Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом

На правах рукописи

005020427

Евтерева Екатерина Дмитриевна

КАРДИОРЕНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.04. - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 МАР 2012

Волгоград-2012

005020427

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор

Стаценко Михаил Евгеньевич

Официальные оппоненты: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Евсевьева Мария Евгеньевна;

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Недогода Сергей Владимирович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ростовский

государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «_» марта 2012 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

А. Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из наиболее значимых и актуальных проблем современной медицины. Несмотря на значительные достижения в лечении кардиоваскулярной патологии распространенность ХСН в Европе и США составляет от 1,9 до 2,5 % (LloydJones D. et al., 2010), а в России к настоящему времени ХСН диагностируется у 7 % населения (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2010). В связи с этим большое значение имеет своевременное выявление факторов, приводящих к развитию и прогрессирова-нию ХСН в популяции.

Результаты многочисленных исследований привели к тому, что в настоящее время как самостоятельный предиктор прогрессирования ХСН выделяется метаболический синдром (MC). В настоящее время MC уже диагностируется у 20-40 % населения мира и эти цифры продолжают расти (Pemminati S. et al., 2010, Jang M. et al., 2011, McCullough A.J. 2011). MC значимо отягощает течение ХСН, поскольку все его компоненты (артериальная гипертен-зия, абдоминальное ожирение, атерогенная дислипидемия и инсулинорези-стентность) оказывают негативное влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (Heck P.M. et al.,2009, Yamamoto К., 2010). В то же время негативное влияние метаболического синдрома на прогноз и исход ХСН реализуется также за счет нарушений функционального состояния почек, что обусловлено взаимоотягощающим воздействием традиционных (артериальная гипертензия, нарушение обмена мочевой кислоты) и нетрадиционных (синдром хронического воспаления, инсулинорезистентность) факторов риска развития почечной дисфункции при MC (Крячкова А. А. и др. 2011, Thomas G. et al., 2011).

Данные исследований, посвященных изучению кардиоренальных взаимоотношений, четко свидетельствуют о том, что снижение функции почек приводит к значительному ухудшению течения ХСН (Ronco С. et al., 2010, Goh C.Y. et al., 2011). Сопутствующий MC и нарушенная функция почек являются клиническими проблемами, свидетельствующими о неблагоприятном прогнозе у больных ХСН (Miura Y. et al.,2010, Palazzuoli A. ct al.,2011). Вместе с тем, в литературе нам не встретилось работ, посвященных детальному изучению функции почек во взаимосвязи с особенностями структурно-функциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца и качества жизни у больных ХСН и MC. Неизученными являются и возможности медикаментозной коррекции поражения органов-мишеней у данной категории больных с учетом влияния проводимой терапии на показатели инсу-линорезистентности, маркеры воспалительного синдрома, углеводный, ли-пидный и пуриновый обмен.

Таким образом, представляется актуальным изучение особенностей проявления кардиоренального синдрома, а также разработка оптимизации лечения больных ХСН в сочетании с MC с учетом кардиоренальных взаимоотношений.

Цель исследования

Целью исследования является изучение кардиоренальных взаимоотношений и качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующим метаболическим синдромом, а также улучшение результатов лечения данной категории пациентов.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического статуса, структурно-функциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца (ВРС), показателей липидного, углеводного, пуринового обменов и качества жизни (КЖ) у больных ХСН и МС в постинфарктном периоде.

2. Комплексно изучить функциональное состояние почек, уровень микроальбуминурии (МАУ) у больных ХСН и МС в постинфарктном периоде.

3. Провести сравнительную оценку структурно-функциональных параметров сердца и почек, уровня МАУ, показателей ВРС и качества жизни в сопоставимых между собой группах больных ХСН с МС и ХСН без МС.

4. Изучить кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН с сопутствующим МС: взаимосвязь нарушений функции почек с ФК ХСН, структурно-функциональными параметрами сердца, показателями ВРС, степенью выраженности инсулинорезистентности, показателями углеводного, липидного, пуринового обменов.

5. Провести сравнительную оценку влияния 12 - недельного лечения ХСН базисной терапией и с включением препаратов цитопротекторного действия этилметилгидроксипиридина сукцината (мексикора) и мельдония (кар-дионата) на функциональное состояние почек, структурно функциональные параметры сердца, КЖ, ВРС, степень выраженности инсулинорезистентности, уровень С-реактивного белка, показатели углеводного, липидного, пуринового обменов больных с сопутствующим МС.

Научная новизна

1. Впервые изучены особенности структурно-функциональных параметров сердца, вегетативного статуса, показателей липидного, углеводного и пуринового обменов во взаимосвязи с функциональным состоянием почек и степенью выраженности инсулинорезистентности у больных ХСН в сочетании с МС.

2. Впервые установлены кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН и МС: выявлены достоверные корреляционные связи между структурно-функциональными параметрами сердца, ВРС и показателями функционального состояния почек.

3. Впервые изучены особенности качества жизни и их взаимосвязь с функциональным состоянием почек у больных ХСН в сочетании с МС.

4. Впервые проведена комплексная оценка влияния базисной терапии ХСН с включением мексикора и кардионата на структурно-функциональные параметры сердца, ВРС, функциональное состояние почек, качество

жизни и показатели липидного, углеводного и пуринового обменов, степень выраженности инсулинорезистентности и уровень С-реактивного белка у больных ХСН и МС.

Практическая значимость исследования

Результаты проведенного исследования указывают на важность ранней диагностики поражения сердца и почек у больных ХСН и МС, перенесших инфаркт миокарда. С этой целью у больных ХСН с сопутствующим МС рекомендуется проводить оценку показателей ВРС, использовать расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Rénal Disease Study), определять функциональный почечный резерв (ФПР) и уровень МАУ.

Установленные данные о благоприятном влиянии базисной терапии ХСН с включением мексикора и кардионата на структурно-функциональные параметры сердца, функцию почек, качество жизни, показатели липидного, углеводного и пуринового обменов, степень выраженности инсулинорезистентности и уровень СРБ у больных ХСН и МС, что позволяет рекомендовать назначение вышеуказанных препаратов в дополнение к базисной терапии больным с ХСН и МС. Назначение мексикора в составе комплексного лечения больных ХСН и МС рекомендовано при выраженной дислипидемии, а также при нарушениях диастолической функции ЛЖ. Применение кардионата совместно с препаратами базисной терапии ХСН у больных с МС имеет преимущества в плане нефропротекции и может назначаться при выявлении ранних признаков почечной дисфункции. Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных ХСН и МС, перенесших инфаркт миокарда, в кардиореабилитационном и терапевтическом отделениях МУЗ ГКБ № 3 г. Волгограда, излагаются на лекциях и практических занятиях на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных ХСН и МС отмечаются значимые изменения структурно-функциональных параметров сердца, о чем свидетельствует достоверное увеличение частоты встречаемости эксцентрического типа гипертрофии левого желудочка и диастолической дисфункции П1 типа в сравнении с пациентами с ХСН без МС.

2. Наличие МС приводит к выраженным нарушениям структурно-функционального состояния почек у больных ХСН, заключающихся в увеличении размеров почек, снижении СКФ, ФПР и увеличении среднего уровня МАУ.

3. Установлено, что у пациентов с ХСН и МС по сравнению с больными ХСН без МС регистрируются значимые признаки вегетативной дисфункции в виде уменьшения парасимпатической и повышения симпатической активности вегетативной нервной системы (ВНС).

4. Среди больных ХСН с сопутствующим МС выявлено достоверно более выраженное снижение качества жизни по сравнению с пациентами с ХСН без МС.

5. Установлены кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН с сопутствующим МС: доказано наличие корреляционных взаимодействий между структурно-функциональными параметрами сердца, ВРС, КЖ и функциональным состоянием почек во взаимосвязи с показателями липидного, углеводного, пуринового обменов, степенью выраженности инсулинорезис-тентности и уровнем С-реактивного белка.

6. Включение в схему лечения бальных ХСН с сопутствующим МС мек-сикора и кардионата сопровождается антиангинальным эффектом, повышением толерантности к физической нагрузке и достоверным улучшением КЖ.

7. Назначение мексикора совместно с базисной терапией достоверно улучшает структурно-функциональные параметры сердца у больных ХСН и МС: уменьшает чрезмерную симпатическую активность ВНС, улучшает диастолическую функцию ЛЖ; оказывает нефропротективный эффект, о чем свидетельствует статистически значимое снижение процента больных с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2. Применение мексикора в составе базисной терапии ХСН у больных с МС способствует снижению уровня триглицеридов (ТГ) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) (р < 0,05), а также сопровождается достоверным уменьшением выраженности инсулинорезис-тентности и снижением уровня СРБ.

8. Назначение кардионата совместно с препаратами базисной терапии у больных ХСН и МС в большей степени, чем мексикор оказывает влияние на процессы ремоделирования сердца за счет нормализации геометрии ЛЖ, но в меньшей степени влияет на диастолическую функцию сердца. Нефропро-тективное действие кардионата у пациентов с ХСН и МС достоверно эффективнее в восстановлении функционального почечного резерва и уменьшении процента больных с повышенным уровнем креатинина крови по сравнению с применением мексикора. Терапия ХСН у больных МС с включением кардионата улучшает показатели липидного обмена. Назначение кардионата ассоциируется с достоверным снижением выраженности инсулиноре-зистентности и уровня СРБ у больных ХСН и МС.

Апробация работы и публикации

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии, кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии, клинической фармакологии и интенсивной терапии, общеврачебной практики и профболезней, пропедевтики внутренних болезней, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФУВ, дерматовенерологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Волгоградского государственного медицинского университета_декабря 2011 года.

Основные положения диссертации опубликованы в 21 работе.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), на IX съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2010), на III съезде нефрологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2010), на V Российском национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010), на VI съезде кардиологов Узбекистана (Ташкент, 2010), на VII съезде кардиологов Узбекистана (Ташкент, 2011), на 69-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Волгоград, 2011).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические рекомендации и указатель цитированной литературы, включающий 254 источника и приложение. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 10 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в два этапа. Первый этап работы выполнен в дизайне проспективного сравнительного открытого исследования в параллельных группах, в котором изучали особенности структурно-функциональных параметров сердца и почек в их взаимосвязи с КЖ, ВРС, биохимическими показателями, отражающими углеводный, липидный, пури-новый обмены и степень выраженности инсулинорезистентности у больных ХСНI-IIIФК по классификации общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН 2002г.); в постинфарктном периоде (на 21-30-е сутки после перенесенного инфаркта миокарда) в сочетании с МС по критериям ВНОК (2009г), а также проводился подбор оптимальной базисной терапии сердечной недостаточности. В первый этап исследования включено 130 пациентов в возрасте от 45 до 65 лет. Основную группу (п = 100) составили пациенты с ХСН I-II1 ФК и МС. Группа сравнения представлена пациентами с ХСН I-III ФК без МС (п = 30). Исходная характеристика групп представлена в таблице 1.

Таблица /

Клинико-демографическая характеристика больных с ХСН в постинфарктном периоде

Показатель I группа II группа

(ХСН+МС) (ХСН без МС)

Кол-во пациентов 100 30

Мужчины, абс. числа (%) 72 (72) 22(73,3)

Женщины, абс. числа (%) 28 (28) 8 (26,7)

Возраст, лет 56,3 ± 0,5 57,6 ± 0,8

Индекс массы тела (ИМТ), кг/м7 31,9 ±0,3 27,3 ± 0,3*

ОТ/ОБ 1,3 ±0,01 0,83 ±0,01*

ИМ с з.<3 человек (%) 43 (43%) 9 (30 %)

ИМ без з. (}, человек (%) 57 (57 %) 21 (70%)

ИМ в анамнезе, человек (%) 22 (22) 5(16,7)

ФК ХСН 2,3 ± 0,06 2,2 ±0,11

ФК I (% больных) 10(10,0%) 4 (13,3 %)

ФК II (% больных) 53 (53,0 %) 17(56,7%)

ФК III (% больных) 37 (37,0 %) 9(30%)

Дистанция 6-минугной 313,9± 30,6 335,3 ±21,6

ходьбы, метры

САД, мм рт. ст. 130,5 ±0,8 125,8 ± 1,3

ДАД, мм рт. ст. 79,1 ± 0,6 78,8 ± 0,7

ЧСС, мин 63,6 ±0,3 62,5 ± 0,5

Примечание: достоверность различий между группами * -р< 0,05.

Дня корректного подбора респондентов были использованы следующие критерии исключения, относящиеся к состоянию сердечно-сосудистой системы: острый период ИМ, нестабильная стенокардия, ХСН IV ФК, карднохи-рургическое вмешательство в анамнезе, гемодинамически значимые поражения клапанов сердца; другие, кроме ишемической, причины развития ХСН; злокачественная гипертензия, искусственный водитель ритма, ОНМК в анамнезе. В исследование не включались пациенты с сахарным диабетом, злокачественными и аутоиммунными заболеваниями, печеночной недостаточностью, клинически значимыми заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, почек и системы крови в стадии обострения, требующие медикаментозного лечения или значительно влияющие на оценку исследуемых параметров, другими состояниями и заболеваниями, способными повлиять на результаты исследования, а также с противопоказаниями к изучаемым препаратам или их непереносимостью в анамнезе.

Второй этап работы выполнен в дизайне открытого сравнительного исследования в параллельных группах. Во И этап исследования включено 100 пациентов с ХСН 1-Ш ФК в постинфарктном периоде с сопутствующим МС.

В зависимости от проводимой терапии больные ХСН с МС были разделены на 3 группы, сопоставимые между собой по основным клинико-демографи-ческим показателям.

Группа 1 (п = 30) представлена пациентами с ХСН и МС, которые получали только базисную терапию ХСН (9 женщин и 21 мужчина; средний возраст 55,0 ± 0,9 лет).

Группа 2 (п = 40). Пациентам 2-й группы с ХСН и МС (9 женщин и 31 мужчина; средний возраст 56,4 ± 0,8 лет) в дополнение к базисной терапии ХСН назначался этилметилгидроксипиридина сукцинат («Мексикор» ООО «ЭкоФармИнвест», Россия) в дозе 0,4 г/сутки перорапьно.

Группа 3 (п = 30). 10 женщин и 20 мужчин; средний возраст 57,5 ± 0,8 лет. Пациенты 3-й группы с ХСН и МС в дополнение к базисной терапии ХСН получали мельдоний («Кардионат» ООО «Штада Маркетинг», Россия) в дозе 1,0 г/сутки перорально.

Все пациенты получали базисную терапию ХСН в составе: иАПФ (эна-лаприл 12,5 ± 5,4 мг/сут), бета-блокаторы (бисопролол 6,3 ± 2,1 мг/сут), ан-тиагреганты (ацетилсалициловая кислота 125 ± 0,0 мг/сут), статины (симва-статин 20,0 ± 0,0 мг/сут) при необходимости назначались нитраты, диуретики и антагонисты альдостерона. Средние дозировки препаратов базисной терапии были сопоставимы в сравниваемых группах.

В первый визит оценивали клиническое состояние, качество жизни, структурно-функциональные параметры сердца и почек, показатели вариабельности сердечного ритма. Проводилась оценка параметров углеводного, липидно-го, пуринового и электролитного обменов, определялась степень инсулиноре-зистентности и уровень С-реакгивного белка, проводился подбор оптимальной базисной терапии ХСН. При отсутствии критериев исключения бальным назначалось вышеописанное лечение. Во второй визит, через 4 недели от начала лечения, оценивалась эффективность лечения, наличие или отсутствие побочных эффектов и осложнений терапии. При необходимости производилась ее коррекция. По окончании 12 недель лечения всем больным было проведено заключительное обследование в объеме первого визита.

Исходно и через 12 недель терапии всем больным проводили:

1. Физикальное обследование, которое включало оценку общего состояния, подсчет ЧСС, клиническое измерение АД на обеих руках в положении пациента сидя по стандартной методике, антропометрию с расчетом ИМТ по формуле: ИМТ = масса тела (кгУрост2 (м2). Степень ожирения определяли согласно классификации ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997).

2. Регистрацию ЭКГ в 12 отведениях.

3. ФК ХСН устанавливали согласно классификации ХСН ОССН 2002. Для уточнения ФК ХСН был использован тест 6-минутной ходьбы (ТШХ). Тяжесть и динамику основных симптомов ХСН оценивали с помощью шкалы клинического состояния больного с ХСН - ШОКС (модификация В. Ю. Мареева, 2000).

4. Качество жизни пациентов изучали с помощью специфических опросников: Миннесотского опросника «Жизнь с сердечной недостаточнос-

тьго» (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire - MLHFQ) и Сиетлс-кого опросника качества жизни больных стенокардией.

5. Оценку структурно-функциональных параметров миокарда выполняли при проведении эхокардиографического исследования на аппарате «SIEMENS SONOLINE» G50 (Германия) в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Шиллер Н.Б. и др., 2005). Исследование включало оценку линейных размеров полостей сердца (передне-задний размер левого предсердия, конечно-систолический и конечно-диастолический размеры левого желудочка (КСР и КДР ЛЖ)), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП, см) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ, см). По формуле R.B. Devereux (1986) была рассчитана масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г): ММЛЖ = 1,04*((КДР + МЖП + ЗСЛЖ)3-КДР3)-13,6. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Определяли тип гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2008 г.). Для характеристики систолической функции сердца оценивали фракцию выброса (ФВ, %) ЛЖ по Simpson. Диастолическую функцию определяли по соотношению максимальной скорости раннего пика Е и систолы предсердия А, а также времени изоволюмического расслабления (ВИР) и времени замедления трансмитрального потока (DT). Оценку выраженности диастолической дисфункции по стадиям проводили с учетом Национальных рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2009 г.).

6. Исследование ВРС проводили утром в состоянии покоя при помощи аппаратно-программного комплекса «ВАРИКАРД-1.41» Россия.

7. Изучение структурно-функционального состояния почек включало определение: - продольного, поперечного размеров почек (мм) и толщину паренхимы (мм) при ультразвуковом исследовании на аппарате «SIEMENS SONOLINE» G50 (Германия) в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Митьков В.В., 2005 г.); - креатинина сыворотки крови (КК) методом Яффе; - СКФ расчетным методом по формуле ММШ(СКФ (мл/мин/ 1,73 м2) = 186 х (креатинин крови, мг/дл)'1'154 х (возраст, годы)"'203 х 0,742 (для женщин)), (Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ, 2008 г.); -экскреции альбумина с мочой (МАУ) методом имму-ноферментного анализа; -функциональный почечный резерв (ФПР) оценивали по степени увеличения базальной СКФ после стимуляции мясным белком, выраженной в процентах (Гоженко А.И. и др., 2001 г.).

8. Изучение состояния углеводного (определялись глюкоза крови натощак и после перорального глюкозотолерантного теста с 75 гр. глюкозы), липидного (общий холестерин - ОХС, липопротеины высокой плотности -ЛПВП, липопротеины низкой плотности - ЛПНП, триглицериды - ТГ, подсчет индекса атерогенности (ИА), определение типа гиперлипидемии) и пу-ринового (мочевая кислота крови) обменов проводилось по стандартным методикам.

9. Инсулинорезистентность оценивали путем расчета индекса инсули-норезистентности НОМА (гомеостатическая модель оценки инсулинорези-

стентности) по следующей формуле: глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мЕ/мл)/22,5. Наличие инсулинорезисгентности определяли при уровне индекса НОМА > 2,77. (Алишева Е.К. и др. 2002 г.).

10. Уровень С-реактивного белка крови определяли методом имму-ноферментного анализа.

11. Контроль безопасности терапии: оценивали эффективность лечения, наличие или отсутствие побочных эффектов и осложнений терапии. При необходимости производилась ее коррекция. Регистрация нежелательных явлений в период лечения осуществлялась пациентом в «Дневнике самоконтроля». Статистическая обработка результатов исследования проводилась методами параметрической и непараметрической статистики. Использовали пакет статистических программ Microsoft Excel 7.0, реализованных на PC ЮМ Pentium III.Для оценки корреляции применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки достоверности различий между показателями - t-критерий Стьюдента, точный метод Фишера. Статистически значимыми считали отклонения при р < 0,05. Программа и протокол исследования рассмотрены и одобрены Региональным Этическим Комитетом (протокол № 6-2010 от 10 февраля 2010 г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I этап исследования. Клинический статус, качество жизни, вариабельность сердечного ритма, структурно-функциональные параметры сердца, почек и кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН и МС в сравнении с больными без МС

Обследовано 130 пациентов в возрасте от 45 до 65 лет с ХСН в постинфарктном периоде (3 - 4-я неделя от начала инфаркта миокарда). Основную группу (I группа) составили пациенты с ХСН и МС (п = 100), контрольная группа (II группа) представлена пациентами с ХСН без МС (п = 30) (табл.1).

Среди больных ХСН с сопутствующим МС была выше частота повторных ИМ: 22 % vs 16,7 %) (р > 0,05). Более высокий функциональный класс сердечной недостаточности (ХСН ФКIII) в группе больных с МС был представлен в 37 % случаев vs 30 % (р > 0,05). По данным 1ИОКС (модификация В. Ю. Мареева, 2000) среднее количество баллов в I группе составило 6,7 ± 0,82, что было выше, чем в контрольной группе - 6,2 ± 0,37 (р > 0,05).

Среди всех пациентов с ХСН замечено ухудшение субъективной оценки качества жизни, более выраженное в основной группе, на что указывают средние баллы по результатам Миннесотского опросника: 51,7 ± 1,03 vs 46,4 ± 1,9 балла во П группе (р < 0,05). Корреляционный анализ выявил достоверную связь между оценкой КЖ по результатам Миннесотского опросника и МАУ (г = 0,3 5), а также зависимость между КЖ и СКФ (г = -0,28, р < 0,05). Установлены корреляции ФВ и КЖ (г = -0,47, р < 0,05). По результатам Сиэтлского опросника лучшие данные были получены у пациентов из группы контроля: 70,7 ± 1,8 vs 65,8 ± 1,3 балла у больных с сопутствующим МС (р < 0,05).

При оценке структурно-функциональных параметров сердца достоверных различий между группами по полостным размерам сердца и систолической функции ЛЖ, определяемой по величине ФВ, выявлено не было (табл. 2). В основной группе значимо чаще встречались пациенты с гипертрофией левого желудочка: 69 % ув 24 % (р < 0,05). В группе больных ХСН и МС определялась большая толщина ЗСЛЖ, МЖП и был выше ИММ ЛЖ (Р < 0.1)- Выявлена корреляционная зависимость между ИММЛЖ и продольным размером почек (г = 0,32, р < 0,05), характеризующая общность изменений структуры сердца и почек у больных ХСН и МС.

Таблица 2

Структурно-функциональные параметры сердца в исследуемых группах

Параметр Основная группа (ХСН + МС> Контрольная группа (ХСН без МС)

ФВ, % 54,3 ±3,3 53,7 ±3,9

КДР ЛЖ, см 5,53 ±0,27 5,47 ±0,26

КСР ЛЖ, см 3,89 ±0,44 3,87 ±0,26

ЛП, см 4,21 ±0,23 4,15 ± 0,23

МЖП, см 1,13 ±0,23 0,98 ± 0,17**

ЗСЛЖ, см 1,22±0,1 1,02 ±0,08**

ИММЛЖ, г/м2 158,3 ± 12,1 134,6 ±6,5**

ГЛЖ, % 69 24*

Примечание: * - достоверность различий между группами (р < 0,05);

** - достоверность различий между группами (р < 0,1)

Нарушения диастолической функции сердца были выявлены у пациентов обеих групп. ДЦI стадии в основной группе зарегистрирована у 80,3 % пациентов, ДД П стадии - у 18,3 %, ДЦ Ш стадии - у 1,3 % больных. В группе контроля ДД I стадии была у 86,7 % пациентов, ДД II стадии - у 13,3 %. ДД II стадии определялась чаще у больных с сопутствующим МС (р > 0,05), а ДЦ III стадии встречалась только среди больных с ХСН и МС. Связь нарушений диастолической функции сердца с показателями функционального состояния почек у пациентов с ХСН и МС подтверждают установленные корреляции между ОТ и СКФ (г = -0,44, р < 0,05), БТ и МАУ (г = 0,36, р < 0,05), ГУЯТ и СКФ (г = -0,27, р < 0,05), 1УКТ и МАУ (г = -0,43, р < 0,05).

В группе больных ХСН и МС отмечена высокая частота встречаемости одного из наиболее неблагоприятных типов ремоделирования: доля ЭГЛЖ составила 13 % уз 6,7 % - в группе контроля.

При оценке функционального состояния почек среди пациентов обеих групп были установлены следующие данные. Уровень креатинина крови у больных ХСН и МС составил 104,2 ± 16,4 мкмоль/л, во II группе - 92,2 ± 17,0

мкмоль/л (р > 0,05). Повышенный уровень креатинина был выявлен у 19 % пациентов основной группы уб 6,7 % случаев (р < 0,05). Средние значения СКФ (по формуле МЖО) в I группе составили 68,9 ± 1,6 мл/мин/1,73 м2, у пациентов без МС этот показатель был равен 77,4 ± 2,9 мл/мин/1,73 м2 (р > 0,05). Среди больных ХСН и МС чаще встречались больные со сниженной фильтрационной функцией почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2): 32 % уя 20 % (р > 0,05). Установлена корреляционная взаимосвязь между тяжестью ФК ХСН и сниженной СКФ (г = 0,722, р < 0,05), что подтверждает существование кардиоренального континуума у больных ХСН с сопутствующим МС.

Ранний маркер нефропатии, МАУ была выявлена у всех пациентов с ХСН. Средние показатели МАУ у больныхХСН и МС составили -147,7± 40,9 мг/суг. уб 126,1 ± 28,2 мг/сут. (р > 0,05). В основной группе достоверно чаще встречалась экскреция альбумина с мочой выше 100 мг/сут: 57 % уя 36 %. Наличие МАУ говорит о значимой дисфункции почек у больных с ХСН и МС и ассоциируется с неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом у данной категории больных (МазБоп Б. а а1 2010, АЬсЫЬайг А.Н., й а12011).

Сравнительное изучение ФПР среди больных ХСН в обеих группах подтверждает негативное воздействие метаболического синдрома на функциональное состояние почек. Сохранный ФПР выявлен у 38 % пациентов контрольной группы - 22 % (р < 0,1). Сниженный ФПР встречался у 45 % больных ХСН и МС уб 34 % (р > 0,05). У 33 % пациентов с ХСН и МС обнаружен истощенный ФПР уб 28 % (р > 0,05). Суммарно сниженный и истощенный ФПР отмечен у 78 % больных основной группы уэ 62 % в контрольной (р < 0,1).

Среди пациентов с ХСН и МС обращает на себя внимание большее количество больных со средними значениями БОЫЫ < 50 мс: 86,7 % уэ 69 % (р <0,1). Снижение ББШ < 50 мс свидетельствует о наличии вегетативной дисрегуляции сердечной деятельности и является независимым предиктором смерти от прогрессирующей ХСН (Арборишвили Г.Н. и др. 2005). Среди больных I группы замечено преобладание ЬР-компонента спектра, который является индикатором симпатических механизмов регуляции: 40,7 ± 4,2 уб 36,2 ± 3,8 % (р < 0,1). Удельный вес НР-составляющей спектра (маркера вагусных влияний) был достоверно ниже в I группе и составил 14,3 ± 3,8 уб 23,1 ± 2,1 %. Соотношение спектральных компонентов (ЬР/НБ) среди пациентов группы контроля было равно 4,7 ± 0,3, в то время как при сопутствующем МС этот показатель повышался до 7,8 ± 0,5, что является признаком выраженного вагусно-симпатического дисбаланса за счет преобладания ги-персимпатикотонии (Михайлов В.М. 2002).

Признаки вегетативной дисрегуляции сердечной деятельности, выявляемые у пациентов с ХСН и МС, вносят свой вклад в развитие почечной дисфункции у данной категории больных. Установлена достоверная связь снижения значений БОШ с падением СКФ (г = 0,37) и ростом МАУ (г = -0,54).

Анализ результатов пробы на вегетативную реактивность показал, что исходно у всех больных ХСН и МС преобладал гиперсимпатикотонический тип, в отличие от группы контроля: 66 уя 43,3 % (р < 0,05). На втором месте

по частоте встречаемости был нормальный тип вегетативной реактивности: 24 % в I группе, что было достоверно ниже, чем среди пациентов с «изолированной» ХСН (43,3 %). Асимпатикотоническая вегетативная реактивность была представлена в обеих группах практически у равного количества больных (10 % и 13,3 % в I и II группе соответственно).

При анализе показателей липидного обмена (табл. 3) установлены существенные различия между сравниваемыми группами пациентов: уровень холестерина и его фракций, триглицеридов (р < 0,05) и индекс атерогеннос-ти были выше у больных ХСН с сопутствующим МС. Среди пациентов с ХСН и МС чаще выявлялись высокоатерогенные типы гиперлипидемии (ГЛП). I тип ГЛП диагностирован у 6,7 % больных с МС уз 15 % (р < 0,1). Па тип ГЛП выявлен у 66,6 % уэ 51 % пациентов группы контроля (р < 0,1). По частоте встречаемости Иб и 1П типов ГЛП между пациентами с ХСН и МС и ХСН без МС достоверных различий не выявлено. IV тип ГЛП встречался только среди больных с МС. Таким образом, у пациентов ХСН и МС по сравнению с пациентами с ХСН без МС чаще наблюдается высокоатероген-ная комбинированная ГЛП с повышением уровня ЛПНП и ТГ.

Выявлены высокодостоверные корреляционные зависимости между уровнем ХС и толщиной паренхимы (г = 0,22). Обнаружена достоверная обратная связь (г = -0,3) между уровнем холестерина крови и СКФ и прямая связь между показателями ХС ЛПВП и СКФ (г = 0,45, р < 0,05).

Между исследуемыми пациентами обеих групп установлены существенные различия параметров, характеризующих состояние углеводного обмена (табл. 3): уровень глюкозы крови натощак у больных ХСН в сочетании с МС был выше, чем у больных ХСН без МС (р < ОД).

Степень инсулинорезистентности в группе больных ХСН с сопутствующим МС была достоверно выше, чем в группе контроля (табл. 3). Выявлена достоверная связь средней силы между уровнем ИР и СКФ (г = -0,53). Установлена взаимосвязь между уровнем глюкозы крови натощак и МАУ (г = 0,22, р < 0,05), достоверная сильная связь между уровнем ИР и МАУ (г = 0,92).

При оценке пуринового обмена по уровню мочевой кислоты продемонстрированы существенные различия между сравниваемыми группами пациентов: уровень мочевой кислоты у больных с ХСН и МС был выше, чем у пациентов с «изолированной» ХСН (таб. 3). Соответственно процент больных с гиперурикемией был выше при сочетании ХСН и МС (5В % \'513,3 %). Выявлена прямая зависимость между уровнем мочевой кислоты и концентрацией ТГ сыворотки крови (г = 0,27, р < 0,05) и коэффициентом и/ПР (г = 0,33, р < 0,05). По уровню калия крови (табл. 3) исходно группы статистически значимо не отличались. Среди больных ХСН и МС уровень СРБ был значимо выше, чем в группе контроля: 22,4 ± 0,7 уб 11,6 ± 0,4 мг/л. (р < 0,05). Установлена корреляция между концентрацией ЬбСРБ и МАУ (г = 0,63, р < 0,05); ЬбСРБ и ФПР (г = -0,54;р < 0,05). Выявлена обратная достоверная зависимость между концентрацией ЬзСРБ и уровнем креатинина сыворотки крови (г = -0,26). У пациентов основной группы обнаружены корреляции между соотношением и/И? и СРБ (г = -0,41; р < 0,05).

Таблица 3

Биохимические показатели крови у обследованных больных

Показатель Основная группа (XCH+MQ Контрольная группа (ХСН без МС)

Пи ri и 11П.1 ii оГ.меи --—--

Холестерин, ммоль/л 5,7 ± 0,7 4,9 ± 0,5**

Триглицериды, ммоль/л 1,8 ±0,2 1,33 ±0,12*

ХС ЛПНЦ ммоль/л 3,04 ±0,4 2,5 ±0,3**

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,0 ±0,5 1,3 ±0,5

ИЛ v е 4,8 ± 0,6 4,0 ±0,5

Глюкоза крови натощак, ммоль/л 5,48 ±0,7 4,53 ±0,5**

Глюкоза крови ч/з 2 часа после гтигакя75 ГО. Glu. ммоль/л 7,47 ±0,9 6,8 ±0,7

Им 1Ч/ип ЯТИОГП» ---------

Инлек-с Нота, v.e. 4,4 ± 0,7 2,6 ±0,5*

П..Г. U..ni,., M nfiuni - -------

Мочевая кислота, мкмоль/л 0,67 ±0,2 0,38 ±0,2"

Поля больных с гипепурикемией (%) 58 13,3*

Калий, ммоль/л 1 4,3 ± 0,4 4,4 ± 0,2

Примечание: * - достоверность различий между группами при р < 0,05; * * - достоверность различий между группами при р< 0,1.

Проведенное исследование доказало существование тесных кардиоре-нальных взаимосвязей у больных ХСН и МС. Сочетание ХСН с метаболическим синдромом значительно ухудшает качество жизни и утяжеляет течение основного заболевания, о чем свидетельствуют выявленные признаки поражения органов-мишеней (сердца и почек) у данной категории больных. Среди пациентов с сопутствующим метаболическим синдромом по сравнению с больными без метаболических нарушений выявляются более значимые нарушения диастолической функции ЛЖ, чаще встречаются неблагоприятные типы ремоделирования ЛЖ. У больных ХСН в сочетании с МС по сравнению с пациентами с изолированной ХСН формируются более существенные изменения в структуре и функции почек, о чем свидетельствуют увеличение размеров почек, снижение СКФ, увеличение распространенности клинически значимого снижения фильтрационнои функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2). Выявленные у больных ХСН и МС признаки поражения органов-мишеней тесно коррелируют с неблагоприятными изменениями углеводного, липидного и пуринового обмена, уровнем СРБ и выраженностью инсулинорезистентности.

II этап исследования:

На II этапе исследования проводилась сравнительная оценка влияния 12-недельного лечения ХСН базисной терапией и с включением препаратов

цитопротекторного действия этилметилгидроксипиридина сукцината (мек-сикора) и мельдония (кардионата) на функциональное состояние почек, структурно функциональные параметры сердца, КЖ, ВРС, степень выраженности инсулинорезистентности, уровень СРВ, показатели углеводного, липид-ного, пуринового обменов больных с сопутствующим МС.

Сравнительное изучение влияния этилметилгидроксипиридина сукцината в составе базисной терапии на клинический статус, структурно-функциональные параметры сердца, вариабельность ритма сердца, функциональное состояние почек, показатели углеводного, липидного и пуринового обменов, степень инсулинорезистентности и выраженности системного воспаления при лечении больных хронической сердечной недостаточностью с метаболическим синдромом

Обследовано 70 больных обоего пола в возрасте 45-65 лет с ХСН 1-Ш функционального класса по классификации ОССН (2002) в раннем постинфарктном периоде (3-4 неделя от развития инфаркта миокарда). Все пациенты имели клинико - лабораторные проявления метаболического синдрома по критериям ВНОК (2009г).

Пациенты были разделены на 2 группы:

- пациенты основной I группы (40 человек) получали базисную терапию ХСН (эналаприл, бисопролол, аспирин, симвастатин, а также при необходимости пролонгированные нитраты и диуретики). В дополнение к базисной терапии пациентам I группы назначался этилметилгидроксипиридина сук-цинат («Мексикор», ООО ЭкоФармИнвест, Россия) в дозе 0,4 г/сутки перо-рально. - пациенты контрольной II группы (30 человек) получали только базисную терапию ХСН.

Добавление мексикора к базисной терапии пациентов ХСН и МС сопровождалось повышением толерантности к физической нагрузке: результаты теста 6-минутной ходьбы улучшились на 20 % vs 7,2 % (р < 0,05). ВI группе произошло статистически значимое снижение потребности в нитропрепа-ратах за счет уменьшения частоты стенокардитических приступов в неделю. По данным ШОКС отмечено уменьшение выраженности проявлений сердечной недостаточности в I группе на 36,5 % Ув 14 % (р < 0,05).

Дополнительное назначение мексикора у больных ХСН и МС сопровождалось увеличением ФВ ЛЖ на 5 % ув 3,2 % в группе контроля (р > 0,05). В обеих группах зарегистрировано снижение количества пациентов с ДЦ 11-й стадии: на 19,8 % в I группе ув 8,3 % (р < 0,05) (рис. 1). Только в группе «мексикора» у 3,3 % больных зарегистрировано восстановление нормальной ДФ (р < 0,05).

Среди пациентов I группы вырос процент больных с нормальной геометрией ЛЖ: на 7,4 % ув 5,6 % (р > 0,05). Частота выявления КГЛЖ снизилась на 15,0 ув 13,8 %; ЭГЛЖ - на 7,8 уб 6,8 % - в I и II группе соответственно (р > 0,05).

Включение мексикора в схему лечения у больных ХСН и МС улучшило функциональное состояние почек. Процент больных с повышенным уровнем креатинина снизился в I группе на 33,3 % уб 16,5 % (р < 0,1). В I группе

зарегистрировано увеличение СКФ: на 17,7 % УБ 3,6 % (р < 0,05). Соответственно процент больных со сниженной СКФ (< 60 мл/мин/1,73 м2) значимо уменьшился на фоне дополнительного приема мексикора: на 28,6 % уб 9,9 % (р < 0,05). В 1 группе произошло снижение количества больных с истощенным ФПР: на 23,3 %, по сравнению со II группой - на 19,8 % (р > 0,05). Отмечено снижение уровня МАУ: на 18 % в I группе уэ 8,5 % в контрольной группе (р > 0,05).

Рис. 1 Влияние базисной терапии с включением мексикора на диастолическую функцию левого желудочка у больных ХСН и МС

Примечание: * - достоверность различий между группами (р < 0,05).

Дополни тельное назначение мексикора привело к более благоприятным изменениям качества жизни. Наэто указывает достоверное уменьшение среднего балла по результатам Миннесотского опросника: на 32,5 % уб ) 4 % во И группе. По данным Сиэтлского опросника дополнительный прием мексикора ассоциировался с более значительным увеличением среднего балла - на 29,2 % в I группе, составив 62,4 балла, и на 14,4 % во II группе, составив 56,5 балла (р <0,1). Проведенный корреляционный анализ выявил достоверную связь между оценкой КЖ по результатам Миннесотского (г = 0,42) и Сиэтлского опросников (г = -0,37) и МАУ.

Комбинированная терапия ХСН с включением мексикора сопровождалась повышением значений БОШ: 29,9 % уз 18,6 % (р > 0,05), что свидетельствует об уменьшении влияния симпатикотоиии на сердечно-сосудистую систему (И.В. Бабунц, 2002). У больных I группы произошло снижение уровня !Л? на 9,3 %, в то время как в группе базисной терапии удельный вес волн и, характеризующих симпатикотонию, уменьшился на 4,8 % (р < 0,05).

Через 12 недель терапии с включением мексикора произошло достоверное снижение количества больных с гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности: на 28,6 % У517,6 %. Доля нормотонии в основной группе увеличилась на 43,8 % уб 27,3 % (р < 0,05). Среди больных ХСН и МС, дополнительно принимавших мексикор, отмечено достоверное уменьшение выраженности инсулинорезистентности на 10,5 % уб 1,7 %.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

□ II стадия ДД 01 стадия ДД И Нормальная

исходно ч/зЦнедель исходно ч/з12недел,

Применение мексикора в составе комбинированного лечения ХСН у пациентов с сопутствующим МС способствует снижению уровня атерогенных липидов. Отмечено статистически значимое уменьшение уровня ТГ крови на 25 % и ЛПНП на 19 % у пациентов I группы. Во II группе эти показатели снизились на 6,3 % и 5,5 % соответственно.

В I группе отмечено снижение концентрации мочевой кислоты на 9,8 % уб 4,8 % - в группе контроля (р > 0,05). Установлена высокодостоверная корреляция между уровнем мочевой кислоты и СКФ (г = -0,78; р < 0,05); между концентрацией мочевой кислоты и индексом Нота (г = -0,35; р < 0,05).

На фоне назначения мексикора совместно с базисной терапией ХСН негативных изменений показателей электролитного обмена (калий) не произошло.

Дополнительный прием мексикора сопровождался достоверным снижением выраженности системного воспаления, оцениваемого по уровню ЬбСРБ: на 56,2 % ув 21,6 %-в группе базисной терапии (р < 0,05). Возможность влияния мексикора на выраженность системного воспаления, оцениваемого по уровню ЬвСРБ в проведенном исследовании установлена впервые. Уменьшение проявлений системного воспалительного синдрома было тесно связано со снижением степени инсулинорезистентности (г = 0,64, р < 0,05). Снижение уровня ЬбСРБ на фоне назначения мексикора сопровождалось улучшением вегетативной регуляции сердечной деятельности и функционального состояния почек, что подтверждает установленная корреляционная связь значений ЬбСРБ и ЗОШ (г = 0,26, р < 0,05), ЬвСРБ и СКФ (г = 0,42, р < 0,05).

Сравнительное изучение влияния мельдония в составе базисной

терапии на клинический статус, структурно-функциональные параметры сердца, вариабельность ритма сердца, качество жизни, показатели углеводного, липидного и пуринового обменов и функциональное состояние почек при лечении больных хронической сердечной недостаточностью с метаболическим синдромом

Обследовано 60 больных обоего пола в возрасте 45-65 лет с ХСН I—Ш функционального класса по классификации ОССН (2002) в раннем постинфарктном периоде (3-4 неделя от развития инфаркта миокарда). Все пациенты имели клинико - лабораторные проявления метаболического синдрома по критериям ВНОК (2009 г.).

Пациенты были разделены на 2 группы:

- пациенты основной I группы (30 человек) получали базисную терапию ХСН (эналаприл, бисопролол, аспирин, симвастатин, а также при необходимости пролонгированные нитраты и мочегонные). В дополнение к базисной терапии пациентам I группы назначался мельдоний (кардионат, ООО «Шта-да Маркетинг», Россия) в дозе 1,0 г/сутки перорально.

- пациенты контрольной II группы (30 человек) получали только базисную терапию ХСН.

Побочных эффектов терапии среди пациентов, дополнительно получавших кардионат, зарегистрировано не было. Об эффективности терапии с включением кардионата говорит уменьшение выраженности сердечной недостаточности по данным ШОКС (модификация В.Ю. Мареева, 2000) на

31,4 % Ч'й 14 % в I и 11 группе соответственно (р < 0,05). Результаты теста 6-минутной ходьбы улучшились в 1 группе на 22,3 % УБ 7,2 % (р < 0,05).

Терапия ХСН у больных с МС в обеих группах сопровождалась увеличением ФВ ЛЖ: на 3,7 % в I группе и на 3,2 % в группе базисной терапии (р> 0,05). В конце 12-недельной. комбинированной терапии с включением кардионата отмечен рост количества больных с нормальной геометрией левого желудочка на 25,1 % уб 5,6 % (р < 0,05).

В группе больных, дополнительно принимавших кардионат, отмечено увеличение доли 1 стадии диастолической дисфункции за счет снижения количества больных со П и III стадиями (рис. 2). Частота выявления ДД 1II стадии у больных ХСН и МС в I группе снизилась на 20,1 % у.5 8,3 % в (р > 0,05). ДД Ш стадии, определяемая при первичном обследовании у 3,3 % больных основной группы, по окончании 12-недельной терапии не выявлялась.

Рис. 2 Влияние базисной терапии с включением кардионата на диастолическую функцию левого желудочка у больных ХСН и МС'

Примечание: * - достоверность различий между группами (р < 0,05)

Через 12 недель терапии результаты Миннесотского опросника КЖ достоверно улучшились в 1 группе на 31,4 % ух 14 %. По данным Сиетлсшго опросника средний балл в 1 группе увеличился на 33 % уз 14,4 % (р < 0,05). Повышение КЖ среди больных ХСН и МС было тесно связано с улучшением функциональных параметров сердца и почек. Установлены корреляционные связи между ФВ ЛЖ и результатами Миннесосткого (г - -0,32, р < 0,05) и Сиэтлского (г = 0,57, р < 0,05) опросников. Установлена достоверная зависимость КЖ и СКФ по результатам Миннесосткого (г = -0,32, р < 0,05) и Сиэтлского (г = 0,57, р < 0,05) опросников.

Медикаментозная коррекция ХСН у больных с МС при включении кардионата сопровождалась положительными изменениями функционального состояния почек. Рост СКФ в I группе произошел на 19,3 % уб 3,6 % (р < 0 05) Процент больных со сниженной СКФ значимо уменьшился в I группе: на 30 % У5 9,9 % (р < 0,05). Терапия ХСН с включением кардионата сопровождалась снижением процента больных с повышенным уровнем сы-

и а одно ч/зЦ недель

* сходно

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

БАЗИСНАЯТЕГАПИЯ +КАРДИОИАТ

В III стадия ДД □ II стадия ДД 0 I стадия

вороточного креатинина (р < 0,05). ВI группе на 54,5 % уменьшилось количество больных с истощенным ФПР уз19,8 % во II группе (р < 0,05). Снижение средней величины МАУ составило 22,3 % ув 8,5 % (р <0,1).

В обеих группах проведена оценка изменений ВРС. В I группе отмечалось увеличение ББШ на 38 % уб 18,6 % (р < 0,05), ВI группе отмечалось уменьшение значений индекса централизации (1С) на 36,5 % уб 9,3 % (р < 0,05). ВI группе в отличие от группы контроля произошло более выраженное уменьшение спектрального компонента ЬР, отражающего симпатическую активность (-5,1 % уб -4,8 %). Показатель НР (парасимпатическое влияние) возрос на 40,3 % и на 20,3 % соответственно для I и II группы (р < 0,05). Таким образом, можно говорить о том, что терапия больных ХСН и МС с включением кардионата способствовала улучшению автономной регуляции сердечной деятельности за счет снижения симпатической и повышения парасимпатической активности.

Анализ результатов пробы на вегетативную реактивность показал, что дополнительное назначение кардионата привело к снижению количества больных с гиперсимпатикотоническим типом реакции на 23,9 % за счет роста количества пациентов с нормотонией. В группе контроля к концу исследования снижение доли больных с гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью произошло только на 15,0 % (р > 0,05).

В I группе отмечалось снижение степени инсулинорезистентности на 12,7 % уб 1,7 % (р < 0,05). ВI группе отмечено снижение уровня общего ХС на 7,4 % уб 5,7 % (р > 0,05) и индекса атерогенности - на 23,3 % уэ 18,6 % (р > 0,05). Назначение кардионата привело к снижению уровня ТГ на 15,9 % уб 6,3 % в контрольной группе (р > 0,05) и ХС ЛПНП: 7,9 % уй 5,5 % (р > 0,05). Положительные изменения показателей липидного обмена ассоциировались с улучшением функционального состояния почек и структурно-функциональных параметров сердца у больных ХСН и МС. Отмечена обратная связь между уровнем ^СС и СКФ (г = -0,3, р < 0,05) и прямая зависимость между ХС и МАУ (г - 0,32, р < 0,05). Выявлена достоверная связь между уровнем ТГ крови и МАУ (г = 0,43), ТГ и СКФ (г = -0,44, р < 0,05).

Концентрация мочевой кислоты в I группе снизилась на 8,5 % уэ 4,8 % в группе контроля (р > 0,05). В основной и контрольной группе процент больных с гиперурикемией снизился на 8,3 % и 9,3 % (р > 0,05). Значимых изменений электролитного обмена (уровень калия) в обеих группах также не произошло.

Включение кардионата в терапию ХСН у больных с МС сопровождалось снижением уровня СРБ: в I группе на 50,2 % до значений 10,3 ± 0,8 мг/л. Во II группе уровень ЬбСРБ Рснизился на 21,6 % и составил 16,0 мг/л (р < 0,05). По мере уменьшения выраженности системного воспаления отмечалось улучшение функционального состояния почек, что проявляется достоверной корреляционной связью ЬвСРБ и СКФ (г = 0,37), ЬвСРБ и МАУ (г = 0,53). Установлена корреляционная связь уровня ЬбСРБ и БОШ (г = -0,48, р < 0,05), ЬбСРБ и ФВ ЛЖ (г = -0,37, р < 0,05). Таким образом, снижение уровня ЬбСРБ на фоне назначения кардионата сопровождалось улучшением показателей, характеризующих функциональное состояние сердца.

выводы

1. Сочетание ХСН с МС утяжеляет течение заболевания: при одинаковом ФК ХСН больные ХСН с МС имеют значимое снижение качества жизни по результатам Миннесотского и Сиэтлского опросников в сравнении с пациентами с ХСН без МС. При одинаковом ФК ХСН у больных с МС по сравнению с пациентами с ХСН без МС отмечены более выраженные изменения структурных и функциональных параметров сердца: достоверно чаще определяется ГЛЖ (69 % vs 24 %), выше частота встречаемости ЭГЛЖ (13 % vs 6,7 %). Среди пациентов с ХСН и МС в отличие от больных ХСН без МС достоверно чаще встречается гиперсимпатикотонический тип вегетативной реактивности.

2. У больных ХСН в сочетании с МС по сравнению с пациентами с ХСН без МС формируются более существенные изменения структуры и функции почек. Выявляется увеличение продольного и поперечного размеров почек (р < 0,1), более высокая распространенность клинически значимого снижения СКФ (32 % vs 20 %), выше доля больных с гиперкреатининемией (19 % vs 6,7 %), более выражена альбуминурия (147,7 ± 40,9 vs 126,1 ± 28,2 мг/сут), чаще определяется снижение или истощение функционального почечного резерва (р < 0,1).

3. Установлена достоверная взаимосвязь структурно-функциональных параметров сердца с показателями, характеризующими функциональное состояние почек, что подтверждает существование тесных кардиоренальных взаимоотношений у больных ХСН и МС.

4. У пациентов ХСН и МС по сравнению с пациентами с ХСН без МС чаще наблюдается высокоатерогенная комбинированная ГЛП с повышением уровня ЛПНП и ТГ. У больных ХСН и МС достоверно чаще по сравнению с пациентами с ХСН без МС определяется гиперурикемия (58 % vs 13,3 %). Степень инсулинорезистентнос-ти в группе больных ХСН с сопутствующим МС выше, чем в группе контроля (р < 0,05). Уровень С-реактивного белка достоверно выше среди больных ХСН и МС (22,4 vs 11,6 мг/л - в группе контроля).

5. В составе комбинированной терапии ХСН мексикор и кардионаг способствуют улучшению структурно-функциональных параметров сердца, показателей ВРС и КЖ у больных с сопутствующим МС. При этом назначение мексикора сопровождается улучшением диастолической функции сердца у пациентов с ХСН и МС.

6. Дополнительное назначение к базисной терапии ХСН мексикора и кардио-ната оказывает благоприятное воздействие на функциональное состояние почек у больных ХСН и МС, проявляющееся достоверным снижением процента больных с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2. Более выраженное снижение уровня МАУ и уменьшение доли больных с истощенным ФПР происходит на фоне комбинированной терапии ХСН с включением кардионата.

7. Совместно с препаратами базисной терапии ХСН мексикор и кардионат оказывают благоприятное воздействие на липидный обмен у больных с МС. Дополнительное назначение мексикора приводит к более значимому снижению уровня ТГ и ХС ЛПНП. Мексикор и кардионат в составе комбинированной терапии ХСН приводят к достоверному снижению выраженности инсулинорезистентности и уровня С-реактивного белка у больных ХСН с сопутствующим МС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики поражения сердца и почек у больных ХСН с сопутствующим МС в постинфарктном периоде рекомендуется проводить оценку показателей ВРС, использовать расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Rénal Disease Study), определять функциональный почечный резерв (ФПР) и уровень МАУ.

2. При выявлении у больных ХСН и MC признаков вегетативной дисрегуляции сердечной деятельности в виде снижения DPC и гиперсимпатикотонии необходимо проводить подробное изучение показателей функционального состояния почек, включая определение значений СКФ, уровня МАУ и ФПР.

3. Больным с ХСН и MC при наличии МАУ и снижении ФПР рекомендуется назначение к базисной терапии кардионага в дозе 1000 мг в сутки в течение 12 недель.

4. Больным с ХСН и MC, у которых диагностируется диастолическая дисфункция рекомендовано дополнительное назначение к базисной терапии ХСН мексикора в дозировке 400 мг в сутки в течение 12 недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Сгаценко М.Е., Туркина C.B., Евтерева ЕД. Эффективность мексикора у больных с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом. Российский кардиологический журнал 2009; 6 (80) (с.49-55)

2. Стаценко М.Е., Туркнна C.B., Евтерева Е.Д., Спорова O.E., Фабрнцкая C.B. Применение препарата кард и о наг в комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности ншемической этиологии у больных с метаболическим синдромом. Российский кардиологический журнал 2010; 4 (84):35-39.

3. Стаценко М.Е., Фабрнцкая C.B., Туркина C.B., Спорова O.E., Евтерева Е.Д. Особенности поражения органов-мишеней, состояния углеводного и липидного обменов, качества жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа. Журнал Сердечная недостаточность. 2010; 11(4):206-212.

4. Евтерева Е.Д. Особенности структурно-функционального состояния почек у больных хронической сердечной недостаточностью с метаболическим синдромом. Медицинский академический журнал. СПб. 20Ю;10(5):12.

5. Стаценко М.Е., Евтерева Е.Д., Туркина C.B., Фабрнцкая C.B., Спорова O.E. Особенности поражения сердца и почек у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом. Журнал Сердечная недостаточность. 2011; 12(3): 160-164.

Статьи в научных сборниках и журналах

6. Евтерева Е.Д., Колодяжная О.И. Повышение эффективности лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью с нарушенным нутритивным статусом, (с. 182188). XIII Региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области. Волгоград, 11-14 ноября 2008 г.: Тез.докл. Волгоград: Изд-во ВолГМУ. 2008г. -272 с.

7. Стаценко М.Е., Туркина C.B., Евтерева Е.Д., Спорова O.E., Ксенникова Н.В., Гор-кавченко P.P., Черников М.В. Влияние мексикора на клиническое состояние, углеводный и липидный обмен больных хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом. 56-региональная научно-практическая конференция профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета. Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области. Раздел: инновационные аспекты в терапевтической практике. Волгоград: Изд-во ВолГ'МУ2009:217-219.

8. Евтерева Е.Д., Стаценко М.Е. Возможности усиления нефропротекции при включении в терапию больных с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом мексикора. XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. Москва. 12-16 апреля 2010:104.

9. Стаценко М.Е., Спорова O.E., Колодяжная О.И., Евтерева Е.Д., Фабрицкая C.B. Эффективность применения адаптола в составе комплексной терапии у больных с тревожными расстройствами в раннем постинфаркгном периоде. Материалы IX съезда кардиологов юга России. Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечно-сосудистой патологии. Ростов-иа-Дону. 2010:125-126.

10 Евтерева Е.Д., Стаценко ME. Особенности ремоделирования сердца у больных хронической сердечной недостаточностью с метаболическим синдромом. Материалы IX съезда кардиологов Юга России. Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечно-сосудистой патологии. Ростов-на-Дону. 2010:65-66

11. Галкина Г.В., Евтерева Е.Д. Влияние сочетаиной с мексикором базисной терапии хронической сердечной недостаточности на клиническое состояние и структурно-функциональные параметры сердца у больных с метаболическим синдромом. Вестник Российского государственного медицинского университета. Специальный выпуск - М.: 2010;2:31-32.

12 Лепехина Е.С., Евтерева Е.Д. Влияние мексикора на углеводный и липидныи обмен у больных хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом. Вестник Российского государственного медицинского университета. Специальный

выпуск-M.: 2010; 2 (с. 59)

13 Евтерева Е.Д., Стаценко ME. Применение мексикора в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности у больных с метаболическим синдромом. Российский национальный конгресс кардиологов 5-7 октября 2010 г. Материалы конгресса Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2010; 9 (6) (C.1UH)

14 Стаценко М.Е., Евтерева Е.Д., Туркина C.B., Спорова O.E., Фабрицкая C.B. Возможность применения миокардиального цитопротектора кардионата в комбинированной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом. Консилиум Медихум. Кардиология. 2010;10(12):76-82.

15 Евтерева Е.Д., Стаценко М.Е. Особенности функционального состояния почек у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом. Актуальные проблемы региональной нефрологии. Труды III съезда нефрологов Юга России. Ростов-на-Дону. 2010;(10):70-71.

16 Евтерева Е.Д., Стаценко М.Е. Особенности морфофункциональных параметров сердца у больных хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом Кардиология Узбекистана. 2010;2-3(17):308-309.

17 Евтерева Е.Д. Влияние кардионата на ремоделирование левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом. Материалы V Национального конгресса терапевтов. М. 2010; 278.

18 Евтерева Е Д. Особенности структурно-функциональных параметров сердца у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне метаболического синдрома. Вестник Российского государственного медицинского университета. Специальный выпуск - М.:2011;1:475.

19 Евтерева Е.Д., Деревянченко М.В. Влияние кардионата на углеводный и липид-ный обмен у больных хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом. Вестник Российского государственного медицинского университета. Специальный выпуск - М.:2011;1:474.

20 Евтерева Е.Д. Опыт клинического применения цитопротектора мельдония (кардионата) у пациентов с метаболическим синдромом в восстановительном периоде инфаркта миокарда. 69-ая открытая научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» 27-30 апреля 2011 года. Тез.докл. Волгоград: Изд-во ВолгГМУ. 2011:143-144.

21 Стаценко М.Е.,'Туркина C.B., Евтерева Е.Д. Возможности применения кардионата (Мельдония) в составе комплексной терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом. Кардиология Узбекистана. 2011;1-2(20):205.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВРС - вариабельность ритма сердца ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ГЛП - гиперлипидемия

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИА - индекс атерогенности ИМ - инфаркт миокарда ИН - индекс напряжения

КГ ЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка КЖ - качество жизни,

КР ЛЖ - концентрическое ремодедирование левого желудочка

КСР ЛЖ- конечно-систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МАУ - микроальбуминурия,

МК - мочевая кислота

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка,

МС - метаболический синдром

НГ ЛЖ - нормальная геометрия левого желудочка

ОХС - общий холестерин крови

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ТШХ - тест шестиминутной ходьбы

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФПР - функциональный почечный резерв

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

ЭГ ЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

НР - мощность высокочастотного компонента вариабельности от суммарной мощности

1С - индекс централизации

1УЯТ - время изоволюмического расслабления

и - мощность низкочастотного компонента вариабельности от суммарной мощности вОМЫ - стандартное отклонение кардиоинтервалов ТР - суммарная мощность спектр

Евтерева Екатерина Дмитриевна

КАРДИОРЕНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.01.04. - внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30.01.12 г. Формат 60x84/16. Усл. п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 45» Издательство ВолгГМУ 400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45.

Актуальность темы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из наиболее значимых и актуальных проблем современной медицины. Несмотря на значительные достижения в лечении кардиоваскулярной патологии распространенность ХСН в Европе и США составляет от 1,9 до 2,5% (LloydJones D. et al., 2010), а в России к настоящему времени ХСН диагностируется у 7% населения (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2010) [62, 149].

В связи с этим большое значение имеет своевременное выявление факторов, приводящих к развитию и прогрессированию ХСН в популяции.

Результаты многочисленных исследований привели к тому, что в настоящее время как самостоятельный предиктор прогрессирования ХСН выделяется метаболический синдром (MC), называемый по причине высокой распространенности «пандемией XXI века». В настоящее время MC уже диагностируется у 20-40% населения мира и эти цифры продолжают расти (Pemminati S. et al., 2010, Jang M. et al., 2011, McCullough A.J. 2011) [142, 156, 170].

MC значимо отягощает течение ХСН, поскольку все его компоненты (артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение, атерогенная дислипидемия и инсулинорезистентность) оказывают негативное влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (Heck P.M. et al., 2009, Yamamoto К., 2010) [135, 205].

В то же время по данным А. А. Крячковой с соавт. (2011г.) и Thomas G. с соавт. (2011г.) негативное влияние метаболического синдрома на прогноз и исход ХСН реализуется также за счет нарушений функционального состояния почек, что обусловлено взаимоотягощающим воздействием традиционных (артериальная гипертензия, нарушение обмена мочевой кислоты) и нетрадиционных (синдром хронического воспаления, 6 инсулинорезистентность) факторов риска развития почечной дисфункции приМС [44, 191].

Результаты исследований Ronco С. и др. (2010г.), Goh С.Y. и др. (2011г.), посвященных изучению кардиоренальных взаимоотношений, четко свидетельствуют о том, что снижение функции почек приводит к значительному ухудшению течения ХСН [131,174].

Сопутствующий МС и нарушенная функция почек являются клиническими проблемами, свидетельствующими о неблагоприятном прогнозе у больных ХСН (Miura Y. et al.,2010, Palazzuoli A. et al.,2011) [160, 167].

Вместе с тем, в литературе нам не встретилось работ, посвященных детальному изучению функции почек во взаимосвязи с особенностями структурно-функциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца и качества жизни у больных ХСН и МС. Неизученными являются и возможности медикаментозной коррекции поражения органов-мишеней у данной категории больных с учетом влияния проводимой терапии на показатели инсулинорезистентности, маркеры воспалительного синдрома, углеводный, липидный и пуриновый обмен.

Таким образом, представляется актуальным изучение особенностей проявления кардиоренального синдрома, а также разработка оптимизации лечения больных ХСН в сочетании с МС с учетом кардиоренальных взаимоотношений.

Цель исследования

Целью исследования является изучение кардиоренальных взаимоотношений и качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующим метаболическим синдромом, а также улучшение результатов лечения данной категории пациентов.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического статуса, структурно-функциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца (ВРС), показателей липидного, углеводного, пуринового обменов и качества жизни (КЖ) у больных ХСН и МС в постинфарктном периоде.

2. Комплексно изучить функциональное состояние почек, уровень микроальбуминурии (МАУ) у больных ХСН и МС в постинфарктном периоде.

3. Провести сравнительную оценку структурно-функциональных параметров сердца и почек, уровня МАУ, показателей ВРС и качества жизни в сопоставимых между собой группах больных ХСН с МС и ХСН без МС.

4. Изучить кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН с сопутствующим МС: взаимосвязь нарушений функции почек с ФК ХСН, структурно-функциональными параметрами сердца, показателями ВРС, степенью выраженности инсулинорезистентности, показателями углеводного, липидного, пуринового обменов.

5. Провести сравнительную оценку влияния 12 - недельного лечения ХСН базисной терапией и с включением препаратов цитопротекторного действия этилметилгидроксипиридина сукцината (мексикора) и мельдония (кардионата) на функциональное состояние почек, структурно функциональные параметры сердца, КЖ, ВРС, степень выраженности инсулинорезистентности, уровень С-реактивного белка, показатели углеводного, липидного, пуринового обменов больных с сопутствующим МС.

Научная новизна

1. Впервые изучены особенности структурно-функциональных параметров сердца, вегетативного статуса, показателей липидного, углеводного и пуринового обменов во взаимосвязи с функциональным состоянием почек и степенью выраженности инсулинорезистентности у больных ХСН в сочетании с МС.

2. Впервые установлены кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН и МС: выявлены достоверные корреляционные связи между структурно-функциональными параметрами сердца, ВРС и показателями функционального состояния почек.

3. Впервые изучены особенности качества жизни и их взаимосвязь с функциональным состоянием почек у больных ХСН в сочетании с МС.

4. Впервые проведена комплексная оценка влияния базисной терапии ХСН с включением мексикора и кардионата на структурно-функциональные параметры сердца, ВРС, функциональное состояние почек, качество жизни и показатели липидного, углеводного и пуринового обменов, степень выраженности инсулинорезистентности и уровень С-реактивного белка у больных ХСН и МС.

Практическая значимость исследования

Результаты проведенного исследования указывают на важность ранней диагностики поражения сердца и почек у больных ХСН и МС, перенесших инфаркт миокарда. С этой целью у больных ХСН с сопутствующим МС рекомендуется проводить оценку показателей ВРС, использовать расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Rénal Disease Study), определять функциональный почечный резерв (ФПР) и уровень МАУ.

Установленные данные о благоприятном влиянии базисной терапии ХСН с включением мексикора и кардионата на структурно-функциональные параметры сердца, функцию почек, качество жизни, показатели липидного, 9 углеводного и пуринового обменов, степень выраженности инсулинорезистентности и уровень СРБ у больных ХСН и МС, что позволяет рекомендовать назначение вышеуказанных препаратов в дополнение к базисной терапии больным с ХСН и МС. Назначение мексикора в составе комплексного лечения больных ХСН и МС рекомендовано при выраженной дислипидемии, а также при нарушениях диастолической функции ЛЖ. Применение кардионата совместно с препаратами базисной терапии ХСН у больных с МС имеет преимущества в плане нефропротекции и может назначаться при выявлении ранних признаков почечной дисфункции. Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных ХСН и МС, перенесших инфаркт миокарда, в кардиореабилитационном и терапевтическом отделениях МУЗ ГКБ № 3 г. Волгограда, излагаются на лекциях и практических занятиях на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных ХСН и МС отмечаются значимые изменения структурно-функциональных параметров сердца, о чем свидетельствует достоверное увеличение частоты встречаемости эксцентрического типа гипертрофии левого желудочка и диастолической дисфункции III типа в сравнении с пациентами с ХСН без МС.

2. Наличие МС приводит к выраженным нарушениям структурно-функционального состояния почек у больных ХСН, заключающихся в увеличении размеров почек, снижении СКФ, ФПР и увеличении среднего уровня МАУ.

3. Установлено, что у пациентов с ХСН и МС по сравнению с больными ХСН без МС регистрируются значимые признаки вегетативной дисфункции в виде уменьшения парасимпатической и повышения симпатической активности вегетативной нервной системы (ВНС).

10

4. Среди больных ХСН с сопутствующим МС выявлено достоверно более выраженное снижение качества жизни по сравнению с пациентами с ХСН без МС.

5. Установлены кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН с сопутствующим МС: доказано наличие корреляционных взаимодействий между структурно-функциональными параметрами сердца, ВРС, КЖ и функциональным состоянием почек во взаимосвязи с показателями липидного, углеводного, пуринового обменов, степенью выраженности инсулинорезистентности и уровнем С-реактивного белка.

6. Включение в схему лечения больных ХСН с сопутствующим МС мексикора и кардионата сопровождается антиангинальным эффектом, повышением толерантности к физической нагрузке и достоверным улучшением КЖ.

7. Назначение мексикора совместно с базисной терапией достоверно улучшает структурно-функциональные параметры сердца у больных ХСН и МС: уменьшает чрезмерную симпатическую активность ВНС, улучшает диастолическую функцию ЛЖ; оказывает нефропротективный эффект, о чем свидетельствует статистически значимое снижение процента больных с СКФ<60 мл/мин/1,73 м . Применение мексикора в составе базисной терапии ХСН у больных с МС способствует снижению уровня триглицеридов (ТГ) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) (р<0,05), а также сопровождается достоверным уменьшением выраженности инсулинорезистентности и снижением уровня СРБ.

8. Назначение кардионата совместно с препаратами базисной терапии у больных ХСН и МС в большей степени, чем мексикор оказывает влияние на процессы ремоделирования сердца за счет нормализации геометрии ЛЖ, но в меньшей степени влияет на диастолическую функцию сердца. Нефропротективное действие кардионата у пациентов с ХСН и МС достоверно эффективнее в восстановлении функционального почечного резерва и уменьшении процента больных с повышенным уровнем

11 креатинина крови по сравнению с применением мексикора. Терапия ХСН у больных МС с включением кардионата улучшает показатели липидного обмена. Назначение кардионата ассоциируется с достоверным снижением выраженности инсулинорезистентности и уровня СРБ у больных ХСН и МС.

Апробация работы и публикации

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии, кардиологии с ФД ФУ В, терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии, клинической фармакологии и интенсивной терапии, общеврачебной практики и профболезней, пропедевтики внутренних болезней, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФУВ, дерматовенерологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Волгоградского государственного медицинского университета декабря 2011 года. Основные положения диссертации опубликованы в 21 работе.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), на IX съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2010), на III съезде нефрологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2010), на V- Российском национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010), на VI съезде кардиологов Узбекистана (Ташкент, 2010), на VII съезде кардиологов Узбекистана (Ташкент, 2011), на 69-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Волгоград, 2011).

Объем и структура диссертации

выводы

1. Сочетание ХСН с МС утяжеляет течение заболевания: при одинаковом ФК ХСН больные ХСН с МС имеют значимое снижение качества жизни по результатам Миннесотского и Сиэтлского опросников в сравнении с пациентами с ХСН без МС. При одинаковом ФК ХСН у больных с МС по сравнению с пациентами с ХСН без МС отмечены более выраженные изменения структурных и функциональных параметров сердца: достоверно чаще определяется ГЛЖ (69% УБ 24%), выше частота встречаемости ЭГЛЖ (13% УБ 6,7%). Среди пациентов с ХСН и МС в отличие от больных ХСН без МС достоверно чаще встречается гиперсимпатикотонический тип вегетативной реактивности. . 2. У больных ХСН в сочетании с МС по сравнению с пациентами с ХСН без МС формируются более существенные изменения структуры и функции почек. Выявляется увеличение продольного и поперечного размеров почек (р<0,1), более высокая распространенность клинически значимого снижения СКФ (32% уб 20%), выше доля больных с гиперкреатининемией (19% уб 6,7%), более выражена альбуминурия (147,7±40,9 уб 126,1±28,2 мг/сут), чаще определяется снижение или истощение функционального почечного резерва (р<0,1).

3. Установлена достоверная взаимосвязь структурно-функциональных параметров сердца с . показателями, характеризующими функциональное состояние почек, что подтверждает существование тесных кардиоренальных взаимоотношений у больных ХСН и МС.

4. У пациентов ХСН и МС по сравнению с пациентами с ХСН без МС чаще наблюдается высокоатерогенная комбинированная ГЛП с повышением уровня ЛПНП и.ТГ. У больных ХСН и МС достоверно чаще по сравнению с пациентами с ХСН без.МС определяется гиперурикемия (58% уб 13,3%). Степень инсулинорезистентности в группе больных ХСН с сопутствующим МС выше, чем в группе контроля (р<0,05). Уровень С-реактивного белка достоверно выше среди больных ХСН и МС (22,4 уб 11,6 мг/л - в группе контроля).

5. В составе комбинированной терапии ХСН мексикор и кардионат способствуют улучшению структурно-функциональных параметров сердца, показателей ВРС и КЖ у больных с сопутствующим МС. При этом назначение мексикора сопровождается улучшением диастолической функции сердца у пациентов с ХСН и МС.

6. Дополнительное назначение к базисной терапии ХСН мексикора и кардионата оказывает благоприятное воздействие на функциональное состояние почек у больных ХСН и МС, проявляющееся достоверным снижением процента больных с СКФ<60 мл/мин/1,73 м . Более выраженное снижение уровня МАУ и уменьшение доли больных с истощенным ФПР происходит на фоне комбинированной терапии ХСН с включением кардионата.

7. Совместно с препаратами базисной терапии ХСН мексикор и кардионат оказывают благоприятное воздействие на липидный обмен у больных с МС. Дополнительное назначение мексикора приводит к более значимому снижению уровня ТГ и ХС ЛПНП. Мексикор и кардионат в составе комбинированной терапии ХСН приводят к достоверному снижению выраженности инсулинорезистентности и уровня С-реактивного белка у больных ХСН с сопутствующим МС. I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики поражения сердца и почек у больных ХСН с сопутствующим МС в постинфарктном периоде рекомендуется проводить оценку показателей ВРС, использовать расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Rénal Disease Study), определять функциональный почечный резерв (ФПР) и уровень МАУ.

2. При выявлении у больных ХСН и МС признаков вегетативной дисрегуляции сердечной деятельности в виде снижения ВРС и гиперсимпатикотонии необходимо проводить подробное изучение показателей функционального состояния почек, включая определение значений СКФ, уровня МАУ и ФПР.

3. Больным с ХСН и МС при наличии МАУ и снижении ФПР рекомендуется назначение к базисной терапии кардионата в дозе 1000 мг в сутки в течение 12 недель.

4. Больным с ХСН и МС, у которых диагностируется диастолическая дисфункция рекомендовано дополнительное назначение к базисной терапии ХСН мексикора в дозировке 400 мг в сутки в течение 12 недель.