Кардиоваскулярные нарушения и остеопороз у больных ревматоидным артритом.

Гавва, Татьяна Николаевна

Диссертации по медицине → Ревматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Кардиоваскулярные нарушения и остеопороз у больных ревматоидным артритом.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гавва, Татьяна Николаевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.39

Автореферат диссертации по медицине на тему Кардиоваскулярные нарушения и остеопороз у больных ревматоидным артритом.

На правах рукописи Гавва Татьяна Николаевна V

КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ОСТЕОПОРОЗ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003461983

Работа выполнена в Государственном учреждении Институте ревматологии Российской академии медицинских наук (РАМН)

Научный руководитель: доктор медицинский наук, профессор,

академик РАМН НАСОНОВ Евгений Львович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Алексеева Людмила Ивановна

доктор медицинских наук Скрипникова Ирина Анатольевна

Ведущая организация: Государственное образовательное -учреждение Высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Защита состоится 13 марта 2009 года в 13.00 на заседании диссертационного совета Д. 001.018.01 при Государственном учреждении Институте ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34А).

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГУ Института ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34А)

Автореферат разослан 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Г\/ / . ^Дыдыкина И.С.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы Частыми исходами ревматоидного артрита (РА), влияющими на качество и продолжительность жизни больного, являются вторичный остеопороз и связанные с ним осложнения: компрессионные переломы позвоночника и шейки бедренной кости [Насонов ЕЛ, ¡997; Haugeberg G., 2000; Orstavik R E., 2004] и кардиоваскулярные нарушения, обусловленные атеросклерозом: ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, инсульт [Van Doomum S., 2002; Satlar N.. 2003; Solomon D.H.M., 2003; Насонов E.JL, 2005]. Снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) прослеживается во всех возрастных категориях, ассоциируется с длительностью РА и встречается в 2-3 раза чаще, чем в общей популяции [Sinigaglia L., 2000; Haugeberg G., 2000; Гукасян Д.А., 2001]. Смертность больных РА в 40% случаев обусловлена исходом атеросклеротических осложнений, включая тромбоэмболию, нарушение ритма сердца и острый коронарный синдром [Mutru О., 1976; Wolfe F., 1994: Chehala С., 2001; Jurcut С., 2004; Turesson С., 2004; Chung С.Р., 2005]. Предполагают, что атеросклероз и остеопороз являются взаимосвязанными процессами, в основе которых лежат общие иммунопатогенетические механизмы [Насонов Е.Л., 2002; Hirose K.-I., 2003; Schuiz E., 2004, На-merman D., 2005; Marcovitz P.A., 2005].

Существует ряд факторов, которые у больных РА оказывают влияние на развитие и прогрессирование как остеопороза [Беневоленская Л.И., 2003; Беневоленская Л.И., 2005], так и атеросклероза [Ree-

ommendations of the second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention, 1998; Ross R., 1993; Dessein P.H., 2005]. К этим факторам относятся: наследственная предрасположенность, пожилой возраст, курение, злоупотребление алкоголем, постменопауза, снижение физической активности, дислипидемия, гипергомоци-стеинемия, гиперпаратиреоз, прием глюкокортикостеродов (ГК). Но, по мнению большинства ученых, ключевая роль в развитии остеопо-роза [Riggs B.L., 1995; Насонов E.JL, 2002] и атеросклероза [Doherty Т.М., 2003; Насонов E.JL, 2005] принадлежит хроническому воспалительному процессу. Длительность РА и воспалительная активность изменяют процесс ремоделирования костной ткани и приводят к развитию остеопороза [Sinigaglia L., 2000; Haugeberg G., 2000; Гукасян Д.А., 2001], а так же вызывают дисфункцию эндотелия, дислипиде-мию и синтез протромботических факторов, участвующих в процессе атерогенеза [Ross R., 1993; Libby P., 2002; Tousoulis D., 2003]. Комплексное воздействие вышеописанных факторов оказывает влияние на повреждение эндотелия и отложение в нем кальциевых депозитов [Libby Р., 2002; Doherty Т.М., 2003].

Особенность нарушения иммунного ответа при РА, а именно неконтролируемый синтез цитокинов и, прежде всего, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а, ИФ-у, способствует гиперпродукции других цитокинов и медиаторов воспаления, ревматоидного фактора, пролиферации сино-виовиальной оболочки, неоангиогенезу и, в конечном итоге - необратимой суставной деструкции [Van Leeuwen М.А., 1993; Choy E.H.S., 2001]. Повышение уровня ИЛ-6 ассоциируется не только с активностью PA [Van Leeuwen M.А., 1993.], но и с пролиферацией гладко-

мышечных клеток сосудов [Ikeda U, Ikeda М, 1991], уменьшением их сократимости [Ohkawa F., 1994], снижением продукции простаглан-дина Е2 и усилением секреции металлопротеиназ [Loppnow Н., 2008].

Под влиянием цитокинов в гепатоцитах нарастает синтез С-реактивного белка (СРБ) [Baumann Н., 1994]. Уровень СРБ отражает воспалительную активность PA [Mitchell D.M., 1986; Weinhold В., 1997; Александрова E.H., 2004], коррелирует со снижением МПТСТ [Manolagas S.C., 2000; Koh J.-M., 2005; Schett G., 2006] и является суррогатным маркером атеросклероза [Vorchheimer D.A., 2001; Насонов Е.Л., 2002; Hirschñeld G.M., 2003; Cao J.J., 2003; Александрова E.H., 2004; Gerli R, 2005; Cao Jie J., 2007; Ljung L, 2007]. В клинических исследованиях было показано, что нарастание концентрации ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а и/или СРБ в сыворотке крови ассоциируется с повышением риска развития таких заболеваний, как сахарный диабет 2 типа [Pradhan A.D., 2001], ИБС [Weinhold В., 1997; Huber S.A., 1999; Koukkunen Н., 2001] и остеопороз [Kimble R., 1994; Насонов Е.Л., 1997; Scheidt-N.C., 2001; Schett G., 2006] в популяции.

Таким образом, выше приведенные данные позволяют рассматривать РА как заболевание, объединяющее и повышающее риск развития остео пороза и атеросклероза. Однако подлинные механизмы взаимосвязи этих трех патологических состояний остаются мало изученными, что и послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования Оценить кардиоваскулярные нарушения, обусловленные атеро-склеротическим поражением сосудов у больных РА в зависимости от состояния МПКТ и сопутствующих переломов.

Задачи исследования

1. Изучить частоту кардиоваскулярных нарушений и их ассоциацию с изменением МПКТ у больных РА и в контрольной группе.

2. Сопоставить частоту кардиоваскулярных нарушений у больных РА в зависимости от остеопении и остеопороза.

3. Определить характер кардиоваскулярных нарушений у больных РА с и без переломов в анамнезе.

4. Выявить ассоциацию маркеров воспаления (СРБ, ИЛ-6) с изменением МПКТ и частотой переломов.

5. Оценить изменения МПКТ и толщины комплекса интима-медиа (КИМ) у больных РА в динамике.

Научная новизна

1. В настоящей работе показана взаимосвязь между снижением МПКТ и наличием переломов с нарастанием случаев клинических и субклинических проявлений атеросклероза.

2. Выявлена ассоциация маркеров воспаления - СРБ и ИЛ-6 со снижением МПКТ и наличием переломов.

3. Продемонстрировано влияние высокого уровня вч-СРБ на КИМ и МПКТ в динамике.

Практическая значимость

1. Высокая частота встречаемости атеросклероза и его клинических проявлений, а так же остеопороза и переломов у больных РА обосновывает необходимость своевременного выявления и коррекции общих факторов риска развития этих состояний.

2. У больных РА с целью предупреждения развития атеро-склеротических осложнений и остеопороза целесообразно проводить динамический контроль уровня вч-СРБ в плазме крови.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных РА наблюдается существенное снижение МПКТ и ускоренное развитие атеросклеротических изменений сосудов с высокой частотой клинических и субклинических проявлений.

2. Снижение МПКТ и атеросклеротическое поражение сосудов имеют ряд общих факторов риска, к которым относятся как традиционные, так и специфические факторы, обусловленные непосредственно РА.

3. Снижение МПКТ и переломы являются независимыми кардиоваскулярными факторами риска.

4. Высокий уровень СРБ ассоциируется со снижением МПКТ и может использоваться в качестве дополнительного маркера прогрессирования остеопороза у женщин с РА.

5. Длительная персистенция высокой концентрации СРБ ассоциируется со снижением МПКТ и нарастанием толщины КИМ сонных артерий у больных с РА.

Внедрение в практику На основании результатов, полученных в ходе выполнения работы, все пациенты, находящиеся на лечении в клинике ГУ Институт ревматологии РАМН проходят комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с целью выявления и коррекции факторов риска развития остеопороза и атеросклероза. Проводимые мероприятия включают: клинико-лабораторную оценку активности РА и ее коррекцию, инструментальные исследования кардиоваскулярных нарушений (УЗИ сонных артерий, суточного ЭКГ-мониторирования), определение МПКТ (рентгеновская абсорбцио-метрия) и мониторинг уровня вч-СРБ в динамике.

Публикации

Результаты научных исследований опубликованы в 10 печатных работах: в 2-х статьях и 8-и тезисах, из которых 5 в российской и 3 в зарубежной печати.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на «EULAR 2005» Congress, Vienna, 2005у.; Geriatrie Clinical Management in Europe, Ostend, 2006; «EULAR 2008» Congress, Paris, 2008y.

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ГУ Институт ревматологии РАМН 25 ноября 2008 года.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 23 отечественных и 240 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 47 таблицами и 14 рисунками.

Работа выполнена на базе ГУ Институт ревматологии РАМН (директор -академик РАМН Насонов Е.Л.).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Общая характеристика больных Работа основана на обследовании 135 больных, находившихся на лечении в клинике ГУ Институт ревматологии РАМН за период с сентября 2004 по январь 2008 гг. Все пациенты имели достоверный диагноз РА, установленный в соответствии с международными диаг-

ностическими критериями Американской Коллегии Ревматологов (АКР) от 1987 года.

Средний возраст пациентов составил 50 (45-53) лет (от 25 до 57 лет). Средний возраст начала заболевания - 37 (29-43) лет (от 11 до 55 лет). Дебют РА до 30 лет отмечался у 37 (27%) пациентов, с 31 до 40 лет у 50 (37%), с 41 до 50 лет у 37 (27%), старше 51 года - у 11 (8%).

Средняя продолжительность болезни на момент включения в исследование составляла 132 мес. (48-216 мес.) и варьировала от 3-х мес. до 43 лет. В постменопаузе находились 73 (54%) пациентки.

Краткая клиническая характеристика больных, включенных в исследование представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных РА (п=135)

Показатели Количество % или

больных (п) (25%-75%)

Активность РА (БА8-4):

Низкая (<2. 4) 25 18,5

Средняя (2,4-3,7) 48 35,5

Высокая (>3,7) 62 45,9

РФ-позитивных 104 77

Внесуставные проявления: 71 52,6

Ревматоидные узелки 26 19,3

Васкулит / капиллярит , 10 7,4

Серозит (перикардит, 8 5,9

Плеврит) 12 8,9

Синдром Шегрёиа

Для оценки поражения суставов использовались следующие клинические показатели: общая выраженность боли в суставах по оценке больного (ВАШ), число припухших (ЧПС), болезненных суставов (ЧБС), числовое выражение интенсивности боли в 53 суставах (индекс Ричи), продолжительность утренней скованности.

Активность РА оценивалась по индексам активности - DAS-4 и DAS-28, рекомендованных EULAR [Van der Hcijdc D.M.F.M, 1992] и ассоциацией ревматологов России [Насонов E.JI., 2005].

Рентгенологическую стадию РА устанавливали по методике Steinbrocher (1949). Рентгенологическая деструкция 1-ой и 2-ой стадии выявлялась у 43 (31,9%) пациенток, 3-я у 48 (35,5%), 4-я у 45 (33,3%).

Класс функциональной недостаточности суставов (ФК) оценивался по Станфордскому опроснику состояния здоровья - Health Assessment Questionnaire (HAQ) [Fries J.F., 1982; Амирджанова B.H., 2008]. Функциональная недостаточность 1, 2 и 3 классов выявлена у 36 (26,7%), 89 (65,9%) и 10 (7,4%) пациенток соответственно.

МПКТ определялась согласно рекомендациям ВОЗ [World Health Organization, 1994]. Значение МПКТ у женщин пременопаузального периода оценивалось но Z, для женщин постменопаузального - по Т критерию. Так как при сравнительном анализе результаты по Т и Z-критериям не выявляли статистических различий, анализ проводился с использованием показателя только Т-критерия. Нормальные значения МПКТ поясничного отдела позвоночника или шейки бедренной кости отмечены у 39 (28,9%) человек, снижение МПКТ отмечено у 96 (71,1%), из них у 67 (49,6%) остеопения, у 29 (21,5%) остеопороз.

МПКТ контрольной группы сопоставлялась с МГ/КТ популяции. Средний показатель МПКТ популяции был вычислен из случайной популяционной выборки, состоящей из 181 женщины в возрасте от 30 до 59 лет (данные отдела эпидемиологии и генетики ревматических заболеваний, руководитель профессор, д.м.н. Беневоленская Л.И.). МПКТ контрольной группы не отличалась от популяции, за исключением показателя шейки бедренной кости в возрастной подгруппе 4049 лет, которая была ниже в контрольной группе.

Методом анкетирования отмечался факт перелома костей, локализация и количество переломов. В анализе учитывались только спонтанные переломы и полученные при падении с высоты собственного роста.

Глюкокортикоиды (ГК) получали 57 пациентки (42,2%). Длительность приема ГК на момент обследования составляла в среднем 60 мес. (24-100 мес.) и варьировала от 15 дней до 23 лет. Кумулятивная доза ГК в пересчете на преднизолон составляла 7,2 г (2,25-16,2), средняя доза на момент обследования - 7,5 (5-10) мг.

Для оценки традиционных кардиоваскулярных факторов риска анализировались возраст, наличие артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета, курения, индекс массы тела (ИМТ), отягощенной наследственности по кардиоваскулярным заболеваниям, менопаузы и дислипидемии [Dessein Р.Н., 2005]. Под дислипидемией подразумевалось отклонение одного или нескольких классов липопротеидов от уровня нормы. ИМТ определялся по соотношению роста и веса (индекс Кетле) в кг/м2 [Third report of the National Cholesterol Education

Program, 2002]. ИМТ ниже 19,9 кг/м2 рассматривался как дефицит веса, а выше 25,0 кг/м2 - как избыточный вес.

Суммарный коронарный риск (СКР) вычислялся по алгоритму, предложенному ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ [Перова Н.В., 1996]. Показатель СКР > 20% соответствовал высокому риску развития ИБС в ближайшие 10 лет.

Контрольная группа была представлена 60 женщинами в возрасте 48 (42-52) лет (от 32 до 61 года), без ревматических заболеваний и являющихся сотрудницами ГУ Института ревматологии РАМН.

Клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования

Пациентам и лицам контрольной группы проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с использованием стандартных методов, применяемых в ГУ Институте ревматологии РАМН (ГУ ИР РАМН).

МПКТ определяли в поясничном отделе позвоночника и шейке левой бедренной кости количественно, методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) на денситометрическом аппарате 4500 W (Hologic, USA). Оценка костной ткани проводилась в рентгенологическом отделении ГУ ИР РАМН (заведующий отделением - д.м.н. Смирнов A.B.).

Изменение МПКТ в динамике рассчитывалось по формуле:

МПКТ А% = МПКТ в динамике - МПКТ исходная * 100% МПКТ исходная

Проявление кардиоваскулярной патологии (ИБС, инфаркт миокарда, инсульт) определялись с помощью соответствующих клинико-инструментальных и лабораторных критериев ВОЗ (1979,1999). Исследования сердечно-сосудистой системы: ЭКГ, холтеровское ЭКГ-мониторирование (ХМ-ЭКГ), ультразвуковое сканирование периферических сосудов (УЗДГ), пробы с дозированной физической нагрузкой (тредмил-тест), проводились в лаборатории функциональной диагностики ГУ ИР РАМН (руководитель - д.м.н., профессор Э.С. Мач). УЗДГ выполнялось в режиме реального времени с использованием линейного датчика с частотой излучения 7,5 MHz. УЗ-аппарат - Volu-son 730 Expert, Австрия. Толщина КИМ сонных артерий в мм, определялась в трех точках: общая сонная артерия, луковица общей сонной артерии, внутренняя сонная артерия; рассчитывались среднее и максимальное значения толщины КИМ. Наличие атеросклероза определялось при утолщении КИМ от 0,9 до 1,2 мм, атеросклеротических бляшек (АТБ) - при утолщении КИМ > 1,2 мм [Haward G., 1993].

Исследование общеклинических, биохимических показателей, липидного спектра крови и анализов мочи осуществлялось унифицированным методом в биохимической лаборатории ГУ ИР РАМН (заведующая лабораторией - к.б.н. Кашникова Л.Н.). Уровень ХС-ЛНП рассчитывался по формуле Фридвальда (1972).

Иммунологические исследования проводились в лаборатории клинических испытаний ГУ ИР РАМН (ведущий научный сотрудник - д.м.н. Александрова E.H.).

Концентрацию вч-СРБ в сыворотке крови определяли методом лазерной иммунонефелометрии на автоматическом анализаторе BN-

100 «DADE BEHRING» (Германия). Концентрацию ИЛ-6 - количественным ультрачувствительным иммуноферментным методом с использованием коммерческого набора реагентов фирмы «Bender Med-Systems» (Австрия).

Статистическая обработка Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы STATISTICA 6,0 (Statsoft, США). При описании признаков применялись медиана (Me) и интерквартильный интервал (25-й; 75-й процентили). Для сравнения двух независимых групп по количественным признакам использовался непараметрический метод - критерий Манна-Уитни. Анализ взаимосвязи двух признаков проводился с использованием непараметрического корреляционного анализа по методу Спирмена, результаты представлены коэффициентом корреляции -R и точным значением р. Сравнение двух зависимых (связанных) групп осуществлялось по критерию Вилкоксона для зависимых выборок. Сравнение трех и более связанных признаков определялось по критерию Фридмана. За статистически значимые принимались отличия на уровне р < 0,05 [Реброва О.Ю. 2002].

Результаты исследования

Минеральная плотность костной ткани и атеросклеротическое поражение сосудов у больных РА и в контрольной группе В группе больных РА нормальная MTIKT имела место у 39 (28,9%) пациентов, остеопения у 67 (49,6%), остеопороз у 29 (21,5%).

В контрольной группе нормальная МПКТ выявлена у 38 (63,3%), ос-теопения у 18 (30%), остеопороз у 4 (6,7%), т.е. в контрольной группе достоверно чаще встречалась нормальная МПКТ (0,00001), а в группе больных РА - остеопения и остеопороз (р=0,01; р=0,016) соответственно.

Традиционные кардиоваскулярные факторы риска выявлялись у 126 (93,3%) больных РА и у 47 (78,3%) в контрольной группы (р=0,0029). При РА чаще встречались больные с АГ - 89 (65,9%), по сравнению с 21 (35%) из контрольной группы (р=0,001), а так же женщины в периоде постменопаузы - 73 (54%) и 22 (36,6%) соответственно (р=0,029). Другие кардиоваскулярные факторы риска, как и возраст наступления менопаузы и ее продолжительность в сравниваемых группах статистически не различалась.

Кардиоваскулярные заболевания (ИБС, инфаркт миокарда, инсульт) имели место у 29 (21,4%) больных РА и у 4 (6,7%) человек контрольной группы (р=0,015). ИБС встречалась у 26 (19,2%) больных РА и у 3 (5%) в контрольной группе (р=0,011). Утолщение КИМ (0,9-1,2 мм) выявлено у 88 (65,2%) и у 24 (40%) соответственно (р=0,013), высокий СКР у 35 (25,9%) и у 2 (3,3%) соответственно (р=0,0002). Частота развития инфаркта миокарда, инсульта, а так же частота выявления АТБ (КИМ>1,2 мм) в группах не различалась.

МПКТ и кардиоваскулярные нарушения у больных РА

В зависимости от показателя МПКТ поясничного отдела позвоночника (норма, остеопения, остеопороз) больные РА были разделены на 3 группы. Средний возраст пациенток в группе с нормальной

МПКТ (п=52) составлял 48 лет (45-53), в группе с остеопенией (п=62) - 50 лет (44-52), в группе с остеопорозом (п=21) - 53 года (50-54) (р-0,013).

В табл. 2 приводятся проявления кардиоваскулярных нарушений в зависимости от МПКТ поясничного отдела позвоночника.

Таблица 2

МПКТ поясничного отдела позвоночника и кардиоваскулярные

нарушения у больных РЛ

Показатели МИК в норме п=52 Остеопения п=62 Остсопороз п=21 Р

КВЗ, п (%) 7(13,5) 15 (24,2) 8(38) 0,13* 0,018**

ИБС п (%) 7(13,5) 15 (25,4) 4(19) 0,11* 0,51**

ИБС после начала PA Ii (%) 3 (5,7) 14 (22,5) 4(19) 0,017* 0,094**

Инсульт, п (%) 1 (1,9) 1 (1,6) 4(19) 1,0* 0,011**

f АТБ, п (%) , 7(13,5) 5(8) 3 (14,3) 0,38* 0,90**

СКР >20%, п (%) Г 9 (17,3) 18(29) 8(38) 0,13* 0,057**

Примечание: сравнение групп 1:2; ** сравнение групп 1:3.

Как видно из табл. 2, у пациенток с остеопорозом кардиоваскулярные заболевания выявлялись чаще, чем у больных с нормальной МПКТ (р=0,018). ИБС, дебютировавшая после начала РА, достоверно чаще встречалась в группе больных с остеопенией (р=0,017) , а инсульт - в группе больных с остеопорозом (р=0,011). Различий по час-

тоте субклинического атеросклероза и показателю СКР между группами больных прослежено не было.

При распределении пациенток по группам в зависимости от показателя МПКТ шейки бедренной кости замечено, что средний возраст пациенток в группе с нормальной МПКТ (п=52) был равен 48 (4552) годам, с остеопенией (п=63) - 51 (46-53) году, с остеопорозом (п=20) - 50 (45-54) годам (р=0,21).

Учитывая то, что при распределении по показателю МПКТ поясничного отдела позвоночника возраст пациенток был статистически не однородным (р=0,013), более детальный анализ групп проводился с учетом МПКТ бедренной кости.

Отмечена большая продолжительность РА в группе больных с остеопорозом: 204 мес. (126-300), против 108 мес. (37-186) в группе с нормальной МПКТ (р=0,010) и более высокое значение индекса НАС}: 1,87 (1,7-2,5) и 1,5 (1,0-2,0) соответственно (р=0,036). Различий по возрасту начала РА и суставным индексам РА: ОА8-4, ОАБ-28, ЧБС, ЧПС, индексу Ричи, ВАШ, продолжительности утренней скованности не установлено (р>0,05).

Отмечена большая длительность приема глюкокортикоидов (ГК) больными РА с остеопорозом и остеопенией, по сравнению с больными с нормальной МПКТ: 90 мес. (72-144), 72 мес. (24-103), 24 мес. (684) соответственно (р=0,0045; р=0,045), а так же более высокая кумулятивная доза ГК: 10,8г (2,7-16,2), 10,8г (3,7-18,0), 2,8г (1,6-10,9) соответственно (р=0,046; р=0,036).

При сравнении в группах традиционных кардиоваскулярных факторов риска, выявлен более низкий индекс массы тела (ИМТ) у

больных с остеопорозом и остеопенией по сравнению с больными с нормальной МПКТ: 22,3 кг/ м2 (19,1-24,9), 23,9 кг/м2 (20,9-26,1), 26,9 кг/ м2 (23,7-31,3) соответственно (р=0,00007; р=0,0004).

Характерно, что самый низкий ИМТ был у больных с остеопорозом: среди пациентов этой категории было достоверно меньше лиц с избыточным (> 25 кг/м2) и больше с недостаточным ИМТ (< 20 кг/м2). Дислипидемия среди больных с остеопорозом прослеживалась у 16 (80%), среди пациентов с нормальной МПКТ - у 50 (96,1%) (р=0,032). Сахарным диабетом страдали 4 больных, все имели нормальную МПКТ. Существенных различий в частоте таких кардиоваскулярных факторов риска, как АГ, отягощенная наследственность и курение обнаружено не было.

Липидный спектр крови в группах пациентов РА в зависимости от МПКТ бедренной кости существенно не различался. Средний уровень триглицеридов (ТГ) у больных с остеопорозом составлял 0,39 ммоль/л (0,25-0,62) и был ниже, чем у больных с остеопенией и нормальной МПКТ: 0,62 ммоль/л (0,4-1,06) и 0,69 ммоль/л (0,45-1,21) соответственно (р=0,013; р=0,004), однако число лиц с гипертриглице-ридемией (ТГ >1,7 ммоль/л) в группах не различался.

Проявления кардиоваскулярных нарушений в зависимости от МПКТ шейки бедренной кости приводятся в табл.3.

Таблица 3

МПК'Г бедренной кости и кардиоваскулярные нарушения у больных РА

Показатели Норма (п=52) Остеопення (п=63) Остеопороз (п=20) Р

КВЗ, п (%) 7(13,4) 18(28,5) 4(20) 0,052* 0,47**

ИБС п (%) 7(13,4) 17 (26,9) 2(10) 0,067* 0,72**

ИБС после PA п (%) 3 (5,7) 16 (25,3) 2(10) 0,007* 0,55**

Инсульт, п (%) 1 (1,9) 2(3,1) 3(15) 0,7* 0,035**

А'ГБ, п (%) 7(13,4) 5(7,9) 3(15) 0,38* 0,8**

СКР >20%, п 8(15,3) 20 (31,7) 7(35) 0,037* 0,027**

Примечание: сравнение групп 1:2; ** сравнение групп 1:3.

Среди больных с остеопенией процент лиц с кардиоваскулярны-ми заболеваниями выше (р=0,052). С высокой достоверностью встречалась ИБС, развившаяся после начала РА (р=0,007). Среди больных с остеопорозом превалировали случаи инсультов (р=0,035). СКР > 20% был существенно выше у больных со сниженной МПКТ: остеопорозом (р=0,027) и остеопенией (р=0,037). Различий по частоте субклинического атеросклероза не выявлено.

Анализ частоты нарушений, связанных с атеросклеротическим поражением сосудов, позволил установить увеличение кардиоваску-лярных заболеваний в группах больных РА со сниженной МПКТ. В частности, ИБС, развившаяся на фоне РА встречалась чаще у больных с остеопенией, а инсульт - у больных с остеопорозом.

При сравнении частоты кардиоваскулярных заболеваний в объединенной группе пациентов с остеопенией и остеопорозом поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости (п=96) с пациентами, имеющими нормальную МПКТ в 2-х отделах (п=39), сохранялись различия по частоте обнаружения ИБС, развившейся во время заболевания РА: 19 (19,8%) и 2 (5,1%) соответственно (0,031).

Кардиоваскулярные нарушения и переломы у больных РА

Пациентки, перенесшие перелом(ы) на фоне РА (п=39), были сопоставимы по возрасту с пациентками без переломов (п=39): 52 года (47-53) и 48 лет (44-53) соответственно (р=0,051), среди них было меньше лиц с нормальной МПКТ: 8 (20,5%) и 30 (42,8%) соответственно (р=0,017), была большей продолжительность РА: 168 мес. (108-276) и 96 мес. (36-204) соответственно (р-0,008) и выше кумулятивная доза ГК: 14,5 г (3,6-20,25) и 6,6 г (2,2-13,5) соответственно (р=0,023).

Средний уровень ХС у больных с переломами на фоне РА составлял 6,5 ммоль/л (5,9-7,7), у больных без переломов: 5,5 ммоль/л (4,9-6,1) (р=0,00005), больше было пациенток с гиперхолестерине-мией: 37 (94,8%) и 46 (65,7%) соответственно (р=0,0009), был выше средний уровень ХС-ЛНП: 4,7 ммоль/л (4,2-5,7) и 3,87 ммоль/л (3,34,3) соответственно (р=0,00005).

В табл. 4 приводятся проявления кардиоваскулярных нарушений у больных РА в зависимости от наличия или отсутствия переломов.

Таблица 4

Кардиоваскулярные (клинические и субклинические) нарушения у больньк РА с/без переломов

Показатели Без переломов (п = 70) С переломами (п = 53) Переломы при РА (п = 39) Р

КВЗ, п (%) 12(17,1) 13 (24,5) 11(28,2) 0,33* 0,17**

ИБС п (%) 12(17,1) 10(18,8) 8 (20,5) 0,77* 0,69**

ИБС после РА, п(%) ' 9(12,8) 8(15) 8(20,5) 0,75* 0,33**

Инсульт, п (%) 2(2,8) 4(7,5) 4 (10,2) 0,30* 0,12**

ТИМ средняя, мм 0,77 (0,70-0,84) 0,80 (0,75-0,86) 0,77 (0,74-0,84) 0,11* 0,35**

ТИМ макс., мм 0,92 (0,84-1,03) 0,94 (0,85-1,12) 0,94 (0,84-1,12) 0,0509* 0,14**

Утолщение КИМ, п (%) 45 (64,3) 36 (67,5) 25 (64) 0,64* 1,0**

А'ГБ,п(%) 3 (4,2) 10(18,8) 7 (17,9) 0,0081* 0,016**

СКР > 20%, п(%) 16 (22,8) 14 (26,4) 12 (30,7) 0,32* 0,36**

Примечание: * сравнение групп 1:2; ** сравнение групп 1:3.

Как видно из табл. 4, группы были сопоставимы по частоте клинических проявлений атеросклероза, но определялись существенные различия в частоте субклинических признаков атеросклероза: АТБ, которые регистрировались чаще у больных с переломами в анамнезе и с переломами на фоне РА.

С учетом показателя МПКТ и переломов были сформированы 3 группы: 1-ая состояла из пациенток с нормальной МПКТ (п = 39); 2-ая - из пациенток с остеопенией и переломами любого отдела скелета в анамнезе (п=23); 3-я включала пациенток с тяжелым остеопорозом (п=16). Частота клинических, субклинических проявлений атеросклероза и величина СКР в вышеназванных группах представлена на рис. 1.

я ИБС на фоне РА м Инсульт □ СКР>=20%

Рис. 1. Клинических про-| явлений атеросклероза и СКР в ^зависимости от наличия перело-Ш мов и МПКТ

1 группа 2 группа 3 группа

Как видно из рис., среди пациентов с тяжелым остеопорозом было больше лиц с ИБС, развившейся после начала РА (р=0,034), с инсультом (р=0,028) и высоким СКР (р=0,008), что свидетельствует об определенной взаимосвязи между состоянием МПКТ и кардиоваску-лярными нарушениями.

Взаимосвязь концентрации вч-СРБ и МПКТ у больных РА Средний уровень вч-СРБ у больных РА составлял 9,0 мг/л (3,922,2) (от 0,15 до 160,5 мг/л) и превышал средний уровень вч-СРБ контрольной группы: 1,64 мгл (0,93 - 2,68) (от 0,43 до 9,61 мг/л) (11=0,33; р=0,000026).

Повышение уровня вч-СРБ у больных РА коррелировало со снижением МПКТ бедренной кости (Я=-0,2094, р=0,0164)) (рис.2), но не коррелировало с МПКТ поясничного отдела позвоночника (К. =0,0007; р=0,9938). Уровень вч-СРБ у больных с нормальной МПКТ бедренной кости соответсвовал 7,32 мг/л (2,35-16,5) от 0,15 до 140,2; у больных с остеопорозом 15,1 (9,56-34,7) мг/л от 2,45 до 160.5, что было достоверно выше (р=0,0019).

2,86

О 1.30 (Я 0,50 Н -0,10 ^ -0,70 ш -1,40 2 -2,00 -2,66 -3,30 -3,90

о о

о 3

ЗШйгГяз >

<5® о о

Рис.2.

Корреляция вч-СРБ с МПКТ бедренной кости (Я = -0,2094; р = 0,0164)

0,15 28,30 57,89 92,84 140,00

13,75 41,90 73,10 117,20 160,50

СРВ мг/л

Концентрация вч-СРБ у больных со сниженной МПКТ (остеопе-нией, остеопорозом) и переломами (п=36) составляла 10,0 мг/л (6,320,3) и так же была выше, чем у пациентов с нормальной МПКТ бедренной кости без переломов (п=30) - 6,3 мг/л (2,3-16,5) (р=0,036).

В группе пациенток с уровнем вч-СРБ равным и ниже медианы (<9 мг/л) (п=65) нормальная МПКТ обнаружена у 32 (49,2%) человек, остеопения у 28 (43%), а остеопороз у 5 (7,7%). В группе с уровнем вч-СРБ выше медианы (>9 мг/л) (п=70) нормальная МПКТ выявлялась у 20 (28,5%), остеопения у 35 (50%), остеопороз у 15 (21,4%) (р=0,013; р=0,41; р=0,035) соответственно. Т.е. в группе больных РА с уровнем

вч-СРБ выше среднего было меньше больных с нормальной МПКТ и больше с остеопорозом.

Связь концентрации ИЛ-6 с МПКТ

Средний уровень ИЛ-6 у больных РА (п=88) составлял - 1,85 (1,1-4,5) пг/мл (от 0,1 до 14,9) и был достоверно выше, чем в контрольной группе (п=Т8) - 0,7 (0,2 - 0,9) пг/мл (от 0,1 до 2,0) (р=0,00001).

Повышение ИЛ-6 позитивно коррелировало с уровнем вч-СРБ (11=0,35; р=0,008) и отрицательно с МПКТ бедренной кости (Я=-0,28; р=0,037) (рис. 3). Ассоциации ИЛ-6 с МПКТ поясничного отдела позвоночника выявлено не было (Я=-0,206; р=0,14).

Уровень Ил-6 у пациентов с нормальной МПКТ бедренной кости (п=17) был 1,6 (0,9-2,2) пг/мл, у больных с остеопенией (п=23) - 2,3 (1,2-1,9) пг/мл, у больных с остеопорозом (п=13) - 3,8 (1,1-9,5) пг/мл, однако различия в значениях между группами нормальная МПКТ -остеопороз не были статистически достоверными (р=0,11)

МПКТ бедренной кости

Рис.3.

Корреляция Ил-6 с

0,1 1,3 2.5 3,8 6,2 8.0 9,5 11.-6 пг/мл

14,7

(Я=-0,28; р=0,037)

Для оценки связи МПКТ и уровнем СРБ и ИЛ-6, с учетом распределения этих показателей по медиане, были сформированы 4

группы. По возрастному составу группы были однородны. Группа 1 состояла из пациенток с уровнем вч-СРБ < 9,01 мг/л и ИЛ-6 < 1,85 пг/мл (п=31); группа 2 - вч-СРБ > 9,01 мг/л и ИЛ-б < 1,85 пг/мл (п=12); группа 3 - вч-СРБ < 9,01 мг/л и ИЛ-6 > 1,85 пг/мл (п=15); группа 4 - вч-СРБ > 9,01 мг/л и ИЛ-6 > 1,85 пг/мл (п=25). Средние значения МПКТ бедренной кости (Т-БО) в группах соответствовали: -1,05 (-1,7-(-0,6)), -2,0 (-2,4-(-0,9)), -1,1 (-1,7-(-0,9)), -2,1 (-2,5-(-1,0)) -МПКТ больных 4 группы, была достоверно ниже, чем в 1-ой (р=0,0018), что подчеркивает роль цитокинов в снижении МПКТ.

Оценка изменения МПКТ и кардиоваскулярных нарушений в динамике

В динамическое наблюдение вошло 25 пациенток, средняя длительность его составила 24 (22-34) мес. (от 15 до 50). Средний возраст больных при первом обследовании был 47 (43-53) лет, при повторном -49 (46-56) лет.

Отмечено снижение МПКТ бедренной кости с 0,730 г/см2 (0,6610,80) до 0,702 г/см2 (0,642-0,80) в динамике, что составило - 3,83Д%. Значение Т-критерия в начале наблюдения находилось на уровне -0,97 (-1,7-(-0,52)) БО, в конце снизилось до -1,6 (-1,9-(-0,88)) БЭ (р=0,0088). Достоверных изменений МПКТ в поясничном отделе позвоночника не произошло. Уровень вч-СРБ и субклинические проявления атеросклероза тоже не претерпели существенных изменений (р=1,0; р=0,019) соответственно.

При детальном анализе была выделена группа пациентов (п=9), у которых показатель вч-СРБ в динамике превышал первоначальный

уровень в 2 и более раза. Показатели МПКТ и толщины КИМ этих пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5

Характеристика 9 пациентов в динамике.

Показатель Первое обследование Через 24 мес. Р

Вч-СРБ, мг/л 1,36(0,8-9,01) 16,27(11,2-48,4) 0,007

Шейка бедренной кости, Т-ЯО -0,7 (-0,97-(-0,52)) -1,0 (-1,7-(-1,0)) 0,045

Поясничный отдел позвоночника, Т-БО -1,3 (-1,77-(-0,68)) -1,3 (-1,4-(-1,03)) 0,72

КИМ средняя, мм 0,75 (0,70-0,81) 0,78 (0,76-0,80) 0,504

КИМ мах, мм 0,84 (0,80-0,90) 1,03 (0,94-1,24) 0,045

У тех пациенток, у которых наросла концентрация вч-СРБ в процессе динамического наблюдения, отмечено достоверное снижение МПКТ бедренной кости (р=0,045) и увеличение КИМ сонных артерий по максимальному значению (р=0,045). Таким образом, полученные результаты позволяют обсуждать наличие взаимосвязи между повышением концентрации вч-СРБ, снижением МПКТ и прогрессированием субклинического атеросклероза у больных РА.

ВЫВОДЫ

1. У больных РА по сравнению с контрольной группой чаще наблюдаются остеопороз (21,5% и 6,7% соответственно, р=0,016) и кардиоваскулярные заболевания (ИБС, инфаркт миокарда, инсульт) (21,4% и 6,7% соответственно, р=0,015). В 3,8 раз чаще выявлялась ИБС (19,2% и 5% соответственно, р=0,011), было больше больных с атеросклерозом (65,2% и 40% соответственно, р=0,013). Показатель высокого суммарного коронарного риска (СКР > 20) имел место у 25,9% больных РА и у 3,3% лиц контрольной группы (р=0,0002).

2. У больных с остеопорозом поясничного отдела позвоночника кардиоваскулярные заболевания выявлялись чаще (р=0,018). Инсульт чаще встречался у больных с остеопорозом поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости (р=0,011; р-0,035, соответственно), а ИБС, развившаяся после начала РА - у больных с остеопенией (р=0,017; р=0,052, соответственно). Показатель высокого СКР достоверно чаще определялся у больных с остеопенией и остеопорозом бедренной кости (р=0037; р=0,027).

3. У больных РА с тяжелым остеопорозом чаще встречалась ИБС (р=0,034), инсульт (р=0,028), высокий СКР (р=0,008). Субклинический признак атеросклероза - атеросклеротиче-ские бляшки достоверно чаще выявлялись у больных РА с

переломами вне зависимости от показателя МПКТ (р=0,0081).

4. Уровни сывороточных вч-СРБ и ИЛ-6 выше у больных РА, чем в контрольной группе (р=0,000026; р=0,00001, соответственно), отрицательно коррелируют с МПКТ бедренной кости (Л=-0,2094, р=0,0164; 11=-0,28; р=0,037, соответственно) и позитивно - между собой (Я =0,35; р=0,008).

5. При динамическом наблюдении обнаружена тенденция к снижению МПКТ бедренной кости (р=0,045) и увеличению толщины КИМ общих сонных артерий (р=0,045) у больных РА, имевших достоверное нарастание уровня вч-СРБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Снижение МПКТ у больных РА следует рассматривать как фактор риска переломов костей скелета и фактор риска кардиоваскулярных осложнений (ИБС, ИМ, инсульта).

2. Уровень вч-СРБ целесообразно использовать в качестве дополнительного маркера риска развития атеросклероза и снижения плотности костной ткани.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ

1. Сопутствующие болезни и переломы костей у больных ревматоидным артритом / Дыдыкина И.С., Гавва Т.Н., Маслова К.А. // научно-практическая конференция «Про-

блемы тромбозов в ревматологии»: Тезисы. - Научно-практическая ревматология. - 2004. - №4 (приложение). -С.9.

2. Особенности локализации и характер переломов у больных РА (по данным анамнеза) / Гавва Т.Н., Дыдыкина И.С. // «Сборник научных работ»: Тезисы - Актуальные проблемы современной ревматологии. - 2005. - выпуск 22. - с.26.

3. Ревматоидный артрит и переломы / Дыдыкина И.С., Беневоленская ЛИ., Гавва Т.Н., Маслова К.А // IV Съезд ревматологов России: Тезисы. - Научно-практическая ревматология. - 2005. - № 3. - с.38. - № 144.

4. Сопутствующие заболевания у больных ревматоидным артритом (РА) с переломами и без переломов в анамнезе (по данным анкетирования) / Гавва Т.Н., Дыдыкина И.С., Насонов E.J1. // Тезисы: Вестник Южно-Казанской медицинской академии. - 2006. - №1 (27). - с.18.

5. Сердечно-сосудистые заболевания у больных ревматоидным артритом (по данным анамнеза) / Гавва Т.Н., Дыдыкина И.С., Насонов E.JI.// Тезисы II Всероссийской конференции ревматологов «Социальные аспекты ревматических заболеваний»: Научно-практическая ревматология. - 2006. - № 2 (приложение). - с.79.

6. The analysis of concomitant diseases in patients with rheumatoid arthritis (RA) over 60 years old / T.N. Gawa, I.S. Dydykina // International Congress Geriatric Clinical Management in Europe / Oslend. - 2006 - 16-18 febr.: Abstracts M20A.

7. Роль нарушений в системе транспорта холестерина крови в развитии атеросклероза при ревматоидном артрите / Попкова Т.В., Новикова Д.С., Новиков А.А., Александрова Е.Н., Мач Э.С., Гавва Т.Н., Мазова А.В., Грачева JI.A., Налогов А.А., Насонов E.JI. // Научно-практическая ревматология. - 2007. - №5. - с.4-8.

8. Связь между концентрацией С-реактивного белка, минеральной плотностью костной ткани и кардиоваскулярными нарушениями у больных ревматоидным артритом / Гавва Т.Н., Попкова Т.В., Смирнов А.В., Мач Э.С., Новикова Д.С., Александрова Е.Н., Новиков А.А., Демин Н.В., Насонов E.JI. // Научно-практическая ревматология. - 2008. -№3. - с.30-37.

9. Relationship between low BMD, fractures and cardiovascular disease in women with rheumatoid arthritis / T.N. Gawa, T.V. Popkova, A.V. Smirnov, N.V. Demin, D. S. Novikova, E.N.Aleksandrova, A.A. Novikov, E.L. Nasonov. // Annual European Congress of Rheumatology: Abstracts. - Annals of the Rheumatic Diseases. -2008. - vol. 67. - sup.ll. - p. 166.

10. Comparative evaluations of heart rate variability parameters, disease severity and markers of inflammation in patients with rheumatoid arthtritis / D.S. Novikova, T.V. Popkova, T.N. Gawa, E.I. Markelova, A.A. Novikov, E.N. Alexandrova, L.N. Denisov, E.L. Nasonov // Annual European Congress of Rheumatology: Abstracts. - Annals of the Rheumatic Diseases. - 2008. - vol. 67. - sup. 11. - p308.

Подписано в печать:

02.02.2009

Заказ № 1520 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230. Москва, Варшавское ш.. 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Гавва, Татьяна Николаевна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. РА и остеопороз — клинические и субклинические проявления атеросклероза

1.2. Факторы риска развития остеопороза и кардиоваскулярных нарушений у больных РА

1.3. Роль ИЛ-б и СРБ в развитии атеросклероза и остеопороза

1.4. Общие звенья патогенеза РА, остеопороза и атеросклероза

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 36 2.1. Порядок проведения исследования и клиническая характеристика больных, включенных в исследование

2.2.1. Клинические методы обследования

2.2.2. Лабораторные методы обследования

2.2.3. Инструментальные методы исследования 47 2.3. Методы статистической обработки

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. МПКТ и атеросклеротическое поражение сосудов у больных РА и в контрольной группе

3.2. Изменение МПКТ и кардиоваскулярные нарушения у больных РА

3.3. Кардиоваскулярные нарушения и переломы у больных РА

3.4. Взаимосвязь концентрации вч-СРБ и МПКТ у больных РА

3.5. Связь концентрации ИЛ-б с МПКТ

3.6. Оценка изменения МПКТ и кардиоваскулярных нарушений в динамике

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 107 ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 120 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АФС антифосфолипидный синдром

БПВП базисные противовоспалительные препараты

ГК глюкокортикоиды

ДАД диастолическое артериальное давление

Д-пир дезоксипиридинолин

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИЛ интерлейкин

ИМ инфаркт миокарда

ИМТ индекс массы тела

ИФН-у интерферон - у

КВ кардиоваскулярные (заболевания)

КИМ комплекс интима-медиа мки метакарпальный индекс мпкт минеральная плотность костной ткани нмк нарушение мозгового кровообращения

Пир пиридинолин

РА ревматоидный артрит

САД систолическое артериальное давление

СД сахарный диабет

СКР суммарный коронарный риск соэ скорость оседания эритроцитов

СРБ С-реактивный белок

ТГ триглицериды

ФНО-а фактор некроза опухоли - а хс общий холестерин хс лвп 4 холестерин липопротеидов высокой плотности хслнп холестерин липопротеидов низкой плотности хс лонп холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ЭКГ электрокардиография

ЭХО-КГ эхокардиография

DAS disease activity score м средняя

Me медиана

OPG остеопротогерин

RANKL receptor activator of NF-kappa В ligand

SD стандартное отклонение

25-75%) интерквартильный размах (25 и 75 процентили)

Введение диссертации по теме "Ревматология", Гавва, Татьяна Николаевна, автореферат

Актуальность работы

Ведущие позиции в структуре причин преждевременной гибели и инвалидизации пациентов, страдающих аутоиммунными заболеваниями, занимают острые кардиоваскулярные нарушения и последствия остеопоротических переломов, особенно - перелома шейки бедренной кости. В связи с этим одной из задач современной ревматологии является создание мер по предупреждению развития атеросклероза и остеопороза у этой категории пациентов.

Проведенные в последние годы исследования выявили взаимосвязь между снижением МПКТ и развитием атеросклероза, а ряд авторов рассматривают снижение МПКТ как специфический фактор риска атеросклероза коронарных артерий и ИБС [10-12].

Как известно, одним из осложнений РА, влияющих на качество и продолжительность жизни больного, является вторичный остеопороз [36,37,38,40,43], который прослеживается во всех возрастных группах, ассоциируется с длительностью РА и встречается в 2-3 раза чаще, чем в общей популяции [35,36,37].

Так же следует отметить, что у больных РА чаще развиваются кардиоваскулярные нарушения, обусловленные атеросклерозом (ИМ, внезапная остановка сердца, НМК) [31,32,33,34]. В 40% случаев смертность больных РА обусловлена исходом атеросклеротических осложнений, включая тромбоэмболию, нарушение ритма сердца и острый коронарный синдром [45,46,47,48,49,50].

В результате проспективных эпидемиологических исследований было выявлено, что у больных РА имеется ряд факторов, оказывающих влияние на развитие и прогрессирование остеопороза [4,5], атеросклероза [57,58,59,60,61] и связанных с ними осложнений: переломы костей и сосудистые катастрофы.

К общим факторам риска можно отнести: курение, злоупотребление алкоголем, снижение физической активности, дислипидемию, пожилой возраст, менопаузу, наследственную предрасположенность, гипергомоцистеинемию, гиперпаратиреоз, прием ГК. Но, по мнению большинства ученых, ключевая роль в развитии остеопороза [3,10] и атеросклероза [32,125] принадлежит хроническому воспалительному процессу. Воспалительная активность и длительность РА оказывают наиболее существенное влияние на деминерализацию костной ткани [35,36,37], а атеросклероз, по современным представлениям, рассматривается как хроническое воспалительное заболевание, в основе которого лежит длительное субклиническое воспаление сосудистой стенки, дисфункция эндотелия, дислипидемия и синтез протромботических факторов [57,126,127]. Комплексное воздействие вышеописанных факторов приводит к повреждению эндотелия и отложению в нем кальциевых депозитов [125,126].

Высокая воспалительная активность РА сопровождается персистенцией в крови цитокинов и медиаторов воспаления (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а, ИФ-у) [144,176], которые являются основными факторами, ответственными за хронизацию воспаления, развитие паннуса и необратимое разрушение суставов. Под влиянием цитокинов в печени нарастает синтез СРБ [142]. По данным литературы, повышение уровня ИЛ-6 ассоциируется не только с активностью РА [144], но и с пролиферацией гладкомышечных клеток [146], уменьшением их сократимости [147], снижением продукции простагландина Е2 и усилением секреции металлопротеиназ [148].

Уровень СРБ, который, по мнению ряда авторов, так же отражает воспалительную активность РА [154,157,161], коррелирует с низкой МПКТ [139,171,172,173] и является суррогатным маркером атеросклероза [44,156,157,159,160,162,163,164,170,239]. Кроме того, в клинических исследованиях было выявлено, что повышение уровня ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а и/или СРБ в крови ассоциируется с повышением риска развития таких заболеваний, как сахарный диабет 2 типа [149], ИБС [150,153,154] и остеопороз [38,151,155,172].

Таким образом, приведенные выше данные позволяют рассматривать РА как специфический фактор, приводящий к увеличению риска остеопороза и атеросклеротического поражения сосудов. Однако подлинные механизмы взаимосвязи этих трех патологических состояний остаются мало изученными, что и послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования

Оценить кардиоваскулярные нарушения, обусловленные атеросклеротическим поражением сосудов у больных ревматоидным артритом (РА) в зависимости от состояния минеральной плотности костной ткани (МТЖТ) и сопутствующих переломов.

Задачи исследования

2. Сопоставить частоту кардиоваскулярных нарушений у больных РА в зависимости от остеопении и остеопороза.

3. Определить характер кардиоваскулярных нарушений у больных РА с и без переломов в анамнезе.

4. Выявить ассоциацию маркеров воспаления (СРБ, ИЛ-6) с изменением МПКТ и частотой переломов.

5. Оценить изменения МПКТ и толщины КИМ у больных РА в динамике.

Научная новизна

1. В настоящей работе показано распространение кардиоваскулярных нарушений, обусловленных атеросклерозом, у больных РА в зависимости от состояния МПКТ.

2. Показана взаимосвязь между снижением МПКТ и наличием переломов с нарастанием случаев клинических и субклинических проявлений атеросклероза.

3. Выявлена ассоциация маркеров воспаления — СРБ и ИЛ-6 со снижением МПКТ и наличием переломов.

4. Продемонстрировано влияние высокого уровня СРБ на состояние КИМ и МПКТ.

Практическая значимость

2. У больных РА с целью предупреждения развития атеросклеротических осложнений и остеопороза целесообразно проводить динамический контроль уровня вч-СРБ в плазме крови.

Положения, выносимые на защиту

3. Снижение МПКТ и переломы являются независимыми кардиоваскулярными факторами риска.

5. Длительная персистенция высокой концентрации СРБ ассоциируется со снижением МГЖТ и нарастанием толщины КИМ сонных артерий у больных с РА.

Внедрение в практику

На основании результатов, полученных в ходе выполнения работы, все пациенты, находящиеся на лечении в клинике ГУ Институт ревматологии РАМН проходят комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с целью выявления и коррекции факторов риска развития остеопороза и атеросклероза. Проводимые мероприятия включают: клинико-лабораторную оценку активности РА и ее коррекцию, инструментальные исследования кардиоваскулярных нарушений (УЗИ сонных артерий, суточного ЭКГ-мониторирования), определение МПКТ (рентгеновская абсорбциометрия) и мониторинг уровня вч-СРБ в динамике.

Публикации

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 23 отечественных и 240 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 47 таблицами и 14 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Кардиоваскулярные нарушения и остеопороз у больных ревматоидным артритом."

Результаты сравнительного исследования больных РА (п=135) и лиц контрольной группы, подобранной по возрасту (п=60), позволили сделать следующие ВЫВОДЫ:

1. У больных РА по сравнению с контрольной группой чаще наблюдаются остеопороз (21,5% и 6,7% соответственно, р=0,016) и кардиоваскулярные заболевания (ИБС, ИМ, инсульт) (21,4% и 6,7% соответственно, р=0,015). В 3,8 раз чаще выявлялась ИБС (19,2% и 5% соответственно, р=0,011), было больше больных с атеросклерозом (65,2% и 40% соответственно, р=0,013). Показатель высокого суммарного коронарного риска (СКР > 20) имел место у 25,9% больных РА и у 3,3% лиц контрольной группы (р=0,0002).

2. У больных с остеопорозом поясничного отдела позвоночника кардиоваскулярные заболевания (ИБС, ИМ, инсульта) выявлялись чаще (р=0,018). Инсульт чаще встречался у больных с остеопорозом поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости (р=0,011; р=0,035, соответственно), а ИБС, развившаяся после начала РА — у больных с остеопенией (р=0,017; р=0,052, соответственно). Показатель высокого суммарного коронарного риска (СКР>20%) достоверно чаще встречался у больных РА с остеопенией и с остеопорозом бедренной кости (р=0037; р=0,027).

3. У больных РА с тяжелым остеопорозом (остеопороз + переломы) чаще регистрировались кардиоваскулярные заболевания (ИБС, ИМ, инсульт) (р=0,014), среди них было больше лиц с ИБС (р=0,034), инсультом (р=0,028), с высоким СКР (р=0,008). Субклинические признаки атеросклероза: атеросклеротические бляшки достоверно чаще встречались у больных РА с переломами вне зависимости от показателя МПКТ (р=0,0081).

4. Уровни сывороточных вч-СРБ и ИЛ-6 выше у больных РА, чем в контрольной группе (р=0,000026; р=0,00001, соответственно), отрицательно коррелируют с МПКТ бедренной кости (г=-0,2094, р=0,0164; г=-0,28; р=0,037, соответственно) и позитивно - между собой (г=0,35; р=0,008).

5. При динамическом наблюдении прослеживается тенденция к снижению МПКТ бедренной кости (р=0,045) и увеличению толщины КИМ общих сонных артерий (р=0,045) у больных РА, имевших достоверное нарастание уровня вч-СРБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Снижение МПКТ у больных РА следует рассматривать как фактор риска переломов костей скелета и фактор риска кардиоваскулярных осложнений (ИБС, инфаркта миокарда, инсульта).

2. Уровень вч-СРБ целесообразно использовать как дополнительный маркер риска развития атеросклероза и снижения плотности костной ткани.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гавва, Татьяна Николаевна

1. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Шальнова С.А. Значение сердечнососудистых и др. неинфекционных заболеваний для здоровья России. // Проф. забол. и укрепление Здор. -2002.- №2.- с. 3-7.

2. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) // Circulation. 2002,-v.- 106. - p. 3143.

3. Riggs B.L., Meltin L.J. III. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology // Bone.-1995.-v.17. p.505.

4. Беневоленская Л.И. (ред.) Руководство по остеопорозу // М.-изд-во «Бином» Лаборатория знаний.-2003. стр. 77-104.

5. Под редакцией проф. Беневоленской Л.И. и проф. Лесняк О.М. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. // Клин. Реком. — Москва. -2005.

6. Раскина Т. А. Клинико-лабораторные аспекты остеопороза при ревматоидном артрите // Диссертация канд.мед.наук.- Москва. 2001 г.

7. Wenger N.K. Coronary disease in women. Ann. Rev. 1985, 36, p.285-94.

8. Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective. // J Am Coll Cardiol. 1995.26 (7).-p. 1565-74.

9. Shane E., Mancini D., Aaronson K., et al. Bone mass, vitamin D deficiency, and hyperparathyroidism in congestive heart failure. // Am J. Med. — 1997. — 103.-p. 197-207.

10. Насонов Е.Л. Остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы. // Кардиология. 2002. - 3. - с.80-82.

11. Hamerman D. Osteoporosis and atherosclerosis: biological linkages and the emergence of dual-purpose therapies. // Q J Med. 2005. - 98. - p.467-84.

12. Marcovitz P.A., Tran H.H., Franklin B.A., O'Neill W.W., Yerkey M., Boura J., Kleerekoper M., Dickinson C.Z. Usefulness of bone mineral density to predict significant coronary artery disease. // Am J Cardiol. 2005. - Oct 15. - 96(8).-p.1059-63.

13. Price P.A., Faus S.A., Williamson M.K. Bisphosphonates alendronate and ibadronate inhibit artery calcification at doses comparable to those that inhibit bone resorption. // Arterioscl. thromb. vasc.biol. 2001. - 21. - p.817-24.

14. Schuiz E., Arfal K., Liu X., J. Sayre, V. Gilsanz. Aortic calcification and the risk of osteoporosis and fractures. //The J. Clinical endocrinology and metabolism. -2004.- 89,9.-p.4246-4253.

15. Shanahan C.M., Cary N.R. Metcalfe J.C., et al. High expression of genes for calcification-regulating proteins in human atherosclerotic plaque. J.Clin.Invest. 1994; 93:2393-2402.

16. Bostrom K., Watson K.E., Horn S., et al. Bone morphogenic expression in human atherosclerotic lesions. // J.Clin.Invest. 1993. - 91. -p.l800-1809.

17. Luo G., Ducy P., McCeeM.D. et al. Spontaneous caltification of arteries and cartilage in mace lacking matrix Gla protein. // Nature. — 1997. 386. - p.78-81.

18. Sumino H., Ichikawa S., Kasama S. et.al. Relationship Between Brachial Arterial Endothelial Function and Lumbar Spine Bone Mineral Density in Postmenopausal Women. II J. Circ. 2007. - 71. - p. 1555-1559.

19. Lone Jorgensen, Kulbir Singh, Gro K.Rosvold Berntsen, Bjarne KJacobsen. A population-based study of the prevalence of abdominal aortic aneurisms in relation to bone mineral density. // American Journal of epidemiology. 2004. - V.159, №10. - p.945-949.

20. Browen W.S., Pressmann A.R., Nevetty M.C., Canley J.A. et.al. Association between low bone density and stroke in elderly women. The study of osteoporotic fractures. // Stroke. 1993. - 24. - 7. - p.940-946.

21. Von der Recke P., Hansen M.A., Hassagen C. The association between low bone mass at the menopause and cardiovascular mortality // Am J.Med. 1999.-v.l06.-p.273-278.

22. Tanco L.B., Christiansen C., Cox D.A., Geiger M.J., McNab M.A., Cummings S. R. Relationship between osteoporosis and cardiovascular disease in postmenopausal women. // Journal of bone and mineral research. — 2005. v.20. -11. -p.1912-1920.

23. Uyama O., Yoshimoto Y., Yamamoto Y., Kawai A. Bone changes and carotid atherosclerosis in postmenopausal women. // Stroke. 1997. - 28. - p.1730-1732.

24. Barengolts E.I., Berman M., Kukreja S.C., Kouznetsova T., Lin C., Chomka E.V. Osteoporosis and coronary atherosclerosis in asymptomatic postmenopausal women. // Calcif. Tissue int. 1998. - 62. - p.209-213.

25. Hak A.E., Pols H.A., van Hemert A.M., Hofman A., Witteman J.C. Progression of aortic calcification is associated with metacarpal bone loss during menopause: a population-based longitudinal study. // Thromb. Vase. Boil. 2000. -20. - p. 1926-1931.

26. Pennisi P., Signorelli S.S., Celotta G.et al. Low bone density and abnormal bone turnover in patients with atherosclerosis of peripheral vessels. // Osteoporosis inc.-2004.-p.15.

27. Tanko L.B, Bagger Y.Z, Christiansen C. Low bone mineral density in the hip as a marker of advanced atherosclerosis in elderly women. // Calcif Tissue Int. -2003. Jul. - 73(1). - p.15-20.

28. Kiel D.P., Kauppila L.I. Cupples L.A. et al. Bone loss and the progression of abdominal aortic calcification over a 25 year period: the Framingham Heart Study. // Calcit Tissue int. 2000. - 68. - p.271-276.

29. Sinnott В., Syed I., Sevrukov A. et. al. Coronary Calcification and Osteoporosis in Men and Postmenopausal Women Are Independent Processes Associated with Aging. // Calcif Tissue Int. 2006. - 78. - p. 195-202.

30. Van Doornum S., McColl, GWicks I. P. Accelerated Atherosclerosis. An extraarticular feature of rheumatoid arthritis? // Arthr.& rheumat.- 2002.-V.46.-№ 4.-p.862-873.

31. Насонов E.JI. Ревматоидный артрит модель атеротромбоза. // РМЖ. -2005.- 13 (8). — с.509-512.

32. Sattar N, McCrey DW, Capell H, Mclnnes IB. Explaining how «high-grade» systemic inflammation accelerated vascular risk in rheumatoid arthritis. Circulation 2003; 108:2957-2963.

33. Solomon D.H.M., Karlson E.W.M., Rimm E.B.S. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed with rheumatoid arthritis. // Circulation. 2003. - Mar 11. - 107(9). - p.l303-7.

34. Sinigaglia L., Nervetty A. Mela Q. et al. A multicenter cross sectional study on bone mineral density in rheumatoid arthritis. // J Rheumatol. 2000.- Nov. -27(11). -p.2582-9.

35. Гукасян Д.А., Насонов E.JI., Балабанова P.M., Смирнов A.B. Минеральная плотность костной ткани у больных ревматоидным артритом. // Клин. Медицина. 2001. - 12. - с.68-70.

36. Насонов E.JI., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. // М. «Стин» - 1997. - с.429.

37. Lodder МС, de Jong Z, Kostense PJ, et al. Bone mineral density in patients with rheumatoid arthritis: relation between disease severity and low bone mineral density. // Ann. Rheum. Dis. 2004. - 63. - p. 1576-1580.

38. Gough A.K.S.,Lilley J.,Eyre S.,et al. Generalized bone loss in patients with early rheumatoid arthritis. // Lancet. 1994. - 344. -p.23-27.

39. Kinjo M, Setogucgi S, Solomon D.H. Bone Mineral density in older adult patients with rheumatoid arthritis: an analysis of NHANES III. // J Rheumatol. -2007. — 34. p.1971-1975.

40. OrstaviK R, Haugeberg G, Mowinckel P, et al. Vertebral deformities in rheumatoid arthritis. A comparison with population-based controls. // Arch Intern Med. 2004. - 164. - p.420-425.

41. Gerli R, Goodson NJ. Cardiovascular involvement in rheumatoid arthritis. // Lupus. 2005. - 14(9).- p.679-82.

42. Jurcut C., Jurcut R., Tanasescu C. Cardiovascular risk and RA: from mechanisms of atherosclerosis to therapeutic approach. // Rom. J Intern. Med.- 2004.- 42(4).- p.659-69.

43. Turesson C., Jarenros A. Increased incidence of cardiovascular disease in patients with RA: results from a community based study. // Ann. Of rheumatic diseases.- 2004. 63. - p.952-955.

44. Chehata C., Hassell A. B, Clarke S. A., D. L. Mattey, M. A. Jones1, P. W. Jones2 and P. T. Dawes. Mortality in rheumatoid arthritis: relationship to single and composite measures of disease activity. // Rheumatology. 2001. — 40. - p.447-452.

45. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, Fries JF, Bloch DA, Williams CA, et al. The mortality of rheumatoid arthritis. // Arthritis Rheum. 1994. - p.37:481-94.

46. Mutru O, Koota K, Isomaki H. Causes of death in autopsied RA patients. // Scand J Rheumatol. 1976. - 5. - p.239-40.

47. Wolfe F, Freundlich B, Straus WL. Increase in cardiovascular and cerebrovascular disease prevalence in rheumatoid arthritis // J Rheumatol.- 2003.-Jan;30(l).- p.36-40.

48. Del Rincon ID, Williams K, Stern MP, Freeman GL, Escalante A. High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors. // Arthritis Rheum. 2001. - 44. - p.2737-45.

49. Consensus development conference on osteoporosis: prevention, diagnosis and therapy. // Jama. 2000 - v.287. - p.785-795.

50. Steinbrocher O., Traeger C., Batterman R. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis // J.Am.Mrd.Assoc.-1949.-V. 140.-p.659.

51. Laan R.F., Buijs W.C., Vernbeek A.L. et al. Bone mineral density in patients with recent onset rheumatoid arthritis: influence of disease activity and functional capacity. // Ann.Rheum.Dis. 1993. - 52. - p.21-26.

52. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. // Nature. 1993. - 362. - p.801-809.

53. Dessein P.H., Joff B.I., Veller M.G. et.al. Traditional and nontraditional cardiovascular risk factors are associated with atherosclerosis in rheumatoid arthritis. // J. rheumatology. 2005. - 32. p.435-442.

54. Перова H.B. Суммарный коронарный риск ИБС и показания к лечению гиперхолестеринемии (применение Европейских рекомендаций к российским условиям) // Кардиология. — 1996. С. 49-53.

55. Coronary heart disease: reducing the risk. The scientific background for primary and secondary prevention of coronary heart disease. A worldwide view //1.tern. Atherosclerosis Society. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 1998. - V. 8. - P. 205-271.

56. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention // Eur. Heart J. 1998. - V. 19. - P. 1434-1503.

57. Karlson E.W., Lee I-M., Cook N.R., Manson J.E., Buring J.E., Hennekens C.H. A retrospective cohort study of cigarette smoking and risk of rheumatoid arthritis in female health professionals. //Arthritis Rheum 1999;42:910-7.

58. Harrison BJ, Silman AJ, Wiles NJ, Scott DGI, Symmons DPM. The association of cigarette smoking with disease outcome in patients with early inflammatory polyarthritis. // Arthritis Rheum. 2001. - 44. - p.323-30.

59. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). // Management of osteoporosis: a national clinical guideline. 2003. - www.sign.ac.uk.

60. Kannel W.B., Castelli W.P., McNamara M.P. The coronary profile: 12-year follow-up in Framingham Study // J. Occup. Med. 1987. - V. 9. - P. 611-619.

61. Lakatos J, Harsagyi A. Serum total, HDL, LDL cholesterol, and triglyceride levels in patients with rheumatoid arthritis. // Clin Biochem. — 1988. 21. - p.93-6.

62. Lazarevic MB, Vitic J, Mladenovic V, Myones BL, Skosey JL, Swedler WI. Dyslipoproteinemia in the course of active rheumatoid arthritis. Arthritis&Rheum. -1992. — 22. p.172-8.

63. Svenson KL, Lithell H, Hallgren R, Selinus I, Vessby B. Serum lipoprotein in active rheumatoid arthritis and other chronic inflammatory arthritides. I. Relativity to inflammatory activity. // Arch Intern Med. 1987. - 147 - p. 1912-6.

64. Rantapaa-Dahlqvist S, Wallberg-Jonsson S, Dahlen G. Lipoprotein (a), lipids, and lipoproteins in patients with rheumatoid arthritis. // Ann Rheum Dis. — 1991. — 50. — p.366-8.

65. Lee YH, Choi SJ, Ji JD, Seo HS, Song GG. Lipoprotein(a) and lipids in relation to inflammation in rheumatoid arthritis. // Clin Rheumatol. 2000. - 19. — p.324-5.

66. Kinosian B, Glick H, Garland G. Cholesterol and coronary heart disease: predicting risks by levels and ratios. // Ann Intern Med. 1994. - 121. -p.641-7.

67. Dahlen GH. Lp(a) lipoprotein in cardiovascular disease. // Atherosclerosis. — 1994.- 108.-p. 111-26.

68. Danesh J, Collins R, Peto R. Lipoprotein(a) and coronary heart disease: meta-analysis of prospective studies. // Circulation 2000. — 102. p. 1082-5.

69. Glass C.K., Witztum J.L. Atherosclerosis: the road ahead// Cell.-2001. — V.104.-p.503-516.

70. Situnayake R, Kitas G: Dyslipidemia and rheumatoid arthritis. // Ann Rheum Dis. 1997. - 56. - p.341-342.

71. Cappuccio F.P., Meilahn E. et al. High blood pressure and bone-mineral loss in elderly white women: a prospective study. Study of osteoporotic fractures research group. // Lancet. 1999. - 354. - p.971-975.

72. Witztum J.L., Steinberg D.Role of oxidized low density lipoprotein in atherogenesis. // J.Clin.Invest. 1991. - 88. - p. 1785-92.

73. Pahmani F., Garfinkel A., Demer L.L. Role of lipids in osteoporosis. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2000. - 20. - p.2346-48.

74. Parhami F., Basseri B., Hwang J., Tintut Y., Demer L.L. High-Density Lipoprotein Regulates Calcification of Vascular Cells // Circ Res.-2002.-v.-91.-p.-570-576.

75. Grady D., Rubin S.M., Petitti D.B., Cary S.F., Black D., Ettinger B., Emster V.L., Cummings S.R. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. // Ann.Int.Med. — 1992. 117.- p.1016-37.

76. Eriksen E.F., Colvard D.S., Berg N.J., GrahamM.L. et.al. Evidence of estrogen receptors in normal human osteoblast-like cells. // Scence. — 1988. 241. -p.84-86.

77. Oursler M., Peterson L., Fitzpatrick I. et.al. Human giant cell tumors of the bone (osteoclastomas) are estrogen target cells. // Proc.Natl.acad.scin. 1994. - 91. -p.5227-5231.

78. Losordo D.W., Kearney M., Kim E.A. et.al. Variable expression of the estrogen receptor in normal and atherosclerotic coronary arteries of premenopausal women. //Circulation. 1994.-89. - p. 1501-1510.

79. Jilka R.L., Hangoc G., Girasole G., Passery G., Williams D.C., Abrams J.S., et al. Increased osteoclast development after estrogen loss: mediation by interleukin-6. // Sceince. 1992. - 257. - p.88-91.

80. Pfeilschifler J., Koditz R., Pfohl M., Schatz H. Changes in proinflammatory cytokine activity after menopause. // Endocrine. Rev. 2002. - 23. - p.90-119.

81. Haarbo J. Hormone replacement therapy and cardiovascular diseases the rabbit model. // Brit. J. of obstetrics and gynecology. 1996. - v. 105. - p.49-52.

82. Ridker P.M., Rifai N., Stampfer M.J., Hennekens C.H. Plasma concentration of interleukin-6 and the risk of future myocardial infarction among apparently health men. // Circulation.-2000.-v. 101.-p. 1767-72.

83. Hernanz A, Plaza A, Martin-Mola E, de Miguel E. Increased plasma levels of homocysteine and other thrill compounds in rheumatoid arthritis women. // Clin Biochem. 1999. - 32. - p.65-70.

84. Wald DS, Law M, Morris JK. Homocysteine and cardiovascular disease: evidence on causality from a meta-analysis. // BMJ. — 2002. 325. - p. 1202.

85. Selhub J. The many facets of hyperhomocysteinemia: studies from the Framingham cohorts // J Nutr.-2006.-v. 136.-p. 1726S-30.

86. Hak A.E., Polderman K.H., Westendorp I.C.D., Jacobs C., Hafman A., Witteman J.C.M., Stehower C.D. Increased plasma homocysteine after menopause. // Atherosclerosis. -2000. 149. - p. 163-168.

87. Clarke R, Daly L, Robinson K, Naughten E, Cahalane S, Fowler B, et al. Hyperhomocysteinemia: an independent risk factor for vascular disease. // N Engl J Med. 1991.-324.-p. 1149-55

88. Petri M, Roubenoff R, Dallal GE, Nadeau MR, Selhub J, Rosenberg IH. Plasma homocysteine as a risk factor for atherothrombotic events in systemic lupus erythematosus. // Lancet. 1996. - 348. - p. 1120-24.

89. Welch G.N., Loscalzo J. Homocystein and atherothrombosis. // N. Engl. J. Med. 1998. - 338. - p.1042-50.

90. Piolot A., Nadler F., Parez N., Jacotot B. L'homocysteine: ses liens avec les maladies cardiovasculaires ischemiques. // Rev.Med.Interne. 1996. -v. 17.- N.I.-p.34-45.

91. Gjesdal C.G., Vollset S.E., Per Ueland M. et al. Plasma total homocysteine level and bone mineral density. // Arch Intern Med. 2006. - 166. - p.88-94

92. McLean RR, Jacques PF, Selhub J, et al. Homocysteine as a predictive factor for hip fracture in older persons. // N Engl J Med. 2004.- 350.- p.2042-9.

93. Manson J.E., Willett W.C., Stampfer M.J., Colditz G.A., Hunter D.J., Hancinson S.E. et.al. Body weight and mortality among women // N.Engl.J.Med.-1995.-v.333.-p.677-85.

94. Grundy S.M. Hypertriglyceridemia, insulin resistance and metabolic syndrome // Am. J. Cardiol.-1999.-V.83.-p.25-29.

95. Sattar N., Gaw A., Scherbacova O. et.al. Metabolic syndrome with and without C-reactive protein as a predictor of coronary heart disease and diabetes in the West of Scotland Coronary Prevention Study // Circulation.-2003.-V.108.-p.414-419.

96. Resnick H.E., Jones K., Ruotolo G. et.al. Insulin resistance, the metabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular disease in nondiabetic American Indians: the Strong Heart Study // Diabetes Care.-2003.-V.26.-p.861-867.

97. L.Jorgensen, T.Engstad, B.KJacobsen. Bone mineral density in acute stroke patients. // Stroke 2001. - 32. - p.2956-2957.

98. Walsmith J., Roubenoff R. Cachexia in rheumatoid arthritis. // Int.J.Cardiol.- 2002.-v.85.-p.89-99.

99. Kremers H. M., Nicola PJ, Crowson CS, Ballman KV, Gabriel SE. Prognostic importance of low body mass index in relation to cardiovascular mortality in rheumatoid arthritis. // Arthritis rheumat. 2004. - 50. - p.3450-3457.

100. Johnson C.C., Slemenda C. Pathogenesis of osteoporosis. // Bone. 1995 .- 17(2).-p. 19-22.

101. Rubin M., Rundek Т., Lee H. et.al. Carotid artery plaque is associated with increased serum calcium level: the Northern Manhattan study. // Atherosclerosis. 2007. Oct. - 194(2). - p.426-32.

102. Stefenelli Т., Mayr H., Bergler-Klein J. et.al. Primary hyperparathyroidism: incidence of cardiac abnormalities and partial reversibiliry after successful parathyroidectomy. // Am. J. Med. 1993. - 95(2). - p. 197-202.

103. Насонов E.JI. Иммунологические маркеры атеросклероза. // Терапевт. Архив. 2002. - 5, - р.80-85.

104. Алекберова З.С. Липиды крови и влияние на них стероидной терапии: Дис. .канд. мед. наук. Москва, 1964.

105. Boers M., Nurmohamed MT., Doelman CJ. et.al. Influence of glucocorticoids and disease activity on total and high density lipoprotein cholesterol in patients with rheumatoid arthritis. // Ann Rheum Dis. — 2003. — Sep. 62(9). -p.842-5.

106. Gennari C., Imbimbo B. Effects of prednisone and deflazacort on vertebral bone mass // Calcif.Tissue Int.-1985.-v.37.-p.592-593.

107. Luengo M., Picado C., Delrio L. et.al. Vertebral fractures in steroid dependent asthma and involutional osteoporosis — a comparative study // Thorax.-1991 .-v.46.-p.803-806.

108. Van Staa T., Leufkens H.G.M., Abenhaim L. et.al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures // J.Bone Miner.Tes.-2000.-v.l5.-p.993-1000.

109. Dykman TR, Gluck O, Murphy WA, Hahn TJ, Hahn BH. Evaluation of factors associated with glucocorticoid-induced osteopenia in patients with rheumatic diseases. //Arthritis&Rheum. 1985. -28. -p.361-8.

110. Doherty T.M., Asotra K., Fitzpatrick L.A. et.al. Calcification in atherosclerosis: Bone biology and chronic inflammation at the arterial crossroads. // Proc Natl Acad Sci USA.- 2003. Sep. - 30. - 100(20). - p. 11201-6.

111. Libby P., Ridker P.M., Maseri A. Inflammation and atherosclerosis // Circulation.-2002.-V. 105 .-p. 1135-1143.

112. Tousoulis D., Davies G., Stefanadis C. et.al. Inflammatory and thrombotic mechanisms in coronary atherosclerosis // Heart.-2003.-v.89.-p.993-997.

113. Kumeda Y., Inaba M., Goto H. et.al. Increased Thickness of the Arterial Intima-Media Detected by ultrasonography in Patients With Rheumatoid Arthritis // Arthritis&Rheum.-V.-46.-No.6, June 2002.- p. 1489-1497.

114. Alkaabi J. K., Ho M., Levison R., Pullar T., Belch J. J. F. Rheumatoid arthritis and macrovascular disease // Rheumatology. 2003. - 42. - p.292-297.

115. Grover S., Sinha R. P., Singh U. et. al. Subclinical Atherosclerosis in Rheumatoid Arthritis in India. // The Journal of Rheumatology. 2006. — 33. - 2. — p.244-47.

116. Hannawi S., Haluska B., Marwick T.H. et. al. Atherosclerotic disease is increased in recent-onset rheumatoid arthritis: a critical role for inflammation. // Arthritis Research & Therapy. 2007. - 9. - p. 116.

117. Han C., Robinson D.W., Hackett M.V. et.al. Cardiovascular Disease and Risk Factors in Patients with Rheumatoid Arthritis, Psoriatic Arthritis, and Ankylosing Spondylitis. // J Rheumatol. 2006. - 33. - p.2167-72.

118. Ramsey-Goldman R., Manzi S. Association of Osteoporosis and Cardiovascular Disease in women with systemic lupus erythematosus. // Arthritis&Rhtumatism. — 2001. vol. 44, №10. - p 2338-2341.

119. Bezerra M. C., Calomeni G. D, Caparbo V. F. et al. Low bone density and low serum levels of soluble RANK ligand are associated with severe arterial calcification in patients with Takayasu arteritis. // Rheumatology. — 2005. 44. -p.1503-1506.

120. Tedgui A, Mallat Z. Cytokines in atherosclerosis: pathogenic and regulatory pathways. // Physiol Rev. 2006. - 86. - p.515-581.

121. Hirano T. Interleukin 6 and its receptor: ten years later. // Int Rev Immunol.- 1998. 16. -p.249-284

122. Manolagas S.C. Birth and death of bone cells: Basic regulatory mechanismsand implications for the pathgenesis and treatment of osteoporosis. // Endodcr Rev. -2000.-21.-p. 115-37.

123. Wolvekamp M., Marquet R. Interleukin-6: historical background, genetics and biological significance. // Immunol. Lett. 1990. - 24. - p. 1-9.

124. Baumann H., Gauldie J. The acute phase response. // Immunol. Today. —1994. v.l5.-p.74-80.

125. Kania D.M., Binkley N., Checovich M. et al. Elevated plasma levels of interleukin-6 in postmenopausal women do not correlate with bone density. // J Am Geriatr Soc. 1995. - Mar.43(3). - p.:236-9.

126. Dessein P.H., Joffe B.I. Suppression of circulating interleukin-6 concentrations is associated with decreased endothelial activation in rheumatoid arthritis. // Clinical and Experimental Rheumatology. 2006. - 24. - p.161-167.

127. Loppnow H., Werdan K., Buerke M. Vascular cells contribute to atherosclerosis by cytokine- and innate-immunity-related inflammatory echanisms. // Innate Immunity. 2008. - 14. - p.63-87.

128. Pradhan A.D., Manson J.E., Rifai N. et. al. C-reactive protein, interleukin 6, and risk of developing type 2 diabetes mellitus. // JAMA. 2001. - 286. - p.327-34.

129. Koukkunen H., Penttila K., Kemppainen A. et. al. C-Reactive protein, fibrinogen, interleukin-6 and tumour necrosis factor-alpha in the prognostic classification of unstable angina pectoris. // Ann Med. 2001. - 33. - p.37—47.

130. Scheidt-N.C., Bismar H, Leidig-Bruckner G. et. al. Serum interleukin 6 is a major predictor of bone loss in women specific to the first decade past menopause. // J Clin Endocrinol Metab. 2001. - 86. - p.2032^12.

131. Solheim S., Gragaard H.K., Hoffmann P. et al. Inflammatory responses after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction or stable angina pectoris. // Scand J Clin Lab Invest. 2008. -18. p. 1-8.

132. Huber S.A., Sakkinen P., Conze D., Hardin N., Tracy R. Interleukin-6 exacerbates early atherosclerosis in mice // Arterioscler Thromb Vase Biol.-1999.-v.l9.-p.2364-7.

133. Weinhold В, Ruther U. Interleukin-6-dependent and -independent regulation of the human C-reactive protein gene // Biochem J. . 1997. - Oct. 15. -327.-p. 425-9.

134. Kimble R., Kitazawa R., Vannice J. et.al. Persistent bone-sparing effect of interleukin-I receptor antagonist: a hypothesis of the role of IL-I in ovariectomy induced bone loss. // Calcif Tissue Int. 1994. - 55. - p.260-65.

135. Насонов E.JL, Панюкова E.B., Александрова E.H. С-реактивный белок- маркер воспаления при атеросклерозе (новые данные). // Кардиология. 2002.7. р.53-60.

136. Александрова E.H., Новиков A.A., Насонов E.JI. Высокочувствительный метод определения С-реактивного белка. (Обзор литературы) // Клин, и лаб. диагностика. 2004. - № 11. - С. 16-18.

137. Hutchinson W.L., Koenig W., Fröhlich M. Immunoradiometric assay of circulation C-reactive protein: age-related values in the adult general population // Clin. Chem. 2000. - V. 46. - P. 934-938.

138. Hirschfield G.M., Pepys M.B. C-reactive protein and cardiovascular disease: new insights from an old molecule // Q. J. Med. 2003. — V. 96. - P. 793807.

139. Cao J.J., Thach C., Manolio T.A. et al. C-reactive protein, carotid intima-media thickness and incidence of ischemic stroke in the elderly. // Circulation. -2003.- 108.- p. 166-70.

140. Mitchell D.M., Spitz P.W., Young D.Y., Bloch DA, McShane DJ, Fries JF. Survival, prognosis, and causes of death in rheumatoid arthritis. // Arthritis Rheum. — 1986. — 29. — p.706-14.

141. Vorchheimer D.A, Fuster V. Inflammatory markers in coronary artery disease. Let prevention douse the flames. // Jama. 2001. - № 17. - p.2154-56.

142. Liuzzo G., Biasucci L.M., Gallimore J.R. et.al. The prognostic value of C-reactive protein and serum amyloid a protein in severe unstable angina. // N.Engl. J. Med. 1994.-331.-p.417-24.

143. Albert M.A., Glynn R.J., Ridker P.M. Plasma concentration of C-reactive protein and the calculated Framingham coronary heart disease risk score // Circulation.-2003.-V. 108.-P. 161-165.

144. Ridker P.M. Should statin therapy be considered for patients with elevated С reactive protein? The need for a definitive clinical trial // Eur. Heart J. - 2001. — V. 22.-P. 2135-2137.

145. Ockene I.S., Mathews C.D., Rifai N. et al. Validity and classification accuracy of serial high-sensitive C-reactive protein measurements in healthy adults // Clin. Chem. 2001. - V. 47. - P. 444-450.

146. Blake G.J., Ridker P.M. Novel clinical markers of vascular wall inflammation. // Circulation Res. 2001. - 89. - p.763-771.

147. Насонов E.JI. Маркеры воспаления и атеросклероз: значение С-реактивного белка // Кардиология. 1999. - № 2. — С. 81-85.

148. Maseri A. From syndromes to specific disease mechanisms. The search for the causes of myocardial infarction. II Ital. heat. J. 2000. - 1. - p.253-257.

149. Devlin J., Lilley J., Gough A. et. al. Clinical associations of dual-energy X-RAY absorptiometru measurement of hand bone mass in rheumatoid arthritis. // Br. J. Rheum.-1996.-35.- 12.-p.1256-62.

150. Kim B.-J., Yu Y.M., Kim E.N. et al. Relationship between serum hsCRP concentration and biochemical bone turnover markers in healthy pre- and postmenopausal women. // Clinical Endocrinology. — 2007. — 67. — p. 152-158.

151. Broil H., Dambacher M.A. Osteoporosis: a guide to diagnosis and treatment. // Ther Umsch. 1991. - Feb. - 48(2). - p.66-76.

152. Choy E.H.S., Panayi G.S. Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis // N.Engl.J.Med.-2001.-v.344,12.-p.907-16.

153. Koch A.E. The role of angiogenesis in rheumatoid arthritis: resent development // Ann.Rheum.Dis.-2000.-v.59.-p.65-71.

154. Folkman J. Angiogenesis in cancer, vascular, rheumatoid and other disease // Nat.Med.-1995 .-v. 19,1 .-p.27-31.

155. Urieli-Shoval S, Linke RP, Matzner Y. Expression and function of serum amyloid A, a major acute-phase protein, in normal and disease states. // Curr Opin Hematol. 2000. - 7. - p.64-9.

156. Hansen G.K. Immune mechanisms in atherosclerosis // Arterioscler.Thromb.Vasc.Biol.-2001 .-v.-21 .-p. 1876-1890.

157. Van der Thusen J.H., Kuiper J., van Berrel T.J.C., Biessen E.A.I. Interleukins in atherosclerosis: molecular pathways and therapeutic potential // Pharmacology Rev.-2003 .-v. 5 5 .-p. 133-166.

158. Fachs H.A., Kaye J.J., Callahan L.F., Nance E.P., Pincus T. Evidence of significant radiographic damage in rheumatoid arthritis within the first 2 year of disease // J.Rheumatol.-1989,-v. 16.-p.585-91.

159. Vane JR, Anggard EE, Botting RM. Regulatory functions of the vascular endothelium. // N Engl J Med. 1990. - 323. - p.27- 36.

160. Woods A., Brull D.J., Humphries S.E., Montgomery H.E. Genetics of inflammation and risk of coronary artery disease: the central role of interleukin-6. // Eur.HeartJ. 2000. - v.21.-p. 1574-83.

161. Wallberg-Jonsson S., Johansson H., Ohman ML. et al. Extent of inflammation predicts cardiovascular disease and overall mortality in seropositive RA. A retrospective cohort study from disease onset. // Rheumalogy. — 1999. 26. -p.2562-71.

162. Nielen M.M.J., van Schaardenburg D., Reesink H.W. et al. Increased Levels of C-Reactive Protein in Serum From Blood Donors Before the Onset of Rheumatoid Arthritis. // Arthr.&Rheum. 2004. - 50.8. - p.2423-27.

163. Dessein P.H., Joffe B.I., Stanwix A.E. High Sensitivity C-Reactive Protein as a Disease Activity Marker in Rheumatoid Arthritis. // The Journal of Rheumatology. 2004. - 31.6. - p. 1095-97.

164. Plant M.J., Williams A.L., O'sullivan M.M. et al. Relationship between time-integrated C-reactive protein levels and radiologic progression in patients with rheumatoid arthritis. // Arthr.&Rheum. 2000. - 43.7. -p.1473-1477.

165. Feldman M., Brennan F.M., Maini R.N. Role of cytokines in rheumatoid arthritis // Ann.Rev.Immunol.-1996.-v.l4.-p.397-440.

166. Tintut Y, Patel J, Parhami F, Demer LL. Tumor necrosis factor-promotes in vitro calcification of vascular cells via cAMP pathway // Circulation.-2000.-v.-102.-p.2636—42.

167. Dolan A. L., Moniz C., Abraha H. et.al. Does active treatment of rheumatoid arthritis limit disease-associated bone loss? // J. Rheumatology. 2002. -41. - p. 1047-51.

168. Fuller K., Murphy C., Kirstein B. et.al. TNF-a Potently Activates Osteoclasts, through a Direct Action Independent of and Strongly Synergistic with RANKL. // Endocrinology. 2002. - 143. - p. 1108-1118.

169. Lorenz C. Hofbauer, MD, Michael Schoppet, MD. Clinical Implications of the Osteoprotegerin RANKL/RANK System for Bone and Vascular Diseases // JAMA. 2004. - 28. - V. 292. - No. 4. - p.490-495.

170. Min H, Morony S, Sarosi I, et al. Osteoprotegerin reverses osteoporosis by inhibiting endosteal osteoclasts and prevents vascular calcification by blocking a process resembling osteoclastogenesis. // J ExpMed. 2000. - 192. - p.463-474.

171. Kiechl S, Schett G, Wenning G, et al. Osteoprotegerin is a risk factor for progressive atherosclerosis and cardiovascular disease. // Circulation. — 2004. 109. - p.2175-2180.

172. Oelzner P., Franke S., Muller A., G. Hein and G. Stein. Relationship between soluble markers of immune activation and bone turnover in post-menopausal women with rheumatoid arthritis // J. Rheumatology.-1999.-v.38.-p.841-847.

173. Беневолевская Л.И, Рожинская Л .Я, Михайлов Е.Е. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза» Методические рекомендации для врачей. // Москва 1997.

174. Bettica Р, Мою L. Biochemical markers of bone metabolism in the assessment of osteoporosis. // ЛРСС. 1995. - 17. - p. 183-211.

175. Bevilacqua M., Dominguez L.J., Rosibi S. et. al. Bisphosphonates and atherosclerosis: why? // Lupus. 2005. - 14,9. - p.773-779.

176. McFarlane SI, Muniyappa R, Shin JJ, Bahtiyar G, Sowers JR. Osteoporosis and cardiovascular disease: brittle bones and boned arteries, is there a link? // Endocrine. 2004. - 23(1). - p. 1-10.

177. Fildman AM, McTiernan C. Is there any future for tumor necrosis factor antagonists in chronic heart faiture? // Am.J.Cardiovascular drags. 2004. - 4. - p.l 119.

178. Hurlimann D., Forster F., Noll G et.al. Anti-tumor necrosis factor-a treatment improves endothelial function in patients with rheumatoid arthritis. // Circulation. 2002. - 106. - p.2184-87.

179. Ofei F., Hurel S., Newkirk J. et al. Effects of an engineered human anti-TNF-a antibody (CDP571) on insulin sensitivity and glycemic control in patients with NIDDM. // Diabetes. 1996. - 45. - p.881-85.

180. Yazdani-Biuki B., Stelzl H., Brezinschek H.P. et al. Improvement of insulin sensitivity in insulin resistant subjects during prolonged treatment with the anti-TNF-a antibody infliximab. // Eur J Clin Invest. 2004. - 34. - p.641-42.

181. Vis M., Nurmohamed M.T., Wolbink G. et al. Short-term effects of infliximab on the lipid profile in patients with rheumatoid arthritis. // J Rheumatol. 2005. -32,.-p.252-55.

182. Popa C, Netea MG, Radstake T. et.al. Influence of anti-tumor necrosis factor therapy on cardiovascular risk factors in patients with active rheumatoid arthritis. // Ann. Rheumat. Dis. 2005. - 64. - p.303-305.

183. Solomon D. H., Avorn J., Katz J. N. et. al. Immunosuppressive Medications and Hospitalization for cardiovascular yvents in ppatients with rheumatoid arthritis. // Arthritis&Rheum. 2006. - 54(12). - p.3790-98.

184. Thomson B.M., Mundy G.R., Chambers T.J. Tumor necrosis factors and induce osteoblastic cells to stimulate osteoclastic bone resorption. // J Immunol. -1987,- 138.-p.775-79.

185. Henriksen K., Sorensen M.G., Nielsen R.H. et al. Degradation of the organic phase of bone by osteoclast: A secondary role for lysosomal acidification. // J Bone Miner Res. 2006. - 21. - p.58-66.

186. Saidenberg-Kermanac'h N, Corrado A, Lemeiter D. TNF-alpha antibodies and osteoprotegerin decrease systemic bone loss associated with inflammation through distinct mechanisms in collagen-induced arthritis. // Bone. — 2004. — 35. — 5. — p.1200-07.

187. Lange U., Teichmann J., ller-Ladner U. Mu. et.al. Increase in bone mineral density of patients with rheumatoid arthritis treated with anti-TNF-д antibody: a prospective open-label pilot study. // J.Rheumatology. — 2005. — 44. p. 1546-1548.

188. Wolfe F, Michaud K. Heart faiture in rheumatoid arthritis: rates, predictors, and the effect of anti-tumor necrosis factor therapy. // Am.J.Med. 2004. - 116. -p.305-311.

189. Насонов E.JI. (ред.) Ревматология 2005. Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. // М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2005. С.25-71.

190. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. // М.,-издат-во «Медицина». 1989. - с.253-318.

191. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis// World Health Organiz. Tech. Red. -1994.-p.854.

192. Steinbrocher O., Traeger C., Batterman R. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis // J.Am.Mrd.Assoc.-1949.-V.140.-p.659.

193. Fries J.F., Spitz P.W., Young D.Y. The dimensions of health outcomes: the health assessment questionnaire, disability and pain scales // J.Rheumat.-1982.-V.9.-p.780-793.

194. Амирджанова B.H. Ревматоидный артрит и качество жизни больных: методология исследований, валидизация инструментов, оценка эффективности терапии. Дис. доктора медицинских наук. Москва, 2008.

195. Wilson W.A., Gharavi A.E., Koike T. et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop // Arthrit. Rheum. 1999. - V. 42. -P. 1309-1311.

196. Hulley S., Grady D., Bush T. et al. Randomized trial of Estrogen Plus World Health Organization: Report of WHO Consultation: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complication // Geneva, 1999.

197. Friedwald W.T., Lewy R.J., Fredrickson D.S. Estimation of circulation of LDL cholesterol in plasma without use of the preparative ultracentrifuge. // Clin. Chem. 1972. - 18. - p.499-502.

198. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии // Всероссийское научное общество кардиологов, 2002.

199. World Health Organization. International Society of Hypertension Guidelines for management of hypertension. Guidelines Subcommittee // J. Hypertens.- 1999.-V. 17.-P. 151-183.

200. Карпов Ю.А., Сорокин E.B. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения // Рефарм. — Москва, 2003. С. 7-16.

201. Haward G., Sharrett A.R., Heiss G. et al. Carotid artery intima-media thickness distribution in general populations as evaluated by B-mode ultrasound. ARIC Investigators // Stroke. 1993. - V. 24. - P. 1297-1304.

202. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А. М.: МедиаСфера. -2002.

203. Cobb S., Anderson F, Bauer W. Length of life and cause of death in rheumatoid arthritis. // N Engl J Med. 1953. - 249. - p. 553-56.

204. Madsen O.R., Suetta C., Egsmose C. , et al. Bone status in rheumatoid arthritis assessed at peripheral sites by three different quantitative ultrasound devices. // Clin Rheumatol. 2004. - 23(4). - p.324-29.

205. HuuskoT.M., Korpela M., Karppi P. et al. Threefold increased risk of hipfractures with rheumatoid arthritis in Central Finland. // Ann Rheum Dis. 2001. -60. — p.521—22.

206. Frye M.A. et al. Osteoporosis and calcification of the aorta. // Bone Miner. 1992. - 19(2).-p. 185-94.

207. Sennerby U, Farahmand B, Ahlbom A, Ljunghall S, Michaelsson K. Cardiovascular diseases and future risk of hip fracture in women. // Osteoporos Int. -2007.- 18(10). -p.1355-62.

208. Lawrence A, Fairburn K, Davies A. Osteoporosis Prevention in famale patients with rheumatoid arthritis. 14th European League Against Rheumatism Congress. 1999.-938.

209. Arend W.D., Dayer J.M. Cytokines and cytokine inhibitors or antagonists in rheumatoid arthritis. // Arthritis&Rheum. 1990. - 33. - p.305-15.

210. Ljung L., Olsson T., Engstrand S. et. al. Interleukin-1 receptor antagonist is associated with both lipid metabolism and infl ammation in rheumatoid arthritis. // Clinic & Experiment. Rheumatol. 2007. - 25. - p.617-20.

211. Engvall I.L., Elkan A.C., Tengstrand B. et al. Cachexia in rheumatoid arthritis is associated with inflammatory activity, physical disability, and low bioavailable insulin-like growth factor. // Scand.J. Rheumatol. 2008. - 30. — p. 1-8.

212. Kumagai S., Kawano S, Atsumi T. et.al. Vertebral Fracture and Bone Mineral Density in Women Receiving High Dose Glucocorticoids for Treatment of Autoimmune Diseases. // J Rheumatol. 2005. - 32. - p.863-69.

213. Orstavik RE, Haugeberg G, Uhlig T, et al. Quantitative ultrasound and bone mineral density: discriminatory ability in patients with rheumatoid arthritis and controls with and without vertebral deformities. // Ann Rheum Dis. 2004. - 63(8). -p.945-51.

214. Banks M., Flint J., Bacon P.A. et al. Rheumatoid arthritis is an independent risk factor for ischaemic heart disease wabstractx. // Arthritis Rheum. 2000. - 43. -p.385.

215. Kitas G. D., Erb N. Tackling ischaemic heart disease in rheumatoid arthritis. // Rheumatology. 2003. - 42. - p. 607-13.

216. Park Y.B., Lee S.K., Lee W.K. Liquid profiles is untreated patients with rheumatoid arthritis. // J. Rheumatol. 1999. - 26. - p. 1701-04.

217. Tamaki J., Iki M., Hirano Y. et al. Low bone mass is associated with carotid atherosclerosis in postmenopausal women: The Japanese Population-based Osteoporosis (JPOS) Cohort Study. // Osteoporos Int. 2008. - 22

218. Detrano, R.C., Doherty, T.M., Davies, M.J. et.al. Predicting coronary events with coronary calcium: patho-physiologic and clinical problems. // Curr Probl Cardiol. 2000. - 25. - p.374-402.

219. Doherty T.M., Wong N.D., Shavelle R.M. et.al. Coronary heart disease deaths and infarctions in people with little or no coronary calcium. // Lancet. 1999. - 2. - 353. - p.41-42.

220. Kim S.H., Kim Y.M., Cho M.A. et al. Echogenic Carotid Artery Plaques are Associated with Vertebral Fractures in Postmenopausal Women with Low Bone Mass. // Calcif Tissue Int. 2008. - 22.

221. Bagger Y.Z., Rasmussen H.B., Alexandersen P. et al. Links between cardiovascular disease and osteoporosis in postmenopausal women: serum lipids or atherosclerosis per se? // Osteoporosis Int. 2007. - 18. - p.505-12.

222. Lamon-Fava S., Sadowski J.A., Davidson K.W. et al. Plasma lipoproteins as carriers of phylloquinone (vitamin Kl) in humans. // Am J Clin Nutr. 1998. - 67. -p. 1226-31.

223. Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, Kiel DP, Wilson PW, Anderson JJ. The effect of postmenopausal estrogen therapy on bone density in elderly women. // N Engl J Med. 1993.-329.-p. 1141^16.

224. Roman M.J., Moeller E., Davis A. et.al. Preclinical Carotid Atherosclerosis in Patients with Rheumatoid Arthritis. // Ann Intern Med. 2006. - 144. - p.249-256.

225. Wolfe F, Hawley DJ, Pincus T. Methotrexate alters the course of rheumatoid arthritis (RA). Increased survival of methotrexate treated RA patients: a 25-year study of 1,842 patients abstract. // Arthritis Rheum. 1998. - 41. -9. -p.188.

226. Landewe R.B., van den Borne B.E., Breedveld F.C. et. al. Methotrexate effects in patients with rheumatoid arthritis with cardiovascular comorbidity. // Lancet. 2000. - 355. -p.:1616-17.

227. Farhat G.N., Cauley J.A., Matthews K.A. et al. Volumetric BMD and vascular calcification in middle-aged women: the study of women's health across the nation. // J. of bone and mineral research. 2006. - 21(11). - p. 1839-46.

228. M. Nagata Sakurai, M. Inaba et al. Inflammation and bone resorption as independent factors of accelerated arterial wall thickening in patients with RA. // Arthritis Rheum. 2003. - 48(11). - p.3061-67.

229. Danesh J., Whincup P., Walker M. et al. Low grade inflammation and coronary heart disease: prospective study and updated meta-analyses. // BMJ 2000. -321.-p. 199-204.

230. Forslind K., Keller C., Svensson B. et al. Reduced bone mineral density in early rheumatoid arthritis is assotiated with radiological joint damage at baseline and after 2 years in women. // The J. Rheumatol. 2003. - 30(12). - p.2590-96.

231. Haugeberg G., Green M.J., Quinn M.A. et. al. Hand bone loss in early undifferentiated arthritis: evaluating bone mineral density loss before the development of rheumatoid arthritis. // Ann Rheum Dis.- 2006.- V. 65(6).- p.736-40.

232. Gonzalez-Gay M.A., Gonzalez-Juanatey C., Pineiro A. et.al. High-grade C-reactive protein elevation correlates with accelerated atherogenesis in patients with rheumatoid arthritis. // J. Rheumatol. 2005. - 32. - p. 1219-23.