Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Кардиоренальные взаимоотношения в диагностике и лечении хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

-2

Иванова Дарья Александровна

КАРДИОРЕНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ- ^ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.01.04. - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 «ЮН 2011

Волгоград -2011

4849132

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Стаценко Михаил Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Евсевьева Мария Евгеньевна

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Недогода Сергей Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский

государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится « » июня 2011 г. в .00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при\волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1. г.

V)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « » мая 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

А. Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) -актуальная проблема современной медицины (Чучалин А.Г., 2004). Частота ХОБЛ неуклонно растет. Всемирная организация здравоохранения прогнозирует: за период 1990-2020 гг. перемещение ХОБЛ по смертности с 6-го места на 2-е, по заболеваемости - с 12-го на 5-е (Чучалин А.Г., 2000; Lopez AD, et al., 2006). Крупные эпидемиологические исследования показали, что ХОБЛ характеризуется системными проявлениями, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза и занимает четвертое место среди главных причин развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) в России (Gan W. Q., Man S. F., et al., 2004; Sin D. D., Wu L., et al., 2005). Признаки ХСН y больных ХОБЛ встречаются по данным разных авторов от 20% до 23,6% (Чучалин А. Г., 2008; Apostolovic S, Jankovic-Tomasevic R., et al., 2010; Foresi A., et al., 2010).

Сопутствующая ХОБЛ и нарушенная функция почек являются клиническими проблемами, свидетельствующими о неблагоприятном прогнозе у больных ХСН (Cowie M. R„ Komajda M., et al., 2006; Ramesh de Silva, et al., 2006; Boudestein L. C., Rutten F. H., et al., 2009; De Blois J., Simard S., et al., 2010). Почки являются органом-мишенью и при ХСН, и при ХОБЛ, но нефрологические аспекты патологии легких исследованы чрезвычайно мало (Черняховская H. Е. и соавт. 2005; van Geste! Y. R., et al., 2009). Среди механизмов, лежащих в основе ремоделирования сердца и про-грессирования хронической болезни почек при ХОБЛ, важное место занимают ги-поксемия, системное воспаление, эндотелиальная дисфункция, гиперактивация симпатической нервной системы, активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон, оксидативный стресс, длительная эндогенная интоксикация (Батыралиев Т. А. и соавт, 2006; Кароли Н. А., Ребров А. П., 2006; Бродская Т. А. и соавт., 2007; Задион-ченко В. С. и соавт., 2010). В связи с этим представляется интересным изучение «кардио-ренального континуума» у больных ХСН, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) на фоне сопутствующей ХОБЛ. Вместе с тем, в доступной литературе нам не встретилось работ, посвященных детальному изучению клубочковой и канальцевой функции почек во взаимосвязи с особенностями структурно-функциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца и качества жизни у больных ХСН и ХОБЛ.

В настоящее время для лечения ХСН всех функциональных классов в базисной терапии используются бета-адреноблокаторы (бета-АБ). В наше исследование включены пациенты с ХСН, перенесшие ИМ. Назначение бета-АБ этим больным улучшает выживаемость и качество жизни, уменьшает постинфарктное ремодели-рование левого желудочка (ЛЖ), является вторичной профилактикой повторного ИМ. В то же время, ХОБЛ относится к «наиболее обоснованной» причине неназначения бета-АБ. Существующая литература доказывает необходимость и безопасность применения кардиоселективных препаратов у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей ХОБЛ (Григорьева Н. Ю. и соавт., 2009; Трапезникова Б. В. и соавт., 2010; Radia H., 2011; Rutten F. H., 2011). Однако до настоящего времени остаются неизученными кардиоренальные аспекты сравнительного

применения бета-АБ у больных ХСН, перенесших ИМ, с сопутствующей ХОБЛ, что и определило цель нашего исследования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось повышение качества диагностики и эффективности терапии ХСН у больных с сопутствующей ХОБЛ.

Задачи исследования

Изучить особенности клинического статуса, структурно-функциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца (ВРС), показателей липидного, углеводного, пуринового обменов, тканевого обмена кислорода, сатурации крови кислородом и уровня электролитов крови, качества жизни (КЖ) и оценки выраженности одышки по шкалам Borg, MRC и BODE, функции внешнего дыхания (ФВД) у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ в раннем постинфарктном периоде.

Комплексно изучить канальцевую и клубочковую функцию почек, уровень микроальбуминурии (МАУ) у больных ХСН с ХОБЛ в раннем постинфарктном периоде.

Провести сравнительную оценку клубочковой и канальцевой функций почек, уровня МАУ, структурно-функциональных параметров сердца, показателей ВРС и качества жизни у больных ХСН с ХОБЛ и ХСН без ХОБЛ. Изучить кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ: взаимосвязь нарушений функции почек с ФК ХСН, структурно-функциональными параметрами сердца и ремоделированием сердца, показателями ВСР.

Сравнить влияние бисопролола и метопролола тартрата в составе базисной терапии ХСН на функциональное состояние почек, структурно-функциональные параметры сердца, ВРС, показатели липидного, пуринового обменов, тканевого обмена кислорода, уровень электролитов крови и сатурации крови кислородом, КЖ и оценку выраженности одышки по шкалам Borg, MRC и BODE, параметры ФВД у больных ХСН и ХОБЛ в постинфарктном периоде.

Научная новизна

' 1. Впервые проведена оценка особенностей структурно-функциональных параметров сердца, ВРС, показателей липидного, углеводного, пуринового обменов, тканевого обмена кислорода и сатурации крови кислородом, уровня электролитов крови, параметров функции внешнего дыхания во взаимосвязи с функциональным состоянием почек у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ. 2. Впервые установлены кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН и ХОБЛ: выявлены достоверные средней силы корреляционные связи между функциональным состоянием почек и структурно-функциональными параметрами сердца, ВРС.

2.

3.

4.

5.

3. Впервые проведена оценка качества жизни, выраженности одышки по шкалам Borg, MRC и BODE и их взаимосвязь с функциональным состоянием почек у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ.

4. Впервые установлено преимущество бисопролола над метопрололом тартра-том по комплексному влиянию на структурно-функциональные параметры сердца, ВРС, функциональное состояние почек, показатели тканевого обмена кислорода, сатурации кислорода, биохимические показатели крови и качество жизни, ФВД у больных ХСН и сопутствующей ХОБЛ в постинфарктном периоде.

Практическая значимость исследования

На основании результатов проведенного исследования для ранней диагностики поражения почек у больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ, перенесших инфаркт миокарда, рекомендуется использовать расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Rénal Disease Study), изучение функционального почечного резерва (ФПР) и определение уровня МАУ. Установленные данные о более значимом благоприятном влиянии бисопролола, в сравнении с метопрололом тартратом, на структурно-функциональные параметры сердца, функцию почек, качество жизни, его метаболическая нейтральность и безопасность в отношении показателей функции внешнего дыхания дают основания рекомендовать назначение бисопролола в составе базисной терапии больным с ХСН II, III ФК и ХОБЛ II, III стадией.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных ХСН и ХОБЛ, перенесших инфаркт миокарда, в кардиореабилитационном и терапевтическом отделениях МУЗ ГКБ № 3.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ, по сравнению с пациентами с ХСН без ХОБЛ, достоверно чаще выявляются неблагоприятные типы ремоделиро-вания и диастолической дисфункции левого желудочка, более значимо повышен тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы (увеличивается количество больных со значениями стандартного отклонения кардиоин-тервалов (SDNN) менее 50мс, а также со значениями коэффициента вагосим-патического баланса (LF/HF) более 1,5).

2. Среди пациентов ХСН с сопутствующей ХОБЛ, по сравнению с больными с ХСН без ХОБЛ, достоверно чаще определяется клинически значимое снижение фильтрационной функции почек, истощенный ФПР, возрастает встречаемость МАУ. Увеличение стадии ХОБЛ и тяжести ФК ХСН ведет к еще большему нарушению азотовыделительной, фильтрационной функции почек, частоте выявления МАУ.

3. Среди больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ выявлено достоверно более выраженное снижение качества жизни по сравнению с пациентами с ХСН без ХОБЛ.

4. В группе больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ установлены кардиореналь-ные взаимоотношения: выявлены достоверные средней силы корреляционные

связи между структурно-функциональными параметрами сердца, показателями вариабельности ритма сердца (ВРС) и функциональным состоянием почек.

5. 24-недельная терапия бисопрололом, по сравнению с метопрололом тартра-том, в составе базисной терапии у пациентов с ХСН и сопутствующей ХОБЛ оказывает более выраженное позитивное воздействие на структурно-функциональные параметры сердца и ВРС, функциональное состояние почек, качество жизни, а также не вызывает метаболически неблагоприятных изменений в отношении липидного, пуринового обменов и является безопасной в отношении показателей функции внешнего дыхания.

Апробация работы и публикации

По теме диссертации опубликовано 28 работ, из них 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на X, XI Региональных конференциях молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2005, 2006), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009), на I, II и IV конгрессах ОССН «Сердечная недостаточность» (Москва, 2006, 2007, 2009), на XV, XVII и XVIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2010, 2011), на VI, VIII и IX съездах кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007, 2009, 2010), на 65-й юбилейной, 67-й и 69-й открытых научно-практических конференциях молодых ученых и студентов с международным участием (Волгоград, 2007, 2009, 2011), на Российском национальном Конгрессе кардиологов и кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), на III Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2008), на съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2009), на XI Всероссийской конференции «Сердечная не-достаточность-2010» (Москва, 2010).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические рекомендации и указатель цитированной литературы, включающий (148 отечественных и 177 зарубежных) источников и приложение. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 29 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в два этапа. В первый этап исследования включено 134 пациента в возрасте от 45 до 70 лет. Все больные проходили стационарный этап реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда. 1-ю группу (опытная) составили 74 пациента с ХСН II-III ФК по классификации ОССН 2002г. в сочетании с ХОБЛ II и III стадии по GOLD 2006г. Все пациенты, включенные в исследование, имели стабильное течение ХСН, а ХОБЛ в стадии ремиссии. П-я группа (контроль-

пая) была представлена пациентами с ХСН без ХОБЛ (п=60). Исходная характеристика групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика больных, _включенных в I этап исследования (М+гп)_

Параметры Группа I (ХСН и ХОБЛ) Группа II (ХСН)

Число больных, человек 74 60

Возраст, лет 61,9±0,7 61,4+1,2

Мужчины, абс.числа (%) 66 (89,2) 54(90,0)

Женщины, абс.числа (%) 8(10,8) 6(10,0)

ИМ с з.С|/без з.(), человек 69/5 33/27

(%) (63,5)/(36,5) (55,0)/(45,0)

Пациентов с АГ/без АГ 69/5 39/21

(%) (93,2) */ (6,8) * (65)/(35)

Тест 6-минутной ходьбы, м 308,9+10,4 336,5+11,3

ФК ХСН 2,4+0,05 2,3+0,07

ФК II (% больных) 42 (56,8%) 38 (63,3%)

ФК III (% больных) 32 (43,2%) 22 (36,7%)

ХОБЛ II (50%=<ОФВ1<80%. 51(68,9%) -

ОФВ1 /ФЖЕЛ<70%)СТ. (%)

III (30%=<0фв1<50%,

ОФВ1/ФЖЕЛ<70%)СТ. (%) 23(31,1%) -

ЧСС, уд./мин 69,6+0,9* 65,7+1,6

САД, мм рт.ст. 121,8+1,7 118,9+3,4

ДАД, мм рт.ст. 77,4+1,0 75,9+1,4

ОФВ 1, л/с 1,7±0,1* 2,9+0,2

ФЖЕЛ, л/с 2,5+0,2* 3,2+0,1

ОФВ1/ФЖЕЛ,% 62,5+4,3* 90,2+2,4

ПОСвыд, л/мин 396,3+18,4* 571,1+20,8

МОС25, л/с 2,6+0,6* 6,7+0,4

МОСЗО, л/с 1,4+0,3* 4,2+0,3

МОС75, л/с 0,8+0,1* 1,8+0,4

Примечание: *- достоверность различий между группами

Для корректного подбора респондентов были использованы следующие критерии исключения, относящиеся к состоянию сердечно-сосудистой системы: острый период ИМ, острая сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, кар-диохирургическое вмешательство в анамнезе, гемодинамически значимые поражения клапанов сердца или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; другие, кроме ишемической, причины развития ХСН; злокачественная гипертензия, искусственный водитель ритма. В исследование не включались пациенты с I и IV ФК ХСН, сахарным диабетом, аутоиммунными заболеваниями, печеночной недостаточностью, бронхиальной астмой, ХОБЛ I и IV стадии, а также II, III стадии

при обострении, и другими заболеваниями, могущими оказать влияние на результаты исследования.

В первый визит I этапа оценивали структурно-функциональные параметры сердечно-сосудистой системы, функцию почек, состояние вегетативной нервной системы и качество жизни, выраженность одышки по шкалам, проводилось биохимическое и клиническое исследование крови (креатинин, ОХС, ТГ, мочевая кислота, калий, уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита), определялись содержание глюкозы в крови натощак, микроальбуминурия, проводили исследование ФВД, тканевого обмена кислорода, сатурации кислорода. Во второй визит I этапа, 12 недель от начала лечения, оценивалась эффективность терапии, мониторинг проходимости воздушных путей при проведении пикфлоуметрии. При необходимости производилась коррекция терапии.

Во II этап исследования включено 60 пациентов с ХСН II-III ФК в раннем постинфарктном периоде, страдающих ХОБЛ. В зависимости от базисной терапии, включающей в качестве бета-адреноблокатора бисопролол или метопролол тартрат были сформированы 2 группы больных:

Группа 1 - (п=30), в которой в качестве препаратов базисной терапии ХСН был использован ИАПФ - эналаприл, бета-адреноблокатор - бисопролол;

Группа 2 - (п=30), в которой в качестве препаратов базисной терапии ХСН использовался ИАПФ - эналаприл и бета-адреноблокатор - метопролол тартрат;

Кроме того, все пациенты получали ацетилсалициловую кислоту 125 мг/сут, симвастатин 20-30 мг/сут, при необходимости нитраты и диуретики. Средние дозировки препаратов базисной терапии были сопоставимы в сравниваемых группах. Все пациенты с ХОБЛ получали стандартную бронхолитическую терапию: ипратропия бромид по требованию, формотерол или тиотропия бромид постоянно, ингаляционные глюкокортикостероиды, если они были назначены больным до включения в исследование.

По окончании 24 недель лечения всем больным было проведено заключительное обследование в объеме первого визита.

Исходно и через 24 недели терапии всем больным проводили:

1. Физикалъное обследование, включающее оценку общего состояния, измерение систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления на обеих руках в положении пациента сидя по стандартной методике, подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС), антропометрию.

2. ' ФК ХСН устанавливали согласно классификации ХСН ОССН 2002. Для уточнения функционального класса ХСН был использован тест 6-минутной ходьбы (ТШХ). Тяжесть и динамику основных симптомов ХСН оценивали с помощью шкалы клинического состояния больного с ХСН - ШОКС (модификация В.Ю.Мареева, 2000).

3. Оценку структурно-функционального состояния сердца проводили с помощью эхокардиографии по общепринятой методике на аппарате SIEMENS SONOLINE G50 (Германия) с допплеровским датчиком. Исследование включало оценку линейных размеров полостей сердца (передне-задний размер левого и правого предсердия (ЛП и ПП), правого желудочка (ПЖ), конечно-систолический и ко-нечно-диастолический размеры левого желудочка (КСР и КДР ЛЖ)), толщину меж-

желудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), систолического давления в легочной артерии (СДЛА). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле ММЛЖ=1,04-[(КДР+МЖШ ЗСЛЖ)3-КДР3]-13,6 (Devereux R.B.,Alonso S. Et al., 1977 г). Кроме того, определяли индекс ММЛЖ (ИММЛЖ), по отношению к поверхности тела и оценивали систолическую (ФВ) и диастолическую (пик А, пик Е, время замедления трансмитралыюго кровотока - DT, время изоволю-метрического расслабления - 1VRT) функции ЛЖ, типы диастолической дисфункции.

4. Исследование ВРС при записи коротких - 5-минутных участков ЭКГ (аппаратно-программный комплекс «ВАРИКАРД -1.41» Россия) проводили утром в состоянии покоя (после 10-минутного нахождения в горизонтальном положении) с расчетом основных показателей (Баевский P.M. и др., 2001 г.): среднее квадратичное отклонение кардиоинтервалов (SDNN), квадратный корень суммы разностей кар-диоинтервалов (RMSSD), индекс напряжения (ИН) и индекс централизации (ИЦ) регуляторных систем, волновые показатели (LF,HF,VLF,TP).

5. Изучение функционального состояния ночек включало определение: -креатинина сыворотки крови (КК) методом Яффе;

-скорости клубочковой фильтрации (СКФ) расчетным методом по формуле MDRD (Levey A.S. et al., 1999 г.);

-экскреции альбумина с мочой (МАУ) методом иммуноферментного анализа; -функционального почечного резерва (ФПР), то есть степени увеличения базальной СКФ после стимуляции мясным белком, выраженной в процентах (Гоженко А. И. и др., 2001 г.);

-канальцевой реабсорбции воды (KP) по формуле: KP воды = (СКФгминутный диурез / СКФ i) X 100%, где СКФ! - базальная клубочковая фильтрация (А. П. Пелещук и др., 1983г.);

-суточной экскреции ионов натрия с мочой по формуле: СЭИНМ=концснтрация натрия в моче X объем диуреза (О. Шюк, 1981г.);

-клиренса натрия по формуле: суточная экскреция / (концентрация в плазме х 1440) (О. Шюк, 1981г.);

-относительной плотности утренней порции мочи (ОПМ).

6. Исследование функции внешнего дыхания по общепринятой методике на аппарате «МАС1», Республика Беларусь. Определяли объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), индекс Генслера ОФВ1/ФЖЕЛ, мгновенную объемную скорость в момент выдоха 25% ФЖЕЛ (МОС25), 50% ФЖЕЛ (МОС50), 75% ФЖЕЛ (МОС75). С помощью пикфло-уметра («Пульмотест», Россия) определяли пиковую объемную скорость выдоха в л/мин (ПОС выд.). Рассчитывали индекс курящего человека (ИКЧ). Тяжесть одышки оценивали по шкалам Borg, MRC (Medical Research Council Dyspnoea Scale), BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise) (GOLD, 2006).

7. Оценку тканевого баланса кислорода осуществляли электродами, предварительно откалиброванными на полярографическом анализаторе РА-02 (Чехия) с последующим подключением электродов в измерительную цепь оксимонитора ОТ-101 («DATEX» Финляндия) /Патент № 2135075 на изобретение «Способ диагностики лерифериче-

ского кровообращения», зарегистрирован в Гос. реестре изобретений РФ 10.02.1996г./. Определяли следующие параметры:

1) V] (% в сек) - характеризующий интенсивность тканевого потребления кислорода и пропорциональный степени его дефицита в ткани: Vi= (I1/I2 - 1) х 1,66,

где I) - исходное напряжение кислорода в ткани (до ишемии); Ь - напряжение кислорода в ткани через 3 мин окклюзии.

2) V2 (% в сек) - показатель скорости восстановления кислорода в коже после декомпрессии исследуемой конечности: V2= (1 - Ь/Ь) х 1,66,

где 12 - напряжение кислорода в ткани через 1 мин окклюзии; 13 - напряжение кислорода в ткани через 1 мин после декомпрессии.

8. Определение сатурации крови кислородом (Sa02) на пульсоксиметре MP 110 фирмы VICA MEDICA, Россия.

9. Изучение состояния углеводного (глюкоза крови натощак), липидного (общий холестерин - ОХС, триглицериды - ТГ), пуринового (мочевая кислота крови) и электролитного (калий, натрий крови) обменов, клинический анализ крови (определение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита) проводилось по стандартной методике.

10. Динамику качества жизни (КЖ) изучали с помощью специфических опросников: Миннесотский опросник качества жизни у больных с ХСН (MLHFQ) и Сиетловский опросник качества жизни больных стенокардией (А.А.Новик, Т.И.Ионова,2002).

Обработку результатов исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Использовали пакет статистических программ Microsoft Excel 7.0, реализованных на PC IBM Pentium IV.

Программа и протокол исследования рассмотрены и одобрены Региональным Этическим Комитетом (протокол № 69 - 2007 от 29 декабря 2007 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности структурно-функциональных параметров сердца, функционального состояния почек, функции внешнего дыхания, вариабельности сердечного ритма, показателей тканевого обмена кислорода и сатурации кислорода, качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью с хронической обструктивной болезнью легких

. Обследовано 134 пациента в возрасте от 45 до 70 лет с ХСН II, III ФК в постинфарктном периоде (3-4-я неделя от начала инфаркта миокарда). Основную группу (I группа) составили пациенты с ХСН II, III ФК и ХОБЛ II, III стадии (п=74), контрольная группа (II группа) представлена пациентами с ХСН II, III ФК без нарушений ФВД (п=60) (см. табл.1). По данным проведенного исследования у пациентов с ХОБЛ достоверно чаще выявлялась АГ (93,2% vs 65% в 1-й и 2-й группах соответственно, р<0,05), был выше процент больных, перенесших ИМ с зубцом Q (63,5% vs 55%, р>0,05). Среди пациентов с ХСН и ХОБЛ выявлено больше людей с низкой толерантностью к физической нагрузке, чем в группе с изолированной ХСН. Это находит отражение в дистанции, пройденной за 6 минут (308,9+10,4 м vs 336,5+11,3 м соответственно в 1-й и 2-й группах, 'р>0,05). Все пациенты, включенные в исследование, име-

ли клинические проявления сердечной недостаточности разной степени выраженности. Это находит отражение и в средних баллах по ШОКС: 5,8+0,2 уб 5,3+0,3 балла в 1-й и 2-й группе соответственно. Различие между группами не достигло критерия достоверности. Выявленные нами корреляционные связи между ФК ХСН и ОФВ1, ФЖЕЛ, ПОСвыд и СДЛА (г=-0,64; г=-0,45; г=-0,59; г=0,51 все при р<0,05) свидетельствуют о взаимном отягощении клинического состояния у пациентов с сочетанной патологией. У больных ХСН с нарушениями ФВД отмечается достоверно большая ЧСС (69,6+0,9 уй 65,7+1,6, р<0,05) в 1-й и 2-й группе соответственно, что, по-видимому, связано с сопутствующей хронической гипоксией, присутствующей при ХОБЛ. Так, показатели 5а02 в 1-й и 2-й группе соответственно составили (93,0+0,2 уб 96,9+0,5 при р<0,05).

У всех обследованных пациентов выявлено умеренное снижение КЖ. Однако, у больных с сочетанием ХСН и ХОБЛ ухудшение субъективной оценки своего состояния проявлялось достоверным снижением КЖ, на что указывают средние баллы по результатам Миннесотского (46,9+2,5 ув 39,5+2,7 балла в 1-й и 2-й группе соответственно, р<0,05) опросника. По результатам Сиетловского опросника (70,1+1,6 уб 75,0+2,1 балла в 1-й и 2-й группе соответственно) качество жизни больных контрольной группы было выше, и, соответственно, количество приступов стенокардии (1,6+0,2 уэ 1,4+0,4 в 1-й и 2-й группе) в неделю и количество таблеток нитроглицерина (1,6+0,2 ув 1,4+0,6 в 1-й и 2-й группе) было меньше, чем в первой группе, но данные различия недостоверны.

По данным эхокардиографии у больных ХСН с ХОБЛ отмечается развитие легочной гипертензии, о чем свидетельствуют достоверно большие значения СДЛА и ди-латация правых отделов сердца. Так, размеры ПП, ПЖ и показатели СДЛА составили (54,1±1,1; 39,8+1,5; 35,9±1,3 уб 45,8+2,2; 27,0+2,6; 18,5±0,6 в 1-й и 2-й группах соответственно, все при р<0,05). Увеличенными оказываются и размеры левых отделов сердца: КДР и КСР ЛЖ составили (55,7+0,9 и 41,3+0,9 у? 55,2±0,9 и 40,3±1,1 соответственно в

1-й и 2-й группах), а размеры ЛП (54,8+0,9 ув 51,5+1,5; р>0,05). В группе больных ХСН с нарушениями ФВД установлены тесные корреляционные взаимоотношения между правыми и левыми отделами сердца, а именно: между ПП и ЛП (г=0,82; р<0,05), а также между КДР и КСР ЛЖ и ПЖ (г=0,63 и г=0,57 соответственно; р<0,05). Кроме того, в группе больных ХСН с ХОБЛ ТМЖП достоверно больше (1,1+0,01 уб 1,0±0,03 в 1-й и

2-й группах, р<0,05), а ее размеры коррелируют со значениями индекса Генслера и СДЛА (г=-0,41; г=0,51 все при р<0,05).

У больных ХСН с ХОБЛ повышается частота выявления гипертрофии ЛЖ, о чем свидетельствует увеличение количества лиц (78,4%) с повышенным ИММ ЛЖ в сравнении с группой изолированной ХСН (60,0%) (р<0,05). У больных ХСН с ХОБЛ отмечается положительная корреляционная взаимосвязь ММЛЖ с гематокритом крови (г=0,57; р<0,05) и отрицательная с показателем Ба02 (г=-0,89; р<0,05). Отличительной особенностью пациентов ХСН с ХОБЛ оказалось преобладание прогностически неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ: эксцентрической и концентрической гипертрофии ЛЖ (ЭГ и КГ). Так, если суммарное количество лиц с ЭГ и КГ в группе с изолированной ХСН составляет 53,3%, то среди лиц с сопутствующей ХОБЛ этот показатель увеличивается до 12,9% (р<0,05). Достоверно меньше и ко-

личество больных с нормальной геометрией (НГ) и концентрическим ремоделиро-ванием (KP) ЛЖ: 27,1% в 1-й группе vs 46,7% во 2-й (р<0,05) (рис.1).

внглж ® KP ЛЖ

□ эглж □ КГ ЛЖ

□ «замедленный» тип

ДДЛЖ а "псевдонормальный"

тип ДД ЛЖ В "рестриктивный" тип ДДЛЖ

Рис. 1. Типы ремоделирования ЛЖ у обследованных больных, **р<0,1, *р<0,05.

Пациенты сравниваемых групп различались также по типам ДДЛЖ. Так, в 1-й группе больных отмечается меньшее количество лиц с «замедленным» типом ДД ЛЖ, и большее с «псевдонормальным» и «рестриктивным» (рис.2). |

ХСНиХОБЛ ХСН

ХСН и ХОБЛ

Рис. 2. Типы диастолической дисфункции ЛЖ у обследованных больных,

**р<0,1, *р<0,05. h

Установленная отрицательная корреляционная взаимосвязь между значением 1VRT и СДЛА, оценкой одышки по шкале MRC и Borg (г=-0,58; г=-0,53 и г=-0,56 соответственно все при р<0,05), а также между DT и ИКЧ (г=-0,51; р<0,05), и положительная между 1VRT и SDNN (г=0,45; р<0,05), свидетельствует о связи диастолической дисфункции миокарда ЛЖ в группе больных сочетанной патологией с легочной гипертензией (СДЛА), выраженностью одышки, анамнезом курения, а также показателями ВСР.

Пациенты с сочетанной патологией в сравнении со 2-й группой имели более низкие показатели систолической функции и количество больных с ФВ ЛЖ<45% было больше, но разница по этим показателям не достигла критерия достоверности. Степень систолической дисфункции ЛЖ зависит от выраженности обструктивно-рестриктивных нарушений в группе ХСН с ХОБЛ, так положительные корреляци-

онные взаимоотношения выявлены между ФВ ЛЖ и ОФВ1, индексом Генслера, МОС 50 и 75 (г=0,62; г=0,61; г=0,65; г=0,75 соответственно, все при р<0,05).

При оценке функционального состояния почек среди пациентов 1-й группы в сравнении со 2-ой достоверно увеличивался КК и чаще встречался повышенный уровень сывороточного креатинина (для мужчин >115 мкмоль/л, для женщин >107 мкмоль/л) (35,1% vs 10% соответственно, р<0,05), а также значимо чаще определялось клинически значимое снижение СКФ (<60 мл/мин/1,73м2) (47,3 % vs 26,7% соответственно, р<0,05).

Среди пациентов с ХСН и ХОБЛ в сравнении с больными ХСН без ХОБЛ значимо чаще встречался истощенный ФПР (48,6% vs 15% соответственно, р<0,05).

У больных ХСН с ХОБЛ суточная экскреция альбумина оказалась выше (157,1+15,5), чем в группе изолированной ХСН (135,5±12,1), и МАУ встречалась достоверно чаще (89,2% vs 61,7% соответственно, р<0,05). Выявлено, что увеличение МАУ ассоциируется с дилатацией правых отделов сердца, снижением толерантности к физической нагрузке и увеличением тяжести ХСН. Об этом свидетельствуют корреляционные связи между МАУ и ПП (г=0,43; р<0,05), а также между МАУ и расстоянием, пройденным за 6 минут (г=-0,92; р<0,05), МАУ и ФК ХСН (г=0,43; р<0,05). В нашей работе впервые у больных ХСН с ХОБЛ выявлено, что уровень МАУ имеет взаимосвязь с ИММЛЖ (г=0,42; р<0,05). Кроме того, впервые в группе больных ХСН с ХОБЛ доказано, что поражение клубочкового аппарата почек связано с изменением азотовыделительной, фильтрационной функции почек и появлением внутриклубоч-ковой гипертензии: корреляционные связи выявлены между МАУ и КК, СКФ, ФПР (г=0,99; г=0,-72; г=-0,63 все при р<0,05). Таким образом, снижение уровня МАУ, как маркера эндотелиальной дисфункции, будет ассоциироваться с положительным влиянием на клиническое состояние пациента, ремоделирование сердца и функциональное состояние почек.

Мы выявили достоверное различие концентрационной и реабсорбционной функции почек между изучаемыми группами: так, в 1-й группе увеличивается процент больных со снижением ОПМ (меньше 1018) в сравнении со 2-й группой (72,9% vs 50,0% соответственно, р<0,05), а также снижается процент КР воды (98,2% vs 98,5% соответственно, р<0,05). Причем, улучшение реабсорбционной функции почек в группе ХСН с ХОБЛ ассоциируется с нормализацией вегетативного баланса за счет роста парасимпатических влияний вегетативной нервной системы: корреляционная взаимосвязь между КР воды и показателями ВСР: ИЦ, ИН1, HF% (г=-0,49; г=-0,46; г=0,58 соответственно, все при р<0,05), КР натрия и показателями ВСР: ИЦ, ИН1, HF% (г=-0,52; г=-0,47; г=0,50 соответственно, все при р<0,05). Увеличение ОПМ взаимосвязано с улучшением фильтрационной и реабсорбционной функции почек, уменьшением дилатации ПЖ и повышением тонуса парасимпатической нервной системы: нами выявлена корреляция между ОПМ и СКФ, КР воды (г=0,47; г=0,45, все при р<0,05), а также ОПМ и размерами ПЖ (г=-0,69; р<0,05), ОПМ и SDNN, RMSSD (г=0,47; 1=0,44, все при р<0,05). Таким образом, в группе больных ХСН с ХОБЛ установлены значимые кардиоренальные взаимоотношения, а именно связь структурных параметров сердца и ВСР с показателями функционального состояния почек.

Выявлены корреляционные взаимоотношения между показателями канальце-вой функции почек (клиренс натрия, КР воды, КР натрия, суточная экскреция на-

трия, относительная плотность утренней порции мочи) и значениями сатурации крови кислородом (г=0,99; г=0,45; г=0,40; г=0,99; г=0,60 соответственно, все при р<0,05), т.е. улучшение концентрационной, реабсорбционной и волюморегулирую-щей функции почек ассоциируется с ростом показателей насыщения крови кислородом в группе больных ХСН с ХОБЛ.

В ходе выполнения работы было установлено, что самый высокий процент больных с МАУ и истощенным ФПР, клинически значимым снижением СКФ, повышенным КК и снижением относительной плотности утренней порции мочи обнаруживался у пациентов III стадии ХОБЛ (таблица 2), а также у больных III ФК ХСН (таблица 3).

Таблица 2

Влияние тяжести ХОБЛ на показатели функционального состоянии почек

у больных ХСН II, III ФК и ХОБЛ II, III стадии

Показатель ХОБЛ Ист (п=52) ХОБЛ Шст (п=22)

% больных с повышенным креатинином крови 30,8 45,5

% больных со сниженной СКФ (< 60 мл/мин/1,73 м2) 40,4** 63,6

% больных с истощенным ФПР 48,1 50,0

% больных с МАУ 84,6* 100

Относительная плотность утренней порции мочи 1013,9±0,5* 1012,4±0,5

* различия достоверны между грушами - р<0,05 ** различия на уровне статистической тенденции между группами - р<0,1

Таблица 3

Влияние тяжести ХСН на показатели функционального состояния почек у больных ХСН II, III ФК и ХОБЛ II, III стадии

Показатель ХСН ПФК (п=43) ХСН ШФК (п=31)

Креатинин крови, мкмоль/л 112,2+2,4* 120,2±2,4

% больных с повышенным креатинином крови 25,6 48,4

% больных со сниженной СКФ (< 60 мл/мин/1,73 м2) 34,9* 64,5

% больных с истощенным ФПР 41,9 58,1

% больных с МАУ 83,7* 96,8

Относительная плотность утренней порции мочи 1013,9±0,5* 1012,3±0,5

* различия достоверны между группами - р<0,05

Анализ взаимосвязей основных показателей, отражающих функциональное состояние почек с различными типами ремоделирования сердца у больных с ХСН и ХОБЛ выявил, что ЭГ и КГ ЛЖ сопровождаются более выраженным ухудшением клубочковых и каиальцевых функций нефрона. Таким образом, результаты нашего

исследования, показали тесную взаимосвязь между прогрессированием нефропатии и неблагоприятным ремоделированием миокарда у больных ХСН и ХОБЛ, что и составляет основу кардиоренального синдрома.

При проведении спирометрии группе больных ХСН с ХОБЛ выявлены об-структивно-рестриктивные нарушения ФВД с преобладанием бронхообструкции. Впервые в группе больных ХСН с ХОБЛ установлено, что показатели ФВД имеют взаимосвязь с клиническими данными (расстоянием ТШХ, тяжестью ФК ХСН, баллами ШОКС и шкал Borg и BODE, количеством таблеток нитроглицерина, принимаемых в сутки), основными показателями функционального состояния почек (клу-бочковой, канальцевой, уровня МАУ) и структурно-функциональными параметрами сердца (размерами ПЖ, толщиной МЖП, значениями индекса относительной толщины стенок ЛЖ, DT, IVRT, ФВ ЛЖ), результатами ВСР (ИН1, ИЦ, SDNN, спектральными показателями). Установленные корреляционные связи свидетельствуют о значимых кардиопульмональных и ренопульмональных взаимосвязях в группе больных ХСН и ХОБЛ, позволяя определять ХОБЛ как системное заболевание. Количество же сигарет, выкуриваемых за сутки, влияет как на тяжесть ФК ХСН, так и на тяжесть течения ХОБЛ, и ассоциируется с нарушением функции клубочкового и канальцевого аппаратов почки: выявлена положительная корреляция между ИКЧ, стажем курения и уровнем МАУ (г=0,98; г=0,74 все при р<0,05), ИКЧ и значениями клиренса натрия, относительной плотности утренней порции мочи (г=-0,48; г=-0,47 соответственно, все при р<0,05), ИКЧ и значениями ФК ХСН, ОФВ1 (г=0,40; г=0,40 все при р<0,05).

При изучении ВРС обращает на себя внимание увеличение процента больных со значениями SDNN<50 мс в группе больных ХСН с ХОБЛ в сравнении с группой изолированной ХСН (86,5% vs 70,0% соответственно, р<0,05). В 1-й группе в сравнении со 2-й отмечается снижение показателя RMSSD (50,1±12,3 и 64,3±25,4 соответственно), который показывает активность парасимпатического звена вегетативной регуляции. Для больных и 1-й, и 2-й групп отмечено напряжение регуляторных систем (ИН) как в положении лежа (ИН1), так и во время ортостаза (ИН2), наиболее выраженное в группе ХСН с сопутствующей ХОБЛ (323,7±53,8 и 548±33,2 vs 292,3±43,2 и 235,7±24,1), различия между группами достоверны по показателю ИН2 (р<0,05). В группе больных ХСН с ХОБЛ достоверно больше лиц с исходной гиперсимпати-котонией и отсутствуют больные с нормальным вегетативным тонусом и ваготони-ей. Так, распределение больных ХСН с ХОБЛ по типу исходного вегетативного тонуса оказалось следующим: лица с ваготонией - 0%, нормотонией - 0%, симпатико-тонией - 6,8%, гиперсимпатикотонией - 93,2%. У больных с изолированной ХСН на соответствующие типы приходилось 0%, 20,0%, 5,0% и 75,0%. Кроме того, в 1-й группе больных, в отличие от пациентов с ХСН без ХОБЛ отмечается преобладание гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности за счет снижения процента больных с нормальной вегетативной реактивностью. У больных ХСН с ХОБЛ в сравнении с пациентами 2-й группы выявлено увеличение соотношения LF/HF и процента больных со значениями LF/HF>1,5, р<0,05, свидетельствующее о преобладании симпатического отдела вегетативной нервной системы. Достоверные корреляционные взаимоотношения выявлены между параметрами ВСР (SDNN, RMSSD)

и уровнем ТГ крови, показателями ВСР (вБШ, ЯМЗБО, У1Д и/ИР, ИН1) и структурно-функциональными параметрами работы сердца (ЭТ, 1УКТ, размерами ПЖ, ПП, ТЗСЛЖ,), показателями ВСР (БОШ, И^тО, ИН1) и ФВД (ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОСвыд, индексом Генслера, МОС25, МОСбО, МОС75), показателями ВСР (Ю^Б, ИН1, УЬР%, Ъ?%, ЬР/НР) и функционального состояния почек (СКФ, ФПР, ОПМ, уровнем МАУ, значениями КР воды и натрия, значениями КК, клиренса натрия, суточной экскреции натрия), что еще раз свидетельствует о значимых кар-диоренальных и кардиопульмональных взаимоотношениях в группе больных ХСН с ХОБЛ и системности поражения органов при ХОБЛ. Выявленные достоверные корреляционные связи параметров ФВД (ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, ПОСвыд, МОС25, МОС50, МОС75) и ВСР (ИН1, ИЦ, ИМБвО, БОШ, Ш%, УЬР%), что свидетельствует о том, что одной из причин гиперсимпатикотонии у больных ХСН с ХОБЛ являются обструктивно-рестриктивные нарушения функции легких.

Пациенты ХСН с ХОБЛ в сравнении с больными с ХСН без ХОБЛ имели несколько повышенные значения холестерина и триглицеридов крови (5,0±0,3 и 1,8±0,2 уз 4,7±0,1 и 1,7±0,1 соответственно), однако различия не достигли критерия достоверности. В ходе анализа корреляционных взаимосвязей между параметрами липидного обмена (ХС, ТГ) и функциональным состоянием почек впервые у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ обнаружена достоверная отрицательная связь между уровнем холестерина и значениями СКФ, клиренса натрия, суточной экскреции натрия (г=-0,41; г=-0,40; г=-0,40 соответственно, все при р<0,05), а также положительная между уровнем холестерина, триглицеридов крови и МАУ (г=0,99; г=0,73 все при р<0,05). Впервые нами выявлены взаимосвязи между уровнем холестерина и триглицеридов крови и параметрами ВСР в группе больных ХСН с ХОБЛ. Достоверных различий в уровне мочевой кислоты и глюкозы у пациентов 1 -й и 2-й групп не выявлено.

При клиническом исследовании крови выявлено, что уровень гемоглобина крови, гематокрита и количества эритроцитов у больных сочетанной патологией по сравнению с пациентами с ХСН без ХОБЛ достоверно выше, но средние значения этих показателей не достигают уровня полицитемического синдрома. В группе ХСН с ХОБЛ выявлены достоверные сильные корреляционные связи между значением гематокрита крови и уровнем СДЛА (г=0,97, р<0,05).

У больных ХСН с ХОБЛ при сравнении с пациентами 2-й группы, имеет место нарушение кислородного обмена в тканях. Об этом свидетельствует достоверно более высокий показатель интенсивности тканевого потребления кислорода (VI) и снижение показателя скорости восстановления кислорода в коже (У2) в 1-й группе больных в сравнении со 2-й (2,1±0,6% в сек. и 0,36+0,15% в сек. ув 0,6+0,45% в сек. и 0,75+0,4% в сек. соответственно, р<0,05). При выполнении пульсоксиметрическо-го исследования среди больных ХСН и ХСН с ХОБЛ выявлено достоверное снижение напряжения кислорода крови в 1-й группе больных в сравнении со 2-й (93,0±0,2% уб 96,9±0,5% соответственно, р<0,05). Нами выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи между показателями тканевого обмена кислорода, сатурации крови кислородом и клинического состояния больных ХСН с ХОБЛ (расстоянием, пройденным за 6 минут, ФК ХСН, баллами ШОКС и уровнем САД, числом

приступов стенокардии, количеством нитроглицерина, принимаемого за сутки). Кроме того, интенсивность одышки в группе больных ХСН с бронхообструктивны-ми заболеваниями ассоциируется с выраженностью тканевой гипоксии: корреляционные взаимосвязи между показателем V2 и результатами шкал Borg, MRC, BODE (г—0,40; г=-0,41; г=-0,58 соответственно, все при р<0,05), а также между значениями сатурации крови кислородом и результатами шкалы BODE (г—0,42, р<0,05). Увеличение же степени обструктивно-рестриктивных нарушений в группе больных ХСН с ХОБЛ сопровождается усилением тканевой гипоксии: корреляционные взаимоотношения между V2 и ОФВ1, ФЖЕЛ, ПОСвыд. (г-0,65; г=0,64; г=0,56 соответственно, р<0,05), значением Sa02 и ОФВ1/ ФЖЕЛ, ПОСвыд. (г=0,99; г=0,59соответственно, все при р<0,05). Курение, главный фактор риска ХОБЛ, еще больше утяжеляет хроническую тканевую ишемию, присущую этим пациентам. Нами выявлена достоверная средней силы связь между количеством сигарет, выкуриваемых за день и показателями VI,V2 (г=0,68; г=-0,68, все при р<0,05). Хроническая гипоксия сопровождается нарушением функционального состояния почек (клубоч-ковой, канальцевой и повышением уровня iMAy). Умеренной силы достоверные связи выявлены между VI и значениями КК, СКФ, МАУ, KP воды (г=0,56; г=-0,40; г=0,52; г=-0,40 соответственно, все при р<0,05), а также V2 и уровнем МАУ, клиренса натрия (г=-0,43; г=0,40 все при р<0,05). Корреляционные взаимосвязи в группе больных ХСН с ХОБЛ выявлены между значениями сатурации крови кислородом и показателями канальцевой функции почек (клиренс натрия, KP натрия и воды, суточная экскреция натрия и относительная плотность мочи) (г-0,99; г=0,40; г=0,45; г=0,99; г=0,60 соответственно, все при р<0,05), показателями клубочковой функции (СКФ, ФПР) (г=0,53; г=0,45 соответственно, все при р<0,05), уровнем МАУ (г=-0,62, р<0,05). Таким образом, одним из механизмов нефропатии у больных ХСН с ХОБЛ является снижение напряжения кислорода крови. Хроническая ишемия в группе больных ХСН с ХОБЛ отрицательно сказывается на ремоделировании сердечной мышцы и ВСР. Достоверные корреляционные взаимосвязи средней силы выявлены между показателями VI и V2, Sa02 и структурно-геометрическими параметрами сердца (КСР ЛЖ, толщина МЖП, ЗСЛЖ, размеры ЛП и ПЖ, ММЛЖ), ВСР (SDNN, RMSSD, ИН, ИЦ). Кроме того, в группе ХСН с ХОБЛ установлены достоверные сильные корреляционные связи между уровнем систолического давления в легочной артерии и значением сатурации крови кислородом (т=-0,99, р<0,05).

Динамика клиники, кардиоренальных взаимоотношений, функции внешнего дыхания, вариабельности сердечного ритма, показателей тканевого обмена кислорода, сатурации кислорода и качества жизни при терапии бета-адреноблокаторами хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктнвной болезнью легких

Обследовано 60 больных обоего пола в возрасте от 45 до 70 лет с ХСН II, III ФК в раннем постинфарктном периоде, страдающих ХОБЛ II, III стадии. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: в 1-й основной (30 человек) в состав базисной терапии ХСН был включен бисопролол в средней дозе 6,9+ 1,8 мг/сут: во 2-й контрольной (30 человек) - метопролол тартрат в средней дозе 70,0+12,2 мг/сут.

24-х недельный прием биеопролола и метопролола тартрата в составе базисной терапии ХСН привел к значимому улучшению клинического состояния пациентов ХСН с ХОБЛ: достоверно снизился ФК тяжести ХСН, средний балл по ШОКС при ХСН, увеличилась дистанция ТШХ. Однако, прием биеопролола в составе базисной терапии ХСН у больных ХОБЛ привел к незначительному снижению САД, ДАД и достоверному снижению ЧСС (на 2,7%, 0,6% и 11,7% соответственно), в то время как при приеме метопролола САД, ДАД незначительно увеличивались, а ЧСС практически не менялась (0,7%, 0,8% и -0,1% соответственно). Выявленные изменения отразились на показателях качества жизни. Так, достоверное повышение баллов по результатам Сиетловского опросника выявлено только в группе биеопролола (9,7%, р<0,05 vs 3,5%) в группе метопролола. Улучшение КЖ больных со стенокардией в группе биеопролола было сопряжено с двукратным снижением числа ангинозных приступов и количества принимаемых таблеток нитроглицерина за сутки (62,5% и -78,6% все при р<0,05 vs -33,3% и -50,5% соответственно).

Прием биеопролола оказался безопасным для больных ХСН с ХОБЛ: ПОСвыд. увеличивался на 2% и 11,1% соответственно через 12 и 24 недели и незначительно улучшилась бронхиальная проходимость на 24 неделе наблюдения на уровне крупных, средних и мелких бронхов (МОС25, МОС50 и МЛС75 соответственно увеличились на 1,4%, 3,9% и 3,4%). Иная ситуация сложилась во 2-й группе: 24-х недельная базисная терапия ХСН с включением метопролола тартрата привела к незначительному снижению отношения ОФВ1/ФЖЕЛ на 1,4% и ОФВ1 на 1,2% с одновременным незначительным ростом сопротивления дыхательных путей на периферии (на 0,2%, 2,7% и 0,3% снизились соответственно показатели МОС25, МОС50, МОС75). Надо сказать, что выявленные изменения в обеих группах не достигают критерия достоверности, однако, можно говорить о большей безопасности применения биеопролола по сравнению с метопрололом у больных ХСН с ХОБЛ.

В группе биеопролола корреляционные взаимосвязи выявлены между ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ и основными показателями функции почек: СКФ, уровнем МАУ и КР воды, что свидетельствует о ренопульмональных взаимоотношениях у больных ХСН с ХОБЛ. Также установлены достоверные кардиопульмональные взаимоотношения в группе биеопролола позволяющие предположить, что улучшение скоростных и объемных показателей ФВД взаимосвязано с положительным влиянием на выраженность гипертофии ЛЖ, систолическую и диастолическую функции ЛЖ группе больных ХСН с ХОБЛ.

• К 24 неделе наблюдения ФВ в 1-й группе увеличилась на 12,5% (р<0,05), а во 2-й на 4% по сравнению с исходными данными. Прирост фракции выброса ЛЖ в группе биеопролола сопряжен с улучшением параметров ФВД, снижением выраженности одышки и МАУ, тонуса симпатической нервной системы и степени напряжения регуляторных систем.

24-недельная терапия бисопрололом привела к снижению процента больных с «рестриктивным» и «псевдонормальным» типом наполнения ЛЖ на 50,7% и 42,8% соответственно за счет увеличения процента больных с начальным «замедленным» типом ДД ЛЖ на 42,9%. В группе метопролола типы ДД ЛЖ изменились в ходе лечения следующим образом: процент больных с «псевдонормальным» типом ДД ЛЖ снизился на 30,7%, с «замедленным» увеличился на 33,5% и не изменился 0% с «ре-

стриктивным» типом ДД ЛЖ. Различия по конечному результату % больных с «ре-стриктивным» типом ДД ЛЖ между группами достоверно.

К концу периода наблюдения в 1-й группе больных отмечалось снижение (ЭГ+КГ) ЛЖ на 34,8% (р<0,05) наряду с увеличением процента больных с нормальной геометрией (НГ) и концентрическим ремоделированнем (КР) ЛЖ (НГ+КР) ЛЖ на 100,4% (р<0,1). В группе больных, принимавших метопролол, частота выявления (КГ+ЭГ) ЛЖ к концу наблюдения недостоверно снизилась на 14,3%, а процент больных с (НГ+КР) ЛЖ возрос на 33,3%. Различие по конечному результату процента больных с (НГ+КР) ЛЖ между 1- и 2-й группой статистически значимо.

В группе бисопролола в конце периода наблюдения достоверно снизились ММЛЖ и ИММЛЖ (на 4,3% и 4,0% соответственно все при р<0,05 vs 1,2% и 1,5% ММЛЖ и ИММЛЖ группы метопролола тартрата). После 24-х недельной терапии статистически значимое уменьшение толщины задней стенки ЛЖ (на 16,7%, р<0,05) установлено только в группе бисопролола. Таким образом, назначение бисопролола в сравнении с метопрололом тартратом в составе базисной терапии ХСН с ХОБЛ имеет преимущества по влиянию на структурные и функциональные параметры сердца. Снижение массы миокарда ЛЖ в группе бисопролола ассоциируется с улучшением клубочковой и канальцевой функций почек: корреляционные взаимоотношения между ММЛЖ и СКФ, КР воды (г=-0,54, г=-0,64 соответственно, все при р<0,05).

Показатели КДР и КСР ЛЖ, размеры ЛП в обеих группах в конце наблюдения изменялись недостоверно. Однако, 24-х недельная терапия с включением бисопролола vs метопролола тартрата сопровождалась незначительным снижением дилата-ции ПЖ и достоверным уменьшением размеров ПП, что, по-видимому, связано со снижением СДЛА. Уменьшение размеров ПП в группе бисопролола сопряжено со снижением выраженности МАУ: корреляционные связи между размерами ПП и уровнем МАУ в 1-й группе (г=0,98, р<0,05).

При изучении динамики функционального состояния почек выявлено, что прием бисопролола сопровождался достоверным снижением процента больных с повышенным содержанием КК на 61,4% в сравнении с исходными показателями. В группе метопролола количество больных с гиперкреатининемией практически не изменилось. Различие по конечному результату по изучаемым параметрам между 1-й и 2-й группами статистически значимо. Корреляциооные связи выявлены между КК крови в группе бисопролола и уровнем ХС (г=0,54, р<0,05). В группе метопролола нормализация азотовыделителыюй функции почек ассоциируется с ростом показателей сатурации крови кислородом, корреляция между КК крови и значением Sa02 (г=-0,63, р<0,05).

Терапия бисопрололом и метопрололом в течение 24 недель ассоциировалась с улучшением функции клубочков: СКФ и клиренс креатинина достоверно увеличивались на 14,8% и 30,5% vs 13,5% и 28,2% соответственно в 1-й и 2-й группах, все при р<0,05. Установлено, что улучшение фильтрационной функции почек в группе бисопролола ассоциируется с положительным влиянием на показатели ФВД и уровень ХС крови. В группе сравнения (метопролола) рост СКФ ассоциирован с уменьшением размеров ПП, значения ВСР LF/HF, интенсивности тканевого потребления кислорода (VI).

Прием бета-АБ (бисопролола и метопролола) в составе базисной терапии ХСН оказывал положительное влияние на состояние внутриклубочковой. гемодинамики. Однако, в то время как в группе пациентов, получавших метопролол, наметилась лишь тенденция к снижению выявления истощенного ФГ1Р на 16.8% к концу исследования по сравнению с исходными данными, терапия бисопрололом сопровождалась достоверным уменьшением доли больных с истощенным ФПР на 76,9%. Различие по этому параметру между Д% в 2-х группах к 24 неделе наблюдения достоверно (р<0,05).

Установлено благоприятное влияние лечения обоими бета-АБ на функциональное состояние канальцев. Об этом свидетельствует увеличение клиренса и суточной экскреции натрия в двух группах, но достоверное (р<0,05) лишь в группе бисопролола. Терапия бисопрололом и метопрололом оказывала позитивное влияние на функцию дистальных канальцев. На это указывает увеличение ОПМ в утренней порции мочи в двух группах (более выраженное в группе бисопролола). Улучшение канальцевой функции почек на фоне приема бисопролола ассоциировано с положительным влиянием на показатели липидного обмена. Так, корреляционные связи выявлены менаду значениями КР воды и уровнем ХС крови (г=-0,54, р<0,05), значениями КР натрия, ОПМ и уровнем ТГ крови (г=-0,70, г=-0,68 соответственно, все при р<0,05).

К концу периода наблюдения в обеих группах отмечалось снижение средних значений альбуминурии (рис.3).

Рис. 3. Динамика средних значений альбуминурии на фоне терапии бисопрололом и метопрололом тартратом у больных с ХСН и ХОБЛ. * -достоверность различий при р<0,05 в сравнении с исходными показателями в группе бисопролола, #-р<0,05 между группами к 24-й неделе наблюдения.

Однако назначение бисопролола сопровождалось достоверно более выраженным антипротеинурическим эффектом: снижение средней величины МАУ и процента больных с МАУ составило -25,9% и -69,6% все при р<0,05 в группе бисопролола уб -2,1% и -20,1% в группе метопролола. Различие по этим параметрам между Д% в 2-х группах к 24 неделе наблюдения достоверно. Корреляционные взаимосвязи выявлены между уровнем МАУ и параметрами ФВД (ОФВ1, ФЖЕЛ и ПОСвыд) в группе бисопролола (г=-0,70, г=-0,72, г=-0,89 соответственно, все при р<0,05).

Положительное влияние бисопролола у больных ХСН с ХОБЛ на азотовыде-лительную, фильтрационную, канапьцевую функции почек, а также уровень МАУ

мг/сут

Ш 1-я группа (бисопролол)

2-я группа

(метопролол

тартрат)

исходно

через 24 недели

ассоциировано с улучшением структурно-функциональных параметров сердца и КЖ (по результатам Миннесотского и Сиетловского опросников), снижением выраженности одышки (по результатам шкал Borg, MRC, BODE), и активности симпатической нервной системы по результатам ВСР, улучшением тканевого обмена кислорода за счет снижения интенсивности его потребления (VI) и роста скорости восстановления тканевого напряжения кислорода (V2) в процессе лечения, а также сатурации крови кислородом. Таким образом, у больных ХСН с ХОБЛ выявляются значимые кардиоренальные взаимоотношения. Впервые выявлены достоверные корреляционные связи между КЖ больных стенокардией и сердечной недостаточностью, выраженностью одышки и параметрами, отражающими функциональную активность почек в группе больных ХСН с ХОБЛ. Кроме того, положительное влияние бисопролола на функциональное состояние почек ассоциируется с улучшением КЖ и снюкением субъективной выраженности одышки, что, безусловно, является значимым для больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ. Впервые установлены значимые корреляционные связи параметров ВСР и функции почек в группе ХСН с ХОБЛ, подтверждающие кардиоренальный континуум у этих больных. Причем, прием бисопролола через снижение гиперсимпатикотонической активности вегетативной нервной системы, оказывает положительное влияние на функцию почек в группе ХСН с сочетанной бронхообструктивной патологией.

Впервые в группе ХСН с бронхообструктивной легочной патологией выявлены взаимосвязи функции почек и показателей тканевого обмена кислорода, сатурации крови кислородом. Положительное влияние бисопролола на перечисленные параметры ассоциируется с его нефропротективным эффектом группе ХСН с ХОБЛ.

Терапия бисопрололом сопровождалась лучшей динамикой показателей ВРС, чем при приеме метопролола тартрата. Так, в группе бисопролола через 24 недели наблюдения зафиксировано увеличение SDNN на 32,9%, р<0,05 vs 19,9% при приеме метопролола. Обращает на себя внимание более выраженное уменьшение процента больных со значениями SDNN<50 мс в 1-й группе пациентов по сравнению со 2-й к концу исследования (-15,9% vs -8,4% соответственно в сравнении с исходными данными). Однако более выраженная положительная динамика прослеживалась в группе пациентов, принимавших бисопролол. Об этом свидетельствует достоверное снижение показателей отношения LF/HF в 1-й группе по сравнению со 2-й (на 40,9%, р<0,05 vs 19% соответственно, различие по конечному результату между Д% в двух сравниваемых группах на уровне тенденции, р<0,1), а также большее снижение процента больных с LF/HF>1,5 (-25% vs -9,6% соответственно в 1-й и 2-й группах).

6-ти месячная терапия бета-АБ не привела к изменению уровня холестерина и триглицеридов крови. Однако, при приеме метопролола тартрата, в отличие от бисопролола, отмечался рост уровня мочевой кислоты и количества больных с гиперу-рикемией на 4,8% и 19,8% соответственно. В группе бисопролола, в отличие от метопролола тартрата, выявлено достоверное снижение гематокрита крови (на 7,2, р<0,05 vs -3,4% в 1-й и 2-й группах соответственно), что, по-видимому, объясняется положительным эффектом базисной терапии ХСН с включением бисопролола на показатели тканевого обмена кислорода у больных ХОБЛ. Так, было отмечено, что снижение показателя интенсивности тканевого потребления кислорода

(V]) в группе бисопролола оказалось более выраженным и в 1,9 раза превысило динамику данного показателя в группе метопролола. Положительное влияние на интенсивность тканевого потребления кислорода в группе бисопролола ассоциировано с улучшением клинического состояния пациентов: корреляция VI и расстояния ТШХ, уровня ДАД, количества ангинозных приступов в сутки, количества принимаемых таблеток нитроглицерина (г=-0,82, г=0,99, г=0,99, г=0,98 соответственно, все при р<0,05), положительным влиянием на показатели функции почек и уровень МАУ, структурно-функциональные параметры сердца: корреляция VI и ФВ ЛЖ, КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, ТЗСЛЖ, Е/А, ОТ, 1УЛТ (г=-0,98, г=0,99, г=0,99, г=0,99, г=-0,95, г=0,99, г=0,99 соответственно, все при р<0,05), показатели ВСР: корреляция VI и ШвБР, 1^%, ИН1, ИЦ (г=-0,86, г=-0,77, г=0,86, г=0,54 соответственно, все при р<0,05), улучшением параметров ФВД: корреляция VI и ФЖЕЛ, ПОСвыд. (г=-0,56, г=-0,5б соответственно, все при р<0,05).

В группе бисопролола установлены очевидные преимущества по влиянию на динамику скорости восстановления тканевого напряжения кислорода (Уг) после декомпрессии конечности в отличие от группы метопролола тартрата, где показатель У2 оставался отрицательным, т.е. восстановления исходных показателей тканевого напряжение кислорода не происходит. Аналогичная ситуация прослеживается и по влиянию двух режимов терапии на показатель сатурации крови кислородом (8а02): так, 6 месячная терапия бисопрололом, по сравнению с исходными данными, оказывает положительное влияние на Ба02 (2,1%), тогда как в группе метопролола ва02 недостоверно снижается.

ВЫВОДЫ

1. При одинаковом функциональном классе ХСН в группе больных с сопутствующей ХОБЛ, по сравнению с пациентами ХСН без ХОБЛ, отмечается более значимое увеличение размеров ПП, ПЖ, СДЛА, достоверно чаще встречаются прогностически неблагоприятные типы ремоделирования ЛЖ (КГ и ЭГ) (72,9% Ув 53,3% соответственно), снижается количество лиц с «замедленным» типом ДЦ ЛЖ за счет роста процента больных с промежуточным «псевдонормальным» нарушением ДД ЛЖ.

2. При одинаковом функциональном классе ХСН среди больных с сопутствующей ХОБЛ, по сравнению с пациентами ХСН без ХОБЛ, достоверно чаще определяется клинически значимое снижения СКФ (СКФ<60 мл/мин/1,73м") (47,3% уз 26,7% соответственно), истощенный ФПР (48,6% УБ 15,0%), возрастает встречаемость МАУ (89,2% уб 61,7%).

3. При одинаковом функциональном классе ХСН у пациентов с сопутствующей ХОБЛ, по сравнению с больными ХСН без ХОБЛ, более значимо повышен тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, больше больных с отношением 1Л7НР>1,5 (78,4% уй 60,0%, р<0,05), нарушены показатели тканевого обмена кислорода (достоверно увеличен показатель интенсивности тканевого потребления кислорода и снижен показатель скорости восстановления кислорода), снижена сатурация крови кислородом.

4. При одинаковом функциональном классе ХСН больные с сопутствующей ХОБЛ, в сравнении с пациентами ХСН без ХОБЛ, имеют значимое сииже-

ние качества жизни по результатам Миннесотского опросника (46,9+2,5 vs 39,5+2,7 балла соответственно), достоверно более высокие значения гемоглобина, гематокрита, эритроцитов крови.

5. Выявлены достоверные средней силы корреляционные связи между показателями вариабельности сердечного ритма и функцией почек, типами ремодели-рования ЛЖ и функциональным состоянием почек в группе пациентов ХСН с сопутствующей ХОБЛ, что свидетельствует о наличии значимых кардиоре-нальных взаимоотношений.

6. 24-недельная терапия бисопрололом, в отличие от метопролола тартрата, в составе базисного лечения ХСН у больных ХОБЛ приводит к статистически значимому уменьшению размеров ПП и СДЛА, повышению ФВ ЛЖ на 12,5%, уменьшению выраженности ГЛЖ и суммарной частоты ЭГ и КГ ЛЖ на 34,8%, р<0,05, достоверному росту значений SDNN на 32,9%. Улучшение показателей ВРС, структурно-функциональных параметров сердца, КЖ, тканевого обмена кислорода и сатурации крови кислородом достоверно коррелирует с нормализацией функционального состояния почек.

7. 24-недельное применение бисопролола, в сравнении с метопрололом тартра-том, в составе базисной терапии ХСН у пациентов ХСН и ХОБЛ сопровождается достоверным увеличением суточной экскреции натрия с мочой на 36,9%, снижением уровня МАУ на 25,9% и количества больных с истощенным ФПР на 76,9%.

8. 6-ти месячная терапия бисопрололом, в сравнении с метопрололом тартратом, в составе базисного лечения ХСН у больных ХОБЛ не приводит к изменению липидного и пуринового обменов, является безопасной в отношении показателей функции внешнего дыхания.

Практические рекомендации

1. Для ранней диагностики поражения почек у больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ в раннем постинфарктном периоде рекомендуется расчет скорости клубочко-вой фильтрации по формуле MDRD, изучение функционального почечного резерва и определение уровня МАУ.

2. Снижение показателя сатурации крови кислородом, а также нарушение кислородного обмена в тканях (повышение интенсивности тканевого потребления кислорода (VI) и снижение скорости восстановления кислорода в коже (V2)) является показанием для активного поиска поражения почек и ремоделирования сердца у больных ХСН с ХОБЛ.

3. При стойком повышении уровня гематокрита крови, а также снижении показателя сатурации крови кислородом больным ХСН с ХОБЛ рекомендуется исследовать систолическое давление в легочной артерии.

4. Больным ХСН II, III ФК с ХОБЛ II, III стадии в состав базисной терапии ХСН в качестве бета-блокатора рекомендуется включать бисопролол, способствующий, в сравнении с метопрололом тартратом, более выраженному улучшению структурно-функциональных параметров сердца, функционального состояния почек, качества жизни и не влияющий негативно на показатели ФВД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Стаценко М. Е., Спорова О. Е., Беленкова С. В., Иванова Д. А. Возрастные особенности морфофункциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца, состояния почек и качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью. Журнал сердечная недостаточность. - 2007, №3. - С. 127-130.

2. Стаценко М. Е., Иванова Д. А., Спорова О. Е., Беленкова С. В. Морфофункциональные параметры сердца, состояние почек и качество жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Российский кардиологический журнал. - 2008, № 5(73). - С. 9-13.

3. Стаценко М. Е., Иванова Д. А., Спорова О. Е., Беленкова С. В. Применение р-адреноблокаторов у больных с хронической сердечной недостаточностью и сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008, №7(8). - С. 58-63.

4. Стаценко М. Е., Иванова Д. А., Спорова О. Е., Фабрицкая С. В. Особенности клинической картины, структурно-функциональных параметров сердца и.кардиопульмональных взаимоотношений у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью лёгких. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2011, Л"» 1. - С. 46-49.

Статьи в научных сборниках и журналах

5. Иванова Д. А., Спорова О. Е. Функциональное состояние почек у больных зрелого, пожилого и старческого возраста в зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности. Материалы X Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. - Волгоград. -2005. - С. 91-92.

6. Иванова Д. А., Спорова О. Е., Беленкова С. В., Стаценко М. Е. Особенности функционального состояния почек у больных ХСН и хронической обструктивной болезнью легких. Тезисы I Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность-2006». - Москва. - 2006. - С. 62.

7. Иванова Д. А., Спорова О. Е., Беленкова С. В. Функция почек у больных хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких. Материалы XI Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. - Волгоград. - 2006. - С. 41-42.

8. Иванова Д. А., Спорова О. Е, Стаценко М. Е. Особенности взаимосвязи между морфофункцио-нальными параметрами сердца и функцией почек у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Материалы VI съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону. - 2007. -С. 128-129.

9. Иванова Д. А., Спорова О. Е., Беленкова С. В. Особенности кардиогемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Материалы 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - Волгоград. - 2007. - С. 112.

10. Стаценко М. Е., Иванова Д. А., Спорова О. Е. Особенности вариабельности сердечного ритма у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007;6(5):293. Материалы Российского национального Конгресса кардиологов и кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ». - Москва. - 2007.

11. Иванова Д. А., Спорова О. Е., Стаценко М. Е. Взаимосвязь качества жизни и функции почек у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктив-

ной болезнью легких. Тезисы докладов П-го Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность 2007». - Москва. - 2007. - С. 11.

12. Коваленко Н. П., Иванова Д. А. Взаимосвязь вариабельности сердечного ритма и функционального состояния почек у больных хронической сердечной недостаточностью и хронической об-структивной болезнью легких. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2008; 2(61): 31-32.

13. Иванова Д. А., Спорова О. Е.. Стаценко М. Е. Кардиоренальные взаимоотношения у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН 2008;1:45-47.

14. Иванова Д. А., Стаценко М. Е. Клиническая эффективность применения конкора при лечении хронической сердечной недостаточности у больных с хронической обструктивной болезнью легких. Тезисы докладов XV Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2008. - С. 133.

15. Иванова Д. А., Апухтин А. Ф,, Стаценко М. Е. Взаимосвязь показателей тканевого обмена кислорода и функции почек у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болсзш.ю легких. Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов. -Москва. -2008. - С. 100.

16. Стаценко М. Е., Иванова Д. А.. Спорова О. Е. Особенности морфофункциональных параметров сердца, функции почек и качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью с хронической обструктивной болезнью легких. Кардиоваскулярная терапия и профилахтиха. -2009;8(6):344. Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы. - Москва. - 2009.

17. Стаценко М.Е., Иванова Д.А., Спорова O.E. Сравнительное изучение применения ß-адреноблокаторов у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2009;8(б):344-345. Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы. - Москва. - 2009.

18. Стаценко М.Е., Иванова Д.А., Спорова О.Е Динамика вариабельности сердечного ритма при лечении хронической сердечной недостаточностью у больных хронической обструктивной болезнью легких. Материалы VIII съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону. - 2009. - С. 191-192.

19. Стаценко М.Е., Иванова Д.А., Спорова O.E. Влияние ßl-адреноблокаторов на бронхиальную проходимость и вариабельность сердечного ритма у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Материалы Съезда терапевтов Юга России « Врач XXI века: сегодня и завтра». - Ростов-на-Дону. - 2009. - С.86.

20. Иванова Д.А., Спорова O.E. Показатели кардногемодинамнки и тканевого обмена кислорода у больных хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких. Материалы 67-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - Волгоград. - 2009. - С. 134-13 5.

21. Стаценко М.Е., Иванова Д.А., Спорова O.E. Выбор ß-адреноблокатора у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Тезисы докладов IV Конгресса (X конференции) ОССН «Сердечная недостаточность 2009». -Москва. -2009. - С.69-70.

22. Стаценко М.Е., Иванова ДА., Спорова O.E. Липидный обмен и сатурация кислорода при лечении хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких. Материачы VI Съезда кардиологов Республики Узбекистан. - Ташкент. - 2010. -С.324-325.

23. Стаценко М.Е., Иванова Д.А., Апухтин А.Ф. Взаимосвязь тканевого обмена кислорода и кар-диогемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Тезисы докладов XVII Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2010. - С.259.

24. Стаценко М.Е., Иванова Д.А. Кардио-пульмональные взаимоотношения у больных хронической сердечной недостаточностью с хронической обструктивной болезнью легких. Материалы IX Съезда кардиологов Юга России. - Ростов-на-Дону. - 2010. -С.70-71.

25. Стаценко М.Е., Иванова Д.А. Структурные и функциональные параметры сердца у больных ' хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью сердца. Тезисы докладов V Конгресса (XI конференции) ОССН «Сердечная недостаточность 2010». - Москва. -2010. -С.74-75.

26. Иванова Д.А. Взаимосвязь показателей функции внешнего дыхания и функции почек у больных хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2011; 1: 88.

27. Стаценко М.Е., Иванова Д.А. Влияние (Л-адреноблокаторов на показатели функции внешнего дыхания и качество жизни при лечении хронической сердечной недостаточности у больных с хронической обструктивной болезнью легких. Тезисы докладов XVIII Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2011. - С. 131.

28. Иванова Д.А. Влияние р1-адреноблокаторов на бронхиальную проходимость у больных хронической сердечной недостаточностью с хронической обструктивной болезнью легких. Материалы 69-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - Волгоград. - 2011. - С. 146-147.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

АГ - артериальная пшертензия

бета-АБ - бета-адреноблокаторы

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИКЧ - индекс курящего человека

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИН - индекс напряжения ИЦ - индекс централизации КГ - концентрическая гипертрофия

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка КЖ - качество жизни КК - креатинин крови

КР - концентрическое ремоделирование

КР воды - канальцевая реабсорбция воды

КСР - конечный систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МАУ - микроальбуминурия

НГ - нормальная геометрия

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

САД - систолическое артериальное давление

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ТГ - триглицериды крови

ТШХ - тест 6 —ти минутной ходьбы

ФВ - фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ФК - функциональный класс

ФПР - функциональный почечный резерв

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХС - холестерин крови

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭГ - эксцентрическая гипертрофия

ОТ- время замедления трансмитрального кровотока

НР - высоко-частотная составляющая спектра

1У11Т - время изоволюмического расслабления

- низко-частотная составляющая спектра МЬНР<3 - Миннесотский опросник «Качество жизни при

Сердечной недостаточности». ЭОЫЫ - среднее квадратическое отклонение ТР - суммарная мощность спектра УЬР - очень низко-частотная составляющая спектра

ИВАНОВА Дарья Александровна

КАРДИОРЕНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.01.04. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.05.2011 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экч Заказ 4-43 •

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

Издательство ВолгГМУ 400006, Волгоград, ул. Дзержинского.

гл [ABA 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 14

1.1. ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ СЕРДЦА, ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК, ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ, ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ. 14

1.1.1. Взаимосвязь ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний, особенности структурно-функциональных параметров сердца у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ 14

1.1.2. Особенности кардиоренальных взаимоотношений у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ 20'

1.1.3. Функция внешнего дыхания у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ 24

1.1.4. Особенности вариабельности сердечного ритма у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ 26

1Л .5. Особенности липидного обмена у больных ХСН. в сочетании с ХОБЛ 28

1.1.6. Качество жизни у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ 30

1.2. Применение базисных препаратов в лечении хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких. 33

1.2.1. Применение бета-адреноблокаторов у больных ХСН и ХОБЛ 35

Г J 1АВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. 39

2.1. Организация клинического исследования 39

2.2. Методы исследования 42

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ СЕРДЦА, ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК И КАРДИОРЕНАЛЬНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ, ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ, ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА, ТКАНЕВОГО ОБМЕНА КИСЛОРОДА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ. 54

3.1. Особенности клиники и структурно-функциональных параметров сердца у больных ХСН и ХОБЛ 54

3.2. Особенности функционального состояния почек и кардиоренальных взаимоотношений у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ 60

3.3. Показатели функции внешнего дыхания и их взаимосвязь с вариабельностью сердечного ритма, кардиопулыуюнальные и ренопульмональные взаимоотношения у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ 71

3.4. Особенности вариабельности ритма сердца у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ 76

3.5. Особенности показателей липидного, пуринового обменов, уровня электролитов крови и тканевого обмена кислорода, сатурации крови кислородом и их взаимоотношения с функциональным состоянием почек у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ 82

З.б.Особенности показателей оценки качества жизни и их взаимоотношения с функциональным состоянием почек у больных ХСН сочетании с ХОБЛ 90

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА КЛИНИКИ, КАРДИОРЕНАЛЬНЫХ 92

ВЗАИМООТНОШЕНИИ, ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ, ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА, ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТКАНЕВОГО ОБМЕНА КИСЛОРОДА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ ТЕРАПИИ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. 122

ВЫВОДЫ. 149

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 151

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 152

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

АГ - артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АТ-П - ангиотензин II бета-АБ - бета-адреноблокаторы

ВМС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКЧ - индекс курящего человека

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИН - индекс напряжения регуляторных систем ИЦ - индекс ценрализации КГ - концентрическая гипертрофия

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка КЖ - качество жизни КК - креатинин крови

КР - концентрическое ремоделирование

КР воды — канальцевая реабсорбция воды

КСР - конечный систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МАУ - микроальбуминурия

НГ - нормальная геометрия

ПЖ - правый желудочек

ПОСвыд. — пиковая объемная скорость выдоха ПП - правое предсердие

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ОХС - общий холестерин крови

РААС - ренин - ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

СНС — симпатическая нервная система

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТШХ - тест 6 -ти минутной ходьбы

ФВ - фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФК - функциональный класс

ФПР - функциональный почечный резерв

ХБП - хроническая болезнь почек

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений ЭГ - эксцентрическая гипертрофия ЭКГ - электрокардиография

ЭТ- время замедления трансмитрального кровотока

НР - высоко-частотная составляющая спектра

1УЯТ - время изоволюмического расслабления

ЬР — низко-частотная составляющая спектра

МЬНБС) - Миннесотский опросник «Качество жизни при

Сердечной недостаточности» SDNN - среднее квадратическое отклонение ТР - суммарная мощность спектра

УЬР — очень низко-частотная составляющая спектра

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - актуальная проблема современной медицины [323]. Частота ХОБЛ неуклонно растет. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует: за период 1990-2020 гг. перемещение ХОБЛ по смертности с 6-го места на 2-е, по заболеваемости - с 12-го на 5-е [141, 259]. Крупные эпидемиологические исследования показали, что ХОБЛ характеризуется системными проявлениями, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза и занимает четвертое место среди главных причин развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) в России [75, 304, 221]. Признаки ХСН у больных ХОБЛ встречаются по данным разных авторов от 20% до 23,6% [140, 157, 214].

Сопутствующая ХОБЛ и нарушенная функция почек являются клиническими проблемами, свидетельствующими о неблагоприятном прогнозе у больных ХСН [169, 186, 195, 280]. Почки являются органом-мишенью и при ХСН, и при ХОБЛ, но нефрологические аспекты патологии легких исследованы чрезвычайно мало [137, 318]. Среди механизмов, лежащих в основе ремоделирования сердца и прогрессирования хронической болезни почек при ХОБЛ, важное место занимают гипоксемия, системное воспаление, эндотелиальная дисфункция, гиперактивация симпатической нервной системы, активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон, оксидативный стресс, длительная эндогенная интоксикация [17, 21, 38, 46, 137, 218, 249]. В связи с этим, представляется интересным изучение «кардио-ренального континуума» у больных ХСН, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) на фоне сопутствующей ХОБЛ. Вместе с тем, в доступной литературе нам не встретилось работ, посвященных детальному изучению клубочковой и канальцевой функции почек во взаимосвязи с особенностями структурнофофункциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца и качества жизни у больных ХСН и ХОБЛ.

В настоящее время для лечения ХСН всех функциональных классов на фоне базисной терапии используются бета-адреноблокаторы (бета-АБ). В наше исследование включены пациенты с ХСН, перенесшие ИМ. Назначение бета-АБ этим больным улучшает выживаемость и качество жизни, уменьшает постинфарктное ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), является вторичной профилактикой повторного ИМ. В то же время, ХОБЛ является «наиболее обоснованной» причиной неназначения бета-АБ. Существующая литература доказывает необходимость и безопасность применения кардиоселективных препаратов у больных ИБС с сопутствующей ХОБЛ [27, 63, 127, 214, 256, 279,294]. Однако, до настоящего времени остаются неизученными кардиоренальные аспекты сравнительного применения бета-АБ у больных ХСН, перенесших ИМ, с сопутствующей ХОБЛ, что и определило цель нашего исследования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось повышение качества диагностики и эффективности терапии ХСН у больных с сопутствующей ХОБЛ.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического статуса, структурно-функциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца (ВРС), показателей липидного, углеводного, пуринового обменов, тканевого обмена кислорода, сатурации крови кислородом и уровня электролитов крови, качества жизни (КЖ) и оценки выраженности одышки по шкалам Borg, MRC и BODE, функции внешнего дыхания

ФВД) у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ в раннем постинфарктном периоде.

2. Комплексно изучить канальцевую и клубочковую функцию почек, уровень микроальбуминурии (МАУ) у больных ХСН с ХОБЛ в раннем постинфарктном периоде.

3. Провести сравнительную оценку клубочковой и канальцевой функций почек, уровня МАУ, структурно-функциональных параметров сердца, показателей ВРС и качества жизни у больных ХСН с ХОБЛ и ХСН без ХОБЛ.

4. Изучить кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ: взаимосвязь нарушений функции почек с ФК ХСН, структурно-функциональными параметрами сердца и ремоделированием сердца, показателями ВСР.

5. Сравнить влияние бисопролола и метопролола тартрата в составе базисной терапии ХСН на функциональное состояние почек, структурно-функциональные параметры сердца, ВРС, показатели липидного, пуринового обменов, тканевого обмена кислорода, уровень электролитов крови и сатурации крови кислородом, КЖ и оценку выраженности одышки по шкалам Borg, MRC и BODE, параметры ФВД у больных ХСН и ХОБЛ в постинфарктном периоде.

Научная новизна

1. Впервые проведена оценка особенностей структурно-функциональных параметров сердца, ВРС, показателей липидного, углеводного, пуринового обменов, тканевого обмена кислорода и сатурации крови кислородом, уровня электролитов крови, параметров функции внешнего дыхания во взаимосвязи с функциональным состоянием почек у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ.

2. Впервые установлены кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН и ХОБЛ: выявлены достоверные средней силы корреляционные связи между функциональным состоянием почек и структурно-функциональными параметрами сердца, ВРС.

3. Впервые проведена оценка качества жизни, выраженности одышки по шкалам Borg, MRC и BODE и их взаимосвязь с функциональным состоянием почек у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ.

4. Впервые установлено преимущество бисопролола над метопрололом тартратом по комплексному влиянию на структурно-функциональные параметры сердца, ВРС, функциональное состояние почек, показатели тканевого обмена кислорода, сатурации кислорода, биохимические показатели крови и качество жизни, ФВД у больных ХСН и сопутствующей ХОБЛ в постинфарктном периоде.

Практическая значимость исследования

На основании результатов проведенного исследования для ранней диагностики поражения почек у больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ, перенесших инфаркт миокарда, рекомендуется использовать расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Rénal Disease Study), изучение функционального почечного резерва (ФПР) и определение уровня МАУ. Установленные данные о более значимом благоприятном влиянии бисопролола, в сравнении с метопрололом тартратом, на структурно-функциональные параметры сердца, функцию почек, качество жизни, его метаболическая нейтральность и безопасность в отношении показателей функции внешнего дыхания дают основания рекомендовать назначение бисопролола в составе базисной терапии больным с ХСН II, III ФК и ХОБЛ II, III стадией.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных ХСН и ХОБЛ, перенесших инфаркт миокарда, в кардиореабилитационном и терапевтическом отделениях МУЗ ГКБ № 3.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ, по сравнению с пациентами с ХСН без ХОБЛ, достоверно чаще выявляются неблагоприятные типы ремоделирования и диастолической дисфункции левого желудочка, более значимо повышен тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы (увеличивается количество больных со значениями стандартного отклонения кардиоинтервалов (8БММ) менее 50мс, а также со значениями коэффициента вагосимпатического баланса (ЦР/НР) более 1,5).

2. Среди пациентов ХСН с сопутствующей ХОБЛ, по сравнению с больными с ХСН без ХОБЛ, достоверно чаще определяется клинически значимое снижение фильтрационной функции почек, истощенный ФПР, возрастает встречаемость МАУ. Увеличение стадии ХОБЛ и тяжести ФК ХСН ведет к еще большему нарушению азотовыделительной, фильтрационной функции почек, частоте выявления МАУ.

3. Среди больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ выявлено достоверно более выраженное снижение качества жизни по сравнению с пациентами с ХСН без ХОБЛ.

4. В группе больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ установлены кардиоренальные взаимоотношения: выявлены достоверные средней силы корреляционные связи между структурно-функциональными параметрами сердца, показателями вариабельности ритма сердца (ВРС) и функциональным состоянием почек.

5. 24-недельная терапия бисопрололом, по сравнению с метопрололом тартратом, в составе базисной терапии у пациентов с ХСН и сопутствующей ХОБЛ оказывает более выраженное позитивное воздействие на структурно-функциональные параметры сердца и ВРС, функциональное состояние почек, качество жизни, а также не вызывает метаболически неблагоприятных изменений в отношении липидного, пуринового обменов и является безопасной в отношении показателей функции внешнего дыхания.

Апробация работы и публикации

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии, кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии, клинической фармакологии и интенсивной терапии, общеврачебной практики и профболезней, пропедевтики внутренних болезней, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФУВ, дерматовенерологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Волгоградского государственного медицинского университета 20 апреля 2011 года. Основные положения диссертации опубликованы в 28 работах. Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на X, XI Региональных конференциях молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2005, 2006), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009), на I, II и IV конгрессах ОССН «Сердечная недостаточность» (Москва, 2006, 2007, 2009), на XV, XVII и XVIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2010, 2011), на VI, VIII и IX съездах кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007, 2009, 2010), на 65-й юбилейной, 67-й и 69-й открытых научно-практических конференциях молодых ученых и студентов с международным участием (Волгоград, 2007,

2009, 2011), на Российском национальном Конгрессе кардиологов и кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), на III Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2008), на съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2009), на XI Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность-2010» (Москва, 2010).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические рекомендации и указатель цитированной литературы, включающий 325 источников (148 отечественных и 177 зарубежных). Работа иллюстрирована 12 рисунками и 29 таблицами.

выводы

1. При одинаковом функциональном классе ХСН в группе больных с сопутствующей ХОБЛ, по сравнению с пациентами ХСН без ХОБЛ, отмечается более значимое увеличение размеров ПП, ПЖ, СДЛА, достоверно чаще встречаются прогностически неблагоприятные типы ремоделирования ЛЖ (КГ и ЭГ) (72,9% уб 53,3% соответственно), снижается количество лиц с «замедленным» типом ДД ЛЖ за счет роста процента больных с промежуточным «псевдонормальным» нарушением ДД ЛЖ.

2. При одинаковом функциональном классе ХСН среди больных с сопутствующей ХОБЛ, по сравнению с пациентами ХСН без ХОБЛ, достоверно чаще определяется клинически значимое снижения СКФ (СКФ<60 мл/мин/1,73м2) (47,3% уб 26,7% соответственно), истощенный ФПР (48,6% уб 15,0%), возрастает встречаемость МАУ (89,2% ^УБ 61,7%).

3. При одинаковом функциональном классе ХСН у пациентов с сопутствующей ХОБЛ, по сравнению с больными ХСН без ХОБЛ; более значимо повышен тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, больше больных с отношением ЬР/НТ>1,5 (78,4% уб 60,0%, р<0,05), нарушены показатели тканевого обмена кислорода (достоверно увеличен показатель интенсивности. тканевого потребления кислорода и снижен показатель скорости восстановления кислорода), снижена сатурация крови кислородом.

4. При одинаковом функциональном классе ХСН больные с сопутствующей ХОБЛ, в сравнении с пациентами ХСН без ХОБЛ, имеют значимое снижение качества жизни по результатам Миннесотского опросника (46,9+2,5 уб 39,5+2,7 балла соответственно), достоверно более высокие значения гемоглобина, гематокрита, эритроцитов крови.

5. Выявлены достоверные средней силы корреляционные связи между показателями вариабельности сердечного ритма и функцией почек, типами ремоделирования ЛЖ и функциональным состоянием почек в группе пациентов ХСН с сопутствующей ХОБЛ, что свидетельствует о наличии значимых кардиоренальных взаимоотношений.

6. 24-недельная терапия бисопрололом, в отличие от метопролола тартрата, в составе базисного лечения ХСН у больных ХОБЛ приводит к статистически значимому уменьшению размеров ПП и СДЛА, повышению ФВ ЛЖ на 12,5%, уменьшению выраженности ГЛЖ и суммарной частоты ЭГ и КГ ЛЖ на 34,8%, р<0,05, достоверному росту значений ЭВМЯ на 32,9%. Улучшение показателей ВРС, структурно-функциональных параметров сердца, КЖ, тканевого обмена кислорода и сатурации крови кислородом достоверно коррелирует с нормализацией функционального состояния почек.

7. 24-недельное применение бисопролола, в сравнении с метопрололом тартратом, в составе базисной терапии ХСН у пациентов ХСН и ХОБЛ сопровождается достоверным увеличением суточной экскреции натрия с мочой на 36,9%, снижением уровня МАУ на 25,9% и количества больных с истощенным ФПР на 76,9%.

8. 6-ти месячная терапия бисопрололом, в сравнении с метопрололом тартратом, в составе базисного лечения ХСН у больных ХОБЛ не приводит к изменению липидного и пуринового обменов, является безопасной в отношении показателей функции внешнего дыхания.

Практические рекомендации

1. Для ранней диагностики поражения почек у больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ в раннем постинфарктном периоде рекомендуется расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле 1уП1ЖГ), изучение функционального почечного резерва и определение уровня МАУ.

2. Снижение показателя сатурации крови кислородом, а также нарушение кислородного обмена в тканях (повышение интенсивности тканевого потребления кислорода (VI) и снижение скорости восстановления кислорода в коже (У2)) является показанием для активного поиска поражения почек и ремоделирования сердца у больных ХСН с ХОБЛ.

3. При стойком повышении уровня гематокрита крови, а также снижении показателя сатурации крови кислородом больным ХСН с ХОБЛ рекомендуется исследовать систолическое давление в легочной артерии.

4. Больным ХСН II, III ФК с ХОБЛ II, III стадии в состав базисной терапии ХСН в качестве бета-блокатора рекомендуется включать бисопролол, способствующий, в сравнении с метопрололом тартратом, более выраженному улучшению структурно-функциональных параметров сердца, функционального состояния почек, качества жизни и не влияющий негативно на показатели ФВД.