Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:"Кардиалгия" как проблема пациента общей врачебной практики

На правах рукописи

Афанасьева Светлана Вячеславовна

«КАРДИАЛГИЯ» КАК ПРОБЛЕМА ПАЦИЕНТА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

14 00 05 — Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ииз 1708Э0

Самара-2008

003170890

Работа выполнена в ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Мовшович Борис Львович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кондурцев Валерий Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор Кулиджанов Александр Юрьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится " / ССЮН& 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208 085 05 при ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443021, г Самара, пр К Маркса, 165 "Б")

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001 , г Самара, ул Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «А» <М£С5ь 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Захарова Н О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В России активно формируются структуры общих врачебных практик (ОВП) с основным действующим лицом - врачом общей практики/семейным врачом (ВОП/СВ). Диагностическая работа ВОП начинается с выяснения «проблемы пациента» - ведущей жалобы, явившейся причиной обращения больного к врачу Методом прямого обоснования или дифференциальной диагностики ставится нозологический диагноз В ОВП одной из ведущих «проблем пациента» является «кардиалгия» [Браунвальд Е, 1999, Павленко С С и соавт, 2002, Смирнова МА, 2007] Согласно, современным представлениям любую боль в прекорди-альной области можно расценивать как кардиалгию, пока не уточнен диагноз [Подчуфарова Е В , 2006] Боль в грудной клетке по типу кардиалгии испытывают не менее 22% пациентов, обратившихся за медицинской помощью к ВОП [Павленко С.С и соавт, 2002, Ивашкин В Т. и соавт, 2003, Смирнова МА, 2007] Спектр нозологических форм, способных манифестировать кардиалгией, насчитывает несколько десятков заболеваний Возможная польза (или вред) от правильно (или неправильно) поставленного диагноза и оказания соответствующей помощи больному с этой жалобой огромна Гипердиагностика такого потенциально опасного состояния, как стенокардия, может иметь пагубные психологические и экономические последствия и привести к таким ненужным и чрезвычайно затратным процедурам, как катетеризация сердца или артериография коронарных сосудов, в то время как неспособность распознать такие серьезные заболевания, как ИБС или рак средостения, ведет к летальной задержке необходимого лечения Корреляция между выраженностью кардиалгии и тяжестью вызвавших его заболеваний мала Поэтому у больных с ведущей жалобой на боль в грудной клетке по типу кардиалгии часто приходится проводить дифференциальную диагностику между тривиальными расстройствами (дискинезией пищевода, остеохондрозом, нейроциркуляторной дистонией и др) с одной стороны и ИБС, ТЭЛА и другими серьезными нарушениями с другой [Браунвальд Е , 1999] Сегодня предложено множество схем проведения дифференциально-диагностического поиска заболеваний, сопровождающихся кардиалгией Тем не менее, алгоритм диагностического поиска при указанной проблеме пациента в существующих условиях ОВП отсутствует Для построения схемы диагностического поиска, программ вмешательства в зависимости от нозологического диагноза, психологического и социального статуса пациента необходимы научные исследования, направленные на решение поставленных вопросов, актуальных для ОВП России переходного периода

Решению вопросов ранней диагностики, разработке алгоритма диагноза, лечения, семейной профилактики и семейного воспитания при болезнях с ведущей проблемой «кардиалгия» у пациентов ОВП посвящена настоящая диссертация

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и качества вмешательства в естественное течение болезней, протекающих с проблемой пациента- кардиалгия, в реальных условиях общей врачебной практики.

Задачи исследования

1 Исходя из презумпции наивысшей опасности, определить круг острых заболеваний, протекающих с кардиалгией, когда ВОП после оказания неотложной помощи направляет пациента в профильный стационар

2 В условиях регистра, моделируя работу команды первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), провести обследование репрезентативной субпопуляции взрослого городского населения с целью определения распространенности заболеваний, протекающих с кардиалгией в различных группах по половому, возрастному, социальному составу

3 Методом скрининга 1-го и 2-го уровней верифицировать нозологический диагноз у пациентов с кардиалгией в соответствии с МКБ-10

4 Изучить психологический статус пациентов, определить индекс кооперации (ИК), особенности «подхода» к пациенту в контексте семейного и микросоциального окружения, возможности психотерапевтического потенцирования как способа модификации низкого индекса кооперации

5 Разработать и реализовать дифференцированные методики вмешательства на уровне семьи с учетом нозологического диагноза, психологического и социального статуса пациента Определить эффективность вмешательства, используя критерии доказательной медицины через 1,5 и 12 мес

6 На основе полученных данных разработать клинический алгоритм (§шс1е1те8) для общепрактикующих врачей при проблеме здоровья пациента кардиалгия

Научная новизна. Впервые в России в общей врачебной практике разработаны методики идентификации болезней (верификация соматического диагноза, определение психологического и социального статуса), протекающих с ведущей проблемой пациента - кардиалгией Впервые внедрены методы медикаментозной и немедикаментозной терапии, профилактики и воспитания в семье при проблеме пациента кардиалгия, дифференцированные с учетом структуры соматического диагноза, психологического и социального статуса пациента и его семьи

Практическая значимость

• Определена реальная распространенность, по материалам регистра, проблемы пациента «кардиалгия» среди взрослого населения участка ВОП

• Выработаны доступные ВОП алгоритмы верификации но-золо1 ического диагноза у пациентов с проблемой здоровья «кардиалгия»

• Определен психологический и социальный профиль пациентов ВОП с проблемой здоровья кардиалгия

• Показаны возможности психологического потенцирования в повышении сотрйепсе пациента и его семьи

• Разработаны программы вмешательства (лечение - семейная профилактика - семейное воспитание), оптимальные и доступные для ОВП разных типов (сельская амбулатория, офис, городская поликлиника)

• Выработанный и апробированный клинический алгоритм «пациент с проблемой здоровья «кардиалгия» может быть использован в работе и обучении ВОП и медицинских сестер ОВП

Положения, выносимые на защиту:

1 Базисом методологии выявления подгруппы пациентов с острой кардиалгией является презумпция наивысшей опасности ВОП ставит достоверный синдромный диагноз, обеспечивает госпитализацию по назначению

2 Определена реальная распространенность проблемы пациента - «кардиалгия» на участке ВОП Наиболее частой причиной кардиалгии в ОВП является ИБС, более редкими - НЦД и некардиальная патология — ГЭРБ, дорсопатия - остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, депрессия (соматизированная - кардиальный вариант, невротическая депрессия) Определены критерии отнесения пациентов к каждой из означенных нозологических форм

3 Индивидуализация диагноза общепрактикующего врача при проблеме пациента «кардиалгия» достигается рациональным сочетанием нозологического диагноза, психологического и социального статуса С целью повышения сотркепсе целесообразно использовать метод психологического потенцирования

4 Типология вмешательства общепрактикующего врача в естественное течение болезней, протекающих с проблемой пациента «кардиалгия» определяется нозологическим диагнозом, уровнем исходно высокого или преформированного низкого сотрИепсе (полная программа лечения - семейной профилактики - семейного воспитания), либо некорри-гируемым низким сотрЬепсе (редуцированная программа лечения до достижения клинической ремиссии)

Внедрение в практику Результаты исследования используются в работе отделений ВОП муниципального медицинского учреждения городской больницы №7 Красноглинского района г Самары, амбулатории ВОП Ленинского района г Самары, муниципального медицинского уч-

реждения городской поликлиники №2 Самарского района г Самары На кафедре семейной медицины материалы диссертации используются в учебном процессе на циклах первичной специализации и усовершенствования ВОП

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Аспирантские чтения - 2002» (г Самара-2002 год), на научно-практической конференции «Клиническая психология и практическое здравоохранение» (г Самара- 2002), на Международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2002), на юбилейной научно-практической конференции к 125-летию Клинической больницы ст Самара (Самара, 2002), на VIII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2003), на 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2003), на научно-практической конференции, посвященной 35-летию кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ТГМА «Вопросы внутренних болезней в Тюменском регионе» (Тюмень, 2003), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию неврологического отделения и 20-летию кардиологического отделения МУ «Клиническая больница № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца» «Мозг и сердце кардионеврология и нейрокардиология» (Новокузнецк, 2003), на VII межрегиональном кардиологическом форуме «Неделя здорового сердца» (Нижний Новгород, 2003), на Юбилейной конференции, посвященной 20-летию Института последипломного образования СамГМУ (Самара, 2003), на X межрегиональном съезде врачей Самарской области «Инновации в медицине» (Тольятти, 2005), на X Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2005), на совместном заседании кафедр семейной медицины и госпитальной терапии с курсом трансфузио-логии СамГМУ» (Самара, 2008)

Публикации. По материалам исследования опубликовано 22 печатные работы, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 236 страницах, машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка источников информации (всего 198 источник, из них 170 отечественных авторов и 28 зарубежных) Работа иллюстрирована 57 таблицами, 5 схемами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных пациентов

Моделировалась работа команды первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) на базе одного участка ММУ АВОП № 1 Ленинского района г Самары (взрослое население участка 1743 чел) В

ходе амбулаторного приема, при визитах на дому, в кабинете доврачебного осмотра, при профилактических осмотрах в рамках национального проекта «Здоровья», при осмотрах работающих - предварительных при поступлении на работу и периодических (приказы № 90, 555 Минздрав-соцразвития) активно выявлялись пациенты с ведущей жалобой «кардиалгия» Исследования проводились по формализованным протоколам в соответствии с принципами Хельсинской декларации ВОЗ, после получения добровольного согласия, в соответствии с правилами биоэтики Из состава первичной выборки (1743 чел) команде ПМСП удалось осмотреть 1525 чел (87,5%) Из них мужчин было - 683 (44,8%), а женщин -842 (55,2%) в возрасте от 18 до 87 лет Среди осмотренных командой ПМСП пациентов с кардиалгиями было 392 чел (25,7% от субпопуляции) Активно выявлено 366 чел (24% от субпопуляции) У 26 (6,6% от числа осмотренных) пациентов с кардиалгиями диагностировались неотложные состояния и их обследование, и лечение диктовались общими стандартами Добровольное аргументированное согласие на обследование и вмешательство дали 337 чел (86% от числа лиц, страдающих кардиалгией) Все обследованные в соответствии с концепцией добровольного информированного согласия, были проинформированы о целях и задачах нашего исследования, после чего подписали бланк-форму информированного согласия на участие в обследовании На заседании локального этического комитета (ЛЭК) принято решение об одобрении научной работы, удостоверено ее соответствие законодательным требованиям и нормативным документам.

На каждого пациента, включенного в исследование, составлялся формализованный протокол, включающий следующие показатели фамилия, имя, отчество, пол, возраст, клинический диагноз, жалобы, анамнез, физикальный статус, лабораторные и инструментальные показатели, психологические и социальные параметры, показатели качества жизни до, через 1-1,5 мес и через год от начала вмешательства

В соответствии с целями и задачами работы, выделены четыре подгруппы пациентов с рецидивирующими кардиалгиями (197 пациентов — 50,3%), обусловленными часто встречающейся кардиологической патологией 166 больных с ИБС (в изолированном виде или в сочетании с другими заболеваниями) и 31 пациент с НЦД (в т ч с пролапсом митрального клапана у 18 чел ), с рецидивирующими кардиалгиями, обусловленными часто регистрирующимися болезнями некардиального профиля (113 пациента - 28,8%) 35 пациентов с дорсопатией - остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника, 37 - с ГЭРБ, 41 - с соматизиро-ванной и невротической депрессией, с редкой для ВОП патологией (27 чел - 6,9%), с заболеваниями, протекающими с острой «кардиалгией», в

рамках ¡¡гот южных состояний (26 чел -6,6%) 29 чел (7,4%) отказались от углубленного обследования и вмешательства

Среди часто регистрирующихся нозологических форм - причин «кардиалгий», как ведущей проблемы нездоровья, идентифицированы две репрезентивные подгруппы пациенты группы опыта и пациенты группы контроля

Группа опыта (204 человек) - пациенты с высоким или префор-мированным в результате психотерапевтического потенцирования низким comphence, выполнившие программу вмешательства в полном объеме

Группа контроля (106 человек) - пациенты с аналогичными диагнозами и низким complience, выполнившие программу вмешательства лишь частично Адекватный метод сравнения - значимый клинический результат - качество жизни в группах опыта и контроля до - и после вмешательства, достижение стойкой клинической ремиссии болезни

Всего до проведения исследования на диспансерном динамическом наблюдении находились 47 чел (13,9%) из 337 давших согласие на проведение обследования и вмешательство лиц, страдающих рецидивирующими кардиалгиями

Методы исследования

Клинические методы, анализ жалоб, истории заболевания и жизни, исследование физикального статуса, методы скрининга 1-го уровня (OAK, ОАМ, ЭКГ, крупнокадровая флюорография или R-графия органов грудной полости)

Кардиологические методы исследования Электрокардиография (ЭКГ) Использован электрокардиограф «Fukuda denshi» Запись проводилась в 1, 2, 3-м стандартных, усиленных от конечностей, а также шести монополярных грудных отведениях по Вильсону Эхокардиография (Эхо-КГ) проводилась на аппарате «Hitachi —550» Сравнительная оценка Эхо-КГ показателей проводилась с общепринятыми нормами [Мухарля-мовНМ и соавт, 1981,GraigM, 1991, Femgenbaum H , 1993,OttoCM et al, 1995] Холтеровское мониторирование проводилась на системе «SCHILLER МТ-200» В протокол исследования включались стандартизированные лестничные нагрузки, когда пациент отмечает время начала и окончания подъема по лестнице в привычном для него темпе до 3 раз в сутки По выполненной нагрузке определялся объем выполненной работы (ОВР) по формуле ОВР = вес больного х высота ступени в метрах х число ступеней В расчет принимался наименьший ОВР, определенный за время мониторирования Толерантность к физической нагрузке и ФК стенокардии определялись согласно рекомендациям НИИ кардиологии г Санкт-Петербурга ОВР < 200 кгхм соответствует IV ФК, ОВР от 200 до 400 кгхм соответствует III ФК, ОВР от 400 до 1 000 кгхм соответствует II ФК,

ОВР > 1 ООО кг м соответствует I ФК Велоэргометрия (ВЭМ) Проводилась на велоэргометре фирмы «Siemens-Elema» по методике Аронова Д М (1995), регистрацию ЭКГ проводили на аппарате «Cardiostat 3 Т» фирмы «Siemens» Положительную пробу считают, если во время проведения исследования возникли ЭКГ-признаки ишемии миокарда

Биохимические методы. Определяли концентрацию билирубина, мочевины, активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, альфа-амилазы, уровень гликемии натощак и через 2 часа после нагрузки с глюкозой, липидограмму

Гастроэнтерологические методы исследования. Фиброгаст-родуоденоскопия (ФГДС) проводилась с использованием гибких эндоскопов (фирма "01impus-GIF-P020", Япония) При проведении ФГДС у пациентов с эндоскопически позитивной ГЭРБ оценивали выраженность эзофагита в соответствии с классификацией по Savary-Miller (1977) в модификации В Т Ивашкина, А С Трухманова (2000) Тесты Бернштейна, омепразоловый и щелочной проводились у лиц с эндоскопически негативной формой ГЭРБ для подтверждения диагноза Тест Бернштейна (перфузия 0,1N раствора соляной кислоты в пищевод) - с целью определения чувствительности слизистой оболочки пищевода к кислоте Положительным результатом считалось появление характерной симптоматики ГЭРБ Омепразоловый тест - купирование симптоматики ГЭРБ при назначении ИПП в течение нескольких 3-5 дней после начала приема Щелочной тест - быстрое купирование симптомов ГЭРБ при приеме всасывающихся антацидов Ультразвуковое исследование (УЗИ) При оценке ультразвуковых данных использовались УЗИ-критерии нормы и патологии ЖП, ЖВП, печени и поджелудочной железы в соответствии с существующими рекомендациями [Ткаченко Е И и соавт, 1992, Маев И В и соавт, 2003, Максимов В А и соавт, 2005] Рентгенография пищевода и желудка проводилась по показаниям в дополнение к ФЭГДС и позволяла исключить опухолевую патологию, стриктуры пищевода, подтвердить наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеаль-ного рефлюкса Основным показанием для выполнения рентгенологического исследования служило наличие дисфагии [Ивашкин В Т и соавт, 2003]

Неврологические методы. Клинические определение болевых точек (в области остистых отростков позвонков, Эрба), чувствительности (гипестезии), парестезии, симптомов вегетативной дисфункции (дермографизма, потливости, сухости и шелушения кожи, вегетативного индекса, триггерных болевых точек) Определение симптомов натяжения (Не-ри, Бехтерева, Брагарда, Дежерина, Вассермана, Мацкевича) Рентгенография позвоночника в двух взаимно-перпендикулярных проекциях По

показаниями, осуществлялась компьютерная томография (КТ) пораженного отдела позвоночника Для выявления вегетативных нарушений использовались опросники, предложенные Вейном А М н соавт (1991), один из которых заполняется пациентом, другой врачом Согласно рекомендациям Вейна AM и соавт (1991), при определении более 15 баллов при заполнении первого опросника и свыше 25 - второго, диагностируется наличие синдрома вегетативной дисфункции

Пульмонологические методы исследования. Рентгенография органов грудной клетки проводилась по показаниям в прямой и боковой проекциях Для исключения онкологического процесса в легких, в ряде случаев, проводились фибробронхоскопия и КТ легких (у 5 пациентов)

Психологические методы исследования Для оценки типа отношения к болезни (ТОБ) нами использовался психодиагностический опросник Института клинической психиатрии им В М. Бехтерева (Личко А Е , Ивашов Н Я , 1980, 1988, 1993) - тест «тип отношения к болезни» (ТОБ) Для оценки тревожности мы пользовались шкалой самооценки и оценки тревожности Ч Спилберга По данной шкале тревожность классифицируется как низкая (до 30 балов), умеренная (31-45 балов) и высокая (46 и более) Для оценки выраженности депрессивного синдрома использовали шкалу депрессии Цунга По данной шкале, если уровень депрессии не превышает 50 баллов, то диагностируется состояние без депрессии, если -более 50, но менее 60 - легкая депрессия невротического генеза, если 6069 баллов диагностируется субдепрессивное состояние или соматизиро-ванная депрессия Истинное депрессивное состояние определяется при уровне депрессии более 70 баллов по шкале Цунга Для объективной оценки субъективного состояния больных мы пользовались понятием качества жизни (КЖ), являющейся важнейшей психологической характеристикой пациента [Болотнова Т В и соавт, 2004] Для определения КЖ мы использовали опросник SF-36 (Short Form), предложенным Ware J Е et al (1992) Оценка психологического статуса пациента проводилась при консультации медицинского психолога, доцента О А Хашиной

Социометрические методы. Исследование проводилось в соответствии с рекомендациями НИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ (Москва) Бедными считали лиц с подушевым доходом ниже или равным прожиточному минимуму (до 3000 руб /чел /мес ), ма-лолообеспеченными с доходом от одного до двух прожиточных минимумов, среднеобеспеченными с доходом в 3-4 раза выше прожиточного минимума, высокообеспеченными - с доходом в 5-8 и более раз выше прожиточного минимума Методы вмешательства. Дифференцированные программы вмешательства определялись соматическими, психологическими и социальными параметрами пациента [Денисов И Н, Мовшович

Б Л , 2001, 2005] и включали семейное воспитание, семейную профилактику, медикаментозное и немедикаментозное лечение. Методику психотерапевтического потенцирования (ПП) использовали у пациентов с низким ИК У личностей с некорригируемым низким ИК использовались редуцированные программы плановая терапия до достижения клинической ремиссии (7-10-12 дней)

Методы математической обработки материала и доказательной медицины. Методологической основой данного исследования явились принципы научно-обоснованной медицинской практики (Evidence-based medicine) [Бащинский С Е, 1998, 2003, Котельников Г П, Шпигель А С, 2000, Моисеев С, 2000, Sackett D et al, 1991, Воробьев П А, 2003, Кузнецова О Ю, 2003] Обработка результатов проводилась методами математической статистики [Сидоренко Е В , 1996, Новичкова Е Н и соавт, 2001] Полученные значения случайных величин представлялись в виде простого статистического ряда Анализ несведенных рядов проводился с вычислением математического ожидания, стандартного отклонения, коэффициента линейной корреляции

Оценка эффективности вмешательства. Сравнивались группы больных с исходно высоким, корригированным низким ИК и некорригируемым низким ИК с последующим построением таблицы сопряженности [Флетчер Р и соавт, 1998, Котельников Г П, Шпигель А С , 2000, Шпигель А С , 2002]

Рассчитывали следующие показатели по точечным значениям

Формула расчета ЧИЛ (частота ожидаемых исходов в группе опыта) = А/(А+В) ЧИК (частота ожидаемых исходов в группе контроля) =C/(C+D) САР (снижение абсолютного риска) = (ЧИЛ-ЧИК)

СОР (снижение относительного риска) = (ЧИЛ-ЧИК)/ЧИК ЧБНЛ =1/САР

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного ОШ (отношение шансов) = (A/B)/(C/D)

В трактовке полученных показателей пользовались рекомендациями Г П Котельникова, А С Шпигеля (2000), А С Шпигеля (2002) статистическая обработка результатов исследования осуществлялась на персональном компьютере Pentium IV с использованием программ «Microsoft Excel 5,0 for Windows» и «SPSS for Windows»

Дизайн диссертации Открытое продольное сплошное исследование типа «случай - контроль» с третьим уровнем внутренней достоверности (нерандомизированные клинические испытания), пятым уровнем

внешней достоверности (описаны критерии отбора пациентов, пациенты охарактеризованы в полном объеме, четко определены критерии оценки результатов, в полном объеме описано вмешательство, полученные данные представлены в соответствии с нозологическим диагнозом, психологическим и социальным статусом), активный скрининг Результаты исследования и их обсуждение 3-я глава посвящена пациентам ВОП с острой кардиалгией [26 чел] За время нашего диссертационного исследования (2004-2008гг) наблюдалось 10 больных, у которых идентифицированы неотложные состояния кардиологического профиля (инфаркт миокарда у 3 чел, острый коронарный синдром у 7 чел ) и 16 больных с патологией некардиального генеза (2 чел с переломом ребер слева, 2 чел с левосторонним пневмотораксом, 3 чел с ушибом грудной клетки слева, 1 чел с тромбоэмболией легочных артерий, 1 чел с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения с перфорацией луковицы двенадцатиперстной кишки, 4 чел с острым панкреатитом, 1 чел с перфорацией нагноившегося дивертикула пищевода, передним гнойным медиастинитом, 1 чел с раком кардиального отдела желудка, осложненным внутренним кровотечением, 1 чел с ущемленной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы)

В 4-й главе рассматриваются пациенты с рецидивирующими «кардиалгиями» кардиального генеза [197 чел.] и с относительно редкими для ВОП кардиологическими заболеваниями, сопровождающимися болью в области сердца [8 чел.].

В нашем исследовании подгруппу пациентов с рецидивирующими «кардиалгиями» кардиального генеза составили 197 человек, из которых пациентов с ИБС было 166 чел и с НЦД - 31 чел (в том числе, с пролапсом митрального клапана 18 чел ) С относительно редкими для ВОП кардиологическими заболеваниями зарегистрировано 8 чел (в том числе, 2-е инфекционно-аллергическим миокардитом, 3-е ревматизмом, 2-е анемической миокардиодистрофией, 1-е острым перикардитом), что вполне типично для участка ВОП

Все пациенты с ИБС испытывали загрудинную боль давящего, сжимающего характера Реже, наряду с загрудинной болью давящего или сжимающего характера, у пациентов с ИБС возникали тянущие, ноющие 73 чел (44%) или колющие боли 5 чел (3%) в области сердца. Появление боли провоцировалось физической нагрузкой 162 чел (97,6%), стрессовыми ситуациями 107 чел (64,5%), выходом на холод 95 чел (57,2%) Боль иррадиировала - в левую верхнюю конечность, в эпигастрий, в левое подреберье, в нижнюю челюсть (слева) Жалобы на одышку предъявляли 76 чел (45,8%), 83 (53%) больных отмечали перебои в работе сердца, повышение артериального давления выявлено у 109 чел (65,7%) Общий ри-

сунок кардиалгии и других жалоб пациентов с ИБС, стенокардией напряжения существенно не отличался от описаний классических руководств и учебников Длительность болезни была различной, колебалась от нескольких месяцев до 10 лет и более

Эхо-КГ В целом для больных с ИБС характерна гипертрофия стенок ЛЖ, снижение фракции выброса, увеличение объемов и размеров ЛЖ Часто обнаруживались признаки гипо - и акинезии стенок ЛЖ, в контрольной группе у 23 (48,9%) человек, в опытной у 62 (52,1%) У достаточно большого количества больных имелись признаки митральной ре-гургитации 1 степени у 96 чел (80,7%) лиц контрольной группы и у 39 чел (83%) - опытной Между показателями Эхо-КГ пациентов группы опыта и контроля с ИБС достоверных различий не наблюдалось

Холтеровское мопиторирование со стантартизироааниыми лестничными нагрузками проведено у всех пациентов У 32 (19,3%) больных для уточнения ФК стенокардии была проведена ВЭМ По данным стандартизированных лестничных проб и ВЭМ у всех пациентов определялась положительная функциональная проба, подтверждающая наличие ИБС Стенокардия напряжения I ФК определена у 12 чел (7,2%), II ФК у 108 чел (65,1%), III ФК у 34 чел (20,5%), IV ФК у 8 чел (4,8%) У 4 чел (2,4%) ишемичсские изменения ЭКГ регистрировались в покое, вне связи с физической нагрузкой и классифицировалась как стенокардия Принц-метала

У 89 чел (53,6%) пациентов констатировалась низкая толерантность к физической нагрузке, у 75 чел (45,2%) - средняя и у 2 чел (1,2%)

- высокая, у 118 чел (71,1%) больных определялся гипертензивный тип реакции на нагрузку, у 17 чел (10,2%) - гипотензивный, у 31 чел (18,7%)

— смешанный У пациентов с ИБС отмечался преимущественно эукнне-тический тип гемодинамики (77 чел - 46,4%) Реже определялся гипокинетический тип (67 чел - 40,4%) Гиперкинетический тип встречался только у 22 чел (13,3%)

Исходно приемлемым ИК был у 98 (59%) пациентов с ИБС Путем ПП удалось преформировать complience у 21 (12,7%) больных с ИБС

У 119 пациентов с ИБС, входящих в группу опыта, преобладал гармоничный ТОБ 83 чел (69,7%) Из патологических ТОБ обнаруживались тревожный 16 чел (13,4%), ипохондрический 10 чел (8,4%), неврастенический 1 чел (0,8%) и сензитивный 9 чел (7,6%) Пациенты с ИБС, представляющие группу контроля (47 человек) имели различные ТОБ за исключением гармоничного Наиболее часто определялся неврастенический 11 чел (23,4%) и меланхолический 8 чел (17%) ТОБ Реже - эрго-патический 7 чел (14,9%), анозогностический, эгоцентрический и дис-форический встречались одинаково часто (по 5 чел -10,6%)

У больных с ИБС опытной группы - легкие депрессивные расстройства по шкале Цунга констатировались у 21 чел (17,7%) и субдепрессия у 5 чел (4,2%) В контрольной группе депрессивные расстройства определялись достоверно чаще, чем в опытной группе Так, легкая депрессия - у 9 чел (19,1%), умеренная или субдепрессия - у 16 чел (34,1%) У 21 чел (17,6%) пациентов группы опыта, страдающих ИБС определялся низкий уровень тревоги и у 7 (5,9%) - средний уровень по шкале Ч Спилберга Тревожность определялась у всех пациентов группы контроля При этом у 31 чел (66%) - низкий ее уровень, а у Ъб чел (34%) - средний, что достоверно различалось с аналогичным показателем группы опыта (Р<0,05)

Показатели КЖ были ниже нормы во всех изучаемых подгруппах пациентов Тем не менее, в группе опыта параметры, характеризующие КЖ были в значительной мере выше, чем у лиц группы контроля (Р<0,05) В группе с ИБС малообеспеченными были 104 чел (62,7%), среднеобеспеченными 50 чел (30,1%), высокообеспеченнымм 12 чел (7,2%)

Направления вмешательства ВОЛ: информация пациенту о заболевании, советы по диететике, «Школа пациента с ИБС» Лекарственная терапия осуществлялась в соответствии с рекомендациями Чазова Е И и соавт (2005), Денисова И Н и Мовшовича Б Л (2003), Шаброва А В и соавт (2003, 2006) При наличии высокого уровня тревожности - короткие курсы седативных препаратов (валериана, пустырник, малые дозы афобазола) или малых транквилизаторов (сибазон по 5мг 2 раза в день, грандаксин по 50мг 3 раза в день и поддерживающая доза по 50мг), при нарушении сна - «капли Морфея»

Исходы вмешательств при ИБС в группе опыта (119 чел ) ожидаемый удовлетворительный результат - снижение ФК стенокардии и/или ХСН, уменьшение числа приступов стенокардии, улучшение качества жизни, отсутствие прогрессирования 116 чел (97,5%), не предполагаемый неудовлетворительный результат (увеличение ФК стенокардии и/или ХСН, снижение индекса качества жизни 3 чел (2,5%) При ИБС в группе контроля (47 чел) ожидаемый неудовлетворительный результат (увеличение ФК стенокардии и/или ХСН, прогрессирование стенокардии и ХСН, увеличение частоты приступов стенокардии, снижение уровня КЖ) - 23 чел (48,9%) Возможный удовлетворительный результат - 24 чел (51,1%) ЧИЛ=3/119=0,025=2,5%, ЧИК=23/47=0,489=4 8,9%, САР=/ЧИЛ-ЧИК/=/2,5-48,9/=0,464=46,4%, СОР=/ЧИЛ-ЧИК/ЧИК=0,464/0,489=94,9%, ЧБНЛ - 1/САР= 1/0,464=2,15~2, ОШ = (3/116)/(23/24)=»,026/0,958=0,027

Представленные показатели доказывают, что вмешательство об-щепрактикующего врача в естественное течение ИБС у пациентов группы опыта эффективно

Жалобы пациентов с НЦЦ характеризовались множественностью, яркостью и детализацией их изложения Основные жалобы связаны с какими-либо ощущениями в области сердца Все больные с НЦД жаловались на боли в сердце и (24 чел - 77,4%) на перебои в работе сердца и/или сердцебиение У обследованной группы больных с НЦД определялось два типа болевых ощущений в области сердца 18 (58,1%) пациентов предъявляли жалобы на боль, ограниченную по площади, локализующуюся в области верхушки сердца Боли носили пронизывающий (колющий) характер и отличались кратковременностью (секунды) Второй тип болей характеризовался большой длительностью (21 чел - 67,7%), возникал в области верхушки сердца, был также ограничен по площади При этом болевые ощущения носили характер ноющих, тянущих, не были связаны с физической нагрузкой и проходили или уменьшались при приеме седативных средств и/или аналгетиков или при физической активности У 3 (9,7%) больных боль иррадиировала в левое плечо или подлопаточную область 5 (16,1%) больных появление боли связывали с чрезмерной физической нагрузкой По опросникам Вейпа А М у пациентов с НЦД диагностировались вегетативные расстройства различной степени выраженности. При этом у 15 чел. (48,4%) определялись легкие вегетативные расстройства, у 16 чел (51,6%) - средней тяжести При осмотре пациентов с НЦД констатировались классические признаки вегетативной дисфункции, усиление дермографизма - у 28 чел (90,3%), по-бледнение или покраснение кожи (лица или других частей тела) - у 16 чел (51,6%), крупный тремор конечностей-у 29 чел (93,5%), экстрасис-толия - у 19 чел (61,3%), тахикардия - у 14 чел (45,2%), потливость - у 27 чел (83,8%) и др Доминирование тонуса парасимпатической нервной системы определялось у 19 чел (61,3%), симпатической — у 12 чел (38,7%)

Всем пациентам с НЦД была проведено холтеровское мопито-рирование со стандартизированными лестничными пробами, части из них (с низким ИК) выполнена ВЭМ (13 чел - 41,9%) У всех пациентов с НЦД определялись нарушения ритма сердца Так экстраситолия 1 класса по Лауну у 24 чел (77,4%), 2 класса по Лауну у 7 чел (22,4%), синусовая тахикардия - у 24 чел (74,2%) В результате нагрузочных проб у 18 (58,1%) больных с НЦД констатировалась высокая толерантность к физической нагрузке, средняя - у 11 чел (35,5%), низкая - у 2 чел (6,4%) Тип реакции на нагрузку был нормотоническим у 8 чел (25,8%), гипотоническим - у 10 чел (32,3%), гипертоническим - у 9 чел (29%) больных, смешанным - у 4 чел (12,9%) У 17 чел (54,8%) проба была прекращена преждевременно по клиническим критериям (усталость, плохое общее самочувствие, головокружение и отказ от дальнейшего проведения про-

бы) Существенной разницы между показателями холтеровского монито-рирования и нагрузочных проб в группе опыта и контрольной группе не обнаруживалось У пациентов с НЦД доминировал гиперкинетический тип гемодинамики (23 чел - 74,2%)

Эхо-КГ У пациентов с НЦД размеры полостей сердца соответствовали нормальным Нарушения структуры и функции левого желудочка не определялись У 18 (58,1%) пациентов с НЦД обнаруживался различной степени пролапс митрального клапана и регургитация без нарушения внутрисердечной гемодинамики

Исходно приемлемым ИК был у 13 чел (41,9%) Путем ПП удалось преформировать complience у 5 чел (16,1%), сформирована группа опыта-18 чел (58,1%)

В группе опыта пациентов с НЦД преобладал гармонический ТОБ (Пчел - 72,2%) У 3 чел (16,7%) определялся тревожный ТОБ и у 2 чел (6,5%) - ипохондрический ТОБ В группе контроля преобладали неврастенический (5 чел - 38,5%) и меланхолический (5 чел - 38,5%) ТОБ

Депрессивные расстройства у пациентов с НЦД встречались в опытной группе у 3 чел (16,7%), в контрольной у 7 чел (53,8%) При этом депрессия носила характер невротической Тревожные расстройства определялись у всех пациентов контрольной группы, низкой степени у 8 чел (61,5%), средней - у 5 чел (38,5%) В опытной группе тревожные расстройства обнаруживались значительно реже у 2 чел (11,1%) легкой степени, средней степени у 3 чел (16,7%) Полученные данные согласуется с психосоматической природой НЦД, когда роль психогенных факторов в патогенезе заболевания становится ведущей

Показатели КЖ у пациентов с НЦД были существенно ниже нормы При этом в группе опыта параметры, характеризующие КЖ были в значительной мере выше, чем у лиц группы контроля (Р<0,05)

В группе с НЦД малообеспеченными были 18 чел (58,1%), среднеобеспеченными 11 чел (35,4%), высокообеспеченными 2 чел (6,5%)

Направления вмешательства ВОП: информация пациенту о заболевании, советы по диететике, «Школа пациента с НЦ Д» Лекарственная терапия ß-адреноблокаторы, седативные средства (экстракт валерианы, настойка пустырника) или малые транквилизаторы (сибазон по 5 мг 2 раза в день, грандаксин по 50 мг 3 раза в день и поддерживающая доза по 50 мг)

Исходы вмешательств при НЦД в группе опыта (18 чел) ожидаемый удовлетворительный исход 9 чел (50%) - уменьшение продолжительности и частоты кардиалгии и других проявлений заболевания, улучшение общего состояния, качества жизни, снижение уровня тревожных и депрессивных расстройств, неудовлетворительый исход - отсутствие эффекта от проводимого лечения или усиление существующей симптомати-

ки НЦД - 9 чел (50%) При НЦД в группе контроля (13 чел ) - неудовлетворительный исход - отсутствие эффекта от проводимого лечения или усиление выраженности существующей симптоматики 12 чел (92,3%), удовлетворительный исход - 1 чел (77%)

ЧИЛ=9/18=0,5=50%, ЧИК=12/13=0,923=92,3%, САР=/ЧИЛ-ЧИК/=/0,5-0,923/=0,423=42,3%, СОР=/ЧИЛ-ЧИК/ЧИК=0,423/0,923=45,8%, ЧБНЛ = 1/САР=1/0,423=2,36=2, ОШ = (9/9)/(12/1)=1/12=0,08

Представленные показатели доказывают, что вмешательство об-щепрактикующего врача в естественное течение НЦД в группе опыта эффективно

В 5-й главе рассматриваются пациенты с рецидивирующими «кардиалгиями» нскардиального генеза |113 чел] и с относительно редкими для ВОП внесердечными причинами, сопровождающимися болью в области сердца [19 чел.].

Пациенты с кардиалгиями, ассоциированными с заболеваниями некардиологического профиля (113 чел) У 35 пациентов этой подгруппы диагностировалась дорсопатия - остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, у 37 - ГЭРБ, у 41 - соматизированная и невротическая депрессии

Кроме указанных заболеваний, среди внекардиальных причин кардиалгии были относительно редкие таких пациентов было 19 чел (с заболеваниями опорно-двигательного аппарата — 5 чел с синдромом Титце - 3 чел , с синдром передней лестничной мышцы - 2 чел , с заболеваниями ЖКТ - 7 чел с эпибронхиальным дивертикулом пищевода - 1 чел, с язвой кардиального отдела желудка — 2 чел, с раком кардиального отдела желудка - 1 чел , с хроническим калькулезным холециститом - 1 чел, с хроническим некалькулезным холециститом - 2 чел , с заболеваниями органов дыхания 6 чел с левосторонней среднедолевой пневмонией - 4 чел, с мезотелиомой плевры - 1 чел, с центральным раком нижней доли левого легкого - 1 чел , патология личности с истериформным синдромом - 1 чел)

Общим для всех пациентов с кардиалгиями, обусловленными не-кардиогенными причинами, явилось наличие разнохарактерной боли в прекордиальной области, не купирующейся коронаролитическими средствами

Пациенты с ГЭРБ (37 чел ) предъявляли жалобы на боли за грудиной, иррадиирующие в спину, левую челюсть и плечо При этом, больные характеризовали боль как жгучую, сжимающую или раздирающую Боль усиливалась при натуживании, при занятии горизонтального положения и продолжалась от нескольких минут до нескольких часов, а у 3 чел (8,8%) носила постоянный характер По времени наступления у 13

чел (35,1%) больных боль была голодной, а у 19 чел (51,4%) - после еды Облегчение боли достигалась при перемене положения тела в вертикальное, при приеме ингибиторов кислотности (омеза) или антацидных препаратов У 33 чел (89,2%) пациентов с ГЭРБ боль в грудной клетке ассоциировалась с изжогой, у 16 чел (43,2%) - с отрыжкой кислым, у 11 чел (29,7%) - с дисфагией, у 29 чел (78,4%) - с чувством раннего насыщения желудка, у 7 чел (18,9%) - с болью в эпигастральной области У 5 чел (13,5%) указанные симптомы заболевания отмечались на протяжении от 3 до 6 мес , у 11 чел (29,7%) около 6-12 мес , у 12 чел (32,4%) - 1-2 года, у 7 чел (18,9%) - 3-5 лет и у 2 чел (5,4%) - более 5 лет. Анамнестически на злоупотребление НПВП указывали 8 чел (21,6%), эмоциональный дистресс 35 чел (94,6%), курение 12 чел (32,4%), алкогольные эксцессы - 9 чел (24,3%)

Всем больным с подозрением на ГЭРБ была произведена ФГДС и по показаниям (наличие дисфагии) рентгенографическое исследование пищевода и желудка В результате проведенных инструментальных исследований наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы установлено у 11 чел (29,7%), недостаточность кардиального сфинктера у 13 чел (35,1%), у 16 чел (43,2%) определен катаральный эзофагит, у 7 чел (18,9%) - эрозивный, у 1 чел (2,7%) язва и стриктура пищевода У всех больных определялись признаки гастрита, у 18 чел (48,7%), смешанного -у 5 чел (13,5%), атрофического у 9 чел (24,3%), гипертрофического у 5 чел (13,5%) В связи с тем, что у 14 чел (37,8%) пациентов с характерными для ГЭРБ симптомами эндоскопически не удавалось определить видимых глазом изменений, для подтверждения диагноза мы пользовались 3 тестами (тест Бернштена, омепразоловый и щелочной тест), которые оказались положительными во всех случаях

Путем ПП удалось повысить сошрЬепсе, преформировать его от низкого до удовлетворительного - у 10 чел (27%), сформирована группа опыта (22 чел) Остальные 15 чел (40,5%) дали согласие только на терапию до достижения клинической ремиссии («лишь бы в груди не болело») Их сошрЬепсе оставался низким и они составили группу опыта ТОБ в группе опыта был чаще гармоническим 15 чел (68,2%), значительно реже встречались пациенты с преимущественно тревожным Зчел (13,6%), ипохондрическим 2чел (9,1%) и сензитивным 2чел (9,1%) типом В группе контроля наблюдалось отсутствие лиц с гармоничным ТОБ Встречались пациенты с преобладанием неврастенического 5 чел (33,3%) и меланхолического ТОБ 3 чел (20%) Уровень депрессивных расстройств был ниже в опытной группе Так, в опытной группе по шкале Цунга определялись только легкие депрессивные расстройства (невротическая депрессия) Ими страдали 6 чел (27,3%) В контрольной группе депрессив-

ные расстройства определялись у 9 чел (60%) больных, у 7 чел (46,7%) легкие и у 2 чел (13,3%) - субдспрессия Уровень тревоги по шкале Ч Спилберга в контрольной группе был выше, чем у пациентов опытной группы Так, у 17 чел (77,3%) опытной группы определялся низкий уровень тревоги, а средний - у 5 чел (22,7%) В контрольной группе доминировал средний уровень тревоги (10 чел -66,7%) Высокий уровень тревожных расстройств определялся у 5 чел (33,3%) Индекс ЮК до вмешательства был снижен в обеих группах

Направления вмешательства ВОП: информация пациенту о заболевании, советы по диететике, «Школа пациента с ГЭРБ» Лекарственная терапия осуществлялась в соответствии с рекомендациями Ивашкина В Т. и соавт (2003) и Лазебника Л Б и соавт (2003) Исходы вмешательств при ГЭРБ (37 чел)

• группа опыта (22 чел) ожидаемый удовлетворительный исход (купирование изжоги, боли, дисфагии и других симптомов заболевания, повышение качества жизни) - 20 чел (90,9%), неожиданный неудовлетворительный исход (наличие обострения заболевания в виде усиления или появления изжоги, боли, стабильно низкий уровень КЖ) - 2 чел (9,1%)

• группа контроля (15 чел) ожидаемый неудовлетворительный исход - 9 чел (60%), возможный удовлетворительный исход — 6 чел (40%)

ЧИЛ=2/20=0,1=10%, ЧИЮ=9/15=0,6=60%, САР=/ЧИЛ-ЧИК/=/0,1-0,6/=0,5=50%, СОР=/ЧИЛ-ЧИК/ЧИК=0,5/0,6=83,3%, ЧБНЛ = 1/САР=1/0,5=2, ОШ = (2/20)/(9/6)=0,1/1,5=0,067

Представленные показатели доказывают, что вмешательство об-щепрактикующего врача в естественное течение ГЭРБ у пациентов группы опыта эффективно

Пациенты с психогенной кардиалгией (41 чел.). Обязательными критериями депрессии является подавленное настроение (на протяжении большей части дня) и снижение интересов и способности испытывать удовольствие более 2-х недель Готовность выполнить всю программу вмешательства высказали 14 чел (34,1%) После проведения психотерапевтического потенцирования у 11 чел. (26,9%) удалось повысить comphence до удовлетворительного, сформирована группа опыта У 16 чел (39%) индекс кооперации остался низким и они составили группу контроля

Пациенты предъявляли жалобы на постоянные ноющие боли в прекардиалыюй области сердца - у 25 чел (61%) больных, и/или колющую кратковременную в проекции верхушки сердца- у 16 чел (39%) 17 (41,4%) пациентов указывали на то, что погодные условия зачастую определяют их жалобы Наличие феномена утренней скованности длительностью от нескольких минут до нескольких часов регистрировался у 37

чел (90,2%) боль имела связь со временем суток и усиливалась в утреннее и вечернее время (29чел - 70,7%) Отличительным признаком для данной подгруппы больных явилось наличие специфических болевых точек (БТ) Чаще всего БТ локализовались в мышцах спины, шеи, плечевого пояса (надостной, трапециевидной, дельтовидной), пояснично-крестцовой и ягодичных областях и дистальных отделах конечностей У одного пациента в среднем обнаруживалось 14,1±1,2 БТ

Пациенты с психогенными кардиалгиями характеризовались отсутствием гармоничного ТОБ Для пациентов с высоким complience характерным явилось доминирование тревожного 10 чел (40%) и ипохондрического 12 чел (48%) ТОБ Значительно реже встречался дисфориче-ский ТОБ - 3 чел (12%) Пациенты с низким complience характеризовались преобладанием апатического 9 чел (56,3%) и меланхолического 5 чел (31,2%) ТОБ Редкими ТОБ явились паранойяльный 1 чел (6,3%) и дисфорический 1 чел (6,3%). Характерным для пациентов с психогенной кардиалгией явилось наличие депрессивных расстройств, соответственно, легкой степени у 9 чел (22%) и средней степени или маскированной депрессии у 32 чел (78%) по шкале Цупга По шкале Спилберга у 3 чел (7,3%) определялись легкие тревожные расстройства, у 32 чел (78%) -умеренные и у 6 чел (14,7%) - тяжелые

Показатель КЖ у пациентов с психогенной кардиалгией был в значительной мере снижен При этом существенной разницы между КЖ пациентов группы опыта и контрольной группы не наблюдалось, что подчеркивает важность психического здоровья в определении КЖ в целом

Направления вмешательства ВОП: информация пациенту о заболевании, советы по диететике, «Школа пациента с депрессией» Пациентам с низким социальным статусом, как правило, назначался амитрип-тилин в суточной дозе 25 мг 2 раза в сутки до 6 мес в зависимости от степени регресса депрессивных и тревожных расстройств У больных с более высоким социальным статусом выбор делался в пользу более современных препаратов, например - коаксила по 12,5 мг 3 раза в день

Исходы вмешательств при психогенных кардиалгиях (41 чел )

• группа опыта (25 чел) ожидаемый удовлетворительный исход (улучшение качества жизни, снижение выраженности или полное купирование тревоги, депрессии и болевого синдрома - 23 чел (92%), неожиданный неудовлетворительный исход - 2 чел (8%) (отсутствие эффекта от проводимого лечения или ухудшение качества жизни, углубление тревоги, депрессии и интенсивности болевого синдрома)

• группа контроля (16 чел) ожидаемый неудовлетворительный исход - 12 чел (75%), удовлетворительный исход-4 чел (25%)

ЧИЛ=2/25=0,08=8%, ЧИК= 12/16-0,75=75%, САР=/ЧИЛ-ЧИК/=/0,08-0,75/=0,67=67%, СОР=/ЧИЛ-ЧИК/ЧИК=0,67/0,75=0,89=89%, ЧБНЛ = 1 /С АР=1/0,67=1,49, ОШ = (2/23)/(12/4)=0,09/3=0,03

Представленные показатели доказывают, что вмешательство об-щепрактикующего врача в естественное течение психогенных кардиал-гий у пациентов группы опыта эффективно.

Пациенты с кардиалгией, обусловленной дорсонатией - остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника (35 чел.).

27 чел (77,1%) больных с дорсопатией - остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника предъявляли жалобы на постоянную боль в прекордиальной области с иррадиацией в левую половину грудной клетки, под левую лопатку, в левое надплечье Боль в грудной клетке была связана с движениями и усиливалась при длительном пребывании в одном положении, поворотах туловища, при наклонах туловища, подъемах тяжести У подавляющего большинства больных определялась локальная болезненность при перкуссии остистых отростков позвонков (31 чел -88,6%) и при осевой нагрузке (32 чел - 91,4%)

Проведенное рентгенографическое исследование и KT у всех пациентов с остеохондрозом выявляли уменьшение высоты и обызвествление дисков, уменьшение тел позвонков, остеофиты, субхондральный склероз У большинства пациентов определялась деформация унковер-тебральных суставных отростков и подвывих тел позвонков (19 чел -54,3%) Наряду с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, у 29 чел (82,3%) определялись рентгенологические признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника

Готовность полностью выполнить программу вмешательства высказали 13 чел (37,1%) После проведения ПП у 8 чел (22,9%) ИК был повышен до удовлетворительного Таким образом, группу опыта составили 21 чел (60%), а 14 чел (40%), у которых complience оставался низким — группу контроля

Группа опыта характеризовалась доминированием лиц с гармоничным ТОБ (12 чел - 57,1%). Встречались пациенты с тревожным 4 чел (19%) и ипохондрическим 3 чел (14,3%) ТОБ, 1 чел (4,8%) был с дисфо-рическим - и 1 чел (4,8%) с сензитивным ТОБ В группе контроля лиц с гармоничным ТОБ не наблюдалось Регистрировались лица с апатическим (5 чел - 35,7%) и эргопатическим (4 чел - 28,6%) ТОБ Реже - с неврастеническим 2 чел (14,3%), эгоцентрическим 1 чел (7,1%), дисфо-рическим 1 чел (7,1%) и анозогностическим 1 чел (7,1%) ТОБ

У пациентов опытной группы значительно более редко по сравнению с лицами контрольной группы определялись признаки тревожных и депрессивных расстройств Так, у 4 чел (19%) опытной группы оппе-

делялась легкая депрессия невротического характера, тогда как у пациентов контрольной группы диагноз депрессии невротического характера установлен у 5 чел (35,7%) По шкале Спилберга тревожные расстройства определялись у всех пациентов контрольной группы и только у 7 чел (33,3%) больных опытной У 5 чел (23,8%) пациентов опытной группы регистрировались тревожные расстройства легкой степени, а у 2 чел (9,5%) - средней В свою очередь, у 8 (57,1%) больных контрольной группы определялись легкие - и у 6 чел (42,9%) умеренные тревожные расстройства Индекс КЖ лиц опытной и контрольной групп было достоверно ниже, чем в группе здоровых.

Направления вмешательства ВОН: информация пациенту о заболевании, советы по диететике, «Школа пациента с дорсопатией-остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника» Схема медикаментозного лечения пациентов строилась в соответствии с существующими рекомендациями [Лесняк ОМ, 1998, 2004, 2006, Чернышева ТВ и соавт, 2005, Насонова В А и соавт, 2005] В схему лечения пациентов с остеохондрозом были включены препараты следующих групп НПВП-препараты (диклофенак-ретард по 100 мг в сутки, хондроитин сульфат по 750 мг 2 раза в сутки в течение первых 3 недель, далее по 500 мг 2 раза в сутки внутрь, поливитамины с минералами), отдельным пациентам 8 чел (22,9%) назначались миорелаксирующие препараты (мидокалм по 50 мг 3 раза в день) и андидепрессанты 6 чел (17%), физиотерапевтические методы

Исходы вмешательств при заболеваниях опорно-двигателыюго аппарата (остеохондрозе) (35 чел )

• группа опыта (21 чел ) ожидаемый удовлетворительный исход -стойкая ремиссия, отсутствие болевого синдрома, повышение КЖ - 13 чел (61,9%), неудовлетворительный исход - неэффективность проводимой терапии, рецидив болезни, низкий индекс КЖ - 8 чел (38,1%),

• группа контроля (14 чел) ожидаемый неудовлетворительный исход - рецидив болезни, низкий индекс КЖ, отсутствие эффекта от проводимой терапии - 13 чел (92,9%); возможный удовлетворительный исход — ремиссия болезни - 1 чел (7,1%)

ЧИЛ=8/21=0,381=38,1%, ЧИК=13/14-0,929=92,9%, САР-/ЧИЛ-ЧИК/=/0,381 -0,929/=0,548=54,8%, СОР=/ЧИЛ-ЧИК/ЧИК=0,548/0,929=59%, ЧБНЛ = 1/С АР=1/0,548=1,82=2, ОШ = (8/13)/(13/1)=0,615/13=0,047

Представленные показатели доказывают, что вмешательство обще-практикующего врача в естественное течение дорсопатии - остеохондроза

шейно-грудного отдела позвоночника в группе опыта, эффективно * *

Проведенное исследование позволяет предложить для практического использования врачами первичного звена следующий

Клинический алгоритм веления пациента с проблемой здоровья «кардиалгия» в условиях общей врачебной практики:

I Пациент с острой кардиалгией (исключение экстренной патологии)

Возможные причины инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, прогрессирующая стенокардия, тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, прободная язва кардиалыюго отдела желудка, перфорация пищевода

Лечебная тактика ВОП неотложная помощь в объеме догоспитального этапа

II Пациенты с рецидивирующей кардиалгией Ранжирование пациентов

- Пациент с патологией сердечно-сосудистой системы (ИБС, НЦДитд)

- Пациент с внесердечной причиной кардиалгии:

а) заболеваниями ЖКТ (ГЭРБ и т д )

б) заболеваниями опорно-двигательного аппарата (дорсопатия -остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, мышечно-фасциальные синдромы и.т д)

в) психогенные кардиалгии (соматизированная, невротическая депрессии)

III Верифицировать диагноз общепрактикующего врача

- физикальный (нозология, ведущий синдром (проблема пациента), форма, стадия болезни),

- психологический статус (тип отношения к болезни, уровень депрессии и тревожности, качество жизни) как меру индекса кооперации

- социальный статус (малообеспеченный, среднеобеспеченный, богатый) как меру стоимостной характеристики вмешательства

IV Программы вмешательства врача общей практики

- Лечение (базовые схемы в рамках республиканских и региональных стандартов) с учетом психологического статуса пациента как меры complience и социального статуса пациента

- Семейная профилактика адекватный возможностям образ жизни, режим труда и отдыха, диететика в соответствии с характером болезни и социальным статусом, санаторно-курортное лечение в соответствии с характером болезни и социальным статусом, адекватное профессиональное ориентирование

- Семейное воспитание выработка у пациента и его семьи потребности в здоровом образе жизни, экология души и тела, создание хорошего психологического климата в семье, коррекция межличностных отношений

Выводы:

1 Необходимыми и достаточными методами, доступными ВОП, для постановки достоверного синдромного, вероятного нозологического диагноза при проблеме пациента «острая кардиалгия» являются тщательный семиологический анализ жалоб, физикального статуса, методов скрининга 1 уровня Госпитализация по назначению проводится после оказания неотложной помощи, в объеме, доступном врачу догоспитального этапа

2 Реальная распространенность рецидивирующих кардиалгий на участке ВОП по результатам работы команды ПМСП составляет 24,0% взрослой субпопуляции (по данным обращаемости - 3,1%)

Типовая для ОВП патология, протекающая с рецидивирующими кардиалгиями кардиального генеза ИБС, НЦД, некардиального генеза ГЭРБ, дорсопатия - остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, соматизированная депрессия, неврозы Критерии отнесения пациентов к каждой из указанных подгрупп, доступные ВОП тщательный семиологический анализ жалоб, физикального статуса, при ИБС - холтеровское мо-ниторирование, ЭКГ При НЦ Д - исключение ИБС, опросник Вейна, Эхо-КГ (тип гемодинамики) При ГЭРБ - исключение ИБС, ФГДС, тесты -омепразоловый, Бернштейна и щелочной При дорсопатии - остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника - исключение ИБС, рентгенография и КТ/ЯМР позвоночника При кардиалгиях депрессивного и невротического генеза исключение ИБС, опросник Цунга, тест Спилберга

3 С целью индивидуализации диагноза ВОП целесообразно исследовать психологический статус пациента как исходную меру индекса кооперации (сотрЬепсе) Повышение индекса кооперации достигается использованием методики психотерапевтического потенцирования Определение социального статуса пациента есть стоимостная мера вмешательства

4 Вмешательство ВОП в естественное течение болезней, протекающих с проблемой пациента «рецидивирующие кардиалгии» достаточно эффективно у пациентов с исходно высоким уровнем или преформиро-ванным низким индексом кооперации (сотрЬепсе) индукция клинической ремиссии, достоверное повышение индекса качества жизни, в соответствии с критериями доказательной медицины снижение относительного риска более чем на 50%, достижение уровня отношения шансов от 0 до 1 и ЧБНЛ = 2

5 Разработанные краткие клинические рекомендации для ВОП (Ои^еЬпез) «Пациент с проблемой здоровья - кардиалгия» научно обоснованы, исходят из базовых положений о презумпции наиболее опасной болезни, триединстве диагноза и триединстве вмешательства, как наиболее эффективных в практике первичного звена здравоохранения

Практические рекомендации:

1 В общей врачебной практике целесообразно организовать работу команд первичной медико-санитарной помощи по раннему активному выявлению пациентов с различными проблемами здоровья, в том числе и при «проблеме здоровья» кардиалгия, затрагивающей 24% пациентов

2 Необходимыми и достаточными для практического звена здравоохранения методами идентификации диагноза у пациентов с кардиал-гиями является тщательный семиологический анализ жалоб, анамнеза, физикальною статуса, ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенографии органов грудной полости, позвоночника, пищевода, ФЭГДС и использование специальных тестов для определения гастроэзофагеапьного рефлюкса (тесты Берн-штейна, омепразоловый щелочной)

3 С целью индивидуализации подхода и улучшения исходов вмешательства пациента необходимо определить его психологический и социальный статус, при необходимости (при низком сотрйепсе), провести психотерапевтическое потенцирование как меры повышения индекса кооперации врача и пациента (сотрЬепсе) Выбор полной программы вмешательства с включением программ семейной профилактики и семейного воспитания или редуцированного вмешательства (лечение до клинической ремиссии) определяется уровнем кооперации - пациент-врач общей практики

4 Рекомендуется комплексирование вмешательства с компонентами семейного воспитания, профилактики («школы больного»), медикаментозного лечения, учитывающего психологический статус пациента и социальный статус пациента

5 Выработанный в работе клинический алгоритм для врача общей практики пациент с «проблемой здоровья» кардиалгия может использоваться в практической деятельности врачей первичного звена (городская поликлиника, офис ВОП в городах и сельской местности), в процессе обучения на дипломном и последипломном уровнях высшего медицинского образования, а также в качестве прототипа клинических алгоритмов при других «проблемах здоровья» в общей врачебной практике

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Пичкур С В Проблемы пожилых женщин в общей врачебной практике первичный скрининг Сб тезисов докладов межрегиональной конференции молодых ученых мед и фармацевт ВУЗов Самара СамГМУ, 2002 С 137

2 Пичкур С В , Лисица Д Н , Азизова И Л Терапевтические проб!емы женщин, встречающиеся в общей врачебной практике, их зависимость от психоюгическо-го и социального статуса Актуальные проблемы современной науки Труды 3-й Международ конференции молодых ученых и студентов Ч 10 Самара, 2002 С 43

3 Пичкур С В , Азизова И А Психологический статус пожилых мужчин в общей врачебной практике Сб Актуальные проблемы современной науки Труды 3-й

Международ конференции молодых ученых и студентов 410 Самара СамГМУ 2002 С 32

4 Пичкур С В , Лисица Д Н Проблемы мужчин, встречающиеся в общей врачебной практике, их зависимость от психологического и социального статуса Сб Актуальные проблемы современной науки Труды 3-й Международной конфер молодых ученых и студентов Ч 10 Самара 2002 С 8

5 Пичкур С В , Лисица Д Н, Лзизова И А Психологический статус пациента общей врачебной практики Сб Клинич психология и практич здравоохранение Материалы юбилейной науч -практич конференции, посвящ 10-летию факультета медицин психологии СамГМУ Самара СамГМУ, 2002 С 65-67

6 Пичкур С В , Азизова И А Проблемы пациентов в общей врачебной практике Первичный скрининг Сб материалов юбилейной науч -практич конферен к 125-летию дорожной клинич б-цы ст Самара Самара Парус Принт, 2002 С 108-110

7 Пичкур С В , Лисица Д Н Тендерные различия психологического статуса пожилых людей Сб Клиническая психология и практич здравоохранение Материалы науч-практич конферен, Самара СамГМУ, 2002 С 104-106

8 Пичкур С В , Лукоянчева Н Н Программы ведения женщин в общей врачебной практике Сб Здоровье и образование в 21 веке Научные труды 4-й Международ науч -практич конференции Москва ЗАО «Экон-информ», 2003 С 385

9 Пичкур С В , Лисица Д Н , Азизова И А Соматические проблемы пациентов в общей врачебной практике Сб Экология и здоровье человека Труды VIII Всероссийского Конгресса Самара РосСНИО, 2003 С 9-10

10 Пичкур СВ, Лисица ДН Оценка программы вмешательства в общей врачебной практике Мед научно-практич журн «Российский семейный врач» СПб МАПО- т 7/2 2003 С 78

11 Пичкур С В , Лисица Д Н , Лукоянчева Н Н Реабилитация пациентов в общей врачебной практике Сб трудов всероссийской конференции с международным участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии», Самара, ООО «Офорт», 2003 С 531

12 Пичкур С В, Лисица Д Н, Лукоянчева Н Н Кардиологические проблемы пациентов в общей врачебной практике Сб статей VII Межрегионального форума «Неделя здорового сердца» Нижний Новгород НРМА, 2003 С 44-46

13 Пичкур С В , Лисица Д И , Лукоянчева Н Н Кардиологические проблемы пациентов в общей врачебной практике первичный скрининг Сб Мозг и сердце кар-дионеврология и нейрокардиология Труды межрегион ал науч -практич конференции Новокузнецк, 2003 С 199-202

14 Пичкур С В , Лисица Д Н, Азизова И А Программы вмешательства в общей врачебной практике Научный вестник Тюменской мед академии Материалы науч -практ конфер Тюмень 2003 С 53

15 Пичкур С В , Азизова И А , Лисица Д Н Оценка программ вмешатечьства в общей врачебной практике Журн «Экран муниципального здравоохранения» Самара Тип ГУВДСамар обл 2003 №4 С 169-170

16 Пичкур С В Решение проблем пожилых женщин в общей врачебной практике Сб материалов межрегион научно-практ конф , посвящ 20-летию Инст по-следиплом образования СамГМУ «Актуал вопросы последиплом образования и здравоохранения» Самара ООО «Офорт» 2005 С 20-22

17 Пичкур С В Пациент с кардиалгией программы диагностики и ведения в общей врачебной практике Журн «Вестник семейной медицины» М 2005 № 4 С 50-53

18 Афанасьева С В Программы диагностики и ведения в общей врачебной практике пациента с кардиалгией Сб трудов X Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека», Самара, Самар обл дом пауки и техиики, 2005 С 28-31

19 Афанасьева С В Программы диагностики и ведения пациентов с кардиалгией в общей врачебной практике Сб Управление качеством здравоохранения через новации Материалы XXV межрегион съезда врачей в честь 155-летия Самарской губернии, Самара ГУСО «Перспектива» 2005 С 32-33

20 Афанасьева С В Нозологическая структура «кардиалгий» в общей врачебной практике Значимость немедикаментозных методов лечения Журн «Общая врачебная практика», М 2006 №1 С 32

21 Афанасьева С В «Кардиалгия» как проблема пациента в общей врачебной практике Журн «Саратовский науч-мед журнал», Саратов 2008 №1 С 119-122

22. Афанасьева С В Программы диа1 ностики и ведения пациентов с «кардиалгией» в общей врачебной практике Журн «Кардиология» М 2008, № 6 С 51-54

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ ВОП/СВ - врач общей практики / семейный врач ВЭМ - велоэргометрия

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - индекс кооперации, complience

ИПП - ингибиторы протонной помпы

КТ - компьютерная томография

КЖ - качество жизни

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты ННД - нейроциркуляторная дистония OAK - общий анализ крови ОАМ — общий анализ мочи

ОВП/СМ - общая врачебная практика / семейная медицина ОШ - отношение шансов

IIMCIIH - первичная медико-санитарная помощь населению

ПП - психотерапевтическое потенцирование

САР - снижение абсолютного риска

СОР - снижение относительного риска

СВ - семейный врач

ТОБ - тип отношения к болезни

УЗН - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧБНЛ - число больных, которым необходимо лечиться

ЧИК - частота исходов в группе контроля

ЧИЛ - частота исходов в группе лечения

ЧБНЛ - число больных, которым необходимо лечиться

Э\о-КГ - эхокардиография

Подписано к печати 13 05 2008 г Формат 60 х 84 1/16 Бумага офсетная Печать оперативная Усл-печ л 1,0 Тираж 100 Заказ №5631

Отпечатано с оригинал-макета В Центре Оперативной Полиграфии ООО «Стройкомплект» г Самара, 443010 ул Молодогвардейская, д 104 тел (846) 333-33-32, 332-39-05

В России активно формируются структуры общих врачебных практик (ОВП) с основным действующим лицом — врачом общей практики/семейным врачом (ВОП/СВ). Практическая деятельность ВОП требует знаний по многим медицинским дисциплинам и специальностям. Уникальностью профессии ВОП является ее ориентация на личность, семью, общину, что находит отражение в категориях: лечение - профилактика - воспитание [Мовшович Б.Л., 1996; Шаб-ров А.В., 1997; Денисов И.Н., 2002; Денисов И.Н., Мовшович Б.Л., 2005].

Диагностическая работа ВОП начинается с выяснения «проблемы пациента» - ведущей жалобы, явившейся причиной обращения больного к врачу. Методом прямого обоснования или дифференциальной диагностики ставится нозологический диагноз. В ОВП одной из ведущих проблем пациента является «кардиалгия» [Браунвальд Е., 1999; Павленко С.С. и соавт., 2002; Смирнова М.А., 2007].

Согласно^ современным представлениям любую боль в-левой половине груди можно расценивать как кардиалгию, пока не уточнен диагноз [Подчу-фарова Е.В:, 2006]. Боль в грудной клетке по типу кардиалгии испытывают не менее 22% пациентов, обратившихся за медицинской помощью к ВОП [Павленко С.С. и соавт., 2002; Ивашкин В.Т. и соавт., 2003; Смирнова М.А., 2007]. Это указывает на широкую распространенность в популяции заболеваний, сопровождающихся кардиалгиями. Диагностика и лечение таких заболеваний, как правило, сложная задача, вследствие общего постарения населения, нарастания полиморбидности, невротизации, депрессий, недостаточной технической оснащенности и грамотности ВОП [Лазебник Л.Б., 2005; Денисов И.Н. и соавт., 2005]. Заболевания, сопровождающиеся кардиалгией, имеют высокую социальную значимость. Прежде всего, это болезни сердечно-сосудистой системы, что связано с их непредсказуемостью, наклонностью к прогрессирова-нию, трудностью диагностики и лечения. В структуре общей летальности сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место. Смертность в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы составляют 46%, из которых 50% приходятся на долю ишемической болезни сердца (ИБС). В Российской Федерации в структуре летальности смерть от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 55,6%, и регресса этих цифр не ожидается [Чазов Е.И. и соавт., 2001; Наумов В.Г. и соавт., 2002; Braunwald Е. et al., 2000; Castelli W.P., 2001]. Третье место в структуре причин внезапной смерти занимает тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), а пораженность данной патологией составляет 2-3% населения [Денисов И.Н. и соавт., 2005].

Спектр нозологических форм, способных манифестировать кардиалгией, насчитывает несколько десятков заболеваний. Возможная польза (или вред) от правильно (или неправильно) поставленного диагноза и оказания соответствующей помощи больному с этой жалобой огромна. Гипердиагностика такого потенциально опасного состояния, как стенокардия, может, вероятно, иметь пагубные психологические и экономические последствия и привести к таким ненужным и чрезвычайно затратным, процедурам, как катетеризация сердца или артериография коронарных сосудов, в то время f как неспособность распознать такие серьезные заболевания, как ИБС или рак средостения, может привести к летальной задержке столь необходимого лечения. Корреляция между выраженностью кардиалгии и тяжестью вызвавших его заболеваний мала. Поэтому у больных с ведущей жалобой на боль в грудной клетке по типу кардиалгии часто приходится проводить дифференциальную диагностику между тривиальными расстройствами (дискинезией пищевода, остеохондрозом, нейроциркуля-торной дистонией и др.) с одной стороны.и ИБС, ТЭЛА и другими серьезными нарушениями с другой [Браунвальд Е., 1999]. Сегодня предложено множество схем проведения дифференциально-диагностического поиска заболеваний, сопровождающихся кардиалгией. Тем не менее, алгоритм диагностического поиска при указанной проблеме пациента в существующих условиях ОВП отсутствует. Для построения схемы диагностического поиска, программ вмешательства в зависимости от нозологического диагноза, психологического и социального статуса пациента необходимы научные исследования, направленные на решение поставленных вопросов, актуальных для ОВП России переходного периода.

Решению вопросов ранней диагностики, выработке алгоритма диагноза, лечения, семейной профилактики и семейного воспитания при болезнях с ведущей проблемой «кардиалгия» у пациентов ОВП посвящена настоящая диссертация.

Цель работы. Повышение эффективности диагностики и качества вмешательства в естественное течение болезней, протекающих с проблемой пациента - «кардиалгия», в реальных условиях общей врачебной практики.

Задачи исследования.

1. Исходя из презумпции наивысшей опасности, определить круг острых заболеваний, протекающих с кардиалгией, когда ВОП после оказания неотложной помощи направляет пациента в профильный стационар. , f

2. В условиях регистра, моделируя работу команды первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), провести обследование репрезентативной субпопуляции-взрослого городского'населения с целью определения распространенности заболеваний, протекающих с кардиалгией в различных группах по половому, возрастному, социальному составу.

3. Методом скрининга 1-го и 2-го уровней верифицировать нозологический диагноз у пациентов с кардиалгией в соответствии с МКБ-10.

4. Изучить психологический статус пациентов, определить индекс кооперации, особенности «подхода» к пациенту в контексте семейного и микросоциального окружения, возможности психотерапевтического потенцирования как способа модификации низкого индекса кооперации.

5. Разработать и реализовать дифференцированные методики вмешательства на уровне семьи с учетом нозологического диагноза, психологического и социального статуса пациента. Определить эффективность вмешательства, используя критерии доказательной медицины через 1,5 и 12 мес.

6. На основе полученных данных разработать клинический алгоритм (guidelines) для общепрактикующих врачей при проблеме здоровья пациента «кардиалгия».

Научная новизна. Впервые в России в общей врачебной практике разработаны методики идентификации болезней (верификация соматического диагноза, определение психологического и социального статуса), протекающих с ведущей проблемой пациента - «кардиалгией». Впервые внедрены методы медикаментозной и немедикаментозной терапии, профилактики и воспитания в семье при проблеме пациента «кардиалгия», дифференцированные с учетом структуры соматического диагноза, психологического и социального статуса пациента и его семьи.

Практическая значимость.

• Определена реальная распространенность, по материалам регистра, проблемы пациента «кардиалгия» среди взрослого населения участка ВОП.

• Выработаны доступные ВОП алгоритмы верификации нозологического диагноза у пациентов с проблемой здоровья «кардиалгия».

• Определен психологический и социальный профиль пациентов ВОП с проблемой здоровья «кардиалгия».

• Показаны возможности психологического потенцирования в повышении complience пациента и его семьи.

• Разработаны программы вмешательства (лечение - семейная профилактика - семейное воспитание), оптимальные и доступные для ОВП разных типов (сельская амбулатория, офис, городская поликлиника).

• Выработанный и апробированный клинический алгоритм «пациент с проблемой здоровья кардиалгия» может быть использован в работе и обучении ВОП и медицинских сестер ОВП.

Положения, выносимые на защиту

1. Базисом методологии выявления подгруппы пациентов с остро возникшей кардиалгией является презумпция наивысшей опасности. ВОП ставит достоверный синдромный диагноз, обеспечивает госпитализацию по назначению.

2. Определена реальная распространенность проблемы пациента - «кардиалгия» на участке ВОП. Наиболее частой причиной кардиалгии в ОВП является ИБС, более редкими - НЦД и некардиальная патология - ГЭРБ, дорсопа-тия - остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника со вторичным корешковым синдромом, депрессия (соматизированная - кардиальный вариант, невротическая депрессия). Определены критерии отнесения пациентов к каждой из означенных нозологических форм.

3. Индивидуализация диагноза общепрактикующего врача при проблеме пациента «кардиалгия» достигается рациональным сочетанием нозологического диагноза, психологического и социального статуса. С целью повышения сош-plience целесообразно использовать метод психологического потенцирования.

4. Типология вмешательства общепрактикующего врача в естественное течение болезней, протекающих с проблемой пациента «кардиалгия» определяется нозологическим диагнозом, уровнем исходно высокого или префор-мированного низкого complience (полная программа лечения - семейной профилактики - семейного воспитания), либо некорригируемым низким complience (редуцированная программа лечения до достижения клинической ремиссии).

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе отделений ВОП муниципального медицинского учреждения городской больницы №7 Красноглинского района г. Самары, амбулатории ВОП Ленинского района г. Самары, муниципального медицинского учреждения городской поликлиники №2 Самарского района г. Самары. На кафедре семейной медицины материалы диссертации используются в учебном процессе на циклах первичной специализации и усовершенствования ВОП.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Аспирантские чтения - 2002» (г. Самара-2002 год); на научно-практической конференции «Клиническая психология и практическое здравоохранение» (г. Самара- 2002); на Международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2002); на юбилейной научно-практической конференции к 125-летию Клинической больницы ст. Самара (Самара, 2002); на VIII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2003); на 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2003); на научно-практической конференции, посвященной 35-летию кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ТГМА «Вопросы внутренних болезней в Тюменском регионе» (Тюмень, 2003); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию неврологического отделения и 20-летию кардиологического отделения МУ «Клиническая больница № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца» «Мозг и сердце: кардионевро-логия и нейрокардиология» (Новокузнецк, 2003); на VII межрегиональном кардиологическом форуме «Неделя здорового сердца» (Нижний Новгород, 2003); на Юбилейной конференции; посвященной 20-летию Института последипломного образования СамГМУ (Самара, 2003); на X межрегиональном съезде врачей Самарской области «Инновации в медицине» (Тольятти, 2005); на X Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2005); на совместном заседании кафедр семейной медицины и госпитальной терапии с курсом трансфузиологии СамГМУ» (Самара, 2008).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 22 печатных работы, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка источников информации (всего 198 источников, из них 170 отечественных авторов и 28 зарубежных). Работа иллюстрирована 57 таблицами, 5 схемами.

216 ВЫВОДЫ

1. Необходимыми и достаточными методами, доступными ВОП, для постановки достоверного синдромного, вероятного нозологического диагноза при проблеме пациента «острая кардиалгия» являются тщательный семиологический анализ жалоб, физикального статуса, методов скрининга 1 уровня. Госпитализация по назначению проводится после оказания неотложной помощи, в объеме, доступном врачу догоспитального этапа.

2. Реальная распространенность рецидивирующих кардиалгий на участке ВОП по результатам» работы^ команды ПМСП составляет 24,0% взрослой субпопуляции (по данным обращаемости - 3,1%).

Типовая для ОВП патология, протекающая*с рецидивирующими кардиалгиями кардиального генеза: ИБС, НЦД; некардиального генеза: ГЭРБ, дорсопатия — остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника с корешковым/компрессионным синдромом, соматизированная депрессия, неврозы. Критерии отнесения пациентов к каждой из указанных подгрупп, доступные ВОП: тщательный семиологический анализ жалоб, физикального статуса, при ИБС - холтеровское мониторирование, ЭКГ. При НЦД - исключение ИБС, опросник Вейна, Эхо-КГ (тип гемодинамики). При ГЭРБ - исключение ИБС, ФГДС, тесты - омепразоловый, Бернштейна и щелочной. При дорсопа-тии - остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника — исключение ИБС, рентгенография и КТ/ЯМР позвоночника. При кардиалгиях депрессивного и невротического генеза: исключение ИБС, опросник Цунга, тест Спилберга.

3. С целью индивидуализации диагноза ВОП целесообразно исследовать психологический статус пациента как исходную меру уровня кооперации (complience). Повышение индекса кооперации достигается использованием методики психотерапевтического потенцирования. Определение социального статуса пациента есть стоимостная мера вмешательства.

4. Вмешательство ВОП в естественное течение болезней, протекающих с проблемой пациента «рецидивирующие кардиалгии», достаточно эффективно у пациентов с исходно высоким уровнем или преформированным низким индексом кооперации (complience): индукция клинической ремиссии; достоверное повышение индекса качества жизни; в соответствии с критериями доказательной медицины снижение относительного риска более чем на 50%, достижение уровня отношения шансов от 0 до 1 и ЧБНЛ »2.

5. Разработанные краткие клинические рекомендации для ВОП (Guidelines) «Пациент с проблемой здоровья «кардиалгия» научно обоснованы, исходят из базовых положений о презумпции наиболее опасной болезни, триединстве диагноза и триединстве вмешательства, как наиболее эффективных в практике первичного звена здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В общей врачебной практике целесообразно организовать работу команд первичной медико-санитарной помощи по раннему активному выявлению пациентов с различными проблемами здоровья, в том числе и при проблеме здоровья;«кардиалгия», затрагивающей 24% пациентов.

2. Необходимыми и достаточными- для- практического звена здравоохранения» методами идентификации диагноза у пациентов с кардиалгиями является тщательный семиологический анализ жалоб, анамнеза, физикально-го статуса, ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенографию органов грудной полости, позвоночника, пищевода1, ФГДС и использование специальных тестов для определения. гастроэзофагеального рефлюкса (тесты Бернштейна, омепразоловый щелочной).

3. С целью индивидуализации подхода и улучшения, исходов, вмешательства пациента- необходимо определить его психологический и социальный статус, при-необходимости (при1 низком.'complience),. провести психотерапевтическое потенцирование как меры повышения*индекса кооперации врача и пациента (complience): Выбор полной» программы вмешательства с включением, программ семейной профилактики и семейного воспитания>или редуцированного вмешательства (лечение до клинической ремиссии) определяется уровнем кооперации - пациент-врач общей практики.

4. Рекомендуется' комплексирование вмешательства, с компонентами семейного воспитания, профилактики («школы больного»); медикаментозного лечения, учитывающего психологический статус пациента и социальный статус пациента.

5. Разработанный в работе клинический алгоритм* для врача общей практики: пациент с проблемой здоровья «кардиалгия» может использоваться в практической, деятельности врачей первичного звена (городская поликлиника, офис ВОП в городах и сельской местности), в-процессе обучения на дипломном и последипломном уровнях высшего медицинского образования, а также в качестве прототипа клинических алгоритмов при других проблемах здоровья в общей врачебной практике.

219