Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Кардиологический Х-синдром (клинико-ангиографические сопоставления)

РГБ ОД

1 7 !ШН 2002

На правах рукописи

КОСТИН ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ

КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ Х- СИНДРОМ (КЛИНИКО - АНГИОГРАФИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ) 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск - 2002

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академи Кемеровском кардиологическом диспансере и НИИ кардиологии Томского н учного центра СО РАМН

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор, ак

демикРАМН Карпов P.C. доктор медицинских наук, профессс Абалмасов В.Г.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мордовии В.Ф.

доктор медицинских наук, профессор Идрисова Е.М.

доктор медицинских наук, профессор Зеневич М.В.

Ведущая организация: НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова Российско1 кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ

Защита состоится « ¡7 » « » 2002 г. в 9 час на заседании дн

сертационного совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии Томского маучног цешра Сибирского отделения РАМН по адрес}': 634012, г. Томск, ул. Киевска 111-а.

\

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии Томскш научного центра СО РАМН

Автореферат разослан «/^ » 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Ворожцова И.Н.

/ . -г,

.¡40 .6 ^ ¡0

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы В 1967 г. H. G. Кешр et al. [1967], W. LikofF et al. [1967] доказали существование стенокардии напряжения без атеросклероти-ческого поражения коронарных артерий, как самостоятельной клинической формы заболевания. В дальнейшем, для определения этой патологии стали использовать термин «синдром X» [Kemp H. G., 1973]. По данным разных авторов, частота кардиологического X - синдрома (СХ) составляет до 30% [Proucffit W.L. et al., 1966; Likoff W. et al., 1967; Pasternak R.C. et al., 1980; Kemp H.G. et al., 1986; Pbibbs B. et al., 1988; Kaski J.C., Elliott P.M., 1995]. Учитывая такой достаточно значительный удельный вес этой группы пациентов в общей популяции больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), актуальность изучения этой патологии становится очевидной. Однако многие вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения СХ остаются спорными и малоизученными. Общепризнанна точка зрения, согласно которой прогноз для жизни у больных с СХ относительно благоприятный, по сравнению с больными со стенозирую-щим атеросклерозом коронарных артерий (АКА) [Kaski J.C. et al., 1995; Radice M. et al., 1995; Foussas S.G. et al., 1998]. В тоже время больные с СХ имеют худшее качество жизни по сравнению со здоровыми людьми [Pupita G. 2t al., 1989: LichtlenP. et al., 1995; Foussas S.G. et al,, 1998]. Однако остается яеясным, каково качество жизни больных с СХ по сравнению с больными ИБС. ■le изучен вопрос, какие факторы оказывают решающее влияние на качество жизни больных с СХ. Хотя большинством исследователей показано, что в ос-iObc СХ лежит иашлогия малых коронарных сосудов (микрососудистая стено-сардая) [Cannon R. О. 1987;.Oechslin Е. et al., 1992; Карпов P.C. и соавт., 1999], юпрос о том, что возможно патогенез СХ не связан с нарушением коронарного сровообращения, дискутируется до сих пор [Waldenstrom A. et al., 1992; ioldright D. et al., 1992; Finsterer J. et al., 1998]. По поводу состояния сократи-ельной функции у больных с СХ имеются противоречивые данные. В некото->ых исследованиях у больных с СХ не было выявлено нарушения сократитель-

ной функции миокарда [Nihoyannopoulos P. et al., 1991; Camici P.G. et al., 199 По данным других авторов, ранние нарушения диастолической функции лев го желудочка у пациентов с СХ по выраженности, не отличались от нарушеи диастолической функции у больных ИБС с многососудистым поражением [М sugata Н. et al., 1994; Mizushige К. et al., 1997]. Показано,что у части больных СХ имеются предикторы электрической нестабильности миокарда в в и, наличия сниженной вариабельности ритма сердца, увеличения степени ди Персии интервала Q-T [Mammana С. et al., 1997; Lee W.L et al., 1998]. Но вопр( о частоте, характере, прогностической значимости нарушений сердечно) ритма, влиянии на качество жизни у больных с СХ и механизмах их развит! остается малоизученным. Имеются данные о наличии у больных с СХ, тага как и у больных ИБС, дислипопротеидемии [Tselepis A.D. et al., 1996; Botki

H.E. et al., 1997], инсулинорезистентности [Botker H.E. et al., 1997] и гиперш сулинемии [Dean J.D. et al., 1991; Godsland I.F. et al., 1995]. Однако их значени в патогенезе больных с СХ остается неясным. Данные о состоянии систем! коагуляционно-тромбоцитарного гемостаза и ее влиянии на коронарную гемс динамику у больных с СХ противоречивы [Фуркало Н.К. и соавт., 1981; Лута М.И. и соавт., 1992; Шалаев С.В. и соавт. 1993; Rubenfire М., 1986; McCart M.F., 1995;].

Цель исследования Провести клинико-ангиографические сопоставлени кардиологического X - синдрома и стенозирующего атеросклероза коронарны: артерий.

Задачи исследования

I. Изучить частоту развития инфаркта миокарда у больных с СХ и АКА.

2. Оценить качество жизни больных СХ и АКА.

3. Исследовать морфологическое состояние коронарной микроциркуляции i биоптатах эндомиокарда правого желудочка, оценить коронарную гемодинамику, коронарный резерв и сократительную способность левого желудочка > больных СХ и АКА.

4. Определить распространенность и характер нарушений сердечного ритма, особенности поздних потенциалов желудочков, их связь с частотой и тяжестью нарушений сердечного ритма, структурой и функцией миокарда у больных СХ иАКА.

5. Оценить связь коронарного резерва с показателями свертывающей системы крови, липидного и углеводного обмена у больных с СХ и АКА.

Научная новизна Показано, что качество жизни у больных с СХ по данным опросника Nottingham Healthe Profile (NHP) хуже, чем у больных с АКА. Худшие показатели качества жизни у больных с СХ, по сравнению с больными с АКА, в первую очередь обусловлены сниженным коронарным резервом (КР) и низким порогом болевой чувствительности, что в свою очередь приводит к снижению толерантности к физической нагрузке (ТФН). Впервые показано, что определенную роль в развитии более выраженной ишемии миокарда, по сравнению с больными с АКА, у больных с СХ могут играть низкая васкуляриза-ция миокарда на фоне гипертрофии кардиомиощггов и увеличение площади межклеточного пространства на единицу мышечной ткани, а также снижение микровезикулярного трансэндотелиального транспорта в капиллярах. Впервые проведено изучение особенностей нарушений сердечного ритма и их связи с показателями сигнал-усредненной ЭКГ высокого разрешения (СУ-ЭКГ-ВР) у больных с СХ. Не выявлено различий в частоте к тяжести нарушений сердечного ритма в группах больных с СХ и АКА. Показано, что распространенность поздних потенциалов желудочков (ППЖ) в группе больных с СХ такая же, как и в группе больных с АКА. Не выявлено количественных различий показателей СУ-ЭКГ-ВР в группах с СХ и АКА. Показано, что в группе больных с СХ частота желудочковых нарушений ритма (ЖНР) высоких градаций была больше у больных с ППЖ, а количественные показатели СУ-ЭКГ-ВР тесно коррелировали с выраженностью нарушений сократительной функции миокарда. Основой формирования ППЖ у больных с СХ являются не постинфаркгаые руб-цовые изменения миокарда, как у больных с АКА, а более выраженный диф-

фузный кардиосклероз на фоне сниженной васкуляризации миокарда. Впервы показано, что уровень атерогенных фракций липопротеидов у больных с С) прямо связан с глубиной депрессии сегмента ST, нарушениями сократительно! функции сердца и формированием ППЖ.

Практическая значимость Важной особенностью больных с СХ являет ся низкий порог болевой чувствительности и более низкий КР, по сравнению < больными АКА. Показано, что у больных с СХ распространенность ППЖ та кая же, как и у больных с АКА и их наличие связано с развитием ЖНР. Это по казывает, что регистрация СУ-ЭКГ-ВР может использоваться у больных с С> для прогнозирования возникновения ЖНР и риск развития ЖНР у больных < СХ не меньший, чем у больных с АКА. У больных с типичными приступам! стенокардии и ангиографически не измененными коронарными артериями це лесообразно оценивать КР. У больных с СХ имеет место дислипопротеидемия Выявлены различия в показателях теста толерантности к глюкозе между боль ными с СХ и АКА, косвено свидетельствующие о наличии у больных с СХ ги перинсулинемии без явных признаков нарушения толерантности к углеводам.

Основные положении, выносимые на защиту

1. Качество жизни больных с СХ по данным Nottingham Healthe Profile хуже чем у больных с АКА, несмотря на меньшую частоту развития инфаркте миокарда. Это обусловлено более низким порогом болевой чувствительности по сравнению с больными АКА.

2. Дополнительными факторами, способствующими развитию ишемии миокарда у больных с СХ, по сравнению с больными с АКА, являются наклонность к тахикардии, низкая васкуляризация миокарда, увеличение площади межклеточного пространства на единицу мышечной ткани, снижение микровезикулярного трансэндотслиального транспорта.

3. У больных с СХ и АКА наличие поздних потенциалов связано с развитием ЖНР, а количественные показатели сигнал-усредненной ЭКГ высокого раз-

решения тесно коррелируют с выраженностью нарушений сократительнои функции миокарда.

I. В отличие от больных с АКА, у больных с СХ изменения в системе гемостаза не были связаны с нарушениями коронарной гемодинамики.

Практическое внедрение полученных результатов Результаты иссле-ювания внедрены в практику лечебной деятельности отделений общей кардио-гогии и острой коронарной патологии Кемеровского кардиолопгческого цен-ра. Полученные данные используются в лекционном материале по кардиоло-ии для курсантов факультета последипломного образования и для студентов [ечебного факультета Кемеровской государственной медицинской академии.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы были (оложены на ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического цен-ра СО РАМН (Кемерово, 1997, 1998, 1999, 2000); Всероссийской научной юнференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники и ле-[ения ишемической болезни сердца» (Кемерово, 1998); Japan-Russia interna-ional médical symposium VII (Hirosaki, 1999); научно-практической конферен-[ии «Кардиология. Современный этап» в рамках международной выставки-рмарки «МЕДИНТЕКС» (Кемерово, 2000); III Всероссийской научно-ракгической конференции «Современные методы диагностики заболеваний ердечно-сосудистой системы» (Кемерово , 2000), заседании кафедры внутрен-:их болезней с курсом клинической фармакологии Кемеровской государствен-ой медицинской академии, экспертном совете НИИ кардиологии Томского на-чного центра СО РАМН.

Публикации По теме диссертации опубликовано 25 работ, в том числе 8 гатей, 17 тезисов, включая публикации в зарубежной печати.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 211 страни-ах машинописного текста, состоит из введения, 10 глав, включающих обзор итературы, характеристику материала и методов, раздела собственных иссле-ований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и ука-

зателя литературы. Работа иллюстрирована 9 рисунками, 50 таблицами. Указ; тель литературы включает 461 источник, из них 126 отечественных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группа больных, удовлетворявшая диагностическим критериям СХ, сс ставила 204 человека. В качестве группы сравнения в исследование был включены 206 больных с АКА. Характеристики исследуемых групп предстат лены в табл. 1 и табл. 2. Больные исследуемых групп не различались по во; растному и половому составу, росто-весовым показателям и длительности за болевания. Не было также выявлено значимых различий по тяжести функцио нального класса стенокардии.

Контрольную группу составили 54 человека (35 мужчин и 19 женщин средний возраст 46,4+2,5 года) у которых, после обследования, заболевали сердечно- сосудистой системы и другие тяжелые заболевания внутренних орга нов были исключены. Диагноз СХ выставлялся на основании общепризнанны; критериев [Каяй ]. С. Е1 а1., 1986; Салпоп Я. 0., 1987]: 1) приступы стенокардш напряжения (возможно в сочетании с приступами в покое); 2) типичны! ишемические изменения на ЭКГ при проведении ВЭМ; 3) интактньн субэпикардиальные коронарные артерии; 4) отсутствие грубых нарушение сократительной функции левого желудочка в состоянии покоя; 5) отсутствие признаков вазоспазма (отрицательный тест с гипервентиляцией и холодова? проба).

Из исследования были исключены больные, не давшие письменного информированного согласия, больные с сахарным диабетом, тяжелое артериальной гипертонией, пороками сердца, кардиомиопатиями. недостаточностью кровообращения ПА степени и более, имевшие полнук блокаду одной из ножек пучка Гиса, с постоянной формой мерцания предсердий, миокардитом, васкулитами, проявлениями климактерического синдрома, хроническими бронхообструктивными заболеваниями,

заболеваниями крови, печени и другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями, требующими приема лекарственных препаратов.

Селективная коронаровентрикулография (КВГ) выполнялась по методике М. Judkins. Исследование осуществляли на рентгенодиагностическом комплексе Angioscop D-33, фирмы "Siemens". При проведении КВГ оценивали КР с помощью фармакологической пробы с интракоронарным введением верапами-иа в дозе 2 мг [Крылов A.JL, Варваренко В.И. и соавт., 1997]. Величину коронарного кровотока (КК) определяли в передней межжелудочковой артерии

Таблица 1

Клиническая характеристика исследуемых групп

№ Показатели СХ п=204 АКА

Коронарный стеноз < 25% п-38 Коронарный стеноз 25-50% п = 39 Коронарный стеноз > 50% п= 129

1 Мужчины 142 30 35 98

2 Женщины 62 8 4 31

3 Имеющие АГ 27 34 34 96

4 Средний воз-

раст (годы) 46.8+0.81 50.2+1.65 46.1+1.72 49.4+1.05

5 Давность сте-

нокардии (го-

ды) 3.12+0.78 5.5+2.5 5.7+2.2 6.6+1.5

6 Вес (кг) 80.6+2.0 73.4+2.1 83.3+5.3 79.9+1.5

7 Рост (см) 170.9±1.2 167.8+2.7 172.8+2.2 170.7+0.9

8 Индекс массы

тела 27.6+0.53 26.2+1.3 27.7+1.4 27.4+0.41

9 ОХС (ммоль/л) 5.63+0.13 5.90±0.29 5.70+0.27 6.09+0.10

10 ТГ (ммоль/л) 1.61+0.08 1.73+0.22 1.55+0.23 1.62+0.11

11 ХС-ЛПВП

(ммоль/л) 1.35+0.05 1.34+0.02 1.39+0.12 1.20+0.04

12 ХС-ЛПНП

(ммоль/л) 3.62+0.12 3.54+0.31 3.62+0.30 3.48+0.12

13 ХС-ЛПОНП

(ммоль/л) 0.74+0.04 0.79+0.06 0.71+0.09 0.75+0.06

14 ИЛ 3.17+0.17 3.40+0.32 2.82+0.69 3.68+0.13

Таблиц;

Распределение больных по тяжести стенокардии

№ Показатели СХ АКА

1 Стенокардия впервые возникшая 16.1% 12.8%

2 Стенокардия прогрессирующая 44.6% 60.4%

3 Стенокардия ФКI 0 1.2%

4 Стенокардия ФК II 21.4% 12.8%

5 Стенокардия ФК III 17.9% 11.6%

6 Стенокардия ФК ГУ 0 1.2%

(ПМЖА) по скорости транзита контраста. Величину ЮР рассчитывали как с ношение КК в ПМЖА, после введения верапамила, к её исходному зь чению. Рассчитывали коронарное сопротивление (КС).

В качестве нагрузочного теста использовалась ВЭМ. Исследование пр водили с помощью стресс-системы SICARD 440S, фирмы "Siemeni Применялся метод непрерывной ступенчатой нагрузки [Bruce R.A., Homst T.R., 1979].

Для оценки сократительной функции миокарда использовались методи двухмерной эхокардиографии (ультразвуковое секторальное сканирование в режиме) и допплер-эхокардиографии. Исследование выполнялось на аппара Sonos-2500, фирмы "Hewlett Packard".

Для проведения суточного ЭКГ мониторирования использовали аппар фирмы "Oxford". Запись проводилась в течение 24 часов.

Сигнал-усредненную ЭКГ высокого разрешения (СУ-ЭКГ-В регистрировали с помощью прибора "Megacait-400", фирмы "Siemen; Наличие ППЖ определяли по методике М. Simson [1981].

Биопсия эндомиокарда выполнялась во время зондирования правых отл лов сердца. Проводился забор одной пробы из верхушки правого желудочка, помощью световой и электронной микроскопии была выполнена морфометр]

! расчетом удельного веса структурных элементов в образцах ткани' [Автанди-юв Г.Г., 1984; Непомнящих JI.M. и соавт., 1986].

Общий холестерин (ОХС), триглицериды (TT), холестерин липопротеи-(ов высокой плотности (ХС-ЛПВП) изучали на биохимическом многоканаль-юм анализаторе Express-550, фирмы "Ciba-Corning" (Великобритания). Расчитывали холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП), олестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и индекс атерогенно-ти (ИА) по Климову А.Н. [1995].

Состояние углеводного обмена оценивали с помощью стандартного пе-орального теста толерантности к глюкозе. Концентрацию глюкозы в капил-ярной крови определяли на анализаторе "ЭКСАН-Г" через 1 час и 2 часа после риема 75 г глюкозы.

Показатели свертывающей системы крови регистрировали в покое и попе физической нагрузки (ФН) на велоэргометре. Показатели коагулограммы пределяли по унифицированным методикам с помощью диагностических на-оров фирмы "Технология-Стандарт" (г. Барнаул). Агрегацию тромбоцитов зучали по методу Born G. [Bom G.V.R., 1962]. В качестве индуктора агрегации эомбоцитов использовали адреналин (фирмы "Reanal") в концентрации 50 кг/мл плазмы. Агрегатограмма регистрировалась с помощью агрегометра, изловленного экспериментально-производственной мастерской № 1 АМН.

Качество жизни оценивали с помощью анкеты-вопросника Nottingham ealthe Profile [Wiklund J. et al., 1989; Visser M.C. et al., 1994].

Статистическую обработку проводили с помощью статистических пакс->в Statistica 4.3 и Biostatistica 4.03 с использованием дисперсионного анализа, гтода множественных сравнений (критерий Ньюмена-Кейлса, критерий аннета), анализа таблиц сопряженности (критерий "¿2, точный Критерий Фи-

лорфометрическос иследование биопгатов проведено заведующим Центральной научно-следоваггельской лабораторией Кемеровской государственной медицинской академии, и.н. Зинчуком С.Ф.

шера), непараметрических критериев (критерии Манна-Уитни, Уилкоксона) корреляционного анализа (коэффициент корреляции Пирсона, коэффицие! ранговой корреляции Спирмена). Во всех случаях уровень значимости р пр1 нимали менее 0.05. Результаты представлены в виде М+т.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Сравнительная характеристика риска развития инфаркта миока| да и качества жизни у больных с кардиологическим X - синдромом стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий

При одинаковом среднем возрасте больных и длительности заболевай в группе с СХ только 4.41% перенесли в прошлом инфаркт миокарда, в то вр мя как в группе больных с АКА данный показатель равнялся 21.3%. У больнь с АКА была изучена частота развития инфаркта миокарда в зависимости от х. рактера поражения коронарного русла. Была проанализирована частот развития инфаркта миокарда в группах с различным количеством пораженнь: коронарных артерий, с различным уровнем поражения магистрально1 коронарного русла и различной степенью стенозирования коронарных артери; Частота инфарктов миокарда не зависела от распространенное! атеросклеротического поражения коронарного русла. В группах с одно-, двух-трехсосудистым поражением доля больных, перенесших инфаркт миокард была примерно одинаковой. Не было выявлено строгой зависимости меже частотой развития инфаркта миокарда и уровнем поражения магистральног коронарного русла. Отмечалась тенденция к увеличению частоты инфаркте миокарда в группе больных с величиной коронарных стенозов более 50%.

У больных с СХ все показатели качества жизни были хуже, чем у бол) ных с АКА (рис. 1). Отмечалась также отчетливая тенденция к ухудшению п< казателей, отражающих состояние основных видов повседневной а] тивности (рис. 2).

Частота возникновения болевых эпизодов депрессии БТ во время роведения ВЭМ в группе больных СХ и АКА была одинаковой. В группе ольных с СХ стенокардия во время ВЭМ возникала у 10.1% пациентов , а

12 3 4 5 6

Рис. 1. МНР I

1 -энергичность;2-болевые ощущения; 3-эмоцнональные реакции; 4-сон; 5-социальная изоляция; б-физичеосая активность, "достоверные различия то сравнению с контролем (р<0.05)

достоверные различия по сравнению с контролем и с группой АКА (р<0.05) Примечание: больший балл показателя соответствует худшему уровню качества жизни.

Рис. 2. ЫНР П

1-работа;2-ведение домашнего хозяйства; 3-участие в общественной жизни; 4-домапшяя жизнь; 5-половая жизнь; 6-любимые занятии; 7-полноценный отдых, "достоверные различия по сравнению с контролем (р<0.05)

достоверные различия по сравнению с контролем н с группой АКА (р<0.05) Примечание: больший балл показателя соответствует худшему уровню качества жизни.

группе больных е АКА у 12.1% пациентов. Средние значения депрессии сег-енга БТ и ТФН у пациентов со стенокардией в группе с СХ были достоверно еныпе, чем в группе с АКА (1.05+0.01мм против 1.28+0.01мм, р< 0.05 и 1.0+4.6 Вт против 87.5+5.4 Вт, р < 0.05 соответственно ). Квартальный анализ юпределения частоты болевых эпизодов, в зависимости от гепени депрессии сегмента 5Т, показал качественные различия в исследуемых >уппах (см. рис. 3). В группе больных с АКА выявлена прямая связь между шичеством больных у которых возникали приступы стенокардии и глубиной ;прессии сегмента БТ. В группе больных СХ эта зависимость носила обрат-лй характер, т.е. у большинства больных с СХ приступ стенокардии возникал )и минимальной величине депрессии 8Т.

На основании этих данных можно предполагать, что больные с СХ, ш сравнению с больными с АКА, имеют более низкий порог болевой чувстви тельности. Полученные результаты показывают, что прогноз больных с СХ в

Рис. 3. Распределение частоты болевых эпизодов в зависимости от степени депрессии сегмента БТ при ВЭМ

По оси абсцисс - средние значения величины депрессии сегмента ЭТ; По оси ординат — процент больных, у которых возникала стенокардия.

отношении риска развития инфаркта миокарда значительно более благоприят ный по сравнению с группой больных с АКА. В тоже время качество жизго больных с СХ оказалось существенно хуже, что может быть обусловлено воз никновением более выраженной ишемии миокарда во время ФН и более низ' ким порогом болевой чувствительности.

2. Морфометрическая характеристика миокарда и микроциркуля-торного русла у больных с кардиологическим X - синдромом и стенози-рующим атеросклерозом коронарных артерий

Биопсия эндомиокарда правого желудочка была проведена у 30 больны> с СХ и 21 больного с АКА. В биоптатах больных с СХ было достовернс уменьшено количество сосудистых элементов (на 24,3%) и увеличено количе-

гво соединительнотканных элементов (на 18,6%) по сравнению с больными с ЛСА.

Несмотря на то, что процентное содержание мышечных элементов в иоптатах больных с СХ и АКА было практически одинаковым, в группе СХ гмечалось увеличение диаметра мышечных пучков (0Мф) на 55.1% и асстояния между ядрами кардиомиоцитов (стякмц) на 32.2%, по эавнению с группой больных с АКА (табл. 3). Этому соответствовало также эстоверное увеличение объема ядер кардиомиоцитов (УЯШц.) в группе боль-ых с СХ на 89.5%. Изучение морфометрических характеристик микроцир-/ляторнога русла показало, что толщина стенок артериол (Ьа7щ> ) в группе

Таблица 3

Морфометрическая характеристика миокарда больных с АКА и СХ

О Исследуемые о„ф V * я.кмц

группы (мкм) (мкм) (мкм5)

АКА 17.79±0.48 18.94+0.59 1413±95

: сх 27.59+0.8* 25.03+0.79* 2677+519*

(+ 55.1%) (+32.2%) (+ 89.5%)

эимечание: * отмечены достоверные различия (р < 0.05).

шьных с СХ была достоверно больше (на 10.6%), чем в группе больных с КА. Толщина стенки венул (Ьвен) и диаметр капилляров (Ц^,) в ис-[едуемых группах достоверно не различались (табл. 4). В группе больных с К степень концентрации микровезикул в цитоплазме эндотелия капилляров .ша на 38.5% меньше чем в группе больных с АКА (табл. 4). В группе боль-.IX с СХ, по сравнению с группой больных с АКА, на 22.6% снижен ко->фициент отношения удельного веса сосудистых элементов к удельному су мышечных элементов в исследуемом образце ткани (]ЧЛ с / ^ Мф) и на .0% снижен коэффициент отношения диаметра капилляра к диаметру мио-йриллярного пучка (Б ^ / Б Мф). По сравнению с группой больных с

{А, в группе больных с СХ наблюдалось также небольшое, но

Таблица

Морфометрическая характеристика микроциркуляторного русла у больных с

АКАиСХ

№ Исследуемые группы Ьартер (мкм) ^вен (мкм) Окал (мкм) Степень концентрации микровезику л в цитоплазме эндотелия капилляров (У-е.)

1 АКА 36.6+1.12 65.5+2.07 6.31+0.17 2.6+0.24

2 СХ 40.5+1.14* 64.1+1.67 6.27+0.16 1.6+0.24*

(+ 10.6%) (- 2.1%) (-0.6%) (- 38.5%)

Примечание: * отмечены достоверные различия (р< 0.05).

статистически достоверное увеличение коэффициента огношени удельного веса межклеточного пространства к удельному весу миофибрил мгапр /Иамф) на 3.0% (табл. 5).

Таблица

Соотношение различных гистологических структур в биопгатах больных с АКА и СХ

№ Исследуемые группы мАстА11ф О ¡(ад / I) иф ^А ыкл пр ! ^А мф

1 АКА 0.164+0.004 0.365±0.03 0.406±0.003

2 СХ 0.127+0.02* 0.230+0.02* 0.418+0.003*

(-22.6%) (-37.0%) (+3.0%)

Примечание: * отмечены достоверные различия (р < 0.05).

Анализ морфомегрических характеристик миокарда микроциркуляторного русла показывает, что в механизме развития ишеми миокарда у больных с СХ, по сравнению с больными с АКА, могут играть от ределенную роль такие факторы, как большая толщина стенки артериол, боле низкая степень васкуляризации миокарда, увеличение площади межклеточног пространства на единицу мышечной таани, более низкий уровень трансэндоте лиального обмена о чем свидетельствует снижение концентрации микровезику, в цитоплазме эндотелия капилляров.

3. Сравнительная характеристика коронарного резерва у больны с кардиологическим X - синдромом и стенозирующим атеросклерозе! коронарных артерий

При проведении суточного ЭКГ мониторирования горизонтальная гпрессия сегмента ST была зарегистрирована у 78% больных с СХ и у 50.9% эльных с АКА. Из них, у 39.3% пациентов с СХ и 21.2% пациентов с АКА, ыла зарегистрирована болевая ишемия. Максимальная депрессия ST,

г'ммарное время ишемии и количество эпизодов депрессии ST в группе эльных с СХ статистически не отличались от аналогичных показателей в эдгруппах больных АКА со стенозами коронарных артерий более 50% и эоксимальным или смешанным типом поражения, т.е. в подгруппах с шболее выраженными, гемодинамически значимыми изменениями агистрального коронарного русла. Среднесуточная ЧСС, максимальная ЧСС и СС, при которой возникала ишемия миокарда, были достоверно выше в iynne больных с СХ.

По данным ВЭМ ТФН и сдвиги ЧСС в процентах от исходного уровня >стоверно не различались в исследуемых группах. Однако максимальная :прессия ST (ST) и суммарная депрессия ST (EST) в группе больных с СХ дли больше, по сравнению с аналогичными показателями больных с АКА абл. 6, 7). т .е., при прочих равных условиях, у больных с СХ, несмотря на от-тствие стенозов коронарных артерий, ФН сопровождалась более выраженной цемией миокарда, чем у больных с АКА.

Для оценки удельного значения изменений терминальных артерий мио-рда в формировании функционального KP, у больных с АКА, мы проанали-ровали изменения показателей ВЭМ в зависимости от характера и степени ражения магистрального коронарного русла. В целом, во всей группе боль-ix с АКА имелась достоверная корреляция между величиной процента сум-1рного поражения коронарного русла, рассчитанного по методике Петросяна .С., Иоселиани Д.Г. [81]. и такими показателями, как ТФН (г = - 0.355, р < )1), ST (г = + 0.389, р < 0.01), IST (г = + 0.383, р < 0.01). Однако при

авнении величин ST, EST и ТФН в группах больных с коронарными

Таблица

Сопоставление показателей ВЭМ больных с СХ и больных с различной степе _нью атеросклеротического стеноза коронарных артерий__

АКА

№ Показатель СХ Коронарный Коронарный Коронарный

п=148 стеноз стеноз стеноз

< 25% 25 - 50% > 50%

п= 34 п = 34 п= 105

1 Исходная ЧСС 81.6+2.0 65.6+3.1" 82.3+5.1 73.9+1.9*

3 Достигнутая ЧСС

в % от исходной +70.6+4.8 +82.0+10. +69.2+6.9 +64.3+3.5

4 ТФН (Вт) 89.6+6.1 91.7+12.5 120.8+10.5* 91.0+4.1

5 ST (мм) 1.27+0.06 0.99+0.18 0.58+0.17* 0.92+0.09*

6 EST (мм) 3.18+0.24 1.61+0.57* ] 34+0 42* 2.17+0.29*

Примечание: отмечены достоверные различия (р< 0,05) с показателями группы больных

СХ.

Таблица

Сопоставление показателей ВЭМ больных с СХ и АКА с различным уровнем __поражения магистрального коронарного русла_

АКА

№ Показатель СХ Проксималь- Дистальный Смешанный

п=148 ный тип пора- тип поражения тип поражения

жения п= 15 п = 80

п = 78

1 Исходная ЧСС 81.6+2.0 73.2+2.2* 88.7+6.6 83.4+5.3

3 Достигнутая ЧСС

в % от исходной +70.6+4.8 +69.6+3.2 +58.3+8.9 +68.9+5.4

4 ТФН (Вт) 89.6+6.1 104.7+5.4 110.0+11.3 83.4+5.2

5 ST (мм) 1.27+0.06 0.88+0.13* 0.87+0.18* 1.01+0.1*

6 EST (мм) 3.18+0.24 1.89+0.31* 1.52+0.35" 2.48+0.36

Примечание: отмечены достоверные различия (р< 0,05) с показателями группы больных <

СХ.

стенозами меньше 25% и больше 50%, не было выявлено статистическ достоверных различий (табл. 6). Не было также выявлено достоверны различий показателей ВЭМ в группах с различным уровнем поражени магистрального коронарного русла (табл. 7), т.е., выраженность ишемии мис карда при ФН у части обследованных больных с АКА зависела не только о степени и характера поражения магистрального коронарного русла, но также 1 от состояния периферических отделов коронарных артерий.

После введения верапамила, процент увеличения диаметра дистального дела ПМЖА, в группе с СХ, не отличался от показателей контрольной груп-I. Однако, в группе с АКА, эта величина была достоверно меньше, чем группе здоровых лиц (табл. 8).

Фармакологическая проба с интракоронарным введением верапамила вы-[вала самый низкий прирост КК в группе больных с СХ. В этой же группе бы. наименьшей величина КР по сравнению с группой больных с АКА и «трольной группой (1.50+0.06; 2.69+0.28; 4.66+0.51 соответственно, р < 35). Как было показано ранее, биоптаты эндомиокарда правого желудочка у 1Льных с СХ содержат меньшее количество сосудов, чем у больных с АКА. В упле с АКА процент содержания сосудов в биоптатах эндомиокарда правого глудочка коррелировал с максимальной величиной

Таблица 8

[зменения проксимального и дистального диметров ПМЖА, коронарного кро-ютока и коронарного сопротивления после интракоронарного введения вера-

fe Показатели Контроль АКА СХ

п= 5 п= 19 п = 22

1 Проксимальный диаметр

ПМЖА (мм) +12.5+4.6 +10.8+1.8 +8.03+2.1

2 Дистальный диаметр +15.2+3.9*

ПМЖА (мм) +35.7±6.5 +29.2+5.9

3 КК (мл/мин) +305.8+50.3 +169.5+28.7* +51.1+5.8* +

4 КС (дин'с/см5) -74.4+4.1 -58.7±3.8 -31.9+3.6* +

эимечание: отмечены статистически достоверные различия (р< 0.05) с контрольной уппой; + отмечены статистически достоверные различия (р< 0.05) с группой больных с SA

СС, достигнутой во время проведения ВЭМ (г = + 0.910; р<0.05), а в группе с X - с величиной депрессии БТ (г= - 0.880; р<0.05). У больных с АКА корре-[ционный анализ не выявил достоверной связи между величиной коронарного •еноза ПМЖА и приростом КК после введения верапамила, глубиной депрес-ш 8Т при проведении ВЭМ и суточного ЭКГ мониторирования. Таким обра-

зом, наше исследование показало, что, несмотря на отсутствие стенозов коро нарных артерий, КР у больных с СХ меньше, чем у больных с АКА. Очевидно это связано с тем, что у больных с СХ поражение коронарного русла локализу ется на уровне артериол, которые играют решающую роль в регуляции Ю [Карпов Р.С., Дудко В.А., 1998]. Низкие показатели КР у больных с СХ, ш сравнению с больными с АКА, могут быть также обусловлены меньшей степе нью васкуляризации миокарда.

4. Сравнительная характеристика функционального состояния мио карда у больных с кардиологическим X - синдромом и стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий

Из всех больных, включенных в исследование, были отобраны пациенты без инфаркта миокарда в анамнезе и АГ. В обеих исследуемых группах, пс сравнению с контролем, имелась тенденция к увеличению КСРЛЖ, КСОлж и снижению ФВЛЖ. Достоверных различий указанных показателей между группами больных с СХ и больных с АКА не было (табл. 9).

Таблица 9

_Показатели сократительной функции миокарда_

№ Показатели Здоровые п=54 АКА п=42 СХ п=168

1 КСОлж (мл) 36.0+ 1.8 47.7+ 2.3+ 42.9±0.75+

2 КСРд» (см) 3.1+0.05 3.42+ 0.06+ 3.29±0.05+

3 КДОлж (мл) 136.7+6.7 142.1+8.1 136.6 ±6.4

4 КДРлж(см) 4.98+0.08 5.28+ 0.06* 5.12+0.05

5 ФВлж (%) 67.3+ 0.65 63.7 +0.72* 64.5+ 0.62+

6 КДДд, (мм рт. ст.) 8.8+0.73 10.1+0.74 11.5±0.82+

Примечание; КСОлж - конечно-систолический объем ЛЖ; КСРта - конечно-систолический размер ЛЖ; КДОлж - конечно-диасголический объем ЛЖ; КДРл* - конечно-диастолический размер ЛЖ; ФВлж - фракция выброса ЛЖ; КДДлж - конечно-диастолическое давление в ЛЖ; + отмечены достоверные различия (р<0.05) с группой здоровых.

Изучение характеристик диасгтолической функции ЛЖ показало, что в состоянии покоя диастолическая дисфункция, оцениваемая по таким

эказателям, как 1г/Лтцг и ВИР, регистрировалась в исследуемых группах при-ерно с одинаковой частотой (табл. 10).

Таблица 10

астота диастолической дисфункции левого желудочка в покое у больных с СХ

иАКА

Показатель АКА п = 42 а СХ = 168

Процент больных Средние величины показателей Процент больных Средние величины показателей

E/A,ratr < 0.9 45.2 0.76+0.03 55.3 0.77+0.06

ВИР > 90 мс 52.4 120.0+5.0 24.3 105.0+2.6

E/Am!r < 0.9 + ВИР 90 мс 35.7 44.0

зимечание: E/Amu- - отношение максимальной скорости раннего диастолического наполне-[я ЛЖ к максимальной скорости позднего диастолического наполнения ЛЖ; ВНР - время оволюметрического расслабления ЛЖ.

В обеих исследуемых группах отмечалась обратная зависимость между личиной КР и объемными показателями JDK (табл. 11).

Таблица 11

корреляционные связи между величиной коронарного резерва и показателями __объемов левого желудочка_

АКА СХ

кдо„ 1 КСОлж КДОл* 1 КСОлж

КР г =-0.650 г = -0.658 г = -0.627 -

р < 0.05 р < 0.05 р < 0.05

Также была обнаружены обратная зависимость между степенью васкуля-зации миокарда, величиной КР и количеством соединительной ткани в био-атах миокарда (табл. 12).

Таким образом, в группе больных СХ, частота и выраженность дис-икции миокарда не отличались от аналогичных показателей группы больных ЛКА. В обеих исследуемых группах размеры левого желудочка, сократи-иьная функция сердца и количество соединительной ткани в биоптатах были :но связаны с уровнем кровоснабжения миокарда.

Таблица 1

Корреляционные связи между степенью васкуляризации миокарда, величиной коронарного резерва и количеством соединительной ткани в биошгатах эндо-

миокарда

АКА СХ

% соединительной ткани в биоптатах % соединительной ткани в биоптатах

% сосудов в биоптатах г = -0.371 г = -0.574

р<0.01 р <0.0001

КР г = -0.900 г = -0.895

р < 0.05 р < 0.05

5, Сравнительная характеристика нарушений сердечного ритма 1 поздних потенциалов желудочков у больных с кардиологическим X синдромом и стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий

Существенных различий в частоте возникновения аритмий ) больных с СХ и АКА не прослеживалось, (табл. 13). У здоровых лиц ПГОЬ не были зарегистрированы ни в одном случае. В группе с СХ процент больны? с 1ТПЖ был таким же, как и в группе больных с АКА (13%). Различий межд) показателями СУ-ЭКГ-ВР больных с АКА и СХ выявлено не было. В обеих

Таблица 13

Показатели суточного ЭКГ мониторирования __

№ Показатели АКА СХ зс2 Р

п=77 п=52

1 Количество больных с наджелудочковой

экстрасистолией 52 (71%) 32 (62%) 0.263 0.6

2 Количество больных с суправентрикулярной

пароксизмалыюй тахикардией 4 (5.5%) 4 (7.8%) 0.042 0.8

3 Количество больных с пароксизмальной

мерцательной аритмией 1 (1.3%) 4 (7.8%) 1.906 0.1

4 Общее количество больных.

с желудочковыми нарушениями ритма 33 (43%) 31 (59%) 2.849 0.09

5 Количество больных с ЖНР Ш-IV класса (по

Lown В., Wolf М.) 8 (10.4%) 5 (9.6%) 0.024 0.8

исследуемых группах частота ЖНР высоких градаций среди больных с ППЖ была достоверно выше (табл. 14). В обеих исследуемых группах у больных с зарегистрированными ППЖ были увеличены КСОдх, КДОлж и отмечалась тенденция к снижению ФВЛЖ, по сравнению с

Зольными без ППЖ (табл. 15).

Таблица 14

Частота выявления желудочковых аритмий по данным суточного

ЭКГмониторирования в зависимости от наличия ППЖ_

АКА СХ

№ Показатели Больные Больные, Больные Больные,

без ППЖ имеющие Р без ППЖ имеющие Р

п=67 ППЖ п=45 ППЖ

п=10 п=7

1 Общее количество

больных с ЖИР 27 (40%) 6 (60%) >0.05 27 ( 60%) 4 (57%) >0.05

2 Количество

больных с ЖНРIII-

IV класса (по Lown 4 (5.9%) 4 (40%) <0.01 2 (4.4%) 3 (43%) <0.05

В., Wolf М.)

Таблица 15

Показатели сократительной способности миокарда у больных с ППЖ и без

ППЖ

АКА СХ

Показатели Больные без Больные, Больные без Больные,

№ ППЖ имеющие ППЖ ППЖ имеющие ППЖ

п=58 п=10 п=24 п=7

1 КСОлж 57.3+4.7 82.8+6.3" 38.3+3.5 55.2+7.5"

2 КДОлж 152.4+6.4 182.3+16.4 128.8+9.1 160.4+15.0

3 ФВлж 64.4+1.5 59.0+4.3 70.2+1.3 65.3+3.4

Тримечание: отмечены достоверные различия (р < 0.05) между показателями внутри рупп АКА и СХ

Зависимость возникновения ППЖ от степени нарушения сократительной функции миокарда подтверждается также наличием корреляционных связей яежду показателями СУ-ЭКГ-ВР и величиной объемов ЛЖ (табл. 16).

Таблица 16

Корреляционные связи показателей СУ-ЭКГ-ВР у больных с СХ и АКА

АКА СХ

Показатели QRSdur | RMS4o Las40 QRSdur | RMS4o Las40

КСОл, г= + 0.352 - - - г= - 0.972 -

Инд. КСОл» р<0.05 г= + 0.439 р<0.001 г= +0.471

КДО„ж Инд. КДОлж г= +0.386 р<0.05 - - р<0.05 - р<0.05

Считается, что анатомическим субстратом, лежащим в осно) возникновения ППЖ, является посгинфаркгный кардиосклероз [Аритм* сердца., 1996]. В нашем исследовании такая закономерность прослеживалась группе больных с АКА, где 6 пациентов (60%) с ППЖ имели в анамне: инфаркт миокарда. В группе больных с СХ, несмотря на то, что частоп регистрации ППЖ была даже несколько выше, чем в группе с АКА, только человек (14%) перенес в прошлом инфаркт миокарда. Однако по данным би< пени доля соединительной ткани в биоптатах больных с СХ была достоверн больше, чем у больных с АКА. Таким образом, можно полагать, что у больны с СХ анатомическим субстратом ППЖ являются очаги диффузног кардиосклероза.

6. Особенности липидиого и углеводного обменов у больных с кардиологическим X - синдромом

У больных с АКА, по сравнению с группой здоровых, имело место достс верное повышение уровня ОХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП, ИА и снижение ХС ЛПВП. В группе больных с СХ изменения показателей лшгидного обмена не сили менее выраженный характер. По сравнению с группой здоровых отмеча лось достоверное повышение ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП (табл. 17).

Как в группе больных с АКА ТаК Й Б группе больных с СХ имелись тес ные корреляционные связи между показателями, отражающими состояние ко

Таблица Г

Показатели липидного обмена_

№ Показатели Здоровые СХ АКА

п = 31 п = 204 п = 206

1 ОХС(ммольАп) 5.0±0.15 5.63+0.13 5.89+0.14*

2 ТГ (ммоль/л) 1.28+0.12 1.61+0.08 1.63+0.18

3 ХС-ЛПВП(ммоль/л) 1.48±0.08 1.35+0.05 1.31±0.03*

4 ХС-ЛПНП (ммоль/л) 2.98±0.13 3.62+0.10* 3.63±0.08*

5 ХС-ЛПОНП (ммоль/л) 0.53±0.06 0.74+0.04* 0.76+0.02*

6 ИА 2.62+0.14 3.17+0.10* 3.32+0.10*

Примечание: статистически достоверные различия (р < 0.05) с группой здоровых

энарного кровообращения, сократительной способности миокарда и уровнем ипопротеидов (табл. 18, 19). В обеих группах более высокие уровни атероген-ых фракций липопротеидов ассоциировали с худшими показателями коронар-ого кровообращения и сократительной способности миокарда. В группе боль-ых с СХ показатели СУ-ЭКГ-ВР коррелировали с уровнем ОХС, ХСО-ПНПиИА.

Таблица 18

Корреляционные связи липопротеидов и показателей коронарного

СХ АКА

Показатели БТ Г8Т БТ Х8Т

КС во время ВЭМ во время ВЭМ КС во время ВЭМ во время ВЭМ

1 ОХС - - - - - г= + 0.725 р<0.01

2 тг - - - г= + 0.672 р < 0.05 - г= + 0.262 р < 0.05

3 ХС-ЛПВП г=-0.636 р < 0.05 г=- 0.626 р < 0.05 - - - -

4 ХС-ЛПНП - - г= + 0.318 р < 0.05 - - -

5 ХС-ЛПОНП - - г= + 0.672 р < 0.05 - г= + 0.262 р < 0.05

6 ИА - г= + 0.493 р < 0.05 г= +0.515 р < 0.05 - - -

Таблица 19

Корреляционные связи липопротеидов и показателей сократительной функ-

№ Показатели СХ АКА

КДО 1 КСО кдц КДО КСО 1 кдц

1 ОХС - г = +0.283 - - -

р < 0.05

2 тг - - г = + 0.485 г = + 0.562 -

р < 0.05 р < 0.05

3 ХС-ЛПВП г = -0.324 - - - -

р < 0.05

4 ХС-ЛПНП - - - - -

5 ХС-ЛПОНП „ _ г = + 0.486 г = +0.563

р < 0.05 р < 0.05

6 ИА г = + .331 - - - -

р < 0.05

Известно, что гиперхолестеринемия подавляет эндотелийзависимую д лятацию артерий [Затешцикова А. А. и соавт., 1998; Quyyumi A.A. et al., 199' Считают, что вазоконсгрикгорным эффектом обладают в основном липопр теиды низкой плотности [Jacobs М. et al., 1998; Tamai О. et al., 1997]. В то ч время липопротеиды высокой плотности могут препятствовать вазоконстри ции [Затейщикова А А и соавт., 1998]. Отрицательное влияние атерогенш фракций липопротеидов на сократительную функцию миокарда может бы обусловлено, как их влиянием на коронарное кровообращение, так и прямь действием на миокард за счет повреждения кальциевого и натриевого насоа клеточных мембран, нарушения функций саркоплазматического ретикулума митохондрий [Карпов Р.С., Дудко В.А., 1998]. Известно также, что повышеш внутриклеточной концентрации кальция играет важную роль в формирован! ППЖ [Аритмии сердца, 1996].

Через 1 час после нагрузки углеводами прирост уровня глюкозы крови группе больных с СХ был статистически достоверно ниже, чем в группах зд ровых лиц и больных с АКА (табл. 20), что может косвенно свидетель ствова-о наличие гиперинсулинемии в группе с СХ. Инсулин может отрицательно вл ять на коронарное кровообращение [Mahnensmith R. L. et al., 1985; Rowe J.W. e

Таблицаi

Тест толерантности к глюкозе__

№ Показатели Здоровые СХ АКА

п = 31 п = 56 п=86

1 Глюкоза крови натощак 4.52+0.14 4.48+0.11 4.19+0.07

(ммоль/л)

2 Глюкоза крови через 1 час 7.53+0.3 6.34+0.31" 7.46+0.19 +

после нагрузки (ммоль/л) (+65.4+3.7%) (+48.3±5.6%*) (+79.1+3.9% +)

3 Глюкоза крови через 2 часа 5.17+0.18 4.68+0.19 5.72+0.17 +

после нагрузки (ммоль/л) (+14.5±3.0%) (+11.4+4.9%) (+38.2+3.9% *+)

Примечание: 'статистически достоверные различия (р < 0.05) с группой здоровых; статистически достоверные различия (р < 0.05) с группой СХ. В скобках указаны сдвиги п казателей в % от исходного уровня.

al., 1981; Stout R W., 1991]. В нашем исследовании у больных с СХ величш прироста глюкозы в крови через 1 час после нагрузки отрицательно корреш

вала с ST и EST во время ВЭМ (г = - 0.375, р = 0.03 и г = - 0.382, р = 13, соответственно).

7. Сравнительная характеристика показателей свертывающей снс-иы крови у больных с кардиологическим X - синдромом и стенозирую-ш атеросклерозом коронарных артерий

Исходно, в группе больных с СХ, по сравнению с группой здоровых лиц, блюдалось статистически достоверное повышение величины гематокрита 42 + 0.005 и 0.38+ 0.007 соответственно, р < 0.05) и фибриногена (3.22 ±0.11 2.64+ 0.11 соответственно, р < 0.05). Другие показателями коагулограммы и эегатограммы, в исследуемых группах, существенных не отличались от казателей здоровых субъектов. После ФН такие показатели коагулограммы, к протромбиновый индекс (ГГГИ), активированное частичное эмбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время и гематокрит щественно не изменялись. Во всех группах ФН вызывала достоверное эрачивание времени фибринолиза по сравнению с исходным уровнем, но в следуемых группах этот показатель изменялся значительно меньше, чем в >тспе здоровых лиц (табл. 21). Отмечалась также тенденция к возрастанию овня фибриногена.

Во всех группах ФН вызывала примерно одинаковое увеличение пичества тромбоцитов в периферической крови. В обеих исследуемых

Таблица 21

Изменения показателей свертывающей системы крови после физической нагрузки (в % от исходного уровня)

У» Показатели Здоровые п=28 АКА п=78 СХ п=53

1 ГТГИ(%) + 5.2+4.9 + 5.S+3.1 + 4.9+ 2.5

2 Фибриноген (г/л) + 0.7+5.2 + 11.3+8.6 + 13.8+3.8 +

3 Время фибринолиза (мин) - 43.0+6.6 + - 12.0+ 7.8 + * -23.2+3.3 +

4 АЧТВ (сек.) + 0.6+10.7 - 7.2 +4.4 -5.7±4.1

5 Тромбиновое время (сек.) + 1.7+7.0 - 2.0 +2.3 -2.1+2.4

6 Гематокрит + 1.7+1.9 + 0.29+0.76 -0.2+2.7

имечание: достоверные (р<0,05) различия с группой здоровых лиц; ' достоверные :0,05) различия с исходными значениями.

труппах, в отличие от группы здоровых лиц, после ФН достов< укорачивалось время начала агрегации (1и) и увеличивалась максимал амплитуда кривой агрегации (Аш„). Наиболее значительное увеличение , отмечалось в группе больных с АКА (табл. 22). Время наступления максия агрегации существенно не изменялось.

Таблиц

Изменения показателей агрегации тромбоцитов после физической нагрузк

(в % от исходного уровня)

№ Показатели Здоровые АКА СХ

и=10 п=23 п=17

1 t. -10.0+6.6 -21.6±5.9 + - 20.0+ 8.2 *

2 tjrea + 2.9+ 13.4 - 1.4+ 11.1 - 5.4 +7.5

3 Amax - 12.3+ 5.6 + 40.2+7.6+ * + 18.3+ 11.1 '

4 Тромбоциты (х Ю9/ л) + 24.3+ 5.3 * + 13.1± 2.4 + + 15.5+5.6 +

Примечание: достоверные (р<0,05) различия с группой здоровых лиц; + достовер (р<0,05) различия с исходными значениями.

По мнению ряда авторов [Лутай М.И. и соавт., 1992; Шалаев C.B. и авт.,1993], повышение активности свертывающей системы крови и усиле: агрегации тромбоцитов являются основными причинами нарушения коров ного кровообращения у больных с СХ. В нашем исследовании в rpyi больных с АКА существенное повышение агрегации тромбоцитов, в ответ ФН, положительно коррелировало с величинами ST и EST, отражаю щи степень ишемии миокарда при ФН, т.е. у больных с АКА повышение arperai тромбоцитов в ответ на ФН играет важную роль в механизме развития m мии миокарда. Однако в группе с СХ достоверные корреляционные связи ме ду вышеуказанными показателями отсутствовали (табл. 23).

Таблица

Корреляционные связи величины агрегации тромбоцитов и показателей ише __мии миокарда при ВЭМ_

АКА СХ

ST | XST ST 1 2ST

Ашах г= + 0.667 р<0.01 г= + 0.567 р < 0.05 - -

Таким образом, при оценке количественных показателей коагулограш

агрегатограммы у больных с СХ в состоянии покоя и после ФН, а также степи их корреляции с величинами, отражающими состояние перфузии миокар-, складывается впечатление, что нарушения в свертывающей системе крови ! являются ведущими в патогенезе коронарной недостаточности у этой груп-.1 больных.

ВЫВОДЫ

1. Показатели качества жизни у больных с СХ хуже, чем у здоровых и больных с АКА и коррелируют с величиной толерантности к физической нагрузке. Худшие показатели качества жизни у больных с СХ, по сравнению с больными с АКА, в первую очередь обусловлены низким порогом болевой чувствительности.

2. Величина коронарного резерва у больных с СХ и АКА равнялась 1,5+0,06 и 2,69+0,28 соответственно. Меньшая величина коронарного резерва у больных с СХ обусловлена более выраженным поражением резистивного отдела коронарного русла.

3. Дополнительными факторами, способствующими развитию ишемии миокарда у больных с СХ, по сравнению с больными с АКА, являются наклонность к тахикардии, низкая васкуляризация миокарда, увеличение площади межклеточного пространства на единицу мышечной ткани, снижение микровезикулярного трансэндотелиального транспорта.

4. Не выявлено различий в частоте и тяжести нарушений сердечного ритма в группах больных с СХ и АКА. Не обнаружено количественных различий показателей сигнал-усредненной ЭКГ высокого разрешения в группах с СХ и АКА. В обеих группах частота желудочковых нарушений ритма высоких градаций была больше у больных с поздними потенциалами желудочков. Как в группе с АКА, так и в группе с СХ количественные показатели сигнал-усредненной ЭКГ высокого разрешения тесно коррелировали с выраженностью нарушений сократительной функции миокарда.

5. Физическая нагрузка у больных с СХ сопровождается изменениями покг зателей коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза в сторону ranej коагуляции, однако эти сдвиги значительно менее выражены, чем у бол! ных с АКА и мало влияют на коронарную гемодинамику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что низкие показатели качества жизни пациентов с СХ во мно гом определяют их трудоспособность и социальную адаптацию эп больные должны проходить полноценный курс реабилитации и в даль нейшем получать постоянное поддерживающее лечение препаратами ( кардиопротективным действием.

2. Всем больным с СХ показано определение развернутой липидограммы < обязательным определением индекса атерогенности и ХС-ЛПНП. Hpi наличие патологических изменений в липидограмме целесообразно назначение гипохолестеринемической диеты.

3. У больных с СХ, имеющих желудочковые нарушения ритма, показанс определение поздних потенциалов желудочков с целью уточнения прогностической значимости аритмии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная характеристика больных с синдромом X и стенозирующим атеросклеротическим поражением коронарных сосудов. //В сб.: Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Тезисы 1-й ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 1997. - С. 65-66 (соавт. Кротиков Ю.В., Клименкова A.B., Сти-хурова М.В., Шибанова И.А.).

2. Особенности углеводного обмена у больных с синдромом X. //В сб.: Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Тезисы 1-й ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО

РАМН. - Кемерово, 1997. - С. 67-68 (соавт. Кротиков Ю.В., Клименкова A.B., Стихурова М.В., Шибанова И.А.).

Особенности липидного обмена у больных с синдромом X. //В сб.: Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Тезисы 1-й ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 1997. - С. 69 (соавт. Кротиков Ю.В., Клименкова A.B., Стихурова М.В., Шибанова И.А.).

Некоторые показатели гемостаза у больных с синдромом X. //В сб.: Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Тезисы 1-й ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 1997. - С.70 (соавт. Кротиков Ю.В., Клименкова A.B., Стихурова М.В., Шибанова И.А., Трубникова O.A.).

Коронарный резерв и характер поражения венечных артерий у больных ИБС. //В сб.: Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники и лечения ишемической болезни сердца. Тезисы Всероссийской научной конференции. - Кемерово, 1998 - С. 29-30 (соавт. Кротиков Ю.В., Клименкова A.B., Стихурова М.В., Шибанова И.А., Трубникова O.A.). Функциональный коронарный резерв и некоторые показатели гемостаза, углеводного и липидного обмена у больных с Х-синдромом. //В сб.: Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники и лечения ишемической болезни сердца. Тезисы Всероссийской научной конференции. - Кемерово, 1998. - С. 31 (соавт. Кротиков Ю.В., Клименкова A.B., Стихурова М.В., Шибанова И.А., Трубникова O.A.).

Диастолическая функция левого желудочка сердца у больных с различными вариантами ИБС. //В сб.: Актуальные проблемы кардиологии и сердечнососудистой хирургии. Тезисы 2-й ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 1998. -С.55-56 (соавт. Мурашковский A.JL, Ефремов С.Д., Богданов О.Ю., Кудрявцева И.А., Абал-масов В.Г.).

8. Влияние физической нагрузки на показатели гемостаза у больных с раз ными вариантами ИБС. //В сб.: Актуальные проблемы кардиологии и дечно-сосудастой хирургии. Тезисы 2-й ежегодной научной сессии К ровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 1998. -С.5 (соавт. Трубникова O.A., Кротиков Ю.В., Шибанова И.А., Клименкова I Стихурова М.В.).

9. Оценка качества жизни больных с различными вариантами ИБС. //В Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Т сы 2-й ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического це1 СО РАМН. - Кемерово, 1998. - С.60-61 ( соавт. Трубникова O.A., Мурапв ский А.Л., Ефремов С.Д., Богданов О.Ю., Макаров С.А.).

Ю.Коронарный кровоток, функция миокарда и некоторые показатели гемос у больных ИБС. //В сб.: «Актуальные проблемы кардиологии и серде1 сосудистой хирургии». Тезисы Третьей ежегодной научной сессии Кемс{ ского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 1999. - С. 20-211 авт. Ефремов С.Д., Богданов О.Ю., Трубникова O.A., Долинчик Т.Р., Е рышева И.В., Макаров С. А.).

11.Коронарный кровоток и показатели липидного обмена у больных с карл логическим синдромом X. HВ сб.: «Актуальные проблемы кардиологи сердечно-сосудистой хирургии». Тезисы Третьей ежегодной научной ceci Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 1999. -21-22 (соавт. Ефремов С.Д., Богданов О.Ю., Трубникова O.A., Долин1 Т.Р., БобрышеваИ.В., Шибанова И.А., Стихурова М.В.).

12.Морфологические особенности миокарда у больных с кардиолошчес! синдромом X. //В сб.: «Актуальные проблемы кардиологии и сердеч сосудистой хирурпш». Тезисы Третьей ежегодной научной сессии Кемер ского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 1999. - С. 22-23 ( авт. Ефремов С.Д., Богданов О.Ю., Зинчук С.Ф., Никитина И.И., Зин1 В.Г., Кротиков Ю.В., Клименкова A.B.).

l3.Coronaiy flow reserve, tolerance to exercise and life quality of patients with cardial syndrome X. //In : Japan-Russia international medical symposium VII. - Hiro-saki, 1999. - P.40 (соавт. Karpov R. S., Yefremov S. D., Bogdanov O. Yu.).

!4.Коронарный резерв у больных с кардиальным синдромом X. //В сб.: «Кардиология. Современный этап». Тезисы научно-практической конференции в рамках международной выставки-ярмарки «МЕДИНТЕКС». - Кемерово, 2000. - С.35-36 (соавт. Ефремов С.Д., Богданов О.Ю., Трубникова O.A., Кротихов Ю.В., Шибанова И.А., Клименкова A.B., Стихурова М.В.). .

5.Роль эндомиокардиальной биопсии в дифференциальной диагностике кардиологических заболеваний. //В сб.: «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы». Тезисы III Всероссийской научно-практической конференции. - Кемерово, 2000. - С. 123-125 (соавт. Ефремов С.Д., Богданов О.Ю., Зинчук С.Ф.).

6. Предуктал в лечении кардиологического синдрома X. //В сб.: «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии». Тезисы Четвертой ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 2000. - С. 15-17 (соавт. Трубникова O.A., Абалмасов В.Г., Кротиков Ю.В., Клименкова A.B.).

7. Поздние потенциалы желудочков у больных с кардиологическим синдромом X. Ш сб.: «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии». Тезисы Четвертой ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центоа СО РАМН. - Кемерово ?ПП0 - с 17_20 (созвт. Гуляева E.H., Ефремов С.Д., Богданов О.Ю., Шибанова И.А., Стихурова М.В.).

>. Сократительная функция миокарда у больных с кардиологическим синдромом X. //Сибирский медицинский журнал. - 2000. - № 3. - С. 19-22 (соавт. Ефремов С.Д., Богданов О.Ю., Зинчук С.Ф., Никитина И.И., Зинчук В.Г., Абалмасов ВТ., Карпов P.C.).

Особенности свертывающей системы крови и их роль в патогенезе коронарной недостаточности у больных с кардиологическим синдромом X.

//Бюллетень СО РАМН. - 2000 - № 3-4. - С. 5-9 (соавт. Трубникова O.A., нисова C.B., Третьяк В.М., Долинчик Т. Р., Бобрышева И.В., Карпов P.C.]

20. Качество жизни пациентов с кардиологическим синдромом //Клиническая медицина. - 2001. - № 1. - С. 25-27 (соавт. Карпов P.C.).

21. Морфометрическая характеристика миокарда и микроциркуляторного р; у больных с кардиологическим синдромом X и стенозирующим атерос розом коронарных артерий. //Бюллетень экспериментальной биологии и дицины. - 2001. - Приложение 1. - С. 97-99 (Ефремов С.Д., Богданов О. Зинчук С.Ф., Абалмасов В.Г., Карпов P.C.).

22. Сравнительная характеристика функционального коронарного резерв; риска развития инфаркта миокарда у больных с кардиологичес синдромом X и стенозирующим атеросклерозом коронарных арте{ //Российский кардиологический журнал. - 2001. - № 2. - С. 25-28 (со Мурашковский А.Л., Ефремов С.Д., Богданов О.Ю., Кротиков Ю Клименкова A.B., Стихурова М.В., Шибанова И.А., Карпов P.C.).

23.Влияние триметазидина (Предуктала) на коронарный резерв, сократит« ную функцию миокарда и качество жизни у больных с кардиологичес] синдромом X. //Клиническая фармакология и терапия. - 2001. - № 4. - С. 80 (соавт. Трубникова O.A., Абалмасоа В.Г., Карпов P.C.).

24.0собенности коронарной гемодинамики у больных с кардиологичес! синдромом X. //Кардиология. -2001. -№ 10. - С.10-13 (соавт. Ефремов С Богданов О.Ю., Зинчук С.Ф., Никитина И.И., Зинчук В.Г., Карпов P.C.).

25. Характеристика нарушений сердечного ритма и поздние потенциалы же дочков у больных с кардиологическим синдромом X. //Терапевтический хив. - 2001. - № 12. - С. 44-49 (соавт. Гуляева Е;Н., Ефремов С.Д., Богда] О.Ю., Зинчук С.Ф., Никитина И.И., Зинчук В.Г., Долинчик Т. Р., Бобрыш И.В., Карпов P.C.).