Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Капельные веноспондилоинфузии вазоактивных препаратов в лечении сосудистых и травматических миелопатий

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С. М. КИРОВА

На правах рукописи

ПОГОДИН

Владимир Викторович

КАПЕЛЬНЫЕ ВЕНОСПОНДИЛОИНФУЗИИ ВАЗОАКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ СОСУДИСТЫХ И ТРАВМАТИЧЕСКИХ МИЕЛОПАТИЙ

Специальность: 14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1991

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина, Краснознаменной академии имени С. М. Кирова.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор А. А. Ми-хайленко.

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор Осетров Б. А.;

— доктор медицинских наук, профессор Зинченко А. П.

Ведущее учреждение—1 медицинский институт имени акад. И. П. Павлова г. Санкт-Петербурга. а ¿У Зашита

в / у часов на заседании специализированного совета Д.106.03.10 в Во-епно-медицинской ордена Ленина, Краснознаменной академии имени С. М. Кирова (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотшч«^кадсмии. /

Автореферат разослан л/. 199/г.

Зашита диссертации состоится

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Нечипоренко Валерий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Достаточно широкая распространенность сосудистых и травматических поранений спинного uosra q возрасте высокой творческой активности и профасагл-надьного мастерства ( Д.Г. Герман, А. Л. Сиороьшц 1981, В Д. Хнльно о соавт. 1989, ».A. lakulaa, p.b.PathI987, Н. Ьа-

Воооа )» значительная летальность и высокая степень ' *

глубокой н стойкой инвалидазации больных ( З.В. Базнлевсаая о соавт. 1979( кД».Gardner «¡to. 1988 ) опрэйзляат актуальность и высокую социальнуэ екечииость проблеш ыиелопатий сосудистого итрашатического генеза.

Экспершеитально-морфологические ( В.Л. Лесницкая о соавт« 1970, g, jellineer 1966 ) а клинические исследования в использованием новейших технических средств ( В.К. Нес -ТовскиЯ, А.Р. Симбердиев 1984, В. Krauaa.J.Sbram 1987 ) поаволкян раскрыть основные механизмы патогенеза сосудистых а травматических пораяений спинного мозга. Выявленные закономерности развития морфологических и гемодинамических нарушений, метаболических сдвигов дали возможность огфеде -лить перспективы применения различных методов лечения ( В.Н. Шток 1984, J. fibers, B.H.Haue« 1988 ).

В последние годы многие авторы приводят убедительные дайные о недостаточной вффективности оперативного лечения спондилогенных дисциркуляторных миелопатий, сосудистых ыадьформаций и закрытых травм спинного мозга и указывают на необходимость совершенствования техники оперативных вма -

оательств и разработки консервативных методов лечения ( О.Г.

Зак.ГЭОО

Коган, В.Л. Найдкн 1988, ВЛ.Иа в«о.1988 ).

В лечении больных о сосудистыми и травматическими порб-кенияки спинного мозга широкое применение нашли такие вазо-активные препараты, кок трентаа, кавинтон, которые нормализуют сосудистый тонус, улучшают реологические свойства кропи, оптимизируют метаболические процессы в ткани мозга и повышает ее устойчивость к гипоксии ( Т.Г. Глориоэова, Н.Б. Гончарова 1986 ). Однако попытки ыедккакантозной коррекция метаболических сдвигов и ускорения восстановления функций обратимо повроиденкшг структур зачастую оказываются бевуе -пепншн вел в дет вии изменения регпонарноП геью динамики (Г.Яа-зорт с соавт. 1977, Ав Фог71е, А.8?1п<Цааа 19сБ ). В силу указанных изменения и анатоцнческнх особенностей кровоснабжения спвдного мозге лекарственные препараты при ?рз{р> ционнш способах введешш практически нэ достигав? зоны кез-кии ( Т.Г. Носкгкновп 1971, В.Н. Иток 1984, В.В. Евроо, В» 1Ншеа1? 1985 ). Поэтов разработка методов локального кзез» кетггоэиого воздействия на пораЕеншй участок епшшого кое® га остается злободневной. Методики опи- и субдуралъного ввз-дения лекарственных препаратов обличается достаточной слон «» ностьв и высокой степенью риска рагестгл генерализовшеннй сосудистых и аллергических реакций ( О.Г. Коган 1975, гвоЬ 1989 ).

Такны образом, многие лечебно-диагностические аспекты проблемы спинальных поражений остаются нерешенными, а поиск и разработка методов целенаправленного медикаментозного воздействия на интраспинальнув гемодинамику, доступных широкому кругу врачей сохраняет свою актуальность. Ззк.19^0

Цель наследования - изучении ¡крушений регионарной гвко-Рршшаш к ыотабодизиа на уровне поражения спшшого мозга- и оцзнка их роли в патогенезе сосудистых и травматических шгэ~ патиЯ, определение эффективности неднкаиентозной коррекции втих нарушений методом капельных веноспондилоинфузий (КВСИ ) вааоактнвных препаратов.

Основные задачи нсследованнл:

= изучить состояние регионарной гемодинамики и кетабо-дизиа на уровне поражения спинного ыозга при сосудистых и травматических ыиедопатиях;

- изучить возможности воздействия на интраспинальную регионарную гемодинамику и процессы метаболизма методом КВСИ вазоактшшых препаратов на разных этапах заболевания;

- провести сравнительную оценку эффективности КБСИ и традиционных способов введения при различной выраженности клинического синдрома.

Научная новизна. В результате проведенной работы установлено, что регионарная гемодинамика и процессы метаболизма на уровне поражения а значительной мере определяют скорость и объем восстановления функций пинного мозга у больных с со -оудистыми и травматическими миелопатиями. Уточнены и дополнены отдельные аспекты патогенеза миелопатий. Впервые на основе комплексной оценки результатов инструментальных исследований и клинических наблюдений установлено специфической влияние нового ыотода введения вазоактивнше препаратов ни ннтраспинальное кровообращение и процессы иотаболииш» в н* ишемии.

Практическая значимость. Разработан и апробирупои ^о^п-

- 4 . -

• *

леке дополнительных ыотодов диагностики ( последовательная веноспондилография ( ВСГ ), эпидуральная электроплетизмография ( ЭЭПГ ), определение кислотно-основного состояния ( KDG) крови из остистых отростков позвонков ) гемодинамических в метаболических наруиекнй на уровне поражения спинного шага» позволяющий более целенаправленно проводить лечебные tcepo- , приятия и достоверно оценивать их эффективность.

Предложен и испытан новый способ лечения сосудистых к травтткческюс поранений спинного ыээга, значительно пови-Еащий эффективность терапевтических иероприятий. Доступность цэтодцяв позволяв? реиодондовать ее в применению в любих неврологических стационарах.

Апробация работы, Основнвэ штеркалы диссертации доложены на заседании общества невропатологов г. Ленинграда. По материалам диссертации опубликовано 3 работы, получено 6 удостоверений на рацнонаднзаторекпо предложения. Подана (заявка на изобретешь, пояучамз справка о приоритете.

Внедрение в практику. Разработанный комплекс дкагкоств-чоеккх штодоа применяется при обследошшш больны?; в вдш -1ша нервных болеешй БМвдА км. С.1!. Кирова. Метода КВСИ • Бавоактнзишс препаратов внедрана в практику лечения больных о сосудистыми заболеваниями и яравнаш спинного иозга шш иик нервных боле екай к военно-полевой хирургии ВШ&& им. С.13, Шфова, районного территориального ыедицинского объе -дзненгш 3 40 (г. Састрорецк ) и Сакского Центрального военного санатория.

Основные положения, выносимые на за-уггу.

I. Выраженность и стойкость клинических проявлений со-

Ззк•1900

«удазтш: а ^е^тячоскшс ктопазпЗ а ¿жзгаяеяькой мэрз .> . * опрэдеяяэгея наруззнгшш! шйраешшаяьиоЯ рзгкоиарноп геао «•

RtaaifflKa а обисгешх процессов в »капа isoara на уровне вора-

Е2Ш1Я.

Й. H0!SM0i!Cii03 обследование пацкэнтоа в ч.равггат1Р1есг.11мг! я сосудасжгя порасзиияш!. сгшшшго г'озга долгно вклячать до-солнямяьныэ неводу ксслековагаш С последовательную БСГ, ЭЗПГ, определение КОС крови из остистье: сх-ростиов позвонков), по-ззолязкцкэ сгэнль состояние питрасшзодьной гешдинаизкк и процессов-! Г;Г.ПбОЯ«ЗШ на уровне поракенкя.'

3. мзтодкнн КВСИ. вазоактазнвх препаратов по-

зволязт &&эв?ьея восстановления адекватной микроциркуляции V, онздшгсацкв збштшх процессов, тго способствует восата-ковазгад <|уикцзгй обрати» повреадеяншс структур стшаого 533ГС. п nortsxae* результативность лечения у больных с сосу-Пмлля a чравгяггтчес.лаа шедопативиц,

Обкоч и структура работы. Диссортацш изложена на 150 гтраница:; капинопксного теиста ( из них 109 страниц акали -етюского текста) и состоит кэ 5 глав, а такяа введения, выколов, практических рокоизидаций и указателя литературы , етшчавцего 176 источников ( из них 78 иностранных ). Текст иллюстрирован 12 таблицаыа и 18 рисунками.

материал и тощ исспвдовшя

Для решения поставленных в работе задач проведено коип-дзксноэ каучекыв неврологических проявлений, результатов йнструаент\.',£»н5« и лабораторных исследований У 148 пациен -?ов с сосудистыми и трагдоткческшш ынелопатияыи,^ шхо^н^ -

шихся ш лечении с клиниках нервных болезней и военнс-полезой хирургии Ки'едА им. С.М. Кирова, 4-ом неврологическом отделении районного территориального медицинского объединения ??< 40(г. Сестрорецк) и Центра восстановительного лечения Сакгкого Центрального поенного санатория с 1983 по 1990 г. В лечении 98-;-г.: пациентов, составивших основную группу обследоганных, пряма) :яг лпсь КБСИ сазоактиЕНшс препаратов. Для контроля были 0!рнзны результаты лечения 50-ти пациентов с идентичной патологией8 по~ лучавшчк? трслхал и сгэ аналоги "традиционными" способами в до-08 0,6 - 093 мг/кг веса тела.

Сроич контингента обследованных преобладали муячинц в возрасте 25 55 лзт-С 51 % - я основной группе и 50 3 - в кон -трольиой 5. Чаще всего патологический процесс локализовался на уровне грудного отдела спинного мозга. По этиологической принаддетхности н тяжести клинического синдрома группы не имели Цостовернда различи!'. Давность заболевания в основной группе в среднем составляла 3 года 7 месяцев и в контрольной группе - 2 года I месяц»

Беем больным проводилось неврологическое и клиническое обследование по общепринятой методике. Перечень обязательных га-, раклинических методов обследования включал клинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови, обзорную спонди-лографию. Дополнительно проводились пневмомиелография ( ПМГ),позитивная мизлография (ЫГ), веноспондилография (ВСП с верогра -фином по обычной или модифицированной методике, электромиогра -фил (ЗМЛ, электронерромиография (ЭНМГ), эпируралькая электро -плетизмография (ЭЭПГ) и определение кислотно-основного состоя -

ния ( КОС ) крови из остистых отростков позвонков. У части боль-

Зэк. 1900

них (7 человек) проведано обследование с помощью компьютер>

• ной и лдерпо-ыагнктной резонансной томографии (табл. 11«

Таблица I

Дополнительные методы исследования, применявшиеся п работа

2011 ЭэзйгйГ К0С КГ.ШР

абс. ч. • 0 абс. ч. % абс. ч. % абс. % ч. абс. ч. %

Основная группа 58 59 30 30,5 45 45,8 32 32,6 3 3

Контрольная группа 22 44 2 4 18 25 4 0

ВСЕГО: 80 32 63 32 7

Эффективность прояодимой терапии оценивалась по динамике неврологических нарушений. В группу со "значительны!.! улучаени-еы" состояния относили пациентов, у которых в результате лечения был достигну полный регресс чувствительных расстройств и патологических рефлексов, нормализация уровня физиологических рефлексов и функций тазовых органов. У этих пациентов обычно сохранялось снижение мышечной силы в конечностях. Час-тичннй регресс чувствительных (например, исчезновение сегментарных при сохранении проводниковых расстройств или наоборот), двигательных (нормализация тонуса мышц при сохранности, хотя бы-некоторых пирамидных знаков) и тазовых нарушений (уменьшение выраженности и частоты императивных позывов на ыочоиспус-кание) оценивали как "улучшениз" состояния. Под "незначительным улучшением" понималось уменызйние гипертонуса мышц конечностей при сохранности патологических рефлексов, снижение уровня чувствительна наругаений' на £-5 сегментов гщи неизмен-

ксзтп тазовых расстройств.

Дня верификации клгагоческой дгшашшз в двигательной с(]ззро кепокьзовались ЭМГ и ЗННГ. Пря отсутствии рзгросса кав» рологических симптомов г.зиачпгаге изменений показателей одавг-ронейрофизиалогичоскшс катодов исход расценивался как "отсутствие динамики", несмотря иа воэаааноо расвшрзнйо -объеш сто--обслуаиваиия шш иекотороо уволичениэ обг&еаа. двжений в суставах. Статистическая обработка показателей. сЗШГ и результатов исследования КОС врова из остистых отростков позвонков проводилась методом факторного анзхпза (Г.И.Разоренов, Г.й.Иоддуб-оспй, 1986).

содарлднкз р/юты

Изучение клинических проявлений поражений спинного цозга у больных основной и контрольной групп до начала яечания не «заявило достоверных могтрупповых различий по тяжести неврологических расстройств. Травматические вдеяопатии шейного отдела чаде проявлялись синдромом бокового сизютрофэтеского склероза (12 т-ловак из £0 в основной и 5 из 8 в контрольной группе). Прл сосудистых поражениях шейного отдела у 5 пациентов основной грушш (42,5?) и у 2 в контрольной (4£$) наблпдаяся спастический тет-рапарюэ с незначительно выраженными иаруЕеияяий поверхностной чувствительности. Клиническая картина иапокинала сдинальнув форму рассеянного склероза. Сосудистые процессы иа уровне грудного отдела (42,8% больных в основной группе к 44$ в контрольной) проявлялись нижним спастическим парапарезом и чувствительными расстройствами в виде сочетания гипестезии по сегментарному типу и дизестеаии (или гипестезии с гиперпатическим компонентой ) по проводниковому типу. Функции тазовых органов при этом были нарушены по центральному типу (императивные позывы на мочеиспуска-

Зак.19ио

| газо, спастические запоре).

. Сииптоиатнаа ииелоипекай поясня'Шй-крзстцового отдела ~ (35$ в основной группе и 37,1$ - в контрольной) была обусловлена распространенностью процесса и проявлялась в трех основных вариантах: синдром преходящей миело- в каудогенной хромота; синдром парализующего каиаса и сшутроы изолированного нарушения чувствительности в променности (по чту "трусов", "седла"). В последнем случае наиболее ярко был;! шфааены нарушения функций тазо-' еых органов по периферическому типу (отсутствие позывов и мочеиспускания, кадовыведению и т.д.).

Травматические киелопатии грудного и пояснично-крестцового отделов (19 и 16% в основной группа н по 10$ в контрольной) характеризовались более грубыми неврологическими расстройствами -спастическаяили вялая плегия, анестезия, недергание мочи н кала. Изучениэ анамнеза позволило шявить определенные закономерности течения даелопатий.

Так, иаиболсэ выраженная положительная динамика (восстановлено чувсгзитедьности, двиаэния) у больных с острыми нарушениями спкнального кровообращения наблюдалось в период со 2-3-его шсяца после начала заболевания и стабильно нарастала в течение 10 - 12 месяцев. В случаях травматических повреждений период восстановления начинался спустя 4 - б месяцев после трав-№ и продолжался в течение 1,5 - 2-х лет. Присоединение вторичных септических, трофических и соматических осложнений значительно ухудшало состояние больных и замедляло восстановление нарушенных функций независимо от этиологии поражения спинного . мозга. ■

По ¿стечение указаниях сроков состояние больных стабилизировалось н зависело, в основном, от социальной адаптации пациента, тщательности ухода за ним и системности в проведении

- ю - .'

■ »

билитбционных мероприятий. Динамика неврологических расстройств в дальнейшей практически отсутствовала.

. Течение спондилогенных дасцнркуляторных миелопатий (29 человек в основной группе и 14 - в контрольной) имело прогреда-ентшй характер, т.е., несмотря на определенные периода относительного улучшения самочувствия, неврологическая симптоматика неуклонно нарастала.

В результате изучения медицинских сведений, представленных больший, историй болезни и амбулаторных карт установлено, что в лечении всех больных с миелопатяями использовались вазоактив-ше препараты. Из них сашм распространенным был эуфшшш -100$, ио-апа к никотиновая кислота - 60 - 7($, комплексные ва-зоактившо крзпараты (траптая* кавинтон) использовались в 45 -БОЙ случаев. Назначения препаратов ушш ^ровсовЕзгаа, гапвеыо-sa встрзчалась очень родео, несиотря на явкне празнави нарушений кровообращения венозного (A.A. Остапович 1990) характера.

Наибольшая эффективность применения вазоактивнах препаратов прл острых нарушешшх спинального кровообращения и травиатичес-ких ыиеяопатпях отмечалась именно в период восстановления. В поздней восстшювпгелыюи периоде никто из больные, приштшлх эти препараты, не отмечал существенных изменений в самочувствии. Кроме того, больные с шгелокшеинязлп венозного характера, указывали на усиление болевого синдрома, нарастание ощущений слабости шшц конечностей при использовании вазоактившх прзпара-тов "артериального" спектра действия.

Использование дополнительных методов исследования позволяло получить важную дополнительную информацию о характере нарушений регионарной гемодинамики на уровне поражения. Так, рентгенологические признаки нарушений венозного оттока из полости спи-

нальнсго канала были выявлены у 97% обследованных. Сдновремен-

' Ззк.ГОП

кая оцэгет состояния содержимого сшиального канала с по-» ггтщьэ MF (ПМГ) и ШГ бала проведена у 30 больных. Локализация выявленного на ыиелограм«ах нарушения проходимости ликворкнх пространств в 5 случаях соотпетствозала уровни нарушений проходимости эпидуральных венозных сплетений. У Ю обследованных блок эпидуральных вен регистрировался на 1-2 сегмента шале или ниже ыеста грубых структурных изменений спинного моз~ ' га и его оболочек. Кроме того, выявленные у 15 пациентов при проведении ВСГ нарушения проходимое?;! эпидуральных венозных сплетений дали возыояность предположить наличие рубцово-спа-ечных изменений при отсутствии видимой патологии на шелограы-imx и нормальных показателях ликвородинамических проб.

Качзсгвзнна;! оценка параметров ЭЭПГ позволила выделить два ткпа крмЕЫх. Пологие, низкоамплитудное кривые, с незначительно Енраженными дополнительным!! венозными волнами, свидетельствовавшие о снижении пульсового кровенополнения и повышении тонуса сосудов (К.И. Харитонова, Г.И. Окладников 1987), были характерна для пациентов с пиелопатияыи, развившимися вследствии пере-носекных воспалительных процессов (арахномиелит, эпидурит). У пациентов с посттравматическими миелопатиями и последствиями острих нарушений спинального кровообращения ЭЭПГ - граммы имели противоположные черты: высокоамплитудные кривые с крутой восходящей частью волны и выраженными дополнительными венозны-!ш волнами.

Комплексная оценка показателей КОС крови из остистых отростков позвонков и морфологических изменений спинного мозга и его ободочек показала, что атрофия вещества мозга и рубцово-спаечные изменения в оболочках грубо нарушал» тканевой газообмен. Отмечено w гашение напряжения Og до 122 ± 4,В мм г/г.ст. и

содержания Нв02 до 84+ 2$, снижение напряжения СО% до 29 + 3,8 им рт. ст. При миалопатиях без атрофии вещества иозга . и нарушения проходимости ликворных пространств изменения этих показателей характеризовались меньшей Быралсешостьс (таблица 3). Анализ результатов исследования КОС у 20 больных с миелопатияш без грубых морфологических изменений на уровне поражения спинного ыозга с целью выявления корреляции кеаду шрааениостью отелоксщ!й газового состава, рН, ЕЕ и гя-Еестьо клинического синдрома ко позволил устаношть оценочные критерия ни по одному из указанных показателей.

Результаты клинического наблвдения за больными контрольной группы соответствовали данных! литературы (Д.Г.Горгтн, А.А.Схоромец 1981, О.Г.Коган 3974) о тягести неврологических проявлений сосудистых и ®равкатнческих ыиелопатий, высокой резистентности указанной патологии к прозодшозау лечению. При использовании КВСИ Еазоштйвках препаратов наиболее курабелькш видоа неврологических расстройств бшда нарушения чувствительности.

Изменения в моторной сфера били наиболее значимыми при спастических парезах. Прз спастических плегиях в половинз случаев у сосудистых больных и у 345? больных с ^расгагическши шелопатиг&ш удавалось достичь сгшения гшертонуса кшац в появления активных движений в прэделах 1/4 от нормального обг©» ш произвольных двиЕвнай, преимущественно в дасталънзх суставах конечностей. Опрзделенное улучшение двигательных функций регистрировалось и при вшшх парезах. В случаях с давностью заболевания свыше 1,5 - 2 лет у больннх с вяяьш плегшаш применение КВСИ тректала и его аналогов было неэффективным.

При верификации клинической динамики в сфере движений с помощью ЭМГ и ЭНМГ, уменьшение мышечного гипертонуса сопровожу-

лояь нормализацией соотноеония Н,^^/ цкакс.' 470 свидетельствовало об уменьпении возбудимости мотонейронов спинного мозга (А.В.Лившиц, В.И.Беляев 1985). Появление после курса лече-!яя ранее отсутствовавших Н-рефлексов га наблюдали только у пациентов основной группы со спондилогенными дисциркуляторныын гшелопатиягги поясничного отдела.

Наиболее резистентными к прсводаыой терапии бнли нарушения функций тазовых органов. Панной нормализации кочеиспускекяя (прекращения императивных позывов) удалось достичь только у 3 пациентов основной группы с киелопатиями грудного отделёи Значительных изменений акта дефекация из бняо зафиксировано ни у одного из больны*.

Динамика состояния оцененная о соответствии с Еншэпзрзчг.е-яенжгга критериям» приведена а таблица 2..'Значительная результативность лечения больных с тр^атичбсшюи и сосудксттщ кпз-лспатияни при использования КВСИ вазоадтшах препаратов позволила прэ^юлогшть, что препараты груши пентозсифнллпна, вёо-Яшаге в остистые отростки позвонков оказнвкзт воздействие на-чествекко бтлхпшоэ от эффекта при ?радщтюгашх способам' ввэдэ-

ППЯ*

Изучение «ехгшигков терапевтического воздействия 1СВ0И ва-зсактивных препаратов проводилось с пегкзщьп последовательной ЕСГ, ЭЭПГ гГ опрдеяеш'я КОС крови пэ осткстнх отростков позвонке:). ; ' •. •• ■

Сравнение рентгенологической картина на веноспондилогра:!-иах до и после введения трентала:позволяет говорить о частичном регрессе нарупе'гий венозного оттока пэ полости спинольиого канала и включении дополнительных путей оттока из внутренних венозных сплетений позвоночника (зен тзл позвонков). . Зак.1900

н-

ТаЗаица В

. Дкшшгка состояния обслодов&нных боньнпх в рззудьтатз проведенного лечения

Е8Ш» 9' 16,1 3 7,2 т ЗД -Улучшение 22 39,3 II 26,1 3 Ъ

Неенача-

тельное • улучшение 19 33,'9 20 - 47,6 6 29,6 7 30,4 Бее двна-

ыят 6 10,7 е 19,1 15 53,5 13 56,5

Качественные параштры ЭЭПГ-кривых при трехкратной исследовании (до инфузии, через 30 - 40 минут после начала введения трентава и через 30 - 40 минут после завершения инфузии) претерпевали разнонаправленные изменения. Увеличение или уменьшение амплитуды кривых, выраженности дополнительных венозных волн ч крутизны восходящей части основной волны свидетельствовало об оптимизации сосудистого тонуса м пульсового кровенаполнения. Направленность этих изменений была обусловлена исходным состоянием интраспинальной гемодинамики. При миедопа-тяях, развившихся ^следствии перенесенных в^спалителыли: процессов в' оболочках сшшногп мозга лсложительнне изменения на

Зэк.1540

ЗЭПГ, достигнутые в период iiBCH троитала, полностьп нивелировались' после прекращения инфузии. Это соответствовало стабильности неврологических расстройств.

Повторное исследование HDC крови из остистых отростков позвонков на уровне поражения спинного мозга после курса лечения показало, что КЕСИ трантала вызызаот существенные пэ- • ненения в состоянии процессов метаболизма. Наибольшая выраяо:?-ность этих изменений зафиксирована при ьщелопатпяя без грубых структурных изменений спинного мозга и его оболочек * (таблица 3). Дефицит оснований уменьшался в 1,8 раза, а кал-ряэение COg возрастало 2,2 раза. Суммарный коэффициент улучшения показателей составил 1,64, коэффициент стабильности улучшения - 2,2. При наличии признаков атрофия вещества спинного иозга н нарушении проходтассти лиаворных пространств, изменения показателей газового состава, jfl, ВШ били нзаначп-тельнн.

Выраженность клинической динашиш у обследованиях большее коррелировала со значимостью изменений в состоянии ве- , нозного оттока из полости спинального канала, системной шп?'-распинальной гемодинамики и показателей ЮС крови из остистых отростков позвонков. Проведение указанных исследований у пациентов, получающих трентал "традиционными"; способами, позволяет рассматривать результаты первого этапа последовательной ВСГ, ЭЭПГ и первичного изучения ЮС крови из остистых отростков позвонков, кая данные обследования контрольной . группы с абсолютно идентичными характергстикмш. Значительные отклонения показателей ЮС, нарушения проходимости эпидуральных венозных сплетений и признаки дистогага сосудов, зафиксированные на данном этапе обследования свидетельствуют о

том, что препараты группы трентала при введении внутрь Свнут-

. Зак.1900

Таблица 3

показателей ЮС крови кг остистых отростков позвонков у бошных обследмакзой группы

Кюлопатии без грубых структурных изменений спинного мозга и оболочек

Миелопатик с явлениями атрофии вещества сгоеегого ьюэга

Оокагате«„

д>

лечения

Шсле лечения

№ лечения

Шсле лечения

61 «г 62 Н/М

% «4 (04Ш

рН

7,38 0,12 7,4 0,19 »=>1 <1

ОБ <п»>як/я) -в - 0,97 -4,5 0,37 1,8 2,6

р0£ '\т рт.ст.) 64 3,8 45 2,4 1,4 1,6

(ей рг.св.) & 2,53 75 1,36 2,2 1,9

№г {$) : 63,7 2,76 55,0 1,06 1,15 2,6

7,4в 0,2 7,46 0,2. I

-2,2 0,23 -2,4 0,4 <1 <1

122. 4,8 Ц6,3 4,3 1,04 1,12

29 : 3,83 36,2 3 1,24 1,27

84,2 2 79,0 2,7 1,06 <1

0

1

. X 1,64 2,2 ■■ суммарный коэффициент изменения

- суммарный коэффициент стабильности изменения

1,06

Г I? -

ряьмаечно, внутривенно не обладают вирояеншш оптшигирувдкм воздействием на гагераспинальноо кровообрсщенне и подтверяда-в? предположения о качественном отличии механизма терапевтического воздействия КВСИ вазошстивных препаратов.

Таким образом, комплекс прэдлояешшх дополнительных методов обследования Сольных с сосудистыми и травглатичбсшшй • киелопатияии поззолид не только существенно повысить достоверность диагностики, но и раскрыть основные механизм? воздействия на спииальное кровообращение КВСМ трзнтаяа. Результата последовательной ЕСГ, ЭЭПГ свидетельствуют о существенных изменениях регионарной гсглод'.шпшхи в виде улучшения венозного оттока пз полости сшшального канала и увеличения притока артериальной крова в зона инфузпн дсстигае-ягэ в процессе яапелыюго введения пентоасифяялкна в остистнэ отрое~т:г: позвонков геиодинампчзские сдвиги способствует оттапзецзз с&юга-згс процессов на уровне перелепил епшшого позга, шо проявляется порияпзацпей пезазатедсП ШО.

Рзявлеппоя возиоаноегь целенаправленного п эффЗЕТПвно-го воздействия ко. шгтраспинальнуэ геиодпыастзу п рогкенар-5213 прсцоссп готаболиз^ определяют порспоптпгл применения прэддогвшюй гатодипи при леченип еппнаяьной пататопт пно-го геноза со сходными петогенетпчзсктш шханази&я развития заболевания. Простота и доступность глатода позволяет рекомендовать его к применении в лвбнх неврологических стеця- • онарах,

ВЫВОДИ

I. Терапевтическая резистентность сосудистых и травматических миелопатий определяется не только характерен и степенью морфологических изменений з ткани мозга и ег^об^^-

- т «

кож, w и выраженностью нарушений интраспииаяыюй- рэгаонпр-iiOíl шюдшшшкк и процессов кзтаболизыа Fía уровне пораяе-' uzu. •

' 2, Использование методов последовательной веноспонди-дографки, зпидуральной электроплетизмографии и определения ; ¡шсдотно-оеновного состояния крови из остистых отростков

' Позвонков в комплексном обследовании больных с травметичес-

4

вши к сосудистыми поранениями спинного мозга позволяет оде-| кьатно оценить состояние .регионарной гемодинамики и процес™ cos метаболизма. Характер малипуляций позволяет многократно использовать методы при обследовании больного, что обеспечи-I вает возможность динамического наблюдения и верификодии воа-.! 'никашщх изменений неврологического'статуса. . .'.'.. 3. Стабильность ронтгзнол-гпческих признаков нарушения венозного оттока из полости спшального канала при проведении последовательной веносиондилографии, выраженные призна-| ри дистонии сосудов на эпидуральных электроплетизмограммах, = увеличение в крови из остистых отростков позвонков напря-, жения Og свыше 107,7 мм рт. ст. и содержания НвО^ свыше 755 являются прогностически неблагоприятными признаками, свидетельствующими о доминировании нарушений органического характера.

■ *

4. Капельные веноспондилоинфузии обеспечивают проник, новение вазоактивных препаратов^в ишемижированную зону, что , подтверждается восстановлением адекватной регионарной гемодинамики и нормализацией обменных процессов. Успешная кор; рэкцнп нарушений гемодинамики и процессов мзтоболизма способствуй'? уокореши» восстановления функций обратимо поврежден. шх структур козга и регрессу неврологических расстройств у

Зак.ГЬоь

81 - 89% больных. При традяцноины:: слособ.-я ^ведагап этих препаратов получить подобный модулирующий эффект но удается.

5. При миелспатиях с атрофией вещества мозга и выраженными рубцово-спаечшми изменениями й оболочках предложенный метод введения препаратов не вызывает значимых изменений показателей иислотно-ссковного состояния крови ИЗ остистых отростгсор позвонков, параметров эпидуральных эяектроплетизмогразлм и рентгенологических признаков нарушений венозного оттока из полости спинального канала и из оказывает существенного влияния на течение заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕМЭШЭДЩИ :

1. Комплексное обслодовашз больных с сосудистнмя Ц травматическими гтелопатиями, наряду с широко распростра-nerann.ni в клинической практика методами исслвдовакяя, должно включать изучениз кислотно-основного состояния крозя из остистых отростков позвонков, проведение последовательной веноспондилографпи и эпидурастзной элоотроплетпзмогра.* фии, возводящих оценить состояние интраспинальной рэгао-. нарной гемодинамики и процессов метаболязма на уропкз поражения спинного мозга. •

2. Патогенетическая терапия при миелопатиях сосудистого и травматического генеза должна вгслкгчать попользовать ностропных, вазоактивных, антихолинэстеразных-препаратов и стимуляторов метаболизма. Сосудистыа препарата "артериального" (эуфиллин, но-ипа) и "венозного" (троксевазин, гливенол) спектров действия должкд. применяться с учетом характера гемодинамических. нарушений. "Комшгисше " вазо-активше препараты (пентекс'/фшши, кавкнтон) цэл^сооб^аз^-

но ввсдарь а оо?исигэ o-rpom'tf пс^вошсог. • '

3. Дзя достынонля лгаксшального эффекта капельные вено-спрндилоинфузш вазоактивных препаратов группы пентоксифнл-!лмна (трентал, егапурин) при лечении указанной патологии необходимо проводить в остистые отростки позвонков, расположенных непосредственно на уровне порагешш спинного ыозга в дозе 0,6-0,8 ыг/кг веса тела больного. В качество объемного компонента лекарственной прописи целесообразно использовать 0,9% раствор хлорида натрия с добавлением 5 - 10 тыс. ед, гепарина. Курс лечения состоит из 5 - 7 процедур, проводишь через день,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБИШЕШНШС Ю ТЕЫЕ ÄffiCEFTJUPi

1,- Комплексное исследов&вдз кислотно-основного состояния крови в дифференциальной диагностике аделорздакулоиша-ш:й // Усоверазнстаование цотодоо и аппаратуры, прииеняе-!глх в учебном процессе, медико-биологических исследованиях а клинической практике: Сборник изобретений и рационализаторских предложений. - Л., ВМеДА им. С.МЛСирова, 1990. -Ben. 21. - С. 41 (в соавт. с Емельяновым A.D. и Еиволупо-ш С.А.).

2, Капельные веноспондилоинфузии вазоактивных препаратов в комплексном лечении ииелорадикулоишемий // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном

t

процессе, медикобиодогнческих исследованиях и клинической ' прштие: Сборник изобретений ш рщионааиз&торских предяо-' ¡шк®. - 2., В5!здА им. С.М.КчрОЁ&, 1990. - Вып. 21.' - С. 46 С"? ооавт. в Ышохупотм С.А.).

3, ¡Капельтэ тноспонднзотфузии вазоокгавних препаратов ь хожлексном лечении сосудистых к траниат^чесх^х^

мколопатнй // Наторкали конференций «оло|Зй учэныХ и спэциа листов академия*- Л., ЕйдЛ tai. G.H. йфова, 1990,- 0, 99.

Зак.1900

Подписано в печать I9.H.I99I р, , ■Sojwei! OClteoVlÔ, OdWM £ уч.-над. л.

• 5чк.1900 Л ип .ЕЛА. 1991