Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Современные виды хирургического лечения доброкачественных и карциноидных опухолей трахеи и бронхов

'Л

iii 91.1

всесоюзный илучио-иссадовательский институт'пульмонологии гжнистерства здравоохранения ссср

На правах рукописи удк:/616.231+616.233/-006-089

М ОСИН игорь валентинович

современные виды хирургического лечения доброкачестви шых и карциноидшх опухолей трахеи и бронхов

14.00.43 - пулшонология 14.00.14 - онкология

автореферат диссертации на соискание ученой степень кандидата медицинских наук

ленинград - 1990

Работа выполнена во Всесоюзном научно-исследовательском институте пульмонологии Министерства здравоохранения СССР.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Ю,Н.ЛЕВАШЕВ доктор медицинских наук, профессор В.А.ГЕРАСИН

Официальные оппоненты: чл,-корр. АМН СССР, профессор Р.И.ВАГНЕР доктор медицинских наук И.В.ДВОРАКОВСКАЯ

Ведущее учреждение: Ленинградский Государственны!! институт усовершенствования врачей ж.С,М.Кирова

Защита состоится "__1991 г. в часов

на заседании Специализированного Ученого Совета Д 074.15.01 Всесоюзного научно-'Исоледовательского института пульмонологии МЗ СССР ( 197089, Ленинград, ул.Рентгена, д.12 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " «¿У" X// 1990

Учений секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,профессор

Н.А.БОГДАНОВ

' ' ВВЕДЕНИЕ

'-' Актуальность темы. Доброкачественные и карциноидные опухоли трахеи и бронхов, относившиеся ранее к аденомам, в последние годы выделены в отдельные группы новообразований, отличающихся как гистологическим строением, так и особенностями роста и метаотази-рования (Петровский Б.В. и соавт.,1978; Двораковская И.В. и со-авт.,1978; Левашев Ю.Н. и соавт.,1984; Крейберг Л.,1984; Иаокау, ОгЛопея , 1985; Мчт^отмроп е^; а!. , 1985).

Углубленные морфологические исследования с использованием электронной микроскопии показали, что среди карциноидных опухолей, развивающихся из низкодиффвренцарованных клеток Кульчицкого и имеющих отношение к продуцирующей полипептидные гормоны так называемой -системе, может наблюдаться как низкая, так и

высокая степень злокачественности, иногда аналогичная мелкоклеточному раку (Червеняков П.,1985; Кац В.А. и соавт.,1987; Ягубов А.С. и соавт.,1987; сЬ а1. , 1984; сЪерИп ot а1. )

1986).

Основными видами хирургического лечения доброкачественных к карциноидных опухолей трахеи и бронхов являются реконструктив-но-пластические операции и резекции легких (Перельман М.И. и соавт. ,1981,1985; Авилова О.М.,1981; 1984; Бирюков Ю.В.,1984; Савчук Р.Т.,1988; АЬегг: оЪ а1. ,1981; Сгоко еЪ а1. ,1983; НчгЬ 1984; лпяг сЬ а1. ,1985; В*1ввв«го еЪ а!. ,1987; Маейа а\.

,1989). В работах Тл^ирИп (1986) И е* а1. (1987)

было показано, что хотя реконструктивно-пластячесете операции и обладают более высокой эффективностью, чем резекции легких, частота их составляет не более 80% всех операций при доброкачестген-. пых и карциноидных опухолях. Новые возможности хирургического ле-

чения открылиоь о,внедрением современных методов эндобронхиаль-ной хирургии, основанных на применении электрохирургического и лазерного инструментария (Герусов М.И.,1984; Баталов Р.К.,1986; Гераоин В.А. и соавт.,1986, 1987; Русаков М.А. и соавт.,1989; АвоЬег »1. ,1983; 1>итоп вt а1. ,1985; Поорег, уасккоп 1985).

Многие вопросы, связанные о использованием эндоскопических оперативных вмешательств У больных о доброкачественными и карци-ноидными опухолями трахеи и бронхов, остаются недостаточно изу-чзнными или-имеют противоречивое .толкование. До свх пор недостаточно разработаны показания к эндоскопическим,вмешательствам в зависимости от гистологической структуры и роста опухоли, а также их эффективность в сравнительной оценке с резекциями легких и реконструктивными операциями, отсутствуют сведения о состоянии дистальных отделов бронхиального дерева после удаления новообразований.

• Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности различных видов хирургического лечения доброкачественных и карциноидных опухолей трахеи и бронхов на основе анализа непосредственных и отдаленных результатов.

Основные задачи исследования

1. Уточнить информативность клкнкко-рентгенслогических и Сронхологических методов исследования в диагностике доброкачественных и карциноидных опухолей трахеи и крупных бронхов.

2. Определить эффективность трансторакальных и эндоскопических оперативных вмешательств в зависимости от гистологичзского типа, особенностей роста и.распространенности опухоли, а также непосредственных и отдаленных результатов лечения.

3. Изучить влияние длительной обтурацки бронхов на клине-

ческое течение и состояние паренхимы, и бронхов.

Научная новизна исследования

Впервые установлено, что с помощью бронхоскопических электрохирургических а лазерных вмешательств возможно полное удаление доброкачественных к карциноидных опухолей трахеи и крупных бронхов, в том числе и новообразований на широком основании.

Тактика лечения атипичных карщшоидов не отличается от таловой при раке легкого.

Пневмосклероз и бронхоэктазы, развивающиеся дистальнее опухоли, посла эндоскопического удаления новообразования в большинстве случаев не требуют оперативного лечения, так как в этих участках легкого как правило не возникает воспалительный процесс.

Практическая значимость работы

В диагностике и раннем выявлении доброкачественных и карциновдных опухолей трахеи и бронхов решающее значение имеют такие рентгенологические признаки как частичная ила полная обтурация бронха с развитием гиповентиляции или ателектаза доли или легкого, наличие тени опухоли на фоне бронхиального просвета, а также симптом "культа" бронха. При наличии этих признаков показано бронхоскопическое исследование,-позволяющее уточнить рост в распространенность опухоли, а такхе получить биоптат для гистологического исследования. На этих данных основана дальнейшая хирургическая тактика.

На основе изучения непосредственных и отдаленных результатов разработаны показания к эндоскопическим и грансгоракалБнш оперативным вмешательствам у больных с доброкачественными и кар-циноидными опухолями трахеи и бронхов..

Основные положениявыносимые на защиту

I. Предоперационная диагностика доброкачественных и каижно-

идных опухолей трахеи и бронхов основываетоя на рентгенологических и бронхоскопических данных, позволяющих не только уточнить их эндо- или экзобронхиальный рост, но и гистологическую структуру.

2. Доброкачественные и типичные карвдноидные опухоли, имеющие эвдобронхиальнЛ рост, могут быть полностью удалены с помощью лазерных и электрохирургических вмешательств независимо от размеров новообразования и их основания. Электрохирургический метод применяется при опухолях трахеи и бронхов, имеющих эндо-бронхиальный рост и основание, позволяющее набросить на него диатермическую петли. Эндобронхиальная лазерная фотокоагуляция показана при ангиоматозных образованиях и других доброкачественных и типичных карцинридных опухолях, имеющих уплощенную форму и широкое основание.

3. При крупных новообразованиях полипоидной 4орыы, распространяющихся на две-три генерации бронхов, целесообразно осуществлять комбинированные эвдобронхиальные вмешательства, включающие вначале электрохирургическое удаление опухоли, а в последующем лазерную фотокоагуляцию.

4. При атипичных формах карцннолда, смешанном росте опухо-■ ли по типу "айсберга", а также при доброкачественных и типичных

карциноидных опухолях, распространяющихся более чем на две генерации бронхов, показаны резекции легких и только в исключительных случаях - реконструктивно-пластические операции.

Апробация работы

По теме даосертации опубликовано 8 научных работ, 2 работы приняты к печати.

Материалы диссертации доложены на заседании хирургического общества Пирогова (Ленинград, 1988), Всероссийской конференции

хирургов (Росгсв-на-Дону, 1990) и I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990).

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в лечебную практику клиники хирургических болезней К I I ЛМИ им.акад.И.П.Павлова, госпиталя инвалидов Великой Отечественной войны г.Ленинграда и городских больниц Й 3 и .№ 18.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на ' страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 70 отечественных и 120 зарубежных источников. Материалы работы иллюстрированы /2 таблица;«! и 2~7 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В работе обобщены результаты различных видов хирургического лечения 138 больных с доброкачественными и карциноидными опухолями трахеи и крупных бронхов, оперированных во Всесоюзном научно-исследовательском институте пульмонологии МЗ СССР о 1970 по 1990 год.

Доброкачественные опухоли трахеи и бронхов диагностированы у 60 больных, карциноидные опухоли - у 78, в том числе Типичные карциноиды - у 70, атипичные - у 8 больных.

Опухоли располагались в трахее у 12 (0,09) болышх и з бронхах - у 126 (0,91), из них в главном и долавом - у 90 (0,71), в сегментарном - у 36 (0,29). В правом легком опухоль локализовалась у 75, в левом - у 51 больного.

В зависимости от степени дифференодровкп клеток (И.В.Деоро-ковская, 1978) выделены четыре морфологических типа карцинсидсв.

Первый и второй тип относились к типичным формам карциноида,третий и четвертый - к атипичным. Первый тип карциноида выявлен у 46 больных, второй - у 24, третий - у 7, четвертый - у I.

Хирургическое лечение заключалось в осуществлении резекции легких, реконотруктивно-пластических операций, бронхоскопических лазерных и электрохирургических вмешательств ( табл.1 ).

Таблица I

Виды хирургических вмешательств у больных о доброкачественными и карциноидными опухолями трахеи и бронхов

Виды хирургических вмешательств

Группы больных Резекции лег-Реконструк- Эндоскопиче-

ких тивно-плас- ские вмеша-

тические телъства операции

Доброкачественные опухоли 8(0,13) 8(0,13) 44(0,74

•Типачние карциноиды 39(0,56) 10(0,14) 21(0,30)

Атипичные карциноиды , 8(1,0) - -

Всего , .55(0,40) . 18(0,13) 65(0,47)

Как видно из габл.1, основными видаки хирургического лечения были эндоскопические вмешательства (0,47) и резекции легких (0,40).

Лобэктошя выполнена у 37 больных, билобзктомия - у 14,пнев~ монэктомия - у 3, сегментэктомия - у I, циркулярная резекция трахеи - у 4, окончатая резекция бронха - у 5, циркулярная резекция бронха - у 3, лобэктомия с клиновидной резекцией бронха - у .4, бронхотсдая о удалением опухоли - у 2 больных. Бронхоскопическое механическое удаление опухоли путем скусываняя биопсийными истцами осуществлено у 19 больных, диатермическая электрохирур-

гия - у 10, лазерная фотодеструкция - у 36.

Электрохирургические вмешательства производились время бронхоскопии жестким бронхоскопом фирмы "К.Шторц" (ФРГ) под наркозом с инжекционной вентиляцией легких, включая высокочастотную методику (Черный С.М.)» или бронхофяброскспом фирмы "Олимпус" (Япония), диатермической леглей СД-6 "Олимпус" с высокочастотным блоком узд -2 при опухолях трахеи и бронхов, имеющих эндо-бронхиальный рост и основание, позволяющее набросить на него диатермическую петлю. ' :

Бронхоскопическая лазерная деструкция осуществлялась о использованием неодимового ИАГ-лазера, аналогичного серийно выпускаемой установке "Радуга-1" (разработанной а изготовленной в ГОИ им.С.И.Вавилова под руководством к.т.н. Ю.Д.Березина). Лазерные вмешательства выполнялись во время бронхоскопии жёстким бронхоскопом под наркозом с инжекционной вентиляцией или высокочастотной искусственной вентиляцией легких или бронхофиброскспом под местной анестезией при'ангиоматозных образованиях и других доброкачественных и типичных карциноидных опухолях, имеющих уплощенную форму и широкое основание (Иа-т^ровский Б,Б,), При крупных новообразованиях полипоидной форм, распространяющихся на'две-три генерации бронхов, осуществлялась комбинированная методика, включающая вначале электрохирургичеокое удаление опухоли, а в последующем - лазерную фотокоагуляцию.

Отдаленные результаты в сроки от I до 20 лет изучены у 136 (0,98) больных.

Стагйотичеекая обработка материала выполнена с помощью построения вариационных рядов, расчета средней а ошибки оредней (Мтм), а также критерия сопряженности (Поляков И.В., Соколова И.С., 1975).'.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Наши наблюдения подтвердили мнение большинства авторов, что доброкачественные и карвдноидныа опухоли трахеи и крупных бронхов длительное время протекают.под маской неспецифических воспалительных заболеваний легких. При локализации опухоли в трахее или главных бронхах 83$ больных до поступления в клинику получали лечение по поводу хронического бронхита или бронхиальной астмы, а при локализации новообразования в долевых или сегментарных бронхах 68$ больных лечились по поводу острой или хронической пневмонии.

Характер и частота жалоб существенно зависели от степени оте-ноэярования трахеи или бронха. Стеноз трахеи I степени в большинстве случаев ничем не проявлялся, у ряда больных имел место стойкий сухой кашель (0,33). При стенозе трахеи 2-3 степени как правило появлялась Ьдышка экспираторного характера (0,67).

Наиболее частой жалобой при стенозе бронхов I степени был сухой кашель, наблюдавшийся у 23 (0,77) больных. При стенозе 2-3 степени характер его менялся, появлялась слизисто-гнойная мокрота (0,44), повышалась температура тела (0,66) и возникала одышка при физической нагрузке (0,59). Кровохарканье чаще выявлялось у больных с карциноидами (' ,46), нежели у лиц о доброкачественными опухолями (0,23). (Р < 0,05). Жалоб на предъявляли только 0 (0,06) больных, у которых опухоль не превышала 5 мм.

Рентгенография грудной клетки в основном позволяла выявить вторичные изменения в легких - ателектаз или гиповентшшцию (0,64). Тень опухоли в. виде округлого затенения определялась редко (0,07)..

В диагностике новообразований -трахеи и бронхов более высокой

информативностью обладала томография. Установлено, что при новообразованиях более 0,5 см на томограммах патогмоничными признаками била частичная или полная обтурация просвета трахеи или бронхов (0,86). Новообразования менее 0,5 см на томограммах выявлялись значительно реже (0,14). Тень образования, выходящая за пределы стенки трахеи или бронха по типу "айсберга", была диагностирована у 8 (0,06) больных с карциноиднсй опухолью и в одном случае при доброкачественной опухоли.

Танталовая трахеобронхография, выполненная у 21 больного, обычно позволяла определить основание новообразования, степень стеноза и соотношение опухоли со стенками трахеи или бронха.

Основными бронхоскопическими признаками наличия опухоли трахеи или бронха било эндобронхиальное разрастание новообразования или инфилыгративиыЕ его рост, а также косвенные симптомы в виде компрессионного стеноза трахеи или брснха.

Бронхо^ибрсскспия позволяла, как правило, выявить новообразование уже на начальной стадии, то есть при размерах опухоли 2-3 мм и более. У подавляющего большинства больикх доброкачественная опухоль характеризовалась эндобронхвальнш ростом (0,97). Косвенные признаки, проявляющиеся з виде компрессионного стеноза, обнаружены-лишь у одной больной (0,03). При каршшсидннх опухо-. лях тЕхке отмечен эндобронхпальннй рост (0,91). Лишь у единичных больных обнаруживались бронхоскопические признаки ин^ильтратив-ного роста или косвенные признаки новообразования (0,09).

Высокой разрешающей способностью обладало гистологическое исследование биоптатов бронхов, позволившее установить тип опухоли у 134 ил 138 (0,97) больных.

В хирургическом лечении доброкачественных к карцикоидных опухолей трахеи и бронхов можно выделить два этапа. До 1584 года

наиболее распространенным видом лечения опухолей трахеи и бронхов были резекции легких (0,65). С внедрением в клиническую практику современных методов эндобронхибльной хирургии отмечалось су-■цзственнсе снижение частоты резекций легких (0,08), а преобладающими видами хирургического лечения стали реконструктивно-пласти-ческле операции и бронхоскопические лазерные и электрохирургические -к/евателвства (0,92). _ >

.Непосредственные результаты лечения были следующими: из 138 больных у 127 послеоперационный период протекал без осложнений, в II случаях отмечались различные осложнения. Летальных исходов не было. После трансторакалышх операций наблэдались слздувдие осложнения: частичное нагноение раны - у 6 больных, ограниченная эмпиема плевры - у 3. После бронхоскопических вмешательств осложнения отмечены у 2 больных. У одного больного с гамартомоС, об-турирукщей просветы сроднедолевого и промежуточного бронхов, во время электроэксцизии возникло кровотечение, причиной которого был частичный отрыв основания опухоли от бронхиальной стенки в результате подтягивания катетера с диатермической петлей до того, как наступало полное пересечение опухоли. Кровотечение оста-ноьлено путем тампонады бронха. Во втором случае у больной с крупным карциновдом бифуркации трахеи, резко стенозирувднм ее просвет и перекрывающим устье главных бронхов, после электроэксцизии опухоли наблюдалось кратковременное кровотечение.

Отдаленные результаты изучены у 136 (0,98) больных и представлены в таблице 2.

Кок видно из табл.2, хорошие отдаленные результаты отмечали у ИЗ (0,83) больных, удовлетворительные - у II (0,09) и не-«-дов.-'етвориташдав у' I (0,01). Рецидив новообразования имел '.:?<лт. у 4 (С,02) 'больных,■■'

Таблица 2

Отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных и карцинсидннх оиухоле!' трахеи и бронхов3'

Вид операций

Гкстологиче- Результаты Рец;;- Число

ский тип лечения див болъ-

спухоли ----------------------- опухо- них

Хороший Удовле-Неудов- ли твори- летзсрл-. тельн, тельк.

Резекции легких

Доброкачественные опухоли

Типичные кар-циноиды

Атипичные карциноиды

20 5

30

8

Реконстру-ктивно-шшстпчес-кпе операции

Доброкачест-венние опухоли

Типичные карциноиды

6 10

Доброкачест-Эндосксгш- вешше опу-ческпе вме- холи шательотва

Типичные карциноиды

44

20

I II

44

21 129

Всего

ИЗ

* Из таблицы исключены ? больных с типичным!! карцшкада:;и1, умерших от других заболеваний.

Удовлетворительные результаты лечения после резекции легких отмечены у 9 больных с типичными карциксидами, у которых в отдаленные срски наблюдались клинические признаки обструктивно-го бронхита. У одного ребенка через 5 лет после клиновидной резекции левого главного бронха по поводу доброкачественней опухо-

8

8

9

I

I

I

4

ли на широком основании возник рубцовый стеноз, никак не влияющий на Функцию легкого. Удовлетворительный результат отмечен так-:еэ у больной после лазерной фотодеструкши типичного карциновда и последующ™ развитием рубцового стеноза среднедшгевого бронха. Неудовлетворительный результат наблюдался у одного больного посла ш;ркулярно1: резекции трахеи по поводу типичного карциионда и развитая резкого стеноза на месте анастомоза, что потребовало повторного оперативного'вмешательства.

Рецидив типичного карциновда в культе бронха выявлен у одного больного через 5 лет после резекции легкого. Произведена лазерная фотодеструкция опухоли. В течении двух послсдукцих лет рецидива новообразования не выявлено. Рецидив атипичного карцкнояда после резекции легкого отмечен у -3 больных. Все .они погибли от прогресса ровэш-:я заболевания, что еще раз свидетельствует о злокачественном течении атипичных карциноидов.

Благоприятное клиническое течение в отдаленные сроки отмечено у всех В больных с бронхоэктазами или фиброателектазом доли легкого после эндоскопического удаления опухоли. При бронхоскопическом исследовании воспалительных изменений в бронхах не выявлено.

Таким образом, анализ непосредственных и отдаленных результатов различных видов хирургического леченая доброкачественных и карцкноцдня:: опухолей трахеи и бронхов свидетельствует о высокой эффективности как резекций легких и реконструктивно-пластпческих операций, так к современных методов эндоброкхиальной хирургии с использованием .электрохирургического и лазерного инструментария. Как било отмочено, она во многом зависит от строгих показаний к кавдому из укзсапзкх методов хирургического лечения. Доброкачест-ес-иш'.! ет'у;гапк, .вмеюдее.,- как правило, эндобропхиалышП рост к не'

распространяющиеся на все структурные элементы стенки бронха, у подавляющего большинства больных могут быть радикальна удалены с помощью бронхоскопических оперативных вмешательств. Основными видами хирургического лечения типичных каршшоидних опухолей являются лазерная эндохирургия и реконструктивно-шшстические операции. Показания к ним во многом зависят от вида, распространенности опухоли, а также наличия метастазов. Атипичные карцинсиди как правило подлежат радикальному хирургическому лечению,

ВЫВОДЫ

1. На основании клинико-рентгенологаческпх данных карцино-идные опухоли условно можно разделить на типичные и атипичные: первые более близки к доброкачественным новообразованиям, вторые - к злокачественным. Это в основном и предопределяет хирургическую тактику в отношении типичных и атипичных карциноидов.

2. Наряду с гистологической структурой опухоли основным фактором, определяющим лечебную тактику у больных с доброкачественными новообразованиями трахеи и крупных бронхов, является их рост (эндо- или экзобронхиальный). Доброкачественные и типичные карциноидные опухоли, имеющие'эвдобронхиальный рост и не распространяющиеся на воз структурные элементы стенки бронха, могут

.быть радикально удалены с помощью бронхоскопических лазерных и электрохирургических вмешательств. Последние следует применять только в тех случаях, где имеется сформированное основание опухоли.

3. У больных с экзобронхиальным ростом опухоли независимо от ее гистологической структуры необходимо осуществлять резекции легких пли различные виды реконструктивно-плэотеческих операций.

4. При радикальном-хирургическом лечения типичных карцинои-

дов наличие регионарного метастаэирования существенно не влияет на прогноз заболевания. У больных с атипичными карцяноидами почти в половине случаев отдаленные результаты после радикальных операции оказались неудовлетворительными.

5. Иневмосклероз и бронхоэктазы, развившиеся в окклюзирован-ных опухолью участках легкого, после эндоскопического удаления новообразования и восстановления проходимости бронхов, как правило, имеют благоприятное клиническое течение и не требуют хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШЩЦИГ

1. В диагностике доброкачественных и карциноидных опухолей трахеи и бронхов, решающее значение имеют такие рентгенологические признака, как частичная или полная обтурация бронха с развитием пшовентиляции или ателектаза, наличие тени опухоли на фоне бронхиального просвета, а также симптом "культи" бронха. Каждый из этих признаков или их совокупность дают основание для бронхоскопического исследования. Выделены следующие варианты изменений, связанных с наличием опухоли: прямые эндоскопические признаки новообразования с эндобронхиальным ростом, инфильтратив-ный рост опухоли и косвенные'признаки компрессионного стеноза трахеи или бронха, свидетельствующие об экзобронхиальном росте.

2. Тактика хирургического лечения доброкачественных в карциноидных опухолей трахеи и бронхов зависит от гистологической структуры опухоли,.а такке от формы ее роста (эццо- пли экзоброн-хиального).

При наличии эндобронхиального роста доброкачественной или типичной карщшовдкой опухоли ее можно радикально удалить с помощью бронхоскопических лазерных или электрохярургических вмеша-'

тельств, а при сформированном основании - электрохирургическим методом. В тех слузях, где основание опухоли имеет инфильтратив-ный рост, как правило, показано хирургическое вмешательство. В зависимости от гистологической структуры следует осуществлять резекции легких (чаще при атипичных карциноидах) или реконструктив-но-пластические операции (при типичных карциноидах и доброкачественных опухолях).

3. У больных с благоприятным клиническим течением после эн-добронхиального удаления опухоли даже при наличии бронхоэктазоп оперативное лечение, как правило, не показано.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бронхоскопическое применение лазеров в лечении заболеваний трахеи и бронхов. В сб. - Лечение, неотложная помощь, профилактика неспецифпческих заболеваний легких. Саратов,.1988, с.33. В соавт. с В.А.Герасиным, Б.Б.Шафировским, Н.П.Александровой

и др.

2. Эндоскопическая электрохирургкя трахеи и бронхов. Грудная хирургия. - 1988, № 5, с.50-53. В соавт. с В.А.Герасиным, Б.Б.Шафировским, Шарафеддин Абдель-Хуссейн.

3. Новые принципа хирургического лечения доброкачественных ■опухолей и "аденом" трахеи и бронхов. Вестник хирургии. - 1989,

И 4, с.154-155. В соавт. с И.В.Путовам, Ю.Н.Левашевыы, В.А.Герасиным и др.

4. Лазерная бронхоскопическая трахесбронхаальиая хирургия. В сб. - Актуальные вопросы реабилитации больных с патологией органов дыхания. Барнаул, 1989, с.179. В соавт. с В.А.Герасиным,

Б.Б.Щафкровским, Ю.Д.Березиньм и др.

5. Лазерная эндоскопическая хирургия трахеи и бронхов. В

сб. - Применение лазеров в хирургии и медицине. Самарканд, 1989, ч.1, с.289. В соавт. с В.А.Герасиным, Б.Б.Шафировским, Ю.Д.Бере-аяным в др.

С. Современные возможности эндоскопической хирургии трахеи и бронхов. В сб. - Организация пульмонологической помощи населению Казахстана. Особенности течения ХНЗЛ у рабочих промышленных предприятия и сельскохозяйственного производства. Алма-Ата, 1989, с.54-56. В соавт. с В.А.Герасиным, Б.Б.Шафировским, Ю.Д.Березины» и др.

7. Результаты хирургического лечения доброкачественных и каршшоидных опухолей трахеи и бронхов. В сб. - I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Киев, 1990, с.444. В со-авг. с Ю.Н.Левашевым.

8. Реконструктивно-пластические операции в лечении больных о новообразованиями трахеи и крупных бронхов. В сб. - Реконструктивная хирургия. Ростов-на-Дону, с.102. В соавт. с Ю.Н.Лева--шевытл, Б.Б.Шафировским, С.М.Черным и др.

1 ДНИ з.ЗЗб т.100 05.12.90г. Уч.изд.лист.-1,0: Бесплатно.