Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Синдром кардиалгии при остеохондрозе грудного отдела позвоночника: диагностика и лечение ингибитором циклооксигеназ лорноксикамом

На правах рукописи

Гапонова Надежда Ильинична

СИНДРОМ КАРДИАЛГИИ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНГИБИТОРОМ ЦИКЛООКСИГЕНАЗ ЛОРНОКСИКАМОМ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ)

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Абдрахманов Васил Рауфович

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Леонова Надежда Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинскиих наук, профессор

Васюк Юрий Александрович

Глезер Мария Генряховна

Ведущая организация:

Московский областной научно- исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита СОСТОИТ!

2004 года в/—^ часов на

заседании диссертационного совета Д 2<58. 041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (Москва, ул. Долгоруковская, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разостлан

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

М.В. Балуда

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Кардиалгия один из наиболее распространенных и многообразных по клиническим проявлениям и диагностическому значению симптомов. При этом она является симптомом огромного числа заболеваний, не связанных с собственно патологией сердца. Одной из частых причин синдрома кардиалгии является остеохондроз грудного отдела позвоночника, а именно дегенеративно-дистрофические изменения в дисках и телах позвонков, которые возникают в результате тяжелых статических и динамических нагрузок (Вейн А. М. 2000, Воробьев А. И. и соавт. 1998). Особенности иннервации сердца способствуют тому, что оно становится мишенью патологических влияний и источником патологической афферентации. Болевое восприятие занимает центральное место в субъективной картине болезни. Являясь изначально биологическим приспособительным механизмом, боль может утрачивать свою сигнальную функцию, становится патологической. Нередко эти боли ошибочно рассматриваются как проявление ишемической болезни сердца (ИБС), что приводит к весьма тяжелым последствиям для больного (Gebhat et al., 1991).

Неправильная интерпретация проявлений изменений на ЭКГ у таких пациентов, отрицательно сказывается на их общем состоянии и работоспособности. Часто таким больным ставится диагноз ИБС, включая острые её проявления • (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда). Гипердиагностика приводит к неоправданным назначениям и приему антиангинальных препаратов, материальным затратам на их приобретение и снижению качества жизни (Benhorm et al., 1995). С точки зрения практической медицины важно эффективное и безопасное купирование болевого синдрома, позволяющее сохранять пациентам жизненную активность и работоспособность. Поэтому правильный анализ и выбор рациональной лечебно-диагностической тактики при вертеброгенной кардиалгии - важная клиническая, медико-социальная и экономическая задача. В лечении болевого синдрома при

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТСКА С. Петербург f-Ьд

« оэ тоау«хт2'С/

остеохондрозе позвоночника традиционно применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако на практике нередко наблюдается резистентчость болевого синдрома к такой терапии, а также частые побочные эффекты из-за раздражающего действия на желудочно-кишечный тракт, поражения почек, токсического действия на кроветворение. Появление сбалансированного в отношении двух изоформ циклооксигеназы -1 (ЦОГ-1) и циклооксигеназы -2 (ЦОГ-2) препарата лорноксикама, относящегося к группе короткоживущих оксикамов, и обладающего обезболивающим действием, не уступающим опиатным анальгетикам, открывает перспективы внедрения в практику более эффективной и безопасной тактики лечения таких больных (Авксентюк А. В. 1999, Бгегтеп Е ег а1.,1999).

Цель исследования. Изучить особенности синдрома кардиалгии при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, а также оценить клиническую и фармакоэкономическую эффективность ингибитора циклооксигеназ лорноксикама в амбулаторных условиях.

Задачи исследования.

1.Провести комплексное клиническое, рентгенологическое, электрокардиографическое и лабораторное обследование у пациентов с синдромом кардиалгии, обусловленной остеохондрозомЛ грудного отдела позвоночника.

2.Изучить клиническую эффективность ингибитора циклооксигеназ лорноксикама при синдроме кардиалгии у больных с остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

З.Оценить целесообразность использования парентеральных способов введения лорноксикама пациентам с синдромом кардиалгии.

4.Изучить влияние лорноксикама на качество жизни при остеохондрозе грудного отдела позвоночника с синдромом кардиалгии.

5.Провести сравнительный клинический и фармакоэкономический анализ результатов лечения двумя НПВГГ - лорноксикамом и диклофенаком в амбулаторных условиях.

Научная новизна: Проведено комплексное клиническое, рентгенологическое, электрокардиографическое и лабораторное обследование работников, сельскохозяйственного производства с синдромом кардиалгии, обусловленной остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

Выявлено благоприятное влияние курсового лечения циклооксигеназ лорноксикамом на болевой синдром, состояние гемодинамики, электрическую деятельность сердца и лабораторные показатели у больных с синдромом кардиалгии, обусловленной остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

Проведена оценка качества жизни и сравнительный фармакоэкономический анализ результатов курсового лечения синдрома кардиалгии, обусловленной остеохондрозом грудного отдела позвоночника, двумя НПВП - лорноксикамом и диклофенаком.

Практическая значимость:

1.На основании проведенного комплексного клинического, вертеброневрологического, рентгенологического, электрокардиографического и лабораторного обследования выявлены диагностические критерии синдрома кардиалгии при остеохондрозе грудного отдела позвоночника.

2 По сравнению с диклофенаком курсовое лечение лорноксикамом позволяет достичь более быстрого клинического результата с сокращением числа дней нетрудоспособности.

3.В зависимости от выраженности болевого синдрома предложен дифференцированный подход к использованию лорноксикама.

4.Фармакоэкономический анализ показал, что применение лорноксикама при синдроме кардиалгии, обусловленной остеохондрозом позвоночника,

экономически целесообразнее, чем применение диклофенака.

5.Доказано, что ускоренное купирование болевого синдрома и отсутствие побочных эффектов при курсовом лечении лорноксикамом благоприятно влияет на показатели качества жизни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Выявлены клинические, вертеброневрологические, рентгенологические, гемодинамические, электрокардиографические проявления синдрома кардиалгии при остеохондрозе грудного отдела позвоночника.

2.Использование ингибитора циклооксигеназ лорноксикама, позволяет достигать быстрого терапевтического эффекта с сокращением числа дней нетрудоспособности.

3.Универсальные способы применения лорноксикама, включая парентеральное - внутримышечное, внутривенное и внутрисуставное, позволяет рекомендовать этот препарат для широкого внедрения в клиническую практику, включая амбулаторно-поликлинический этап.

Внедрение.. Материалы диссертации используются в лечении больных с синдромом кардиалгии при остеохондрозе позвоночника в работе Коммунарского лечебного объединения Ленинского района Московской области, в Центральной городской больнице г. Каменск - Шахтинский Ростовской области. Материалы диссертации внедрены в программу циклов усовершенствования, проводимых на кафедре скорой медицинской помощи МГМСУ.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ, кафедры терапии и семейной медицины МГМСУ и городской клинической больницы №68 г. Москвы 28 апреля 2004 года. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на симпозиуме «Болевой синдром: тактика оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе», Москва, (май 2003 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах

машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав - обзора литературы, материалов и методов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов,- практических рекомендаций, списка литературы, включающего 80 отечественных и 90 зарубежных источника. Работа содержит 12 таблиц и 12 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В исследование было включено 80 пациентов с синдромом кардиалгии, обусловленной остеохондрозом грудного отдела позвоночника, из числа пациентов Коммунарского лечебного объединения. Основные клинико-демографические характеристики представлены в таблице 1.

Таблица 1 .Клинихо-демографическая характеристика больных.

Признак лорноксихам % диклофенак %

(п=40) (п=40)

Средний возраст, лет 44,8±1,18 43,9±1,14

Мужчин/женщин 16/24 40/60 18/22 45/55

Длительность заболевания, лет 3,91±и ЗД0±0,98

Сопутствующие заболевания

Хронический бронхит 9 22,5 10 25

Ожирение 9 22,5 11 27,5

Хронический колит 13 32,5 10 25

Хронический холецистит 3 7,5 7 17,5

В исследование не включались больные, имеющие язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения желудочно-кишечного тракта, тяжелые нарушения функции печени и почек, беременность и кормление грудью, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, климактерическую дистрофию миокарда, непереносимость препарата, наличие гиповолемии, сахарный диабет, пациенты, принимающие ингибиторы АПФ, возраст старше 60 лет, а также лица, злоупотребляющие алкоголем. При условии соответствия всем критериям отбора больной включался в исследование. Средний возраст больных составил 44,3 ±1,1 лет. В исследование было включено 34

мужчины и 46 женщин. Средняя длительность заболевания составляла 3,55+0,78 года.

Больные были рандомизированы методом случайного выбора на 2 группы по 40 человек в зависимости от назначения лорноксикама. Первая группа пациентов (п=40) получала лорноксикам - ксефокам (Никомед, Австрия) в дозе 16 мг в сутки в течение 10 дней. Вторая группа получала диклофенак в дозе 150 мг в сутки- 10 дней. Одновременно все пациенты получали стандартную комплексную терапию, включая физиотерапию, массаж, ЛФК, мануальную терапию и иглорефлексотерапию. Все пациенты находились на амбулаторном лечении от 17до 21 дня. Длительность амбулаторного наблюдения от начала лечения составила 30 дней.

Исследование на этапе отбора включало: клиническое обследование, рентгенографию грудной клетки, запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, общеклинический и биохимический анализы крови, общей анализ мочи, велоэргометрию.

Избранная тактика обследования больных, основанная на получении максимальной информации от ЭКГ, позволяет дифференцировать синдром кардиалгии при остеохондрозе грудного отдела позвоночника от острых проявлений ИБС, и проводить наиболее оптимальный курс лечения

Оценка клинического состояния больных (опрос, осмотр) с определением выраженности болевого синдрома по 5- балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений проводилась исходно и при каждом последующем визите пациента. Для исключения ишемической болезни сердца проводилась запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях, а также суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру -исходно и в динамике. Для верификации диагноза всем больным проводилась рентгенография грудного отдела позвоночника с последующей цифровой обработкой рентгенограмм. Комплексное обследование лабораторных показателей включало общий анализ крови общий анализ мочи, биохимический

анализ крови (фибриноген в г/л, креатинин в мкмоль/л, АлТ в Е/л, АсТ в Е/л, глюкоза в ммоль/л, мочевина в ммоль/л). После купирования болевого синдрома для определения толерантности к физической нагрузке и исключения безболевой ишемии проводили 1-ю велоэргометрическую пробу, а контрольную пробу на 30-е сутки наблюдения.

Качество жизни изучали с использованием модифицированного Миннесотского опросника и модернизированного варианта Сиэтловского опросника по кардиалгии. Фармакоэкономический анализ проведен двумя методами - «минимизация затрат» и «затраты-эффективность», при этом использовалась формула: СЕА = (DC+^/Ef где СЕА - соотношение «затраты-эффективность» (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, например, на одного вылеченного больного); DC - прямые затраты; 1С - непрямые затраты; Ef- эффективность лечения (процент вылеченных больных). Для расчета прямых затрат на лечение (амбулаторный прием, лабораторные и клинические методы исследования, медицинская помощь на дому) использовались «Тарифы на стандарты амбулаторной помощи для взрослого населения Московской области по программе обязательного медицинского страхования». Непрямые или косвенные затраты рассчитывались по листу нетрудоспособности в связи с основным заболеванием и за основу брался средний месячный заработок.

Математическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета программ Statistica 6.O.

Результаты исследования и обсуждение. Клинико-статнстический анализ синдрома кардиалгии, обусловленной остеохондрозом позвоночника, по данным архивного материала Коммунарского лечебного объединения за 2001-2003г.г.

Нами проведен статистический анализ историй болезни пациентов с синдромом кардиалгии, обусловленной остеохондрозом грудного отдела позвоночника за 2001-2003 г.г. в Коммунарском лечебном объединении Ленинского района Московской области. Выражешюсть дегенеративно-

дистрофических изменений в позвоночнике по типу остеохондроза верифицировалась совместно с рентгенологическим отделением 216-ой поликлиники ЗАО г. Москвы. Динамика временной нетрудоспособности в связи с синдромом кардиалгии представлена в таблице 2.

Таблица 2. Динамика временной нетрудоспособности в связи с синдромом _кардиалгии._

Годы 2001 2002 2003 Всего

муж. жен. муж жен. муж. жен.

Число случаев временной нетрудоспособности 51 57 54 63 63 66 354

Число дней временной нетрудоспособности 1037 1217 1043 1235 1069 1255 6856

Как видно, наблюдается неуклонный рост обращаемости с этой патологией, как по числу случаев, так и по числу временной нетрудоспособности. Схожая ситуация по этой проблеме наблюдается и в г. Москве. Так по данным Московской Станции скорой и неотложной помощи им. А. С. Пучкова из года в год растет число вызовов по поводу острого вертеброгенного болевого синдрома. Если в 1997 году таких вызовов было 22782, в 1999 году - 32509, а в 2003г. их число достигло 41208.

Динамика клинического состояния у пациентов с синдромом кардиалгии, обусловленной остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

У обследованных пациентов отмечалась боль в области сердца, разнообразная по характеру и интенсивности, локализующаяся в области верхушки сердца, чаще в области левого соска, с иррадиацией в левую руку, лопатку или без. Более чем у половины пациентов боль усиливалась при определенных движениях, например, резкое отведение левой руки назад. У 30% больных боль носила позиционный характер, т. е. возникала в определенном положении (лежа на спине, при длительном сидении, особенно в сгорбленном положении). У каждого 5-го больного наблюдалось эквивалентное проявление кардиалгии - чувство «нехватки воздуха», сердцебиение, перебои в области сердца. Нитраты непосредственного влияния на боль не оказывали.

Вертебральный синдром у обследованных больных проявлялся болезненностью структур пораженных позвоночно-двигательных сегментов, деформацией и изменением объема, движений, напряжением паравертебральных мышц. Зависимость болей в области сердца от остеохондроза грудного- отдела позвоночника установлено у всех 80 пациентов. Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в сравниваемых группах, в исходном состоянии и в процессе лечения лорноксикамом и диклофенаком, представлена в таблице 3.

Интенсивность боли по ВАШ в сравниваемых группах до лечения не отличалась и средние значения болевого синдрома составили 2,7±0,8 и 2,6±0,8 баллов соответственно. В группе больных, получавших лорноксикам, отмечено статистически достоверное снижение интенсивности боли по ВАШ (р<0.05), начиная с первого дня лечения, к третьему дню лечения интенсивность боли уменьшилась в два раза и составила 1,4±0,5 балла, к 6-му дню лечения интенсивность боли достоверно уменьшилась (р<0.05) и составила 0,3±0,0 балла. Во второй группе пациентов, принимавших диклофенак, отмечена положительная динамика, но она менее выражена, к третьему дню лечения интенсивность боли составляла 2,2±0,5 балла, а к 6-ому дню -1,1 ±0,3 балла.

Таблица 3. Динамика интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале.

ВАШ Лорноксикам (М±ш), п=40 Диклофенак(М±ш), п=40 Р

балл абс.(%) сред, балл балл абс.(%) сред, балл

ВАШ 1 1 (3,3) 2,7±0,8 1 1(3,3) 2,6±0,6

до 2 9 (30,0) 2 11 (36,6) 0,7781

лечения 3 18(60,0) 3 15(50,0)

4 2 (26,6) 4 3 (10,0)

ВАШ 0 3(10,0) 1,4±0,5 1 3(10,0) 2,2±0,5

3 сутки 1 12(40,0) 2 18 (60,0) 0,0000

2 15(50,0) 3 9(30,0)

ВАШ 0 19(633) 0,3±0,0 0 6(20,0) 1Д±0,3

6 сутки 1 11(36,6) 1 16(53,3) 0,0001

2 8(26,6)

ВАШ 0 22(63,3) 0,2±0,0 0 18 (60,0) 0,4±0,0 п ПТ1

30 сутки 1 8(36,6) 1 12(40,0)

Где р. - уровень значимости для II критерия Манна - Уитни.

Таким образом, прием лорноксикама способствовал существенному снижению интенсивности боли и по этому показателю лорноксикам достоверно (рг0,05) превосходит диклофенак (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика боли по визуально-аналоговой шкале.

Показатели1 частоты сердечных сокращений и артериального давления - отражены в табл. 4 и на рис. 2 и 3.

Из таблицы 4 видно, что в исходном состоянии у больных отмечалась тахикардия - в группе лорноксикама ЧСС- 93,46+8,94 уд/мин., в группе диклофенака - 93,33+7,99 уд/минуту. Отмечалась также тенденция к повышению систолического артериального давления (АДс) - до 132,97+ 13,54 мм рт. ст. в группе лорноксикама и до 130,97±11,43 мм рт. ст. в группе диклофенака. В результате лечения, на 3-й сутки отмечалась достоверно позитивная динамика влияния лорноксикама на частоту сердечных сокращений, которая снизилась до 75,30+6,48 уд/мии и на величину АДс -121,97+11,60 мм рт. ст. (р<0,05), а на 6-е сутки эти показатели составили: ЧСС -72,20+5,80 уд/мин., АДс - 120,70+ 11,04 мм рт. ст. (р<0,05). У пациентов, принимавших диклофенак, на 3-й сутки лечения достоверно снизилась только ЧСС до 83,80 +6,48 уд/мин (р<0,05), в то же время статистически значимой

динамики АДс не отмечено и в среднем по группе оставалось повышенным -129,10±Ю,06ммрт.ст.

Таблица 4. Динамика частоты сердечных сокращений и артериального давления на фоне

терапии.

Сроки

нпвс Параметры До лечения На 3 сутки лечения На 6 сутки лечения ЗОсутки от начала лечения Р*

й ЧСС уд/мин 93,46±8,94 75,30±6,48 72,20±5,80 65,67±3,76 0,0000

Лорнокск м (N=40) АДс, мм рт. ст. 132,77± 13,54 121,97±11,60 120,70*11,04 121,50±11,07 0,0002

АДд, мм рт. ст. 76,83±7,70 74,00±7,37 71,00±6,93 74,86±4,80 0,1933

ы а ЧСС уд/мин 93,33±7,99 83,80±6,48 76,22±8,22 66,43±5,06 0,0000

X 0) о о АДс, мм рт. ст 130,97± 11,43 129,10± 10,06 128,13±7,66 125.20*8,58 0,2215

5 5 II 5 £ АДц, мм рт. ст. 76,17±6,25 75,57±5,75 74,43 ±5,30 72,90±4,71 0,1144

Где, р* - уровень значимости для Р-критерия Фишера.

Такая же тенденция сохранялась и на 6-е сутки лечения диклофенаком, при этом ЧСС составила в среднем 76,22 ±8,22 уд/мин, а систолическое артериальное давление -128,13 ± 7,66 мм рт. ст. (рис. 2).

Таким образом, выявлена достоверная позитивная динамика влияния лорноксикама на частоту сердечных сокращений и величину систолического АД, а влияние диклофенака подтверждено только в отношении частоты сердечных сокращений.

м 41

с *

> п

-■Во .

м

Д1ШМ » |Ц|1В > » су - М «сущя

Рисунок 3. Динамика частоты сердечных сокращений в сравниваемых группах.

Для диастолического артериального давления в группах обследованных больных не выявлено достоверных различий (р>0.05).

Динамика показателей электрокардиографического обследования у пациентов с синдромом кардиалгии, обусловленной остеохондрозом грудного отдела позвоночника на фоне проводимой терапии..

В обеих группах кардиалгия сопровождалась изменениями ЭКГ: синусовая тахикардия, суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, уплощение зубца Т, но ни у одного больного не выявлена депрессия сегмента ST>1 мм с продолжительностью > 0,1 сек.

В группе больных, получавших в течение 10 дней лорноксикам, выявлены достоверные изменения на ЭКГ - исчезла синусовая тахикардия и экстрасистолическая аритмия (р<0,05), ни у одного больного не выявлены эпизоды атриовентрикулярной блокады I и П степени, хотя миграция водителя ритма по предсердиям у ряда больных оставалась. Отмеченную положительную динамику ЭКГ можно объяснить нормализующим влиянием обезболивания лорноксикамом на вегетативный статус больного и автономную регуляцию

сердца. В группе больных, получавших в течение 10 дней диклофенак, позитивная динамика ЭКГ показателей была значительно менее выраженной, в основном это проявилось в уменьшении синусовой тахикардии (р<0,05) и устранении атриовентрикулярной блокады I и II степени (р<0,05), однако экстрасистолическая аритмия, нарушение реполяризации желудочков не претерпели достоверно значимой положительной динамики. Данные ЭКГ представлены в таблице 5.

Таблица 5. Данные исходной ЭКГ и на фоне терапии.

Показатели До лечения После купирования болей (3-6 сутки) После лечения через месяц

Лорнок -сикам п=40 Дикло фенак п=40 о. Лорнок сикам п=40 Дикло фенак п=40 а Лорнок -сикам п=40 Диклофе -нак п=36 а.

п(%) п(%) п(%)

Синусовая тахикардия 17(57 13(43) 0,07 3(10) 7(23) *** со'о 0(0) 0(0) 1,00

Уплощение зубца Т 7(23) 6(20) | 0,91 3(10) 6(20) 0,04 *** 1(3) 3(10) 0,07

Суправен-трикулярная экстрасистол ия 9(30) 8(26) 0,83 6(20) 7(23) * § о" 2(7) НЗ) 0,36

Желудочковая экстрасистолия 4{13) 4(13) 1,00 0(0) 3(10) 0,02 0(0) 1(3) [ 0,51

Миграция водителя ритма по предсердиям 5(17) 4(13) 0,78 3(10) 3(10) 1,000 0(0) 0(0) 1,00

А/У - блокада I степени 6(20) 5(17) 0,63 0(0) 0(0) 1,00 0(0) 0(0) о о

А/У -блокада и степени 4(13) 3(10) 0,78 0(0) 0(0) 1,00 0(0) 0(0) 8

Где, *р<0,001, **р<0,01, ***р<0,05.

Динамика лабораторных показателей на фоне лечения лорноксикамом и диклофенаком.

Динамический контроль параметров крови подтверждает противовоспалительный эффект НПВП. В частности, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в процессе лечения достоверно снижалась от обоих препаратов, как от лорноксикама, так и от диклофенака. Количество лейкоцитов, эритроцитов и содержание гемоглобина в обследованных группах больных в результате проведенного лечения не претерпели достоверных изменений. Количество тромбоцитов - имело тенденцию к снижению, но ни в одном случае тромбоцитопении не наблюдалось, хотя для многих НПВП это остается одним из ведущих побочных эффектов.

С учетом возможного влияния на функцию почек в процессе лечения лорноксикамом и диклофенаком проводился динамический контроль суточного диуреза и основных параметров мочи. В обследованных группах больных препараты за время наблюдения не вызвали достоверно значимых изменений диуреза и анализов мочи.

На фоне проводимой терапии у пациентов, пролеченных лорноксикамом и диклофенаком, не наблюдалось достоверных изменений в биохимических показателях крови: содержание глюкозы не изменилось, активность трансаминаз имела незначительную тенденцию к повышению. Содержание мочевины и креатинина, характеризующих функцию почек, у пациентов, принимавших лорноксикам, не изменилось, в то время как, у пациентов принимавших диклофенак, отмечалась тенденция к повышению этих показателей, хотя эти изменения не достигли достоверных значений. У больных, принимавших лорноксикам, имело место достоверное снижение концентрации фибриногена с 4,25+1,00 г/л до 3,61+0,39 г/л, а в группе диклофенака снижение оказалось недостоверным - с 4,55+0,93 г/л до 4,03+0,46 г/л.

Для исключения безболевой ишемии миокарда и для определения толерантности к физической нагрузке проводилась велоэргометрия.

При первой ВЭМ пробе, которая проводилась на 3-6-е сутки от начала лечения острого болевого синдрома, ни у одного больного не зафиксирована высокая степень толерантности к физической нагрузке и мы объяснили это тем, что болевой синдром в той или иной степени еще сохраняется у всех пациентов. Низкая степень толерантности к физической нагрузке в 1-ой группе оставалась у 19 больных (47,5%), а во 2-ой группе - у 30 больных (75,0%). По средней степени толерантности больные в исследуемых группах также отличались - в 1-ой группе со средней степенью толерантности число больных было 21(52,50%), во второй группе соответственно - 10 (25,00%). Вторая проба ВЭМ, выполненная на 30-е сутки от начала лечения, когда пациенты уже выполняли свои профессиональные нагрузки, выявляла хорошую толерантность к физической нагрузке и число пациентов со средней и высокой степенью толерантности в группе лорноксикама достигло суммарно 95% (р<0,05), а.в группе.диклофенака- лишь 79%. Такая отличительная динамика, вероятно, является отражением многогранного действия» лорноксикама, которое наряду с хорошей анальгезией, обладает противоотечным и противовоспалительным эффектом и, следовательно, повышает толерантность к физической нагрузке.

При изучении, показателей качества жизни с использованием Миннесотского опросника в исходном состоянии, получены результаты, свидетельствующие о снижении показателей по всем шкалам. Средняя сумма баллов достигала 44,10+14,88 (55,9%) в группе лорноксикама и 47,43 ± 13,51 (52,57%) баллов в группе диклофенака, т. е. изначально по уровню качества жизни группы были сопоставимы. Основными причинами снижения качества жизни у больных явились: болевые ощущения у 100% (р<0,01), нарушение сна - у 72% (р<0,01), эмоциональные реакции - у 59% (р<0,05), сниженная физическая активность - у 54% (р<0,05), необходимость лечиться - 79,8% (р<0,01). Динамика показателей качества жизни в сравниваемых группах больных на фоне проводимой курсовой терапии показана в таблице 6.

Таблица б. Динамика показателей качества жизни на фоне терапии.

Балл по состоянию (М±т) Лорноксикам п=40 Р Диклофевак п=40 • Р

До лечения 30-есут. До лечения 30-есут.

Общий анкетный 44,10*4,88 7,43±3,24 0,6036 47,43± 13,51 11,96±6,50 0,0003

Физическое 21,60±7,51 3,00±1,68 0,3939 21,80±6,40 3,87±2,99 0,0031

Социально-экономическое 5,83±2,81 1,73*1,23 0,8421 8,00±2,92 3,70±2,10 0,0003

Эмоциональное 16,63±6,77 2,70±1,56 0,7325 17,63±6,35 4,40±3,05 0,0005

Где, р - уровень значимости для критерия Стъюдента.

В результате проведенной терапии, в обеих группах, достоверно увеличились показатели по шкале физического состояния: в группе лорноксикама с 21,60±7,51 до 3,00±1,68 баллов, в группе диклофенака соответственно с 21,80±6,40 до 3,87±2,99 баллов. По шкале социально-экономического состояния также наблюдалась достоверная положительная динамика, которая оказалась более значимой в группе лорноксикама - с 5,83±2,81 балла до 1,73±1,23 балла, в то время как в группе диклофенака изменения оказались менее выраженными - с 8,00±2,92 балла до 3,70±2,10 баллов. Такая же тенденция выявлена по шкале эмоционального состояния: более достоверная положительная динамика отмечалась в группе лорноксикама: с исходного уровня 16,63±6,77 баллов до 2,70±1,56 баллов, в то время как в группе диклофенака с 17,63±6,35 баллов до 4,40±3,05 баллов.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что курсовое лечение лорноксикамом в большей степени улучшает качество жизни больных с синдромом кардиалгии, обусловленной остеохондрозом грудного отдела позвоночника в сравнении с диклофенаком.

Парентеральное использование лорноксикама. У больных с интенсивными болями, достигавшими 4,0 баллов по визуально-аналоговой шкале, с резким ограничением передвижения и выраженной вегетативной симптоматикой, сопровождавшейся тошнотой мы применяли парентеральные способы введения лорноксикама. Внутримышечное введение препарата в дозе 8 мг 2 раза в день (п=10) значительно снижало интенсивность болевого синдрома в

среднем до 2,6+0,2 балла по шкале ВАШ, с максимальным эффектом ко 2-ому часу, увеличивало двигательную активность больных, что обеспечивало им самообслуживание. Инъекции лорноксикама проводились в течение 2-3 дней, а далее - пероральное лечение по 8 мг 2 раза в сутки.

У больных (п=5), с гипердинамической реакцией кровообращения (подъем артериального давления, выраженная тахикардия, нарушения ритма сердца), лечение начинали с внутривенного введения лорноксикама по 8 мг 2 раза в день. При этом боль уменьшалась в среднем до 2Д+0,0 балла по шкале ВАШ через 30 -40 минут, сопровождаясь улучшением показателей гемодинамики, стабилизацией частоты сердечных сокращений и сердечного ритма. Внутривенные инъекции лорноксикама проводили в течение 2-3 дней, далее проводилось пероральное лечение лорноксикамом по 8 мг 2 раза в сутки. У пациентов с интенсивным болевым синдромом при выявлении триггерных болевых точек прибегали к локальному введению лорноксикама в дозе 8 мг с блокадой этих точек паравертебрально ТЬ3 ТЬ5 один раз в течение 2-3 дней утром и на ночь назначали 8 мг лорноксикама перорально.

Фармакоэкономический анализ затрат лечения синдрома кардиалгии.

Мы провели анализ течения заболевания, где учитывали количество обращений в амбулаторию и длительность нетрудоспособности (дни) за год, что показано в таблице 7.

Таблица 7. Частота амбулаторных посещений и длительность нетрудоспособности за год.

Количество амбулаторных посещений Число дней временной нетрудоспособности

1 груша (п=40) 32 672

2 группа (п=40) 36 756

Как видно из представленных данных, количество амбулаторных посещений в первой группе было меньше, чем во второй на 11,25% (р>0,05).. Длительность амбулаторного лечения по Обязательному медицинскому страхованию составляет 21 день. Согласно стандартов Московской области

прямые затраты на амбулаторное лечение одного больного, на момент обследования составили 218,63 рублей. Общая стоимость амбулаторного лечения в 1 группе составила 6996,16 рублей, во 2 группе - 7870,68 рублей. Благодаря сокращению числа дней временной нетрудоспособности в группе лорноксикама в среднем на 4 дня, косвенные затраты удалось уменьшить,на 18461 рублей. Применение лорноксикама у больных с синдромом кардиалгии выгоднее не только с позиции фармакоэкономики, но и с позиции» клинической эффективности. Отказов от лечения в группе пациентов получавших лорноксикам не было, а в группе диклофенака 10% больных из-за гастропатий отказались от лечения.

Таким образом, проведенное исследование показало, что курсовое лечение ингибитором циклооксигеназ лорноксикамом оказалось высокоэффективным и безопасным при лечении синдрома.кардиалгии у больных с остеохондрозом грудного отдела позвоночника и поэтому может быть рекомендовано для практического применения в амбулаторных условиях.

ВЫВОДЫ.

1.Болевой синдром при остеохондрозе грудного отдела позвоночника часто сопровождается выраженными вегетативными нарушениями, которые у больных, как правило, сопровождались гипердинамической реакцией кровообращения с повышением артериального давления, тахикардией и нарушениями сердечного ритма.

2.У больных с синдромом кардиалгии, обусловленной остеохондрозом грудного отдела позвоночника, лорноксикам, по сравнению с диклофенаком, обеспечивает более быстрое и значительное снижение интенсивности боли и полное восстановление трудоспособности.

3.При интенсивности болевого синдрома, достигающего 4-х баллов, по визуально-аналоговой шкале, предпочтительнее парентеральные способы введения лорноксикама.

4.В процессе лечения не выявлено ухудшение лабораторных показателей, -напротив, лорноксикам показал достоверное противовоспалительное действие, что подтверждено» положительной- динамикой снижения концентрации фибриногена в плазме крови.

5.В обследованной группе больных средние сроки купирования болевого синдрома при лечении лорноксикамом оказались достоверно короче, чем при лечении диклофенаком, что подтверждает фармакоэкономическую выгоду лорноксикама.

6. Показатели качества жизни, выполненные по унифицированным анкетам, в группе лорноксикама оказались достоверно лучше, чем в группе диклофенака.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Диагностический алгоритм при синдроме кардиалгии, наряду с вертеброневрологическим и рентгенологическим обследованием обязательно, должен включать: суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и велоэргометрию для исключения безболевой ишемии миокарда и жизнеугрожающих нарушений • сердечного ритма.

2.Лорноксикам, благодаря. универсальности способов его применения, быстроте действия, и отсутствию побочных эффектов может быть рекомендован для лечения кардиалгии у больных с остеохондрозом позвоночника в амбулаторных условиях.

3.В практическом плане рекомендуется дифференцированный подход к использованию лорноксикама. у больных остеохондрозом грудного отдела позвоночника:

- при умеренном болевом синдроме (ВАШ - до 3,0 баллов) показан пероральный прием по 8 мг 2 раза в день в течение 10 дней;

-при выраженном болевом синдроме (ВАШ - до 4,0 баллов) показано внутримышечное введение по 8 мг 2 раза в день в течение 2-3 дней, а далее проводится пероральный прием;

при выраженном болевом синдроме (ВАШ - до 4,0 баллов) с гемодинамическими расстройствами лечение целесообразно начинать с внутривенного введения в дозе 8 мг 2 раза в день, в течение 2-3 дней, а далее проводится пероральный прием;

с интенсивным болевым синдромом (ВАШ - до - 4,0 баллов) при выявлении триггерных точек возможно внутрисуставное введение препарата в дозе 8 мг с блокадой этих точек паравертебрально ТЪ3- ТЪ5 один раз в течение 2-3 суток и далее проводится пероральный прием лорноксикама.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

ЬАбдрахманов В. Р., Гапонова Н. И. Кардиалгии: использование нестероидного анальгетика лорноксикама. на догоспитальном этапе. Врач. -2004.-№1.-С.47-49.

2.Абдрахманов В. Р., Пиковский В. Ю., Гапонова Н. И. К вопросу о внедрении в практику скорой медицинской помощи ЭКГ- критериев для диагностики неотложных состояний в кардиологии. Кардиология, основанная на доказательствах. М., 2000. — С. 1.

ЗАбдрахманов В. Р., Леонова Н. М., Гапонова Н. И. Остеохондроз грудного отдела позвоночника и его неврологические проявления. Клиническая геронтология. - 2004. - Т. -№ 8. - С.

4. Леонова Н. М., Гапонова Н. И. Реабилитация больных пожилого и старческого возраста при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника. Клиническая геронтология. - 2004. - Т. - № 8.

5. Абдрахманов В. Р., Гапонова Н. И., Цогоева 3. А. Лечебно-диагностическая тактика при болях в груди у больных остеохондрозом позвоночника. Медицина критических состояний, - 2004. - №1 - С. 9-12.

Заказ №638. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палта-2а, тел. 250-92-06

M 3 4 98

Актуальность проблемы.

Кардиалгия - один из наиболее распространенных и многообразных по клиническим проявлениям и диагностическому значению симптомов. При этом она является симптомом огромного числа заболеваний, не связанных с собственно патологией сердца. Одной из частых причин синдрома кардиалгии является остеохондроз грудного отдела позвоночника, а именно дегенеративно-дистрофические изменения в дисках и телах позвонков, которые возникают в результате тяжелых статических и динамических нагрузок [3,12,22,93].

У рабочих разных профессиональных групп выявлены некоторые особенности симптоматики и клинического течения заболевания. [37,45,71]. В условиях сельскохозяйственного производства течение заболевания подчас носит ускоренный характер, и большинство больных обращается к врачу достаточно часто. Усиление клинических симптомов наблюдается во время увеличения объема работ, из-за неблагоприятных погодных условий при выполнении сельскохозяйственных работ [37,71,83].

При остеохондрозе грудного отдела позвоночника часто возникают висцеральные расстройства. С практической точки зрения особенно важны изменения со стороны сердца [5,11,18,25,67].

Особенности иннервации сердца способствуют тому, что оно становится мишенью патологических влияний и источником патологической афферентации. Болевое восприятие занимает центральное место в субъективной картине болезни. Являясь изначально биологическим приспособительным механизмом, боль может утрачивать свою сигнальную функцию, становится патологической. Нередко эти боли ошибочно рассматриваются как проявление ишемической болезни сердца (ИБС), что приводит к весьма тяжелым последствиям для больного [21,26,38,110].

Неправильная интерпретация проявлений изменений на ЭКГ у таких пациентов, многие из которых, находятся в расцвете профессиональной и творческой деятельности, отрицательно сказывается на их общем состоянии и работоспособности. Часто таким больным ставится диагноз ишемическая болезнь сердца (ИБС), включая острые её проявления (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда) [8,64,81,99,106]. Гипердиагностика приводит к неоправданным назначениям и приему антиангииальных препаратов, материальным затратам на их приобретение и снижению качества жизни [14,23,56,81]. С точки зрения практической медицины важно эффективное и безопасное купирование болевого синдрома, позволяющее сохранять пациентам жизненную активность и работоспособность. Поэтому правильный анализ и выбор рациональной лечебно-диагностической тактики при вертеброгенной кардиалгии - важная клиническая, медико-социальная и экономическая задача. Реализация этих вопросов должна начинаться с догоспитального этапа, включая амбулаторно-поликлиническую службу [2,7,18,24,39].

В лечении болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника традиционно применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [1,52,146,147]. Однако на практике нередко наблюдается резистентность болевого синдрома к такой терапии, а также частые побочные эффекты из-за раздражающего действия на желудочно-кишечный тракт, поражения почек, токсического действия на кроветворение. Появление сбалансированного в отношении двух изоформ циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) препарата лорноксикама, относящегося к группе короткоживущих оксикамов, и обладающего обезболивающим действием, не уступающим опиатиым анальгетикам, открывает перспективы внедрения в практику более эффективной и безопасной тактики лечения таких больных [1,80,155,164].

Учитывая возрастающую распространенность патологии позвоночника, представляется актуальным выбор лечебно-диагностической тактики при синдроме кардиалгии, обусловленной остеохондрозом грудного отдела позвоночника, у работников сельскохозяйственного производства. Цель исследования.

Изучить особенности синдрома кардиалгии при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, а также оценить клиническую и фармакоэкономическую эффективность ингибитора циклооксигеназ лорноксикама в амбулаторных условиях.

Задачи исследования.

1.Провести комплексное клиническое, рентгенологическое, электрокардиографическое и лабораторное обследование у пациентов с синдромом кардиалгии, обусловленной остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

2.Изучить клиническую эффективность ингибитора циклооксигеназ лорноксикама при синдроме кардиалгии у больных с остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

3.Оценить целесообразность использования парентеральных способов введения лорноксикама пациентам с синдромом кардиалгии.

4.Изучить влияние лорноксикама на качество жизни при остеохондрозе грудного отдела позвоночника с синдромом кардиалгии.

5.Провести сравнительный клинический и фармакоэкономический анализ результатов лечения двумя НПВП - лорноксикамом и диклофенаком в амбулаторных условиях.

Научная новизна:

Проведено комплексное клиническое, рентгенологическое, электрокардиографическое и лабораторное обследование работников сельскохозяйственного производства с синдромом кардиалгии, обусловленной остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

Выявлено благоприятное влияние курсового лечения ингибитором циклооксигеназ лорноксикамом на болевой синдром, состояние гемодинамики, электрическую деятельность сердца и лабораторные показатели у больных с синдромом кардиалгии, обусловленной остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

Проведена оценка качества жизни и сравнительный фармакоэкономический анализ результатов курсового лечения синдрома кардиалгии, обусловленной остеохондрозом грудного отдела позвоночника, двумя НПВП - лорноксикамом и диклофенаком.

Практическая значимость.

1.Ha основании проведенного комплексного клинического, вертеброневрологического, рентгенологического, электрокардиографического и лабораторного обследования выявлены диагностические критерии синдрома кардиалгии при остеохондрозе грудного отдела позвоночника.

2.По сравнению с диклофенаком курсовое лечение лорноксикамом позволяет достичь более быстрого клинического результата с сокращением числа дней нетрудоспособности.

3.В зависимости от выраженности болевого синдрома предложен дифференцированный подход к использованию лорноксикама.

4.Фармакоэкономический анализ показал, что применение лорноксикама при синдроме кардиалгии, обусловленной остеохондрозом позвоночника, экономически целесообразнее, чем применение диклофенака.

5.Доказано, что ускоренное купирование болевого синдрома а отсутствие побочных эффектов при курсовом лечении лорноксикамом благоприятно влияет на показатели качества жизни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Выявлены клинические, вертеброневрологические, рентгенологические, гемодинамические, электрокардиографические проявления синдрома кардиалгии при остеохондрозе грудного отдела позвоночника.

2.Использование ингибитора циклооксигеназ лорноксикама, позволяет достигать быстрого терапевтического эффекта с сокращением числа дней нетрудоспособности.

3.Универсальные способы применения лорноксикама, включая парентеральное - внутримышечное, внутривенное и внутрисуставное, позволяет рекомендовать этот препарат для широкого внедрения в клиническую практику, включая амбулаторно-поликлинический этап.

Выводы.

1.Болевой синдром при остеохондрозе грудного отдела позвоночника часто сопровождается выраженными вегетативными нарушениями, которые у больных, как правило, проявляются гипердинамической реакцией кровообращения с повышением артериального давления, тахикардией и нарушением сердечного ритма.

2.У больных с синдромом кардиалгии, обусловленной остеохондрозом грудного отдела позвоночника, лорноксикам, по сравнению с диклофенаком, обеспечивает более быстрое и значительное снижение интенсивности боли и полное восстановление трудоспособности.

3.При интенсивном болевом синдроме, достигающем 4-х баллов по визуально-аналоговой шкале оценки боли, предпочтительнее

- / . • парентеральные способы введения лорноксикама. ' - ' ' f

4.В процессе лечения не выявлено ухудшение лабораторных -показателей, напротив, лорноксикам показал достоверное I противовоспалительное действие, что подтверждено положительной динамикой снижения концентрации фибриногена в плазме крови.

5.В обследованной группе больных средние сроки купирования болевого синдрома при лечении лорноксикамом оказались достоверно короче, чем при лечении диклофенаком, что подтверждает фармакоэкономическую выгоду применения лорноксикама.

6.Показатели качества жизни, выполненные по унифицированным анкетам, в группе лорноксикама оказались достоверно лучше, чем в группе диклофенака.

Практические рекомендации.

1.Диагностический алгоритм при синдроме кардиалгии, наряду с. вертеброневрологическим и рентгенологических! обследованиями обязательно должен включать: суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и велоэргометрию для исключения безболевой ишемии миокарда и жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма.

2.Лорноксикам, благодаря универсальности способов его применения, быстроте действия, и отсутствию побочных эффектов может быть рекомендован для лечения кардиалгии у больных с остеохондрозом позвоночника в амбулаторных условиях.

3.В практическом плане рекомендуется дифференцированный подход к использованию лорноксикама у больных остеохондрозом грудного отдела позвоночника:

- при умеренном болевом синдроме (ВАШ - до 3,0 баллов) показан пероральный прием по 8 мг 2 раза в день в течение 10 дней;

-при выраженном болевом синдроме (ВАШ — до 4,0 баллов) показано внутримышечное введение по 8 мг 2 раза в день в течение 2-3 дней, а далее проводится пероральный прием;

- при выраженном болевом синдроме (ВАШ - до 4,0 баллов) с гемодинамическими расстройствами лечение целесообразно начинать с внутривенного введения в дозе 8 мг 2 раза в день, в течение 2-3 дней, а далее проводится пероральный прием;

-с интенсивным болевым синдромом (ВАШ - до 4,0 баллов) при выявлении триггерных точек возможно внутрисуставное введение препарата в дозе 8 мг с блокадой этих точек паравертебрально ТЬз- Ths один раз в течение 2-3 суток и далее проводится пероральный прием лорноксикама.