Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Минеральная плотность кости и показатели костного метаболизма у мужчин с ревматоидным артритом

5

ЛЕТАЕВА МАРИНА ВАСИЛЬЕВНА

МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТИ И ПОКАЗАТЕЛИ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА У МУЖЧИН С РЕВМАТОИДНЫМ

АРТРИТОМ

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 ЯН3 2011

Барнаул -2010

Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская

государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Раскина Татьяна Алексеевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дуков Леонид Гаврилович

доктор медицинских наук, профессор Коломиец Андрей Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « 16 » февраля 2011 г. в 10.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.002.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, г. Барнаул, проспект Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан « 30 » декабря 2010 г.

Ученый секретарь совета

по защите докторских и кандидатских

диссертации /¡Г

доктор медицинских наук, профессор 'чЗ Е.И. Буевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Ревматоидный артрит (РА) - тяжелое хроническое воспалительное заболевание суставов, распространенность которого в популяции колеблется от 0,5 до 1,0% [Е.Л. Насонов и соавт., 2010], а первичная заболеваемость достигает 0,02% [О.М. Фоломеева и соавт., 2010]. По последним данным, РА страдают более 0,6% населения России, ежегодная частота возникновения новых случаев составляет около 0,02% [Е.Л. Насонов и соавт., 2010].

Остеопороз (ОП) в России, как и во всем мире, представляет важнейшую проблему здравоохранения, поскольку частота его в последние десятилетия постоянно увеличивается. Особый интерес исследователей в настоящее время вызывает вторичный ОП - осложнение многих заболеваний, особенно ревматических, развивающееся в любом возрасте как у женщин, так и у мужчин. Полагают, что нарушение метаболизма костной ткани вследствие воспалительного процесса, который лежит в основе патогенеза большинства ревматических болезней, увеличивает риск развития ОП и может рассматриваться как своеобразный показатель «тяжести» заболевания и активности воспаления [М. Си1ег-Уйк5е1 е1 а1., 2008].

ОП при РА встречается во всех возрастных группах, диагностируется как у женщин, так и у мужчин. Считается доказанным, что минеральная плотность кости (МПК) больных РА достоверно отличается от МПК здоровой популяции. На основании выполненных крупных проспективных когортных исследований, мета-анализов и систематических обзоров по оценке влияния различных заболеваний на риск развития остеопоротических переломов установлено, что РА и терапия глюкокортикоидами (ГК) относятся к основным факторам риска возникновения ОП и переломов [1А. Катэ. е1 а1., 2000].

Особого внимания заслуживает изучение общих патогенетических механизмов в развитии ОП и РА. В развитии ОП при РА, помимо общих факторов риска (возраст, пол, генетическая предрасположенность и др.), особое значение приобретают факторы, ассоциированные с самим заболеванием [ЕЛ. Насонов и соавт., 1997].

Факторы риска ОП при РА недостаточно изучены и отражают как патогенез заболевания, характер его течения, активность и длительность процесса, наличие системных проявлений, так и коморбидность состояния, вовлечение в патологический процесс внутренних органов, степень функциональной недостаточности суставов, снижение физической (двигательной) активности. Абсолютный и относительный вклад каждого из этих факторов в развитие ОП при РА точно не установлен.

Несмотря на многочисленные исследования, проведенные преимущественно на женской популяции больных РА, роль каждого из них в нарушении костного метаболизма остается до конца не изученной. Отсутствие однозначного

представления об изменениях МПК у мужчин при различных клинических вариантах РА определило необходимость проведения данной работы.

Цель работы:

Оценить минеральную плотность кости и показатели костного метаболизма у мужчин при различных клинических вариантах РА.

Задачи*.

1. Оценить минеральную плотность у больных РА методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в шейке бедра и в поясничном отделе позвоночника.

2. Изучить связь показателей денситометрии с основными клиническими, лабораторными и рентгенологическими проявлениями РА.

3. Определить активность метаболических процессов в кости посредством исследования кальций-фосфорного гомеостаза и биохимических маркеров костного метаболизма: общей щелочной фосфатазы (ОЩФ), костной щелочной фосфатазы (КЩФ), остеокальцина (ОКЦ) в сыворотке крови.

4. Изучить связь показателей маркеров костного метаболизма с клиническими, лабораторными и рентгенологическими проявлениями РА.

5. Оценить тендерные особенности остеопенического синдрома при различных клинических вариантах РА.

Научная новизна

Впервые проведен комплексный анализ минеральной плотности кости н основании рентгеновской абсорбциометрии у мужчин с РА в шейке бедра и поясничном отделе позвоночника при различных клинических вариантах РА Выявлена четкая зависимость снижения минеральной плотности кости о длительности заболевания, активности ревматоидного воспаления рентгенологической стадии и функционального класса.

Выполнена комплексная оценка кальций-фосфорного гомеостаза показателей костного метаболизма (ОКЦ, ОЩФ, КЩФ) у мужчин при различны клинических вариантах РА. Установлена четкая зависимость повышени концентрации ОКЦ и КЩФ от прогрессирования рентгенологической стадии повышения ОКЦ - от длительности заболевания. Проведен сравнительны

анализ тендерных различий остеопенического синдрома у больных РА мужског пола, женщин с сохраненным менструальным циклом и женщин в постменопауз Показано, что потери минеральной плотности кости у мужчин при различны клинических вариантах РА сопоставимы с потерями минеральной плотности кости женщин с сохраненным менструальным циклом и достоверно меньше, чем женщин в постменопаузе.

Практическая значимость

Выявлена высокая частота развития остеопенического синдрома у больных РА мужского пола, что свидетельствует о необходимости проведени двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии шейки бедра и поясничног

отдела позвоночника и раннего отбора пациентов в группы диспансерного наблюдения для проведения профилактических мероприятий.

Для объективной оценки состояния минеральной плотности кости у мужчин с РА целесообразно проведение двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, исследование кальций-фосфорного гомеостаза и биохимических маркеров костного метаболизма.

Показана необходимость оценки комплексного анализа результатов клинического и лабораторно-инструментальных методов обследования у мужчин с РА, что позволяет выделить группу с вероятным риском развития ОП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели минеральной плотности кости у мужчин с РА в шейке бедра и в поясничном отделе позвоночника свидетельствуют о наличии остеопороза у 52,5% больных.

2. Снижение минеральной плотности кости по данным двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии ассоциируется с длительностью РА, активностью заболевания, прогрессированием рентгенологической стадии и повышением функционального класса.

3. Исследование показателей костного метаболизма является дополнительной характеристикой метаболических процессов в костной ткани у больных мужчин с РА.

4. Повышение концентрации ОКЦ и КЩФ ассоциируется с прогрессированием рентгенологической стадии, повышение ОКЦ - с увеличением длительности заболевания.

5. Проведение сравнительного анализа состояния минеральной плотности кости у мужчин и женщин с сохраненным менструальным циклом при различных клинических вариантах РА свидетельствует об отсутствии существенных тендерных различий, в то время как у женщин в постменопаузе определяются достоверно большие потери минеральной плотности кости.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу Областного центра диагностики и лечения ревматических заболеваний и остеопороза (на базе Областного клинического госпиталя для ветеранов войн г.Кемерово), МУЗ «Городская клиническая больница № 2» и МУЗ «Городская клиническая больница Лг 3».

Основные положения диссертации включены в материалы лекционных курсов и программ семинарских и практических занятий для обучения на циклах общего усовершенствования по специальности «Терапия», «Ревматология» и профессиональной переподготовки по специальности «Терапия», «Ревматология» на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

По материалам диссертации подготовлены 2 практические рекомендации для врачей.

Апробация материалов диссертации

Результаты исследования доложены на межрегиональных научно-практических конференциях «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2008 г., 2009 г.), III Российском конгрессе по остеопорозу с международным участием (Екатеринбург, 2008 г.), V съезде ревматологов России (Москва, 2009 г.), областном дне специалиста-ревматолога (Кемерово, 2009 г.), IV Российском конгрессе по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2010 г.) и заседании проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО КемГМА (30.06.2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 32 печатные работы, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, включающего 259 отечественных и зарубежных источников. Диссертация содержит 39 таблиц, 10 рисунков.

Личный вклад

Анализ литературных данных по теме диссертации, сбор первичного материала, статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации проведены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 164 мужчины: 84 больных с диагнозом РА, соответствующим критериям АС1* (1987), 80 мужчин без РА и других аутоиммунных заболеваний. Исследование проводилось одномоментно методом сплошной выборки. В исследование включались последовательно все больные с данным диагнозом, госпитализировавшиеся или наблюдавшиеся амбулаторно в ревматологическом центре (на базе Областного клинического госпиталя для ветеранов войн г. Кемерово).

Обследование соответствовало требованиям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации об этических принципах проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов (2000 г.) Все обследуемые дали информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения в исследование: мужской пол, возраст >18 лет, наличие РА, постоянный прием стабильной дозы метотрексата (МТ) 10-15 мг в неделю, уровень тестостерона в пределах нормальных значений, согласие больных на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие хронических заболеваний,

влияющих на метаболизм кости (гиперкортицизм, системные заболевания соединительной ткани, злокачественные новообразования, заболевания паращитовидных и щитовидной желез, гипогонадизм, синдром мальабсорбции, частичная или полная гастрэктомия, алкоголизм, хроническая обструктвная болезнь легких, синдром длительной неподвижности, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность), прием ГК > 3 месяцев, отказ больных от участия в исследовании.

Для изучения тендерных особенностей состояния МТТК в исследование были включены 44 больных с РА женского пола: 19 женщин с сохраненным менструальным циклом и 25 женщин в постменопаузе.

Клиническая характеристика больных РА в соответствии с классификацией, принятой Пленумом Ассоциации ревматологов России (2007), представлена в табл. 1.

Таблица I.

Клиническая характеристика больных РА

Число больных

Показатель Абс. %

Возраст, <50 51 63,7

годы >50 29 36,3

Давность <1 16 20,0

заболевания, годы 1-4 18 22,5

5-9 22 27,5

>10 24 30,0

Форма с преимущественным 44 55,0

заболевания поражением суставов

с системными 36 45,0

проявлениями

Иммунологическая серонегативные 29 36,25

характеристика серопозитивные 51 63,75

Степень 1 7 8,75

активности 2 46 57,5

3 27 33,75

Стадия I 21 26,25

II 31 38,75

III 26 32,5

IV 2 2,5

Функциональный I 4 5,0

класс II 29 36,25

III 37 46,25

IV 10 12,5

Средний возраст больных РА составил 55,2±1,4 года, больные были включены в исследование в разные сроки от дебюта РА: 20,0% - на первом году болезни,

■ 22,5 % - при давности РА 1 - 4 года, при продолжительности 5-9 лет — 27,5% и . .30,0% больных - 10 лет и более.

Контрольная группа - 84 практически здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту (56,7±0,9 лет).

Активность РА определяли по индексу DAS28, значение которого <3,2 соответствовало низкой (1), 3,2-5,1 — средней (2) и >5,1 — высокой (3) степени активности. Низкая степень активности была определена у 7 (8,75%), средняя - у 46 (57,5%) и высокая - у 27 (33,75 %) больных.

Наличие ревматоидного фактора (РФ) установлено у 51 (63,75%) пациентов. В обследуемой группе больных преобладали пациенты со II и III рентгенологической стадией по Штейнброкеру: 31 (38,75%) и 26 (32,5%) соответственно. У 36 (45%) больных РА отмечены внесуставные проявления. Наиболее часто регистрировались ревматоидные узелки - 14 (38,9%) больных, у 4 (11,1%) выявлен выпотной плеврит. Полинейропатия. которая проявлялась нарушением чувствительности (болевой и температурной) в пальцах кистей и стоп при отсутствии двигательных расстройств, отмечена у 8 (22,2%) больных. Язвенное поражение кожи в области нижней трети голеней (проявление системного васкулита) развилось у одного больного и сочеталось с полинейропатией. На этапе включения больных в исследование наиболее часто регистрировались II и III ФК —29 (36,25%) и 37 (46,25%) соответственно.

МПК определяли методом двухэнергетической абсорбциометрии с помощью стационарного рентгенологического двухэнергетического костного денситометра Exceell XR-46 (Norland, США) в г/см2 и по Т-критерию (ВОЗ, 1994). Т-критерий выражали в величинах стандартных отклонений (SD) от нормативных показателей пиковой костной массы здоровых людей. Степень изменения МПК оценивали по количеству гидроксиапатита на единицу площади поперечного сечения в г/см2. Результат денситометрии учитывался по наименьшему значению Т-критерия в определенных точках. Показатель МПК оценивали по шейке бедренной кости и поясничному отделу позвоночника. Наличие РФ определяли по латекс-тесту.

Кровь для исследования у всех обследованных больных и у лиц контрольной группы брали в одно и то же время утром натощак, в 830 - 900 часов до лечения.

Исследование активности общей щелочной фосфатазы проводили по гидролизу н-паранитрофенилфатом, содержание кальция в сыворотке крови по цветной реакции с мурексидом в присутствии глицерина, определение неорганического фосфора в сыворотке крови - по восстановлению фосфорномолибденовой кислоты, определение экскреции кальция в суточной моче титрометрическим методом с комплаксонометрическим определением кальция по цветной реакции с мурексидом в присутствии глицерина, определение экскреции фосфора в суточной моче по восстановлению фосфорномолибденовой кислоты. Исследования проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «EXPRESS — 560» фирмы «С1ВА -CORNING» (Великобритания) с использованием наборов реагентов фирмы «HUMAN» (Германия).

Количественное определение остеокальцина в человеческой сыворотке проводили методом иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов

N-MID™ Osteocalcin One Step EL1SA KIT производства Osteometer BioTech A/S, количественное определение активности костного изофермента щелочной фосфатазы в человеческой сыворотке - методом иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов Metra ВАР производства QUIDEL (США).

Статистический анализ проводили при помощи пакета программ «Statistica» версии 6.0 (StatSoft, США) для Windows. По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней (т). Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в сравниваемых группах проводили с помощью непараметрического U- критерия Манна-Уитни для двух независимых выборок. Для всех видов анализа различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Методом двухэнергетической денситометрии обследованы 164 мужчины: 80 больных РА (1 группа, основная) и 84 мужчины без РА (if группа, контрольная).

Показатели денситометрии приведены на рис. 1.

шейка бедра поясничный отдел

позеоночника

Рисунок 1. Средние показатели МПК (г/см2) у больных РА и мужчин без РА

Выявлено статистически достоверное снижение МПК у пациентов с РА в сравнении с показателями МПК мужчин без РА как в шейке бедра, так и в поясничном отделе позвоночника. Так, у мужчин с РА МПК шейки бедра составила 924,66±14,03 г/см2, что соответствует -2,34±0,10 стандартных отклонения по Т-критерию, в то время как в контрольной группе МПК - 1007,85±16,84 г/см2 (рис. 1), что соответствует -1,54±0,12 стандартных отклонения по Т-критерию (р<0,001 и р<0,001).

В поясничном отделе позвоночника МПК в основной группе - 1045,51±21,89 г/см2 и —1,15±0,12 стандартных отклонения по Т-критерию в сравнении с МПК в контрольной группе -1123,19±19,74 г/см2 и -0,65±0,10 стандартных отклонения по Т-критерию (р=0,006 и р<0,001).

У мужчин с РА нормальные показатели МПК определены у 7 человек (8,75%), у мужчин без РА - у 24 (28,6%). В основной группе остеопенический синдром (ОПС) выявлен у 73 человек (91,25%): остеопения (ОПе) - у 3 1 человека (38,75%) и ОП-у 42 (52,5%) (рис. 2).

Рисунок 2. Структура МПК у больных РА

В контрольной группе ОПС установлен у 60 человек (71,4%): ОПе - у 45 (53,6%) и ОП - у 15 (17,8%) человек.

Денситометрические показатели при различных клинических вариантах РА

Увеличение возраста больных не оказывает существенного влияния на денситометрические показатели как шейки бедра, так и поясничного отдела позвоночника.

При сравнительном анализе установлено, что по мере увеличения длительности заболевания денситометрические показатели снижаются. Так, средние значения МПК и Т-критерия у больных при давности >5 лет были достоверно ниже, чем у больных с длительностью <5 лет как в шейке бедра, так и в поясничном отделе позвоночника (табл. 2).

Установлена достоверная отрицательная корреляционная связь между МПК в шейке бедра и длительностью РА (г=-0,33, р=0,003), длительностью РА и Т-критерием в шейке бедра (г=-0,38, р=0,001). Аналогичные связи в поясничном отделе позвоночника установлены между давностью РА и МПК (г=-0,34, р=0,007), длительностью РА и Т-критерием (г=-0,38, р=0,002).

1) ;

Таблица 2.

Денситометрические показатели в зависимости от длительности РА (1У1±т)

Денситометрические показатели

Длительность РА, Шейка бедра Поясничный отдел

годы позвоночника

МПК (г/см2) Т-критерий (СО) МПК (г/см2) Т- критерий (СО)

< 5 лет (А) (п=34) 963,53±!9,80 -1,94±0,16 1131,13±41,77 -0,70±0,23

Р (гр.УБ КОНТр.) р=0,213 р=0,070 р=0,990 р=0,740

> 5 лет (Б)(п=46) 894,62± 18,54 -2,63 ±0,12 1005,69±23,47 -1,36±0,13

Р (гр.УБ КОНТр.) р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

Р (гр.А уб гр.Б) р=0,015 р=0,002 р=0,009 р=0,015

Контрольная !007,85± 16,84 -1,54±0,12 1123,19±19,74 -0,65±0,10

группа

При сопоставлении денситометрических показателей в группах больных с внесуставными проявлениями и с преимущественным поражением суставов достоверных различий не получено.

При сравнительном анализе установлено, что по мере увеличения степени активности денситометрические показатели в шейке бедра снижаются. Так, средние значения МП К и Т-критерия у больных с 3-й степенью активности были достоверно ниже, чем у больных с 1-й и 2-й степенью (рис. 3). В поясничном отделе позвоночника достоверных различий между показателями не получено.

шейка бедра поясничный отдел

позвоночника

Рисунок 3. Анализ МПК (г/см2) в зависимости от активности РА

При сопоставлении денситометрических показателей в группах серопозитивных и серонегативных по РФ больных достоверных различий не получено: в шейке бедра при наличии РФ МПК составила 908,32±19,21 г/см2, что соответствует Т-критерию -2,46±0,14, при его отсутствии — 952,26±18,51 г/см2 и -2,11±0,16 и (р=0,104 и р=0,096) соответственно.

При оценке денситометрических показателей в шейке бедра выявлено статистически высокодостоверное снижение МПК и Т-критерия по сравнению с контрольной группой у всех больных вне зависимости от рентгенологической стадии (табл. 3). При сопоставлении денситометрических показателей в группах больных в зависимости от рентгенологической стадии установлено достоверное снижение денситометрических показателей по мере лрогрессирования суставной деструкции.

Таблица 3.

Денситометрические показатели в зависимости _от рентгенологической стадии ((У1±т)_

Стадия РА Денситометрические показатели

Шейка бедра Поясничный отдел позвоночника

МПК (г/см2) Т-критерий (СО) МПК (г/см2) Т-критерий (СО)

1-И (А) (п=52) 947,8±15,13 -2,16±0,12 1090,61±27,76 -0,92±0,15

Р (гр.УБ контр.) р=0,049 р<0,001 р=0,125 р=0,286

1И-1У(Б) (п=28) 880,9±26,83 -2,66±0,19 981,34±31,94 -1,47±0,17

Р (гр.уя контр.) р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

Р (гр.А уэ гр.Б) р=0,014 р<0,001 р=0,011 р=0,022

Контрольная группа 1007,85±16,84 -1,54±0,12 1123,19±19,74 -0,65±0,10

Установлена достоверная отрицательная корреляционная связь между рентгенологической стадией РА и МПК шейки бедра (г=-0,29, р=0,011), Т-критерием в шейке бедра и рентгенологической стадией (г=-0,32, р=0,004). Аналогичные связи установлены между МПК в поясничном отделе позвоночника и рентгенологической стадией (г=-0,33, р=0,008), Т-критерием в поясничном отделе позвоночника и рентгенологической стадией (г=-0,30, р=0,020).

Установлено, что у мужчин с 1-П ФК МПК и Т-критерий не отличались от показателей мужчин без РА как в шейке бедра, так и в поясничном отделе позвоночника. У больных со Ш-1У ФК отмечено достоверное снижение денситометрических показателей по сравнению с показателями мужчин без РА вне зависимости от исследуемой локализации.

При сравнительном анализе установлено, что увеличение ФК сопровождалось достоверным снижением средних значений МПК и Т-критерия как в шейке бедра, так и в поясничном отделе позвоночника (рис. 4).

Отмечена достоверная отрицательная корреляционная связь между ФК и МПК в шейке бедра (г=-0,35, р=0,002), Т-критерием в шейке бедра и ФК (г=-0,37,

р=0,001). Аналогичные связи установлены между МПК в поясничном отделе позвоночника и ФК (г=-0,43, р=0,001), Т-критерием в поясничном отделе позвоночника и ФК (г=-0,46, р=0,001).

поясничным отдел позвоночника

18 0-1 ФК ШИН ФК

□ контрольная группа

Рисунок 4. Анализ МПК (г/см2) в зависимости от ФК РА

Анализ кальций-фосфорного обмена у мужчин с РА

Содержание кальция (Са) и фосфора (Р) в сыворотке крови и в суточной моче исследованы у 164 мужчин: 80 больных с РА и 84 мужчин без РА.

Результаты исследования показателей минерального обмена у больных мужчин с РА представлены в табл. 4.

Как следует из табл. 4, в контрольной группе концентрация описанных показателей регистрировалась в пределах оптимальных значений.

Таблица 4.

Исследуемый Исследуемые Концентрация р (гр.ув контр.)

показатель группы показателя

Сыворотка крови, Основная 2,29±0,29 р=0,32

Са (ммоль/л) Контрольная 2,38±0,3

Сыворотка крови. Основная 1,13±0,40 р=0,47

Р (ммоль/л) Контрольная 1,22±0,41

Суточная моча Основная 2,99±1,56 р=0,14

Са (ммоль/л) Контрольная 3,61±1,02

Суточная моча Основная 47,2±83,7 р=0,46

Р (ммоль/л) Контрольная 32,7±24,4

При сопоставлении изучаемых показателей у мужчин с РА и аналогичных данных в контрольной группе выявлено, что содержание в сыворотке крови и экскреция с мочой Са и Р не различались между собой.

Выявлены некоторые особенности кальций-фосфорного гомеостаза при различных клинических вариантах. Так, показано, что содержание Са в крови у больных РА находится в пределах нормальных значений, однако, установлены некоторые особенности изучаемых показателей при различных клинических вариантах РА.

Выявлено, что содержание Са в крови уменьшается по мере увеличения возраста. Так, показано, что у пациентов >50 лет уровень Са в сыворотке крови был достоверно ниже, чем у мужчин <50 лет.

Установлено достоверное снижение уровня кальциурии у пациентов с длительностью РА >5 лет.

При оценке показателей кальций-фосфорного гомеостаза в зависимости от наличия системных проявлений достоверных различий не получено ни но одному из исследуемых параметров.

Выявлена зависимость кальциемии от активности ревматоидного процесса: уменьшение активности сопровождалось достоверным повышением уровня Са в сыворотке крови.

Установлено, что наличие РФ не оказывало влияния на показатели кальций-фосфорного гомеостаза.

Отмечена зависимость кальцемии, фосфатемии от рентгенологической стадии. Так, у пациентов с ПМУ стадией уровни Са и Р в сыворотке крови были достоверно ниже, чем у пациентов с 1-П рентгенологической стадией РА.

Выявлено, что показатели Са и Р в сыворотке крови достоверно снижались по мере нарастания функциональной недостаточности.

Биохимические маркеры костного метаболизма у мужчин с РА

Биохимические маркеры костного метаболизма изучались у 164 мужчин: 80 больных РА и 84 мужчин без РА.

Результаты исследования показателей костных маркеров у больных мужчин с РА представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Показатели концентрации биохимических маркеров костного метаболизма у

больных РА н здоровых лиц контрольной группы (М±т)

Исследуемый Исследуемые Концентрация р (гр.УБ контр.)

показатель группы показателя

ОЩФ Основная 144,03±4,64 р=0,006

(Ед/л) Контрольная 129,05±2,72

КЩФ Основная 20,95±1,14 р=0,046

(Ед/л) Контрольная 18,3±0,62

ОКЦ Основная 23,99±2,32 р=0,001

(нг/мл) Контрольная 11,49±0,83

Как следует из табл. 5, в контрольной группе концентрация показателей костного метаболизма регистрировалась в пределах оптимальных значений.

Средние значения изучаемых показателей у мужчин с РА были достоверно выше аналогичных данных у мужчин без РА.

При сопоставлении показателей костного метаболизма в разных возрастных группах достоверных различий не получено.

Установлено, что содержание ОКЦ в крови увеличивалось по мере увеличения длительности РА. Так, показано, что у пациентов с длительностью РА >5 лет уровень ОКЦ в сыворотке крови был достоверно выше, чем у мужчин с давностью РА <5 лет (табл. 6).

Таблица б.

Показатели костного метаболизма в зависимости ______от длительности РА (М±т)_

Показатели костного метаболизма

Длительность РА ОЩФ КЩФ ОКЦ

(Ед/л) (Ед/л) (нг/мл)

<5 лет (А) (п=34) 140,68±6,25 21,62±2,55 15,61 ±1,50

Р (гр.уэ контр.) р=0,024 р=0,216 р=0,023

>5 лет (Б) (п=46) 145,9±6,37 20,66±1,25 27,13±2,9

Р (гр.УБ контр.) р=0,008 р=0,097 р<0,001

Р (гр.А уб гр. Б) р=0,745 р=0,738 р<0,001

Контрольная 129,05±2,72 18,3±0,62 11,49±0,83

группа

Таким образом, увеличение длительности заболевания сопровождалось достоверным увеличением ОКЦ и не оказывало существенного влияния на уровень ОЩФ и КЩФ.

При оценке маркеров костного метаболизма в зависимости от наличия системных проявлений достоверных различий не выявлено ни по одному из исследуемых показателей.

Зависимости показателей костного метаболизма от степени активности проследить не удалось, однако, установлено достоверное повышение концентрации ОЩФ и ОКЦ в группе больных с РА по сравнению с группой здоровых мужчин.

Достоверной зависимости концентрации ОЩФ, КЩФ, ОКЦ от наличия РФ не выявлено.

Отмечена зависимость уровня КЩФ и ОКЦ от рентгенологической стадии. Установлено, что при Ш-1У рентгенологической стадии концентрация КЩФ, ОКЦ достоверно выше, чем при 1-11 стадии (рис. 5-6). Полученные данные позволяют предполагать увеличение остеобластической активности по мере прогрессирования суставной деструкции.

Рисунок 5. Уровень КЩФ в зависимости от рентгенологической стадии РА

Кроме того, выявлена корреляционная связь между концентрацией КЩФ и рентгенологической стадией РА (г=0,41, р=0,014) и ОКЦ и стадией РА (г=0,36, р=0,044).

Рисунок 6. Уровень ОКЦ в зависимости от рентгенологической стадии РА

Установлено, что нарастание ФК не оказывало существенного влияния на показатели костного метаболизма у больных РА.

Тендерные особенности остеопенического синдрома

Для изучения тендерных особенностей состояния МПК в исследование были включены 44 женщины. Больные были разделены наЗ группы: Г группа-80 мужчин (средний возраст 55,2±1,4 года, длительность заболевания 7,2±0,6 лет), II - 19 женщин с сохраненным менструальным циклом (средний возраст 39,6±2,8 года, длительность РА - 7,2±3,2 лет), III группа - 25 женщин в постменопаузе (средний возраст 57,4±4,8 года, длительность РА - 9,2±3,6 лет).

Клиническая характеристика больных РА в соответствии с классификацией, принятой Пленумом Ассоциации ревматологов Рос сии (2007), представлена в табл. 7.

Таблица 7.

Показатель 1 группа (п=80) II группа (п=19) Iii группа (п=25)

Аб с. % Абс % Абс %

Давность <5 34 42,5 10 52,6 4 16,0

заболевания, годы >5 46 57,5 9 47,4 21 84,0

Форма заболевания с преимущественным поражением суставов 44 55,0 12 63,2 17 68,0

с системными проявлениями 36 45,0 7 36,8 8 32,0

Иммунологическая серонегативные 29 36,2 6 31,6 6 24,0

характеристика серопозитивные 51 63,7 13 68,4 19 76,0

Степень активности I 7 8,75 3 15,8 6 24,0

2 46 57,5 9 47,4 16 64,0

3 27 33,7 7 36,8 3 12,0

Стадия 1 21 26,2 2 10,5 5 20,0

II 31 38,7 8 42,2 8 32,0

III 26 32,5 7 36,8 5 20,0

IV 2 2,5 2 10,5 7 28,0

Функциональный I 4 5,0 2 10,5 2 8,0

класс II 29 36,2 10 52,7 12 48,0

III 37 46,2 7 36,8 6 24,0

IV 10 12,5 0 0 5 20,0

При анализе полученных данных установлено, что при давности РА <5 лет МПК в шейке бедра у мужчин была достоверно выше, чем у женщин в постменопаузе и не отличалась от аналогичного показателя в группе больных с сохраненным менструальным циклом.

В поясничном отделе позвоночника достоверных различий между МПК мужчин и женщин не получено.

При сопоставлении МПК в группах больных с длительностью заболевания >5 лет достоверных различий в показателях не получено.

Установлено, что у мужчин и женщин с сохраненным менструальным циклом с преимущественным поражением суставов МПК шейки бедра была достоверно выше, чем у женщин в постменопаузе. МПК поясничного отдела позвоночника у мужчин была достоверно ниже, чем у женщин с сохраненным менструальным циклом, и не отличалась от аналогичного показателя у женщин в постменопаузе.

При наличии внесуставных проявлений МПК мужчин не отличалась от МТТК женщин в постменопаузе, в то время как она была достоверно выше, чем у женщин с сохраненным менструальным циклом.

При анализе полученных данных установлено, что при 1-2-ой степени активности МПК в шейке бедра у мужчин была достоверно выше, чем у женщин в постменопаузе и не отличалась от аналогичного показателя в группе женщин с сохраненным менструальным циклом. В поясничном отделе позвоночника достоверных различий между МПК мужчин и женщин, вне зависимости от репродуктивной функции, не получено. При сопоставлении МПК в группах больных с 3-й степенью активности достоверных различий в показателях не выявлено.

Выявлено, что у мужчин с наличием РФ МПК в шейке бедра была достоверно выше, чем у женщин, вне зависимости от состояния репродуктивной функции.

При оценке МПК в шейке бедра у больных с 1-11 рентгенологической стадией установлено, ,что МПК у мужчин статистически достоверно была выше, чем у Женщин в постменопаузе, и не отличалась от МПК женщин с сохраненным менструальным циклом. В поясничном отделе позвоночника МПК мужчин достоверно не отличалась от МПК женщин, независимо от репродуктивной функции.

При ПЫУ рентгенологической стадии МПК у мужчин статистически не отличалась от аналогичного показателя у женщин, вне зависимости от состояния репродуктивной функции как в шейке бедра, так и в поясничном отделе позвоночника.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что у мужчин, вне зависимости от ФК, МПК достоверно выше, чем у женщин в постменопаузе, и не отличается от МПК у женщин с сохраненным менструальным циклом как в шейке бедра, так и в поясничном отделе позвоночника.

Выводы

1. Показатели минеральной плотности кости у больных мужского пола ревматоидным артритом достоверно ниже аналогичных показателей у мужчин без ревматоидного артрита, при этом у больных остеопенический синдром выявляется в 91,25% случаев (38,75% - остеопения, 52,5% - остеопороз).

2. Снижение минеральной плотности кости у мужчин с ревматоидным артритом обратно пропорционально длительности заболевания, активности ревматоидного воспаления, рентгенологической стадии и функциональному классу.

4. Снижение уровня кальция в сыворотке крови ассоциируется с возрастом больных, активностью заболевания, рентгенологической стадией и функциональным классом. Кальциурия повышается по мере увеличения длительности заболевания, фосфатемия - прогрессирования рентгенологической стадии и повышения функционального класса.

5. У мужчин с ревматоидным артритом показатели костного метаболизма в сыворотке крови достоверно выше аналогичных показателей здоровых людей. Увеличение концентрации костной щелочной фосфатазы ассоциируется с увеличением рентгенологической стадии. Уровень остеокальцина достоверно выше у больных с большей продолжительностью заболевания и высоких рентгенологических стадиях.

6. При сравнительном анализе минеральной плотности кости при различных клинических вариантах ревматоидного артрита достоверных различий у мужчин и женщин с сохраненным менструальным циклом не получено, в то время как женщины в постменопаузе имеют большие потери минеральной плотности кости в первые 5 лет болезни, с 1 -2 степенью активности, с преимущественным поражением суставов и с 1-Й рентгенологической стадией.

Практические рекомендации

1. С целью ранней диагностики остеопенического синдрома у мужчин с РА необходимо проведение двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для оценки состояния МПК в шейке бедра и в поясничном отделе позвоночника.

2. Для оценки скорости обменных процессов в костной ткани целесообразно проведение исследования биохимических маркеров костного метаболизма.

3. Больным с РА необходим комплексный анализ результатов клинического и лабораторно-инструментальных методов исследования для раннего отбора в группы диспансерного наблюдения и проведения профилактических мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. М.В. Летаева. Состояние липидного спектра сыворотки крови при ревматоидном артрите у женщин репродуктивного возраста / М.В. Летаева, Е.А. Порошина, Т.А. Раскина // Человек и лекарство: тез.докл. XIV Российского национального конгресса. - М., 2007.- С. 427.

2. М.В. Летаева. Клинико-эпидемиологическая характеристика заболеваний суставов в популяции г.Кемерово / М.В. Летаева, Е.А. Порошина, Т.А. Раскина // Человек и лекарство: тез.докл. XIV Российского национального конгресса. - М., 2007.- С. 428.

3. М.В. Летаева. Остеопороз у мужчин старших возрастных групп / М.В.Летаева, В.Б. Фанасков, Ю.В. Аверкиева, Т.С. Бак // Медицина в Кузбассе. - №2. -Кемерово, 2008.-С. 115.

4. М.В. Летаева. Минеральная плотность кости у мужчин с ревматоидным артритом в зависимости от возраста и длительности заболевания / М.В. Летаева, Т.А. Раскина // Медицина в Кузбассе. - №2. - Кемерово, 2008. - С. 115-116.

5. М.В. Летаева. Минеральная плотность кости у мужчин с ревматоидным артритом мужского пола / М.В. Летаева, Т.А. Раскина // Тезисы IV Всероссийской конференции « Инновационные технологии в ревматологии». - Н.Новгород, 2008. - С.25.

6. М.В. Летаева. Минеральная плотность кости у мужчин с различными клиническими вариантами ревматоидного артрита / М.В. Летаева, Т.А. Раскина // Экспо-Сибирь - Кемерово, 2008. - С.154-155.

7. М.В. Летаева. Проблема остеопороза у мужчин старших возрастных групп / М.ВЛетаева, В.Б. Фанасков, Ю.В. Аверкиева, Т.С. Бак // Экспо-Сибирь -Кемерово, 2008. - С. 155-156.

8. М.В. Летаева. Проблема остеопороза у больных ревматоидным артритом мужского пола / М.В. Летаева, Т.А. Раскина // Медико-биологические проблемы. - Кемерово-М., 2008 - Вып.№16. - С. 51-52.

9. М.В. Летаева. Распространенность остеопороза у мужчин / М.В. Летаева, Т.А. Раскина, Т.С. Бак // Тезисы III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием. - Екатеринбург, 2008. С. 35.

10. М.В. Летаева. Частота встречаемости остеопороза у больных ревматоидным артритом мужского пола / М.В. Летаева, Т.А. Раскина // Тезисы Ш Российского конгресса по остеопорозу с международным участием. -Екатеринбург, 2008. С. 90.

11. М.В. Летаева. Частота встречаемости остеопороза у мужчин стрших возрастных групп / М.В. Летаева, Т.А. Раскина, М.В. Гатина // Тезисы V съезда ревматологов России. - Москва, 2009, С. 64.

¡2. M.В. Летаева. Внесуставные проявления ревматоидного артрита у мужчин / MB. Летаева, Т.А. Раскина, С.А. Полякова // Тезисы V съезда ревматологов России. - Москва, 2009, С. 64.

13. М.В. Летаева. Остеопенический синдром у мужчин старших возрастных групп / М.В. Летаева, Т.А. Раскина, М.А. Волыкова, Т.С. Бак // Человек и лекарство: тез.докл. XVI Российского национального конгресса. - М., 2009-С. 158.

14. М.В. Летаева. Биохимические показатели костного метаболизма у больных ревматоидным артритом мужского пола / М.В. Летаева, Т.А. Раскина, И.А. Шибанова, Т В. Протасова // Человек и лекарство: тез.докл. XVI Российского национального конгресса.- М., 2009- С. (58.

15. М.В. Летаева. Оценка эффективности терапии ревматоидного артрита мабтерой / С.А. Полякова, М.В. Летаева, Т.А. Раскина, И.А. Шибанова // Человек и лекарство: тез.докл. XVI Российского национального конгресса. — М., 2009.- С. 224.

16. М.В. Летаева. Зависимость качества жизни пожилых больных с ИБС от состояния минеральной плотности кости / Т.С. Бак, Т.А. Раскина, М.В. Летаева, Т В. Протасова, Ю.В. Аверкиева Н Актуальные проблемы современной ревматологии, -вып. XXVI, Волгоград, 2009, С. 63.

17. М.В. Летаева. Связь между минеральной плотностью кости и наличием ревматоидного фактора у больных ревматоидным артритом мужского пола / М.В. Летаева, Т.А. Раскина, Т.В. Протасова, Г.А. Пинтова // Актуальные проблемы современной ревматологии, -вып. XXVI, Волгоград, 2009, С. 64.

18. М.В. Летаева. Связь между минеральной плотностью кости и активностью ревматоидного артрита у больных мужского пола / М.В. Летаева, Т.А. Раскина, Т.В. Протасова, Г.А. Пинтова // Актуальные проблемы современной ревматологии — вып. XXVI, Волгоград, 2009, С. 65.

19. М.В. Летаева. Внесуставные (системные) проявления ревматоидного артрита у больных мужского пола / М.В. Летаева, Т.А. Раскина, Е.С. Шаф // Медицина в Кузбассе. - №6. - Кемерово, 2009. - С. 37.

20.М.В. Летаева. Минеральная плотность кости у больных ревматоидным артритом мужского пола / М.В. Летаева, Т.А. Раскина, В.Б. Фанасков // Медицина в Кузбассе. - №6. - Кемерово, 2009. - С. 38.

21.М.В. Летаева. Минеральная плотность кости в зависимости от функционального класса заболевания у больных ра мужского пола / М.В. Летаева, Т.А. Раскина, Т.В. Протасова // Вестник Кузбасского научного центра. Актуальные вопросы муниципального Здравоохранения. — №12. — Кемерово, 2010. - С. 93-95.

22.М.В. Летаева. Ревматоидный артрит у мужчин: минеральная плотность кости при различных клинических вариантах I М.В. Летаева, Т.А. Раскина // Медицина в Кузбассе. - №2. - Кемерово, 2010. - С. 29-33.

23. М.В. Летаева. Минеральная плотность кости у больных ревматоидным артритом мужского пола в зависимости от функционального класса / М.В. Летаева, Т.А. Раскина, М.А. Волыкова, М.В. Королева // Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения. -№1. -Новокузнецк, 2010. - С. 127-129.

24. М.В. Летаева. Минеральная плотность кости при различных клинических вариантах ревматоидного артрита у больных мужского пола / М.В. Летаева, Т.Д. Раскина // Сибирский медицинский журнал. - № 25(3). — Томск, 2010. -С 44-47.

25. М.В. Летаева. Тендерные особенности остеопенического синдрома в зависимости от активности ревматоидного воспаления / М.В. Летаева, Т.А. Раскина //Современная ревматология. -№3.-М., 2010. - С.27-33.

26. М.В. Летаева. Исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц старшей возрастной группы г. Кемерово / Ю.В.Аверкиева, М.В. Летаева, Т.А. Раскина, Т.С. Соколова // Тезисы IV Российского конгресса по остеопорозу. -Санкт-Петербург, 2010. - С. 44.

27. М.В. Летаева. Летальность при переломах проксимального отдела бедра у лиц старшей возрастной группы г. Кемерово в зависимости от метода проводимого лечения / Ю.В.Аверкиева, М.В. Летаева, Т.А. Раскина, Т.С. Соколова // Тезисы IV Российского конгресса по остеопорозу. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 45.

28. М.В. Летаева. Влияние инфаркта миокарда на минеральную плотность кости у пожилых больных женщин с ишемической болезнью сердца / Ю.В.Аверкиева, М.В. Летаева, Т.А. Раскина, Т.С. Соколова // Тезисы IV Российского конгресса по остеопорозу. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 68-69.

29.М.В. Летаева. Влияние снижения минеральной плотности кости на качество жизни пожилых больных с ишемической болезнью сердца // Тезисы IV Российского конгресса по остеопорозу. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 70.

30. М.В. Летаева. Тендерные особенности остеопенического синдрома при ревматоидном артрите / М.В. Летаева, Т.А. Раскина, М.В. Королева // Тезисы IV Российского конгресса по остеопорозу. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 9697.

31.М.В. Летаева. Минеральная плотность кости у больных ревматоидным артритом мужского пола в зависимости от активности заболевания / М.В. Летаева, Т.А. Раскина, М.В. Королева // Тезисы IV Российского конгресса по остеопорозу. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 97.

Список сокращений

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ГМ-КСФ гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

имт индекс массы тела

ил интерлейкин

ИФ интерферон

КЩФ костная щелочная фосфатаза

мпк минеральная плотность кости

ОБ остеобласты

ОК остеокласты

окц остеокальцин

оп остеопороз

ОПе остеопения

опг остеопротегерин

ОЩФ общая щелочная фосфатаза

пг простагландин

РА ревматоидный артрит

РФ ревматоидный фактор

сд сахарный диабет

СО стандартное отклонение

соэ скорость оседания эритроцитов

СРБ С-реактивный белок

цог циклооксигеназа

ФДО фактор дифференцировки остеокластов

ФИО фактор ингибирующий остеокластогенез

ФК функциональный класс

ФИО фактор некроза опухоли

ФР фактор риска

хпн хроническая почечная недостаточность

Са кальций

Р фосфор

DEXA двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

Отпечатано в ОАО «ИПП "Кузбасс"».

Россия, 650066, г. Кемерово, пр-т Октябрьский, 28.

Тел. (384-2) 72-67-92, факс (384) 72-71-22.

Подписано в печать 28.12.10. Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Тираж 100 экз. Заказ № 1514.

Ревматоидный артрит (РА) — мультифакторное заболевание, характеризующееся высокой распространенностью, тяжелым хроническим течением, выраженным воспалением синовиальной оболочки суставов и постепенным разрушением их, персистированием активности воспаления, поражением внутренних органов и систем. Показано, что в течение первых 5 лет болезни около 50% больных РА теряют трудоспособность, что создает серьезные медицинские и социальные проблемы, значительно ухудшает качество жизни больных и прогноз [3]. Заболевание представляет собой социальную проблему, а также имеет большое общемедицинское значение [3,33,51,72,91,113].

Другой актуальной проблемой современного здравоохранения является остеопороз (ОП) - одно из самых распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата в пожилом возрасте. Значение ОП для общества связано с его осложнениями — переломами периферических костей и позвонков, что обуславливает значительный подъем заболеваемости, инвалидизации и смертности среди лиц пожилого возраста и требует больших затрат па здравоохранение [11,26,48,54,105,119,147].

Особый интерес исследователей в последние годы вызывает вторичный ОП - осложнение многих заболеваний, особенно ревматических, развивающееся в любом возрасте как у женщин, так и у мужчин.

Особого внимания заслуживает изучение общих патогенетических механизмов в развитии ОП и РА. В развитии ОП при РА, помимо общих факторов риска (возраст, пол, генетическая предрасположенность и др.), особое значение приобретают факторы, ассоциированные с самим заболеванием.

Факторы риска ОП при РА отражают, в первую очередь, патогенез заболевания, характер его течения, активность и длительность процесса, наличие системных проявлений и коморбидных состояний, вовлечение в патологический процесс внутренних органов, степень функциональной недостаточности суставов и снижение физической (двигательной) активности. Несмотря на многочисленные исследования, преимущественно на женской популяции больных РА, роль каждого из них в нарушении костного метаболизма остается до конца не изученной.

Цель исследования. Оценить минеральную плотность кости (МПК) и показатели костного метаболизма у мужчин при различных клинических вариантах РА.

Задачи исследования:

1. Оценить минеральную плотность кости у больных РА методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в шейке бедра и в поясничном отделе позвоночника.

2. Изучить связь показателей денситометрии с основными клиническими, лабораторными и рентгенологическими проявлениями РА.

3. Определить активность метаболических процессов в кости посредством исследования кальций-фосфорного гомеостаза и биохимических маркеров костного метаболизма: общей щелочной фосфатазы, костной щелочной фосфатазы, остеокальцина в сыворотке крови.

4. Изучить связь показателей маркеров костного метаболизма с клиническими, лабораторными и рентгенологическими проявлениями РА.

5. Оценить тендерные особенности остеопенического синдрома при различных клинических вариантах РА.

Научная новизна.

Впервые проведен комплексный анализ минеральной плотности кости на основании рентгеновской абсорбциометрии у мужчин с РА в шейке бедра и в поясничном отделе позвоночника при различных клинических вариантах РА. Выявлена четкая зависимость снижения минеральной плотности кости от длительности заболевания, активности ревматоидного воспаления, рентгенологической стадии и функционального класса.

Выполнена комплексная оценка кальций-фосфорного гомеостаза и показателей костного метаболизма (ОКЦ, ОЩФ, КЩФ) у мужчин при различных клинических вариантах РА. Установлена четкая зависимость повышения концентрации ОКЦ и КЩФ от прогрессирования рентгенологической стадии, повышение ОКЦ - от длительности заболевания.

Проведен сравнительный анализ тендерных различий остеопенического синдрома у больных РА мужского пола, женщин с сохраненным менструальным циклом и женщин в постменопаузе. Показано, что потери МПК у мужчин при различных клинических вариантах РА сопоставимы с потерями МПК у женщин с сохраненным менструальным циклом и достоверно меньше, чем у женщин в постменопаузе.

Практическая значимость.

Выявлена высокая частота развития остеопенического синдрома у больных с РА мужского пола, что свидетельствует о необходимости проведения двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии шейки бедра и поясничного отдела позвоночника и раннего отбора пациентов в группы диспансерного наблюдения для проведения профилактических мероприятий.

Для объективной оценки состояния минеральной плотности кости у мужчин с РА целесообразно проведение двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, исследование кальций-фосфорного гомеостаза и биохимических маркеров костного метаболизма.

Показана необходимость оценки комплексного анализа результатов клинического и лабораторно-инструментальных методов обследования у мужчин с РА, что позволяет выделить группу с вероятным риском развития ОП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели минеральной плотности кости у мужчин с РА в шейке бедра и в поясничном отделе позвоночника свидетельствуют о наличии остеопороза у 52,5% больных.

2. Снижение , минеральной плотности кости по данным двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии ассоциируется с длительностью РА, активностью заболевания, прогрессированием рентгенологической стадии и повышением функционального класса.

3. Исследование показателей костного метаболизма является дополнительной характеристикой метаболических процессов в костной ткани у больных мужчин с РА.

4. Повышение концентрации ОКЦ и КЩФ ассоциируется с прогрессированием рентгенологической стадии, повышение ОКЦ — с увеличением длительности заболевания.

5. Проведение сравнительного анализа состояния минеральной плотности кости у мужчин и женщин с сохраненным менструальным циклом при различных клинических вариантах РА свидетельствует об отсутствии существенных тендерных различий, в то время как у женщин в постменопаузе определяются достоверно большие потери МПК.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования . внедрены в работу Областного центра диагностики и лечения ревматических заболеваний и остеопороза (на базе Областного клинического госпиталя для ветеранов войн г.Кемерово), МУЗ «Городская клиническая больница № 2» и МУЗ «Городская клиническая больница № 3».

Основные положения диссертации включены в материалы лекционных курсов и программ семинарских и практических занятий для обучения на циклах общего усовершенствования по специальности «Терапия»,

Ревматология» и профессиональной переподготовки по специальности «Терапия», «Ревматология» на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

По материалам диссертации подготовлены 2 практические рекомендации для врачей.

Апробация материалов диссертации. Результаты исследования доложены на межрегиональных научно-практических конференциях «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2008 г., 2009 г.), Ш Российском конгрессе по остеопорозу с международным участием (Екатеринбург, 2008 г.), V съезде ревматологов России (Москва, 2009 г.), областном дне специалиста-ревматолога (Кемерово, 2009 г.), IV Российском конгрессе по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2010 г.) и заседании проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО КемГМА (30.06.2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 32 печатные работы, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, включающего 259 отечественных и зарубежных источников. Диссертация содержит 39 таблиц, 10 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Показатели минеральной плотности кости у больных мужского пола ревматоидным артритом достоверно ниже аналогичных показателей у мужчин без ревматоидного артрита, при этом у больных остеопенический синдром выявляется в 91,25% случаев (38,75% - остеопения, 52,5% - остеопороз).

2. Снижение минеральной плотности кости у мужчин с ревматоидным артритом обратно пропорционально длительности заболевания, активности ревматоидного воспаления, рентгенологической стадии и функциональному классу.

4. Снижение уровня кальция в сыворотке крови ассоциируется с возрастом больных, активностью заболевания, рентгенологической стадией и функциональным классом. Кальциурия повышается по мере увеличения длительности заболевания, фосфатемия — прогрессировать рентгенологической стадии и повышения функционального класса.

5. У мужчин с ревматоидным артритом показатели костного метаболизма'' в сыворотке крови достоверно выше аналогичных показателей здоровых людей. Увеличение костной щелочной фосфатазы ассоциируется с увеличением-рентгенологической стадии. Уровень остеокальцина достоверно выше у больных с большей продолжительностью заболевания и высоких рентгенологических стадиях.

6. При сравнительном анализе минеральной плотности кости при различных клинических вариантах ревматоидного артрита достоверных различий у мужчин и женщин с сохраненным менструальным циклом не получено, в то время как женщины в постменопаузе имеют большие потери минеральной плотности кости в первые 5 лет болезни, с 1-2 степенью активности, с преимущественным поражением суставов и с 1-П рентгенологической стадией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики остеопенического синдрома у мужчин с РА необходимо проведение двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для оценки состояния МПК в шейке бедра и в поясничном отделе позвоночника.

2. Для оценки скорости обменных процессов в костной ткани целесообразно проведение исследования биохимических маркеров костного метаболизма.

3. Больным с РА необходим комплексный анализ результатов клинического и лабораторно-инструментальных методов исследования для раннего отбора в группы диспансерного наблюдения и проведения профилактических мероприятий.