Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гнойные осложнения сфинктерсохраняющих операций у больных раком прямой кишки

Актуальность темы

Проблема своевременной диагностики и лечения ража прямой кишки приобретает с каждый годом асе большую мачимоегь в семи с нсухлониым ростом мболенемости зтоЛ патологией За передал с 1994 но 2003 г. в России показатели ибо,те веемое тн раком прямой кишки выросли с 46 до 65.3 на 100 тые. населения Летальноегь в течение года с момента jстановления диагноза в 2003 г, сопмит 33.5%(Чиссва В. И. и лр. 200S).

Увеличение удельного весе сфинктерсохраняюших оперений характерная тенденция в современной хирургии раю» прямой кишки. Они выполняются в 52-87% случаев (Нечай НА. 2002; Янцкнй Н.А. 2002; КоррI. oil., 2001; Niarusch f. ct al, 2002; Bruch li-P. el al,, 2003),

При анализе непосредственных результатов сфкнктерсохраняюших операций у больных раком прямой кишки среди послеоперационных осложнений значительный удельный вес принадлежи гнойным, частота которых состапдяст 12-67% (Переходов С-Н., 2000; Катаев ВН. 2002; Воробьев Г И , и лр, 21)03; Абелевнч А.И. к др . 2004; Янший Н,А„ 2004; Корр L, et al., 2001}, 1>ги осложнения являются наиболее частой причиной смерти больных в раннем послеоперационном периоде. Летальность колеблется, гю данным разных вдтторов, от 2.9 до 12% (Kiiuui 8,И. и др., 2001; КнкрОШИИ А.Ю. и др., 2001; Петров В-П- и др. 2001; Абелевич Ail., 2004: Яиикнй КА-, 2004. Heald R et al, 1997),

Наряд) с расширением покаяний к сфниктерсокрииюшнм операциям и применением шиых методик формирования анастомозов частота послеоперационных гнойных осложнений по-прежнему высока. Это заставляет анализировать причины развития гнойных осложнений, искать новые пути их профилактики н леченк*.

Несвстоягелмюсть кодеректальното анастомоза является самым частым осложнением после чрезбрюшной резекции прямой кишки, в связи с ним проблема дополнительной герметизации швоп анастомоза остается актуальной н требует i пучения применения полимерных материалов для этой цели.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных раком прямой кишки и минимизация частоты послеоперационных гнойных осложнений путем совершенствования методов профилактики, ранней диагностики и лечения,

Задачи исследовании; Изучить ближайшие результаты сфинктерсохраляюшнх оперший у больных раком прямой кишки, причины, xapaietcp н частоту возникновения гнойных осложнений.

2 Разработать программу мониторинга послеоперационного пернола и раннего выявлений гнойных осложнений.

3. Оценить ниферчлпииюсп. ультразвукового исследования (УЗИ> и компьютерной томографии (КТ) в комплексе диагностики н лечения гнойных осложнений в послеоперационном периоде.

4, Определи] ь показания и методику, оценить 5ффс»:п1вность применения полимерных антимикробны* бносовместиыых пленок для герметквдцпн колоректальных анастомозов

5 Иа [работать программу до профилактике гнойных осложнений с учетом комплексной 1фелопера«иониой подготовки, методов ннтраопсрацнонноЛ профилактики и 1№еяеонсраии0«иогс1 велении больных

Нпучиаи новшна

В результате аналиа репрезентативного клинического материала раскрыты причины развития гнойны* Осложнений, пыл плени их зависимость от вида оперативного вмешательств, сплин ракового процесса, возраста больных и наличия сопутствующих заболеваний На основании изучения современных воиюжногтей клинического, лабораторного и инструментального методов обследования разработан диагностический алгоритм, способствующий раннему выявлению гнойных осложнений после сфннктерсохранхюших операций

Пройда сравнительный мшш эффективности КТ и УЗИ и диагностике развившихся гнойных осложнений. Применит методика хирургических вмешательств под контролем КТ и ТрИКйбдоыиныьыой эхографии Рд^мбоганл и инедрена в практик система профилактических лгсролрнягмЛ нредопсрашнмкЯ под! тонки. методой интраоперациомюй профилактики it послеоперационного ведения больных. Доказано эффективность применения полимерных МПИМИИрабных пленок с дноксилином и хннокендином при формировании колоректальмых аиаетомомв да» профилактики их несостоятельности при чрезбрюшной роекцим примой кишки.

Пртнчк№ иичвм«гь

PiipiifHinuuiuii комплекс профилактических мероприятий позволил уменьшит» число послеоперационных гнойных осложнений с 32,9 до 18,1%, в также снизить летальность с 4,1 до 3,2% ^пользование КТ и УЗИ спйсобстжжало ранней и достоверной диагностике рммашнхея ГНОЙНЫХ осложнений, а проведение никиннмзмпиых операций под их контролем позволило и 6 случаях избежать повторной полостной операции Применение полимерных пленок с антимикробны ч компонентом способствовало бакс надежной герметизации колоректального шктомом, улучшению непосредственных результатов чре»СрЮШ1ЮЙ реикпин прямой кишки и сокращению Сроков лечения

Основные положения лнесертанни, выносимые ия шип

1 Разработанный комплекс мероприятий предоперационной подготовки, методов инЕраопсршпюнноЛ профилактики и послеоперационного веления бальных полю,Met шачигельно улучшить непосредственные результаты сфннктерсохраняюших операций но поводу рака прямой кишки

2 Методика использования полимерных материалов с антимикробным компонентом при формировании консректальных юистомоэав позволяет снизить частоту несоо отельное i и швов

3. Применение КТ и УЗИ в диагностике и проведении лс(сбных манипуляций у больны* с абсцессами различной локализации позволяет минимизировать вероятность повторных оперативных МНоиепК!»

Реализация ре ij.ii.fnиш исследования

Результаты исследования применяются <»ри лечении больных раком прямой кншкн в колопроктологическом центре ФГУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь имени А-А Вишневского Минисгерепа обороны Российской Федерации», а онкологическом отделении и отделении полостной хирургии 1602 ОВКГ (СКВО), иеполмтудагся а учебном процессе на кафедре хирурлш Государственного института усовершенствования врачей МОРФ

Апробиния работы

Материалы диссертации доложены: на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной клинической медицины» 1586 01ЖГ (Подольск. 2005), на международной научно-практической конференции «Упраалсиие «честном медицинской помощи на основе стандартизации н доказательной медицины» (Красногорск, 2004}, на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Росто в-ип-Дону, 2005),

Публикации

Г1о теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 а репетируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертации итожена на 140 страницах машинопис ного текста и состоит »п введения. 4 г,тля собственных наблюдений. обсуждения полученных результатов. мклиэчеиия, ни водов, практических рекомендаций, списка литературы ш 244 источников (185 отечественна н 59 1ару6ежник авторов) Работа иллюстрирована 24 гоблинами и 11 рисунками

Работа выполнена на базе колопроюлотнчсского центра ЦВКГ им. А.А. Вишневского под руководством доггера медицинских наук СН. Переходова

112 ВЫВОДЫ

I Частота гнойных осложнений после сфннктерсохраняюших операций to исследуемый период составила 24.2% Наибольшей частотой осложнений сопровождалось брюшно-анаяыш резекция прямой кишки с низведением (S3J%). Риск развития гнойных осложнений увеличивается у больных старше 70 iter, в случае наличия двух и более сопутствующих заболеваний, при низкой локадныщнн рока, в III-IV стадии развития опухолевого процесса и при наличии осложнений со стороны опухоли.

2. Программа мониторинга послсопсроцнонного периода с использованием разработанною алгоритма ранней диагностики гнойных послеоперационных осложнений позволила в среднем в 1,5 рам (но 3,6 часа) сократить диагностический период с момента разлития осложнения до проведения лечебных мероприятий, что способствовало снижению показателей общей летальности с 4,1 до 3,2%, в том числе от перитонита - с 60 до 33,3%.

3. Компьютерная томография н ультразвуковая диагностика обладают наибольшей информативностью из всех инструментальных методов диагностики гнойных послеоперационных осложнений. Пункциоино-лреннрующий способ под контролем К~Г и траисабдомннальной эхографии был применен у 6 больных. Визуальный контроль за введением пункцнонного инструмента в патологический очаг обеспечил у всех пациентов высокую точность процедуры, минимальную травм этичность и отсутствие осложнений, что позволило избежать повторной операции

4. Применение бтюсовмсстзтмых антимикробных полимерных пленок для герметизаций швов колоректальиого анастомоза позволяет снизить частоту развития несостоятельности швов анастомоза в 2 раза и исключить летальные исходы, при этом не вызывая признаков воспалительной реакции со стороны анастомоза и окружающих тканей. Данная методика может быть применена у больных с повышенным риском развития несостоятельности колоректальиого анастомоза. в том числе и при осложненном течении рака прямой кншхн.

5. Разработанная комплексная программа последовательных профилактических мероприятий позволила существенно синил» риск развития гнойных послеоперационных осложнений лаже при осложненном течении рлко прямой ккшжи и улучшить непосредственные результаты хирургического лечения рака прямой кишки за счет уменьшения количества гнойных 1юслеопер*ниониих осложнений почти а 2 рам - с 32,9% у больных ко]гтрольной группы до (8.1% в основной группе н достичь снижения количества койко-дней п послеоперационном периоде с 31.1 ±16,8 до 19,5±10,0, а числа общих юн ко-л ней 46 3±25,5 н 36J2±IS,5 соответственно.

I VАКТИЧЕСКИЕ PF. КОМЕНДАЦИII

L При иодотрешгн на развитие гнойных послеоперационных осложнений необходимо использовать высокочувстзнггсльные методы КГ it траислбдомннальной 1Х0!рафнн Пункиионно-дрсинрующнй метод лечения гнойников брюшной полости, забрюшинного пространства и полости малого таза под контролем КГ н трансабдомиилльной эхографии следует считать целесообразным и зффешншн мннн-инвазивиым методом лечения, С помощью УЗ И и КТ уточняется локализация гнойника. выбирается зона пункщи и рассчитывается оптимальная траектория пункционного каната. Лечебную манипуляцию следует заканчивать введением в остаточную полость дренирующей трубки лля проведения в последующем промывания полости абсцесса растворами антисептиков

2- При выполнении низкой чрезбрюпшой резекции у больных с высокой степенно риска развития иослеоперациниых осложнений (пожилой возраст и наличие тяжелой сопутствующей патологии, а также осложненное течение рака прямой кишкн) для предупреждения несостоятельности швов анастомоза целесообразно наложение превентивной гроневерзоегомы. В целях профилактики несостоятельности колоректального анастомоза и дополнительной его герметизации рекомендуется применять полимерные биосовместимые антимикробные пленки, особенно в условиях перифокалыюго воспаления.

3. Для достижения наилучших результатов лечения больных раком прямой кишкн следует применять программу мониторинга послеоперационного периода с неноль«онаннем разработанною алгоритма ранней диагностики гнойны* послеоперационных осложнений с последующим проведением комплекса лечебных мероприятий на основе разработанных подходов к хирургической тактике при конкретном осложнении. tis

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проблема ранней диагностики, своевременного лечения и профилактики гнойных осложнений после сфинкгерсохраняюших операций но поводу рака прямой кишки не теряет своей актуальности Это обусловлено ростом заболеваемости роком пряхой кишки, увеличением хирургической активности и расширением показаний к проведению сфниктерсохраниющнх операций даже при ниткой локализации рака За последние ! 5 лет в Проктологичееком Центре ЦВКГ им. А. А.Вишневского удельный вес ССО составил 72Д% среди операций по поводу рака прямой кишкн, причем за последние восемь лет число их увеличилось в 1,4 раза. Несмотря на разроботку и внедрение новых хирургических методик тенденшш к заметному снижению числа гнойных послеоперационных осложнений не отмечается.

В роботе проведен анализ послеоперационных осложнений после сфинктерсохраняющих операций по поводу рака прямой кишки в зависимости от вида операции, стадии рокового процесса, уровня расположения опухоли, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний В качестве основами* группы мы использовали результаты лечения больных с 1998 по 2005 гг., контрольную группу составили пациенты, перенесшие сфинктерсохраняющис операции с (990 по 1997 гг.

У 1)7 (24.8%) оперированных пациентов наблюдалось paiairnrc 139 (29.6%) различных осложнений- В структуре этих осложнений превалировали так называемые «хирургические- осложнения, которые составили 122 случая (87,7%). Осложнения гнойно-воспалительного характера составили 82% от числа всех осложнений, их количество составило 114 (24.2%). Наибольшим числом осложнений сопровождались бршшкншлльнм резекция прямой кишки с низведешкм - 32 (53.3%) и операция Гартмана 10(27,0%),

Самым частым осложнением после чрезбрюшной резекции прямой кишкн явилась несостоятельность швов екгчорекгальиого анастомоза, 1-го частота составила в контрольной группе 27 (20.4%) случаен, в основной 29 (13,8%). К развитию этого осложнении привели следующие причины: нарушение кровоснабжения сшиваемых концов кишки с ринписн краевого некроза - (68.9%) (особенности строения сосудистой системы. натяжеиме сшиваемых концом кишкн, тромба i сосудов); технические дефекты .хирургического вмешательства - (6.9%) (оставление дефекта между швами, образование исушнтой складки одной нз стенок при неодинаковом размере просветов сшиваемых концов кишок, сквозной прокол стенки кишкн при наложении второго ряда швов), нарушение регенераторных способностей сшиваемых концов кишкн - (24,2%) (предоперационная лучевая терапия, гипопротениечи*. наложение швов но измененную стенку кишки)

После брюнпю-анальиой резекции с низведением прямой кишки большинство осложнений локализовалось в зоне анастомоза и дистального отдела низведенной кишки Tax некроз низведенной сигмовидной кзгшкн зиапюстнрован а 7 (21.8%) случаях в контрольной группе, в 4 (14,3%) в основной; нссостоятсльиость сигмоанядыюго анастомоза а 4 (12,5%) и 2 (7.1%) соответственно Среди многих факторов, влияющих на развитие этого осложнения, особое зивчение имело состояние коллатерального кровоснабжения. Некроз днеталыюго отдела низведенной кишки развивался вслсдствнн первичных н вторичных нарушений ее кровоснабжения, которые били обусловлены недостаточностью сосудов, сдавленней и перегибами Низведенной кишки. ее натяжением, тромбозом и тромбофлебитом мелких сосудов

Как нами установлено, достоверное влияние па послеоперационную летальность и возникновение послеоперационных осложнений оказывало наличие у больных сонутстаузоп&ей патологии Причем, гю мере увеличения качичества сопутствующих заболевания до 3 и более у одного больного, увеличивался риск развития послеоперационных осложнений и летального исхода У больных без сопутствующих заболеваний удельный вес гнойных осложнений колебался от I ,4% до 3.1%, при наличии у Сольного 3 it более сопутствующих заболеваний зга цифра составила от 6,1% до 11,3%, Прослеживается закономерное увеличение послеоперационной летальности в возрастных группах номере увеличения возраста больных.

Анализ показал, что наибольшей летальностью сопровождались операция Гартмлна (9,0% и 133%) и брюшно-анальиая резекция прямой кишки с низведением (] 0.7% и 9,4%).

Наиболее частой причиной счерти среди пациентов контрольной группы являлся разлитой перитонит (37,5%), сепсис составил (12,5%). В основной Ipyisne самой частой причиной летальных исходов являлись инфаркт миокарда н острая сердечно-сосудистая недостаточность (55.6%)- У 11,1% оперированных причиной смерти являлся сенеис. Перитонит также послужил причиной смерти у 11,1 "о больных, что в три раза меньше, чем в кигтрольной группе

На основе анализа послеоперационных осложнений и причин их развития были выделены факторы риска, в которые вошли возраст старше 70 лет, наличие двух и более сопутствующих заболеваний, Ш и IV стадия рока прямой кишкиитрн которой чаще наблюдается осложненное течение рака прямой кишки, и низкая локализация опухоли.

При подозрении на гнойное осложнение нами применялся диагностический алгоритм, который способствовал постановке правильного диагноза за минимальный отрезок времени н включал и себя 2 группы мероприятзей: обиrwe (выполнение их являлось обязательным) и гАчЛгигфчнытс.

В комплекс общих мероприятий входило проведение лабораторной днаиюстикн проб крови (показателей интоксикации) и обшего анализа мочи, рентгенологическое обследование (обзорную рентгенографию органов брюшной полости).

Из комплекса ин е>или йучм ы <ых диапюстических меропри ягнятин проводились следующие; прок™рафия (для исключения несостоятельности швов anacTOMOia после чрезбрюшной резекции и брюшно-аявдинН резекции с низведением), фистулографня (для выявления свищей низведенной кишки после брютно-анальной резекции с низведением, определения затеков, количества свищевых ходов и tj ); упьтрдзвуковые исследования и компьютерная томография брюшной полости и малого таза (для диагностики несостоятельности швов анастомоза после чрезбрюшиой рекгкцнн прямой кишки, исключения формирования внутрибрюшных и «•брюшинных пбсиессон, а гакже абсцессов и флегмон малого таи и забрюшннного пространства, при подозрении на послеоперационный перитониту.

Из всех тструмекпшша методов диапюстики наибольшей эффективностью обладают компьютерная томография и ультразвуковые метлы исследования. С помощью этих методов различные послеоперационные гнойные осложнения были выявлены у 43 пациентов Абсцесс брюшной полости был диагностирован у 3 больных, FS одном случае была диагностирована забрюшиниая гематома, Абсцессы малого таза диогностированы у 3 больных- Флегмона клетчатки малого таза выявлена у 7 больных. Абсцесс пресакралыюго пространства также был выявлен в 3 случаях. Несостоятельность jhbob анастомоза была диагностирована при компьютерно-томографическом исследовании у 19 больных, а иослео<краиионный разлитой перитонит выявлен у 7 из 8 пациентов с этим осложнением.

Данные методы диагностики позволили определить точную локализацию, объем и особенности гнойника и решить вопрос дальнейшей хирургической тактики.

Под контролем компьютерной томографии и трансабдоми мольной эхографии были проведены пункинолиая биопсия и дренирование гнойников брюшной полости, пресакральиого пространства и полости малого таза б больным, U зависимости от расположения абсцесса выбиралась зона пункции и рассчитывалась оптимальная траектория пункционного канала. Полученный при ос пирами пункт в стерильной пробирке направляли на бактериологическое и цнтологичесхое исследовании. Заключительным этапом являлось введение в остаточную полость дренирующей трубки, наружный конец которой подшивали к коже. Во всех случаях проводилось местное лечение гнойника с подведением антибиотиков, что позволило избежать повторной операции.

Одним hi самых грозных осложнений является послеоперационный перитонит, число которого составило 8 случаев (1,7%), 4 in которых явились причиной детальных исходов. При возникновении перитонита выполнялась экстренная релапаротомия. Первичную санацию брюииоЙ полости проводили 4 литрами O.CWi раствора птохлорита натрия, который обладает высокой он г имикробиой активностью. Это подтверждается и нашими данными: в 66,7% случаев контрольный посев содержимого из брюшной полости по окончании нитрооперацнонного лаважа роста микрофлоры не показал После выяатення источника перитонита определялась дальнейшая хирурпт<1сская тактика. В каждом конкретном случае объем открашен определялся индивидуально. Уменьшение диагностического времени н проводимая тактика лечения перитонита позволила синит. жегалЫЮСТЬ при развитии этого осложнения почти в 2 раза с 60,0% до 33,3%

Система профилактических мероприятий по предупреждению развития гнойных послеоперационных осложнений включала в себя 3 этапа: доопераинонный, интраоперзцнонный н послеоперационный

В предоперационном Пфноде мы применяли комплексный метод очистки кншечннка (очистительные клизмы, традиционные слабительные средства и лаваж-роствор на основе высокомолекулярного ПОЛИЭТИЛеИГЛИСОая) в сочетании с бссшлаковой диетой н медикаментозной подготовкой (в зависимости от сопутствующей патолотн), а также и антибнотнкопрофилактику препаратами широкого спектра действия для подавления патогенной кишечной микрофлоры. В основной группе комплексный метод очистки кишечники с использованием лила* - раствора КЯОЮИШ у 94.2% больных, в контрольной - у 47,9%.

Больным с явлениями частичной топстокишсчиой непроходимости, число которых составило 48 (10,2%},, данная методика видоизменялись Проводились консервативные мероприятия, направленные на их купирование С ЭТОЙ целью: прием слабительных увеличивали до 8 - 10 рат в сутки н более, проводилась инфутиоиная терапии использовались спазмолитики. Все больные с данным осложненным течением рака прямой кишки были прооперированы в плановом порядке.

При осложнении опухоли перифокальным воспалительным процессом проводилась антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (иефотаксим, млксипим, цефобид) в обшетсропевтических лозах. Исключались все манипуляции в зоне опухоли Также назначалась дезиптоксикационная терапия (внутривенное введение реоиолнгакжнна. солевых растворов) Эффект проводимого лечения оценивался клинически и по нормализации лабораторных показателей,

При составлении плана инфузнонной терапии показания к |«мотрансфузнн сводились к минимуму (снижение гемоглобина ниже 100 |\л, гематокрнта менее 35 %), учитывая опасность и неблагоприятные последствия ее проведения. Более широко использовали компонент иди препараты донорской крови зрнтроцнтарную массу, свежезамороженную плазму, В дооперашюнном периоде проводилась коррекция гнполротсинемнн путем паригтеральиосо введения таких препаратов, как альбумин. ШИНОстернл. аминоплазмоль Особое значение придавалось коррекции электролитных нарушений, обусловленных как основным заболеванием, гак и возникающих при подготовке кишечника к диагностическим исследованиям н операции. В план корригирующей терапии было включено парентеральное питание. Всем больным проводилась 1геихалогнчсская подготовка больных, направленная на ратьяснення возможного наложения колостомы

Данная методика подготовки больных к операции позволила снизить риск развития послеоперационных осложнений и улучшить непосредственные результаты хирургического лечения paxa прямой кишкн

Мерами профилактики гнойных осложнений, я том числе перитонита, во время операции являлись: снижение травматизонин сшиваемых концов кишок, формирование анастомоза бет натяжения сшиваемых концов кишкн, асептн'теская техника оперирования. полноценный гемостаз, использование ннтактиого шовного материала.

МежккшечиыН анастомоз при чрезбрюшной резекции прямой кишкн формировали двухрядными узловыми швами синтетической нитью на атравматическоД тле или использовали сшивающие аппараты ЛКЛ-2. ЛКЛ-4, Auto Sumre. tihicon, 'За последние восемь лег отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа аппаратных анастомозов до 137 случаев (40,7%), в то время, как в период с 1990 по 1997 годы их частота составила 23 (11,9%)сдучая. Аппаратный шов чаше применялся у пациентов старше 60 лет, как в основной (35.6%), так и в контрольной (8.3%) группах.

Применение аппаратов при формировании анастомоза имеет ряд преимуществ, так как значительно ускоряют выполнение rroio nana оперативного вмешательства, операция осуществляется в более асептических условиях и менее травматична, нет необходимости накладывать второй ряд подкрепляющих ручных серозно-мышечных швов, что улучшает условия заживления тканей в области анастомоза.

С целью профилактики развития ч распространения воспалительного процесса на брюшную полость при несостоятельности швов анастомоза, при проведении чрезбрюшной резекции во всех случаях мы применяли методику кхсграпернтоипзации сформированного анастомоза, позволяющую герметтргио отделить облапь анастомоза от брюшной полости. Длимая методика заключалась в следующем: брюшину тазового дна ушиваем двумя рядами швов; первый ряд непрерывный, второй ряд - узловой, тонкими синтетически ии нитями, подшивав кроя рассеченной тазовой брюшины к низведенной кишке паи ее брыжейке,

При выявлении дефект* о области анастомоза и сомнении и его надежности вмешательство заканчивали по типу операции Гартмана в 2 (0.4%) случаях или накладывали проксимальную разгрузочную колостому на поперечную ободочную кишку у 18 (3,8%) пациенток Мы формировали превентивную трансверзостому чаше при ниткой чрезбрюшной резекиии прямой кишки. Tax из 38 больных перенесших низкие резекции, наложение превентивной троисвсрэостомы выполнено 15 (39,4%): из инк у 3 (7.8%) в связи с пернфокальиым воспалением, у 6 (15.7%) при опухолях осложненных частичной кишечной непроходимотыо, у б (15.7%) больных пожилого и старческого возраста с серьезными сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой и дыхательных систем,

При наличии пери фокального воспаления » 28 (5,9%) случаях техника операции имела свои особенности После пересечения и перевязки сосудов брыжейки кишка пересекались на 10 - 12 см нише и не менее 4,0 см. ниже опухоли. При налштнн воспалительного процесса возрастает риск возникновения осложнения во время операции вскрытие просвета кишки, повреждение мочеточника и т.п. Поэтому, перед мобилизацией прямой кишки брюшная полость тшвтелыю изолировалась от милого тага марлевыми тампонами с хлоргекендином и влажным полотенцем. Выделение кншкн с опухолью проводилось острым путем пол К01пролем зрения е максимальной осторожностью, чтобы избежать вскрытия перифокальиого абсцесса или просвета кншкн После удаления кишки с опухолью полость таза промывали растворами антисептиков (хлорпексиднн) до 3 - 4 литров. В полость малого таза через коитролзпертуры промежности вводили две двухпросвепшс дренажные грубил. Эти дренажи мы устанавливаем еше во врем* брюшного этапа операции, после удаления пораженного участка прямой кишки и до формирования анастомоза. В этот момент хирург хорошо видит полость таза и под контролем глаза укладывает трубки таким образом, чтобы коней одной in инк был шик (через него вводят промывную жидкость), другой - на 1 - 15 см ниже (эта трубка для оттока). Правильная установка дренажей имеет важное значение для >к эффективного функционирования. По нашему мнению, предпочтительно позднее поэтапное удаление дренажных трубок из пресакрольнош пространства Первое подтягивание трубки мы производили на 1-2 см на 5*6 сутки после операции, в последующие два дня трубка подтягивалась еще на сантиметр, при этом периодически подрезался ее свободный конец Полное удаление трубок производили на 8-9 день после операции при отсутствии отделяемого по ним

У этих больных существует повышенный риск развития перитонита, поэтому им проводили соответствующую интенсивную терапию.

Мерой профилактики нараколостомичееких осложнений является метол забрюшиниош формирования колостомы. Создается забрюшкнный тоннель и формируется отверстие в левой подвздошной области, через которое проводится сигмовидна* кишка, до проведения мобилизации прямой кишкн. После ушивания раны передней брюшной стенки осуществляется формирование колостомы. Мы применяли закрытый способ формирования сигмостомы, при котором подшивание кишки к коже за серозно-мышсчный слой осуществляется при закрытом просвете кишки. При этом снижается риск инфицирования забрюшинной клетчатки и тканей передней брюшной стенки, лаиаротомиой раны. Вскрытие просвета путем отсечения избытки выведенной кишки производится на операционном столе по окончании операции.

Проблема несостоятельности швов кодоректалмюго анастомоза при чрезбрюшной резекции прямой кишки остается актуальной, учитывая достаточно высокую частоту развития этого осложнения. Для профилактики расхождения швов колоректапьного анастомоза предложены различные методики его герметизации. Нам представляется перспективным применение полимерных материалов для герметизации швов колоректадьного анастомоза и в частности псиигмериых пленок "Х-БАДХ (элемент соединительный биосовместимый антимикробный с диоксиднном и хииоксидниом), Данные пленки способны не только улучшать герметичность анастомоза, но и создавать в его области длительно существующую антимикробную среду. В дальнейшем плениi рассасываются бет какого либо вотдействия иа организм, Эти пленки созданы на основе сополимера внннльного азотосодержаадего мономера (компонент А) и внннльного производного» содержащего сложиочфнрную группировку (компонент Б). Пленкн, размерами от 18 до 75 квадратных сантиметров, имеют толщину 100*30 мкм, Они отливаются из 15 - 20% раствора сополимера ППБ-2, содержащего 20+5% весовых час i ей лекарственного препарата Стерилизация антимикробных полимеров производится тамма-лучами в дозе 2,5 - 3 Мрцд

С целью дополнительной герметизации анастомоза нами применены антимикробные пленки ЭСБАДХ у 52 больных- Дня использования пленку готовили следующим способом: после извлечения из стерильного iHiKeni она помешалось lift 1 • 2 минуты в изотонический раствор хлорида натрия. Благодаря своим гидрофильным свойствам, после указанного времени экспозиции, пленка становилась эластичной и легко моделировалась Из полимера выкраивалась полоски, соответственно длине шва и шире на ] ,5 - 2,0 см и обе стороны. Поверхность пленки осушалось салфеткой, на края наносился ционкрнлатиый клей МК - 7м. Область анастомоза обрабатывалось %% спиртом. Затем пленка по типу аппликации наносилось на линию шва, моделировалась на поверхности анстомоэированных кишок тупферами Время непрерывной фиксации пленки к стенке кишки составляло 40 - 60 секунд, Несостоятельность швов анастомоза у ттнх пациентов отмечена в 4 случаях (7,6%), летальных исходов не было. Для сравнения были виты 60 больных контрольной группы, у которых анастомоз формировался по традиционной методике. Контрольна* и основная tpynnu с применением шкиох ЭСБАДХ были сопоставимы по «оду, возрасту, макро и микроскопическому строению miyxq.ni, локализации рака. Несостоятельность шпон анастомоза возникла у 10 (16.5%) больных контрольной группы, из них 1 умер от перитонита Обшля частота осложнений в ipynne больных с применением пленок 'ЗСБАДХ составила 5 (9,5%) случае», • контрольной группе - 14 (23.3%). Общий и послеоперационный койко-день в основной группе был ниже: 24,4*7.2 и 15.7±б,8. а в контрольной -33,1*11.0 н 23,5*9,1 соответственно.

При применении пленок ЭСБАДХ создавалась стойкая длительно действующая антибактериальная среди в области аиасгомоза, герметизация швов полимером снижала проницаемость для микроорганизмов из просвета кншкн Экссудация по дренажу не превышала среднедопустимые нормы, что доказывает свойство биосовмесгимости данного материала. Таким образом, использование антимикробных пленок ЭСЕАДХ достоверно снижает риск развития несостоятельности колоректольиого пипстомота.

Применение диагностического алгоритма, способствующего ранней диагностике развившихся гнойных осложнений и проведению своевременного эффективного их лечения, а также данного комплекса профилактических мероприятий позволило снизить частоту развития гнойных осложнений почти в 2 раза с 32,9 до 18,1%, а также уменьшить общую летальность с 4.1% до 3.2%. Синженне числа пюй31ых осложнений в основной группе привело к уменьшению числа койко-дией в послеоперационном периоде ■ 19,5*10,0 против 31,1*16,8 в контрольной, а числа общих койко-лией - 36,2*15,5 и 46.3±25,5 соответственно.