Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Катамнез пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

■те он ' 8 опт тв

На правах рукописи

Мамаева Марина Аркадьевна КАТАМНЕЗ ПУЗЫРЯО-ВДЕТОЧНМОВОГО РКМЮКСА У ДЕТЕЙ

Т4.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сянкт-Петербуог - 1996

Работа выполнена на кафедре детских болезней № 1 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук,профессор Л.В.Эрмая доктор медицинских наук.доцент И.Б.Осипов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук.профессор В.В.Юрьев доктор медицинских наук.доцент Н.Н.Смирнова

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится »X 1996 г. в /&часов на заседании диссертационного совета К.084.12.02 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии/194100, Санкт-Петербург,ул.Литовская ,д.2/

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке Саякт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Автореферат разослан " 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного ученого совета

доцент А.Я.Трубина

Актуальность теш Вопросы этиологии,патогенеза,диагностики и лечения пузырно-мочеточникового рейлюкса / ПМР/ остаются одной из актуальных проблем детской нефрологии./Лопаткин H.A..Пугачев А.Г. ,1990;Яцнк П.К. .Звара В. ,1990; Ktzeska, Krzeskl, /93?; Olßiag, I33J; Roßeris , 1991 /.?т0 обусловлено ростом неврологической патологии у детей,которая в настоящее вDeга составляет в Саякт-Пе-тербурге 31,3 на 1000 детского населения /Зрмая М.В.,1996/,широкой распространенностью ПМР,который обнаруживается у 1% всех детей и у 30-50$ детей с инфекцией мочевыводящих njTeü/Ju&eti ei al., I9S9 /,а в структуре врожденных уропатий составляет 14,6^/Минков И.П. и соавт.,1991/.высоким удельным весом необратимых осложнений в виде вторичного сморщивания почки,артериальной птпертензии и хронической почечной недостаточности,которые отмечаются в 22-00% случаев и приводят к инвалидазеции детского населения/Ческис А.Л. и соавт. .1994; W///e et al., Ш-, Cohen el al., 1990; ßhia ei ai, 1990 /.

ШР является международной проблемой.В 1981 году был создан международный комитет по изучению рефлюкса.Однако,до настоящего времени среди ученых нет единого мнения о критериях выбора того или иного метода лечения ПМР и о критериях оценки результатов проводимой терапии.Этим объясняются противоречивые данные об эффективности различных методов лечения peiimcmca у детей:от 36,3 до 100%/Джавад-Заде М.Д. и соавт.,1986;Вишневский Е.Л. и соавт,1993; Ческис А.Л. и соавт. ,1995; Lipskî, Ш;РиН, 1990 /.

В последние годы единство мнений достигнуто лишь в одном вопросе ;лечение рефгаокса должно быть комбинированным,а не замыкаться только на консервативных или только на опегативных методах.Учитывая ряд осложнений,которые нередко сопровождают оперативное и эндоскопическое лечение ПМР / Бердичевекий Б.А. ,1937; bl-own, 1389; ' Ùocioi, TakvoHarb} 1990 - Mehcel/i п. ei 19во /.важное значение приобретает дальнейшее усовершенствование именно консервативных методов лечения рейлюксэ.

В литературе есть немало публикаций,посвященных разработке но-

вых методов лечения ПМР в свете этиопатогенетической связи с ней-рогеяной дисфункцией мочевого пузыря /Джавад-Заде М.Д. и соавт., 1989;Державин В.М. и соавт.,1991;Осипов И.Б. и соавт.,1995/.Однако .многие из предлагаемых методов,например,электростимуляция уре-теровезикального соустья,являются "привилегией" урологов it не доступны широкому кругу больных.В детских стационарах на практике до сих пор используются старые методы консервативной терапии реф-люкса,направленные лишь на борьбу с инфекцией мочевыводящих путей. Поэтому открытым остается вопрос о поиске не только эффективных, патогенетически обоснованных,но и доступных методов лечения ПМР у детей.Не менее важен л поиск факторов.влияющих на тенденции развития заболевания и на результаты проводимой терапии.Не изучены до настоящего вюемени и медико-социальные аспекты рефлзокса.учет которых мог бы помочь в прогнозировании течения заболевания и выборе тактики ведения больного ребенка.

Цель исследования На основании катамнестического наблюдения за группой больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом выявить факторы ,определяющие развитие и исход заболевания,предложить наиболее эффективные методы диагностики и лечения. Задачи исследования

1.Дать характеристику клинических особенностей течения ПМР у детей в современных условиях.

2.Изучить спектр пгшчин ПМР у детей,а также факторов,способствующих его развитию.

3.Выявить причины несвоевременной диагностики реФлжжсэ и наметить пути их устранения.

4.Провести анализ осложнений ПМР и факторов,влиявших на их возникновение .

5.Изучить медико-социальные аспекты ПМР у детей.

6.Провести сравнительный анализ эффективности различных вариантов консервативного лечения ПМР у детей и выявить Факторы,влияющие на результаты лечения.

7.Предложить медико-организационные мероприятия,направленные на совершенствование помощи детям с ПМР.

Научная новизна работы

Впервые проведено катамнестическое наблюдение за группой больных с ПМР,в результате которого установлен ряд факторов,способст-вугщих развитию ПМР у детей,возникновению осложненных вариантов течения заболевания,а также причинных моментов,влияющих на результаты лечения.Впервые изучены медико-социальные аспекты ПМР.Проведен сравнительный анализ различных вариантов консервативной терапии рефлюкса,получены убедительные доказательства более высокой эффективности комплексного метода лечения с учетом наличия нейро-генной дисфункции мочевого пузыря и цистита.Впервые для лечения ПМР и нейрогенного мочевого пузыря был применен метод ресЬлексоте-рапии-электропунктуры,доказала его высокая эффективность.

Практическая значимость паботн

Результаты исследования позволили выявить причины несвоевременной диагностики ПМР у детей и наметить пути их устранения.Выявлены факторы,учет которых поможет в прогнозировании течения заболевания и выборе тактики лечения больного.Показаны преимущества комплексного метода лечения,который может быть рекомендован при наличии у ребенка нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и цистита. Предложен п апробирован для лечения ПМР и нейрогенного мочевого пузыря метод рейшексотерапии-электропунктуры.неиявазивный,простой в применении и доступный широкому кругу больных с ПМР.Разработана и рекомендовала к практическому использованию система комплексной оценки результатов лечения ПМР,а также диагностический алгоритм при ПМР у детей.

Положения.выносимые на защиту 1.Современное течение ПМР у детей характеризуется неспецифичностып и маловыраженностью клинических проявлений и зависит от ряда меди-ко-социальяых и биологических Факторов.

2.Диагностика ПМР у детей в большинстве случаев является несвоевременной,что ведет к большому числу осложненных вариантов течения заболевания.

3.Наиболее эффективен в рамках консервативного лечения рефлюкса комплекс мероприятий,направленных не только на ликвидацию ПМР и борьбу с инфекцией,но и на восстановление Функции детрузора.т.е. на устранение причинного Фактора.

Апробация и реализация результатов работы

По материалам диссертации опубликовано 5 работ,оформлено рационализаторское предложение в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии /К 1785/95 от 12.12.95 г./. Основные положения диссертации были представлены:

- на 2 Национальном Конгрессе по профилактической медицине /г.Санкт-Петербург,23-26 мая 1995 г./;

- на Пленуме Правления Всероссийского Общества урологов /г. Екатеринбург,15-18 октября 1996 г./.

Результаты работы внедрены в практику работы Областной детской клинической больницы и Дорожной больницы Октябрьской железной дороги / г.Санкт-Петербург/.

О^ъем.л структура тс.сертетта

Диссертационная работа изложена на 160 страницах манинописи и состоит из введения,6 глав,заключения,выводов,практических рекомендаций и библиографического указателя,включающего 141 отечественных и 103 зарубежных источников литературы.Основные положения проиллюстрировали 34 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе представлен анатаз результатов клинического,медико-социального и катзмнестического обследования 140 детей /21 мальчика и 119 девочек,М:Д=1:5,7/ в возрасте от 4 мес. до 15 лет, у которых был диагностирован ПМР.Стационарное обследование и лечение осуществлялось в учреждениях Саякт-Петербурга:неФрологическом отделении детской городской больницы Св.Мэрии Магдалины и соматическом отделении Областной детской клинической больницы.Катамнес-тические данные были получены при ретроспективном анализе медицинской документации лечебно-профилактических учреждений: историй болезни, карт амбулаторного диспансерного наблюдения и историй развития ребенка,формализованных карт диспансерного наблюдения бальных,проводившегося с ноября 1993 г.

Длительность наблюдения колебалась в пределах 3-174 мес. / в сред.:38£1 мес./.В связи с этим дети были разделены на 3 группы: 31 ребенок с длительностью наблюдения до 1 года/ в сред.:7,5+0,3 мес./,58 детей с длительностью наблюдения от 1 до 3 лет/ в сред.: 28^0,5 мес./ и 51 ребенок с длительностью наблюдения от 3 до 14,5 лет/ в сред.:73_ь3 мес./.Анализ эволюции процесса,изучение Факторов, влияющих на него,оценка эффективности различных методов консервативной терапии ПМР проводились во 2 и 3 группах больных с длительностью наблюдения более 1 года/ 109 детей/.Изучение факторов.влияющих на возникновение ПМР и его осложнений,клинических особенностей дебюта заболевания,а также предварительная оценка эффективности отдельных методов консервативной терапии ПМР проводились во всех трех группах.

В процессе клинического наблюдения у 47 детей /33,от общего числа/ отмечено осложнение заболевания Формированием вторично сморщенной почки/ВСП/,из них у 23 детей/16,4^/- уже при первом обследовании. Группа детей с ВСП на Фоне рефлгокса послужила основной

_ в -

при поиске факторов,влияющих на тенденции развития заболевания. Контрольную группу составили 93 ребенка,у которых отмечались не-осложненные варианты ПМР.

Клинико-инструыентальное обследование включало в себя.помимо общесоматических методов:биохимические анализы крови,мочи,посевы мочи на флору и чувствительность к антибиотикам,исследование парциальных функций почек,включая пробы Зимницкого.Реберга,ультразвуковое исследование органов мочевыводящей системы с определением размеров и площади почек и чашечно-лоханочной системы.микционную цистоуретрографию с выполнением 2 снимков-до и во время мочеиспускания, экскреторную урографию,радиоизотопную реноцистографию или динамическую/по показаниям - статическую/ ангиореносцинтиграфию, скеннирование почек,уродинамическое обследование,включающее уро -флоуметрию и ретроградную цистометртю с миографией с учетом суточного ритма спонтанных мочеиспусканий,цистоскопию/по показаниям -хромоцистоскопию/.Каждого ребенка с ПМР при очередном обследовании консультировали:JIOP-врач,стоматолог и окулист,а в заключении обследования - уролог.При каждом очередном обследовании проводи -лась антропометрия с оценкой физического развития ребенка.

Анализ результатов консервативного лечения ПМР проводился в 2 группах детей:90 детей,получившие стандартную терапию,основанную на борьбе с инфекцией мочевыводяших путей,составили контрольную группу;50 детей,получившие комплексную терапию,направленную не только на борьбу с инфекцией и рефлюксом.но и на восстановление функции детрузора,составили основную группу,из них 20 детей дополнительно получили курсы рефлексотерапии в виде электропунктуры с помощью портативного аппарата "Jesh - Sii/nul- 3 "/Чехословакия/с 2 ручными электродами,звуковым и световым сигналами,по собственной методике .разработанной на основе классических методов и схем современной рефлексотерапии.

В качестве критериев эффективности проведенного лечения были

приняты следующие:

- 9 -

-динамика реФлюкса на диотограммах, -состояние функции почек, -рост почка в динамике, -активность пиелонефрита,

-динамика со стороны нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и цистита,

-осложнение ПМР, -физическое развитие ребенка.

Социальное обследование детей /111 чел./проводилось методами опроса родителей и родственников больного ребенка и анкетирования с помощью специально разработанной анкеты.

В работе использована, классификация ПМР HeikeI - Pat-kkulaine.n, /1966 г./в модификация Международного комитета по изучен™ реФлюк-са/ 1981 г./.классификация пиелонефрита,принятая на Всесоюзном симпозиуме "Пиелонефрит у детей" в 1980 г..классификация нейроген ннх дисфункций мочевого пузыря М.Д.Ддавад-Заде и соавт./1989 г./.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на IBM PS/AT-286 .используя программу " Sicilgwphics-3,D ".Определяли средние арифметические значения и квэдратические ошибки показателей.С помощью t -критерия Стьюдента оценивали достоверность их различий между исследуемыми группами больных.В каждой группе также проводилось определение корреляционной связи между исследуемыми характеристиками путем рассчета корреляционной матрицы.

Основные результаты собственна исследований

0с<2б£Н]1О£Т2 ведения IM? а £оцр£М£НННх гедониях Пря анализе группы больных с ПМР оказалось,что дебют заболевания чаще приходится на возраст до 3 лет/67,9%/,причем у 1/3 детей - на возраст до 1 года/32,9t/,и лишь у 5,7% детей - на возраст старше 7 лет. В то же время диагноз TMP ставится чаще детям в возрасте старше 3 лет/75,%/,причем в ЗС$ случаев - в возрасте старше 7 лет и лишь в 8,6% случаев - детям в возрасте до 1 года.При сопоставлении этих данных оказалось,что в большинстве случаев /85%/ между дебютом

заболевания и его выявлением существует временной интервал,который у 47% детей составил более 1,5 лет.Только у 15% детей .диагноз дар был поставлен практически сразу после первых клинических проявлений заболевания.

В обследуемой группе больных чаще был диагностирован ПМР 2 и 3 степени /62,85?/,ПМР 4 и 5 степени был обнаружен у 16,5% детей. Двусторонний процесс отмечен в 37,1% случаев.При сопоставлении возраста ребенка и степени тяжести выявляемого ПМР обнаружена обратная корреляция между этими параметрами / Л - - 0,349/.

При изучении клинических особенностей течения заболевания выяснилось, что у 90% обследованных детей с ШР дебют заболевания так или иначе проявил себя клинически,однако,правильный диагноз не был поставлен сразу в 85% случаев,через полгода - в 68% случаев, через год - в 57% случаев."Острое" начало заболевания было отмечено лишь в 16,4% случаев,бессимптомное течение - у 10% детей. Наиболее часто встречались такие клинические проявления дебюта заболевания /не обязательно ПМР,возможно,не^огенного мочевого пузыря,цистита и т.п.,которые в дальнейшем привели к ГР'Р/.как патология в анализах мочи/83,6%/,причем 78,6% составила лейкоцитурия, 70% - бакгериурия,24,3% -протеинурия; энурез/40,7%/,боли в животе и/или пояснице/19,3%/,дизурия/18,6%/,немотивированный субфебрилитет/12,9%/. Бактериурия чаще была обусловлена кишечной папочкой /67,3%/,ст афилококками/21,4%/,три бковой флорой/15,3%/.

Несвоевременность диагностики ЮТ в большинстве случаев объяснялась неспецифичностью и скудностью клинических проявлений заболевания, длительным ведением детей с признака!® инфекции мочевыво-дящих путей на амбулаторном уровне без проведения полного нефро-урологического обследования и адекватного лечения,длительного наблюдения детей с энурезом только невропатологом без привлечения других специалистов,а также недостаточными знаниями о ПМР у врачей первичного звена.

Спектр причин ШР выглядит следующим образом:нейрогенная дис-

функция мочевого пузыря - 77,9%,причем в большинстве случаев -гиперрефлекторного типа /63%/,хронический цистит - 35,7% /но лишь в 2,9% случаев - изолированно от неГтрогенного мочевого пузыря/, инфравезикальная обструкция - 2,9%.На долю первичного Ш'Р пришлось 16,355.

Из сопутствующей патологии в обследуемой груше детей наиболее часто отмечены: дасплазия почек /35,7%/,дизметаболическая невропатия /42,1%/,аллергические заболевания /45,7%/,а также наличие очагов хронической инфекции в организме¡хронические заболевания ЛОР-органов,кариес и т.п./77,1%/.Вероятно,эти заболевания являются благоприятным фоном для развития рефлюксэ.

Физическое развитие детей было оценено как "низкое" у 31 ребенка с ШР /22,1%/,в 10,7% случаев отмечен макросоматотип.в 7,2% случаев - ожирение.Среднее физическое развитие констатировано у. 60% детей с ПМР.

Тенденции EaiBiTaH_Il!P_y_ji£.T£ft_ji_SaKXO2.iuB2iHSJ0iiiH£ ца^дих

При анализе осложнений ПМР дети с односторонним вторичным сморщиванием почки составили 85,1^ от числа детей с необратимыми вариантами течения реФлюкса.что Еселяет оптимизм,т.к. в этих случаях позволяет рассчитывать на относительную незаинтерессованность в патологическом процессе контрлатерального органа.В остальных случаях /14,9%/ ВСП было двусторонним:без дополнительных осложнений/! ,2%/, в сочетании с артериальной гипертензией /8,5%/и в сочетании с ХПН /2,2%/.Относительное выздоровление было отмечено лишь у 7,1% детей / все - девочки с неосложненными вариантами заболевания/, у остальных детей с ПМР можно говорить лишь об улучшении.

В результате проведенного анализа выявленв факторы,влияющие на тенденции развития заболевания.Установлено,что ПМР значительно тяжелее протекает у мальчиков,хотя выявляется гораздо реже,чем у девочек.В группе мальчиков необратимые Формы заболевания встречались более,чем в 2 раза чаще,чем в группе девочек /62% и 29% соот-

ветственно/.Обнаружена прямая корреляция между тяжестью осложнений ПМР и его первоначальной степенью тяжести //» = 0,334/.Замечено,что чем выше степень реФтокса.тем больше вероятность развития необратимых форм заболевания.Выявлена также зависимость тенденций раз -вития заболевания от возраста ребенка //- = 0,343/.При этом были выделены 2 "критических" возрастных периода по Формированию у детей с ПУР необратимых осложнений: 1/от 1 до 3 лет,вероятно,связанный с осложнениям" врожденного,первичного ПМР,который чаще проявляет себя уже на первом году жизни ребенка; 2/старше 7 лет.веро -ятно,связанный с осложнениями приобретенного,вторичного ГРФ.чаще всего возникающими на фоне вовремя не распознанных нейоогенной дисфункции «очевого пузыря и цистита.В группе мальчиков выявлена прямая корреляция между тяжестью осложнений raff и продолжительностью периода от дебюта заболевания до постановки диагноза /А = О,423/.В группе девочек этой корреляции не выявлено.

При сравнении спектра сопутствующей патологии у детей с необратимыми /осложненными/ и обратимыми /неослооденными/ формами Hi,IP выявлена заметная связь ВСП с наличием признаков дисплазии органа /49^ и 29^ соответственно/.В группе детей с ВСП отмечено такяе относительное преобладание нейрогеннои дисфункции мочевого пузыря .хронического цистита,инФравезикальнот" обструкции.сердечно-сосудисто» патологии.

При анализе удельного веса необратимых ^орм заболевания в группах детей с различными сроками катамнеза выяснилось,что ВСП значительно чаще было диагностировано у детей с катамчезом более 3 лет/45,1%/, чем у детей с меньшими сроками наблюдения/22,43£/.

При изучении клинических особенностей ПМР при Формировании ВСП обратила на себя внимание тенденция к менее яркой выраженности клинической симптоматики у детей с необратимыми вариантами течения заболевания, в 4 раза чаще у детей с ВСП дебют заболевания знаменовался достаточно редкими для ШР симптомами: повышением

артериального давления,отеками и т.п., в 2 раза чаще,чем в группе детей с неосложненньет вариантами IFP,отмечено бессимптомное течение заболевания /14,9% и 7,5% соответственно/.У детей с ВСП практически в 3 раза чаще выявлялась плотеинутжя /44,7% и 14% соответственно/,в 6 раз чаще - эритроцитурия /19,1% и 3,2% соответственно/,что может являться важным прогностическим признаком.

Плч оценке физического развития детей с необратимыми и обратимыми вариантами течения заболевания выяснилось,что у детей с ВСП в 2 раза чаще отмечено низкое Физическое развитие /34% против 16%/, в 2 лаза чаще - макросоматотип и ожирение /25,5% против 14%/.Среднее Физическое развитие отмечено у детей с ВСП липь в 40,5% случаев, а у детей с неосложненннм течением заболевания - в 70% случаев.

7 29 из 47 детей с ВСП была отслежена динамика степени рейлюк-са /по данным цистограФии/ на протяжении периода наблгодения/табл.1/

Таблица 1. Динамика степени тяжести ПМР у детей при Формировании вторично сморщенной почки

Характер изменений ! К ! %

"Исчезновение" реФлюкса ! 16 ! 55-

Уменьшение степени ПМР ! 7 ! 24%

Без перемен t 6 ! 21 %

Нарастание степени ПТЛР ! !

Всего: ! 29 ! 100%

Полученные данные позволили сделать вывод,что при Формировании ВСП на фойе IPT реФлюкс в большинстве случаев /79%/ "уходит",оставляя при этой необратимые последствия в виде неФросклерозэ.

На продолжительность периода Формирования ВСП у детей с ПМР,как было установлено,оказывает влияние такие ряд Факторов.Так,у маль-

чиков период формирования ВСП оказался значительно короче,чем у девочек /от момента постановки диагноза ПМР: 14,6+9,2 мес. против 33,9+5,0 мес.;от дебюта заболевания: 59,5+12,0 мес. против 73,6+5,6 мес./.

У 77$ мальчиков с ВСП данное осложнение было обнаружено при первом обследовании,что составило 48$ от числа всех мальчиков с IMP.В группе девочек с ВСП данное осложнение было обнаружено при первом обследовании в 38$ случаев,что составило 11$ от числа всех девочек с ПМР.

Кроме того.обнаружена обратная корреляция между возрастом ребенка на момент постановки диагноза ПМР и продолжительностью периода формирования ВСП //* - - 0,439/,а также между продолжительностью периода от дебюта заболевания до постановки диагноза и периодом форшрования ВСП /А = - 0,387/.

Медацо^ащадьдыё ¿сдедтн грр j. детей

При изучении медико-социальных аспектов ПМР у детей обратило на себя внимание преобладающее влияние на возникновение и развитие заболевания социально-экономических факторов,в особенности:неблагоприятных бытовых уеловий,неполной семьи,низкого уровня образования родителей,курения в семье,экологически неблагополучного районе проживания,проф.вредностей родителей и частого употребления алкоголя за последние 3 года перед рождением ребенка/табл.2/.

Установлено,что на формирование необратимых форм заболевания наибольшее влияние оказывают неблагоприятные бытовые условия,курение в семье,экологические факторы,проф.вредности родителей.

Отягощенная наследственность бьша выявлена у 87,4$ детей с ПМР, причем,по заболеваниям органов мочевыводящей системы - у 75,7$ детей,что доказывает большое значение этого Фактора в развитии ПМР у детей.Однако,не доказано влияния наследственности на процесс формирования необратимых форм заболевания.

Щ перинатальных факторов наибольший удельный вес в группе де-

тей с ГРФ имели¡неблагоприятный акушерский анамнез /41 ,4%/,патологические родн /39,6%/,осложнения беременности /47,7%/,заболевания матери во время беременности /44,1%/,прием лекарственных препаратов во время беременности /42,3%/.62,2% детей с ПУР находились на искусственном вскармливании с первых месяцев жизни,причем у детей с необратимыми вариантами ПМР указание на искусственное вскармливание встречается значительно чаще ,чем у детей с обратимыми вариантами заболевания /72,5% против 56,3%/.

Таблица 2. Частота встречаемости некоторых социально-экономических Факторов у детей с ПМР

Название Фактора ! Всего больных!Необратимые (Обратимые

! !формы ! формы

! л % I Л % \ п, %

Неблагоприятные бытовые !

условия 69 62,2 ! 33 82,5 36 50,7

Неполная семья 53 47,7 г 20 50 33 46,5

Низкий уровень образова- ]

ния родителей 57 51 ,4 1 19 47,5 38 53,2

Курение в семье 102 91 ,9 I 40 100 62 87,3

Частое употребление алко- 1

голя родителями 52 46,8 I 18 45 34 47,9

Экологически неблагополуч !

ный район пшживання 48 43,2 I 34 85 14 19,7

ЛроФвредности родителей 46 41,4 31 77,5 15 21 ,1

Неблагоприятный психоло- I

гический климат в семве 99 89,2 ! 35 87,5 64 90,1

При оценке результатов лечения Е№ обратило на себя внимание

значительное преобладание положительных результатов проведенной терапии в группе детей / 50 чел./.получивших консервативное лечение рефлекса с учетом наличия у ребенка нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и хронического цистита / 94%; из них - 66% расценены как "хороший" результат и 26% - как "удовлетворительный"/,по сравнению с группой детей,получивших стандартную антирефлкжсную терапию, направленную лишь на борьбу с инфекцией / 47,9%; из них -27,87» расценены как "хороший" результат и 20,- как "удовлетворительный"./табл.3/,

Таблица 3. Результаты лечения IMP в зависимости от его продолжительности.

Продолжительность Результаты лечения

лечения Хороший Ги /о Удовлетворит. п■ Неудовлетвор. h/ %

до 6 ыес. 1 0 iк 3 5 6 5,6 6 6.7 1 25 2. 27,6

7-12 мес. ! 01 ! К 9 10 18 11,1 8 5 16 5,6 1 10 2. 11.1

13 - 18 мес. ! 0 * К 20 9 40 1Q 4 5 8 5,6 1 2 2 2,2

18 - 24 ыес. ! 0 ! К 2 1 4 М 1 1 2 1.1 5 5,6

более 24 мес. ! 0 ! К - - 1 1.1- 5 5,6

Всего: ! 0 ! 34 ! К % 25 68 27,8 13 18 26 20,1 3 47 г> 0 52,1

Примечание: 0 - основная группа / дети,получившие лечение с учетом наличия нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и цистита/, К - контрольная группа / дети.получившие стандартную антирефлкжсную терапию/.

Комплексная терапия включала в себя:иомимо антибактериальной и

противовоспалительной терапии,мероприятия,направленные на восстановление функции детрузора в зависимости от типа дисфункции:при гипертонусе,гиперрефлексии - атрошнизацию на фоне активного физиотерапевтического лечения /ДДТ по Кузнецовой с анальным электродом и парафиново-озокеритовые аппликации на область мочевого пузыря каждые 2-3 мес./,прт-г гипотонии,гипорефлексии - электрофорез с прозерином на. область мочевого пузыря,парафиново-озокеритовые аппликации,ДПТ в ритме синкопа.при наличии цистита - курсы инсталляций мочевого пузыря с маслом облепихи.электрофорез уро-септиков на область мочевого пузыря.

Стандартная антирефлюксная терапия включала в себя:антибиоти-котерапию в периоды обострения вторичного пиелонефрита с последующими курсами уросептиков по непрерывной,поддерживающей или прерывистой схеме с применением фитотерапии и физиолечения по общепринятой схеме:курсы ДДТ,амплнгтульс,УВЧ,СЕЧ на область мочеточников или мочевого пузыря.

Оптимальная продолжительность консервативной терапии составила 13 - 18 мес.

При сравнении результатов лечения детей в составе основной группы .получивших курсы рефлексотерапии /20 чел./ и не получавших ее /30 чел./,более высокие результаты были отмечены в группе детей с рефлексотерапией /100$ против 90^ положительных результатов/, что доказывает целесообразность включения этого метода в комплекс лечебных мероприятий при ПМР у детей,особенно при наличии нейро-генной дисфункции мочевого пузыря.

Из 140 детей с ПМР 31 ребенок /22$/ получили комбинированное лечение консервативное в сочетании с оперативным. Из них 10 детей получили комплексную консервативную терапию с учетом наличия ней-рогенного мочевого пузыря и цистита,21 ребенок - стандартную анти-рефлюкснуг терапию.Оперативное лечение также было неоднозначным: 6 детям была произведена нефрэктомия или геминефрэктомия,25 детям-

аятирефшэксные операции.Общая эффективность комбинированного лечения составила 71$,в т.ч. в 22,6$ случаев отмечен "хороший" результат, в 48,4% случаев -"удовлетворительный".Причем,у детей.перенесших нефрэктомию.не отмечено неудовлетворительных результатов даже в отдаленном периоде после операции,в то время как после ан-тирефлюксных операций "неудовлетворительный" результат лечения отмечен в 43$ случаев, все - на фоне проведения стандартной анти-рефлюксной терапии.

Помимо качественных различий проводимой терапии,ее продолжительности, на результаты лечения ПМР оказывают влияние и другие факторы.Так,было выявлено;что положительные результаты лечения у мальчиков отмечались в 2 раза реже,чем у девочек /33,3$ против 65,5$/.Обнаружена корреляционная зависимость между эффективностью проводимой терапии и возрастом детей как на момент дебюта заболевания,так и на момент постановки диагнозагпрямая корреляция - у детей в возрасте до 1 года /А = 0,182 и А = 0,415 соответственно/ и у детей в возрасте от 3 до 7 лет /А = 0,286 и А = 0,101/,обратная корреляция - у детей в возрасте от 1 до 3 лет /А = - 0,144 и = - 0.574/..У детей старше 7 лет корреляционной зависимости этих параметров практически не выявлено.Обнаружена также обратная корреляция эффективности лечения и степени ПМР /А = - 0,274/,наиболее выраженная у детей в возрасте до 1 года /А = - 0,516/ и наименее выраженная у детей в возрасте от 1 до 3 лет /А= - 0,114/,и обратная корреляция между эффективностью лечения и продолжительностью периода от дебюта заболевания до постановки диагноза ПМР .более выраженная у мальчиков /А = - 0,249/,чем у девочек /А = - 0,145/.

Все обнаруженные факторы,оказывающие влияние на результаты лечения ПМР,несомненно,должны учитываться при прогнозировании течения заболевания и выборе тактики ведения больного ребенка.

ВЫВОДЫ

1.Клиническими особенностями течения пузырно-мочеточникового реф-люкса в современных условиях являются неспецифичность и маловыра-женность симптоматики заболевания.которая в большинстве случаев представлена изменениями в анализах мочи и энурезом.

2.Причинами пузырно-мочеточникового рефлюкса у большинства детей являются различные зипы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Факторами,способствующими развитию пузырно-мочеточникового реФиш-кса и его осложнений .следует считать наличие дисплазии почек,хронического цистита,несвоевременное выявление рефлюкса,неадекватное лечение без учета генеза заболевания,отклонения от нормального Физического развития ребенка.

3.Причинами несвоевременной .диагностики пузырно-мочеточникового реФлюкса являются,помимо неспецифичности клинической симптоматики заболевания,недостаточная осведомленность врачей первичного звена,длительное наблюдение детей с симптомами инфекции мочевыво-дящих путей и энурезом в амбулаторных условиях без полного нефро-урологического обследования.отсутствие общепринятого диагностического алгоритма при данной патологии.

4.Основными путями улучшения диагностики рефлюкса следует считать: более широкое распространение знаний о дачной патологии,внедре -ние в практику диагностического алгоритма при пузырно-мочеточни-ковом рефлюксе у детей.

5.Необратимые осложнения отмечаются у 1/3 детей с пузырно-иочето-чннковым реФлюксом.Наиболее часто обнаруживается одностороннее сморщивание почки /85,1%/,реже - двусторонний нефросклероз/4,2%/, артериальная гипертензия /8,5%/,хроническая почечная недостаточность /2,2%/.Кратковременный катамнез при пузырно-мочеточниковом рефлюксе /до 3 лет/ малоинформативен в отношении отдаленных исходов заболевания.

6.Большую роль в развитии рефлюкса и его осложнений играют медико-сошальные факторы,наиболее влиятельными из которых являются со -циально-экономические:экологически неблагополучный район проживания,курение и проф.вредности родителей,неудовлетворительные бытовые условия.

7.Наиболее эффективным методом консервативного лечения является комплекс мероприятий,направленных не только на устранение рефлюк-са и борьбу с инфекцией,но и на восстановление функции детрузора в зависимости от типа нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.Целесообразным является включение в схему лечения курсов рефлексотерапии - электропунктзфы.

8.При выборе тактики ведения ребенка с пузырно-мочеточниковым реф-люксом необходим учет пола и возраста ребенка,степени рефлюкса,социальных факторов.клинических проявлений заболевания.наличия сопутствующей патологии,Физического развития ребенка,Целесообразно широкое проведение скрининг-обследований детского населения с целью наиболее раннего выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При выявлении у ребенка симптомов инфекции мочевыводящих путей, энуреза необходимо проведение несбро-урологического обследования

с целью исключения пузырно-мочеточникового ре(!шюкса.

2.При выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса на цистограммах целесообразно,помимо общепринятого обследования,включить в комп -леке диагностических мероприятий уродинамическое обследование и цистоскопию для исключения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и хронического цистита.

3.Наличие у ребенка с пузырно-мочеточниковым рефлюксом протеинурии и эритроцитурии следует считать неблагоприятными прогностическими признаками в отношении развития необратимых осложнений.

4.Детей с вторичным пиелонефритом на фоне пузырно-мочеточникового

рефлюкса нецелесообразно снимать с диспансерного учета,независимо от наличия рефлюкса на контрольных цистограммах.с последующей передачей во взрослую сеть здравоохранения.

5. При назначении консервативного лечения пузырно-мочеточникового рефоткса необходимо сочетать его с мероприятиями,направленными на восстановление Функции детрузора и ликвидацию воспалительного процесса в мочевом пузыре.

6.В комплекс консервативного лечения пузырно-мочеточникового реф-люкса рекомендуется включение курсов рефлексотерапии - электро -пунктуры.

7.Продолжительность консервативного лечения не должна превышать 13-18 мес. при его неэффективности.

8.При оценке результатов лечения необходимо использовать комплексную систему оценки эффективности проводимой терапии,с учетом динамики рефлюкса,активности вторичного пиелонефрита,нейрогенной дисфункции мочевого пузыря,хронического цистита,осложнений заболевания,® также функции и роста почки.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ¿ЛССЕРТАЦИИ.

1.Социальные аспекты пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей// Впервые в медицине, 1.995,11 2-3,С.188/соавт. Л.В.Эрман.М.В.Зрман/.

2.Консервативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей// Международные медицинские обзоры, 1.995,т.5/принято к печати/.

3.Исходы рефлюкс-нефропатии у детей.-Принято к печати Оргкомитетом 2 Всероссийской конференции детских и подростковых гинекологов,г. Барнаул,12-14 сентября 19S6 /соавт.Н.В.Паршина,JÍ.П.Смирнова/.

4.Вторичный пиелонефрит на фоне пузырно-мочеточникового рефшокса

у мальчиков.-Принято к печати Оргкомитетом Пленума Правления Всероссийского Общества урологов,г.Екатеринбург,15-18 октября 1996 / соавт. Л.В.Эрман/.

5.Консервативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей// Tetrct medica, И996,т.2,15 3,С.24-26/ соавт. Л.В.Ерыан.И.Б. Осипов/.

£адаон£ЛйЗДТор£К£е_1ще£лоне.нд.еи.

Метод рефлексотерапии в комплексном лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей// Удостоверение СПбГПМА за № 1785/95 от 12.12.95 г.