Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комплексный методы лечения осложненной гиперметропии у детей и подростков

Орган зрения является одной из существенных составных частей оптико-вегетативной или фотоэнергетической системы организма, которая с момента рождения и до совершеннолетия обеспечивает приспособление органов и систем ребенка к внешним условиям, регулирует их обменные процессы и рост, а так же создает психоэмоциональный комфорт (Ковалевский Е.И., 1991) [64]. Охрана здоровья детей относится к приоритетным направлениям нашего здравоохранения. Аномалии рефракции, осложненные амблиопией, косоглазием, астенопией - одна из ведущих патологий зрительной системы детского возраста (Аветисов Э.С., Хватова А.В., 1987, Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000) [11, 73]. Инвалиды с детства по зрению составляют 20,7% от общего числа инвалидов по зрению в РФ, а от лиц в возрасте от 19 до 50 лет - 55,4%. Распространенность детской слепоты - 1,6, слабовидения - 3,5 на 10 тыс. детей (Хватова А.В., Зубарева J1.H., 2000) [116].

Основная причина резкого понижения зрения, слабовидения и слепоты в настоящее время - врожденная патология. По данным обследования 72 специальных школ в РФ, врожденная патология среди причин слепоты и слабовидения выявлена у 88-92% учащихся (Ковалевский Е.И., 1991) [64]. По данным Е.С. Либман (2000) [73] у 36% школьников аномалии рефракции могут служить причиной слабовидения, по данным А.Н. Медведева с соавт. (1977) [81] основной контингент среди слабовидящих составляют дети с аномалиями рефракции - 78%. Причем 61,7% аметропий относится к болезням с наследственной предрасположенностью (Пантелеева О.А., Кушнаревич НЛО., 2000) [85]. А.В.Хватова и Л.Н.Зубарева (2000) [116] отмечают, что по данным обследования 72 специальных школ в Российской Федерации врожденная f патология среди причин слабовидения выявлена у 88-92% учащихся. Л.Н, Зубарева с соавт. (2000) при обследовании 829 детей в Москве в возрасте от 6 до 15 лет выявили гиперметропию, гиперметропический, смешанный и миопический астигматизм в 12% случаев.

Амблиопия — одно из наиболее тяжелых заболеваний органа зрения у детей, она составляет треть всей выявляемой у них офтальмопатологии, представляя собой серьезную медицинскую и социальную проблему (Аветисов Э.С., 1968)[12]. По данным различных авторов, распространенность дисбинокулярной амблиопии при косоглазии составляет от 69,9% до 87%, рефракционной амблиопии - от 15% до 70%. В школах для слабовидящих и слепых около30% учащихся составляют дети, потеря зрения у которых обусловлена амблиопией различной степени, которая не всегда поддается плеоптическому лечению (Кащенко Т.П., 1998)[59]. Анизометропия так же представляет собой одну из наиболее сложных патологий рефракции. Разница в рефракции парных глаз более 2-3 дптр., как правило, сопровождается расстройствами бинокулярных функций, развитием амблиопии и косоглазия, 45% обследованных лиц с анизометропией имеют гиперметропию (Роземблюм Ю.З., 1976)[94]. Анизометропия вызывает стойкие функциональные расстройства, такие как - анизоаккомодация (Адигезалова-Полчаева К.А., Курбанова М.М., 1989, Роземблюм Ю.З., 1992) [95,15], нарушение бинокулярного зрения и амблиопию (Венгер J1.B., 1999, Сидоренко Е.И., 1996, Ukai К, Weikley D.R.Jr., 2000)[30, 102, 182].

Как известно, при рождении практически все дети - гиперметропы. С возрастом частота этой аметропии уменьшается. Снижение пораженности ею происходит за счет перехода в эмметропию и в миопию, главным образом, слабой гиперметропии. Более сильные ее степени, как правило, стагнированы (Поспелов В.И., Петрушенко О.В., 1997)[92]. По данным В. Ф. Уткина [11] выявляемость гиперметропии в 7-10 лет составляет 65,9%, в 11-14 - 51,1%, в 15-18 - 40,8%. По данным других авторов гиперметропия составляет среди всех аметропии 41-64% (Хафедх Бубакер Б.А., Сердюченко В.И., 1998, Сергиенко Н.М., 2000)[115, 101].

Известно, что гиперметропия редко приводит к инвалидности и к слепоте. Однако общепризнано, что лечить амблиопшо при высокой и средней степени гиперметропии очень сложно, особенно при сочетании с анизометропией. Ю.З.Роземблюм (1976,1993) [94,96] отмечал, если гиперметропия сочетается с анизометропией, то она обычно сопровождается амблиопией худшего глаза, которая тем больше, чем больше разница рефракции двух глаз. По данным ряда авторов от 25 до 95% гиперметропов страдают амблиопией и расстройствами бинокулярных функций (Ивашина А.И., Шевченко А.В.,1995, Игнатьев С.Г.,1993, Коломиец В.А.,1996, Михальченко Н.Н.,1995, Старков Г.Л., 1984) [51,53,65,84,105]. Статистический анализ обращений в Государственное Учреждение Межотраслевого Научно-Технического Комплекса «Микрохирургия глаза» (далее ГУ МНТК «МГ») 4170 детей с аномалиями рефракции показал, что в 76,5% случаев была гиперметропия, которая в 74,6% осложнялась развитием рефракционной амблиопии разной степени. Установлено, что гиперметропия высокой и средней степени, а так же гиперметропический астигматизм ведут к функциональной незрелости зрительного анализатора (Антонова Е.Г., Митронина М.Л.,2000)[19].

Анизометропическая амблиопия при гиперметропии то же весьма нередко встречающееся явление. Основой рефракционной амблиопии служит постоянное и длительное проецирование на сетчатку неясных изображений предметов внешнего мира, что отрицательно сказывается на формировании различительной способности и точности анализа в период совершенствования зрительных функций у детей. Причина анизометропической амблиопии заложена в неспособности зрительного анализатора сливать сетчатковые изображения обоих глаз из-за большой разницы в величине и ясности этих изображений (Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В., 1987)[12, 11].

Проведенное психологическое тестирование у детей с гиперметропией высокой степени, наблюдаемых с 1989 по 1995 г. в Центре рефракционной хирургии, показало снижение объема зрительной памяти (в среднем на 15%), уменьшение скорости чтения (в среднем на 30%), трудности анализа информации (в среднем на 39%), снижение спектральной и контрастной чувствительности (Ивашина А.И., Ермилова И.А.,2002)[48].

При патологии бинокулярного зрения темп усиления рефракции глаз у детей с монокулярной сенсорной депривацией замедлен. По данным В. И. Поспелова и О.В. Петрушенко (1997г) [92] при анализе 3914 детей -гиперметропов (7828 глаз) было выявлено, что средние величины гиперметропии у детей разного возраста практически одинаковы. Почти у половины детей имел место конвергентный дисбаланс. Во всех возрастных группах наиболее высокие средние величины гиперметропии имели место при максимальной конвергентной девиации глаз. У детей всех возрастных групп наименьший темп усиления рефракции глаз выявлен при максимальном сдвиге позиции мышечного баланса в сторону положительных его значений. А именно, сдвиг баланса в конвергентном направлении от +4 и более, практически останавливает рефрактогенез, в то время как дивергентные позиции существенно, в среднем, в 22,2 раза его увеличивают. Поскольку позиция баланса глазодвигательных мышц у детей — гиперметропов оказывает, как было выявлено в исследовании, в 12 раз большее влияние на темп усиления рефракции глаз, чем их возраст, то не следует ждать "милости от природы.". Сдвиг баланса в направлении экзодевиации тем или иным способом - это один из путей ускорения темпа усиления рефракции у детей - гиперметропов.

Поэтому очевидно, что нелеченные дети с осложненной гиперметропией становятся по существу рефракционными инвалидами, часто со значительными дефектами не только зрительного анализатора, но и общего развития. С этим связаны трудности адаптации детей и подростков к условиям социальной жизни (учеба, выбор профессии и тд) (Краснов М.М., 1986, Ковалевский Е.И., 1991, Хватова А.В.,Зубарева Л.Н., 2000)[63,116].

Большинство известных консервативных методов лечения амблиопии представляют собой тот или иной вид адекватной зрительному анализатору стимуляции в виде световых, в том числе лазерных, или структурных стимулов. Эффективность консервативных методов лечения оценивается авторами неоднозначно (Аветисов Э.С., 1984, Ивашина

A.И.,1995, Семенов А.Д., Ермошин А.С., Campbell F.W.,1978, Розенберг

B. А., 1980, 1984, Чередниченко В.М., 1991, Аубакирова А.Ж., 1996,Линник Л.Ф., Шпак А.А., 1996, Мидоян М.А.,1997, Пономарчук B.C., 1997, Марченко Т.Е., 2000)[1,13,50,22,97,135,119,74,83,115,75]. Консервативное лечение амблиопии наиболее эффективно в раннем детском возрасте. Однако возможности существующих методов лечения амблиопии снижены при некоторых видах аметропий, где в первую очередь необходимо исправить патологию рефракции, или, по крайней мере, снизить ее величину, а затем уже лечить амблиопию.

У взрослых гиперметропия часто сопровождается астенопией, что так же в свою очередь затрудняет выбор профессии и выполнение профессиональных обязанностей (Ивашина А.И., Гудечков В.Б.,1981, 1988, Ивашина А.И., Шевченко А.В.,1995) [36,46,51]. И, со временем, у этих пациентов возникает потребность в исправлении или уменьшении степени гиперметропии с помощью хирургических и лазерных операций, i/

Развитие рефракционной хирургии в последнее десятилетие прошлого века открыло большие возможности для лечения аметропий у детей. В то же время, применение рефракционных операций в педиатрической практике является предметом дискуссий и споров из-за соображений безопасности и предсказуемости (Barraquer J.J.,1967, Азнабаев М.Т., 1989, Федоров С.Н., 1988, Ивашина А.И., 1994, Медведев И.Б., 1996, Медведева Н.И., 2002, Haw W.W.,1999, Hidalgo-Simon Ana, 2003, Aron J. J., 1998, Nano H.D., 1997, Tarek S.,1997, ШелудченкоВ.М.,2002,КуренковВ.В., 1998)[ 133, 110,49, 78,82, 148, 149, 126, 167,175,122,72].

Мы попытались найти свои подходы к решению данной проблемы. Наш интерес обусловлен появившимися возможностями в- леченш^ гиперметропии, развитием новых лазерных технологии и— появлением новых- лазерных установок «Лик-100»(^''\Центр физического приборостроения Института общей физики Российской академии наук имени академика A.M. Прохорова) и «Glasser» (Научный центр лазерных материалов и технологий Института общей физики Российской академии наук), работающих на длине волны 1,54 мкм. На наш взгляд лазерные методы лечения гиперметропии у детей являются наиболее эффективными, по сравнению с имеющимися традиционными методами лечения. Недостатки консервативных методов лечения аномалий рефракции у детей и недостаточность исследований в применении рефракционных операций в этой области говорят об актуальности данной проблемы и необходимости поисков новых методов лечения в педиатрической офтальмологии.

Цель и задачи исследования.

Цель нашего исследования - разработать комплексный метод лечения гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма, осложненных амблиопией и анизометропией у детей и подростков с использованием новых лазерных установок «Лик-100» и «Glasser». Задачи.

В соответствии с поставленной целью необходимо решение следующих задач:

1. Разработать технологические параметры проведения лазерной термокератопластки (ЛТК) на установках «ЛИК-100» и «Glasser» с учетом:

- анатомо-топографических особенностей детских глаз

- стабилизации рефракционного эффекта^ —.

- вида'анизометропии и астигматизма

- психологической адаптации детей ? о Gu^^h* w > , , , Z

2. Разработать систему-прогноз^ рефракционного эффекта.

3. Изучить в динамике клинико-функциональные результаты в зависимости от вида анизометропии, атигматизма, степени амблиопии, косоглазия и нарушения бинокулярного зрения. Провести сравнительный анализ между основной группой и группами сравнения.

4. Обосновать сроки проведения консервативного лечения амблиопии после ЛТК.

5. Изучить эффективность предложенного метода лечения, доказать его безопасность и целесообразность применения его у детей и подростков.

Научная новизна

1. Впервые предложен метод комплексного лечения гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма, осложненных амблиопией и анизометропией у детей и подростков с использованием новых отечественных лазерных установок «ЛИК-100» и «Glasser», работающих на длине волны 1,54 мкм.

2. Разработаны технологические параметры проведения лазерной операции у детей и подростков.

3. Показано, что ЛТК имеет свои особенности в детском возрасте и обосновано влияние параметров роговицы на рефракционный эффект.

4. Доказано, что ЛТК вместе с консервативным лечением амблиопии исправляет аномалию рефракции, улучшает зрительные функции и качество зрения, и является «пусковым механизмом» в лечении рефракционной амблиопии. Таким образом, доказана целесообразность применения данного метода лечения у детей.

5. Доказана большая эффективность комплексного метода в лечении амблиопии и анизометропии при гиперметропии и в восстановлении бинокулярного зрения при использовании новых лазерных установок «ЛИК-100» и «Glasser», работающих на длине волны 1,54 мкм, по сравнению с существующими традиционными методами лечения данной патологии у детей и подростков.

6. Доказана значимость данного метода лечения в медико-социальной реабилитации детей и подростков с гиперметропией, гиперметропическим и смешанным астигматизмом, осложнеными амблиопией и анизометропией.

Практическая значимость работы

1. Впервые апробирован метод комплексного лечения осложненной гиперметропии у детей и подростков с использованием новых лазерных установок «ЛИК-100» и «Glasser», работающих на длине волны 1,54 мкм и доказано преимущество комплексного лечения осложненной гиперметропии у детей.

2. Сформулированы показания и противопоказания к проведению ЛТК у детей и подростков, расширены рамки отбора детей и подростков на операцию.

3. Проанализирована эффективность, прогнозируемость, стабильность и безопасность метода лечения при коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма, осложненных амблиопией и анизометропией.

4. Произведена комплексная оценка ранних и отдаленных результатов предложенного метода лечения на основе данных клинико-функционального исследования, выявлены практические возможности и количественные показатели устранения амблиопии и восстановления бинокулярного зрения у детей и подростков с гиперметропией, гиперметропическим и смешанным астигматизмом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методика проведения комплексного метода лечения гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма, осложненных амблиопией и анизометропией у детей и подростков. Оптимальные параметры дяя-проведения операций'у детей.

2. Анализ результатов ЛТК и консервативного лечения амблиопии при коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма в сочетании с амблиопией и анизометропией у детей и подростков^сравнение фулкциональнБТХ~показателеи-во^всех-грулпаХ-(-у^ детей и взрослых).

3. Эффективность, прогнозируемость, безопасность и целесообразность а^дйного?метода лечения.

4. Рекомендуемые показания и противопоказания к проведению ЛТК у детей и подростков.

Реализация результатов работы

Предложенный комплексный метод лечения гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма, осложненных амблиопией и анизометропией у детей и подростков с применением лазерных установок «Лик-100» и «Glasser» используется в работе Чебоксарского Филиала ГУ МНТК «МГ».

Апробация результатов исследования

Результаты исследования доложены и обсуждены на межрегиональной конференции «Учреждения социального обслуживания семьи и детей в защите прав и интересов детей: опыт и проблемы» (Чебоксары 2001), на научно-практической конференции Чебоксарского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», посвященной 15-летию филиала (Чебоксары 2002), на IV международном медицинском форуме «Человек и здоровье» и Первом Всероссийском конгрессе «Медицина детям» (Нижний Новгород 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в отечественной печати.

Оформлена одна заявка на патент Российской федерации № 2003124370 от 18.08.2003.

1 статья принята к публикации в журнале «Офтальмохирургия» («Лазерная термокератопластика в лечении гиперметропической анизометропии у детей и подростков»)

ВЫВОДЫ.

U>c

Анализ результатов комплексного метода лечения гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма, осложненных амблиопией и анизометропией у детей и подростков показал высокую эффективность, прогнозируемость, безопасность данного метода лечения и определил основные показания для его проведения - отсутствие эффекта от лечения традиционными консервативными способами.

1. Оптимизированные параметры для получения максимального рефракционного эффекта у детей: энергия - 150-165 МДж, диаметр коагулята 0,3-0,2 мм.

2. Прогноз рефракционного эффекта в пределах ±0,5 дптр - 77%, в пределах ± 1,0 дптр -92%.

3. Консервативное лечение амблиопии проводится через 3 месяца после операции при стабилизации рефракции.

4. Лазерная термокератопластика на установках «ЛИК-100» и «Glasser», использующих длину волны 1,54 мкм:

-дает стабильны,й рефракционный эффект в среднем 3,37±0,60 дптр у детей и подростков (у детей - 2,99 дптр, у подростков - 3,61 дптр) (92%), 4,19±0,53 дптр у взрослых (94%); через 1,5 года после ЛТК регресс рефракционного эффекта у детей от 9 до 13 лет не превышал в среденем 0,5 дптр;

-уменьшение величины анизометропии после лечения у детей и подростков в среднем на 2,88 дптр (86% от исходной величины): сферической — на 3,14дптр, астигматической - на 2,91 дптр, смешанной - на 2,82 дптр;

-астигматизм снизился на 2,35±0,78 дптр (100%);

-число глаз с амблиопией слабой степени и отсутствием таковой после лечения составило 80%;

-самопроизвольно исправилось косоглазие в 24%, исправилось и уменьшилось после консервативного лечения в 58%.

5. Доказана безопасность проведения операции у детей: потеря ПЭК - 68 %, потеря 1-2 строчек КОЗ - 3,9%, НОЗ после операции больше КОЗ до операции в среднем на 0,29.

6. Показана высокая эффективность метода лечения в детском возрасте: НОЗ повысилась на 0,41 , КОЗ повысилась на 0,33, восстановление бинокулярного зрения - 55% (изменение монокулярного зрения у детей - 60%, у взрослых - 0%).

Предложенный комплексный метод лечения помогает улучшить качество жизни детей и подростков, способствует их более полной социальной и профессиональной реабилитации.

160

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Одна треть офтальмологических больных - дети, во всем мире насчитывается около 1,5 миллионов детей с тяжелыми расстройствами зрения и слепых [64, 167]. Основная причина резкого понижения зрения, слабовидения и слепоты в настоящее время - врожденная патология. По данным обследования 72 специальных школ в РФ, врожденная патология среди причин слепоты и слабовидения выявлена у 88-92% учащихся, из них приблизительно у 12% одной из причин слабовидения является гиперметропия и гиперметропический астигматизм (Хватова А.В., Зубарева Л.Н., 2000) [64, 116]. По данным Е.С. Либман (2000) [73] у 36% школьников аномалии рефракции могут служить причиной слабовидения, по данным А.Н. Медведева с соавт. (1977) [81] основной контингент среди слабовидящих составляют дети с аномалиями рефракции - 78%.

Ю.З.Роземблюм (1976,1993) [94,96] отмечал, если гиперметропия сочетается с анизометропией, то она обычно сопровождается амблиопией худшего глаза, которая тем больше, чем больше разница рефракции двух глаз. По данным ряда авторов от 25 до 95% гиперметропов страдают амблиопией и расстройствами бинокулярных функций [51,53,65,84,105]. Статистический анализ обращений в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» 4170 детей с аномалиями рефракции показал, что в 76,5% случаев была гиперметропия, которая в 74,6% осложнялась развитием рефракционной амблиопии разной степени. Установлено, что гиперметропия высокой и средней степени, а так же гиперметропический астигматизм ведут к функциональной незрелости зрительного анализатора (Антонова Е.Г., Митронина М.Л., 2000)[19].

Проведенное психологическое тестирование у детей с гиперметропией высокой степени, наблюдаемых с 1989 по 1995 г. в Центре рефракционной хирургии, показало снижение объема зрительной памяти (в среднем на 15%), уменьшение скорости чтения (в среднем на 30%), трудности анализа информации (в среднем на 39%), снижение спектральной и контрастной чувствительности (Ивашина А.И., Ермилова И.А.,2002)[48].

Поэтому очевидно, что нелеченные дети с гиперметропией становятся по существу рефракционными инвалидами, часто со значительными дефектами не только зрительного анализатора, но и общего развития. С этим связаны трудности адаптации детей и подростков к социально-бытовым условиям (учеба, выбор профессии, вождение автомобиля и тд) (Ковалевский Е.И., 1991, Хватова А.В., 2000)[63,116].

Большинство известных консервативных методов лечения амблиопии представляет собой тот или иной вид адекватной зрительному анализатору стимуляции в виде световых, в том числе лазерных, или структурных стимулов. Такие методы, как магнитостимуляция, рефлексотерапия и фосфен-электростимуляция, имеют другие точки приложения и соответственно другие механизмы воздействия. Эффективность методов лечения оценивается авторами неоднозначно, наиболее тяжело поддается лечению амблиопия с эксцентричной фиксацией, имеет значение так же возраст больных (Аветисов Э.С., 1984, Ивашина А.И.,1995, Семенов А.Д., Ермошин А.С., Campbell F.W.,1978, Розенберг В.А., 1980, 1984, Чередниченко В.М.,1991, Аубакирова А.Ж., 1996, Линник Л.Ф., Шпак А.А., 1996, Мидоян М.А.,1997, Пономарчук B.C.,1997, Марченко Т.Е., 2000)[1,13,50,22,97,135,119,74,83,115,75]. Трудно поддается лечению односторонняя рефракционная патология, а так же наличие высокой степени аметропии. При этих условиях общепринятые методы не обеспечивают достижение полноценного результата [132,48,95,182].

Рефракционная хирургия хорошо зарекомендовала себя среди взрослых, но ее использование остается спорным среди детей из-за соображений безопасности и предсказуемости (Barraquer J.J.,1967, Азнабаев М.Т., 1989, Федоров С.Н., 1988, Ивашина А.И., 1994, Медведев И.Б.,1996, Медведева Н.И.,2002, Haw W.W.,1999, Hidalgo-SimonAna,2003, AronJ.J.,1998, NanoH.D., 1997,TarekS., 1997, Шелудченко B.M.,2002, КуренковВ.В.,1998) [133, 110,49, 78,82, 148, 149, 126, 167,175,122,72].

Впервые о возможности проведения кераторефракционных операций у детей сообщалось еще в 1967 г. (Barraquer J.J.). С того времени данных о такого рода операциях в литературе не было до 80-х годов прошлого столетия, когда с развитием новых и современных рефракционных технологий появились данные о применении кераторефракционных операций в педиатрической офтальмологии: эпикератофакии (Азнабаев М.Т. и др. 1989), передней дозированной кератотомии и термокератопластики (Федоров С.Н. и др., 1974,1988; Ивашина А.И. и др. 1988), лазерной термокератопластики (Евсеева Н.Е. и др., 1996), автоматизированной ламелярной кератопластики (Медведев И.Б. и др. 1996), микроламелярой кератотомии in situ -MJ1K и ее комбинации с термокератокоагуляцией - МЛКТКК (Медведева Н.И. и др., 2002), «лазерного кератомилеза in situ» - ЛАЗИК (Tarek S, 1997, Шелудченко В.М., Рыбинцева Л.В., 2000, Двали М.Л., 2000), фоторефрактивной кератэктомии - ФРК (Aron J.J., 1998, Nano H.D. et al. 1997). Во всех случаях показанием к операции являлась неэффективность стандартного консервативного лечения и подчеркивалась возможность применения рефракционных операций у детей только в лечебных целях.

У детей впереди вся жизнь, и плохое зрение оказывает на них разрушительное действие, затрагивая все аспекты развития ребенка. Проведенный нами анализ публикаций по проблеме свидетельствует о том, что исследователи целенаправленно занимаются поиском наиболее эффективных методов лечения осложнений, возникающих при гиперметропии у детей и подростков. В последние годы прошлого столетия появилось много новых работ, свидетельствующтх о выраженной тенденции к активному использованию различных хирургических и лазерных вмешательств в лечении данной патологии. Однако в одних случаях перечисленные выше операции технически сложны и не всегда безопасны, в других случаях требуется дорогостоящее оборудование и имеется возможность серьезных воспалительных и дистрофических

• заболеваний роговицы в послеоперационном периоде, и, наконец, при некоторых из них наблюдается нестабильный или небольшой рефракционный эффект.

Мы попытались найти свои подходы к решению данной проблемы. Наш интерес обусловлен появившимися возможностями в лечении гиперметропии, развитием новых лазерных технологий и появлением новых лазерных установок «Лик-100» (Центр физического приборостроения Института общей физики Российской академии наук имени академика A.M. Прохорова) и «Glasser» (Научный центр лазерных материалов и технологий Института общей физики Российской академии наук), работающих на длине волны 1,54 мкм. На наш взгляд, лазерные методы лечения гиперметропии у детей являются наиболее эффективными, по сравнению с имеющимися традиционными консервативными методами лечения. Учитывая недостатки прошлого опыта, придавая большое значение совершенствованию лазерных технологий и лазерных установок, мы сочли необходимым провести исследование в рамках поставленных задач.

Целью нашего исследования являлась разработка комплексного метода лечения гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма, осложненных амблиопией и анизометропией у детей и подростков с использованием новых лазерных установок «ЛИК-100» и «Glasser» с длиной волны 1,54 мкм.

В соответствии с „ поставленной целью было необходимо решение следующих задач.

1. Разработать технологические параметры проведения лазерной термокератопластки (ЛТК) на установках «ЛИК-100» и «Glasser» с учетом:

- анатомо-топографических особенностей детских глаз

- стабилизации рефракционного эффекта

- вида анизометропии и астигматизма

- психологической адаптации детей

2. Разработать систему прогноза рефракционного эффекта.

3. Изучить в динамике клинико-функциональные результаты в зависимости от вида анизометропии, атигматизма, степени амблиопии, косоглазия и нарушения бинокулярного зрения. Провести сравнительный анализ между основной группой и группами сравнения.

4. Обосновать сроки проведения консервативного лечения амблиопии после ЛТК.

5. Изучить эффективность предложенного метода лечения, доказать его безопасность и целесообразность применения его у детей и подростков.

Указанные задачи в ходе настоящего исследования были реализованы в полной мере. Нами был разработан комплексный метод лечения гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма, осложненных амблиопией и анизометропией у детей и подростков с использованием новых лазерных установок «ЛИК-100» и «Glasser» с длиной волны 1,54 мкм.

Для того, что бы применить указанный метод лечения у детей, необходимо было убедиться в его безопасности и эффективности, а так же апробировать операцию на взрослых.

Экспериментальная часть исследования выполнена на 10 кроликах породы «шиншилла». В эксперименте было проведено 15 операций, которые позволили нам выявить следующие закономерности. В эксперименте было доказана способность роговицы менять свою кривизну и преломляющую силу в результате дозированного лазерного излучения с длиной волны 1,54 мкм. Было установлено, что энергия излучения 170 мДж/см2 дает самый максимальный рефракционный эффект - 8,0 дптр, но при этом оказывается сильное повреждающее действие на ткани роговицы, что приводит в последующем к помутнению роговицы. Энергия излучения 130 мДж/см2 дает рефракционный эффект не менее 4,0 дптр после операции, однако в последующем он был нестабильным и снижался в среднем до 2,0 дптр. Энергия излучения в пределах 150-160 мДж/см2 и диаметр аппликаций 0,3 или 0,2 мм - наиболее оптимальные параметры для получения рефракционного результата в среднем 5,0 — 6,0 дптр. При работе в этом режиме оказывается минимальное повреждающее действие на окружающие ткани роговицы.

После экспериментов на животных мы приступили к апробации лазерной операции на взрослых пациентах. С 1998 года в рефракционно-лазерном отделении Чебоксарского филиала ГУМНТК «Микрохирургия глаза» на более 2000 глазах у взрослых пациентов в возрасте от 19 до 53 лет была доказана безопасность и эффективность ЛТК с применением длины волны 1,54 мкм, что позволило перенести ее в педиатрическую практику [88,89]. Для получения желаемого рефракционного результата применялись наиболее оптимальные параметры: энергия излучения в пределах 150-160 мДж/см2 и диаметр аппликаций 0,3 или 0,2 мм. При работе в этом режиме оказывалось минимальное повреждающее действие на окружающие ткани и эндотелий роговицы.

Принципиальной особенностью инфракрасной лазерной кератопластики является то, что даже единичный коагулят обладает рефракционным воздействием. В результате клинико-экспериментальных исследований при работе с лазерными установками «ЛИК-100» и «Glasser» нами была выведена зависимость рефракционного эффекта от количества коагулятов на роговице. Эти данные мы использовали для прогноза рефракционного эффекта лазерной термокератопластики. Средний рефракционный эффект у взрослых пациентов составил 4,85±0,08дптр (р<0,001) [87,89].

Мы придавали большое значение доказательству безопасности лазерного воздействия на роговицу пациентов. Проведенный компьютерный анализ качественного и количественного состояния клеток эндотелия роговицы пациентов в восрасте от 19 до 53 лет, перенесших лазерную кератопластику на установках «ЛИК-100» и «Glasser» с длиной волны 1,54 мкм показал, что потеря эндоклеток оперированного глаза на момент обследования (6-12 месяцев, 1,5-2 года после операции), в сравнении с интактным, неоперированньм глазом, составила 8%. Несмотря на коагулирующее уплотняющее действие лазера на все слои роговицы, количество эндотелиальных клеток на единицу площади остается достаточным, чтобы сохранить прозрачность роговицы в отдаленный период после коррекции гиперметропии методом лазерной кератопластики на установках «ЛИК-100» и «Glasser». Эти выводы позволили нам примененить лазерную кератопластику у детей.

В настоящее исследование был включен анализ 254 рефракционных операций (ЛТК) и консервативного лечения амблиопии, выполненных в Чебоксарском филиале МНТК «Михрохирургия глаза» при коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма, осложненных анизометропией и амблиопией. Общее количество пациентов составило 239 человек (254 глаза).

1.Основная группа, где проводилось комплексное лечение, включала 165 пациентов (180 глаз):

-дети в возрасте от 9 до 13 лет - 55 пациентов (61 глаз) -подростки в возрасте от 14 до 16 лет - 110 пациентов (119 глаз) 2.Группы сравнения:

-детская, где проводилась только ЛТК - 38 пациентов (38 глаз) дети в возрасте от 9 до 13 лет - 14 пациентов (14 глаз) подростки в возрасте от 14 до 15 лет - 24 пациента (24 глаза)

-взрослая, где проводилось комплексное лечение — от 25 до 58 лет — 36 пациентов (36 глаз).

В детских группах количество мальчиков превалировало — 140 пациентов (69%), девочек - 63 пациента (31%). Общее количетво детей составило - 69 пациентов (28,9%), подростков - 134 пациента (56%).

Во всех группах показатели рефракции лучшего глаза были близки к эмметропии или сфероэквивалент рефракции (далее СЭ) обоих глаз был гиперметропический. Оперировался только худший глаз. Если рефракция обоих глаз была гиперметропическая, то худший глаз оперировался с заданной гипокоррекцией по сфероэквиваленту лучшего глаза. Величина исходной сферической анизометропии у детей и подростков варьировала от 2,0 дптр до 6,75 дптр.

Основная группа была разделена на подгруппы в зависимости от вида аметропии и осложнений. В 1 подгруппу вошли пациенты с гиперметропией, сферической анизометропией и амблиопией — 43 пациента (43 глаза). Среднее значение СЭ у детей 5,75±1,62 дптр (от 1,15 до 9,15 дптр), среднее значение СЭ у подростков 6,54±1,70 дптр (от 1,5 до 10,75 дптр).

Во 2 подгруппу вошли пациенты с гиперметропией, простым и сложным гиперметропическим астигматизмом, астигматической анизометропией и амблиопией - 39 пациентов (39 глаз). Среднее значение СЭ статической рефракции у детей 3,15±1,02 дптр (от 0,25 до 5,75 дптр), среднее значение СЭ статической рефракции у подростков 3,51 ±1,49 дптр (от 0,25 до 6,15 дптр). В 3 подгруппу вошли пациенты с гиперметропией, простым и сложным гиперметропическим астигматизмом, смешанной анизометропией и амблиопией - 68 пациентов (68 глаз). Среднее значение СЭ у детей 5,52±1,25 дптр (от 1,55 до 7,35 дптр), среднее значение СЭ у подростков 6,15±1,62 дптр (от 1,75 до 9,75 дптр). В 4 подгруппу вошли пациенты со смешанным астигматизмом, анизометропией в отдельных случаях и амблиопией - 15 пациентов (30 глаз). Среднее значение сферы у детей -1,35±0,18 дптр (от -2,5 до -0,25 дптр), цилиндра 3,01 ±1,51 дптр (от 0,5 до 5,5 дптр). Среднее значение сферы у подростков -1,51±0,12 дптр (от -2,75 до -1,0 дптр), цилиндра 3,32±1,21 дптр (от 0,75 до 6,01 дптр). Во взрослую группу сравнения вошли пациенты с гиперметропией, простым и сложным гиперметропическим астигматизмом, смешанной анизометропией и амблиопией — 36 пациентов (36 глаз). Среднее значение сфероэквивалента 4,87±1,32 дптр (от 1,25 до 8,5 дптр). В детскую группу сравнения вошли пациенты с гиперметропией, сферической анизометропией и амблиопией. Среднее значение СЭ у детей 4,86±1,91 дптр (от 1,05 до 8,15 дптр), среднее значение СЭ худшего глаза у подростков 4,51 ±1,32 дптр (от 1,5 до 8,0 дптр).

Операция проводилась детям, у которых в течение 2 -3 лет консервативное лечение гиперметропической анизометропии и амблиопии традиционными способами было мало эффективным. В 94 % случаев была диагностирована амблиопия разной степени. Анизометропия с патологией рефракции на одном и на обоих глазах была диагностирована в 89% случаев. В 59 % (143 пациента) случаев было выявлено косоглазие. Некоторые пациенты были оперированы по поводу косоглазия ранее в других клиниках. При угле косоглазия более 15-20 градусов по Гиршбергу (37 пациентов) предварительно была сделана операция по поводу косоглазия. У 106 (74%) пациентов угол косоглазия варьировал от 5 до 20° по Гиршбергу (монолатеральное (35 пациентов) и альтернирующее (71 пациент) содружественное сходящееся косоглазие) и составлял в среднем 11,7 ±1,85 Нарушение бинокулярного зрения было выявлено в 66% (158 пациентов) случаев. Срок наблюдения после лечения составил 2-3 года.

Все пациенты были обследованы перед операцией. При планировании лазерной рефракционной операции обследование с тщательным измерением рефракции глаза и роговицы проводили в определенной последовательности. Сначала проводили бесконтактные, затем контактные методы исследования.

Лазерную термокератопластику выполняли на отечественных лазерных установках «ЛИК-100» или «Glasser», смонтированных на щелевой лампе и использующих излучение инфракрасного лазера на итте - эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм. Операция выполнялась бесконтактным способом, под местной анестезией. Невидимое рабочее излучение направляли на роговицу через трафаретную радиально - кольцевую сетку по прицельному лучу встроенного гелий -неонового лазера малой мощности. Энергия излучения 150-165 мДж, время воздействия 0,5-1,0 сек, диаметр луча 0,2-0,3 мм, глубина проникновения лазерного луча не менее 1,0 - 1,5 мм.

Особенностью излучения с длиной волны 1,54 мкм является «объемное» поглощение его тканями, насыщенными водой (роговица). Это дает возможность «прогреть» коагулируемый участок не только на поверхности, но и вглубь - до 1,5 мм. Это является достаточным для роговицы, чтобы получить коагуляцию всех ее слоев. Излучение лазеров с меньшей длиной волны обладает большей проникающей способностью и может оказывать повреждающее действие на глубже лежащие структуры. Лазеры с большей длиной волны действуют поверхностно, не позволяя получить желаемого коагуляционного эффекта в глубине ткани [34].

Принципиальной особенностью инфракрасной лазерной кератопластики является то, что даже единичный коагулят обладает рефракционным воздействием. В результате клинико-экспериментальных исследований при работе с лазерными установками «ЛИК-100» и «Glasser» нами была выведена зависимость рефракционного эффекта от количества коагулятов на роговице. Эти данные мы использовали для прогноза рефракционного эффекта лазерной термокератопластики.

Расчет плана и объема операции, а так же прогнозирование рефракционного эффекта операции определяли следующие показатели: степень гиперметропии и астигматизма, соотношение сферического и цилиндрического компонентов рефракции, диаметр роговицы, сила ее преломления и толщина в центре.

Зону наложения коагулятов располагали на периферии роговицы по окружности (кольцу), диаметром от 5,5 до 8,5 мм, центром которого является зрительная ось глаза. В зависимости от степени гиперметропии количество колец варьировало от 1 до 3, количество коагулятов в кольце варьировало от 8 до 12. В зависимости от степени астигматизма добавляли от 2 до 4 лучей (по 2-3 коагулята в каждом) в слабой оси.

При простом исходном гиперметропическом астигматизме зону наложения коагулятов располагали секторально на периферии роговицы в слабой оси с диаметром от 6,5 до 7 мм. Количество коагулятов в каждом ряду сектора варьировало от 3 до 5 во внутреннем, и от 1 до 2 в наружном рядах (в зависимости от степени астигматизма). Количество рядов варьировало от 2 до 5. Дистанция между соседними лазерными аппликациями составляла не менее одного диаметра коагулята.

Дополнительно по необходимости (при наличии перетяжек в оптической зоне) добавляли послабляющие коагуляты по сильной оси.

Перед операцией проводилась психотерапевтическая подготовка детей к операции. Установление психологического контакта с ребенком и его родителями было очень важным, так как операция проводилась под местной анестезией, бесконтактным способом за щелевой лампой. Длительность операции не превышала, как правило, 2-3 минуты.

Клиника послеоперационного периода отличалась полным отсутствием болевого синдрома, незначительным слезотечением и ощущением инородного тела в первый день операции. На следующий день после операции глаз был спокоен, биомикроскопически определялись точечные коагуляты со «стяжками» между ними. Эпителизация завершалась в течение суток.

С первого дна после операции пациентам назначалась активная зрительная нагрузка на близком расстоянии на оперированный глаз с окклюзией неоперированного глаза. Местно применяли раствор антибиотика (левомицетин) в течение 2 недель, раствор цитраля и баларпан в течение 2-3 недель. Гиперэффект в первый месяц после операции не превышал 1,5-2 дптр. Потеря эндотелиальных клеток не превышала 6-8%. В течение всего срока наблюдения в центральной зоне роговица была прозрачной, на периферии в зоне коагулятов наблюдались едва выраженные помутнения.

Через 3 месяца после лазерной термокератопластики, после стабилизации рефракционного эффекта, проводили консервативное комплексное лечение остаточной амблиопии (методом элетростимуляции и лазерстимуляции), которое при необходимости повторяли через 1 год (при исходной амблиопии высокой степени).

Во всех подгруппах основной группы (180 глаз) после лечения получены высокие показатели НОЗ, существенно отличающиеся от КОЗ до лечения. Основная стабилизация рефракции наступала через 3 месяца после ЛТК. При гиперметропическом астигматизме более 4 дптр и смешанном астигматизме — через 4-6 месяцев после операции, что было связано с более длительным восстановлением сферичности роговицы. Через 1,5 года после операции у детей наблюдалось достоверное снижение рефракционного эффекта в среднем на 0,55±0,04 дптр (р<0,01), однако показатели остроты зрения оставались на фоне лечения на высоком уровне. НОЗ повысилась в среднем на 0,45, КОЗ на 0,32. Рефракционный эффект у детей составил в среднем 2,99 дптр, у подростков 3,61 дптр. Астигматизм уменьшился на 2,01 дптр (63%) у детей, на 2,62 дптр (79%) у подростков (в среднем на 2,35 дптр). Уменьшение сферической анизометропии в среднем на 3,14 дптр, астигматической на 2,9 дптр, смешанной на 2,9 дптр (в среднем на 2,88 дптр - 85%). Потеря строчек КОЗ 3,8% (7 глаз), Дислокация нанесения коагулятов от заданной координации 6,6% (14глаз).

Во взрослой группе сравнения показатели НОЗ после лечения существенно не отличаются от КОЗ до лечения. НОЗ увеличилась в среднем на 0,4, КОЗ на 0,18. Анизометропия уменьшилась в среднем на 3,03 (97%). Рефракционный эффект составил в среднем 4,17 дптр. Дислокация нанесения коагулятов от заданной координации 5,5% (2 глаза), потеря КОЗ 2,7%) (1 глаз).

В детской группе сравнения показатели КОЗ до лечения почти не отличаются от показателей НОЗ после лечения по сравнению с другими детскими группами, что объясняется наличием амблиопии и отсутствием консервативного лечения после операции. НОЗ увеличилась в среднем на 0,3, КОЗ на 0,1. Рефракционный эффект составил в среднем 2,98 дптр у детей и 3,36 дптр у подростков. Стабилизация рефракции - через 3 месяца после ЛТК. Прогнозируемость рефракционного эффекта ±0,5 дптр в 81%). Уменьшение анизометропии в среднем на 2,75±0,71 дптр (85%). Потеря

КОЗ 5,2% (2 глазч), дислокация нанесения коагулятов от заданной координации 2,6% (1 глаз).

При сравнении средних показателей статической рефракции было выяснено, что рефракционный эффект в детских группах составил в 90% случаях в среднем 3,37+0,60 дптр (у детей - 2,99 дптр, у подростков - 3,61 дптр), а у взрослых 4,19+0,53 дптр, то есть почти на 1 дптр выше. Степень астигматизма в 100% случаях удалось снизить в среднем на 2,54+0,58 дптр. Детская роговица более эластична, содержит много воды - этим можно объяснить меньший рефракционный эффект после ЛТК в детском возрасте, по сравненгло с результатами во взрослой группе.

Прогнозируемость рефракционного эффекта в пределах ±0,5 дптр составила в среднем во всех группах 77%.

В среднем в 12% (30 глаз) случаев наблюдалась запланированная гипокоррекция по сферическому компоненту рефракции, которая в среднем составляла +1,13+0,12 (р<0,001). В этих случаях исходная величина рефракции составляла в среднем +8,15+1,05 (от +6,15 до +10,75) дптр. В 71% этих случаев данные пахиметрии в центре роговицы составляли в среднем 585+15 мкм (р<0,001), а данные офтальмометрии в среднем составляли '47,15+ 1,15 (р<0,01) дптр. Все это позволило сделать вывод о более низком рефракционном эффекте после ЛТК при исходных данных пахиметрии в центре роговицы 580 микрон и более, а так же исходных данных кератометрии 47,00 дптр и более («толстая» и «крутая роговица»).

Анизометропия в группах варьировала в широких пределах - от 2,0 до 6,75 дптр. До операции она в среднем составляла у детей 3,37+1,15 дптр, после операции - 0,44+0,2 дптр. Во всех подгруппах основной группы анизометропия уменьшилась в среднем на 2,88+0,8 дптр (сферическая на 3,14 дптр, атигматическая на 2,91 дптр, смешанная на 2,82 дптр), что составило 85% от исходных данных (график 11). У взрослых анизометропия до ЛТК составляла в среднем 3,08 дптр, после - 0,07 дптр, она уменьшилась в среднем на 3,03 дптр, что составило 97% от исходных данных (верхний предел остаточной рефракции не более 1,5 дптр).

В среднем во всех группах в 89,8% случаев НОЗ повысилась на 0,36. Были отмечены более высокие показатели в основной группе. У детей НОЗ повысилась в среднем на 0,43, у подростков на 0,4. В детской группе сравнения, где проводилась только ЛТК, показатели были ниже: у детей НОЗ повысилась в среднем на 0,29, у подростков на 0,28. Во взрослой группе сравнения НОЗ повысилась на 0,4.

КОЗ в среднем во всех группах повысилась на 0,22. В основной группе так же были отмечены более высокие показатели. У детей КОЗ повысилась в среднем на 0,38, у подростков на 0,31. В детской группе сравнения у детей КОЗ в среднем повысилась на 0,17, у подростков на 0,09. Во взрослой группе сравнения КОЗ в среднем повысилась на 0,18.

Уменьшение степени аметропии и анизометропии способствовало повышению НОЗ на неоперированном глазу во всех группах в 98% случаев в среднем на 0,1±0,05.

В детской группе сравнения были получены хорошие функциональные данные сразу после операции. Однако достаточно высокие в первые - месяцы после ЛТК, они немного снижались в последующем и уступали таким же показателям в 1-4 подгруппах, где они были более стабильны. Все это позволяет говорить о преимуществах и необходимости комплексного метода лечения, где после операции проводится консервативное лечение, улучшающее функциональные показатели и закрепляющее рефракционный эффект.

Во взрослой группе сравнения восстановление зрения после лечения происходило более медленно, по сравнению с основной группой. Особенно это было показательно на глазах с амблиопией высокой степени.

Таким образом, после проведенного лечения у детей и подростков было получено повышение НОЗ в среднем на 0,41, КОЗ - в среднем на 0,33.

Безопасность метода оценивали по критерию потери строчек наилучшей корригированной остроты зрения после операции и по соотношению корригированной остроты зрения после операции к некорригированной остроте зрения до операции. А так же по состоянию эндотелия роговицы до и после операции. Во всех группах (254 глаза) потеря строчек наилучшей КОЗ не превысила в среднем 3,9% (10 глаз) случаев, а именно в основной группе - в 3,8% (7 глаз), во взрослой группе сравнения - в 2,7% (1 глаз), в детской группе сравнения - в 5,2% (2 глаза) случаев. КОЗ не изменилась в основной группе в 29%, во взрослой группе сравнения - в 55,3%, в детской группе сравнения - в 52% случаев. КОЗ повысилась на 1-2 строчки в основной группе в 67%, во взрослой группе сравнения - в 34%, в детской группе сравнения - в 40% случаев. Потеря эндотелиальных клеток не превышала 6-8%.

В 82% случаев после лечения удалось изменить - уменьшить или исправить угол косоглазия. Не удалось уменьшить угол косоглазия и изменить характер зрения у 18 (17%) пациентов. В дальнейшем им было произведено оперативное лечение косоглазия.

Число глаз с амблиопией высокой степени во всех группах после лечения уменьшилось с 16% (41 глаз) до 7% (18 глаз) случаев, с амблиопией средней степени с 26% (66 глаз) до 13% (33 глаз) случаев. Число глаз с амблиопией слабой степени и отсутствием таковой возросло во всех группах с 56% (147 глаз) до 76% (193 глаза) случаев, то есть увеличилось на 20 %. Число глаз без амблиопии увеличилось с 5% до 20%.

Уменьшение степени анизометропии, исправление и уменьшение угла косоглазия, повышение остроты зрения способствовали улучшению и восстановлению бинокулярных функций.

До лечения бинокулярный характер зрения был определен только в 33% (81 пациент) случаев из 239 пациентов. После проведенного лечения удалось восстановить бинокулярный характер зрения в 55,6% (88 пациентов) случаев (из 158 пациентов). Таким образом, после лечения в 71% (169 пациентов) случаев из 239 было диагностировано устойчивое бинокулярное зрение. Соответственно в 29% случаев (70 пацинтов) пациентов восстановить бинокулярное зрение не удалось. Обращает на себя внимание тот факт, что у взрослых пациентов изменить монокулярный характер зрения (3 пациента) не удалось ни в одном случае, в отличие от таких пациентов в детских группах. В детских группах до лечения монокулярное зрение было в 19% (38 пациентов) случаев, после лечения - в 7,3% (15 пациентов) случаев из 203, то есть удалось изменить монокулярный характер зрения в 60% случаев (из 38). Это еще раз подтверждает преимущество применения данного метода лечения осложненной гиперметропии в детском возрасте, в отличие от более старшего возраста, где лечение амблиопии высокой и средней степени почти не дает положительного результата.

Таким образом в результате клинико-функциональных исследований была доказана эффективность метода лечения и целесообразность его применения у детей и подростков.

Во время проведения лазерной операции в 5,9% (15 глаз) случаев наблюдалась дислокация нанесения коагулятов от заданной координации, связанная с техническими погрешностями в ходе операции, которые были обусловлены резкими непроизвольными движениями глазного яблока пациента во время операции и не зависели от хирурга. Данное осложнение проявлялось на следующий день после операции в виде зрительного дискомфорта, двоения или нечеткости изображения, что было обусловлено индуцированным послеоперационным астигматизмом в зоне смещения коагулятов. Дополнительное лазерное вмешательство с целыо исправления данного осложнения проводилось обычно не ранее 3 дней после ЛТК по данным топографического исследования роговицы, а иногда, по необходимости, и в более поздние сроки -1-2 месяца после ЛТК.

После операции в 3,9% (10 глаз) случаев потеря корригированной остроты зрения (1-2 строчки). Причиной потери строчек КОЗ были технические погрешности в ходе операции (зависящие и не зависящие от хирурга), которые по возможности исправлялись в течение 1-3 месяцев после операции.

Не было отмечено ни одного случая воспалительного или дистрофического заболевания роговицы, ирита, иридоциклита, а так же изменений в хрусталике и на сетчатке после ЛТК ни в раннем, ни в позднем послеоперационном периоде в течение всего срока наблюдения (2 года).

Характер и структура осложнений были одинаковы во всех группах и не зависели от возраста пациента.

Проанализировав данные 254 операций у 239 пациентов с различными видами аномалий рефракции, из которых 203 человека составляли дети и подростки в возрасте от 9 до 16 лет, нами были сформулированы основные рекомендуемые показания к проведению лазерной операции вместе с комплексным лечением амблиопии у детей и подростков, которые заключаются в следующем: отсутствие эффекта от лечения традиционными консервативными методами лечения гиперметропии высокой и средней степени, гиперметропического и смешанного астигматизма, осложненных амблиопией и анизометропией. Противопоказаниями к проведению операции являются: 1 .Абсолютные

- тяжелые соматические заболевания и психические расстройства;

- помутнения и рубцовые изменения роговицы в центральной зоне, вследствие воспалительных или дистрофических заболеваний;

- низкая плотность эндотелиальных клеток (менее 1500 на мм2);

- нарушения гидродинамики, закрытый угол передней камеры, повышение внутриглазного давления;

- воспалительные и дистрофические заболевания переднего и заднего отрезка глаза;

- патология сетчатки и хрусталика;

- опухоли орбиты, головного мозга, другие онкологические заболевания;

- монофтальм или зрачительное снижение функции одного глаза. 2.0тносительные

- толщина роговицы в центре менее 500 мкм и более 600 мкм;

- диаметр роговицы менее 11 мм;

- рефракция роговицы в центральной оптической зоне более 47-48 дптр и менее 40-39 дптр.