Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Карциноидные опухоли легкого (клиника, диагностика, хирургическое лечение и прогноз)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

- - На правах рукописи

БЕБЕЗОВ БАХАДЫР X А К И М О В И Ч

КАРЦИНОИДНЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКОГО

:линика, диагностика, хирургическое пение и прогноз)

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1998 г.

Работа выполнена в Онкологическом Научном Центре им. H.H. Блохина РА (директор - академик РАМН, профессор H.H. Трапезников).

Научные руководители:

доктор медицинских наук Б.Е. Полоцкий доктор биологических наук Е.А. Смирнова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К.П. Лактионов доктор медицинских наук, профессор В.П. Туманов

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский институт диагностики и хирургии МЗ i

Защита диссертации состоится "_"_1998 г. в

"_" часов на заседании специализированного совета К.001.17.01 при Онколо;

ческом научном центре им. H.H. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское Ш( се, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного ш тра им. H.H. Блохина РАМН.

Автореферат разослан "_"_ 1998 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

B.C. Турусов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Проблема лечения кардиноида легкого является одной из малоизученной в [копульмонологии. Вместе с тем, частота этой патологии составляет до 8% опухо-й данной локализации (И.С. Дерижанова, 1991; В.П. Харченко соавт., 1994; В.А imcohob, 1995; Chaplen D. et al., 1991; Kern I. et al., 1994). В литературе имеются шь отдельные публикации, посвященные вопросам клинической симптоматоло-и, лечения и изучения отдаленных результатов оперативных вмешательств (В.В. 1года соавт. 1991; Hanson М. et al., 1989; Zhang D. et al., 1992; Schepens M. et al., 94; Dgon X. et al., 1996; Drogset D. et al., 1997), основанные на единичных клини-ских наблюдениях, в связи с чем ряд важных аспектов этой проблемы не получил лжного освещения.

Важную роль в этом играет улучшение диагностики, в которой остается юго неясного и противоречивого. Это связано, прежде всего, с тем, что многие ухоли данной локализации имеют различную степень дифференцировки и их актовка и классификация осложнены.

Остается открытым вопрос о взаимоотношении гистологического варианта рциноида легкого и других признаков заболевания (Matthay R. 1987). В связи с дм становится актуальной разработка критериев прогнозирования, течения и ис-да заболевания. Существенное значение в решении этих проблем приобретает ределение степени дифференцировки опухоли и выраженности тех или иных ьтраструктурных признаков в опухолевых клетках.

Недостаточно изучены вопросы тактики хирургического лечения больных эшшоидом легкого, прежде всего объема операции в зависимости от гистологи-:кого варианта, границ вмешательства на путях лимфоотока, а также непосредст-шые и отдаленные результаты хирургического лечения.

Есть основания полагать, что невыясненные вопросы, касающиеся диагно-«еских, хирургических и прогностических проблем карциноида легкого могут ть решены при знании степени ультраструктурной дифференцировки опухолевых ;ток, что определяет клинические особенности этого вида опухолей и следова-ibho важность и актуальность данной темы для онкологии в целом.

Цель исследования

Целью настоящей работы является улучшение непосредственных и отд ленных результатов хирургического лечения больных карциноидом легкого.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения карциноида легкого;

2. Оценить диагностические возможности рентгенологического и энд* скопического исследований;

3. Исследовать морфологические особенности карциноида легкого и оц нить их клиническую значимость;

4. Изучить ультраструктуру опухолевых клеток и выявить дифференциал но-диагностические признаки карциноида легкого;

5. Определить ультраструктурные маркеры карциноида легкого, влияющ! на прогноз заболевания;

6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных карт ноидом легкого.

Научная новизна

На большом клиническом материале изучены клинические проявления течение карциноида легкого, уточнены возможности рентгенологического и энд< скопического исследований в диагностике данной патологии. Выявлены ультр: структурные дифференциально-диагностические признаки карциноида легкого определены маркеры, влияющие на прогноз данного заболевания. Изучены него средственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных карт ноидом легкого. Установлено, что результаты лечения находятся в определенна зависимости от гистологического варианта опухоли с учетом данных электронш микроскопического исследования и от состояния внутригрудных лимфатически узлов.

Практическая значимость

Применение в широкой клинической практике результатов проведенног исследования позволят улучшить диагностику карцинондных опухолей легког* избежать неоправданно длительного наблюдения и ошибочного лечения таки больных.

Установлено, что соотношение в карциноидных опухолях легкого диффе-фованных и недифференцированных клеток прямо коррелирует с клиниче-течением и прогнозом заболевания. Преобладание в опухолевой ткани недиф-щированных клеток, т.е. клеток, бедных органеллами, в том числе и эндок-з1ми гранулами, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, плохо тыми контактами между клетками, полиморфными ядрами и т.д., свидетельст-

0 неблагоприятном течении заболевания и наоборот.

Полученные результаты дают возможность обосновать показания к хирурги-iMy лечению больных карциноидом легкого в зависимости от гистологического тта заболевания, включая состояние внутригрудных лимфатических узлов, а

1 выбрать оптимальный объем оперативного вмешательства.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику Онкологического научного центра лохина РАМН, в преподавании на кафедрах онкологии ММА им. И.М. Сече-и РГМУ по разделу "опухоли легкого".

Апробация работы

Диссертация апробирована 30.07.98 г. на совместной научной конференции [ений торакальной онкологии, диагностики опухолей, патологической анато-рентгенодиагностики, эндоскопии ОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, кафедры югии ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя ли-уры, включающего 76 источников отечественных и 55 зарубежных авторов, га изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таб-4И и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа основана на анализе клинических наблюдений 123 больных карци-яыми опухолями легкого, лечение которым было проведено в ОНЦ им. H.H.

Блохина РАМН в 1965 - 1997 гг. Среди них мужчин было 74 (60,2%), и женин (39,8%), (соотношение 1,5 : 1) в возрасте от 15 до 71 лет. Наибольшее число С ных 56 (45,5 %) были в возрасте до 45 лет. Значительно реже эта патология от.ч лась у больных старше 60 лет: 20 (16,3 %).

У 107 больных (87,0 %) установлена центральная и у 16 (13,0 %) периф ческая локализация опухоли (табл. 1). Карциноид легкого в 80 случаях (65%) л лизовался в долевом бронхе.

В Международной гистологической классификации ВОЗ (1981 г!) ка ноиды легких рассматриваются в группе злокачественных опухолей, с выделе* типичного и атипичного вариантов.

По нашим материалам из 123 больных 85 имели гистологическую стру ру типичного и 38 (30,9 %) - атипичного карциноида легкого. Типичный карцш у мужчин встретился в 46 (54,1%) наблюдениях, а атипичный в 28 (73,7%). Д( лет преобладало развитие типичного карциноида, по сравнению с атипичным (& ветственно 40,0% против 13,1%), после 40 лет картина обратная преобладал ; пичный карциноид (соответственно-86,9% против 60,0%).

Таблица 1.

Распределение больных по клинико-анатомической форме и гистологической

структуре карциноида легкого.

Клинико-анатомическая Число больных Типичный кар- Атипичны]

форма циноид карциноил

абс. % абс. % абс. %

1. Центральный 107 87,0 75 61,0 32 26Л

а) главный бронх 15 12,2 10 8,1 5 4,1

б) долевой бронх 80 65,0 57 46,3 23 18,:

в) сегментарный 12 9,8 8 6,5 4 3,3

2. Периферический 16 13,0 10 8,1 6 4,9

ВСЕГО 123 100,0 85 69,1 38 30,9

Типичный карциноид легкого в 57,6% случаях поражал правое и в 42,' левое легкое. При атипичном картина обратная: правое в 42,1% и левое 57,9%.

Карциноид легкого в 56,1% локализовался в верхней доле, в 41,5% в ик ней и только в 2,4% поражал среднюю долю легкого (табл.2).

Таблица 2.

Распределения карциноида легкого по долям

Локализация опухоли по долям

дологический Число верхняя средняя нижняя

вариант больных абс. % абс. % абс. %

Типичный 85 48 56,5 2 2,3 35 41,2

Атипичный 38 21 55,3 1 2,6 16 42,1

ВСЕГО 123 69 56,1 3 2,4 51 41,5

Более половины наблюдений имели экзофитную форму роста опухоли %), которая в 2 раза чаще встречалась при типичном варианте карциноида. ¡бронхиальный рост наблюдался в 3,3% и только при атипичном карциноиде )го. Эндофитный рост встретился в 7,3%, смешанный - в 23,6%, в 13% наблюй карциноид располагался на периферии и не имел видимой связи с бронхами.

Для уточнения взаимосвязи гистологического варианта карциноида легкого (меров новообразования мы отдельно рассмотрели периферическую локализа-опухоли. При периферическом карциноиде легкого типичного строения раз-[ опухоли до 3 см. были выявлены в 8 наблюдениях, а в 2 случаях-до 3- 5 см. [ичный периферический карциноид был диагностирован у 6 больных, в 4 слу-опухоль имела размеры более 5 см. в диаметре и в 2 наблюдениях 3-5 см.

При опухолях до 3 см. в диаметре типичный гистологический вариант кар-ида легкого встречался в 3 раза чаще, чем атипичный. Если размер новообра-шя превышал 5 см., то частота атипичного варианта преобладала в 6 раз, дан-юстоверны (р<0,05) (табл.3).

Таблица 3.

Размеры карциноида легкого в зависимости от гистологического варианта.

Размеры опухоли Гистологический вариант

типичный атипичный

абс. % абс. %

до 3 см. 48 56,5 7 ¡8,4 *

3-5 см. 34 40,0 23 60,5

более 5 см. 3 3,5 8 21,1 *

ВСЕГО 85 100,0 38 100,0

примечание * - данные статистически достоверны (р<0,05).

Исключительное значение в клиническом течении карциноида легкого дается развитию метастазов в лимфатических узлах корня легкого и средост Также важным, является изучение процесса метастазирования при различных тологических вариантах карциноида легкого. На наш взгляд, в группу болы, поражением лимфатических узлов корня легкого и средостения следует вклк пациентов лишь после выполнения хирургической операции с морфологиче верификацией поражения лимфатических узлов. Такой подход обеспечивает ш ную достоверность исследования (рисунок 1).

Частота метастазирования в лимфатические узлы корня легкого и средостения

Типичный карциноид Атипичный карциноид

- без поражения лимфоузлов

М] - поражение лимфоузлов корня легкого N | +2 ~ поражение лимфоузлов корня легкого и средостения

Рисунок 1.

Анализ представленных данных показывает, что частота развития мета зов карциноида легкого в лимфатических узлах корня легкого и средостения гг сит от гистологического варианта. Если при типичном карциноиде легкого мета* зы в лимфатических узлах корня легкого и средостения встретились в 3,8 % и I случаев, то при атипичном в 65,2% и 39,1% соответственно.

Клиническая симптоматология и диагностика

Клиническая симптоматология прямо связана с клинико-анатомичес формой карциноидной опухоли. Центральный карциноид сопровождался более

линической симптоматикой, чем периферический. Наиболее частыми симпто-явились: кашель (81,3%), повышение температуры тела (56,1%), общая сла-(52,8%), боли в груди (44,7%) и одышка (33,3%).

В клинической картине определенное значение имеет гистологический ва-• карциноида легкого. При атипичном карциноиде легкого по сравнению с ти->ш отмечается более раннее проявление клинических признаков заболевания с <ой частотой кровохарканья, одышкой и болью в груди. Так, при центральном том карциноиде легкого время проявления первых симптомов заболевания до овления диагноза колебалось от 2 до 72 месяцев, в среднем составляя 12,5 при атипичном - от 1 до 36 мес., в среднем - 6 мес.

Бессимптомное течение заболевания отмечено у 24 больных (19,5%), кото-1е предъявляли жалоб при поступлении в стационар, у 18 из них заболевание выявлено при профилактической флюорографии, у 6 - при рентгенологиче-обследовании по поводу другой патологии. Следует подчеркнуть важность :дения профилактической флюорографии и рентгенологического исследования юв грудной клетки всех пациентов, госпитализирующих в стационар, незави-от профиля.

Среди методов диагностики карциноида легкого рентгенологическое иссле-ше занимает важное место. На рентгенограммах грудной клетки у большинст-шьных с центральным карциноидом легкого обычно выявляются вторичные гения: ателектаз или гиповентиляция.

Установлению диагноза карциноида может способствовать обнаружение шков хронического воспалительного процесса в участке легкого. По нашим жалам у 18 (16,8%) больных центральным карциноидом легкого отмечалась >юния. На томограммах удается обнаружить опухоль в просвете бронха в 34% одений, "культю" бронха в 30% и сужение просвета бронха в 16% случаях. В обнаруживается рост опухоли по типу "айсберга", когда эндобронхиальный онент сочетается с перибронхиальным.

Рентгенологическая картина периферического типичного карциноида легкого 1етствует доброкачественным новообразованиям, а при атипичном мало отли-я от рака легкого.

Ведущим методом диагностики карциноидных опухолей легкого явля бронхоскопическое исследование. Метод позволяет на основании макроскоп ской семиотики провести предварительную дифференциальную диагностику ги логических вариантов центральных карциноидов легкого.

Типичный карциноид легкого визуализировался как полиповидное образ ние, чаще на широком основании (82,7%). Поверхность опухоли в 73% случаях ла гладкая. Иногда видна обильная сеть извитых сосудов по поверхности новоо! зования (10,7%). Опухоль в 86% имела вишнево-красный цвет. Консистенция < холи в 40 случаях была мягко - эластичной и в 35 плотной. Инфильтрация сл! стой не было ни в одном случае.

При атипичном карциноиде легкого полиповидная форма роста встретш только в 2 наблюдениях. Опухоль в 96% была бледно - розового цвета с бугрис поверхностью. Слизистая бронха вокруг опухоли была инфильтрирована в { случаях. Опухоль не смещалась при инструментальной пальпации.

При центральном карциноиде легкого материал для гистологического ис( дования получен в 68 (63,5%) случаях. Гистологически карциноид был подтверж в 48 случаях (70,6%), в 3 - невозможно было дифференцировать карциноид и ра в 4 случаях был выставлен диагноз мелкоклеточного рака.

Цитологическое исследование материала, полученного при бронхоскоп позволило установить карциноид в 60,6% наблюдениях.

Из 123 изученных нами больных карциноидом легкого 85 имели гистолс ческую структуру типичного карциноида и 38 - атипичного.

Типичные карциноиды.

Опухолевые клетки округлые, полигональные или призматические. Я, иногда располагаются апикально, чаще центрально, овально - округлой формы, держат 1-2 ядрышка, небольшие участки гетерохроматина. Ядерная мембр; обычно гладкая, реже с небольшими инвагинациями. Цитоплазма выражена, эо нофильная, светлая, может быть мелкозернистой, вакуолизированной или сод жать липиды. Клетки образуют альвеолярные, трабекулярные, железоподоби и/или солидные структуры, которые могут преобладать в опухоли или встречат] в различном сочетании, образуя смешанные гистологические картины карцинои Часто в типичных карциноидах встречаются розетки из высоких призматическ

эк, псевдожелезистые структуры и перицитоподобные комплексы в виде муфт уг кровеносных сосудов. Участки некрозов и митозов встречаются крайне ред-шфильтративный рост отсутствует. Строма опухоли, как правило, богата со-ительно-тканными элементами и сосудами.

Атипичные карциноиды.

Опухолевые клетки характеризуются выраженным полиморфизмом, дис-шексацией альвеолярных, трабекулярных, железистоподобных структур, обра-таем солидных скоплений. Ядра преимущественно неправильной формы с не-ой поверхностью, ядрышками, глыбками хроматина. Эти изменения в разных иноидах и различных участках одной и той же опухоли выражены неодинако-"озетки, псевдожелезистые образования, перицитоподобные комплексы встре-ся редко. Наблюдаются выраженные в разной степени от опухоли к опухоли пси некроза, митозы. В ряде опухолей отмечен инфильтративный рост. Опухо->гаты сосудами и содержат развитую строму.

В 32 случаях проводилось электронно-микроскопическое исследование, электронно-микроскопическом исследовании в опухолях обнаруживается две пы клеток - дифференцированные (1 группа) с цитоспецифическими ультра-<турными признаками эндокринно-клеточной дифференцировки и недиффе-ированные (2 группа) без ультраструктурных цитоспецифических признаков.

Опухолевые клетки 1 группы - округло-овальной, цилиндрической или тональной формы. Цитоплазма обычно развита хорошо и содержит эндокринные /лы различной формы, размера и количества. В некоторых клетках много ми-здрий, иногда они полностью заполняют цитоплазму. Цистерны шероховатого плазматического ретикулума развиты умеренно, в отдельных клетках распола-ся параллельно. Встречаются рибосомы, везикулярные структуры. Ядра опухо-х клеток округлые или овальные, с ровной или слегка волнистой поверхно-. Хроматин распределен диффузно и в виде небольших глыбок. Встречаются 1ьные ядрышки. Клетки лежат преимущественно компактно, между ними часто ы специализированные контакты, в виде десмосом.

Опухолевые клетки 2 группы (недифференцированные) имеют примерно 1 же общий ультраструктурный вид, как клетки 1 группы (размер, форма клет-

ки и ядра, развитие органоидов), но в их цитоплазме не обнаруживаются эндо ные гранулы.

Соотношение клеток 1 и 2 групп от опухоли к опухоли варьирует, в т] ном карциноиде преобладают клетки 1 группы, расположенные компактно, с репным или большим количеством десмосом между ними, с ядром, имеющим ( сительно ровную поверхность, с развитой цитоплазмой (ядерно-цитоплаз! ческое отношение умеренное). Нередко встречаются темные клетки.

Из 21 карциноида, имевших типичное гистологическое строение, при тронно-микроскопическом исследовании в трех опухолях было обнаружено р< преобладание клеток 2 группы (недифференцированных), инвагинированных . незначительное количество специализированных контактов. Развитие органош опухолевых клетках этих трех карциноидов, в т.ч. эндокринных гранул в клет) группы, было незначительным или умеренным. Встречались митозы. Из этих т больных один - умер от кровотечения в послеоперационном периоде, второ прослежен, а третий прооперирован 10 месяцев назад.

В атипичных карциноидах значительно преобладают клетки 2 группь ультраструктурных специфических признаков (эндокринных гранул). Цитопл клеток, как правило, бедна органоидами, часто скудная, в ней много рибосом. J крупные, с неровной или инвагинированной поверхностью. Ядерно-цитоплазм ческое отношение высокое. Клеток 1 группы меньше, чем 2 группы. Количе эндокринных гранул в них колеблется, во многих клетках единичные.

Местами определяются темные клетки. В отдельных участках клетк! всегда плотно прилежат друг к другу. Специализированные контакты встреча! редко. Митозы наблюдаются часто. В опухолях имеются участки некроза.

Из 11 карциноидов, имевших атипичное гистологическое строение, опухоли состояли преимущественно из клеток (1 группа) с развитой цитоплаз! содержащей много эндокринных гранул и других органоидов в т.ч. митохонд] Ядра в клетках этих карциноидов были небольших размеров, как правило, с ров или слегка волнистой поверхностью. Ядерно-цитоплазматическое отношение б умеренное. Клетки располагались компактно, между ними было видно достато много десмосом.

Один из этих троих больных живет более 11 лет, второй прослежен на про-кении 8 лет и третий не прослежен.

Количественная характеристика электронно-микроскопических особенной типичных и атипичных карциноидов, получена на основе статистического ана-1а 54 различных ультраструктурных признаков.

Наиболее информативным для диагностики был признак, обозначенный ; "количество недифференцированных клеток"; их малое число достоверно :0.05) свидетельствовало о типичном гистологическом варианте карциноида (76% зтив 0%), а умеренное и большое количество (в поле зрения при среднестатисти-:ком подсчете наблюдалось более 50% недифференцированных клеток) - в пользу шичного (100% наблюдений при типичном карциноиде против 19% - при ати-шом).

Кроме указанного выше для типичного карциноида были характерны сле-ощие признаки: умеренное или большое количество компактно расположенных :ток (86% против 18%), умеренное ядерно-цитоплазматическое соотношение % против 18%), умеренное или большое количество демосом (67% против 0%), ¡обладание клеток I группы (76% против 9%), умеренное количество митохонд-1 (81% против 18%).

Для атипичного карциноида были характерны: большое ядерно-гоплазматическое соотношение (82% против 10%), большое количество свобод-х рибосом (36% против 0%), умеренное или большое количество клеток, бедных анеллами (73% против 10%), преобладание клеток II группы (82% против 24%).

Хирургическое лечение Из 123 больных карциноидом легкого хирургическое лечение проведено у 1,у 4 пациентов операция закончилась эксплоративной торакотомией, следова-ъно, резектабельнось составила- 96,0%.

Радикальные вмешательства выполнены у 91 больного, и у 6 больных опера-1 носила паллиативный характер.

Выбор объема операции зависел от клинико-анатомической формы, локали-;ии и гистологического варианта карциноида легкого, характера и степени рас-)страненности процесса. Окончательно объем определялся во время торакото-

мии после интраоперационной ревизии и срочного морфологического исследова1 опухоли и внутригрудных лимфатических узлов (табл. 4).

Таблица 4

Объем операции при карциноиде легкого

Гистолгичес-кий вариант Число больных Объем операции

эконом, резекции лоб-, би-лобэкт. пневмонэктомия резекц. бронха пробнь

Типичный 78 8(10,2%) 58(74,4%) 7(9,0%) 5(6,4%) -

Атипичный 23 2(8,7%) 7(30,4%) 10(43,5%) - 4(17,4°/

ВСЕГО 101 10(9,9%) 65(64,4%) 17(16,8%) 5(4,9%) 4(4,0%

Как видно из таблицы, основным видом хирургического вмешательства п типичном карциноиде легкого были органосохраняющие операции (91%) в ви экономных резекций (10,2%), лоб-, билобэктомий (74,4%) и циркулярной или оке чатой резекции (6,4%). Пневмонэктомия выполнена у 7(9,0%) больных с тиаичнь карциноидом и была обусловлена локализацией опухоли в главном бронхе и нес ратимыми вторичными воспалительными изменениями в легочной паренхих Пневмонэктомия у 5 пациентов имела расширенный характер с удалением визуал но увеличенных лимфатических узлов корм легкого. Морфологическое исследов ние лимфатических узлов у этих больных выявило метастатическое поражен! только в трех случаях. Необходимо отметить, что у 17 из 58 пациентов (29,3°/ лоб-, билобэктомия сочеталась с циркулярной или клиновидной резекцией бронха При атипичном карциноиде легкого, наоборот, почти половине больнь (43,5%) была произведена операция в объеме пневмонэктомии. Это связано с ос бенностью распространения первичной опухоли и метастатическим поражение лимфатических узлов корня легкого и средостения. Нередко она имела расширь ный и/или комбинированный характер с резекцией перикарда, бифуркации трахс и др. Экономная резекция легкого при атипичном гистологическом варианте пр( изведена в 2 наблюдениях, когда опухоль имела периферическую локализацию и с размеры не превышали 5 см. Лоб-, билобэктомия выполнялась в 2,5 раза реже, че при типичном карциноиде легкого (74,4% против 30,4%). Циркулярная или оконч; тая резекция бронха у больных с атипичным карциноидом не производилась ни

ом случаи. У 4 пациентов операция ограничилась пробной торакотомией из-за пространенности опухолевого процесса.

Необходимо отметить, что у большинства больных карциноидом легкого во мя операции обнаруживали спаечный процесс, который создавал определенные нические трудности. Так же важным моментом явилось то, что при пересечении нха из удаленного препарата очень часто вытекает гнойное содержимое, что бходимо учитывать во время операции.

Из общего числа оперированных больных у 6 операция носила паллиативный актер. В 5 случаях во время операции были оставлены неудалимые лимфатиче-е узлы в средостении, в одном случае при морфологическом исследовании по щи резекции были обнаружены опухолевые клетки.

Послеоперационное течение было гладким у 86 больных, у 15(14,8%) разви-ь различные, часто сочетанные послеоперационные осложнения.

Основным осложнениями явились легочно-сердечная недостаточность, вмония, тромбоэмболия легочной артерии и внутриплевральное кровотечение.

После операции от различных осложнений умерли 4 из 101 больного, после-рационная летальность составила 4,0%.

Отдаленные результаты хирургического лечения изучены нами у 92 больных, анализа исключены умершие в послеоперационном периоде (4) и больные, кото-VI была выполнена пробная торакотомия (4), а также оперированные менее года 1у назад (1 больной). Процент прослеживаемости составил - 91,1%.

Пятилетняя выживаемость больных карциноидом легкого после хирургиче-го лечения составила в целом - 88,0%.

Один из главных факторов прогноза после хирургического лечения является тологический вариант опухоли (рис. 2).

Отдаленные результаты хирургического

лечения

%

1год Згода 5 лет

Время наблюдения

Рисунок 2

Продолжительность жизни свыше 5 лет отметили у 43,7 % больных атшш ным карциноидом легкого, при типичном карциноиде 5-летняя выживаемость ст тистически достоверно была выше и составила 100,0% (р<0,05).

Вторым существенным прогностическим фактором при хирургическом леч! нии больных карциноидом легкого следует назвать состояние внутригрудных лш фатических узлов (рис.3). Пятилетняя выживаемость у больных с атипичным ка[ циноидом легкого без метастазов в лимфатические узлы составила - 75%, а с пор; жением их - 12%. Для больных с типичным гистологическим вариантом метастаз в лимфатические узлы корня легкого не повлияли на отдаленные результаты.

Пятилетняя выживаемость больных с атипичным карциноидом легкого

Без метастазов в лимфатические С метастазами в лимфатические узлы узлы

Рисунок 3 ВЫВОДЫ

1. Клиническая симптоматология карцшюида легкого лишена патогномонич-признаков. Характер и степень ее выраженности зависит от клинико-

омическои формы опухоли, локализации и распространенности.

2. На основании рентгенологического и бронхоскопического исследований -южно диагностировать карциноидные опухоли легкого, однако морфологиче-: подтверждение диагноза по данным гистологического изучения биоптатов, /ченных при бронхоскопии, составляет 70,6%. При цитологическом исследова-заключение о карциноиде получено в 60,6%.

3. На основании электронно-микроскопического исследования представляет -озможным уточнять злокачественный потенциал карциноидов, определять про; и проводить дифференциальную диагностику.

4. Наиболее информативными ультраструктурными признаками карцино легкого указывающими на степень их атипии и злокачественности являются сс ношение дифференцированных и недифференцированных клеток:

а) большое количество недифференцированных клеток, высокое ядер цитоплазматическое отношение, инвагинированная ядерная мембрана, незна тельное количество специализированных контактов характерны для атипичн карциноида и являются признаками неблагоприятного прогноза заболевания;

б) большое количество дифференцированных клеток определяет благопр! ное течение заболевания.

5. Степень дифференцировки опухоли на световом и ультраструктур! уровне может не совпадать. Часть карциноидов, имеющая гистологическое стр ние типичного варианта, имеет ультраструктурные признаки, характерные для о холи, состоящей из клеток с низкой степенью дифференцировки и, наоборот, ср| гистологически атипичных карциноидов встречаются опухоли, состоящие из кле с ультраструктурными признаками высокой степенью дифференцировки.

6. Для типичного карциноида легкого достаточным объемом хирургически вмешательства является органосохраняющая операция. Пневмонэктомия мо> быть обусловлена локализацией опухоли в главном бронхе и вторичными, необ тимыми изменениями в легочной паренхиме.

7. Хирургическое лечение больных атипичным карциноидом легкого доля сопровождаться полноценной медиастинальной лимфодиссекцией, т.к. лимфог ные внутригрудные метастазы выявляются у 65,2% больных.

8. Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения достигнуты г типичном карциноиде легкого, свыше 5 лет прожили все оперированные болы (100%). При атипичном карциноиде результаты значительно хуже, этот срок пе жили - 43,7% пациентов. Основными прогностическими факторами являются: г тологический вариант опухоли с учетом электронно-микроскопического исследо ния и состояние внутригрудных лимфатических узлов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Карциноид легкого // Актуальные вопросы современной медицины.: ериалы 4-ой Международной конференции. - Бишкек, 1997.- С. 191. (соавт.: оцкий Б.Е.).

2. Ультраструктурные дифференциально-диагностические критерии доб-1чественных и злокачественных карциноидов легкого // Актуальные вопросы эеменной медицины. : Материалы 4-ой Международной конференции. - Бишкек, 7,- С. 190-191. (соавт. Смирнова Е.А.).

3. Ультраструктурные особенности типичного и атипичного карциноида лег-э // Актуальные вопросы теоретической и клинической морфологии.: Сборник чных трудов. - Баку, 1997,- С. 224-227. (соавт. Смирнова Е.А.).

4. Карциноид легкого // Проблемы торакальной онкологии: Материалы шейной научной конференции (посвященной 75-летию проф. А.И. Пирогова). -сква, 1997.- С. 36-37. (соавт. Полоцкий Б.Е., Волков С.М., Мачаладзе З.О.).

5. Взаимоотношение гистологической и ультраструктурной диффе-цировки опухолевых клеток // XVII Российская конференция по электронной ;роскопии: Тезисы докладов. - Черноголовка, 1998,- С. 291. (соавт. Смирнова

6. Хирургическое лечение карциноидных опухолей легкого // Развитие >ургии в Кыргызстане: Сборник научных трудов. - Бишкек, - 1998.- С. 244-248. авт. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Парсаданян A.M.).