Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Кальцинированный аортальный стеноз: клинико-лабораторные сопоставления

На правах рукописи

ЯДРОВ Максим Евгеньевич

КАЛЬЦИНИРОВАННЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ: КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ.

Специальность -14 00.06 - Кардиология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ииз169625

Москва 2008

003169625

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государсгвенный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Карпова Нина Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кисляк Оксана Андреевна

(Российский государственный медицинский университет) доктор медицинских наук, профессор Ойноткинова Ольга Шонкоровна (3-й Центральный военный клинический госпиталь им А А. Вишневского)

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состой гея «_» «__» 2008г в «__» часов

на заседании диссертационного совета Д 208 072 08 при Российском I осударственном медицинском университете по адресу 117997 Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997 Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан «__» «_____» 2008 г

Ученый секретарь диссертационно1 о совета Доктор медицинских наук, профессор

Рылова А К

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Наряду с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью пороки аортального клапана являются третьей по частоте группой сердечно-сосудистых расстройств (Андропова О В , Анохин В H, 2006, Rajamannan N, 2003, Tenenbaum А , 2004, Bosse Y, 2008)

Частота встречаемости аортального стеноза среди клапанных нарушений в общеклинической практике и в структуре кардиохирургических вмешательств неуклонно возрастает и составляет в настоящее время 34% и 47% соответственно (Hasdai D, 2003, Fann JI, 2008) Особое место занимает кальцинированный аортальный стеноз (КАС), являющийся самой частой формой (82%) среди аортальных пороков сердца у пожилых (lang В , 2003, Maganti К , 2008) В то же время остается неуточиенной частота встречаемости аортального стеноза среди контингента пожилых больных в кардиологической клинике

Больные с аортальным стенозом характеризуются большим числом сопутствующих заболеваний, а также симптомов хронической сердечной недостаточности и острых сердечно-сосудистых случаев (Faggiano Р, 2006, Chaliki H Р, 2007). Аортальный стеноз является причиной развития острого коронарного синдрома в 5% и хронической сердечной недостаточности - в 29% случаев соответственно (Cleland J.G, 2003, Zegdi R., 2008) Это приводит к увеличению внутрибольничной и общей смертности до 13-15% в год, что в 2 раза выше таковой у пациентов сходного возраста и пола без изменений аортального клапана (Brown M, 2000, Olsen M H, 2004).

Особое внимание клиницистов в настоящее время приковано к ранней фазе порока - аортальному склерозу, наличие которого у 30-60% лиц сопровождается высоким риском смерти от инфаркта миокарда,

хронической сердечной недостаточности и острых сердечно-сосудистых событий в целом, значительно превышавший таковой у лиц без аортального порока (Branch К R., 2002, Otto С M, 2007; Rosenhek R, 2008)

Для КАС характерно наличие длительного латентного периода, сменяющегося появлением клинических симптомов заболевания, что влечет за собой увеличение случаев внезапной смерти до 15-30% в год и служит абсолютным показанием для проведения протезирования аортального клапана (Mautner GC, 1993, ESC, 2002, Chan KL, 2003, Faggiano P , 2003; Pellica P A, 2005, ACC/AHA, 2006; Chaliki H P , 2007)

Наличие отдельных общих признаков у КАС и атеросклероза на гистохимическом уровне, заключающихся в накоплении окисленных липопротеидов, лимфогистиоцитарной инфильтрации, экспрессии маркеров системной воспалительной реакции, а также развитие кальцификации и фиброза в толще створок клапана аорты, послужило основанием для изучения роли дислипидемий и цитокинов в возникновении и прогрессировании порока (Rajamannan N, 1999, Amato M , 2001, Antonini-Canterin F , 2003, Kaden J , 2004, Helske S , 2007, O'Brien К D, 2007)

Данные ряда ретроспективных исследований, основанных на изучении 1-2 компонентов липидного спектра у пациентов кардиохирургических отделений перед проведением аортокоронарного шунтирования или ангиопластики, немногочисленны, неоднородны и противоречивы (Hoagland Р , 1985, Wilmshurst Р , 1997; Möhler Е, 2000; Chui M, 2002; Peltier M, 2006, Cote С., 2007) Установленная рядом авторов ассоциативная зависимость КАС от классических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний могла быть обусловлена наличием сопутствующей ИБС, а не установленным пороком сердца (Colli А, 2007, Roncalli J, 2007)

Результаты изучения цитокинов при аортальном стенозе проведены в основном с использованием морфологического материала, без клинико-инструментальных сопоставлений (Moura L.M., 2007; Novaro G М, 2007; Stone Р Н, 2007; Meng X, 2008) В отечественной литературе, оригинальные исследования по данной проблеме единичны (Андропова О В,2005)

Целью исследования явилось изучение характера липидного профиля и системной воспалительной реакции у больных кальцинированным аортальным стенозом в сопоставлении с клиническими симптомами и данными эхокардиографического исследования

Задачи исследования

1 Определить частоту встречаемости кальцинированного аортального стеноза по данным ретроспективного анализа протоколов ЭхоКГ-исследования больных, проходивших стационарное лечение в многопрофильном стационаре

2 Оценить параметры липидного профиля у больных кальцинированным аортальным стенозом на разных стадиях порока сердца.

3 Исследовать значения маркеров субклинического воспаления в зависимости от параметров внутрисердечной гемодинамики у больных кальцинированным аортальным стенозом

4 Провести сопоставление клинических проявлений кальцинированного аортального стеноза с выраженностью

нарушений липидного профиля и маркеров субклинического воспаления

Научная новизна

1 Впервые представлен анализ ранней стадии кальцинированного аортального стеноза - стадии аортального склероза, частота встречаемости которого среди больных старше 65 лет составила 33,2% Отмечены две характерные особенности данной стадии -максимальное число острых сердечно-сосудистых случаев (56,7%), а также атерогенный характер липидного спектра

2 Впервые у болышх кальцинированным аортальным стенозом описан феномен субклинического воспаления, сопровождавшийся повышением уровней С-реактивного протеина (83,1%), ФНО-альфа (50,7%), интерлейкина-6 (23,4%), интерлейкина-1 бета (19,5%) и ассоциировавшийся с клиническими и инструментальными проявлениями хронической сердечной недостаточности.

Практическая значимость

1 Выявлена высокая частота встречаемости аортального стеноза (10,2%) среди больных кардиологического профиля в пожилом возрасте

2 Представлена уточненная характеристика особенностей различных клинических проявлений кальцинированного аортального стеноза и их ассоциации как с параметрами внутрисердечной гемодинамики и уровнями липидов, так и с признаками субклинического воспаления

3. У 33,2% пациентов в кардиологической клинике выявлены признаки аортального склероза, ассоциированного с перенесенными острыми сердечно-сосудистыми случаями и повышением атерогенных липидов, что диктует необходимость динамического наблюдения

больных, проведения 2ДЭхоКГ исследования и изучения липидного спектра не реже 1 раза в год Это позволит оценить не только индивидуальные темпы трансформации данного состояния в аортальный стеноз, но и провести своевременную коррекцию дислипидемий

Положения, выносимые на защиту:

1 В ходе ретроспективного анализа медицинской документации многопрофильного стационара клинико-инструментальные признаки кальцинированного аортального стеноза среди пациентов кардиологического профиля выявлены в 10,2% случаев, что отражает его высокую распространенность

2 Дислипидемии при кальцинированном аортальном стенозе встречались достоверно реже, чем в сопоставимой по полу и возрасту группе больных без изменений клапана аорты (59,3% и 92,0%, Р=0,0001) Наряду с этим, количественные и качественные показатели липидного спектра при различной тяжести аортального стеноза и/или выраженности кальциноза клапана аорты достоверно не отличались Полученные данные противоречат общепринятому мнению об облигатной связи нарушений липидного профиля с развитием аортального порока у пожилых

3 Изменения маркеров субклинического воспаления установлены у подавляющего числа обследованных пациентов (83,1%) с кальцинированным аортальным стенозом При этом увеличение концентрации С-реактивного протеина ассоциировалось с частотой приступов стенокардии, интерлейкина-6 - с гемодинамическими признаками хронической сердечной недостаточности, а фактора некроза опухолей - альфа - с повышением частоты встречаемости одышки, что свидетельствует о многофакторном характере

клинических симптомов и гемодинамических нарушений, развивающихся у больных кальцинированным аортальным стенозом

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы ГКБ № 55 г.Москвы и 3-го центрального военного клинического госпиталя им А А Вишневского, г Москва Основные положения диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, с врачами г. Москвы в рамках лектория школы ревматолога и факультета повышения квалификации врачей терапевтов, а также в работе кафедры факультетской терапии им акад А.И Нестерова ГОУ ВПО РГМУ

Возможная область применения - кардиология, терапия, ревматология

Апробация диссертации. Состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им акад А И Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с Московским Городским Ревматологическим центром, терапевтическими отделениями ГКБ № 1, ГКБ № 55 (Москва, февраль 2008)

Публикации и выступления. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них - 8 в центральной печати

Материалы диссертации были обсуждены и доложены на съезде врачей скорой медицинской помощи «Актуальные вопросы неотложной кардиологии» (Москва, 2004), научно-практической конференции для врачей г Москвы «Аортальные пороки в клинической практике вопросы диагностики и лечения» (2004), IV съезде Ассоциации Ревматологов России (Казань, 2005), Юбилейной научно-практической конференции

ГКБ № 55 (Москва, 2006), Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007) и Всероссийских съездах кардиологов (Москва; 2006,2007)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, иллюстрирована 4 клиническими примерами, 121 таблицами и 80 рисунками Библиографический указатель включает 28 отечественных и 250 зарубежных источников

Основное содержание работы Клиническая характеристика больных и дизайн исследования

Работа выполнялась на протяжении 2004-2007гг на клинической базе кафедры факультетской терапии имени академика А И Нестерова лечебного факультета Российского государственного медицинского университета (зав кафедрой - д.мн проф Шостак Н.А) в ГКБ № 55 (главный врач - д м н проф Румянцев ОН)

Исследование включало в себя 2 этапа Первый этап заключался в анализе частоты встречаемости различных видов аортального стеноза в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями, по данным изучения медицинских карт стационарных больных, проходивших лечение в отделениях ГКБ №55 в 2003 году и был представлен ретроспективной группой, включавшей 555 пациентов (64,3% мужчин и 35,7% женщин)

Второй этап представлен одномоментным исследованием, в котором проводился анализ клинико-инструментальной и лабораторной картины 174 больных, в числе которых были 53 (30,5%) мужчины и 121 (69,5%) женщина в возрасте от 65 до 95 лет (средний возраст - 76,7±7,3 года)

Пациенты находились на стационарном лечении в ГКБ №55 (2004-2007 гг) и образовали основную группу и группу сравнения

Основную группу составили 124 пациента, из них 34 (27,4%) мужчин и 90 (72,6%) женщин (средний возраст 74,7±6,4 года)

Критериями включения явились.

Наличие склероза (фокальное негомогенное уплотнение и неравномерное утолщение створок) и/или стеноза трехстворчатого клапана аорты по данным 2ДЭхоКГ-исследования в возрасте пациентов старше 65 лет

Общими критериями исключения из исследования являлись ревматическая лихорадка (РЛ) в анамнезе, клинические признаки ревматической болезни сердца (РБС) в сочетании с данньми 2ДЭхоКГ, выраженные симптомы недостаточности кровообращения (IV ФК по >ГУНА), системные заболевания соединительной ткани; заболевания крови; сахарный диабет; хроническая почечная недостаточность, онкологическая патология, заболевания гепатобилиарной системы, острый период инфекционного заболевания

Группу сравнения составили 50 пациентов (28 женщин и 22 мужчины), в среднем возрасте 71,6 ± 5,8 г, страдавших ИБС и/или гипертонической болезнью и не имевших изменений аортального клапана по данным 2ДЭхоКГ-исследования Клинические, лабораторные и инструментальные данные выделенной группы использовались в качестве контроля при сопоставлении с показателями больных КАС Обе группы были сопоставимы по возрасту и полу

Распределение клинических симптомов и признаков у пациентов основной группы представлено в табл 1

Распределение основных клинических симптомов _у пациентов основной группы.__

Симптомы п %

Одышка 99 77,3

Пароксизмальная ночная одышка 28 28,2

Боли в сердце 101 81,2

Обмороки или головокружения 92 74,2

Нарушения ритма сердца 92 74,3

Мерцательная аритмия 22 17,74

ХСН функциональный класс по КУНА 124 100

Артериальная гипертензия 115 92,7

Методы обследования 1 Дуплексное допплер-эхокардиографическое исследование (2ДЭхоКП Проведено всем пациентам для изучения состояния клапанного аппарата сердца и показателей внутрисердечной гемодинамики на эхокардиографе фирмы «Toshiba» (Япония) в двухмерном режиме с использованием цветного доплеровского картирования

В соответствии с рекомендациями ESC (2002), АСС/АНА (2006) и результатами работ Otto С. (2002) для постановки диагноза КАС и оценки его тяжести использовались следующие 2ДЭхоКг показатели (табл 2) 1) систолическое раскрытие створок аортального клапана, 2) максимальный градиент давления на аортальном клапане, 3) максимальная скорость потока на аортальном клапане

По выраженности кальциноза аортального клапана обследованные больные были распределены на 4 группы (Pawlikowski M, 1992, Rosenhek С, 2000) I группу составили больные с уплотнением створок клапана аорты без кальцинатов, II - с единичными вкраплениями кристаллов кальция в толще створок и фиброзном кольце (кальциноз 1-й степени), III - с множественными крупными кальцинатами в створках аортального клапана (кальциноз 2-й степени), IV - с распространенным кальцинозом и утолщением трех створок аортального клапана (кальциноз 3-й степени)

Показатели тяжести аортального стеноза

по данным 2ДЭХОКГ-исследования._

Показатель Степень тяжести

1 2 3

Систолическое раскрытие створок аортального клапана (мм) норма > 18 мм 15-12 12-8 <8

Максимальный градиент давления на аортальном клапане (мм рт ст) норма < 10 11-36 36-64 >64

Максимальная скорость потока крови на аортальном клапане (м/с) норма 1,0-1,7 1,7-3,0 3-4 >4

2 Общеклинические методы исследования

Клинический анализ крови проводился с помощью гематологического автомата «Coulter Counter S» фирмы «Coultoncs Franse SA» (Франция)

Биохимический анализ кровид включающий общий белок и белковые фракции, общий билирубин, мочевину, креатинин, глюкозу крови проводился в биохимической лаборатории на автоматическом анализаторе «Express+» фирмы Ciba Corning (США)

3 Иммунологическое исследование Включало определение у 77 пациентов одномоментного исследования концентрации маркеров субклинического воспаления, интерлейкина-1 ß (ИЛ-1/3), интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) и С-реактивного протеина (СРП) Исследование осуществлялось с использованием тест-систем твердофазного иммуноферментного анализа по стандартным протоколам, приведенных в соответствующих инструкциях фирм производителей

«Human IL-10 ELISA Kit Catalog # KHC0011 Lot Number 042704В».

Human TNF-@ ELISA Kit Catalog # KHC3011 Lot Number 051903A производства фирмы BioSourse Europe S A , (Бельгия)

Human IL-6 ELISA Kit, Catalog KHC0061, Lot Number 033603A, BioSource, USA

ACTIVE ® US C-Reactive Protein ELISA, catalog # 449-4210, Ref # DSL - 10 - 42100, Lot Number 09173 - A, Diagnostic Systems Laboratories, Inc , U S A

4 Изучение липидного спектра Проведено у 59 пациентов с оценкой показателей общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и липопротеина (а) (ЛПа) Производился также расчет индекса атерогешюсти (ИА) и показателя ОХ / ХС ЛПВП Исследование выполнено на автоматическом биохимическом анализаторе MARS, производство Infopia (Южная Корея) Определение ОХ и ТГ выполнялось ферментативными методами с использованием реактивов фирмы HUMAN (Германия) ХС ЛПВП определялся ферментативным методом после осаждения ЛПНП и ЛПОНП под влиянием фосфовольфрамовой кислоты в присутствии ионов магния Концентрация ХС ЛПНП вычислялась по формуле ОХ-Тг/2,2 - ХС ЛПВП Концентрация ХС ЛПОНП вычислялась по формуле Фридвальда триглицериды /5 Индекс атерогенности вычислялся по формуле ИИ Климова- (ОХ - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП Определение ЛПа произведено иммуно-турбодиметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе Express plus фирмы Bayer (Германия), с использованием реактива фирмы Diasys (Германия), с фотометрической оценкой выраженности реакции между антигенами сыворотки больного и

специфическими антителами При оценке качественных изменений липидного спектра учитывались рекомендации ВНОК (2005)

Статистическая обработка результатов

Проводилась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программы Statistica 6,0 (StatSoft, США). Для признаков с нормальным распределением использовались вычисление средней арифметической М, стандартного отклонения, критерия Стьюдента, дисперсионный анализ ANOVA, для других - медиана, верхний и нижний квартили, критерий Манна-Уитни, анализ Краскела-Уоллиса Различия в группах по качественному признаку оценивались критериями Фишера и X2 Различия считались статистически достоверными при вероятности а-ошибки менее 5% (р<0,05)

Основные результаты исследования

В ходе анализа медицинских карт пациентов ГКБ № 55, г. Москвы находившихся на стационарном лечении в 2003 году установлено, что в структуре причин госпитализаций преобладали болезни сердечнососудистой системы, составившие 37% случаев, при этом пациенты старше 65 лет составили более половины госпитализированных.

В этой группе эхокардиографическое исследование проведено 1277 больным, аортальный стеноз выявлен у 164 пациентов, что составило 13% случаев (рис 1) Наряду с этим у 33% больных выявлены изменения створок клапана аорты, соответствовавшие аортальному склерозу

Рис. 1. Структура результатов ЭхоКГ- исследований за 2003 год

Основной причиной госпитализации больных КАС явились хронические формы ИБС у 39% и острый коронарный синдром в 30% случаев соответственно, что отражает частое сочетание двух заболеваний у пожилых лиц В то же время для ревматического аортального стеноза ведущей причиной поступления в стационар (50%) явилась декомпенсация ХСН

У 33% больных старшей возрастной группы выявлен аортальный склероз В табл 3 показано, что все основные факторы риска сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) в группе аортального склероза (группа 2, п = 425) с высокой степенью достоверности встречаются значимо чаще, чем в подгруппе аортального стеноза (группа 1, п = 130), что позволяет считать аортальный склероз, своеобразным «эпидемиологическим клапанным эквивалентом» атеросклероза (Helske S , 2007, Rosenhek R, 2008)

Анализ факторов риска ССЗ в группах аортального стеноза и аортального склероза.

Группы

N Факторы риска I N (%) II N (%) Р

1 Мужской пол 26 (20,0) 331 (77,0) < 0,0001

2 Инфаркт миокарда 14(10,7) 241 (56,7) < 0,0001

3 ОНМК 27 (20,7) 128(30,1) 0,03

4 Сахарный диабет 26 (20,0) 162(38,1) < 0,0001

5 Артериальная гипертензия 67(51,5) 365 (85,8) <0,0001

6 Курение 9(6,9) 107 (25,1) < 0,0001

7 Дислипидемия 46 (35,4) 313(73,6) < 0,0001

Первый этап одномоментного исследования был представлен комплексным изучением характера липидного спектра у больных КАС (группа 1) и группы контроля (группа 2) Абсолютные значения липидов в двух группах достоверно не отличались, что представлено в табл 4

Таблица 4

Сравнение показателей липидного профиля _ в двух группах больных___

Показатели КАС п=59 Контроль п=50 Р

ОХ, ммоль/л 5,9(4,8,8,7) 5,9 (5,4,6,8) 0,07

ТГ, ммоль/л 1,55 (1,16,2,74) 1,6(1,3,2,1) 0,26

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,43 (3,25,6,2) 4,43 (3,85,5,50) 0,10

ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,31 (0,23,0,55) 0,32 (0,27,0,43) 0,27

ХС ЛПВП, ммоль/л 0,81 (0,57,1,2) 0,82(0,57,1,16) 0,98

ЛПа, мг/дл 37,9(11,9,61,8) 42,3 (18,4,61,7) 0,56

ИА 6,6 (3,76,9,8) 5,9 (3,8,8,4) 0,44

ОХ/ХС ЛПВП 6,1 (4,4,8,43) 6,92(4,91,9,35) 0,18

Отмечена достоверно большая концентрация ОХ у женщин (5,9±1,7 и 5,0±0,9 ммоль/л соответствешю, р=0,03), что отражает большую «атерогенность» липидного профиля у женщин в пожилом возрасте и соответствует зарубежным данным (Otto С М, 2007)

При изучении абсолютных концентраций показателей липидного спектра в трех группах пациентов, наиболее «атерогенный» спектр выявлен у больных с аортальным склерозом (АСК), в отличие от группы контроля (КГ) и аортального стеноза (АС), что проявлялось в достоверном увеличении концентраций общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов и соответственно индекса атерогенности (табл 5)

Таблица 5

Сравнение показателей липидного спектра в трех группах больных

Показатели Группы больных Р

1 АСК п=14 И АС п=45 III КГ п-50

ОХ, ммоль/л 9,5 (8,9,9,7) 5,4 (4,6,6,4) 5,9 (5,4,6,8) 1-11 = 0,0002 I-III = <0,0001 П-Ш= 0,04

ТГ, ммоль/л 4,5 (4,3,4,9) 1,4 (1,1,1,8) 1,6 (1,3,2,1) I-II = <0,0001 I-III = <0,0001 П-Ш= 0,09

ХС ЛПНП, ммоль/л 7,25 (5,5,8,5) 4,1 (2,9,5,1) 4,43 (3,85,5,5) I-II = 0,002 I-III = 0,001 II-III-0,18

ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,81 (0,65,0,90) 0,28 (0,21,0,37) 0,32 (0,27,0,43) I-II = <0,0001 I-III = 0,0001 II-III= 0,09

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,16 (0,63,1,84) 0,79 (0,56,1,1) 0,82 (0,57,1,16) 1-11 = 0,21 I-III = 0,27 II-III= 0,65

ЛПа, мг/дл 42,3 (4,5,67,0) 31,7 (12,1,54,1) 42,3 (18,4,61,7) I-II = 0,62 I-III' 0,82 II-III= 0,43

ИА 9,8 (9,3,12,3) 5,5 (3,7,8,1) 5,9 (3,8,8,4) I-II = 0,01 1-111 = 0,01 II-III= 0,63

ОХ/ХС ЛПВП 6,06 (3,39,8,03) 6,15 (4,69,8,62) 6,92 (4,91,9,35) 1-11 = 0,53 I-III = 0,21 II-III= 0,307

Несмотря на наличие у 67,8% больных КАС избыточной массы тела, определявшейся увеличением ИМТ свыше 25, количественные и качественные изменения данного показателя не сопровождались достоверными изменениями липидов Увеличение возраста больных КАС и группы контроля также не отражалось на параметрах липидного спектра (р>0,05)

Качественное изучение состояния липидного спектра установило повышение уровня ОХ у 40,7%, ТГ - у 39%, ХС ЛПНП у 64,4%, ЛПа - у 54,3%, индекса атерогенности у 69,5%, отношения ОХ/ХС ЛПВП у 62,7%, а также снижение значений ХС ЛПВП у 50,9% больных КАС

Дислипидемии выявлены у большей части обследованных больных контрольной и основных групп (92% и 59%, р=0,0001), и были

представлены IIa и IIb фенотипами по Фридрексену (табл 6)

Таблица 6

_Характер дислипидемии у больных основной и контрольной группы

Дислипидемии Основная группа п=59(%) Р Контрольная группа п=50(%)

II а, п 20 (33,9) 0,0004 34 (68,0)

II b, п 15 (25,4) >0,05 12 (24,0)

Всего дислшшдемий, п 35 (59,3) 0,0001 46 (92,0)

Показано достоверное преобладание общего числа дислипидемий в целом и Па фенотипа в частности (68% и 33,8%, р=0,0004) в группе без аортального порока сердца Полученные данные противоречат устоявшемуся мнению об облигатном характере дислипидемии у больных КАС, основанному на результатах ряда ретроспективных работ, проведенных на основании баз данных различных кардиохирургических клиник (Chui М, 2002, Peltier М, 2006)

Детальное изучение клинической и инструментальной картины КАС в группах с нормальными и патологическими значениями каждого из показателей липидного спектра показало, что симптомы аортального стеноза отмечались преимущественно у больных с нормальным содержанием липидов Так, одышка достоверно чаще встречалась при нормальных значениях ОХ и ТГ (р<0,04), 2ДЭхоКГ-признаки ХСН (увеличение КДР и КСР) - при нормальных значениях ТГ (р<0,02), а снижение ФВ менее 50% достоверно чаще отмечено при нормальных концентрациях общего холестерина (р<0 01) Связи клинических и инструментальных показателей с другими параметрами липидного профиля не выявлено Исключение составил липопротеин (а), повышение его концентрации свыше 30 мг/дл сочеталось с увеличением числа головокружений, в особенности обусловленных сосудистыми факторами (68,8% и 4,1%; р <0,0001), что сопровождалось недостоверным повышением числа случаев перенесенного ОНМК в анамнезе (15,6% и 11,1%, р=0,72) Полученные результаты объясняются высокой распространенностью цереброваскулярной болезни в старшей возрастной группе и многофакторностью причин головокружений у больных КАС (Вегте^-Раге^ Б, 2008)

Особенностью больных КАС явилось отсутствие сопряженности изменений липидного профиля с «сердечно-сосудистым анамнезом» пациентов Большинство показателей липидного профиля не были связаны с увеличением частоты сопутствующих клинических состояний Лишь изменение комплексного параметра липидного спектра - индекса атерогенности, характеризовало сердечно-сосудистый профиль больных Так, повышение ИА свыше 4 у больных КАС отчетливо сочеталось с наличием артериальной гипертензии (100% и 72,2%, р=0,001) и перенесенными сердечно-сосудистыми катастрофами (58,5% и 22,2%,

р=0,01), что в полной мере отражает концепцию единого сердечнососудистого континуума (ВНОК 2005)

При исследовании состояния маркеров субклинического воспаления (СБ) у значительного числа пациентов пожилого возраста, как с наличием КАС, так и без такового выявлены повышенные значения 4 основных сывороточных маркеров (табл 7)

Таблица 7

Сравнение маркеров субклинического воспаления в двух группах больных

Показатели Группа 1 п=77 Группа 2 п=30 Р

СРП, пг/мл 8,2 (5,1,10,9) 8,7 (5,1,11,2) 0,50

ИЛ-6, пг/мл 0,0 (0,0,3,7) 0,0 (0,13,4) 0,17

ФНО а, пг/мл 4,6(4,1,5,5) 4,9 (4,3,5,9) 0,64

ИЛ- 1ft пг/мл 1,7(1,6,1,9) 1,7(1,6,2,0) 0,62

В основной группе повышение уровня СРП выявлено у - 83,1%, ФНО-альфа у - 50,7%, ИЛ-6 - у 23,4% и ИЛ-1бета у - 19,5% больных соответственно Частота патологических значений и абсолютные показатели маркеров в 2 группах достоверно не отличались, что позволяет объяснить полученные результаты возрастной дисфункцией иммунной системы, отмеченной ранее в многочисленных исследованиях (Wei J, 2003, Bruunsgaard Н , 2006, Hager К, 2007),

Подтверждением этому является выявленная прямая зависимость уровня ИЛ-6 от возраста в обеих группах (табл 8) что послужило Эршлеру и соавт основанием для определения данного маркера, как «цитокина геронтологов» (ErshlerW В, 2004) Половых различий в значениях маркеров СВ не обнаружено (р>0,05).

Таблица 8

Зависимость показателей маркеров СВ от возраста больных_

Сравнения R Т (N-2) Р

ОСНОВНАЯ ГРУППА

СРГ1 & ВОЗРАСТ 0,133 1,162 0,248

ИЛ-6 & ВОЗРАСТ 0,243 2,177 0,032

ФИО а & ВОЗРАСТ 0,017 0,151 0,879

ИЛ-10& ВОЗРАСТ -0,187 -1,649 0,103

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

СРП & ВОЗРАСТ -0,337 -1,894 0,068

ИЛ-6 & ВОЗРАСТ 0,357 2,652 0,01

ФИО а & ВОЗРАСТ -0,190 -1,024 0,314

ИЛ-1(3 & ВОЗРАСТ 0,018 0,099 0,921

Проведенное сравнение клинической и инструментальной картины КАС в группах с нормальными и патологическими значениями маркеров СВ позволило выявить следующие особенности

• Для больных с повышенным СРП оказалось более характерным наличие типичного ангинозного приступа (60,9% и 23,1%, р=0,015), что согласуется с мнением Ридкера П. и других авторов о возможной этиологической роли данного цитокина в возникновении болевого синдрома при ИБС (Ridker Р , Kinlay S 2002 et al) В то же время связи повышенных уровней СРП с наличием ассоциированных клинических состояний и/или с изменениями показателей липидного профиля выявлено не было, что не позволяет рассматривать полученные результаты исключительно с позиции атерогенеза.

• Продемонстрировано негативное влияние повышенных концентраций ИЛ-6 на систолическую и диастолическую функцию миокарда ЛЖ больных КАС, заключавшееся в снижении ФВ (р=0,024), расширении полостей ЛЖ (р=0,37), и смещении E/A в сторону рестриктивных нарушений (р=0,019) Вышеуказанные изменения сопровождались «нормализацией» атерогенного спектра (рис 2), включавшее достоверное увеличение ХС ЛПВП (1,1 и 0,74 ммоль/л,

р=0,047) и достоверное снижение индекса атерогенности (3,7 и 6,2;

Интерлеикин 6, пг/мл

Рис. 2. Зависимость значений ИА, ХС ЛПВП и ИЛ-бу больных КАС.

При этом изменения характера клинической картины у пациентов не выявлено, что позволяет обсуждать роль ИЛ-6 в развитии «скрытой» систолической дисфункции вследствие причин несвязанных с ИБС у пациентов с КАС.

• Увеличение концентрации ФНО-а у 50,7% пациентов основной группы сочеталось с увеличением частоты одышки (84,2% и 71,8%), головокружений (78,9 и 74,3%) и стенокардии (60,5% и 48,7%), что сопровождалось возрастанием числа перенесенных инфарктов миокарда (31,5% и 28,2%) и ОНМК (18,4% и 17,9%) в анамнезе. Достоверных различий абсолютных значений параметров внутрисердечной гемодинамики при этом не выявлено. Полученные результаты характеризуют синдром саркопении («синдромом немощности», syndrome of frailty) у пожилых лиц и не отражают специфическое поражение сердечно-сосудистой системы (Fried, L.P., 2003).

• перенесенные острые сердечно-сосудистые случаи встречались с одинаковой частотой в группах с различными концентрациями маркеров

системной воспалительной реакции, что отражает их низкую ретроспективную значимость в пожилом возрасте и соответствует результатам широкомасштабных исследований (PROSPER, 2004; ;SAGE, 2008).

• значения цитокинов не ассоциировались с тяжестью аортального стеноза и/или выраженностью кальциноза аортального клапана при КАС, что диктует необходимость поиска других гуморальных регуляторов кальцификации, ответственных за развитие аортального порока у пожилых лиц.

Изучение особенностей клинической картины больных КАС в сопоставлении с данными лабораторных и инструментальных исследований установило высокий процент симптомных (83,1%) и малый процент (16,9%) бессимптомных больных аортальным стенозом в пожилом возрасте, что объясняется как низкой специфичностью самих симптомов, так и наличием множества ассоциированных клинических состояний в данной возрастной когорте, в том числе остры [ сердечно-сосудистых случаев в анамнезе в 46,8% случаев (рис. 3).

16,9%

а 3 симптома

□ 2 симптома

■ 1 симптом

□ Без симптомов

Рис. 3. Клиническая картина больных КАС

Типичный стенокардитический синдром у больных КАС был отмечен лишь у 54,5% пациентов и характеризовался

a) Достоверной связью с одышкой (р=0,0001), отражающей общность патогенетических механизмов их развития (СагаЬеНо В., 2008),

b) Сочетанием с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе в 40,5% случаев, что позволяет соотнести появление стенокардии со стенозирующим коронаросклерозом в этой подгруппе пациентов,

c) Ассоциацией с повышенными значениями СРП (р=0,027), предполагающей роль данного маркера субклинического воспаления в возникновении болевого синдрома в грудной клетке,

с1) Наличием «благоприятного» липидного спектра, включавшим достоверное снижение триглицеридов и ХС ЛПОНП (р<0,05), что иллюстрирует низкое число дислипидемий в группе КАС, е) Расширением полостей сердца, увеличением выраженности диастолической дисфункции и митральной регургитации (р<0,05), свидетельствующих о неблагоприятном характере стенокардии у больных аортальным стенозом в пожилом возрасте

Головокружения диагностированы при КАС у 76,6% пациентов и имели следующие особенности

■ Определялись у лиц достоверно старшего возраста (р=0,026),

■ Обладали полигенным характером факторов риска (ортостатические, физическая нагрузка, АД, нарушения ритма) с преобладанием сосудистых факторов даже при критическом АС,

■ Отсутствием зависимости от уровня цитокинов,

У 16% пациентов головокружения отмечались на фоне перенесенного ОНМК и сопровождались повышением ЛПа.

Одышка выявлена у 77,9% больных КАС. Наряду со стенокардией ее появление ассоциировалось с повышением концентрации ФНО-альфа (5,11 и 4,52 пг/мл, р=0,039), что наряду с высоким функциональным классом ХСН (85% больных с ФК III NYHA) отражало неблагоприятный характер одышки в этой группе пациентов, приводящей к резкому снижению продолжительности их жизни (менее 2 лет) по данным Ross D , Braunwald Е (1968) Пароксизмальная ночная одышка наблюдалась исключительно у больных с нормальными значениями липидов, что с учетом установленной ее зависимости от систолического раскрытия створок и трансаортального градиента, позволяет однозначно полагать ее в качестве клинического показателя тяжести АС Следует также отметить, что у лиц с данным типом одышки отмечено повышение значений интерлейкина-1 бета (р=0,006), что отражает пароксизмальный характер вышеуказанных состояний

* * *

Таким образом, в ходе проведенного клинико-анамнестического исследования с комплексным изучением лабораторных и инструментальных параметров установлена высокая частота встречаемости дегенеративных изменений аортального клапана у пожилых лиц в кардиологической практике Изменения липидного профиля отмечены преимущественно у лиц без аортального порока, а при КАС они были типичны для больных с аортальным склерозом, частично отражая перенесенные острые сердечно-сосудистые случаи и не влияя на выраженность клинических симптомов заболевания Умеренное повышение маркеров субклинического воспаления, отмеченное в подавляющем числе случаев, сочеталось с высокой частотой встречаемости стенокардии, головокружений, одышки, а также расширением полостей сердца и снижением систолической функции

больных КАС, не ассоциировалось с нарушениями липидного спектра и с особенностями сердечно-сосудистого анамнеза пациентов, а также не зависело от выраженности кальциноза и/или степени гемодинамической обструкции аортального клапана Полученные данные подчеркивают важность поиска других гуморальных факторов, ответственных за развитие аортального стеноза в пожилом возрасте и обуславливают необходимость изучения влияния выявленных нарушений цитокинового и липидного спектра на прогноз и качество жизни больных старшей возрастной группы в проспективных исследованиях

Выводы:

1 При проведении ретроспективного анализа историй болезни пациентов многопрофильного стационара установлена высокая частота встречаемости кальцинированного аортального стеноза (43,4%), среди которых больные с ранней стадией заболевания (аортальный склероз) составляют 33,2%

2 При аортальном склерозе в отличие от аортального стеноза достоверно чаще встречались традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, в частности мужской пол (77,0% и 20,0%), артериальная гипертензия (85,8% и 51,5%), дислипидемия (73,6% и 35,4%), сахарный диабет (38,1% и 20,0%), курение (25,1% и 6,9%), а также перенесенные случаи острого инфаркта миокарда (56,7% и 10,7%; р<0,0001) и острого нарушения мозгового кровообращения (30,1% и 20,7%, р<0,03)

3 У обследованных больных случаи дислипидемии были представлены двумя основными типами - IIa и IIb, при этом группа больных кальцинированным аортальным стенозом в отличие от больных без порока сердца отличалась достоверно меньшим числом дислипидемий (59% и 92%; р=0,0001) за счет дислипидемии IIa, а

максимальная концентрация атерогенных липидов отмечена в группе больных с аортальным склерозом (р=0,0004). Наличие дислипидемий не влияло на характер клинической картины пациентов, а также не ассоциировалось с тяжестью аортального порока

4. Повышение уровня маркеров субклинического воспаления выявлено у большинства больных кальцинированным аортальным стенозом, при этом увеличение значений С-реактивного протеина у 83,1% и фактора некроза опухолей-альфа - у 50,7% пациентов сочеталось с увеличением частоты встречаемости в клинической картине стенокардии (60,9% и 23,1%, р=0,015) и одышки (84,2% и 71,8%, р=0,03).

5 Нарастание уровней интерлейкина-6 и интерлейкина-1 бета зарегистрировано у 23,4% и 19,55% больных соответственно и ассоциировалось со старшим возрастом (р=0,032), увеличением частоты случаев пароксизмального ночного диспное (р=0,017), расширением полости и снижением фракции выброса левого желудочка (р<0,05), что может отражать вклад отдельных звеньев «цитокинового каскада» в развитие «скрытой» дисфункции миокарда левого желудочка при аортальном стенозе в пожилом возрасте

Практические рекомендации:

1 Высокая частота обнаружения случаев аортального склероза в кардиологической клинике, ассоциированная с нарушением липидного обмена диктует необходимость своевременного выявления данного контингента больных и назначения липидоснижающей терапии, учитывая высокий риск возникновения острых коронарных событий

2 Повышение уровней маркеров субклинического воспаления (С-реактивного протеина, фактора некроза опухолей-альфа, интерлейкина-6 и интерлейкина-1 бета) у больных аортальным стенозом в пожилом возрасте сочетается с прогрессированием как клинических, так и инструментальных (2ДЭхоКГ) проявлений хронической сердечной недостаточности, что ставит вопрос о целесообразности их использования для комплексной оценки тяжести состояния пациентов

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Шостак H Л, Карпова H Ю , Ядров ME с соавт Кальцинированный стеноз устья аорты дегенеративного генеза Клинический разбор //Врач -2004 - №4 - С 12-18

2 Karpova N U, Shostak N.A., Rashyd M A, Piskunov D V, Yadrov M Y Disorders of bone metabolism and aortic valve calcinosis m patients of advanced age - clinical and instrumental comparisons //Ann Rheum Dis -2005 - № 64 (Suppl III) - P 365

3 Шостак H A, Карпова HIO , Аксенова А В, Пискунов Д В, Рашид M А , Ядров M Е Оценка суточной вариабельности ритма сердца у пациентов с кальцинированным стенозом устья аорты дегенеративного генеза Тезисы конгресса "Пожилой человек - качество жизни" //Клиническая геронтология -2004 - т. 10 -№9 -С 49

4 Шостак H А , Карпова Н.Ю , Аксенова А В, Рашид M А, Пискунов Д В, Ядров M Е, Демин H В Оценка нарушений обмена кальция и минеральной плотности костной ткани по данным остеоденситометрии у пациентов с кальцинированным стенозом устья аорты дегенеративного генеза Тезисы конгресса "Пожилой человек - качество жизни".//Клиническаягеронтология -2004.-т. 10 - №9 -С 109

-275 Шостак Н А, Карпова Н Ю , Аксенова А В , Пискунов Д В , Рашид М А, Ядров М Е , Головко Е В Вариабельность ритма сердца, аритмии и С-реактивный белок у пациентов с кальцинированным стенозом устья аорты дегенеративного генеза Тезисы IV съезда ревматологов России, Казань //Научно-практическая ревматология - 2005. - № 3 - С 149

6 Карпова Н Ю , Пискунов Д В , Рашид М А, Ядров М Е , Казакова Т В Кальцинированный аортальный стеноз дегенеративного генеза клинико-инструментальные сопоставления с отдельными показателями

V

внутрисердечной гемодинамики Диагностика, лечение и реабилитация Сборник научно-практических трудов //М Изд-во РГМУ - 2005 - С 26-31

7 Карпова Н10 , Шостак Н.А, Ядров М Е , Быкова А Ю , Рашид М А, Пискунов Д В Особенности липидного спектра у больных с кальцинированным дегенеративным аортальным стенозом Актуальные проблемы ревматологии //Тезисы 6-ой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии - г Петрозаводск, 7-9 сентября 2006 - С 76-77

8. Карпова Н Ю , Шостак Н А, Ядров М Е, Быкова А Ю , Рашид М А Пискунов Д В Особенности липидного спектра у больных с кальцинированным дегенеративным аортальным стенозом //Тезисы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда диагностика, лечение, проблемы профилактики» - Санкт Петербург, сентябрь 2006

9 Карпова Н Ю , Пискунов Д В , Шостак Н А , Рашид М А, Ядров М Е Клинико-инструментальная характеристика больных

кальцинированным аортальным стенозом дегенеративного генеза //Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, октябрь2006 -№0403 -С 173.

10 Карпова НЮ, Рашид МА, Шостак НА, Дцров МЕ Кальцинированный аортальный стеноз принципы диагностики и лечения //Лечебноедело -2006 -№2 - С 3-7

11 Карпова Н Ю, Пискунов Д В , Рашид М А, Ядров М Е., Казакова Т В Кальцинированный аортальный стеноз дегенеративного генеза клинико-инструментальные сопоставления с отдельными показателями внутрисердечной гемодинамики //Материалы юбилейной научно-практической конференции ГКБ №55 г Москвы - 2006. - С 9-15

12 Шостак Н А., Карпова Н Ю, Рашид М А, Пискунов Д В , Дцров М Е Кальцинированный аортальный стеноз дегенеративного генеза -клинико-инструментальные показатели. //Российский кардиологический журнал - 2006 - № 5 - С 40-45

13 Рашид М А , Карпова Н Ю , Ядров М Е, Шостак Н А, Быкова А Ю Характер липидного спектра больных кальцинированным аортальным стенозом дегенеративного генеза. //Тезисы Материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ -2007 -С 259-260

Издательство ООО «ПКЦ Альтекс» Издательская лицензия ЛР № 065802 от09 04.98 Формат60x90 1/16уел печ л. 1,5 Тираж 100 экз заказ № 727 Отпечатано в типографии ООО «Мультипринто 121360, г Москва,ул Верейская, д 29 Теп .518-76-24,230-45-55,411-96-97 multipmt@mail ru www .k-multiprinit.ru

Актуальность проблемы.

Наряду с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью пороки аортального клапана являются третьей по частоте группой сердечно-сосудистых расстройств [1-5, 40, 154, 180].

Частота встречаемости аортального стеноза среди клапанных нарушений в общеклинической практике и в структуре кардиохирургических вмешательств неуклонно возрастает и составляет в настоящее время 34% и 47% соответственно [72, 88]. Особое место занимает кальцинированный аортальный стеноз (КАС), являющийся самой частой формой (82%>) среди аортальных пороков сердца у пожилых [94, 114]. В то же время остается неуточненной частота встречаемости аортального стеноза среди контингента пожилых больных в кардиологической клинике.

Больные с аортальным стенозом характеризуются большим числом сопутствующих заболеваний, а также симптомов хронической сердечной недостаточности и острых сердечно-сосудистых случаев [67-70]. Аортальный стеноз является причиной развития острого коронарного синдрома в 5% и хронической сердечной недостаточности - в 29% случаев соответственно [58, 202]. Это приводит к увеличению внутрибольничной и общей смертности до 13-15% в год, что в 2 раза выше таковой у пациентов сходного возраста и пола без изменений аортального клапана [44, 131].

Особое внимание клиницистов в настоящее время приковано к ранней фазе порока - аортальному склерозу, наличие которого у 30-60% лиц сопровождается высоким риском смерти от инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности и острых сердечно-сосудистых событий в целом, значительно превышавший таковой у лиц без аортального порока [41, 133-138, 158-160].

Для КАС характерно наличие длительного латентного периода, сменяющегося появлением клинических симптомов заболевания, что влечет за собой увеличение случаев внезапной смерти до 15-30% в год и служит абсолютным показанием для проведения протезирования аортального клапана [22, 52, 69, 117, 143].

Наличие отдельных общих признаков у КАС и атеросклероза на гистохимическом уровне, заключающихся в накоплении окисленных липопротеидов, лимфогистиоцитарной инфильтрации, экспрессии маркеров системной воспалительной реакции, а также развитие кальцификации и фиброза в толще створок клапана аорты, послужило основанием для изучения роли дислипидемий и цитокинов в возникновении и прогрессировании порока [27, 88, 130, 154].

Данные ряда ретроспективных исследований, основанных на изучении 1-2 компонентов липидного спектра у пациентов кардиохирургических отделений перед проведением аортокоронарного шунтирования или ангиопластики, немногочисленны, неоднородны и противоречивы [55, 90, 120, 144, 198]. Установленная рядом авторов ассоциативная зависимость КАС от классических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний могла быть обусловлена наличием сопутствующей ИБС, а не установленным пороком сердца [133].

Результаты изучения цитокинов при аортальном стенозе проведены в основном с использованием морфологического материала, без клинико-инструментальных сопоставлений [119, 128, 164]. В отечественной литературе, оригинальные исследования по данной проблеме единичны

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования явилось изучение характера липидного профиля и субклинического воспаления у больных кальцинированным аортальным стенозом в сопоставлении с клиническими симптомами и данными эхокардиографического исследования.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости кальцинированного аортального стеноза по данным ретроспективного анализа протоколов ЭхоКГ-исследования больных, проходивших стационарное лечение в многопрофильном стационаре.

2. Оценить параметры липидного профиля у больных кальцинированным аортальным стенозом на разных стадиях порока сердца.

3. Исследовать значения маркеров субклинического воспаления в зависимости от параметров внутрисердечной гемодинамики у больных кальцинированным аортальным стенозом.

4. Провести сопоставление клинических проявлений кальцинированного аортального стеноза с выраженностью нарушений липидного профиля и маркеров субклинического воспаления.

Научная новизна

1. Впервые представлен анализ ранней стадии кальцинированного аортального стеноза - стадии аортального склероза, частота встречаемости которого среди больных старше 65 лет составила 33,2%. Отмечены две характерные особенности данной стадии -максимальное число острых сердечно-сосудистых случаев (56,7%), а также атерогенный характер липидного спектра.

2. Впервые у больных кальцинированным аортальным стенозом описан феномен субклинического воспаления, сопровождавшийся повышением уровней С-реактивного протеина (83,1%), ФНО-альфа (50,7%), интерлейкина-6 (23,4%), интерлейкина-1 бета (19,5%) и ассоциировавшийся с клиническими и инструментальными проявлениями хронической сердечной недостаточности.

Практическая значимость

1. Выявлена высокая частота встречаемости аортального стеноза (10,2%) среди* больных кардиологического профиля в- пожилом возрасте.

2. Представлена уточненная характеристика особенностей различных клинических проявлений кальцинированного аортального стеноза и их ассоциации как с параметрами внутрисердечной гемодинамики и уровнями липидов, так и с признаками субклинического воспаления.

3. У 33,2% пациентов в кардиологической клинике выявлены признаки аортального склероза, ассоциированного с перенесенными острыми сердечно-сосудистыми случаями и повышением атерогенных липидов, что диктует необходимость динамического наблюдения больных, проведения 2ДЭхоКГ исследования и изучения липидного спектра не реже 1 раза в год. Это позволит оценить не только индивидуальные темпы трансформации данного состояния в аортальный стеноз, но и провести своевременную коррекцию дислипидемий.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы ГКБ № 55 г. Москвы и 3-го центрального военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского, г. Москва. Основные положения диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, с врачами г. Москвы в рамках лектория школы ревматолога и факультета повышения квалификации врачей терапевтов, а также в работе кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация диссертации и публикации

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с Московским Городским Ревматологическим центром, терапевтическими отделениями ГКБ № 1, ГКБ № 55 (Москва, февраль 2008). По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них - 8 в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В ходе ретроспективного анализа медицинской документации многопрофильного стационара клинико-инструментальные признаки кальцинированного аортального стеноза среди пациентов кардиологического профиля выявлены в 10,2% случаев, что отражает его высокую распространенность.

2. Дислипидемии при кальцинированном аортальном стенозе встречались достоверно реже, чем в сопоставимой по полу и возрасту группе больных без изменений клапана аорты (59,3% и 92,0%; Р=0,0001). Наряду с этим, количественные и качественные показатели липидного спектра при различной тяжести аортального стеноза и/или выраженности кальциноза клапана аорты достоверно не отличались. Полученные данные противоречат общепринятому мнению об облигатной связи нарушений липидного профиля с развитием аортального порока у пожилых.

3. Изменения маркеров субклинического воспаления установлены у подавляющего числа обследованных пациентов (83,1%) с кальцинированным аортальным стенозом. При этом увеличение концентрации С-реактивного протеина ассоциировалось с частотой приступов стенокардии, интерлейкина-6 - с гемодинамическими признаками хронической сердечной недостаточности, а фактора некроза опухолей - альфа - с повышением частоты встречаемости одышки, что свидетельствует о многофакторном характере клинических симптомов и гемодинамических нарушений, развивающихся у больных кальцинированным аортальным стенозом.

выводы

1. При проведении ретроспективного; анализа историй болезни; пациентов многопрофильного; стационара установлена; высокая частота встречаемости кальцинированного аортального стеноза; (43,4%), среди которых больные с; ранней стадией? заболевания; (аортальный склероз) составляют 33,2%.

2. При аортальном склерозе в отличие от аортального стеноза; достоверно чаще встречались традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, в частности: мужской;пол (77,0% и 20,0%), артериальная гипертензия (85,8% и 51,5%), дислипидемия (73,6% и 35,4%), сахарный диабет (38,1% и 20,0%), курение (25,1% и 6,9%), а также перенесенные случаи острого инфаркта; миокарда; (56,7% и 10,7%; р<0,0001) и острого нарушения1 мозгового кровообращения (30,1% и 20,7%; р<0,03).

3'. У обследованных больных случаи дислипидемии были представлены двумя основными типами - Па и НЬ, при; этом группа? больных; кальцинированным аортальным; стенозом в отличие от больных без порока сердца отличалась достоверно меныпим> числом дислипидемий (59% и 92%; р=0,0001) за счет дислипидемии На, а максимальная концентрация атерогенных липидов отмечена в группе больных с аортальным склерозом (р=0,0004). Наличие дислипидемий не влияло на характер клинической картины пациентов, а также не ассоциировалось с тяжестью аортального порока.

4. Повышение уровня маркеров субклинического воспаления выявлено у большинства больных кальцинированным аортальным стенозом, при этом увеличение значений С-реактивного протеина у 83,1% и фактора некроза опухолей-альфа - у 50,7%) пациентов сочеталось с увеличением частоты встречаемости в клинической1 картине стенокардии (60,9% и 23,1%; р=0,015) и одышки (84,2% и 71,8%; р=0,03).

5. Нарастание уровней интерлейкина-6 и интерлейкина-1 бета зарегистрировано у 23,4% и 19,55% больных соответственно и ассоциировалось со старшим возрастом (р=0,032), увеличением частоты случаев пароксизмального ночного диспное (р=0,017), расширением полости и снижением фракции выброса левого желудочка (р<0,05), что может отражать вклад отдельных звеньев «цитокинового каскада» в развитие «скрытой» дисфункции миокарда левого желудочка при аортальном стенозе в пожилом возрасте.

- 163

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота обнаружения случаев аортального склероза в кардиологической клинике, ассоциированная с нарушением липидного обмена диктует необходимость своевременного выявления данного контингента больных и назначения липидоснижающей терапии, учитывая высокий риск возникновения острых коронарных событий.

2. Повышение уровней маркеров субклинического воспаления (С-реактивного протеина, фактора некроза опухолей-альфа, интерлейкина-6 и интерлейкина-1 бета) у больных аортальным стенозом в пожилом возрасте сочетается с прогрессированием как клинических, так и инструментальных (2ДЭхоКГ) проявлений хронической сердечной недостаточности, что ставит вопрос о целесообразности их использования для комплексной оценки тяжести состояния пациентов.

- 164