Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Состояние и пути совершенствования стоматологической помощи юношам допризывного и призывного возрастов

На правах рукописи

ПОЛЯКОВ Владимир Михайлович

СОСТОЯНИЕ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЮНОШАМ ДОПРИЗЫВНОГО И ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТОВ (НА МОДЕЛИ КРУПНОГО МЕГАПОЛИСА)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

оози <

МОСКВА - 2007

003071652

Работа выполнена в Государственном Учреждении Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН

Научный руководитель

доктор медицинских наук Работкин Олег Стефанович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Чичерин Леонид Петрович

доктор медицинских наук, профессор Козлов Сергей Викторович

Ведущая организация:

ММА им. И.М Сеченова

Защита состоится 31 мая 2007г в 11 часов на заседании Диссертационного Совета Д 001047 01 при ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН по адресу (105064, Москва, ул Воронцово поле, 12/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН по адресу (105064, Москва, ул Воронцово поле, 12/1)

Автореферат разослан 30 апреля 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

В В Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. В настоящее время общепризнанно, что устойчивые негативные тенденции в состоянии здоровья подрастающего поколения вывели вопросы укрепления здоровья подростков из сферы узко медицинской на уровень социальных проблем сохранения генофонда нации и развития общества в перспективе в целом (Чичерин ЛП 1997 -2003, Щепин О П 2000 - 2004)

По данным Всемирной Организации Здравоохранения и ряда проведенных исследований уровень распространенности заболеваний полости рта, слюнных желез и челюстей у детей в возрасте до 14 лет составляет 600 случаев на 1000 детей и более В России удельный вес заболеваний полости рта и зубов среди общей заболеваемости составляет 345 - 550 случаев на 1000 населения, а обращаемость за стоматологической помощью занимает второе место после обращаемости к врачам-терапевтам (Г М Гайдаров 2001, JI Г Дейнеко 2004) Хроническое прогрессирующее течение заболеваний полости рта и зубов приводит к формированию очагов одонто-генной инфекции, которая нередко является причиной развития общесоматических заболеваний и способствует их декомпенсации и хронизации (И С Кицул, А Е Бахарева 2002, МЮ Абросимова и др 2004)

Несомненно, что успешное дальнейшее развитие стоматологической службы, разработка и реализация организационно-методических мероприятий, направленных на совершенствование стоматологической помощи подросткам, - это те задачи, которые стоят перед здравоохранением, обществом в целом и требуют краткосрочного их разрешения (В К Леонтьев 1998-2002, ИВ Гнетоваидр 2004, В Л Ковальский 2000-2004)

Актуальность изучения распространенности заболеваний полости рта и зубов у 15 - 18-летних юношей, разработка мероприятий, способствующих оптимизации деятельности специалистов стоматологической службы, определяется пролонгированием медицинского обеспечения под-

ростков в педиатрической службе включительно до 17 лет и отсутствием в настоящее время научно обоснованных организационно-методических мероприятий по совершенствованию стоматологической помощи юношам допризывного и призывного возрастов

Цель исследования - научно обосновать и разработать организационно-методические мероприятия, направленные на совершенствование стоматологической помощи юношам допризывного и призывного возрастов на основании комплексного изучения, анализа распространенности заболеваний полости рта и зубов у 15 - 18-летних юношей и основных факторов, способствующих росту данной патологии

Задачи исследования

1 Изучить по данным отечественных и зарубежных публикаций распространенность стоматологической патологии, основные факторы ее обуславливающие у подростков и 15 - 18-летних юношей

2 Провести анализ стоматологической заболеваемости юношей допризывного и призывного возрастов по отдельным военным округам, г Москве

3 Дать экспертную оценку качества обследования, лечения стоматологических заболеваний у юношей допризывного и призывного возрастов специалистами стоматологической службы

4 Провести социологическую оценку влияния отдельных наиболее значимых факторов жизнедеятельности 15 - 18-летних юношей на распространенность и степень выраженности у них заболеваний полости рта и зубов

5 Научно обосновать и разработать организационно-методические мероприятия, направленные на совершенствование стоматологической помощи юношам допризывного и призывного возрастов

Научная новизна В ходе исследования проведен статистический анализ распространенности заболеваний полости рта и зубов у 15 - 18-

летних юношей в целом по стране, отдельным военным округам и крупному мегаполису - г Москве

Осуществлена экспертная и социологическая оценка качества обследования, лечения стоматологических заболеваний у юношей допризывного и призывного возрастов специалистами стоматологической службы и эффективность их деятельности

Изучено влияние отдельных наиболее значимых факторов жизнедеятельности 15-18-летних юношей на распространенность и степень выраженности у них заболеваний полости рта и зубов

Научно обоснованы и разработаны организационно-методические мероприятия, направленные на совершенствование стоматологической помощи юношам допризывного и призывного возрастов на современном этапе развития общества

Научно-практическая значимость. На основе проведенных исследований разработаны организационно-методические мероприятия, направленные на совершенствование стоматологической помощи юношам допризывного и призывного возрастов крупного мегаполиса в современных условиях Разработаны конкретные предложения по внесению изменений в расписание болезней Положения о военно-врачебной экспертизе, регламентирующее обследование, освидетельствование призывников, которое в настоящее время перерабатывается и последующем будет утверждаться постановлением Правительства Российской Федерации

Разработанные формы стандартов обследования, лечения, военно-врачебной экспертизы 15 - 18-летних юношей и оценки качества, эффективности работы специалистов стоматологической службы, могут быть использованы в системе стоматологической помощи подросткам и обеспечат преемственность между гражданским здравоохранением и военно-медицинской службой

Выявленные тенденции в динамике заболеваний полости рга и зубов

у 15 - 18-летних юношей могут служить базовой информацией для территориальных программ по оздоровлению подростков и научно обоснованного выбора доступных средств профилактики у них стоматологических заболеваний

Материалы и результаты проведенных исследований могут быть использованы для совершенствования последипломного обучения медицинских работников по вопросам организации и оказания стоматологической помощи подросткам, обследования, освидетельствования 15 - 18-летних юношей

Положения, выносимые на защиту.

1 Распространенность заболеваний полости рта и зубов у 15 - 18-летних юношей допризывного и призывною возрастов, имеет выраженную тенденцию к росту и негативно влияет па их общесоматическое здоровье

2 Использование экспертных и социологических исследований повышает эффективность мониторинга заболеваний полости рта и зубов у юношей допризывного и призывного возрастов и способствует полноценной оценке качества стоматологической помощи

3 Совершенствование существующей нормативно-правовой базы, регламентирующей организацию и проведение стоматологической помощи юношам допризывного и призывного возрастов, является важной составляющей по вопросам обследования и освидетельствования призывников

4 Основные организационно-методические мероприятия, по совершенствованию стоматологической помощи юношам допризывного и призывного возрастов

Апробация результатов исследований.

Материалы диссертации обсуждались на отдельческой и межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (2007г)

Материалы диссертации доложены, обсуждены на инструкторско-методических сборах врачей-специалистов, осуществляющих медицинское

обследование, лечение и освидетельствование призывников г Москвы (г Москва, 2002 - 2007 гг ), служебном совещании Департамента здравоохранения Правительства Москвы (г Москва, 2005 г), Всероссийских и всеармейских научно-практических конференциях (2005 г), X конгрессе педиатров России (2006 г) Результаты работы обсуждены врачами-специалистами штатных военно-врачебных комиссий военных округов и военных комиссариатов субъектов России, обучающихся на кафедре военно-медицинских экспертиз Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России (г Москва, 2003 -2007 гг) По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ Объем и структура работы Диссертация изложена на 196 страницах печатного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложений Указатель литературы содержит 178 источников, из которых 143 - отечественных и 35 - зарубежных Работа иллюстрирована 18 рисунками и 17 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ В ведении отражены актуальность работы, цель, задачи, научная новизна, научно-практическая значимость исследования, положения, выносимые на защиту

В первой главе исследования па основе материалов отечественных и зарубежных исследователей, информационных сборников и нормативных правовых актов рассмотрены вопросы распространенности заболеваний попости рта и зубов в детско-подростковой популяции и факторы, негативно влияющие на нее Раскрыты теоретические и прикладные аспекты профилактических мероприятий, испочьзуемые в системе стоматологической помощи подросткам

Во второй главе представлены организация, этапы, материал исследований, характеристика методов исследований а также перечень баз ис-

следований, на которых они проводились

Этапы исследования, методы и объемы проведенных исследований наглядно отражены в таблице 1

Таблица 1

Этапы исследования, методы и объемы проведенных исследований

№ п/п Этапы исследования Методы Источники информации и объемы исследований

1 Изучение нормативно-правовых базы регламентирующей оказание стоматологической помощи подростков, медицинское обеспечение 15 - 18-тетних юношей Монографический 4 федеральных законов, 3 постановления Правительства РФ, 5 приказов Минздравсоцразви-тия и Минобороны России, а также 8 директивных указаний

2 Изучение научно-практических работ, посвященных распространенности заболеваний по-чости рга и зубов у подростков Монографический Контент-анализ 143 публикаций отечественных и 35 зарубежных авторов 23 диссертационных работ Сайты на Internet Explorer

3 Эпидемиологический анализ стоматологической пораженно-сги среди 15 - 18-летних юношей в различных регионах страны Статистический Мониторинговый Экспериментально-организационный 11 отчетных форм 25 книг протоколов комиссий по постановке граждан на воинский учет и 25 призывных комиссий 127 -карт диспансерного набчюдения за 16-18-летними юношами

4 Анализ обобщение недостатков дефектов, пробчем в системе стоматотогнческой помощи юношам допризывною и призывного возрастов Математически Статистический Экспертный Интервьюирование 9 справок-док падов 35 карт экспертной оценки качества и эффективности деятельности врачеи-стомзтологов 257 мед книжек и свидетельств о болезни, оформтенных на военнослужащих по призыву и уволенных из ВС РФ по состоянию здоровья

5 Сонно Ю1 ическое исс 1едование врачей привчекаемыч к обсте-дованию освидетельствованию 15-18-летни\ юношей Социологический Аналитический 205 анкет дзя врачей-спсциалистов, в т ч 92 врачей-стоматологов

6 Социологическое исследование 15-18-летних юношей и их ро-чите чей Социологический Аналитический 937 анкет для 15-18-легних юношей и 526 дтя их родитедей

7 Научное обоснование и разработка ор! анизацнон-но-четодических мероприятий, направленных на совершенствование сгоматотогической помощи юношам допризывного и призывного возрастов Реализация разработанных организационно - методических мероприятий и оценка и\ эффективности

Объект исследования - организация стоматологической помощи

юношам допризывного и призывного возрастов Предметом исследования являлись стоматологическая пораженность среди юношей допризывного и

призывного возрастов, основные медико-социальные факторы, обуславливающие ее распространенность, и мероприятия, способствующие их минимизации в современных условиях Единица исследования - юноши допризывного и призывного возрастов, их родители, врачи стоматологи и врачи специалисты учреждений здравоохранения и военных комиссариатов

Программа сбора информации включала выкопировку данных о состоянии здоровья 15 - 18-летних юношей из статистических отчетов учреждений здравоохранения, годовых отчетов о результатах медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе, утвержденных начальником Главного военно-медицинского управления МО РФ и Главного организационно-мобилизационного управления Генерального штаба ВС РФ а также разработанных для настоящего исследования учетно-отчетных документов

С помощью специально разработанной экспертной карты, осуществлялась экспертная оценка качества и эффективности деятельности врачей-стоматологов, в которую выкопировывались сведения, в том числе из медицинских карт амбулаторных больных, оформленных на 425 юношей 15 -16 лет и 632 - 17 - 18 лет Кроме того, было проведено социологическое исследование 205 врачей-специалистов, привлекаемых к медицинскому обследованию, лечению, освидетельствованию 15 - 18-летних юношей, непосредственно 937 юношей 15-18 лет и 526 их родителей Для определения репрезентативной выборки с допущением не более 5%-ой ошибки использовались общепринятые расчеты, предложенные В И Паниотто

Базой исследования являлись 26 амбулаторно-поликлинических учреждений, 15 школ, 30 окружных военных комиссариатов и военный комиссариат г Москвы, а также войсковая часть 55338 (г Москва) и стоматологическая клиника «Многогранник» (г Москва)

В третьей главе приведены результаты анализа распространенно-

сти, динамики заболеваний полости рта и зубов у 15 - 16-летних юношей России, в ходе которого выявлено, что в 2005г. по сравнению с 2002г. удельный вес 15-летних юношей, нуждающихся в санации полости рта, уменьшило^ на 1,9% и составил 32,2% от числа всех осмотренных юношей (среди 16-летних юношей - на 3,0% и составил 31,2%). Одновременно удельный вес юношей, у которых полость рта была санирована, среди ] 5 -летних увеличился на 0,2%, а среди 16-лсгних - на 1,4% и составил в 2005г. 63,9% и 67,7% соответственно.

Относительно стабильно, ниже среднероссийского показателя, в Московском военном округе (МВО) и Северо-кавказском военном округе (СКВО) численность 15 - 16-летних юношей, нуждающихся в санации полости рта от числа прошедших профилактический осмотр, ниже среднероссийского численность юношей, которым санирующие мероприятия были осуществлены от числа нуждающихся в санации, в Дальневосточном военном округе (ДВО) (рис. I).

Л Ф II III и:'« яви МВО С К Г! О ¡1 V р Н О С II « В О

Рис. !. Удельный вес 16-летних юношей, признанных при профилактическом осмотре в 2005 г. нуждающимися в санации полости рта и тех, кому она в течение года была осуществлена (по данным ЦВВК МО РФ, в процентах, по стране и военным округам, 2005 г.).

Несмотря на положительную динамику и высокий уровень санации полости рта у 15 -- 16-летних юношей, ежегодно по стоматологической патологии признаются с незначительными ограничениями годными к военной службе, ограниченно годными, временно негодными и негодными 10

призывников из 1000 освидетельствованных при первоначальной постановке на воинский учет и 12 - при призыве на военную службу

Нуждающимися в протезировании зубов признаются 7-8 человек из 1000 призывников, а более 170 - в санации полости рта Удельный вес юношей, которым санация полости рта осуществляется в период от постановки на воинский учет до призыва на военную службу, по отдельным военным округам колеблется от 53,1% до 79,5% (рис 2)

I <!> Л 1|1Ю ДНО МВО СКВО ПУрВО СибВО

Рис 2 Удельный вес юношей, которым от постановки на воинский учет до призыва на военную службу в 2005 г проведены санация полости рта (по данным ЦВВК МО РФ, в процентах от числа нуждающихся, по стране и военным округам, 2005 г )

В целом по стране призывники с заболеваниями полости рта и зубов признаются с незначительными ограничениями годными к военной службе в 85,3% случаев, ограниченно годными - в 12,3% и негодными к военной службе - в 0,4%о В основном у призывников диагностируются челюстно-лицевые аномалии, болезни челюстей, изменения зубов, а также их опорного аппарата

След>ет отметить, что информационно-статистический материал по стоматологической пораженности среди допризывников и призывников не в полной мере отражает реальную ситуацию и не позволяет всесторонне ее анализировать В значительной мере это связано с тем, что в настоящее время анализ стоматологической пораженности у 15 — 16-летних юношей можно осуществить по данным отчетов о результатах их профилактических медицинских осмотров, которые включают в себя лишь показатели

нуждаемости юношей в санации полости рта и результаты санирующих мероприятий В свою очередь распространенность заболеваний полости рта и зубов среди призывников возможно оценить лишь по трем статьям расписания болезней Положения о военно-врачебной экспертизе (54 — нарушение развитие и прорезывание зубов, 55 - болезни твердых тканей зубов, пульпы и периапикальных тканей, десен и пародонта, слюнных желез, мягких тканей полости рта, языка и 56 - челюстно-лицевые аномалии, другие болезни и изменения зубов и их опорного аппарата, болезни челюстей) Детализировать и всесторонне проанализировать стоматологическую по-раженность у призывников по другим статьям (8 - злокачественные новообразования, 10 - доброкачественные новообразования, 80 - врожденные аномалии и 86 - временные функциональные расстройства после лечения болезней, ранений, травм) расписания болезней, существующая отчетно-отчетная документация не позволяет осуществить всесторонне Данный вывод подтверждается результатами проведенного целенаправленного обследования состояния полости рта и зубов у 568 юношей г Москвы в 16 лет, из которых 127 в последующем динамически наблюдались от 16 до 18 лет В ходе наблюдения у юношей выявлена более значительная распространенность кариеса и более высокий показатель индекса КПУз (табл 2)

Таблица 2

Распространенность, интенсивность кариеса зубов и индекса КПУз среди 16-18-летних юношей

Возраст Распространенность кариеса ( %) Интенсивность индекса КПУз Структура индекса КПУз

Зуб с кариесом Зуб с пломбой Удаленный зуб

16 43,7 4,0 ± 0,3 1,9 ±0,2 3,2 ±0,2 0,1 ±0,04

17 52,1 4,3 ±0,8 2,2 ± 0,5 3,8 ±0,4 0,2 ±0,01

18 63,4 5,7 ±0,6 2,7 ±0,7 4,0 ± 0,9 0,2 ± 0,06

Индивидуальные значения индекса КПУз в целом варьировали от 1 до 13, при этом около трети юношей (31,4%) имели 5 и более пораженных зубов У каждого вгорого (54,0 ± 1,7%) юноши 16 - 18 лет выявлялись не-

кариозные поражения тканей зубов, эмали и дентина (табл 3)

Практически только у каждого десятого юноши отмечается нор-мачьное состояние десны Болезни пародонта сопровождаются значительной распространенностью кровоточивости десны В структуре поражений

Таблица 3

Распространенность и структура некариозных поражений тканей _зубов, эмали и дентина у 16 - 18-летних юношей_

16 лет 17 лет 18 лет Удельный вес поражений

Гипоплазия 31,4+1,5 30,9 + 2,8 32,3 + 0,8 57,3

Травматические 9,6 + 0,2 12,1 + 1,1 13,7 + 0,7 19,6

Гиперстезия 6,7 + 0,3 9,0 + 0,5 9,4+1,0 10,7

Флюороз 4,4+ 1,0 3,8+ 0,5 4,0+1,1 8,5

Гиперплазия 1,7 + 0,8 2,4+ 1,0 2,0 + 0,6 3,2

Эрозия 0,1 +0,05 0,1 +0,05 0,2 + 0,03 0,7

В целом 53,1 4 2,0 56,7+1,9 59,5 ±0,9 100,0

преобладают сегменты с зубным камнем и зубной бляшкой - 71,5 + 2,0% В среднем на одного обследованного приходится лишь 0,65 + 0,15 здорового сегмента 91,8 + 1,3% из числа 16 - 18-летних юношей нуждаются в обучении правилам гигиены полости рта и зубов, 78,5 + 2,1%) - в удалении зубных отложений, что свидетельствует о необходимости оптимизации профилактической направленности специалистов стоматологической службы В то же время каждый второй юноша, а также его родитель информацию о заболеваниях полости рта, зубов и мерах по их профилактики получают из средств массовой информации (преимущественно рекламы), каждый четвертый - третий - из др>гих источников (учителей, знакомых) и лишь каждый шестой - седьмой - от врачей В свою очередь только каждый третий из врачей-стоматологов регулярно проводит стоматологическую сани-тарно-просветительную работу

Значительная распространенность и интенсивность поражений тканей пародонта, кариеса зубов и неудовлетворительная гигиена полости рта у многих юношей способствует развитию у них функциональных и орга-

нических изменений зубочелюстно-лицевой системы В среднем у каждого десятого обследованного юноши (10,7 + 1,3%) отмечались дефекты зубных рядов У каждого четвертого - пятого юноши нарушение формы зубных рядов сочетаются с неправильным положением отдельных зубов В структуре аномалий прикуса у юношей преобладает дистальный - 36,2 + 0,9%, затем следуют глубокий - 27,5 + 1,8%, дистальный блокирующий -12,0 ± 0,3% и мезиальный со смещением 6,1 + 0,9%, что требует различных врачебно-экспертных подходов при оценке категории годности юношей с данной патологией к военной службе

Положение усугубляется тем, что в среднем у каждого пятого 18-летнего юноши имеется по одному и более разрушенному зубу, подлежащему удалению, или имеются зубы с пломбами, требующими покрытия искусственными коронками Осуществить указанные мероприятия более чем у 400 призывников в течение краткосрочной призывной компании (3 месяца) даже в условиях крупного мегаполиса полноценно и качественно крайне затруднительно

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что практически в каждом втором случае заболевания полости рта и зубов у юношей сочетаются с другими отклонениями в состоянии здоровья (табл 4)

Таблица 4

Сравнительная характеристика сочетанности заболеваний полости рта и зубов с другими заболеваниями, диагностированными

у 16 - 18-летних юношей (в процентах)

ПО'ЮСШ Другие -^^Р"13 бопезни Пародонтоз заболевания слизистой полости рта, гингивит пародонтит Аномалии развития зубоче-люстной системы КПУ более 6 Заболевания височно-челюстных суставов

Заболевания сердечно - сосудистой и мочеполовой системы 14,1 12,8 64,2 2,4

Забо (свания желудочно-кишечного тракга 0,3 16,8 43,6 1,4

Заболевания коли и аллергические реакции 49,2 4,3 36,2 2,7

Заболевания позвоночника 44,6 21,3 15,4 9,7

Недостаточность питания 39,4 12,1 24,9 1,9

При наличии кариозных, пломбированных и удаленных 6 и более зубов наиболее часто у 16 - 18-летних юношей диагностируются заболевания сердечно-сосудистой, мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта (64,2% и 43,6% соответственно) У юношей с заболеваниями кожи, аллергическими реакциями, болезнями позвоночника и недостаточностью питания наиболее значимыми являются пародонтоз, заболевания слизистой полости рта, гингивит и пародонтит (49,2%, 44,6% и 39,4% соответственно)

Взаимосвязь стоматологической патологии с заболеваниями других органов подтверждается результатами изучения 257 медицинских книжек и свидетельств о болезни, оформленных на военнослужащих по призыву и уволенных из ВС РФ по состоянию здоровья, в ходе которого было установлено, что в 86,2% случаев у военнослужащих с гломеронефритом, 81,6% - ревматоидном артритом, 60,4% - миокардитом имелись очаги хронической стоматогенной инфекции

При первоначальной постановке на воинский учет (в год достижения 17 лет) по заболеваниям полости рта и зубов 9 - 10 из 1000 юношей г Москвы с незначительными ограничениями, ограниченно годными, временно негодными и негодными признаются к военной службе К призыву юношей на военную службу (при исполнении 18 лет) их количество возрастает до 12 на 1000 освидетельствованных За 4 года удельный вес лиц годных к военной службе с незначительными ограничениями увеличился с 65,4% до 83,5%, но одновременно уменьшился удельный вес ограниченно годных (с 27,1% до 13,1%), временно негодных (с 6,1% до 2,4%) и негодных к военной службе (с 1,4% до 1,0%)

В главе 4 на основе экспертной оценки качества и эффективности деятельности врачей-стоматологов, а также социологического исследования врачей-специалистов, 15 - 18-летних юношей и их родителей представлена количественно-качественная характеристика медико-социальных

факторов, негативно влияющих на распространенность заболеваний полости рта и зубов у юношей допризывного и призывного возрастов

В ходе экспертной оценки установлено, что материально-техническая база 37,5% амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) и 68,2% зубоврачебных кабинетов школ не соответствует требованиям сегодняшнего дня 73,4% врачей-стоматологов, работающих в АПУ и 89,5% - в зубоврачебных кабинетах не проходили специализацию, усовершенствование по вопросам физиологии, патологии, гигиены подросткового возраста Практически каждый третий из работающих в АПУ и каждый второй — в зубоврачебных кабинетах по вопросам медицинского обеспечения 15 - 18-летних юношей не взаимодействует с врачами других специальностей, 67,2% врачей АПУ и 92,4% - зубоврачебных кабинетов не принимают участия в инструкторско-методических сборах с врачами-специалистами, осуществляющими обследование, лечение, освидетельствование призывников В определенной мере это способствует тому, что в 50,4 + 8,0% случаях лечение допризывников и призывников осуществляется не своевременно, в 38,3 + 3,9% случаев призывники уклоняются ог лечения, а в 9,9 + 0,4% случае диагноз последним устанавливается не своевременно

Как свидетельствуют результаты экспертной оценки недостатки в клинико-диагностической и лечебно-оздоровительной работе врачей-стоматологов связаны с отсутствием у них стандартов обследования, лечения и освидетельствования 15-18-летних юношей (59,6 + 6,1%) и высоких технологий при оказании им стоматологической помощи (48,5 + 0,6%) В результате недостаточного уровня знаний врачами-стоматологами требований руководящих документов по военно-врачебной экспертизе в 29,9 + 0,7%) случаев в диагнозе не указывается стадия развития и тяжесть течения, степень выраженности функциональных нарушений, в 20,5 + 0,8% случаев врачебно-экспертная документация оформляется на юношей несвоевременно, а в 22,1 + 0,4% - не в полном объеме В 10,9 + 0,2% случаев клинико-экспертные заключения, вынесенные в отношении призывников,

не соответствуют требованиям Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 02 2003г № 123

В ходе социологического исследования только 7,8 + 0,2% из 205 анкетированных врачей (92 врача-стоматолога и 113 других специальностей) оценили уровень качества медицинского обеспечения 15 - 18-летних юношей и 5,5 + 1,0% деятельность врачей-стоматологов на хорошо 97,5 + 0,7% уверены, что стоматологическая пораженность среди подростков возрастает Среди факторов, способствующих распространению у подростков заболеваний полости рта и зубов, 86,4 + 3,8% врачей отметило образ жизни, меньшая их доля указала на низкий материальный уровень (68,8 + 8,4%), перенесенные в раннем возрасте заболевания (45,6 + 7,5%) и сопутствующие заболевания (42,5 + 3,4%)

В свою очередь при социологическом исследовании 937 юношей 15 - 18 лет достоверно (р < 0,001) уставлена прямолинейная зависимость стоматологической пораженное™ с социально-материальным положением (рис 3)

70 4

^О*9 50 5 »'43

<?Т, 36' <7-283 4 /

VI 0,2

31 2

Полная семья Heno ш семья Прожив с Жш1\т 6l'í Жил условия Живут в Мат уровень Низкий мат бабуш дед^ш бгбуш хорошие коммун кв выше среди уровень

Рис 3 Сравнительная характеристика уровня стоматологической пораженное™ у 15 - 18-летних юношей с социально-материальным положением

С возрастом увеличивается удельный вес юношей неудовлетворенных качеством их обслуживания врачами-стоматологами (7,7% в 15 лет и 30,1% в 18 лет)

В свою очередь большинство анкетированных юношей недостаточно образованы по вопросам профилактики заболеваний полости рта и зубов -

68,3 + 1,0% чистят зубы только по утрам, 57,7 + 1,4% чистят только переднюю и боковые (22,6 + 0,8%) поверхности зубов 56,3 + 3,4% тратят на чистку зубов 2-3 минуты Лишь 1,5 + 0,2% допризывников и призывников для чистки межзубных промежутков регулярно используют зубочистку или зубную нить, а 2,2 + 0,2% применяют пальцевой массаж десен Одновременно, по мнению большинства (57,4 + 4,6%) юношей основным фактором, способствующим развитию у подростков стоматологических заболеваний, является несоблюдение гигиенических норм, далее следуют наследственность (52,5 + 5,7%), экология (31,7 + 1,8%), нерегулярное питание (25,1 + 0,8%) и курение (13,2 + 2,1%)

У 42 + 1,5% юношей отмечается повышенная чувствительность к внутренним и внешним раздражителям (горячее, сладкое, кислое, чистка зубов), что свидетельствует о наличии у них некариозных поражений твердых тканей зубов и требует целенаправленных лечебно-профилактических мер (включая электрофорез, покрытие зубов фторла-ком, назначение фосфорно-кальцевых комплексов и др) В то же время, основная часть (67,1 + 1,5%) юношей посещают врача-стоматолога только в случае необходимости 38,6 + 0,9% юношей объяснили это боязнью боли, 25,5 + 0,6% - материальными затруднениями, а 32,7 ± 4,1% - отсутствием времени Наиболее частой причиной обращения за стоматологической помощью является зубная боль (56,3 + 3,4%)

При социологическом исследовании 526 родителей 15 - 18-летних юношей достоверно (р < 0,001) установлено, что у родителей, сыновья которых страдают заболеваниями полости рта и зубов, в период беременности и родов чаще отмечались различные отклонения со стороны стоматологической патологии (25,8% против 16,2% родителей, сыновья которых были практически здоровы) Кроме того, у сыновей первой группы родителей в раннем возрасте чаще диагностировались те или иные болезни (до 3-х лет 9,7% против 6,1%, в 3 - 5 лет 17,4% против 13,5%, в 6 - 10 лет

25,0% против 24,8%) Одновременно большая часть из числа первой группы родителей неудовлетворительно оценивает качество обслуживания сыновей врачами-стоматологами - 30,1% против 14,5%, 24,9 + 3,9% респондентов уверены, что врачи-стоматологи не достаточно квалифицированы, а 55,9 + 6,9% считают, что врачи не обеспечены высококачественным материалом По мнению 59,1 + 7,8% для снижения стоматологической по-раженности у подростков необходимо стоматологическую помощь сделать более доступной, 43,6 + 0,9% - улучшить материально-техническое оснащение медицинских учреждений, 12,6 + 1,2% - улучшить санитарно-просвегительную работу, 19,9 + 9,9% - материально стимулировать врачей-стоматологов и повысить их ответственность за качество работы В свою очередь в части касающейся гигиены полости рта большинство родителей не являются примером для подражания - более 60% из них чистят зубы только по утрам и тратят на эту процедуру 2-3 минуты

Недостаточное качество и эффективность стоматологической помощи в период подготовки юношей к военной службе способствуют тому, что каждый второй военнослужащий, прибывший к месту службы, признается нуждающимся в стоматологической помощи, а у каждого третьего - четвертого из них диагностируются хронические заболевания полости рта и зубов, требующие длительного и дорогостоящего лечения В конечном счете, показатель средней пораженности военнослужащих с заболеваниями полости рта и зубов значителен и в среднем один военнослужащий из 1 ООО в течение года 10-13 дней не участвует в повседневной жизни воинской части (неэффективность использования личного состава по состоянию здоровья)

Пятая глава посвящена организационно-методическим мероприятиям, направленным на совершенствование стоматологической помощи юношам допризывного и призывного возрастов в современных условиях

Основополагающим направлением является проведение всестороннего, комплексного мониторинг стоматологической пораженности у 15 -

18-летних юношей В результате исследования был разработан алгоритм информационно-аналитического обеспечения комплексных задач организации и осуществления стоматологической помощи 15-18 летним юношам, имеющий конкретные предназначения и реализацию На базе военного комиссариата г Москвы создана автоматизированная информационно-аналитическая база данных, обеспечивающая всестороннюю информацию о распространенности заболеваний полости рта и зубов у юношей допризывного, призывного возрастов, их потребности в различных видов стоматологической помощи и конечных показателях деятельности специалистов стоматологической службы Реализация указанного алгоритма позволила создать единый банк данных об уровнях, объемах стоматологической помощи, показателях работы специалистов, выявить основные проблемы, прогнозировать возможные конечные медико-социальные результаты работы врачей-стоматологов учреждений здравоохранения и медицинских работников военных комиссариатов

Стратегически важным направлением является внедрение в практику врачей-стоматологов инновационных технологий Эффективное внедрение инновационных клинико-диагностических технологий, способствующих оптимизации деятельности врачей-стоматологов, невозможно без рационального использования имеющихся кадровых и материально-технических ресурсов, элиминирования дефектов в работе врачей-стоматологов при оценке стоматологического статуса у юношей допризывного, призывного возрастов, их лечение и военно-врачебной экспертизы Это обуславливает необходимость разработки и реализации методологических основ формирования профессиональных стандартов по вопросам оказания стоматологической помощи юношам допризывного и призывного возрастов На реализацию данного положения направлены методология разработки стандартов обследования, лечения, освидетельствования допризывников и призывников с заболеваниями полости рта и зубов, а также оценки качества результатов деятельности специалистов стоматологической службы Так,

разработанный стандарт обследования, лечения, военно-врачебной экспертизы допризывников и призывников с хроническим пародонтитом включает в себя обязательные объемы диагностики, лечения из расчета 6 месяцев и критерии военно-врачебной экспертизы юношей с данной патологией Стандартом качества конечного эндодонтического лечения корневых каналов, рентгенологически подтвержденных контрольным снимком, регламентированы перечни обязательных манипуляций при эндодонтическом лечении каналов зубов и конечные их результаты

Ситуация, сложившаяся в настоящее время в системе стоматологической помощи юношам допризывного и призывного возрастов, требует совершенствования opi анизационно-функциональной структуры стоматологической службы В краткосрочной перспективе для минимизации негативных явлений необходимо разработать и реализовать на практике решения местных органов власти о закреплении совместной ответственности специалистов 2 — 3 учреждений здравоохранения стоматологического профиля и врачей военных комиссариатов за эффективность санирующих и ортодонтических мероприятий среди юношей допризывного и призывного возрастов В среднесрочной перспективе следует ввести в штат медицинского отделения детской городской поликлиники (приказ Минздрава России от 5 05 1999г № 154) должность «гигиениста стоматологическою», ответственного за организацию, проведение стоматологической помощи 15 - 18-летним юношам и взаимодействие с другими специалистами здравоохранения и военного ведомства В долгосрочной перспективе необходимо создавать муниципальные унитарные предприятия, организационно-функционапьное содержание и задачи которых впервые нашли отражение в работах доктора медицинских наук Ковальского В JT , и адаптированы в ходе настоящей работы к системе стоматологической помощи юношам допризывного и призывного возрастов

Совершенствование стоматологической помощи 15 - 18-летним юношам невозможно без повышения уровня знаний медицинских работ-

ников по актуальным вопросам стоматологического обеспечения допризывников и призывников Именно на это направлена разработанная и реализованная при проведении инструкторско-методических сборов программа совершенствования знаний по вопросам стоматологии врачей-специалистов, осуществляющих медицинское обеспечение подготовки юношей к военной службе

На повышение качества оценки стоматологического статуса у призывников и объективности, вынесенных в отношении них клинико-экспертных заключений о категории годности к военной службе, направлены предложения по внесению изменений, дополнений в расписание болезней Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 02 2003г № 123 В частности разработаны предложения по внесению изменений в статьи 54, 55 и 56 расписания болезней Кроме того, предложен и практически изменен порядок направления на медицинское освидетельствование к врачу-стоматологу москвичей, поступающих на военную службу по контракту, в военно-учебные заведения Минобороны России

Реализация разработанных организационно-методических мероприятий в крупном мегаполисе способствовала тому, что в течение 4-х лет на 14,0% снизился удельный вес призывников, признанных по заболеваниям полости рта ограниченно годными к военной службе, на 3,7% - временно негодными и на 0,4% -негодными к военной службе В целом количество юношей, освобожденных от призыва на военную службу по стоматологической патологии, снизилось с 5,4 до 3,2 на 1000 освидетельствованных призывников Обязательная 100% санация полости рта кандидатам, поступающим в суворовские, кадетские и высшие военно-учебные заведения, а также на военную службу по контракту, позволила с 2005 г исключить случаи направления данных категорий граждан в Вооруженные Силы и военно-учебные заведения Минобороны России с заболеваниями полости рта и зубов В результате целенаправленного обучения врачей-

специалистов по вопросам обследования, освидетельствования юношей с патологией челюстно-лицевой области с 2005 г исключены случаи возврата призывников с данной патологией со сборного пункта г Москвы ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1 Удельный вес заболеваний кариесом, распространенность зубоче-люстных аномалий и др среди общей заболеваемости населения по обращаемости достигает 25 % (третье место), составляя 550 случаев на 1000 жителей Ежегодно более 170 призывников России из 1000 освидетельствованных признаются нуждающимися в санации полости рта, а 7 - 8 - в протезировании зубов У 10 из 1000 освидетельствованных при первоначальной постановке на воинский учет диагностируются заболевания полости рта и зубов, а при призыве на военную службу их число возрастет до 12

2 Данные официальной статистики не отражают всех проблем стоматологической пораженное™ среди юношей допризывных и призывных возрастов и зачастую ниже реальных данных Целенаправленное изучение состояния полости рта и зубов у 16 - 18-летних юношей в динамике выявило более значительную распространенность у них кариеса (54,5 + 9,9%) и более высокий показатель индекса КПУз (4,9 + 0,7) с индивидуальными колебаниями от 1 до 13 Каждый третий юноша имеет 5 и более пораженных зубов С возрастом удельный вес юношей имеющих компенсированную форму течения кариеса зубов снижается (с 37,2% до 31,9%) и возрастает процент лиц с декомпенсированной формой течения кариеса (с 12,4% до 17,3%)

3 Рост стоматологической пораженности у допризывников и призывников обусловлен рядом управляемых медико-социальных факторов Практически в каждом втором случае (50,4 + 8,0%) лечение 15 - 18-летних юношей осуществляется врачами-стоматологами не своевременно В определенной мере это связано с тем, что значительная часть (67,1 + 1,5%) юношей посещают врача-стоматолога только при необходимости, а потребность в профилактических посещениях низка и составляет пишь 9,0 + 0,9% Более чем в 55% случаев причиной обращения юношей за стомато-

логической помощью является зубная боль При этом 91,8 + 1,3% 15 - 18-летних юношей нуждаются в обучении правилам гигиены полости рта и зубов, 78,5 + 2,1% - в удалении зубных отложений В то же время более 60% 15-18-летних юношей и их родителей чистят зубы только по утрам и тратят на эту процедуру 2-3 минуты

4 Отсутствие стандартов стоматологического обследования, лечения, освидетельствования 15 - 18-летних юношей, высоких технологий при оказании им стоматологической помощи и недостаточный уровень подготовки врачей-стоматологов по вопросам военно-врачебной экспертизы способствуют тому, что в 9,9 + 0,4% случае диагноз призывникам устанавливается не своевременно, в 29,9 + 0,7% - в диагнозе не указывается стадия развития и тяжесть течения, степень выраженности функциональных нарушений, в 10,9 + 0,2% - клинико-экспертные заключения, вынесенные в отношении призывников, не соответствуют требованиям Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 02 2003г № 123

5 В расписания болезней Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 02 2003г № 123, критерии оценки стоматологической заболеваемости в статьях 54, 55 и 56 не отражают врачебно-экспертные подходы по ряду заболеваний полости рта и зубов у лиц допризывного и призывного возрастов, что затрудняет вынесение в отношении них клинико-экспертных заключений о категории годности к военной службе

6 Для повышения достоверности информации о распространенности заболеваний полости рта и зубов у юношей допризывного, призывного возрастов, их потребности в определенных видах стоматологической помощи, а также разработки конструктивных организационно-методических мероприятий, направленных на минимизацию стоматологической пора-женности у допризывников и призывников необходимо использовать автоматизированные информационно-аналитические технологии Учитывая

уровень организационного развития системы медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе в качестве аутсорсинга может выступать военный комиссариат субъекта РФ

7 Для изучения качества, проблем, недостатков в системе стоматологической помощи 15 - 18-летним юношам целесообразно ежегодно осуществлять экспертную оценку качества деятельности специалистов стоматологической службы в 10 - 15% (от общей численности) лечебно-профилактических учреждениях, а также анкетирование медицинских работников и подростков

8 В краткосрочной перспективе необходимо оптимизировать стоматологическую помощь путем разработки и реализации решения местных органов власти о закреплении совместной ответственности специалистов 2 - 3 учреждений здравоохранения стоматологического профиля и врачей военных комиссариатов за эффективность санирующих и ортодонтических мероприятий среди юношей допризывного и призывного возрастов В долгосрочной перспективе необходимо создавать муниципальные унитарные предприятия по оказанию своевременной и высококачественной стоматологической помощи подросткам

9 Для обеспечения единых врачебно-экспертных подходов к оценке стоматологического статуса 15 - 18-летних юношей, а также преемственности между специалистами здравоохранения и военно-медицинской службы необходимо

- внедрить в практику медицинских работников стандарты обследования, лечения и военно-врачебной экспертизы 15 - 18-летних юношей с заболеваниями полости рта и зубов, а также стандарты оценки качества результатов деятельности специалистов стоматологической службы,

- для профилактики стоматологической патологии у подростков и привития им навыков гигиены полости рта, зубов ввести должность врача-гигиениста стоматологического в учебных заведениях,

- совершенствовать программу последипломного обучения медицин-

ских работников по вопросам организации и проведения стоматологической помощи юношам допризывного и призывного возрастов,

- внести изменения в Положение о военно-врачебной экспертизе и приказ Минздрава России от 05 05 99 № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Работкин О С Турков А Ю Амченцев Н Ф , Тарасенко Г И , Ященко А Г, Александров Н В , Поляков В М , Выгон А Г Палатов С Ю , Лебедев М А Организация и проведение медицинского освидетельствования, обследования граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу / Пособие для врачей-специалистов военных комиссариатов города Москвы /Под ред Иванца Н Н -М -2001 -43с

2 Щепин В О Ядчук В Н , Турков А Ю , Поляков В М , Великанов А А Основные пробпемы совершенствования системы медицинского обеспечения юношей подростков на современном этапе // Бюлл ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН -2005 -Вып 5 -С 164-167

3 Куликов В В Ядчук В Н , Берг В Г , Турков А Ю , Поляков В М , Степанович С А , Вечиканов А А Инновационные технологии в системе медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе // Военно-медицинский журнал - 2005 - № 5 - С 69-70

4 Шитовская НА, Берг В Г Поляков ВМ Распространенность заболеваний органов пищеварения среди юношей допризывного и призывного возрастов // Сб Матер Всеросс и всеарч конф «Актуальные вопросы диагностики и лечения забочева-ний органов пищеварения» -СПб -2005 -С 138-140

5 Щепин В О Ядчук В II, Турьов А Ю Поляков В М , Степович С А Актуальность изучения сочетанности заболеваний у 15 - 18-летних юношей // Бюлл ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН - 2005 - Вып 5 - С 171- 173

6 Почяков В М Актуальность научно-практических исследований в стоматологической практике медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов / Сб тез XXXV науч -практ конф врачей 5 ЦВКГ ВВГ - М - 2005 -С 42-44

7 Ядчук В Н Турков А Ю Великанов В М Поляков В М Совершенствование межведомственною взаимодействия - актуачьная задача оздоровления юношей допризывного и призывного возрастов, комплектования Вооруженных Сил практически здоровыми лицами / Сб матер X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М - 2006 - С 17

8 Поляков ВМ Современные аспекты стоматологической помощи 15 -17-летним юношам /Матер конгресса педиатров России -М -2006 - С 33

9 Великанов В М , Поляков В М Муниципальные унитарные предприятия в системе медицинскою обеспечения подготовки юношей к военной службе / Сб матер X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М -2006 - С 67-68

10 Квасовка В В Ядчук В Н Ковальский О Н Данилов Ю А Фадеичева И А Поляков В М Военно-врачебная экспертиза при наиболее встречающихся болезнях органов пищеварения у граждан исполняющих воинскую обязанность // Главный врач -2006 -№10 - С 79-86

11 Ядчук В Н Проклова Т Н , Поляков В М Современные аспекты совершенствования стоматологической помощи призывникам // Бюлл ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН - 2006 - Вып 5 - С 93-95

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г

Подписано в печать Заказ № P-2S- 9*]

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул Воронцово поте, 12/1 тел 917-04-74