Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Веноспондилоинфузия в комплексном леченииневрологических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника

На правах рукописи

р Г Б О Д

Иванова 0 5 фЕВ 2004

Татьяна Алексеевна

Веноспондилоинфузия в комплексном лечении неврологических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2003

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова и в Центре хирурпш позвоночника 2-ой городской многопрофильной больницы Санкт-Петербурга.

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Тиходеев Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущая организация: Военно-медицинская академия

Защита состоится" " 2004 года в на заседании Дис-

сертационного Совета Д.208.090.06 в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197089 Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан " " декабря 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.090.06 доктор медицинских наук,

профессор Дидур Михаил Дмитриевич

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Спондилогенные поражения нервной системы - самые распространенные хронические заболевания человека. Неврологические проявления поясничного остеохондроза составляют 60-70% среди всех заболеваний периферической нервной системы и являются причиной 70% случаев временной нетрудоспособности. Неврологические осложнения остеохондроза занимают 2-3 место среди причин инвалидности вследствие заболеваний нервной системы (около 17%), причем ведущей является пояснично-крестцовая радикулопатия. Выраженные клинические проявления, наиболее частая и длительная инвалидность наблюдается в период активной трудовой деятельности (в возрасте 25-55 лет), чаще у мужчин, лиц физического труда (Попелянский Я. Ю., 1974-1990; Антонов И. П., 1979-1996; Веселовский В.П., 1991; Макаров А.Ю., 1998 и др.). Экономические потери в связи со спондилогенными заболеваниями очень велики во всех странах (Клименко А. В., 1987; Croft P. R., Rigby A. S., 1994; van Tulder М. W. и соанг., 1995; Jacnell I. М., Robinson J. S., 1995-1996). Это объясняет медико-социальную значимость данной проблемы.

К сожалению, лечение таких пациентов часто не даёт эффекта в связи с тем, что многие лекарственные препараты и физиотерапевтические процедуры назначаются без учета этиологических и патогенетических механизмов заболевания и особенностей неврологических проявлений (Филиппович Н.Ф., 1988; Жулев Н.М. и соавт., 1992).

Одной из наиболее вероятных причин развития дегенеративно-дистрофических изменений в межнозвонковом диске считается снижение притока артериальной крови к структурам позвоночника. Это приводит к нарушению равновесия между процессами биосинтеза и разрушения важнейншх функциональных компонентов хрящевой ткани (Верещагин Н.В., 1980; Антонов И.П., 1981; Скоромец A.A., 1998).

Между тем большую роль в патогенезе неврологических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника играет нарушение венозного кровообращения (Кузьмичев А.Я., 1971; Остапович A.A., 1990; Скоромец A.A., 1998). Вены имеют тонкие стенки и невысокое давление крови, поэтому сдавливаются значительно легче при компрессионных процессах, чем артерии, которые имеют плотную стен^ и высокое внутриартериальное давление (Логинова Л.А., 1970). Венозный застой является постоянным спутником компрессионного процесса. При выпадении межпозвонкового диска компрессия переднего внутреннего сплетения позвоночника и межпозвонкового венозного сплетения наступает в

84% случаев по данным веносповдилографии (Кузьмнчев А.Я., 1971; Тиходеев С.А., 1985). Нарушение венозного оттока от внутренних и наружных сплетений позвоночного канала сопровождается рефлекторным сужением артерий, предотвращая, таким образом, резкое повышение венозного давления в позвоночном канале. Однако при этом уменьшается количество притекающей крови не только к спинном)' мозгу и корешкам, но и к позвонкам, и создаются условия для возникновения гипоксии. Это приводит к образованию отека, нарушению микроциркуляции в костных структурах позвоночника, накоплению недоокисленных продуктов обмена. В результате страдает функция как спинного мозга и его корешков, так и позвоночно-двигательных сегментов.

Для улучшения артериального и венозного кровообращения, а также устранения нарушений микроциркуляции известны различные способы введения лекарственных препаратов пероральным и внутримышечным путем (Скоромец А. А, 1998). Недостатками способов являются их воздействие на весь организм, длительность применения и недостаточная эффективность. Методики эпи- и субдурального введения лекарственных препаратов отличаются определенной сложностью и высокой степенью риска развития генерализованных сосудистых и аллергических реакций (Лобзин C.B., 2000). Наиболее близким к предлагаемому наш способу является метод улучшения коллатерального кровообращения путем внутривенного введения лекарственных препаратов. Основным недостатком этого способа является невозможность целенаправленного воздействия на венозный отток от структур позвоночного канала и снижение венозной гипертензии. Поэтому возникла необходимость создания способа целенаправленного воздействия на венозное кровообращение спинного мозга и его корешков. В поисках более эффективных методов лечения неврологических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника предложена методика внутрикостной инфузии физиологического раствора с гепарином в венозное русло остистых отростков позвонков.

Цель работы. Улучшить эффективность комплексного лечения больных со спондллогенными неврологическими синдромами пояснично-крестцовой локализации и венозными нарушениями в позвоночном канале, снизить экономические потери при таких заболеваниях.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины неврологических проявлений поясничного остеохондроза и определить алгоритм их диагностики;

2. Определить состояние соматосенсорных вызванных потенциалов и вибрационной чувствительности па нижних конечностях у исследуемых больных;

3. Объективизировать каудогенную перемежающуюся хромоту при стенозе позвоночного канала на уровне поясничного отдела;

4. Выявить возможности оценки нарушений венозного кровообращения в позвоночном канале при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, исследуя венозное давление в остистых отростках позвонков и ультразвуковую допплерографиго с дуплексным сканированием вен нижних конечностей и брюшной полости;

5. Разработать показания к применению веноспондилоинфузии физиологического раствора с гепарином;

6. Исследовать динамику клинических симптомов и результатов дополнительных методик исследований при проведении веноспондилоинфузии физиологического раствора с гепарином в остистый отросток поясничного позвонка;

7. Оценить эффективность веноспондилоинфузии физиологического раствора с гепарином у пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника при помощи ггейрофдзиологичестсих и клинических критериев.

Положения, выносимые на защиту:

1. Нейрофизиологические методы исследования (регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов) и определение вибрационной чувствительности на лодыжках позволяют уточнить степень поражения чувствительных проводников у пациентов со спондилогенным поражением поясничного отдела позвоночника и венозными нарушениями в позвоночном канале, а также прогнозировать дальнейшее течение заболевания. Выздоровление пациентов кореллирует с уменьшением латентных периодов пиков соматосенсорных вызванных потенциалов.

2. Допплерографическое исследование с дуплексным сканированием вен органов брюшной полости и нижних конечностей и измерение венозного давления в остистых отростках позвонков позволяют контролировать степень венозного застоя в позвоночном канале.

3. Функциональный метод исследования (тест «бегущая дорожка») позволяет мониторировать эффективность лечения пациентов с каудогенной перемежающейся хромотой.

4. Комплексное клинико-инструментальное обследование пациентов со спондилогенным поражением поясничного отдела позвоночника позволяет определить показания к веноспондилоинфузии физиологического раствора с гепарином - это

признаки нарушения венозного кровообращения в поясничном отделе позвоночника.

5. Веноспондилоинфузия физиологического раствора с гепарином является высокоэффективным методом лечения больных с нарушением венозного кровобращения при неврологических проявлениях остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

Научная новизна. Впервые осуществлено комплексное изучение клинических, нейрофизиологических (регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов), флебогемодинамических (ультразвуковая допплерография с дуплексным сканированием вен брюшной полости и нижних конечностей и измерение внутрикостного давления в остистых отростках позвонков) и функциональных (тест «бегущая дорожка») данных у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника и венозными нарушениями в позвоночном канале, а также их динамика под влиянием веноспондилоинфузии физиологического раствора с гепарином. Предложен новый метод диагностики и лечения венозного застоя в позвоночном канале.

По данным нейрофизиологического, флебогемодинамического и функционального обследования показана возможность коррекции нарушений венозного кровотока при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.

Практическая значимость работы. Высокая эффективность веноспондилоинфузии физиологического раствора с гепарином дает возможность рекомендовать ее для комплексного лечения пациентов с нарушением венозного кровообращения при спондилогенных заболеваниях поясничного отдела позвоночника. Этот метод лечения позволяет целенаправленно улучшать венозное кровообращение спинного мозга и его корешков, что приводит к быстрому выздоровлению и восстановлению трудоспособности пациентов.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Центра хирургии позвоночника 2-ой городской многопрофильной больницы г. Санкт-Петербурга и клиники нервных болезней СПбПМУ им. акад. И.П.Павлова (удостоверение на рацпредложение №1361 от 14 сентября 2001 г., утвержденное СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова «Способ лечения нарушений венозного кровотока при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника»).

Апробация результатов работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на V Международном симпозиуме «Повреждения мозга» в С.-Петербурге (1999), на V российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» в С.-Петербурге (2000), на заседаниях кафедры неврологии

и нейрохирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (2001), в центре хирургии позвоночника городской многопрофильной больницы №2 С.Петербурга (2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, грех глав с анализом собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 54 рисунками и 33 таблицами. Библиографический указатель включает названия 173 работ (110 отечественных и 63 иностранных авторов).

Содержание работы

Общая характеристика собственных наблюдений. В Центре хирургии позвоночника 2-ой городской многопрофильной больницы Санкт-Петербурга с 1998 по 2002 годы обследовали и пролечили 194 пациента с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника и дорсальными протрузиями межпозвонковых дисков. Все пациенты были распределены на две группы:

I. Основная группа - 104 человека - пациенты, которым проведено традиционное лечение и курс веноспондилоинфузии физиологического раствора с гепарином;

II. Контрольная группа - 90 человек - пациенты, которые получили только традиционное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

Наибольшее число больных в обеих группах в возрасте от 41 до 60 лет (табл. 1). Давность заболевания в обеих группах варьировала от двух недель до 30-ти лег, причем у половины пациентов составляла менее 5 лет. Длительность последнего обострения в обеих группах в одной трети случаев составляла 1-2 месяца.

Таблица 1

_Распределение пациентов по полу п возрасту___

группы пол Возраст, лет Всего

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Основ- М 0 6 9 14 12 5 1 47

ная Ж 3 2 13 19 19 1 0 57

Контроль М 4 5 7 8 10 4 2 40

пая Ж 0 3 12 15 14 4 2 50

Итого, число пациентов 2 7 16 41 56 55 14 5

% 1,0 3,6 8,2 21,1 28,9 28,4 7,2 2,6

По локализации процесса наиболее часто наблюдали поражение позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) L4.5 и L5-Si: в основной группе - 85 чел. (81,7%), а в контрольной - 70 чел. (77,8%). Многоуровневое поражение наблюдалось у 9 человек (8,6%) основной группы и у 10 человек (11,1 %) контрольной. Сужение позвоночного канала встречалось у 10 пациентов (9,6%) основной и у 10 пациентов (11,1%) контрольной групп.

Методики исследования. Все пациенты были подвергнуты тщательному ортопедо-неврологическому осмотру, который повторялся в конце курса лечения. Признаки венозного застоя в позвоночном канале определяли по наличию расширенных подкожных вен в поясничной области (телеангиоэктазии), симптома «утренней скованности» в позвоночнике, снижению вибрационной чувствительности на лодыжках, положительных симптомов Нери (симптом поклона), Дежерина (симптом кашлевого толчка), венозного толчка по Скоромцу A.A., наличию сопутствующих заболеваний, ведущих к венозному застою в органах малого таза (миома матки, кисты яичников, хронический сальпингоофорит, хронический простатит, аденома предстательной железы, геморрой, варикозное расширение вен нижних конечностей).

При детальном неврологическом и ортопедическом исследовании пациентов основной и контрольной групп разделили на три подгруппы в соответствии с классификацией спондилогенных заболеваний нервной системы (Антонов И.П., 1987, Скоромец A.A., 1999):

• с ирритативно-рефлекторным болевым и мышечно-тоническим синдромом;

• с корешковым и сосудисто-корешковым синдромом;

• с каудогенной перемежающейся хромотой на фоне узости позвоночного канала.

Распределение пациентов основной и контрольной групп по ведущей клинической картине представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных по клиническим подгруппам

Группа Подгру1ШьГ\^_ Основная Контрольная

человек % человек %

1-я 16 15,4 24 26,7

2-я 78 75 56 62,2

3-я 10 9,6 10 1U

Итого: 104 100 90 100

Для углубленного анализа болевого синдрома всем пациентам проводилось тестирование по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) и опроснику Освестри. Субъективные ощущения боли и расстройства чувствительности оценивали по краткой форме опросника Мак-Гилла. Для выявления депрессивных расстройств, которые часто сопутствуют остеохондрозу поясничного отдела позвоночника, использовали модифицированный индекс Цунга. Оценка болевого синдрома и сопутствующих депрессивных расстройств проводилась до и после курса лечения в обеих группах.

Всем пациентам проводились исследования крови (клинический анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови - общий белок, сахар, билирубин, AJ1T, ACT, амилаза, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, холестерин, бетта-липопротеиды, триглицериды) и мочи для исключения воспалительной природы поражения позвоночника и заболеваний других органов.

Пациенты обеих групп были подвергнуты ультразвуковому исследованию органов малого таза и осмотрены хирургом для выявления сопутствующих заболеваний.

Для определения характера и уровня дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике проводилось рентгенологическое исследование и магнитно-резонансная томография (МРТ). При рентгенологическом исследовании позвоночника всем пациентам выполнялась обзорная стандартная рентгенография в 2-х проекциях. При необходимости дополнялась функциональной спондилографией - при максимальном сгибании и разгибании поясничного отдела позвоночника. Рентгенография позвоночника выполнялась на рентген-сериографе фирмы Siemens. МРТ выполнялась на аппаратах фирм Siemens, Toshiba с низкой и средней напряженностью магнитного поля (0,3-0,5 тесла). Томография выполнялась в трёх проекциях - сагиттальной, аксиальной и фронтальной.

Для оценки состояния проводниковых систем спинного мозга всем пациентам основной и контрольной групп выполнялась регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) с нижних конечностей на четырехканальном нейрофизиологическом приборе "Viking-4" фирмы Nicolet (США). При регистрации ССВП в ответ на электрическую стимуляцию п.tibialis исследовали ранние компоненты ответа - корковые пики Р37 и N45, пик N2i, регистрируемый с поясничного утолщения, межпиковые периоды в мс, межпиковую амплитуду P37-N45 в мкв. Для контроля периферического ответа использовали отведение в подколенной ямке (pF). Полученные данные сравнивали с нормальными значениями с учетом пола и возраста. Регистрацию ВП проводили до и после лечения.

19 пациентам с узким позвоночным каналом и каудогенной перемежающейся хромотой в ногах проводился тест «бегущая дорожка» на аппарате «Trackmaster ТМ-310», т.к. известно, что ходьба провоцирует симптомы каудогенной хромоты. Перед исследованием всем пациентам делали ЭКГ, их осматривал терапевт для исключения терапевтической патологии сердца. Пациенты шли со скоростью 2,4 км/ч по горизонтальной плоскости (угол наклона 0°). Тест проводился до и после лечения. Оценивали время появления начальных симптомов (усиление болей, появление чувства тяжести в ногах, парестезий в ногах и спине, общей слабости) и время полной способности двигаться.

У 60 больных оценена динамика изменения внутрикостного давления (ВКД) в остистых отростках позвонков с помощью водяного манометра до и после процедуры веноспондилоинфузии физиологического раствора с гепарином, а также в конце курса лечения. В норме ВКД в позвоночнике составляет от 70 до 100 мм водного столба.

Для исследования венозной системы нижних конечностей и брюшной полости выполнялась ультразвуковая доиплерография (УЗДГ) с дуплексным сканированием нижней полой, подвздошных и бедренных вен. Исследование провели 87 пациентам на ультразвуковом аппарате фирмы Siemens. Для локации вен использовали датчик с частотой ультразвука 5 МГц, который устанавливали под углом 62° к плоскости сосуда. Определяли среднюю линейную скорость кровотока (ИСК) до и после курса лечения. Затем, с учетом диаметра вены в момент измерения, рассчитывали минутный обьем крови (МОК) по формуле:

%D2

МОК(мл / мин) = ■ ЛСК ■ 60

где D - внутренний диаметр вены (см);

ЛСК - линейная скорость кровотока (см/с).

Для дифференциальной диагностики сосудистой (периферической или магистральной) и каудогенной перемежающейся хромоты пациентам третьей подгруппы выполнялась УЗДГ артерий брюшной полости и нижних конечностей (брюшная часть аорты, ее бифуркация, подвздошные и бедренные артерии, а также задние большеберцовые и тыльные артерии стоп).

Все пациенты с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника и дорсальными протрузиями межпозвонковых дисков получали традиционное медикаментозное лечение и комплекс физиотерапевтических процедур. Пациентам основной группы дополнительно был назначен курс веноспондилоинфузии физиологического раствора с гепарином.

Традиционное медикаментозное лечение заключалось в назначении препаратов сосудистого ряда, улучшающих приток артериальной крови к тканям спинного мозга и спинномозговым корешкам, нормализующих микроциркулягорное русло, улучшающих отток венозной крови. Для снятия воспаления спинномозговых корешков и обезболивания назначались нестероидные противовоспалительные препараты. Для получения мышечного расслабления и центрального обезболивающего эффекта назначали миорелаксанты. В целях ремиелинизации пациенты получали внутримышечные инъекции витаминов группы В (ВьВб, В)2).

Комплекс физиотерапевтических процедур подбирался индивидуально. Пациентам, у которых был преимущественно нарушен венозный отток от структур поясничного отдела позвоночного канала, назначаюсь магнитолазерная терапия. Пациентам, у которых был нарушен преимущественно приток артериальной крови к структурам поясничного отдела позвоночного канала, назначали электрофорез с никотиновой кислотой. Для снятия локального мышечного спазма использовали синусомодулированные токи по обезболивающей методике. Для восстановления силы мышц при периферических парезах назначали синусомодулированные токи по стимулирующей методике, массаж паретичных мышц.

Пациенты основной группы в дополнение к традиционному медикаментозному и физиотерапевтическому лечению получили курс веноспондилоинфузии (ВСИ) физиологического раствора с гепарином. Методика веноспондилоинфузии основана на использовании тесной анатомической связи открытой сети венозных капилляров (синусов) красного костного мозга с регионарны»! внекостным венозным руслом. Таким образом, вводя растворы в остистые отростки позвонков, мы практически вводим их внутривенно, но оказывая при этом локальное воздействие на эпидуральный венозный кровоток.

Всноспоцдилоинфузия заключается в следующем. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина в остистый отросток внедряется игла диаметром 1,3 мм с мандреиом на глубину 5-10 мм; после удаления мандрена в иглу вводили со скоростью 3-4 мл/с физиологический раствор в количестве 60-80 мл с добавлением 2500 ЕД гепарина. После процедуры накладывали асептическую повязку и назначат постельный режим в течение 2-х часов. Процедуру проводили 1-3 раза с интервалом в 4-5 дней.

Полученные результаты обработаны с использованием методов статистического анализа (разностный метод критерия Стыодента, корреляционный анализ с использованием коэффициента Спирмена).

Результаты работы и их обсуждение

Эффективность лечения 194 больных оценивалась по динамике клинической картины и данных дополнительных методик обследования.

Анализ болевого синдрома у пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника показал совпадение величин оценки боли по ВАШ и опроснику Освестри в основной и контрольной группах до лечения. Выраженность болевого синдрома и сопутствующих депрессивных расстройств были наибольшими у пациентов с каудогенной перемежающейся хромотой на фоне узости позвоночного канала. После лечения регресс боли и выраженности депрессивных расстройств более значимы у пациентов основной группы.

После лечения у пациентов основной группы с корешковым синдромом наблюдалось хорошее восстановление глубоких рефлексов (у 76% пациентов), чувствительности в дерматомах (у 27%) и регрессирование симптомов натяжения корешков (у 32%). В контрольной группе глубокие рефлексы восстановились только у половины пациентов, чувствительные расстройства сохранились у всех пациентов.

У пациентов с корешково-сосудистым синдромом в основной группе восстановилась сила в стопах, отмечено хорошее восстановление глубоких рефлексов (у 83% пациентов) и чувствительности в дерматомах (у 33%). В контрольной группе у всех пациентов сохранился парез в стопах, чувствительные расстройства в дерматомах и симптомы натяжения корешков.

Среди пациентов с каудогенной перемежающейся хромотой регресс клинических проявлений заболевания чаще встречался у больных основной группы: восстановились глубокие рефлексы на ногах у половины больных, болевая чувствительность у трети пациентов, у всех регрессировал симптом Ласега. У всех пациентов контрольной группы сохранилось снижение глубоких рефлексов на ногах и расстройства чувствительности в дерматомах, симптомы натяжения корешков регрессировали только у трети наблюдений.

Клиническая оценка венозного застоя в поясничном отделе позвоночника показала одинаковую встречаемость нарушений венозного оттока в основной и контрольной группах до лечения. После лечения можно отметить более значительный регресс признаков венозного застоя в основной группе. Восстановление вибрационной чувствительности на лодыжках наблюдали у 55% основной и у 20% контрольной групп. Регресс утренней скованности в позвоночнике отметили у 50% основной и у 35% контрольной групп. Симптом венозного толчка по А.А.Скоромцу регрессировал практически у всех

пациентов основной группы и у 15% контрольной.

Благодаря особенностям оттока крови от позвонков вводимый в них раствор инфильтрирует и пораженные окружающие ткани. В связи с этим у пациентов основной группы чаще наблюдали нормализацию ортопедического статуса в виде уменьшения напряжения в паравертебральных мышцах (регресс симптома «вожжей») и увеличение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (тест Шобера).

У пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника нередко встречались сопутствующие заболевания, ведущие к ухудшению венозного оттока в поясничном отделе позвоночника. Чаще эти заболевания можно встретить у пациентов с каудогенной перемежающейся хромотой на фоне узости позвоночного канала (табл. 3).

Таблица 3

Частота встречаемости сопутствующих заболеваний у пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза

—Группа Заболевашт"-"-— Основная,% Контрольная, %

1 2 3 1 2 3

1. Геморрой 18,8 35,0 40,0 20,8 29,0 60,0

2. Варикоз вен нижних конечностей 12,5 18,0 30,0 16,7 21,0 20,0

3. Гинекологические заболевания 31,3 28,0 - 25,0 29,0 20,0

4. Аденома, простатит 12,5 23,1 50,0 16,7 14,3 60,0

1, 2, 3 - подгруппы пациентов

Магнитно-резонансная томография (МРТ) поясничного отдела позвоночника у пациентов с ирритативно-рефлекторным синдромом визуализировала небольшие (до 3-х мм) дорсальные центральные протрузни межпозвонковых дисков без компрессии дурального мешка и корешковых каналов. У больных с корешковым и корешково-сосудисгым синдромами выявлены дорсальные парамедианные лево-или правосторонние грыжи от 4 до 8 мм с компрессией корешков.

Оценка передне-заднего размера позвоночного канала на МРТ поясничного отдела позвоночника показала, что пациенты 3-й подгруппы обладали узким позвоночным канатом. Относительный стеноз позвоночного канала на поясничном уровне отмечался у 8-ми пациентов основной группы (12,8±0,5 мм) и у 7-ми - контрольной группы (13,1±0,7 мм). Абсолютный стеноз позвоночного канала на поясничном уровне отмечен у 2-х человек основной группы (9,8±0,2 мм) и у 3-х контрольной группы (9,7±0,3 мм). Таким образом, у

пациентов 3-й группы сужение позвоночного канала в поясничном отделе уменьшало резервные пространства для корешков спинного мозга и питающих сосудов (артерий и вен), что приводило как к нарушению притока артериальной крови к корешкам и самому спинному мозгу, так и к затруднению оттока венозной крови от струкгур позвоночного канала.

Исследование чувствительных проводниковых систем спинного мозга у пациентов с ирритативно-рефлекторным синдромом после курса веноспондилоинфузии физиологического раствора с гепарином (15 человек) выявило статистически значимую положительную динамику: уменьшение латентных периодов коркового пика Р37 (р<0,1) и пика с поясничного утолщения N21 (/><0,05), а также межпиковых периодов Р37-Ш1 и рР-Ш1(/?<0,1). В контрольной группе (21 человек) после лечения не отмечалось статистически значимых изменений параметров ССВП. Амплитуды пиков в основной и контрольной группе статистически не изменялись.

"У пациентов с корешковым и корешково-сосудистым синдромом до лечения выявлялась положительная корреляция между «больной ногой» и увеличением латентности пиков на стороне регистрации ССВП. После курса ВСИ происходило выравнивание латентностей пиков справа и слева, что коррелировало с клиническим выздоровлением (69 человек). Наблюдалось статистически достоверное уменьшение латентных периодов корковых пиков Р37 и N45 (/?<0,05) и пика с поясничного утолщения N21 (р<0,1), а также межпиковых периодов Р37-Ш1 (/)<0,1). В контрольной группе (55 человек) после лечения не отмечено статистически значимых изменений параметров ССВП. Статистически значимых изменений амплитуды пиков в основной и контрольной группе отмечено не было.

У пациентов с каудогенной перемежающейся хромотой на фоне узости позвоночного канала в основной группе (8 человек) не выявлялось статистически значимых изменений латентных периодов и амплитуды пиков, но наблюдалось выравнивание латенгностей пиков справа и слева. У 10 пациентов контрольной группы динамика показателей ССВП для латентностей корковых пиков Р37, N45 и межпикового интервала Р37-Ш1 оказалась достоверно

отрицательной. Остальные показатели ССВП значимо не изменились.

Результаты анализа ССВП имеют диагностическое значение и позволяют уточнить механизм развития болей в спине и ногах. Проводниками болевой чувствительности являются слабомиелинизированные волокна группы С, которые проецируются в ноцицептивные нейроны заднего рога спинного мозга. Эти волокна при корешковом компрессионном синдроме остаются интакгными. В то же время нарушается функция хорошо миелинизированных волокон

группы А, чувствительных к механическому и ишемическому воздействию, которые в норме осуществляют тоническое торможение заднероговых ноцицептивных нейронов, поддерживая относительно высокий порог болевой чувствительности. Недостаточность тормозной импульсации приводит к снижению этого порога и появлению спонтанных болей. У больных с корешковым и корешково-сосудистым синдромами выявлено достоверное удлинение латентных периодов пиков на стороне «больной нош» при регистрации ССВП до лечения и их нормализация после курса ВСИ физиологического раствора с гепарином. Подобные нарушения можно связать с ишемическими изменениями хорошо миелинизированных волокон, которые регрессируют после курса ВСИ физиологического раствора с гепарином. Это можно объяснить тем, что улучшение венозного оттока от структур позвоночного канала облегчает приток артериальной крови к спинному мозгу и его корешкам. После ьурса ВСИ физиологического раствора с гепарином также наблюдается нормализация увеличенных латентных периодов корковых пиков, что свидетельствует об улучшении процессов проведения в спинном мозге выше поясничного утолщения, т.е. вероятно о прямой стимуляции спинного мозга при процедуре ВСИ физиологического раствора с гепарином.

Проведение теста «бегущая дорожка» у пациентов с узким позвоночным каналом провоцировало клинические проявления каудогенной перемежающейся хромоты. В основной группе (10 человек) время появления начальных симптомов до лечения составило в среднем - 2 мин 30 с, а после лечения время увеличилось до 12 мин 15 с. Среднее время полной способности двигаться соответственно увеличилось с 10 мин 20 с до 25 мин. В контрольной группе (10 человек) тест «бегущая дорожка» показал, что время появления начальных симптомов до лечения в среднем - 2 мин 15 с, а после лечения время увеличилось до 10 мин 10 с. Среднее время полной способности двигаться соответственно изменилось с 9 мин 30 с до 18 мин 30 с.

У 12 больных основной группы с ирритативно-рефлекторным синдромом проведено измерение внутрикостного давления (ВКД) в остистых отростках поясничных позвонков. Результаты измерения показали, что величина ВКД до лечения превышала норму в 1,5 раза (149±30 мм вод. ст.). После курса лечения наблюдалась нормализация ВКД (104±12 мм вод. ст.).

У 36 пациентов основной группы с корешковым и корешково-сосудистым синдромами до лечения ВКД было повышено в 2 раза по сравнению с нормой и составило 209±43 мм вод. ст. После курса лечения наблюдали снижение ВКД до 143±34 мм вод. ст.

У всех пациентов основной группы с узким позвоночным каналом (10 человек) до лечения цифры ВКД были 246±45 мм вод. ст. и после курса лечения уменьшались до 162±28 мм вод. ст. (рис. 1).

300

Я 250

200

150

I юо

0

1 50

□До лечения □ После лечения

2 3

1, 2, 3 - подгруппы пациентов

Рис. 1. Динамика внутрикостного давления в остистом отростке поясничного позвонка.

Степень повышения внутрикостного давления коррелировала со степенью выраженности болевого синдрома при остеохондрозе пояснично-крсстцового отдела позвоночника. После курса ВСИ физиологического раствора с гепарином наблюдалась нормализация ВКД и в связи с этим значительное уменьшение болевого синдрома. Анатомические особенности строения венозной системы позвоночника позволяют трактовать повышение ВКД как показатель степени сдавления венозных позвоночных сплетений. Отток венозной крови из сишшого мозга и его корешков происходит преимущественно в передние внутренние венозные сплетения, и в случае их сдавления нарушается отток крови из спинного мозга и его корешков. С одной стороны, это в определенной степени приводит к отеку спинного мозга и его корешков, с другой стороны - рефлекгорно уменьшается приток артериальной крови. Таким образом, высокие цифры ВКД хотя и косвенно, но с достаточно высокой степенью достоверности свидетельствуют о нарушении кровотока непосредственно в сосудах спинного мозга и его корешков, то есть степени их сдавления и страдания самого спинного мозга и его корешков.

Изучение венозного оттока от нижних конечностей, органов малого таза и структур поясничного отдела позвоночника у пациентов с ирритативно-рефлекторным синдромом (у 10 основной и 12 человек контрольной групп) показало, что до лечения ЛСК и МОК в бедренных, общих и внутренних подвздошных венах симметричные и невысокие. Диаметр этих вен был одинаков справа и слева. После курса веноспондилоинфузии физиологического раствора с гепарином наблюдалось повышение в 2-3 раза МОК в бедренных венах и снижение в общнх подвздошных венах и нижней полой вене в 1,5-2 раза. У пациентов контрольной группы отмечалось повышение МОК в бедренных, общих подвздошных венах и нижней полой вене.

У пациентов с корешковым (25 и 23 человек основной и контрольной групп соответственно) и корешково-сосудистьш (4 и 5 человек основной и контрольной групп соответственно) синдромами показатели ЛСК и МОК до лечения асимметричны в бедренных и общих подвздошных венах. Отмечалось повышение ЛСК и МОК в бедренной и подвздошной венах на стороне «больной ноги» по сравнению со «здоровой ношй». После курса веноспондилоинфузии физиологического раствора с гепарином наблюдалось выравнивание показателей за счет уменьшения ЛСК и МОК в бедренной и общей подвздошной венах на стороне «больной ноги». ЛСК в нижней полой вене не изменялась, а МОК возрастал в 1,5-2 раза. После традиционного курса медикаментозного и физиолечения наблюдалось уменьшение показателей МОК в бедренной и общей подвздошной венах на стороне «больной ноги», однако они оставались асимметричными и не достигати уровня «здоровой ноги». ЛСК и МОК в нижней полой вене оставались без динамики. Диаметр бедренной и общей подвздошной вен до лечения асимметричен, с некоторым увеличением на стороне «больной ноги». После курса веноспондилоинфузии физиологического раствора с гепарином наблюдалось выравнивание диаметра вен, в контрольной группе пациентов эти изменения менее значительны.

У пациентов с узким позвоночным каналом (по 8 человек в основной и контрольной группах) наблюдались изначально более высокие показатели ЛСК и МОК в бедренных и общей подвздошной венах но сравнению с пациентами 1-й и 2-й подгрупп обследования. После курса лечения у пациентов основной группы отмечалось уменьшение на 20-30% МОК в бедренной и общей подвздошной венах, а МОК в нижней полой вене увеличивался в 2-3 раза. У пациентов контрольной группы показатели МОК в бедренных и общих подвздошных венах оставались неизменными, а в нижней полой вене наблюдалось увеличение МОК на 10-15%.

Можно отметить еще одну интересную деталь, полученную при исследовании МОК во внутренних подвздошных венах. У пациентов, имеющих сопутствующую патологию органов малого таза, после курса лечения наблюдалось увеличение МОК во внутренних подвздошных венах, более значимое в основной группе. У пациентов без сопутствующей патологии органов малого таза показатели ЛСК и МОК во внутренних подвздошных венах оставались без изменений.

Вероятно, эти процессы можно объяснить варикозным расширением вен, нарушением нормальной флебогемодинамики и развитием патологического порочного круга кровообращения в нижней полой вене, подвздошных и бедренных венах, венах позвоночных сплетений. Известно, что повышение венозного давления ведет к варикозному расширению вен и клапанной венозной недостаточности. При этом створки клапанов остаются нормальными, однако, не происходит их полного плотного смыкания из-за увеличения диаметра вены. Клапанная недостаточность приводит к извращению венозного кровотока и возникновению патологического венозного рефлюкса, т.е. обратного тока крови по варикозно расшнреным венам. Это ведет к венозном)' застою и повышению венозного давления. Таким образом, можно утверждать, что курс ВСИ приводит к уменьшению венозного застоя и венозной гипертензии, т.е. воссстановлению нормальной флебогемодинамики в позвоночном канале.

Результаты лечения оценивали на основе данных клинических и дополнительных методов обследования больных. Эффективность лечения определяли по формуле:

где:

Sj - исходная сумма баллов до начала лечения; S2 - сумма баллов после лечения; •¥т — максимальная сумма баллов (13), включающая следующие признаки: боль; парез;

снижение глубоких рефлексов; чувствительные расстройства;

напряжение паравертебральных мышц (симптом «вожжей»); снижение вибрационной чувствительности (виброметрия); симптом «утренней скованности» в позвоночнике; положительный симптом венозного толчка по Скоромцу A.A.; удлинение латентного периода пика с поясничного утолщения

N21;

удлинение латентных периодов корковых пиков Р37 и N45; увеличение ЛСК и МОК в венах брюшной полости и нижних конечностей;

способность пройти 500 м.

При эффективности лечения больше 75% результаты расценивали как отличные, при 51-75% - хорошие, 21-50% - удовлетворительные и меньше 20% - как плохие (табл. 4).

Отличные и хорошие результаты соответствовали «значительному улучшению». Под «значительным улучшением» понимали полное восстановление функции двигательных и чувствительных волокон, составляющих пораженные спинномозговые корешки и (или) нейронов спинного мозга, полное восстановление подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Удовлетворительные результаты соответствовали «незначительному улучшению». Под «незначительным улучшением» понимали частичное восстановление функции спинномозговых корешков и (или) нейронов спинного мозга, неполное восстановление мышечно-двигателыюй функции пояснично-крестцового отдела позвоночника. Плохие результаты расценивали как состояние «без динамики». Понятие «без динамики» отразило отсутствие изменений в неврологическом и ортопедическом статусах и в результатах дополнительных методик обследования больных.

Таблица 4

Результаты лечения

Результаты Группы Отличные (>75%) Хорошие (51-75%) Удовлетворительные (21-50%) Плохие (<20%)

абс. % абс. % абс. % абс. %

1. Ирригативно- рефлекторный синдром Основная 12 75,0 2 12,5 2 12,5 0 0

Контрольная 12 50,0 5 16,6 6 25,0 1 8,3

2. Корешковый синдром Основная 28 38,8 30 41,7 10 13,9 4 5,6

Контрольная 12 24,0 12 24,0 18 36,0 8 16,0

3. Сосудисто- корешковый синдром Основная 4 66,6 1 16,6 1 16,6 0 0

Контрольная 0 0 2 33,3 2 33,3 2 33,3

4. Каудогенная перемежающаяся хромота Основная 5 50,0 3 30,0 2 20,0 0 0

Контрольная 0 0 0 0 4 40,0 6 60,0

Таким образом, «значительное улучшение» наблюдалось у 85

человек (81,7%) основной группы и у 43 (47,8%) контрольной; «незначительное улучшение» - у 15 (14,4%) основной группы и у 30 (33,3%) контрольной; «без динамики» - у 4 (3,9%) основной группы и у 17 (18,9%) контрольной.

Выводы

1. Неврологические проявления дегенеративно-дистрофического поражения поясничного отдела позвоночника с формированием грыжи диска характеризуются следующими вариантами клинических синдромов: ирритативно-рефлекторным болевым и мышечно-тоническим (15,4%), корешковым и сосудисто-корешковым (75,0%) и каудогенной перемежающейся хромотой на фоне узости позвоночного канала (9,6%). Диагностика их основывается на данных неврологического и ортопедического статуса, а также комплексного радиологического, электрофизиологического и допплерографического обследования.

2. При епондилогенном нарушении венозного кровообращения в позвоночном канате важное значение имеет оценка состояния чувствительных проводников с помощью регистрации соматосеисорных вызванных потенциалов и вибрационной чувствительности с нижних конечностей.

3. Компенсаторные возможности гемодинамики в спинномозговых корешках при узком позвоночном канале можно определять методом «бетущая дорожка», который провоцирует симптомы каудогенной перемежающейся хромоты.

4. Для определения флебогемодинамики в позвоночном канале информативным является измерение венозного давления в остистых отростках позвонков, а также косвенно - ультразвуковая допплерография с дуплексным сканированием вен брюшной полости и нижних конечностей.

5. Показанием к веноспондилоинфузии физиологического раствора с гепарином в остистый отросток поясничного позвонка. являются признаки нарушения венозного кровообращения в позвоночном канале.

.6. Веноспондилоинфузия физиологического раствора с гепарином в комплексе лечения спондилогенных неврологических проявлений улучшает гемодинамику (стимулирует венозный отток и облегчает артериальный приток) и ликвороциркуляцию на уровне пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга, снижает повышенное венозное давление в остистых отростках позвонков, уменьшает порог болевой импульсации и приводит к исчезновению спонтанных болей.

7. Веноспондилоинфузия физиологического раствора с гепарином является эффективным методом лечения неврологических расстройств, особенно у пациентов с нарушением венозного оттока в поясничном отделе позвоночника («значительное улучшение» наблюдается более чем у 81% пациентов) и позволяет сократить сроки госпитализации на 5-7 дней.

Практические рекомендации

1. Для оценки роли венозного фактора в патогенезе неврологических проявлений поясничного остеохондроза целесообразно использовать диагностический комплекс, включающий клинико-неврологический осмотр (расширение подкожных вен в области поясницы - телеангиоэктазии, утренняя скованность в позвоночнике, положительные симптомы Нери (симптом поклона), Дежерина (симптом кашлевого толчка), венозного толчка по A.A. Скоромцу), виброметрию (снижение вибрационной чувствительности на лодыжках), измерение внутрикостного давления в остистом отростке позвонка, допплерографию с дуплексным сканированием вен брюшной полости и нижних конечностей, наличие сопутствующих заболеваний, ведущих к венозному застою в поясничном отделе позвоночника (миома матки, хронический сальпингоофорит, кисты яичников, варикоз вен малого таза, хронический простатит, аденома простаты, геморрой, варикоз вен нижних конечностей).

2. Методику измерения внутрикостного давления в остистом отростке позвонка можно использовать для количественной оценки кровяного давления в венозных сплетениях позвоночника, что отражает, в случае его повышения, степень венозной гипертензии в позвоночном канале.

3. Для улучшения венозного оттока от структур позвоночного канала (спинного мозга и корешков) при неврологичеких проявлениях поясничного остеохондроза целесообразно использовать веноспонднлоинфузшо физиологического раствора с гепарином в лечебных целях. 11редпочтительно применять этот метод у больных с признаками нарушения венозного кровообращения (снижение вибрационной чувствительности на лодыжках, утренняя скованность в позвоночнике, положительные симптомы Нери, Дежерина, венозного толчка по A.A. Скоромцу, телеангиоэктазии в области поясницы, наличие сопутствующих заболеваний, ведущих к ухудшению венозного оттока от структур позвоночного канала). Рекомендуется применять три процедуры, проводимые с интервалом в 4-5 дней.

4. Процедура веноспондилоинфузии физиологического раствора с гепарином хорошо переносится больными, практически не имеет побочных эффектов и осложнений при соблюдении техники выполнения. Противопоказаниями к применению этого метода

являются гнойно-воспалительные и другие патологические процессы в мягких тканях и костях в области, намеченной для внедрения иглы в кость, генерализованный остеосклероз, острый тромбофлебит, тромбозы вен и артерий, сопутствующие заболевания сердца, легких, печени, почек в стадии декомпенсации. Техника процедуры достаточно проста, безопасна и осуществима в условиях работы стационара и поликлиники.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Вишневский А.Л., Посохина О.В., Иванова Т.Л., Тиходеев СЛ. Динамика лечения радикулопатий у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника // Сборник итоговых работ секции сердечнососудистой хирургии и ангиологии хирургического общества им. Н.И.Пирогова, вьш. - Санкт-Петербург, 1999. - С. 89-93.

2. Иванова Т.А., Вишневский A.A., Посохина О.В., Тиходеев CA. Использование веноспоидилоинфузии в лечении больных с хронической венозной миелорадикулопатией пояснично-крестцового отдела позвоночника // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы» . - Санкт-Петербург, 1999. - С. 5758.

3. Иванова Т.А., Посохина О.В., Вишневский A.A., Тиходеев С.А. Нейрофизиологическая оценка эффективности лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника // Материалы V Международного симпозиума «Повреждения мозга (минималыю-инвазивные способы диагностики лечения)». - Санкт-Петербург, 1999. - С. 42-45.

4. Вишневский A.A., Посохина О.В., Иванова Т.А., Тиходеев С.А. Роль соматосенсорных вызванных потенциалов в оценке лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями прояснично-крестцового отдела позвоночника // Вопросы нейрохирургии им. Бурденко. - 2000. - №2. - С. 14-21.

5. Иванова Т.А., Тиходеев С.А. Применение веноспоидилоинфузии при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника // Материалы V Российского национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург, 4-8 декабря 2000. - С. 150.

6. Тиходеев С.А., Вишневский A.A., Иванова I.A., и др. Хирургическое лечение компрессионных форм остеохондроза грудного отдела позвоночника // Материалы VI Международного симпозиума «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия вертебрология, неврология, нейрофизиология)». -Санкт-Петербург, 19-21 мая 2001. - С. 344-346.

7. Тиходеев С.А., Вишневский A.A., Иванова Т.А., и др. Малоинвазивное хирургическое лечение компрессионных синдромов при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника // Материалы VI Международного симпозиума «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия вертебрология, неврология, нейрохирургия)». - Санкт-Петербург, 2001. - С. 346-347.

8. Иванова Т. А., Скоромец A.A., Тиходеев С. А. Веноспондилоинфузия в лечении остеохондроза поясничного отдела позвоночника // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2002. - №2. - С. 40-44.

9. Иванова Т.А., Тиходеев С.А., Скоромец A.A. Способ лечения нарушений венозного кровотока при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника // Удостоверение на рационализаторское предложение №1361 от 14 сентября 2001 г., утвержденное СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

10. Иванова Т.А., Тиходеев С.А., Скоромец A.A., Солонский A.B. Веноспондилоинфузия в лечении неврологических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника // Вергеброневрология. - 2002. - №1-2. - С. 51-58.

11. Алиев К.Т., Иванова Т.А., Солонский A.B., Шабалина И.Г. Лечение спондилогенных неврологических расстройств у пожилых людей // Сборник «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого и старого возраста». -Санкт-Петербург, 2003. - С. 85-87