Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-функциональная характеристика состояния сердца и сосудов у больных ревматоидным артритом по результатам проспективного наблюдения

На правах рукописи

ПОВАСАРИС Надежда Сергеевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 3 [..¡ДР 2011

Иваново 2011

4856647

Работа выполнена на кафедре терапии и эндокринологии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель -

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Мясоедова Светлана Евгеньевна

Аршинов Андрей Владимирович

Полятыкина Тамара Семеновна

Ведущая организация - Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН.

Защита диссертации состоится и марта 2011 года в 10:00 на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан февраля 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Ревматоидный артрит (РА) - воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и поражением внутренних органов (Насонов Е. JL, 2008). РА уменьшает продолжительность жизни больных в среднем на 10 лет (Goodson N. et al., 2002; Riise T. et al., 2002). Анализ эпидемиологических исследований свидетельствует о повышении уровня сердечно-сосудистой летальности при РА по сравнению с общей популяцией на 60% и отсутствии тенденции к ее снижению (Meune С. étal., 2009; Myasoedova Е. et al., 2010). Установлено также, что относительный риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с РА выше, чем при сахарном диабете 2-го типа (Van Halm V. P. et al., 2009). Результаты исследований позволяют предположить, что развитие доклинических и клинически манифестных форм сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при РА обусловлено взаимодействием между характеристиками основного заболевания, традиционными факторами кардиоваскулярного риска, генетическими детерминантами и терапией основного заболевания (Насонов Е. JL, 2003; Попкова Т. В. и др. 2010; Myasoedova Е., Gabriel S. Е., 2010).

Среди наиболее «ранних» маркеров субклинически текущего атеросклероза рассматривается увеличение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий. Его увеличение на каждые 0,1 мм сопряжено с нарастанием риска инфаркта миокарда на 11% (Bots M. L. et al., 1997; Manchini J., 2000). Установлена высокая частота субклинических проявлений атеросклероза сонных артерий при РА (Мясоедова Е. Е., Мясоедова С. Е., Обже-рина С. В., 2009). Однако работ, описывающих атеросклеротические повреждения сонных артерий в процессе развития РА, недостаточно.

В настоящее время широко обсуждается вопрос о том, что учет факторов риска (ФР) ССЗ не обеспечивает адекватную оценку степени риска развития ССЗ у больных РА (Kremers H. M. et al., 2008; Peters M. J. et al., 2009). В этой ситуации необходим поиск дополнительных маркеров для уточнения сердечно-сосудистого риска при РА. В качестве такого маркера может рассматриваться жесткость артериальной стенки (Новикова Д. С. и др., 2009), оцениваемая по скорости распространения пульсовой волны (СРПВ). Ряд работ свидетельствует об увеличении этого показателя при РА в отсутствие ФР ССЗ я его корреляции со степенью текущего воспалительного процесса (Maki-Petaja К. M. et al., 2006; Ребров А. П. и др., 2008; Петрова Е. В., Мясоедова С. Е., 2010). Параметром, отражающим влияние системного воспаления на вегетативную регуляцию деятельности сердца, является вариабельность ритма сердца (ВРС) (Sloan R. P. et al., 2007; Madsen T. et al., 2007; Lampert R.

et al., 2008). При системном воспалении и сниженной ВРС риск инфаркта миокарда и смерти выше, чем при наличии каждого из этих факторов в отдельности, что свидетельствует о синергизме их влияния на прогноз (Sa-jadiehA. et al., 2006). Однако остается неясным прогностическое значение СРПВ и показателей ВРС при РА, в частности их связь с развитием артериальной гипертензии (АГ) у этих больных. Известно, что АГ является ведущим ФР ССЗ при РА и встречается в 16-63% случаев (Зверева К. В. и др., 1997; Van Halm V. Р. et al., 2002). Вместе с тем, проспективных исследований по изучению факторов, влияющих на формирование АГ при данной патологии, недостаточно, а результаты их противоречивы (Никитина Н. М., 2009; Храмцова Н. А.,2010).

Цель исследования - обосновать прогностические факторы повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом с учетом особенностей течения основного заболевания, изменения структурно-функциональных свойств сердца и сосудов, динамики вегетативной регуляции сердечного ритма.

Задачи исследования

1. Установить динамику уровней артериального давления, изменений толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и структурных свойств миокарда левого желудочка у больных ревматоидным артритом и выявить влияющие на них факторы.

2. Дать характеристику скорости распространения пульсовой волны у больных ревматоидным артритом в процессе его развития и оценить ее зависимость от клинических проявлений заболевания, эффективности его лечения, факторов и уровня сердечно-сосудистого риска, показателей ремоделирования сердца и сосудов.

3. Выявить особенности изменений вегетативной регуляции сердечного ритма при ревматоидном артрите и их взаимосвязь с показателями заболевания, эффективностью его терапии, факторами и уровнем кардиова-скулярного риска, структурно-функциональными изменениями сердца и сосудов.

4. Обосновать значение показателей скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца в прогнозировании повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом.

Научная новизна исследования

Выявлены предикторы стабильного повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом с сохраняющейся в течение года средней и высокой степенью активности заболевания при отсутствии кардиоваску-лярной патологии.

Установлено наличие субклинических проявлений атеросклероза общих сонных артерий у пациентов среднего возраста с серопозитивным ревматоидным артритом высокой степени активности и с низким уровнем сердечнососудистого риска.

Показана взаимосвязь наличия гипертрофии левого желудочка у больных преимущественно серопозитивным ревматоидным артритом высокой и средней степени активности с неэффективностью терапии заболевания, проводимой в течение года.

У больных ревматоидным артритом выявлены нарастание жесткости сосудов эластического типа и изменения вегетативной регуляции, характеризующиеся увеличением гуморально-метаболических и снижением ваготроп-ных влияний, и установлена связь этих нарушений с активностью системного воспаления, эффективностью терапии заболевания, повышением артериального давления, увеличением толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и индекса массы миокарда левого желудочка.

Доказан системный характер изменений структурных свойств сердца и сосудов в течении ревматоидного артрита и выявлена группа высокого риска их развития.

Обосновано значение показателей скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца в качестве прогностических факторов повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом среднего возраста и с низким уровнем сердечно-сосудистого риска.

Практическая значимость

Рекомендовано для оценки риска стабильного повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом при сохраняющейся в течение года высокой и средней степени активности заболевания выявлять наличие таких факторов, как: возраст старше 50 лет, объем талии более 80 см, уровень систолического артериального давления 120-129 мм рт. ст., прием преднизолона и системные проявления заболевания.

Показана целесообразность выполнения ультразвукового исследования общих сонных артерий у пациентов среднего возраста с серопозитивным ревматоидным артритом высокой степени активности и с низким уровнем сердечно-сосудистого риска для своевременной диагностики атеросклероти-ческого поражения общих сонных артерий.

Уточнены показания для проведения эхокардиографического исследования у больных ревматоидным артритом среднего возраста с низким уровнем кардиоваскулярного риска.

Обоснована целесообразность мониторирования скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца в динамике развития ревматоидного артрита для контроля за эффективностью протнвовоспали-

тельной терапии и начальными структурными изменениями сонных артерий и миокарда левого желудочка.

Показана возможность использования показателей скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца у больных ревматоидным артритом в качестве дополнительных прогностических критериев повышения артериального давления и развития артериальной гипертензии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Течение ревматоидного артрита сопровождается неблагоприятными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы в виде повышения артериального давления, наличия раш1их признаков атеросклероза сонных артерий и гипертрофии миокарда левого желудочка с преобладанием концентрического типа его ремоделирования, что связано с наличием факторов сердечно-сосудистого риска и его уровнем, активностью заболевания и недостаточной эффективностью его терапии.

2. У больных с персистирующей активностью ревматоидного артрита наблюдается увеличение жесткости сосудов эластического типа, что ассоциируется с возрастом, повышением артериального давления, уровнем сердечно-сосудистого риска, а также с длительностью и тяжестью заболевания, неэффективностью его терапии, показателями ремоделирования сонных артерий и миокарда левого желудочка.

3. При прогрессировании ревматоидного артрита происходит увеличение гуморально-метаболических и снижение ваготропных влияний в вегетативной регуляции сердечного ритма. Изменения вегетативной регуляции коррелируют с выраженностью системного воспаления, возрастом, объемом талии, повышением артериального давления, уровнем кардиоваску-лярного риска, а также с жесткостью сосудов эластического типа, толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий и индексом массы миокарда левого желудочка.

4. Предикторами повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом являются возраст, объем талии, исходный уровень систолического артериального давления, прием преднизолона, системность аутоиммунного воспаления, значение общего модуля упругости артериальной системы более 1 ООО дин/см2, доли парасимпатического компонента спектра вариабельности ритма сердца менее 17% и доли гумораль-но-метаболического компонента - более 45%.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийском съезде ревматологов (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты пато-

генеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 2008); съезде кардиологов и терапевтов ЦФО России «Традиции, современность, будущее. Инновационные подходы в диагностике, лечении и профилактике сердечнососудистых заболеваний» (Тверь, 2009); IV научно-практической конференции молодых учёных с международным участием имени И. В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2009); XXII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни» (Липецк, 2009); Российской конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2009); научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (Тверь, 2009); съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа «Объединение усилий кардиологов и терапевтов по снижению сердечно-сосудистой смертности» (Иваново, 2010); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010); V Всероссийской конференции «Системные ревматические болезни и спондилоартриты» (Москва, 2010); V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010); научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, проводимых в рамках «Недели науки» (Иваново, 2009,2010).

По результатам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы ревматологического центра МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Иванова, а также в учебный процесс на кафедре терапии и эндокринологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.

Получена приоритетная справка № 2009118007/14(024769) от 12.05.2009 г. «Способ диагностики гипертрофии левого желудочка у больных ревматоидным артритом», заявка проходит дальнейшую экспертизу по существу в ФГУ ФИПС г. Москва. Оформлено рационализаторское предложение № 2469 «Способ диагностики гипертрофии левого желудочка у больных ревматоидным артритом».

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10 рисунками, 41 таблицей, включает 2 клинических примера. Библиографический список содержит 308 источников, из них 102 отечественных и 206 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено динамическое наблюдение в течение 1 года за 60 пациентами с РА в возрасте от 18 до 59 лет (средний возраст - 48 (38; 53) лет), которые находились на стационарном лечении или наблюдались в городском ревматологическом центре МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Иванова. Среди них 58 женщин (96,7%) и 2 мужчины (3,3%). Длительность анамнеза РА составляла от 1,5 месяца до 36 лет - 72 (27,5; 139) месяца. Диагноз РА устанавливался в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (1987).

Из исследования исключали больных с сопутствующей АГ, ишемиче-ской болезнью сердца, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, другими тяжелыми заболеваниями (онкологическими, неврологическими, гематологическими, эндокринологическими), острыми инфекционными и обострением хронических заболеваний.

Обязательным условием включения пациентов в исследование считалось их личное согласие. Протокол обследования здоровых и больных лиц был утвержден этическим комитетом ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (протокол № 9 от 3 декабря 2008 г.).

Работа выполнялась в рамках программы Научно-исследовательского института ревматологии РАМН «Кардиоваскулярные нарушения и атеросклероз при ревматических заболеваниях».

У 66,7% больных РА отмечено преимущественное поражение суставов. Системные проявления обнаружены у 33,3% пациентов в виде: ревматоидных узелков, глазных симптомов, поражения почек. Высокая степень активности РА установлена у 48,3% обследованных, умеренная - у 50,0% и низкая- у 1,7%. У 65,0% пациентов диагностирован серопозитивный вариант РА, у 90,0% - II—IV рентгенологическая стадия заболевания по классификации Steinbrocker, у 16,7% - I функциональный класс (ФК) суставных нарушений, у 61,7% - II ФК, у 21,6% - III ФК.

К началу наблюдения 65,5% больных РА получали базисную терапию (БТ), в том числе 48,3% - метотрексат в дозе от 5 до 20 мг/нед. (в среднем 10 (10; 12,5) мг/нед.) при продолжительности приема 36 (29; 66) месяцев, остальные лечились лефлюномидом, сульфасалазином, делагилом. 35,0% больных РА на момент обследования не получали БТ. 33,3% принимали преднизолон в дозе от 2,5 до 15 мг/сут, в среднем 10 (5; 10)мг/сут. 90,0% пациентов получали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), из них 10% - неселективные НПВП (диклофенак, ацеклофенак, ибупрофен), 46,7% - селективные НПВП (НПВПС) (нимесулид, мелоксикам), а 33,3% - чередовали прием селективных и неселективных НПВП.

При анализе структуры ФР ССЗ при РА выявлено, что у 70,0% пациентов имелся хотя бы один ФР, из них у 10,0% насчитывалось 3 и более ФР. Уровень 10-летнего фатального риска ССЗ по шкале SCORE соответствовал низкому у всех пациентов. Среди ФР преобладали отягощенная наследственность по ССЗ у 41,7% больных, гиперхолестеринемия - у 18,3%, курение - у 11,7%.

Клиническое обследование проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями Ассоциации ревматологов России (2008) и включало: оценку боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), подсчет болезненных и припухших суставов, определение активности заболевания с помощью DAS 28. Эффективность терапии РА оценивалась по критериям Европейской антиревматической лиги (EULAR).

В соответствии с рекомендациями ВНОК «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2008) проводилась оценка стратификационных ФР сердечно-сосудистых осложнений, измерение АД с определением степени его повышения. Уровень 10-летнего фатального риска ССЗ определялся по шкале SCORE.

Лабораторное исследование включало: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимическое исследование крови с определением уровня С-реактивного белка (СРБ), ревматоидного фактора (РФ), холестерина, триглицеридов, мочевой кислоты, креатинина.

У всех пациентов проводилась регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях. Эхокардиографическое исследование сердца (эхоКГ) выполнялось по рекомендациям Американского общества эхокардиографии (2005) с определением индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали при ИММЛЖ более 125 г/м2 у мужчин и более 110 г/м2 у женщин (Рекомендации ВНОК, 2008). Для оценки геометрии левого желудочка (ЛЖ) рассчитывали показатель относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ. Согласно классификации A. Ganau выделяли нормальную геометрию ЛЖ (НГЛЖ), концентрическое ремоделирование ЛЖ (КРЛЖ), эксцентрическую и концентрическую ГЛЖ (КГЛЖ). Рентгенологическую стадию заболевания оценивали по рентгенограмме кистей рук на основании классификации Steinbroker.

УЗИ общих сонных артерий (ОСА) проводилось у 30 пациентов с РА на ультразвуковом сканере высокого разрешения VIVID-3 («General Electric», USA) в B-режиме линейным датчиком 13 МГц в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии (2006). За норму принимали толщину КИМ менее 0,9 мм. Субклинические проявления атеросклероза ОСА оценивали как утолщение стенки сосуда (при толщине КИМ от 0,9 до 1,2 мм) и как атеросклеротические бляшки (АСБ) (при толщине КИМ более 1,2 мм).

Эластические свойства сосудов определяли по СРПВ с помощью сфигмо-графической приставки аппаратно-программного комплекса «Полиспектр-12» («Нейрософт», г. Иваново). Исследовали СРПВ по сосудам эластического

типа (СРПВЭ) и СРПВ по сосудам мышечного типа (СРПВм)- Для определения СРПВЭ производили синхронную запись сфигмограмм сонной и бедренной артерий, для СРПВМ - сонной и лучевой артерий в течение 10 секунд. СРПВЭ и СРПВМ рассчитывали как отношение расстояния между точками расположения датчиков ко времени прохождения пульсовой волны на соответствующем сегменте сосудистого русла. Учитывалось соотношение скоростей по артериям мышечного и эластического типов (СРПВм/СРПВэ).

Определялись дополнительные показатели: модуль упругости сосудов эластического типа (Еэ, дин/см2) по формуле: Еэ = СРПВэ/74, модуль упругости сосудов мышечного типа (Ем, дин/см2) по формуле: Ем = СРПВМ/112, общее упругое сопротивление артериальной системы (Е0, дин/см2) по формуле: Е0 = 200 * (СРПВЭ х р) / (Q х S), где р - удельный вес крови (в норме равен 1,06 г/см3), Q - площадь сечения аорты (см2), рассчитываемая в программе в автоматическом режиме, S - продолжительность периода изгнания (с), определяемая по каротидной сфигмограмме.

Вегетативную регуляцию хронотропной деятельности сердца оценивали методом спектрального анализа ВРС, который проводился у всех больных в положении лежа и в условиях активной ортостатической пробы (АОП). Длительность каждой из проб составляла 5 минут, в соответствии со стандартом Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996) и Российскими рекомендациями (2001) на аппарате «ВНС-спектр» («Нейрософт», г. Иваново). При проведении спектрального анализа учитывались следующие характеристики: TP (total power) - общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции, VLF (very low frequency) - колебания очень низкой частоты (0,003-0,04 Гц), отражающие вклад гуморально-метаболических влияний, HF (high frequency)- высокочастотные колебания (0,15-0,4 Гц), связанные с тонусом парасимпатического отдела ВНС; LF (low frequency) - колебания низкой частоты (0,04-0,15 Гц), ассоциирующиеся с тонусом симпатического отдела ВНС. Результаты представляли в абсолютных и нормализованных (для HF и LF) единицах, а также вычисляли доли отдельных компонентов спектра. Рассчитывали отношение LF/HF, отражающее баланс симпатических и парасимпатических влияний. При проведении АОП оценивали реактивность парасимпатического отдела ВНС с учетом коэффициента 30/15, а симпатическую реактивность - по показателю, равному приросту соотношения LF/HF , LF/HF0I,T 1 lf/hf4)01,

Все исследования выполнялись в динамике - исходно и через 1 год наблюдения за пациентом.

Результаты обрабатывались с помощью пакета программ «Statistica 6.0.» (StatSoft Inc., USA, 2001). Вид распределения оценивался при построении

гистограммы распределения признака. Распределение количественных и качественных признаков отличалось от нормального. Описание количественных признаков представлено в форме медианы (Ме) и интерквартилыгого размаха (ИР, 25-75 процентили) в виде Ме (25%, 75%). Достоверность различий меаду группами устанавливалась с помощью непараметрических критериев Манна - Уитни, Вилкоксона. Сила корреляционных связей оценивалась с помощью критерия Спирмена (г). Для выявления значимых прогностических факторов использовали логистический регрессионный анализ с расчетом отношения шансов (ОШ) и 95%-го доверительного интервала (ДИ). Достоверность проверялась с помощью таблиц сопряженности с использованием непараметрического критерия х2 с поправкой Йетса и точного критерия Фишера (односторонний тест). Результаты считались статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке динамики течения РА в течение 1 года наблюдалось уменьшение длительности утренней скованности со 120 (60; 80) до 30 (0; 75) мин. (р = 0,0005), индекса DAS 28 - с 5,1 (4,1; 5,5) до 4,2 (3,4; 5,2) (р = 0,008). При оценке эффективности проводимой терапии по критериям EULAR у 26 (43,3%) пациентов с РА выявлен умеренный эффект, в том числе у 7 из них (27,0%) достигнута полная ремиссия (индекс DAS 28 < 2,6), у остальных степень активности РА уменьшилась: до низкой - у 5 (19,2%), до средней -у 14 (53,8%) больных. У остальных 34 (56,7%) пациентов с РА проводимая терапия оказалась неэффективной: через 1 год средняя активность сохранилась у 17 (50,0%) обследованных и высокая - у 17 (50,0%). В зависимости от эффективности терапии РА пациенты были разделены на две группы, которые были сопоставимы по полу, возрасту, уровню риска ССЗ, возрасту начала заболевания, однако больные с неэффективным лечением РА по сравнению с лицами с умеренной эффективностью терапии заболевания имели большую длительность РА (соответственно 94,5 (55;169) и 66,5 (23;109) мес.), индекс DAS 28 (5,1 (4,7; 5,9) и 3,25 (2,6; 3,7)), чаще принимали НПВПС (82,4 и 50%) и преднизолон (26,5 и 3,8%), дольше принимали метотрексат (38,5 (9; 60) и 12,1 (0; 25) мес.), р < 0,05.

По данным клинического измерения артериального давления (АД) у больных РА через 1 год наблюдения выявлена тенденция к повышению уровня систолического АД (САД) с 110 (107,5; 120) до 120 (110; 130) ммрт. ст. (р > 0,05) при стабильных цифрах диастолического АД (ДАД) - 70 (70; 80) и 72,5 (70; 85) ммрт. ст. соответственно (р > 0,05) и пульсового АД - 40 (35; 50) мм рт. ст. и 40 (40; 50) мм рт. ст. соответственно (р > 0,05). При этом у 19 больных РА (31,7%) впервые установлено повышение АД: у 8 из них

выявлена АГ 1 степени (систолодиастолическая) и у 11 - высокое нормальное АД.

Больные РА с выявленным повышением АД через 1 год наблюдения по сравнению с пациентами, у которых сохранился нормальный уровень АД в течение 1 года, были старше (53 (50; 57) и 45 (34; 50) лет, р< 0,001), у них чаще выявлялся РФ в сыворотке крови (89,5 и 63,4%, р = 0,04), выше был индекс DAS28 (4,9 (4,2; 5,8) и 3,8 (3,2; 5,1), р = 0,01), больше процент лиц с 3 и более ФР ССЗ (42 и 12,1%, р < 0,05) и выше частота гиперхолестерине-мии (52,6 и 19,5%, р <0,05). У всех больных РА вне зависимости от уровня АД через 1 год наблюдения уровень риска по шкале SCORE оставался низким. Лица с выявленным повышением АД в отличие от нормотензивных пациентов чаще принимали НПВПС (соответственно 89,5 и 58,5%; р = 0,02) и преднизолон (36,8 и 7,3%; р = 0,005). Следует отметить, что у большинства больных РА с впервые выявленным повышением АД (74%) терапия основного заболевания была неэффективна.

При расчете ОШ выявлены следующие факторы, при наличии которых риск повышения АД увеличивался в 3 и более раза: окружность талии (ОТ) более 80 см (р = 0,015), возраст 51-59 лет (р = 0,001), исходный уровень САД 120-129 мм рт. ст.(р = 0,0002), прием преднизолона (р = 0,01), системные проявления РА (р = 0,03).

По данным УЗИ, у больных РА через 1 год наблюдения не выявлено достоверного повышения толщины КИМ ОСА: прирост справа составил 0,05 (0; 0,1) мм, слева - 0,1 (0; 0,1) мм (р > 0,05). Исходно утолщение КИМ до 0,9 мм и более было обнаружено у 3 (10%) пациентов с РА (у 1 мужчины и у 2 женщин), в том числе у 1 (3,3%) больного - АСБ. Через 1 год наблюдения вновь выявленные признаки поражения ОСА зарегистрированы еще у 2 пациентов: толщина КИМ более 0,9 мм у женщины и формирование АСБ у мужчины. Следует отметить, что все пациенты с поражением ОСА были среднего возраста (47-59 лет), имели низкий уровень риска по шкале SCORE и серопозитивный РА с высокой активностью.

В результате корреляционного анализа выявлена прямая зависимость между толщиной КИМ ОСА и возрастом начала РА (г = 0,37; р = 0,046), а также ФК РА (г = 0,39; р = 0,03). Обнаружены взаимосвязи толщины КИМ ОСА с ФР ССЗ: с возрастом (г = 0,5; р = 0,01), ОТ (г = 0,38; р = 0,04), САД (г = 0,43; р = 0,02) и ДАД (г = 0,37; р = 0,046), риском по шкале SCORE (г = 0,44; р = 0,01). Толщина КИМ ОСА положительно коррелировала с ОТС ЛЖ (г =0,58; р = 0,002), ММЛЖ (г = 0,63; р = 0,0004), ИММЛЖ (г = 0,65; р = 0,0002). Исходно и через 1 год наблюдения достоверных различий толщины КИМ ОСА в зависимости от активности и длительности заболевания, серопозитивности по РФ, наличия системных проявлений, рентгенологической стадии и ФК РА не выявлено. Толщина КИМ ОСА у больных РА исход-

но и через 1 год наблюдения не зависела от наличия БТ на момент исследования, приема преднизолона и НПВП как за все время болезни, так и на момент исследования (р > 0,05).

По результатам эхоКГ у больных РА к концу 1 года наблюдения ММЛЖ, ИММЛЖ, ОТС, а также частота встречаемости НГЛЖ, КРЛЖ и ГЛЖ существенно не отличались (р > 0,05) от исходных значений.

Больные РА в зависимости от наличия ГЛЖ по данным эхоКГ к концу 1 года наблюдения были разделены на две группы. Пациенты с ГЛЖ по сравнению с больными с нормальным ИММЛЖ были старше (53 (49; 57) и 45 (33; 50) лет, р < 0,001), у них чаще выявлялся РФ в сыворотке крови (87 и 62,2%, р = 0,04), выше были DAS 28 (4,9 (4,2; 5,9) и 3,8 (3,2; 5,1), р = 0,004), САД (130 (110; 135) и 120 (110; 120) ммрт. ст., р = 0,01) и ДАД (80 (70; 85) и 70 (70; 80) мм рт. ст., р = 0,01). Пациенты с ГЛЖ в отличие от больных без таковой чаще принимали преднизолон (34,8 и 5,4%, р = 0,004), у них терапия РА чаще была неэффективной (73,9 и 45,9%, р < 0,05), реже наблюдался умеренный эффект (26,1 и 54,1%, р < 0,05).

У пациентов с повышением АД через 1 год наблюдения по сравнению с пациентами, имеющими нормальный уровень АД, регистрировалась более высокая ММЛЖ (194,0 (181,2; 220,3) и 158,8 (132,2; 194,0) г, р<0,05); ИММЛЖ (119,7 (106,6; 128,3) и 95,7 (76,6; 107,1) г/м2, р < 0,05) и ОТС (0,46 (0,45; 0,48) и 0,40 (0,38; 0,44), р < 0,05); кроме того, у них чаще выявлялись ГЛЖ (68,8 и 24,4%, р < 0,05) и КРЛЖ (63,1 и 17,1%;р < 0,05). Среди больных РА с сохраненным уровнем АД в течение всего периода наблюдения чаще, чем при формировании повышенного АД, встречалась НГЛЖ (75,6 и 21,1% соответственно, р < 0,05).

У больных с неэффективной терапией РА по сравнению с пациентами с умеренной эффективностью лечения заболевания чаще выявлялась ГЛЖ (50 и 23,1%; р < 0,05) и КРЛЖ (47,1 и 11,5%; р < 0,05).

В результате корреляционного анализа выявлена прямая зависимость между ММЛЖ и возрастом начала РА (г = 0,7 р < 0,001), наличием ревматоидных узелков (г =0,3, р = 0,02) и РФ (г = 0,32, р = 0,04), DAS 28 (г = 0,3, р = 0,04), дозой преднизолона (г = 0,32, р = 0,01) и длительностью его приема (г = 0,3, р = 0,03). Найдена взаимосвязь ИММЛЖ с возрастом начала РА (г = 0,7, р < 0,001), DAS 28 (г = 0,39, р = 0,002), ФК (г = 0,32, р = 0,01), дозой преднизолона (г = 0,3, р = 0,02) и длительностью его приема (г = 0,3, р = 0,048). ОТС была взаимосвязана с возрастом начала РА (г = 0,7, р < 0,001), наличием ревматоидных узелков (г = 0,32, р = 0,01) и РФ (г = 0,35, р = 0,02), длительностью приема преднизолона (г = 0,3, р = 0,03). КРЛЖ ассоциировалось с возрастом начала РА (г = 0,34, р = 0,01), наличием ревматоидных узелков (г = 0,31, р = 0,02) и РФ (г = 0,36, р = 0,02), DAS 28 (г = 0,39, р = 0,002). ГЛЖ коррелировала с возрастом начала РА (г = 0,52, р< 0,001),

наличием РФ (г = 0,33, р = 0,03), DAS 28 (г = 0,37, р = 0,004), ФК (г = 0,31, р = 0,01), дозой преднизолона (г = 0,38, р = 0,003) и длительностью его приема (г = 0,3, р = 0,046). Выявлены положительные взаимосвязи ММЛЖ, ГЛЖ, ОТС, и КРЛЖ с факторами и уровнем кардиоваскулярного риска. ММЛЖ коррелировала с возрастом (г = 0,7, р< 0,001), САД (г = 0,45, р< 0,001), ОТ (г = 0,7, р < 0,001), наличием гиперхолестеринемии (г = 0,39, р = 0,01), числом ФР (г = 0,61, р< 0,001), уровнем риска по шкале SCORE (г = 0,61, р< 0,001). ГЛЖ была взаимосвязана с возрастом (г = 0,55, р< 0,001), САД (г = 0,32, р = 0,01), ОТ (г = 0,34, р = 0,01), числом ФР (г = 0,41, р < 0,001), уровнем риска по шкале SCORE (г = 0,42, р = 0,001). ОТС коррелировала с возрастом (г = 0,7, р < 0,001), САД (г = 0,61, р < 0,001), ОТ (г = 0,53, р < 0,001), гиперхо-лестеринемией (г = 0,34, р = 0,02), числом ФР (г = 0,59, р< 0,001), уровнем риска по шкале SCORE (г = 0,67, р< 0,001); КРЛЖ - с возрастом (г = 0,46, р< 0,001), САД (г = 0,42, р< 0,001), ОТ (г = 0,3, р = 0,02), числом ФР (г = 0,35, р < 0,001), уровнем риска по шкале SCORE (г = 0,4, р < 0,001).

У пациентов с РА через 1 год наблюдения выявлено статистически значимое (р < 0,05) повышение СРПВЭ - с 6,54 (6,07; 7,53) до 7,16 (6,44; 8,25) м/с; Еэ - с 5,79 (4,98; 7,65) до 6,92 (5,62; 9,19) и Е0 - с 1 014,5 (841,0; 1179,5) до I 096,5 (925,5; 1 235,5) дин/см2. Уровни СРПВМ в течение 1 года не изменились и составили 6,05 (5,32; 6,79) и 5,69 (4,81; 6,62) м/с (р > 0,05). Повышение СРПВэ в начале исследования выявлено у 9 из 60 больных РА (15%), к концу 1 года наблюдения СРПВЭ была повышена вновь у 12 из 60 пациентов с РА (20%) (р > 0,05) по сравнению с нормой (Петрова Е. В., 2010).

Больные РА с вновь увеличенной СРПВЭ к концу года наблюдения по сравнению с остальными пациентами были старше - 53,5 (50; 55) и 48 (37; 53) лет (р = 0,03), у них отмечался более высокий уровень САД - 127,5 (120; 130) и 120 (110; 125) ммрт. ст. (р = 0,03), чаще выявлялся СРБ в сыворотке крови - в 43,8 и 13% случаев (р = 0,03) соответственно.

Для выявления влияния стратификационных ФР ССЗ на СРПВЭ к концу 1 года наблюдения больные РА были поделены на группы в зависимости от статуса курения, наличия гиперхолестеринемии, отягощенной наследственности по ССЗ, абдоминального ожирения. Достоверных отличий СРПВЭ в зависимости от ФР ССЗ не выявлено (р > 0,05).

У больных РА с наличием СРБ в сыворотке крови уровень СРПВЭ к концу года наблюдения был выше по сравнению с остальными и составил 8,18 (6,78; 10,5) и 6,85 (5,77; 7,91) м/с соответственно (р = 0,02). У пациентов с неэффективностью терапии РА по критериям EULAR по сравнению с больными, у которых выявлялся умеренный эффект терапии заболевания, к концу года отмечался более низкий уровень СРПВМ/СРПВЭ - 0,79 (0,67; 0,85) и 0,86 (0,75; 1,05) (р = 0,016) и больший прирост СРПВЭ- 0,81 (-0,11; 1,97) и -0,25 (-1,08; 0,95) м/с (р = 0,04), что свидетельствует о нарастании жесткости сосудов эластического типа.

При корреляционном анализе найдена взаимосвязь Ем с возрастом пациентов в начале РА (г = 0,44, р < 0,01), СРПВМ - с возрастом пациентов в начале РА (г = 0,44, р < 0,01), возрастом пациентов к моменту исследования (г = 0,3, р = 0,03), уровнем САД (г = 0,3, р = 0,03) и ДАД (г = 0,3, р = 0,03), уровнем риска по шкале SCORE (г = 0,37, р = 0,003). СРПВЭ коррелировала с возрастом пациентов в начале РА (г = 0,46, р < 0,01), индексом DAS 28 (г = 0,3, р = 0,02), наличием СРБ (г = 0,4, р = 0,04). Выявлены многочисленные взаимосвязи СРПВэ с ФР ССЗ: возрастом (г = 0,47, р< 0,001), уровнем САД (г = 0,42, р = 0,001), ДАД (г = 0,34, р<0,01), уровнем риска по шкале SCORE (г = 0,33, р = 0,009). Отношение СРПВМ/СРПВЭ отрицательно коррелировало с длительностью анамнеза РА (г = -0,3, р = 0,04), индексом DAS 28 (г = - 0,39, р < 0,01), рентгенологической стадией (г = -0,3, р = 0,04) и ФК РА (г = -0,3, р = 0,04), концентрацией РФ (г = -0,35, р = 0,02) и наличием СРБ (г = -0,37, р = 0,02). Выявлены положительные корреляционные связи Е0 с индексом DAS28 (г = 0,3, р = 0,04), наличием СРБ (г = 0,42, р < 0,01) и уровнем САД (г = 0,3, р = 0,02) и ДАД (г = 0,3, р = 0,03).

В результате корреляционного анализа установлены взаимосвязи СРПВ к концу 1 года наблюдения с параметрами лечения больных РА на момент включения в исследование: СРПВМ имела обратную связь с приемом НПВГ1С (г = -0,3, р = 0,01); СРПВэ положительно коррелировала с максимальной дозой преднизолона (г = 0,34, р = 0,01) и отрицательно - с наличием БТ в начале наблюдения (г = -0,3, р = 0,04). Обнаружена положительная взаимосвязь СРПВМ/СРПВЭ с кумулятивной дозой метотрексата (г = 0,3, р = 0,03) и отрицательная - с неэффективностью терапии РА (г = -0,31, р = 0,02). Е0 к концу 1 года наблюдения отрицательно коррелировал с наличием БТ у больных РА в начале исследования (г = -0,38, р = 0,003).

У пациентов с выявленным повышением АД по сравнению с больными, имеющими нормальное АД, отмечались более высокие уровни СРПВЭ - 7,91 (6,80; 10,5) и 6,89 (6,26; 7,91) м/с (р = 0,02) и Еэ - 8,45 (6,25; 14,8) и 6,42 (5,29; 8,45) (р = 0,02) соответственно. Следует отметить, что больные РА, у которых развилась АГ 1 степени через 1 год наблюдения, к началу исследования уже имели более высокий уровень Е0 по сравнению с остальными пациентами: 1 179,5 (1 140,5; 1 279,0) и 991,5 (832,0; 1 138,5) дин/см2 соответственно (р = 0,02).

При расчете ОШ выявлено, что значение Е0 более 1 000 дин/см2, полученное при измерении СРПВ в начале наблюдения, увеличивает вероятность развития АГ через 1 год наблюдения в 9,8 раза (95% ДИ 1,1-30,4; р = 0,04).

При корреляционном анализе найдены взаимосвязи СРПВ с показателями, характеризующими состояние миокарда ЛЖ и ОСА. СРПВМ положительно коррелировала с ОТС (г = 0,3, р = 0,02). Выявлена положительная корреляционная связь СРПВЭ с ОТС (г = 0,39, р = 0,002), ИММЛЖ (г = 0,31,

р = 0,02), наличием КРЛЖ (г = 0,36, р = 0,005), с толщиной КИМ ОСА(г = 0,4, р = 0,03). Отношение СРПВМ/СРПВЭ отрицательно коррелировало с наличием КРЛЖ (г = -0,3, р = 0,03).

В целом у пациентов с РА через 1 год наблюдения выявлено статистически значимое (р < 0,05) снижение в фоновой пробе HF - с 411 (185; 860) до 368 (165; 482) мс2 и повышение VLF% с 44,5 (32,3; 56,4) до 52,4% (43,4; 60,8%), что отражает снижение активности парасимпатического отдела ВНС и повышение вклада гуморально-метаболического компонента в спектр ней-рогуморальной регуляции. При оценке показателей ВРС при проведении АОП у больных РА через 1 год наблюдения по сравнению с исходными величинами достоверных различий не обнаружено.

У пациентов с ремиссией и низкой степенью активности РА коэффициент 30/15 при проведении АОП через 1 год оказался выше, чем у пациентов с сохранившейся высокой активностью заболевания, и составил 1,15 (1,11 ; 1,42) и 1,07 (1,01;1,21) соответственно (р < 0,05). У пациентов с впервые выявленным повышением АД коэффициент 30/15 был более низким по сравнению с его значениями у пациентов, у которых сохранился нормальный уровень АД в течение года наблюдения, - 1,07 (1,04; 1,19) и 1,19 (1,11; 1Д8) соответственно (р = 0,005). Следует отметить, что больные РА, у которых выявлено повышение АД через 1 год наблюдения, к началу исследования уже имели изменения в ВРС по сравнению с остальными пациентами: у них отмечалось снижение доли парасимпатических и увеличение доли гуморально-метаболических влияний в спектре ВРС, HF% составил 17,5 (12,0; 27,9) и 29,8% (22,5; 36,1%) соответственно ( р = 0,02), VLF% - 53,2 (38,5; 66,0) и 40,4% (31,00; 46,9%) соответственно (р = 0,02).

При корреляционном анализе выявлены взаимосвязи характеристик РА с показателями вегетативной регуляции. У больных РА определялась взаимосвязь возраста дебюта РА с ТР (г = -0,33, р = 0,01), LF (г = -0,37, р = 0,004), HF (г = -0,42, р = 0,001), VLF% (г = 0,28, р = 0,03); индекса DAS28 - с LF (г = -0,29, р = 0,03).Снижение реактивности парасимпатического отдела ВНС ассоциировано с индексом DAS28 (г = -0,3 8, р<0,05), наличием ревматоидных узелков (г = -0,3, р < 0,05) и РФ в сыворотке крови (г = -0,3, р < 0,05), ФК (г = -0,3, р < 0,05), выраженностью боли по ВАШ (г = -0,33, р <0,05), длительностью утренней скованности (г = -0,38, р < 0,05).

Выявлены корреляционные связи возраста, в котором началось заболевание, с ТР (г = -0,41, р = 0,002), VLF (г = -0,29, р = 0,03), LF (г = -0,43, р = 0,001), HF (г = -0,47, р< 0,001), VLF% (г = 0,32, р = 0,02); ОТ - с LF (г = -0,3, р = 0,03), HF (г =-0,3, р = 0,02), VLF% (г =0,4, р = 0,01), LF% (г = -0,3, р = 0,01), HF% (г =-0,3, р = 0,03); наличия гиперхолестеринемии -с VLF% (г = 0,36, р = 0,02), LF% (г = -0,4, р = 0,01). Число ФР ССЗ было взаимосвязано с VLF% (г = 0,31, р = 0,02); уровень риска по шкале SCORE - с ТР

(г = -0,34, р = 0,01), LF (г = -0,39, р = 0,003), HF (г = -0,36, р = 0,01). Реактивность парасимпатического отдела ВНС в АОП коррелировала с возрастом (г = -0,36, р = 0,005), САД (г = -0,3, р = 0,04), ОТ (г = -0,3, р = 0,04), риском по шкале SCORE (г = -0,34, р = 0,01). Степень активации симпатического отдела ВНС ассоциировалась с уровнем САД (г = -0,3, р = 0,03), наличием ранних ССЗ в анамнезе (г = -0,3, р = 0,01), числом ФР ССЗ (г = -0,3, р = 0,003). Таким образом, неблагоприятное влияние на вегетативную регуляцию и адаптационные возможности ВНС у больных РА оказывают характеристики основного заболевания наряду с ФР ССЗ.

У больных РА к концу 1 года наблюдения выявлена взаимосвязь уменьшения ваготропных влияний спектра ВРС в покое с СРПВЭ (г = -0,32, р = 0,03) и снижения реактивности парасимпатического отдела ВНС в АОП -с толщиной КИМ ОСА (г = -0,55, р = 0,03).

При проведении корреляционного анализа найдены взаимосвязи ВРС с показателями эхоКГ. Снижение общей мощности, симпатических и парасимпатических влияний спектра у больных РА коррелировали с показателями, характеризующими ГЛЖ: TP - с ММЛЖ (г = -0,32, р = 0,02), ОТС ЛЖ (г = -0,34, р = 0,01), LF - с ММЛЖ (г = -0,33, р = 0,01), ОТС ЛЖ (г ==-0,34, р = 0,01), a HF - с ММЛЖ (г = -0,53, р < 0,001), ИММЛЖ (г = -0,45, р < 0,001), ОТС ЛЖ (г = -0,5, р < 0,001) и наличием НГЛЖ (г = 0,35, р = 0,008). Увеличение доли гуморально-метаболических влияний спектра ВРС было ассоциировано с ММЛЖ (г = 0,38, р = 0,004), ИММЛЖ (г = 0,4, р = 0,002), ОТС ЛЖ (г = 0,36, р <0,01) и наличием у больных РА НГЛЖ (г = -0,31, р = 0,02). Уменьшение в доле спектра парасимпатических влияний взаимосвязано с ММЛЖ (г = -0,43, р< 0,001), ИММЛЖ (г = -0,43, р< 0,001), ОТС ЛЖ (г = -0,38, р = 0,004) и наличием НГЛЖ (г = 0,28, р = 0,03). Индекс симпато-парасимпатического взаимодействия (LF/HF) ассоциировался с ММЛЖ (г = 0,39, р = 0,003), ИММЛЖ (г = 0,36, р = 0,007), ОТС ЛЖ (г = 0,3, р = 0,023) и наличием КГЛЖ (г = 0,27, р = 0,048). Снижение реактивности парасимпатического отдела ВНС в АОП коррелировало с ИММЛЖ (г = -0,27, р = 0,046), ОТС ЛЖ (г = -0,27, р = 0,047); снижение активации симпатического отдела ВНС в АОП - с ММЛЖ (г = -0,3, р = 0,02), ИММЛЖ (г = -0,38, р = 0,004), ОТС ЛЖ (г = -0,33, р = 0,01). Таким образом, показана связь ремоделирова-ния миокарда ЛЖ со снижением ВРС, ухудшением адаптационных возможностей ВНС.

При расчете ОШ выявлено, что исходное значение HF% менее 17% увеличивает вероятность повышения АД у больных РА через 1 год наблюдения в 6,8 раза (95% ДИ 1,8-26,2; р = 0,004), исходное значение VLF% более 45% - в 4 раза (95% ДИ 1,2-13,4; р = 0,02).

Таким образом, течение РА по результатам 1 года наблюдения сопровождается неблагоприятными изменениями со стороны сердечно-сосудистой

системы в виде повышения АД, увеличения СРПВЭ и снижением ВРС. Установлены предикторы повышения АД у данной категории пациентов без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний с низким риском по шкале SCORE. Доказано значение показателей СРПВ и ВРС в прогнозировании повышения АД при РА и оценке структурных изменений сосудов и миокарда левого желудочка при данном заболевании, что имеет значение для ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии и своевременной коррекции лечения у данной категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У трети пациентов с ревматоидным артритом при сохраняющейся в течение года умеренной и высокой степенью активности заболевания в отсутствии кардиоваскулярной патологии отмечается повышение уровня артериального давления, предикторами которого являются возраст старше 50 лет, объем талии более 80 см, исходный уровень систолического артериального давления 120-129 мм рт. ст., прием преднизолона, системные проявления заболевания.

2. У каждого десятого пациента среднего возраста с низким уровнем сердечно-сосудистого риска при наличии серопозитивного варианта ревматоидного артрита высокой степени активности выявляется утолщение комплекса интима-медиа общих сонных артерий и наличие неокклюзи-рующих атеросклеротических бляшек.

3. Гипертрофия левого желудочка наблюдается более чем у трети пациентов среднего возраста с низким уровнем кардиоваскулярного риска, преимущественно с серопозитивным ревматоидным артритом при высокой и средней степени активности и сочетается с повышением артериального давления и неэффективностью терапии заболевания.

4. У больных с сохраняющейся в течение года активностью ревматоидного артрита при неэффективности его терапии отмечается нарастание жесткости сосудов эластического типа, которое коррелирует с длительностью заболевания, его рентгенологической стадией и функциональным классом, наличием С-реактивного белка, уровнем сердечно-сосудистого риска, повышением артериального давления, а также с толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий, индексом массы миокарда, относительной толщиной стенок и концентрическим ремоделированием левого желудочка.

5. Увеличение гуморально-метаболических и уменьшение ваготропных влияний в спектре вегетативной регуляции сердечного ритма наблюдается у больных ревматоидным артритом на фоне недостаточной эффективности терапии заболевания, что сочетается с активностью системного воспаления, повышением уро-вня артериального давления, возрастом,

объемом талии, уровнем сердечно-сосудистого риска, а также с жесткостью сосудов эластического типа, толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий, индексом массы миокарда левого желудочка и относительной толщиной его стенок.

6. Факторами риска, позволяющими прогнозировать повышение артериального давления и развитие артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом среднего возраста с низким уровнем сердечнососудистого риска являются значения общего модуля упругости артериальной системы более 1 ООО дин/см2, доли парасимпатического компонента спектра вариабельности ритма сердца менее 17% и доли гумораль-но-метаболического компонента - более 45%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди пациентов с ревматоидным артритом при сохраняющейся в течение года высокой и средней степени активности заболевания в отсутствии кардиоваскулярной патологии рекомендовано выделять группу риска повышения артериального давления при наличии следующих факторов: возраст старше 50 лет, объем талии более 80 см, уровень систолического артериального давления 120-129 мм рт. ст., прием преднизолона и системные проявления заболевания.

2. С целью ранней диагностики поражения сердечно-сосудистой системы и уточнения риска кардиоваскулярной патологии больным серопозитив-ным ревматоидным артритом с высокой и средней степенями активности следует выполнять ультразвуковое исследование общих сонных артерий с оценкой толщины комплекса интима-медиа и эхокардиографическое исследование с определением индекса массы миокарда левого желудочка и типа ремоделирования.

3. Исследование скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца рекомендуется проводить больным с высокой и умеренной активностью ревматоидного артрита для контроля за состоянием сердца и сосудов, а также с целью мониторирования эффективности терапии основного заболевания и ее своевременной коррекции.

4. У больных ревматоидным артритом с сохраняющейся в течение года высокой и средней степенью активности заболевания в отсутствии кардиоваскулярной патологии из группы риска повышения артериального давления (возраст старше 50 лет, объем талии более 80 см, уровень систолического артериального давления 120-129 мм рт. ст., системные проявления, прием преднизолона) рекомендовано дополнительное исследование скорости распространения пульсовой волны с оценкой общего модуля упругости артериальной системы и вариабельности ритма сердца с определением доли парасимпатического компонента и доли гуморально-

метаболического компонента волнового спектра. Выявленные значения общего модуля упругости артериальной системы более 1 ООО дин/см2 , доли парасимпатического компонента волнового спектра вариабельности ритма сердца менее 17% и доли гуморально-метаболического компонента волнового спектра более 45% являются дополнительными факторами риска повышения артериального давления и требуют коррекции лечения основного заболевания и устранения модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика артериального давления и эластических свойств сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом по результатам отдаленных наблюдений / Н. С. Повасарис, С. Е. Мясоедова // Вестн. Ивановской медицинской академии. -2010. - Т. 15, № 2. - С. 42^3.

2. Эластические свойства сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом и динамика уровней артериального давления / Н. С. Повасарис, Е. В. Петрова, Е. Е. Мясоедова, С. Е. Мясоедова // Научно-практическая ревматология. - 2010. - № 6. - С. 50-55.

3. Изменение жесткости и особенности нейровегетативной регуляции при ревматоидном артрите / Е. В. Петрова, Н. С. Дмитриева, С. Е. Мясоедова, Е. Е. Мясоедова // Вестн. новых медицинских технологий. - 2009. -Т. 16,№2.-С. 78-80.

4. Эластические свойства сосудистой стенки и нейровегетативные изменения по результатам проспективного наблюдения за больными ревматоидным артритом / Н. С. Повасарис, С. Е. Мясоедова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2009. - Т. 14, приложение. - С. 54.

5. Эластические свойства сосудов при ревматоидном артрите / Е. В. Петрова, Н. С. Дмитриева, С. Е. Мясоедова // V Съезд ревматологов России : сб. матер, съезда. - М., 2009. - С. 86.

6. Эластические свойства сосудов и нейровегетативные изменения у пациентов с ревматоидным артритом в процессе динамического наблюдения / Н. С. Повасарис, Е. В. Петрова, С. Е. Мясоедова // Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни : матер. XXII межрегиональной науч.-практ. конф. - Липецк, 2009. -С. 104-107.

7. Эластические свойства сосудистой стенки и показатели вариабельности ритма сердца при ревматоидном артрите / Е. В. Петрова, Н. С. Дмитриева, С. Е. Мясоедова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности». - Иваново, 2008. - С. 153-154.

8. Изменение жесткости сосудистой стенки при ревматоидном артрите и влияющие на них факторы / Е. В. Петрова, II. С. Дмитриева, С. Е. Мясо-едова // Традиции, современность, будущее. Инновационные подходы в диагностике, лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний : матер, съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. - Тверь, 2009.-С. 196-198.

9. Клинико-функционапьные параметры состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы у больных ревматоидным артритом по результатам отдаленных наблюдений / Н. С. Повасарис, С. Е. Мясоедова // Материалы научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник». - Тверь, 2009. - С. 195-196.

10. Структурно-функциональные изменения сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом / Н. С. Повасарис // Областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области» : матер. 89-й ежегодной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки -2009». - Иваново, 2009. - С. 72.

11. Динамика уровней артериального давления и эластических свойств сосудистой стенки по результатам проспективного наблюдения за больными ревматоидным артритом / Н. С. Повасарис, С. Е. Мясоедова // Российская конференция «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» : тез. докл. // Клин. - 2010. - № 1 (приложение). - С. 68.

12. Динамика структурно-функциональных изменений сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом / Н. С. Повасарис, А. В. Пелевин // Областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области» : матер. 90-й юбилейной ежегодной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2010». - Иваново, 2010. -С. 60.

13. Эластические свойства сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом и возможности оценки риска развития артериальной гипертензии /' Н. С. Повасарис // Российский национальный конгресс кардиологов : матер, конгр. -М., 2010. - С. 262.

14. Эластические свойства сосудистой стенки и оценка состояния сердечнососудистой системы у больных ревматоидным артритом по результатам динамического наблюдения / Н. С. Повасарис, С. Е. Мясоедова // Ежегодная научно-практическая конференция «Системные ревматические болезни и спондилиты» : тез. - М., 2010. - С. 42.

15. Нейровегетативные изменения при ревматоидном артрите / Е. В. Петрова, Н. С. Дмитриева, С. Е. Мясоедова, // Традиции, современность, будущее. Инновационные подходы в диагностике, лечении и профилак-

тике сердечно-сосудистых заболеваний : матер, съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. - Тверь, 2009. - С. 194-196.

16. Особенности сосудистой жесткости и нейровегетативной регуляции при ревматоидном артрите / Е. В. Петрова, Н. С. Дмитриева // Материалы научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения». - Ростов н/Д, 2009. - С. 84-86.

17. Значение скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца в диагностике кардиоваскулярных нарушений при ревматоидном артрите / Н. С. Повасарис, Е. В. Петрова, С. Е. Мясоедова // V национальный конгресс терапевтов : матер, конгр. - М., 2010. - С. 290.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АОП активная ортостатическая проба

ВНС вегетативная нервная система

ВРС вариабельность ритма сердца

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ДАД диастолическое артериальное давление

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

КГЛЖ концентрическая гипертрофия левого желудочка

КРЛЖ концентрическое ремоделирование левого желудочка

КИМ комплекс интима-медиа

ЛЖ левый желудочек

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

ОТС относительная толщина стенок (левого желудочка)

РА ревматоидный артрит

САД систолическое артериальное давление

СРПВ скорость распространения пульсовой волны

СРПВм скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа

СРПВЭ скорость распространения пульсовой волны по сосудам

эластического типа

ФК функциональный класс

ФР факторы риска

ПОВАСАРИС Надежда Сергеевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 04.02.2011. Формат 60*84 '/16. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз. Заказ 23

ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8

Издательско-полиграфический комплекс «ПресСто» 153025, г. Иваново, ул. Дзержинского, 39, оф. 307 Тел.: (4932) 30-42-91, 30-43-07, 22-95-10 e-mail: pressto@maiI.ru

Актуальность научного исследования

Ревматоидный артрит (РА) - воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и поражением внутренних органов [82]. Лидирующую позицию среди непосредственных причин преждевременной смерти при РА занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), обусловленные ускоренным развитием атеросклероза: инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность, декомпенсация кровообращения, ишемический или геморрагический инсульт [178, 245]. У пациентов с РА риск развития ССЗ в 1,5-2 раза выше по сравнению с общей популяцией [153, 166] и сопоставим с его величиной у больных сахарным диабетом 2 типа [265]. Увеличение вероятности сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при РА связано не только с традиционными факторами риска, но и с иммуновоспалительными механизмами, лежащими в основе патогенеза РА и атеросклероза [51, 53, 76, 231, 284]. При РА прогрессирование атеросклероза и нарастание риска преждевременной летальности ассоциируются с внесуставными проявлениями, тяжелым течением болезни, активностью воспалительного процесса, серопозитивностью по ревматоидному фактору (РФ) [178, 198, 283].

Среди наиболее «ранних» маркеров субклинически текущего атеросклероза рассматривается увеличение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий. Одним из методов его определения является ультразвуковое исследование сонных артерий с высоким разрешением, позволяющее оценить толщину КИМ, наличие атеросклеротических бляшек. Увеличение толщины КИМ общей сонной артерии на каждые 0,1 мм сопряжено с нарастанием риска развития инфаркта миокарда на 11% [140,

224]. Механизмы влияния воспаления наряду с традиционными факторами кардиоваскулярного риска на развитие атеросклеротических повреждений сосудов у больных РА требуют дальнейшего изучения.

В настоящее время в литературе широко обсуждается вопрос о том, что существующие подходы по оценке кардиоваскулярного риска на основе Европейской шкалы SCORE и Фрамингемской шкалы (США) не обеспечивают адекватного учета степени риска развития ССЗ у больных РА [60, 232]. В этой ситуации необходим поиск дополнительных маркеров для уточнения сердечно-сосудистого риска при РА. В последнее время в качестве интегрального показателя сердечно-сосудистого риска у больных РА рассматривается жесткость артериальной стенки [86], одним из методов оценки которой является определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ). Результаты ряда работ свидетельствуют о снижении эластических свойств сосудистой стенки при РА даже в отсутствие факторов риска ССЗ и ее корреляции со степенью текущего воспалительного процесса [26, 79, 263]. В недавно проведенных проспективных исследованиях установлена зависимость - жесткости артериальной стенки от уровня воспаления в начале наблюдения за больными РА [157], а также положительный эффект терапии ингибиторами фактора некроза опухоли а (ФНОа) на СРПВ у больных РА независимо от традиционных факторов риска при неизмененной толщине КИМ сонных артерий и атеросклеротических бляшек [146, 223, 263, 291]. Тем не менее, вклад хронического воспаления при РА в увеличение жесткости сосудов в настоящее время остается дискуссионным, не ясно прогностическое значение СРПВ при РА.

Нарастание жесткости артериальной стенки наряду с повышенным артериальным давлением (АД) способствует увеличению смертности при РА [205]. В свою очередь, артериальная гипертензия (АГ) является ведущим фактором риска развития ССЗ у больных РА и встречается в 16-63% случаев [23, 266]. Однако вопрос о влиянии воспаления на риск развития АГ в настоящее время недостаточно изучен. В литературе имеются данные о положительной корреляционной связи уровня ИЛ-6 с утренним подъемом АД у больных АГ. [219]. Ряд исследователей подтверждают существование неспецифического воспаления при АГ [68]. В последние годы появились сообщения об обнаружении повышенного уровня С-реактивного белка (СРБ) и ФНОа - маркеров воспаления - в крови у больных АГ [21, 105, 125, 257]. В некоторых крупных проспективных эпидемиологических работах показана прогностическая значимость СРБ в отношении развития АГ у лиц с нормальным АД [307]. Клинических работ по изучению влияния хронического воспаления на вероятность повышения АД и развитие АГ, поражение органов-мишеней у больных РА на фоне противовоспалительной терапии в зависимости от ее эффективности недостаточно, а результаты их противоречивы [100]. В последние годы появились работы, демонстрирующие негативное влияние системного воспаления на вегетативную регуляцию деятельности сердца, заключающееся в снижении ВРС [196, 270, 221, 149]. При системном воспалении и сниженной ВРС риск развития инфаркта миокарда и смерти выше, чем при наличии каждого из этих факторов по отдельности, что свидетельствует о синергизме их влияния на прогноз [145]. Сведения о состоянии вегетативной нервной системы [27, 33] и реактивности ее отделов [27, 41] у больных РА противоречивы, кроме того, недостаточно изучено изменение вегетативного тонуса при РА в зависимости от эффективности терапии заболевания.

Таким образом, актуальным является динамическое наблюдение за структурно-функциональным состоянием сосудистой стенки, показателями ВРС и влияющих на них факторов на фоне противовоспалительной терапии РА с учетом ее эффективности, что может дать дополнительную информацию о возможности прогнозирования развития кардиоваскулярной патологии и необходимости адекватного контроля воспаления у больных РА.

Цель исследования — обосновать прогностические факторы повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом с учетом особенностей течения основного заболевания, изменения структурно-функциональных свойств сердца и сосудов, динамики вегетативной регуляции сердечного ритма.

Задачи исследования:

1. Установить динамику уровней артериального давления, изменений толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и структурных свойств миокарда левого желудочка у больных ревматоидным артритом и выявить влияющие на них факторы.

2. Дать характеристику скорости распространения пульсовой волны у больных ревматоидным артритом в процессе его развития и оценить ее зависимость от клинических проявлений заболевания, эффективности его лечения, факторов и уровня сердечно-сосудистого риска, показателей ремоделирования сердца и сосудов.

3. Выявить особенности изменений вегетативной регуляции сердечного ритма при ревматоидном артрите и их взаимосвязь с показателями заболевания, эффективностью его терапии, факторами и уровнем кардиоваскулярного риска, структурно-функциональными изменениями сердца и сосудов.

4. Обосновать значение показателей скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца в прогнозировании повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом.

Научная новизна исследования

Выявлены предикторы стабильного повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом с сохраняющейся в течение года средней и высокой степенью активности заболевания при отсутствии кардиоваскулярной патологии.

Установлено наличие субклинических проявлений атеросклероза общих сонных артерий у пациентов среднего возраста с серопозитивным ревматоидным артритом высокой степени активности и с низким уровнем сердечно-сосудистого риска.

Показана взаимосвязь наличия гипертрофии левого желудочка у больных преимущественно серопозитивным ревматоидным артритом высокой и средней степени активности с неэффективностью терапии заболевания, проводимой в течение года.

У больных ревматоидным артритом выявлены нарастание жесткости сосудов эластического типа и изменения вегетативной регуляции, характеризующиеся увеличением гуморально-метаболических и снижением ваготропных влияний, и установлена связь этих нарушений с активностью системного воспаления, эффективностью терапии заболевания, повышением артериального давления, увеличением толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и индекса массы миокарда левого желудочка.

Доказан системный характер изменений структурных свойств сердца и сосудов в течении ревматоидного артрита и выявлена группа высокого риска их развития.

Обосновано значение показателей скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца в качестве прогностических факторов повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом среднего возраста и с низким уровнем сердечно-сосудистого риска.

Практическая значимость

Рекомендовано для оценки риска стабильного повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом при сохраняющейся в течение года высокой и средней степени активности заболевания выявлять наличие таких факторов, как: возраст старше 50 лет, объем талии более 80 см, уровень систолического артериального давления 120-129 мм.рт.ст., прием преднизолона и системные проявления заболевания.

Показана целесообразность выполнения ультразвукового исследования общих сонных артерий у пациентов среднего возраста с серопозитивным ревматоидным артритом высокой степени активности и с низким уровнем сердечно-сосудистого риска для своевременной диагностики атеросклеротического поражения общих сонных артерий.

Уточнены показания для проведения эхокардиографического исследования у больных ревматоидным артритом среднего возраста с низким уровнем кардиоваскулярного риска.

Обоснована целесообразность мониторирования скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца в динамике развития ревматоидного артрита для контроля за эффективностью противовоспалительной терапии и начальными структурными изменениями сонных артерий и миокарда левого желудочка.

Показана возможность использования показателей скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца у больных ревматоидным артритом в качестве дополнительных прогностических критериев повышения артериального давления и развития артериальной гипертензии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийском съезде ревматологов (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново,2008); съезде кардиологов и терапевтов ЦФО России «Традиции, современность, будущее. Инновационные подходы в диагностике, лечении и профилактике сердечнососудистых заболеваний» (Тверь, 2009); IV научно-практической конференции молодых учёных с международным участием имени И.В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2009); XXII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни» (Липецк, 2009); Российской конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2009); научно-практической конференции центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (Тверь, 2009); съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа "Объединение усилий кардиологов и терапевтов по снижению сердечнососудистой смертности" (Иваново, 2010); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010); V Всероссийской Конференции "Системные ревматические болезни и спондилоартриты" (Москва, 2010); V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010); научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, проводимых в рамках «Недели науки» (Иваново, 2009, 2010); монотематических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава «Ревматические заболевания и кардиоваскулярный риск» (Иваново, 2009, 2010).

По результатам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендуемом ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Внедрение работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы ревматологического центра МУЗ «Городская клиническая больница №4» г.

Иванова, а также в учебный процесс на кафедре терапии и эндокринологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.

Получена приоритетная справка №2009118007/14(024769) от 12.05.2009 г. «Способ диагностики гипертрофии левого желудочка у больных ревматоидным артритом», заявка проходит дальнейшую экспертизу по существу в ФГУ ФИПС г. Москва. Оформлено рационализаторское предложение №2469 «Способ диагностики гипертрофии левого желудочка у больных ревматоидным артритом».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Течение ревматоидного артрита сопровождается неблагоприятными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы в виде повышения артериального давления, наличия ранних признаков атеросклероза сонных артерий и гипертрофии миокарда левого желудочка с преобладанием концентрического типа его ремоделирования, что связано с наличием факторов сердечно-сосудистого риска и его уровнем, активностью заболевания и недостаточной эффективностью его терапии.

2. У больных с персистирующей активностью ревматоидного артрита наблюдается увеличение жесткости сосудов эластического типа, что ассоциируется с возрастом, повышением артериального давления, уровнем сердечно-сосудистого риска, а также с длительностью и тяжестью заболевания, неэффективностью его терапии, показателями ремоделирования сонных артерий и миокарда левого желудочка.

3. При прогрессировании ревматоидного артрита происходит увеличение гуморально-метаболических и снижение ваготропных влияний в вегетативной регуляции сердечного ритма. Изменения вегетативной регуляции коррелируют с выраженностью системного воспаления, возрастом, объемом талии, повышением артериального давления, уровнем кардиоваскулярного риска, а также с жесткостью сосудов эластического типа, толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий и индексом массы миокарда левого желудочка.

4. Предикторами повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом являются возраст, объем талии, исходный уровень систолического артериального давления, прием преднизолона, системность аутоиммунного воспаления, значение общего модуля упругости артериальной системы более 1 ООО дин/см , доли парасимпатического компонента спектра вариабельности ритма сердца менее 17% и доли гуморально-метаболического компонента — более 45%.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания материалов и методов исследования (2 глава), собственных исследований (3-5 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками, 41 таблицей. Библиографический список содержит 308 источников, из них 206 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У трети пациентов с ревматоидным артритом при сохраняющейся в течение года умеренной и высокой степенью активности заболевания в отсутствии кардиоваскулярной патологии отмечается повышение уровня артериального давления, предикторами которого являются возраст старше 50 лет, объем талии более 80 см, исходный уровень систолического артериального давления 120-129 мм.рт.ст., прием преднизолона, системные проявления заболевания.

2. У каждого десятого пациента среднего возраста с низким уровнем сердечно-сосудистого риска при наличии серопозитивного варианта ревматоидного артрита высокой степени активности выявляется утолщение комплекса интима-медиа общих сонных артерий и наличие неокклюзирующих атеросклеротических бляшек.

3. Гипертрофия левого желудочка наблюдается более чем у трети пациентов среднего возраста с низким уровнем кардиоваскулярного риска, преимущественно с серопозитивным ревматоидным артритом высокой при высокой и средней степени активности и сочетается с повышением артериального давления и неэффективностью терапии заболевания.

4. У больных с сохраняющейся в течение года активностью ревматоидного артрита при неэффективности его терапии отмечается нарастание жесткости сосудов эластического типа, которое коррелирует с длительностью заболевания, его рентгенологической стадией и функциональным классом, наличием С-реактивного белка, уровнем сердечно-сосудистого риска, повышением артериального давления, а также с толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий, индексом массы миокарда, относительной толщиной стенок и концентрическим ремоделированием левого желудочка.

5. Увеличение гуморально-метаболических и уменьшение ваготропных влияний в спектре вегетативной регуляции сердечного ритма наблюдается у больных ревматоидным артритом на фоне недостаточной эффективности терапии заболевания, что сочетается с активностью системного воспаления, повышением уровня артериального давления, возрастом, объемом талии, уровнем сердечно-сосудистого риска, а также с жесткостью сосудов эластического типа, толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий, индексом массы миокарда левого желудочка и относительной толщиной его стенок.

6. Факторами риска, позволяющими прогнозировать повышение артериального давления и развитие артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом среднего возраста с низким уровнем сердечнососудистого риска являются значения общего модуля упругости артериальной системы более 1000 дин/см , доли парасимпатического компонента спектра вариабельности ритма сердца менее 17% и доли гуморально-метаболического компонента - более 45%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди пациентов с ревматоидным артритом при сохраняющейся в течение года высокой и средней степени активности заболевания в отсутствии кардиоваскулярной патологии рекомендовано выделять группу риска повышения артериального давления при наличии следующих факторов: возраст старше 50 лет, объем талии более 80 см, уровень систолического артериального давления 120-129 мм.рт.ст., прием преднизолона и системные проявления заболевания.

2. С целью ранней диагностики поражения сердечно-сосудистой системы и уточнения риска кардиоваскулярной патологии больным серопозитивным ревматоидным артритом с высокой и средней степенями активности следует выполнять ультразвуковое исследование общих сонных артерий с оценкой толщины комплекса интима-медиа и эхокардиографическое исследование с определением индекса массы миокарда левого желудочка и типа ремоделирования.

3. Исследование скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца рекомендуется проводить больным с высокой и умеренной активностью ревматоидного артрита для контроля за состоянием сердца • и сосудов, а также с целью мониторирования эффективности терапии основного заболевания и ее своевременной коррекции.

4. У больных ревматоидным артритом с сохраняющейся в течение года высокой и средней степенью активности заболевания в отсутствии кардиоваскулярной патологии из группы риска повышения артериального давления (возраст старше 50 лет, с объемом талии более 80 см, уровнем систолического артериального давления 120-129 мм.рт.ст., системные проявления, прием преднизолона) рекомендовано дополнительное исследование скорости распространения пульсовой волны с оценкой общего модуля упругости артериальной системы и вариабельности ритма сердца с определением доли парасимпатического компонента и доли гуморально-метаболического компонента волнового спектра. Выявленные значения общего модуля упругости артериальной системы более 1000 дин/см , доли парасимпатического компонента волнового спектра вариабельности ритма сердца менее 17% и доли гуморально-метаболического компонента волнового спектра более 45% являются дополнительными факторами риска повышения артериального давления и требуют коррекции лечения основного заболевания и устранения модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска.