Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Восстановительная коррекция рефракционных нарушений зрительной системы на основе новой медицинской технологии сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции

На правах рукописи

Пожарицкий Михаил Дмитриевич

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ РЕФРАКЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ НА ОСНОВЕ НОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ФЕМТОСЕКУНДНОГО ЛАЗЕРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ И ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ АБЛЯЦИИ РОГОВИЦЫ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2011 год

4856637

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Федерального государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования

«Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

Научный консультант: доктор медицинских паук, профессор Трубилин Владимир Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Медведев Игорь Борисович доктор медицинских наук, профессор Корниловскнй Игорь Михайлович доктор медицинских наук, Пашинова Надежда Федоровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита состоится 17 марта 2011 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д.20В. 120.03 при ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России по адресу; 125371, Москва, Волоколамское шоссе, д. 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России по адресу: 125371, Москва, Волоколамское шоссе, д. 91.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

И.о. ученого секретаря Диссертационного совета

доктор медицинских иаук Кожухов

Арсений Александрович

Список сокращений

дптр - диоптрия

КЗЖ - качество зрительной жизни

кд-кандела

кд/м2 - кандела/метр2

ЛАСИК - лазерный in situ кератомилез

мкДж - микроджоуль

мкм - микрон

ОКТ - оптическая когерентная томография

ОМЗ - острота мезопического зрения

отн. ед. - относительные единицы

ПКЧ- пространственно—контрастная чувствительность

сГАГ - сульфатилгликозаминогликаны

фемтоЛАСИК - лазерный кератомилез с использованием фемтосе-кундного лазера для формирования лоскута роговицы ц/град, -цикл/градус

ЯЧХ-яркостно-частотная характеристика Z - полином Цернике

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

В настоящее время аномалии рефракции (в первую очередь, близорукость) являются ведущей патологией органа зрения среди населения дееспособного возраста. Частота их распространения, по данным различных авторов, колеблется в пределах 22-36% [Тарутга Е.П., 2004]. Чрезвычайно важными являются аспекты профессиональной пригодности, поскольку аномалии рефракции существенно ограничивают возможность выбора специальности и выполнения профессиональных обязанностей [Федоров С.Н., 1990]. Существующие способы коррекции аномалий рефракции не всегда в полной мере обеспечивают достаточную клинико-социальную адаптацию пациентов. Таким образом, коррекцию аномалий рефракции можно рассматривать как важную научно-практическую задачу, решение которой требует проведения активных лечебно-профилактических мероприятий [Аветисов Э.С., 1995].

Современный этап развития офтальмологии характеризуется широким распространением различных методов фоторефракционной хирургии, направленных на восстановление зрения при аномалиях рефракции. В мае 2010 г. исполнилось 50 лет изобретению лазера советским ученым A.M. Прохоровым, удостоенным в 1964 г. Нобелевской премии по физике (совместно с Николаем Басовым и Чарлзом Таунсом). Следует отметить приоритет отечественной школы в разработке новых технологий лазерной кера-торефракционной хирургии. Уже в 1984 году были опубликованы работы проф. Федорова С.Н. с соавторами по лазерной коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма [Федоров С.Н., 1984], и в 1986 году статья проф. Лантуха В.В. по применению эксимерных лазеров в микрохирургии глаза [Лантух В.В., 1986].

В 1999 г. Нобелевская премия по химии была вручена ученым, применившим в лабораторных исследованиях фемтосекундный лазер, что способ-

ствовало дальнейшему развитию современных нанотехнологий фоторефракционных вмешательств.

Европейское общество катарактальных и рефракционных хирургов объявило 2010 год юбилейным: 20 лет назад греческим профессором Иоани-сом Палликарисом была осуществлена первая операция по технологии ЛА-СИК, и с тех пор выполнено уже более 20 миллионов подобных оперативных вмешательств. В мире ежегодно проводится порядка 3,5 миллионов операций по коррекции аномалий рефракции, преимущественно у пациентов работоспособного возраста. По приводимой в литературе статистике, уровень удовлетворенности пациентов результатами данного вмешательства составляет 95, 4% при коррекции миопии и 96, 3% при коррекции гиперметропии и занимает приоритетные позиции в офтальмологии [Solomon K.D. et al., 2009].

Метод лазерного in situ кератомилеза (ЛАСИК) - наиболее распространенной в мире технологии коррекции аномалий рефракции - представляет собой проверенный и эффективный способ восстановления зрения, что подтверждено многочисленными клиническими, функциональными и офтальмо-эргономическими исследованиями как отечественных [Медведев И.Б.у 1996, Куренков В.В., 1999; ПершинК.Б., 2000; Балашевич Л.И., 2002; Азерба-ев Т.Э., 2004, Паштаев Н.П., 2005], так и зарубежных офтальмологов [Buratto L. 1992; Castañera J., 2004; Ambrosio R. Jr. et al., 2007]. В тоже время накопленный опыт фоторефракционной хирургии указывает на возможность ряда клинико-функциональных осложнений, связанных в значительной степени с особенностями формирования лоскута роговицы (неправильный, неравномерный, тонкий, расщепленный лоскут и др.). Частота таких осложнений колеблется от 4% до 14%. В целях профилактики осложнений необходимо соблюдать определенный алгоритм практических рекомендаций (правильный выбор колец и ограничителей, контроль края лезвия после сборки микроке-ратома, контроль вакуума до начала среза и др.), выполнение которых позволяет снизить общее число осложнений до 2-4%. Однако данный уровень яв-

ляется минимально возможным вследствие механических свойств микроке-ратома [Першин К.Б. и Баталина Л.В., 2002].

Одним из принципиально новых направлений технического развития лазерных систем, применяемых в офтальмологии, является разработка фем-тосекундного лазера, характеристики которого обеспечивают максимальную безопасность и точность операционного вмешательства на этапе формирования лоскута роговицы [Корниловский И.М., 2009; Паштаев Н.П., 2010; МгосЬеп М. е! а1., 2006; Ш1с1 М. Ы а1., 2008]. В комплексе с современными аберрометрическими системами эксимер-лазерной абляции роговицы может быть достигнута эффективная коррекция рефракционных нарушений зрительной системы [Тахчиди Х.П. и др., 2010; ЗсЬаШюгп Б.С. й а1., 2008; БсЬаШюгп Б.С. е1 а1., 2009]. Разработка, клиническая оценка и внедрение новой медицинской технологии сочетанного фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции роговицы является наиболее актуальным направлением современной кераторефракционной хирургии.

Цель работы

Разработка и внедрение в офтальмологическую практику научно обоснованной оптимизированной технологии сочетанного применения фемтосе-кундных лазерных систем и персонализированной эксимер-лазерной абляции роговицы для повышения эффективности, безопасности и предсказуемости коррекции рефракционных нарушений.

Задачи работы

1. Провести медико-техническую оценку современных фемтосекундных и эксимер-лазерных систем с позиций основных направлений клинического использования в фоторефракционной хирургии.

2. Исследовать показатели стабильности, безопасности, предсказуемости и эффективности коррекции рефракционных нарушений по технологии фемтоЛАСИК в сравнительном аспекте с методикой ЛАСИК при использовании механического микрокератома.

3. Изучить в сравнительном аспекте аберрации передней и задней поверхности роговой оболочки и суммарные аберрации по волновому фронту для повышения эффективности алгоритма аберрометрической эксимер-лазерной коррекции рефракционных нарушений.

4. Провести сравнительную оценку результатов фемтоЛАСИК при использовании стандартного и персонализированного аберрометрическо-го профилей эксимер-лазерной абляции для коррекции рефракционных нарушений по данным комплексной оценки состояния зрительной системы.

5. Оценить эффективность коррекции индуцированных рефракционных нарушений после радиальной кератотомии по технологии сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия (фемтоЛАСИК) и персонализированной абляции роговицы.

6. Научно обосновать методы профилактики и лечения осложнений при сочетанном фемтосекундном лазерном воздействии и персонализированной абляции роговицы.

7. Разработать и внедрить в практическую офтальмологию оптимизированную комплексную медицинскую технологию сочетанного фемтосекундного лазерного воздействия с персонализированной абляцией роговицы для коррекции рефракционных нарушений.

Научная новизна работы

Впервые в офтальмологической практике научно обоснована концепция сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции роговицы для повышения безопасности, стабильности и эффективности коррекции рефракционных нарушений и улучшения качества жизни пациентов.

Проведена комплексная оценка сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции роговицы у пациентов с индуцированными рефракционными нарушениями после радиаль-

ной кератотомии по клиническим, функциональным, офтальмоэргономиче-ским и субъективным критериям.

Впервые дана сравнительная оценка роговичных аберраций и суммарных аберраций при разработке профиля аберрометрической эксимер-лазерной абляции для коррекции рефракционных нарушений.

Предложена научно обоснованная концепция мер профилактики и лечения осложнений, присущих фемтосекундному лазерному воздействию и персонализированной абляции роговицы.

Теоретическая значимость работы

Теоретически обоснованы новые алгоритмы диагностики аберраций и оптимизированная технология коррекции рефракционных нарушений при использовании фемтосекундного лазера для эффективного и безопасного формирования лоскута роговицы с последующей эксимер-лазерной абляцией по аберрометрическому протоколу.

Впервые теоретически обоснована высокая эффективность применения данной технологии для зрительной реабилитации пациентов с индуцированными аномалиями рефракции и Рубцовыми изменениями роговицы после радиальной кератотомии.

Практическая значимость работы

Предложены практические методы диагностики аномалий рефракции по параметрам роговичных аберраций и суммарных аберраций по волновому фронту.

Разработаны и внедрены в практическую офтальмологию рекомендации по применению оптимизированной медицинской технологии сочетанно-го использования фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции роговицы для лечения пациентов с аметропиями и индуцированными рефракционными нарушениями.

Научно обоснованы и внедрены в клиническую деятельность методы профилактики и лечения осложнений фоторефракционных вмешательств для

коррекции аномалий рефракции при использовании оптимизированной технологии, сочетающей фемтосекундное лазерное воздействие и персонализированную абляцию роговицы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Научно обосновано новое направление в кераторефракционной хирургии на основе оптимизированной технологии сочетанного применения фемтосекундного лазера и персонализированной абляции, обеспечивающей стабильное, безопасное, предсказуемое формирование рого-вичного лоскута, эффективную эксимер-лазерную абляцию роговицы, а также профилактику и лечение интра- и послеоперационных осложнений.

2. Разработана научно-практическая концепция реабилитации зрительных функций пациентов при аномалиях рефракции индуцированного характера после радиальной кератотомии.

3. Научно обосновано новое направление в диагностике аберрационного компонента аномалий рефракции на основе оценки аберрогенности передней и задней поверхности роговицы и суммарных аберраций оптической системы глаза.

4. Клиническая эффективность разработанной оптимизированной технологии сочетанного применения фемтосекундного лазера и персонализированной абляции подтверждается достоверными данными оценки клинико-функциональных и субъективных показателей органа зрения, результатами аберрометрии, кератотопографии, когерентной оптической томографии роговицы и эргономическими показателями .

Внедрение работы

Разработанная оптимизированная технология применения фемтосекундного лазера для формирования лоскута роговой оболочки и персонализированной эксимер-лазерной абляции внедрена в клиническую практику Центра офтальмологии Федерального медико-биологического агентства, ре-

гиональных центров офтальмологии и офтальмологических отделений клинических больниц Федерального медико-биологического агентства.

Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки по офтальмологии, тематического цикла по рефракционной хирургии для врачей-офтальмологов на базе кафедры офтальмологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства». Опубликовано учебно-методическое пособие «Фемтосекундное лазерное воздействие в офтальмологии. Клиническая эффективность. Показания к применению».

Разработанные теоретические положения клинической аберрометрии внедрены в курс «Физиологическая оптика» кафедры медицинской физики физического факультета МГУ.

Апробация и публикация материалов работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры офтальмологии ФГОУ ДПО «ИПК ФМБА России» 16 сентября 2010 г. Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на:

- XXIV Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (2004 г., Париж);

XXVI Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (2006 г., Лондон);

- научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» (2008 г., Москва);

- конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (2009 г., Москва);

- Научно-практической конференции офтальмологов ФМБА Московского региона (2009 г., Москва);

- «Дне показательной хирургии ФМБА» (2009 г., Москва);

- Международной научно-практической конференции по офтальмохи-рургии «Восток-Запад» (2010 г., Уфа);

- Международной научной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (2010 г., Сочи);

- Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (2010 г., Казань);

ХХХХП Научно-практической конференции ФГУ «5 ЦВКГ ВВС» (2010 г., Красногорск);

- IX Всероссийской школе офтальмолога (2010 г., Москва);

- Научно-практической конференции офтальмологов ФМБА России и УрФО «Актуальные проблемы офтальмологии-2010» (2010 г., Екатеринбург);

- Конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (2010 г., Москва);

- XXVIII Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (2010 г., Париж);

- VII Офтальмологической конференции «Рефракция-2010» (2010 г., Самара).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 45 научных работ, в том числе 15 статей в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 224 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты клинических исследований, обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертация проиллюстрирована 23 таблицами и 43 рисунками. Список литературы содержит 289 источников (60 отечественных и 229 иностранных авторов).

Содержание работы Материалы и методы

В работу включены результаты исследований у 602 пациентов (1165 глаз) в возрасте 19—46 лет, из них 32 пациента ( 46 глаз ) после ранее проведенной радиальной кератотомии (в сроки от 15 до 25 лет). Пациенты находились на лечении в Центральном отделении микрохирургии глаза ФГУЗ КБ №86 ФМБА России в период с 2004 по 2010 гг. Было выполнено 8 серий клинических исследований (табл. 1).

Таблица 1

Объем и структура клинических исследований

х«м» серии Направление клинических исследований Кол-во пациентов Число глаз Кол-во комплексных обследований

1 Сравнительная оценка операций ЛАСИК и фемтоЛАСИК с позиций стандартных критериев эффективности, зрительной работоспособности и качества жизни 240 480 480

2 Сравнительная оценка операций ЛАСИК и фемтоЛАСИК с позиций офтальмоэргономических показателей 154 308 308

3 Сравнительная оценка структурных особенностей лоскута при операциях ЛАСИК и фемтоЛАСИК на основе данных оптической когерентной томографии 68 126 126

4 Сравнительная оценка коэффициент изменения кривизны роговицы при операциях ЛАСИК и фемтоЛАСИК на основе корнеотопографических измерений 48 85 96

5 Сравнительная оценка операций ЛАСИК и фемтоЛАСИК по показателям аберрометрии 30 60 60

6 Оценка эффективности сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции для коррекции рефракционных нарушений у пациентов после перенесенной радиальной кератотомии 32 46 64

7 Сравнительная оценка результатов операции фемтоЛАСИК по стандартным параметрам и при использовании аберрометрического протокола персонализированной эксимер-лазерной абляции по данным волнового фронта 30 60 240

8 Сравнительная оценка течения послеоперационного периода фемтоЛАСИК при использовании протектора роговицы 64 128 256

Комплексное обследование органа зрения выполнялось по клиническим, функциональным (офтальмоэргономическим), специальным и субъективным методам. Проводилось измерение остроты зрения вдаль в фотопиче-ских и мезопических условиях при различной освещенности (с помощью проектора знаков и таблиц), исследование рефракции (на рефрактометре),

внутриглазного давления (на пневмотонометре), топографическое исследование передней и задней поверхности роговицы и ее толщины (на сканирующей кератотопографической системе Pentacam [Oculus, Германия]).

Морфологическая оценка структурных изменений роговицы выполнялась на основе данных оптической когерентной томографии Visante ОСТ (Carl Zeiss, Германия) и RTVuelOO (Optovue, США).

Офтальмоэргономические методы исследования осуществлялись на приборе «ОБСЧС-01». Комплексное обследование на приборе включало в себя исследования: темновой адаптации при яркости тестового поля 0,2 кд/м2; глэр-чувствительности (бинокулярной чувствительности к боковым слепящим засветам) при яркости тестового поля 0,2 и 100 кд/м2; монокулярной остроты мезопического зрения (при яркости тестового поля 12,5 кд/м2, 1,6 кд/м2 и 0,2 кд/м2); яркостно-частотной характеристики (способности глаза с оптимальной коррекцией различать вертикальные полосы различной частоты - 20 ц/град, 14,5 ц/град, 11,0 ц/град, 7,2 ц/град, 5,0 ц/град, 3,6 ц/град и 1,8 ц/град) при яркости тестового поля 100 кд/м2, 12,5 кд/м2, 1,6 кд/м2 и 0,2 кд/м2.

Анализировалась пространственная контрастная чувствительность, которая определялась с использованием компьютерной программы «Зебра» (ООО «Астроинформ СПЕ»), В основе метода лежит визоконтрастометрия, позволяющая измерить передачу пространственно-частотной информации от глаза к головному мозгу (модуляционно-передаточные функции зрительного анализатора).

Аберрометрия волнового фронта проводилась на аберрометре Custom Vue (AMO, США). Аберрометрия передней и задней поверхности роговицы выполнялась на сканирующей топографической системе Pentacam. Дальнейший анализ полученных данных выполнялся с применением новых подходов к исследованию аберрометрических показателей глаза. Для анализа данных был выбран метод трассировки лучей с использованием оптической модели глаза. В целях устранения общей ошибки рефракции осевая длина модельно-

го глаза варьировалась в небольших пределах до достижения минимально возможного пятна рассеяния (функции рассеяния точки) на сетчатке модельного глаза. Для расчета хода лучей и ошибок волнового фронта использовалась программа Zemax, при этом при анализе данных вычислялись следующие характеристики: карта волнового фронта, коэффициенты разложения волнового фронта по полиномам Цернике, функция рассеяния точки. Анализ проводился как для суммарных аберраций, так и аберраций высокого порядка.

Субъективное обследование пациентов базировалось на специальном анкетировании, направленном на количественное определение показателей «качества жизни» (для фоторефракционных операций) и «качества зрительной жизни» [Азербаев Т.Э., 2003; Овечкин И.Г. и др., 2003].

Фемтосекундное лазерное воздействие выполнялось на лазерной системе Intralase FS (AMO, США) по методике растер с формированием газового кармана и ножки лоскута сверху. При операциях после радиальной кератотомии был применен новый алгоритм формирования клапана - двойной растер без формирования газового кармана с увеличением энергии импульса.

Лазерная коррекция с использованием методики персонализированной абляции выполнялась на эксимерном лазере VisX S4 IR Custom Vue (AMO, США), при этом профиль абляции контролировался по специально разработанной программе корреляции данных волнового фронта и аберраций передней и задней поверхности роговицы.

В качестве показателей эффективности фоторефракционного вмешательства рассчитывались следующие параметры (в процентах) [Першин К.Б., 2000; Першин К.Б. и др., 2002].

1. Стабильность (St) - отношение числа глаз со снижением рефракционного результата более чем на 0,5 дптр к общему числу глаз:

N ,где

N - общее число оперированных глаз,

Np - количество глаз с регрессом запланированного эффекта более чем на 0,5 дптр.

2. Безопасность (S) - отношение числа глаз со снижением максимальной корригированной остроты зрения более чем на 1 строку к общему числу глаз:

N + Nv N , где

N - общее число оперированных глаз,

Nv - количество глаз, у которых снизилась (со знаком «-») или повысилось (со знаком «+») максимально корригируемая острота зрения.

3. Предсказуемость (Р) - отношение числа глаз, послеоперационная рефракция которых отличалась от запланированной более чем на 0,5 дптр, к общему числу глаз:

N-Nr Р= х100%

Nx , где

N - общее число оперированных глаз,

Nr - количество глаз, послеоперационная рефракция которых отличалась от запланированной более чем на 0,5 дптр;

4. Эффективность (Е) - отношение числа глаз, у которых острота зрения

без коррекции была меньше на две и более строк, чем максимально

корригированная дооперационная, к общему числу глаз:

N-Ne Е= х100%

N , где

N - общее число оперированных глаз,

Ne - количество глаз, у которых послеоперационная острота зрения без коррекции была меньше на 2 или более строк, чем максимально корригированная до операции.

Подсчет коэффициента изменения кривизны роговицы осуществлялся по следующей формуле:

С = 100%, где

Rp

С - коэффициент изменения кривизны роговицы;

Rpost - постхирургический радиус роговицы, измеренный через 1 месяц после операции;

Rs - хирургический радиус роговицы, измеренный до операции.

Rp - планируемый радиус роговицы, который определялся математически программным обеспечением эксимерного лазера с помощью специальных формул абляции с учетом предоперационной асферичности поверхности роговицы и настройки сферичности в зоне абляции (данный показатель отображал планируемую величину радиуса роговицы, который должен получиться после воздействия эксимерного лазера).

Результаты собственных исследований

Анализ медико-технических характеристик современных фемтосе-кундных лазерных систем с позиций основных направлений клинического использования показал, что в лазерах IntraLase (AMO, США), Femtec (Technolas Perfect Vision, Германия) и VisuMax (Carl Zeiss, Германия) глубина про-сечения лоскута роговицы и его диаметр контролируются компьютерной программой и могут варьироваться в значительных пределах. В лазерной системе Femto LDV (Ziemer, Швейцария) толщина лоскута задается специальной оптической фольгой, а диаметр лоскута - вакуумным фиксатором, как на механическом микрокератоме (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка современных фемтосекундных лазерных систем

Характеристика Femto LDV Intratase VisuMax ГетГес

Тип лазера Твердотельный, ИК Усиленный, ИК Усиленный, ИК Усиленный, ИК

Длина волны 1040 нм 1040 нм 1040 нм 1040 нм

Продолжительность импульса Менее 250 фс 800 фс Более 500 фс Более 500 фс

Частота повторения импульсов Более 1Мгц 60-150 кГц . 200 кГц 80 кГц

Энергия импульса Менее 100 нДж 1,5-7,8 цДж 300 нДж Более 1 цДж

Акустическая энергия Низкая Высокая Средняя Высокая

Числовая апертура Близко к 1 0,2 0,4-0,6 Нет данных

Размер пятна фокусировки 2 мкм 5-7 мкм 5 мкм Более 5 мкм

Характеристика Ге/Шо №У 1Шга1а$е \ЪиМах Уеписс

Размер рабочего поля Небольшое за счет движения линзы 10 мм 9,5 мм 10 мм

Всё рабочее поле 11 мм 10 мм 9,5 мм 10 мм

Наибольший диаметр лоскута 10,5 мм 9,5 мм 9,2 мм 9,5 мм

Контроль создания лоскута На мониторе -компьютерная симуляция Визуально На мониторе Визуально На мониторе Визуально На мониторе

Время стандартной операции 1 мин 1-2 мин 2 мин 1-2 мин

Время создания лоскута ЗОсек 10-20 сек 15-90 сек 20-60 сек

Размер каверн, создаваемых лазером Менее 2 мкм 10-20 мкм 5-10 мкм 10-20 мкм

Край среза Гладкий, клиновидный Выбор с помощью программного обеспечения Выбор с помощью программного обеспечения Выбор с помощью программного обеспечения

Диаметр лоскута 8,5; 9,0; 9,5; 10,0 мм Выбор с помощью программного обеспечения. Максимальный диаметр 9,5 мм Выбор с помощью программного обеспечения. Максимальный диаметр 9,0 мм Выбор с помощью программного обеспечения. Максимальный диаметр 9,5 мм

Толщина лоскута 90, 110, 140цм (точность ± 6%) 90-450 мкм Выбор с помощью программного обеспечения 80-220 рм (обычно 110-120 мкм) Выбор с помощью программного обеспечения 100-450 мкм Выбор с помощью программного обеспечения

Комплексная сравнительная оценка эффективности операции ЛАСИК с применением фемтосекундного лазера или механического микрокератома показала, что формирование лоскута роговицы фемтосекундным лазером сопровождается минимальной (не более 0,4%) частотой осложнений во время операции и в послеоперационном периоде (табл. 3).

Таблица 3

Частота основных неблагоприятных клнннчсских симптомов (осложнений) при операции фемтоЛАСИК (в % от общего числа наблюдений)

Основные симптомы (осложнения) Частота встречаемости

Данные исследования Данные литературы

Непрозрачный пузырьковый слой 0,2% 0-0,6%

Синдром кратковременного повышения светочувствительности 0,4% 0-1,4%

Диффузный ламеллярный кератит 0,1% 0-1,2%

«Тканевые мостики», «радужный засвет», транзиторная «сухость глаза» 0% 0-0,6%

Это наблюдение подтверждает накопленный мировой опыт проведения операции фемтоЛАСИК [Barequet I.S. et al., 2008; Chang J.S., 2008; Mian S.I. et al., 2007; Petroll W.M. et al., 2008; Villarrubia A. et al., 2007].

Результаты клинической оценки применения фемтосекундных лазерных систем в целях формирования лоскута роговицы показали, что данная технология обеспечивает (по сравнению с применением механического кера-тома) статистически (р<0,05) лучшие клинические результаты лазерной коррекции (рис. 1).

ЕЯ:.'

ЛАСИК

В Стабильность ■ Безопасность D Предсказуемость 0 Эффективность

ЛАСИК 1,»-3,0 литр.

ФЛ + ЛАСИК

ФЛ + ЛАСИК

6,25-9,0 лигц

Рис. 1. Результаты оценки критериев эффективности (в %) различных методов фоторефракционной хирургии при различной величине исходной миопии.

Эти результаты подтверждают и данные субъективной оценки статуса пациента, которая осуществлялась по опросникам, характеризующим «качество зрительной жизни» и «качество жизни» в целом. Проводился комплексный анализ зрительных особенностей бытовой, профессиональной деятельности, вождения автомобиля, психологического восприятия существующего зрительного статуса, наличия субъективных зрительных симптомов и удовлетворенность имеющейся остротой зрения (табл. 4).

Полученные данные свидетельствуют о том, что показатель «качества зрительной жизни» был статистически достоверно выше после операции фемтоЛАСИК во всех группах. Отдельные направления «качества жизни»

также были выше при операции фемтоЛАСИК, хотя статистическая достоверность (р<0,05 до 0,01) была выявлена при расчете интегрального показателя оценки. Среднее (по всем группам пациентов) улучшение «качества зрительной жизни» при операции фемтоЛАСИК по сравнению с операцией ЛА-СИК составило 6,8%, «качества жизни» - 16,2%.

Таблица 4

Результаты сравнительной субъективной оценки состояния зрения после операции ЛАСИК и фемтоЛАСИК по данным субъективного показателя «качества зрительной жизни» (М ± ш, баллы) и «качества жизни» (М ± т, баллы) при различных степенях миопии

Показатель 1,0-3,0 дптр 3,25-6,0 дптр 6,25-9,0 дптр

ЛАСИК фемтоЛАСИК ЛАСИК фемтоЛАСИК ЛАСИК фемтоЛАСИК

«Качество зрительной жизни» 199,8 ± 2,4 210,8 ±2,2 198,2 ± 2,2 212,6 ±2,3 184,4 ±3,2 198,6 ±3,3

Зрительные симптомы 1,28 ±0,12 1,14 ± 0,1 1,36 ±0,14 1,28 ±0,11 1,98 ±0,16 1,76 ±0,15

Бытовая деятельность 1,15 ±0,07 1,05 ±0,07 1,24 ±0,12 1,18 ± 0,12 1,58 ± 0,15 1,34 ±0,14

Профессиональная деятельность 1,29 ±0,1 1,14 ±0,1 1,48 ±0,13 1,28 ±0,14 1,88 ±0,16 1,54 ±0,18

Вождение автомобиля 1,20 ±0,08 1,12 ±0,08 1,48 ±0,12 1,29 ±0,11 1,98 ±0,14 1,61 ±0,18

Психологическое восприятие 1,64 ±0,16 1,41 ±0,16 1,88 ± 0,18 1,48 ±0,19 2,12 ±0,24 1,68 ± 0,20

Удовлетворение остротой зрения 1,52 ±0,09 1,34 ±0,1 1,98 ±0,12 1,72 ±0,16 2,44 ± 0,26 1,95 ± 0,22

«Качество жизни» (среднее по 2-7) 1,35 ±0,05 1,20 ±0,03 1,57 ±0,06 1,37 ±0,06 2,34 ± 0,09 1,93 ± 0,09

Примечания: Качество зрительной жизни (показатель 1) оценивалось суммарно по всем вопросам анкеты по шкале от 0 до 10 баллов. Показатели 2-7 оценивались по следующей шкале: 1 балл - симптом отсутствует, 2 балла - периодически возникает, 3 балла - возникает достаточно часто, 4 балла - постоянный симптом.

Проведение лазерной коррекции зрения сопровождается снижением времени темновой адаптации; улучшением глэр-чувствительности, яркостно-частотных характеристик и пространственно-контрастной чувствительности (табл. 5-7); и повышением остроты мезопического зрения (рис. 2-3).

После выполнения операции фемтоЛАСИК по сравнению с ЛАСИК выявляется четкая тенденции к повышению положительного клинико-функционального эффекта (для критерия темновой адаптации различия носили характер статистически недостоверных).

■ ■ ■ " Таблица 5

Время темновой адаптации (М ± ш, сек) до и после операций ЛАСИК и фемтоЛАСИК при различных величинах исходной миопии

Тип операции ЛАСИК фемтоЛАСИК

До операции После операции До операции После операции

1,0-3,0 дптр 8,5 ± 1,2 7,8 ± 1,2 8,4 ± 1,1 6,2 ± 1,0

3,25-6,0 дптр 10,4 ± 1,4 9,4 ± 1,4 10,0 ± 1,2 7,8 ± 1,2

6,25-9,0 дптр 16,5 ± 1,4 14,8 ± 1,4 15,8± 1,4 10,2 ±1,4

суммарно 11,8 ± 1,3 10,7 ± 1,3 11,4 ± 1,2 8,1 ± 1,2

Примечания: 1. Исследования до операции выполнялись в средствах оптимальной оптической коррекции. 2. Нормативный показатель темновой адаптации составляет £ 10 сек.

Таблица 6

Глэр-чувствительность (М ± ш, отн. ед.) до и после операций ЛАСИК и фемтоЛАСИК при различных величинах исходной миопии

Тип операции ЛАСИК фемтоЛАСИК

До операции После операции До операции После операции

1,0-3,0 дптр 0,92 ± 0,04 1,01 ±0,04 0,90 ±0,03 1,08 ±0,03

3,25-6,0 дптр 0,86 ± 0,04 1,0 ±0,04 0,88 ±0,03 1,06 ±0,03

6,25-9,0 дптр 0,78 ± 0,04 0,82 ± 0,04 0,76 ±0,04 0,92 ± 0,04

суммарно 0,85 ± 0,04 0,94 ± 0,04 0,85 ± 0,04 1,02 ±0,03

Примечания: 1. Исследования до операции выполнялись в средствах оптимальной оптической коррекции. 2. Нормативный показатель глэр-чувствительности составляет 1,0.

Таблица 7

Динамика яркостно-частотных характеристик (М ± ш, отн. ед) до и после операций ЛАСИК и фемтоЛАСИК при различных величинах исходной миопии

Тип операции ЛАСИК фемтоЛАСИК

До операции После операции До операции После операции

1,0-3,0 дптр 16,8 ± 1,1 20,1 ± 1,1 16,6± 1,1 21,2± 1,1

3,25-6,0 дптр 15,9 ± 1,2 20,2 ± 1,2 16,0 ± 1,2 20,8 ± 1,2

6,25-9,0 дптр 14,4 ± 1,3 18,6 ± 1,3 14,2 ±1,3 19,7 ± 1,3

суммарно 15,7 ± 1,2 19,0 ± 1,2 15,6 ±1,2 20,6 ± 1,3

Примечания: 1. Исследования до операции выполнялись в средствах оптимальной оптической коррекции. 2. Нормативный показатель яркостно-частотной характеристики составляет не ниже 20,9.

При применении фемтосекундного лазера диапазон толщины лоскута роговицы по данным оптической когерентной томографии (табл. 8 и 9) варьирует в пределах средних величин от 110,8 мкм до 121,4 мкм, или в абсолютном значении 10,6 мкм. При применении механического кератома толщина лоскута в пределах средних величин варьирует от 122,6 мкм до 158,8 мкм,

или в абсолютном значении 36,2 мкм. Эта величина в 3,4 раза больше (р<0,001) по сравнению с лоскутом, формируемым фемтосекундным лазером.

0.7

0,6 0,3

□ до операции

□ после операции

Рис. 2. Средняя величина остроты мезопического зрения (отн.ед.) до и после операций ЛАСИК и фемтоЛАСИК суммарно при различных величинах исходной миопии и различной яркости тестового стимула.

□ до операции

□ после операции

Рис. 3. Средняя величина пространственно-контрастной чувствительности (Дб) до и после операций ЛАСИК и фемтоЛАСИК суммарно при различных величинах исходной миопии пациента.

Таблица 8

Результаты измерения толщины лоскута (М ± ш, мкм) в различных точках лоскута роговицы при применении фемтосекундного лазера и механического микрокератома

Точка измерения +3,5мм +2,5мм +1,5мм +0,5мм -0,5мм -1,5мм -2,5мм -3,5мм

Фемтосекундный лазер

Гориз. 121,4 ±2,2 119,2 ± 1,6 117,4 ±0,9 114,4 ±0,4 114,1 ±0,8 118,1 ±0,8 118,8 ± 1,7 121,8 ±2,4

Вертик. 118,8 ±2,6 116,1 ± 1,8 114,8 ±0,9 110,8 ±0,4 111,9 ±0,8 115,1 ± 1,0 117,1 ± 1,6 119,6 ±2,8

Механический микрокератом

Гориз. 158,8 ±2,4 149,5 ± 1,9 138,2 ± 1,4 128,8 ±0,6 124,8 ±0,9 138,1 ± 1,5 145,7 ±2,1 153,2 ± 2,9

Вертик. 154,2 ±2,9 148,8 ±2,0 139,4 ± 1,5 124,5 ± 0,6 122,6 ±0,9 140,2 ± 1,8 147,9 ± 2,2 157,4 ±3,0

Таблица 9

Толщина лоскута роговицы (среднее по всем точкам измерений (М ± ш, мкм),

по сравнению с предполагаемой толщиной лоскута при использовании фемтосекундного лазера и механического микрокератома

Средняя толщина лоскута, мкм Сигма отклонений, мкм Предполагаемая толщина лоскута, мкм Разброс в 3 сигмы отклонений*

Фемтосекундный лазер И 6,8 ±0,2 1,2 115 111,4-118,6

Механический микрокератом 141,9 ±0,5 3,0 130 121,0-130,0

* Отклонение истинного значения измеряемой величины от среднего арифметического значения результатов измерений не превосходит утроенной средней квадратической ошибки этого среднего значения.

Сравнительный анализ предполагаемого и достигнутого в ходе операции рефракционного результата показал, что между предполагаемой и послеоперационной величиной сферического эквивалента при применении механического микрокератома и фемтосекундного лазера существуют определенные различия (табл. 10).

Таблица 10

Сравнение предполагаемого и послеоперационного сферического эквивалента (М ± ш) при применении механического микрокератома н фемтосекундного лазера

Операция Предполагаемый сферический эквивалент, дптр Послеоперационный сферический эквивалент, дптр Р

ЛАСИК 5,8 ± 0,4 4,9 ±0,4 <0,05

фемтоЛАСИК 5,6 ± 0,3 5,1 ± 0,3 <0,05

В группе с использованием механического микрокератома эта разница (0,9 дптр) была существенно выше, чем в группе с применением фемтосекундного лазера (0,4 дптр), при этом данные различия были статистически достоверны (р<0,05), что косвенно указывает на более качественные рефрак-

ционные результаты при применении методики фемтоЛАСИК. Это связано с высокой прогнозируемостью формирования лоскута роговицы и суммарного рефракционного эффекта вмешательства при использовании фемтосекундно-го лазера, что подтверждается данными объективных исследований.

Полученные результаты указывают на несомненные преимущества фемтосекундного лазера по сравнению с механическим кератомом вследствие равномерности лоскута роговицы и его соответствия заданным параметрам. Сравнительная оценка морфологических особенностей лоскута роговицы в целях проведения ЛАСИК показала преимущества фемтосекундного лазера по сравнению с механическим микрокератомом, что подтверждается статистически значимыми различиями в диапазоне величин толщины лоскута, а также высокой, статистически подтвержденной прогнозируемостью формирования лоскута, особенно в периферических областях.

На основании вышеизложенного следует указать на принципиально новые возможности динамического интраоперационного контроля за профилем и глубиной разреза с использованием методики оптической когерентной томографии. Интраоперационный ОКТ-контроль и разработанный метод цветового спектрального анализа изображения позволяет определить параметры и модифицировать программу последующей эксимер-лазерной абляции, что оптимизирует диаметр оптической переходной зоны при гарантированном объеме остаточной стромы роговицы для профилактики кератэктазии в случаях тонкой роговицы или при необходимости глубокой абляции с целью коррекции аметропий высокой степени (рис. 4).

Результаты сравнительной оценки данных аберрометрии при проведении операции ЛАСИК с использованием механического микрокератома и фемтосекундного лазера свидетельствуют о том, что в обеих группах происходит статистически достоверное возрастание сферических аберраций и аберраций «Кома» как при узком, так и широком зрачке (табл. 11).

Рис. 4. Динамический интраоперационный контроль на основе методики оптической когерентной томографии.

Таблица 11

Динамика роговичных аберраций высокого порядка, сферических аберраций и аберраций типа «Кома» (М ± т) до и после операций ЛАСИК и фемтоЛАСИК

Метод 3,5 мм 6 мм

фемтоЛАСИК ЛАСИК фемтоЛАСИК ЛАСИК

Аберрации высокого порядка (мкм)

До операции 0,10 ±0,003 0,09 ± 0,002* 0,47 ±0,015 0,52 ±0,014*

После операции 0,21 ±0,007 0,26 ± 0,008* 2,00 ± 0,069 2,63 ± 0,087**

Коэффициент возрастания 2,1 2,88 4,25 5,05

Сферические аберрации (мкм)

До операции 0,05 ± 0,002 0,05 ± 0,002 0,24 ±0,014 0,25 ±0,012

После операции 0,09 ± 0,002 0,13 ±0,003* 1,1 ±0,05 1,28 ±0,06*

Коэффициент возрастания 1,8 2,6 4,58 5,12

Аберрации типа «Кома» (мкм)

До операции 0,06 ± 0,002 0,08 ± 0,002* 0,43 ±0,018 0,44 ±0,021

После операции 0,13 ±0,002 0,21 ±0,003 1,58 ±0,08 1,80 ±0,08*

Коэффициент возрастания 2,16 2,62 3,67 4,09

Примечание: * -р<0,05, ** -р<0,01.

Как видно из таблицы, в группе фемтоЛАСИК отмечается меньшее возрастание послеоперационных аберраций по сравнению с группой механического микрокератома. Лоскут, сформированный микрокератомом, зависит от диаметра и радиуса кривизны роговицы, тогда как при использовании фемтосекундного лазера лоскут по всем параметрам соответствует заданным программой вмешательства с учетом снижения индуцированных аберраций.

Таким образом, комплексная (клинико-функциональная, структурно-морфологическая, аберрометрическая, субъективная) сравнительная оценка выявила несомненные преимущества операции фемтоЛАСИК по сравнению с ЛАСИК, что принципиально связано с интраоперационными факторами -формированием качественного лоскута роговицы и большими возможностями персонализированной абляции.

Результаты выполненных исследований показали следующие преимущества создания лоскута фемтосекундным лазером:

1. возможность выбора большего числа размеров диаметра и толщины лоскута;

2. высокая точность и предсказуемость параметров лоскута;

3. постоянная толщина на всей протяженности лоскута;

4. снижение частоты, структуры и тяжести послеоперационных осложнений, непосредственно связанных с формированием лоскута; „

5. минимальный уровень компрессии во время операции;

6. отсутствие движущихся частей и возможность варьировать положение ножки, размера точки и паттерна воздействия (спираль/растер)! Фемтосекундное лазерное воздействие обеспечивает малоинвазивное,

точно прогнозируемое и безопасное формирование лоскута роговицы. Это позволяет рассматривать данную технологию как новое перспективное направление в рефракционной офтальмохирургии.

Результаты сравнительной оценки операции фемтоЛАСИК по стандартным параметрам и при использовании аберрометрического профиля персонализированной эксимер-лазерной абляции по данным волнового фронта и состояния остроты мезопического зрения представлены в таблицах (табл. 12). Левый глаз у каждого пациента был прооперирован по технологии фемтоЛАСИК по стандартным параметрам абляции, тогда как на правый глаз рассчитывался профиль по персонализированному аберрометрическому алгоритму. Представленные в таблице данные свидетельствуют в целом о повышении исследуемого показателя остроты мезопического зрения. При этом

выявлена тенденция к усилению положительного эффекта с уменьшением яркости предъявляемого тест-объекта.

, .. Таблица 12

Монокулярная острота мезопического зрения (М ± ш, отн.ед.)) до и после операций фемтоЛАСИК по стандартному и аберрометрическому профилям при различной яркости тестового стимула ( относительные единицы)

Яркость тестового стимула Стандартный профиль Лберрометрический профиль

До операции После операции До операции После операции

12,5 кд/м2( норм. 0,9) 0,87 ± 0,04 0,91 ± 0,04 0,86 ± 0,05 0,94 ± 0,04

1,6 кд/м2( норм. 0,7) 0,62 ± 0,04 0,68 ±0,04 0,63 ± 0,04 0,78 ± 0,04

0,2 кд/м2 (норм. 0,5) 0,41 ±0,05 0,53 ± 0,05 0,46 ± 0,05 0,56 ± 0,05

Примечания: Исследования до операции выполнялись в средствах оптимальной оптической коррекции.

Параметры остроты фотопического зрения в исследуемых группах пациентов различались в меньшей степени: остроту зрений 1,0 и мели 93,3% (28 глаз) в первой группе и 96,6% (29 глаз) во второй группе.

Динамика яркостно-частотных характеристик и результаты исследования пространственно-контрастной чувствительности после проведения лазерной коррекции зрения методом фемтоЛАСИК по стандартному и аберрометрическому профилям абляции представлена в табл. 13.

Таблица 13

Динамика яркостно-частотных характеристик (М ± ш, отн. ед) и пространственно-контрастной чувствительности (М ± ш, Дб) до и после фемтоЛАСИК по стандартному и аберрометрическому профилям

Стандартный профиль Лберрометрический профиль

До операции После операции До операции После операции

ячх 16,7± 1,1 21,2 ± 1,1 16,8 ± 1,1 21,9± 1,1

ПКЧ 40,2±2,9 39,6±2,5 40,3±2,9 40,0±2,5

Примечания: 1. Исследования до операции выполнялись в средствах оптимальной оптической коррекции. 2. Нормативный показатель ЯЧХ составляет не ниже 20,9.

Из таблицы видно, что проведение лазерной коррекции зрения по методике фемтоЛАСИК сопровождается улучшением яркостно-частотных характеристик. При этом в среднем после проведения фемтоЛАСИК по стандартному профилю исследуемый показатель улучшился на 26%, а при использовании аберрометрического протокола - на 30%.

Представленные данные свидетельствуют о положительных (хотя и статистически недостоверных) изменениях пространственно-контрастной

чувствительности в обеих группах. При этом после операции фемтоЛАСИК с использованием стандартного профилей абляции пространственно-контрастная чувствительность повысилась в среднем на 2% (р>0,05), а применение аберрометрического профиля дало повышение исследуемого показателя на 1% (р>0,05).

Результаты сравнительной оценки данных аберрометрии при проведении операции фемтоЛАСИК с использованием стандартного и аберрометрического профилей абляции представлены в табл. 14-15.

Таблица 14

Динамика роговичных аберраций высокого порядка (М ± ш) до и после операций фемтоЛАСИК по стандартному и аберрометрическому профилям

Метод Диаметр зрачка 3,5 мм Диаметр зрачка 6 мм

Стандартный профиль А беррометри ческий профиль Стандартный профиль Аберрометрический профиль

До операции 0,11 ±0,003 0,12 ±0,002* 0,32 ±0,017 0,33 ±0,014*

После операции 0,24 ± 0,008 0,20 ±0,008* 0,57 ±0,017 0,53 ±0,017

Коэффициент возрастания 2,18 1,67 1,72 1,66

Таблица 15

Динамика роговичных сферических аберрации (М ± т) до и после операций фемтоЛАСИК по стандартному и аберрометрическому профилям

Метод Диаметр зрачка 3,5мм Диаметр зрачка 6мм

Стандартный профиль Аберрометрический профиль Стандартный профиль Аберрометрический профиль

До операции 0,05 ± 0,002 0,06 ± 0,002 0,31 ±0,014 0,32 ±0,012

После операции 0,09 ± 0,002 0,08 ±0,003* 0,57 ± 0,05 0,51 ±0,06*

Коэффициент возрастания 1,8 1,33 1,84 1,59

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01.

Из представленных в таблицах данных видно, что сферические аберрации возрастали статистически значимо после фемтоЛАСИК вне зависимости от профиля абляции. Необходимо учесть, что данные получены для общей кагорты пациентов, без выделения подгрупп по степени коррекции аметропии. Очевидно, что данный показатель является усредненным и не учитывает тенденцию возрастания постоперационных сферических операций в зависимости от величины коррекции.

В то же время применение аберрометрического профиля сопровождается менее выраженным возрастанием сферических послеоперационных аберраций высокого порядка по сравнению со стандартным профилем как при узком, так и при широком зрачке.

Анализ коэффициента Цернике до операции не выявил статистически значимого различия в двух группах. После вмешательства при контроле аберрометрии в срок 1 месяц полиномы Цернике Z3-3, 731, ЪЪЪ, ЪА-2, 25-5, Z53, Хв-2 были различны в двух группах (р<0,05). Аберрации высокого порядка, кома и трилистник до операции не имели статистически значимого различия в двух группах и возросли после операции в обеих группах (р<0,01). Через 1 месяц после вмешательства суммарный уровень аберраций высокого порядка после использования стандартного и аберрометрического профилей абляции составил 0,57 ± 0,17 мкм и 0,53 ± 0,17 мкм, соответственно, при изначальном среднем уровне аберраций высокого порядка 0,32 ± 0,17 мкм (р<0,001).

Отмечено, что пациенты с более высокими параметрами аберраций высокого порядка до операции продемонстрировали статистически достоверное различие в увеличении аберраций в срок до 3 месяцев (р = 0,004). Пациенты с низким уровнем аберраций до операции (<0,3 мкм) не дали статистически значимого различия после операции в обеих группах в срок до 3 месяцев. Точность рефракционного эффекта коррекции (в пределах 0,5 дптр.) при использовании стандартного и аберрометрического профилей эксимер-лазерной абляции различался незначительно и был достигнут в 86,6% случаев (52 глаза из 60).

Следовательно, основные преимущества метода фемтоЛАСИК с абер-рометрическим профилем эксимер-лазерной абляции при исследовании в группе пациентов со схожими изначальными параметрами рефракции, кера-тотопографии и диаметром зрачка заключаются, прежде всего, в повышении остроты мезопического зрения. При проведении опроса в сроки 1 месяц после вмешательства 23 пациента (76,6%) отметили более комфортное зрение

ночью и в сумерках на глазу, оперированном по методу фемтоЛАСИК с аберрометрическим профилем эксимер-лазерной абляции.

Таким образом, проведение операции с использованием аберрометри-ческого профиля фемтоЛАСИК обеспечило (с учетом практически идентичных показателей рефракции до операции в обеих группах) улучшение показателей мезопического и фотопического зрения, повышение яркостно-частотных характеристик и пространственно-контрастной чувствительности.

Хирургические вмешательства на рубцово измененной роговой оболочке после радиальной кератотомии представляют собой отдельную область рефракционной хирургии. Для этого в работе были предложены специальные алгоритмы формирования клапана роговой оболочки: энергия формирования стромальной диссекции и бокового реза увеличена до 1,1 мкДж, проведено сведение шага импульсов,использован режим двойного растера без формирования газового кармана. Разработана новая хирургическая техника отсепа-ровки и поднятия лоскута без формирования натяжения и стрий (рис. 5 и 6). В целом все это обеспечивает эффективность и безопасность фемтоЛАСИК с учетом особенностей рубцово-измененной роговой оболочки у данной категории пациентов.

Рис. 5. Формирование лоскута на рубцово-измененной роговице после радиальной кератотомии.

Рис. 6. Техника отсепаровки и поднятия лоскута. Лоскут роговицы легко открывается при проведении шпателя под насечками от центра к периферии. Визуализируются рубцы кера-тотомических разрезов.

Оценивая динамику клинических показателей до и после операции в этой группе пациентов (табл. 16), можно отметить, что проведение операции статистически достоверно (р<0,05) изменило рефракцию глаза в сторону эм-метропии, уменьшив диапазон абсолютных значений рефракции на 5,25-8,0 дптр. Это сопровождалось статистически значимым (от р<0,001 до р<0,01) повышением остроты зрения вдаль как без коррекции, так и при оптимальной коррекции в среднем на 0,31-0,51 отн.ед. На основании полученных результатов можно говорить и о выраженной, статистически значимой положительной динамике показателей аберрации, оцениваемых по карте роговичных и суммарных аберраций.

Таблт/а 16

Результаты динамики остроты зрения и рефракции (М ± ш) до и после сочетанпого применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции у пациентов, перенесших радиальную кератотомию

Показатель До операции После операции Р

Величина Диапазон Величина Диапазон

Сферическая рефракция, дптр +2,89 ± 0,88 От -8,0 дптр до +5,25 дптр -0,56 ± 0,24 От -1,75 дптр до +0,5 дптр <0,05

Цилиндрическая рефракция, дптр +2,15 ±0,44 От +4,0 дптр до -3,5 дптр -0,55 ± 0,22 От +0,75 дптр до -1,5 дптр <0,05

Острота зрения без коррекции, отн.ед. 0,11 ±0,04 От 0,05 до 0,4 0,62 ± 0,06 От 0,5 до 0,8 <0,001

Острота зрения с максимальной коррекцией, отн.ед. 0,57 ±0,05 От 0,3 до 0,7 0,88 ± 0,05 От 0,6 до 1,0 <0,01

Отмечено повышение максимально корригируемой остроты зрения вдаль до 0,88 отн.ед. Не менее важно подчеркнуть повышение некорриги-руемой величины остроты зрения вдаль в среднем до 0,62 отн.ед., что соответствует минимальной величине остроты зрения, необходимой для достаточно надежной зрительной ориентировки в пространстве.

Таким образом, результаты исследования показали, что применение фемтосекундного лазерного воздействия для формирования лоскута при операции ЛАСИК у данной категории пациентов, новые разработанные алгоритмы использования фемтосекундного лазера Intralase FS и специальная технология поднятия и репозиции лоскута роговой оболочки позволяют значительно снизить уровень интра- и постоперационных осложнений, улучшить безопасность и эффективность кераторефракционного вмешательства.

В рамках клинических исследований также были апробированы протекторы роговой оболочки, содержащие сульфатированные гликозаминогли-каны (сГАГ). сГАГ играют важную роль в организации экстрацеллюлярного матрикса - процесса связывания протофибрилл коллагена I и II типа, что в комплексе с коллагеном, эластином и неколлагеновыми белками определяет прочность и эластичность роговицы. сГАГ модулируют формирование соединительной ткани и участвуют в тканевой реконструкции.

Сравнительная оценка течения послеоперационного периода фемто-ЛАСИК по стандартному профилю на фоне применения протектора тканей глаза «Оквис», содержащего сГАГ, и препарата искусственной слезы не выявила статистически достоверной разницы по данным ОКТ в исследуемой и контрольной группах пациентов по выраженности отека лоскута роговицы и динамике его регресса после вмешательства. Вместе с тем, модулирующая роль сГАГ в формировании упорядоченной структуры соединительной ткани и организации экстрацеллюлярного матрикса (что подтверждено исследованиями in vitro) позволяет предположить клиническую эффективность препаратов с содержанием сГАГ при использовании после операции.

Таким образом, оптимизированная технология сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции обеспечивает малоинвазивное, высокоточное и безопасное формирование лоскута роговицы и проведение эффективной персонализированной эк-симер-лазерной абляции. По сравнению с традиционным применением методики ЛАСИК она характеризуется рядом принципиальных преимуществ, связанных с отсутствием движения головки и лезвия микрокератома, минимальным уровнем компрессии во время операции, возможностью полной динамической визуализации хирургического процесса и обеспечением требуемой точности при определении глубины и профиля разреза роговицы (рис. 8).

На современном этапе развития кераторефракционной эксимер-лазерной хирургии предлагаемая технология обладает несомненными преимуществами для коррекции аномалий рефракции с учетом роговичных аберраций и полных (по волновому фронту) аберраций глаза, что приводит к более высоким клинико-функциональным и субъективным результатам. Показательным примером эффективности предлагаемой технологии является сочетанное применение фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции у пациентов после ранее перенесенной радиальной кератотомии при выраженных оптических и анатомических деформациях роговицы.

Структурная схема технологии включает в себя три каскада (рис. 9): каскад возможных повреждений, отражающий риск неблагоприятных изменений в зрительном анализаторе после проведения рефракционной операции и включающий в себя острые клинические нарушения, отдаленные функциональные изменения, а также целостные негативные последствия для органа зрения. Данный каскад определяется широким комплексом клинических, функциональных и профессиональных показателей зрительной системы, причем дальнейшее совершенствование исследовательского процесса связано с оценкой все большего количества звеньев и отдаленных результатов;

ТЕХНОЛОГИЯ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ФЕМТОСЕКУНДНОГО ЛАЗЕРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ И ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ АБЛЯЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

^_ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

I- Л

Аберрометри-ческие

Кератотопо-фафические

^ I- л

СУБЪЕКТИВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Биомеханические

О

Эргономические

у--- КАЧЕСТВО ЗРИТЕЛЬНОЙ ^-^ -^- ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА

л г п г п Г л г

Безопасность Эффективность Стабильность П редсказуемостъ

Л г 1Г Л г л г

ТЕХНОЛОГИЯ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ФЕМТОСЕКУНДНОГО ЛАЗЕРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ И ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ АБЛЯЦИИ

Рис. 8. Принципиальные клинико-функциональные особенности новой медицинской технологии.

^ каскад априорных мер, минимизирующих риск нарушения, который включает в себя тщательный медицинский отбор пациентов на операции, элементы прогнозирования устойчивости органа зрения к воздействию лазерного излучения, а также принципы динамического медицинского наблюдения и профессиональную экспертизу; ^ каскад профилактики, отражающий многоуровневую систему клинических, физиологических и организационных «препятствий» действию каскада повреждения и включающий в себя адекватную предоперационную подготовку пациентов с учетом выбора метода лазерной коррекции, эффективные методы восстановления зрения и (при необходимости) проведение специальных реабилитационных мероприятий. Риск интра- и послеоперационных осложнений и нарушения зрительных функций после рефракционных эксимер-лазерных операций является многофакторным показателем, отражающим клинические, функциональные и профессиональные аспекты коррекции рефракционных нарушений зрительной системы. При этом за счет включения звеньев второго и третьего каскадов происходит снижение вероятности неблагоприятных последствий кераторефракционного фемтосекундного и эксимер-лазерного воздействия. Одним из ведущих показателей эффективности второго и третьего каскадов является динамика качества зрительной жизни пациента.

Очевидно, что чем больше подключено звеньев во втором и третьем каскадах, тем ниже вероятность развития и степень выраженности каждого из последовательно перечисленных звеньев первого каскада. Важной задачей является количественная оценка вклада каждого звена второго и третьего каскадов в сокращение вероятности развития клинических и функциональных осложнений после рефракционных эксимер-лазерных операций.

ФЕМТОСЕКУНДНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ И ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ АБЛЯЦИЯ

КАСКАД АПРИОРНЫХ МЕР

КАСКАД ПОВРЕЖДЕНИЙ

Ж

КАСКАД ПРОФИЛАКТИКИ

ПЕРВИЧНЫИ ОТБОР

ИНТРА- И РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Выбор огпимагъной модели и атэрмтма работы фемгопаэеса

МВДИКО-ТЕХШЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

ОТДАШЧНЬЕ КШШЧЕСКИЕ НАРУШ&ИЯ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

клинико-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

Послеоперационная медикаментозная терапия

Применение фемтосекуцоного

лазерного воздействия и персонализыроважой абляции

РАЗРАБОТКА ЭФФЕКТИВНЫХ И БЕЭОПАОЫХ АГГОРИТМЭв ОПЕРАЦИИ

ОТДАЛЁННЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА

лл у-Л

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПРИГОДНОСТЬ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗРЕНИЯ И ЗРИТЕЛЬНОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ

Рис. 10. Концептуальная каскадная модель сочетанного фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции на орган зрения (< ' - базовые положения с дополнениями М.Д. Пожарицкого в пасти каскада профилактики).

Разработанная нами оптимизированная медицинская технология соче-танного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции существенно дополняет комплекс мероприятий каскада профилактики осложнений и разработки эффективных и безопасных алгоритмов операции. На основании полученных в настоящей работе результатов можно сделать заключение о том, что практическое применение разработанных мер профилактики существенно уменьшает частоту и выраженность ин-тра- и послеоперационных осложнений и обеспечивает высокие функциональные результаты. Это подтверждается данными аберрометрии, кератото-пографии роговицы, эргономическими показателями зрительной системы и параметрами, характеризующими биомеханический «ответ» роговицы.

Клинические результаты использования фемтосекундного лазера и последующей эксимер-лазерной коррекции характеризуются более высокими показателями безопасности, эффективности, стабильности и предсказуемости. Продемонстрированные преимущества обеспечивают пациенту значительно лучший - по сравнению с ранее используемыми методами рефракционной хирургии - уровень зрительной реабилитации и качества жизни.

Выводы

1. Анализ медико-технических характеристик современных фемтосе-кундных лазерных систем показал, что следует учитывать наличие функции программной установки диаметра и толщины лоскута, параметры точности, предсказуемости и длительности процесса формирования лоскута, уровень вакуумной фиксации и компрессии во время операции, стерильность и одноразовое использование лазерного интерфейса пациента, визуализацию и динамический контроль за процессом формирования лоскута и возможность оптимизировать вмешательство на любой стадии формирования лоскута при наличии угрозы ин-траоперационных осложнений.

2. Результаты клинической оценки применения фемтосекундных лазерных систем показали, что формирование лоскута роговицы сопровождается минимальной частотой осложнений и обеспечивает статистически достоверное (р<0,05) улучшение клинических показателей стабильности (на 6,1%), безопасности (на 2,3%), предсказуемости (на 4,6%) и эффективности (на 4,3%) лазерной коррекции зрения по сравнению с методикой ЛАСИК с применением механического микрокера-тома. В сравнительном аспекте отмечено улучшение основных офталь-моэргономических показателей — повышение пространственно-контрастной чувствительности (на 7,8%), остроты мезопического зрения (на 0,07 отн. ед.), глэр-чувствительности (на 0,08 отн. ед), яркост-но-частотных характеристик (на 11,1%), снижение времени темновой адаптации (на 1,2 сек.). Анализ данных аберрометрии показал, что проведение операции фемтоЛАСИК сопровождается статистически значимым уменьшением возрастания сферических послеоперационных аберраций высокого порядка, аберрации «Кома» (на 83%—90%, р<0,05 при зрачке 3,5 мм и 6,0 мм, соответственно), что обусловлено применением аберрометрического профиля эксимерлазерной абляции и использованием фемтолазера для создания лоскута.

3. Эффективный алгоритм аберрометрической эксимер-лазерной абляции основан на регистрации аберрогенности передней и задней поверхности роговой оболочки и суммарных аберраций по волновому фронту и в меньшей степени индуцирует формирование аберраций высокого порядка после вмешательства (0,53 ± 0,17 мкм, р<0,001).

4. Оптимизированая технология фемтоЛАСИК с аберрометрическим профилем вмешательства обеспечивает статистически достоверное повышение остроты мезопического зрения (0,94 ± 0,04 при 12,5кд/м2), параметров пространственно-контрастной чувствительности (40,0±2,5 дб.) и яркостно-частотных характеристик (21,9 ± 1,1 отн.ед.) в сравне-

нии с фемтоЛАСИК по стандартному протоколу эксимер-лазерной абляции.

5. Сочетанное применение фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции у пациентов с индуцированными рефракционными нарушениями после радиальной кератотомии повышает остроту зрения без коррекции (0,62 ± 0,06 отн. ед., р<0,01) и с максимальной коррекцией (0,88 ± 0,05 отн. ед., р<0,01), корригирует сферический и астигматический компонент аметропии (до -0,56 ± 0,24 дптр. и -0,55 ± 0,22 соответственно, при р<0,05), значительно улучшает показатели сферичности роговицы и уменьшает аберрации оптической системы глаза, повышая качество жизни пациентов (на 16% при р<0,01).

6. Предложенный и научно обоснованный комплекс мер профилактики и лечения существенно уменьшает частоту и выраженность интра- и послеоперационных осложнений, обеспечивает высокие функциональные результаты и повышает эффективность, безопасность, предсказуемость и стабильность коррекции рефракционных нарушений.

7. Разработанная оптимизированная технология сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции обеспечивает принципиальные преимущества при формировании лоскута роговицы и достижении эффективной коррекции рефракционных нарушений оптической системы глаза по персонализированному аберрационному алгоритму.

Практические рекомендации

1. Оптимизированная технология фемтоЛАСИК в сочетании с аберромет-рическим алгоритмом эксимер-лазерной абляции может быть рекомендована как наиболее эффективная, безопасная и прогнозируемая методика реабилитации зрительных функций при аномалиях рефракции, в том числе после проведенной ранее радиальной кератотомии.

Для выработки эффективного алгоритма аберрометрической эксимер-лазерной коррекции при существенном отличии параметров суммарных аберраций по волновому фронту и аберраций передней и задней поверхности роговой оболочки, из данных аберрометрии по волновому фронту целесообразно учитывать сферо-цилиндрический компонент с регистрацией аберраций высших порядков по данным исследования роговой оболочки. При малом отличии параметров суммарных аберраций по волновому фронту и роговичных аберраций следует использовать данные суммарной аберрометрии.

Интраоперационное ОКТ-исследования показано с целью коррекции программы эксимер-лазерного воздействия с учетом максимально возможной глубины абляции и толщины остаточной стромы в случаях тонкой роговицы и высокого уровня аметропии, а также для оптимизации параметров оптической и переходной зоны. Данный метод также позволяет оптимизировать тактику вмешательства при наличии ин-траоперационных осложнений, связанных с формированием лоскута (потеря вакуума, формирование неравномерного лоскута, вертикальный прорыв газа).

В случае потери вакуумной фиксации для предотвращения формирования неравномерного лоскута необходимо проведение повторной одномоментной диссекции с использованием ранее заданных параметров глубины и диаметра лоскута.

При проведении операции фемтоЛАСИК у пациентов, ранее перенесших радиальную кератотомию, необходимо учитывать следующие положения:

^ следует использовать разработанные в рамках настоящего исследования алгоритмы и параметры формирования лоскута роговицы с последующей эксимер-лазерной абляцией по аберрометри-ческому алгоритму и предложенную технику поднятия и репозиции лоскута роговой оболочки.

S проведение оперативного вмешательства целесообразно выполнять на фемтолазерной системе с максимальными функциональными возможностями для формирования лоскута роговицы и ин-вертного угла вертикального «реза» при возможности интерактивной визуализации и контроля процесса выкраивания лоскута.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Singal R., Pojaritski М., Coursaux R. Initial clinical experience with the new steritome S3 single use microkeratome // Materials of XXIV ESCRS Congress. - Paris, 2004. - P. 71.

2. Pojaritski M. Safety and efficacy of the Horizon Epikeratome System // Materials of XXVI ESCRS Congress. - London, 2006. - P. 82.

3. Pojaritski M. New cannular for manipulation of epithelial sheets during Epi-Lasik// Materials of XXVI ESCRS Congress. - London, 2006. - P. 86.

4. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Пожарицкий М.Д. и др. Цветовой спектральный анализ для объективной оценки васкуляриза-ции фильтрационных подушек // Глаукома. - 2008. - № 2. - С. 3134.

5. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Пожарицкий М.Д. и др. Клинический опыт применения препаратов на основе сульфатированных гликозаминогликанов // Глаукома. - 2008. - № 3.- С. 25-28.

6. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Загребальная JI.B. и др. Клинический опыт имплантации мультифокальной дифракционной ин-траокулярной линзы «AcrySof ReSTOR» при осложненных катарактах и сопутствующей глазной патологией // Офтальмохирургия. -2008.-№2.-С. 18-22.

7. Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д. Сочетанное применение фемто-секундного лазерного воздействия и персонализированной абляции роговицы как новая медицинская технология хирургической коррекции рефракционных нарушений у пациентов после перенесен-

ной радиальной кератотомии // Офтальмология. - 2009. - Т.6. - № 4,- С. 4-9.

8. Пожарицкий М.Д. Восстановительная коррекция рефракционной системы глаза после перенесенной радиальной кератотомии // Вестник восстановительной медицины. - 2009. - № 6. - С. 66-68.

9. Пожарицкий М.Д., Филиппов А.Ю. Тактика хирурга при возникновении (вследствие потери вакуума) неравномерного лоскута роговицы при операции фемтоЛАСИК // Офтальмология.- 2010. -Т.7.-№1.-С. 4-7.

10. Пожарицкий М.Д. Перспективы применения фемтосекундных лазеров в хирургической коррекции аномалий рефракции у военных специалистов // Военно-медицинский журнал. - 2010. - Т.331. - № 1. -С. 70.

11. Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д. Исследование толщины лоскута роговицы при фемтоЛАСИКе на основе применения оптической когерентной томографии // Материалы Международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад». -Уфа, 2010.-С. 117-118.

12. Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д. Динамика субъективного показателя «качество зрительной жизни» при коррекции рефракционных нарушений после радиальной кератотомии с использованием фемтоЛАСИКа // Сборник научных трудов IX Всероссийской школы офтальмолога. -Москва, 2010.-С. 347-348.

13. Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д. К вопросу о выборе метода коррекции зрения после ранее проведенной радиальной кератотомии // Сборник научных трудов IX Всероссийской школы офтальмолога. - Москва, 2010.-С. 348.

14. Овечкин И.Г., Пожарицкий М.Д. Сравнительная оценка различных типов фоторефракционных операций при близорукости // Военно-медицинский журнал. - 2010. - Т.331. - № 3. - С. 42-45.

15. Пожарицкий М.Д. К вопросу о выборе метода восстановительного лечения органа зрения после проведенной радиальной кератотомии // Тезисы докладов XI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации». - Сочи, 2010. -С. 199.

16. Пожарицкий М.Д. Динамика качества жизни после проведения фоторефракционной коррекции зрения // Тезисы докладов XI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации». - Сочи, 2010. - С. 200.

17. Пожарицкий М.Д. Современные лазерные методы восстановительной коррекции органа зрения при аномалиях рефракции // Тезисы докладов XI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации». - Сочи, 2010. - С. 201.

18. Пожарицкий М.Д. Первый опыт применения фемтосекундных лазерных систем при сквозной и послойной трансплантации роговой оболочки // Сборник тезисов IV Всероссийского симпозиума с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии». - Санкт-Петербург, 2010. - С. 107.

19. Пожарицкий М.Д. Исследование толщины лоскута роговицы при фем-тоЛАСИКе на основе применения оптической когерентной томографии // Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии». - Казань, 2010. - С. 137-138.

20. Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д.Комплексная оценка эффективности фемтоласика при коррекции близорукости // Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии». - Казань, 2010. - С. 171-172.

21. Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д. Восстановление остроты зрения у пациентов, перенесших радиальную кератотомию, на основе применения персонализированного фемтоЛАСИКа // Сборник трудов Всерос-

сийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии». - Казань, 2010. - С. 172-174.

22. Овечкин И.Г., Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д.К вопросу о выборе метода эксимер-лазерной коррекции близорукости у военных специалистов // Сборник тезисов ХХХХН научно-практической конференции ФГУ «5 ЦВКГ ВВС» «Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала». - Красногорск, 2010 г. - С. 198-199.

23. Овечкин И.Г., Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д. Анализ осложнений фоторефракционной хирургии с позиций прогнозирования зрительной работоспособности // Сборник тезисов ХХХХП научно-практической конференции ФГУ «5 ЦВКГ ВВС» «Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала». - Красногорск, 2010 г. -С. 196-198.

24. Пожарицкий М.Д. Новая медицинская технология «ФемтоЛАСИК» для коррекции рефракционных нарушений // Сборник тезисов ХХХХН научно-практической конференции ФГУ «5 ЦВКГ ВВС» «Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала». -Красногорск, 2010 г. - С. 202-203.

25. Пожарицкий М.Д. Современные лазерные методы восстановительной коррекции органа зрения при аномалиях рефракции // Сб. тезисов ХХХХП научно-практической конференции ФГУ «5 ЦВКГ ВВС» «Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала». - Красногорск, 2010 г. - С. 203-204.

26. Пожарицкий М.Д., Трубилин В.Н., Овечкин И.Г. Сравнительный анализ изменения биомеханических свойств роговицы после операции ЛАСИК с применением фемтосекундного лазера или механического микрокератома // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2010. - Т.5. - № 2. -С. 77-81.

27. Овечкин И.Г., Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д. Фемтосекундные лазерные системы как революционный этап в развитии рефракционной хирургии // Сборник научных трудов Государственного Института усовершенствования врачей МО РФ. - 2010,- Т.ХН. - С. 92-93.

28. Овечкин И.Г., Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д. Аберрометрические результаты лазерной коррекции зрения методом фемтоЛАСИК и мех-ЛАСИК // Сборник научных трудов Государственного Института усовершенствования врачей МО РФ. — 2010 — Т.ХП. - С. 92.

29. Пожарицкий М.Д. Сравнительная оценка планируемых и постоперационных результатов лазерной коррекции зрения методами фемтоЛАСИК и мехЛАСИК // Сборник научных трудов Государственного Института усовершенствования врачей МО РФ. - 2010 - Т.ХП. - С. 95-96.

30. Овечкин И.Г., Пожарицкий М.Д. Применение методических подходов восстановительной медицины к оценке эффективности экси-мер-лазерной коррекции зрения // Вестник восстановительной медицины. - 2010. - № 2. - С. 64-66.

31. Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д., Булаич С. Оценка структурных особенностей лоскута роговицы при применении фемтосекундного лазера на основе данных оптической когерентной томографии // Офтальмология. - 2010. - Т.7. - № 2. - С. 14-17.

32. Пожарицкий М.Д., Трубилин В.Н. Эффективность применения фемтосекундного лазерного воздействия при формировании туннелей для имплантации интрастромальных роговичных сегментов // Офтальмология. - 2010. - Т.7. - № 2. - С. 10-13.

33. Пожарицкий М.Д. Эффективность применения препаратов на основе сульфатированных гликозамингликанов после проведения лазерной коррекции зрения методом ЛАСИК с использованием фемтосекундного лазера // Материалы научно-практической конференции офтальмологов ФМБА России и УрФО «Актуальные проблемы офтальмологии-2010». - Екатеринбург, 2010. - С. 86-87.

34. Пожарицкий М.Д.; Трубилин В.Н., Филиппов А.Ю. и др. Динамика остроты зрения и показателя рефракции у пациентов с миопией и мио-пическим астигматизмом, оперированных по технологии фемтоЛАСИК и ЛАСИК // Материалы научно-практической конференции офтальмологов ФМБА России и УрФО «Актуальные проблемы офтальмологии-2010». - Екатеринбург, 2010. - С. 87-88.

35. Пожарицкий М.Д., Трубилин В.Н., Филиппов А.Ю. и др. Исследование аберрационного коэффициента роговицы у пациентов с миопией, оперированных по технологии фемтоЛАСИК // Материалы научно-практ. конференции офтальмологов ФМБА России и УрФО «Актуальные проблемы офтальмологии-2010». - Екатеринбург, 2010. - С. 88-89.

36. Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д. Клинические результаты лазерной коррекции близорукости методом фемтоЛАСИК // Материалы научно-практ. конференции офтальмологов ФМБА России и УрФО «Актуальные проблемы офтальмологии-2010». - Екатеринбург, 2010. - С. 89-90.

37. Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д. Основные положения новой медицинской технологии сочетанного применения фемтолазерных систем и персонализированной абляции при коррекции аномалий рефракции // Материалы научно-практ. конференции офтальмологов ФМБА России и УрФО «Актуальные проблемы офтальмологии-2010». - Екатеринбург, 2010.-С. 90.

38. Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д., Капкова С.Г. Имплантация интраст-ромальных роговичных сегментов при кератоконусе // Материалы научно-практ. конференции офтальмологов ФМБА России и УрФО «Актуальные проблемы офтальмологии-2010». - Екатеринбург, 2010. -С. 91.

39. Бойко Э.В., Коскин С.А, Пожарицкий М.Д. и др. Сравнительная медико-техническая характеристика современных фемтосекунд-ных лазерных систем // Вестник военно-медицинской академии. -2010. - Т.2. - № 30. - С. 220-222.

40. Trubilin V., Pozharitskiy M. Combined application of femtosecond laser and customized ablation as a novel medical approach to surgical correction of refractive errors in patients with previous radial keratotomy // Materials of International Symposium on Laser Medical Applications. - Moscow, 2010. — P. 146.

41. Pozharitskiy M., Trubilin V. Combined application of femtosecond laser and customized ablation for surgical correction of refractive errors in patients with previous radial keratotomy // Materials of XXVIII ESCRS Congress. -Paris, 2010.-P. 103.

42. Pozharitskiy M., Trubilin V. Vacuum failure during femtoLasik // Materials of Femtosecond Laser Forum (XXVIII ESCRS Congress). - Paris, 2010. -P. 12.

43. Пожарицкий М.Д., Трубилин B.H. Персонифицированный фемтоЛА-СИК при коррекции рефракционных нарушений у пациентов после перенесенной радиальной кератотомии // Сб. труд. VII Офтальмологической конференции «Рефракция-2010». - Самара, 2010. - С. 129-130.

44. Анисимов С.И., Пожарицкий М.Д., Ларионов Е.В. и др. Первый опыт коррекции прогрессирующего гииерметропического сдвига методом роговичного кросс-линкинга у пациентов, перенесших в прошлом радиальную кератотомию // Офтальмология. - 2010. -Т.7. - № 4. - С. 5-10.

45. Пожарицкий М.Д., Трубилин В.Н. Сравнительная оценка интра- и послеоперационных осложнений фемтоЛАСИК при использовании фемтосекундных лазеров Ziemer LDV и Intralase FS на этапе формирования лоскута роговой оболочки // Катарактальная и рефракционная хирургия.- 2011.-Т.П.-№1.-С.13 -17.

Заказ № 81 -а/02/2011 Подписано в печать 10.02.2011 Тираж 150 экз. Усл. пл. 2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:т/о@сfr.ru

Актуальность проблемы

В настоящее время аномалии рефракции (в первую очередь, близорукость) являются ведущей патологией органа зрения среди-населения дееспособного возраста. Частота их распространения, по данным различных авторов, колеблется в пределах 22-36% [53]. Чрезвычайно важными являются аспекты профессиональной пригодности, поскольку аномалии рефракции существенно ограничивают возможность выбора специальности и выполнения профессиональных обязанностей [55]. Существующие способы коррекции аномалий рефракции не всегда в полной мере обеспечивают достаточную клинико-социальную адаптацию пациентов [32,36]. Таким образом, коррекцию аномалий рефракции можно рассматривать как важную научно-практическую задачу, решение которой требует проведения активных? лечебно-профилактических мероприятий [3].

Современный этап развития офтальмологии характеризуется широким распространением различных методов фоторефракционной хирургии, направленных на восстановление зрения при аномалиях рефракции. В мае 2010 г. исполнилось 50 лет изобретению лазера советским ученым-А.М.Прохоровым, удостоенным в 1964г. Нобелевской премии по физике (совместно с Николаем Басовым и Чарлзом Таунсом). Следует отметить приоритет отечественной школы в разработке новых технологий лазерной кераторефракционной хирургии. Уже в 1984 году были опубликованы работы проф. Федорова С.Н. с соавторами по лазерной коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма [58], и в 1986 году статья проф. Лантуха В.В. по применению УФ эксимерных лазеров в микрохирургии глаза[29].

В 1999 г. Нобелевская премия по химии была вручена ученым, применившим в лабораторных исследованиях фемтосекундный лазер, что способствовало дальнейшему развитию современных нанотехнологий фоторефракционных вмешательств.

Европейское общество катарактальных и рефракционных хирургов объявило 2010 год юбилейным: 20 лет назад греческим профессором Иоанисом Палликарисом была осуществлена первая операция по технологии ЛАСИК [208], и с тех пор выполнено уже более 20 миллионов подобных оперативных вмешательств. В мире ежегодно проводится порядка 3,5 миллионов операций по коррекции аномалий рефракции, преимущественно у пациентов работоспособного возраста. По приводимой в литературе статистике, уровень удовлетворенности пациентов результатами данного вмешательства составляет 95, 4% при коррекции миопии и 96, 3% при коррекции гиперметропии и занимает приоритетные позиции в офтальмологии [258].

Метод лазерного in situ кератомилеза (ЛАСИК) - наиболее распространенной в мире технологии коррекции аномалий рефракции — представляет собой проверенный и эффективный способ восстановления зрения, что подтверждено многочисленными клиническими, функциональными и офтальмоэргономическими исследованиями как отечественных [5, 9, 27,30,37], так и зарубежных офтальмологов [64, 87, 92]. В тоже время имеющийся опыт проведения вмешательства указывает на возможность формирования ряда клинико-функциональных осложнений, связанных в значительной степени с особенностями формирования лоскута роговицы (неправильный, неравномерный, тонкий, расщепленный лоскут и др.). Частота таких осложнений колеблется от 4% до 14%. В целях профилактики осложнений необходимо соблюдать определенный алгоритм практических рекомендаций (правильный выбор колец и ограничителей, контроль края лезвия после сборки микрокератома, контроль вакуума до начала среза и др.), выполнение которых позволяет снизить общее число осложнений до 2-4%[64,74,102,119,121]. Однако данный уровень, повидимому, является минимально возможным вследствие механических свойств микрокератома [36].

Одним из принципиально новых направлений технического развития лазерных систем, применяемых в офтальмологии, является разработка фемтосекундного лазера, характеристики которого обеспечивают максимальную безопасность и точность операционного вмешательства на этапе формирования лоскута роговицы [24,190,228,251]. В комплексе с современными аберрометрическими системами эксимер-лазерной абляции роговицы может быть достигнута эффективная коррекция рефракционных нарушений зрительной системы [54,246, 248, 249]. Разработка, клиническая оценка и внедрение новой медицинской технологии сочетанного фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции роговицы является^ наиболее актуальным направлением современной кераторефракционной хирургии.

Цель работы

Разработка и внедрение в офтальмологическую практику научно обоснованной оптимизированной технологии сочетанного применения фемтосекундных лазерных систем и персонализированной эксимер-лазерной абляции роговицы для повышения эффективности, безопасности и предсказуемости коррекции рефракционных нарушений.

Задачи работы

1. Провести медико-техническую оценку современных фемтосекундных и эксимер-лазерных систем с позиций основных направлений клинического использования в фоторефракционной хирургии .

2. Исследовать показатели стабильности, безопасности, предсказуемости и эффективности коррекции рефракционных нарушений по технологии фемтоЛАСИК в сравнительном аспекте с методикой ЛАСИК при использовании механического микрокератома.

3. Изучить в сравнительном аспекте аберрации передней и задней поверхности роговой оболочки и суммарные аберрации по волновому фронту для повышения эффективности алгоритма аберрометрической эксимер-лазерной коррекции рефракционных нарушений.

4. Провести сравнительную оценку результатов фемтоЛАСИК при использовании стандартного и персонализированного аберрометрического профилей эксимер-лазерной абляции для коррекции рефракционных нарушений по данным комплексной оценки состояния зрительной системы.

5. Оценить эффективность коррекции индуцированных рефракционных нарушений после радиальной кератотомии по технологии сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия (фемтоЛАСИК) и персонализированной абляции роговицы.

6. Научно обосновать методы профилактики и лечения осложнений при сочетанном фемтосекундном лазерном воздействии и персонализированной абляции роговицы.

7. Разработать и внедрить в практическую офтальмологию оптимизированную комплексную медицинскую технологию сочетанного фемтосекундного лазерного воздействия с персонализированной абляцией роговицы для коррекции рефракционных нарушений.

Научная новизна работы

Впервые в офтальмологической практике научно обоснована концепция сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции роговицы для повышения безопасности, стабильности и эффективности коррекции рефракционных нарушений и улучшения качества жизни пациентов.

Проведена комплексная оценка сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции роговицы у пациентов с индуцированными рефракционными нарушениями после радиальной кератотомии по клиническим, функциональным, офтальмоэргономическим и субъективным критериям.

Впервые дана сравнительная оценка роговичных аберраций и суммарных аберраций при разработке профиля аберрометрической эксимер-лазерной абляции для коррекции рефракционных нарушений.

Предложена научно обоснованная концепция мер профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений, присущих фемтосекундному лазерному воздействию и персонализированной абляции роговицы.

Теоретическая значимость работы

Теоретически обоснованы новые алгоритмы диагностики аберраций и оптимизированная технология коррекции рефракционных нарушений при использовании фемтосекундного лазера для эффективного и безопасного формирования лоскута роговицы с последующей эксимер-лазерной абляцией по аберрометрическому протоколу.

Впервые теоретически обоснована высокая эффективность применения данной технологии для зрительной реабилитации пациентов с индуцированными аномалиями рефракции и Рубцовыми изменениями роговицы после радиальной кератотомии.

Практическая значимость работы

Предложены практические методы диагностики аномалий рефракции по параметрам роговичных аберраций и суммарных аберраций по волновому фронту.

Разработаны и внедрены в практическую офтальмологию рекомендации по применению оптимизированной медицинской технологии сочетанного использования фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции роговицы для лечения пациентов с аметропиями и индуцированными рефракционными нарушениями.

Научно обоснованы и внедрены в клиническую деятельность методы профилактики и лечения осложнений фоторефракционных вмешательств для коррекции аномалий рефракции при использовании оптимизированной технологии, сочетающей фемтосекундное лазерное воздействие и» персонализированную абляцию роговицы.

Внедрение работы

Разработанная оптимизированная технология применения фемтосекундного лазера для формирования лоскута роговой оболочки и персонализированной эксимер-лазерной абляции внедрена в клиническую практику Центра офтальмологии Федерального медико-биологического агентства, региональных центров офтальмологии и офтальмологических отделений клинических больниц Федерального медико-биологического агентства.

Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки по офтальмологии, тематического цикла по рефракционной хирургии для врачей-офтальмологов на базе кафедры офтальмологии ФГОУ ДПО

Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства». Опубликовано учебно-методическое пособие «Фемтосекундное лазерное воздействие в офтальмологии. Клиническая эффективность. Показания к применению ».

Разработанные теоретические положения клинической аберрометрии внедрены в курс «Физиологическая оптика» кафедры медицинской физики физического факультета МГУ

Апробация и публикация материалов работы Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры офтальмологии ФГОУ ДПО «ИПК ФМБА России» 16 сентября 2010 г.

Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на:

• XXIV Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (2004 г., Париж); XXVI Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (2006 г., Лондон); научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» (2008 г., Москва); конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (2009 г., Москва);

• Научно-практической конференции офтальмологов ФМБА Московского региона (2009 г., Москва);

• «Дне показательной хирургии ФМБА» (2009 г., Москва);

• Международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (2010 г., Уфа);

• Международной научной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (2010 г., Сочи);

• Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (2010 г., Казань);

• XXXXII Научно-практической конференции ФГУ «5 ЦВКГ ВВС»

2010 г., Красногорск);

• IX Всероссийской школе офтальмолога (2010 г., Москва); Научно-практической конференции офтальмологов ФМБА России и

УрФО «Актуальные проблемы офтальмологии-2010» (2010 г., Екатеринбург);

• Конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (2010 г., Москва); XXVIII Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (2010 г., Париж); VII Офтальмологической конференции «Рефракция-2010» (2010 г., Самара).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 научные работы, в том числе 15 статей в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях.

Объем и структура диссертации

Выводы

1. Анализ медико-технических характеристик современных фемтосе-кундных и эксимер-лазерных систем с позиций основных направлений клинического использования показал, что следует учитывать такие параметры, как возможность программной установки диаметра и толщины лоскута, высокая точность и предсказуемость параметров лоскута, однородность и одинаковая" толщина на всей протяженности лоскута, минимальный уровень компрессии во время операции, стерильность и одноразовое использование лазерного интерфейса, контактирующего с глазом пациента, прямая визуализация и динамический контроль за процессом формирования лоскута, возможность аннулировать вмешательство на любой стадии формирования лоскута до. проведения бокового разреза при наличии интраоперационных осложнений.

2. Результаты клинической оценки применения фемтосекундных лазерных систем показали, что формирование лоскута роговицы сопровождается минимальной частотой осложнений и обеспечивает статистически достоверное (р<0,05) улучшение клинических показателей стабильности (на 6,1%), безопасности (на 2,3%), предсказуемости (на 4,6%) и эффективности (на 4,3%) лазерной коррекции зрения по сравнению с методикой ЛАСИК с применением механического микрокера-тома. В сравнительном аспекте отмечено улучшение основных офталь-моэргономических показателей - повышение пространственно-контрастной чувствительности (на 7,8%), остроты мезопического зрения (на 0,07 отн. ед.), глэр-чувствительности (на 0,08 отн. ед), яркост-но-частотных характеристик (на 11,1%), снижение времени темновой адаптации (на 1,2 сек.). Анализ данных аберрометрии показал, что проведение операции фемтоЛАСИК сопровождается статистически значимым уменьшением возрастания сферических послеоперационных аберраций высокого порядка, аберрации «Кома» (на 83%-90%, р<0,05 при зрачке 3,5 мм и 6,0 мм, соответственно), что обусловлено применением аберрометрического профиля эксимер-лазерной абляции и использованием фемтолазера для создания лоскута.

3. Дана сравнительная оценка роговичных аберраций и аберраций волнового фронта для формирования эффективного алгоритма^ аберрометри-ческой эксимер-лазерной', коррекции рефракционных нарушений. Сфе-ро-цилиндрическая-компонента аберрометрии волнового фронта учитывается при существенном различии с параметрами суммарных аберраций передней и задней поверхности роговицы, тогда как высшие порядки аберраций регистрируются по данным исследования суммарных роговичных аберраций передней и задней поверхности роговой оболочки. При незначительном отличии параметров аберраций волнового фронта и роговичных аберраций для расчета программы эксимер-лазерной персонализированной коррекции возможно использование изолированных данных аберрометрии волнового фронта.

4. Основные преимущества метода фемтоЛАСИК с аберрометрическим профилем эксимер-лазерной абляции перед оперативным вмешательством фемтоЛАСИК с использованием стандартного алгоритма эксимер-лазерной абляции заключаются в статистически достоверном повышении остроты мезопического зрения (до 0,62 ± 0,06), параметров пространственно-контрастной чувствительности и яркостно-частотных характеристик, а также меньшим уровнем возрастания аберраций высокого порядка. При аберрометрическом контроле в срок 1 месяц после вмешательства фемтоЛАСИК амплитуды полиномов Цернике были различны в группах персонализированной и стандартной эксимер-лазерной абляции (р<0,05). Аберрации высшего порядка кома и трилистник и возросли после операции в обеих группах (р<0,01). Через 1 месяц после вмешательства суммарный уровень аберраций высокого порядка в первой группе составил 0,53 ± 0,17 мкм, и во второй группе 0,57 ±0,17 мкм при изначальном среднем уровне аберраций высокого порядка 0,32 ±0,17 мкм (р<0,001). Можно заметить, что пациенты с большими амплитудами аберраций высокого порядка до операции продемонстрировали статистически достоверное различие в увеличении аберраций в срок до 3 месяцев (р = 0,004). Пациенты с низким уровнем аберраций до операции (<0,3 мкм) не дали статистически значимого различия после операции в обеих группах в срок до 3 месяцев.

5. При сочетанном применении фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции у пациентов с рефракционными нарушениями после перенесенной радиальной кератотомии происходит выраженное повышение остроты зрения вдаль (на 0,51-0,31 отн. ед. при р<0,001), статистически достоверное изменение рефракции в сторону эмметропизации с уменьшением (на 5,25-8,0 дптр. при р<0,05) диапазона абсолютных значений рефракции и существенное (на 16% при р<0,01) улучшение субъективного состояния органа зрения. Коррекция ятрогенных рефракционных нарушений на фоне рубцовых изменений роговицы и ее деформации особенно эффективна при использовании аберрометрического профиля абляции.

6. Предложен и научно обоснован комплекс мер профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений при сочетанном применении фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции с целью повышения эффективности, безопасности, предсказуемости и стабильности коррекции рефракционных нарушений.

7. С целью повышения эффективности и безопасности коррекции аномалий рефракции разработана и внедрена в клиническое использование новая медицинская технология, обеспечивающая ряд принципиальных преимуществ при формировании лоскута роговицы и использовании индивидуального аберрометрического алгоритма абляции роговичной стромы.

Практические рекомендации

1. Представленную в работе новую медицинскую технологию фемто-ЛАСИК в сочетании с аберрометрическим алгоритмом эксимер-лазерной абляции можно ¡рекомендовать как наиболее эффективную, безопасную и прогнозируемую методику реабилитации зрительных функций при аномалиях рефракции, в том числе после проведенной ранее радиальной кератотомии.

2. Для, выработки эффективного алгоритма аберрометрической эксимер-лазерной коррекции при существенном отличии параметров исследования аберраций волнового фронта и роговичных аберраций из данных аберрометрии по волновому фронту может учитываться только сферо-цилиндрическая компонента, а высшие порядки аберраций регистрируются по данным исследования суммарных роговичных аберраций передней и задней поверхности роговой оболочки. При малом отличии параметров полных аберраций волнового фронта и роговичных аберраций целесообразно использовать данные аберрометра волнового фронта при расчете программы эксимер-лазерной персонализированной коррекции.

3. Для коррекции программы эксимер-лазерного воздействия с учетом максимально возможной глубины абляции и толщины остаточной стромы в случаях тонкой роговицы и высокого уровня аметропии, а также для оптимизации параметров оптической и переходной зоны рекомендовано проведение интраоперационного ОКТ-исследования. Данный метод также позволяет разработать дальнейшую тактику вмешательства при наличии интраоперационных осложнений, связанных с формированием лоскута (потеря вакуума, формирование неравномерного лоскута, вертикальный прорыв газа).

4. Потеря вакуумной фиксации при операции фемтоЛАСИК не сопровождается формированием неравномерного лоскута роговицы при наличии визуального интерактивного контроля над ходом операции и правильной стратегии хирурга. Для предотвращения формирования неравномерного лоскута рекомендовано проведение повторной одномоментной диссекции с использованием ранее заданных параметров глубины и диаметра лоскута.

5. При проведении операции фемтоЛАСИК у пациентов, ранее перенесших радиальную кератотомию, необходимо учитывать следующие положения: следует использовать разработанные в рамках настоящего исследования технологии поднятия и репозиции лоскута роговой оболочки, толщина лоскута может составлять 130 мкм, при этом лоскут не должен быть тонким из-за опасности вертикального прорыва газа и известных трудностей с манипуляциями тонкого лоскута, тогда как более толстый лоскут и последующая эксимер-лазерная абляция может является фактором риска травматизации рубцовой ткани роговицы и способствовать формированию периферической кератэктазии и развитию прогрессивного гиперме-тропического сдвига; проведение оперативного вмешательства целесообразно выполнять на фемтолазерной системе с максимальными функциональными возможностями для формирования лоскута роговицы и ин-вертного угла вертикального «реза» при возможности интерактивной визуализации и контроля процесса выкраивания лоскута.