Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Кардиальные и нейрогенные предикторы желудочковых нарушений ритма у больных первичной артериальной гипертензией

На правах рукописи

КАЛИНИНА Наталья Юрьевна

КАРДИАЛЬНЫЕ И НЕЙРОГЕННЫЕ ПРЕДИКТОРЫ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2007

003159941

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии и профессиональных болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Медведева Виолетта Николаевна

Мясоедова Светлана Евгеньевна Барабашкина Анна Владимировна

Ведущая организация — Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « г »<¡¿714 ^А^^ШЛ года в

часов на заседании диссертационного совета Д 208 027 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 153012, г Иваново, пр Ф. Энгельса^ 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « » С^МЛ^2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Артериальная гипертензия является широко распространенным заболеванием и регистрируется в индустриально развитых странах у трети населения в возрасте старше 25 лет (Кеагеу Р.М е! а1, 2004, ЬепГагй С , 2005) В России повышенные цифры артериального давления выявлены у 39,5% мужчин и 41,1% женщин (Шальнова С А, 2001, Оганов Р Г , 2002)

Одной из важнейших задач была и остается разработка новых методов ранней диагностики, профилактики и лечения артериальной гипергензии Это обусловлено тем, что артериальная гипертензия выступает в качестве ведущего фактора риска внезапной смерти, инфаркта миокарда, инсульта и хронической сердечной недостаточности (Чазова ИЕ , Бойцов С А, Небиеридзе ДВ, 2004, Бойцов С А , 2006)

Основной причиной внезапной смерти является электрическая нестабильность миокарда, проявляющаяся тяжелыми желудочковыми нарушениями ритма (Татарченко ИП, 2002, Мазур НА, 2003, Роёпс! Р.1, МуегЫщ*Ю, 2005; Кулешова Э В и соавт, 2006) В настоящее время с целью выявления и прогнозирования электрической нестабильности сердца регистрируют поздние потенциалы желудочков сердца, которые считаются независимым фактором риска внезапной смерти и общей летальности от сердечно-сосудистых заболеваний, являясь высокочувствительными маркерами развития желудочковой тахикардии (Легконогое АВ, 1997, Чирейкин Л В и соавт, 1999, Ярченкова Л Л, Медведева В Н, 2000—2003, Тиньков А Н и соавт, 2005)

Вместе с тем, остаются недостаточно изученными причины нарушения ритма сердца у больных артериальной гипертензией, обусловленные церебро-генными механизмами Поэтому актуальным является выявление предикторов желудочковых аритмий — кардиальных и нейрогенных, что будет способствовать совершенствованию диагностики и профилактики опасных для жизни нарушений ритма сердца при артериальной гипертензии

Цель научного исследования — установить кардиальные и нейрогенные предикторы желудочковых нарушений ритма у больных артериальной гипертензией на основе выявления взаимосвязи аритмий и поздних потенциалов желудочков сердца с гипертрофией левого желудочка, особенностями вегетативной регуляции и биоэлектрической активностью головного мозга

Задачи научного исследования:

1 Определить частоту желудочковых нарушений ритма у больных первичной артериальной гипертензией в зависимости от наличия гипертрофии левого желудочка, уровня общего сосудистого риска и длительности артериальной гипертензии

2. Установить частоту поздних потенциалов желудочков сердца у больных первичной артериальной гипертензией в зависимости от наличия гипертрофии левого желудочка, уровня общего сердечно-сосудистого риска, длительности заболевания и выявить связи с желудочковыми нарушениями ритма

3 Выявить особенности биоэлектрической активности головного мозха у больных первичной артериальной гипертензией в зависимости от наличия желудочковых нарушений ритма, поздних потенциалов желудочков сердца и гипертрофии левого желудочка

4 Определить взаимосвязь изменений биоэлектрическои активности головного мозга с показателями вегетативной регуляции у больных первичной артериальной гипертензией

5 Выделить предикторы развития нарушений ритма у больных первичной артериальной гипертензией по показателям вегетативной регуляции и биоэлектрической активности головного мозга

Научная новизна исследования

Показаны различия частоты возникновения желудочковых нарушений ритма у больных первичной артериальной гипертензией в зависимости 01 наличия гипертрофии левого желудочка, поздних потенциалов желудочков сердца и изменений биоэлектрической активности головного мозга

Установлено, что поздние потенциалы желудочков сердца встречаются у половины больных без гипертрофии левого желудочка и сопровождаются изменениями биоэлектрической активности головного мозга, проявляются усилением восходящих активирующих влияний неспецифических срединных структур головного мозга и ирритацией гипоталамуса, изменениями вегетативной регуляции увеличением симпатических и уменьшением парасимпатических влияний, что указывает на роль нейрогенных механизмов аритмогенеза при артериальной гипертензии

Выделены предикторы желудочковых нарушений ритма у больных артериальной гипертензией кардиальные — наличие гипертрофии левого желудочка, поздние потенциалы желудочков сердца и длительность заболевания, ней-рогенные — амплитуда альфа-ритма, общая мощность спектра, соотношения (баланса) симпатических и парасимпатических влияний в формировании сердечного ритма, и установлены их критические значения, отклонение от которых повышает риск развития аритмий

Практическая значимость исследования

Обоснована необходимость проведения суточного мониторирования электрокардиографии для выявления желудочковых нарушений ритма и регистрации электрокардиографии высокого разрешения для выявления поздних потенциалов как предикторов нарушения ритма всем больным с артериальной гипертензией как при наличии, так и при отсутствии гипертрофии лево! о желудочка

Показана целесообразность оценки изменений биоэлектрической активности головного мозга и вегетативной регуляции при обнаружении желудочковых нарушении ритма и поздних потенциалов желудочков у больных первичной артериальной гипертензией для выявления нейрогенных механизмов развития электрической нестабильности миокарда и их коррекции

Для обнаружения электрической нестабильности миокарда у больных артериальной гипертензией предложены не только проведение электрокардиографии высокого разрешения для выявления поздних потенциалов желудочков сердца, но и учет длительности заболевания, наличия гипертрофии левого желудочка, индекса альфа-ритма, общей мощности спектра, соотношения (баланса) симпатических и парасимпатических влияний в формировании сердечного ритма, длительности фильтрованного комплекса С)118

Предложенный комплекс клинических и инструментальных исследований позволяет выявить кардиальные и нейрогенные предикторы нарушений ритма, что способствует совершенствованию диагностики и профилактики осложнений артериальной гипертензии

Положения, выносимые на защиту

1 Изменения биоэлектрической активности головного мозга и повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы являются одним из патогенетических механизмов возникновения желудочковых нарушений ритма и поздних потенциалов желудочков сердца у больных первичной артериальной гипертензией

2 Кардиальные и нейрогенные предикторы нарушений ритма у больных первичной артериальной гипертензией, включающие длительное гь заболевания, наличие гипертрофии левого желудочка, уменьшение амплитуды альфа-ритма, смещение соотношения симпатических и парасимпатических влияний в формировании сердечного ритма в сторону симпатико-тонии, увеличение длительности фильтрованно1 о комплекса (,Ж8 позволяют оценить риск развития аритмий

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Международном симпозиуме «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий» (Москва, 1999), на Республиканской молодежной конференции «Вопросы I еоретической

и практической медицины» (Уфа, 1999), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы кардиологии» (Москва, 2005)

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику многопрофильной клиники ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», учебный процесс на кафедре факультетской терапии и профессиональных болезней ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц и 15 рисунков, приведено четыре клинических наблюдения Список литературы включает 267 источника, из них 130 отечественных и 137 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследовано 124 человека (74 женщины, 50 мужчин) в многопрофильной клинике ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава Больные первичной артериальной ги-пертензией (АГ) составили 99 человек В качестве контрольной группы обследовано 25 (17 женщин и 8 мужчин) практически здоровых добровольцев При определении АГ использовали Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, разработанные Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2004) Из исследования исключались вторичные АГ и конкурирующие и сопутствующие заболевания, способные повлиять на результаты Так как целью нашей работы является изучение факторов, влияющих на возникновение нарушений ритма у больных АГ, всех пациентов мы разделили на две группы Первую группу составили 57 больных АГ без нарушений ритма по данным электрокардиографии (ЭКГ) и суточного мониторирования ЭКГ; во вторую группу (42 человека) были включены пациенты с желудочковыми нарушениями ритма, такими как же-

лудочковая экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия высоких градаций, неустойчивая пароксизмальная желудочковая тахикардия

Всем больным проводили тщательное клиническое обследование с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования в объеме, рекомендуемом Российскими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, разработанными Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2004) для больных АГ — общий анализ крови и мочи, калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин крови, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, осмотр глазного дна, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эхокардиография

Для определения гипертрофии левого желудочка проводили ультразвуковое сканирование сердца по общепринятой методике с использованием аппарата «Sim 5000 Plus Operator Manual» (Россия-Италия, 1991) Определяли индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела Нормальной считалась масса миокарда при ИММЛЖ менее 125 г/м2 у мужчин и менее 110 г/м2 у женщин

Холтеровское мониторирование ЭКГ проведено с использованием аппарата «Cardiolight» (США) Протокол мониторирования включал оценку частоты сердечных сокращений и характера аритмий за весь период регистрации ЭКГ При определении градации желудочковой экстрасистолии пользовались классификацией В Lown et М Ryan (1975) Холтеровское мониторирование проводилось на фоне отмены всех антиаритмических средств Основными методами инструментальных исследований были ЭКГ высокого разрешения (ЭКГВР) с регистрацией поздних потенциалов желудочков сердца (ППЖ) у больных АГ и в группе контроля, которые выполнялись с помощью электрокардиографического компьютерного диагностического комплекса с кардиографом «Кардис-310» СП «Геолинк» (Россия)

ЭКГВР регистрировали по стандартной методике М Simson с использованием ортогональных отведений Франка (частотный диапазон — 40—250 Гц) Анализировали показатели длительности фильтрованного комплекса QRS (Total QRS), амплитуду его последних 40 мс (RMS 40) и длительности терминальной части комплекса QRS ниже уровня 40 мкВ (Las 40) Критериями наличия ППЖ считали следующие значения Total QRS >114 мс, Las40 > 38 мс, RMS40 < 20 мкВ Отклонение от нормы двух из трех перечисленных критериев позволяло констатировать наличие поздних потенциалов желудочков сердца

Уровень неспецифической активации коры головного мозга оценивали с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ) Запись электрической активности мозга осуществляли на компьютерном электроэнцефалографе «Нейрон-Спектр» фирмы «НейроСофт» (Иваново) по общепринятой методике (Зенков Л Р , 1991) При анализе ЭЭГ особое внимание уделялось выраженности основного ритма ЭЭГ — альфа-ритма с подсчетом в затылочных отведениях индекса альфа-ритма как показателя, достаточно надежно отражающего уровень бодрствования, а также была визуально проанализирована записанная электроэнцефалограмма

С целью определения состояния вегетативной нервной системы использовался метод вариабельности ритма сердца на аппарате «Поли-Спектр» фирмы «НейроСофт» (Иваново) Определялись следующие показатели общая мощность спектра (TP, мс2) — спектральная мощность записи за весь период, характеризующая общую сумму регуляторных влияний на синусовый узел и отражающая суммарные резервы регуляции сердечного ритма, мощность в диапазоне очень низких частот (VLF, мс2), соответствующем частоте колебаний от 0,003 до 0,04 Гц, характеризующая активность гуморальных и центрально-рефлекторных механизмов регуляции, мощность в диапазоне низких частот (LF, мс2), соответствующем частоте 0,04—0,15 Гц, характеризующая активность симпатическою отдела вегетативной нервной системы (преимущественно сосудодвигательного центра), мощность высокочастотной составляющей спектра (HF, мс2), определяемой в диапазоне 0,15—0,4 Гц, характеризующая вклад парасимпатических влияний в модуляцию сердечного ритма (преимущественно воздействие дыхательной синусовой аритмии) Рассчитывался вклад отдельных частотных составляющих спектра в его общую мощность, как доля от общей мощности спектра

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием пакета прикладных программ «Statistica — v 6 for Windows» (StatSoft Inc, USA, 2002) Для всех видов анализа статистически значимым считали значения р < 0,05 Данные представлялись в виде средней арифметической вариационного ряда и ее стандартной ошибки (М±т) При сравнении средних величин использовался t-критерий Стьюдента Наличие и сила связи между количественными и качественными признаками выявлялись с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs). Анализ статистической значимости различий между долями проводился с помощью критерия х2 Для определения предикторов и создания прогностической модели развития желудочковых нарушений ритма использовали алгоритм одномерного ветвления по методу CART (Classification and Regression Tree)

Автор выражает благодарность и глубокую признательность за научное сотрудничество коллективу отделения функциональной диагностики клиники им проф Е М Бурцева Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и лично заведующей отделением, доктору медицинских наук, профессору JIJI Ярченковой

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что в первой группе наблюдения без аритмий 57,8% составляли больные с 1 степенью АГ и 42,2% — со 2 степенью Во второй группе 9,5% составляли больные с 1 степенью, 61,9% — со 2 степенью и 28,6% — с 3 степенью АГ, т.е более тяжелая степень АГ наблюдалась только у больных с зарегистрированными желудочковыми нарушениями ритма

В первой группе преобладали женщины (35 человек), мужчин было 22, Во II группе женщины - 22 человека, мужчин - 20 В контрольной группе женщины составили 17 человек, мужчины - 8

Средний возраст обследуемых составил 38,21+0,84 года Средний возраст больных АГ первой группы — 37,911,15 года, второй группы — 40,2±0,69 года Средний возраст в контрольной группе составил 37,6±1,01 года Все группы были сопоставимы по возрасту и полу

При анализе факторов риска АГ отмечено, что отягощенная наследственность была у 50 (50,5%) из 99 больных (в каждой группе 18(37,5%) и 32(62,7%) человека соответственно, р < 0,05), ожирение имелось у 39 (39,4%) из 99 (в каждой группе 15(31,3%) и у 24 (47,1%) пациентов соответственно, р<0,05), значимо чаще больных АГ с нарушениями ритма Употребление соли было высоким почти у всех пациентов (90,34%) Острые стрессы наблюдались в 100% случаев, что приводило к гипертоническим кризам, длительный хронический стресс имелся у 84,8% больных

Нами была изучена частота факторов риска в зависимости от наличия у больных нарушений ритма Основными факторами риска у обследуемых являлись курение (29,2 и 35,3% соответственно группам, р>0,05), уровень холестерина более 6,5 ммоль/л (10,4 и 45,1%, р<0,05), семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (37,5 и 62,7%, р<0,05), абдоминальное ожирение (31,3 и 47,1%, р>0,05), а также низкая физическая активность (62,5 и 88,2%, р>0,05).

Преобладающими жалобами при АГ были головная боль, головокружения, быстрая утомляемость Головная боль у половины больных в первой группе длительное время являлась единственным признаком болезни Чаще она локализовалась в затылочной области, была связана с повышением артериального давления (АД) или с его колебаниями Редко эквивалентом головной боли являлась тяжесть в затылочной, в теменной и височной областях, которая сопровождалась головокружением, мельканьем мушек перед глазами, иногда тошнотой

Гипертонические кризы наблюдались достоверно чаще у больных второй группы (15,8 и 51,4% случаев соответственно группам, р<0,05) На высоте гипертонического криза интенсивность головной боли была наивысшей, иногда сопровождалась рвотой, нарушением зрения, болями в области сердца различного типа Гипертонические кризы чаще были связаны с психоэмоциональными нагрузками, с употреблением соленой пищи и алкоголя, нерегулярным приемом гипотензивных препаратов

У большинства больных имелись кардиалгии (28,1 и 80,9% соответственно группам, р<0,05) Частота жалоб на перебои в работе сердца и сердцебиения во второй группе составляли 85,7%, что у больных без нарушений ритма не наблюдалось

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) встречалась в 45,6% случаев в первой группе и в 59,6% случаев во второй, что достоверно чаще

В первой группе статистически значимо встречаются пациенты с низким и умеренным риском развития сердечно-сосудистых осложнений Больные с очень высоким риском регистрировались только в группе с наличием аритмий

Для того чтобы изучить влияние ГЛЖ на возникновение желудочковых нарушений ритма и ППЖ, всех исследуемых разделили на больных без ГЛЖ и больных с наличием ГЛЖ Подгруппа больных АГ без ГЛЖ составила 48 пациентов, вторая с наличием ГЛЖ — 51 пациент

При анализе частоты аритмий установлено, что у больных без ГЛЖ они регистрируются в 33,3% случаев, что достоверно реже чем у больных с наличием ГЛЖ (51,1%, р<0,05)

Проанализирован характер нарушений ритма у пациентов в зависимости от наличия ГЛЖ У больных АГ с наличием ГЛЖ и без нее достоверно чаще, чем в контроле, при проведении суточного мониторирования ЭКГ регистрируется желудочковая экстрасистолия высоких градаций (р<0,01) Сочетание желудочковой экстрасистолии высоких градаций и неустойчивой пароксизмаль-ной желудочковой тахикардии выявлено только у больных АГ с ГЛЖ

В подгруппе без ГЛЖ ППЖ регистрировались у 21 больного (43,7%), с наличием — у 26 (50,99%), в контрольной группе — у 3 (12%) человек По сравнению с контрольной группой ППЖ при АГ выявлены в 3,6 и 4,3 раза чаще соответственно подгруппам При АГ независимо от наличия ГЛЖ и степени повышения АД ППЖ выявлены у 45 из 99 пациентов (45,5%), тогда как в контрольной группе ППЖ найдены лишь у 3 из 25 обследованных (12%), то есть в 3,8 раза реже Не выявлено достоверных различий между длительностью заболевания и наличием ППЖ у больных первой и второй подгрупп больных АГ Средняя продолжительность АГ была значимо выше у больных с ГЛЖ (р<0,05) При увеличении категории риска у больных АГ достоверно увеличивается и частота зарегистрированных ППЖ с 8,7% у больных с низким риском сердечно-сосудистых осложнений до 66,7% с очень высоким риском (р<0,05) При изучении частоты и характера нарушений ритма сердца больных с ППЖ и их отсутствием показано, что желудочковая экстрасистолия и эпизоды синусовой тахикардии наблюдаются у всех больных АГ Наиболее опасные в прогностическом отношении желудочковые экстрасистолы высоких градаций статистически значимо чаще (р<0,05) выявляются у больных с ППЖ Такая же закономерность найдена и для неустойчивой пароксизмальной желудочковой тахикардии (р<0,05) Сочетание желудочковой экстрасистолии высоких градаций и неустойчивой пароксизмальной желудочковой тахикардии зарегистрировано только у пациентов с ППЖ

Определяется статистически значимое увеличение частоты поздних потенциалов желудочков у больных АГ с зарегистрированными нарушениями ритма Таким образом, желудочковые нарушения ритма и ППЖ у больных с ар-

териальной гипертензией регистрируются достоверно чаще, чем в контрольной группе При увеличении категории риска у больных АГ достоверно увеличивается и частота зарегистрированных ППЖ ППЖ встречаются достоверно чаще у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма

Изучению вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью и артериальной гипертензией в настоящее время посвящено большое количество научных работ (Фурменкова Ю В и соавт, 2003, Татарченко И П и соавт, 2003, Мультановский Б Л и соавт, 2005, Ра§агс1 И Н е! а1, 1998) Полученные нами результаты соответствуют данным исследованиям

Оценка вариабельности ритма сердца производилась с помощью методов временного и частотного анализа Показатели р№450% достоверно

снижены у больных АГ без нарушений ритма по сравнению с контролем (р<0,01) Определяется достоверное снижение показателей 801ЧМ, КМ850, р№<Г50% во второй группе по сравнению с контролем (р<0,05) Средние значения ЯМ88Г) и рМЯ50%, были достоверно ниже у пациентов А Г с аритмиями (р<0,05) по сравнению с АГ без аритмий

Общая мощность спектра (ТР) снижалась при АГ по сравнению с контролем р<0,05 в первой группе и р<0,01 во второй группе Высокочастотные колебания (Ш7), отражающие колебания парасимпатического ^отдела вегетативной нервной системы, были наибольшими в контрольной группе При АГ наблюдалось достоверное их снижение (р<0,01 и р<0,01 соответственно группам) Низкочастотные колебания (1Л7), отражающие влияние изменений тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, были наименьшими при АГ по сравнению с контролем (р<0,05).

У больных АГ наблюдается тенденция к увеличению удельного веса составляющей сверхнизкой частоты (УГР) (р<0,01) и по "сравнению с группой здоровых добровольцев (р<0,05) Удельный вес составляющей Ы7 также увеличивался (р<0,01) В то же время удельный вес составляющей НР достоверно снижался (р<0,05) по сравнению с группой контроля

При анализе показателей ритмограмм у больных АГ установлено, что в группе пациентов с выявленными поздними потенциалами вариабельность сердечного ритма была более низкой по сравнению с таковой у пациентов без ППЖ Так, в группе больных АГ с ППЖ отмечены достоверно более низкие значения показателей рЫЫ50% (10,9±2,1 и 17,4±1,4 соответственно, р<0,05), ЯМ^О (26,4±1,9 и 33,1±1,4 соответственно, р<0,05) по сравнению с больными АГ, у которых ППЖ не регистрировались Оценивая спектральные характеристики вариабельности ритма сердца, показано достоверно низкое (р<0,01) значение показателя ТР у пациентов с ППЖ В группе больных с наличием поздних потенциалов отмечены достоверно более низкие значения НР и НРп по сравнению с пациентами без ППЖ (р<0,05), что свидетельствует о снижении активности парасимпатического звена нервной системы в регуляции сердечного ритма Вместе с тем у больных АГ с наличием ППЖ отмечено повышение активности симпатической нервной системы, что выразилось в достоверно бо-

лее высоких значениях показателей LFn (65,3±2,5 и 46,5±2,1 соответственно, р<0,05) Показатель LF/HF, характеризующий соотношение симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм, в группе больных с ППЖ достоверно превышал таковой у пациентов без ППЖ (1,9±0,2 и 1,1 ±0,2 соответственно, р<0,05) Следует отметить, что показатель SDNN, характеризующий вариабельность в целом, в сравниваемых группах не имел достоверного различия

Нами установлено, что наблюдается достоверное увеличение удельного веса составляющей сверхнизкочастотных волн (VLF) (р<0,01) у больных АГ с наличием ППЖ по сравнению с группой, где ППЖ отсутствовали Удельный вес составляющей низкочастотных (LF) у больных с наличием ППЖ достоверно не отличался от составляющей LF больных без ППЖ (р>0,05) В то же время удельный вес составляющей высокочастотных волн (HF) был достоверно снижен у больных с зарегистрированными ППЖ (р<0,05) Следовательно, у пациентов с наличием ППЖ в модуляции сердечного ритма увеличивается значение гуморально-метаболических (центральных эрготропных) влияний

Проводя корреляционный анализ между параметрами сигнал-усредненной ЭКГ и показателями вариабельности ритма сердца, нами была выявлена умеренная положительная связь между длительностью фильтрованного комплекса TotalQRS и коэффициентом LF/HF (г=0,42, р=0,0001), характеризующим соотношение симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм Определяется также слабая отрицательная связь с показателями pNN50% (r=-0,25, р=0,033), RMSSD (r=-0,26, р=0,027), HF (г=-0,24, р=0,04) и умеренная отрицательная связь с HFn (г=-0,42, р=0,0001), которые отражают активность парасимпатической нервной системы

При оценке корреляционной связи между амплитудой фильтрованного комплекса (RMS 40) и показателями ВРС также выявлена умеренная положительная связь с коэффициентом LF/HF (r=0,37, р=0,001), LFn (г=0,37, р=0,001) и умеренная отрицательная с HFn (г=-0,36, р=0,001)

Показатель длительности терминальной части комплекса QRS ниже ровня 40 мкВ (Last40) имел слабую отрицательную связь с отношением LF/HF (г=-0,24, р=0,04) и значением LFn (г=-0,24, р=0,04) Следует отметить, что ни один из параметров сигнал-усредненной ЭКГ не имел достоверной корреляционной связи с показателем SDNN

При анализе показателей ритмограмм у больных АГ в зависимости от наличия аритмий и наличия поздних потенциалов желудочков сердца установлено, что в первой группе больных АГ с ППЖ отмечены достоверно более низкие значения показателей pNN50% (10,52+1,77 и 18,41±3,04, соответственно, р<0,05), RMSSD (28,67±1,38 и 35,8112,38 соответственно, р<0,05) У пациентов второй группы с наличием ГЛЖ с ППЖ также выявлено достоверное снижение показателей pNN50% (9,81±1,36 и 16,05±2,09, соответственно, р<0,05), RMSSD (24,33±2,67 и 33,40±3,11 соответственно, р<0,05) по сравнению с больными АГ, у которых ППЖ не регистрировались Оценивая спектральные характеристики вариабельности ритма сердца, отмечено достоверно низкое (р<0,01) значение

показателя общей мощности спектра (ТР) у пациентов первой группы с ГОЖ, у больных второй группы отмечалось достоверное снижение ТР (р<0,05) В группе больных с наличием поздних потенциалов отмечены достоверно более низкие значения НР и Шп по сравнению с пациентами без ППЖ (р<0,05 без аритмий и р<0,01 с аритмиями) Это свидетельствует о снижении активности парасимпатического звена нервной системы в регуляции сердечного ритма у больных с ППЖ как без ГЛЖ, так и с ее наличием Однако у больных первой и второй групп с наличием ППЖ отмечено более выраженное повышение активности симпатической нервной системы, что выразилось в достоверно более высоких значениях показателей Цп (67,43±4,27 и 52,21 ±4,25 соответственно, р<0,05) при АГ без нарушений ритма и при АГ с нарушениями ритма ГГп (64,35+5,20 и 49,22±5,75 соответственно, р<0,05). Показатель ЬР/НР, характеризующий соотношение симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм, в группе больных с ППЖ достоверно превышал таковой у пациентов без ППЖ — 1,79+0,21 в I группе (р<0,05), и во второй группе — 1,91±0,26 (р<0,05) Следует отметить, что показатель ¡ЗИМЫ, характеризующий ВРС в целом, в сравниваемых группах не имел достоверного различия

Также наблюдается тенденция к увеличению удельного веса составляющей УЬБ (р<0,05) у больных АГ с зарегистрированными желудочковыми нарушениями ритма по сравнению с первой группой наблюдения (р<0,05) Удельный вес составляющей и у больных с наличием аритмий достоверно не отличался от составляющей Ы7 больных без них (р>0,05) В то же время удельный вес составляющей НР достоверно был снижен у больных второй группы 0X0,01)

В результате проведенного исследования было установлено, что для больных АГ характерно четыре типа ЭЭГ 1) ЭЭГ-норма (тип 1), 2) ЭЭГ с усилением восходящих активирующих влияний неспецифических срединных структур головного мозга (тип 2), 3) ЭЭГ с изменениями биоэлектрической активности общемозгового характера (тип 3), 4) ЭЭГ с признаками ирритации ги-поталамических структур (тип 4)

У больных АГ нормальный тип ЭЭГ встречается в 38,4% случаев, в то время как в контроле — у 64,0% (р<0,01) ЭЭГ с признаками ирритации гипота-ламических структур в контрольной группе не выявлено.

При анализе частоты различных типов ЭЭГ получено, что у больных АГ с желудочковыми нарушениями ритма статистически значимо чаще по сравнению с первой группой и контролем регистрируется ЭЭГ с усилением восходящих активирующих влияний неспецифических срединных структур головного мозга и признаками ирритации гипоталамуса В тоже время у больных без аритмий достоверно чаще определяется нормальный тип ЭЭГ и признаки общемозгового характера по сравнению с контрольной группой и группой, где имелись нарушения ритма (р<0,01).

В результате изучения корреляционные взаимосвязи характера изменений на ЭЭГ и наличием аритмий доказано, что имеются значимые корреляционные

связи у больных с зарегистрированными ППЖ между усилением восходящих активирующих влияний неспецифических срединных структур головного мозга и аритмиями (гв=0,45, р=0,031), признаками ирритации гипоталамических структур и аритмиями (г5 =0,39, р^=0,049).

Условно нормальный тип ЭЭГ регистрировался у 17 (36,2%) больных с ППЖ и 21 (40,5%) — без ППЖ У остальных пациентов наблюдались отклонения от нормы биоэлектрической активности структур головного мозга, у 21,3 и 26,9% (соответственно с ППЖ и без ППЖ) были выявлены изменения биоэлектрической активности общемозгового характера, у 29,8 и 28,8% — усиление восходящих активирующих влияний неспецифических срединных структур головного мозга Признаки ирритации гипоталамических структур определялись у 12,7% больных с ППЖ и 3,8% без ППЖ

Установлено, что ирритация гипоталамических структур головного мозга встречается в 3,3 раза чаще у больных АГ с зарегистрированными ППЖ

Проведя анализ взаимосвязи частоты ППЖ при АГ и типа электроэнцефалограммы, установлено, что при АГ независимо от наличия ГЛЖ, у пациентов с зарегистрированными ППЖ на электроэнцефалограмме признаки ирритации гипоталамических структур встречаются одинаково часто (соответственно у 14,3 и 11,6% случаев, р>0,05) При отсутствии поздних потенциалов у пациентов с АГ без ГЛЖ данные изменения на ЭЭГ регистрировались достоверно реже (3,8 и 4,0% случаев соответственно группам, р<0,05) Гипоталамус, являясь одним из ведущих центров мозговой регуляции сердечного ритма, возможно, обусловливает возникновение ППЖ у больных АГ

Усиление восходящих активирующих влияний неспецифических срединных структур головного мозга у больных АГ независимо от наличия ГЛЖ встречается наиболее часто у пациентов с ППЖ (42,8 и 46,1% случаев соответственно без ГЛЖ и с ГЛЖ), что достоверно реже по сравнению с контролем (р<0,05) Дисфункция срединных структур мозга диэнцефально! о и верхнестволового уровня, приводящая к активации симпатического отдела вегетативной нервной системы и уменьшению парасимпатических влияний, также может обуславливать нарушения сердечного ритма вследствие формирования ППЖ

ППЖ при усилении восходящих активирующих влияний неспецифических срединных структур головного мозга встречаются в 56,25 % случаев у больных без ГЛЖ и в 60,0% случаев при АГ с ГЛЖ. При изменении ЭЭГ общемозгового характера поздние потенциалы регистрируются достоверно реже (в 25,0 и 33,3% случаев (р<0,05) соответственно группам) Нами установлено, что при ирритации гипоталамических структур головного мозга ППЖ встречаются наиболее часто (в 75% случаев, р<0,05), чем при других типах ЭЭГ

При спектральном анализе ЭЭГ выявлено достоверное снижение (р<0,05) индекса альфа-ритма у больных АГ без ГЛЖ и с ГЛЖ по сравнению с контрольной группой

Снижение индекса альфа-ритма у больных АГ с аритмиями и ППЖ (р<0,01) свидетельствует об усилении активирующих влияний на кору головного мозга со стороны структур ретикулярной формации Это усиление сопровождается признаками симпатикотонуса на периферии, которое может способствовать возникновению как желудочковых нарушений ритма, так и ППЖ

При проведении корреляционного анализа между параметрами сигнал-усредненной ЭКГ и показателями ЭЭГ нами была выявлена умеренная положительная связь между TotalQRS и индексом альфа-ритма (г=0,39, р=0,04), а также умеренная положительная связь между TotalQRS и амплитудой альфа-ритма (г=0,35, р=0,02) Выявлена умеренная отрицательная связь Las 40 с индексом альфа-ритма (i=-0,32, р=0,02) и показателя RMS 40 с амплитудой бета-ритма (г=-0,29, р=0,03)

Зарегистрированные поздние потенциалы имели достоверные положительные связи с показателями амплитуды альфа-ритма (rs=0,38, р=0,005), а также с показателем индекса альфа-ритма (rs=0,35, р=0,01), со 2 типом ЭЭГ (rs=0,35, р=0,01), с 4 типом ЭЭГ (rs=0,27, р=0,05)

Исследование корреляционной зависимое!и параметров ЭКГВР и типов ЭЭГ показало, что имеется умеренная положительная сьязь 2 типа ЭЭГ с Total QRS (rs=0,37, р=0,009), умеренная отрицательная связь с RMS 40 (к—0,29, р=0,03) Тип 4 имел умеренные достоверные связи со всеми показателями ЭКГВР

Установлено, что у больных АГ с зарегистрированными ППЖ имеются статистически значимые взаимосвязи между показателями вариабельности ритма сердца и ЭЭГ наличием ирритации гипоталамических структур и общей мощностью спектра (rs= 0,49, р =0,039), соотношением LF/HF (rs= 0,35, р = 0,019), показателем VLF% (rs= 0,58, р = 0,023) Определяются взаимосвязи средней силы между наличием у больных АГ признаков усиления восходящих активирующих влияний неспецифических срединных структур головного мозга и показателями TP (rs = 0,47, р =0,021), соотношением Ll'/ITF (rs= 0,33, р = 0,014), показателями LF (rs= - 0,46, р = 0,012), HF (rs= - 0,48, р = 0,017), VLF% (rs= 0,52, р = 0,001)

При анализе частоты типов ЭЭГ у больных АГ с наличием нарушений ритма и ППЖ установлено, что у больных с аритмиями и ППЖ изменение биоэлектрической активности в виде усиления восходящих активирующих влияний неспецифических срединных структур головного мозга встречается значимо чаще (р<0,05), чем в группе, где ППЖ отсутствовали Признаки ирритации гипоталамических структур у больных АГ без нарушений ритма и с отсутствием ППЖ не регистрировались У пациентов без нарушений ригма и с отсутствием ППЖ достоверно чаще (р<0,05) встречаются изменения биоэлектрической активное! и общемозгового характера

В результате проведенного анализа связи ЭЭГ и желудочковых нарушений ритма ППЖ установлено, что статистически значимо чаще аритмии и ППЖ регистрируются при ирритации гипоталамических структур и усилении восходящих активирующих влияний неспецифических срединных структур головного мозга, независимо от наличия ГЛЖ Выявлена значимая корреляционная связь данных типов ЭЭГ с наличием аритмий и ППЖ как в группе с ГЛЖ, так и без нее Получена значимая корреляционная связь показателей ЭКГВР, вариабельности ритма сердца и данных ЭЭГ, наличия ППЖ и индекса альфа-ритма, ППЖ и амплитуды альфа-ритма, а также наличия нарушений ритма и изменениями на ЭЭГ

Используя алгоритм одномерного ветвления по методу CART (Classification and Regression Tree), составлена прогностическая модель (рис), определены предикторы развития нарушений ритма у больных АГ и их критические значения увеличение соотношения симпатических и парасимпатических влияний в формировании сердечного ритма (LH/FH) более 1,85, снижение амплитуды альфа-ритма менее 16,5 мкВ, длительность фильтрованного комплекса QRS (Total QRS) более 117,5 мс, наличие гипертрофии миокарда левого желудочка, длительность заболевания более 8,5 лет Чувствительность классификационной модели составила 92,2%, специфичность - 91,6%, безошибочность - 91,7%, ложноотрицательные результаты (ошибка первого рода) - 7,8%, ложноположи-тельные результаты (ошибка второго рода) - 8,4% Рассчитанная прогностическая модель позволяет сделать заключение о возможном развитии нарушений ритма с точностью до 92% Подобное заключение необходимо для выбора наиболее оптимальных мероприятий, направленных на предупреждение развития электрической нестабильности миокарда у данной категории больных

ВЫВОДЫ

1 Желудочковые нарушения ритма у больных первичной артериальной ги-пертензией достоверно чаще встречаются при наличии гипертрофии левого желудочка при высоком или очень высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений, а также при более длительном анамнезе заболевания

2 Поздние потенциалы желудочков сердца регистрируются у больных первичной артериальной гипертензией как при наличии гипертрофии левого желудочка, так и без нее, значительно чаще, чем в группе контроля Данный феномен выявляется почти у половины пациентов с артериальной гипертензией, достоверно чаще при наличии желудочковых нарушений ритма, высоком или очень высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений

- Вершины ветвления

Терминальные вершины

Рис. Модель прогнозирования нарушений ритма у больных артериальной гипергензией

3 Изменения биоэлектрической активности головного мозга достоверно чаще определяются при наличии желудочковых нарушений ритма и поздних потенциалов желудочков сердца, не зависят от наличия гипертрофии левого желудочка и проявляются усилением восходящих активирующих влияний неспецифических срединных структур головного мозга и ирритацией гипоталамуса

4 У больных артериальной гипертензией с наличием желудочковых нарушений ритма и поздних потенциалов желудочков сердца изменения биоэлектрической активности головного мозга сопряжены с показателями вариабельности ритма сердца снижением общей мощности спектра, увеличением соотношения симпатических и парасимпатических влияний в формировании сердечного ритма, доли низкочастотных волн, уменьшением доли высокочастотных колебаний, что свидетельствует о повышении симпатической активности и уменьшении парасимпатических влияний

5 У больных первичной артериальной гипертензией предикторы развития нарушений ритма разделены на две группы 1) кардиальные — наличие гипертрофии миокарда левого желудочка, длительность заболевания более 8,5 лет, длительность фильтрованного комплекса QRS (Total QRS) более 117,5 мс, 2) нейрогенные — увеличение соотношегия симпатических и парасимпатических влияний в формировании сердечного ритма (LH/FH) более 1,85, снижение амплитуды альфа-ритма менее 16,5 мкВ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В план обследования больных первичной артериальной гипертензией для выявления желудочковых нарушений ритма как с гипертрофией левого желудочка, так и без нее рекомендуется включать суточное мониториро-вание электрокардиографии и электрокардиографию высокого разрешения для регистрации поздних потенциалов желудочков сердца

2 Больным с первичной артериальной гипертензией при наличии желудочковых нарушений ритма и поздних потенциалов желудочков ссрдца рекомендуется определять биоэлектрическую активность головного мозга и вариабельность ритма сердца для уточнения нейрогенных механизмов развития электрической нестабильности миокарда и возможности их коррекции

3 При прогнозировании развития аритмий у больных первичной артериальной гипертензией рекомендовано учитывать длительность заболевания, наличие гипертрофии левого желудочка, индекс альфа-ритма, соотношение симпатических и парасимпатических влияний в формировании сердечного ритма, длительность фильтрованного комплекса QRS, что позволяет выделять больных с высоким риском развития электрической нестабильности миокарда и определять оптимальную тактику ведения этих пациентов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Взаимосвязь между частотой выявления поздних желудочковых потенциалов и «стажем» гипертонической болезни / Л Л Ярченкова, ВН Медведева, ИВ. Уткин, Н.Ю. Верушкина // Артериальная шпер-тензия Клиника, диагностика, лечение и профилактика Сборник научных трудов — Иваново, 1999 —С 98—99

2 Влияние артериальной гипертонии на риск развития инфаркта миокарда у больных с различными клиническими формами стенокардии / И В Уткин, Л Л Ярченкова, М Н Уткина, Н.Ю. Верушкина, Л Л Николаева, В В Белова // Артериальная гипертензия Клиника, диагностика, лечение и профилактика Сборник научных трудов — Иваново, 1999 — С 75—78

3 Взаимосвязь между толерантностью к физической нагрузке и количественными критериями поздних желудочковых потенциалов у больных гипертонической болезнью Новые взгляды на реабилитацию / Л Л Ярченкова, В Н Медведева, И В Уткин, Н.Ю. Верушкина, Д И Орлеанский // V Международный конгресс «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине» Тезисы докл // International Journal on Immunorehabilitation — 1999 — № 12 — С 86

4 Взаимосвязь состояния вегетативной нервной системы по данным кар-диоинтервалографии с поздними желудочковыми потенциалами при гипертонической болезни / Л Л Ярченкова, В Н Медведева, Н.Ю. Верушкина // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 100-летию со дня рождения академика А Л Мясникова Тез докл —СПб, 1999 —С 65

5 Поздние желудочковые потенциалы у больных гипертонической болезнью ранних стадий с различной толерантностью к физической нагрузке / Л Л Ярченкова, Н.Ю. Верушкина, И В Уткин, Д И Орлеанский // Республиканская молодежная научная конференция «Вопросы теоретической и практической медицине» Тез докл — Уфа, 1999 - С 72

6 Частота выявления стабильных и лабильных поздних желудочковых потенциалов на ранних стадиях первичной артериальной типергензии и ишемической болезни сердца / Л Л Ярченкова, В Н Медведева, Н.Ю. Верушкина, И В Уткин, А М Ширстов, А Б Ветров, О И Куты-рева // Вестник Ивановской медицинской академии — 1999 — Т 4, № 3-4 — С 57—58

7 Частота и характер поздних желудочковых потенциалов до и после дозированной физической нагрузки и их взаимосвязь с аритмогенной активностью миокарда при гипертонической болезни / Л Л Ярченкова, Н.Ю. Верушкина, В.Н Медведева, И В Уткин // Международный симпозиум компьютерной электрокардиографии на рубеже столетий Тез докл — М, 1999 —С 56

8 Двадцатилетний опыт службы санитарной авиации по лечению критических брадикардий / Б Л Макарьянц, Ю А Куликов, Г М Кунявский, В Г Плеханов, Т Н Березина, Ю П Ординарцев, Е П Коноплев, ДА Золтоев, НЛО. Верушкина // Вестник аригмологии - 2002 - № 28 —С 40—43

9 Взаимосвязь биоэлектрической активности головного мозга с поздними потенциалами желудочков сердца при гипертонической болезни / Н.Ю. Калинина // Достижения отечественной кардиологии Тез науч конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов —М, 2005. — С 12

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

ППЖ — поздние потенциалы желудочков

ЭКГВР — электрокардиография высокого разрешения

ЭЭГ — электроэнцефалография

НР — высокочастотный компонент спектра

РР — низкочастотный компонент спектра

ТР — общая мощность спектра

УРР — очень низкочастотный компонент спектра

Калинина Наталья Юрьевна

КАРДИАЛЬНЫЕ И НЕЙРОГЕННЫЕ ПРЕДИКТОРЫ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25 09 2007 г Формат 60x84 1/16 Печ л 1,25 Уел печ п 1,1 Тираж 75 экз ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г Иваново, пр Ф Энгельса, 8

Артериальная гипертензия является широко распространенным заболеванием и регистрируется у трети населения индустриально развитых стран старше 25 лет (Kearey P.M. et al., 2004; Lenfant С., 2005). В России повышенные цифры артериального давления выявлены у 39,5% мужчин и

41,1% женщин (Шальнова С.А., 2001; Оганов Р.Г., 2002). 0

В последние годы в странах Западной Европы, Северной Америки и в Японии благодаря успехам практической кардиологии удалось добиться значительного снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. При этом одной из важнейших задач была и остается разработка новых методов ранней диагностики, профилактики и лечения артериальной гипертензии (АГ). Это обусловлено тем, что АГ выступает в качестве ведущего фактора риска внезапной смерти, инфаркта миокарда, инсульта и хронической сердечной недостаточности (Чазова И.Е., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В, 2004; Бойцов С.А., 2006).

Основной причиной внезапной сердечной смерти (ВСС) является электрическая нестабильность миокарда, проявляющаяся тяжелыми желудочковыми нарушениями ритма. (Татарченко И.П., 2002; Мазур Н.А., 2003, 2006; Podrid P.J., Myerburg R.J., 2005; Кулешова Э.В. и соавт., 2006). В качестве предвестников развития электрической нестабильности сердца на протяжении многих лет большое значение придавали ранним экстрасистолам, количественной и качественной оценке экстрасистол, изменениям сегмента ST, длительности интервала QT, выраженности систолической дисфункции левого желудочка. (Гимаев Р.Х., Рузов В.И., Разин В.А. и соавт., 2005). В настоящее время с целью выявления и прогнозирования электрической нестабильности сердца в клиническую практику внедряется электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ BP). Этот метод позволяет выделить и анализировать потенциалы замедленной деполяризации миокарда, так называемые поздние потенциалы желудочков сердца (ППЖ), которые не обнаруживаются при записи стандартной ЭКГ. ППЖ считаются независимым фактором риска внезапной смерти и общей летальности от сердечно-сосудистых заболеваний, являясь высокочувствительными маркерами развития желудочковой тахикардии (Легконогое А.В., 1997, Чирейкин J1.B. и соавт., 1999, Ярченкова Л.Л., Медведева В.Н., 2000-2003; Леонова И.А.и соавт., 2004; Тиньков А.Н. и соавт., 2005; Болдуева С.А. и соавт., 2006).

Поражения сердца при артериальной гипертензии проявляются не только морфофункциональным ремоделированием левого желудочка, но и электрофизиологическими нарушениями, являющимися маркерами электрической нестабильности миокарда и неблагоприятного прогноза (Чазова И.А. и соавт., 2001; Oikarinen I. et al., 2001). Механизмы, участвующие в патогенезе артериальной гипертензии (гиперчувствительность симпатический нервной системы, гормональные и электролитные сдвиги и др.), играют важную роль в аритмогенезе (Saaden A.M. и соавт., 2002). Определяющим условием для возникновения аритмий сердца признается наличие структурной патологии сердца, которая превращается в нестабильный субстрат под действием различных функциональных факторов (Чазова И.А. и соавт., 2001; Ben-Haim S.A. et al., 2002). Установлена важная роль нарушений вегетативного контроля деятельности сердца в запуске и поддержании угрожающих жизни аритмий. В последние годы в качестве прогностических факторов опасных для жизни желудочковых аритмий и ВСС рассматривают снижение вариабельности сердечного ритма (Школьникова М.А. и соавт., 2001; Болдуева С.А. и соавт.,

2002; Ярченкова Jl.JI., Медведева В.Н., 2002; Никитин И.О. и соавт., 2003; Фомин Ф.Ю., 2006).

Важным механизмом развития АГ является нейрогормональная дизрегуляция вследствие функциональных и морфологических изменений в центральной нервной системе. Нарушения функции и структуры ЦНС связаны со снижением перфузии головного мозга у больных АГ и образованием кист, лакунарных инфарктов и зон лейкоареоза, а также атрофии подкоркового вещества полушарий (Гогин Е.Е. и соавт., 1997).

В литературе имеется значительное количество научных работ, посвященных изучению аритмий сердца у больных с органическими заболеваниями головного мозга. Патологическую стимуляцию из головного мозга многие авторы рассматривают как основную причину фатальной фибрилляции желудочков и внезапной смерти лиц без органической патологии сердца (Антюфьев В.Ф. и соавт., 1992; Фонякин А.В. и соавт. 2002; Dasheiff R.M.et al., 1986; Sadberk Lale Tokgozoglu et al., 1999; Raymond T. F. Cheung et al., 2000).

В последние годы высказывается мнение, что гипоталамус является не единственным центром мозговой регуляции деятельности сердца. Получены новые клинические и экспериментальные данные, свидетельствующие об участии в механизмах аритмогенеза коры и подкорковых образований головного мозга. Так показано, что кора островка височной доли (insula Reili) обладает хронотропной организацией, и может играть ведущую роль в патогенезе цереброгенных нарушений сердечного ритма и внезапной смерти (Синькова Г.М., 2001; Oppenheimer S.M. et al, 1991; Raymond Т. F. Cheung et al., 2000; Makikallio A.M., 2004). Патологическая активация инсулярной коры независимо от ведущего этиологического фактора (инсульт, эпилептический приступ, тяжелый эмоциональный стресс) вызывает сердечную аритмию

Oppenheimer S.M. et al, 1990,1991). По данным Синьковой Г.М. и соавт., (2001) вероятность развития нарушений ритма и проводимости сердца у больных с заболеваниями головного мозга тесно ассоциируется с выраженностью органических изменений в головном мозге.

Вместе с тем, остаются недостаточно изученными причины нарушения ритма сердца у больных артериальной гипертензией, обусловленные цереброгенными механизмами. Поэтому актуальным является выявление предикторов желудочковых аритмий - кардиальных и нейрогенных, что будет способствовать совершенствованию диагностики и профилактики опасных для жизни нарушений ритма сердца при артериальной гипертензии.

Цель работы: установить кардиальные и нейрогенные предикторы желудочковых нарушений ритма у больных артериальной гипертензией на основе выявления взаимосвязи аритмий и поздних потенциалов желудочков сердца с гипертрофией левого желудочка, особенностями вегетативной регуляции и биоэлектрической активностью головного мозга.

Задачи научного исследования:

1. Определить частоту желудочковых нарушений ритма у больных первичной артериальной гипертензией в зависимости от наличия гипертрофии левого желудочка, уровня общего сосудистого риска и длительности артериальной гипертензии.

2. Установить частоту поздних потенциалов желудочков сердца у больных первичной артериальной гипертензией в зависимости от наличия гипертрофии левого желудочка, уровня общего сердечно-сосудистого риска, длительности заболевания и выявить связи с желудочковыми нарушениями ритма.

3. Выявить особенности биоэлектрической активности головного мозга у больных первичной артериальной гипертензией в зависимости от наличия желудочковых нарушений ритма, поздних потенциалов желудочков сердца и гипертрофии левого желудочка.

4. Определить взаимосвязь изменений биоэлектрической активности головного мозга с показателями вегетативной регуляции у больных первичной артериальной гипертензией.

5. Выделить предикторы развития нарушений ритма у больных первичной артериальной гипертензией по показателям вегетативной регуляции и биоэлектрической активности головного мозга.

Научная новизна

Показаны различия частоты возникновения желудочковых нарушений ритма у больных первичной артериальной гипертензией в зависимости от наличия гипертрофии левого желудочка, поздних потенциалов желудочков сердца и изменений биоэлектрической активности головного мозга.

Установлено, что поздние потенциалы желудочков сердца встречаются у половины больных без гипертрофии левого желудочка и сопровождаются изменениями биоэлектрической активности головного мозга, проявляются усилением восходящих активирующих влияний неспецифических срединных структур головного мозга и ирритацией гипоталамуса, изменениями вегетативной регуляции: увеличением симпатических и уменьшением парасимпатических влияний, что указывает на роль нейрогенных механизмов аритмогенеза при артериальной гипертензии.

Выделены предикторы желудочковых нарушений ритма у больных артериальной гипертензией: кардиальные — наличие гипертрофии левого и желудочка, поздние потенциалы желудочков сердца и длительность заболевания; нейрогенные — амплитуда альфа-ритма, общая мощность спектра, соотношения (баланса) симпатических и парасимпатических влияний в формировании сердечного ритма, и установлены их критические значения, отклонение от которых повышает риск развития аритмий.

Практическая значимость

Обоснована необходимость проведения суточного мониторирования электрокардиографии для выявления желудочковых нарушений ритма и регистрации электрокардиографии высокого разрешения для выявления поздних потенциалов как предикторов нарушения ритма всем больным с артериальной гипертензией как при наличии, так и при отсутствии гипертрофии левого желудочка.

Показана целесообразность оценки изменений биоэлектрической активности головного мозга и вегетативной регуляции при обнаружении желудочковых нарушений ритма и поздних потенциалов желудочков у больных первичной артериальной гипертензией для выявления нейрогенных , механизмов развития электрической нестабильности миокарда и их коррекции.

Для обнаружения электрической нестабильности миокарда у больных артериальной гипертензией предложены не только проведение электрокардиографии высокого разрешения для выявления поздних потенциалов желудочков сердца, но и учет длительности заболевания, наличия гипертрофии левого желудочка, индекса альфа-ритма, общей мощности спектра, соотношения (баланса) симпатических и парасимпатических влияний в формировании сердечного ритма, длительности фильтрованного комплекса QRS.

Предложенный комплекс клинических и инструментальных исследований позволяет выявить кардиальные и нейрогенные предикторы нарушений ритма, что способствует совершенствованию диагностики и профилактики осложнений артериальной гипертензии.

Положения, выносимые на защиту

1. Изменения биоэлектрической активности головного мозга и повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы являются одним из патогенетических механизмов возникновения желудочковых нарушений ритма и поздних потенциалов желудочков сердца у больных первичной артериальной гипертензией.

2. Кардиальные и нейрогенные предикторы нарушений ритма у больных первичной артериальной гипертензией, включающие длительность заболевания, наличие гипертрофии левого желудочка, уменьшение амплитуды альфа-ритма, смещение соотношения симпатических и парасимпатических влияний в формировании сердечного ритма в сторону симпатикотонии, увеличение длительности фильтрованного комплекса QRS позволяют оценить риск развития аритмий.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на Международном симпозиуме «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий» (Москва, 1999), на Республиканской молодежной конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 1999), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы кардиологии» (Москва, 2005).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику Клиники ИвГМА, учебный процесс на кафедре факультетской терапии и профессиональных болезней ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ВЫВОДЫ

1. Желудочковые нарушения ритма у больных первичной артериальной гипертензией достоверно чаще встречаются при наличии гипертрофии левого желудочка при высоком или очень высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений, а также при более длительном анамнезе заболевания.

2. Поздние потенциалы желудочков сердца регистрируются у больных первичной артериальной гипертензией как при наличии гипертрофии левого желудочка, так и без нее, значительно чаще, чем в группе контроля. Данный феномен выявляется почти у половины пациентов с артериальной гипертензией, достоверно чаще при наличии желудочковых нарушений ритма, высоком или очень высоком риске развития сердечнососудистых осложнений.

3. Изменения биоэлектрической активности головного мозга достоверно чаще определяются при наличии желудочковых нарушений ритма и поздних потенциалов желудочков сердца, не зависят от наличия гипертрофии левого желудочка и проявляются усилением восходящих активирующих влияний неспецифических срединных структур головного мозга и ирритацией гипоталамуса.

4. У больных артериальной гипертензией с наличием желудочковых нарушений ритма и поздних потенциалов желудочков сердца изменения биоэлектрической активности головного мозга сопряжены с показателями вариабельности ритма сердца: снижением общей мощности спектра, увеличением соотношения симпатических и парасимпатических влияний в формировании сердечного ритма, доли низкочастотных волн, уменьшением доли высокочастотных колебаний, что свидетельствует о повышении симпатической активности и уменьшении парасимпатических влияний.

5. У больных первичной артериальной гипертензией предикторы развития нарушений ритма разделены на две группы 1) кардиальные — наличие гипертрофии миокарда левого желудочка, длительность заболевания более 8,5 лет, длительность фильтрованного комплекса QRS (Total QRS) более 117,5 мс; 2) нейрогенные — увеличение соотношения симпатических и парасимпатических влияний в формировании сердечного ритма (LH/FH) более 1,85; снижение амплитуды альфа-ритма менее 16,5 мкВ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план обследования больных первичной артериальной гипертензией для выявления желудочковых нарушений ритма как с гипертрофией левого желудочка, так и без нее рекомендуется включать суточное мониторирование электрокардиографии и электрокардиографию высокого разрешения для регистрации поздних потенциалов желудочков сердца.

2. Больным с первичной артериальной гипертензией при наличии желудочковых нарушений ритма и поздних потенциалов желудочков сердца рекомендуется определять биоэлектрическую активность головного мозга и вариабельность ритма сердца для уточнения нейрогенных механизмов развития электрической нестабильности миокарда и возможности их коррекции.

3. При прогнозировании развития аритмий у больных первичной артериальной гипертензией рекомендовано учитывать длительность заболевания, наличие гипертрофии левого желудочка, индекс альфа-ритма, соотношение симпатических и парасимпатических влияний в формировании сердечного ритма, длительность фильтрованного комплекса QRS, что позволяет выделять больных с высоким риском развития электрической нестабильности миокарда и определять оптимальную тактику ведения этих пациентов.