Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Кардиологический Х-синдром (клинико-ангиографические сопоставления)

На правах рукописи

"1 О Л

КОСТИН ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ

КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ X - СИНДРОМ (КЛИНИКО - АНГИОГРАФИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ) 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск-2002

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академш Кемеровском кардиологическом диспансере и НИИ кардиологии Томского не учного центра СО РАМН

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор, акг

демикРАМН Карпов P.C. доктор медицинских наук, профессо Абалмасов В.Г.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мордовии В.Ф.

доктор медицинских наук, профессор Идрисова Е.М.

доктор медицинских наук, профессор Зеневич М.В.

Ведущая организация: НИИ кардиологии им. АЛ. Мясникова Российског кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ

Защита состоится « 4Ё» « »2002 г. в9ш час на заседании дис

сертационного совета Д 001.03(^01 при НИИ кардиологии Томского научног центра Сибирского отделения РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская 111-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии Томскоп научного центра СО РАМН

Автореферат разослан « » ■ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Ворожцова И.Н.

Р 4 SP ' -?//£) £ ¿9

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы В 1967 г. H. G. Kemp et al. [1967], W. Likoff et aL [1967] доказали существование стенокардии напряжения без атеросклероти-ческого поражения коронарных артерий, как самостоятельной клинической формы заболевания. В дальнейшем, для определения этой патологии стали использовать термин «синдром X» [Kemp H. G., 1973]. По данным разных авторов, частота кардиологического X - синдрома (СХ) составляет до 30% [Proudfit W.L. et al., 1966; Likoff W. et al., 1967; Pasternak R.C. et al., 1980; Kemp H.G. et al., 1986; Phibbs B. et al., 1988; Kaski J.C., Elliott P.M., 1995]. Учитывая такой достаточно значительный удельный вес этой группы пациентов в общей популяции больных с шпемической болезнью сердца (ИБС), актуальность изучения этой патологии становится очевидной. Однако многие вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения СХ остаются спорными и малоизученными. Общепризнанна точка зрения, согласно которой прогноз для жизни у больных с СХ относительно благоприятный, по сравнению с больными со стенозирую-щим атеросклерозом коронарных артерий (АКА) [Kaski J.C. et al., 1995; Radice M. et al., 1995; Foussas S.G. et al., 1998]. В тоже время больные с СХ имеют худшее качество жизни по сравнению со здоровыми людьми [Pupita G. et al., 1989; Lichtlen P. et al., 1995; Foussas S.G. et al„ 1998]. Однако остается ¡геясным, каково качество жизни больных с СХ по сравнению с больными ИБС. Не изучен вопрос, какие факторы оказывают решающее влияние на качество жизни больных с СХ. Хотя большинством исследователей показано, что в основе СХ лежит иатилигия малых коронарных сосудов (микрососудистая стено-<ардия) [Cannon R. О. 1987; Oechslin Е. et al., 1992; Карпов P.C. и соавт., 1999], îonpoc о том, что возможно патогенез СХ не связан с нарушением коронарного фовообращения, дискутируется до сих пор [Waldenstrom A. et al., 1992; ïoldright D. et aL, 1992; Finsterer J. et al., 1998]. По поводу состояния сократительной функции у больных с СХ имеются противоречивые данные. В некоторых исследованиях у больных с СХ не было выявлено нарушения сократитель-

ной функции миокарда [Nihoyannopoulos P. et al., 1991; Camici P.G. et al., 1991 По данным других авторов, ранние нарушения диастолической функции леве го желудочка у пациентов с СХ по выраженности, не отличались от нарушени диастолической функции у больных ИБС с многососудистым поражением [Mz sugata Н. et al., 1994; Mizushige К. et al., 1997]. Показано,что у части больных СХ имеются предикторы электрической нестабильности миокарда в вид наличия сниженной вариабельности ритма сердца, увеличения степени дис персии интервала Q-T [Mammana С. et al., 1997; Lee W.L et al., 1998]. Но вопро о частоте, характере, прогностической значимости нарушений сердечной ритма, влиянии на качество жизни у больных с СХ и механизмах их развита остается малоизученным. Имеются данные о наличии у больных с СХ, такж( как и у больных ИБС, дислипопротеидемии [Tselepis A.D. et al., 1996; Botke

H.E. et al., 1997], инсулинорезистентности [Botker H.E. et al., 1997] и гиперин-сулинемии [Dean J.D. et al., 1991; Godsland I.F. et aL, 1995]. Однако их значение в патогенезе больных с СХ остается неясным. Данные о состоянии системы коагуляционно-тромбоцитарного гемостаза и ее влиянии на коронарную гемодинамику у больных с СХ противоречивы [Фуркало Н.К. и соавт., 1981; Лутай М.И. и соавт., 1992; Шалаев С.В. и соавт. 1993; Rubenfire М., 1986; McCarty M.F., 1995;].

Цель исследования Провести клинико-ангиографические сопоставления кардиологического X - синдрома и стенозирующего атеросклероза коронарных артерий.

Задачи исследования

I. Изучить частоту развития инфаркта миокарда у больных с СХ и АКА.

2. Оценить качество жизни больных СХ и АКА..

3. Исследовать морфологическое состояние коронарной микроциркуляции в биогггатах эндомиокарда правого желудочка, оценить коронарную гемодинамику, коронарный резерв и сократительную способность левого желудочка у больных СХ и АКА.

4. Определить распространенность и характер нарушений сердечного ритма, особенности поздних потенциалов желудочков, их связь с частотой и тяжестью нарушений сердечного ритма, структурой и функцией миокарда у больных СХ иАКА.

5. Оценить связь коронарного резерва с показателями свертывающей системы крови, липидного и углеводного обмена у больных с СХ и АКА.

Научная новизна Показано, что качество жизни у больных с СХ по данным опросника Nottingham Healthe Profile (NHP) хуже, чем у больных с АКА. Худшие показатели качества жизни у больных с СХ, по сравнению с больными с АКА, в первую очередь обусловлены сниженным коронарным резервом (КР) и низким порогом болевой чувствительности, что в свою очередь приводит к снижению толерантности к физической нагрузке (ТФН). Впервые показано, что определенную роль в развит™ более выраженной ишемии миокарда, по сравнению с больными с АКА, у больных с СХ могут играть низкая васкуляриза-ция миокарда на фоне гипертрофии кардиомиоцитов и увеличение площади межклеточного пространства на единицу мышечной ткани, а также снижение микровезикулярного трансэндотелиального транспорта в капиллярах. Впервые проведено изучение особенностей нарушений сердечного ритма и их связи с показателями сигнал-усредненной ЭКГ высокого разрешения (СУ-ЭКГ-ВР) у больных с СХ. Не выявлено различий в частоте к тяжести нарушений сердечного ритма в группах больных с СХ и АКА. Показано, что распространенность поздних потенциалов желудочков (ППЖ) в группе больных с СХ такая же, как и в группе больных с АКА. Не выявлено количественных различий показателей СУ-ЭКГ-ВР в группах с СХ и АКА. Показано, что в группе больных с СХ частота желудочковых нарушений ритма (ЖНР) высоких градаций была больше у больных с ППЖ, а количественные показатели СУ-ЭКГ-ВР тесно коррелировали с выраженностью нарушений сократительной функции миокарда. Основой формирования ППЖ у больных с СХ являются не постинфарктные руб-цовые изменения миокарда, как у больных с АКА, а более выраженный диф-

фузный кардиосклероз на фоне сниженной васкуляризации миокарда. Впервые показано, что уровень атерогенных фракций липопротеидов у больных с СХ прямо связан с глубиной депрессии сегмента ST, нарушениями сократительной функции сердца и формированием ПГОК.

Практическая значимость Важной особенностью больных с СХ является низкий порог болевой чувствительности и более низкий КР, по сравнению с больными АКА. Показано, что у больных с СХ распространенность ППЖ такая же, как и у больных с АКА и их наличие связано с развитием ЖНР. Это показывает, что регистрация СУ-ЭКГ-ВР может использоваться у больных с СХ для прогнозирования возникновения ЖНР и риск развития ЖНР у больных с СХ не меньший, чем у больных с АКА. У больных с типичными приступами стенокардии и ангиографически не измененными коронарными артериями целесообразно оценивать КР. У больных с СХ имеет место дислипопротеидемия. Выявлены различия в показателях теста толерантности к глюкозе между больными с СХ и АКА, косвено свидетельствующие о наличии у больных с СХ ги-перинсулинемии без явных признаков нарушения толерантности к углеводам.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Качество жизни больных с СХ по данным Nottingham Healthe Profile хуже, чем у больных с АКА, несмотря на меньшую частоту развития инфаркта миокарда. Это обусловлено более низким порогом болевой чувствительности по сравнению с больными АКА.

2. Дополнительными факторами, способствующими развитию ишемии миокарда у больных с СХ, по сравнению с больными с АКА, являются наклонность к тахикардии, низкая васкуляризация миокарда, увеличение площади межклеточного пространства на единицу мышечной ткани, снижение микровезикулярного трансэндотелиального транспорта.

3. У больных с СХ и АКА наличие поздних потенциалов связано с развитием ЖНР, а количественные показатели сигнал-усредненной ЭКГ высокого раз-

решения тесно коррелируют с выраженностью нарушений сократительной функции миокарда.

4. В отличие от больных с АКА, у больных с СХ изменения в системе гемостаза не были связаны с нарушениями коронарной гемодинамики.

Практическое внедрение полученных результатов Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности отделений общей кардиологии и острой коронарной патологии Кемеровского кардиологического центра. Полученные данные используются в лекционном материале по кардиологии для курсантов факультета последипломного образования и для студентов лечебного факультета Кемеровской государственной медицинской академии.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы были доложены на ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН (Кемерово, 1997, 1998, 1999, 2000); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники и лечения ишемической болезни сердца» (Кемерово, 1998); Japan-Russia international medical symposium VII (Hirosaki, 1999); научно-практической конференции «Кардиология. Современный этап» в рамках международной выставки-ярмарки «МЕДИНТЕКС» (Кемерово, 2000); III Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболевазтй сердечно-сосудистой системы» (Кемерово , 2000), заседании кафедры внутренних болезней с курсом клинической фармакологии Кемеровской государственной медицинской академии, экспертном совете НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Публикации По теме диссертации опубликовано 25 работ, в том числе 8 статей, 17 тезисов, включая публикации в зарубежной печати.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 211 страницах машинописного текста, состоит из введения, 10 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, раздела собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и ука-

зателя литературы. Работа иллюстрирована 9 рисунками, 50 таблицами. Указатель литературы включает 461 источник, из них 126 отечественных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группа больных, удовлетворявшая диагностическим критериям СХ, составила 204 человека. В качестве группы сравнения в исследование были включены 206 больных с АКА. Характеристики исследуемых групп представлены в табл. 1 и табл. 2. Больные исследуемых групп не различались по возрастному и половому составу, росто-весовым показателям и длительности заболевания. Не было также выявлено значимых различий по тяжести функционального класса стенокардии.

Контрольную группу составили 54 человека (35 мужчин и 19 женщин, средний возраст 46,4+2,5 года) у которых, после обследования, заболевания сердечно- сосудистой системы и другие тяжелые заболевания внутренних органов были исключены. Диагноз СХ выставлялся на основании общепризнанных критериев [Kaski J. С. Et al., 1986; Cannon R. 0., 1987]: 1) приступы стенокардии напряжения (возможно в сочетании с приступами в покое); 2) типичные ишемические изменения на ЭКГ при проведении ВЭМ; 3) интактные субэпикардиальные коронарные артерии; 4) отсутствие грубых нарушений сократительной функции левого желудочка в состоянии покоя; 5) отсутствие признаков вазоспазма (отрицательный тест с гипервентиляцией и холодовая проба).

Из исследования были исключены больные, не давшие письменного информированного согласия, больные с сахарным диабетом, тяжелой артериальной гипертонией, пороками сердца, кардиомиопатиями, недостаточностью кровообращения IIA степени и более, имевшие полную блокаду одной из ножек пучка Гиса, с постоянной формой мерцания предсердий, миокардитом, васкулитами, проявлениями климактерического синдрома, хроническими бронхообструктивными заболеваниями,

заболеваниями крови, печени и другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями, требующими приема лекарственных препаратов.

Селективная коронаровентрикулография (КВГ) выполнялась по методике М. Judkins. Исследование осуществляли на рентгенодиагностическом комплексе Angioscop D-33, фирмы "Siemens". При проведении КВГ оценивали КР с помощью фармакологической пробы с ишракоронарным введением веранами-ла в дозе 2 мг [Крылов A.JL, Варваренко В.И. и соавт., 1997]. Величину коронарного кровотока (КК) определяли в передней межжелудочковой артерии

Таблица 1

Клиническая характеристика исследуемых групп

АКА

№ Показатели СХ Коронарный Коронарный Коронарный

п=204 стеноз < 25% стеноз 25-50% стеноз > 50%

п = 38 п = 39 п = 129

1 Мужчины 142 30 35 98

2 Женщины 62 8 4 31

3 Имеющие АГ 27 34 34 96

4 Средний воз-

раст (годы) 46.8+0.81 50.2+1.65 46.1+1.72 49.4+1.05

5 Давность сте-

нокардии (го-

лы) 3.12+0.78 5.5+2.5 5.7+2.2 6.6+1.5

6 Вес (кг) 80.6+2.0 73.4+2.1 83.3+5.3 79.9+1.5

7 Рост (см) 170.9+1.2 167.8+2.7 172.8+2.2 170.7+0.9

8 Индекс массы

тела 27.6+0.53 26.2+1.3 27.7+1.4 27.4+0.41

9 ОХС (ммоль/л) 5.63±0.13 5.90+0.29 5.70+0.27 6.09+0.10

10 ТГ (ммоль/л) 1.61+0.08 1.73+0.22 1.55±0.23 1.62+0.11

И ХС-ЛПВП

(ммоль/л) 1.35+0.05 1.34+0.02 1.39+0.12 1.20+0.04

12 ХС-ЛПНП

(ммоль/л) 3.62+0.12 3.54+0.31 3.62+0.30 3.48+0.12

13 ХС-ЛПОНП

(ммоль/л) 0.74+0.04 0.79+0.06 0.71+0.09 0.75+0.06

14 ИА 3.17+0.17 3.40+0.32 2.82+0.69 3.68+0.13

Таблица

Распределение больных по тяжести стенокардии

№ Показатели СХ АКА

1 Стенокардия впервые возникшая 16.1% 12.8%

2 Стенокардия прогрессирующая 44.6% 60.4%

3 Стенокардия ФК I 0 1.2%

4 Стенокардия ФК П 21.4% 12.8%

5 Стенокардия ФК III 17.9% 11.6%

6 Стенокардия ФК IV 0 1.2%

(ПМЖА) по скорости транзита контраста. Величину KP рассчитывали как о ношение КК в ПМЖА, после введения верапамила, к её исходному зн чению. Рассчитывали коронарное сопротивление (КС).

В качестве нагрузочного теста использовалась ВЭМ. Исследование пр> водили с помощью стресс-системы SICARD 440S, фирмы "Siemens Применялся метод непрерывной ступенчатой нагрузки [Bruce R.A., Hörnst« T.R., 1979].

Для оценки сократительной функции миокарда использовались методик двухмерной эхокардиографии (ультразвуковое секторальное сканирование в I режиме) и допплер-эхокардиографии. Исследование выполнялось на аппарат Sonos-2500, фирмы "Hewlett Packard".

Для проведения суточного ЭКГ мониторирования использовали аппар; фирмы "Oxford". Запись проводилась в течение 24 часов.

Сигнал-усредненную ЭКГ высокого разрешения (СУ-ЭКГ-В1 регистрировали с помощью прибора "Megacart-400", фирмы "Siemens Наличие ППЖ определяли по методике М. Simson [1981].

Биопсия эндомиокарда выполнялась во время зондирования правых отд< лов сердца. Проводился забор одной пробы из верхушки правого желудочка, помощью световой и электронной микроскопии была выполнена морфометрь

с расчетом удельного веса структурных элементов в образцах ткани1 [Автанди-лов Г.Г., 1984; Непомнящих JI.M. и соавт., 1986].

Общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеи-дов высокой плотности (ХС-ЛПВП) изучали на биохимическом многоканальном анализаторе Express-550, фирмы "Ciba-Corning" (Великобритания). Рассчитывали холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и индекс атерогенно-сти (ИА) по Климову А.Н. [1995].

Состояние углеводного обмена оценивали с помощью стандартного пе-рорального теста толерантности к глюкозе. Концентрацию глюкозы в капиллярной крови определяли на анализаторе "ЭКСАН-Г" через 1 час и 2 часа после приема 75 г глюкозы.

Показатели свертывающей системы крови регистрировали в покое и после физической нагрузки (ФН) на велоэргометре. Показатели коагулограммы определяли но унифицированным методикам с помощью диагностических наборов фирмы "Технология-Стандарт" (г. Барнаул). Агрегацию тромбоцитов изучали по методу Born G. [Born G.V.R., 1962]. В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовали адреналин (фирмы "Reanal") в концентрации 50 мкг/мл плазмы. Агрегатограмма регистрировалась с помощью агрегометра, кз-готовлешюго экспериментально-производственной мастерской № 1 АМН.

Качество жизни оценивали с помощью анкеты-вопросника Nottingham Healthe Profile [Wiklund J. et al., 1989; Visser M.C. et al., 1994].

Статистическую обработку проводили с помощью статистических пакетов Statxstica 4.3 и Biostatistica 4.03 с использованием дисперсионного анализа, метода множественных сравнений (критерий Ньюмена-Кейлса, критерий Даннета), анализа таблиц сопряженности (критерий , точный Критерий Фи-

1 морфометрическое ислсдование биогггатов проведено заведующим Центральной научно-исследовательской лабораторией Кемеровской государственной медицинской академии, к.м.н. Зинчуком С.Ф.

шера), непараметрических критериев (критерии Манна-Уитни, Уилкоксона) и корреляционного анализа (коэффициент корреляции Пирсона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена). Во всех случаях уровень значимости р принимали менее 0.05. Результаты представлены в виде М+т.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Сравнительная характеристика риска развития инфаркта миокарда и качества жизни у больных с кардиологическим X - синдромом и стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий

При одинаковом среднем возрасте больных и длительности заболевания в группе с СХ только 4.41% перенесли в прошлом инфаркт миокарда, в то время как в группе больных с АКА данный показатель равнялся 21.3%. У больных с АКА была изучена частота развития инфаркта миокарда в зависимости от характера поражения коронарного русла. Была проанализирована частота развития инфаркта миокарда в группах с различным количеством пораженных коронарных артерий, с различным уровнем поражения магистрального коронарного русла и различной степенью стенозирования коронарных артерий. Частота инфарктов миокарда не зависела от распространенности атеросклеротического поражения коронарного русла. В группах с одно-, двух- и трехсосудистым поражением доля больных, перенесших инфаркт миокарда, была примерно одинаковой. Не было выявлено строгой зависимости между частотой развитая инфаркта миокарда и уровнем поражения магистрального коронарного русла. Отмечалась тенденция к увеличению частоты инфарктов миокарда в группе больных с величиной коронарных стенозов более 50%.

У больных с СХ все показатели качества жизни были хуже, чем у больных с АКА (рис. 1). Отмечалась также отчетливая тенденция к ухудшению показателей, отражающих состояние основных видов повседневной активности (рис. 2).

Частота возникновения болевых эпизодов депрессии БТ во время проведения ВЭМ в группе болышх СХ и АКА была одинаковой. В группе больных с СХ стенокардия во время ВЭМ возникала у 10.1% пациентов , а

Рис. 1. КНР I

1-энергичность;2-болевыс ощущения; 3-эмоцяональные реакции; 4-сон; 5-социальная изоляция; б-фязическая активность.

достоверные различия по сравнению с контролем (р<0.05)

достоверные различия по сравнению с контролем и с группой АКА (р<0.05) Примечание: больший балл показателя соответствует худшему уровню качества жизни.

Рис. 2. ЫНР П

1-работа;2-ведение домашнего хозяйства; 3-участие в общественной жизни; 4-домашняя жизнь; 5-половая жизнь; 6-любимые занятия; 7-шхлноценный отдых, "достоверные различия по сравнению с контролем (р<0.05)

достоверные различия по сравнению с контролем и с труппой АКА (р<0.05) Примечание: больший балл показателя соответствует худшему уровню качества жизни.

в группе больных с АКА у 12.1% пациентов. Средние значения депрессии сегмента БТ и ТФН у пациентов со стенокардией в группе с СХ были достоверно меньше, чем в группе с АКА (1.05+0.01мм против 1.28+0.01мм, р< 0.05 и 64.0+4.6 Вт против 87.5+5.4 Вт, р < 0.05 соответственно ). Квартальный анализ распределения частоты болевых эпизодов, в зависимости от степени депрессии сегмента БТ, показал качественные различия в исследуемых группах (см. рис. 3). В группе больных с АКА выявлена прямая связь между количеством больных у которых возникали приступы стенокардии и глубиной депрессии сегмента БТ. В группе больных СХ эта зависимость носила обратный характер, т.е. у большинства больных с СХ приступ стенокардии возникал при минимальной величине депрессии БТ.

На основании этих данных можно предполагать, что больные с СХ, по сравнению с больными с АКА, имеют более низкий порог болевой чувствительности. Полученные результаты показывают, что прогноз больных с СХ в

1,04 1,46 1,83 2,4

80 7060 ■ 50 40 30 ■ 20 10 0

АКА

, БТ

0,3 0,65

1,77

Рис. 3. Распределение частоты болевых эпизодов в зависимости от степени депрессии сегмента 5Т при ВЭМ

По оси абсцисс - средние значения величины депрессии сегмента БТ; По оси ординат - процент больных, у которых возникала стенокардия.

отношении риска развития инфаркта миокарда значительно более благоприятный по сравненшо с группой больных с АКА. В тоже время качество жизни больных с СХ оказалось существенно хуже, что может быть обусловлено возникновением более выраженной ишемии миокарда во время ФН и более низким порогом болевой чувствительности.

2. Морфометрическая характеристика миокарда и микроциркуля-торного русла у больных с кардиологическим X - синдромом и стснози-рующнм атеросклерозом коронарных артерий

Биопсия эндомиокарда правого желудочка была проведена у 30 больных с СХ и 21 больного с АКА. В биоптатах больных с СХ было достоверно уменьшено количество сосудистых элементов (на 24,3%) и увеличено количе-

ство соединительнотканных элементов (на 18,6%) по сравнению с больными с АКЛ.

Несмотря на то, что процентное содержание мышечных элементов в биоптатах больных с СХ и АКА было практически одинаковым, в группе СХ отмечалось увеличение диаметра мышечных пучков (0Мф) на 55.1% и расстояния между ядрами кардиомиоцитов (стякмц) на 32.2%, по сравнению с группой больных с АКА (табл. 3). Этому соответствовало также достоверное увеличение объема ядер кардиомиоцитов (Уякмц) в группе больных с СХ на 89.5%. Изучение морфометрических характеристик микроцир-куляторного русла показало, что толщина стенок артериол (Ьартср) в группе

Таблица 3

Морфометрическая характеристика миокарда больных с АКА и СХ

№ Исследуемые группы Омф (мкм) Оя кмц (мкм) (мкм3)

1 АКА 17.79+0.48 18.94+0.59 1413±95

2 СХ 27.59+0.8* 25.03+0.79* 2677+519*

(+ 55.1%) (+ 32.2%) (+ 89.5%)

Примечание: * отмечены достоверные различия (р < 0.05).

больных с СХ была достоверно больше (на 10.6%), чем в группе больных с АКА. Толщина стенки венул (Ьпеи) и диаметр капилляров (Дал.) в исследуемых группах достоверно не различались (табл. 4). В группе больных с СХ степень концентрации микровезикул в цитоплазме эндотелия капилляров была на 38.5% меньше чем в группе больных с АКА (табл. 4). В группе больных с СХ, по сравнению с группой больных с АКА, на 22.6% снижен коэффициент отношения удельного веса сосудистых элементов к удельному весу мышечных элементов в исследуемом образце ткани (Ид с / ^ Мф) и на 37.0% снижен коэффициент отношения диаметра капилляра к диаметру мио-фибриллярного пучка (Б кал / Б Мф). По сравнению с группой больных с

АКА, в группе больных с СХ наблюдалось также небольшое, но

Таблица 4

Морфометрическая характеристика микроциркуляторного русла у больных с

АКАиСХ

№ Исследуемые группы Ьартер (мкм) ^вен (мкм) Окап (мкм) Степень концентрации микровезикул в цитоплазме эндотелия капилляров (У.е.)

1 АКА 36.6+1.12 65.5+2.07 6.31+0.17 2.6+0.24

2 СХ 40.5+1.14* 64.1+1.67 6.27+0.16 1.6+0.24*

(+ 10.6%) (-2.1%) (- 0.6%) (-38.5%)

Примечание: * отмечены достоверные различия (р < 0.05).

статистически достоверное увеличение коэффициента отношения удельного веса межклеточного пространства к удельному весу миофибрилл мхя пр I ^Амф) на 3.0 % (табл. 5).

Таблица 5

Соотношение различных гистологических структур в биоптатах больных с АКА и СХ

№ Исследуемые группы Идс/^ыф кап ( ^ мф Каммир/НАМФ

1 АКА 0.164+0.004 0.365+0.03 0.406+0.003

2 СХ 0.127+0.02* 0.230+0.02* 0.418+0.003*

(- 22.6%) (- 37.0%) (+3.0%)

Примечание: * отмечены достоверные различия (р < 0.05).

Анализ морфометрических характеристик миокарда и микроциркуляторного русла показывает, что в механизме развития ишемии миокарда у больных с СХ, по сравнению с больными с АКА, могут играть определенную роль такие факторы, как большая толщина стенки артериол, более низкая степень васкуляризации миокарда, увеличение площади межклеточного пространства на единицу мышечной ткани, более низкий уровень трансэндоте-лиалыюго обмена о чем свидетельствует снижение концентрации микровезикул в цитоплазме эндотелия капилляров.

3. Сравнительная характеристика коронарного резерва у больных с кардиологическим X - синдромом и стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий

При проведении суточного ЭКГ мониторирования горизонтальная депрессия сегмента БТ была зарегистрирована у 78% больных с СХ и у 50.9% больных с АКА. Из них, у 39.3% пациентов с СХ и 21.2% пациентов с АКА, была зарегистрирована болевая ишемия. Максимальная депрессия БТ,

суммарное время ишемии и количество эпизодов депрессии БТ в группе больных с СХ статистически не отличались от аналогичных показателей в подгруппах больных АКА со стенозами коронарных артерий более 50% и проксимальным или смешанным типом поражения, т.е. в подгруппах с наиболее выраженными, гемодинамически значимыми изменениями магистрального коронарного русла. Среднесуточная ЧСС, максимальная ЧСС и ЧСС, при которой возникала ишемия миокарда, были достоверно выше в группе больных с СХ.

По данным ВЭМ ТФН и сдвиги ЧСС в процентах от исходного уровня достоверно не различались в исследуемых группах. Однако максимальная депрессия БТ (БТ) и суммарная депрессия БТ (£БТ) в группе больных с СХ были больше, по сравнению с аналогичными показателями больных с АКА (табл. 6, 7). т .е., при прочих равных условиях, у больных с СХ, несмотря на отсутствие стенозов коронарных артерий, ФН сопровождалась более выраженной ишемией миокарда, чем у больных с АКА.

Для оценки удельного значения изменений терминальных артерий миокарда в формировании функционального КР, у больных с АКА, мы проанализировали изменения показателей ВЭМ в зависимости от характера и степени поражения магистрального коронарного русла. В целом, во всей группе больных с АКА имелась достоверная корреляция между величиной процента суммарного поражения коронарного русла, рассчитанного по методике Петросяна Ю.С., Иоселиани Д.Г. [81]. и такими показателями, как ТФН (г = - 0.355, р < 0.01), БТ (г = + 0.389, р < 0.01), Е5Т (г = + 0.383, р < 0.01). Однако при

сравнении величин БТ, Е8Т и ТФН в группах больных с коронарными

Таблица 6

Сопоставление показателей ВЭМ больных с СХ и больных с различной сгепе-_ныо атеросклеротического стеноза коронарных артерий__

АКА

№ Показатель СХ Коронарный Коронарный Коронарный

п=148 стеноз стеноз стеноз

< 25% 25 - 50% > 50%

п= 34 п = 34 п= 105

1 Исходная ЧСС 81.6+2.0 65.6+3. Г 82.3+5.1 73.9+1.9"

3 Достигнутая ЧСС

в % от исходной +70.6+4.8 +82.0+10. +69.2+6.9 +64.3+3.5

4 ТФН (Вт) 89.6+6.1 91.7+12.5 120.8+10.5* 91.0+4.1

5 вТ (мм) 1.27+0.06 0.99+0.18 0.58+0.17* 0.92+0.09*

6 ЕБТ (мм) 3.18+0.24 1.61+0.57* 1.34+0.42* 2.17+0.29*

Примечание: отмечены достоверные различия (р< 0,05) с показателями группы больных с

СХ.

Таблица 7

Сопоставление показателей ВЭМ больных с СХ и АКА с различным уровнем _ поражения магистрального коронарного русла_

АКА

№ Показатель СХ Проксималь- Дистальный Смешанный

п=148 ным тип пора- тип поражения тип поражения

жения п= 15 п = 80

п = 78

1 Исходная ЧСС 81.6+2.0 73.2+2.2* 88.7+6.6 83.4+5.3

3 Достигнутая ЧСС

в % от исходной +70.6+4.8 +69.6+3.2 +58.3+8.9 +68.9+5.4

4 ТФН (Вт) 89.6+6.1 104.7+5.4 110.0+11.3 83.4+5.2

5 БТ (мм) 1.27+0.06 0.88+0.13* 0.87+0.18* 1.01+0.1"

6 £8Т(мм) 3.18+0.24 1.89+0.31* 1.52+0.35* 2.48+0.36

Примечание: отмечены достоверные различия (р< 0,05) с показателями группы больных с

СХ.

стенозами меньше 25% и больше 50%, не было выявлено статистически достоверных различий (табл. 6). Не было также выявлено достоверных различий показателей ВЭМ в группах с различным уровнем поражения магистрального коронарного русла (табл. 7), т.е., выраженность ишемии миокарда при ФН у части обследованных больных с АКА зависела не только от степени и характера поражения магистрального коронарного русла, но также и от состояния периферических отделов коронарных артерий.

После введения верапамила, процент увеличения диаметра дистального отдела ПМЖА, в группе с СХ, не отличался от показателей контрольной группы. Однако, в группе с АКА, эта величина была достоверно меньше, чем в группе здоровых лиц (табл. 8).

Фармакологическая проба с интракоронарным введением верапамила вызывала самый низкий прирост КК в группе больных с СХ. В этой же группе была наименьшей величина КР по сравнению с группой больных с АКА и контрольной группой (1.50+0.06; 2.69+0.28; 4.66+0.51 соответственно, р < 0.05). Как было показано ранее, биоптаты эндомиокарда правого желудочка у больных с СХ содержат меньшее количество сосудов, чем у больных с АКА. В группе с АКА процент содержания сосудов в биоптатах эндомиокарда правого желудочка коррелировал с максимальной величиной

Таблица 8

Изменения проксимального и дистального диметров ПМЖА, коронарного кровотока и коронарного сопротивления после интракоронарного введения вера-

памила (в % от исходного уровня)

№ Показатели Контроль АКА СХ

п= 5 п= 19 п = 22

1 Проксимальный диаметр

ПМЖА (мм) +12.5+4.6 +10.8+1.8 +8.03+2.1

2 Дистальный диаметр

ПМЖА (мм) +35.7+6.5 +15.2+3.9* +29.2+5.9

3 КК (мл/мин) +305.8+50.3 +169.5+28.7* +51.1±5.8* +

4 КС (дин'с/см5) -74.4+4.1 -58.7±3.8 -31.9+3.6*+

Примечание: отмечены статистически достоверные различия (р< 0.05) с контрольной группой, + отмечены статистически достоверные различия (р< 0.05) с группой больных с АКА

ЧСС, достигнутой во время проведения ВЭМ (г = + 0.910; р<0.05), а в группе с 0Х - с величиной депрессии БТ (г= - 0.880; р<0.05). У больных с АКА корре-тяционный анализ не выявил достоверной связи между величиной коронарного ¡теноза ПМЖА и приростом КК после введения верапамила, глубиной депрес-;ии БТ при проведении ВЭМ и суточного ЭКГ мониторирования. Таким обра-

зом, наше исследование показало, что, несмотря на отсутствие стенозов коронарных артерий, КР у больных с СХ меньше, чем у больных с АКА. Очевидно, это связано с тем, что у больных с СХ поражение коронарного русла локализуется на уровне артериол, которые играют решающую роль в регуляции КР [Карпов Р.С., Дудко В.А., 1998]. Низкие показатели КР у больных с СХ, по сравнению с больными с АКА, могут быть также обусловлены меньшей степенью васкуляризации миокарда.

4. Сравнительная характеристика функционального состояния миокарда у больных с кардиологическим X - синдромом и стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий

Из всех больных, включенных в исследование, были отобраны пациенты без инфаркта миокарда в анамнезе и АГ. В обеих исследуемых группах, по сравнению с контролем, имелась тенденция к увеличению КСРлж, КСОлж и снижению ФВЛЖ. Достоверных различий указанных показателей между группами больных с СХ и больных с АКА не было (табл. 9).

Таблица 9

_Показатели сократительной функции миокарда _

№ Показатели Здоровые п=54 АКА п=42 СХ 11=168

1 КСОлж (мл) 36.0+ 1.8 47.7+ 2.3+ 42.9+ 0.75+

2 КСРл» (см) 3.1± 0.05 3.42+ 0.06+ 3.29+ 0.05+

3 КДО„ж (мл) 136.7+6.7 142.1+8.1 136.6 ±6.4

4 КДРлж(см) 4.98+ 0.08 5.28+ 0.06+ 5.12±0.05

5 ФВл»с(%) 67.3+ 0.65 63.7 ±0.72+ 64.5+ 0.62+

6 КДД ™ (мм рт. ст.) 8.8+0.73 10.1±0.74 11.5±0.82+

Примечание: КСОл* - конечно-систолический объем ЛЖ; КСРл« - конечно-систолический размер ЛЖ; КДОщ* - конечно-диастолический объем ЛЖ; КДРл* - конечно-диасголический размер ЛЖ; ФВ™ - фракция выброса ЛЖ; КДДи. - конечно-диастолическое давление в ЛЖ; + отмечены достоверные различия (р<0.05) с группой здоровых.

Изучение характеристик диастолической функции ЛЖ показало, что в состоянии покоя диастолическая дисфункция, оцениваемая по таким

показателям, как Е/Ащ^ и ВИР, регистрировалась в исследуемых группах примерно с одинаковой частотой (табл. 10).

Таблица 10

Частота диастолической дисфункции левого желудочка в покое у больных с СХ

иАКА

№ Показатель АКА п = 42 п СХ = 168

Процент больных Средние величины показателей Процент больных Средние величины показателей

1 Е/Ата- < 0.9 45.2 0.76+0.03 55.3 0.77+0.06

2 ВИР > 90 мс 52.4 120.0+5.0 24.3 105.0±2.6

3 Е/Ал <0.9 +ВИР 90 мс 35.7 44.0

Примечание: Е/А™ 1г - отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ к максимальной скорости позднего диастолического наполнения ЛЖ; ВИР - время изоволюметрического расслабления ЛЖ.

В обеих исследуемых группах отмечалась обратная зависимость между величиной КР и объемными показателями ЛЖ (табл. 11).

Таблица 11

Корреляционные связи между величиной коронарного резерва и показателями __объемов левого желудочка_

| АКА СХ

1 ттг\ | КСОяж КДО.та I КСОлж

1 КР г = - 0.650 г = -0.658 г = - 0.627 -

р < 0.05 р < 0.05 р < 0.05

Также была обнаружены обратная зависимость между степенью васкуля-ризации миокарда, величиной КР и количеством соединительной ткани в био-отатах миокарда (табл. 12).

Таким образом, в группе больных СХ, частота и выраженность дисфункции миокарда не отличались от аналогичных показателей группы больных ; АКА. В обеих исследуемых группах размеры левого желудочка, сократи-ельная функция сердца и количество соединительной ткани в биоптатах были есно связаны с уровнем кровоснабжения миокарда.

Таблица 12

Корреляционные связи между степенью васкуляризации миокарда, величиной коронарного резерва и количеством соединительной ткани в биоптатах эндо-__миокарда__

АКА СХ

% соединительной ткани в биоптатах % соединительной ткани в биоптатах

% сосудов в биоптатах г = - 0.371 г =-0.574

р< 0.01 р< 0.0001

КР г = - 0.900 г = - 0.895

р < 0.05 р < 0.05

5. Сравнительная характеристика нарушений сердечного ритма и поздних потенциалов желудочков у больных с кардиологическим X -синдромом и стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий

Существенных различий в частоте возникновения аритмий у больных с СХ и АКА не прослеживалось, (табл. 13). У здоровых лиц Ш1Ж не были зарегистрированы ни в одном случае. В группе с СХ процент больных с ППЖ был таким же, как и в группе больных с АКА (13%). Различий между показателями СУ-ЭКГ-ВР больных с АКА и СХ выявлено не было. В обеих

Таблица 13

Показатели суточного ЭКГ мониторирования__

№ Показатели АКА СХ х2 Р

п=77 п=52

1 Количество больных с наджелудочковой

эксграсисголией 52 (71%) 32 (62%) 0.263 0.6

2 Количество больных с суправентрикулярной

пароксизмалыюй тахикардией 4 (5.5%) 4 (7.8%) 0.042 0.8

3 Количество больных с пароксизмальной

мерцательной аритмией 1 (1.3%) 4 (7.8%) 1.906 0.1

4 Общее количество больных

с желудочковыми нарушениями ритма 33 (43%) 31(59%) 2.849 0.09

5 Количество больных с ЖНР Ш-IV класса (по

Lown В., Wolf М.) 8 (10.4%) 5 (9.6%) 0.024 0.8

исследуемых группах частота ЖНР высоких градаций среди больных с ППЖ была достоверно выше (табл. 14). В обеих исследуемых группах у больных с зарегистрированными ППЖ были увеличены КСОяж, КДОлж и отмечалась тенденция к снижению ФВЛЖ, по сравнению с

больными без ППЖ (табл. 15).

Таблица 14

Частота выявления желудочковых аритмий по данным суточного

ЭКГмониторирования в зависимости от наличия ППЖ_

АКА СХ

№ Показатели Больные Больные, Больные Больные,

без ППЖ имеющие Р без ППЖ имеющие Р

п=67 ППЖ п=45 ППЖ

п=10 п=7

1 Общее количество

больных с ЖНР 27 (40%) 6 (60%) >0.05 27 ( 60%) 4 (57%) >0.05

2 Количество

больных с ЖНР 1П-

IV класса (по Lown 4 (5.9%) 4 (40%) <0.01 2 (4.4%) 3 (43%) <0.05

В., Wolf М.)

Таблица 15

Показатели сократительной способности миокарда у больных с ППЖ и без

ППЖ

АКА СХ

Показатели Больные без Больные, Больные без Больные,

ППЖ имеющие ППЖ ППЖ имеющие ППЖ

п=58 п=10 п=24 п=7

1 КСОлж 57.3+4.7 82.8+6.3" 38.3+3.5 55.2+7.5*

2 КДОлж 152.4+6.4 182.3+16.4 128.8+9.1 160.4+15.0

3 ФВ„ 64.4+1.5 59.0+4.3 70.2+1.3 65.3+3.4

Примечание: отмечены достоверные различия (р < 0.05) между показателями внутри -рупп АКА и СХ

Зависимость возникновения ППЖ от степени нарушения сократительной функции миокарда подтверждается также наличием корреляционных связей .1ежду показателями СУ-ЭКГ-ВР и величиной объемов ЛЖ (табл. 16).

Таблица 16

Корреляционные связи показателей СУ-ЭКГ-ВР у больных с СХ и АКА

АКА СХ

Показатели QRSdur | RMS«, Las40 QRSdur | rms«, Las40

КСОта г= + 0.352 - - - г= - 0.972 -

Инд. КСОот р<0.05 г= + 0.439 р<0.001 г= +0.471

КДОлж Инд. КДОл» г= + 0.386 р<0.05 - - р<0.05 - р<0.05

Считается, что анатомическим субстратом, лежащим в основе возникновения ПЛЖ, является постинфарктный кардиосклероз [Аритмии сердца., 1996]. В нашем исследовании такая закономерность прослеживалась в группе больных с АКА, где 6 пациентов (60%) с ППЖ имели в анамнезе инфаркт миокарда. В группе больных с СХ, несмотря на то, что частота регистрации ППЖ была даже несколько выше, чем в группе с АКА, только 1 человек (14%) перенес в прошлом инфаркт миокарда. Однако по данным биопсии доля соединительной ткани в биоптатах больных с СХ была достоверно больше, чем у больных с АКА. Таким образом, можно полагать, что у больных с СХ анатомическим субстратом ППЖ являются очаги диффузного кардиосклероза.

6. Особенности липидного и углеводного обменов у больных с кардиологическим X - синдромом

У больных с АКА, по сравнению с группой здоровых, имело место достоверное повышение уровня ОХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП, ИА и снижение ХС-ЛПВП. В группе больных с СХ изменения показателей липидного обмена носили менее выраженный характер. По сравнению с группой здоровых отмечалось достоверное повышение ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП (табл. 17).

Как в группе больных с АКА так и в группе больных с СХ имелись тесные корреляционные связи между показателями, отражающими состояние ко-

Таблица17

Показатели липидного обмена_

№ Показатели Здоровые СХ АКА

п = 31 п = 204 п=206

1 ОХС(ммоль/л) 5.0+0.15 5.63+0.13 5.89+0.14*

2 ТГ (ммоль/л) 1.28+0.12 1.61+0.08 1.63+0.18

3 ХС-ЛПВП(ммоль/л) 1.48+0.08 1.35+0.05 1.31+0.03*

4 ХС-ЛПНП (ммоль/л) 2.98+0.13 3.62+0.10* 3.63+0.08*

5 ХС-ЛПОНП (ммоль/л) 0.53+0.06 0.74+0.04* 0.76+0.02*

6 ИА 2.62+0.14 3.17+0.10* 3.32+0.10*

Примечание: статистически достоверные различия (р < 0.05) с группой здоровых

ронарного кровообращения, сократительной способности миокарда и уровнем липопротеидов (табл. 18, 19). В обеих группах более высокие уровни атероген-ных фракций липопротеидов ассоциировали с худшими показателями коронарного кровообращения и сократительной способности миокарда. В группе больных с СХ показатели СУ-ЭКГ-ВР коррелировали с уровнем ОХС, ХСО-ЛПНПиИА.

Таблица 18

Корреляционные связи липопротеидов и показателей коронарного __кровообращения_

сх АКА

№ Показатели БТ ИТ БТ 2БТ

КС во время во время КС во время во время

ВЭМ ВЭМ ВЭМ ВЭМ

1 ОХС г= + 0.725

р<0.01

2 тг т= +0.672 г= + 0.262

р < 0.05 р < 0.05

3 хс-лпвп г=- 0.636 г= - 0.626

р < 0.05 р < 0.05

4 хс-лпнп г= + 0.318

р < 0.05

5 ХС-ЛПОНБ г= + 0.672 г= + 0.262

р < 0.05 р < 0.05

6 ИА 1= + 0.493 г= +0.515

р < 0.05 р < 0.05

Таблица И

Корреляционные связи липопротеидов и показателей сократительной функ-

ции миокарда

№ Показатели сх АКА

КДО 1 КСО | кдд КДО КСО кдц

1 ОХС - - г= +0.283 - - -

р < 0.05

2 тг - - - г = + 0.485 г = + 0.562 -

р < 0.05 р < 0.05

3 ХС-ЛПВП г = -0.324 - - - -

р < 0.05

4 ХС-ЛПНП - - - - - -

5 хс-лпонп _ г = + 0.486 г = +0.563 _

р < 0.05 р < 0.05

б ИА - г= + .331 - - - -

р < 0.05

Известно, что гиперхолестеринемия подавляет эндотелийзависимую ди-лятацию артерий [Затешцикова А.А. и соавт., 1998; Quyyumi А.А. et al., 1997]. Считают, что вазоконстрикторным эффектом обладают в основном липопро-теиды низкой плотности [Jacobs М. et al., 1998; Tamai О. et al., 1997]. В то же время липопротеиды высокой плотности могут препятствовать вазоконстрик-ции [Затейщикова А.А. и соавт., 1998]. Отрицательное влияние атерогенных фракций липопротеидов на сократительную функцию миокарда может быть обусловлено, как их влиянием на коронарное кровообращение, так и прямым действием на миокард за счет повреждения кальциевого и натриевого насосов клеточных мембран, нарушения функций саркоплазматического ретикулума и митохондрий [Карпов Р.С., Дудко В.А., 1998]. Известно также, что повышение внутриклеточной концентрации кальция играет важную роль в формировании ППЖ [Аритмии сердца, 1996].

Через 1 час после нагрузки углеводами прирост уровня глюкозы крови i группе больных с СХ был статистически достоверно ниже, чем в группах здо' ровых лиц и больных с АКА (табл. 20), что может косвенно свидетельствовал о наличие гиперинсулинемии в группе с СХ. Инсулин может отрицательно вли ять на коронарное кровообращение [Mahnensmith R. L. et al., 1985; Rowe J.W. et

Таблица 2(

№ Показатели Здоровые СХ АКА !

п= 31 56 п= 86

1 Глюкоза крови натощак 4.52+0.14 4.48+0.11 4.19+0.07

(ммоль/л)

2 Глюкоза крови через 1 час 7.53+0.3 6.34+0.31* 7.46+0.19 +

после нагрузки (ммоль/л) (+65.4+3.7%) (+48.3+5.6%*) (+79.1±3.9%+)

3 Глюкоза крови через 2 часа 5.17+0.18 4.68+0.19 5.72±0.17 +

после нагрузки (ммоль/л) (+14.5+3.0%) (+11.4+4.9%) (+38.2+3.9% *+)

Примечание: статистически достоверные различия (р < 0.05) с группой здоровых; статистически достоверные различия (р < 0.05) с группой СХ. В скобках указаны сдвиги пс казателей в % от исходного уровня.

al.,1981; Stout R. W., 1991]. В нашем исследовании у больных с СХ величии прироста глюкозы в крови через 1 час после нагрузки отрицательно корреш

ровала с БТ и ЕБТ во время ВЭМ (г = - 0.375, р = 0.03 и г= - 0.382, р = 0.03, соответственно).

7. Сравнительная характеристика показателей свертывающей системы крови у больных с кардиологическим X - синдромом и стенозирую-щим атеросклерозом коронарных артерий

Исходно, в группе больных с СХ, по сравнению с группой здоровых лиц, наблюдалось статистически достоверное повышение величины гематокрита (0.42 ± 0.005 и 0.38+ 0.007 соответственно, р < 0.05) и фибриногена (3.22 ±0.11 и 2.64+ 0.11 соответственно, р < 0.05). Другие показателями коагулограммы и агрегатограммы, в исследуемых группах, существенных не отличались от показателей здоровых субъектов. После ФН такие показатели коагулограммы, как протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время и гематокрит существенно не изменялись. Во всех группах ФН вызывала достоверное укорачивание времени фибринолиза по сравнению с исходным уровнем, но в исследуемых группах этот показатель изменялся значительно меньше, чем в группе здоровых лиц (табл. 21). Отмечалась также тенденция к возрастанию уровня фибриногена.

Во всех группах ФН вызывала примерно одинаковое увеличение количества тромбоцитов в периферической крови. В обеих исследуемых

Таблица 21

Изменения показателей свертывающей системы крови

№ Показатели Здоровые п=28 АКА п=78 СХ п=53

1 ПТИ (%) + 5.2+4.9 + 5.5+3.1 + 4.9+2.5

2 Фибриноген (г/л) + 0.7+5.2 + 11.3 +8.6 + 13.8+ 3.8 +

3 Время фибринолиза (мин) - 43.0+6.6 + - 12.0+7.8+ " - 23.2 +3.3 +

4 АЧТВ (сек.) + 0.6+10.7 -7.2 +4.4 -5.7+4.1

5 Тромбиновое время (сек.) + 1.7+7.0 - 2.0 +2.3 - 2.1+2.4

6 Гематокрит + 1.7+1.9 + 0.29+0.76 - 0.2+2.7

Тримечание: достоверные (р<0,05) различия с группой здоровых лиц; р<0,05) различия с исходными значениями.

достоверные

группах, в отличие от группы здоровых лиц, после ФН достоверн укорачивалось время начала агрегации (1Ц) и увеличивалась максимальна амплитуда кривой агрегации (Ащи). Наиболее значительное увеличение Ащ, отмечалось в группе больных с АКА (табл. 22). Время наступления максимум агрегации (и) существенно не изменялось.

Таблица 2

Изменения показателей агрегации тромбоцитов после физической нагрузки ___(в % от исходного уровня)__

№ Показатели Здоровые АКА СХ

п=10 п=23 п=17

1 ta - 10.0+6.6 -21.6+5.9 + - 20.0+ 8.2 +

2 tmax + 2.9+ 13.4 - 1.4+ 11.1 - 5.4 +7.5

3 Amax -12.3+5.6 + 40.2+ 1.6*' + 18.3+ 11.1 *

4 Тромбоциты (х 10*/ л) + 24.3+ 5.3+ + 13.1+2.4 + + 15.5 +5.6 +

Примечание: достоверные (р<0,05) различия с группой здоровых лиц; + достоверны (р<0,05) различия с исходными значениями.

По мнению ряда авторов [Лутай М.И. и соавт., 1992; Шалаев C.B. и сс авт.,1993], повышение активности свертывающей системы крови и усилени агрегации тромбоцитов являются основными причинами нарушения коронар ного кровообращения у больных с СХ. В нашем исследовании в групп больных с АКА существенное повышение агрегации тромбоцитов, в ответ н ФН, положительно коррелировало с величинами ST и EST, отражающим степень ишемии миокарда при ФН, т.е. у больных с АКА повышение агрегаци тромбоцитов в ответ на ФН играет важную роль в механизме развития ишс мии миокарда. Однако в группе с СХ достоверные корреляционные связи мея ду вышеуказанными показателями отсутствовали (табл. 23).

Таблица 2

Корреляционные связи величины агрегации тромбоцитов и показателей ише-__мии миокарда при ВЭМ_

АКА СХ

ST | SST ST 1 EST

Amax г= + 0.667 р<0.01 г= + 0.567 р < 0.05 - -

Таким образом, при оценке количественных показателей коагулограмм!

и агрегатограммы у больных с СХ в состоянии покоя и после ФН, а также степени их корреляции с величинами, отражающими состояние перфузии миокарда, складывается впечатление, что нарушения в свертывающей системе крови не являются ведущими в патогенезе коронарной недостаточности у этой группы больных.

ВЫВОДЫ

1. Показатели качества жизни у больных с СХ хуже, чем у здоровых и больных с АКА и коррелируют с величиной толерантности к физической нагрузке. Худшие показатели качества жизни у больных с СХ, по сравнению с больными с АКА, в первую очередь обусловлены низким порогом болевой чувствительности.

2. Величина коронарного резерва у больных с СХ и АКА равнялась 1,5+0,06 и 2,69+0,28 соответственно. Меньшая величина коронарного резерва у больных с СХ обусловлена более выраженным поражением резистивного отдела коронарного русла.

3. Дополнительными факторами, способствующими развитию ишемии миокарда у больных с СХ, по сравнению с больными с АКА, являются наклонность к тахикардии, низкая васкуляризация миокарда, увеличение площади межклеточного пространства на единицу мышечной ткани, снижение микровезикулярного трансэндотелиального транспорта.

4. Не выявлено различий в частоте и тяжести нарушений сердечного ритма в группах больных с СХ и АКА. Не обнаружено количественных различий показателей сигнал-усредненной ЭКГ высокого разрешения в группах с СХ и АКА. В обеих группах частота желудочковых нарушений ритма высоких градаций была больше у больных с поздними потенциалами желудочков. Как в группе с АКА, так и в группе с СХ количественные показатели сигнал-усредненной ЭКГ высокого разрешения тесно коррелировали с выраженностью нарушений сократительной функции миокарда.

5. Физическая нагрузка у больных с СХ сопровождается изменениями показателей коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза в сторону гиперкоагуляции, однако эти сдвиги значительно менее выражены, чем у больных с АКА и мало влияют на коронарную гемодинамику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что низкие показатели качества жизни пациентов с СХ во многом определяют их трудоспособность и социальную адаптацию эти больные должны проходить полноценный курс реабилитации и в дальнейшем получать постоянное поддерживающее лечение препаратами с кардиопротективным действием.

2. Всем больным с СХ показано определение развернутой липидограммы с обязательным определением индекса атерогенности и ХС-ЛПНП. При наличие патологических изменений в липидограмме целесообразно назначение гипохолестеринемической диеты.

3. У больных с СХ, имеющих желудочковые нарушения ритма, показано определение поздних потенциалов желудочков с целью уточнения прогностической значимости аритмии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная характеристика больных с синдромом X и стенозирующим атеросклеротическим поражением коронарных сосудов. //В сб.: Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Тезисы 1-й ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 1997. - С. 65-66 (соавт. Кротиков Ю.В., Клименкова A.B., Сти-хурова М.В., Шибанова И.А.).

2. Особенности углеводного обмена у больных с синдромом X. //В сб.: Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Тезисы 1-й ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО

РАМН. - Кемерово, 1997. - С. 67-68 (соавт. Кротиков Ю.В., Клименкова A.B., Стихурова М.В., Шибанова И.А.).

3. Особенности липидного обмена у больных с синдромом X. //В сб.: Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Тезисы 1-й ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 1997. - С. 69 (соавт. Кротиков Ю.В., Клименкова A.B., Стихурова М.В., Шибанова И. А.).

4. Некоторые показатели гемостаза у больных с синдромом X. //В сб.: Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Тезисы 1-й ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 1997. - С.70 (соавт. Кротиков Ю.В., Клименкова A.B., Стихурова М.В., Шибанова И.А., Трубникова O.A.).

5. Коронарный резерв и характер поражения венечных артерий у больных ИБС. //В сб.: Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники и лечения ишемической болезни сердца. Тезисы Всероссийской научной конференции. - Кемерово, 1998 - С. 29-30 (соавт. Кротиков Ю.В., Клименкова A.B., Стихурова М.В., Шибанова И.А., Трубникова O.A.).

6. Функциональный коронарный резерв и некоторые показатели гемостаза, углеводного и липидного обмена у больных с Х-синдромом. //В сб.: Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники и лечения ишемической болезни сердца. Тезисы Всероссийской научной конференции. - Кемерово, 1998. - С. 31 (соавт. Кротиков Ю.В., Клименкова A.B., Стихурова М.В., Шибанова И.А., Трубникова O.A.).

7. Диастолическая функция левого желудочка сердца у больных с различными вариантами ИБС. //В сб.: Актуальные проблемы кардиологии и сердечнососудистой хирургии. Тезисы 2-й ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 1998. -С.55-56 (соавт. Мурашковский A.JL, Ефремов С.Д., Богданов О.Ю., Кудрявцева И.А., Абал-масов В.Г.).

8. Влияние физической нагрузки на показатели гемостаза у больных с различными вариантами ИБС. //В сб.: Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Тезисы 2-й ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 1998. -С.58-60 (соавт. Трубникова O.A., Кротиков Ю.В., Шибанова И.А., Клименкова A.B., Стихурова М.В.).

9. Оценка качества жизни больных с различными вариантами ИБС. //В сб.: Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Тезисы 2-й ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 1998. - С.60-61 ( соавт. Трубникова O.A., Мурашков-ский A.JL, Ефремов С.Д., Богданов О.Ю., Макаров С.А.).

Ю.Коронарный кровоток, функция миокарда и некоторые показатели гемостаза у больных ИБС. //В сб.: «Актуальные проблемы кардиологии и сердечнососудистой хирургии». Тезисы Третьей ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 1999. - С. 20-21 (соавт. Ефремов С.Д., Богданов О.Ю., Трубникова O.A., Долинчик Т.Р., Боб-рышева И.В., Макаров С.А.).

11.Коронарный кровоток и показатели липидного обмена у больных с кардиологическим синдромом X. //В сб.: «Актуальные проблемы кардиологии i сердечно-сосудистой хирургии». Тезисы Третьей ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 1999. - С 21-22 (соавт. Ефремов С.Д., Богданов О.Ю., Трубникова O.A., Долинчш Т.Р., Бобрышева И.В., Шибанова И.А., Стихурова М.В.).

12.Морфологические особенности миокарда у больных с кардиологические синдромом X. //В сб.: «Актуальные проблемы кардиологии и сердечнососудистой хирургии». Тезисы Третьей ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 1999. - С. 22-23 (соавт. Ефремов С.Д., Богданов О.Ю., Зинчук С.Ф., Никитина И.И., Зинчу! В.Г., Кротиков Ю.В., Клименкова A.B.).

13.Coronary flow reserve, tolerance to exercise and life quality of patients with cardial syndrome X. //In : Japan-Russia international medical symposium VII. - Hiro-saki, 1999. - P.40 (соавт. Karpov R. S., Yefremov S. D„ Bogdanov O. Yu.).

14.Коронарный резерв у больных с кардиальным синдромом X. //В сб.: «Кардиология. Современный этап». Тезисы научно-практической конференции в рамках международной выставки-ярмарки «МЕДИНТЕКС». - Кемерово, 2000. - С.35-36 (соавт. Ефремов С.Д., Богданов О.Ю., Трубникова O.A., Кротиков Ю.В., Шибанова И.А., Клименкова A.B., Стихурова М.В.).

15.Роль эндомиокардиальной биопсии в дифференциальной диагностике кардиологических заболеваний. //В сб.: «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы». Тезисы III Всероссийской научно-практической конференции. - Кемерово, 2000. - С. 123-125 (соавт. Ефремов С.Д., Богданов О.Ю., Зинчук С.Ф.).

16. Предукгал в лечении кардиологического синдрома X. //В сб.: «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии». Тезисы Четвертой ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 2000. - С. 15-17 (соавт. Трубникова O.A., Абалмасов В.Г., Кротиков Ю.В., Клименкова A.B.).

17. Поздние потенциалы желудочков у больных с кардиологическим синдромом X. //В сб.: «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии». Тезисы Четвертой ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического цента СО РАМН. - Кр.ме.пгто 7ППП - с 17-20 (сонзг. Гуляева E.H., Ефремов С.Д., Богданов О.Ю., Шибанова И.А., Стихурова М.В.).

8. Сократительная функция миокарда у больных с кардиологическим синдромом X. //Сибирский медицинский журнал. - 2000. - № 3. - С. 19-22 (соавт. Ефремов С.Д., Богданов О.Ю., Зинчук С.Ф., Никитина И.И., Зинчук В.Г., Абалмасов В.Г., Карпов P.C.).

9. Особенности свертывающей системы крови и их роль в патогенезе коронарной недостаточности у больных с кардиологическим синдромом X.

//Бюллетень СО РАМН. - 2000 - № 3-4. - С. 5-9 (соавт. Трубникова O.A., Денисова C.B., Третьяк В.М., Долинчик Т. Р., Бобрышева И.В., Карпов P.C.).

20. Качество жизни пациентов с кардиологическим синдромом X //Клиническая медицина. - 2001. - № 1. - С. 25-27 (соавт. Карпов P.C.).

21. Морфометрическая характеристика миокарда и микроциркуляторного русл; у больных с кардиологическим синдромом X и стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2001. - Приложение 1. - С. 97-99 (Ефремов С.Д., Богданов О.Ю. Зинчук С.Ф., Абалмасов В.Г., Карпов P.C.).

22. Сравнительная характеристика функционального коронарного резерва i риска развития инфаркта миокарда у больных с кардиологаческт синдромом X и стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий //Российский кардиологический журнал. - 2001. - № 2. - С. 25-28 (соавт Мурашковский A.JL, Ефремов С.Д., Богданов О.Ю., Кротиков Ю.В. Клименкова A.B., Стихурова М.В., Шибанова И.А., Карпов P.C.).

23.Влияние триметазидина (Предуктала) на коронарный резерв, сократитель ную функцию миокарда и качество жизни у больных с кардиологическт синдромом X. //Клиническая фармакология и терапия. - 2001. - № 4. - С. 78 80 (соавт. Трубникова O.A., Абалмасов В.Г., Карпов P.C.).

24.0собенности коронарной гемодинамики у больных с кардиологически! синдромом X. //Кардиология. - 2001. - № 10. - С.10-13 (соавт. Ефремов С.Д. Богданов О.Ю., Зинчук С.Ф., Никитина И.И., Зинчук В.Г., Карпов P.C.).

25. Характеристика нарушений сердечного ритма и поздние потенциалы желу дочков у больных с кардиологическим синдромом X. //Терапевтический ар хив. - 2001. - № 12. - С. 44-49 (соавт. Гуляева E.H., Ефремов С.Д., Богдано О.Ю., Зинчук С.Ф., Никитина И.И., Зинчук В.Г., Долинчик Т. Р., Бобрышев И.В., Карпов P.C.).