Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни у больных артериальной гипертониеей с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких

/ 003465261

/

На правах рукописи

Пилясова Ольга Владимировна

КАРДИОРЕНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г, и-

Волгоград - 2009

003465261

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Стаценко Михаил Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лямина Надежда Павловна

доктор медицинских наук, профессор Лопатин Юрий Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет»

Защита состоится «23» апреля 2009 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета'Д 208.008.02 при ГОУ ВПО «Волгоградском государственном медицинском университете» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградского государственного медицинского университета».

Автореферат разослан Ж марта 2009]

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н.,профессор

А.Р.Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой одну из ведущих проблем современной медицины, являясь значимой причиной инвалидизации и летальных исходов у лиц трудоспособного возраста. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5%. Вместе с тем проблема эффективного лечения АГ далека от своего решения в мире и в России: количество пациентов, достигающих целевых цифр АД в Германии составляет 22,5%; Англии -6%; России - 5,7% (Шальнова С.А,, Баланова Ю.А. 2006 ).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) также является одним из наиболее социально значимых заболеваний. Эпидемиологические данные нашей страны и многих стран мира свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости данной патологией (Айсанов З.Р. и соавт., 2001, Чучалин А.Г., 2003). В России ХОБЛ занимает лидирующее место по числу дней нетрудоспособности и 4-5-е место среди причин смертности (Чучалин А. Г., 2005).

Распространенность артериальной гипертонии (АГ) у больных с ХОБЛ колеблется, по данным различных авторов от 6,8 до 76,3% и, в среднем, составляет 34,3% (Задионченко B.C., 2004 , Чазова И.Е., 2005 г.).

Большие эпидемиологические исследования продемонстрировали, что ведущей причиной летальности больных ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения является не дыхательная недостаточность, как традициошю принято считать, а сердечнососудистые события (Авдеев С.Н., 2007 г.). Наличие ХОБЛ у больного повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза (Sin DD., Man SF., 2003 г.). Установлена взаимосвязь между снижением показателя объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и повышенным риском сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности (D.J.Hole, 2005), причем низкий показатель ОФВ1 оказывал влияние на сердечно-сосудистую летальность, независимо от статуса курения.

В настоящее время во всех развитых странах отмечается неуклонный рост количества больных с терминальной почечной недостаточностью и доля АГ в формировании гипертонического нефросклероза не только не уменьшилась, но и имеет совершенно отчетливую тенденцию к нарастанию ( Гршшггейн Ю.И., 2002; Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 2008 г.). Нарушите функции почек у больных с заболеваниями легких также встречается часто; так по данным Чернеховской Н.Е. и соавт. (2005 г.), частота изменений почек по результатам клинико-лабораторных исследований составила 33,1%, по морфологическим исследованиям - 60,5%. Было обнаружено, что у больных бронхиальной астмой и нагноительными заболеваниями легких наблюдалось снижение клубочковой фильтрации и увеличение канальцевой реабсорбции, которые усиливались по мере возрастания гипоксемии и уровня эндогенной интоксикации (Чернеховская Н.Е. и соавт., 2005 г.).

Таким образом, сочетанная патология - артериальная гипертония и заболевания легких - оказывают взаимоотагощающее влияние на состояние почек, но функциональное состояние почек у больных АГ и ХОБЛ практически не изучено^

На сегодняшний день отсутствуют публикации о внутриклубочковой гемодинамике и канальцевой функции почек у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. В доступной литературе недостаточно освещены вопросы, посвященные изучению кардиоренальных взаимоотношений у данной категории пациентов.

Согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2008 г.), препаратами выбора для лечения таких пациентов могут служить антагонисты кальция (АК). Однако нефротропные аспекты терапии антагонистами кальция этой категории больных, а также особенности влияния антагонистов кальция на кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни у пациентов артериальной гяпертензией с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких остаются неизученными.

Цель исследования.

Целью исследования является ранняя диагностика нарушений функционального состояния почек, изучение кардиоренальных взаимоотношений и качества жизни у больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких, а также улучшение результатов лечения данной категории пациентов.

Задачи исследования

1. Изучить особенности данных суточного мониторирования артериального давления (СМАД), вариабельности ритма сердца (ВРС), морфофункциональных параметров сердца, показателей липидного, углеводного, пуринового обменов и качества жизни у больных артериальной гипертонией и хроническими обструктивными болезнями легких.

2. Комплексно изучить клубочковую и канальцевую функции почек, а также уровень микроальбуминурии (МАУ) у больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких.

3. Провести сравнительную оценку клубочковой и канальцевой функций почек, уровня МАУ, морфофункциональных параметров сердца, данных СМАД, ВРС в сопоставимых между собой группах больных АГ с ХОБЛ и АГ без ХОБЛ.

4. Изучить кардиоренальные взаимоотношения у больных АГ с сопутствующей ХОБЛ: взаимосвязь нарушений функции почек и параметров СМАД, ВРС и ремоделирования сердца.

5. Оценить влияние 12-недельной терапии антагонистом кальция (АК) нифедипином БИ. на клубочковую и канальцевую функции почек, уровень МАУ, морфофункциональные параметры сердца, данные СМАД, ВРС, показатели функции внешнего дыхания и качество жизни у больных АГ с ХОБЛ.

6. Изучить особенности кардиоренальных взаимоотношений при терапии нифедипином БЯ у больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких.

Научная новизна

1. Впервые изучены особенности показателей СМАД, морфофункциональных параметров сердца, ВРС, показателей липидного, углеводного и пуринового обменов во взаимосвязи с функциональным состоянием почек у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

2. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка клубочковой и канальцевой функции почек у больных АГ с сопутствующей ХОБЛ.

3. Впервые установлены кардиореналыше взаимоотношения у больных АГ и ХОБЛ: выявлены корреляционные связи между функциональным состоянием почек и показателями СМАД, морфофункциональными параметрами сердца и ВРС.

4. Впервые изучены особенности качества жизни (КЖ) и их взаимосвязь с функциональным состоянием почек у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

5. Впервые изучена функция внешнего дыхания во взаимосвязи с функциональным состоянием почек и установлены ренопульмональные корреляционные взаимоотношения у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

6. Впервые проведена комплексная оценка влияния ионотерапии нифедипином БЯ на показатели СМАД, морфофункциональные параметры сердца, ВРС, функциональное состояние почек, биохимические показатели, функцию внешнего дыхания и качество жизни, с учетом кардиоренальных взаимоотношений у больных АГ и сопутствующей ХОБЛ.

Практическая значимость исследования

На основании результатов данного исследования рекомендовано в алгоритм рутинного обследования больных АГ в сочетании с ХОБЛ введение СМАД, учитывая высокую частоту «ночной гипертонии». Для ранней диагностики поражения почек у больных АГ в сочетании с ХОБЛ рекомендуется расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле МБИТ), изучение функционального почечного резерва (ФПР), и определение уровня МАУ.

Учитывая нефропротективный эффект нифедипина Б И, его бронходилатирующее действие, значимое снижение частоты встречаемости «ночной гипертонии» и улучшение показателей качества жизни, рекомендовано рассматривать нифедипин БЛ как препарат выбора у больных АГ с сопутствующей ХОБЛ.

Учитывая неоднозначное влияние нифедипина 8Я на ВРС, рекомендуется осуществлять динамический контроль ВРС при терапии данным препаратом у больных АГиХОБЛ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В группе больных АГ и ХОБЛ, по сравнению с пациентами с изолированной АГ, увеличены размеры правого предсердия, правого желудочка и преобладает концентрический тип гипертрофии левого желудочка. Также у этой категории больных чаще встречаются нарушения циркадного ритма АД по типу «ночной гипертонии», повышена вариабельность АД, величина и скорость утреннего подъема АД. В группе пациентов с «ночной гипертонией» СКФ достоверно ниже.

2. Пациенты с АГ в сочетании с ХОБЛ имеют нарушения функционального состояния почек, характеризующиеся снижением СКФ и увеличением среднего уровня МАУ.

3. Установлено, что у пациентов АГ и ХОБЛ повышен тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, значительно снижена общая мощность ВРС, преимущественно в области высоко- и низкочастотных колебаний. Среди больных АГ и ХОБЛ выявлено более выраженное снижение качества жизни по сравнению с пациентами с изолированной АГ.

4. Установлены кардиоренальные взаимоотношения у больных АГ и ХОБЛ: выявлены корреляционные взаимодействия между функциональным состоянием почек и показателями СМ АД, морфофункциональными параметрами сердца и ВРС.

5. 12-недельная терапия нифедипином 811 улучшает суточный профиль АД, показатели утренней динамики АД способствует нормализации геометрии и диастолической функции левого желудочка, метаболически нейтральна и оказывает нефропротективное действие у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. Лечение нифедипином 8Ы больных АГ и ХОБЛ сопровождается достоверным улучшением показателей функции внешнего дыхания, что свидетельствует о бронходилатирующем действии препарата.

6. Терапия нифедипином Б К приводит к достоверной положительной динамике показателей КЖ по шкалам: общего здоровья, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья.

Апробация работы и публикации

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии, кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии, клинической фармакологии и интенсивной терапии, общеврачебной практики и профболезней, пропедевтики внутренних болезней, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФУВ, дерматовенерологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Волгоградского государственного медицинского университета 18 февраля 2009 года. Основные положения диссертации опубликованы в 14 работах. Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на VI съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), на Первом Приволжском кардиологическом форуме (Пенза, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва,2007), на 12-й Регионарной конференции молодых исследователей Волгоградской области (2007), на ежегодных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (2007, 2008), на Узбекской Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактической, клинической и фундаментальной кардиологии» (Андижан, 2008), на III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, 2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические рекомендации и указатель цитированной литературы, включающий 232 (128 отечественных и 104 зарубежных) источника и приложение. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 20 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в два этапа. В первый этап исследования включено 111 пациентов, в возрасте от 45 до 70 лет, которые были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 55 пациентов (39 мужчин и 16 женщин; средний возраст 55,2+8,7 лет) с АГI-I1 степени тяжести по классификации ВНОК 2008 в сочетании с ХОБЛ II-III стадии по классификации GOLD 2006. Во 2-ю группу вошли 56 больных в возрасте от 45 до 70 лет с изолированной АГ I-II степени тяжести (37 мужчин и 19 женщин; средний возраст 54,2±7,4 лет). Пациенты 2-ой группы составили группу сравнения. Изучались особенности функционального состояния почек в их взаимосвязи с показателями СМАД, морфофушшиональными параметрами сердца, ВРС, биохимическими показателями, КЖ и показателями функции внешнего дыхания у больных AT I-II степени в сочетании с ХОБЛ II и III стадии. Исходная характеристика групп представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Клиннко-дсмографическая характеристика больных, включенных в I этап исследования ___

Параметры 1-я группа (АГ и ХОБЛ) 2-я группа (АГ)

Число больных, человек 55 56

Возраст, лет 55,2±8,7 54,2±7,4

Мужчины/женщины 39/16 37/19

Длительность АГ, лет 12,8±5,5 11,4±7,6

САД, мм рт.ст. 161,7±9,3 163,3±9,1

ДАД, мм рт.ст. 99,8±6,6 98,3±8,2

ЧСС, уд./мин 86,5±10,6 73,9±9,2

ОФВ1, л/с 1,96±0,42 3,08±0,32*

% от должного 59,8±9,9 91,9±10,1*

ФЖЕЛ, л/с 2,6±0,34 3,5±0,28*

% от должного 62,1 ±8,2 84,8±9,1*

ОФВ1/ФЖЕЛ 63,6±6,9 90,6±8,1*

ПСВ1,мл/сек 374,6±69,7 542,9±72,8

% от должного 64,1±Ю,2 95,8±11,7*

МОС25, л/с 1,3±0,46 2,8±0,38*

МОС50, л/с 2,5±0,4 4,4±0,6*

МОС75, л/с 3,5±0,7 5,3±0,5*

Примечание: * - различия достоверны по отношению к группе больных АГ и ХОБЛ-р<0,05

На II этапе исследования изучалось влияние монотерапии нифедипином продленного действия кордафлексом РД (производство «Эгис», Венгрия) на показатели СМАД, морфофункциональные параметры сердца, ВРС, функциональное состояние почек, показатели липидного, пуринового, углеводного обменов, качество жизни и функцию внешнего дыхания с учетом особенностей кардиоренальных взаимоотношений у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. После исходного клинического обследования пациенты 1-ой группы получали нифедипин 8 К. в суточной дозе 40-80

мг, однократно в течете 12 недель, средняя суточная доза 50,4±15,1 мг. Во второй этап включено 45 пациентов, согласившихся продолжить участие в исследовании.

Для корректного подбора респондентов из исследования исключались больные с симптоматической АГ, обменной (сахарный диабет, подагра) и воспалительной (пиелонефрит, гломерулонефрит) нефропатией, с нестабильной стенокардией и стенокардией напряжения 1II-IV ФК, постоянной формой мерцательной аритмии, перенесших инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в течение 12 месяцев до включения в исследование, пороками сердца, сердечной недостаточностью III-IV ФК по классификации ВНОК 2007, аутоиммунными и эндокринными заболеваниями, печеночной недостаточностью, злокачественными новообразованиями, а также пациенты имеющие противопоказания к приему нифедипина или его непереносимость в анамнезе.

Всем больным за 5 суток до исследования отменялись гипотензивные препараты -«отмывочный» период (при необходимости использовался каптоприл или короткодействующий нифедшпш). Исходно и через 12 недель терапии всем больным проводили:

1. Физикальное обследование включающее оценку общего состояния, клиническое измерение АД на обеих руках в положении пациента сидя по стандартной методике.

2. Определение показателей суточного профиля АД методом суточного мокиторировакия АД, которое проводилось портативным аппаратом АВРМ «Meditech 04» (Венгрия). В дневные часы (7:00-23:00) измерения производились каждые 15 минут, в ночные часы (23:00-7:00) - каждые 30 минут, с расчетом основных показателей СМАД (Кобалава Ж.Д. и др., 2004 г.): вариабельность САД и ДАД (ВСАД и ВДАД), пульсовое АД (ПАД), индекс времени САД и ДАД (ИВСАД и ИВДАД), скорость и величина утреннего подъема АД (СУП И ВУП АД), суточный индекс (СИ).

3. Оценку морфофункционального состояния сердца с помощью эхокардиографии по общепринятой методике (Шиллер Н.Б. и др. 2005 г., Фейгенбаум X., 1999 г.) на аппарате «hp SONOS 500 cf» (США) с допплеровским датчиком. Исследование включало оценку конечно-систолического и конечно-диастолического размеров (КДР И КСР) левого желудочка (ЛЖ), толщины задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), размеры правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле ММЛЖ=1,04-[(КДР+МЖП+ЗСЛЖ):'-КДР3]-13,б (Devereux R.B.,Alonso S. Et al., 1977 г). Кроме того определяли индекс ММЛЖ (ИММЛЖ), по отношению к поверхности тела и оценивали диастолическую функцию ЛЖ.

4. Исследование ВРС при записи коротких - 5-минутных участков ЭКГ (аппаратно-программный комплекс «ВАРИКАРД -1.41» Россия) утром в состоянии покоя (после 10-минутного нахождения в горизонтальном положении) с расчетом основных показателей (Баевский P.M. и др., 2001 г.): среднее квадратичное отклонение кардиоинтервалов (SDNN), квадратный корень суммы разностей кардиоинтервалов (RMSSD), индекс напряжения (ИН), волновые показатели (LF,HF,VLF,TP), триангулярный индекс (TI), моду (Mo).

5. Изучение функционального состояния почек включало определение:

- креатинина сыворотки крови (КК) методом Яффе;

- СКФ расчетным методом по формуле MDRD (Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ, 2008 г.);

- экскреции альбумина с мочой (МАУ) методом иммуноферментного анализа на аппарате «Униплан» (Россия);

- ФПР, то есть степени увеличения базальной СКФ после стимуляции мясным белком, выраженной в процентах (Гоженко А.И. и др., 2001 г.);

- канальцевой реабсорбции воды по формуле:

KP = (СКФ 1-минутный диурез/СКФ1)х100%, где СКФ1 - базальная клубочковая фильтрация (Пелещук А.П. и др., 1983 г.);

- суточной экскреции ионов натрия с мочой по формуле:

СЭИНМ = концентрация натрия в моче*объем диуреза (Шюк О., 1981 г.);

- относительной плотности утренней порции мочи.

6. Определяли состояние липидного (общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), пуринового (мочевая кислота крови) и углеводного (глюкоза крови натощак) обменов.

7. Оценку функции внешнего дыхания (ФВД) проводили на аппарате SPIROSIFT FUKUDA 3000 (Япония). Определяли объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), индекс Генслера (ОФВ1/ФЖЕЛ), пиковую скорость выдоха за 1 секунду (ПСВ1), максимальную объемную скорость в момент выдоха 25% ФЖЕЛ (МОС25), 50% ФЖЕЛ (МОС50), 75% ФЖЕЛ (МОС75).

8. Тяжесть одышки оценивали по оригинальной шкале Борга и визуальной аналоговой (ВАШ) шкале (GOLD. 2004 г.). Оценку влияния терапии на уровень сатурации крови кислородом проводили на пульсоксиметре MP 110 фирмы VICA MEDICA (США). Также определяли количество гемоглобина и уровень гематокрита крови.

9. Оценку качества жизни определяли с помощью русской версии опросника MOS-SF-36 (MOS-SF-Item Short Form Health Survey), который состоял из 8 шкал, отражающих различные аспекты качества жизни, включая физическую, социальную и эмоциональную сферы (Гиляревский С.Р., 2001, Apolone G et al., 1998).

Обработку результатов исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Использовали пакет статистических программ Microsoft Excel 7.0, реализованных на PC IBM Pentium III.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Особенности показателей СМАД, морфофункциональных параметров сердца, ВРС, функционального состояния почек, биохимических показателей, КЖ,ФВД и кардиоренальные взаимоотношения у больных АГ и ХОБЛ (I этап).

По уровню САД и ДАД достоверной разницы между группами пациентов с АГ и ХОБЛ и изолированной АГ не выявлено (табл.1). У пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ установлена значимая положительная корреляционная зависимость средней силы между САД за сутки и показателями морфофункциональных параметров сердца: КДР и ИММЛЖ (г=0,37; г=0,32 соответственно; р<0,05), а также САД за сутки и значениями ОХС и ТГ (г=0,35, г=0,31 соответственно, р<0,05). Установлена отрицательная корреляционная связь между уровнем ДАД за сутки и величиной ОФВ1 (i=-033, р<0,05), ДАД за сутки и значением СКФ (г=-0,38, р<0,05) а также положительная взаимозависимость с ИМТ (r=0,51, р<0,05).

Показатель «гипертонической нагрузки» - индекс времени САД за ночь был достоверно выше в группе больных с АГ в сочетании с ХОБЛ (74,4±3,4 УБ 61,8±3,8). Анализ корреляционных взаимосвязей у пациентов АГ в сочетании с ХОБЛ продемонстрировал достоверную отрицательную зависимость между ИВДАД днем и СКФ (г=-0,40; р<0,05) и ИВДАД ночью и СКФ (г=-0,38; р<0,05). Следовательно, возрастание «гипертонической нагрузки» у больных АГ в сочетании с ХОБЛ сопряжено с прогрессированием почечной дисфункции.

В нашей работе у больных с АГ с сопутствующей ХОБЛ установлена значимая корреляционная связь средней силы между ИВСАД за день и ночь и показателями ВРС: величиной индекса напряжения (г=0,39; р<0,05; г=0,33; р<0,05 соответственно), обратная связь средней силы ИВСАД днем с значениями ЯМБЗО и моды (Мо) (г=-0,34; р<0,05; г=-0,33; р<0,05). Нами была выявлена корреляциюнная зависимость ИВДАД за день и ночь с величиной моды (Мо) (г=-0,48; р<0,05; г=-0,45; р<0,05), а также прямую зависимость между ИВДАД ночью и значением ЬИ/ИР (г=0,31; р<0,05).

Также у пациентов с АГ и ХОБЛ установлены обратные корреляционные связи с величинами, характеризующих функцию внешнего дыхания: ИВДАД ночью и ОФВ1 и ФЖЕЛ (г=-0,34; р<0,05; г=-0,38; р<0,05). Это свидетельствует о том, ухудшение вентиляционной функции легких может сопровождаться увеличением « гипертонической нагрузки» в ночные часы.

Достоверных различий между 1-ой и 2-ой группами по уровню пульсового АД за сутки не выявлено, хотя в обеих группах средние значения превышают норму (55,7±3,8 УБ 54±5,6 мм рт. ст.). Обнаружена достоверная положительная корреляционная зависимость средней силы между ПАД за сутки и длительностью АГ (г= 0,42, р<0,05), величиной ИММЛЖ (г= 0,34, р<0,05), а также выявлена обратная связь между уровнем ПАД за сутки и СКФ (г=-0,39; р<0,05. Полученные результаты говорят о наличии тесной взаимосвязи уровня ПАД и показателями, отражающими функцию клубочков, морфофункциональных параметров сердца у больных с АГ и ХОБЛ. В доступной литературе, нам не встретилось данных о взаимосвязи величины ПАД, ИММЛЖ и функционального состояния почек.

Нами впервые установлена достоверная отрицательная корреляцио1шая зависимость между величиной СКФ и ВСАД ночью (г=0,32; р<0,05). Выявлено, что у больных с АГ в сочетании с ХОБЛ при истощенном ФПР ВСАД днем достоверно выше - 23,8+0,41 мм рт. ст., чем у пациентов при сохранном ФПР - 18,5±0,4 мм рт. ст. Выявленные закономерности свидетельствуют о наличии взаимосвязи нарушений внутриклубочковой гемодинамики почек и повышении вариабельности АД.

Корреляционный анализ в группе больных с АГ в сочетании с ХОБЛ продемонстрировал наличие умеренной силы взаимосвязей: ВДАД днем и волновыми показателями ВСР: ТР, УЬБ, (г=0,34; г=0,31; г=0,36 соответственно; р<0,05). Обнаружены обратные связи между ВДАД днем и величиной ФЖЕЛ (г=-0,39; р<0,05). ВСАД за день и ВДАД за день у этой категории пациентов значимо коррелировала с оценкой одышки по шкале ВАШ (г=0,33, г=0,39,; р<0,05).

Установлены достоверные различия по скорости утреннего подъема САД: у больных с сопутствующей ХОБЛ она выше.(36,4±2,7 УБ 26,3±3,5 мм рт. ст.). Обнаружены обратные значимые взаимосвязи средней силы между величиной СУПДАД и ОФВ1, ПСВ1 и МОС50 и МОС75 (г=-0,32; г=-0,40; г=-0,42 и г=-0,41 соответственно), что позволяет сделать вывод ,что снижение вентиляционной функции

легких сопряжено с увеличением СУПДАД. Также установлена зависимость внутриклубочковой функции почек от величины СУПСАД: выявлены достоверные обратные корреляционные связи с СКФ (г=-0,36; р<0,05) и ФПР (г=-0,37; р<0,05).

1-я группа 2-я группа

Е^ЩЯШ

□ Dipper □ Non-dipper D Сектор 3_□ Night-peaker

Рис.1. СИ САД у обследованных больных

Примечание: * - достоверность различий при р<0,05.

□ Dipper □ Non-dipper

□ Сектор 3_DNight-peaker

□ Dipper □ Non-dipper

□ Ceicrop 3_DNight-peaker

1-Я группа 2-я группа

Рнс.2. СИ ДАД у обследованных больных

Примечание: * - достоверность различий * при р<0,05.

Обращает на себя внимание уменьшение среди пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ числа лиц с нормальным суточным ритмом и соответственно увеличение процента больных с повышением САД в ночные часы: 23% в группе АГ и ХОБЛ по сравнению с 4% в 2-ой группе (рис.1). Характер распределения суточного профиля ДАД имеет те же особенности. Отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с недостаточным снижением ДАД в ночные часы (рис.2) у больных с АГ в сочетании с ХОБЛ. Таким образом, на основании приведенных выше данных можно говорить о том, что у больных АГ в сочетании с ХОБЛ, чаще встречаются нарушения нормального циркадного ритма выражающиеся в увеличении числа лиц с «ночной гипертонией», которые проявляются для как САД, так и для ДАД. Данные результаты объясняются особенностями вегетативной регуляции сердца у этой категории пациентов - так как во время сна у больных ХОБЛ возникают более выраженные гипоксемия и гиперкапния, приводящие к нейрогуморальной активации.

При анализе взаимосвязи между параметрами, отражающими функциональное состояние почек и величиной суточного индекса у больных АГ и ХОБЛ, выявлена значимая корреляционная зависимость СИДАД и СКФ (г=0,28; р<0,05). Нами установлено, что в группе больных с АГ в сочетании с ХОБЛ и нормальным суточным профилем АД СКФ выше, чем в группе больных с «ночной гипертонией» (81,3 мл/мин/1,73 м2 УБ 66,4 мл/мин/1,73 м2, р<0,05). Нами впервые установлено, что у лиц

со СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 СИСАД был достоверно низке (2,8±0,4%), чем у пациентов с сохранной СКФ (3,9+0,45, р<0,05). Таким образом, можно предположить, что у пациентов АГ и ХОБЛ со снижением СКФ преобладают нарушения циркадного ритма АД в форме его недостаточного снижения или повышения в ночные часы.

При сопоставлении значений ФПР и суточного индекса у больных с АГ в сочетании с ХОБЛ выявлено, что истощенный ФПР чаще встречается у лиц с «ночной гипертонией», чем у пациентов с нормальным суточным профилем АД (для СИСАД 23,2% VS 12,5% и для СИДАД 21,4% VS 14% соответственно, р<0,05).

Таким образом, нами впервые доказано существование тесной взаимосвязи между параметрами СМАД и функциональным состоянием почек у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. Изменения показателей суточного мониторирования АД, а именно: повышение вариабельности АД, увеличение показателей «нагрузки» давлением, рост величины утреннего подъема АД позволяют прогнозировать нарушение почечных функций у данной категории пациентов. Нами впервые установлено, что снижение СКФ в большей степени было выражено у пациентов с «ночной гипертонией», а также у этих больных чаще встречался истощенный ФПР.

По данным эхокардиографии на момент включения в исследование у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ выявлены достоверно большие полостные размеры правого предсердия (4,1+0,13 см VS 3,2+0,2 см в 1-ой и 2-ой группах соответственно) и правого желудочка (3,5±0,15 см VS 2,6±0,27 см). Увеличение правых отделов сердца у больных АГ с сопутствующей ХОБЛ, свидетельствует о легочной артериальной гипертензии (ЛГ) (Авдеев С.Н.,2007 г.). Анализ корреляционных зависимостей между параметрами правых полостей сердца и показателями, отражающими функциональное состояние почек у больных АГ н ХОБЛ, обнаружил отрицательную корреляционную связь между размером ПП и значением СКФ (г=-0,32; р<0,05). Также впервые установлена статистически значимая прямая связь между размером ПЖ и оценкой одышки по шкале Борга (r=0,31; р<0,05) и отрицательные корреляционные взаимодействия между значениями индекса Генслера и ФЖЕЛ и размерами ПП (г=-0,40, i=-0,31 соответственно; р<0,05).

У больных АГ в сочетании с ХОБЛ отмечено значимое увеличение ТМЖП (1,4+0,1 см у пациентов с АГ и ХОБЛ и 1,1+0,11 см у больных АГ без ХОБЛ, р<0,05), прослеживается отрицательная корреляционная связь средней силы между СКФ и ТМЖП, а также ТЗСЛЖ (г=-0,42, г=-0,40 соответствешю, р<0,05). Также обнаружены отрицательные корреляционные связи между величиной ТМЖП и показателями функции внешнего дыхания: ПСВ1, МОС50, МОС75 (г=-0,34, г=-0,30, г=-0,45 соответствешю, р<0,05).

Усредненные значения ИММЛЖ в группе больных АГ в сочетании с ХОБЛ оказались достоверно выше, чем у пациентов изолированной АГ (172,5±14,9 VS 134,5+11,2 г/м2 соответствешю). У больных АГ в сочетании с ХОБЛ установлена положительная корреляционная взаимосвязь между ИММЛЖ и длительностью артериальной гипертензии (г=0,33; р=0,1). Обнаружена статистически значимая отрицательная связь между ИММЛЖ и величиной KP (г=-0,45). Также ИММЛЖ значимо коррелирует с количеством гемоглобина и уровнем гематокрита (г=0,57, г=0,57 соответственно, р<0,05). Обнаружено, что в груше АГ в сочетании с ХОБЛ в случае высоких значений МАУ (более 100 мг/сутки) ИММЛЖ был достоверно выше -162,5+9,1 г/м2, чем при МАУ<100 мг/сутки - 128,7+7,3 г/м2.

Отличительной особенностью больных АГ в сочетании с ХОБЛ оказалось преобладание прогностически неблагоприятного типа ремоделирования ЛЖ -концентрической гипертрофии (КГ ЛЖ) (78,5% УБ 18,5%, р<0,001) и отсутствие лиц с нормальной геометрией (НГ) ЛЖ, в то время как в группе АГ без ХОБЛ количество больных с НГ ЛЖ составляет 33% (р<0,05). При сочетании АГ и ХОБЛ выявленная большая выраженность концентрической ГЛЖ, что вероятно, объясняется значимой заинтересованностью нейрогуморальных детерминант ремоделирования (симпатикотония, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, гипоксия и гипоксемия).

Анализ взаимосвязей основных показателей отражающих функциональное состояние почек у больных с АГ и ХОБЛ с различными типами ремоделирования ЛЖ выявил следующие особенности. Нами установлено, что КГ ЛЖ встречались чаще у пациентов 1-ой группы с СКФ<60 мл/минЛ^Зм2 - 76,8%, чем у лиц с величиной СКФ>60 мл/мин/1,73м2 - 43,2%(р<0,05). Отмечено, что КГ ЛЖ выявлялись на 8,5% чаще у больных АГ в сочетании с ХОБЛ с истощенным ФПР, чем в случае сохранного ФПР(р>0,1).

Таким образом, больные АГ в сочетании с ХОБЛ отличаются не только увеличением правых отделов сердца, но и более выраженными изменениями левого желудочка (увеличением толщины стенок, полостных размеров, ИММЛЖ). Также, у больных АГ с сопутствующей ХОБЛ отличительной особенностью оказалось преобладание концентрической гипертрофии и отсутствие нормальной геометрии ЛЖ. Нами впервые доказано наличие тесной взаимосвязи морфофункциональных параметров сердца и центральной гемодинамики с функциональным состоянием почек у больных с АГ в сочетании с ХОБЛ. В частности, выявлено, что КГ ЛЖ, наиболее часто встречающаяся у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ, сопровождается снижением СКФ и истощением ФПР. Все вышесказанное свидетельствует о существовании кардиоренального континуума, что необходимо учитывать при терапии больных АГ с сопутствующей ХОБЛ.

По результатам оценки ВРС, выявлено снижение величины интервалов в 1-

ой группе, но различия не достигли границ достоверности (30,7±5,4 и 42,7±6,3 в 1-й и 2-й группах соответственно). В 1-й группе пациентов с величиной 0ФВ1 50-80% от должных значений (НА степень тяжести), количество больных с 8В№>1<50 достоверно шоке, чем в группе контроля (р<0,001). При анализе корреляционных взаимодействий с параметрами функционального состояния почек у больных с АГ в сочетании с ХОБЛ, выявлена достоверная отрицательная зависимость между БОИИ и МАУ (г=-0,38; р<0,05). Также впервые обнаружена прямая связь средней силы с величиной ПСВ1 (г=0,46, р<0,05).

Достоверно отличается показатель ЯМБвБ (21,4±4,2 иЗЗ,7±4,5 в 1-й и 2-й группах), который показывает активность парасимпатического звена вегетативной регуляции, чем выше значение ЯМБ Б Б, тем активнее парасимпатическое звено. Снижение высокочастотных колебаний ритма сердца (ЯМЗББ) свидетельствует об уменьшении парасимпатических влияний на сердце.

Спектральные показатели вариабельности сердечного ритма у больных ХОБЛ и АГ отличаются от таковых у лиц с изолированной АГ. Установлены достоверные отличия в величинах как низкочастотной (ЬР), так и высокочастотной (НИ) составляющих спектра (545Д±86,4 У8 817,9±92,1 и 265,7±38,& УБ 530,1±75,1 в 1-й и 2-й 1руппах

соответственно). Выявлено увеличение коэффициента вагосимпатического взаимодействия у больных АГ с сопутствующей ХОБЛ (-29,9Д%), но различия недостоверны. Данные изменения могут быть связаны с увеличением частоты дыхания у больных АГ и ХОБЛ (ЧД - 21,7±3,1). Вариабельность сердечного ритма в значительной мере определяется ЧД и его ритмичностью (Яблучанский Н.И.,1997 г.). Повышение коэффициента вагосимпатического взаимодействия (1Л7НР) более 1,5 является независимым предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений и должно расцениваться эквивалентно поражению органов-мишеней. При анализе корреляционных связей у пациентов АГ и ХОБЛ, обнаружена обратная зависимость средней силы величины и и СКФ (г=-0,37, р<0,05). Установлены обратные умеренные связи значений ПСВ1 со значениями ЬР,ГР/НР (г=-0,33, г=-0,46, р>0,05), прямые взаимодействия между и и ВУПСАД и ВУПДАД (г=0,34, г=0,41 соответственно, р<0,05). А также выявлены достоверные отрицательные корреляционные связи между и и оценкой одышки по шкале Борга и шкале ВАШ (г=-0,30, г=-0,33, р>0,05).

Также установлены статистически значимые различия в величине суммарной мощности спектра (ТР) (4184,9±478,3 У8 5391,9+99,6 в 1-й и 2-й группах). Мощность в диапазоне частот, характеризующих ВСР в целом, является интегральным показателем, при этом увеличение симпатических влияний приводит к уменьшению общей мощности спектра, а активация вагуса - к обратному воздействию. Согласно литературным данным при артериальной гипертензии снижение суммарной мощности спектра менее 370 мс является прогностически неблагоприятным признаком и расценивается как поражение органов мишеней (Михайлов В.М., 2000). Проанализировав основные показатели, отражающие функциональное состояние почек у больных АГ в сочетании с ХОБЛ, с величиной ТР<370 мс2 выявлено, что у них оказался достоверно выше уровень МАУ (274,7±58,4 мг/сут. по сравнению с 164,9+234,5 мг/сут. в группе с ТР>370 мс2).

Достоверно отличается значение ИН (149,1±17,4 УБ 100,9+14,04 во 2-й группе), который характеризует активность механизмов симпатической регуляции. Этот показатель чрезвычайно чувствителен к усилению тонуса симпатической нервной системы (СНС). В нашем исследовании ИН статистически значимо коррелирует с величиной МАУ (г=0,31, р<0,05).

Таким образом, в группе больных АГ и ХОБЛ по сравнению со 2-й группой повышен тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, значительно снижена ВРС преимущественно в области высоко и среднечастотных колебаний, что свидетельствует об уменьшении парасимпатических влияний на сердце и нарушении барорефлекторной регуляции и увеличивает у них риск острой сердечно-сосудистой патологии. Последнее может бьпъ связано с повышенной частотой дыхания и изменением ритма дыхательных движений. При анализе взаимосвязи показателей ВСР и функционального состояния почек у больных АГ в сочетании с ХОБЛ выявлен ряд корреляционных зависимостей, свидетельствующих с одной стороны о существовании между ними тесных связей, а с другой доказывающих прогностическую ценность в плане нарушения функции почек таких признаков как снижение общей мощности спектра менее 370 мс2, повышение коэффициента вагосимпатического взаимодействия (1ЛУН10 более 1,5.

Выявлены достоверные различия по исходному уровню креатишша сыворотки крови (119,9+10,5 УБ 74,3+12,3 мкмоль/л в 1 и 2 группах соответственно). Отмечена

достоверная прямая корреляционная зависимость средней силы у больных АГ и ХОБЛ между длительностью артериальной гипертензии обследуемых лиц и значением креатинина крови (г=0,38; р<0,05).

По средним величинам СКФ зарегистрированы значимые различия между пациентами 1-й и 2-й групп (66,8±6,7 VS 87,9±8,1 мл/мин/1,73м2). В 1-й группе количество пациентов со сниженной СКФ (<60 мл/мин/1,73 м2) достоверно выше, по сравнению с больными изолированной гипертензией (71,42% и 40,9% соответственно). Выявлено, что у пациентов с СКФ<60 мл/мин/1,73м2 в 76,8% случаев встречалась КГ ЛЖ, по сравнению с лицами с величиной СКФ>60 мл/мин/1,73м2 - 43,2% (р<0,05). Также обнаружено, что в группе больных с АГ в сочетании с ХОБЛ с нормальным суточным профилем АД, СКФ выше, чем в группе больных с «ночной гипертонией» (81,3 мл/мин/1,73 м2 VS 66,4 мл/мин/1,73 м2, р<0,05). Нами впервые установлено, что у лиц со СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 СИСАД был достоверно ниже (2,8+0,4%) чем у пациентов с сохранной СКФ (3,9+0,45%, р<0,05). Таким образом, можно предположить, что у пациентов со снижением СКФ преобладают нарушения циркадного ритма АД в форме его недостаточного снижения или повышения в ночные часы. Также, при проведешш корреляционного анализа выявлена отрицательная связь средней силы между ЧСС и величиной СКФ (г=-0,58, р<0,05).

В обеих группах больных АГ изменена внутриклубочковая гемодинамика, о чем говорит высокий процент пациентов с истощенным ФПР - 44,5% и 37,5% в 1-й и 2-й группах соответственно. Установлено, что у больных с АГ в сочетании с ХОБЛ при истощенном ФПР вариабельность САД днем оказалась достоверно выше - 23,8±0,41 мм рт. ст., чем у пациентов при сохранном ФПР - 18,5+0,4 мм рт. ст.. При сопоставлении значешш ФПР и суточного индекса у больных с АГ в сочетании с ХОБЛ выявлено, что истощенный ФПР чаще встречается у лиц с «ночной гипертонией», чем у пациентов с нормальным суточным профилем АД (для СИСАД 23,2% VS 12,5% и для СИДАД 21,4% VS 14% соответственно, р<0,05). Также отмечено, что КГ ЛЖ выявлялись на 8,5% чаще у больных АГ в сочетании с ХОБЛ с истощенным ФПР, чем в случае сохранного ФПР (р>0,1).

Средние значения МАУ оказались достоверно выше у пациентов с АГ с сопутствующей ХОБЛ по сравнению с изолировшшой АГ - 255,9±39,8 мг/сут. VS 133,7±27,3 мг/сут. Анализ корреляционных взаимосвязей продемонстрировал наличие достоверной отрицательной зависимости между МАУ и SDNN (г=-0,38; р<0,05) и положительная взаимосвязь с величиной ИН (т=0,31, р>0,05) у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ. Установлено, что у больных 1-й группы, с величиной ТР<370 мс2, оказался статистически значимо более высокий уровень МАУ (274,7±58,4 мг/сут. по сравнению с 164,9±234,5 мг/сут. в группе с ТР>370 мс2). Обнаружено, что в группе АГ в сочетании с ХОБЛ в случае высоких значений МАУ (более 100 мг/сутки) ИММЛЖ был достоверно выше - 162,5±9,1 г/м2, чем при МАУ<100 мг/сутки - 128,7+7,3 г/м2.

Количество пациентов со сниженной KP достоверно выше у больных АГ и ХОБЛ (37.5% и 18,3% в 1-й и 2-й грппах соответственно). У пациентов АГ и ХОБЛ обнаружена статистически значимая отрицательная связь между ИММЛЖ и величиной KP (г=-0,45), а также обратная умеренная связь со значением триангулярного индекса(1=-0,40, р<0,05).

На основании полученных данных можно говорить о более выраженных нарушениях канальцевых и клубочковых функций у пациентов с АГ в сочетании с

ХОБЛ по сравнению с изолированной АГ. Падение СКФ одновременно сопровождается ухудшением ряда показателей, характеризующих работу канальцевого отдела нефрона. Так СКФ положительно коррелирует со следующими показателями: канальцевой реабсорбцией воды (г=0,68; р<0,05) и относительной плотностью утренней порции мочи (г=0,53; р<0,05).

Таким образом, у больных АГ в сочетании с ХОБЛ, увеличивается доля лиц с клинически значимым снижением СКФ (менее 60 мл/мин/1,73 м2), истощенным ФПР (менее 5%), распространенность и среднее значение МАУ, а также увеличивается количество больных с величиной канальцевой реабсорбции ниже 97,8%. Ухудшение функционирования клубочкового аппарата почек у пациентов с АГ и ХОБЛ тесно ассоциировалось с нарушениями функции канальцев, что вероятно является результатом единого процесса - уменьшения массы действующих нефронов. Выявлены тесные кардиоренальные взаимоотношения, позволяющие прогнозировать нарушение функции почек у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

Анализ биохимических показателей выявил, что достоверных различий в уровне общего холестерина сыворотки крови у больных АГ в сочетании с ХОБЛ по сравнению с изолированной АГ не обнаружено (5,6±0,8 VS 5,1±0,9 ммоль/л). В ходе анализа корреляционных взаимоотношений между параметрами липидното обмена (ХС, ТГ) и функциональным состоянием почек у больных с АГ в сочетании с ХОБЛ обнаружена достоверная положительная связь между уровнем холестерина и СКФ (г=-0,50; р<0,05).

Уровень мочевой кислоты в крови, характеризующий пуриновый обмен, достоверно не отличался от такового от группы контроля у больных АГ и ХОБЛ. У больных АГ в сочетании с ХОБЛ прослеживались отрицательная корреляционная зависимость между уровнем мочевой кислоты (МК) и СКФ (г=-0,33; р<0,05), и положительная связь между МК и уровнем МАУ (г=0,35; р<0,05). Обнаружим прямые средние взаимосвязи с морфофункциональными параметрами сердца: между уровнем МК и КДР, КСР и ММЛЖ (г=0,35,1=0,30, г=0,32; р<0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что наиболее высокий уровень МК имел место у больных АГ в сочетании с ХОБЛ с концентрической гипертрофией ЛЖ (394,1 ± 26,8 мкмоль/л) по сравнению с НГ ЛЖ (337,5 ± 25,1 мкмоль/л). Также не выявлено достоверных различий в уровне глюкозы крови у больных АГ и ХОБЛ по сравнению с пациентами с изолированной АГ.

По результатам опросника MOS SF-36 уровень оценки качества жизни у пациентов 1-й группы составил 41,4±2,0, 2-й группы - 50,2±2,52 баллов (р<0,05). Различия между 1-й и 2-й группами статистически достоверны, что свидетельствует об ухудшении КЖ у пациентов с АГ с сопутствующей ХОБЛ. В группе больных с сопутствующей ХОБЛ по сравнению с пациентами с АГ без ХОБЛ наиболее низкие показатели КЖ были зафиксированы по следующим шкалам: ролевого физического функционирования (4,9+0,3 VS 5,6+0,2, р<0,05) и общего здоровья (12,3+0,3 VS 13,9+0,4, р<0,05).

Установлено, что у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ между суммарным баллом оценки КЖ и длительностью АГ прослеживалась достоверная отрицательная корреляционная связь средней силы (г=-0,32; р<0,05). Также отмечена корреляция между оценочным баллом КЖ и полостными размерами сердца: КДР и величиной ПЖ (г=-0,32, г=-0,32 соответственно, р<0,05), что подтверждает наличие взаимосвязи между КЖ и морфофункциональными параметрами сердца у этой категории

пациентов. Выявлена обратная связь между уровнем креатинина сыворотки крови и суммарным баллом оценки КЖ (г=-0,30; р<0,05).

При корреляционном анализе взаимосвязи КЖ и функционального состояния почек, выявлена отрицательная достоверная корреляционная связь между оценкой ролевого физического функционирования, социального функционирования и МАУ (г=-0,38,г=-0,30 соответственно, р<0,05).

По результатам исследования функции внешнего дыхания получены достоверные различия по всем показателям, кроме частоты дыхательных движений. При корреляционном анализе, установлено, что ФЖЕЛ достоверно отрицательно коррелирует с размерами правых отделов сердца: ПП и ПЖ (г=-0,40, г=-0,37 соответственно, р<0,05). Показатели МОС75 статистически значимо коррелируют с размерами стенок левого желудочка: МЖП и ЗСЛЖ: (г=-0,45, г=-0,39 соответственно, р<0,05). Установлена положительная связь между величиной СКФ и значениями ОФВ1 и МОС50, МОС75 (г=0,30, г=0,31, г=0,36 соответственно, р<0,05). Также обнаружена достоверная положительная корреляция между ФЖЕЛ и ФПР (г=0,34). Выявлено, что в группе больных с 30<ОФВ1<50л/м2 большее количество больных с СКФ<60 мл/мин/1,73м2 (56,7%), чем в группе пациентов с ОФВ1>50л/м2 (38,5%, р=0,06), что свидетельствует о наличии ренопульмональных взаимосвязей у больных АГ и ХОБЛ.

Влияние терапии нифедипином на кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни у больных АГ и ХОБЛ (II этап исследования).

Исходное «офисное» САД составило 158,7±9,8 мм рт.ст., ДАД 98,2±4,6 мм рт.ст. При терапии нифедишшом БЯ 45 пациентов с АГ I -II степени и ХОБЛ целевой уровень офисного давления достигнут через 4 недели у 57,8 % больных (26 человек), через 12 недель в 84,4 % случаев (38человек). При этом, средняя доза пролонгированного нифедшшна составила 50,4±15,1 мг/сут., «офисное» САД снизилось до 133,3±5,7 мм рт.ст. (-16%, р<0,05), ДАД до 84,8±2,8 мм рт.ст. (-13,6%, р<0,05). Из побочных эффектов терапии отмечались три случая ощущения покраснения лица, которые не потребовали отмены препарата.

Анализ показателей СМАД выявил достоверное снижение среднесуточных значений САД (-12,5%) и ДАД (-11,6%) в конце 12-недельного наблюдения. Уменьшение абсолютных показателей САД и ДАД сопровождалось снижением показателей «нагрузки давлением». Обнаружено достоверное снижение дневного и ночного индекса времени САД (-29,8 и -29,2%) и дневного ИВ ДАД (-30,8%). Установлено, что гипертоническая нагрузка тесно коррелирует с прогрессированием поражения органов-мишеней и риском развития сердечно-сосудистых осложнений (Кобалава Ж.Д., 2000 г.). В нашем исследовании выявлена корреляционная зависимость снижения ИВДАД за ночь и уровня МАУ (г=-0,36; р<0,05). Следовательно, уменьшение гипертонической нагрузки через 12 педель терапии нифедипином БЯ ассоциировалось с уменьшением выраженности МАУ у больных АГ и ХОБЛ.

Выявлено, что пульсовое АД (ПАД) достоверно снизилось на фоне 12-недельной терапии пролонгированным нифедипином, при этом уменьшение ПАД наблюдалось у 84% больных. Повышение ПАД связано с увеличением жесткости магистральных артерий и является независимым маркером сердечно-сосудистой смертности (А. ВепеШз, 1997 г.). В нашем исследовании снижение ПАД достоверно коррелировало с

величиной СКФ (г=-0,36; р<0,05). Это свидетельствует о том, что положительное влияние нифедипина SR на ПАД ассоциировано с благоприятным влиянием на клубочковую функцию почек.

Вариабельность АД является самостоятельным фактором риска развития сердечнососудистых катастроф. На фоне 3-х месячного лечения нифедипином SR отмечено уменьшение дневной и ночной вариабельности САД (-8,7%, -10,7%) и ДАД (-7,3% и -17,6%), (различия недостоверны). Установлен ряд корреляционных взаимосвязей между вариабельностью АД и почечными функциями. ВСАД за день и ФПР (г=-0,57; р<0,05), ВСАД за день и уровнем МАУ (г=-0,37; р<0,05), а также ВДАД за день и ФПР (г=-0,61; р<0,05). Таким образом, нами впервые выявлено, что положительное влияние пролонгированного нифедипина на вариабельность АД сопряжено с благоприятной динамикой со стороны клубочковой функции почек, а также уменьшением выраженности МАУ

В период с 4 до 9 ч утра происходит подъем АД от минимальных ночных значений до дневного уровня и именно в это время регистрируется наибольшее количество инфарктов миокарда и инсультов (Кобалава Ж.Д., 2004 г.). На фоне 3-х месячной терапии нифедипином SR достоверно снизились СУП САД (-38,3%) и СУП ДАД (42,3%). Установлено, что снижение СУП ДАД достоверно коррелировало с ФПР (г=-0,35; р<0,05). Также уменьшились значения ВУП ДАД, что свидетельствует о снижении риска развития сердечно-сосудистых катастроф в ранние утренние часы и является благоприятным эффектом препарата. Обнаружены обратные корреляционные связи средней силы между ВУП САД и ФПР (г=-0,58, р<0,05), ВУП ДАД и ФПР (г=-0,69; р<0,05), а также ВУП ДАД и величиной СКФ (г=-0,36; р<0,05). Также установлено корреляционное взаимодействие между ВУП ДАД и суточной экскрецией натрия с мочой (г=-0,37; р<0,05).

Обращает на себя внимание отсутствие влияния 12-недельной терапии нифедипином SR на величину ЧСС: исходно ЧСС составила 77,8±3,4 уд/мин, в конце лечения - 75,4±2,6 уд/мин, статистически значимой динамики ЧСС не зафиксировано.

Через 12 недель лечения пролонгированным нифедипином пациентов с АГ и ХОБЛ выявлено достоверное увеличение процента больных с нормальной величиной суточного индекса за счет уменьшения числа пациентов с недостаточным снижением АД ночью и ночной гипертонией, что более благоприятно для больных, т. к. недостаточное снижение АД ночью оказывает существенное влияние на прогрессирование поражения почек (Котовская Ю.В., 2002 г.), (рис.3,4).

до лечения

после лечения

Рис.3. Суточный профиль ДАД на фоне терапии нифедипином йК.

Примечание: * - достоверность различий при р<0,05.

□ Dipper □Non-dipper

□ Over-dipper □ Night-peaker

Q Dipper Q Non-dipper □ Over-dipper_DNight-peaker

до лечения после лечения

Рис. 4.. Суточный профиль САД на фоне терапии нифедипином ИИ.

Примечание: * - достоверность различий при р<0,05.

После лечения нифедипином ЧК в течение 12 недель, ИММЛЖ уменьшился со 172,5114,9 г/м2 до 156,1+9,2 г/м2, что составило 9,5% (р>0,05). Также установлено статистически значимое уменьшение правых отделов сердца: ПЖ (исходно - 3,5+0,15 см, в конце терапии - 2,6+0,25 см; р<0,05) и ПП (исходно - 4,1+0,13 см, в конце терапии - 3,56+0,2 см; р<0,05). Выявлено, что снижение ИММЛЖ при терапии нифедипином положительно коррелировало с уровнем МАУ (г=-0,43; р<0,05) и отрицательно с величиной ФПР (г=0,64; р<0,05) Таким образом, впервые в нашей работе установлена взаимосвязь регресса ГЛЖ у больных АГ в сочетании с ХОБЛ, на фоне 12-недельного приема нифедипина БII, с улучшением фильтрационной способности почек, что доказывает влияние терапии нифедипином 8Я на кардиоренальные взаимоотношения.

По окончании 3-х месячной терапии нифедипином Б Я, количество больных с НГ ЛЖ возросло до 9% (р>0,05), что ассоциировалось с уменьшением процента лиц с прогностически наиболее неблагоприятным типом ремоделирования ЛЖ - КГ на 16% (р<0,05). Также, достоверно увеличилось число лиц с концентрическим ремоделированием ЛЖ (с 4% до 18%, р<0,05). Выявленная динамика обусловлена преимущественным влиянием нифедипина на толщину стенок ЛЖ. Следовательно, можно говорить о положительном влиянии нифедипина Б К на процессы ремоделирования сердца у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

до лечения после лечения

Рис.5. Типы ремоделирования ЛЖ у больных с АГ и ХОБЛ на фоне терапии нифедипином 8К.

Примечание: * - достоверность различий при р<0,05.

Лечение нифедипином 5 К способствовало уменьшению проявлений диастолической дисфункции - отношение Е/А исходно составило 0,91+0,07, конечно 1,11+0,06, р<0,05. Нами выявлена взаимосвязь между улучшением диастолической функции ЛЖ на фоне приема пролонгированного нифедипина и улучшением функционального состояния почек. Установлены корреляционные зависимости Е/А и ФПР (г-0,36; р<0,05), а также Е/А и суточной экскреции натрия с мочой (г=-0,30; 1X0,1)..

Таким образом, 12-недельная терапия нифедипином БЯ приводила к снижению ИММЛЖ, за счет уменьшения толщины стенок ЛЖ, способствовало нормализации его геометрии, диастолической функции и влияло на кардиоренальные взаимосвязи.

Через 3 месяца лечения нифедипином БЫ, зарегистрировано увеличение 80№Ч на 12,1% и снижение ЬР/НЕ на 18,2% (различия не достигли критериев статистической значимости), что отражает уменьшение активности СНС. Установлено достоверное снижение ИН (-33,8%), что также отражает снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Нами установлена корреляция отношения ЬГ/НГ и уровня МАУ (г=-0,34; р<0,05), величины ФПР (г=0,28; р<0,09), а также СЭИНМ (г=-0,26; р=0,1). Таким образом, уменьшение коэффициента вагосимпатического взаимодействия, которое было достигнуто на фоне 12-недельного приема нифедипина Б Р. ассоциировалось с повышением выведения ионов натрия с мочой и улучшением канальцевой функции почек и снижением МАУ. Также установлена отрицательная взаимосвязь между снижением уровня общей мощности и значения МАУ (г=-0,44; р<0,05). Это свидетельствует о наличии взаимосвязи показателей ВРС и почечных функций у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

После 3-х месяцев терапии нифедипином Я Я пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ достоверных изменений уровня креатинина крови не выявлено (табл. 2).

Таблица 2.

Функциональное состояние почек при лечении больных с АГ в сочетании с ХОБЛ

Показатель До лечешм После лечения Д%

Креатинин крови, мкмоль/л 119,9±10,5 112,2±5,6 -6,4

СКФ, мл/мин/1,73 м2 66,8±10,2 85,2±11,5* 27,5

Больные с СКФ<60 мл/мин/1,73 м2, (%) 68,9% 57% -17,3

Больные с истощенным ФПР, (%) 44,5% 15,3%* -65,6

МАУ, мг/сут 255,9±39,8 93,7±12,6* -63,4

Примечание: * различия достоверны при р < 0,05; Д % - изменение показателей по сравнению с исходным уровнем.

Изменения величины СКФ на фоне терапии заключались в ее достоверном приросте от 50,2±10,5 до 85,2±11,5 мл/мин/1,73 м2. После лечения нифедипином SR, отмечено снижение на 17,3% числа лиц со значением СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2, что свидетельствует о наличии у препарата нефропротективных свойств. К числу маркеров, достоверно описывающих нарушение кардиоренальных взаимоотношений относят МАУ. МАУ отражает наличие в организме генерализованной эндотелиальной дисфункции, лежащей в основе как увеличения риска возникновения и прогрессировать атеросклероза, так и поражения почек с развитием почечной недостаточности (Мухин Н.А., 2007 г.). 12-неделъная терапия нифедипином SR. приводила к достоверному снижению уровня суточной микроальбуминурии. Встречаемость истощенного ФПР после лечения достоверно уменьшилась на 65,6Д% (табл.2) Уменьшение выраженности МАУ и распространенности нарушений ФПР на фоне приема нифедипина SR свидетельствует о нефроггротекгивном эффекте препарата, который проявляется улучшением внутриклубочковой гемодинамики почек.

3-х месячное лечение нифедипином SR пациентов АГ и ХОБЛ не вызвало существенных изменений углеводного, жирового и пуринового обменов. Практически все изучаемые биохимические параметры изменились в конце терапии недостоверно: снизились уровни ТГ (1,7%), ОХС (3,6%), незначительно увеличилась концентрация глюкозы (4,3%) и мочевой кислоты (7,3%) в сыворотке крови; понизился уровень натрия сыворотки крови (4,4%). Не отмечено достоверных изменений количества гемоглобина и уровня гематокрига.

Было установлено, что уменьшение концентрации ОХС сыворотки крови на фоне 12-неделыюго приема нифедипина SR положительно коррелировало с уровнем КК (г=0,48; р<0,05), величиной СКФ (г=-0,32; р<0,05) и относительной плотностью утренней порции мочи (г=0,31; р<0,08).

После 12-недельной терапии пациентов АГ и ХОБЛ нифедипином SR отмечено улучшение показателей функции внешнего дыхания. Увеличились значения ОФВ1 (Д18,4%), ФЖЕЛ (Д11,9%). Статистически значимо увеличился индекс Генслера и мгновенная объемная скорость 50%. Достоверно уменьшилась тяжесть одышки, оцениваемая по визуальной аналоговой шкале. Также уменьшилась выраженность одышки по шкале Борга, но различия были недостоверны (табл.3). Увеличение практически всех показателей ФВД позволяет нам сделать вывод о

бронходилатирующем действии нифедипина пролоигировашого действия, так как базисная терапия сопутствующей ХОБЛ на протяжении 12 недель наблюдения значимо не менялась.

Таблица 3.

Показатели функциа внешнего дыхания при лечении нифедипином БЯ больных с АГ в сочетании с ХОБЛ____

Показатель До лечения После лечения Д%

ОФВ1, л 1,96±0,3 2,32±0,7 18,4

ФЖЕЛ, л 2,6±0,3 2,91±0,9 11,9

ОФВ 1/ФЖЕЛ 63,6±4,9 79,1±5,2* 24,4

МОС50,л 2,5±0,3 3,23 ±0,4* 29,2

Шкала Борга, баллы 13,8±1,4 12,1±1,7 -12,3

Шкала ВАШ, мм 53,2±2,8 44,2±3,5* -16,9

ЧДД количество дых. движ./мин 22,7±3,1 16,9±2,1 -14,2

Сатурация кислорода,% 92,3±0,2 93,8±0,5 1,6

Примечание: * различия достоверны при р < 0,05; Д % - изменение показателей по сравнению с исходным уровнем.

При корреляционном анализе, установлено, что повышение ОФВ1 достоверно связано практически со всеми показателями функции почек: уровнем МАУ (г=-0,46; р<0,05), значением ФПР (г=0,44; р<0,05), величиной КК (г=-0,31; р<0,08) и относительной плотности утренней порции мочи (г=0,30; р<0,08). Также выявлена положительная взаимосвязь между индексом Генслера и величиной СКФ (г=0,38; р<0,05), что указывает на нормализацию функционального состояния почек при улучшении показателей функции внешнего дыхания и свидетельствует о наличии ренопульмональных взаимоотношений у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

Установлен ряд кардиопульмоналышх связей у больных АГ и ХОБЛ. Обнаружены достоверные связи между показателями ФВД и морфофункциональными параметрами сердца; так повышение ФВ положительно коррелирует со всеми показателями ФВД: ОФВ1, ФЖЕЛ, индексом Генслера и ПСВ1 (г=0,63; г=0,43; г=0,58 и г=0,62 соответственно; р<0,05) и отрицательно с оценкой одышки по шкалам Борга и VAS (г=-0,54 и г=-0,57; р<0,05). Установлено, что снижение ИММЛЖ отрицательно связано с значениями ОФВ1 и ФЖЕЛ (г=-0,41 и г=-0,47 ; р<0,05), а величина ПЖ с ОФВ1 и ФЖЕЛ и ПСВ1 (г=-0,48; г=-0,34 и г=-0,42 соответственно; р<0,05). Помимо этого, найдены средней силы связи с показателями ВСР: увеличение ОФВ1 и ФЖЕЛ коррелировало с величиной общей мощности (TP): (г=0,46 и г=0,40; р<0,05), снижение ИН с ПСВ1 и МОС50 (г=-0,32 и г=-0,41; р<0,05). Также найдены корреляционные достоверные взаимодействия с показателями СМАД: между ФЖЕЛ и ВАРСАД и ВАРДАД днем (г=-0,47 и г=-0,56; р<0,05) и ОФВ1 и ВАРДАД днем (г=-0,50).

По окончании 12-неделыюго лечения нифедипином SR оценивалась динамика показателей КЖ у больных АГ и ХОБЛ. По результатам опросника MOS SF-36 уровень качества жизни у пациентов до лечения пролонгированным нифедипином

составил 41,4+2,0, после лечения 45,2±2,4 баллов. При анализе по отдельным шкалам прослеживалась позитивная динамика по следующим шкалам: общего здоровья, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья (увеличение балла оценки на 11,4%, 14,3% и 18,3% соответственно, р<0,05). Также положительная динамика наблюдалась по шкапам ролевого физического функционирования (на 6,1%), социального функционирования (на 7,8%) и боли (на 4,5%), но разница не достигла границ достоверности.

ВЫВОДЫ

1. В группе больных АГ и ХОБЛ, по сравнению с пациентами с изолировашюй АГ, преобладает концентрический тип гипертрофии левого желудочка и увеличены размеры правого предсердия и правого желудочка. Концентрический тип гипертрофии левого желудочка чаще встречался у пациентов с СКФ<60мл/мин/1,73м2.

2. У пациентов АГ и ХОБЛ, по сравнению с больными с изолировашюй АГ чаще встречаются нарушения циркадного ритма АД по типу «ночной гипертонии», повышена вариабельность АД, величина и скорость утрешгего подъема АД. В группе пациентов с «ночной гипертонией» достоверно ниже величина СКФ, выше распространенность истощенного ФПР.

3. У больных АГ в сочетании с ХОБЛ, по сравнению с пациентами с изолированной АГ достоверно увеличивается распространенность клинически значимого снижения СКФ, истощенного ФПР и уровень альбуминурии.

4. Установлено, что в группе больных АГ и ХОБЛ по сравнению с изолированной АГ, достоверно повышен тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, значительно снижена общая мощность ВРС, преимущественно в области высоко- и низкочастотных колебашш.

5. Выявлены достоверные корреляционные взаимодействия между показателями СМАД, вариабельности сердечного ритма, морфофункциональными параметрами сердца и функциональным состоянием почек, что свидетельствует о наличии кардиоренальных взаимоотношений в группе пациентов АГ с сопутствующей ХОБЛ.

6. 12-недельная терапия нифедипином Б Я улучшает суточный профиль АД, показатели утренней динамики АД, способствует нормализации геометрии и диастолической функции левого желудочка, метаболически нейтральна и оказывает нефропротективное действие у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. Улучшение показателей СМАД, ВРС и морфофункциональных параметров сердца достоверно коррелирует с функциональным состоянием почек, что говорит о кардиоренальных взаимосвязях у данной категории больных.

7. Лечение нифедипином больных АГ и ХОБЛ сопровождается достоверным улучшением показателей функции внешнего дыхания, что свидетельствует о бронходилатирующем действии препарата.

8. Среди пациентов АГ и ХОБЛ по сравнению с больными с изолированной АГ, установлено более выраженное снижение качества жизни. Терапия нифедипином БЯ приводит к достоверной положительной динамике показателей КЖ по шкалам: общего здоровья, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту встречаемости «ночной гипертонии», рекомендовано введение СМАД в алгоритм рутинного обследования больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

2. Для ранней диагностики поражения почек у больных АГ с сопутствующей ХОБЛ рекомендуется расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD, изучение функционального почечного резерва (ФПР), и определение уровня МАУ.

3. В алгоритм обследования больных с АГ и ХОБЛ с целью ранней диагностики легочного сердца следует включать ЭхоКГ, для контроля за размерами и функцией правых отделов сердца.

4. Рекомендуется в качестве антигипертензивного препарата выбора у больных АГ и ХОБЛ кифедипин SR, в дозе 40-80 мг/сут.

5. При терапии нифедипином SR пациентов АГ в сочетании с ХОБЛ, рекомендуется динамический контроль ВРС, учитывая неоднозначное влияние препарата на ВРС.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Пилясова О.В. Особенности суточного ритма артериального давления у больных хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией // Материалы первого Приволжского кардиологического форума «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения, как приоритетное направление национального проекта «Здоровье». - Пенза. - 2007. -С. 102.

2. Пилясова О.В. Функция почек у больных артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких // Материалы 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград. - 2007. - С. 118.

3. Пилясова О.В., Пароваева В.П., Стаценко М.Е. Морфофункциональные параметры сердца у больных артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких //Материалы VI съезда кардиологов Южного федерального округа «Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация - залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья Российской нации». - Ростов - на - Дону. - 2007. -С. 184-185.

4. Пилясова О.В., Пароваева В.П., Стаценко М.Е. Особенности вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких // Материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ». - Москва. - 2007. - С.239-240.

5. Пилясова О.В., Пароваева В.П. Вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких // Материалы XII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. - Волгоград. - 2007. - С. 153-155.

6. Пилясова О.В., Землянская М.М., Щербакова Т.Г., Стаценко М.Е. Особенности кардиогемодинамикп и функции почек у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом // Вестннк Волгоградского государственного медицинского университета. - 2007. - №3. -С.35-39.

7. Пилясова О.В., Стаценко М.Е., Щербакова Т.Г., Землянская М.М. Особенности кардиоренальных взаимоотношений у больных артериальной гипертонией пожилого возраста // Вестннк Волгоградского государственного медицинского университета. - 2007. - №4. - С.42-46.

8. Пилясова О.В., Пароваева В.П., Стаценко М.Е. Особенности морфофункционалысых параметров сердца и функции почек у больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких II Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. - 2008. - №1. - С.39-42.

9. Пилясова О.В. Эффективность кордафлекса РД при лечении больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких // Материалы 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград. - 2008. - С. 120-121.

10. Пилясова О.В., Стаценко М.Е. Клиническая эффективность кордафлекса РД у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2008. - С.264.

11.Пилясова О.В., Стаценко М.Е., Пароваева В.П. Клиническая эффективность применения нифеднпина пролонгированного действия у больных артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких // Кардиология. - 2008. - Т.48, №4. - С.34-37.

12. Пилясова О.В., Стаценко М.Е. Особенности вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией и сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. - 2008. - №4. - С.41-43.

13. Пилясова О.В., Стаценко М.Е. Особенности функционального состояния почек у больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких // Материалы III национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - Москва. - 2008. - С.226-227.

14.Пилясова О.В., Стаценко М.Е.. Влияние терапии кордафлексом РД на показатели суточного мониторироваяия артериального давления, функцию внешнего дыхания, метаболические показатели и качество жизни у больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактической, клинической и фундаментальной кардиологии». -Андижан. - 2008. - С. 170-171.

15.Пилясова О.В., Стаценко М.Е. Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления и функция почек при 12-недельной терапии кордафлексом РД // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения». - 2009 - С.52-53.

1б.Пилясова О.В., Стаценко М.Е. Особенности морфофункциональных параметров сердца и кардиоренальные взаимоотношения у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения». - 2009 - С.59-60.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АК - антагонисты кальция

ВАШ - визуальная аналологовая шкала

ВДАД - вариабельность диастолического АД

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВСАД - вариабельность систолического АД

ВУП - величина утреннего подъема

ГЛЖ- гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

E/A (Ve/Va) - отношение пиков трансмитрального кровотока

ИВ - индекс времени,

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИН - индекс напряжения

КГ ЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка КДР - конечно-диастолический размер КЖ - качество жизни, КК - креатшшн крови

KP ЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка

KP - канальцевая реабсорбция,

КСР - конечно-систолический размер

ЛП - левое предсердие,

ЛЖ - левый желудочек

МАУ - микроальбуминурия,

МК - мочевая кислота

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка,

МОС - максимальная объемная скорость

НГ ЛЖ - нормальная геометрия левого желудочка

ОТС - относительная толщина стенок

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ОХС - общий холестерин крови

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПЖ - правый желудочек,

ГШ - правое предсердие

ПСВ1 - пиковая скорость вдоха за 1 секунду

САД - систолическое артериальное давление,

СИ - суточный индекс

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНС - симпатическая нервная система

СУП - скорость утреннего подъема

СЭИНМ - суточная экскреция ионов натрия с мочой

ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ФВ - фракция выброса,

ФВ Д - функция внешнего дыхания,

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФК - функциональный класс,

ФПР - функциональный почечный резерв

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких,

ЧД- частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭГ ЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

№ - мощность высокочастотного компонента вариабельности от суммарной мощности

ЬР - мощность низкочастотного компонента вариабельности от суммарной мощности

ЬР/НР - коэффициент вагосимпатического взаимодействия

КМБЗП - квадратный корень суммы разностей кардиошпервалов

81ЖЫ - стандартное отклонение кардиоинтервалов

Бй. - пролонгированный

Т1 - триангулярный индекс

ТР - суммарная мощность спектра

ПИЛЯСОВА Ольга Владимировна

КАРДИОРЕНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 04.03.09 г. Формат 60x84/16 Ризография. Объем 1 п.л. Бумага «БуеШСору». Тираж 100 экз. Заказ № 2826.

Отпечатано в копировальном центре «Эстамп» Г. Волгоград, ул. Островского, 3.

Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой одну из ведущих проблем современной медицины, являясь значимой причиной инвалидизации и летальных исходов у лиц трудоспособного возраста. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5%. Вместе с тем проблема эффективного лечения АГ далека от своего решения в мире и в России: количество пациентов, достигающих целевых цифр АД в Германии составляет 22,5%; Англии - 6%; России - 5,7% [117].

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) также является одним из наиболее социально значимых заболеваний. Эпидемиологические данные нашей страны и многих стран мира свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости данной патологией (Айсанов З.Р. и соавт., 2001, Чучалин А.Г., 2003). В России ХОБЛ занимает лидирующее место по числу дней нетрудоспособности и 4-5-е место среди причин смертности [48].

Распространенность артериальной гипертонии (АГ) у больных с ХОБЛ колеблется, по данным различных авторов от 6,8 до 76,3% и, в среднем, составляет 34,3% [36, 38, 111].

Большие эпидемиологические исследования продемонстрировали, что ведущей причиной летальности больных ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения является не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые события [2]. Наличие ХОБЛ у больного повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза [214, 215]. Установлена взаимосвязь между снижением показателя объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и повышенным риском сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности (D.J.Hole, 2005), причем низкий показатель ОФВ1 оказывал влияние на сердечно-сосудистую летальность, независимо от статуса курения [165].

В настоящее время во всех развитых странах отмечается неуклонный рост количества больных с терминальной почечной недостаточностью и доля АГ в формировании гипертонического нефросклероза не только не уменьшилась, но и имеет совершенно отчетливую тенденцию к нарастанию (Гринштейн Ю.И., 2002; Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 2008 г.). Нарушение функции почек у больных с заболеваниями легких также встречается часто; так по данным Чернеховской Н.Е. и соавт. (2005 г.), частота изменений почек по результатам клинико-лабораторных исследований составила 33,1%, по морфологическим исследованиям - 60,5%. Было обнаружено, что у больных бронхиальной астмой и нагноительными заболеваниями легких наблюдалось снижение клубочковой фильтрации и увеличение канальцевой реабсорбции, которые усиливались по мере возрастания гипоксемии и уровня эндогенной интоксикации [114].

Таким образом, сочетанная патология - артериальная гипертония и заболевания легких — оказывают взаимоотягощающее влияние на состояние почек, но функциональное состояние почек у больных АГ и ХОБЛ практически не изучено.

На сегодняшний день отсутствуют публикации о внутриклубочковой гемодинамике и канальцевой функции почек у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. В доступной литературе недостаточно освещены вопросы, посвященные изучению кардиоренальных взаимоотношений у данной категории пациентов.

Согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2008 г.), препаратами выбора для лечения таких пациентов могут служить антагонисты кальция (АК). Однако нефротропные аспекты терапии антагонистами кальция этой категории больных, а таюке особенности влияния антагонистов кальция на кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни у пациентов артериальной гипертензией с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких остаются неизученными.

Цель исследования

Целью исследования является ранняя диагностика нарушений функционального состояния почек, изучение кардиоренальных взаимоотношений и качества жизни у больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких, а также улучшение результатов лечения данной категории пациентов.

Основные задачи исследования

1. Изучить особенности данных суточного мониторирования артериального давления (СМАД), вариабельности ритма сердца (ВРС), морфофункциональных параметров сердца, показателей липидного, углеводного, пуринового обменов и качества жизни у больных артериальной гипертонией и хроническими обструктивными болезнями легких.

2. Комплексно изучить клубочковую и канальцевую функции почек, а также уровень микроальбуминурии (МАУ) у больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких.

3. Провести сравнительную оценку клубочковой и канальцевой функций почек, уровня МАУ, морфофункциональных параметров сердца, данных СМАД, ВРС в сопоставимых между собой группах больных АГ с ХОБЛ и АГ без ХОБЛ.

4. Изучить кардиоренальные взаимоотношения у больных АГ с сопутствующей ХОБЛ: взаимосвязь нарушений функции почек и параметров СМАД, ВРС и ремоделирования сердца.

5. Оценить влияние 12-недельной терапии антагонистом кальция (АК) нифедипином SR на клубочковую и канальцевую функции почек, уровень МАУ, морфофункциональные параметры сердца, данные СМАД, ВРС, показатели функции внешнего дыхания и качество жизни у больных АГ с ХОБЛ.

6. Изучить особенности кардиоренальных взаимоотношений при терапии нифедипином SR у больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких.

Научная новизна

1. Впервые изучены особенности показателей СМАД, морфофункциональных параметров сердца, ВРС, показателей липидного, углеводного и пуринового обменов во взаимосвязи с функциональным состоянием почек у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

2. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка клубочковой и канальцевой функции почек у больных АГ с сопутствующей ХОБЛ.

3. Впервые установлены кардиоренальные взаимоотношения у больных АГ и ХОБЛ: выявлены корреляционные связи между функциональным состоянием почек и показателями СМАД, морфофункциональными параметрами сердца и ВРС.

4. Впервые изучены особенности качества жизни (КЖ) и их взаимосвязь с функциональным состоянием почек у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

5. Впервые изучена функция внешнего дыхания во взаимосвязи с функциональным состоянием почек и установлены ренопульмональные корреляционные взаимоотношения у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

6. Впервые проведена комплексная оценка влияния монотерапии нифедипином SR на показатели СМАД, морфофункциональные параметры сердца, ВРС, функциональное состояние почек, биохимические показатели, функцию внешнего дыхания и качество жизни, с учетом кардиоренальных взаимоотношений у больных АГ и сопутствующей ХОБЛ.

Практическая значимость исследования

На основании результатов данного исследования рекомендовано в алгоритм рутинного обследования больных АГ в сочетании с ХОБЛ введение СМАД, учитывая высокую частоту «ночной гипертонии». Для ранней диагностики поражения почек у больных АГ в сочетании с ХОБЛ рекомендуется расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD, изучение функционального почечного резерва (ФПР), и определение уровня МАУ.

Учитывая нефропротективный эффект нифедипина SR, его бронходилатирующее действие, значимое снижение частоты встречаемости «ночной гипертонии» и улучшение показателей качества жизни, рекомендовано рассматривать нифедипин SR как препарат выбора у больных АГ с сопутствующей ХОБЛ.

Учитывая неоднозначное влияние нифедипина SR на ВРС, рекомендуется осуществлять динамический контроль ВРС при терапии данным препаратом у больных АГ и ХОБЛ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В группе больных АГ и ХОБЛ, по сравнению с пациентами с изолированной АГ, увеличены размеры правого предсердия, правого желудочка и преобладает концентрический тип гипертрофии левого желудочка. Также у этой категории больных чаще встречаются нарушения циркадного ритма АД по типу «ночной гипертонии», повышена вариабельность АД, величина и скорость утреннего подъема АД. В группе пациентов с «ночной гипертонией» СКФ достоверно ниже.

2. Пациенты с АГ в сочетании с ХОБЛ имеют нарушения функционального состояния почек, характеризующиеся снижением СКФ и увеличением среднего уровня МАУ.

3. Установлено, что у пациентов АГ и ХОБЛ повышен тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, значительно снижена общая мощность ВРС, преимущественно в области высоко- и низкочастотных колебаний. Среди больных АГ и ХОБЛ выявлено более выраженное снижение качества жизни по сравнению с пациентами с изолированной АГ.

4. Установлены кардиоренальные взаимоотношения у больных АГ и ХОБЛ: выявлены корреляционные взаимодействия между функциональным состоянием почек и показателями СМАД, морфофункциональными параметрами сердца и ВРС.

5. 12-недельная терапия нифедипином SR улучшает суточный профиль АД, показатели утренней динамики АД, способствует нормализации геометрии и диастолической функции левого желудочка, метаболически нейтральна и оказывает нефропротективное действие у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. Лечение нифедипином SR больных АГ и ХОБЛ сопровождается достоверным улучшением показателей функции внешнего дыхания, что свидетельствует о бронходилатирующем действии препарата.

6. Терапия нифедипином SR приводит к достоверной положительной динамике показателей КЖ по шкалам: общего здоровья, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья.

Апробация работы и публикации

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии, кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии, клинической фармакологии и интенсивной терапии, общеврачебной практики и профболезней, пропедевтики внутренних болезней, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФУВ, дерматовенерологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Волгоградского государственного медицинского университета 18 февраля 2009 года. Основные положения диссертации опубликованы в 14 работах. Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на VI съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), на Первом Приволжском кардиологическом форуме (Пенза, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва,2007), на 12-й Регионарной конференции молодых исследователей Волгоградской области (2007), на ежегодных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (2007, 2008), на Узбекской Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактической, клинической и фундаментальной кардиологии» (Андижан, 2008), на III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, 2009).

Объем и структура диссертации

выводы

1. В группе больных АГ и ХОБЛ, по сравнению с пациентами с изолированной АГ, преобладает концентрический тип гипертрофии левого желудочка и увеличены размеры правого предсердия и правого желудочка. Концентрический тип гипертрофии левого желудочка чаще встречался у пациентов с СКФ<60мл/мин/1,73м2.

2. У пациентов АГ и ХОБЛ, по сравнению с больными с изолированной АГ чаще встречаются нарушения циркадного ритма АД по типу «ночной гипертонии», повышена вариабельность АД, величина и скорость утреннего подъема АД. В группе пациентов с «ночной гипертонией» достоверно ниже величина СКФ, выше распространенность истощенного ФПР.

3. У больных АГ в сочетании с ХОБЛ, по сравнению с пациентами с изолированной АГ достоверно увеличивается распространенность клинически значимого снижения СКФ, истощенного ФПР и уровень альбуминурии.

4. Установлено, что в группе больных АГ и ХОБЛ по сравнению с изолированной АГ, достоверно повышен тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, значительно снижена общая мощность ВРС, преимущественно в области высоко- и низкочастотных колебаний.

5. Выявлены достоверные корреляционные взаимодействия между показателями СМАД, вариабельности сердечного ритма, морфофункциональными параметрами сердца и функциональным состоянием почек, что свидетельствует о наличии кардиоренальных взаимоотношений в группе пациентов АГ с сопутствующей ХОБЛ.

6. 12-недельная терапия нифедипином SR улучшает суточный профиль АД, показатели утренней динамики АД, способствует нормализации геометрии и диастолической функции левого желудочка, метаболически нейтральна и оказывает нефропротективное действие у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. Улучшение показателей СМАД, ВРС и морфофункциональных параметров сердца достоверно коррелирует с функциональным состоянием почек, что говорит о кардиоренальных взаимосвязях у данной категории больных.

7. Лечение нифедипином SR больных АГ и ХОБЛ сопровождается достоверным улучшением показателей функции внешнего дыхания, что свидетельствует о бронходилатирующем действии препарата.

8. Среди пациентов АГ и ХОБЛ по сравнению с больными с изолированной АГ, установлено более выраженное снижение качества жизни. Терапия нифедипином SR приводит к достоверной положительной динамике показателей КЖ по шкалам: общего здоровья, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту встречаемости «ночной гипертонии», рекомендовано введение СМАД в алгоритм рутинного обследования больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

2. Для ранней диагностики поражения почек у больных АГ с сопутствующей ХОБЛ рекомендуется расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD, изучение функционального почечного резерва (ФПР), и определение уровня МАУ.

3. В алгоритм обследования больных с АГ и ХОБЛ с целью ранней диагностики легочного сердца следует включать ЭхоКГ, для контроля за размерами и функцией правых отделов сердца.

4. Рекомендуется в качестве антигипертензивного препарата выбора у больных АГ и ХОБЛ нифедипин SR, в дозе 40-80 мг/сут.

5. При терапии нифедипином SR пациентов АГ в сочетании с ХОБЛ, рекомендуется динамический контроль ВРС, учитывая неоднозначное влияние препарата на ВРС.