послеоперационном периоде повышено содержание продуктов белкового и пуринового обмена (мочевина, мочевая кислота), что сопровождает цитолиз, активизированы ферменты, участвующие в белковом обмене - у-глутамилтранс-пептидаза Нарушение энергетики отражало снижение содержания в СЖ энергетических субстратов (глюкозы и триацилглицеридов) Переход метаболизма на анаэробный гликолиз вызывал накопление в роговице недоокисленных осмотически активных веществ, поддерживающих стромальный отек, что усугубляло обменные расстройства Повышение активности КФК, вероятно, обусловлено компенсаторной активизацией одного из ферментов, увеличивающего количество АТФ путем фосфорилирования аденозиндифосфорной кислоты Повышение активности ЛДГ в раннем послеоперационном периоде обусловлено хирургической травмой эпителиоцитов роговицы Активность ЛДГ в эпителии роговицы в сотни раз превышает ее активность в строме Поэтому ЛДГ считают маркером деструкции эпителия роговицы (Терехина Н А , Петрович Ю А , 1983) КРО сопровождал окислительный стресс в роговице - дисбаланс СРО и АОЗ Это проявлялось повышением содержания в слезе МДА - промежуточного продукта перекисного окисления липидов и снижением активности СОД и каталазы

Также были выявлены специфические метаболические сдвиги после КРО после ЛАЗИК — минимальные, с нормализацией большинства показателей к 6-8 месяцам после операции, после ЛТК и ФРК изменения носили более выраженный характер, причем при ЛТК максимальные сдвиги отмечались среди показателей белкового обмена, а при ФРК - среди маркеров окислительного стресса Нормализация показателей достигалась к 8-10 месяцам после операции

Динамическое исследование КМ роговицы при различных видах КРО выявило, что каждая операция сопровождается общими и специфическими ультраструктурными изменениям К общим относится асептический реактивный отек корнеальных структур в раннем послеоперационном периоде и повреждение эпителия (минимально выраженные после ЛАЗИК, максимально - после ЛТК)

К специфическим морфологическим изменениям роговицы после ЛАЗИК относятся инородные включения в интерфейсе, визуализируемые в 97% случаев в 91% случаев - металлические, в 33% случаев - липидные и муциновые, в 21% случаев - воспалительные клетки макрофагального ряда и эритроциты В 76% отмечались микрострии роговичного лоскута В области терминального сплетения

Райзера визуализировались «обрывки» нервных волокон, поврежденных при выкраивании роговичного лоскута микрокератомом Нервные волокна сохранялись в области ножки клапана (не более 10-12%) В строме до 7-14 суток отмечалась гиперцеллюлярность за счет миграции воспалительных клеток (макрофагов и дендриформных клеток Лангерганса) и появления «активных» клеток, которая закономерно сменялась формированием «ацеллюлярной зоны» К 8-10 месяцам после операции восстанавливалась стромальная фиброцеллюлярная сеть роговицы и прозрачность экстрацеллюлярного матрикса, отмечалась реиннервация роговичного клапана на всем протяжении

После ФРК выявлялись следующие специфические морфологические особенности замещение эпителиального дефекта происходило за счет миграции увеличенных в размерах крыловидных эпителиоцитов с периферии роговицы Боуменова мембрана и нервные волокна поверхностного интрастромального сплетения на аблированном участке роговицы отсутствовали В строме отмечалась выраженная гиперцеллюлярность, сменяющаяся формированием гипо-, реже ацеллюлярной зоны, протяженность которой была значительно меньше, чем после ЛАЗИК К 1 месяцу после операции под эпителием формировалась гиперрефлекторная аморфная структура с хаотичным расположением увеличенных в диаметре отечных коллагеновых волокон, которая, вероятно, являлась морфологической основой ранней субэпителиальной фиброплазии К 6-8 месяцам у большинства пациентов (84,6%) отмечалась прозрачность стромы, восстановление фиброцеллюлярной сети и реиннервация центральной зоны роговицы (раньше, чем при ЛАЗИК)

После ЛТК отмечалось формирование «эпителиальной пробки» из псевдокератинизированных эпителиальных клеток над интрастромальным коагулятом Коагулят представлял собой оптически плотное фиброзное образование Между соседними коагулятами были видны «линии натяжения», обусловленные сокращением коллагеновых волокон и укорочением фибрилл В строме до 1 месяца отмечалась гиперцеллюлярность на фоне выраженного стромального отека Технология операции позволяла сохраненным нервным волокнам между коагулятами выполнять нейротрофическую функцию, что, вероятно, обусловливает крайне редкие случаи нейротрофической эпителиопатии и синдрома сухого глаза после ЛТК

Анализ полученных результатов выявил, что течение послеоперационного периода КРО согласуется с общебиологическими принципами адаптации к

стрессорному фактору, описанными Г Селье и позволил выделить следующие стадии

Неспецифическая реактивная стадия характеризуется повреждением клеток (механическое, фотохимическое, термическое воздействие, цитотоксическое действие продуктов клеточного распада), а также гипоксией, нарушением архитектоники СП, раздражением нейрорецепторов В ответ развивается неспецифическая реакция глаза и слезной железы (увеличение слезопродукции, выброс факторов неспецифической резистентности, миграция воспалительных клеток макрофагального ряда, раскрытие резервных микрососудов) Продолжительность: ЛАЗИК - до 24 часов, ФРК — до 3 сут, ЛТК - до 7 сут

Специфическая реактивная стадия подразделяется на:

раннюю фазу включения компенсаторных механизмов, которая сопровождается активацией регенераторного процесса, переходом обмена на анаэробный гликолиз (энергетически не выгодный, но единственно возможный в условиях отека тканей и гипоксии) и активным использованием дополнительных источников энергии (триглицеридов и аминокислот) Продолжительность: ЛАЗИК, ФРК, ЛТК - до 3 мес

позднюю фазу включения компенсаторных механизмов, которая характеризуется восстановлением аэробного пути утилизации глюкозы и нейротрофической функции в центральной оптической зоне роговицы Продолжительность• ЛАЗИК- до 8 мес , ФРК- до 10 мес , ЛТК- до 12 мес

Стадия исходов. При соразмерности повреждающего воздействия КРО и компенсаторных возможностей организма достигается адаптация. Сроки достижения • ЛАЗИК - после 8 мес , ФРК - после 10 мес , ЛТК - после 12 мес

Соответствие послеоперационного течения КРО описанным выше стадиям, характеризует адекватную адаптивную реакцию глаза, оптимальное течение которой обеспечивается стандартной общепринятой медикаментозной терапией

Нб изучение функциональных, метаболических и морфологических особенностей атипичного послеоперационного течения КРО проводилось при комплексном обследовании пациентов второй основной группы (с отклонениями послеоперационного течения КРО) и сопоставлении с результатами при типичном течении послеоперационного периода (первая основная группа)

Несмотря на широкий спектр анализируемых вариантов атипичного послеоперационного течения КРО, были выявлены следующие закономерности

- анализ показателей ФСК у ряда пациентов с выявленными клинически послеоперационными дисметаболическими отклонениями (нейротрофическая эпителиопатия, субэпителиальная фиброплазия и т д) не имели достоверной разницы от результатов при неосложненном течении КРО, однако, в большинстве случаев (около 75%) исследование ФСК позволяло выявить грубую патологию глазной поверхности и слезопродуцирующего аппарата,

- наибольшие изменения биохимического состава СЖ практически у всех у пациентов с атипичным послеоперационным течением КРО касались показателей белкового обмена (общий белок и мочевина) и окислительного стресса (МДА и СОД), причем изменения биохимического состава СЖ, как правило, предшествовали клинической картине послеоперационных осложнений,

- КМ роговицы у пациентов с атипичным послеоперационным течением КРО во всех случаях выявляла специфические патоморфологические признаки

Сопоставление клинической картины, биохимических изменений в СЖ, ультраструктурных особенностей роговицы у пациентов с типичным и атипичным послеоперационным периодом КРО, позволило выделить признаки различных степеней поражения роговицы

Интактная роговица - при биомикроскопии и КМ роговицы отсутствуют специфические особенности, значения биохимических показателей СЖ соответствуют исходным величинам для эмметропии или аметропии

Легкая степень поражения роговицы- при биомикроскопии изменения отсутствуют или отмечается точечная эпителиопатия на ограниченном участке, при КМ слабый отек и нарушение цитоархитектоники эпителия, слабый отек экстрацеллюлярного матрикса, активация стромальных нервов, единичные «активные клетки», изменение биохимических показателей СЖ, сопоставимое с величинами раннего послеоперационного периода ЛАЗИК

Средняя степень характеризуется биомикроскопически видимым поверхностным отеком роговицы, наличием эпителиальных эрозий, при КМ отмечаются зоны отсутствия эпителиоцитов, истончение эпителиального пласта, отек пограничных мембран, активация нервных волокон субэпителиального сплетения Райзера и стромальных нервов, большое количество «активных» клеток, морфологически измененных кератоцитов (удлиненных, искривленных, с визуализируемыми отростками), дендриформных клеток Лангерганса, отек экстрацеллюлярного матрикса, при биохимическом исследовании СЖ отмечаются выраженные изменения большинства показателей, свидетельствующие об

энергетическом голоде и превалировании катаболических реакций над анаболическими

Тяжелая степень характеризуется выраженным отеком всех слоев роговицы, однако, это не является облигатным признаком и в ряде случаев, вместо отека отмечается замедленная реэпителизация обширных эрозий роговицы, воспалительная инфильтрация интерфейса, субэпителиальная фиброплазия роговицы КМ выявляет отек и метаплазию эпителия, наличие обширных эпителиальных дефектов, отек пограничных мембран, экстрацеллюлярного матрикса, эндотелия, «выдавливание» отдельных клеток эндотелия из визуального среза из-за стромального отека Отек нервных волокон, гиперцеллюлярность стромы за счет большого количества «активных» клеток и морфологически измененных кератоцитов или, наоборот, появление интрастромальной ацеллюлярной зоны Определить, являются ли данные признаки прогностически неблагоприятными для развития дисметаболических осложнений или транзиторными изменениями раннего послеоперационного периода, помогает биохимическое исследование СЖ При ЛАЗИК перечисленные конфокальные признаки всегда сопровождаются резкими сдвигами метаболизма и свидетельствуют о декомпенсации и формировании дисметаболических осложнений При ФРК и ЛТК подобные признаки на 2-3 день послеоперационного периода в сочетании биохимическими показателями СЖ, соответствующими величинам, характерным для неосложненного течения, являются транзиторными и, обычно, не сопровождается осложнениями Однако необходим мониторинг за динамикой регресса морфологических и метаболических изменений

Крайне тяжелая степень сопровождается тотальным отеком роговицы и/или наличием медленно реэпителизирующихся эрозий роговицы и/или формированием грубой стромальной фиброплазии, обширных интрастромальных рубцов роговицы на месте коагулятов и другими признаками дисметаболических послеоперационных осложнений При КМ определяются специфические особенности дисметаболических осложнений Биохимические изменения СЖ отражают максимальную выраженность СРО на фоне угнетения АОЗ и значительное превалирование распада над биосинтезом белка Отмечаются и другие метаболические сдвиги

На основании полученных результатов были отобраны маркеры для разработки диагностического алгоритма оценки степени поражения роговицы,

индуцированного КРО, а также раннего выявления или прогнозирования атипичного послеоперационного течения

Биохимические коэффициенты для определения степени поражения

роговицы

Было предложено и запатентовано 2 формулы расчета биохимических коэффициентов оценки степени поражения роговицы

1) первый коэффициент позволяет оценить степень поражения роговицы в результате окислительного стресса

АдахЮОО „

К. --54,0, где

' СОД

МДА - содержание малонового диальдегида, показателя активности свободно-радикального окисления, СОД - активность супероксиддисмутазы, наиболее активного фермента антиоксидантной защиты, 54 - соотношение МДА х1 ООО/СОД у здоровых людей

При К! <8 - поражение роговицы отсутствует, при 8<К1<38 - легкая степень поражения роговицы, при 38<К!<55 - средняя, при 55<К1<75 - тяжелая, при К1>75 - крайне тяжелая

2) второй коэффициент позволяет оценить степень поражения роговицы в результате нарушения в системе синтез-распад белка

=4,9—, где

м

Б - содержание белка, показателя белково-синтетической активности клеток, М — содержание мочевины - продукта биодеградации белка, 4,9 - средняя величина соотношения Б/М в норме

При К2<0,7 - поражение роговицы отсутствует, при 0,7<К2<1,4 - легкая степень поражения роговицы, при 1,4<К2<2,8 - средняя степень, при 2,8<К2<4,1 -тяжелая степень, при К2>4,1 - крайне тяжелая

Вычисление предложенных коэффициентов у пациентов с неосложненным послеоперационным периодом и дисметаболическими осложнениями после КРО позволило получить следующие результаты

1) В раннем послеоперационном периоде после ФРК отмечается тяжелая степень поражения роговицы при вычислении коэффициента оценки окислительного стресса и средняя по нарушению белкового обмена Нормализация значений коэффициентов достигалась к 8 (КО и 6 (К2) месяцам послеоперационного периода,

2) При ЛТК отмечается тяжелая степень поражения роговицы, связанная с белковыми нарушениями, и средняя - по уровню окислительного стресса с нормализацией к 12 и 8 месяцам соответственно;

3) При ЛАЗИК изменения метаболического статуса (К, и К2) минимальны по степени выраженности и достижение исходного уровня наблюдалось к 8 месяцу послеоперационного периода (рас. 3,4).

до операции 2-3 сут 7еут 14 сут 1 мес Змее б мес Змее 12 мес

[•—**—ЛАЗИК --—-фрк —— —ЛТК |

Рис. 3 Изменение коэффициента степени поражения роговицы К, в динамике неосложненного послеоперационного течения КРО

/ \

// -- ч

............ ::

'/У

до операции 2-3 суг 7 сут 14 сут 1 мес 3 мес 6 мес 8 мес 12 мес

—- —ЛТК |

Рис. 4 Изменение коэффициента степени поражения роговицы К2 в динамике неосложненного послеоперационного течения КРО

Вычисление коэффициентов у пациентов 2 основной группы (с послеоперационными дисметаболическими осложнениями) выявило, что практически во всех случаях величины коэффициентов в несколько раз превышали показатели у пациентов с неосложненным течением КРО. Значения коэффициентов степени поражения роговицы у ряда пациентов с послеоперационными осложнениями по сравнению с неосложненным течением, представлены в таблице 4.

Таблица 4. Значения биохимических коэффициентов степени поражения

роговицы у пациентов с дисметаболическими осложнениями КРО,

(** - р<0,5 по сравнению с неосложненным течением)_

Вид послеоперационного К1 у пациентов с К[ "1 у пациентов с

осложнения КРО, гдисметаболическими Гнеосложненным

п = количество глаз К2 осложнениями Кг течением КРО

Отек роговичного клапана, 59,0 ±3,4 ** 24,2 ±1,1

п = 7 2,4 ±0,3** 1,1 ±0,2

Нейротрофическая 62,3 ± 1,9 ** 31,8 ±0,9

эпителиопатия (НЭ), п = 10 2,8 ±0,4** 0,9 ±0,2

Нарушение реэпителизации, 59,6 ±3,7 ** 35,8 ±3,2

п= 10 2,6 ±0,2** 1,3 ±0,5

Синдром сухого глаза (ССГ), 64,3 ± 6,7 ** 31,8 ±4,7

п = 7 2,5 ±0,9 1,9 ±0,4

ССГ + НЭ, 61,2 ±2,3 ** 34,7 ± 1,4

п = 18 2,4 ±0,4** 1,1 ±0,3

Субэпителиальная фиброплазия 79,2 ± 3,5 ** 25,5 ±2,1

роговицы, п = 21 2,6 ±0,7** 0,7 ±0,2

Таким образом, предположили, что в патогенезе дисметаболических осложнений КРО важную роль играют окислительный стресс и нарушения белкового обмена Для подтверждения гипотезы к стандартной терапии у пациентов с атипичным течением КРО провели медикаментозную коррекцию окислительного стресса препаратом «Эмоксипин», нарушений обмена белка -«Корнерегель» или «Баларпан» по 2 капли 3-4 раза в сутки

Это позволило добиться купирования осложнений у всех пациентов в сроки от 3 суток (асептический отек роговичного клапана) до 2 месяцев (субэпителиальная фиброплазия (метаболическая коррекция назначалась вместе с рассасывающими препаратами — «Лидаза»)) У всех пациентов исчезновение клинической симптоматики сопровождалось нормализацией биохимических коэффициентов поражения роговицы (таблица 5)

Все вышеизложенное подтверждает диагностическую значимость разработанных коэффициентов и адекватность выбора медикаментозной коррекции атипичного течения КРО

На основании полученных данных, предложен алгоритм прогнозирования и ранней диагностики атипичного послеоперационного течения КРО В раннем послеоперационном периоде целесообразен анализ показателей ФСК, и при получении измененных результатов, а также при наличии сомнительной клинической картины или дооперационных факторов риска - необходим анализ СЖ с вычислением коэффициентов степени поражения роговицы, а также КМ для выявления морфологических признаков атипичного течения

Таблица 5. Значения биохимических коэффициентов степени поражения роговицы у пациентов с дисметаболическими осложнениями КРО до и после лечения, (** - р<0,5 по сравнению с данными до лечения)_

Вид послеоперационного осложнения КРО К] у пациентов с Г осложнениями до Кг лечения п Г после лечения K2J

Отек роговичного клапана, п = 7 59,0 ±3,4 2,4 ± 0,3 26,2 ± 1,1 ** 1,3 ±0,2**

Нейротрофическая эпителиопатия (НЭ), п = 10 62,3 ± 1,9 2,8 ±0,4 32,8 ± 0,9 ** 0,9 ±0,2**

Нарушение реэпителизации, п = 10 59,6 ± 3,7 2,6 ± 0,2 36,2 ±3,2** 1,5 ±0,5 **

Синдром сухого глаза (ССГ), п = 7 64,3 ± 6,7 2,5 ±0,9 32,2 ±4,7 ** 1 4 ±0,4

ССГ + НЭ, п = 18 61,2 ±2,3 2,4 ± 0,4 35,7 ± 1,4 ** 1,3 ±0,3 **

Субэпителиальная фиброплазия роговицы, п = 21 79,2 ± 3,5 2,6 ±0,7 22,5 ± 1,5 ** 0,7 ±0,2 **

III этап Клиническое доказательство эффективности разработанного алгоритма диагностики, прогнозирования, коррекции и профилактики поражений роговицы, индуцированных КРО

Исследование проводили у пациентов третьей основной группы с миопией и исходно измененной роговицей Операция ЛАЗИК прошла без осложнений Пациенты были разделены на 2 равные подгруппы

У всех пациентов обследование проводилось по предложенному выше алгоритму, но у пациентов первой подгруппы медикаментозное лечение осуществляли по стандартной схеме, а у пациентов второй подгруппы к стандартной терапии добавляли медикаментозную коррекцию выявленных метаболических нарушений (антиоксиданты и/или репаранты)

Результаты В 1-ой подгруппе на 2 сутки после операции, средняя и тяжелая степень поражения роговицы по данным биохимических коэффициентов СЖ выявлена на 14 глазах (из 50), что в дальнейшем, сопровождалось атипичным послеоперационным течением в 13 случаях Из них асептический отек роговичного клапана - 2 глаза, НЭ + ССГ - 6 глаз, НЭ - 5 глаз У пациентов 2-ой подгруппы средняя и тяжелая степень поражения роговицы отмечена на 18 глазах Проведена метаболическая коррекция Осложнения отмечались лишь на 1 глазу в позднем послеоперационном периоде (ССГ через 1 месяц)

Таким образом, проведение метаболической коррекции позволило добиться неосложненного послеоперационного течения в 98 % случаев

Полученные результаты доказали правомочность наших предположений и позволили предложить алгоритм профилактики послеоперационных дисметаболических осложнений КРО (рис 5)

Рис 5 Алгоритм профилактики атипичного послеоперационного течения КРО На 2-3 день после операции при изменении показателей ФСК, сомнительной клинической картине или исходно измененной роговице, следует вычислять биохимические коэффициенты поражения роговицы

При соответствии полученных результатов величинам, характерным для неосложненного течения КРО - рекомендуется стандартная терапия, при выявлении отклонений - необходимо проводить конфокальную микроскопию для определения морфологических признаков атипичного течения и коррекцию метаболических сдвигов (назначение антиоксидантов и репарантов)

Контролем эффективности метаболической коррекции может служить исчезновение клинической симптоматики, нормализация значений биохимических коэффициентов поражения роговицы, исчезновение патоморфологических конфокальных признаков атипичного течения КРО

Выводы

1 Комплексный анализ слезной жидкости выявил особенности послеоперационного метаболического статуса после кераторефракционных операций после ФРК максимальные сдвиги отмечались в системе свободно-радикальное окисление/антиоксидантная защита, после ЛТК - в системе синтез/распад белка, после ЛАЗИК - минимальные по степени выраженности сдвиги в обеих системах

2 Разработаны неинвазивные скрининговые методы определения степени поражения роговицы, основанные на вычислении соотношений биохимических показателей слезной жидкости (МДА/СОД и общий белок/мочевина) и позволяющие с высокой достоверностью прогнозировать характер послеоперационного течения кераторефракционных операций

3 Динамическое исследование роговицы с помощью конфокальной микроскопии позволило неинвазивно прижизненно выявить морфологические особенности неосложенного послеоперационного течения кераторефрационных операций, к которым относятся изменение цитоархитектоники эпителия, активация стромальных нервов, появление «активных» клеток, ограниченный по времени асептический отек экстацеллюлярного матрикса и др

4 Выявлены специфические метаболические изменения (резкое повышение уровня МДА и/или мочевины на фоне снижения активности СОД и/или содержания общего белка в слезе) и морфологические критерии (замедленная или патологическая реэпителизация, длительный, тотальный отек экстрацеллюлярного матрикса, длительное существование «ацеллюлярной» интрастромальной зоны и др), характерные для атипичного послеоперационного течения кераторефракционных операций и требующие медикаментозной коррекции

5 Разработана и клинически апробирована неинвазивная скрининговая клинико-морфолого-биохимическая система прогнозирования и ранней диагностики осложнений кераторефракционной хирургии, основанная на вычислении биохимических коэффициентов степени поражения роговицы и выявлении патоморфологических признаков с помощью конфокальной микроскопии

6 Разработаны принципы медикаментозной коррекции и профилактики послеоперационных осложнений кераторефракционных операций, связанных с нарушением метаболизма, включающие назначение антиоксидантов и/или репарантов с контролем эффективности лечения, основанным на нормализации метаболического статуса

Практические рекомендации

1 У пациентов с исходно измененной роговицей вследствие перенесенных ранее КРО или контактных линз, с сомнительной клинической картиной раннего послеоперационного периода КРО, с измененными показателями ФСК, рекомендуется проводить оценку степени поражения роговицы с помощью вычисления биохимических коэффициентов АОЗ-СРО и синтез/распад белка и конфокальной микроскопии

2 При выявлении прогностически неблагоприятных значений биохимических коэффициентов поражения роговицы и морфологических признаков атипичного течения послеоперационного периода необходимо проводить метаболическую коррекцию с помощью антиоксидантов (препарат «Эмоксипин») и/или репарантов (препаратов «Корнерегель» или «Баларпан»)

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Изучение ферментов и метаболитов слезной жидкости у пациентов с сахарным диабетом I типа и герпетическим кератитом / В сб научн статей Открытого российского конкурса на лучшую научную работу студентов 2001 года по разделу «Медицинские науки» -М , 2001 - С 41-43

2 Динамика функциональных и биохимических показателей слезной жидкости в условиях контактной коррекции зрения // Глаз, 2002 -№6 -С 17-21 (соавт Линник Е А , Колединцев М Н , Линник АЛ)

3 Изменение показателей слезной жидкости у послеоперационных пациентов, нуждающихся в использовании лечебных контактных линз / В сб научн статей 50 студенческой научной конференции, посвященной 80-летию МГМСУ М , 2002 - С 89

4 Результаты комплексного анализа слезной жидкости при контактной коррекции аномалий рефракции / В сб научн статей XXIV Итоговой научной конференции молодых ученых М , 2002 - С 46 (соавт Колединцев М Н )

5 Роль системных и регионарных факторов в адаптации глаза к контактной коррекции зрения / В с б научн статей Открытого российского конкурса на лучшую научную работу студентов 2002 года по разделу «Медицинские науки» -М , 2002 - С 8082

6 Возможности комплексного анализа слезной жидкости при контактной коррекции после кераторефракционных операций/ В сб науч статей XXV Итоговой научной конференции молодых ученых М , 2003 -С 36 (соавт Емелина В Г, Колединцев М Н )

7 Методика комплексного анализа слезной жидкости при контактной коррекции зрения / В сб научн статей 51 Итоговой студенческой медицинской научной конференции (с международным участием) М , 2003 -С 129

8 Изучение метаболических изменений слезной жидкости при развитии глазных проявлений системной патологии/ В сб научн статей III Российской конференции молодых ученых, посвященной 60-летию РАМН «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», М -2004 -С 566-567 (соавт Колединцев М Н , Семенова АЛ)

9 Изменение биохимических показателей слезной жидкости при офтальмологических проявлениях системной патологии // Офтальмология, 2004 -том 1 -№3 -С 63-69 (соавт Колединцев М Н )

Ю.Биохимический анализ слезы в диагностике заболеваний // Клиническая лабораторная диагностика - 2005.-ЛН0.-С. 77-79. (соавт. Терехина Н.А., Петрович Ю.А , Реук С.Э , Оболенский Ю.А ).

11 Разработка метода скрининговой неинвазивной оценки степени поражения роговицы при кераторефракционных операциях и контактной коррекции зрения / В сб научн статей XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ М -2005 - С 235-236 (соавт Колединцев М Н )

12 Разработка методов оценки глубины поражения роговицы после фоторефракционных операций / В сб научн статей VI Международной конференции

«Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии -2005» М -2005 -С 401-406 (соавт Петрович Ю А , Першин К Б , Пашинова Н Ф )

13 Изучение гистоморфологии роговицы in vivo с использованием конфокального микроскопа ConfoScan-4 (Nidek, Japan) в кераторефракционной хирургии / В сб научн статей «Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии - 2006» М , 2006 - С 1-3 (соавт Качалина Г Ф , Дога А В , Кишкин Ю И)

14 Использование конфокальной микроскопии - метода прижизненной визуализации ультраструктуры роговицы в кераторефракционной хирургии / В сб научн статей VII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2006» М , 2006 - С 82-89 (соавт Качалина Г Ф , Кишкин Ю И , Майчук Д Ю)

15 Использование конфокальной микроскопии для оценки качества репаративно-восстановительного процесса в роговице у пациентов после лазерной термокератопластики на приборе «Око-1» > В сб научн статей Научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2006 Современные методы диагностики в офтальмологии Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения» М , 2006 -С 355-358 (соавт Мушкова И А , Майчук Д Ю , Дога AB)

16 Лазерная термокератопластика (ЛТК) динамика послеоперационного состояния функционального слезного комплекса / В сб научн статей VII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2006» М -2006- С 186-195 (соавт Мушкова И А, Дога AB, Качалина Г Ф , Майчук Д Ю, Антонова Е Г )

17 Прижизненная гистоморфология роговицы после ЛТК по данным конфокальной микроскопии на приборе Confoscan 4 / В сб научн статей I Всерос научн конф молодых ученых Актуальные проблемы офтальмологии М, 2006 - С 444-447 (соавт Мушкова И А )

18 Роль окислительного стресса в патогенезе осложнений фоторефракционной хирургии / В сб научн статей Научно-практической конференции «Федоровские чтения-2006 Современные методы диагностики в офтальмологии Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения» М, 2006 - С 345-349 (соавт Петрович Ю А , Колединцев М Н , Оболенский Ю А )

19 Роль метаболических факторов в развитии глазных проявлений системной патологии / В сб научн статей XXVIII Итоговой научной конференции Общества молодых ученых МГМСУ М -2006 -С 194 (соавт Колединцев М Н)

20 Инфракрасные лазеры в коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма / В сб научн статей VIII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2007» М , 2007 -С 75-80 (соавт Дога А В , Семенов А Д , Мушкова И А , Качалина Г Ф )

21 Использование конфокальной микроскопии для определения показаний к кераторефракционной хирургии в сложных дифференциально-диагностических случаях / В сб научн статей Научно-практической конференции офтальмологов Узбекистана «Актуальные проблемы офтальмологии» Ташкент, 2007 -С 43-44 (соавт Качалина Г Ф , Кишкин Ю И )

22 Лазерная термокератопластика: клинико-функциональные аспекты послеоперационного состояния органа зрения // Вестник Российской АМН, 2007.-№8.- С. 36-42 (соавт. Дога А В., Семенов А.Д , Качалина Г.Ф , Мушкова И А.)

23 Лазерная термокератопластика (ЛТК) клинические аспекты послеоперационного состояния органа зрения/ В сб научн статей «Брошевские чтения» Самара, 2007 -С 490494 (соавт Семенов А Д , Дога А В , Мушкова И А )

24 Некоторые аспекты кератэктазии после фоторефракционных операций В сб научи статей VIII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2007» М, 2007-С 116-122 (соавт Качалина Г Ф , Петрович Ю А )

25 Особенности лазерной термокератопластики у гиперметропов слабой и средней степени пресбиопического возраста В сб научн статей VIII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2007» М , 2007 -С 182-191 (соавт Малюгин Б Э , Дога А В , Мушкова И А, Антонян С А)

26 Прогностическая значимость нового биохимического коэффициента оценки степени повреждения роговицы в фоторефракционной хирургии / В сб научн статей II Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» М, 2007 -С 205-207 (соавт Качалина Г Ф , Петрович Ю А )

27 Российские технологии эксимерлазерной хирургии / В с б статей Всерос научн конф с междунар участием «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия» СПб Человек, 2007 - С 34-35 (соавт Дога А В , Семенов А Д, Качалина Г Ф )

28 In vivo confocal Microscopy of the Corneal Regenerating Processes after Laser Thermokeratoplasty Intraocular implant & refractive society, India - vol 3, No 2, May to August 2006 (co-authors Kachalina G F, Mushkova I A , Maychuk D Yu )

29 Balance of wavefront aberrations in photorefractive surgery / Nidek Navex Seminar Middle East & Africa - Dubai, 2007 - P 11 (co-authors Doga A V , Kachalina G F )

30 Confocal microscopy of Corneal Wound Healing after Ho YAG Laser Thermokeratoplasty // Journal of Refractive Surgery, - vol 23, November 2007 -P 1-4 (coauthors Doga A V, Mushkova IA)

31 Confocal Microscopy of the cornea and biochemical analysis of tears in the investigation of the keratectasia pathogenesis after photorefractive surgery// Abstracts of XXV Congress of ESCRS Stockholm - 2007-P 91-92 (co-author KachalinaGF)

32 The investigation of the corneal regeneration processes after laser thermokeratoplasty using in vivo confocal microscopy / Nidek Navex Seminar Middle East & Africa - Dubai, 2007 - P 13 (co-authors Doga A V , Mushkova I A , Kachalina G F )

33 Russian technologies of infrared refractive Microsurgery of the cornea // In A Garg, JT Lin, J 1 Alio et al "Mastering the techniques of Laser applications in ophthalmology" -Jaypee Brothers medical publishers LTD, New Delhi, 2007 -P 761-783 (co-authors Takhchidi KP , Doga A V , Mushkova IA )

Патенты РФ на изобретения'

1 «Способ определения степени поражения роговицы» № 2272288, от 10 03 2005 опубликовано 20 03 2006 Бюл №8 (соавт Петрович Ю А , Колединцев М Н)

2 «Способ определения степени поражения роговицы» № 2272289, от 17 03 2005 опубликовано 20 03 2006 Бюл №8 (соавт Петрович Ю А, Колединцев М Н , Оболенский Ю А )

Список сокращений:

АОЗ — антиоксидантная защита АТФ - аденозинтрифосфорная кислота ВРСП - время разрыва слезной пленки КМ - конфокальная микроскопия КРО - кераторефракцнонная операция КФК - креатинфосфокиназа ЛАЗИК - лазерный интрастромальный

кератомилез ЛДГ - лактатдегндрогеназа ЛТК — лазерная термокератопластика МДА — малоновый диальдегид НЭ — нейротрофическая эпителиопатия

ОСЭР - оценка состояния эпителия

роговицы СЖ — слезная жидкость СОД - супероксиддисмутаза СП - слезная пленка СРО - свободно-радикальное окисление ССГ — синдром «Сухого глаза» ТШ-1 - Тест Ширмера-1 ТШ-2 - Тест Ширмера-2 ФРК — фоторефрактивная кератэктомия ФСК - функциональный слезный комплекс

Биографические данные

Майчук Наталия Владимировна, 1980 г рождения, в 2003 г окончила лечебный факультет Московского Государственного Медико-стоматологического Университета по специальности «Лечебное дело» с Дипломом с отличием

С 2003 г по 2005 г проходила обучение в клинической ординатуре на кафедре глазных болезней МГМСУ

С 2005 г по настоящее время обучается в очной клинической аспирантуре МГМСУ на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии»

Результаты научных исследований, вошедших в диссертацию, отмечены следующими наградами (в скобках указаны № в списке опубликованных работ):

- Медали Министерства образования РФ по итогам Открытых конкурсов на «Лучшую студенческую научную работу» по разделу «Медицинские науки» в 2001 и 2002 гг (№

1,5)

- Медаль РАМН за лучшую научную работу по итогам III Конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» в 2004 г (№ 8)

- Дипломы I степени на 50 и 51 студенческих научных конференциях МГМСУ в 2002,2003 гг (№ 3,7)

- Дипломы I степени на 24,25,27,28 Итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ в 2002,2003,2005,2006 гг (№ 4,6,11,19)

- Диплом лауреата 1 премии во II Всерос научн конф молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» в 2007 г (№ 26)

- Премия за исследование «Перспективы применения препарата Мексидол для профилактики и коррекции послеоперационных осложнений фоторефракционной хирургии» в Конкурсе на лучшую научно-практическую работу по применению препарата Мексидол в клинической практике на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство -2006»

- Грант за научно-исследовательскую работу «Состояние функционального слезного комплекса при коррекции гиперметропии методом лазерной термокератопластики» на конкурсе The Sicca Award 2006 for "Research Projects"

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул , д 15 (495) 486-80-76

зак № 4389 от 27 02 2008 г тираж 100 экз

Актуальность проблемы В последние годы доля лазерных кераторефракционных операций

КРО) в структуре оказания' офтальмологической помощи неуклонно увеличивается [11,52,57,181]. Основной контингент оперируемых пациентов — молодые, социально активные люди трудоспособного возраста. Поэтому требования, предъявляемые к результатам коррекции, должны быть высокими [50,54,89,90,174].

Несмотря на высокий уровень современной кераторефракционной хирургии, адекватную оснащенность и минимально возможную травматизацию, любая операция вызывает в тканях глаза комплекс биохимических, иммунологических и морфофункциональных изменений [18,20,33,69,113]. Это вызывает активацию компенсаторных механизмов, направленных на восстановление гомеостаза, но - в некоторых ситуациях они оказываются недостаточными. В этом случае возникают послеоперационные дисметаболические осложнения. [39,90,96,113].

Особенностью КРО является индуцирование послеоперационных-осложнений (от легкой нейротрофической» эпителиопатии и синдрома «Сухого глаза» до послеоперационной кератэктазии), относящихся по своей природе к дисметаболическим [159,161].

Клинической манифестации дисметаболических осложнений предшествуют стадии регионарных метаболических нарушений- и ультраструктурных изменений морфологии роговицы.

Для оценки метаболических процессов в тканях переднего отрезка глаза является слезная жидкость (СЖ). Важным преимуществом является неинвазивность сбора слезы [44,83,84].

Работами многочисленных авторов показано, что изменения СЖ при патологии глаз носят многоплановый характер и могут быть выявлены различными методами [81,87,88,99,105].

Несмотря на широкий спектр информативных методов анализа слезы, научных работ, посвященных выработке доступных в широкой клинической практике способов диагностики и прогнозирования дисметаболических осложнений КРО, основанных на комплексном анализе СЖ, не существует.

Для объективизации оценки регенераторных процессов после КРО, а также для выявления субклинических признаков послеоперационных осложнений, необходимы тонкие методы прижизненной визуализации ультраструктуры роговицы. Эти задачи могут быть с успехом решены с помощью конфокальной микроскопии роговицы, которая в последние годы активно внедряется в различных областях медицины.

Однако интегративных работ, посвященных прижизненной неинвазивной оценке in vivo метаболических и гистоморфологических аспектов типичного послеоперационного периода КРО, а также особенностям при формировании послеоперационных осложнений, не существует. Также отсутствуют скрининговые методы оценки повреждения роговицы, индуцированного КРО, позволяющие прогнозировать развитие послеоперационных осложенений на- субклинических, стадиях и за счет патогенетически ориентированной терапии, осуществлять их профилактику.

Приведенные сведения свидетельствуют о высокой актуальности рассматриваемой проблемы.

Цель работы разработка скрининговой системы оценки индивидуальной реакции' тканей глаза на кераторефракционные операции, основанной на комплексном исследовании слезной жидкости и конфокальной микроскопии, а также предложение патогенетически ориентированных мер профилактики и коррекции послеоперационных поражений роговицы.

Задачи работы

1) Провести комплексный анализ слезной жидкости у пациентов после кераторефракционных операций (ЛАЗИК, ФРК, ЛТК).

2) На основании сравнительного анализа биохимических показателей слезной жидкости, вывести соотношения маркеров, отражающих характер и степень поражения роговицы, индуцированного кераторефракционной операцией:

3) Методом конфокальной микроскопии провести ультраструктурный анализ роговицы у пациентов в динамике репаративного процесса после кераторефракционных операций.

4) На, основании сравнительного исследования клинической картины, биохимических показателей слезной' жидкости и данных конфокальной микроскопии, выявить закономерности неосложненного течения послеоперационного периода, а также метаболические и морфологические особенности нарушений при развитии* послеоперационных осложнений.

5) На основании выявленных особенностей атипичного течения послеоперационного периода, разработать систему прогнозирования и ранней диагностики, осложнений кераторефракционной хирургии.

6) Разработать принципы дифференцированной медикаментозной патогенетически, ориентированной профилактики, и коррекции нарушений метаболизма при формировании осложнений кераторефракционной* хирургии.

Научная новизна

1. Использование разработанных скрининговых неинвазивных биохимических коэффициентов оценки степени поражения роговицы позволяет своевременно диагностировать несоответствие повреждающего действия кераторефракционной операции и компенсаторных механизмов и прогнозировать атипичное послеоперационное течение кераторефракционных операций.

2. Впервые конфокальная микроскопия использована для прижизненной, неинвазивной оценки динамики типичного послеоперационного течения трех кераторефракционных операций, а также для выявления субклинических и клинических морфологических признаков атипичного течения послеоперационного периода.

3. Предложена патогенетически ориентированная комплексная неинвазивная система профилактики дисметаболических осложнений, индуцированных кераторефракционными операциями.

Практическая значимость

1. Использование предложенного диагностического алгоритма, включающего анализ показателей функционального слезного комплекса, вычисление биохимических коэффициентов слезной жидкости и конфокальную микроскопию роговицы, позволяют уточнить показания и противопоказания к кераторефракционным операциям, особенно в группе риска, позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и ускорить реабилитацию пациентов.

2. Предложенные принципы патогенетически ориентированной коррекции метаболических нарушений, индуцированных хирургической травмой, позволяют проводить эффективную профилактику послеоперационных осложнений

Основные положения, выносимые на защиту

1. Кераторефракционные операции сопровождаются специфическими метаболическими и морфологическими изменениями роговицы, которые при различных сочетаниях повреждающих и компенсаторных механизмов могут приводить к неосложненному, атипичному субклиническому течению или клиническим проявлениям дисметаболических осложнений, выявляемых с помощью биохимических исследований слезной жидкости и конфокальной микроскопии роговицы.

2. Ранняя диагностика атипичного послеоперационного течения кераторефракционных операций и своевременное назначение патогенетической терапии (антиоксиданты и репаранты) нормализует метаболические сдвиги, и является эффективной профилактикой дисметаболических осложнений.

Клиническая часть работы, включающая отбор, обследование, проведение кераторефракционных операций и послеоперационное наблюдение пациентов проводилось в Центре лазерной хирургии ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.

Биохимические исследования слезной жидкости — на базах клинико-диагностических лабораторий Центрального клинического госпиталя МВД РФ и лаборатории клинической биохимии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова и кафедре глазных болезней МГМСУ (2003-2007); I, II Конференции Молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва 2006, 2007); Первая Всероссийская научная конференция молодых ученых (Москва,2006); Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2005, 2006, 2007: VI, VII, VIII Международные научно-практические конференции. (Москва, 2005, 2006,2007); XXVII, XXVIII, XXIX Итоговые научные конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2005, 2006, 2007); Федоровские чтения - 2006. Научно-практическая» конференция. «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения» (Москва, 2006); IV Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии. (Екатеринбург, 2006); «Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии» Десятая юбилейная конференция, посвященная 159 летию деятельности компании NIDEK в России. (Москва, 2006); Конкурс на лучшую научно-практическую работу по применению препарата Мексидол в клинической практике в рамках XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2006); Конкурс молодых ученых, посвященный Синдрому «сухого глаза» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2006» (Москва, 2006); Съезд Офтальмологов Узбекистана (Ташкент, 2007); Научно-практическая конференция «Федоровские чтения - 2007» (Москва, 2007); 25th Congress ESCRS (Stockholm, 2007); 105th Congress DOG (Berlin, 2007); Брошевские чтения - 2007 (Самара, 2007); Всероссийская конференция «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия» (Санкт-Петербург, 2007); Nidek Navex Seminar Middle East & Africa. (Dubai, 2007) Публикации

Автором опубликовано 39 статей в отечественной и зарубежной печати. Из них 33 статьи по теме диссертации, включая 2 - в центральной и 6 - в иностранной печати. Получено 2 патента РФ на изобретения.

Выводы

Комплексный анализ слезной жидкости выявил особенности послеоперационного метаболического статуса после кераторефракционных операций:

- после ФРК максимальные сдвиги отмечались в системе свободно-радикальное окисление / антиок-сидантная защита

- после ЛТК - в системе синтез/распад белка

- после ЛАЗИК — минимальные по степени выраженности сдвиги в обеих системах.

2. Разработаны скрининговые биохимические методы определения степени поражения роговицы и индивидуальной реакции тканей глаза на оперативное вмешательство, позволяющие с высокой достоверностью прогнозировать характер послеоперационного течения.

3. Конфокальная микроскопия роговицы позволила неинвазивно' прижизненно выявить особенности неосложенного послеоперационного течения кераторефрационных операций, а также морфологические признаки дисметаболических послеоперационных осложнений на субклинических и клинических стадиях.

4. Выявлены специфические метаболические и морфологические признаки атипичного послеоперационного течения кераторефракционных операций, требующие медикаментозной коррекции.

5. Разработана неинвазивная скрининговая клинико-биохимическая система прогнозирования осложнений кераторефракционной хирургии, основанная на исследовании биохимических коэффициентов степени поражения роговицы и патоморфологических конфокальных признаков.

6. Разработаны принципы медикаментозной профилактики и коррекции послеоперационных осложнений КРО, связанных с нарушением метаболизма, включающие назначение антиоксидантов и/или репарантов в зависимости от преимущественно нарушенного вида обмена с контролем эффективности лечения, основанном на нормализации метаболического статуса.

Заключение

Аметропии являются наиболее частой причиной снижения зрения, ограничения в выборе профессии и социальной адаптации, в связи с чем они нуждаются в своевременной коррекции. Доля лазерных кераторефракционных операций (КРО) в коррекции аномалий рефракции неуклонно увеличивается. Во всем мире такая операция, как ЛАЗИК считается наиболее безопасной технологией с превосходными функциональными результатами. Однако, работы ряда авторов доказывают, что любая операция вызывает формирование комплекса воспалительно-регенеративных процессов, которые отражаются в метаболических и морфологических перестройках тканей переднего отрезка глаза. В ответ активизируются гомеостатические компенсаторные механизмы. В ряде случаев, отмечается срыв компенсаторных механизмов, что сопровождается развитием послеоперационных дисметаболических осложнений. Предполагают, что основную роль в формировании дисметаболических осложнений КРО играют окислительный стресс и нарушения белкового обмена.

Многие авторы для определения реакции глаза на КРО рекомендуют проводить оценку функционального слезного комплекса (ФСК), включающую тест Ширмера 1 и 2, время разрыва слезной пленки (ВРСП) и состояние эпителия роговицы. Вместе с тем, метаболические нарушения в тканях глаза отражаются в первую очередь на составе слезной жидкости (СЖ). В связи с этим, для раннего выявления дисметаболических осложнений КРО целесообразно биохимическое исследование СЖ.

Атипичное течение послеоперационного периода КРО может проявляться признаками различной степени выраженности: от субклинических до яркой картины дисметаболических осложнений.' Для визуализации субклинических признаков атипичного послеоперационного течения может использоваться конфокальная микроскопия, которая позволяет неинвазивно, прижизненно изучить динамику ультраструктурных изменений роговицы.

Стандартная послеоперационная терапия КРО включает противовоспалительные препараты и антибиотики, что в некоторых случаях является недостаточным для профилактики и коррекции дисметаболических осложнений КРО.

Интегративных работ, связывающих гистоморфологические изменения в роговице пациентов in vivo с метаболическими процессами, происходящими в тканях глаза в процессе репарации после КРО, а также при формировании различных послеоперационных осложнений, в современной литературе не существует. Подобное исследование явлилось бы важным для понимания этиопатогенеза дисметаболических осложнений КРО. Разработка эффективных мер профилактики и коррекции этих осложнений может быть использована для ускорения реабилитации пациентов после КРО.

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилась разработка скрининговой системы оценки индивидуальной реакции тканей глаза на Кераторефракционные операции, основанная на комплексном исследовании слезной жидкости и конфокальной микроскопии, а также предложение патогенетически ориентированных мер профилактики, и коррекции послеоперационных поражений роговицы.

Для достижения; поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1) Провести комплексный анализ слзной жидкости у пациентов после кераторефракционных операций (ЛАЗИК, ФРК, ЛТК).

2) На основании сравнительного анализа биохимических показателей слезной жидкости, вывести соотношения маркеров, отражающих характер и степень поражения роговицы, индуцированного кераторефракционных операций.

3) Методом конфокальной микроскопии провести ультраструктурный анализ роговицы в динамике репаративного процесса после кераторефракционных операций.

4) На основании сравнительного исследования клинической картины, биохимических показателей слезной жидкости и данных конфокальной микроскопии; выявить закономерности неосложненного течения послеоперационного периода, а также метаболические и морфологические особенности нарушений при развитии послеоперационных осложнений.

5) На основании выявленных особенностей атипичного течения послеоперационного периода, разработать систему прогнозирования и ранней диагностики осложнений кераторефракционной хирургии.

6) Разработать принципы дифференцированной; медикаментозной патогенетически ориентированной профилактики и коррекции нарушений метаболизма; при формировании осложнений кераторефракционных операций: .

Всего было обследовано 236 пациентовf (460 глаз) с эмметропией, различными аномалиями рефракции (миопия и гиперметропия) и осложнениями КРО. У всех пациентов было проведено офтальмологическое обследование и диагностический'; комплекс по предложенной нами схеме, который включал оценку ФСК (ВРСП, Тест Ширмера-1 и -2, состояние эпителия роговицы), анализ СЖ с определением биохимических маркеров основных обменных процессов и конфокальную микроскопию роговицы.

Для определения референтных значений исследуемых показателей было сформировано 3 контрольные группы по 20 соматически здоровых людей (40 глаз) с эмметропией, миопией и гиперметропией. Установлено, что значения ФСК и биохимических показателей СЖ и данные конфокальной' микроскопии у пациентов контрольных групп с различными видами клинической рефракции не имели статистически значимых различий.

Для изучения типичного послеоперационного течения различных КРО была сформирована первая основная группа. Ее составили пациенты с аметропиями, исходно неизмененной роговицей и неосложненным послеоперационным течением. В зависимости от вида хирургической коррекции аметропии они были разделены на 3 подгруппы: 1а - 34 пациента (68 глаз) с миопией, которым проводили ЛАЗИК; 16-31 пациент (62 глаза) с миопией, которым проводили ФРК; 1в - 18 пациентов (32 глаза) с гиперметропией, которым проводили ЛТК. , ,

Изменения биохимического состава СЖ после ЛАЗИК были наименее выражены, но наиболее длительны, а снижение базальной и суммарной слезопродукции были наиболее выражены и длительны. Вероятно, это-обусловлено максимальной площадью деиннервации роговицы, медленным восстановлением целостности интрастромального нервного сплетения и его нейротрофической функции. При конфокальной микроскопии у пациентов после ЛАЗИК отмечалось наиболее позднее начало восстановления нервных волокон (к 8-10 месяцам).

Нарушения метаболизма, вызванные ФРК и ЛТК, были более резкими, что сопровождалось яркой клинической картиной роговичного синдрома в раннем послеоперационном периоде. В дальнейшем исследуемые показатели имели более быструю тенденцию к нормализации, чем после ЛАЗИК. Полученные данные коррелировали с более быстрой реиннервацией роговицы по данным конфокальной микроскопии. Можно предположить, что выраженное травмирующее воздействие вызывает больший реактивный отклик, который влечет за собой активацию регенераторных процессов. Отмечено, что максимальная выраженность нарушений белкового обмена была после ЛТК (ЛТК>ФРК>ЛАЗИК), а окислительного стресса - после ФРК (ФРК>ЛТК> ЛАЗИК).

Для изучения особенностей атипичного послеоперационного периода различных видов КРО была сформирована вторая основная группа из пациентов с аметропиями, исходно неизмененной роговицей и дисметаболическими послеоперационными осложнениями. Исходя из вида коррекции аметропии, группу разделили на 3 подгруппы: 2а - с миопией после ЛАЗИК - 21 пациент (38 глаз); 26 - с миопией после ФРК — 17 пациентов (62 глаза); 2в — с гиперметропией после ЛТК 5 пациентов (9 глаз). Сопоставление результатов комплексного обследования проводили с контролем и с референтными значениями неосложненного течения КРО в те же сроки.

Были отмечены следующие закономерности: показатели ФСК у пациентов с отклонениями послеоперационного периода в ряде случаев не имели достоверных отличий от референтных величин. Следовательно, анализ ФСК можно использовать лишь как скрининговый метод оценки грубых изменений глазной поверхности и слезопродуцирующего аппарата.

Практически во всех случаях были получены достоверные отличия показателей свободнорадикального окисления (МДА), антиоксидантной защиты (СОД) и белкового обмена (общий белок и мочевина) от референтных значений. Это согласовалось с данными литературы о вероятной роли окислительного стресса и нарушений белкового обмена в патогенезе дисметаболических осложнений КРО и привело нас к созданию биохимических коэффициентов оценки степени поражения роговицы, индуцированного КРО, на основе определения перечисленных маркеров.

Нами было предложено и запатентовано 2 формулы расчета биохимических коэффициентов оценки степени поражения роговицы:

1) первый коэффициент позволяет оценить степень окислительного стресса (ОС) в тканях переднего отрезка глаза:

135

ГГ1 МДА x 1000

K\ = —--54,0, где

СОД

МДА — содержание малонового диальдегида, показателя активности свободно-радикального окисления; СОД — активность супероксиддисмутазы, наиболее активного фермента антиоксидантной защиты, 54 — соотношение МДА xlООО/СОД у здоровых людей.

При К ниже 8 поражение роговицы отсутствует, при К от 8 до 38 - легкая степень поражения роговицы, при К от 38 до 55 - средняя, при К от 55 до 75 - тяжелая, при К от 75 и выше крайне тяжелая.

2) второй коэффициент позволяет оценить степень нарушения в системе синтез-распад белка (СРБ):

К2 = 4,9 - — ,где: М

Б — содержание белка, показателя белково-синтетической активности клеток; М - содержание мочевины — продукта биодеградации белков, 4,9 — Б средняя величина соотношения — в слезе у здоровых людей,

1 М

При К ниже 0,7 повреждение роговицы отсутствует, при К от 0,7 до 1,4 -легкая степень повреждения роговицы, при К от 1,4 до 2,8 — средняя степень, при К от 2,8 до 4,1 - тяжелая степень, при К от 4,1 и выше - крайне тяжелая.

Вычисление коэффициентов у пациентов с неосложненным послеоперационным периодом КРО позволило отметить:

4) в ранние сроки после ФРК значения коэффициента оценки ОС (К1) соответствуют тяжелой степени, нарушения СРБ - средней степени с нормализацией к 8 (К1) и 6 (К2) месяцам послеоперационного периода;

5) после ЛТК значения коэффициента ОС (К1) находятся в пределах средней степени, СРБ (К2) - тяжелой степени с нормализацией к 8 и 12 месяцам соответственно;

6) после ЛАЗИК значения коэффициентов К1 и К2 соответствуют легкой степени с нормализацией к 8 месяцу послеоперационного периода.

Практически у всех пациентов с послеопераг(ионными дисметаболическгши осложнениями величины коэффициентов поражения роговицы в несколько раз превышали референтные показатели.

Пациентам с отклонениями послеоперационного периода была проведена коррекция метаболических нарушений (назначение антиоксиданта «Эмоксипина» и репаранта «Баларпан»). У всех пациентов исчезновение клинической симптоматики было отмечено в сроки от 3 суток до 2 месяцев в зависимости от вида ее проявления и сопровождалось нормализацией биохимических коэффициентов поражения роговицы. Это подтверждает наше предположение о роли окислительного стресса и нарушений белкового обмена в патогенезе послеоперационных осложнений КРО. Также открывается возможность профилактики осложнений за счет назначения средств, корригирующих нарушения метаболизма.

Для подтверждения гипотезы мы провели следующее исследование. Была отобрана группа пациентов (50 человек — 100 глаз) с миопией, которым планировался ЛАЗИК. Для повышения вероятности атипичного послеоперационного течения в группу включили пациентов с исходно измененной роговицей вследствие длительного ношения контактный линз или ранее перенесенных КРО. Пациенты были разделены на 2 равные подгруппы. Операция ЛАЗИК прошла без осложнений.

У всех пациентов до- и послеоперационное обследование включало анализ ФСК, биохимических коэффициентов повреждения роговицы и конфокальную микроскопию. У пациентов первой подгруппы медикаментозное лечение осуществляли по стандартной схеме, а у пациентов второй подгруппы проводили дифференцированную медикаментозную коррекцию выявленных метаболических нарушений.

Были получены следующие результаты. У пациентов со стандартной схемой послеоперационной терапии: средняя и тяжелая степень поражения роговицы в результате КРО выявлена на 14 глазах, что сопровождалась развитием послеоперационных осложнений в 93% случаев.

У пациентов второй подгруппы средняя и тяжелая степень поражения роговицы отмечалась на 16 глазах. У всех пациентов была проведена метаболическая коррекция, что сопровождалось достоверным снижением значений коэффициентов до референтных значений. Осложнения отмечались в 6,25% (на 1 глазу через 3 месяца после операции — легкая степень вторичного сухого глаза).

Полученные результаты доказали правомочность наших предположений и позволили предложить алгоритм диагностики и коррекции поражений роговицы, индуцированных КРО для профилактики послеоперационных дисметаболических осложнений. Алгоритм включает выявление группы риска осложнений (исходно измененная роговица после ранее перенесенных хирургических вмешательств, травм, осложнений контактной коррекции зрения, измененные показатели ФСК), проведение углубленного исследования (определение биохимических коэффициентов поражения роговицы и конфокальной микроскопии) и коррекцию метаболических сдвигов за счет назначения антиоксидантов и репарантов. Контролем эффективности может служить нормализация значения коэффициентов до референтных значений.