Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний у женщин больных ревматоидным артритом во взаимосвязи с коморбидными нарушениями аффективного статуса

На правах рукописи

Громова Ольга Александровна

ФАКТОРЫ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖЕНЩИН БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С КОМОРБИДНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ АФФЕКТИВНОГО СТАТУСА

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

005539665

Челябинск -

2013

005539665

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии № 2 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно - Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, доцент

Синеглазова Альбина Владимировна

Официальные оппоненты:

Синицын Сергей Петрович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Южно - Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, кафедра факультетской терапии, заведующий

Теплякова Ольга Вячеславовна доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, кафедра поликлинической терапии, профессор

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский

государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится _20/^ года

в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.117.02 при

Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно - Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно - Уральский государственный университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « » УбРЪ^сф^ 20^" года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Тишевская Наталья Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Ревматоидный артрит (РА) является хроническим неинфекционным заболеванием (ХНИЗ) с высокой медико - социальной значимостью. Это связано с широкой распространенностью РА среди населения, поражением лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением с возникновением снижения функциональных способностей в раннем периоде болезни, потерей как профессиональных, так и социальных навыков, значительной инвалидизацией больных (Насонов E.JL Почему необходима ранняя диагностика и лечение ревматоидного артрита? Русский мед. журн. 2002. Т. 10, № 22. С. 1009.; Фоломеева О.М. с соавт. Ревматоидный артрит в ревматологической практике России: тяжесть заболевания в Российской популяции больных. Одномоментное (поперечное) эпидемиологическое исследование (RAISER). Научно-практическая ревматология. 2010. № 1. С. 50-60.; Галушко Е.А. с соавт. Распространенность ревматоидного артрита в России (по данным эпидемиологического исследования). Тер. архив. 2010. Т. 82, № 5. С. 9.; Mody G.M. et all. Improving musculoskeletal health: global issues. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012. Vol. 26(2). P. 237).

У больных PA нередко диагностируется коморбидная патология (Boers М., Dijkmans В. et all. Making an impact on mortality in rheumatoid arthritis. Targeting cardiovascular comorbidity Arthritis Rheum. 2004. Vol. 50. P. 1734-1739.; Kaplan M.J. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis. Curr. Opin. Rheumatol. 2006. Vol. 18. P. 289-297). При этом на течение основного заболевания и сопутствующих ХНИЗ оказывают влияние не только традиционные факторы риска (ФР), (Kaplan M.J. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis. Curr. Opin. Rheumatol. 2006. Vol. 18. P. 289-297), но и факторы, в основе которых лежит ревматоидное воспаление («болезнь - обусловленные»), (Новикова Д.С. с соавт. Современные представления о патогенезе и особенности лечения артериальной гипертензии при ревматоидном артрите (Обзор). Терапевт, арх. 2011. № 5. С. 24-33; Crowson C.S. et all. Usefulness of risk scores to estimate the risk of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis. Am J Cardiol. 2012. 110(3). C. 420-4). В исследованиях, посвященных изучению традиционных ФР в популяции больных РА, расходятся данные об их структуре и частоте. Однако изучение этого аспекта имеет большое значение в профилактике ХНИЗ в отдельно взятой группе больных РА, в частности Челябинской области. Актуальной проблемой остается изучение взаимодействия традиционных и «болезнь - обусловленных» ФР и его влияние на течение РА. В ряде исследований была показана связь активности РА с артериальной гипертензией (АГ), (Попкова Т.В. с соавт. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология. 2009. № 3. С. 4-12.; Мясоедова Е.Е. Распространенность и факторы риска артериальной гипертензии при ревматоидном артрите. Научно - практическая ревматология. 2012. № 2. С. 31-34), дислипидемией (Синеглазова A.B., Калев О.Ф. Факторы нарушения липидного обмена v женщин с ревматоидным артритом. Врач. 2012. № 5. С. 78-82) и курением (Roseman С. The effect of smoking and alcohol consumption on markers of systemic inflammation, immunoglobulin levels and immune response following pneumococcal vaccination in patients with arthritis. Arthritis Res Ther. 2012. Vol. 14, №4. P.R170).

Депрессивные расстройства (ДР) с различной частотой встречаются при РА (12,5% до 80%), (Кремлева О.В. Психотерапия в системе лечения больных

ревматоидным артритом (с позиций биопсихосоциального подхода): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 2004. 47 с; Григорьева Е.А. с соавт. Депрессия и ревматоидный артрит: сочетание в ревматологической практике (обзор литературы) Психические расстройства в общей медицине. 2010. № 1. С. 45-47). С одной стороны их развитие связывают с основным заболеванием (Зелтынь А.Е. Хронический стресс и депрессия у больных ревматоидным артритом. Социальная и клиническая психиатрия. 2009. Т. 19, № 2. С. 69-75), с другой стороны их присутствие оказывает влияние на приверженность больных к лечению, а значит на эффективность проводимой противоревматической терапии (Рябивцева Р.Ф. Приверженность базисной терапии больных ревматоидным артритом, ее детерминанты и влияние на исходы заболевания. Уральский медицинский журнал. 2009, № 2. С.32-38.). В ряде работ также показана взаимосвязь более высокой активности РА с наличием ДР (Overman C.L. The prospective association between psychological distress and disease activity in rheumatoid arthritis: a multilevel regression analysis. Ann Rheum Dis. 2012. Vol. 71, № 2. P. 192-197). Тем не менее, до настоящего времени нет публикаций, осветивших вклад в развитие аффективных расстройств традиционных и «болезнь - обусловленных» ФР с учетом их сочетания и взаимного влияния.

В крупных эпидемиологических исследованиях был продемонстрирован низкий уровень качества жизни (КЖ) больных РА (Амирджанова В.Н. Ревматоидный артрит и качество жизни больных: методология исследований, валидизация инструментов, оценка эффективности терапии: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2008. 46 е.; Симонова, Я.О. Изменения качества жизни больных ревматоидным артритом (проспективное наблюдение): автореф. дис. канд. мед. наук. Саратов, 2009. 25 с). Важно отметить, что именно улучшение КЖ является одной из главных целей противоревматической терапии. В отдельных работах показана роль в снижении КЖ таких факторов, как активность РА (Андрианова И.А. с соавт. Комплексная оценка качества жизни больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология. 2006. № 2. С. 11-17), уровень образования (Симонова, Я.О. Изменения качества жизни больных ревматоидным артритом (проспективное наблюдение): автореф. дис. канд. мед. наук. Саратов, 2009. 25 с), депрессия (Ozcetin A. Effects of depression and anxiety on quality of life of patients with rheumatoid arthritis, knee osteoarthritis and fibromyalgia syndrome. West Indian Med. J. 2007. Vol. 56, № 2. P. 122-129). Однако, учитывая многофакторную природу ухудшения КЖ, большое значение имеет научно обоснованный, системный профилактический и терапевтический подход к ведению данных больных, что обуславливает необходимость изучения комплексного влияния различных факторов на КЖ больных РА.

Цель исследования

Оценить частоту и структуру факторов риска хронических неинфекционных заболеваний во взаимосвязи с особенностями течения ревматоидного артрита и коморбидными нарушениями аффективного статуса.

Задачи исследования

1. Провести анализ факторов риска ХНИЗ и установить их связь с течением ревматоидного артрита у женщин.

2. Изучить частоту и характер аффективных нарушений во взаимосвязи с личностными особенностями больных ревматоидным артритом.

3. Исследовать взаимосвязь депрессивных расстройств, факторов риска ХНИЗ и ревматоидного артрита у женщин.

4. Оценить вклад факторов риска ХНИЗ и депрессивных расстройств в изменение качества жизни женщин при ревматоидном артрите.

Методология и методы исследования

Исследование выполнено на кафедре госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава РФ, на базе ревматологического отделения ГБУЗ ЧОКБ с 2010 по 2011 гг. Методом сплошной выборки с учетом критериев включения и исключения отобрано 207 женщин, из них 175 - с достоверным диагнозом РА и 32 клинически здоровые женщины. Для решения поставленной цели и задач исследования использовались следующие методы: клинические (анкетирование, физикальное обследование), лабораторные (общеклинические, биохимические, иммунологические), инструментальные (электрокардиография, рентгенография, эхокардиография, мультиспиральная компьютерная томография, дуплексное сканирование брахицефальных артерий (БЦА), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия).

Организация исследования одобрена этическим комитетом ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (протокол № 10 от 13.10.2010).

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений, применении стандартизованных валидизированных опросников, высокоинформативных современных методов диагностики и использовании актуальных методов статистической обработки материала с помощью лицензионного пакета компьютерных программ SPSS (19 версия).

Основные положения диссертации доложены на I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2010); на II международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно - практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011); на VI съезде ревматологов России (Москва, 2013); на IV международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VIII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XX ежегодной научно - практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2013). Предварительная экспертиза диссертационного исследования проведена на расширенном заседании кафедр Госпитальной терапии № 1, Госпитальной терапии № 2, Пропедевтики внутренних болезней, Безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи, Факультетской терапии, Внутренних болезней и военно-полевой терапии, Патологической физиологии, Терапии факультета дополнительного образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Министерства здравоохранения РФ.

Планирование научной работы, набор клинического материала, углубленный анализ отечественной и зарубежной научной литературы, анализ и интерпретация клинических, лабораторных и инструментальных данных, статистическая обработка, подготовка научных публикаций, написание и оформление рукописи выполнены при личном участии автора.

Положения, выносимые на защиту

1. Профиль традиционных и «болезнь - обусловленных» ФР ХНИЗ у женщин больных РА характеризуется преобладанием нездорового питания, нарушений липидного обмена, гиподинамии, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, низкого уровня образования, серопозитивности по ревматоидному фактору и высокой частотой их суммации и взаимовлиянием.

2. Выраженность, сочетание биологических и поведенческих факторов риска ассоциируется с более высокой активностью, тяжелой функциональной недостаточностью суставов и наличием осложнений РА.

3. Наличие депрессивных расстройств у женщин больных РА связано с особенностями личностного профиля, кумуляцией «болезнь - обусловленных» факторов риска, артериальной гипертензией, гиподинамией и терапией глюкокортикостероидами.

4. Снижение уровня различных характеристик качества жизни при РА обусловлено воздействием разных факторов, в числе которых наибольшую роль играют расстройства депрессивного спектра, высокая активность ревматоидного воспаления и низкий уровень образования.

Научная новизна

Впервые на основании углубленного комплексного клинического и лабораторно — инструментального обследования проведен анализ традиционных и ассоциированных с РА факторов риска, показана высокая частота их кумуляции и взаимное отягощение у обследованных женщин.

Впервые доказана роль суммации «болезнь - обусловленных» ФР, артериальной гипертензии, выраженной функциональной недостаточности суставов и системности ревматоидного воспаления в развитии депрессивных расстройств у женщин и предложен алгоритм их диагностики.

Впервые показано, что применение базисной противовоспалительной терапии снижает вероятность наличия депрессивных расстройств у женщин больных РА.

Впервые на основании углубленного анализа показан дифференцированный самостоятельный и сочетанный вклад депрессивных расстройств, биологических и поведенческих факторов риска в ухудшение отдельных сфер качества жизни женщин больных ревматоидным артритом.

Теоретическая и практическая значимость работы

Новые сведения о частоте модифицируемых ФР ХНИЗ имеют важное практическое значение с точки зрения их коррекции, направленной на профилактику осложненного течения РА, инвалидизации и смертности больных.

Доказанная взаимосвязь традиционных и «болезнь - обусловленных» ФР с депрессивными расстройствами способствует формированию системного понимания психоэмоциональных и физических нарушений, развивающихся на фоне РА и научно обосновывает необходимость целостного лечебно -профилактического подхода к ведению женщин, страдающих РА.

Предложенный алгоритм диагностики клинически выраженной депрессии, характеризующийся высокой чувствительностью и отличающийся доступностью в практическом применении, может способствовать улучшению качества диагностики аффективных расстройств при РА.

Внедрение результатов исследования в практику

Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии

№ 2 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава РФ при обучении студентов, интернов, ординаторов и врачей-курсантов системы дополнительного образования. Результаты исследования внедрены в работу ревматологического отделения ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница».

Публикации

Соискатель имеет 20 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 20 научных работ общим объемом 51 печатный лист, в том числе 4 статьи в научных журналах и изданиях, входящих в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации. Соискателю выдано 1 удостоверение на рационализаторское предложение № 283, принятое в ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава РФ от 18.04.2013. Семь работ опубликовано в материалах всероссийских и международных конференций, имеется 1 публикация в электронном научном издании.

Объем и структура диссертации

Диссертация представляет собой рукопись объемом 155 машинописные страницы и состоит из введения, глав обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя цитированной литературы. Библиографический указатель включает 234 наименований, из них -109 отечественных и 125 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 77 таблицами и 11 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование выполнено на кафедре госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, на базе ревматологического отделения ГБУЗ ЧОКБ с 2010 по 2011 гг. Обследовано 207 женщин, из них 175 - с достоверным диагнозом РА (ср. возраст - 49,7±0,7 лет) и 32 клинически здоровые женщины (ср. возраст -49±1,45 лет). Сравниваемые группы были сопоставимы возрасту (р=0,765) и наличию менопаузы (р=0,492). Диагноз РА устанавливался согласно критериям Американской ревматологической ассоциации (АРА) 1987 года.

Критерии включения - женский пол, достоверный диагноза РА, возраст 2570 лет, согласие на участие в исследовании. Критерии исключения - отказ пациента от участия в исследовании, наличие острого или обострение хронического воспалительного процесса, наличие функциональной недостаточности органов и систем 2-3 степени, беременность.

Средняя длительность РА составила 8,2±0,6 лет. В постменопаузальном периоде находились 99 (56,5 %) женщин, менопауза отсутствовала у 76 (43,5 %) человек. Выделена группа с низким образовательным статусом (п=57; 33 %), в которую были включены лица с начальным, неполным средним и средним образованием. Клиническая характеристика больных РА приведена в таблице 1.

В группе преобладали лица с развернутой клинической стадией болезни, серопозитивным по ревматоидному фактору (РФ) и антителам к циклическим цитруллинированным пептидам (АЦЦП) РА, 3 степенью активности ревматоидного воспаления, 2 рентгенологической стадией и 2 функциональным классом (ФК). Эрозивный артрит выявлен у 78 (45 %) человек, неэрозивный - у 97 (55 %). Средний показатель числа болезненных суставов составил (ЧБС) 17±0,6, числа припухших суставов (ЧПС) - 6±0,4.

Таблица 1 - Клиническая характеристика больных РА женщин

Параметр Признак Женщины, у которых исследован признак, п Женщины, у которых выявлен признак, п %

Клиническая стадия Очень ранняя 175 6 3

Ранняя 17 10

Развернутая 116 66

Поздняя 36 21

Иммунологическая характеристика РФ «+» 175 140 80

АЦЦП «+» 92 77 84

Степень активности 1 (2,6 < DAS 28 <3,1) 175 3 2

2 (DAS 28 = 3,2-5,1) 48 27

3 (DAS 28 >5,1) 124 71

Рентгенологическая стадия I 175 47 27

II (а, б) 76 43

III 40' 23

IV 12 7

Функциональный класс 1 175 48 27

2 104 59

3 22 13

4 1 I

Системные проявления 175 50 29

Осложнения 175 132 75

У трети больных диагностированы системные проявления (таблица 1). У 75 % обследуемых женщин выявлены осложнения РА, среди которых наиболее часто встречались атеросклероз (АС), (п=115; 66 %), вторичный остеоартроз (OA), (п=55; 31 %) и системный остеопороз (ОП), (п=52; 30 %).

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) получали 142 (81 %) женщины. Прием метотрексата установлен у 55 % (п=96), делагила - у 33 % (п=58), плаквенила - у 10 % (п=17), препаратов золота - у 3 % (п=6) и сульфасалазина - у 22 % (п=39). Глюкокортикостероидную (ГКС) терапию получали 113 (65 %) больных РА.

План научного исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Сеул, 2008), с учетом разъясняющего примечания к параграфу 29, внесенного Генеральной ассамблеей BMA (Вашингтон, 2002), а так же к параграфу 30 (Токио, 2004). От всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Организация исследования одобрена этическим комитетом ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (протокол № 10 от 13.10.2010).

Клинические методы обследования. Для выявления ФР ХНИЗ все обследуемые заполняли стандартные опросники ВОЗ СИНДИ (Протокол и практическое руководство: общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний, 1996).

Оценивались традиционные (биологические и поведенческие) ФР, а также «болезнь — обусловленные» ФР ускоренного развития АС при РА (Ревматология: Клинические рекомендации / под ред. E.JI. Насонова. 2-е изд., испр. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 752 с).

Наличие ДР устанавливалось с помощью опросника Центра эпидемиологических исследований CES-D (Center of Epidemiological studies of USA-Depression, США, 1977), (Крыжановская H.C. Особенности клинико-

психологических взаимоотношений при ревматоидном артрите: автореф. дис. канд. мед. наук М., 2000. - 23 с).

Личностный статус женщин оценивался с помощью Миннесотского многопрофильного опросника (MMPI), состоящего из 377 утверждений (Березин Ф. Б. Русский модифицированный вариант теста MMPI и его применение в психиатрической практике. Проблемы психоневрологии. М. 1969. 337 с).

Качество жизни пациенток оценивалось с помощью опросника SF - 36. Максимальная оценка по шкалам SF-36 составила 100 баллов (б), что соответствует наилучшему уровню КЖ.

Для оценки уровня КЖ также использовался опросник оценки здоровья Health Assessment Questionnaire (HAQ), (Амирджанова B.H. Валидация русскоязычной версии Health assessment questionare (HAQ). Научно-практическая ревматология. 2004. № 2. С. 59-64).

Проводилось физикальное обследование пациентов с детальным изучением костно-мышечной системы, рассчитывался интегральный индекс активности РА -Disease Activity Score (DAS 28 - 4).

Лабораторные и инструментальные методы исследования пациентов проводились согласно протоколу обследования больных РА (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 587 от 20 сентября 2005 г.) и клиническими рекомендациями по ревматологии (2005, 2010 гг.).

Содержание общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), ХС-липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови (ммоль/л) определялось с помощью ферментативного колориметрического теста с антилипидным фактором. Использовались реагенты фирмы «HUMAN», Германия. Липидный профиль у больных РА оценивался по критериям ВНОК (ХС < 5,0 ммоль/л; ТГ < 1,7 ммоль/л; ЛПНП < 3,0 ммоль/л; ЛПВП > 1,0 ммоль/л) и Европейской лиги ревматологов и АРР для больных РА (ХС < 5,0 ммоль/л; ТГ < 1,7 ммоль/л; ЛПНП < 2,5 ммоль/л; ЛПВП > 1,4 ммоль/л). Определение уровня цитокинов: интерлейкина (ИЛ) ip, ИЛ 6, фактора некроза опухоли а (ФНО а) проводилось путем иммуноферментного анализа с использованием тест-систем, произведенных ТОО "Цитокин" (г. Санкт - Петербург) в иммунологическом отделе ЦНИЛ ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.

Для оценки стадии РА проводили рентгенографию кистей и стоп (метод Steinbrocker, 1983 г.). ФК определялся согласно классификации РА (2007 г.) и по Станфордской анкете оценки здоровья Health Assessment Questionnaire (HAQ), (Fries J.F. et all. The dimensions of health outcomes: the Health Assesment Questionnaire, Disability Pain Scale. J. Rheumatol. 1982. № 9. C. 789-793). Состояние сердца и крупных сосудов оценивалось с помощью эхокардиографического исследования. Исследование КА проводили 44 больным РА и 23 пациенткам из группы контроля на 64-спиральном компьютерном томографе LightSpeed VCT (GE). Дуплексное сканирование БЦА проводилось 88 обследуемым с РА и 24 клинически здоровым женщинам на аппарате Vivid 7 (GE) линейным датчиком 7 L на частоте 8 MHz в режиме триплекс. Для определения минеральной плотности костной ткани использовалась двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия проксимального отдела шейки бедра и поясничного отдела позвоночника.

Статистическая обработка данных. Дизайн исследования - «поперечный срез». Статистическая обработка - лицензионный пакет прикладных

компьютерных программ SPSS (19 версия). Данные обработаны методом дискриптивной статистики и представлены в виде среднего значения и ошибки среднего (М ± ш). Для сравнения выборок использовался U-тест по методу Манна и Уитни. Качественные признаки выражались в процентах. Анализ качественных признаков в 2 и более группах проводился с помощью таблиц сопряженности, для сравнения применялись точный критерий Фишера и критерий «хи - квадрат». Рассчитывалось «отношение шансов» (ОШ) и его 95 % ДИ. Взаимосвязь показателей оценивалась с помощью непараметрического корреляционного анализа, данные представлены в виде коэффициента корреляции Спирмена (rs) и уровня достоверности (р). Для оценки влияния переменных на изучаемый признак и их вклада в его вариацию проводился дисперсионный анализ. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р = 0,05. С целью выявления значимых закономерностей и/или систематических связей между переменными был использован метод построения «дерева решений». Производился расчет диагностической чувствительности специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результата и индекс точности.

Результаты и их обсуждение

У женщин с РА по сравнению с лицами группы контроля чаще диагностирована артериальная гипертензия (п=101; 58 % и п=4; 12,5 % соотв., р=0,001), ОШ=9,5 (95 % ДИ=3,2-28,4).

При оценке уровня липидов по критериям АРР у больных РА установлена более высокая частота нарушений липидного обмена, чем в контрольной группе (п=161; 92 % и п=25; 78 % соотв., р=0,017, 0111=5 (95 % ДИ=2,0 - 13). У больных РА по сравнению с клинически здоровыми женщинами выявлен более низкий уровень ХС (5,13±1,06 ммоль/л и 5,8±1,09 ммоль/л соотв., р=0,002) и ХС - ЛПНП (3,15±0,8 ммоль/л и 3,99±1,2 ммоль/л соотв., р=0,006) и более высокие показатели ТГ (1,31±0,7 ммоль/л и 1,06±0,5 ммоль/л соотв., р=0,021) и ХС - ЛПОНП (0,59±0,4 ммоль/л и 0,46±0,2 ммоль/л соотв., р=0,030). Метаболический синдром чаще диагностирован у больных РА, чем у женщин группы контроля (п=36; 21 % и п=1; 3 % соотв., р=0,021).

При анализе взаимосвязей биологических ФР между собой установлено, что больных РА с АГ, гипергликемией и ИМТ > 25 кг/м были старше женщин, у которых подобные факторы риска отсутствовали (таблица 2).

Таблица 2 - Средний возраст женщин с РА в зависимости от наличия биологических ФР ___

Фактор риска Средний возраст Средний возраст Р

больных РА при наличии больных РА при

ФР, лет отсутствии ФР, лет

М±ш

Артериальная гипертензия 53 ± 0,7 44,5 ± 1,1 0,0001

Нарушения липидного обмена 50 ± 0,7 45 ± 2,9 0,114

Гипергликемия 56 ± 2,2 49 ± 9,1 0,011

ИМТ >25 кг/м2 52 ± 0,7 45 ± 1,3 0,0001

При корреляционном анализе показано, что возраст больных РА был прямо связан со стадией АГ (г3=0,486; р=0,0001) и степенью АГ (г5=0,320; р=0,0001), а также с уровнем систолического АД (г5=0,356; р=0,0001) и диастолического АД (г5=0,274; р=0,0001). С увеличением возраста повышался уровень ХС (г3=0,272; р=0,0001) и ХС - ЛПНП (г3=0,285; р=0,0001). Значение ИМТ (г5=0,294; р=0,0001),

окружность талии (г5=0,334; р=0,0001), окружность бедер (г5=0,207; р=0,009) были также сопряжены с возрастом.

Больные РА с АГ достоверно чаще по сравнению с женщинами без АГ имели нарушения липидного обмена (п=98; 97 % и п=63; 85 % соотв., р=0,009) и повышенную массу тела (п=85; 84 % и п=38; 51 % соотв., р=0,0001).

У пациенток с ИМТ >25 кг/м2 чаще диагностированы нарушения липидного обмена (п=118; 73 %), чем у лиц с нормальным весом (п=5; 36 %, р=0,006).

При анализе частоты поведенческих ФР установлено, что больные РА по сравнению с клинически здоровыми женщинами имели более низкий образовательный уровень (п=57; 33 % и п=1; 3 % соотв., р=0,0001) и реже употребляли спиртные напитки (п=132; 75 % и п=32; 100 % соотв., р=0,001). Избыточное употребление алкоголя в группах отсутствовало.

Обращает на себя внимание, что значительная часть больных РА (п=173; 99 %) имели три и более традиционных ФР одновременно (рисунок 1).

2 ФР ЗФР 4 ФР 5 ФР б ФР 7 ФР 8 ФР 9 ФР

Рисунок 1 - Структура больных РА в зависимости от числа традиционных факторов риска

Таким образом, отличительными особенностями биологических ФР ХНИЗ у женщин с РА являются более высокая частота АГ и нарушений липидного обмена. Дислипидемические нарушения проявляются гипертриглицеридемией и высоким уровнем ХС - ЛПОНП. Вероятность выявления АГ, гипергликемии и повышенного ИМТ ассоциируется с увеличением возраста больных. В то же время частота встречаемости дислипидемий у лиц с РА не зависит от возраста. Все традиционные биологические ФР, за исключением гипергликемии, взаимосвязаны между собой. Системность метаболических расстройств подтверждается высокой частотой метаболического синдрома у данной категории больных. Профиль поведенческих ФР при РА отличается от соответствующего профиля клинически здоровых женщин более низкой частотой употребления алкоголя и низким образовательным статусом. В обеих группах отмечена высокая частота таких поведенческих ФР, как нездоровое питание, употребление алкоголя, низкий образовательный уровень и гиподинамия. У подавляющего большинства больных РА наблюдается суммация традиционных ФР ХНИЗ.

Возраст. Анализ взаимосвязей биологических ФР с РА показал, что женщины с осложнениями РА, в частности с остеопорозом и атеросклерозом

старше пациенток с не осложненным течением болезни (с осложнениями: 52±0,7 лет, без осложнений: 43±1,5 лет, р=0,0001; с ОП: 54,5±1,0 лет, без ОП: 48±0,8 лет, р=0,001; с АС: 53±0,6 лет, без АС: 43±1,4, р=0,0001).

У лиц в менопаузе чаще, чем у пациенток в репродуктивном возрасте, диагностированы ФК 3 (п=17; 17 % и п=5; 6,6 % соотв., р=0,040). Из осложнений РА у женщин в менопаузе и у лиц фертильного возраста наиболее часто встречались атеросклероз (п=82; 83 % и п=33; 43 % соотв., р=0,0001) и несколько реже - остеопороз (п=42; 42 % и п= 10; 13 % соотв., р=0,0001).

Артериальная гипертензия. Уровень САД и ДАД прямо взаимосвязан с длительностью утренней скованности (г<=0,245; р=0,002 и г5=0,240 соотв.; р=0,003). При отсутствии АГ преобладал ФК 1 (с АГ: п=19; 19 % и без АГ: п=29; 39 %, р=0,003), в то время как при наличии АГ чаще наблюдался ФК 2 (с АГ: п=67; 66 % и без АГ: п=37; 50 %, р=0,030), что свидетельствует о более выраженных функциональных нарушениях суставов у пациенток с АГ. В группе с АГ частота атеросклероза была достоверно выше (п=79; 78 %), чем у женщин без АГ (п=36; 49 %), р < 0,0001; 0111=3,8 (95 % ДИ=2,0 - 7,3). Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь АГ и атеросклероза (г3=0,308; р=0,0001). У обследуемых, страдающих АГ, по сравнению с пациентками с нормальным уровнем АД установлен прием более высоких максимальных доз глюкокортикостероидов (12±1,2 мг и 8,5±1,1 мг соотв., р=0,022) и поддерживающих доз глюкокортикостероидов (3,2±0,5 мг и 1,6±0,4 мг соотв., р=0,012). Установлена прямая взаимосвязь АГ с суммарной дозой ГКС (г5=0,208; р=0,006). Дисперсионный анализ показал, что АГ тесно связана с атеросклерозом любой локализации (Б - критерий = 15,591; р=0,0001), ФК 2 (Р - критерий = 6,630; р=0,011), длительностью приема ГКС (Р - критерий = 5,513; р=0,020), максимальной (Р - критерий = 4,983; р=0,027) и поддерживающей дозами ГКС (Р - критерий = 4,726; р=0,031).

Нарушения липидного обмена. У лиц с дислипидемией титр ИЛ 6 был достоверно выше (43±5,5 пг/мл), чем у женщин с нормальным липидным профилем (25±4,2 пг/мл), р=0,011. Выявлена прямая взаимосвязь уровня ИЛ 1Ь (пг/мл) с титром ХС - ЛПОНП (г5=0,185; р=0,030). Из осложнений РА у пациенток с нарушениями липидного обмена достоверно чаще диагностирован атеросклероз (п=110; 68 %), чем у лиц без нарушений липидного обмена (п=5; 36 %), р=0,019; ОШ=4 (95 % ДИ=1,2 - 12).

Гипергликемия. Шанс наличия осложнений РА в этой группе больных был в 1,35 раз выше, чем у женщин с нормальными показателями уровня сахара крови (95 % ДИ=1,2 — 1,5). Достоверно чаще у лиц с гипергликемией встречался атеросклероз (п=9; 100 %) по сравнению группой без гипергликемии (п=106; 64 %), р=0,029; ОШ=1,6 (95 % ДИ=1,4 - 1,75).

Повышенная масса тела. У пациенток с РА и ИМТ > 25 кг/м2 по сравнению с лицами с нормальным весом установлен более высокий титр ИЛ 1Ь (45,6±9,4 и 24±4,4 соотв., р=0,043). Выявлена прямая взаимосвязь уровня ИМТ с ЧПС (г5=0,163; р=0,033) и титром ФНОа (п=0,226; р=0,006). У женщин с ИМТ > 25 кг/м2 достоверно чаще встречался ФК 2, чем у лиц с нормальной массой тела (п=79; 64 % и п=25; 48 % соотв., р=0,047). В группе женщин с ИМТ > 25 кг/м2 чаще диагностирован атеросклероз (п=90; 73 %), чем у пациенток с нормальным

весом (n=25; 48 %, р=0,001), ОШ=3,0 (95 % ДИ=1,5 - 5,6). Уровень ИМТ ассоциировался с наличием АС (rs=0,304; р=0,0001). Дисперсионный анализ показал связь повышенного ИМТ с атеросклерозом (F - критерий = 8,504; р=0,004).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии взаимосвязи биологических ФР и проявлений РА. Так, с возрастом и при наличии менопаузы наблюдаются более выраженные функциональные нарушения суставов, наличие системных проявлений и осложнений, представленных атеросклерозом и остеопорозом. У лиц с АГ установлены более длительная утренняя скованность и выраженный функциональный класс. Дислипидемия ассоциируется с повышенным уровнем ИЛ 6 и ИЛ 1Ь. При наличии ИМТ > 25 кг/м2 наблюдается большая активность РА и выраженный ФК. Менопауза, АГ, нарушения липидного обмена, гипергликемия и ИМТ > 25 кг/м2 связаны с наличием у больных атеросклероза. Длительность приема пациентами препаратов золота и глюкокортикостероидов ассоциируется с АГ, нарушениями липидного обмена и гипергликемией.

«Болезнь — обусловленные» ФР. У женщин, имеющих тромбоцитоз, по сравнению с лицами без тромбоцитоза достоверно выше уровень DAS 28-4 (6,3±0,2 б и 5,6±0,09 б соотв., р=0,014) за счет повышения СОЭ (32±4 мм/ч и 22±1,2 мм/ч соотв., р=0,016) и уровня боли по ВАШ (73±3,7 мм и 60±1,6 мм соотв., р=0,006). Число тромбоцитов прямо коррелирует с уровнем ВАШ (rs=0,265; р=0,0001), СОЭ (rs=0,380; р=0,0001) и DAS 28-4 (rs=0,283; р=0,0001), что свидетельствует в пользу воспалительного генеза тромбоцитоза. У женщин с повышенными показателями тромбоцитов крови по сравнению с обследуемыми без тромбоцитоза достоверно чаще диагностированы вторичный остеоартроз (п=12; 67 % и п=43; 27 % соотв., р=0,001), 0111=5,0 (95 % ДИ=1,9 - 15) и остеонекроз бедра (n=2; 11 % и п=1; 6 % соотв., р=0,028), ОШ=19,5 (95 % ДИ=1,7 - 227).

Показано, что у женщин с ревматоидными узелками достоверно дольше длилась утренняя скованность, чем у пациенток без ревматоидных узелков (4,8±0,65 часа и 2,6±0,2 часа соотв., р=0,019). У них же чаще встречался ФК 3 (п=3; 50 %), чем у пациенток без подобных системных проявлений (п=19; 11 %, р=0,027). Остеонекроз бедра также ассоциировался с наличием ревматоидных узелков (rs=0,217; р=0,004).

У женщин с нездоровым питанием (п=165; 94 %) по сравнению с лицами, питающимися правильно, чаще диагностирован РФ - позитивный РА (п=135; 82 % и п=5; 50 %, р=0,029). АЦЦП - позитивный РА выявлен у 77 (86 %) пациенток, не соблюдающих 12 принципов здорового питания. У правильно питающихся женщин во всех случаях диагностирован АЦЦП - отрицательный РА (п=2; 100 %, р=0,025). Показана прямая взаимосвязь наличия АЦЦП с нездоровым питанием (rs=0,338; р=0,001).

Курение. Общая продолжительность курения прямо взаимосвязана с наличием осложнений PA (rs=0,248; р=0,001), в частности атеросклерозом любой локализации (rs=0,302; р=0,0001). Следует отметить, что группы курящих и некурящих женщин были сопоставимы по возрасту (43±4,5 и 50±0,7 соотв., р=0,160), частоте менопаузы (п=3; 37,5 % и п=96; 57,5 % соотв., р=0,296) и

длительности РА (5,5±1,5 и 8±0,6 соотв., р=0,100). У женщин, отказавшихся от курения, выявлена взаимосвязь длительности утренней скованности с общей продолжительностью курения (г=0,568; р=0,022).

Образование. У женщин с низким образовательным статусом по сравнению с лицами с более высоким уровнем образования установлены худшие показатели СОЭ (27±2 мм/ч и 22±1,4 мм/ч соотв., р=0,031), ВАШ (67±2,7 мм и 58±1,9 мм соотв., р=0,010) и DAS 28-4 (6±0,1 б и 5,6±0,1 б соотв., р=0,008) и чаще диагностирована высокая активность РА (п=47; 82,5 % и п=77; 65 % соотв., р=0,019). Корреляционный анализ показал прямую взаимосвязь неполного среднего образования с ЧБС (rs=0,245; р=0,001), СОЭ (rs=0,158; р=0,037), уровнем боли по ВАШ (rs=0,227; р=0,003) и DAS 28-4 (rs=0,262; р=0,0001).

Таким образом, показана связь поведенческих ФР с проявлениями РА. Так, пациенты с низким уровнем образования отличаются более выраженной активностью РА и высоким ФК. У лиц с серопозитивным по РФ и АЦЦЦ ревматоидным артритом чаще встречается нездоровое питание. Продолжительность утренней скованности тесно коррелирует с общим стажем курения в анамнезе даже в случае отказа от него. Кроме того, общий стаж курения ассоциируется с наличием осложнений РА, в частности атеросклерозом.

Установлено, что больные РА достоверно чаще страдали депрессивными расстройствами по сравнению с клинически здоровыми женщинами (п=84; 48 % и п=6; 19 % соотв., р=0,001)„ ОШ=4 (95 % ДИ=1,6 - 10). Легкие депрессивные расстройства диагностированы у 48 (27,4 %) обследуемых с РА и у 3 (9,5 %) человек из группы контроля, р=0,042, 0111=3,6 (95 % ДИ=1,1 - 12,5).

Установлена обратная взаимосвязь суммы баллов опросника CES-D с ФК 1 (rs= - 0,253; р=0,001), ранней клинической стадией PA (rs= - 0,176; р=0,02) и прямая ассоциация с поздней клинической стадией болезни (rs=0,161; р=0,033). Уровень АЦЦП прямо связан с суммой баллов опросника CES - D (rs=0,513; р=0,017) и депрессивными расстройствами в целом (rs=0,433; р=0,05). В группе женщин с ДР установлена более высокая частота приема ГКС (п=61; 73 %), чем у лиц без депрессии (п=52; 57 %, р=0,032). Сумма баллов опросника CES - D прямо коррелировала с длительностью приема ГКС (rs=0,231; р=0,002), максимальной (rs=0,180; р=0,018), поддерживающей (rs=0,202; р=0,008) и суммарной (rs=0,245; р=0,001) дозами этих препаратов.

У больных РА в сочетании с АГ достоверно чаще диагностирована клинически выраженная депрессия (КВД), чем у женщин без АГ (п=28; 28 % и п=8; 11 % соотв., р=0,006), 0ш=3,0; 95 % ДИ=1,3 - 7,4. Установлена прямая взаимосвязь КВД с наличием AT (rs=0,207; р=0,006).

Так как ранее было показано, что подавляющее большинство лиц с РА (99 %) одновременно имели 3 и более традиционных ФР, для дальнейшего анализа пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от количества «болезнь — обусловленных» ФР: в первую группу вошли 37 (21 %) пациенток, не имеющих «болезнь - обусловленных» ФР или имеющих 1 любой «болезнь — обусловленный» ФР; вторая группа представлена лицами с 2 и более «болезнь — обусловленными» ФР (п=138; 79 %). По числу традиционных ФР группы были сопоставимы (р=1,000).

У женщин 2 группы достоверно чаще диагностированы ДР в целом (гр. 1: п=10; 27 % и гр. 2: п=74; 54 %, р=0,004), ОШ=3; 95 % ДИ=1,4 - 6,9, данные подтверждены корреляционным анализом (rs=0,217; р=0,004). Средние показатели суммы баллов опросника CES - D достоверно выше у пациенток с 2 и более «болезнь - обусловленными» ФР, чем у лиц с ФР < 1 (19±0,7 б и 16±1,0 б соотв., р=0,018).

При дисперсионном анализе установлен значимый вклад в наличие депрессивных расстройств у лиц с РА суммации «болезнь — обусловленных» ФР (F - критерий = 9,556; р=0,002), гиподинамии как самостоятельного фактора (F -критерий = 4,911; р=0,030), а также в сочетании с AT (F - критерий = 6,956; р=0,010) или положительными АЦЦП (F - критерий = 6,017; р=0,017). Несколько меньшую роль играют возраст и прием глюкокортикостероидов (F - критерий = 4,168; р=0,043).

При использовании технологии дерева решений показано, что в группе больных, изначально имеющих комбинацию из 2 и более любых «болезнь -обусловленных» ФР, прием базисных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов не оказывал значимого влияния на наличие депрессивных расстройств. Тогда как при отсутствии или наличии одного «болезнь - обусловленного» ФР был установлен значительно больший процент депрессивных расстройств у лиц, не принимающих базисные противовоспалительные препараты (80 %) по сравнению с теми, кто получал эту терапию (19 %). Полученные результаты свидетельствуют о том, что даже в случае относительно благоприятного течения РА, необходимо раннее назначение БПВП с целью предотвращения формирования депрессивных расстройств.

Методом построения дерева решений выделено 3 узла, определяющих наличие клинически выраженной депрессии у женщин с ревматоидным артритом. Корневой узел (все пациентки) был разделен переменной артериальная гипертензия (% 2=7,476; р=0,006). При этом установлено, что 78 % (п=28) пациенток с АГ имеют клинически выраженную депрессию. При условии отсутствия АГ наличие клинически выраженной депрессии определял ФК 3 (х 2=6,626; р=0,01). То есть 37,5 % лиц с выраженной функциональной недостаточностью суставов страдали клинически выраженной депрессией. Далее узел пациенток без АГ с 1 и 2 ФК был разбит переменной «наличие системных проявлений» (% 2=4,858; р=0,028). В результате оставшиеся женщины с клинически выраженной депрессией в 80 % случаев имели системные проявления. Таким образом, в процессе статистического анализа с помощью дерева решений и выделения 3 основных узлов (АГ, ФК 3, системные проявления) клинически выраженная депрессия была распознана в 97 % случаев.

На основании данных дерева решений, был составлен алгоритм выявления клинически выраженной депрессии у женщин с ревматоидным артритом (рис. 2). Диагностическая чувствительность алгоритма составила 97 %, специфичность -30 %, индекс точности - 44 %, прогностическая ценность положительного результата - 26,5 % и отрицательного результата - 98 %.

Рисунок 2 - Алгоритм выявления КВД у женщин больных РА Личностные профили больных РА и группы контроля, составленные с помощью опросника MMPI, значительно отличались между собой. Общий тип профиля клинически здоровых женщин характеризовал испытуемых как общительных, эмоционально отзывчивых людей с хорошо развитыми навыками общения. У лиц с РА было выявлено чрезмерное беспокойство за состояние своего здоровья, склонность к аутизации и тревожность.

Выраженность депрессивных расстройств коррелировала с личностными особенностями пациенток (р=0,0001). Выявлены следующие наиболее яркие взаимосвязи шкал опросника CES - D и MMPI: шкапы соматизации тревоги с потребностью в дополнительных усилиях (rs=0,364; р=0,0001) и чувством беспокойства, страха (rs=0,362; р=0,0001); шкалы фисации тревоги и ограничительного поведения с подавленностью (rs=0,396; р=0,0001), грустью и хандрой (rs=0,376; р=0,001); шкалы аутизации с подавленностью (rs=0,451; р=0,0001) и трудностями концентрации внимания (rs=0,435; р=0,0001).

Качество жизни. У женщин с РА средний уровень показателей всех шкал опросника SF - 36 не превышал 50 баллов, что свидетельствует о низком КЖ

обследуемых. У пациенток с РА и АГ по сравнению с лицами без АГ значительно хуже показатели шкал РБ (31±2,2 и 42±2,6 соотв., р=0,001), ВР (27±1,5 и 33,5±2,1 соотв., р=0,016) и УТ (36±1,8 и 45±2,2 соотв., р=0,002). При анализе НА(2 у лиц с РА без АГ средний уровень НАР соотв. минимальным нарушениям жизнедеятельности, а у женщин с РА и АГ - умеренным нарушениям жизнедеятельности (1,33±0,058 и 1,06±0,077 соотв., р=0,005).

У лиц с низким уровнем образования выявлены достоверно худшие показатели опросника НАР по шкапам «Одевание и уход за собой» (1,18±0,09 и 0,86±0,006 соотв., р=0,003), «Достижимый радиус действий» (1,47±0,1 и 1,17±0,01 соотв., р=0,045), «Сила кистей» (1,86±0,01 и 1,36±0,1 соотв., р=0,001) и «Прочие виды деятельности» (1,58±0,01 и 1,23±0,1 соотв., р=0,016).

С увеличением активности ревматоидного артрита наблюдается ухудшение всех шкап опросников - 36 и НА(5 (р=0,04 - 0,0001).

Наличие ревматоидных узелков ассоциировалось со снижением показателей шкал: РР (0 б. и 13±2,1 б. соотв., р=0,0001), УТ (25±5,3 б. и 41±1,4 б. соотв., р=0,030) и МН (41±4,5 б. и 52±1,4 б. соотв., р=0,048), ВР (15±4,6 б. и 30±1,3 б. соотв., р=0,018) у пациенток с РА.

У больных РА при наличии 2 и более «болезнь - обусловленных» ФР по сравнению с лицами в отсутствии или одним «болезнь - обусловленным» ФР установлены более худшие показатели шкал РБ (43,5±3,7 б. и 33±1,9 б. соотв., р=0,022), ВР (37±3 б. и 28±1,3 б. соотв., р=0,014), вН (45±2,4 б. и 39±1,3 б. соотв., р=0,017) и УТ (48±3,2 б. и 38±1,5 б. соотв., р=0,005).

Дисперсионный анализ показал, что снижение показателей по шкале РБ связано с возрастом (Б - критерий = 2,257; р=0,004) и наличием депрессии любой степени выраженности (Б - критерий = 1,721; р=0,041).

Высокая активность РА, как самостоятельно (Б - критерий = 4,385; р=0,038), так и в сочетании с повышенным уровнем САД (Б - критерий = 2,045; р=0,046) ассоциируется со снижением шкалы ИР. В наличие снижения по шкале ВР значимый вклад вносят различные сочетания ФР ХНИЗ с ДР (таблица 4).

Таблица 4 - Результаты дисперсионного анализа факторов, связанных со снижением КЖ по шкале ВР у женщин с РА (Б - критерий = 1,865; р=0,003)_

Признак Р- критерий Р

Менопауза □ Третья степень активности □ САД □ ДР в целом 4,931 0,029

Третья степень активности □ САД □ ДР в целом 4,359 0,015

Менопауза □ САД □ ДР в целом 3,542 0,010

Снижение по шкале УТ связано с наличием ДР, болью по ВАШ, а также ее суммацией с 2 и более «болезнь - обусловленными» ФР (таблица 5). Таблица 5 - Результаты дисперсионного анализа факторов, связанных со снижением КЖ по шкале УТ у женщин с РА (Б - критерий = 1,546; р=0,022)

Признак Р - критерий Р

ДР в целом 10,271 0,002

Наличие более 2 «болезнь - обусловленных» ФР □ ВАШ 2,294 0,028

ВАШ 2,007 0,007

В снижение показателей шкалы 11Е вносят вклад депрессивные расстройства и уровень боли по ВАШ (таблица 6).

Таблица 6 - Результаты дисперсионного анализа факторов, связанных со снижением КЖ по шкале ЯЕ у женщин с РА (Г - критерий = 2,237; р=0,0001)

Признак F- критерий Р

ДР в целом 4,225 0,042

ДР в целом □ ВАШ 1,894 0,035

Сухой синдром (Б - критерий = 6,584; р=0,0001) и ДР в целом (Б - критерий = 3,832; р=0,0001) связаны со снижением КЖ по шкале МН. Значимый вклад в ухудшение показателей НАС* вносят «болезнь - обусловленные» ФР и низкий уровень образования в сочетании с АГ и КВД (таблица 7).

Таблица 7 - Результаты дисперсионного анализа факторов, связанных со снижением КЖ по НЛО у женщин с РА (Б - критерий = 1,472; р=0,047) _

Признак F- критерий Р

3 степ. акт. РА 5,448 0,022

Ревматоидные узелки 5,001 0,028

Низкий образовательный уровень 4,335 0,040

Низкий образовательный уровень □ 3 степ. акт. PAD АГ 3,823 0,025

Низкий образовательный уровень □ АГ □ КВД 3,186 0,046

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о высокой частоте у женщин с РА биологических, поведенческих и «болезнь -обусловленных» факторов риска ХНИЗ, которые, взаимодействуя друг с другом и основным заболеванием, отягощают течение последнего. Большинство пациенток имеют несколько ФР одновременно, а половина из них также страдает депрессивными расстройствами различной степени выраженности. Полученные данные демонстрируют сложные взаимосвязи ДР, как с основным заболеванием, так и с изученными ФР. Наличие ДР и взаимное отягощение традиционных и «болезнь - обусловленных» ФР способствуют дополнительному снижению качества жизни больных. Выявленные в диссертационном исследовании взаимосвязи между ФР, ДР и КЖ женщин с РА представлены на рисунке 3.

Рисунок 3 - Взаимодействие факторов риска ХНИЗ, депрессивных расстройств и качества жизни у больных РА женщин

ВЫВОДЫ

1. У 99 % женщин больных ревматоидным артритом наблюдается суммация 3 и более традиционных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, в числе которых преобладают нездоровое питание (94 %), нарушения липидного обмена (92 %), гиподинамия (84 %), абдоминальное ожирение (71 %), артериальная гипертензия (58 %) и низкий уровень образования (33 %).

2. Высокая активность ревматоидного артрита, тяжелая степень функциональной недостаточности суставов ассоциируются с артериальной гипертензией, повышенной массой тела, нарушениями липидного обмена, низким образовательным статусом, гиподинамией и курением в анамнезе. Шанс выявления вторичного остеоартроза и остеонекроза бедра возрастает при наличии тромбоцитоза.

3. Депрессивными расстройствами страдают около половины женщин больных ревматоидным артритом (48 %). Легкие депрессивные расстройства при РА диагностированы в 3,6 раз чаще, чем у клинически здоровых женщин. Установлена прямая взаимосвязь клинических проявлений депрессии с изменениями личностного профиля больных, проявляющимися в усилении соматизации, тревожности и аутизации.

4. Значимый вклад в наличие депрессивных расстройств у женщин больных РА вносят суммация «болезнь - обусловленных» факторов риска, артериальная гипертензия, гиподинамия, увеличение возраста и терапия глюкокортикостероидами. В присутствии артериальной гипертензии шанс выявления клинически выраженной депрессии возрастает в 3 раза. Тяжесть клинико - рентгенологических проявлений ревматоидного артрита тесно взаимосвязана с усилением симптомов депрессии.

5. Ухудшение КЖ женщин больных ревматоидным артритом ассоциируется с наличием артериальной гипертензии, низким образовательным статусом, высокой активностью и системностью ревматоидного воспаления. Значительный вклад в снижение уровня всех сфер качества жизни вносят депрессивные расстройства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин больных ревматоидным артритом необходимо активное выявление и коррекция биологических и поведенческих факторов риска хронических неинфекционных заболеваний.

2. Обследование на выявление депрессивных расстройств показано больным РА, имеющим 2 и более «болезнь - обусловленных» факторов риска. Группу риска по развитию клинически выраженной депрессии составляют пациентки с АГ и/или имеющие ФК 3 и/или системные проявления РА.

3. С целью предотвращения аффективных расстройств у лиц с ревматоидным артритом необходимо раннее назначение базисных противовоспалительных препаратов и ограничение применения ГКС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Громова, O.A. Психоэмоциональный статус женщин с ревматоидным артритом / O.A. Громова, A.B. Синеглазова, О.Б. Несмеянова // Системные ревматические болезни и спондилоартриты : тез. ежегодной науч.-практ. конф. 26-29 октября, 2010 г.-М., 2010.-С. 49.

2. Синеглазова, A.B. Взаимосвязь депрессивных состояний с некоторыми характеристиками ревматоидного артрита у женщин / A.B. Синеглазова, O.A. Громова // Материалы I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск : Изд-во «ЧелГМА», 2010. — С. 221223.

3. Громова, O.A. Показатели липидного обмена и депрессия при ревматоидном артрите / O.A. Громова, A.B. Синеглазова, О.Ф. Калев // Материалы V съезда кардиологов Уральского федерального округа. — Екатеринбург : УМЦ УПИ, 2011. -С. 100-102.

4. Громова, O.A. Артериальная гипертензия во взаимосвязи с личностными особенностями женщин с ревматоидным артритом / O.A. Громова, A.B. Синеглазова, О.Ф.Калев // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26, прил. № 1.-С. 89-90.

5. Громова, O.A. Артериальная гипертензия как фактор риска и коморбидное состояние у женщин с ревматоидным артритом / O.A. Громова, A.B. Синеглазова, О.Ф. Калев // Тезисы докладов II Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII Ежегодной науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы кардиологии». — Тюмень, 2011.—С. 111-112.

6. Громова, O.A. Качество жизни женщин с ревматоидным артритом и артериальной гипертензией / O.A. Громова, A.B. Синеглазова // Материалы II Международной (IX итоговой): науч.-практ. конф. молодых ученых. — Челябинск : Изд-во «ЧелГМА», 2011. - С. 58-59.

7. Громова, O.A. Ревматоидный артрит и депрессивные расстройства у женщин в аспекте взаимосвязи / O.A. Громова, A.B. Синеглазова, О.Ф.Калев // Врач-аспирант. - 2011. - № 3 (46) - С. 425-430.

8. Громова, O.A. Клиника депрессивных расстройств у женщин с ревматоидным артритом / O.A. Громова, A.B. Синеглазова, О.Ф.Калев, О.Б.Несмеянова // Тезисы II конгресса ревматологов России. - Ярославль, 2011. - С. 18.

9. Громова, O.A. Профиль депрессивных расстройств у женщин с ревматоидным артритом / O.A. Громова, A.B. Синеглазова, О.Ф. Калев // Вестн. Челябинской обл. клинической больницы. -2011. -№ 2 (13). - С. 33-36.

10. Громова, O.A. Активность ревматоидного артрита и уровень образования женщин / O.A. Громова, A.B. Синеглазова, О.Ф.Калев, О.Б.Несмеянова // Тезисы II съезда ревматологов Урала. — Екатеринбург, 2011. - С. 58-60.

11. Громова, O.A. Курение и депрессия у женщин с ревматоидным артритом / O.A. Громова, A.B. Синеглазова, О.Ф. Калев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 5 (81). - С. 16-20.

12. Громова, O.A. Влияние артериальной гипертензии на качество жизни женщин с ревматоидным артритом / O.A. Громова, A.B. Синеглазова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10, № 6, прил. № 1. - С. 87. - Материалы рос. нац. конгр. кардиологов.

13. Громова, O.A. Атеросклероз и остеопороз - осложнения, определяющие качество жизни больных ревматоидным артритом / O.A. Громова, A.B. Синеглазова, О.Б. Несмеянова // Сборник материалов VII Всероссийской конференции «Ревматология в реальной клинической практике»: тез. - Владимир, 2012.-С. 17.

14. Громова, O.A. Кардиоваскулярные факторы риска и качество жизни при ревматоидном артрите/ O.A. Громова, A.B. Синеглазова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2012 . - 11 (спецвып). - С. 35. - Материалы Моск. междунар. форума кардиологов.

15. Громова, O.A. Качество жизни и факторы риска развития атеросклероза у женщин с ревматоидным артритом / O.A. Громова // Врач-аспирант. - 2012. -№4.2 (53)-С. 260-265.

16. Громова, O.A. Питание и ревматоидный артрит / O.A. Громова, A.B. Синеглазова // Тезисы VI съезда ревматологов России. - М., 2013. - С. 41.

17. Громова, O.A. Взаимосвязь гиподинамии с клиническими проявлениями ревматоидного артрита / O.A. Громова // Тезисы VI съезда ревматологов России. -М., 2013.-С. 40.

18. Громова, O.A. Роль традиционных биологических факторов риска сердечно -сосудистых заболеваний в формировании атеросклероза у больных ревматоидным артритом / O.A. Громова, A.B. Синеглазова // Тезисы докладов IV Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VIII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XX Ежегодной науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы кардиологии». -Тюмень, 2013.-С. 90.

19. Громова, O.A. Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний у женщин больных ревматоидным артритом / O.A. Громова, A.B. Синеглазова // Материалы всероссийской научно - практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» - Москва, 2013. -С. 32.

20. Громова, O.A. Вклад ревматоидного артрита и артериальной гипертензии в развитие депрессивных расстройств у женщин / O.A. Громова, A.B. Синеглазова // Врач-аспирант. - 2013. - № 6.1 (61) - С. 425-430.

21. Громова, O.A. Метод оптимизации диагностики клинически выраженной депрессии у женщин больных ревматоидным артритом: удостоверение на рационализаторское предложение № 283 / А.О. Громова, A.B. Синеглазова; ГБОУ ВПО Южно-Уральский гос. мед. ун-т. - Челябинск, 2013. - 13 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

АРА американская ревматологическая ассоциация

АРР ассоциация ревматологов России

АС атеросклероз

АЦЦП антитела к циклическим цитруллинированным пептидам

БЦА брахиоцефальные артерии

БПВП базисные противовоспалительные препараты

ВАШ визуально - аналоговая шкала

ГКС глюкокортикостероиды

ДАД диастолическое артериальное давление

др депрессивные расстройства

ил интерлейкин

имт индекс массы тела

КА коронарные артерии

квд клинически выраженная депрессия

кж качество жизни

НЛО нарушения липидного обмена

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

ОА остеоартроз

оп остеопороз

ош отношение шансов

РА ревматоидный артрит

РФ ревматоидный фактор

САД систолическое артериальное давление

ТГ триглицериды

ФР факторы риска

ФК функциональный класс

хниз хронические неинфекционные заболевания

ХС общий холестерин

хс-лпвп холестерин липопродеиды высокой плотности

хс-лпнп холестерин липопродеиды низкой плотности

ЧБС число болезненных суставов

чпс число припухших суставов

На правах рукописи

Громова Ольга Александровна

ФАКТОРЫ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖЕНЩИН БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С КОМОРБИДНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ АФФЕКТИВНОГО СТАТУСА

14.01.04-Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2013

Отпечатано в ООО «Типография ВК». 454048, г. Челябинск, ул. Красная, 42; тел.: 230-67-37. Подписано к печати 31.10.2013 г. Заказ № 1596. Объем 1 п.л. Формат 64x90/16. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.