Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Кардиоренальные взаимоотношения у больных с хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

4859249

Серов Валерий Анатольевич

Кардиоренальные взаимоотношения у больных с хронической сердечной недостаточностью

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Ульяновск - 2011

4859249

Работа выполнена на кафедре терапии и профессиональных болезней в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет».

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Шутов Александр Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ермоленко Валентин Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Боровков Николай Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Арямкина Ольга Леонидовна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный

медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «Об» декабря 2011 г. в часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: 432017, г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом - на сайте Высшей аттестационной комиссии при Минобрнауки РФ http://vak.ed.gov.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Ульяновский государственный университет, Управление научных исследований.

Автореферат разослан « » 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из наиболее значимых медицинских, экономических и социальных проблем XXI века (ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008; 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults; Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2010). По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в США и странах Западной Европы составляет от 1,9% до 2,5% (Rosamond W. et al., 2007; Neumann T. et al, 2009). Распространенность ХСН в России, по данным исследования ЭПОХА-ХСН, составляет 7% (Беленков Ю.Н. и соавт., 2011).

Взаимосвязь между патологией сердечно-сосудистой системы и почками интенсивно изучается (Смирнов A.B. и соавт., 2006; Мухин H.A. и соавт., 2007; Терещенко С.Н. и соавт, 2008; Гендлин Г.Е. и соавт, 2010; Кобалава Ж.Д. и соавт.] 2010), что привело к созданию концепции кардиоренального синдрома (Ronco С. et al, 2008). Установлено, что снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Fácila L. et al, 2009). В свою очередь, сердечно-сосудистые заболевания являются независимым фактором риска развития хронической болезни почек (Elsayed E.F. et al, 2007). При хронической болезни почек (ХБП) увеличение общей и сердечнососудистой смертности наблюдается даже при умеренном снижении функции почек (Stam F. et al, 2006). Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти более половины больных, получающих лечение программным гемодиализом (Бикбов Б.Т, Томилина H.A., 2008).

Раннее обнаружение и лечение патологии почек замедляет или предотвращает развитие терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии, а также снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (Go A.S. et al, 2004). Основные направления нефро- и кардиопротекции совпадают (Смирнов A.B. и соавт, 2005). Функциональное состояние почек необходимо учитывать при выборе тактики медикаментозной терапии (Мареев В.Ю. и соавт, 2010).

Не менее важными являются экономические аспекты проблемы, связанные с увеличением числа и длительности госпитализаций. В развитых странах на ХСН приходится около 5% всех госпитализаций (Rodriguez-Artalejo F. et al, 2004). Существует большой разрыв между возможностью общества финансировать расходы на здравоохранение и постоянно растущей потребностью в их увеличении. Необходимо определение наиболее социально значимых нозологических форм, профилактика и лечение которых может дать существенное улучшение здоровья населения (Власов В.В, 2000; Шилов Е.М. и соавт, 2010).

Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению влияния ХБП на прогноз ХСН, остается до конца не изученным влияние функционального состояния почек на клинические особенности ХСН, ассоциированной с ХБП. Известно, что эпидемиология и фармакоэпидемиология

заболеваний существенно отличаются в разных странах, поэтому необходимо изучение национальных и региональных особенностей распространенности и фармакотерапии ХСН, ассоциированной с ХБП. Прогноз заболевания также зависит от организации медицинской помощи, социально-экономического положения в конкретной стране. В настоящее время проведены лишь немногочисленные отечественные исследования по изучению эпидемиологии и фармакоэпидемиологии ХСН, ассоциированной с ХБП, остается не изученным прогностическое значение снижения функции почек в российской популяции больных с ХСН.

Цель исследования - изучить распространенность, клинические особенности и прогноз у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек, для обоснования диагностической и лечебной тактики ведения больных с хронической сердечной недостаточностью.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность хронической болезни почек среди больных с хронической сердечной недостаточностью.

2. Выявить клинические особенности хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с хронической болезнью почек, с учетом возраста и пола больных.

3. Изучить особенности суточного профиля артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек.

4. Установить место и роль суточного мониторирования артериального давления в определении диагностической и лечебной тактики ведения больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек.

5. Изучить факторы, влияющие на прогрессирование хронической болезни почек у больных с хронической сердечной недостаточностью.

6. Проанализировать влияние хронической болезни почек на течение и исходы хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна исследования

На основании обследования 988 больных и изучения 356 амбулаторных карт диспансерных больных с ХСН, установлено, что распространенность ХБП среди больных с ХСН составляет 36,7%. Распространенность ХСН, ассоциированной с ХБП, выше у женщин и у лиц пожилого возраста.

Выявлены особенности течения ХСН, ассоциированной с ХБП, у больных разных возрастных групп, показано достоверное увеличение частоты анемии, фибрилляции предсердий (ФП) и митральной регургитации (МР), развития структурно-функциональных нарушений сердца по сравнению с больными ХСН без нарушения функции почек.

Изучены особенности суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, выявлена недостаточная степень ночного снижения АД. Установлено место и роль СМАД в определении

диагностической и лечебной тактики ведения больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек.

Изучена динамика функционального состояния почек у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, в частности показала возможность увеличения СКФ на фоне лечения.

Впервые в России проведен анализ смертности, частоты и длительности госпитализаций у больных с ХСН, ассоциированной с ХСН. Выявлено ухудшение прогноза больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, значительное увеличение частоты и длительности госпитализаций в связи с обострениями сердечнососудистых заболеваний.

Предложен новый метод прогнозирования риска смерти больных с ХСН с использованием почечного коэффициента гемодинамической нагрузки (ПКГН) -показателя, характеризующего объем крови, выбрасываемый сердцем за 1 минуту и обеспечивающий скорость клубочковой фильтрации 1 мл/мин/1,73 м2.

Разработана классификация кардиоренальных взаимоотношений, уточняющая представление о кардиоренальном синдроме.

Научно-практическая значимость работы

Полученные данные по распространенности ХСН, ассоциированной с ХБП, позволяют научно обосновать необходимость проведения динамического контроля функционального состояния почек у больных с ХСН, что приведет к раннему выявлению ХБП с последующей целенаправленной терапией, позволит выявить группы больных с ХСН, наиболее угрожаемые по риску развития ХБП.

Выявленные особенности клинического течения ХСН, ассоциированной с ХБП, дают возможность улучшить качество диагностики кардиоренального синдрома (КРС) практическими врачами и своевременно провести коррекцию медикаментозного лечения с учетом функционального состояния почек.

Обосновано применение СМАД у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП. Предложен алгоритм использования СМАД для определения диагностической и лечебной тактики ведения больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, применение которого будет способствовать повышению качества лечения больных с ХСН.

Предложен способ прогнозирования риска смерти больных с ХСН, который может быть использован у больных с ХСН, получающих лечение в амбулаторно-поликлинических и стационарных лечебно-профилактических учреждениях. Способ позволяет выделять наиболее угрожаемые категории пациентов.

Результаты оценки фармакотерапии больных с ХСН могут использоваться врачами для совершенствования медикаментозного лечения ХСН в зависимости от функционального состояния почек.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хроническая болезнь почек имеет значительную (37%) распространенность среди больных ХСН. Независимыми факторами развития ХБП у больных с ХСН являются пол и возраст пациентов.

2. Особенностями клинического течения ХСН, ассоциированной с ХБП, являются более частое развитие анемии, фибрилляции предсердий, неблагоприятного гемодинамического профиля артериального давления («нон-диппер»).

3. Для больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, характерны структурно-функциональные изменения сердца в виде выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка, кальциноза створок клапанов сердца и нарушений функции клапанного аппарата (митральная регургитация и уменьшение систолического расхождения створок аортального клапана).

4. Ассоциация ХСН с ХБП имеет гендерные особенности, которые характеризуются большей частотой у женщин артериальной гипертонии, гипергликемии, гиперхолестеринемии, фибрилляции предсердий, митральной регургитации, склеродегенеративных изменений клапанного аппарата сердца.

5. Применение суточного мониторирования артериального давления позволяет выявить у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, гемодинамически неблагоприятные, нарушения суточного ритма АД и наличие эпизодов артериальной гипер- и гипотонии.

6. Наличие ХБП увеличивает частоту и длительность госпитализаций, относительный риск смерти больных с ХСН и как от всех причин, так и в связи с обострением сердечно-сосудистой патологии.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в работу лечебных учреждений г. Ульяновска: Ульяновского областного кардиологического диспансера, Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска, городских поликлиник № 3,5,6 г. Ульяновска.

Полученные в ходе исследования результаты используются при проведении практических занятий со студентами медицинского факультета Ульяновского государственного университета, а также на факультете последипломного образования врачей Ульяновского государственного университета.

Апробация работы Результаты работы доложены на 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (Ульяновск, 2007), на 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Роль семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008), на международной конференции «Инновационные технологии в гуманитарных науках» (Ульяновск, 2008), на XLV конгрессе Европейской почечной ассоциации и Европейской ассоциации диализа и трансплантации (Стокгольм, 2008), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), на III конгрессе (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008» (Москва, 2008), на 10-м юбилейном конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), 3-ем Всероссийском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Санкт-Петербург, 2009), на II межрегиональной научной конференции (г. Пенза, 2009), на 44-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (Ульяновск, 2009), на 4-ом Сербском кардионефрологическом

совещании с международным участием, на IV конгрессе (X конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009» (Москва, 2009), на Российской научно-практической конференции «Современные подходы к -диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2010), на 45-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения» (Ульяновск, 2010), на XLУП конгрессе Европейской почечной ассоциации и Европейской ассоциации диализа и трансплантации (Мюнхен, 2010), на III съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Самара, 2010), на V конгрессе (XI конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010» (Москва, 2010), на 14-м Конгрессе Международного общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (ISHNE) совместно с 12-м Конгрессом РОХМиНЭ (Москва, 2011).

Личный вклад автора Личный вклад автора заключался в формулировании цели и задач исследования, разработке плана и методики исследования, проведении сбора и анализа первичной медицинской документации, обследовании и лечении больных с ХСН, обработке результатов исследования и подготовке публикаций по материалам работы. Автором лично было выполнено СМАД 184 больным с ХСН, проводился количественный анализ и статистическая обработка материала.

Публикации

По теме диссертации опубликована 91 научная работа, в том числе 1 монография и 23 работы - в журналах рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ. Получено уведомление о регистрации заявки на изобретение «Способ прогнозирования риска смерти больных хронической сердечной недостаточностью» (№ 2010145662, зарегистрировано 09 ноября 2010 года).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами и 33 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 5 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 376 источников, из них - 59 отечественных и 317 иностранных авторов.

Материал и методы исследования Исследование проводилось на протяжении 2001-2010 гг. на базе кардиологических и терапевтического отделений Центральной городской клинической больницы (ЦГКБ) г. Ульяновска и в поликлинике № 5 г. Ульяновска.

Было обследовано 988 больных с ХСН, получавших лечение в кардиологических и терапевтическом отделениях ЦГКБ, кроме того, проведен анализ 356 амбулаторных карт больных с ХСН, находившихся на диспансерном наблюдении в поликлинике № 5 г. Ульяновска. Среди пациентов было 648 женщин и 696 мужчин. Средний возраст больных составил 57,6+10,6 лет. Этиологией ХСН

у 182 (13,5%) больного являлась гипертоническая болезнь (ГБ), у 164 (12,2%) -ишемическая болезнь сердца (ИБС), у 924 (68,8%) - сочетание ИБС и ГБ у 74 (5,5%) — другие причины (врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии). ХСНIФК диагностирована у 195 (14,5%) больных IIФК - у 859 (63,9%), III ФК - у 342 (25,4%) и IV ФК - у 81 (6,0%) пациентов. У 353 (26,3%) больных диагностирована 1 стадия ХСН, у 701 (52,1%) - 2А стадия, у 271 (20,2%) -2Б и у 19 (1,4%) больных - 3 стадия ХСН. Сахарный диабет имели 196 (14,6%) больных. Инфаркт миокарда был в анамнезе у 344 (25,6%) пациентов.

Критериями исключения из исследования являлись наличие у обследуемых: аутоиммунных заболеваний; верифицированной симптоматической (вторичной) артериальной гипертонии; новообразований; беременности; выраженного истощения и ожирения (индекс массы тела <15 или >40 кг/м2).

В таблице 1 представлена характеристика основных этапов исследования. Основной группой являлись больные с ХСН, ассоциированной с ХБП, в группу сравнения входили больные с ХСН с сохранной функцией почек.

Таблица 1

Характеристика основных этапов исследования

Этапы исследования Число Из них Дизайн исследования

больных Анализ амбулаторных карт Обследовано больных

Исследование распространенности ХБП среди больных с ХСН 1344 356 988 Проспективное когортное исследование рандомизированное методом перемешивания генеральной совокупности

Изучение фармакотерапии ХСН при сохран-ной и нарушенной функции почек 457 457 (1065 госпитали -заций) Ретроспективное когортное исследование методом сплошной выборки

Изучение особенностей клинического течения ХСН, ассоциированной с ХБП 988 988 Проспективное когортное исследование методом «случай-контроль»

Изучение факторов, влияющих на течение ХСН, ассоциированной с ХБП 456 456 Проспективное когортное исследование методом «случай-контроль»

Изучение влияния ХБП на прогноз больных с ХСН 266 - 266 проспективное когортное исследование методом «случай-контроль»

Диагностику и оценку ХСН проводили согласно Национальным Рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2007).

СКФ определялась по 4-х компонентной формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), ХБП диагностировали согласно K/DOQI (2002), кроме того 3 стадию ХБП делили на ЗА и ЗБ (NICE, 2008; A.B. Смирнов и соавт., 2008).

Эхокардиография проводилась в М-режиме импульсным датчиком 3,5 МГц, измерения проводили согласно рекомендациям американского эхокардиографического общества (Schiller N.B. et al, 1989). Систолическую дисфункцию диагностировали при ФВ левого желудочка меньше 50%.

СМАД проводилось осциллометрическим методом в течение 24 часов с интервалом измерения 15/30 мин день/ночь на аппаратах «CardioTens» («Meditech» Венгрия), МнСДП-2 и МнСДП-3 BPLab (ООО «Петр Телегин», Россия). Оценивали средние величины систолического (САД), диастолическош (ДАД) и пульсового (ПАД) артериального давления, индексы «нагрузки давлением», вариабельность АД за период бодрствования и сна, а также степень ночного снижения (СНС) АД. Суточный профиль АД оценивали по СНС САД и ДАД с использованием традиционных критериев определения двухфазного ритма (Рогоза А.Н и соавт 1997).

Анемию диагностировали согласно критериям ВОЗ (1968) и Российских национальных рекомендаций по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек (2006).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica for Windows 6.0. Достоверность различий между параметрами определяли при нормальном распределении параметров по критерию t Стьюдента для несвязанных переменных или Mann-Whitney U test, если распределение отличалось от нормального. Проводился однофакторный корреляционный анализ (в зависимости от вида распределения - Pearson или Kendall tau). Для сравнения двух групп по качественному признаку использовали %2 Пирсона. Для исследования связи бинарного признака с несколькими количественными и качественными признаками использовали логистический регрессионный анализ. Для сопоставления времени до наступления смерти применялся F-критерий Кокса. В случае приближенно нормального распределения данные представлены в виде M±SD, где M - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение, в противном случае данные представлены в виде Me (ИКР), где Me - медиана, ИКР -интерквартильный размах: 25 процентиль - 75 процентиль. Различие считали достоверным при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Распространенность и фармакотерапия ХСН, ассоциированной с ХБП

В ходе исследования среди больных с ХСН у 9,9% была выявлена СКФ>90 мл/мин/ 1,73 м2, у 53,4% - 60-89 мл/мин/ 1,73 м2, у 28,1% - 45-59 мл/мин/ 1,73 M2, у 7,5% - 30-44 мл/мин/1,73 м2 и у 1,1% -15-29 мл/мин/ 1,73 м2. Таким образом, ХБП со СКФ<60 мл/мин/ 1,73 м2 наблюдалась у 36,7% больных с ХСН. Анализ возрастных особенностей распространенности ХБП среди

больных с ХСН показал рост частоты снижения СКФ с увеличением возраста больных (рис. I), а так же, при нарастании ФК ХСН (рис.2). Этиология ХСН существенно не влияла на распространенность ХБП.

Выявлено, что среди женщин ХСН, ассоциированная с ХБП, встречается чаще, чем среди мужчин (50,3% против 26,9%, %2=91,1, р<0,001). Более высокая распространенность ХБП среди больных с ХСН женского пола наблюдалась во всех возрастных группах, при любом ФК и независимо от этиологии ХСН.

Обращала на себя внимание гиподиагностика нарушений функции почек: у 82,5% больных с ХСН со СКФ<60 мл/мин/ 1,73 м" в диагнозе отсутствовало указание на ХБП.

I ФК 11 ФК III ФК IV ФК функциональным класс ХСН

<45 45-59 60-74 >75 возраст больных ХСН (лет)

Рис. 1. Возрастные особенности Рис. 2. Зависимость распространенности распространенности ХБП среди ХБП среди больных с ХСН от ФК ХСН. больных с ХСН.

Имеются ограниченные данные об особенностях медикаментозного лечения ХСН, ассоциированной с ХБП, на госпитальном этапе в реальной клинической практике. На рис. 3 представлен сравнительный анализ частоты назначений разных классов лекарственных препаратов 457 больным с ХСН при 1065 госпитализациях по поводу декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний в 2001-2009 гг.

X ]00

X

5 90 с;

ш 80

I 70

I 60

I 50-

О

^ 40

0

1 20 -0)

У

г ю

м

ш

ге у

>. с;

О ХБП (+) ЯХБП(-)

Рис. 3. Частота назначений основных классов лекарственных препаратов для лечения больных с ХСН в зависимости от функционального состояния почек (иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БАБ - бета-адреноблокаторы, АА - антагонисты рецепторов к альдостерону, Д -диуретики, СГ - сердечные гликозиды, АРА - антагонисты рецепторов к ангиотензину II). Примечания: * - р<0,05, ** - р<0,01.

Как видно из рисунка 3, подавляющее большинство больных с ХСН на этапе стационарного лечения получали иАПФ и/или АРА, что соответствует современным представлениям о лечении данной патологии. Выявлено более частое использование у больным ХСН, ассоциированной с ХБП, иАПФ, АРА, сердечных гликозидов, диуретиков, антагонистов альдостерона, что, вероятно, объясняется более тяжелым течением заболевания и более частым развитием фибрилляции предсердий.

Актуальной является проблема использования лекарственных средств, не рекомендованных к применению при ХСН. Обследованные нами больные в 53,8% случаев получали нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Количество назначений НПВС на 100 больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, составило 67,2, против 43,8 у больных с ХСН с сохранной функцией почек (х2=6,89, р=0,009). Достоверных различий в частоте назначений больным с ХСН с наличием и отсутствием ХБП глюкокортикостероидов, антиаритмических препаратов 1 класса и недигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов не выявлено.

2. Клинические особенности ХСН, ассоциированной с ХБП

Больные с ХСН, ассоциированной с ХБП, были старше (табл. 2), имели более высокий ФК ХСН, среди них преобладали женщины.

иАПФ БАБ АА Д СГ АРА иАПФ или

АРА

Таблица 2

Параметры Больные с ХСН без ХБП (п=614) Больные с ХСН с ХБП (п=374) Р

Средний возраст (лет) 55,2±10,2 61,2±10,0 <0,001

Женщины (п, %) 229(37,3%) 232(61,5%) <0,001

ФК ХСН (п, %): I II III IV 111(18,1%) 301 (49,0%) 183 (29,8%) 19(3,1%) 34 (9,1%) 181 (48,4%) 149(39,8%) 10(2,7%) <0,001 0,8 0,001 0,7

Средний ФК ХСН 2,2±0,8 2,4±0,7 <0,001

Этиология ХСН (п, %): ГБ ИБС ИБС и ГБ Другие заболевания 95(15,5%) 87(14,2%) 401 (65,3%) 31(5,0%) 46 (12,3%) 32 (8,6%) 279 (74,6%) 17(4,5%) 0,2 0,009 0,002 0,7

Сахарный диабет (п, %) 87(14,2%) 60 (16,0%) 0,4

Инфаркт миокарда в анамнезе (п, %) 259 (42,2%) 172(46,0%) 0,2

у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, в то время как данные осмотра свидетельствовали о более тяжелом течении заболевания.

При оценке показателей гемодинамики у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, было выше САД и ПАД (155,4±32,9 и 62,6±22,8 мм рт. ст. против 150,6±28,9 и 59,5±18,6 мм рт. ст., соответственно, р=0,03 для обоих показателей), в то время как ДАД существенно не отличалась в обеих группах.

Нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия) были выявлены у 288 (29,1%) больных ХСН, причем ФП среди них составляла 69,1%. У больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, чаще выявлялась как ФП (у 27,8% больных против^ 15,5% -/=22,99, р<0,001), так и другие аритмии (у 12,0% больных против 7,2%, х2=6,71, р=0,01). Следует отметить увеличение частоты ФП при снижении СКФ, в то время как для других видов аритмий такая закономерность четко не выявлялась.

У больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, чаще наблюдается анемия, при этом уровень гемоглобина снижался по мере нарастания тяжести ХБП. Проведенный многофакторный регрессионный анализ показал независимую связь концентрации гемоглобина и СКФ ¿<0,01).

При оценке структурных изменений сердца установлено, что больные с ХСН с наличием и отсутствием ХБП не различались по величине ФВ левого

желудочка, толщине стенок левого желудочка, конечному систолическому и диастолическому размеру (табл. 3). Выявлено статистически значимое увеличение доли больных с кальцинозом аортального (АК) и митрального клапана (МК) среди больных с ХСН, ассоциированной с ХБП. О нарушении клапанной функции у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, свидетельствует статистически значимое уменьшение систолического расхождения створок АК и более высокая частота МР.

Таблица 3

Показатели эхокардиографии у больных с ХСН в зависимости

от наличия ХБП

Данные эхокардиографического исследования Больные с ХСН без ХБП (п=614) Больные с ХСН с ХБП (п=374) Р

Конечный диастолический размер (мм) 51,43±6,4 52,1±8,0 0,1

Конечный систолический размер (мм) 35,6±4,5 38,0±7,0 0,06

Толщина задней стенки левого желудочка (мм) 13,3±2,2 13,8±2,4 0,003

Толщина межжелудочковой перегородки (мм) 13,8±2,7 14,3±2,6 0,02

ФВ левого желудочка (%) 56,6±10,0 55,3±10,9 0,09

ФВ левого желудочка <50% (п, %) 140 (22,8%) 93 (24,9%) X¿=0,55 р=0,5

Митральная регугитация (п, %) 328 (53,4%) 242 (64,7%) х-12Д р<0,001

Кальциноз МК (п, %) 111(18,1%) 92 (24,6%) х-6,1 р=0,02

Изменения эхоструктуры МК (кальциноз + уплотнение створок), (п, %) 285 (46,4%) 193 (51,6%) х-2,5 р=0,1

Кальциноз АК (п, %) 100(16,3%) 97 (25,9%) Х-13,6 р<0,001

Изменения эхоструктуры АК (кальциноз + уплотнение створок), (п, %) 255 (41,5%) 175(46,8%) х-2,6 р=0,1

Диаметр правого предсердия (мм) 38,0±6,9 37,8±6,2 0,7

Диаметр левого предсердия (мм) 43,4±8,0 43,8±6,0 0,6

Диаметр правого желудочка (мм) 30,5±8,3 30,7±4,7 0,8

Систолическое расхождение створок АК (мм) 19,2±2,5 18,0±2,9 <0,001

Для установления особенностей суточного профиля артериального давления у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, 184 больным с ХСН (101 мужчина и 83 женщины) было проведено СМАД. Средний возраст больных составил 56,7±11,0 лет. У 20 пациентов был диагностирован I, у 105 - II, у 58 - III и у 1 -IV ФК ХСН. Причинами ХСН являлись: ГБ - у 50 больных, ИБС - у 5,

13

сочетание ИБС и ГБ - у 126 и у 3 больных - другие заболевания сердца. СКФ в среднем составила 58,6±18,9 мл/мин/1,73 м . Вариационный ряд СКФ был разделен на квартили.

Нормотония при офисном измерении выявлена у 15 (31,3%) больных с ХСН 1 квартиля и 3 (6,3%) больных с ХСН 4 квартиля (х2=8,01, р=0,005). При проведении СМАД нормальные цифры АД были выявлены у 6 (12,5%) больных с ХСН 1 квартиля СКФ и 1 (2,1%) больного с ХСН 4 квартиля СКФ (/2=2,38, р=0,1). Значительные различия выявлены в степени ночного снижения (СНС) как САД, так и ДАД у больных с ХСН с разной СКФ: у больных с ХСН 1 квартиля СКФ степень ночного снижения САД составила 4,8±9,6% против 8,7±7,7 у больных с ХСН 4 квартиля СКФ (р=0,03), СНС ДАД - 9,4±9,6 и 13,6±9,1, соотв. (р=0,04). Выявлена корреляция СНС САД с возрастом больных с ХСН (г=-0,32, р<0,001), уровнем гемоглобина (г=0,23, р=0,003), ФК ХСН (г=-0,17, р=0,02) и СКФ (г=0,17, р=0,02). Степень ночного снижения ДАД коррелировала с возрастом больных с ХСН (г=-0,21, р=0,004), уровнем гемоглобина (г=0,19, р=0,01), индексом массы миокарда левого желудочка (г=-0,23, р=0,03) и СКФ (г=0,17, р=0,02). Как среди больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, так и среди больных с ХСН с сохранной функцией почек при СМАД часто отмечались эпизоды гипотонии: для САД - у 41,4% и 42,9% больных, соотв. (р=0,9), для ДАД - у 70,7% и 71,4% больных, соотв.

(Р=0,9).

Полученные данные свидетельствуют, что офисное измерение АД не позволяет должным образом контролировать АД у больных с ХСН, что является особенно значимым для больных с поражением почек.

Таким образом, результаты нашего исследования выявили существенные отличия клинической каргины ХСН, ассоциированной с ХБП. Во-первых, снижение функции почек чаще наблюдается у лиц старшего возраста, причем имеется значительное преобладание женщин. Во-вторых, у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, отмечается дисбаланс между бедной субъективной симптоматикой и тяжелым состоянием пациента. В-третьих, для больных с ХСН со сниженной функцией почек характерна недостаточная СНС АД. В-четвертых, при снижении СКФ у больных с ХСН нарастает частота нарушений ритма, прежде всего ФП. В-пятых, у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, чаще наблюдается анемия. В-шестых, при нарушении функции почек у больных с ХСН выявляются более выраженные изменения эхоструктуры клапанов сердца, а также нарушения функции клапанного аппарата, в виде МР и уменьшения систолического расхождения створок АК.

Учитывая физиологические различия, разную среднюю продолжительность жизни женщин и мужчин представляет интерес проведение сравнительного анализа гендерных особенностей клинической картины ХСН, ассоциированной с ХБП.

По сравнению с мужчинами, женщины, страдающие ХСН, ассоциированной с ХБП, были старше (62,7±9,8 и 55,6±10,1 лет, соотв., р<0,001), у них чаще в качестве основной этиологической причины ХСН выступает комбинация ИБС и ГБ (у 79,7% против 66,2% больных, соотв., р=0,004), а сопутствующим заболеванием

является сахарный диабет (у 19,4% против 10,6% больных, соотв., р=0,02). Большинство мужчин имели в анамнезе инфаркт миокарда (у 60,6% против 37,1% у женщин, р<0,001).

Женщины с ХСН, ассоциированной с ХБП, чаще предъявляют жалобы связанные с АГ (головная боль, головокружение, пошатывание при ходьбе), а также на перебои в работе сердца и сердцебиение, у них более часто диагностировались отеки, чаще наблюдалась ФП - у 76 (32,8%) против 28 (19,7%) у мужчин (х2=7,46, р=0,006). Частота ФП у женщин нарастает по мере снижения СКФ, в то время как у мужчин такой закономерности не обнаружено. У женщин с ХСН, ассоциированной с ХБП, выявлены более высокие показатели сахара (5,6±2,5 ммоль/л против 5,1±1,7 ммоль/л, соотв., р=0,04) и холестерина (5,4±1,3 ммоль/л против 5,0±1,3 ммоль/л, соотв., р=0,006) крови.

У мужчин был больше конечный диастолический размер левого желудочка (55,0±8,0 мм против 50,2±7,4 мм, соотв., р<0,001) и ударный объем сердца (80,5±25,9 мл против 71,2±18,8 мл, соотв., р=0,02), ниже ФВ левого желудочка (51,9±12,0% против 57,7±9,4%, соотв., р<0,001) и выше частота систолической дисфункции (40,1% против 15,5%, соотв., р<0,001). По нашему мнению, это объясняется преобладанием у мужчин ишемической этиологии ХСН и ремоделированием миокарда вследствие перенесенных инфарктов миокарда. В то же время у женщин были более частыми склеродегенеративные изменения клапанного аппарата сердца.

Патоморфологические изменения в сердце при нарушении функции почек подобны наблюдаемым в процессе старения (виепп А.Р. & а1., 2005; Виге! Б. ег а1., 2006). В этой связи мы предположили, что снижение функции почек меняет клиническое течение ХСН в разных возрастных группах.

Был проведен анализ клинической картины 607 больных с ХСН в возрасте моложе 60 лет и 381 больного с ХСН в возрасте от 60 лет и старше.

Как и в целом среди обследованных больных с ХСН, так и среди больных с ХСН в возрасте младше 60 лет, при ассоциации с ХБП наблюдалась менее выраженная субъективная симптоматика заболевания, в то время как данные осмотра свидетельствовали о более тяжелом течении заболевания. Среди больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, в возрасте младше 60 лет чаще наблюдались нарушения ритма сердца - у 44 (24,4%) против 62 (14,5%) у больных с ХСН с сохранной функцией почек (^=8,65, р=0,003), при этом в обеих группах преобладала ФП. Различий в лабораторных показателях у больных с ХСН с наличием и отсутствием ХБП не выявлено.

В возрасте до 60 лет больные с ХСН с наличием и отсутствием ХБП не различались по величине ФВ левого желудочка, конечному систолическому и диастолическому размеру, частоте изменений эхоструктуры МК и АК. Степень гипертрофии миокарда левого желудочка достоверно коррелировала с уровнем АД и СКФ. О нарушении клапанной функции у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, свидетельствовали уменьшение систолического расхождения створок АК (18,3±3,2 мм против 19,3±2,5 мм, соотв., р=0,01).

При осмотре больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, в возрасте >60 лет чаще выявлялись признаки застойных явлений как в бассейне малого, так и в бассейне большого круга кровообращения. Как и у молодых больных, среди больных с ХСН пожилого и старческого возраста при ассоциации с ХБП чаще наблюдались нарушения ритма сердца - у 82 (42,3%) против 59 (31,6%) у больных ХСН с сохранной функцией почек (х2=4,69, р=0,03). Наиболее частой аритмией являлась ФП, наблюдавшаяся у 60 (30,9%) больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, и у 41 (21,9%) больных с ХСН с сохранной функцией почек (х =3,96, р<0,05). У больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, был ниже гемоглобин (133,7±15,9 против 140,3±16,0 г/л, соотв., р<0,001) и выше холестерин (5,3±1,4 против 5,0±1,3 ммоль/л, соотв., р=0,02). При проведении однофакторного корреляционного анализа выявлена слабая прямая связь концентрации гемоглобина и СКФ (1—0,2, р<0,001). Большинство эхокардиографических показателей не отличались у больных с ХСН с наличием и отсутствием ХБП. В то же время у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, выявлены существенные изменения эхоструктуры и функции клапанного аппарата сердца: более частое наличие МР (у 69,1% больных против 57,8%, соотв., р<0,001), уменьшение систолического расхождения створок АК (17,6±2,6 мм против 18,8±2,7 мм, соотв., р=0,01).

При сравнении клинической картины ХСН, ассоциированной с ХБП в разные возрастные периоды можно отметить, что в связи с возрастанием частоты ИБС как причины ХСН в пожилом возрасте, в этой группе больных чаще отмечались жалобы на боли в прекардиальной области и ощущение перебоев в работе сердца. Выраженность симптомов ХСН в пожилом и старческом возрасте также нарастала. Чаще, чем у больных моложе 60 лет у пожилых больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, диагностировались нарушения ритма сердца: у 82 (42,3%) против 44 (24,4%) больных (х2=13,28, р<0,001), в том числе чаще диагностировалась ФП - у 60 (30,9%) против 28 (15,6%) больных (%2= 12,26, р<0,001). У больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, в возрасте >60 лет был ниже гемоглобин (133,7±15,9 г/л против 140,3±16,6 г/л, соотв., р<0,001), чаще наблюдалась анемия (у 18,0% больных против 8,9% - в возрасте <60 лет, р=0,01). Обращало на себя внимание отсутствие статистически значимой корреляции между гемоглобином и СКФ (г=0,1, р=0,09) у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, в возрасте >60 лет, в то время как, концентрация гемоглобина имела статистически значимую связь с ФК ХСН (г=-0,17, р=0,003).

3. Факторы, влияющие на течение ХСН, ассоциированной с ХБП

Как было показано выше, у больных с ХСН часто можно выявить снижение СКФ<60 мл/мин/1,73 м. Однако, остаются не достаточно изученными возможности обратимости выявленной ренальной дисфункции и факторы, влияющие на направление изменений функционального состояния почек.

Для решения поставленной задачи проведено динамическое наблюдение за 456 больными с ХСН (214 женщин и 242 мужчины). Средний возраст больных составил 57,6±9,5 лет. Медиана наблюдения 13,5 месяцев (от 3 до 93,5

месяцев). При первичном осмотре у 281 (61,5%) больных СКФ составляла >60 мл/мин/1,73 м2, у 175 (38,4%) - СКФ была <60 мл/мин/1,73 м2. В процессе динамического наблюдения у большинства больных СКФ снизилась, скорость снижения составила в среднем 2,7 мл/мин/1,73 м2 в год. При этом у 292 (64,0%) больных СКФ изменилась менее, чем на 25% от исходных значений, у 86 (18,9%) СКФ снизилась, а у 63 (13,8%) больных - повысилась более чем на 25%. У 15 (3,3%) пациентов колебания СКФ носили неопределенный характер, поэтому данные пациенты были исключены из анализа. С целью уточнения факторов, влияющих на динамику СКФ у больных с ХСН, был проведен сравнительный анализ клинических особенностей заболевания у больных с изменениями СКФ>25%. Больные с ХСН как со снижением, так и с повышением СКФ не различались по полу, возрасту и этиологии ХСН. У больных с ХСН с повышением СКФ в динамике более часто выявлялись признаки декомпенсации ХСН: гепатомегалия (у 39,7% против 10,5%, соотв., р<0,001) и акроцианоз (у 28,6% против 16,3%, соотв., р=0,07). Доказательством зависимости величины СКФ от функционального состояния сердца служит оценка динамики ФК ХСН в группах больных с положительной и отрицательной динамикой функции почек. Так, если при первом обследовании средний ФК ХСН у больных с положительной динамикой СКФ был статистически значимо выше, чем у больных с ХСН с отрицательной динамикой СКФ (2,6±0,6 против 2,4±0,6, р=0,04), то в конце периода наблюдения статистически значимых различий не наблюдалось (2,6±0,6 против 2,6±0,6, р—0,5). Вероятно, наблюдаемое обратимое снижение СКФ было обусловлено декомпенсацией ХСН. При адекватном лечении стабилизация функции сердца ведет к улучшению функции почек. Следует отметить, что у 7 (12,5%) больных продолжительность снижения СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 составляла от 4,5 до 72 месяцев, т.е. диагноз ХБП был достоверен. В среднем у этих больных рост СКФ составил 51% (от 23 до 89%). Таким образом, даже длительно существующее и значительное снижение СКФ у больных с ХСН может быть обратимо. При проведении многофакторного регрессионного анализа, в котором зависимой переменной выступала динамика СКФ, а в качестве независимых переменных анализировались пол, возраст, наличие сахарного диабета и ФК ХСН, выявлено, что независимый предсказующий характер снижения функции почек в динамике имел ФК ХСН (бета=-0,17, р<0,05).

Был проведен анализ особенностей характера лекарственной терапии у больных с ХСН с различной динамикой функционального состояния почек. Частота использования лекарственных средств рекомендованных и не рекомендованных при лечении ХСН у больных с ХСН с разной динамикой СКФ представлена в табл. 4. Доказательств влияния характера медикаментозной терапии на направление динамики СКФ выявлено не было.

Таблица 4

Частота использования лекарственных средств разных групп у больных с ХСН в ____зависимости от динамики СКФ

Группа лекарственных средств Больные с ХСН со снижением функции почек (>25%),п=86 Больные с ХСН с улучшением функции почек (>25%), п=63 Р

иАПФ 62 (72,1%) 50 (79,4%) 0,3

АРА . 2 (2,3%) 0 0,2

БАБ 62(72,1%) 47 (74,6%) 0,7

Диуретики 45 (52,3%) 39 (61,9%) 0.5

Сердечные гликозиды 18(20,9%) 16(25,4%) 0,5

Антагонисты альдостерона 11 (12,8%) 11(17,5%) 0,4

Статины 18(20,9%) 19(30,2%) 0,2

Блокаторы медленных кальциевых каналов 29(33,7%) 30 (47,6%) 0,09

Аспирин 62(72,1%) 45 (71,4%) 0,9

НПВС 47 (54,7%) 37 (58,7%) 0,6

Антиаритмические препараты 4 (4,7%) 9(14,3%) 0,08

Нитраты 56(65,1%) 45 (71,4%) 0,4

Для изучения влияния ХБП на динамику клинических проявлений ХСН была проанализирована динамика клинических показателей с учетом возраста и длительности наблюдения 176 больных с ХСН, из которых 88 больных (1 группа) имели СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 и 88 больных (2 группа) имели СКФ>60 мл/мин/1,73 м2. При этом исчезли различия в степени тяжести и этиологии ХСН с наличием и отсутствием ХБП, однако тендерные различия были статистически значимыми.

В течение 24 месяцев наблюдения средний ФК ХСН повысился в обеих группах больных: с 2,5±0,7 до 2,7±0,5 в группе больных с ХСН со сниженной функцией почек (р=0,04) и с 2,5±0,6 до 2,6±0,5 в группе больных с ХСН с сохранной функцией почек (р=0,3).

Динамика численности больных с ХСН, перенесших острый инфаркт миокарда в зависимости от СКФ представлена на рис. 5. Число больных острым инфарктом миокарда статистически значимо увеличилось в группах больных со стабильно сниженной СКФ, а также, в группе больных с ХСН с исходно нормальной СКФ, у которых в динамике произошло ее снижение ниже 60 мл/мин/1,73 м2.

СКФ<60 СКФ>60 стаб. СКФ<60 стаб. СКФ>60 сииж. СКФ<60 товыш. СКФ>60

мл/мин/1,73 м2 мл/мин/1,73 м2 мл/мик/1,73 м2 мл/мин/1,73 м2 мл/мин/1.73 м2 мл/мин/1,73 м2

□ в начале исследовании б в конце исследования

Рис. 5. Динамика численности больных с ХСН, перенесших острый инфаркт миокарда в зависимости от СКФ

Динамика численности больных с ХСН с ФП в зависимости от СКФ представлена на рис. 6. Хотя ни в одной из групп нарастание числа новых случаев фибрилляции предсердий не достигало статистически значимых значений, все же можно говорить о тенденции к более частому развитию ФП у больных со стойким снижением СКФ или при снижении СКФ в динамике.

СКФ<60 СКФ>60 стаб. СКФ<60 стаб. СКФ>60 сниж. С1СФ<60 повыш. СКФ>60

мл/мин/1,73 м2 мл/мин/1,73 м2 мл/мин/1,73 м2 мл/мин/1.73 м2 мл/мин/1,73 м2 мл/мин/1,73 м2

□ в начале исследования И в конце исследовании

Рис. 6. Динамика численности больных с ХСН с ФП в зависимости от СКФ

Полученные результаты показывают, что скорость прогрессирования ХСН у больных с исходно сниженной функцией почек выше, чем у больных со СКФ>60 мл/мин/1,73 м2. Кроме того, при наличии ХБП наблюдается увеличение частоты развития новых случаев ФП и острого инфаркта миокарда.

Все это может являться причиной утяжеления прогноза у больных с ХСН при ассоциации с ХБП.

Представляет клинический интерес и то, что подобные изменения наблюдались не только у больных с ХСН с уже сниженной СКФ, но и в группе пациентов, имевших исходно СКФ>60 мл/мин/1,73 м2, но с последующим снижением функции почек. Средние сроки наблюдения в нашем исследовании составили 24 месяца, однако и этого, сравнительно небольшого срока было достаточно, чтобы различия в частоте острого инфаркта миокарда стали статистически значимыми и была отмечена тенденция к увеличению частоты ФП в группе больных с ХСН, ассоциированной с ХБП. По нашему мнению это доказывает необходимость регулярного и частого контроля функционального состояния почек и, при выявлении ХБП, использования более активной тактики лечения сердечно-сосудистой патологии.

Была проведена оценка влияния наиболее часто назначаемых лекарственных средств на прогрессирование как поражения сердца, так и на функциональное состояние почек у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП.

Для оценки влияния иАПФ проведено динамическое наблюдение за 79 больными с ХСН, ассоциированной с ХБП (49 женщин и 30 мужчин), из которых 53 больных получали иАПФ (основная группа), в том числе 27 больных получали лизиноприл, 20 - эналаприл, 6 другие иАПФ. Группу сравнения составили больные с ХСН, ассоциированной с ХБП, не получавшие иАПФ (26 больных). Средний возраст больных составил 60,6±9,1 лет, срок наблюдения - 18 месяцев. У 6 пациентов диагностирована ХСН IФК, у 28 - IIФК, у 43- П1 ФК и у 3 больных - 4 ФК. Причинами ХСН являлись: ГБ - у 2 больных, ИБС - у 11, сочетание ИБС и ГБ -60, другие заболевания сердца - у 7. Группы больных с ХСН, получавших и не получавших иАПФ, статистически значимо не различались по полу, возрасту, наличию сахарного диабета или перенесенного инфаркта миокарда, среднему ФК и этиологии ХСН, характеру проводимой терапии, за исюпочеш1ем иАПФ. При анализе динамики клинических показателей в группе больных с ХСН, получавших иАПФ, было отмечено статистически значимое нарастание СКФ (с 49,4±8,8 мл/мин/1,73 м2 до 54,6±13,2 мл/мин/1,73 м2, р=0,005), при этом у больных, не получающих иАПФ, СКФ достоверно не изменялась. В группе больных с ХСН, получавших иАПФ, было менее выражено увеличение толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, снижение фракции выброса левого желудочка, увеличение диаметра левого предсердия. Полученные результаты подтверждают эффективность лечения данной группой лекарственных препаратов ХСН, в том числе и ассоциированной с ХБП.

Для изучения эффективности назначения БАБ было обследовано 102 больных с ХСН, ассоциированной с ХБП (65 женщин и 37 мужчин), из которых 61 больной получал БАБ в том числе 34 - метопролол сукцинат, 10 - небиволол, 8 -карведилол, 7 - бисопролол, 2 - другие БАБ. Группу сравнения составили больные с ХСН, ассоциированной с ХБП, не получавшие БАБ (41 больной). Средний возраст больных составил 61,Ш:9,7 лет, срок наблюдения - 18 месяцев. У 5 пациентов диагностирована ХСН I ФК, у 31 - II ФК, у 63- III ФК и у 3 больных - 4 ФК.

Причинами ХСН являлись: ГБ - у 2 больных, ИБС - у 13, сочетание ИБС и ГБ - 78, другие заболевания сердца - у 9. Группы больных с ХСН, получавших и не получавших БАБ, не различались по возрасту, наличию сахарного диабета или перенесенного инфаркта миокарда, и характеру проводимой терапии, за исключением БАБ. Среди пациентов, получавших БАБ, было больше женщин (72,1% против 51,2%, соотв., р=0,05), ФК ХСН был ниже (2,5±0,6 против 2,7±0,7, соотв., р=0,1), а ИБС в качестве этиологии ХСН отмечалась чаще (96,8% против 78,1%, соотв., р=0,008), по сравнению с больными не получавшими БАБ. При анализе динамики клинических показателей статистически значимые различия в группе больных с ХСН, получавших БАБ, были отмечены в виде нарастания СКФ (с 47,9±9,2 мл/мин/1,73 м2 до 54,8±16,8 мл/мин/1,73 м2, р<0,001) и уменьшения диаметра правого желудочка (с 32,1±4,3 мм до 29,4±3,4 мм, р=0,007). У больных, не получающих БАБ, СКФ также выросла (с 48,6±10,2 мл/мин/1,73 м2 до 53,6±Ю,9 мл/мин/1,73 м2, р=0,01), однако динамика была менее выражена. Изменения остальных клинических параметров были статистически не достоверными. Однако, функциональные характеристики геометрии сердца при повторном эхокардиографическом исследовании были лучше в группе пациентов принимавших БАБ: уменьшился конечный систолический размер левого желудочка и диаметр правого желудочка, меньше увеличился диаметр левого предсердия и снизилась ФВ левого желудочка. Относительная толщина стенок левого желудочка в группе больных с ХСН, не получавших БАБ, в динамике уменьшилась, что может быть проявлением дезадаптивного ремоделирования левого желудочка (Агеев Ф.Т., 2010), в то время как в группе больных с ХСН, получавших БАБ, относительная толщина стенок левого желудочка в динамике увеличилась. Таким образом, использование БАБ у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, дает положительные результаты, как в отношении функционального состояния почек, так и функции сердца.

Для изучения эффективности назначения диуретиков было обследовано 100 больных с ХСН, ассоциированной с ХБП (65 женщин и 35 мужчин), из которых получали диуретики 52 больных (фуросемид - 27, индапамид -18, гипотиазид - 7). Группу сравнения составили больные с ХСН, ассоциированной с ХБП, не получавшие диуретики (48 больных). Средний возраст больных составил 60,8±9,6 лет, срок наблюдения - 18 месяцев. У 3 пациентов диагностирована ХСН I ФК, у 41 - II ФК, у 56- III ФК. Причинами ХСН являлись: ГБ - у 2 больных, ИБС - у 11, сочетание ИБС и ГБ - 84, другие заболевания сердца - у 3. Группы больных с ХСН, получавших и не получавших диуретики, не различались по полу, возрасту, этиологии ХСН, наличию сахарного диабета или перенесенного инфаркта миокарда и характеру проводимой терапии, за исключением диуретиков. У больных с ХСН, получающих диуретики, был выше ФК ХСН (2,7±0,5 против 2,3±0,6, соотв., р<0,001). Как и при приеме иАПФ и БАБ, при приеме диуретиков отмечалось увеличение средних значений СКФ, однако степень повышения СКФ в группе больных, получавших диуретическую терапию была меньше, чем в группе сравнения. В отличие от больных с ХСН из группы сравнения, в группе больных, получавших диуретики, статистически значимо повысился уровень сахара крови (с

5,1±1,9 до 6,3±2,8 ммоль/л, р—0,01). Таким образом, назначение диуретиков больным с ХСН, ассоциированной с ХБП, должно проводится под тщательным контролем показателей углеводного обмена.

Большинство групп лекарственных средств, рекомендованных в качестве основных для лечения ХСН, являются также основными при лечении АГ. Однако блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), хотя и широко применяются для лечения АГ, в лечении ХСН допускают к использованию только при упорной стенокардии или стойкой АГ. В тоже время, в реальной клинической практике, БМКК нередко назначаются больным с ХСН. Это связано с тем, что и ИБС и АГ, являются ведущими этиологическими причинами ХСН. Среди обследованных нами больных БМКК получали 43,3% больных. Был проведен анализ влияния БМКК на сердечно-сосудистую систему и функциональное состояние почек у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП. Обследовано 132 больных (86 женщин и 46 мужчин), из которых 56 пациентов получали БМКК (53 - амлодипин, 2 -верапамил, 1 нифедипин). Группу сравнения составили больные с ХСН со сниженной функцией почек не получавшие БМКК (76 больных). Средний возраст больных составил 60,5±9,6 лет, срок наблюдения - 18 месяцев. У 3 пациентов диагностирована ХСН I ФК, у 45 - II ФК, у 81 - III ФК и у 3 - IV ФК ХСН. Причинами ХСН являлись: ГБ - у 3 больных, ИБС - у 13, сочетание ИБС и ГБ - 106, другие заболевания сердца - у 10. Группы больных с ХСН, получавших и не получавших БМКК, не различались по полу, возрасту, тяжести ХСН, наличию сахарного диабета или перенесенного инфаркта миокарда и характеру проводимой терапии, за исключением БМКК. В то же время, у больных, получавших БМКК, были более высокие значения САД, ДАД и ПАД. В результате лечения наблюдалось статистически значимое увеличение СКФ в обеих группах больных, более выраженное в группе больных с ХСН, получавших БМКК: с 47,5±10,1 до 55,5±16,5 мл/мин/1,73 м2 (р<0,001) в группе больных, получавших БМКК, и с 49,5±7,9 до 53,8±14,1 мл/мин/1,73 м2 (р=0,01) в группе больных, не получавших БМКК. В то же время, показатели функционального состояния сердечнососудистой системы у больных, получавших БМКК, имели тенденцию к отрицательной динамике: увеличились конечный систолический размер левого желудочка и диаметр левого предсердия, в то время как фракция выброса левого желудочка уменьшилась. У больных с ХСН, не получавших БМКК, динамика вышеупомянутых показателей носила противоположный характер. Следует отметить, что изменения эхокардиографических показателей не достигали статистической значимости. Таким образом, несмотря на улучшение функционального состояния почек, у больных с ХСН, получающих БМКК, наблюдается более быстрое прогрессировать ХСН.

Нестероидные противовоспалительные средства относятся к не рекомендованным лекарственным препаратам для лечения больных с ХСН. Тем не менее, среди обследованных нами больных НПВС получали 56,5% больных. Был проведен анализ влияния НПВС на сердечно-сосудистую систему и функциональное состояние почек у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП. Обследовано 127 больных (86 женщин и 41 мужчина), из которых 77 получали

НПВС (45 - метамизол натрия, 30 - кеторолак, 2 - диклофенак). Группу сравнения составили больные с ХСН со сниженной функцией почек не получавшие НПВС (50 больных). Средний возраст больных составил 61,3±9,7 лет. Срок наблюдения составлял 12,0 месяцев. У 2 пациентов диагностирована ХСН I ФК, у 48 - II ФК, у 74 - III ФК и у 3 - IV ФК ХСН. Причинами ХСН являлись: ГБ - у 3 больных, ИБС -у 12, сочетание ИБС и ГБ - 103, другие заболевания сердца - у 9. Сравниваемые группы не различались по возрасту больных и характеру проводимой терапии, за исключением НПВС. У больных с ХСН, получавших НПВС, был ниже средний ФК ХСН (2,5±0,6 против 2,7±0,5, р=0,04). Этиология ХСН в обеих группах больных существенно не различалась. В группе больных с ХСН, получавших НПВС, увеличилась концентрация сахара крови (с 5,Oil,5 до 5,7±2,4 ммоль/л, p=0,02)j СКФ (с 48,5±8,7 до 54,2±13,1 мл/мин/1,73 м2, р=0,002) и уменьшился диаметр правого желудочка (с 32,0±4,7 до 29,6±5,0 мм, р=0,02). Обращает на себя внимание, что в группе больных с ХСН, получавших НПВС, отмечалась, тенденция к положительной динамике геометрии сердца (уменьшение конечного диастолического размера левого желудочка, уменьшение диаметра правого и левого предсердий, а также правого желудочка, незначительно увеличилась фракции выброса левого желудочка), в то время, как в группе больных с ХСН, не получавших НПВС, вышеперечисленные показатели имели тенденцию к противоположному направлению динамики. Полученные результаты отличались о г ожидаемых, т.к. снижение продукции простагландинов под влиянием НПВС оказывает антагонистическое действие по отношению к ряду основных групп лекарственных средств для лечения ХСН (например, иАПФ и диуретикам). Возможно, полученные в нашем исследовании результаты объясняются подавлением НПВС действия медиаторов воспаления, играющих существенную роль не только при ХСН, но и при ХБП. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения полученных данных. 4. Прогноз больных с ХСН, ассоциированной с ХБП

В исследованиях последних лет установлено, что уже на ранних стадиях ХБП наблюдается увеличение сердечно-сосудистого риска и смертности (Damman К. et al., 2007). В то же время влияние ХБП на прогноз, частоту и длительность госпитализаций больных с ХСН остается недостаточно неизученным, в том числе, в связи с особенностями организации системы здравоохранения и оказания медицинской помощи в разных странах.

.Был проведен анализ выживаемости, числа и длительности госпитализаций по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы 251 больных с ХСН (118 Женщин и 133 мужчин), в зависимости от наличия или отсутствия ХБП. Средний возраст больных составил 56,4+11,2 лет. Больных ГБ было 59, ИБС - 29, у 163 наблюдалось сочетание ИБС и ГБ. Хроническая сердечная недостаточность 1 ФК диагностирована у 74 больных, 2 ФК - у 153, 3 ФК- у 24 пациентов. Сахарный диабет имели 37 (14,7%) больных. ХБП со снижением СКФ<60 мл/мин/ 1,73 м2(3-4 стадия) диагностирована у 88 пациентов (35,1%).

Срок наблюдения составил 71,3±18,7 месяца (95% ДИ 69,0-73,6). Первичной точкой анализа являлась общая смертность, вторичными - число госпитализаций

вследствие всех причин, число госпитализаций и среднегодовая длительность стационарного лечения по поводу обострений сердечно-сосудистых заболеваний. У ряда больных отсутствовали достоверные данные о причине смерти, поэтому анализ смертности от сердечно-сосудистой патологии не проводился.

За время наблюдения умерло 66 пациентов (26,3%), в том числе среди больных без ХБП - 38, при наличии ХБП - 28. Таким образом, относительный риск смерти в течение 6 лет в группе больных с ХСН с ХБП был в 1,4 раза выше риска смерти больных с ХСН с сохраненной функцией почек (95% ДИ 0,95-2,1). Отмечалось снижение среднего количества прожитых месяцев после включения в исследование в группе больных с ХСН, ассоциированной с ХБП по сравнению с больными без ХБП (66,1±22,3 мес. и 74,1±15,3 мес., соотв., рис. 7). Следует отметить, что относительно низкий процент умерших больных в течение пятилетнего периода в нашем исследовании можно объяснить тем, что в начале исследования 1-П ФК ХСН имели 227 (90,4%) больных.

Больные с ХБП были старше по возрасту и имели более тяжелый ФК ХСН и более низкую ФВ левого желудочка, у них чаще наблюдались ФП, МР и анемия. Установлена положительная связь между средним количеством прожитых месяцев и СКФ (1=0,17, р<0,05), ФВ (1=0,32, р<0,05), уровнем ДАД (1=0,13, р<0,05) и отрицательная - с уровнем креатинина сыворотки крови (г=-0,23, р<0,05), конечным диастолическим размером левого желудочка (1=-0,19, р<0,05), уровнем сахара крови (г=-0,19, р<0,05), возрастом пациентов (г=-0,25, р<0,05).

1,1

г 1,о

и 09

а

и

4 0.8

Г

о,-

0,6

** "V; Больные без ХИТ

^ а -

Больные с ХБП

Р< 0,001

20 40

60 вО 100

месяцы

Рис. 7. Кумулятивная выживаемость больных с ХСН в зависимости от наличия ХБП

При анализе кумулятивной выживаемости больных ХСН выявлено увеличение доли выживших больных при отсутствии анемии (р<0,001) и при сохранной систолической функции левого желудочка (р<0,001).

Таблица 5

Влияние клинических параметров на выживаемость больных с ХСН (результаты многофакторного регрессионного анализа)

Показатель beta Стандартная ошибка beta В Стандартная ошибка В Р

Наличие анемии -0,131 0,064 -6,75 3,29 0,04

Наличие ХБП -0,16 0,063 -6,11 2,42 0,01

Наличие ФВ<50% -0,285 0,063 -12,0 2,66 <0,001

САД -0,238 0,102 -0,19 0,08 0,02

ДАД 0,271 0,101 0,42 0,16 0,008

С целью исследования связи времени до наступления смерти больных с ХСН от отдельных клинических показателей был проведен многофакторный регрессионный анализ, в который в качестве зависимой переменной было включено число прожитых месяцев, а в качестве независимых переменных анализировались наличие анемии, ХБП, ФВ менее 50%, повышенного САД и ДАД. Возраст был исключен из числа независимых переменных, так как величина расчетного показатели СКФ определяется по формуле включающей возраст больного. Выявлено независимое влияние на продолжительность жизни больных с ХСН всех перечисленных факторов (табл. 5).

У больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, выявлено увеличение среднего количества госпитализаций в течение года, как по любым причинам (0,9±0,9 и 0,7=0,5, соотв., р=0,02), так и в связи с обострением сердечно-сосудистых заболеваний (0,9±0,9 и 0,6±0,5, соотв., р=0,004). Одновременно выросла средняя длительность стационарного лечения по поводу всех причин одного больного с ХСН в течение года: с 9,9±7,4 дней для больного ХСН без ХБП до 13,3±11,3 дней для больного с ХСН, ассоциированной с ХБП (р=0,01). Такая же картина наблюдалась и в отношении длительности стационарного лечения в течение года по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы: 9,6±7,2 дня - для больных с ХСН без ХБП и 12,9±11,4 дня - для больных с ХСН, ассоциированной с ХБП (р=0,009).

Полученные результаты свидетельствуют о неблагоприятном влиянии ХБП на общую смертность, число и длительность госпитализаций у больных с ХСН.

Так как выживаемость больных с ХСН зависит от функционального состояния как сердца, так и почек, нами предложен способ прогнозирования риска смерти больных с ХСН, основанный на определении показателя, объединяющего показатели насосной функции сердца (минутный объем сердца) и фильтрационной функции почек (СКФ) - почечный коэффициент гемодинамической нагрузки

(ПКГН) - показатель, характеризующий объем крови, выбрасываемый сердцем за 1 минуту и обеспечивающий СКФ 1 мл/мин/1,73 м\

Прогностическая значимость ПКГН оценена при анализе кумулятивной выживаемости 266 больных с ХСН. Срок наблюдения составил 55,3±12,8 месяца (95% ДИ 53,8-56,8). Первичной точкой анализа являлась общая смертность. В течение 3-х лет умерло 16 (6,0%) больных, за весь период наблюдения умерло 46 (17,3%) пациентов.

При проведении однофакторного корреляционного анализа выявлена обратная связь величины ПКГН и количества прожитых месяцев (г=-0,17, р=0,007), а также ПКГН и выживаемостью больных с ХСН в течение 5 лет (1=-0,18, р=0,004).

Нижний квартиль ПКГН для умерших больных с ХСН составил 79,1, верхний - 115,3. В течение 3-х лет среди больных с ХСН с ПКГН<79,1 умерло 7 (4,9%) из 143 больных, среди пациентов с ПКГН>115,3 - 9 (20,5%) из 44. Относительный риск смерти больного с ХСН в течение 3 лет после обследования при ПКГН больше 115,3 составляет 4,2 по сравнению с больными с ХСН имеющими ПКГН менее 79,1 (95% ДИ 1,6-10,0).

Нижний квартиль ПКГН для умерших в течении 5-ти летнего периода наблюдения больных с ХСН составил 67,3, верхний - 128,6. Пятилетняя смертность больных с ХСН при ПКГН не превышающим нижнего квартиля составила 12,9%, при ПКГН в верхнем квартиле - 35,5%. Относительный риск смерти больного с ХСН в течение 5 лет после обследования при ПКГН больше 128,6 составляет 2,75 по сравнению с больными с ХСН имеющими ПКГН менее 67,3 (95% ДИ 1,3-3,7).

При выявлении у больного значения ПКГН более 115 прогнозируется высокий риск (20%) смерти больных с ХСН от всех причин в течение 3-х летнего периода после обследования, при ПКГН менее 79 - риск смерти в течение 3 лет для больных с ХСН составляет 5%, при ПКГН 65-115 - риск смерти 7,5%.

Предлагаемый способ прогнозирования риска смерти больных с ХСН легко выполним: определение частоты сердечных сокращений входит в классический осмотр врача, эхокардиографическое исследование входит в стандартное исследование больных с ХСН определение концентрации креатинина крови включено в Российские национальные рекомендации «Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска» (2008) и в Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2010). Преимуществом предлагаемого способа прогнозирования риска смерти больных с ХСН является возможность использования у всех больных с ХСН, получающих лечение в любых амбулаторно-поликлинических и стационарных ЛПУ.

Таким образом, результаты исследования показали высокую распространенность снижения функции почек у больных с ХСН, при этом клиническая картина ХСН приобретает свои особенности. Недооценка снижения функции почек ведет к увеличению относительного риска смерти больных с ХСН, в то время как адекватная терапия ХСН позволяет улучшить функцию почек. Автор надеется, что полученные в ходе работы данные внесут определенный вклад в повышение качества лечения больных с ХСН, ассоциированной с ХБП.

Выводы

1. Распространенность хронической болезни почек у больных с хронической сердечной недостаточностью составляет 36,7%, нарастает с увеличением возраста больных и тяжести хронической сердечной недостаточности (от 21,6% при 1 функциональном классе до 34,6% при 4 функциональном классе), при этом более высокая распространенность хронической болезни почек, во всех возрастных группах и не зависимо от функционального класса хронической сердечной недостаточности, наблюдается среди женщин (в целом у 50,3%).

2. Течение хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с хронической болезнью почек, характеризуется более тяжелыми клиническими проявлениями: высокий функциональный класс хронической сердечной недостаточности, увеличение частоты фибрилляции предсердий и анемии.

3. Структурно-функциональные изменения сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек, характеризуются выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка, кальцинозом створок клапанов сердца, а также нарушениями функции клапанного аппарата, что приводит к митральной регургитации и уменьшению систолического расхождения створок аортального клапана.

4. Суточное мониторирование артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек, характеризуется неблагоприятным гемодинамическим профилем артериального давления («нон-диппер») и высокой частотой эпизодов артериальной гипер- и гипотензии (у 70,7% больных), способных оказать негативное влияние на прогноз заболевания.

5. При хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с хронической болезнью почек, имеются выраженные тендерные особенности: для мужчин более характерна ишемическая природа хронической сердечной недостаточности и развитие хронической сердечной недостаточности с систолической дисфункцией, для женщин -гемодинамические и метаболические нарушения (в виде артериальной гипертонии, гипергликемии, гиперхолестеринемии), а также склеродегенеративные изменения клапанного аппарата сердца, развитие фибрилляции предсердий и митральной регургитации.

6. В процессе лечения стабильные показатели скорости клубочковой фильтрации наблюдаются у 64% больных с хронической сердечной недостаточностью, снижение скорости клубочковой фильтрации - у 18,9%, повышение - у 13,8% больных с хронической сердечной недостаточностью, причем восстановление скорости клубочковой фильтрации >60 мл/мин/1,73 м может наблюдаться спустя нескольких месяцев и даже лет. Основным фактором, определяющим динамику скорости клубочковой фильтрации у больных с хронической сердечной недостаточностью, является степень тяжести хронической сердечной недостаточности.

7. Хроническая болезнь точек существенно влияет на прогрессирование хронической сердечной недостаточности: увеличивается среднее количество госпитализаций и средняя длительность стационарного лечения одного больного с хронической сердечной недостаточностью в течение года, а также, относительный риск смерти в течение 6 лет - 1,4 по сравнению с больными с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной функцией почек.

8. Больным с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек, в связи с более тяжелым течением хронической сердечной недостаточности чаще назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сердечные гликозиды, диуретики, антагонисты альдостерона и нестероидные противовоспалительные средства, при этом в 82,5% случаев не учитывается функциональное состояние почек.

Практические рекомендации

1. Для своевременного выявления нарушения функции почек и проведения целенаправленной терапии контроль концентрации креатинина крови и расчет СКФ целесообразно проводить у больных с ХСН, не реже 1 раза в 6 месяцев, а при снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 - не реже 1 раза в 3 месяца.

2. Больные с ХСН пожилого возраста, особенно женщины, входят в группу риска развития ХБП и требуют более частого контроля концентрации креатинина крови и расчета СКФ, не реже 1 раза в 3 месяца.

3. Больным с ХСН, ассоциированной с ХБП, при достижении целевых значений АД показано проведение СМАД, позволяющее выявить характерные нарушения суточного ритма АД, наличие эпизодов артериальной гипер- и гипотонии.

4. Для оценки прогноза больных с ХСН целесообразно использовать определение почечного коэффициента гемодинамической нагрузки (ПКГН), который определяется как отношение минутного объема сердца к СКФ. При выявлении у больного значения ПКГН более 115 прогнозируется высокий риск (20%) смерти больных с ХСН в течение 3-х летнего периода после обследования, при ПКГН менее 79 - риск смерти составляет 5%, при ПКГН 65-115 - риск смерти 7,5%.

5. При оценке прогноза больных с ХСН необходимо учитывать наличие анемии, уровень АД и фракцию выброса левого желудочка.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Серов В.А. Митральная регургитация у больных с хронической сердечной недостаточностью ассоциирована со снижением функционального состояния почек / A.M. Шутов, Е.В. Курзина, В.А. Серов, Т.Н. Ивашкина // Нефрология. - 2008. - № 1. - С. 19-23.

2. Серов В.А. Фибрилляция предсердий у больных ХСН ассоциирована со снижением функционального состояния почек / A.M. Шутов, В.А. Серов, Е.В. Курзина и др. // Сердечная недостаточность. - 2008. - 9 (2). - С. 56-58.

3. Серов В.А. Нарушение функции почек и митральная регургитацня у больных хронической сердечной недостаточностью / A.M. Шутов, Е.В. Курзина, В.А. Серов, Т.Н. Ивашкина // Клиническая медицина - 2008 -№9.-С. 32-35.

4. Серов В.А. Хроническая болезнь почек предрасполагает к фибрилляции предсердий у больных с хронической сердечной недостаточностью / А.М. Шутов, В.А. Серов, А.М. Гердт и др. // Нефрология. - 2008. - JV» 4. - С 4953.

5. Серов В.А. Прогностическое значение хронической болезни почек у больных хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, A.M. Шутов, В.Н. Сучков и др. // Нефрология и диализ. - 2008. - JV» 3-4 - С 214-218. " '

6. Серов В.А. Влияние функционального состояния почек на клиническое течение хронической сердечной недостаточности у мужчин / О.В. Трошенькина, C.B. Хитева, ВА. Серов, A.M. Шутов // Нефрология. -2009. - № 3. - С. 81.

7. Серов В.А. Возрастные и тендерные аспекты эпидемиологии хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с хронической болезнью почек/В.А. Серов, A.M. Шутов, C.B. Хитева, О.В. Трошенькина // Нефрология. - 2009. - № 3. - С. 88.

8. Серов В.А. Наличие хронической болезни почек ухудшает прогноз больных хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, А.М. Шутов, В.Н. Сучков и др. // Нефрология. - 2009. - № з. _ с. 88-89.

9. Серов В.А. Особенности суточного профиля артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек / В.А. Серов, А.М. Шутов, C.B. Хитева и др // Нефрология. - 2009. - № 3. - С. 89.

10. Серов ВА. Хроническая болезнь почек увеличивает стоимость медицинской помощи у больных хронической сердечной недостаточностью / Е.Р. Макеева, В.А. Серов, A.M. Шутов // Нефрология. - 2009. - № 3. - С. 91.

11. Серов В.А. Возрастные особенности хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с хронической болезнью почек, у женщин / C.B. Хитева, О.В. Трошенькина, В.А. Серов, A.M. Шутов // Нефрология. - 2009. - № 3. - С. 104.

2. Серов В.А. Влияние хронической болезни почек па прогноз больных хронической сердечной недостаточностью / ВА. Серов, A.M. Шутов, В.Н. Сучков и др. // Сердечная недостаточность. - 2009. - 10 (4) - С 202204. ''

3. Серов В.А. Кардиоренальный и ренокардиальный синдромы / A.M. Шутов, В.А. Серов // Нефрология. - 2009. - № 4. - С. 59-63.

4. Серов В.А. Возрастные и тендерные особенности распространенности хронической болезни почек среди больных с хронической сердечной

недостаточностью / В.А. Серов, A.M. Шутов, C.B. Хитева и др. // Нефрология и диализ. - 2009. - № 4. - С. 332.

15. Серов В.А. Хроническая болезнь почек в многопрофильном терапевтическом стационаре / А.М. Шутов, В.А. Серов, В.Н. Сучков, С.А. Суворова // Нефрология и диализ. - 2009. - № 4. - С. 338.

16. Серов В.А. Хроническая болезнь почек и фибрилляция предсердий у больных с хронической сердечной недостаточностью / A.M. Шутов, В.А. Серов, Е.В. Курзина и др. // Терапевтический архив. - 2009. - № 12. - С. 23-26.

17. Серов В.А. Особенности хронической сердечной недостаточности при хронической болезни почек у лиц пожилого возраста / В.А. Серов, A.M. Шутов, C.B. Хитева и др. // Клиническая медицина. - 2009. - № 12. - С. 36-39.

18. Серов В.А. Кардиоренальный континуум или кардиоренальный синдром? / А.М. Шутов, В.А. Серов // Клиническая нефрология. - 2010. -№1.-С. 44-48.

19. Серов В.А. Эпидемиология хронической болезни почек у больных с хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, A.M. Шутов, М.В. Мензоров и др. // Нефрология. - 2010. - № 1. - С. 50-55.

20. Серов В.А. Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек / А.М. Шутов, В.А. Серов, М.В. Мензоров // Врач. - 2010. - № 6. - С. 10-13.

21. Серов В.А. Хроническая сердечная недостаточность, ассоциированная с хронической болезнью почек у пожилых / ВА. Серов, A.M. Шутов, C.B. Хитева и др. // Клиническая геронтология. - 2010. - № 5-6. - С. 11-15.

22. Серов В.А. Хроническая болезнь почек влияет на прогноз и стоимость стационарного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью / Е.Р. Макеева, A.M. Шутов, В.А. Серов и др. // Нефрология. - 2010. - № 2. - С. 51-55.

23. Серов В.А. Нарушения циркадного ритма артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с нарушением функции почек / В.А. Серов, A.M. Шутов, О.В. Трошенькина и др. / Сердечная недостаточность. — 2011. - 12(1).-С. 11-14.

24. Серов В.А. Кардиоренальные взаимоотношения при хронической сердечной недостаточности / В.А. Серов, A.M. Шутов // Ульяновск: Изд. Ульяновского государственного университета, 2011. - 200 с.

25. Серов В.А. Кардио-ренальный анемический синдром - актуальная проблема кардиологического стационара / В.А. Серов, A.M. Шутов, Д.В. Серова, C.B. Шевченко // Роль семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2008. - С. 330-332.

26. Серов В .А. Митральная регургитация ассоциирована со снижением функционального состояния почек у больных с хронической сердечной недостаточностью / А.М. Шутов, Е.В. Курзина, В.А. Серов, Т.Н. Ивашкина // Роль семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2008. -С.333-334.

27. Серов В.А. Хроническая болезнь почек у больных кардиологического отделения многопрофильной больницы / В.А. Серов, Т.В. Бубнова, О.Н. Сергеева, C.B. Шевченко // Роль семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2008. - С. 332-333.

28. Серов В.А. Особенности течения хронической сердечной недостаточности при различном функциональном состоянии почек / А.М. Шутов, В.А. Серов, А.Д. Уракова, И.Е. Савинова // Роль семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2008. - С. 335-336.

29. Серов В.А. Фибрилляция предсердий у больных с хронической сердечной недостаточностью ассоциирована со снижением функции почек / А.М. Шутов, В.А. Серов, Е.В. Курзина, А.М. Гердт // Роль семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2008. - С. 337-338.

30. Серов В.А. Хроническая болезнь почек - новый вызов в геронтологии / А.М. Шутов, В.А. Серов // Инновационные технологии в гуманитарных науках. Труды международной конференции. - Ульяновск, 2008. - С. 201.

31. Серов В.А. Особенности течения хронической сердечной недостаточности при нарушении функции почек у лиц пожилого и старческого возраста / В.А. Серов, А.М. Шутов, Е.Р. Макеева и др. // Инновационные технологии в гуманитарных науках. Труды международной конференции. - Ульяновск, 2008.-С. 203.

32. Serov V. Mitral régurgitation in patients with chronic heart failure is associated with decrease of kidney fonction / A. Shutov, E. Kurzina, V. Serov, T. Ivashkina // Abstracts XLV Congress of the European Renal Association European Dialysis and Transplant Association // Nephrology Dialysis Transplantation Plus. - 2008. -1, Supp 2. - P. Ü267- ii268.

33. Серов В.А. Хроническая болезнь почек и комплаентность к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, А.М. Шутов, Е.В. Малышева, C.B. Хитева // Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2008. - 7 (6). - С. 336.

34. Серов В.А. Фибрилляция предсердий и функциональное состояние почек у больных с хронической сердечной недостаточностью / A.M. Шутов, В.А. Серов, Е.В. Курзина и др. // Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2008. - 7 (6). — С. 421.

35. Серов В.А. Хроническая болезнь почек предрасполагает к фибрилляции предсердий у больных с хронической сердечной недостаточностью / A.M. Шутов, В.А. Серов, Е.В. Курзина и др. // Тезисы III конгресса (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008». - Москва, 2008. - С. 10-11.

36. Серов В.А. Особенности течения хронической сердечной недостаточности в разные возрастные периоды / В.А. Серов, A.M. Шутов, C.B. Хитева и др. // Тезисы III конгресса (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008». - Москва, 2008. - С. 100.

37. Серов В.А. Влияние снижения функции почек на прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью / Е.Р. Макеева, A.M. Шутов, В.А. Серов и др. // Тезисы III конгресса (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008». - Москва, 2008. - С. 106.

38. Серов В.А. Распространенность хронической болезни почек у больных хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, A.M. Шутов, Е.Р. Макеева Е.Р. и др. // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: материалы II российской научно-практической конференции с международным участием. - Ульяновск: УлГУ, 2008. - С. 3738.

39. Серов В.А. Факторы, влияющие на качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, A.M. Шутов, C.B. Хитева и др. // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: материалы II российской научно-практической конференции с международным участием (17-19 декабря 2008г., г. Ульяновск). - Ульяновск: УлГУ, 2008.-С. 38-39.

40. Серов В.А. Митральная регургитация у больных с хронической сердечной недостаточностью ассоциирована со снижением функционального состояния почек / A.M. Шутов, Е.В. Курзина, В.А. Серов, Т.Н. Ивашкина // Ученые записки Ульяновского государственного университета. Серия «Клиническая медицина». Выпуск 1 (13).-Ульяновск, 2008.-С. 147-148.

41. Серов В.А. Взаимосвязь митральной регургитации и функционального состояния почек у больных с хронической сердечной недостаточностью / Е.В. Курзина, В.А. Серов, Т.Н. Ивашкина и др. // Ученые записки

Ульяновского государственного университета. Серия «Клиническая медицина». Выпуск 1(14).- Ульяновск, 2008. - С. 37-40.

42. Серов В.А. Особенности течения хронической сердечной недостаточности при нарушении функции почек у лиц пожилого и старческого возраста / В.А. Серов, A.M. Шутов, С.И. Серова и др. // Ученые записки Ульяновского государственного университета. Серия «Клиническая медицина». Выпуск 1 (14). - Ульяновск, 2008. - С. 66-72.

43. Серов В.А. Показатели суточного мониторирования артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек / С.И. Серова, В.А. Серов, A.M. Шутов, И.В. Пашкевич // Материалы 10-го юбилейного конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), 3-го Всероссийского конгресса «Клиническая электрокардиология» (28-29 апреля 2009 г., г. Санкт-Петербург). Вестник аритмологии. - 2009. - Приложение А - С. 113.

44. Серов В.А. Хроническая болезнь почек у больных хронической сердечной недостаточностью и стоимость стационарного лечения / Е.Р. Макеева, В.А. Серов, A.M. Шутов // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов XVI межрегиональной научной конференции (24-25 апреля 2009 г., г. Пенза). - Пенза, ИИЦ ПТУ, 2009. - С. 153.

45. Серов В.А. Особенности хронической сердечной недостаточности у женщин /В.А. Серов, А.М. Шутов, C.B. Хитева, О.В. Трошенькина // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов XVI межрегиональной научной конференции (24-25 апреля 2009 г., г. Пенза) -Пенза, ИИЦ ПГУ, 2009. - С. 229-230.

46. Серов В.А. Распространенность хронической болезни почек у больных с хронической сердечной недостаточностью / О.В. Трошенькина, В.А. Серов, А.М. и др. // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов XVI межрегиональной научной конференции (24-25 апреля 2009 г., г. Пенза). - Пенза, ИИЦ ПГУ, 2009. - С. 245-246.

47. Серов В.А. Факторы, влияющие на качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью / C.B. Хитева, О.В. Трошенькина, В.А. Серов, А.М. Шутов // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов XVI межрегиональной научной конференции (24-25 апреля 2009 г., г. Пенза). - Пенза, ИИЦ ПГУ, 2009. - С. 262-263.

48. Серов В.А. Хроническая болезнь почек в клинике внутренних болезней / А.М. Шутов, В.А. Серов, Е.В. Чернышева и др. // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов XVI межрегиональной научной конференции (24-25 апреля 2009 г., г. Пенза). - Пенза, ИИЦ ПГУ 2009.-С. 280-281.

49. Серов В.А. Изучение частоты назначений основных классов лекарственных препаратов больным с хронической сердечной недостаточностью в Ульяновской области и оценка комплаентности больных к их приему / C.B. Хитева, О.В. Трошенькина, Е.Р. Макеева, В.А. Серов, A.M. Шутов // Сборник

материалов конгресса (тезисы докладов) XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2009. - С. 594.

50. Серов В.Л. Хроническая болезнь почек в многопрофильном стационаре. Проблема терапевта или нефролога? / A.M. Шутов, В.Н. Сучков, В. А. Серов и др. // Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни. Материалы 44-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2009. - С. 646-648.

51. Серов В.А. Показатели суточного мониторирования артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек / В.А. Серов, A.M. Шутов, С.И. Серова, О.В. Трошенышна // Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни. Материалы 44-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2009. - С. 648-650.

52. Серов В.А. Факторы, влияющие на качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью / С.В. Хитева, В.А. Серов, A.M. Шутов, О.В. Трошенькина // Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни. Материалы 44-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2009. - С. 650-651.

53. Серов В.А. Хроническая болезнь почек у больных хронической сердечной недостаточностью / A.M. Шутов, В.А. Серов, Е.В. Курзина и др. // Кардиология: реалии и перспективы. Материалы Российского национального кошресса кардиологов. - Москва, 2009. - С. 408.

54. Serov V. Mitral regurgitation and atrial fibrillation in patients with chronic heart failure is associated with decrease of kidney function / A. Shutov, V. Serov, V. Gorbunov et al. // Kardionefrologija. 4th Serbian Cardionephrology Meeting with International Participation. - 2009. - P. 131-137.

55. Серов В.А. Фармакоэпидемиология хронической сердечной недостаточности на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи / В.А. Серов, A.M. Шутов, В.А. Леванов, С.И. Серова // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: материалы III российской научно-практической конференции с мёждународным участием. - Ульяновск: УлГУ, 2009.-С. 218-219.

56. Серов В.А. Социально-экономическое значение хронической болезни почек у больных хронической сердечной недостаточностью / Е.Р. Макеева, В.А. Серов, А.М. Шутов, М.В. Мешоров // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: материалы III российской научно-практической конференции с международным участием. - Ульяновск: УлГУ, 2009.-С. 134-135.

57. Серов В.А. Снижение функции почек у больных хронической сердечной недостаточностью ассоциировано с изменением суточного профиля артериального давления / О.В. Трошенькина, В.А. Серов, A.M. Шутов, Д.В. Серова // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: материалы III российской научно-практической

конференции с международным участием. - Ульяновск: УлГУ, 2009 - С 252-253.

S. Серов В.А. Кардиоренальный синдром / A.M. Шутов, В.А. Серов // Тезисы IV конгресса (X конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009». - Москва, 2009. - С. 5.

Серов В.А. Тендерные различия в частоте хронической болезни почек у больных хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, A.M. Шутов, C.B. Хитева и др. // Тезисы IV конгресса (X конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009». - Москва, 2009.-С. 62.

3. Серов В.А. Снижение функции почек ассоциировано с увеличением летальности и числа повторных госпитализаций у больных с ХСН / Е.Р. Макеева, В.А. Серов, А.М. Шутов, C.B. Шевченко // Тезисы IV конгресса (X конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009». - Москва, 2009. - С. 62-63. I. Серов В.А. Показатели суточного мониторирования артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек / О.В. Трошенькина, В.А. Серов, A.M. Шутов // Тезисы докладов Российской конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (10-11 декабря 2009 г., г. Ярославль). Клиническая медицина. - 2009. - № 1. - Приложение А. - С. 84-85. Серов В.А. Тендерные особенности течения хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с хронической болезнью почек / В.А. Серов, A.M. Шутов, C.B. Хитева и др. // Материалы IV Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2009. - С. 225-226.

Серов В.А. Хроническая болезнь почек в практике терапевта / A.M. Шутов, В.А. Серов, М.В. Исаева и др. // Материалы IV Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2009. - С. 288. I. Серов В.А. Влияние хронической болезни почек на прогноз у больных хронической сердечной недостаточностью / Е.Р. Макеева, A.M. Шутов, В.А. Серов // Фундаментальные исследования в уронефрологии. Материалы Российской научной конференции с международным участием. - Саратов: Изд. Саратовского государственного медицинского университета. 2009. - С. 333.

i. Серов В .А. Число амбулаторных обращений и госпитализаций у больных хронической сердечной недостаточностью при ассоциации с хронической болезнью почек / Е.Р. Макеева, В.А. Серов, A.M. Шутов и др. // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010». - Москва, 2010. - С. 81.

Серов В.А. Хроническая болезнь почек как независимый предиктор ухудшения прогноза больных с хронической сердечной недостаточностью /

Е.Р. Макеева, A.M. Шутов, В.А. Серов и др. // Материалы Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний». Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2010. - № 2. - Приложение. - С. 243-244.

67. Серов В.А. Хроническая болезнь почек ассоциирована с ухудшением прогноза у больных с хронической сердечной недостаточностью / Е.Р. Макеева, В.А. Серов, A.M. Шутов, Н.В. Ларионова // Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения. Материалы 45-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2010. - С. 586-587.

68. Серов В.А. Тендерные особенности течения хронической сердечной недостаточности / В.А. Серов, A.M. Шутов, С.В. Хитева, О.В. Трошенькина // Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения. Материалы 45-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2010. - С. 588-590.

69. Серов В.А. Суточный профиль артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек / О.В. Трошенькина, В.А. Серов, A.M. Шутов, Т.Н. Пыльнова // Повышение качества и доступности медицинской помощи -стратегическое направление развития здравоохранения. Материалы 45-i научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2010.-С. 591-593.

70. Серов В.А. Скорость клубочковой фильтрации прямо коррелирует ci степенью ночного снижения артериального давления у больных хроническо] сердечной недостаточностью / В.А. Серов, A.M. Шутов, О.В. Трошенькина i др. // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения Сборник трудов XVII межрегиональной научной конференции. - Пензе ИИЦ ПГУ, 2010. - С. 323-324.

71. Серов В.А. Причинно-следственные взаимоотношения при сочетанно: патологии сердца и почек / A.M. Шутов, В.А. Серов, М.В. Мензоров / Актуальные проблемы современного практического здравоохраненш Сборник трудов XVII межрегиональной научной конференции. - Пензе ИИЦ ПГУ, 2010. - С. 207-208.

72. Серов В.А. Социально-экономические аспекты хронической болезни почек; больных хронической сердечной недостаточностью / Е.Р. Макеева, А.М Шутов, В.А. Серов, Е.Г. Старикова // Актуальные проблемы современно! науки и образования. Материалы Всероссийской научно-практическо] конференции с международным участием. - Ульяновск, 2010. - С. 406-409.

73. Серов В.А. Тендерные особенности течения хронической сердечно! недостаточности / В.А. Серов, А.М. Шутов, М.В. Мензоров и др. / Актуальные проблемы современной науки и образования. Материал! Всероссийской научно-практической конференции с международны! участием. - Ульяновск, 2010. - С. 444-447.

74. Серов В.А. Суточное моннторирование артериального давления при додиализной хронической болезни почек - роскошь или необходимость? / D.A. Серов, A.M. Шутов, О.В. Трошенькина, Э.К. Кирищева // VII съезд научного общества нефрологов России. Сборник тезисов. - Москва 2010 -С. 116-118.

75. Серов В.А. Кардиоренальные взаимоотношения. От теоретических представлений к клинической практике / A.M. Шутов, В.А. Серов, М.В. Мензоров // VII съезд научного общества нефрологов России. Сборник тезисов.-Москва, 2010.-С. 149-151.

76. Серов В.А. Хроническая болезнь почек и прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью / Е.Р. Макеева, В.А. Серов, A.M. Шутов, Т.В. Бубнова // «Кардиология ПФО: возможности и перспективы» Сборник-тезисов III съезда кардиологов Приволжского федерального округа -Самара, 2010.-С. 250.

77. Серов В.А. Нарушение суточного профиля артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью ассоциировано со снижением функционального состояния почек / В.А. Серов, A.M. Шутов, М.В. Мензоров и др. // «Кардиология ПФО: возможности и перспективы»' Сборник тезисов III съезда кардиологов Приволжского федерального округа -Самара, 2010.-С. 256-257.

78. Серов В.А. Кардиоренальный синдром / A.M. Шутов, В.А. Серов, М.В. Мензоров // «Кардиология ПФО: возможности и перспективы» Сборник тезисов III съезда кардиологов Приволжского федерального округа -Самара, 2010. - С. 263-264.

79. Серов В.А. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, A.M. Шутов, О.В. Трошенькина и др. // Сборник тезисов V конгресса Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010». - Москва, 2010. - С. 6.

80. Серов В.А. Хроническая болезнь почек у больных хронической сердечной недостаточностью ассоциируется с низкой степенью ночного снижения артериального давления / В.А. Серов, A.M. Шутов, О.В. Трошенькина, С.И. Серова // Сборник тезисов V конгресса Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010». - Москва, 2010. - С. 26.

81. Серов В.А.^ Стоимость стационарной медицинской помощи у больных хронической сердечной недостаточностью увеличивается при наличии хронической болезни почек / Е.Р. Макеева, В.А. Серов, A.M. Шутов и др. // Сборник тезисов V конгресса Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010». - Москва, 2010. - С. 41.

82. Серов В.А. Немедикаментозные предикторы снижения функции почек у больных хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, A.M.

Шутов, М.В. Мензоров, Т.Н. Пыльнова // Сборник тезисов V конгресса Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010». - Москва, 2010.-С. 42.

83. Серов В.А. Предикторы улучшения функции почек в процессе лечения больных хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, A.M. Шутов, С.В. Шевченко, Е.Р. Макеева // Сборник тезисов V конгресс Общероссийской общественной организации Общества специалистов п сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010». - Москва, 2010.-С. 64.

84. Серов В.А. Динамика скорости клубочковой фильтрации у больны хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, A.M. Шутов, Е.Р Макеева // Сборник тезисов V конгресса Общероссийской общественно организации Общества специалистов по сердечной недостаточност «Сердечная недостаточность 2010». - Москва, 2010. - С. 69.

85. Серов В.А. Больной с хронической сердечной недостаточностью хронической болезнью почек. Кардиоренальный или ренокардиальны синдром? / A.M. Шутов, Е.В. Дудина, В.А. Серов // Сборник тезисов 1 конгресса Общероссийской общественной организации ОбщестЕ специалистов по сердечной недостаточности «Сердечна недостаточность 2010». - Москва, 2010. - С. 74.

86. Серов В.А. Клиническое значений изменений циркадного ритм артериального давления у больных хронической болезнью почек / В.У Серов, A.M. Шутов, О.В. Трошенькина и др. И Сборник материале Межрегиональной научно-практической конференции «Артериальна гипертония: от научных исследований к клинической практике» Медицинский альманах. - 2011. - Специальный выпуск - С. 11-12.

87. Serov V.A. Clinical significance of 24-h ambulatory blood-pressui monitoring in patients with chronic heart failure / V.A. Serov, A.M. ShuUr O.V. Troshenkina, D.V. Serova // Book of Abstracts 14th Congress of th International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiolog (ISHNE2011). - Moscow, Russia, 2011. - P. 59.

88. Serov V.A. The insufficient degree of nocturnal decline of blood pressure associated with impaired of kidney function in the patients with chronic hea failure / V.A. Serov, A.M. Shutov, O.V. Troshenkina, S.I. Serova // Book с Abstracts 14th Congress of the International Society for Holter an Noninvasive Electrocardiology (ISHNE2011). - Moscow, Russia, 2011. - P 59-60.

89. Serov V.A. The impact of height on degree of night fall of systolic and diastoli blood pressure in patients with chronic heart failure / V.A. Serov, A.M. Shuto^ O.V. Troshenkina, D.V. Serova // Book of Abstracts 14th Congress of th International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiolog (ISHNE2011). - Moscow, Russia, 2011. - P. 175.

90. Серов В.А. Распространенность хронической болезни почек среди больных с хронической сердечной недостаточностью / В.Н. Сучков, С.А. Суворова, В.А. Серов, А.В. Нефедов // История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения. Материалы 46-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск, 2011. - С. 31-34.

91. Серов В.А. К вопросу о целесообразности суточного мониторирования артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, И.Е. Савинова, О.В. Трошенькина, Т.Н. Пыльнова // История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения. Материалы 46-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск, 2011. - С. 671-674.

Список сокращений АЛ — антагонисты альдостерона АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АК - аортальный клапан АПФ — ангаотензинпревращающий фермент АРА - антагонисты рецепторов к All БАБ - бета-адреноблокаторы БМКК - блокаторы медленных кальциевых каналов ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ГБ - гипертоническая болезнь Д-диуретики

ДАД - диастолическое артериальное давление ДИ - доверительный интервал

нАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КРС - кардиоренальный синдром

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

JIC - лекарственное средство

МК - митральный клапан

MP - митральная регургитация

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОССН - Общество Специалистов по Сердечной Недостаточности

ПАД - пульсовое артериальное давление

пкгн — почечный коэффициент гемодинамической нагрузки

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РКС - ренокардиальный синдром

САД - систолическое артериальное давление

СГ - сердечные гликозиды

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХБП - хроническая болезнь почек

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

K/DOQI - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (Инициатива Качества Лечения Заболевания Почек)

MDRD - Modification of Diet in Renal Disease (Модификации Диеты при Заболевании Почек)

Подписано в печать 21.10.2011 Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 2,0 Тираж 120 экз. Заказ № 199/5/г?

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. JI. Толстого, 42

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из наиболее значимых медицинских, экономических и социальных проблем XXI века. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в США и странах Западной Европы составляет от 1,9% до 2,5% (Rosamond W. et al., 2007; Neumann Т. et al., 2009), и данный показатель неуклонно растет. Распространенность ХСН в России, по данным исследования ЭПОХА-ХСН, составляет 7% (Беленков Ю.Н. и соавт., 2011). В течение двух лет умирает 24% больных ХСН (Pocock S.J. et al., 2006), а пятилетняя выживаемость среди них составляет 45% (Henkel D.M. et al., 2008). В России смертность от ХСН среди больных с клинически выраженным заболеванием составляет 26-29%) в течение года (Даниелян М.О., 2001).

Взаимосвязь между патологией сердечно-сосудистой ситемы и почками интенсивно изучается (Мухин H.A. и соавт., 2004, 2007; Резник Е.В. и соавт., 2007; Терещенко С.Н. и соавт., 2008; Арутюнов Г.П., 2008; Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 2008; Подзолков В.И., Булатов В.А., 2008; Гендлин Г.Е. и соавт., 2010; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2010). Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) наблюдается при многих системных заболеваниях, в том числе не относящихся к первичным заболеваниям почек. Большинство факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии являются общими с факторами риска почечной недостаточности, а определенные терапевтические мероприятия, например, назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, способны замедлить прогрессирование как нарушений сердечно-сосудистой системы, так и нарушение функции почек. Для определения единых подходов к раннему выявлению ренальной дисфункции и осуществления наиболее оптимальных мероприятий по ее предупреждению и лечению в общей популяции Национальным почечным фондом (National Kidney Foundation)

США введено наднозологическое понятие «хроническая болезнь почек» (Levey A.S. et al., 2003).

Установлено, что снижение СКФ является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Chae C.U. et al., 2003; Facila L. et al., 2009). В свою очередь, сердечно-сосудистые заболевания являются независимым фактором риска развития хронической болезни почек (Elsayed E.F. et al., 2007). A.J. Collins и соавт. (2009), проведя анализ базы данных NHANES, выявили, что, если у лиц, не страдающих сахарным диабетом и имеющих нормальные цифры артериального давления (АД), распространенность хронической болезни почек (ХБП) составила 6,8%, то при наличии артериальной гипертензии (АГ) она возрастает до 15,2%, а у больных сахарным диабетом при наличии повышенных цифр АД - уже 43%. При ХБП увеличение общей и сердечно-сосудистой смертности наблюдается даже при умеренном снижении функции почек (Смирнов А.В. и соавт., 2006; Stam F. et al., 2006) и особенно выражено у больных с уже имеющейся сердечно-сосудистой патологией (Go A.S. et al., 2006). Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти более половины больных, получающих лечение программным гемодиализом (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2008). V. Chauhan и М. Vaid (2009) считают ХБП эквивалентом сердечно-сосудистого заболевания.

Раннее обнаружение и лечение патологии почек замедляет или предотвращает развитие тяжелой почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии, а также сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Go A.S. et al., 2004).

Функциональное состояние почек необходимо учитывать при выборе тактики медикаментозной терапии (Мареев В.Ю. и соавт., 2010). С одной стороны, такие широко используемые, а в некоторых случаях необходимые в лечении ряда сердечно-сосудистых заболеваний, группы лекарственных средств, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), обладают доказанным нефропротективным действием (Masoudi F.A. et al., 2004; Krum H. et al., 2004;. Stam F. et al., 2006; Meredith P.A. et al., 2008). С другой стороны, недоучет снижения функции почек может привести к дальнейшему нарастанию почечной дисфункции (Knight E.L. et al., 1999; Lakhdar R. et al., 2008). Значимость проблемы отражают разработка и принятие в 2008 году экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Научного общества нефрологов России национальных рекомендаций «Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска».

Не менее важными являются экономические аспекты проблемы, связанные с увеличением числа и длительности госпитализаций. Удельный вес расходов по бесплатной медицинской помощи (программы Medicare/Medicaid) больным с ХБП в США составляет 27 - 35% (Collins A.J. et al., 2009). Прямые и непрямые затраты на больных ХСН в США в 2010 г. составили 39,2 млрд долл. (Lloyd-Jones D. et al., 2010). Затраты здравоохранения с момента установления диагноза и до летального исхода на 1 больного с ХСН составляли в среднем 109541 долларов (95% ДИ 100335-118946 долларов), причем 83980 долларов из этой суммы приходилось на стоимость стационарного лечения (Dunlay S.M. et al., 2011). Известно, что ряд развитых стран тратит до 1-2% всех имеющихся средств здравоохранения на лечение ХСН. Так, согласно данным Американской ассоциации сердца, затраты на лечение декомпенсированных больных с ХСН в США в 2007 году составили 30,2 млрд долл. (Liao L. et al., 2008). Это больше, чем на лечение инфаркта миокарда и онкологической патологии вместе взятых. В 2006 году величина прямых медицинских затрат на лечение больных ХСН в Германии составила 2,9 млрд евро (Neumann Т. et al., 2009). По данным Ю.Н. Беленкова (2002), в России ежегодные затраты, связанные с ХСН, составляют около 295 млрд руб. Основные затраты при лечении ХСН приходятся не на лекарственные препараты при амбулаторном лечении, а на повторные госпитализации. В развитых странах ХСН является одной из наиболее частых причин госпитализации и составляет около 5% от всех госпитализаций (Кос^иег-АЛа^о Р. е1 а1., 2004). Стационарная медицинская помощь - самый ресурсозатратный вид медицинской помощи, и среди общих затрат на лечение больных ХСН доля расходов на госпитализацию колеблется от 60 до 74%. Так, например, в Великобритании стоимость госпитализации в 4 раза превышает стоимость медикаментов, применяемых для амбулаторного лечения ^ешаЛа 8. е1 а1., 2002). Поэтому необходимым является изучение факторов, влияющих на частоту и длительность госпитализаций больных ХСН.

Ограниченные финансовые ресурсы системы здравоохранения, наряду со значительным увеличением количества новых дорогостоящих медицинских технологий и лекарственных препаратов, ведущих к повышению стоимости медицинских услуг, диктуют необходимость строго обоснованного подхода к объему проводимого обследования больных и выбору медикаментозной терапии. В настоящее время существует большой разрыв между возможностью общества финансировать расходы на здравоохранение и постоянно растущей потребностью в их увеличении. Необходимо определение наиболее социально значимых нозологических форм, профилактика и лечение которых может дать существенное улучшение здоровья населения (Власов В.В., 2000; Шилов Е.М. с соавт., 2010).

Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению влияния ХБП на прогноз ХСН, опубликованных в последние годы, остаются до конца не изученными влияние функционального состояния почек на клинические особенности ХСН, а также особенности ХСН, ассоциированной с ХБП, в зависимости от возраста и пола пациентов.

Известно, что эпидемиология и фармакоэпидемиология заболеваний существенно отличается в разных странах, поэтому необходимо изучение национальных и региональных особенностей распространенности ХБП среди больных с ХСН. В настоящее время проведены лишь немногочисленные отечественные исследования по изучению эпидемиологии и фармакоэпидемиологии ХСН, ассоциированной с ХБП, остается не изученным прогностическое значение снижения функции почек для российской популяции больных с ХСН.

Цель исследования - изучить распространенность, клинические особенности и прогноз у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек, для обоснования диагностической и лечебной тактики ведения больных с хронической сердечной недостаточностью.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность хронической болезни почек среди больных с хронической сердечной недостаточностью.

2. Выявить клинические особенности хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек, с учетом возраста и пола больных.

3. Изучить особенности суточного профиля артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек.

4. Установить место и роль суточного мониторирования артериального давления в определении диагностической и лечебной тактики ведения больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек.

5. Изучить факторы, влияющие на прогрессирование хронической болезни почек у больных с хронической сердечной недостаточностью.

6. Проанализировать влияние хронической болезни почек на течение и исходы хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна исследования

На основании обследования 988 больных и изучения 356 амбулаторных карт диспансерных больных с ХСН, установлено, что распространенность ХБП среди больных с ХСН составляет 36,7%. Распространенность ХСН, ассоциированной с ХБП, выше у женщин и у лиц пожилого возраста.

Выявлены особенности течения ХСН, ассоциированной с ХБП, у больных разных возрастных групп, показано достоверное увеличение частоты анемии, фибрилляции предсердий (ФП) и митральной регургитации (МР), развития структурно-функциональных нарушений сердца по сравнению с больными с ХСН без нарушения функции почек.

Изучены особенности суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у больных ХСН, ассоциированной с ХБП, выявлена недостаточная степень ночного снижения АД. Установлено место и роль СМАД в определении диагностической и лечебной тактики ведения больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек.

Изучена динамика функционального состояния почек у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, в частности показана возможность увеличения СКФ на фоне лечения.

Впервые в России проведен анализ смертности, частоты и длительности госпитализаций у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП. Выявлено ухудшение прогноза больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, значительное увеличение частоты и длительности госпитализаций в связи с обострениями сердечно-сосудистых заболеваний.

Предложен новый метод прогнозирования риска смерти больных с ХСН с использованием почечного коэффициента гемодинамической нагрузки

ГТКГН) - показателя, характеризующего объем крови, выбрасываемый сердцем за 1 минуту и обеспечивающего скорость клубочковой фильтрации 1 мл/мин/1,73 м .

Разработана классификация кардиоренальных взаимоотношений, уточняющая представление о кардиоренальном синдроме.

Научно-практическая значимость работы

Полученные данные по распространенности ХСН, ассоциированной с ХБП, позволяют научно обосновать необходимость проведения динамического контроля функционального состояния почек у больных с ХСН, что, в свою очередь, приведет к раннему выявлению ХБП с последующей целенаправленной терапией, позволяют выявить группы больных с ХСН, наиболее угрожаемые по риску развития ХБП.

Выявленные особенности клинического течения ХСН, ассоциированной с ХБП, дают возможность улучшить качество диагностики кардиоренального синдрома (КРС) практическими врачами и своевременно провести коррекцию медикаментозного лечения с учетом функционального состояния почек.

Обосновано применение СМАД у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП. Предложен алгоритм использования СМАД для определения диагностической и лечебной тактики ведения больных с ХСН, ассоциированной с ХБП. применение которого будет способствовать повышению качества лечения больных с ХСН.

Предложен способ прогнозирования риска смерти больных с ХСН, который может быть использован у больных с ХСН, получающих лечение в обычных амбулаторно-поликлинических и стационарных лечебно-профилактических учреждениях, и позволяет выделять наиболее угрожаемые категории пациентов.

Результаты оценки фармакотерапии больных с ХСН могут использоваться врачами для совершенствования медикаментозного лечения ХСН в зависимости от функционального состояния почек.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хроническая болезнь почек имеет значительную (37%) распространенность среди больных с ХСН. Независимыми факторами развития ХБП у больных с ХСН являются пол и возраст пациентов.

2. Особенностями клинического течения ХСН, ассоциированной с ХБП, являются более частое развитие анемии, фибрилляции предсердий, неблагоприятного гемодинамического профиля артериального давления («нон-диппер»).

3. Для больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, характерны структурно-функциональные изменения сердца в виде выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка, кальциноза створок клапанов сердца и нарушений функции клапанного аппарата (митральная регургитация и уменьшение систолического расхождения створок аортального клапана).

4. Ассоциация ХСН с ХБП имеет тендерные особенности, которые характеризуются большей частотой у женщин артериальной гипертонии, гипергликемии, гиперхолестеринемии, фибрилляции предсердий, митральной регургитации, склеродегенеративных изменений клапанного аппарата сердца.

5. Применение суточного мониторирования артериального давления позволяет выявить у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, гемодинамически неблагоприятные, нарушения суточного ритма АД и наличие эпизодов артериальной гипер- и гипотонии.

6. Наличие ХБП увеличивает частоту и длительность госпитализаций, относительный риск смерти больных с ХСН и как от всех причин, так и в связи с обострением сердечно-сосудистой патологии.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования были внедрены в работу лечебных учреждений г. Ульяновска: Ульяновского областного кардиологического диспансера, Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска, городских поликлиник № 3, 5, 6 г. Ульяновска.

Полученные в ходе исследования результаты используются при проведении практических занятий со студентами медицинского факультета Ульяновского государственного университета, а также на факультете последипломного образования врачей Ульяновского государственного университета.

Апробация работы

Результаты работы доложены на 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (Ульяновск, 2007), на 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Роль семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008), на международной конференции «Инновационные технологии в гуманитарных науках» (Ульяновск, 2008), на ХЬУ конгрессе Европейской почечной ассоциации и Европейской ассоциации диализа и трансплантации (Стокгольм, 2008), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), на III конгрессе (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008» (Москва, 2008), на 10-м юбилейном конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), 3-ем Всероссийском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Санкт-Петербург, 2009), на II межрегиональной научной конференции (г. Пенза,

2009), на 44-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (Ульяновск, 2009), на 4-ом Сербском кардионефрологическом совещании с международным участием, на IV конгрессе (X конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009» (Москва, 2009), на Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2010), на 45-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения» (Ульяновск, 2010), на ХЬУП конгрессе Европейской почечной ассоциации и Европейской ассоциации диализа и трансплантации (Мюнхен, 2010), на III съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Самара, 2010), на V конгрессе (XI конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010» (Москва, 2010), на 14-м Конгрессе Международного общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (18НЫЕ) совместно с 12-м Конгрессом РОХМиНЭ (Москва, 2011).

Личный вклад автора

Личный вклад автора заключался в формулировании цели и задач исследования, разработке плана и методики исследования, проведении сбора и анализа первичной медицинской документации, обследовании и лечении больных с ХСН, обработке результатов исследования и подготовке публикаций по материалам работы. Автором лично было выполнено СМАД 184 больным с ХСН, проводился количественный анализ и статистическая обработка материала.

выводы

Распространенность хронической болезни почек у больных с хронической сердечной недостаточностью составляет 36,7%, нарастает с увеличением возраста больных и тяжести хронической сердечной недостаточности (от 21,6% при I функциональном классе до 34,6% при IV функциональном классе), при этом более высокая распространенность хронической болезни почек, во всех возрастных группах и не зависимо от функционального класса хронической сердечной недостаточности, наблюдается среди женщин (в целом у 50,3%).

Течение хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с хронической болезнью почек, характеризуется более тяжелыми клиническими проявлениями: высокий функциональный класс хронической сердечной недостаточности, увеличение частоты фибрилляции предсердий и анемии.

Структурно-функциональные изменения сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек, характеризуются выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка, кальцинозом створок клапанов сердца, а также нарушениями функции клапанного аппарата, в виде митральной регургитации и уменьшения систолического расхождения створок аортального клапана.

Суточное мониторирование артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек, характеризуется неблагоприятным гемодинамическим профилем артериального давления («нон-диппер») и высокой частотой эпизодов артериальной гипер- и гипотензии (у 70,7% больных), способных оказать негативное влияние на прогноз заболевания.

5. При хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с хронической болезнью почек, имеются выраженные тендерные особенности: для мужчин более характерна ишемическая природа хронической сердечной недостаточности и развитие хронической сердечной недостаточности с систолической дисфункцией, для женщин - гемодинамические и метаболические нарушения (в виде артериальной гипертензии, гипергликемии, гиперхолестеринемии), а также склеродегенеративные изменения клапанного аппарата сердца, развитие фибрилляции предсердий и митральной регургитации.

6. В процессе лечения стабильные показатели скорости клубочковой фильтрации наблюдаются у 64% больных с хронической сердечной недостаточностью, снижение скорости клубочковой фильтрации - у 18,9%», повышение - у 13,8% больных с хронической сердечной недостаточностью, причем восстановление скорости клубочковой фильтрации более 60 мл/мин/1,73 м может наблюдаться спустя нескольких месяцев и даже лет. Основным фактором, определяющим динамику скорости клубочковой фильтрации у больных с хронической сердечной недостаточностью, является степень тяжести хронической сердечной недостаточности.

7. Хроническая болезнь почек существенно влияет на прогрессирование хронической сердечной недостаточности: увеличивается среднее количество госпитализаций и средняя длительность стационарного лечения одного больного с хронической сердечной недостаточностью в течение года, а также, относительный риск смерти в течение 6 лет - 1,4 по сравнению с больными с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной функцией почек.

8. Больным с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек, в связи с более тяжелым течением хронической сердечной недостаточности чаще назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сердечные гликозиды, диуретики, антагонисты альдостерона и нестероидные противовоспалительные средства, при этом в 82,5% случаев не учитывается функциональное состояние почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дня своевременного выявления нарушения функции почек и проведения целенаправленной терапии контроль концентрации креатинина крови и расчет СКФ целесообразно проводить у больных с ХСН, не реже 1 раза в 6 месяцев, а при снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м - не реже 1 раза в 3 месяца.

2. Больные с ХСН пожилого возраста, особенно женщины, входят в группу риска развития ХБП и требуют более частого контроля концентрации креатинина крови и расчета СКФ, не реже 1 раза в 3 месяца.

3. Больным с ХСН, ассоциированной с ХБП, при достижении целевых значений АД показано проведение СМАД, позволяющее выявить характерные нарушения суточного ритма АД, наличие эпизодов артериальной гипер- и гипотонии.

4. Для оценки прогноза больных с ХСН целесообразно использовать определение почечного коэффициента гемодинамической нагрузки (ПКГН), который определяется как отношение минутного объема сердца к СКФ. При выявлении у больного значения ПКГН более 115 прогнозируется высокий риск (20%) смерти больных с ХСН в течение 3-х летнего периода после обследования, при ПКГН менее 79 - риск смерти составляет 5%, при ПКГН 65-115 - риск смерти 7,5%.

5. При оценке прогноза больных с ХСН необходимо учитывать наличие анемии, уровень АД и фракцию выброса левого желудочка.