Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние лизиноприла на динамику вариабельности сердечного ритма, гетерогенности реполяризации, поздних потенциалов у пациентов с артериальной гипертонией

На правах рукописи

СУСЛОПАРОВА Мария Владимировна

ВЛИЯНИЕ ЛИЗИНОПРИЛА НА ДИНАМИКУ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА, ГЕТЕРОГЕННОСТИ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ, ПОЗДНИХ ПОТЕНЦИАЛОВ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ.

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2005

Работа выполнена в Кировской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Тарловская Екатерина Иосифовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Василец Любовь Михайловна, Доктор медицинских наук, профессор Соловьев Олег Владимирович

Ведущая организация:

Нижегородская государственная медицинская академия

Защита состоится && вее^Х*^^ 2005 г. в часов на заседании

диссертационного совета & при ГОУ ВПО «Пермская

государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (614 ООО, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан У ¿Г¿?е 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук профессор В.В. Щекотов

¿-рту

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Артериальная гипертензия (АГ), является одним из главных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Результаты большого количества контролируемых клинических исследований свидетельствуют, что терапия антигипертензивными препаратами способствует снижению заболеваемости и смертности от ССЗ (Hansson L.-1999, В.А. Алмазов - 2000, Фомин И.В.-2002). Гиперактивность симпатической нервной системы (СНС) вносит свой вклад в формирование осложнений АГ, включая структурное ремоделирование сердечно-сосудистой системы, электрическую нестабильность миокарда, развитие метаболических нарушений. Доказанная связь между предрасположенностью к фатальным аритмиям и признаками вагосимпатического дисбаланса стимулировали разработку количественных показателей вегетативной нервной системы (ВНС) и вычисление их нормативов (Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology 1996). Одним из методов оценки состояния ВНС является изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР). Для улучшения прогнозирования электрической нестабильности миокарда в генезе возникновения желудочковых тахиаритмий метод анализа ВСР в последнее время применяется в сочетании с другими методиками: усредняющая электрокардиография высокого разрешения, позволяющая судить о наличии аритмогенного субстрата в миокарде - выявление поздних потенциалов желудочков (1111Ж); определение дисперсии интервала Q-T (QTd), удлинение которого указывав* на гетерогенность реполяризации миокарда, а также эхокардиография (Larsen J.A.-1998). Регистрация ППЖ и снижение показателей ВСР считаются независимыми факторами риска внезапной смерти и общей летальности от ССЗ (Болдуева С.А.-2002). Взаимное влияние СНС и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) способствует росту осложнений, т.к. норадреналин и ангиотензин II обладают выраженными трофическими свойствами (Шляхто Е.В.-2003). Применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента влияет на тканевую РААС, предупреждая осложнения и создавая защиту органов-мишеней, определяя тем самым улучшение отдаленного прогноза при АГ (Беленков Ю.Н.-2002). В доступной литературе мы не столкнулись с исследованиями влияния ингибитора АПФ лизиноприла на динамику ВСР, дисперсию интервала QT, и ППЖ у пациентов с АГ.

Цель исследования: Целью настоящей работы явилось изучение динамики вариабельности сердечного ритма, дисперсии интервалов Q-T и J-Т, поздних потенциалов желудочков у пациентов артериальной гипертонией в процессе лечения ингибитором АПФ лизиноприлом.

библиотека

С. Петербург I О» j

Основные задачи:

1. Изучить состояние вариабельности ритма сердца, дисперсию интервалов <3-Т и 1-Т, а также поздних потенциалов желудочков у больных с АГ в зависимости от пола, возраста пациентов, степени повышения АД и группы риска заболевания.

2. Оценить вариабельность ритма сердца, дисперсию интервалов <2-Т и I-Т и поздние потенциалы желудочков в зависимости от наличия гипертрофии левого желудочка больных с артериальной гипертонией.

3. Изучить влияние лизиноприла на динамику вариабельности ритма сердца в процессе антигипертензивной терапии.

4. Изучить влияние лизиноприла на динамику дисперсии интервалов (}-Т и 1-Т в процессе антигипертензивной терапии

5. Изучить влияние лизиноприла на динамику наличия поздних потенциалов желудочков в процессе антигипертензивной терапии. Научная новизна: Впервые показано, что ВСР и дисперсия

интервалов <3-Т, 1-Т зависят от степени повышения АД и группы риска артериальной гипертонии.

Впервые изучена динамика ВСР и дисперсии (}-Т, 1-Т в зависимости от гипотензивного эффекта терапии на фоне лечения ингибитором АПФ лизиноприлом±гипотиазид в сравнении с плацебо±гипотиазид группой. Показано, что улучшение ВСР значимо зависит от эффективности антигипертензивной терапии, однако для улучшения показателей вариабельности ритма сердца имеет значение не только АД-зависимый эффект препаратов: ингибитор АПФ лизиноприл более позитивно влияет на ВСР, чем диуретик гипотиазид при одинаковой степени снижения АД.

Практическая значимость работы. Показано, что эффективность гипотензивной терапии имеет практическое значение для нормализации показателей ВСР, дисперсии интервалов С, 1-Т, то есть для профилактики фатальных нарушений ритма сердца, как наиболее частой причины внезапной смерти. Доказана целесообразность включения в схему обследования больных АГ оценку ВСР, для выявления группы больных с ее тяжелыми нарушениями. Показано, что таким пациентам желательно применять препараты не только оказывающие эффективное гипотензивное действие, но и имеющих доказанную способность нормализовать вариабельность сердечного ритма.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных АГ имеют место нарушения вариабельности сердечного ритма, зависящие от пола и возраста пациентов, степени повышения АД и группы риска заболевания, а также увеличение дисперсии <3-Т, которое также зависит от группы риска АГ.

2. Эффективное снижение АД является необходимым, но не единственным условием нормализации ВСР и дисперсии интервала (}-Т у больных АГ.

3. Ингибитор АПФ лизиноприл более эффективно нормализует ВСР, снижает ЧСС и уменьшает дисперсию интервала Q-T, чем диуретик гипотиазид, при одинаковой степени снижения АД.

Апробация работы и публикации

Результаты работы опубликованы в тезисах конференций: на VII итоговой открытой научно-практическая конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». - г. Киров, 2003. - С. 13 - 14; V ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004». - Москва, 2004. - С. 80; Пятой Всероссийской конференции «Современные возможности Холтеровского мониторирования». - Санкт-Петербург, 2004. - С. 64-65; Седьмой научно-практической конференции «Новые достижения в развитии электрокардиографии». - Тюмень, 2005. - С. 140; в сборнике статей «Неделя здорового сердца». - Нижний Новгород, 2003. - С. 14 - 16; сборнике научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии». -Вологоград, 2004. С. 209-210; в сборнике научных работ молодых ученых НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 163-166.

Всего по теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 в рецензируемых журналах.

Апробация диссертации проведена 20 мая 2005 года на расширенном заседании проблемной научной комиссии №4 «Внутренние болезни, общая и клиническая иммунология» Кировской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал изложен на 160 страницах машинописного текста и включает 39 таблиц и 3 рисунка. Указатель литературы содержит 77 отечественных и 134 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы: обследованы 88 человек, среди которых больных АГ было 60 и практически здоровых лиц - 28 человек. В течение 16 нед. под наблюдением находились пациенты с АГ (28 мужчин и 32 женщины) в возрасте от 25 до 63 лет. АГ I степени повышения АД диагностирована у 33 обследованных больных (55,0%), АГ II степени повышения АД у 27 больных (45,0%). АГ I стадии установлена у 37 обследованных больных (61,7%),. АГ II стадии у 23 обследованных больных (38,3%). Сердечная недостаточность I ФК выявлена у 21 пациентов, что составило 35,0%. Сердечная недостаточность II ФК у 10 пациентов (16,7%). У 29 пациентов (48,3%) не выявлено признаков сердечной недостаточности. Впервые диагностирована АГ у 26 пациентов (43,3%). Длительность АГ менее 5 лет у 21 (35,0%), более 5 лет у 13 пациентов (21,7%). Диагноз АГ был

2 М. В. Суслопарова

установлен на основании клинического и лабораторного исследования, а также общеинструментальных методов, включавших: регистрацию ЭКГ в покое на аппарате ЭКГ 601 «Kenz» (Япония) и при физической нагрузке на велоэргометре фирмы «Astrocard Polysystem FS» (по показаниям), суточную запись ЭКГ по Холтеру на регистраторах комплекса «Medilog» Oxford (Великобритания), суточное мониторирование АД на аппаратах фирмы Oxford (Великобритания), ЭХО-кардиоскопию на аппарате ACUSON 128 ХР-110С.

Пациенты рандомизированы на 2 сопоставимые по возрасту и полу группы (р>0,05). Исследование являлось рандомизированным, двойным-слепым, плацебо-контролируемым, с определением конечных точек. Критерии включения: возраст старше 18 лет, АГ 1-й и И-й степени, не леченная или неэффективно леченная АГ без применения ингибиторов АПФ, подписанное согласие больного на участие в исследовании, соблюдение больным указаний врача и согласие самостоятельно измерять давление 3 раза в день при наличии персонального тонометра. Критерии исключения: симптоматическая АГ, перенесенное нарушение мозгового кровообращения менее 3 мес., заболевания соединительной ткани, выраженные нарушения функции почек (креатинин > 220мкмоль/л; мочевая кислота >560 ммоль/л; калий >5,5 ммоль/л) или печени (превышение нормального уровня трансаминаз более чем в 3 раза), стенозы почечной артерии, состояние после пересадки почки, наличие сопутствующих заболеваний, требующих назначения бета-блокаторов, антагонистов кальция, гиперкинетический тип гемодинамики, беременность или лактация, а также отсутствие активной контрацепции, непереносимость ингибиторов АПФ или на момент осмотра больной эффективно лечится каким-либо ингибитором АПФ, неспособность больного понять суть исследования и отказ вести дневник наблюдения.

До начала исследования 29 пациентов (48,3%) получали неэффективную гипотензивную терапию, в «отмывочный» период, который составлял 7 дней, при повышении АД более 140/90 мм рт.ст. в сочетании с плохим самочувствием рекомендовался прием капотена 25 мг. Остальные пациенты вообще не получали терапии до исследования.

Пациенты рандомизированы на две группы: 1-я контрольная п=30, получали плацебо ± гипотиазид; 2-я - группа вмешательства п=30, получали лизиноприл (лизорил фирма «Ipca») 5 мг, 10мг, 20мг ± гипотиазид (при не достигнутом целевом уровне АД > 130/80 мм рт. ст.). Препараты предоставлены фирмой «Нижфарм».

В исследование было включено 28 практически здоровых добровольцев от 29 до 57 лет (средний возраст 44,5±6,9 лет), среди которых 12 мужчин (42,8%), и 16 женщин (57,2%). У этой категории лиц фиксировались следующие показатели: возраст, пол, масса тела, рост, отсутствие сопутствующих хронических заболеваний. Критериями включения были: отсутствие субъективных жалоб, повышенного АД на момент осмотра, а также в анамнезе и по данным суточного

мониторирования АД (СМАД); отсутствие структурных изменений по результатам ультразвукового исследования сердца, изменений ЭКГ покоя и Холтеровского суточного мониторирования ЭКГ. Достоверных различий по полу, возрасту у группы пациентов и практически здоровых лиц не было (рХ>,05).

Мониторирование ЭКГ осуществлялось по методу Холтера в амбулаторных условиях в течение 24 часов с последующим анализом на дешифраторе фирмы Oxford. Методы оценки ВРС проводились в режимах временного (time-domain) и частотного (или спектрального; frequency-domain) анализа, принятыми Рабочей группой Европейского общества кардиологов по изучению ВСР. Основные показатели временного анализа ВРС: Mean R-R (мс) - среднее значение всех RR интервалов в выборке (величина обратная среднему ЧСС); SDNN (мс) - стандартное отклонение всех анализируемых RR интервалов; SDNN-i (мс) - среднее значение стандартных отклонений за 5 минутные периоды; SDANN-i (мс) -стандартное отклонение усредненных за 5минут значений интервалов RR; rMSSD (мс) - квадратный корень суммы разностей последовательных RR интервалов; pNN50 (%) - процент от общего количества последовательных интервалов R-R различающихся более чем на 50 мс, полученный за весь период записи; LF/HF - отношение вагосимпатического равновесия. Анализ ГТПЖ проводился с помощью сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) по методу М. Simpson с использованием аппаратно -программного комплекса «Medilog» Oxford (Великобритания) с применением ортогональных отведений Франка (частотный диапазон 40-250Гц).

Мониторирование АД проводилось в амбулаторных условиях в течение 24 часов. Определялись следующие показатели суточного профиля АД: усредненные показатели САД, ДАД, среднего, пульсового АД, показатель «нагрузки давлением» (индекс времени (ИВ) гипертензии - процент времени, в течение которого АД превышает критический уровень за отдельные временные периоды - днем 140/90 мм рт. ст., ночью - 120/80 мм рт.ст.). Рассчитывалась степени ночного снижения АД (суточный индекс) по формуле: (дневн.АД-ночн.АД)х100%/дневн. АД.

Запись ЭКГ производилась в 12-и отведениях со скоростью 50 мм/с. Из анализа исключались отведения с нечеткой дифференциацией зубца Т. При измерении на распечатанных отрезках ЭКГ использовался классический метод Е. Lepeshkin и В. Surawicz суть которого в проведении прямой касательной вдоль линии максимального наклона нисходящей части зубца Т до пересечения с изоэлектрической линией. Полученная точка считалась точкой окончания интервала Q-T. Для более точного определения дисперсии интервалов и возможности их корректного сравнения у одного пациента в разное время предложен ряд формул: Q-Tdi2 = 0-Т„их12 - Q-Tmini2. Дисперсия интервала J-T аналогичный предыдущему показатель определяемый для интервала J-T (JTd). Корригированный интервал Q-T, полученный с помощью формулы Базетта: Q-Tc= Q-T * RR"2. Корригированный интервал J-Т (JTc), полученный вышеперечисленным способом. Корригированная

дисперсия интервала Q-T (Q-Tdc), величина получаемая при следующем расчете: Q-Tdc12= Q-Tc^n - Q-Tcminl2. Корригированная дисперсия интервала J-T (JTdc) вычисляется подобным образом.

Велоэргометрию проводили на комплексе для проведения нагрузочных проб методом непрерывного ступенчатого повышения нагрузки, начиная с 25Вт, величина ступени 25 Вт, длительность ступени - 3 мин, до достижения субмаксимального уровня.

Для оценки функционального состояния миокарда, его структурно-геометрических показателей проводилось эхокардиоскопическое исследование (ЭХО-КС) на аппарате ACUSON-128/р-1 ОС (США).

Дизайн исследования: визит 0 - за 7 дней до рандомизации и начала терапии. Предусматривал сбор анамнеза, клинический осмотр, определение соответствия больного критериям включения и исключения из исследования, получение информированного согласия больного на участие в исследовании. Пациенту выдавался дневник, объяснялись цель и правила его оформления. Всем пациентам выдавался ингибитор АПФ лизорип в виде плацебо на 1 неделю приема и рекомендовался следующий визит через неделю. В течение недели пациент проходил обследование: регистрацию ЭКГ в покое и при физической нагрузке на велоэргометре (по показаниям), суточную запись ЭКГ по Холтеру, СМАД, ЭХОКС.

Визит 1 - рандомизация и начало терапии. Оценка статуса больного. Пациент рандомизировался в группу приема препарата или плацебо, назначался лизорил/плацебо согласно группе рандомизации в дозе 5-10 мг (по усмотрению врача). Производился анализ дневника пациента, рекомендовался следующий визит через неделю. На 2-ом и последующих визитах - продолжение терапии с оценкой статуса больного, измерением АД и ЧСС, констатацией побочных эффектов и конечных точек (если таковые имеются), продолжалась терапия лизорил/плацебо в дозе 10мг (по усмотрению врача 5 мг при достижении целевого уровня АД 130/80 мм рт. ст.). Производился анализ дневника пациента, рекомендовался следующий визит через неделю. С 3-го визита к терапии добавлялся гидрохлортиазид в дозе 25 мг в сутки при недостигнутом целевом уровне АД. С 3-го визита пациент наблюдался через 14 дней, с 4-го через 28 дней. Продолжение терапии и наблюдения происходило в течение 16 недель лизорил/плацебо в дозе 5 мг, 10мг, 20 мг и гидрохлортиазидом в дозе 25 мг в сутки.

Статическая обработка данных. Количественные признаки с нормальным распределением представлены в виде М ± о, где М - среднее, о -стандартное отклонение, количественные признаки, не имеющие нормального распределения, описаны медианой (Ме) и интерквартильным размахом (25-й и 75-й процентили). Использовались параметрические и непараметрические методы: t-критерий Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ, критерии Ньюмена-Кейлса, Манна-Уитни, Краскелла-Уоллиса, Вилкоксона, критерий х2 с поправкой Йетса, коэффициенты корреляции Пирсона, Спирмена, Кендалла. Статистическая

обработка проводилась с помощью программы 81айзйса у6.0. При р<0,05 различия считались статистически значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

В течение первых 2-х недель наблюдения из исследования выбыли 8 человек (13%). Из группы 1 (плацебо/контроль) по причине отказа от продолжения лечения выбыли 10% (п=3/30).Из группы 2 (лечения) выбыли по причине: отказа от продолжения терапии 6% (п=2/30); из-за кашля-10% (п=3/30). Окончательному анализу было подвергнуто 52 пациента, которые закончили полный курс лечения в течение 16 недель: в группе контроля 27 человек, в группе вмешательства 25 человек. Снизили артериальное давление (АД) до целевого (< 130/80 ммрт.ст.) в 1-й группе - 18 больных (66%), во 2-й группе - 21 больных (84%) (р=0,95).

В проведенном нами исследовании подтверждается роль дисбаланса ВНС в становлении АГ. При сравнении временных показателей ВСР у пациентов и практически здоровых добровольцев выявлены статистически значимые различия. Группа практически здоровых добровольцев в нашем исследовании была сопоставима по полу возрасту, среднесуточной ЧСС с пациентами АГ (р>0,05).

Таблица 1. Показатели вариабельность ритма сердца больных с артериальной гипертонией и практически здоровых добровольцев (М±ст) (Ме (25%; 75%)).

Показатели ВРС, мс Практически здоровые добровольцы (п=28) Пациенты АГ (п=52) Р х2

Возраст 44,5+6,9 . 47,0+10,3 р=0,087

Пол 12м 16 ж 26м 26ж 0,707

Mean R-R 832,5± 62,9 805,01± 90,7 р=0,158

SDNN 155,1 (144,1; 175,7) 149,1 (122,2:183,6) р=0,301

SDNNi 66,6 (57,9; 74,7) 58,4 (45,5; 70,3) р= 0,010

SDANNi 142,8126.1 141,6± 37,2 р=0,171

rMSSD 39,9 (32.2;48.6) 32,0 (23,8;44,5) р=0,026

pNN50 11,9 (6,3; 19,5) 7,2 (3,2; 16,4) р=0,040

L/F 1,65 (1.5;2.0) 1,6 (1,4; 1,9) р=0,508

Примечание: р - достоверность различий между показателями ВСР у практически здоровых лиц в отличие от пациентов с АГ.

3 М. В. Суслопарова

Выявлены статистически значимые различия при сравнении практически здоровых добровольцев с пациентами АГ по показателям ВСР БОМ№ (66,6(57,9;74,7)-58,4(45,5;70,3) р=0,010), ШБвБ (39,9(32,2;48,6)-32,0(23,8;44,5) р=0,026), рШ50 (11,9(6,3;19,5)-7,2(3,2;16,4) р=0,040), что подтверждает вагосимпатический дисбаланс у пациентов с АГ (табл. 1).

В нашем исследовании установлено, что нарушение ВСР зависит от степени повышения АД. Пациенты со II степенью повышения АД имеют значительно более выраженные нарушения ВСР, чем пациенты с I степенью повышения АД по показателям, отражающим симпатическое и парасимпатическое влияние на сердечный ритм (80№"1 174,0±34,1-129,3±27,4 р=0,00002; 8БМ№ 65,1±17,9-51,5±14,4 р=0,005; 80А>1№ 160,8±32,5-115,5±25,9 р=0,000002; рШ50 10,7(4,5;17,4)-4,9(1,4;9,3) р=0,012). Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2.Сравнение показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с разной степенью повышения АД до начала лечения. (М±ст), (Ме (25%; 75%))._

Показатели ВРС, Пациенты с 1-й Пациенты со П-й

в мс степенью степенью Р

повышения АД повышения АД

(п=30) (п=22)

Меап Я-Я 811,7±90,7 795,8±91,9 0,538

вош 174,0±34,1 129,3±27,4 0,00002

65,1±17,9 51,5±14,4 0,005

8ЭАШ1 160,8±32,5 115,5±25,9 0,000002

гМ8вО 35,1 30,1 0,162

(25,3 ;49,5) (21,5;40^)

рШ50 10,7 4,9 0,012

(4,5; 17,4) (1,4;9,3)

1Л7 1,6±0,4 1,8±0,6 0,671

Примечание: р - достоверность различий между показателями ВСР у пациентов с различной степенью повышения АД.

Различия выраженности нарушений ВСР так же зависит от возраста и пола больных АГ (табл. 3). У женщин с АГ значительнее выражено симпатическое влияние на сердечный ритм, чем у мужчин-гипертоников по показателям вОШ, БОШь БОЛЫМ, (БОШ 143,5±31,7-166,8±41,3 р=0,026; 80Ы№ 48,0(42,9;60,4)-63,8(49,9;77,8) р=0,016; БОЛИМ 129,7±30,8-153,6±39,7 р=0,019; Ь/Т 1,6±0,4-1,8±0,5 р=0,044). С увеличением возраста (более 45 лет) наблюдается значительное снижение ВСР практически по всем показателям, что подтверждает выраженный вагосимпатический дисбаланс пациентов старше 45 лет в сравнении с пациентами моложе 45 лет: вБМЫ (146,6±33,6-174,2±42,3 р=0,015), 8БК№ (49,9(43,5;62,8>72,1(54,7;81,6)

р=0,006), 8ЭАШ1 (133,5±33,6-159,9±39,5 р=0,017), ШЗБО (27,4(22,9;39,8)-42,4(29,3;61,4) р=0,023), рШ50 (6,2(2,9;11,5)-13,1(7,9;18,7) р=0,019).

Таблица 3. Сравнение показателей вариабельности ритма сердца у пациентов АГ в зависимости от пола и возраста. (М±ст), (Ме (25%; 75%))

Показатели ВРС,мс Пациенты АГ Пациенты АГ Р

Мужчины (п=26) Женщины (п=26) Моложе 45 лет (п=16) Старше 45 лет (п=36)

Меап И-Я 800,2±95,6 809,2±87,2 789,2±96,5 812,0±83,4 р 1=0,742 р2=0,407

166,8±41,3 143,5±31,7 174,2±42,3 146,6±33,6 р1=0,026 р2=0,015

63,8 (49,9;77,8) 48,0 (42,9;60,4) 72,1 (54,7:81,6) 49,9 (43,5:62,8) р1=0,016 р2=0,006

80АШ1 153,6±39,7 129,7±30,8 159,9±39,5 133,5±33,6 р1=0,019 р2=0.017

гМвБО 35,1 (25,5;49,9) 27,4 (22,1;40,2) 42,4 (29,3:61,4) 27,4 (22,9;39,8) р1=0,148 р2=0,023

рШ50 10,7 (6,2; 17,3) 8,2 (2.8:12.3) 13,1 (7,9:18,7) 6,2 (2,9:11,5) р1=0,113 р2=0,019

ЬЯ7 1,8±0,5 1,6±0,4 1,7±0,3 1,7±0,6 р 1=0,044 р2=0,284

Примечание. р1 - достоверность различий между показателями ВРС в зависимости от пола исследуемых. р2 - достоверность различий между показателями ВРС в зависимости от возраста.

Выявлены корреляционные связи между показателями СМАД и временными показателями ВСР по данным 24-часового Холтеровского мониторирования. У пациентов с АГ при наличии повышенного АД в дневное время (увеличение показателей ср.АДц, ДАДц, %ДАДц) отмечается снижение показателей ВСР - 80АЫЫ1, 80Ы№, что свидетельствует о

повышенном симпатическом влиянии на сердечный ритм (%ДАДц и 80№М г=-0,56, р<0,05; %ДАДд и 80АШ1 г=-0,49, р<0,05; ср.АДц и Ы7 г=-0,42, р<0,05, ДАДц и Ъ/¥ г=-0,45, р<0,05). При увеличении показателей АД в ночное время выше допустимых значений (>120/80 мм рт.ст.) (ср.АДн, ► САДн, ДАДн, %САДн) происходит уменьшение показателей, отражающих

парасимпатическое влияние - ЯМввО, рЫЫ50 (САДн и рЫЫ50 г=-0,36, р<0,05; САДн и Ш^вО г=-0,47, р<0,05; ср.АДн и р№М50 г=-0,53, р<0,05; ДАДн и рИЫ50 г=-0,48, р<0,05; %САДн и ЯМЯвО г=-0,58, р<0,05; %САДн и рШ50г=-0,71,р<0,05).

В нашей работе выявлено, что с увеличением группы риска достоверно снижаются значения вОШ (г=-0,25, р=0,041) 80АКЫ1 (г=-0,25, р=0,039).

И

При обследовании практически здоровых добровольцев статистически значимых различий показателей ВСР в зависимости от пола и возраста не установлено (р>0,05).

При исследовании ВСР у пациентов АГ было установлено, что исходные параметры группы контроля достоверно не отличались (р>0,05) от параметров группы вмешательства (табл. 4). Через 16 недель терапии у большинства пациентов был получен антигипертензивный эффект. Достоверное снижение АД наблюдалось как в группе лечения, так и в контрольной группе (р< 0,0001). В группе 1 САД снизилось на 16,1 ±7,6 мм рт.ст., тогда как в группе 2 САД снизилось на 25,3± 11,7 мм рт.ст. (р<0,05); ДАД в группе 1 снизилось на 9,3±3,4мм рт.ст., тогда как в группе 2 (группа вмешательства) ДАД снизилось на 16,8±6,3мм рт.ст. (р=0,008). В группе вмешательства гипотиазид добавлялся к основной терапии у 7/25 пациентов (28%), тогда как в группе контроля у 24/27 (88,8%). Установлены статистически значимые различия в частоте назначения гипотиазида в группах сравнения (р<0,001).

Таблица 4. Показатели вариабельности ритма сердца у больных основной и

контрольной групп до начала лечения (М±а), (Me (25%; 75%)).

Показатели ВРС, в мс Группа 1 (n=27) Группа 2 (группа вмешательства) (п=25) Р

САД 154,8±10,8 155,9±12,0 нз

ДАД 98,5±8,3 99,1 ±8,9 нз

Mean R-R 827,2± 89,4 781,1± 87,6 нз

SDNN 159,8±35,7 150,1±41,1 нз

SDNNi 62,9± 17,6 55,5±17,3 нз

SDANNi 144,4± 32,8 138,6± 41,9 нз

rMSSD 35,6(25,3; 49,3) 31,7(23,1; 41,2) нз

pNN50 7,4(4,3; 16,9) 7,0(3,1 ;15,9) нз

L/F 1,6(1,5; 2,0) 1,5(1,4; 1,8) нз

Примечание: р - достоверность различий между основной и контрольной группами, нз - отсутствие статистически значимых различий.

В ходе повторного анализа показателей ВСР на фоне терапии через 16 нед. не выявлено достоверных различий между группами (р>0,05; табл. 5). Такие изменения показателей можно объяснить тем, что прежде всего сравнение проводилось как у эффективно, так и неэффективно леченных пациентов. В группе 1 количество пациентов, достигших целевого уровня АД составило 66% (п= 18/27), в группе 2 (группа вмешательства) - 84% (п=21/25) (р=0,95). Проведено лабораторное исследование уровня калия плазмы крови до лечения и после у пациентов АГ, принимавших диуретик гипотиазид, в ходе сравнительного анализа не установлено статистически значимых различий как в группе контроля, так и в группе вмешательства (р>0,05).

12

Таблица 5. Динамика показателей вариабельности ритма сердца в процессе терапии в течение 16 недель (М±р), (Ме (25%; 75%)).__

Показатели ВРС Группа 1 (n=27) Группа 2 (группа вмешательства), (п=25) Р

До лечения После лечения До лечения После лечения

САД 154,8±10,8 139,3±10,1 155,9+12,0 130,6±11,2 pi < 0,0001 р2< 0,0001

ДАД 98,5±8,3 88,7±6,1 99,1±8,9 82,4±7,3 pi <0,0001 р2< 0,0001

Mean R-R 827,2± 89,4 850,8± 71,5 781,1± 87,6 820,7± 85,3 pl=0,161 р2=0,070

SDNN 159,8±35,7 158,9± 28,5 150,1 ±41,1 158,3± 27,2 р 1=0,923 р2=0,406

SDNNi 62,9± 17,6 60,4± 14,5 55,5±1 7,3 58,9± 13,5 pl=0,581 р2=0,437

SDANNi 144,4± 32,8 144,6± 26,7 138,6141,9 143,2± 38,6 р 1=0,983 р2=0,273

rMSSD 35,6 (25,3;49,3) 35,4± 13,0 31,7 (23,1; 41,2) 37,8± 16,9 р 1=0,83 5 р2=0,461

pNN50 10,1 ±7,8 9,8± 6,8 7,0 (3,1; 15,9) 10,2±6,6 pl=0,889 р2=0,528

L/F 1,6 (1,5; 2,0) 1,8±0,5 1,5 (1,4; 1,8) 1,7± 0,5 р 1=0,574 р2=0,691

Примечание. р1 и р2 - достоверность различий между показателями ВСР до и после лечения у больных контрольной группы (группы 1) и группы вмешательства (группы 2).

В дальнейшем мы проводили сравнение динамики ВСР только у пациентов, достигших целевого АД 130/80 мм рт.ст. В обеих вновь сформированных группах (1А и 2А) исходно показатели САД, ДАД и ВСР, а также достигнутый в процессе лечения уровень АД не имели достоверных различий (р>0,05)

Достоверное снижение АД через 16 нед. наблюдалось как в группе лечения, так и в контрольной группе (р< 0,0001; табл. 6). В группе 1А САД снизилось на 18,6± 6,1 мм рт.ст., в группе 2А САД снизилось на 26,7±9,7 мм рт.ст. (р>0,05); ДАД в группе 1А снизилось на 10,0±4,5мм рт.ст., в группе 2А (группа вмешательства) ДАД снизилось на 18,7±7,1мм рт.ст. САД и ДАД было снижено в одинаковой степени (р>0,05).

При анализе динамики показателей ВСР установлено (табл. 6), что у пациентов, получавших на протяжении 16 нед. лизорил±гипотиазид 25 мг/сут. отмечено достоверное изменение показателей ЭОМЫ (145,2±38,9-159,0±25,8 р=0,016), (52,6±15,2-58,4±12,5 р=0,042), БЭАШ!

(120,9(107,2;149,6)-144,3(124,4;161,9) р=0,042), отражающих симпатическое влияние на сердечный ритм. (р<0,05).

Изменился также показатель средней ЧСС за сутки у пациентов, принимавших лизорил. Подобного эффекта в группе контроля не наблюдалось. Взаимоотношение между ЧСС и прогнозом жизни изучалось многократно. Еще в 1945 году Levy R.L с соавторами впервые в клиническом исследовании продемонстрировали прямую связь между ЧСС и риском ОИМ, инсульта и ВКС. В Гетеборгском эпидемиологическом исследовании на популяционном уровне также была обнаружена прямая связь между ЧСС в покое и общей смертностью, а также смертностью от ИБС.

Таблица 6. Динамика показателей САД, ДАД и ВРС в зависимости от варианта терапии (М±а), (Ме (25%; 75%)).__

Показатели ВРС Группа 1A (n=18) Группа 2A (группа вмешательства), (n=21) Р

До лечения После лечения До лечения После лечения

САД 145,7±10,2 127,1± 4,9 151,2± 10,2 124,6± 5,4 р1<0,0001 р2<0,0001

ДАД 90,0±8,7 79,3±1,9 97,1 ±9,2 78,3±3,3 pl< 0,05 р2<0,0001

Mean R-R 831,2±91,3 858,1±73,5 788,5±92,2 843,2±68,4 р 1=0,227 р2=0.033

SDNN 161,1±37,6 164,2±27,4 145,2±38,9 159,0±25,8 pl=0,573 р2=0,016

SDNNi 64,5±19,7 62,9±15,5 52,5±15,2 58,4±12,5 р1=0,610 р2=0,042

SDANNi 145,2±34,3 149,8±24,2 120,9 (107,2; 149,6) 144 3 (125,4; 161,9) pl=0,375 р2=0,042

rMSSD 39,1 ±16,7 38,3±13,4 29,3 (23,1:39,7) 33,2 (25,5; 40,8) pl=0,810 р2=0,100

pNN50 11,3±8,4 12,1 ±6,9 7,0 (2,7; 12,2) 9,3 (5,2; 13,9) р 1=0,682 р2=0,113

L/F 1,7±0,4 1,7±0,5 1,5 (1,5; 1,9) 1,5 (1,4; 2.0) pl=0,827 р2=0,351

Примечание. р1 - достоверность различий между показателями ВСР до и после лечения у больных контрольной группы (группы 1А). р2 -достоверность различий между показателями ВСР до и после лечения у пациентов группы вмешательства (группы 2А).

Среднесуточный интервал Я-Я. у пациентов по данным Холтеровского 24-часового мониторирования, принимающих лизорил, составил 789 мс. При сравнении динамики среднесуточного интервала 11-11 (величина обратная средней ЧСС за сутки) до лечения и после 16 нед. терапии выяснилось, что достоверные изменения произошли у пациентов, имеющих исходную продолжительность Я-Я менее 789 мс (696,1±54,1-819,3±67,3 р=0,007). У

пациентов со среднесуточным интервалом более 789мс достоверной динамики ЧСС не выявлено (858,8±33,1-861,1166,4 р=0,90). Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с более высокими значениями ЧСС под влиянием лизорила отмечается уменьшение этого показателя.

Параллельно с изучением ВСР нами оценивалась гетерогенность реполяризации миокарда. При использовании корреляционного анализа установлено, что с увеличением группы риска достоверно увеличиваются значения (}Тс1 (г=0,41 ,р=0,001).

Таблица 7. Динамика дисперсии интервалов <3-Т и 1-Т в процессе терапии в течение 16 недель (М±ст), (Ме (25%; 75%)).__

Параметр Группа 1 (п=27) Группа 2 (группа вмешательства), (п=25) Р

До лечения После лечения До лечения После лечения

пО-Т4 мс 34,2±10,3 31,8±10,2 38,4±8,1 29,319,2 р 1=0,451 р2=0,006

п<3-Т<1с, мс 40,0±12,2 35,8±10,5 42,9±8,5 32,7±9,4 р1=0,237 р2=0,003

пГ-Тё, мс 36,7 (23,3; 50,0) 33,3 (26,7:40,0) 40,0 (33,3:50,0) 36,7 (31,7;46,7) р 1=0,297 р2=0,543

пД-Тёс, мс 39,0 (29,6;51,1) 39,4 (33,9:46,8) 41,2 (33,8:55,7) 39,5 (31,5:51,8) р1=0,614 р2=0,738

Примечание. р1 - достоверность различий между показателями дисперсии интервалов Q-T и У-Г до и после лечения у больных контрольной группы (группы 1). р2 - достоверность различий между показателями у пациентов группы вмешательства (группы 2).

При оценке показателей дисперсии С?-Т/1-Т на фоне лечения статистически значимые различия выявлены только в группе вмешательства (табл. 7): в группе, принимавшей лизиноприл+гипотиазид 25 мг/сут. в процессе терапии наблюдалось уменьшение дисперсии среднего и корригированного интервала С>-Т (С?-Т<1 38,418,1-29,319,2 р<0,006; О-Тёс 42,9±8,5-32,7±9,4,р<0,01).

У пациентов, достигших целевого уровня АД прослеживалась такая же зависимость: <3-Тс1 (40,0 (26,7;53,3)-26,7(20,0;33,3) р<0,0007), О-Тёс (39,6(28,7;50,3)-28,4(22,4;34,7) р<0,010), что свидетельствует об уменьшении гетерогенности реполяризации миокарда в процессе эффективной гипотензивной терапии (табл 8).

При одинаковой степени снижения АД в группах статистически значимые различия отмечены в группе вмешательства, тогда как в группе контроля подобных изменений не найдено. По данным литературы

уменьшение показателей дисперсии интервала <3-Т ассоциировалась со снижением массы миокарда ЛЖ на фоне гипотензивной терапии ИАГТФ.

Таблица 8. Динамика показателей дисперсии интервалов <3-Т и 1-Т у пациентов группы вмешательства и контроля, достигших целевого АД (М±ст), (Ме (25%; 75%)).___

Показатель Группа 1А (п=18) Группа 2А (группа вмешательства), (п=21) Р

До лечения После лечения До лечения После лечения

САД 145,7110,2 127,1+4,9 151,2± 10,2 124,6+ 5,4 р1<0,0001 р2<0,0001

ДАД 90,0±8,7 79,3±1,9 97,1 ±9,2 78,3±3,3 р1< 0,05 р2<0,0001

п(}-Тс1, мс 33,3 (20,0;43,3) 29,6 (26,7:33,3) 40,0 (26,7; 53,3) 26,7 (20,0; 33,3) р1=0,301 р2=0,0007

п(}-Т(1с, мс 39,2 (30,6;50,8) 33,2 (26,9:37,4) 39,6 (28,7; 50,3) 28,4 (22,4; 34,7) р1=0,107 р2=0,010

п1-Тс1, мс 38 3 (30,0:46,7) 31,7 (26,7;40,0) 40,0 (36,7;53,3) 36,7 (33,3:46,7) р 1=0,083 р2=0,383

пД-Тёс, мс 38 7 (31,6:47,8) 37,3 (33,9;43,1) 36,9 (32,6:55,6) 39,2 (30,7:49,6) р 1=0,527 р2=0,776

Примечание. р1 - достоверность различий между показателями дисперсии Q-TuJ-Tдou после лечения у больных контрольной группы (группы 1А). р2 -достоверность различий у пациентов группы вмешательства (группы 2А).

В дальнейшем мы провели анализ показателей ВСР и гетерогенности реполяризации миокарда у пациентов, имеющих признаки ГЛЖ в сравнении с пациентами без ГЛЖ. Выявлены некоторые статистически значимые различия по показателям ВСР, отражающим симпатическое влияние -80М№, и парасимпатическое влияние на сердечный ритм у пациентов АГ -ЯМБББ и р№150 (р<0,05). У пациентов, имеющих признаки ГЛЖ значительно меньше выражено парасимпатическое влияние на сердечный ритм по сравнению с пациентами, не имеющими структурного ремоделирования сердца.

Для более глубокого анализа мы провели оценку динамики ВСР у пациентов с признаками ГЛЖ на фоне терапии. У пациентов с ГЛЖ (контрольной группы и группы вмешательства), установлено достоверное различие только по показателю среднесуточной ЧСС. На фоне проводимой гипотензивной терапии значительно снизилась ЧСС по данным суточного 24-часового Холтеровского мониторирования (среднесуточный интервал Я-Я 785,9±88,3-827,6±83,3 р<0,05). У пациентов АГ, не имеющих признаков ГЛЖ достоверных различий динамики ВСР не установлено (р>0,05).

Таблица 9. Показатели вариабельности ритма сердца у пациентов основной и контрольной групп с ГЛЖ и без ГЛЖ до лечения. (М±ст), (Ме (25%; 75%)).

Показатели ВРС, Пациенты без Пациенты с

в мс гипертрофии ЛЖ гипертрофией Р

(п=31) ЛЖ (п=21)

Меап Я-Я 817,9±91,4 785,9±88,3 0,215

163,5±37,3 142,8±37,3 0,054

БОЫМ 61,3 46,8 0,032

(49Д73.1) (40,2;60,3)

149,3±36,4 130,4±36,4 0,072

гМББВ 35,6 26,1 0,033

(25,5;49,3) (20,5;36,2)

р№450 9,3 4,2 0,025

(4,5;17,3) (1,4:10,6)

1,6 1,6 0,63

(1,4:1,9) (1,4:2,1)

Примечание, р - достоверность различий между показателями ВРС у пациентов с ГЛЖ и у пациентов без ГЛЖ.

В дальнейшем мы провели сравнительный анализ показателей ВСР только пациентов с ГЛЖ, достигших эффективного контроля АД (табл. 10).

Таблица Ю.Показатели вариабельности ритма сердца у эффективно леченных пациентов с гипертрофией левого желудочка до и после лечения (М±о), (Ме (25%; 75%)).___

Показатели ВРС, в мс Пациенты с гипертрофией ЛЖ до лечения(п=15) Пациенты с гипертрофией ЛЖ после 16 нед. терапии (п=15) Р

Меап Я-Я 783,8±94,1 847,7±83,6 0,012

БОШ 135,3±33,9 152,9±19,8 0,020

51,4±18,2 55,4±13,8 0,191

80АМ№ 122,4±31,0 134,9±37,6 0,255

гМББО 25,9 (19,7;44,7) 34,5 (20,2:43,9) 0,864

рЫЫ50 4,2 (1,4:14,2) 5,4 (2,8;15,8) 0,394

Ы7 1,7±0,7 1,7±0,6 0,674

Примечание, р - достоверность различий между показателями ВРС у эффективно леченых пациентов с ГЛЖ до и после лечения.

Установлено, что на фоне эффективной гипотензивной терапии у пациентов со структурно-геометрическими изменениями сердца значительно снизился показатель среднесуточной ЧСС (по данным Холтеровского

17

мониторирования). Кроме того, на фоне эффективной терапии через 16 нед. изменился показатель ВСР - БОМЫ, отражающий симпатическое влияние на сердечный ритм (135,3±33,9-152,9 р=0,020).

Нами изучалась динамика дисперсии интервалов (З-ТЯ-Т у пациентов с ГЛЖ. В результате сравнительного анализа выявлены статистически значимые различия показателей дисперсии среднего интервала (}-Т (п(}-Т(1 40,4±14,5-24,4±8,6 р=0,003), корригированного интервала ()-Т (п<3-Тс!с 43,8± 15,2-27,7±9,7 р=0,001) и среднего интервала М (о1-Т<1 45,3±14,6-34,9±14,1 р=0,016) у пациентов с ГЛЖ на фоне эффективной гипотензивной терапии (табл. 11).

Таблица 11. Показатели дисперсии интервала (^-Т и .1-Т у эффективно леченных больных с ГЛЖ основной и контрольной групп до и после лечения (М±о), (Ме (25%; 75%)).___

Параметр, в мс Пациенты с ГЛЖ до лечения (п=15) Пациенты с ГЛЖ после 16 нед.терапии (ч=15) Р

п<2-Тс1, мс 40,4±14,5 24,4±8,6 0,003

п<3-Тс1с, мс 43,8±15,2 27,7±9,7 0,001

п1-Тс1, мс 45,3±14,6 34,9±14,1 0,016

п]-Тдс, мс 47,8±16,8 40,1±17,7 0,217

Примечание, р - достоверность различий между исходными показателями дисперсии интервалов Q-T /-Г у эффективно леченных пациентов с ГЛЖ.

Проведенный сравнительный анализ выявил значительно меньшие значения дисперсии (З-Т и 1-Т у эффективно леченных пациентов, имеющих признаки ГЛЖ.

В нашей работе мы проводили оценку наличия ППЖ у пациентов с АГ. Частота выявления ППЖ у пациентов АГ составила 36,5% (п=19/52). При сравнении с практически здоровыми добровольцами, у пациентов с АГ значительно чаще обнаруживались ППЖ. Разница в частоте обнаружения ППЖ была статистически значима (р<0,05, табл. 12).

Таблица 12. Наличие поздних потенциалов желудочков у практически здоровых добровольцев в сравнении с пациентами с артериальной гипертонией. ___

Параметр Здоровые (п=28) больные (п=52) Р (у2)

ППЖ Не обнаружены 26 19 0,019

ППЖ обнаружены 2 33

Примечание: р - достоверность различий.

В нашем исследовании мы не установили влияния гипотензивной терапии на частоту обнаружения поздних потенциалов желудочков у пациентов АГ.

Таким образом, у пациентов АГ значительно выражены изменения ВСР в сравнении с практически здоровыми добровольцами. Установлено, что ВСР зависит от возраста, пола исследуемых, подобных изменений среди здоровых не прослеживается. С увеличением степени повышения АД и группы риска артериальной гипертонии усиливаются вегетативные нарушения. В нашей работе установлено усиление симпатического влияния на сердечный ритм. Увеличение показателей ВСР зависит от эффективности гипотензивной терапии и является АД-независимым эффектом терапии, так как ингибитор АПФ лизиноприл (в группе вмешательства лизорил±гипотиазид) при одинаковой степени снижения АД более эффективно нормализует ВСР и снижает ЧСС по сравнению с группой контроля, получавшей плацебо+гипотиазид, где не установлено подобной положительной динамики. У больных АГ с гипертрофией левого желудочка ВСР нарушена более значительно в сравнении с пациентами без ремоделирования миокарда и эффективная гипотензивная терапия способствует увеличению показателей ВСР и снижению ЧСС. В нашей работе также выявлено увеличение дисперсии <3-Т у больных АГ, зависящее от группы риска. Уменьшение гетерогенности реполяризации является АД-независимым эффектом терапии, так как статистически значимые различия дисперсии (}-Т наблюдались у пациентов группы вмешательства (лизиноприл±гипотиазид) в отличие от пациентов контрольной группы (плацебо±гипотиазид) при одинаковой степени снижения АД. У пациентов с ГЛЖ на фоне антигипертензивной терапии выявлено уменьшение дисперсии (}-Т независимо от степени снижения АД. На фоне эффективной терапии у больных АГ, осложненной ГЛЖ статистически значимые различия выявлены для среднего и корригированного интервала (}-Т, а также среднего интервала 1-Т. У пациентов АГ чаще регистрируются ППЖ, но гипотензивная терапия ингибитором АПФ и диуретиком гипотиазидом не влияет на частоту регистрации ППЖ.

выводы

1. У больных артериальной гипертонией имеет место нарушение вариабельности сердечного ритма, увеличение дисперсии 0-Т, зависящее от возраста пациентов, степени повышения АД и группы риска заболевания.

2. У больных АГ с гипертрофией левого желудочка вариабельность ритма сердца нарушена в большей степени, чем у пациентов без гипертрофии. Эффективная гипотензивная терапия способствует улучшению вариабельности ритма сердца, снижению ЧСС и уменьшению дисперсии интервала <5-ТЯ-Т у пациентов с АГ, осложненной гипертрофией левого желудочка.

3. У пациентов АГ значимо чаще, чем у здоровых лиц регистрируются поздние потенциалы желудочков. Гипотензивная терапия ингибитором АПФ лизиноприлом и диуретиком гипоти азидом не влияет на частоту обнаружения потенциалов.

4. Улучшение показателей вариабельности сердечного ритма, гетерогенности реполяризации миокарда и уменьшение ЧСС у больных артериальной гипертонией зависит от эффективности гипотензивной терапии.

5. Ингибитор АПФ лизиноприл более эффективно нормализует вариабельность сердечного ритма, снижает ЧСС и уменьшает дисперсию <3-Т, чем диуретик гипотиазид, при одинаковой степени снижения АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Доказана целесообразность включения в схему обследования больных артериальной гипертонией оценки вариабельности сердечного ритма, для выявления группы больных с ее тяжелыми нарушениями. Рекомендовано обязательное исследование вегетативного баланса у пациентов высокой группы риска.

2. Показано, что эффективность гипотензивной терапии имеет практическое значение для нормализации вариабельности сердечного ритма, снижения ЧСС, уменьшения дисперсии интервалов (^-ТЛ-Т, то есть для профилактики фатальных нарушений ритма сердца.

3. При выборе препарата для лечения артериальной гипертонии следует учитывать не только эффективное гипотензивное действие, но и доказанную способность нормализовать вариабельность сердечного ритма и уменьшение гетерогенности реполяризации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка эффективности лизиноприла, его переносимость и безопасность у больных с артериальной гипертензией // I съезд кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации «Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика». Тез. докл. - Пермь 2003. - С. 245-246 (соавторы: Е.И. Тарловская, О.Г. Михеева, Е.А. Изергина, A.B. Татаурова., В.П. Касаткина).

2. Лизиноприл в лечении больных с артериальной гипертензией // VII-ая итоговая открытая научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». Тез. докл. - Киров 2003. - С. 13-14. (соавторы: Е.И. Тарловская, О.Г. Михеева, Е.А. Изергина, A.B. Татаурова., В.П. Касаткина).

3. Динамика вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией I-II стадии на фоне терапии лизиноприлом. // VII межрегиональный кардиологический форум «Неделя здорового сердца». Сборник статей - г. Нижний Новгород 2003. - С.14-16. (соавтор: Е.И. Тарловская).

4. Возможности применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла для лечения артериальной гипертензии. // Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии». Тез. докл. - Санкт-Петербург 2003. - С. 274 (соавторы: Е.И. Тарловская, О.Г. Михеева, Е.А. Изергина, A.B. Татаурова., В.П. Касаткина).

5. Влияние гипотензивной терапии лизиноприлом на динамику вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией 1 и 2 стадии // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения». Тез. докл. - Москва 2003. - С. 307 (соавтор: Е.И. Тарловская).

6. Взаимосвязь ремоделирования левого желудочка и вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией I-II степени на фоне терапии лизиноприлом.// Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии». Тез. докл. - Волгоград 2004. - С. 209-210 (соавтор: Е.И. Тарловская).

7. Особенности динамики вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией I-II стадии на фоне терапии лизиноприлом. // Пятая всероссийская конференция «Современные возможности холтеровского мониторирования». Тез. докл. -Санкт-Петербург 2004. - С. 6465 (соавтор: Е.И. Тарловская).

8. Вариабельность ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией 1-П стадии на фоне терапии лизиноприлом. // Российский национальный конгресс кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». Тез. докл. - Томск 2004. - С. 465 (соавтор: Е.И. Тарловская).

9. Динамика дисперсии интервала О-Т у пациентов с артериальной гипертонией 1-П стадии на фоне терапиилизиноприлом. // I Общероссийский съезд. V Ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004». Тез. докл. - Москва 2004г. - С.80 (соавтор: Е.И. Тарловская).

10. Преимущества лизиноприла перед диуретиком гипотиазидом при оценке динамики показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией. // Седьмая Всероссийская научно-практическая конференция «Новые достижения в развитии электрокардиографии». Тез. докл. - Тюмень, 2005г. - С. 140 (соавтор: Е.И. Тарловская).

11. Оценка показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией на фоне лечения лизиноприлом. // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В.А. Алмазова. Сборник научных работ молодых ученых НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова и кафедры факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова -Санкт-Петербург, 2005. - том III,№ 1 - С. 163-166.

СУСЛОПАРОВА Мария Владимировна

ВЛИЯНИЕ ЛИЗИНОПРИЛА НА ДИНАМИКУ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА, ГЕТЕРОГЕННОСТИ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ, ПОЗДНИХ ПОТЕНЦИАЛОВ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ.

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с оригинал-макета заказчика Подписано в печать 10.08.2005 г. Тираж 100 экз. Заказ № 4044. ОАО «Дом печати - ВЯТКА» 610033, г. Киров, ул. Московская, 122

»1 '

РНБ Русский фонд

2006-4 15736

Актуальность проблемы.

Артериальная гипертензия (АГ), является одним из главных факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и внезапной коронарной смерти (ВКС) [15,34,52,129]. Проведенные в различных странах эпидемиологические и клинические исследования наглядно продемонстрировали важность эффективного контроля АГ в снижении риска ССЗ и смертности от них [64,128,193].

К настоящему времени получено большое количество данных, свидетельствующих о роли нарушений нейрогенной регуляции кровообращения в патогенезе гипертонической болезни (ГБ) [46,52,70,72,129]. Гиперактивность симпатической нервной системы (СНС) вносит свой вклад в формирование осложнений АГ, включая структурное ремоделирование сердечно-сосудистой системы (ССС), электрическую нестабильность миокарда, развитие метаболических нарушений [18,75,86,157,172,192,194]. Взаимное влияние симпатической активности и ренин-ангиотензиновой системы (РААС) способствует росту осложнений, т.к. норадреналин [192] и ангиотензин II обладают выраженными трофическими свойствами [70, 192]. В настоящее время выявлены взаимосвязи между изменением функционирования вегетативной нервной системы (ВНС) и смертностью от ССЗ, включая ВКС [17,62,84,192], поэтому большое внимание уделяется поиску надежных предикторов ВКС [15,26,34,136]. Доказанная связь между предрасположенностью к фатальным аритмиям и признаками вагосимпатического дисбаланса стимулировали разработку количественных показателей ВНС и вычисление их нормативов [10,84,95,195]. Одним из методов оценки состояния ВНС является изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР) [7,10,21,26]. Для улучшения прогнозирования электрической нестабильности миокарда в генезе возникновения желудочковых тахиаритмий метод анализа ВСР в последнее время часто применяется в сочетании с другими методиками. Такими являются: усредняющая электрокардиография высокого разрешения, позволяющая судить о наличии аритмогенного субстрата в миокарде -выявление поздних потенциалов желудочков (ППЖ), т.к. ППЖ и ВСР считаются независимыми ФР ВКС и общей летальности от ССЗ [15,34]; определение дисперсии интервала Q-T (QTd), удлинение которого указывает на гетерогенность реполяризации, а также эхокардиография (ЭХОКГ).

Результаты большого количества контролируемых клинических исследований свидетельствуют, что терапия антигипертензивными препаратами способствует снижению заболеваемости и смертности от ССЗ [64,128,133,190,193]. Применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) влияет на тканевую РААС, предупреждая осложнения и создавая защиту органов-мишеней, определяя тем самым улучшение прогноза жизни [60,64,134,128]. В доступной литературе мы не столкнулись с исследованиями влияния ингибитора АПФ лизиноприла на динамику ВСР, дисперсию интервала QT, и ППЖ.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы явилось изучение динамики вариабельности сердечного ритма, дисперсии интервалов Q-T и J-T, поздних потенциалов желудочков у пациентов артериальной гипертонией в процессе лечения лизиноприлом.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить состояние вариабельности ритма сердца, дисперсию интервалов Q-T и J-T, а также поздних потенциалов желудочков у больных с артериальной гипертензией в зависимости от возраста пациентов, степени повышения АД и группы риска заболевания.

2. Оценить вариабельность ритма сердца, дисперсию интервалов Q-T и J-Т и поздние потенциалы желудочков и в зависимости от наличия ремоделирования сердца больных с артериальной гипертензией.

3. Изучить влияние лизиноприла на динамику вариабельности ритма сердца в процессе антигипертензивной терапии.

4. Изучить влияние лизиноприла на динамику дисперсии интервалов Q-T и J-T в процессе антигипертензивной терапии.

5. Изучить влияние лизиноприла на динамику наличия поздних потенциалов желудочков в процессе антигипертензивной терапии.

Реализация работы Набор пациентов для исследования осуществлялся в диспансерном отделении Кировской областной кардиодиспансера и поликлиник №1, №2 и №8 г. Кирова за период с марта 2002 года по март 2004 года. Обследование больных проводили в диспансерном отделении Кировского областного кардиодиспансера и отделении функциональной диагностики Кировской областной клинической больницы.

Научная новизна.

Впервые показано, что вариабельность сердечного ритма и дисперсия интервалов Q-T, зависят от степени повышения АД и группы риска артериальной гипертонии.

Впервые изучена динамика вариабельности ритма сердца и дисперсии Q-T, J-T в зависимости от степени < гипотензивного эффекта терапии на фоне лечения ингибитором АПФ лизиноприлом±гипотиазид в сравнении с плацебо±гипотиазид группой. Показано, что улучшение вариабельности сердечного ритма значимо зависит от эффективности антигипертензивной терапии, однако для улучшения показателей вариабельности ритма сердца имеет значение не только АД-зависимый эффект препаратов: ингибитор АПФ лизиноприл более позитивно влияет на ВСР, чем диуретик гипотиазид при одинаковой степени снижения АД.

Практическая значимость работы.

Показано, что эффективность гипотензивной терапии имеет практическое значение для нормализации вариабельности сердечного ритма, уменьшения дисперсии интервалов Q-T, J-T, то есть для профилактики фатальных нарушений ритма сердца.

Доказана целесообразность включения в схему обследования больных артериальной гипертонией оценки вариабельности сердечного ритма, для выявления группы больных с ее тяжелыми нарушениями.

Показано, что пациентам с нарушениями вариабельности сердечного ритма желательно применять препараты не только оказывающие эффективное гипотензивное действие, но и имеющих доказанную способность нормализовать вариабельность сердечного ритма.

Апробация работы. Результаты работы опубликованы в тезисах конференций: VII итоговая открытая научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». - г. Киров, 2003. - С. 13 - 14; Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии». — Санкт-Петербург, 2003. - С. 274; Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения». - Москва, 2003. — С. 307; Российский национальный конгресс кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». - Томск, 2004. - С. 465; V ежегодная всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004». - Москва, 2004. - С. 80; Пятая Всероссийская конференция «Современные возможности Холтеровского мониторирования». - Санкт-Петербург, 2004. - С. 64-65; Седьмая Всероссийская научно-практическая конференция «Новые достижения в развитии электрокардиографии». - Тюмень, 2005г. - С. 140

Результаты работы опубликованы в сборнике статей «Неделя здорового сердца». - Нижний Новгород, 2003. - С. 14 - 16; в сборнике научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии». -Вологоград, 2004. С. 209-210; в сборнике научных работ молодых ученых НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова и кафедры факультетской терапии

Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова - Санкт-Петербург, 2005. - С. 163-166.

Результаты работы представлены на заседании Вятского кардиологического общества (от 26.11.2002 г.); на I съезде кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации «Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика». — Пермь, 2003. - С. 245-246.

Всего по теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 в рецензируемых журналах.

Апробация диссертации проведена 20 мая 2005 года на расширенном заседании проблемной научной комиссии №4 «Внутренние болезни, общая и клиническая иммунология» Кировской государственной медицинской академии.

Публикации.

1. Суслопарова М.В., Тарловская Е.И., Михеева О.Г., Изергина Е.А., Татаурова А.В., Касаткина В.П. Оценка эффективности лизиноприла, его переносимость и безопасность у больных с артериальной гипертензией // I съезд кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации «Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика». Тез. докл. - Пермь 2003. - С. 245-246.

2. Суслопарова М.В., Тарловская Е.И., Михеева О.Г., Изергина Е.А., Татаурова А.В., Касаткина В.П. Лизиноприл в лечении больных с артериальной гипертензией // VII-ая итоговая открытая научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». Тез. докл. - Киров 2003. - С. 13-14.

3. Суслопарова М.В., Тарловская Е.И. Динамика вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией I-II стадии на фоне терапии лизиноприлом. // VII межрегиональный кардиологический форум «Неделя здорового сердца». Сборник статей - г. Нижний Новгород 2003. - С. 14-16.

4. Суслопарова М.В., Тарловская Е.И., Михеева О.Г., Изергина Е.А., Татаурова А.В., Касаткина В.П. Возможности применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла для лечения артериальной гипертензии. // Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии». Тез. докл. -Санкт-Петербург 2003. - С. 274.

5. Суслопарова М.В., Тарловская Е.И. Влияние гипотензивной терапии лизиноприлом на динамику вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией I и II стадии // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения». Тез. докл. -Москва 2003. - С. 307

6. Суслопарова М.В., Тарловская Е.И. Взаимосвязь ремоделирования левого желудочка и вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией 1 и 2 степени на фоне терапии лизиноприлом.// Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии». Тез. докл. - Волгоград 2004. - С. 209-210.

7. Суслопарова М.В., Тарловская Е.И. Особенности динамики вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией I-II стадии на фоне терапии лизиноприлом. // Пятая всероссийская конференция «Современные возможности Холтеровского мониторирования». Тез. докл. -: Санкт-Петербург 2004. - С. 64-65.

8. Суслопарова М.В., Тарловская Е.И. Вариабельность ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией I-II стадии на фоне терапии лизиноприлом. // Российский национальный конгресс кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». Тез. докл. — Томск 2004. -С. 465.

9. Суслопарова М.В., Тарловская Е.И. Динамика дисперсии интервала Q-T у пациентов с артериальной гипертонией I-II стадии на фоне терапии лизиноприлом. // I Общероссийский съезд. V Ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004». Тез. докл. - Москва 2004г. - С.80.

10. Суслопарова М.В., Тарловская Е.И. Преимущества лизиноприла перед диуретиком гипотиазидом при оценке динамики показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией. // Седьмая Всероссийская научно-практическая конференция «Новые достижения в развитии электрокардиографии». Тез. докл. - Тюмень, 2005г. - С.140

11. Суслопарова М.В., Оценка показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией на фоне лечения лизиноприлом. // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В.А. Алмазова. Сборник научных работ молодых ученых НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова и кафедры факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова — Санкт-Петербург, 2005. - С. 163-166.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал изложен на 160 страницах машинописного текста и включает 39 таблиц и 3 рисунка. Указатель литературы содержит 77 отечественных и 134 зарубежных источников.

Выводы.

1. У больных артериальной гипертонией имеет место нарушение вариабельности сердечного ритма, увеличение дисперсии Q-T, зависящее от возраста пациентов, степени повышения АД и группы риска заболевания.

2. У больных АГ с гипертрофией левого желудочка вариабельность ритма сердца, нарушена в большей степени, чем у пациентов без гипертрофии левого желудочка. Эффективная гипотензивная терапия способствует улучшению вариабельности ритма сердца, уменьшению дисперсии интервала Q-T и снижению ЧСС у пациентов с АГ, осложненной гипертрофией левого желудочка.

3. У пациентов артериальной гипертонией значимо чаще, чем у здоровых лиц регистрируются поздние потенциалы желудочков. Гипотензивная терапия ингибитором АПФ лизиноприлом и диуретиком гипотиазидом не влияет на частоту обнаружения потенциалов.

4. Улучшение показателей вариабельности сердечного ритма, гетерогенности реполяризации миокарда и уменьшение ЧСС у больных артериальной гипертонией зависит от эффективности гипотензивной терапии.

5. Ингибитор АПФ лизиноприл более эффективно нормализует вариабельность сердечного ритма, снижает ЧСС и уменьшает дисперсию Q-T, чем диуретик гипотиазид, при одинаковой степени снижения АД.

Практические рекомендации:

1. Доказана целесообразность включения в схему обследования больных артериальной гипертонией оценки вариабельности сердечного ритма, для выявления группы больных с ее нарушениями. Рекомендовано обязательно исследование вегетативного баланса у пациентов высокой группы риска.

2. Показано, что эффективность гипотензивной терапии имеет практическое значение для нормализации вариабельности сердечного ритма, дисперсии интервалов Q-T, J-T, то есть для профилактики фатальных нарушений ритма сердца.

3. При выборе препарата для лечения артериальной гипертонии следует учитывать не только эффективное гипотензивное действие, но и доказанную способность нормализовать вариабельность сердечного ритма и уменьшение гетерогенности реполяризации.