Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Кардиоваскулярные нарушения у юношей призывного возраста в климатических условиях высоких широт

На правах рукописи

Вологжашша Нина Анатольевна

КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ЮНОШЕЙ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА В КЛИМАТИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ ВЫСОКИХ ШИРОТ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г, а - -з ?П'7

Тюмень-2012

005020150

005020150

Работа выполнена в Государственном образовательно1\1 учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа — Югры»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Попова Марина Алексеевна

Официальные оппоненты:

Кляшев Сергей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС

Калюжин Вадим Витальевич, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится 26 апреля 2012 г. в 9-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии

Автореферат разослан 22 марта 2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Традиционным и хорошо зарекомендовавшим себя способом улучшения качественного состава призывного контингента является проведение профилактических мероприятий, оптимизированных применительно к условиям конкретного региона с учетом реально существующей социальной и экологической обстановки, наличия и степени важности факторов риска, способствующих возникновению и развитию тех или иных заболеваний, препятствующих призыву граждан на военную службу (Назаренко C.B., 2007; Соколова Н.В., 2004).

К настоящему времени накоплен обширный фактический материал, убедительно свидетельствующий о том, что у людей, мигрировавших в условия высоких широт, развиваются многогранные изменения в функциональном состоянии системы кровообращения, которые зависят от длительности их северного стажа. Климатогеографические особенности региона высоких широт: преобладание низкой температуры и низкой влажности воздуха, значительные перепады атмосферного давления, нарушение суточных ритмов, ультрафиолетовая недостаточность, неустойчивость электромагнитных полей, обуславливают повышенную нагрузку на организм человека в целом (Агаджанян H.A. с совт, 1996, 2006; Фомин А.Н., 2004; Гришин О.В., 2006 и др.).

Эти факторы вызывают интенсивную работу кардиоваскулярной системы, что, несомненно, влияет на суточный профиль артериального давления, состояние систолической и диастолической функции миокарда и на функцию эндотелия (Гапон J1.И. с соавт., 2001, 2009; Попова М.А. с соавт., 2003; Петриченко О.Г., 2006; Gyllerup S., 2000 и др.).

Заболевания сердечно-сосудистой системы в условиях высоких широт возникают преимущественно в молодом возрасте, изначально в виде так называемых северных кардиоангиопатий. Дальнейшее воздействие неблагоприятных климатических условий ведет к раннему развитию артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, цереброваску-лярных заболеваний, которые, к тому же, протекают тяжелее, чем в средних широтах (Поликарпов Л.С., 2001; Запесочная И.Л. с соавт., 2008; Näyhä S., 2002 и др.).

В рамках социального заказа и реализации национального проекта по формированию здорового образа жизни (Низамутдинова P.C., 2004; Соколова Н.В., 2004) представляет практический интерес с помощью современных методов исследования выяснить, какие кардиоваскулярные нарушения наблюдаются у юношей призывного возраста в условиях высоких широт и определить необходимый объем обследования для ранней диагностики и коррекции этих дисфункций.

Цель работы

Определить закономерности формирования кардиоваскулярных нарушений у юношей призывного возраста с различной длительностью проживания в климатических условиях высоких широт.

Задачи исследования

1. Изучить основные показатели суточного профиля артериального давления у юношей призывного возраста в условиях высоких широт.

2. Оценить состояние эндотелийзависимой вазореактивности у юношей призывного возраста в условиях высоких широт.

3. Исследовать морфофункциональное состояние левого и правого желудочков сердца у юношей призывного возраста в условиях высоких широт.

4. Разработать алгоритм ранней диагностики кардиоваскулярных нарушений у юношей призывного возраста в условиях высоких широт.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования определены частота и закономерности формирования нарушений суточного профиля артериального давления (СПАД), эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД), диастолической дисфункции (ДД) левого и правого желудочков сердца, частоты дисплазий соединительной ткани сердца у юношей призывного возраста с различной длительностью проживания в условиях высоких широт.

Показано, что при длительности проживания в условиях высоких широт менее 10 лет патологические типы СПАД у юношей встречаются в 44% случаев, недостаточная ЭЗВД наблюдается в 33% случаев; ДЦЛЖ - в 22%, ДЦПЖ- в 8%, дисплазии соединительной ткани сердца - в 44%.

Установлено, что наибольшая частота кардиоваскулярных нарушений у юношей призывного возраста выявляется при длительности проживания в высоких широтах от 11 до 16 лет, при которой патологические типы СПАД встречаются в 60% случаев, недостаточная ЭЗВД наблюдается в 30% случаев; дисплазии соединительной ткани сердца - в 40%.

Определено, что при длительности проживания в высоких широтах от 15 до 20 лет патологические типы СПАД у юношей регистрируются в 34% случаев, эндотелийзависимая вазореактивность нарушена в 38% по типу недостаточной вазодилатации и в 3% по типу вазоконстрикции; ДДПЖ наблюдается в 28% случаев, ДДЛЖ - в 7%; соединительнотканные дисплазии сердца - в 55%.

Показано, что при длительности проживания в условиях высоких широт более 20 лет патологические типы СПАД встречаются у 50% юношей; недостаточная ЭЗДВ регистрируется в 38%, вазоконстрикция -в 8%; ДДЛЖ - в 8% случаев, ДДПЖ - в 8%; соединительнотканные дис-плазии сердца - в 55% случаев.

Доказана необходимость расширения стандарта обследования юношей призывного возраста, проживающих в условиях высоких широт в связи с высокой частотой кардиоваскулярных нарушений, выявляемых при суточном мониторировании артериального давления, оценке эндоте-лийзависимой вазореактивности и эхокардиографии.

Практическая значимость работы

На основании результатов комплексного инструментального обследования разработан алгоритм диагностики кардиоваскулярных нарушений у юношей призывного возраста в условиях высоких широт, практическое применение которого позволит объективно оценить годность юношей к военной службе, выявить ранние дисфункции и определить методы их коррекции.

Теоретические аспекты исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста, проживающих в условиях высоких широт, дополняют имеющиеся сведения о влиянии климатических факторов внешней среды на уровень артериального давления и его хроноструктуру, на вазореактивность и морфофункциональ-ное состояние сердца.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Кардиоваскулярные нарушения в климатических условиях высоких широт встречаются у 70% юношей призывного возраста. Патологические типы суточного профиля АД выявляются у 43% юношей.

2. Нарушение эндотелийзависимой вазореактивности регистрируется у 35% юношей призывного возраста, проживающих в климатических условиях высоких широт.

3. Диастолическая дисфункция миокарда левого и правого желудочков сердца в условиях высоких широт выявляется у 25% юношей призывного возраста. С увеличением «северного стажа» увеличивается число лиц с диастолической дисфункцией правого желудочка.

4. Дисплазии соединительной ткани - пролапс митрального клапана и ложные хорды левого желудочка встречаются у 50% юношей призывного возраста, проживающих в условиях высоких широт.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на И Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VI Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2011); II Евразийском съезде кардиологов (Минск, 2011), расширенном заседании кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры» 24 декабря 2011 года (протокол № 16).

Внедрение результатов исследования. Основные положения и результаты диссертационного исследования внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений и Ханты-Мансийского автономного округа.

Теоретические аспекты исследования используются в процессе обучения студентов медицинского института и последипломном образовании терапевтов, кардиологов, врачей функциональной и ультразвуковой диагностики в Сургутском государственном университете.

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 179 источников (из них 129 -отечественных и 50 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 22 рисунком и содержит 24 таблицы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» на базе отделения функциональной и ультразвуковой диагностики МБУЗ «Клиническая городская поликлиника № 1» г. Сургута в течение 2008-2011 гг.

Критерии включения: юноши, прошедшие первичную постановку на воинский учет, проживающие в г. Сургуте Ханты Мансийского автономного округа - Югры, находящегося в климатической зоне, условно относимой к высоким широтам; возраст от 16 до 25 лет; информированное согласие на проведение диагностического исследования.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

На 1-м этапе методом случайных чисел была сформирована выборка в количестве 180 человек, представленная учащимися 10-11-х классов школ и студентами средних и высших учебных заведений г. Сургута. Средний возраст составил 19,5 ± 0,2 лет.

Объект исследования юноши 16-25 лет. проживающие в климатических условиях высоких широт 11=180

>20 лет п=36

11-15лет 11=30

Суточное мониторирование артериального давления Эхокардиография с исследованием диастоличееких свойств левого и правого

желудочка

Допплерографическая оценка эндотелиизависимойвазодилатации (проба О.Се1егта1ег)

Разработка алгоритма инструментальногоифункциональногообследования юношей призывного возраста в период медицинских комиссий с учетом сроков формирования и типов кардиоваскулярных нарушений в зависимости от длительностипроживаниявусловиях высоких широт

Рис. 1. Объект и дизайн исследования

Средняя длительность проживания в условиях высоких широт составила 16,7 ± 0,4 лет. Все обследуемые были отнесены к 1 и 2 группам здоровья и не имели жалоб в момент исследования. В день исследования проводили эхокардиографию и оценку эндотелийзависимой вазодилата-ции; устанавливали монитор для суточной регистрации артериального давления.

При анализе результатов исследования все юноши, в зависимости от длительности проживания в условиях высоких широт, были разделены на 4 группы: 1-я группа - юноши, с «северным стажем» 10 и менее лет («=27, средний возраст 19,8 ± 0,4 лет); 2-я группа («=30, средний возраст 18.7 ±0,2 лет) - юноши с «северным стажем» 11-15 лет; 3-я группа -юноши с «северным стажем» 16-20 лет (п= 87, средний возраст 18,6 ± 0,2 лет); 4-я группа - юноши с «северным стажем» более 20 лет (и=36, средний возраст 21,9 ± 0,2 лет).

Инструментальные методы исследования

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили с помощью аппаратов «Shiller BR» (Switzerland). Запись проводилась в автоматическом режиме с интервалом в 15 минут в дневное время суток и с интервалом 30 минут в ночное время в течение 24 ± 2 часов. Обязательным условием проведения исследования был нормальный ночной сон. Данные СМАД анализировались в случае не менее 85% успешных измерений. Определялись и рассчитывались следующие показатели: САДм, САД,ень, САД„очь;; ДАД24, ДАДдень, ДАД„0ЧЬ; СрАДг* СрАДдеиь, СрАДночь; ЧСС24.„ ЧССдень, ЧССночь; СИ САД, СИ ДАД.

Определение эндотелиальной функции проводили на ультразвуковом сканере «Acusón Sequoia 512» (USA), используя окклюзионную пробу D. Celermajer и соавт. (1997), с наложением манжеты на проксимальный отдел плеча и исследованием плечевой артерии дистальнее места окклюзии. Диаметр артерии и основные количественные линейные параметры кровотока измеряли до- и после проведения компрессии плечевой артерии в течение 4-5 минут. Изменения сосудистого диаметра (D) и допплеровских показателей (Vps и RI) оценивали в процентном отношении к исходной величине.

Эхокардиографические показатели исследовали на ультразвуковом сканере «Acusón Sequoja 512» (USA) в M-, В- и допплеровском режимах с использованием ультразвукового датчика с частотой 3,5 мГц по стандартной методике с учетом рекомендаций Американского эхокардиографического общества. Всем пациентам проводили исследование морфофункциональных параметров левого и правого желудочков; изучали работу клапанного аппарата сердца; оценивали индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Определяли следующие показатели: диаметр восходящей аорты, линейный размер левого предсердия, МЖПлж, ЗСЛЖ, КДРЛЖ, КСРЛЖ, КДОлж, КСОлж и ФВЛЖ. В качестве критериев диастолической дисфункции ЛЖ и ПЖ использовали следующие параметры: пик Е, пик А, E/A, DT, IVRT.

Для оценки уровня АД у лиц старше 18 лет применялись Национальные рекомендации по диагностике и лечению АГ (2010), у лиц младше 18 лет - Национальные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков (2009).

Методы статистического анализа. Статистические расчеты выполнены с применением пакета программ «Statictica 8.0». Для оценки межгрупповых различий количественных признаков использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, для оценки качественных признаков - непараметрический критерий %2. Анализ взаимосвязей переменных проводился методом ранговой корреляции Спирмена (Rs).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нарушения суточного профиля артериального давления у юношей призывного возраста, проживающих в условиях высоких широт в ХМАО - Югре

По результатам СМАД в группе юношей с длительностью проживания в ХМАО - Югре от 16 до 20 лет отмечены наиболее высокие значения среднесуточных и среднедневных значений САД, ДАД, СрАД и ЧСС; при «стаже» более 20 лет выявлены наиболее высокие значения ДАД НОЧЬ и ЧССиочь (табл. 1).

Таблица 1

Показатели суточного мониторирования артериального давления у юношей призывного возраста при различной длительности проживания в условиях высоких шпрот (М ± ш)

Показатели Стаж проживания в хмао - Югре (лет) Р

<10 11-15 16-20 >20

1 2 3 4

п=27 п=30 п=87 п=36

сад24ч, мм рт.ст. 123,3 + 1,7 118,7 ± 1.5 123,3 ±1,6 119,1 ± 1,5 />,.2-0,001 />2-з-0,008 рм.0,009

ДАД24.„ мм рт.ст. 71,4 ±0,9 68,7 ± 1,0 73,6 ±0,7 71,2 ± 1,1 />2-з-0,0004 />з_,-0,03

СрАД24ч, мм рт.ст. 91,2 ±0,9 87,0 ± 1,3 92,5 ±1,1 89,4 ±1,4 />2.3,0,0008 РЗ-4-0,02

ЧССу,, уд/мин 74,4 ± 1,9 75,6 ± 1,3 77,8 ± 1,4 74,0+1,3 РЗ-4-0,02

САДдень, мм рт.ст. 126,1 ±1,8 122,2 ± 1,6 126,7 ±1,6 121,8 ± 1,5 №■3.0,02 рь*. 0,004

ДАДдень» мм рт.ст. 73,8+ 1,0 71,6 ±0,9 76,1 ±0,7 73,2 ±1,1 />2-3-0,001 />3-4.0,015

СрАДдень, мм рт.ст. 94,1 ± 1,0 90,0 ± 1,3 95,6 ± 1,0 91,8 ± 1,5 /7,-2.0,001 />2-з.0,002 Рз-4-0,009

ЧСС уд/мин 79,1+2,1 80,7 ± 1,5 81,8 ± 1,2 76,7 + 1,4 ргчдоз

САДпочь, мм рт.ст. 111,8 + 2,2 105,4 ± 1,3 109,7 ±1,5 108,9 ± 1,6 />3-1-0,01

ДАДнОЧЫ мм рт.ст. 63,7+ 1,2 57,9 ±1,3 63,2 ±0,9 69,8 ±4,2 />2-3-0,002 />2-4-0,005

СрАДН0.,ь, мм рт.ст. 80,9+1,1 75,4 ± 1,4 79,5 ± 1,2 79,7+1,5 /71.2.о,ооз

ЧСС уд/мин 57,0 ± 1,7 57,0 ±1,2 54,7 ± 1,4 62,8 ±1,4 />1-2-0,009 Рм-0,003 />,.4.0,006 Рз-4-0,0002 |

Примечание: р- достоверность различий по критерию Манна-Уитни.

В 88% случаев средние показатели АД у обследованных юношей призывного возраста по результатам СМАД соответствовали нормальным, у 28% юношей зафиксировано эпизодическое повышение АД и тахикардия.

Выявлена высокая частота патологических типов суточного профиля АД среди юношей призывного возраста, проживающих в климатических условиях высоких широг (рис. 2).

overdippers, %

<10 11--15 16-20 >20

■ САД

®ДАД

nightpeakers, %

10

1° о

11--15 >20

dippers,0/«

.. -Л Г, 1 в-76

<10 11-15 16-20 >20

nondippers, %

£10 11-15 16-20 >20

Рис. 2. Типы суточного профиля систолического

и днасголического артериального давления у юношей призывного возраста в ХМАО - Югре

В общей группе обследованных юношей призывного возраста физиологический суточный профиль АД «dipper» отмечен в 57% случаев, патологические типы СПАД составили 43%, из них «nondipper» - 22%, «overdipper» - 18%, «nightpeaker» - 3%. В 45% случаев был нарушен суточный профиль САД, в 51% - суточный профиль ДАД.

При длительности проживания в климатических условиях высоких широт 10 лет и менее «dippers» составили 56%; «nondippers» - 33%, «overdippers» - 11%.

Среди юношей с длительностью проживания в ХМАО - Югре от 1 I до 15 лет доля «dippers» составила всего 40%, с такой же частотой встречались «overdippers»; «nondippers» составили 10%, «nightpeakers»- 10%.

nightpeakers nondippers 3%

18%

overdippers

В группе юношей призывного возраста с длительностью проживания в ХМ АО - Югре от 16 до 20 лет «dippers» составили 66%, «nondip-pers» - 17%, «overdippers» - 17%.

При длительности «северного стажа» более 20 лет число «dippers» составило 50%, «nondippers» - 34%, «overdippers» - 8%, «nightpeakers» - 8%.

Нарушение циркадного ритма САД по типу «nondipper» зарегистрировано во всех группах и достоверно чаще встречалось у юношей, проживающих в регионе высоких широт более 20 лет: у каждого второго юноши ночное снижение САД было недостаточным. Чрезмерное ночное снижение АД чаще, чем в других группах, встречалось среди юношей с длительностью проживания в ХМ АО - Югре от 11 до 15 лет.

Следует отметить, что тип «nightpeaker» при «северном стаже» от 11 до 15 лет отмечен только по СНСслд, а при «северном стаже» более 20 лет - только по СНСддд.

По результатам СМАД в общей группе призывников в 10% случаев зарегистрировано высокое нормальное АД, в 12% диагностирована артериальная гипертензия (табл. 2).

Таблица 2

Уровни артериального давления у юношей призывного возраста с различной длительностью проживания в условиях высоких широт

Уровень АД Всего Стаж проживания в ХМАО - Югре (лет)

<10 11-15 16-20 >20

1 2 3 4

п=180 п=27 п=30 п=87 п=36

абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Оптимальное АД 60 (33%) 6 (22%) 18(60%) 21 (24%) 15(42%)

Нормальное АД 81 (45%) 12(44%) 9 (30%) 42 (48%) 18(50%)

Высокое нормальное АД 18(10%) 3 (12%) 3(10%) 9(10%) 3 (8%)

Артериальная гипертензия 21 (12%) 6 (22%) 0 (0%)* 15 (18%) 0 (0%)

Примечание: р - достоверность различий по критерию %2. * /?,_2<0,05; Лрм <0,05.

Выявлена высокая частота уровня АД, отличающегося от оптимального, но не достигающего критериев АГ: в общей группе частота составила 55%, причем при длительности проживания в ХМАО - Югре менее 10 лет - 56%, от 11 до 15 лет - 40%, от 16 до 20 лет - 59%, более 20 лет-58%.

Эндотелийзависимая вазореактивность у юношей призывного возраста, проживающих в условиях высоких широт в ХМАО - Югре

Эндотелийзависимую вазодилатацию оценивали по результатам пробы О. Се1егта]ег с компрессией плечевой артерии (табл. 3).

Таблица 3

Изменение диаметра плечевой артерии при пробе О.Се1егта]ег у юношей призывного возраста (М ± ш)

Показатель Стаж проживания в ХМАО - Югре (лет)

<10 11-15 16-20 >20

I 2 3 4

п=27 п=30 п=87 п=36

И исходный, мм 4,1 ±0,1 4,1 ±0,09 4,0 ± 0,04 4,1 ±0,05

й повторный, мм 4,6 + 0,1 4,5 ±0,09 4,5 ± 0,05 4,6 ± 0,08

Лй, % 11,3+1,0 10,8 ±0,7 10,8 ±0,5 11,1 ±0,9

Примечание: межгрупповые различия статистически незначимы.

Статистически значимых различий между группами при сравнении исходных и повторный значений диаметра плечевой артерии нами получено не было, но прирост диаметра оказался максимальным в группе юношей, проживающих в условиях высоких широт менее 10 лет.

При оценке пробы ЭЗВД у юношей призывного возраста были выявлены патологические реакции ПА (рис. 3).

ЭЗЕД ®ЭЗВД>10% ®ЭЗДВ<10% »вазоконстрикция

75

3% вазоконстрикция 80 < 57 70 «

- , ■ V во | | | |

ШЬ\Шк 40:11" Я 30 Ш8 ''I 32% 1НИИШ I В Ы"; 11 Щм

^^ 1& 20 - и '■ •> Шш 8

недостаточная ШшШЁШШР I Шш Яш ШШ3 ШШ—

ЭЗВД ' ■ ■ 65% о яр- ■».....«Р:

достаточная <10 16.20 >20 1

эзвд

Рис. 3. Эндотелийзависимая вазореактивность у юношей призывного возраста в климатических условиях высоких широт в ХМАО - Югре

При длительности проживания в климатических условиях высоких широт <10 достаточная вазодилатация отмечалась у 67% обследованных лиц, недостаточная вазодилатация - у 33%. Среди юношей с длительностью проживания в ХМАО - Югре от 11 до 15 лет достаточная вазодилатация отмечалась у 70% обследованных лиц, недостаточная вазодилата-

дня - у 30%. В группе юношей призывного возраста с длительностью проживания в ХМАО - Югре от 16 до 20 лет достаточная вазодилатация отмечалась у 59% обследованных лиц, недостаточная вазодилатация - у 38%.

При длительности «северного стажа» более 20 лет достаточная вазодилатация отмечалась у 75% обследованных лиц, недостаточная вазодилатация - у 17%>. Вазоконстрикция была зафиксирована только в в группе юношей с длительностью проживания в ХМАО - Югре от 16 до 20 лет и более 20 лет в 3% и 8% случаев соответственно. Следует отметить, что факт курения был установлен только у 6,7% обследованных лиц.

Помимо ультразвуковой оценки диаметра плечевой артерии, мы изучали допплерографические показатели - систолическую линейную скорость кровотока (Урэ) и резистивный индекс (Ш), характеризующий периферическое сосудистое сопротивление (табл. 4).

Таблица 4

Изменение допплерографических показателей при пробе О.Се1егта]ег у юношей призывного возраста с различной длительностью проживания в условиях высоких широт (М ± т)

Показатель Стаж проживания в ХМАО - Югре (лет)

<10 11-15 16-20 >20

1 2 3 4

п=27 п=30 п=87 п=36

Урв исходно, см/с 43,6 ± 1,3 41,1 ±0,9 40,7 ± 0,9 41,8 ± 1,6

У ре повторно, см/с 53,7 ±3,3 59,7 ± 2,9 49,2 ± 1,1*** 51,6 ±2,2

АУр$, % 11,0 + 6,1 27,0 ±3,5* 14,2 ± 2,4й* 16,9 ± 3,0Л

М исх, усл.ед. 0,74 ± 0,01 0,72 ±0,01 0,73 ± 0,01 0,73 ± 0,01

Ш повторно, усл.ед. 0,69 ± 0,02 0,66 ± 0,02 0,69 ±0,01 0,69 ±0,01

А Ш, % -7,3 ±1,9 -10,4 ±3,0 -6,6 ± 1,3 -6,2 ±1,5

Примечание: р - достоверность различий по критерию Манна-Уитни. ' р,.2<0,05; >1_,<0,05;##р2.3<0,01; ###р2.3<0,001.

Максимальная систолическая УрБ в покое была выше в группе юношей, проживающих в условиях высоких широт менее 10 лет. В этой же группе степень увеличения УрБ после окончания компрессионной пробы была достоверно ниже.

Значения индекса резистивности до- и после пробы были сопоставимы во всех группах. После декомпрессии К] снизился во всех группах. Минимальная степень его снижения отмечается в группе юношей с длительностью проживания в условиях высоких широт более 20 лет.

Эхокардиографические показатели у юношей призывного возраста, проживающих в условиях высоких широт в ХМАО - Югре

Все показатели эхокардиографической морфометрии сердца были в пределах нормальных значений (табл. 5). Достоверно больший диаметр восходящей аорты наблюдался у юношей с длительностью проживания в условиях высоких широт от 11 до 15 лет, а диаметр левого предсердия -с длительностью проживания до 10 лет и более 20 лет.

Табтща 5

Эхокардиографические показатели у юношей призывного возраста,

проживающих в условиях высоких широт (М ± т)

Показатель Стаж проживания в ХМАО - Югре (лет) Р

<10 11-15 16-20 >20

1 2 3 4

п=27 п=30 п=87 п=36

Аорта„„„иш 24,6 ± 0,72 26,1 ±0,57 22,1 ±0,39 23,6 ± 0,56 />1.3=0,009 />2-,=0,001 />2.4=0,003 /73-4=0,006

ЛП, мм 29,1 ±0,60 26,3 ±0,56 26,8 ± 0,30 29,2 ± 0,50 />2-4-0,0002 />3-4=0,001

КДР,1Ж„ш, 45,7 ± 1,01 46,1 ±0,58 45,7 ± 0,43 46,8 ± 0,58 /71-4=0,01

КСРЛЖ, мм 28,4 + 0,8 29,1 ±0,41 28,3 ±0,35 29,1±0,37 /71-4=0,02

МЖП, мм 8,9 ±0,02 8,5 ±0,01 8,6 ±0,01 8,8 ±0,08 />1-2=0,03

ЗСлж»лш 7,8 ± 0,02 7,6 ± 0,01 7,8 ±0,01 8,0 ±0,02

ИММлж,гЛг 72,0 ± 2,5 65,1 ±2,5 71,9 ± 1,3 69,5 ±1,7 /'1-2-0,02 />2-3=0,0002 /72-4=0,017

ФВЛЖ, % 67,2 ± 0,7 65,9 ± 0,7 68,4 ± 0,6 68,3 ±0,7 /72.3=0,023 р2-4=0,026

Примечание: р- достоверность различий по критерию Манна-Уитни.

При длительности проживания в климатических условиях высоких широт <10 зарегистрированы максимальные показатели толщины МЖП и ИММлж- Среди юношей с длительностью проживания в ХМАО - Югре от 11 до 15 лет отмечено минимальное значение ИММЛж и ФВЛЖ. В группе юношей призывного возраста с длительностью проживания в ХМАО - Югре от 16 до 20 лет показатель КДРЛЖ был минимальным, значение ФВЛж> - достоверно большим. При длительности «северного

стажа» более 20 лет отмечались наибольшие значения толщины ЗСлж, КДРлж и КСРлж-

Диастолическая функция сердца была нарушена по типу «замедленной релаксации» у 45 (25%) обследованных лиц, из них в 8% случаев была выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка (ДДЛЖ) и в 17% - правого желудочка (ДДПЖ) (табл. 6).

Диастолическая дисфункция левого желудочка чаще отмечалась в группе юношей, проживающих в условиях высоких широт менее 10 лет (22%), чем в других группах.

Число лиц с диастолической дисфункцией правого желудочка было больше в группе юношей, проживающих в ХМ АО - Югре от 16 до 20 лет (28%), чем в других группах.

При «северном стаже» от 11 до 15 лет признаков диастолической дисфункции сердца не было выявлено ни в одном случае.

Таблица 6

Диастолическая днсфункцня сердца у юношей призывного возраста, проживающих в условиях высоких широт

Всего Стаж проживания в ХМАО - Югре (лет) Р

<10 11-15 16-20 >20

1 2 3 4

п=180 п=27 п=30 п-87 п=36

абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

ДДЛЖ 15 (8%) 6 (22%) 0 (0%) 6 (7%) 3 (8%) р,.2-0,043

ДДПЖ 30(17%) 3(11%) 0 (0%) 24 (28%) 3 (8%) Яа-з 0,012

Примечание, р - достоверность различий по критерию у\ ДЦ - диастолическая дисфункция, ЛЖ --■ левый желудочек, ПЖ - правый желудочек.

При эхокардиографическом исследовании у 90 юношей (50% обследованных лиц) выявлены соединительнотканные дисплазии сердца, такие как, пролапс митрального клапана (ПМК) и ложные хорды ЛЖ (ЛХЛЖ) (табл. 7).

В общей группе в 28% случаев выявлены ДХЛЖ, в 13% - ПМК, сочетание ПМК и ЛХЛЖ - у 8% молодых людей. Статистически значимых различий между изучаемыми группами получено не было, однако в 3-й и 4-й группах юношей, проживающих в условиях высоких широт более 15 лет, соединительнотканные дисплазии сердца встречались у каждого второго обследованного.

Таблица 7

Дисплазия соединительной ткани сердца у юношей призывного возраста, проживающих в климатических условиях высоких широт

Стаж проживания в ХМАО - Югре (лет)

<10 11-15 16-20 >20

ДСТ сердца 1 2 3 4

п=27 п=30 п=87 п=36

абс.(%) абс.(%) абс.(%) абс.(%)

пмк 3 (11%) 3 (10%) 12(14%) 6(17%)

лхлж 6 (22%) 9 (30%) 27 (31%) 9 (25%)

ПМК и лхлж 3 (11%) 0 (0%) 9(10%) 3 (8%)

Примечание: все различия статистически незначимы.

Таким образом, в климатических условиях высоких широт отмечена высокая частота таких кардиоваскулярных нарушений, как патологические типы суточного профиля АД, артериальная гипертензия, эндотели-альная дисфункция, диастолическая дисфункция миокарда, соединительнотканные дисплазии сердца (рис. 4).

60 50 40

'30 20 10 0

51

35

12

СПАДсад СПАДдад ЭЗВД

п атологические тип ы

50

16.7

АГ ДДпж ДДпж СТДС

Рис. 4. Кардиоваскулярные нарушения у юношей призывного возраста, проживаюших в климатических условиях высоких широт в ХМАО - Югре

По результатам СМАД 88% обследованных юношей имели нормальные показатели АД, однако у 28% юношей зафиксировано эпизодическое повышение АД и тахикардия. У 51% юношей был нарушен суточный профиль ДАД, у 45% - суточный профиль САД. Нарушение ва-зореактивности в виде недостаточной вазодилатации и патологической

вазоконстрикции отмечалось у 35% обследованных лиц. Признаки диа-столической дисфункции сердца наблюдались у 25% обследованных юношей, причем ДДггж была диагностирована в два раза чаще, чем ДДлж. Соединительнотканные дисплазии сердца были выявлены у 50% юношей, из них 12% не имели других кардиоваскулярных нарушений.

В целом по результатам обследования кардиоваскулярных нарушения не выявлены только у 30 юношей призывного возраста из 180 обследованных лиц, что составило 17%.

При корреляционном анализе выявлены отрицательные связи между длительностью проживания в высоких широтах и показателем эндоте-лийзависимой вазодилатации ,М)ПЛ длительностью «северного стажа» и показателем диастолической функции правого желудочка Е/Атк, Е/Атк и САДдеиь, Е/Атк и САДИ0ЧЬ, положительные между Е/Атк и Vps, Е/Атк и Е/Амк (табл. 8).

Таблица 8

Корреляция показателей СМАД, ЭЗВД и показателей

диастолической функции левого и правого желудочка (Rs)

АВПА Vps Е/АМ1С Е/Атк иммлж

«северный стаж» 0,7926*** -0,2874*

Vpsncx 0,2324*

Е/Амк 0,4160*** -0,1814*

Е/Атк 0,2324* 0,4160** -0,1525*

ИММлж -0,1814* -0,1525*

ЧСС 0,1731* -0,2195**

САДа,нь -0,1934*

ДАД,е„ь

САДН0ЧЬ -0,2556**

ЧСС САДд ДАДд САДн ДАДн

Vps 0,1731*

ЧСС 0,1495

САДде„ь 0,1495* 0,6477*** 0,6234*** 0,3764**

ДАДлень 0,6477*** 0,6219***

^-•АДночь 0,6234*** 0,3397** 0,4949***

ДАД„„.,Ь 0,6219***

Примечание: * - уровень значимости * а <0,05; ** а <0,01; *** а <0,001.

На основании анализа кардиоваскулярных нарушений у юношей призывного возраста нами разработан поэтапный диагностический алгоритм, с учетом длительности проживания юношей в климатических ус-

ловиях высоких широт, который определяет объем диагностических мероприятий при проведении военно-врачебных комиссий (рис. 5).

Военно-врачебные комиссии, амбулаторно-поликлинические учреждения, стационары в регионах высоких широтах Стандарт обследования призывников

Юноши призывного возраста с длительностью проживания в регионе высоких широт 15 лет и менее

Стандарт обследования + СМАД + оценка ЭЗВД + ЭхоКТ

Юноши призывного возраста с длительностью проживания в региона высоких широт более 15 лет

Стандарт обследования

+ СМАД + оценка ЭЗВД

+ ЭхоКГ с исследованием диастолической функции

ЛЖи ПЖ

Выделение групп риска го развитию сердечно-сосудистых заболеваний

Проведение динамического наблюдения и профилактических мероприятий в группах риска

Рис. 5. Алгоритм обследования юношей призывного возраста, проживающих в условиях высоких широт

выводы

1. В климатических условиях высоких широт по результатам суточного мониторирования артериального давления у 43% юношей призывного возраста нарушен суточный профиль артериального давления, артериальная гипертензия регистрируется в 12% случаев, высокое нормальное артериальное давление - в 10%). Патологические типы суточного профиля наиболее часто встречаются при длительности проживания в высоких широтах от 11 до 15 лет.

2. При длительности проживания в условиях высоких широт менее 10 лет «dippers» составляют 56%, «nondippers» - 33%, «overdippers» -11%; от 11 до 15 лет: «dippers» - 40%, «overdippers» - 40%, «nondippers» - 10%, «nightpeakers» - 10%; от 16 до 20 лет: «dippers - 66%, «nondippers» - 17%, «overdippers» - 17%; более 20 лет: «dippers» -50%, «nondippers» - 34%, «nightpeakers» - 8%, «overdippers» - 8%.

3. Эндотелийзависимая вазореактивность нарушена у 35% юношей призывного возраста. Недостаточная эндотелийзависимая вазодила-тация встречается при длительности проживания в условиях высоких широт менее 10 лет в 33% случаев; от 11 до 15 лет - в 30%; от 16 до 20 лет - в 38%; более 20 лет - в 38%. Вазоконстрикция зарегистрирована при длительности проживания в высоких широтах от 16 до 20 лет в 3%, более 20 лет - в 8% случаев.

4. Диастолическая дисфункция миокарда по типу «замедленной релаксации» выявлена у 25% юношей призывного возраста. При длительности проживания в условиях высоких широт менее 10 лет преобладает диастолическая дисфункция левого желудочка; более 15 лет -диастолическая дисфункция правого желудочка.

5. Дисплазии соединительной ткани сердца - ложные хорды левого желудочка и пролапс митрального клапана по данным эхокардиогра-фии встречаются у 50% призывников, чаще у юношей, рожденных в климатических условиях высоких широт, что отражает отрицательное влияние неблагоприятных климатогеографических факторов на процессы кардиогенеза.

6. По данным комплексного инструментального обследования кардио-васкулярные нарушения встречаются у 70% юношей призывного возраста, проживающих в ХМАО - Югре, что требует расширения стандарта обследования призывников с обязательным проведением суточного мониторирования артериального давления, оценки эндо-телийзависимой вазореактивности и эхокардиографии с учетом дли-

тельности проживания в условиях высоких широт с целью ранней диагностики, динамического наблюдения и своевременной коррекции нарушений на этапе донозологических проявлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо расширить стандарт обследования юношей призывного возраста, проживающих в климатических условиях высоких широт, обязательным проведением СМАД в связи с высокой частотой патологических типов суточного профиля артериального давления, которые должны расцениваться как факторы риска развития артериальной гипертензии, что обосновывает целесообразность включения СМАД в комплекс ежегодных медицинских профилактических осмотров юношей призывного возраста.

2. В комплексе мероприятий по обследованию юношей призывного возраста, проживающих в высоких широтах, необходима оценка эн-дотелийзависимой вазореактивности с помощью пробы О.Се1епги/нег с целью ранней диагностики дисфункции эндотелия и ее своевременной медикаментозной коррекции. Высокая частота недостаточной ЭЗВД и выявление вазоконстрикции в группах юношей, проживающих более 15 лет, отражает выраженную эндотелиальную дисфункцию, являющейся одним из маркеров развития сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Необходимо расширить стандарт обследования юношей призывного возраста, проживающих в высоких широтах, обязательным проведением эхокардиографии. При длительности проживания в условиях высоких широт менее 15 лет необходимо проводить эхокардиографи-ческое обследование по стандартному протоколу, более 15 лет - с обязательным исследованием диастолической функции миокарда.

При оценке диастолической функции сердца нужно учитывать не только параметры трансмитрального кровотока, но и, с учетом высокой частоты диастолической дисфункции правого желудочка - параметры транстрикуспидального потока.

4. При выявлении кардиоваскулярных дисфункций необходимо динамическое наблюдение не реже, чем один раз в год, с проведением инструментальных исследований для оценки эффективности комплекса профилактических и лечебных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диастолическая функция сердца у юношей призывного возраста в условиях высоких широт / М.А. Попова, H.A. Вологжашша, P.M. Сафин, АЛО. Дронь // Кардиология в Беларуси. Тезисы докладов II Евразийского съезда кардиологов. - Минск. - 2011. - № 5 (18). -С. 302.

*2. Соединительнотканные дисплазии сердца у юношей в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре / М.А. Попова, АЛО. Дронь, A.A. Говорухина, H.A. Вологжашша // В мире научных открытий. -2011. - Т. 21. -№ 9.6. - С. 1913-1922.

3. Сочетание соединительнотканных дисплазий сердца и функциональных изменений позвоночника у юношей призывного возраста в Сургуте / М.А. Попова, H.A. Вологжашша, А.Ю. Дронь // Тезисы докладов И Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень. - 2011. - С. 256-258.

4. Типы суточного профиля артериального давления у юношей призывного возраста в условиях высоких широт / М.А. Попова, H.A. Вологжашша, P.M. Сафин, А.Ю. Дронь // Кардиология в Беларуси. Тезисы докладов II Евразийского съезда кардиологов. -Минск. - 2011. - № 5 (18). - С. 309.

*5. Функциональное состояние позвоночника у юношей, имеющих соединительнотканные дисплазии сердца / А.Ю. Дронь, М.А. Попова, H.A. Вологжашша // Вестник Сургутского государственного педагогического университета. - 2011. - № 4 (15). - С. 112-116.

6. Эндотелийзависимая вазореактивность у юношей призывного возраста в условиях высоких широт / М.А. Попова, H.A. Вологжани-на, А.Ю. Дронь, P.M. Сафин // Кардиология в Беларуси. Тезисы докладов II Евразийского съезда кардиологов. - Минск. - 2011. -№5 (18).-С. 301.

*7. Кардиоваскулярные дисфункции у юношей в призывного возраста в климатических условиях высоких широт / М.А. Попова, H.A. Вологжашша, A.A. Говорухина // В мире научных открытий. - 2012. -№ 2.2 (26). - С. 224-240.

*8. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у юношей призывного возраста в климатических условиях высоких широт / М.А. Попова, H.A. Вологжашша, A.A. Говорухина, А.Ю. Дронь // Информационный бюллетень «Здоровье населения и среда обитания» - 2012. - № 2 (227). - С. 24-27.

*- отмечены публикации в изданиях, рекомендованных в перечне ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДД - диастолическая дисфункция

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ЗСЛж - задняя стенка левого желудочка

ИММлж - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КДОлж - конечно-диастолический объем

КСОдж - конечно-систолический объем

КДРЛЖ - конечно-диастолический размер

КСРЛж - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

лек - линейная скорость кровотока

лхлж - ложная хорда левого желудочка

МЖП - межжелудочковая перегородка

ПА - плечевая артерия

пж - правый желудочек

пмк - пролапс митрального клапана

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование АД

снс - степень ночного снижения

СПАД - суточный профиль артериального давления

СрАД - среднее артериальное давление

ФВЛЖ - фракция выброса

чсс - частота сердечных сокращений

эзвд - эндотелийзависимая вазодилатация

Б - диаметр

М - индекс резистивности

УрБ - систолическая линейная скорость кровотока

Вологжанина Нина Анатольевна

КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ЮНОШЕЙ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА В КЛИМАТИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ ВЫСОКИХ ШИРОТ

14.01.05- кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.03.2012. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,3. Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ П-25.

Отпечатано полиграфическим отделом издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Энергетиков, 8. Тел.(3462) 76-30-67

ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, ул. Ленина,!.Тел. (3462)76-29-00, факс (3462) 76-29-29