Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Кальцинированный аортальный стеноз-состояние системного гемостаза и реологических свойств крови при различных клинических проявлениях заболевания

□□3470920

На правах рукописи

БЫКОВА АННА ЮРЬЕВНА

КАЛЬЦИНИРОВАННЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ - СОСТОЯНИЕ СИСТЕМНОГО ГЕМОСТАЗА И РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.06 - Кардиология 14.00.29 - Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003470920

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Карпова Нина Юрьевна

доктор биологических наук Ройтман Евгений Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Джанашия Платон Харитонович

доктор медицинских наук,

профессор Самсонова Наталья Николаевна

Ведущая организация:

«Учебно-научный медицинский центр» Управления Делами Президента РФ

Защита состоится «.........».................................2009 года в 14.00 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2009 года

Ученый секретарь диссертационного сове

доктор медицинских наук, профессор

А.К. Рылова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

В структуре заболеваний сердца у пожилых пациентов пороки аортального клапана составляют более 25%, занимая 3 место по распространенности после артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (ИБС) [Андропова A.B., 2005; lung В., 2002; Rajamannan N.M., 2007; Roberts W.C., 2008]. Среди них кальцинированный аортальный стеноз (КАС) занимает особое место, являясь не только самым частым органическим поражением клапанов (более 80%), но и самой частой причиной проведения протезирования клапанов сердца в старшей возрастной группе. [Baumgartner Н., 2004; Garcia D.,2005; Antonini-CanterinF., 2005; Ramaraj R., 2008] С увеличением среднего возраста человеческой популяции частота встречаемости КАС среди лиц старше 80 лет достигает более 8% - 10%. [Карпова Н.Ю., Рашид М.А. и др., 2007 ¡Rosenhek R., 2003; Novara G.M., 2004; Faggiano P., 2006]. Основным патогенетическим звеном аортального стеноза любой этиологии, определяющим характер клинической картины, выраженность нарушений гемодинамики, показания к оперативному лечению и прогноз пациентов является тяжесть аортального порока. [Deeb N. Salem, 2001; Chan K.L.,2003; Carabello B.A., 2004; O'Brien K.,2006; Pellica P.A., 2005; ACC/AHA., 2008]. Наличие механической обструкции изгнанию крови из левого желудочка в аорту способствует развитию и прогрессированию нарушений в системе гемостаза и гемореологии (СГиГ), на выраженность которых при КАС также оказывают влияние пожилой возраст пациентов и наличие сопутствующих заболеваний. Наряду с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), среди ведущих причиной смерти больных КАС наиболее часто в литературе упоминаются тромботические состояния. [Шостак H.A., 2006; James V Talano, 2007; Catherine М. Otto, 2008]. В

отечественной [Джанашия П.Х, 1988; Дементьева И.И., 2006; Гончарова

H.С., 2008,] и зарубежной [Goldsmith et al., 2000; Vincentelli A., 2003; Sadler J. Evan, 2003; Kazunori Yoshida., 2006] литературе представлено изучение отдельных аспектов системы свертывания крови преимущественно при ревматической болезни сердца (РБС). В то же время, частота нарушений СГиГ у больных КАС остается малоизученной.

В связи с этим целью исследования явилось изучение состояния системного гемостаза и реологических свойств крови у больных кальцинированным аортальным стенозом.

Задачи исследования

I. Изучить частоту встречаемости тромбоэмболических и геморрагических осложнений у больных кальцинированным аортальным стенозом по данным ретроспективного анализа.

2. Провести клинико-лабораторные сопоставления состояния тромбоцитарного звена гемостаза у больных с различными клиническими проявлениями кальцинированного аортального стеноза.

3. Оценить состояние эндотелий-зависимого звена гемостаза по данным количественного определения фактора фон Виллебранда в зависимости от степени тяжести кальцинированного аортального стеноза.

4. Изучить показатели вязкости плазмы и крови, гематокрита с учетом липидного профиля при различных клинических проявлениях и ассоциированных состояниях у пациентов с кальцинированным аортальным стенозом.

Научная новизна

1. Впервые представлен анализ системного гемостаза и реологических свойств крови у больных с кальцинированным аортальным стенозом. При этом нарушение вязкостных свойств крови и плазмы определено у 100% больных КАС, повышение концентрации фибриногена - в 22%, фактора Виллебранда - в 82%, усиление АДФ-агрегации - лишь в 2,3% случаев.

2. Впервые состояние системного гемостаза и гемореологйи у больных КАС изучено в зависимости от клинических проявлений порока, показателей внутрисердечной гемодинамики и ассоциированных состояний. Выявлено, что повышение вязкости плазмы достоверно ассоциировалось с тяжестью аортального стеноза (г=0,027; р=0,011), наличие стенокардии - с повышением уровня фибриногена (р=0,03), а головокружений - со снижением вязкости плазмы (р=0,005). Ассоциированные состояния и функциональный класс недостаточности кровообращения на показатели системы гемостаза и гемореологии достоверного влияния не оказывали.

3. Впервые изучена взаимосвязь показателей системы гемостаза и липидного профиля больных аортальным стенозом. Показано, что в отличие от пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых наличие дислипидемий сопровождалось достоверным повышением гематокрита и увеличением вязкости крови в артериальном русле, при кальцинированном аортальном стенозе взаимосвязи липидного спектра и системы гемостаза и гемореологии не выявлено, что может отражать преимущественно «нелипидный» характер влияния дислипидемий на систему свертывания крови при аортальном стенозе у пожилых.

Практическая значимость

1. У подавляющего больных выявлены нарушения реологических свойств крови и дисфункция эндотелия сосудов, что диктует необходимость исследования при КАС концентрации фактора Виллебранда, вязкости плазмы и крови для проведения комплексной оценки тромбогенного риска.

2. Показана ассоциация параметров реологических свойств крови с тяжестью аортального порока, в связи с чем комплексное обследование системы свертывания крови можно рекомендовать для включения в программу динамического наблюдения за больными кальцинированным аортальным стенозом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование больных КАС установило изменения системы гемостаза и гемореологии у подавляющего большинства больных.

2. Выявлены особенности ассоциации параметров системы свертывания крови с различными клиническими проявлениями аортального порока сердца. Так, стенокардия сочеталась с повышением концентрации фибриногена (р=0,03), ночное диспноэ - с уменьшением вязкости крови при низких (75 с"1) скоростях сдвига (р=0,04), головокружения - со снижением вязкости плазмы (р=0,005) и удлинением АЧТВ (р=0,02).

3. Среди показателей системы свертывания крови наиболее значимым оказалась вязкость плазмы, повышение которой в группе кальцинированного аортального стеноза ассоциировалось с повышенной массой тела (г=0,4; р=0,009), увеличением вязкости крови при всех скоростях сдвига (р<0,05), а также с усилением тяжести аортального стеноза (г=0,027; р=0,011).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы ГКБ № 55 и №51 г. Москвы. Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, а также в рамках лектория «Школы ревматолога» для врачей г. Москвы.

Возможная область применения - кардиология, терапия, гематология, кардиохирургия.

Апробация диссертации. Состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РГМУ Росздрава совместно с Московским Городским Ревматологическим центром, терапевтическими отделениями ГКБ № 1, ГКБ № 55 (Москва, сентябрь 2008).

Публикации и выступления. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них - 3 в центральной печати.

Материалы диссертации были обсуждены и доложены на конкурсе молодых ученых в рамках IV Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, февраль 2009г.), съездах Всероссийского научного общества кардиологов (Москва, 2006 - 2007 гг.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя; иллюстрирована 1

клиническим примером, 71 таблицей и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 65 отечественных и 295 зарубежных источников.

Основное содержание работы

Клиническая характеристика больных и дизайн исследования

Работа выполнялась на протяжении 2004-2008гг. на клинической базе кафедры факультетской терапии имени академика А.И. Нестерова лечебного факультета РГМУ (зав. кафедрой - д.м.н. проф. Шостак H.A.) в ГКБ № 55 (главный врач - д.м.н. проф. Румянцев О.Н.).

Обследовано 97 больных: 21 (21,6%) мужчина и 76 (78,4 %) женщин в возрасте от 65 до 95 лет.

Основную группу (КАС) составили 50 пациентов с кальцинированным аортальным стенозом, из них 12 (24%) мужчин и 38 (76%) женщин.

В качестве сравнения использовались две группы. Группа больных РБС включала 17 пациентов - 3 (17,6%) мужчин и 14 (82, 4%) женщин в возрасте от 65-85 лет с изолированным либо преобладающим аортальным стенозом и наличием в анамнезе перенесенной острой ревматической лихорадки.

Группа ИБС была представлена 30 пациентами - 6 (20%) мужчин и 24 (80%) женщины, не имевших изменений клапана аорты по данным 2ДЭхоКГ-исследования.

Все группы пациентов были сопоставимы по возрасту и полу.

Общими критериями исключения из исследования являлись: выраженные симптомы недостаточности кровообращения (IV ФК по NYHA); системные заболевания соединительной ткани; наследственные и приобретенные заболевания крови (гемофилии, лейкозы, коагулопатии, тромбофилии, острый ДВС-синдром); сахарный диабет; хроническая почечная недостаточность; заболевания гепатобилиарной системы; онкологическая патология, инфекционные заболевания.

Методы обследования

1. Допплер-эхокардиографическое исследование С2ДЭхоКП. Проведено всем пациентам для изучения состояния клапанного аппарата сердца и показателей внутрисердечной гемодинамики на эхокардиографе фирмы «Toshiba» (Япония) в двухмерном режиме с использованием цветного доплеровского картирования.

В соответствии с алгоритмами ESC (2002), АСС/АНА (2006) и результатами работ Otto С. и соавт. (2002) для постановки диагноза аортального стеноза и оценки его тяжести использовались следующие 2ДЭхоКГ-показатели (табл. 1): 1) систолическое раскрытие створок аортального клапана; 2) максимальный градиент давления на аортальном клапане; 3) максимальная скорость потока на аортальном клапане.

Таблица 1

Показатели тяжести аортального стеноза

по данным 2ДЭХОКГ-исследования. .................

Показатель Степень

I II III

1 Систолическое раскрытие створок аортального клапана (мм), норма > 18 мм 15-12 12-8 <8

¡Площадь аортального отверстия <см3), норма >2,0 >1,5 1,0-1,5 <1,0

Средний градиент давления на клапане аорты (мм рт. ст.), норма к 10 <25 25-40 >40

(Максимальная скорость потока ¡крови на аортальном клапане Км/сек), норма 1,0-1,7 <3,0 3,0-4,0 >4,0

¡Индекс клапанного отверстия, |см2/м2 - - <0,6

2. Общеклинические методы исследования

Клинический анализ крови проводился с помощью гематологического автомата «АВХ Micros 60» (Франция; 2004г).

Биохимический анализ кровид включающий общий белок и белковые фракции, общий билирубин, мочевину, креатинин, глюкозу крови

проводился в биохимической лаборатории на автоматическом анализаторе «Abbot Aeroset LN09D05-01» (Япония, 2002г.).

3 .Гематологическое исследование включало определение у 97 пациентов одномоментного исследования показателей коагулограммы на двухканальном оптико-механическом коагулометре АПГ2-02-ЭМКО (Гормедтехника, Россия, 1998г.в.):

- концентрации фибриногена с помощью хронометрического метода Клауса,

-Международного нормализованного отношения (MHO) по методу Квика с использованием тест - набора «Ренампластин»

-Активированного частичного тромбопласгинового времени (АЧТВ) с помощью АЧТВ-теста и активатора коалина;

-содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) определялось путем фенантролинового теста;

-фибринолиза по времени лизиса эуглобулиновых сгустков (методом Ковальского-Копека-Ниверовского, 1998).

Исследование тромбоцитарного звена гемостаза проводили по методу Борна с использованием агрегометра (двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов/счетчика 230LA, НПФ Биола, Россия, 2005г.), результаты анализировались на персональном компьютере с помощью прилагаемого программного обеспечения (ПРОГРАММА AGGR Версия 2.20.). В качестве индуктора агрегации использовался раствор АДФ в концентрации 5мкМ.

Определение фактора Виллебранда проводилось количественным методом по Evans и Osten, в модификации Б. Ф. Архипова, Л. 3. Баркагана, JI. В. Марамзиной (1982), с использованием отмытых и формалинизированных донорских тромбоцитов.

Исследование реологических свойств крови включало определение: -гематокрита методом скоростного центрифугирования (12000 об/мин) в капиллярах,

- вязкости плазмы и крови с использованием ротационного вискозиметра АКР-2 (Россия, 2005г.), при скоростях сдвига от 300 до Юс*1 (вязкость крови), и при 100с"1 (вязкость плазмы).

4. Изучение липидного спектра. Включало показатели общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и липопротеина (а) - ЛП(а). Производился также расчет индекса атерогенности (ИА) и показателя ОХ / ХС ЛПВП. Исследование выполнено на автоматическом биохимическом анализаторе MARS, производство Infopia (Южная Корея). Определение ОХ и ТГ выполнялось ферментативными методами с использованием реактивов фирмы HUMAN (Германия). ХС ЛПВП определялся ферментативным методом после осаждения ЛПНП и ЛПОНП под влиянием фосфовольфрамовой кислоты в присутствии ионов магния. Концентрация ХС ЛПНП вычислялась по формуле: ОХ-Тг/2,2 - ХС ЛПВП. Концентрация ХС ЛПОНП вычислялась по формуле Фридвальда: триглицериды /5. Индекс атерогенности вычислялся по формуле И.И. Климова: (ОХ - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП. Определение ЛП (а) произведено иммуно-турбодиметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе Express plus фирмы Bayer (Германия), с использованием реактива фирмы Diasys (Германия), с фотометрической оценкой выраженности реакции между антигенами сыворотки больного и специфическими антителами. При оценке качественных изменений липидного спектра учитывались рекомендации ВНОК (2005).

Статистическая обработка результатов

Проводилась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программы Statistica 6,0 (StatSoft, США). При нормальном распределении признаков вычисляли среднюю арифметическую (М) и стандартное отклонение, а также применяли критерий Стьюдента и дисперсионный анализ ANOVA. При распределении отличающемся от нормального вычисляли медиану, верхний и нижний квартили, критерий Манна-Уитни с проведением анализа Краскела-Уоллиса. Различия в группах по качественному признаку оценивались с помощью критериев Фишера и Различия считались статистически достоверными при вероятности а-ошибки менее 5% (р<0,05).

Основные результаты исследования

В соответствии с поставленной целью исследования, нами был проведен комплексный анализ показателей реологических свойств крови и системного гемостаза в сопоставлении с клиническими проявлениями в группах больных КАС, РБС и ИБС.

Основными симптомами у обследованных больных явились одышка, боли в сердце и головокружения (табл.2). В группе КАС одышка встречалась у 98% больных, что отражает ранние проявления ХСН, причем длительность ее существования в 52% случаев превышала 5 лет, а у 20% больных присутствовали пароксизмы ночного диспноэ. Боли в сердце встречались у 84% больных, причем лишь в 40% они носили характер стенокардии, во всех остальных случаях являясь кардиалгиями. Головокружения имелись у половины больных основной группы, по времени существования они распределились примерно одинаково и в наибольшем проценте (22%) провоцировались физической нагрузкой.

Таблица 2

Клинические проявления у больных КАС, РБС, ИБС_

ПАРАМЕТРЫ ГРУППА КАС РБС(П) N (%) ИБС(Ш) N (%)

Одышка в целом: 49(98) 17(100) 25(83,3)

-менее 2 лет 21(42) 4(23,5) 11(36,7)

-более 2 лет 28(56) 13(76,5) 14(46,7)

Пароксизмальная ночная одышка 10(20) 5(29,4) 2(6,7)

Боли в сердце в целом: 42(84) 10(58,8) 27(90)

-менее 5 лет 18(36) 2(11,8) 14(46,7)

-более 5 лег 24(48) 8(47,1) 13(43,3)

Хапактсп -кардиалгия 22(44) 3(17,6) 14(46,6,)

-стенокардия 20(40) 7(41,2) 13(43,3)

Головокружения в целом 25(50) 6(35,3) 21(70)

-менее 3 лет 12(24) 4(23,5) 6(20)

-более 3 лет 13(26) 8(47,1) 17(56,7)

Провоцирующие факторы -повышение АД 8(16) 3(17,6) 9(30)

-ортостатические 6(12) 1(5,9) 1(3,3)

-физическая нагрузка 11(22) 6(35,3) 6(20)

Стенокардия с одинаковой частотой и продолжительностью отмечалась

в группах ИБС (43,3%), КАС и РБС (40% и 41,2%). В то же время одышка, как проявление ХСН, ранее всего появлялась в группе РБС, демонстрируя, раннюю декомпенсацию сердечной деятельности у пациентов с ОРЛ в анамнезе и присутствовала у больных этой группы в 100% случаев. Приступы ночного диспноэ с большей частотой отмечены в группах КАС и РБС (20% и 29,4%) в отличие от пациентов с ИБС (6,7%; р=0,049).

Ассоциированные клинические состояния в трех группах обследованных больных отражены в табл. 3.

Таблица 3

Ассоциированные клинические состояния в трех группах больных_

В анамнезе ГРУППЫ Достоверность (Р)

КАС(1) (п=50) РБСДО) (п=17) ИБС(Ш) (п=30)

ОНМК 9(18) 1(5,9) 4(13,3) 1-П=0,2;1-Ш=0,4;11-Ш=0,4

Острая потеря зрения 1(2) 0(0) 2(6,7) 1-111=0,31

Тромбоэмболии легочной артерии 1(2) 1(5,9) 0(0) 1-11=0,45

Тромбозы 6(12) 0(0) 1(3,3) 1-111=0,18

Нарушения ритма в целом 28(56) 14(82,4) 16(53,3) 1-11=0,046; 1-111=0,5; II-П1=0,045

Артериальная гипертензия в целом 48(96) 13(76,5) 29(96,7) 1-11=0,032; 1-111=0,69; II-111=0,05

Группа пациентов с РБС отличалась достоверно большим числом нарушений ритма и меньшим числом случаев артериальной гипертензии. Частота встречаемости других ассоциированных состояний достоверно не отличалась.

Качественные изменения в системе гемостаза и гемореологии в трех группах больных отражены в табл.4. У всех обследованных пациентов (КАС, РБС и ИБС) в 100% случаев отмечено: повышение вязкостных свойств крови и плазмы (100%); у подавляющего числа - активация эндотелий-зависимого звена гемостаза, проявляющееся повышением концентрации фактора Виллебранда (81,6%, 100% и 89,3%). Максимальное число случаев снижения АДФ-агрегации (90,7%) отмечено в группе КАС (р=0,01) в отличие от остальных групп (72,7% и 63,2%). В группе ИБС концентрация фибриногена в крови, превышающая нормальные значения встречалась в наибольшем числе случаев (68,2%) по сравнению с РБС ( 15,4%) и КАС (21,6%), а также не было выявлено не одного случая удлинения АЧТВ в отличие от больных с КАС и РБС (22,9% и 7,7%).

Таблица 4

Качественные изменения показателей СГиГу больных КАС, РБС, ИБС

Показатели Группы (К) Число больных (%)

СНИЖЕН НОРМА ПОВЫШЕН

Фибриноген КАС (I группа) («=37) 2(5,4) 27(73) 8(21,6)

РБС (П группа) (п=13) 1(7,7) 10(76,9) 2(15,4)

ИБС (Ш группа) (п=22) 7(31,8) 15(68,2)

Достоверность (Р) 1-П=0,6 I-11=0,55; 1-111=0,002; II-111=0,01 1-11=0,48; I-111=0,0005; II-111=0,003

Фибринолиз КАС (Iгруппа) (п=46) 44(95,7) 2(4,3)

РБС (II группа) (п=15) 15(100) .

ИБС (III группа) (п=27) 27(100)

Достоверность (Р) - 1-11=0,6; 1-111=0,4 -

АЧТВ КАС (¡группа) (п=35) 4(11,4) 23(65,7) 8(22,9)

РБС (II группа) (п=13) 1(7,7) 11(84,6) 1(7,7)

ИБС (III группа) (11=21) 2(9,5) 19(90,5) -

Достоверность (Р) 1-11=0,6; 1-П1=0,6; 11-111=0,7 1-11=0,2; 1-111=0,036 11-111=0,5 1-11=0,22

РФМК КАС (1 группа) (п=37) - 37(100) -

РБС (II группа) (п=13) - 12(92,3) 1(7,7)

ИБС (III группа) (п=2П 20(95,2) 1(4,8)

Достоверность (Р) - 1-11=0,26; 1-111=0,6; 11-111=0,36 П-Ш=0,6

Таблица 4 (окончание)

MHO КАС (Iгруппа) (п=32) - 28(87,5) 4(12,5)

РБС (II группа) (п=14) - 5(35,7) 9(64,3)

ИБС (Ш группа) (п=24) - 23(95,8) 1(4,2)

Достоверность (Р) - 1-11=0,0081-111=0,28 11-111=0,001 1-11=0,008; 1-111=0,28; II-111=0,0001

Тромбоциты КАС (I группа) (п=49) 2(4,1) 47(95,9) -

РБС (¡¡группа) (11=17) 3(17,6) 14(82,4) -

ИБС (¡¡¡группа) (п=25) 1(4) 24(96)

Достоверность (Р) 1-11=0,1; 1-111=0,7; 11-111=0,2 1-11=0,1; 1-111=0,7; 11-111=0,2 -

АДФ-агрегацня КАС (¡группа) (п=43) 39(90,7) 3(7) 1(2,3)

РБС (¡¡группа) (п=11) 8(72,7) 2(18,2) 1(9,1)

ИБС (¡¡¡группа) (п=19) 12(63,2) 6(31,6) 1(5,3)

Достоверность (Р) 1-11=0,14; 1-111=0,01; Н-Ш=0,45 1-11=0,23; I-111=0,02; 11-111=0,36 1-11=0,37; 1-111=0,S 11-111=0,6

Фактор Виллебраода КАС (¡группа) (п=38) 3(7,9) 4(10,5) 31(81,6)

РБС (¡¡группа) (п=15) - 15(100)

ИБС (¡¡¡группа) (п=28) - 3(10,7) 25(89,3)

Достоверность (Р) - 1-111=0,6 1-11=0,08I-111=0,36; II-111=0,23

Вязкость плазмы КАС (¡группа) (п=46) - 46(100)

РБС (¡¡группа) (п=12) - 12(100)

ИБС (¡¡¡группа) (п=24) . - 24(100)

Гематокрит КАС (7 группа) (п=36) 16(44,4) 16(44,4) 4(11,1)

РБС (¡¡группа) (4=9) 3(33,3) 3(33,3) 3(33,3)

ИБС (¡¡¡группа) (п=19) 11(57,9) 8(42,1) 8(42,1)

Достоверность (Р) 1-11=0,42 1-11=0,421-111=0,25 11-111=0,21 1-11=0,13 1-111=0,01 11-111=0,49

Вязкость крови КАС (¡группа) (п=50) 50 (100%)

РБС (¡¡группа) (п=17) 17(100%)

ИБС (¡¡¡группа) (п=30) 30(100%)

Сравнительный анализ абсолютных значений показателей СГиГ в

трех группах представлен в табл.5.

Таблица 5

Количественный анализ показателей системного гемостаза

в группах КАС, РБС и ИБС

Показатель (Норма) Группы Р

I КАС II РБС III ИБС

Фибриноген, (24 г/л) 3,5±1,6 (2,4; 3,9) 3,5±1,57 (3,3; 3,9) 4,4±1,0 (3,9; 5,1) 1-11= 0,6; П-Ш= 0,045; I-П1= 0,012.

Фибринолиз, (180-240мин) 210±15,95 (210; 240) 210±0 (210; 210) 210*15 (210; 225) 1-11= 0,5; Н-Ш= 0,64; I-Ш= 0,84.

АЧТВ (24-34 сек) 29±6,7 (26; 33) 27±4,4 (26; 32) 26±3,3 (24; 27) 1-11= 0,7; И-Ш= 0,1; I-Ш= 0,039.

РФМК (3-4 нг/мл) 0±0 0±28 0±22 1-11=0,7; П-Ш= 0,89; I-111= 0,76.

MHO (0,9-1,2) 1,06±1,06 (1,0; 1,1) 1,3 ±0,2 (U; 1,4) Ш,12 (0,95; 1,1) 1-11= 0,0009; И-Ш= 0,0002; 1-111=0,09.

Тромбоциты, (150-460x10%) 216±67,2(182;258) 176±73,4(161;214) 243±61(217;266) 1-11=0,03; 11-111=0,002; I- Ш= 0,08

АДФ- агрегация, (35-55%) 24± 12,97 (15,4;29,8) 30,2±12,9 (20,7; 37) 29,7±13,9 (15,9;39,7) 1-Ц= 0,055; 11-111= 0,48; ЫП= 0,18.

vWF, (80-120 %) 160±83,55 (133; 245) 159±62,4 (148; 159) 194±60,8 (159; 269) 1-11= 0,41; П-Ш= 0,66; I-Ш= 0,06.

Установлено достоверное (р<0,05) снижение уровня фибриногена и увеличение MHO в группах с пороками сердца. Наиболее неблагоприятные показатели фибриногена были отмечены в группе ИБС, а группа РБС занимала промежуточное положение.

Значение АЧТВ в трех группах находилось в нормальных пределах с достоверным повышением в группе КАС (р=0,039).

Сравнение реологических свойств крови в трех группах больных отражено в табл.6. Анализ показателей вязкости крови при разных скоростях сдвига позволил установить, что максимальные ее значения наблюдались в группе РБС и минимальные - у больных с КАС. При высоких скоростях сдвига, отражающих нарушения микроциркуляции в артериальном русле, группа РБС достоверно отличалась от группы КАС (р<0,05), а при низких - также от группы ИБС (р<0,05).

Таблица 6

Сравнительный анализ показателей вязкости плазмы, крови и гематокрита в __группах КАС, РБС и ИБС _

Показатель (Норма) Группы P

I КАС II РБС III иве

Вязкость крови, мПас 300 с'(3,33) 4,8±0,9 (4,2; 5,4) 5,6±0,69 (4,95; 5,9) 5,0±0,82 (4,1; 5,5) 1-11= 0,037; 11-111= 0,08; 1-111= 0,85.

250 с"'(3,33) 4,8±0,97 (4,3; 5,5) 5,6±0,7 (5; 6) 5,1±0,82 (4,2; 5,5) 1-11= 0,05; 11-111= 0,09; 1-111= 0,97.

200 с '(3,34) 4,85±1,2 (4,5; 5,7) 5,8±0,7 (5,2; 6,3) 5,25±0,83 (4,3; 5,7) 1-11= 0,029; 11-111= 0,06; 1-111= 0,98.

150 с'(3,35) 5,15±2,4 (4,6; 6,0) 5,95+0,7 (5,45; 6,45) 5,55±0,87 (4,5; 6,0) 1-11= 0,031; 11-111= 0,09; 1-111= 0,94.

100 с~'(3,54) 5,5±0,85 (4,9; 6,2) 6,55±0,9 (5,9; 7,7) 5,85±0,95 (4,8;6,5) 1-11= 0,004; 11-111= 0,03; 1-111= 0.41.

75 с"'(3,65) 5,9±0,97 (5,3; 6,6) 7,25±0,97 (6,5; 7,7) 6,35±1,1 (5,3;7,1) 1-11= 0,0008; 11-111= 0,027; I-111=0,28.

50 с"'(3,85) 6,3±1,1 (5,4; 7,4) 8,1±0,97 (6,9;8,4) 7,1±1,3 (5,8; 8,15) 1-11= 0,002; 11-111= 0,07; 1-111= 0,15.

20 с"1(4,37) 7,05±1,1 (6,4; 8,4) 8,95±0,8 (8,2; 9,6) 8±1,5 (6,6;9,1) 1-11= 0,0006; 11-111= 0,017; I-ffl=0,37.

10 с'(4,43) 8,25±1,7 (7,4; 9,7) 10,05±0,8 (9,6; 10,8) 9,05±1,9 (7,4; 10,1) 1-11=0,0008; 11-111= 0,013; I-111=0,38.

Вязкость плазмы, (1,27-1,5 мПа с) 2±0,4 (1,9; 2,1) 2,0±0,1 (1,9; 2,1) 2,05±0,33 (1,9;2,1) 1-11= 0,76; II-m= 0,32; I-III= 0,52.

Гематокрит, (40-48%) 41,05±5,4 (36,7; 45,0) 47,4±6,96 (37,6:49,9) 39,3±4,3 (37,4; 43,8) 1-11= 0,09; 11-111=0,12; I-III= 0,91.

Далее было проведено сопоставление изменений в СГиГ при различных клинических проявлениях отдельно, в каждой группе.

В группах показатели системного гемостаза и гемореологии в зависимости от одышки распределились следующим образом (табл.7).

Таблица 7

Сравнительная характеристика показателей СГиГ в зависимости от одышки в группах КАС, РБС и ИБС_

Групп и Параметры (норма) ОДЫШКА Достоверность (Р)

Ночные пароксизмы Период

НЕТ {¡группа) ЕСТЬ (11 группа) <2 лет (111 группа) >2 лет (IV группа)

К А С Вязкость крови, мПа-с 75 с'(3,65) 6,2±0,98 (5,4;6,9) 5,35±0,6 (4,95;5,7) 6,2±1,06 (5,2:6,6) 5,6±0,89 (5,3;6,6) 1-11=0,04; Ш-1У=0,61

Р Б С АДФ-агрегация (35-55%) 21,8±5,8 (19,8;30,2) 45,05±12 (34,5;54,9) 29,4±10,7 (21,8:37) 30,2±13,9 (20,7;33) 1-11=0,01; Ш-1У=0,81

И Б С мно 1±0,1 (0,95;1,1) 1,13±0,03 (1,1:1,2) 1,015±0,06 (1;1,1) 1±0,2 (1:1,1) 1-11=0,04; Ш-1У=0,94

Вязкость плазмы (1,27-1,5 мПас) 2±0,3 (1А2,1) 2,6±0,3 (2,4:2,8) 2,1±0,4 (1,9;2,1) 2,1±0,3 (2:2,4) 1-П=0,04; Ш-1У=0,97

Вязкость крови мПас, 75 с"'(3,65) 6,2±1,1 (5,1:7) 7,6±0,3 (7,4;7.) 6,8±1,04 (5,8:7) 6,2±1,3 (5;7,4) 1-11=0,036; Ш-1У=0,76

50 с'(3,85) 6,95±1,2 (5,8;7,6) 8,75±0,2 (8,6;8,9) 7,3±1,2 (6,2;8,2) 6,9±1,5 (5,7:8,2) 1-11=0,02; Ш-1У=0,68

Наличие ночных пароксизмов одышки в группе КАС сопровождалось уменьшением вязкости крови при низких скоростях сдвига (р=0,04); в группе РБС - увеличением АДФ-агрегации (р=0,01); в группе ИБС -увеличением вязкости плазмы (р=0,04) и вязкости крови при низких скоростях сдвига (р<0,04).

В группе КАС увеличение длительности существования стенокардии (более 5 лет) сопровождалось достоверным повышением уровня фибриногена (р=0,03), но не превышавшим нормативные значения (табл.8).

Таблица 8

Достоверные изменения показателей СГиГ в группах больных при наличии стенокардии. _

СТЕНОКАРДИЯ

§ £ Параметры Стенокардия Период Достоверность

(норма) НЕТ ЕСТЬ <5 лет >5 лет (Р)

(I группа) (II группа) (III группа) (IV группа)

К А С Фибриноген, (2-4 г/л) 3,5±1,6 (3,5:3,9) 2,8±1,7 (2,3:3,9) 2,4±0,8(2,2;3,7) 3,5±1,9(2,6;5,7) 1-11=0,61; Ш-ГУ=0,03

300 С_1(3,33) 5,05±0,8 (4,7;6) 5,65±0,2 (5,6;5,9) 6,4±0,3(6,2;6,6) 4,95±0, (4,5;5,1) 1-11=0,39; III-IV=fl,04

250 с"'(3,33) 5,1 ±0,9 (4,7;6) 5,65±0,3(5,6; 6) 6,5±0,4(6,2;6,8) 5±0,5(4,5;5,1) 1-11=0,35; III-IV=0,04

200 с"'(3,34) 5,3±0,8 (5;6,3) 5,9±0,4 (5.9:6,3) 6,75±0,1 (6,7:6,8) 5,2±0,5(4,8;5,3) 1-11=0,2; III-IV=0,04

р Б С в а S. 150 с"'(3,35) 5,55±0,8 (5,3:6,5) 6,1±0,4 (6,1:6,5) 7,05±0,1(7;7,1) 5,45±0,4 (5,2:5,6) 1-11=0,17; III-rV=0,045

1СТЬ к мПа-с 100 с_1(3,54) 6,05±1 (5,7;6,8) 6,95±0,2 (6,9:7,2) 7,7±0,4(7,4;8) 5,9±0,4(5,6;6,1) 1-11=0,15; III-rV=0,045

а S 75 с'(3,65) 6,65±1,1 (6,2;7,5) 7,55±0,5 (7,4:8,1) 8,45±0,9 (7,8:9,1) 6,45±0,5(6;6,8) 1-11=0,13; I1I-IV=0,046

50 с''(3,85) 7,25±1 (6,7;8,2) 8,4±0,4(8,2;8, 8) 8,6±0,6(8,2;9) 6,9±0,7(6,7,7,4) 1-11= 0,06; in-IV=0,04

20 с'(4,37) 8,4±0,8 (8,1;9,3) 9,35±0,4 (9,1:9,7) 9,9±0,4 (9,6;10,2) 8,2±0,4(8;8,6) 1-11=0,13; III-IV=fl,04

10 с''(4,43) 9,8±0,9 (9,4;10,8) 10,15±0,7 (10;10,9) 11,15±0,5 (Ю,8;11,5) 9,55±0,6(9,2;10) 1-11= 0,35; III-IV=0,046

Болыная продолжительность стенокардии у больных РБС сочеталась

с достоверным уменьшением вязкости крови при всех скоростях сдвига (р<0,05).

В таблице 9, представлены данные показателей системного гемостаза в зависимости от периода существования и наличия головокружений у больных КАС, РБС и ИБС.

Таблица 9

Сравнительная характеристика СГиГ в зависимости от наличия головокружений и сроков их появления у больных КА С, РБС и ИБС_

3 в P Параметры ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

(Норма) Головокружения в целом Период Достоверное ть(Р)

& НЕТ ЕСТЬ <3 лет >3лет

(I группа) (II группа) (III группа) (IV группа)

К АЧТВ (24-34 сек) 26±5,8 (25;30) 31±6,9 (26,5:35,5) 26±3,7(24;29) 35±6,8(48;30) 1-11=0,07; III-IV=0,02

A C Вязкость плазмы (1,27-1,5 мПас) 2±0,5 (1,9:2,1) 2М,3(1,9;2,1) 2,01±0,2(2,4;2) 1,9±0,4(1,7;2) 1-11=0,3; III-IV=fl,005

Вязкость плазмы 2,1±0,05 (2,05;2,1) 1,9±0,05 (1,9;2) 1,9±0,05(1,9;2) 1,9±0,05(1,9;2) 1-11=0,009; III-IV=0,86

P 300 с" '(3,33) 6±0,4(5,7;6,4) 5,05±0,6 (4,7:4,7) 5,1±0,6(5;6) 4,9±0,6(4,5;5,6) 1-11=0,03; III-IV=0,3

Б С X ш о 250 с' '(3,33) 6±0,5(5,7;6,5) 5,1±0,6 (4,7:5,7) 5,1±0,6(5,1;6,2) 4,9±0,6(4,5;5,6) 1-11=0,04; III-IV=0,3

и ёз и й 200 с' '(3,34) 6,3±0,5(5,9;6,8) 5,3±0,7(5;5,9) 5,3±0,8(5,3;6,6) 5,1±0,6(4,8;5,8) 1-11=0,04; III-IV=0,3

10 с '(4,43) 10,75±0,5 (Ю,5;11,1) 9,8±0,8 (9,4;10,05) 10±1,04 (9,5;11,5) 9,6±0,5 (9,2;9,9) 1-11=0,03; III-IV=0,3

И Б С 250 с" '(3,33) 4,9±0,8 (3,9:5,1) 5,4±0,7 (4,9;5,8) 5,2±0,6(4,9;5,8) 5,4±0,9(4,2;5,8) 1-11=0,048; 1П-IV=0,9

В группе больных КАС большая продолжительность

головокружений (более Зх лет) сочеталась с удлинением АЧТВ (р=0,02) и снижением вязкости плазмы (р=0,005).В группах ИБС и РБС наличие

головокружений ассоциировалось также со снижением вязкости плазмы и крови (р<0,05).

Появление устойчивой формы фибрилляции предсердий (ФП; табл. 10) в группе РБС сопровождалось достоверным увеличением содержания фактора Виллебранда (р=0,034), а большая продолжительность нарушений ритма в группе КАС сочеталась с повышением концентрации фибриногена (р=0,027).

Таблица 10

Сравнительная характеристика системы гемостаза в группе КАС и РБС в _зависимости от наличия и периода существования ФП_

3 Показатели ФП Достоверность

в в реологии Форма ФП Период ФП

& НетФП (I группа) Устойчивая (11 группа) <5 лет (111 группа) >5 лет (IV группа) (Р)

к А С Фибриноген (2-4г\л) 2,6±1,6(2Д;3,9) 3,7±1,6(3,1;5,4) 2,4±1,2(2;3,5) 3,9±1,5 <3,5;5,5) 1-1МД7; Ш-1У=0,027

Р Б С (80-120%) 148±9,2(136;154) 242,5±58,3 (187;279) 154±41,4(136;215) 270±69,9 (159;288) 1-11=0,034; 11МУ=0,13

В соответствии со следующей задачей работы нами была изучена в сравнительном аспекте зависимость показателей системы гемостаза и реологических свойств крови от липидного состава крови у больных КАС

и ИБС.

В группе КАС выявлено повышение ОХС в 53,4%, триглицеридов -35,7%, ЛП (а) - 66,7%, ХС ЛПНП - 62% и снижение ХС ЛПВП - в 65,4% случаев. Наличие дислипидемий при КАС не ассоциировалось с изменениями параметров СГиГ.

В то же время для группы ИБС установлены следующие закономерности: повышение концентрации ХС ЛПНП сочеталось с увеличением гематокрита (40,6 и 37,0%; р=0,035), вязкости крови при высоких скоростях сдвига (р<0,05); повышение ЛП(а) - увеличением вязкости крови при низких скоростях сдвига (р<0,05); снижение ХС ЛПВП - повышением концентрации фибриногена (5,4 и 4,4гл; р=0,03) и увеличение

вязкости крови при низких скоростях сдвига (р<0,05). В группе РБС большинство показателей липидного профиля не отличались от нормы.

Нами был проведен анализ изменений показателей СГиГ в зависимости от параметров внутрисердечной гемодинамики у больных КАС, РБС и ИБС. Абсолютная и относительная частота качественных изменений 2ДЭхоКГ-показателей в трех группах больных представлена в табл. 11.

Таблица 11

Частота встречаемости изменений параметров 2ДЭхоКГ-исследования у больных КА С, РБС и ИБС

Параметры КАС К=50(%) РБС И=17(%) ИБС N=30(94) Достоверность (Р)

Кальциноз аортального клапана 44(88) 16(94,1) 9(30) 1-11=0,43; 1-111=1,0; II-111=0,0001

Уплотнение аорты 49(98) 17(100) 30(100) 1-11=0,75; 1-111=0,63; II-111=1,0

ЗСЛЖ более 11 мм 38(76) 11(65) 19(63,3) 1-11=0,27; 1-111=0,17; II-111=0,59

МЖП более 11 мм 40(80) 11(65) 20(66,7) 1-11=0,17; 1-111=0,14; II-111=0,57

ФВ менее 55% 33(66) 12(71) 19(63) 1-11=0,49; 1-111=0,5; II-111=0,43

Максимальное число случаев кальциноза аортального клапана отмечено в группе РБС (94,1%), что достоверно не отличалось от группы КАС (88%).

Сравнительная характеристика показателей системы гемостаза в группах с различной тяжестью аортального порока и выраженностью кальциноза клапана аорты достоверных тенденций не выявила как при КАС, так и при РБС.

В таблице 12, представлены изменения показателей системы гемостаза и гемореологии у больных с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и без таковой у больных КАС.

Таблица 12

Сравнительная характеристика показателей СГиГ при гипертрофии левого

желудочка в группе КА С

ПАРАМЕТРЫ ГЛЖ нет ГЛЖ есть Достоверность (Р)

(Норма) (п=П) (п=38)

Гематокрит, (40-48%) 36,4±2,3(35,3;38,1) 42±5,5(39,2;46,2) 0,005

(80-120%) 135±47,7(120;156) 167,5±86,9(142;249) 0,039

Показано, что наличие ГЛЖ у больных КАС ассоциируется с достоверным увеличением гематокрита (42 и 36,4%) и фактора Виллебранда (167 и 135%), что сопровождалось также тенденцией увеличения вязкости крови при всех скоростях сдвига.

В группе РБС ситуация оказалась обратной. Наличие ГЛЖ сочеталось с достоверным уменьшением концентрации фактора Виллебранда (270 и 151%: р=0,033).

Расширение камер сердца, снижение систолической функции ЛЖ и функциональный класс недостаточности кровообращения не оказывали собственного влияния на показатели СГиГ в трех группах, что может быть обусловлено отсутствием выраженных проявлений ХСН у обследованных пациентов на момент включения в исследование.

В ходе проведения корреляционного анализа зависимости показателей СГиГ от параметров внутрисердечной гемодинамики и отдельных антропометрических данных выявлено, что повышение вязкости плазмы ассоциировалось у больных КАС с повышенной массой тела (рис. 1).

..........;.

... I................;

К-0,04;

........--:................

70 75

ВЕС, кг

Рис.1. Зависимость вязкости плазмы от массы тела в группе КАС.

Также, с помощью анализа Кендала установлена прямая зависимость (г=0,28;р=0,01) вязкости плазмы от нарастания тяжести аортального стеноза по группам при КАС (рис. 2).

3,500

о 3,200 id

С 3.000 X

X 2,700 8 с с

Л 2,300

О 2,100

8 1,900 Ш

1,688

1,500

0 12 3 4

Степень стеноза АК

Рис.2. Зависимость вязкости плазмы от степени стеноза аортального

клапана в трех группах при КА С.

* * *

Таким образом, в ходе проведенного клинико-анамнестического исследования с комплексным изучением лабораторных и инструментальных параметров установлено, что наличие тромботических состояний в анамнезе больных КАС сочетается с повышением концентрации фактора Виллебранда (81,6%), вязкости плазмы и крови (100%) при наличии тенденции к гипокоагуляции в показателях в показателях гемостаза.

Функциональный класс хронической сердечной недостаточности, наличие артериальной гипертензии, выраженность кальциноза клапана аорты, расширение камер сердца не имели собственного влияния на параметры СГиГ в трех группах пациентов пожилого возраста. Показатели липидного спектра в группе КАС достоверно не ассоциировались с изменениями параметров СГиГ.

Единственным ассоциированным фактором тяжести аортального порока явилась вязкость плазмы крови, что требует проведения научных исследований для подбора адекватной терапии.

Выводы

1. Ретроспективный анализ частоты развития тромботических состояний при кальцинированном аортальном стенозе выявил в анамнезе ОНМК в 18%, инфаркт миокарда - в 28%, артериальные и венозные тромбозы сосудов нижних конечностей - в 12%, что достоверно отличалось от соответствующих показателей больных ревматической болезнью сердца (р<0,05). Высокая частота тромбозов при кальцинированном аортальном стенозе в отличие от больных без порока сердца ассоциировалась с меньшей концентрацией фибриногена (р=0,012), удлинением АЧТВ (р=0,039) при повышении вязкости крови на всех скоростях сдвига (р<0,05), что иллюстрирует особенности развития тромбозов у данной категории больных.

2. У 90,7% больных кальцинированным аортальным стенозом и у 72,7% больных ревматической болезнью сердца выявлены однонаправленные гипокоагуляторные нарушения тромбоцитарного звена гемостаза.

3. Признаки эндотелиальной дисфункции по данным показателей фактора Виллебранда выявлены у 100% больных ревматической болезнью сердца, 89,5% - у больных ИБС и 81,6% - у больных кальцинированным аортальным стенозом. Отмечена достоверная ассоциация концентрации фактора Виллебранда со степенью гипертрофии миокарда левого желудочка при ИБС (р=0,045). В группе больных ревматической болезнью сердца единственным ассоциированным фактором эндотелиальной дисфункции явилась фибрилляция предсердий (р=0,03). В группе кальцинированного аортального стеноза таких изменений не отмечено.

4. Наличие стенокардии в группе больных кальцинированным аортальным стенозом ассоциировалось с повышением концентрации

фибриногена (р=0,03), ночного диспноэ - с уменьшением вязкости крови при низких скоростях сдвига (р=0,04), головокружений - со снижением вязкости плазмы (р=0,005) и удлинением АЧТВ (р=0,02), что отражает многофакторный характер основных клинических проявлений аортального стеноза у пожилых.

5. Нарушения реологических свойств крови выявлены у подавляющего большинства больных. Наиболее чувствительным показателем оказалась вязкость плазмы, повышение которой в группе кальцинированного аортального стеноза сочеталась с повышенной массой тела (г=0,4; р=0,009), увеличением вязкости крови при всех скоростях сдвига (р<0,05), а также с тяжестью аортального стеноза (г=0,027; р=0,011).

6. Дислипидемии у больных кальцинированным аортальным стенозом отмечены в 52,4% случаев и представлены повышением концентрации общего холестерина (52%), триглицеридов (35,7%), холестерина ЛПНП (62%), липопротеина (а) (50%), индекса атерогенности (67%) и снижением холестерина ЛПВП (57%). Наличие дислипидемий не влияло на показатели системы свертывания крови у больных с аортальным пороком сердца.

Практические рекомендации

1. Установленная большая частота тромботических случаев в группе кальцинированного аортального стеноза, сочетавшаяся с повышением концентрации фибриногена, фактора фон Виллебранда, увеличением вязкости плазмы и крови, а также с усилением АДФ-агрегации диктует необходимость исследования соответствующих параметров для проведения комплексной оценки тромбогенного риска у данной категории больных.

2. Наличие симптомов аортального стеноза сопровождалось разнонаправленными изменениями параметров системного гемостаза и гемореологии, в частности, повышением концентрации фибриногена, снижением вязкости крови и плазмы, а также удлинением АЧТВ, что иллюстрирует важность учета характера клинической картины заболевания при назначении антитромботических препаратов в каждом отдельном случае.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шостак H.A., Карпова Н.Ю., Рашид М.А., Быкова А.Ю., Ройтман Е.В., Румянцев О.Н., Казакова Т.В. Кальцинированный аортальный стеноз и система свертывания крови при различных клинических проявлений заболевания/УВестник Российского Государственного Медицинского Университета - 2009. - №6-с.25-28

2. Рашид М.А., Дцров М.Е., Карпова Н.Ю., Шостак H.A., Казакова Т.В., Быкова А.Ю., Румянцев О.Н. Эпидемиологические аспекты аортального стеноза в пожилом возрасте. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - №6- С. 55-57.

3. Шостак H.A., Карпова Н.Ю., Быкова А.Ю., Ройтман Е.В., Рашид М.А., Румянцев О.Н. Кальцинированный аортальный стеноз, показатели системы гемостаза и гемореологии: клинико-лабораторные сопоставления. //Тромбоз, гемостаз и реология. - 2008., №3. - С 38-43.

4. Рашид М.А., Карпова Н.Ю., Ядров М.Е., Шостак H.A., Быкова А.Ю. Характер липидного спектра больных кальцинированным аортальным стенозом дегенеративного генеза. //Тезисы. Материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ.-2007.-С. 259-260.

5. Карпова Н.Ю., Шостак H.A., Ядров М.Е., Быкова А.Ю., Рашид М.А., Пискунов Д.В. Особенности липидного спектра у больных с кальцинированным дегенеративным аортальным стенозом. Актуальные проблемы ревматологии. //Тезисы 6-ой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии. - г. Петрозаводск, 7-9 сентября 2006. - С. 76-77.

6. Карпова Н.Ю., Шостак H.A., Ядров М.Е., Быкова А.Ю., Рашид М.А.. Пискунов Д.В. Особенности липидного спектра у больных с кальцинированным дегенеративным аортальным стенозом. //Тезисы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики». - Санкт Петербург, сентябрь 2006.

7. Карпова Н.Ю., Рашид М.А., Шостак H.A., Быкова А.Ю., Румянцев О.Н Кальцинированный аортальный стеноз и системный обмен кальция у пожилых лиц. // Сборник материалов. Тезисы II национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» -(7-9 ноября) 2007 - С. 96-97.

Формат 60 х 90 1Лб Тираж 70 экз. Объем 1,6 п.л. Заказ 2259

Отпечатано с готовых оригинал-макетов в типографии Издательского Дома МИСиС, 117419, Москва, ул. Орджоникидзе, 8/9 Тел.: 954-1922

Актуальность проблемы.

В структуре заболеваний сердца у пожилых пациентов пороки аортального клапана составляют более 25%, занимая 3 место по распространенности после артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (ИБС) [Андропова А.В., 2005; lung В., 2002; Rajamannan N.M., 2007; Roberts W.C., 2008]. Среди них кальцинированный аортальный стеноз (КАС) занимает особое место, являясь не только самым частым органическим поражением клапанов (более 80%), но и самой частой причиной проведения протезирования клапанов сердца в старшей возрастной группе [Baumgartner Н., 2004; Garcia D.,2005; Antonini-CanterinF., 2005; Ramaraj R., 2008]. С увеличением среднего возраста человеческой популяции частота встречаемости КАС среди лиц старше 80 лет достигает более 8% -10% [Карпова Н.Ю., Рашид М.А. и др., 2007;Rosenhek R., 2003; Novaro G.M., 2004; Faggiano P., 2006]. Основным патогенетическим звеном аортального стеноза любой этиологии, определяющим характер клинической картины, выраженность нарушений гемодинамики, показания к оперативному лечению и прогноз пациентов является тяжесть аортального порока [ Deeb N. Salem, 2001; Chan K.L., 2003; Carabello В.A., 2004; O'Brien К., 2006; Pellica P.A., 2005; ACC/AHA., 2008]. Наличие механической обструкции изгнанию крови из левого желудочка в аорту способствует развитию и прогрессированию нарушений в системе гемостаза и гемореологии (СГиГ), на выраженность которых при КАС также оказывают влияние пожилой возраст пациентов и наличие сопутствующих заболеваний. Наряду, с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), среди ведущих причиной смерти больных КАС наиболее часто в литературе упоминаются тромботические состояния [ Шостак Н.А., 2006; James V. Talano, 2007; Catherine М. Otto, 2008]. В отечественной [Джанашия П.Х, 1988; Дементьева И.И., 2006; Гончарова Н.С., 2008,] и зарубежной [Goldsmith I.R.A., 2000; Vincentelli А., 2003; Sadler J. Evan, 2003; Yoshida К., 2006] литературе представлено изучение отдельных аспектов системы свертывания крови преимущественно при ревматической болезни сердца (РБС). В то же время, частота нарушений СГиГ у больных КАС остается малоизученной.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования: Изучение состояния системного гемостаза и реологических свойств крови у больных кальцинированным аортальным стенозом.

Задачи исследования

1.Изучить частоту встречаемости тромбоэмболических и геморрагических осложнений у больных кальцинированным аортальным стенозом по данным ретроспективного анализа.

2.Провести клинико-лабораторные сопоставления состояния тромбоцитарного звена гемостаза у больных с различными клиническими проявлениями кальцинированного аортального стеноза.

3.Оценить состояние эндотелийзависимого звена гемостаза по данным количественного определения фактора фон Виллебранда в зависимости от степени тяжести кальцинированного аортального стеноза.

4. Изучить показатели вязкости плазмы и крови, гематокрита с учетом липидного профиля при различных клинических проявлениях и ассоциированных состояниях у пациентов с кальцинированным аортальным стенозом.

Научная новизна

1. Впервые представлен анализ системного гемостаза и реологических свойств крови у больных с кальцинированным аортальным стенозом. При этом нарушение вязкостных свойств крови и плазмы определено у 100% больных КАС, повышение концентрации фибриногена - в 22%, фактора Виллебранда - в 82%, усиление АДФ-агрегации - лишь в 2,3% случаев.

2. Впервые состояние системного гемостаза и гемореологии у больных КАС изучено в зависимости от клинических проявлений порока, показателей внутрисердечной гемодинамики и ассоциированных состояний. Выявлено, что повышение вязкости плазмы достоверно ассоциировалось с тяжестью аортального стеноза (г=0,027; р=0,011), наличие стенокардии - с повышением уровня фибриногена (р=0,03), а головокружений - со снижением вязкости плазмы (р=0,005). Ассоциированные состояния и функциональный класс недостаточности кровообращения на показатели системы гемостаза и гемореологии достоверного влияния не оказывали.

3. Впервые изучена взаимосвязь показателей системы гемостаза и липидного профиля больных аортальным стенозом. Показано, что в отличие от пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых наличие дислипидемий сопровождалось достоверным повышением гематокрита и увеличением вязкости крови в артериальном русле, при кальцинированном аортальном стенозе взаимосвязи липидного спектра и системы гемостаза и гемореологии не выявлено, что может отражать преимущественно «нелипидный» характер влияния дислипидемий на систему свертывания крови при аортальном стенозе у пожилых.

Практическая значимость

1. У подавляющего больных выявлены нарушения реологических свойств крови и дисфункция эндотелия сосудов, что диктует необходимость исследования при КАС концентрации фактора Виллебранда, вязкости плазмы и крови для проведения комплексной оценки тромбогенного риска.

2. Показана ассоциация параметров реологических свойств крови с тяжестью аортального порока, в связи, с чем комплексное обследование системы свертывания крови можно рекомендовать для включения в программу динамического наблюдения за больными кальцинированным аортальным стенозом.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы ГКБ № 55 и №51 г. Москвы. Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, а также в рамках лектория «Школы ревматолога» для врачей г. Москвы.

Апробация диссертации и публикации

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с Московским Городским Ревматологическим центром, терапевтическими отделениями ГКБ № 1, ГКБ № 55 (Москва, сентябрь 2008). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них - 3 в центральной печати.

Материалы диссертации были обсуждены и доложены на конкурсе молодых ученых в рамках IV Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, февраль 2009г.), съездах Всероссийского научного общества кардиологов (Москва, 2006 - 2007 гг.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование больных КАС установило изменения системы гемостаза и гемореологии у подавляющего большинства больных.

2. Выявлены особенности ассоциации параметров системы свертывания крови с различными клиническими проявлениями аортального порока сердца. Так, стенокардия сочеталась с повышением концентрации фибриногена (р=0,03), ночное диспноэ - с уменьшением вязкости крови при низких (75 с"1) скоростях сдвига (р=0,04), головокружения - со снижением вязкости плазмы (р=0,005) и удлинением АЧТВ (р=0,02).

3. Среди показателей системы свертывания крови наиболее значимым оказалась вязкость плазмы, повышение которой в группе кальцинированного аортального стеноза ассоциировалось с повышенной массой тела (г=0,4; р=0,009), увеличением вязкости крови при всех скоростях сдвига (р<0,05), а также с усилением тяжести аортального стеноза (r=0,027; р=0,011).

выводы

1. Ретроспективный анализ частоты развития тромботических состояний при кальцинированном аортальном стенозе выявил в анамнезе ОНМК в 18%, инфаркт миокарда - в 28%, артериальные и венозные тромбозы сосудов нижних конечностей - в 12%, что достоверно отличалось от соответствующих показателей больных ревматической болезнью сердца (р<0,05). Высокая частота тромбозов при кальцинированном аортальном стенозе в отличие от больных без порока сердца ассоциировалась с меньшей концентрацией фибриногена (р=0,012), удлинением АЧТВ (р=0,039) при повышении вязкости крови на всех скоростях сдвига (р<0,05), что иллюстрирует особенности развития тромбозов у данной категории больных.

2. У 90,7% больных кальцинированным аортальным стенозом и у 72,7% больных ревматической болезнью сердца выявлены однонаправленные гипокоагуляторные нарушения тромбоцитарного звена гемостаза.

3. Признаки эндотелиальной дисфункции по данным показателей фактора Виллебранда выявлены у 100% больных ревматической болезнью сердца, 89,5% - у больных ИБС и 81,6% - у больных кальцинированным аортальным стенозом. Отмечена достоверная ассоциация концентрации фактора Виллебранда со степенью гипертрофии миокарда левого желудочка при КАС (р=0,039) и ИБС (р=0,045). В группе больных ревматической болезнью сердца единственным ассоциированным фактором эндотелиальной дисфункции явилась фибрилляция предсердий (р=0,03).

4. Наличие стенокардии в группе больных кальцинированным аортальным стенозом ассоциировалось с повышением концентрации фибриногена (р=0,03), ночного диспноэ - с уменьшением вязкости крови при низких скоростях сдвига (р=0,04), головокружений - со снижением вязкости плазмы (р=0,005) и удлинением АЧТВ (р=0,02), что отражает многофакторный характер основных клинических проявлений аортального стеноза у пожилых.

- 1155. Нарушения реологических свойств крови выявлены у подавляющего большинства больных. Наиболее чувствительным показателем оказалась вязкость плазмы, повышение которой в группе кальцинированного аортального стеноза сочеталась с повышенной массой тела (г=0,4; р=0,009), увеличением вязкости крови при всех скоростях сдвига (р<0,05), а также с тяжестью аортального стеноза (r=0,027; р=0,011).

6. Дислипидемии у больных кальцинированным аортальным стенозом отмечены в 52,4% случаев и представлены повышением концентрации общего холестерина (52%), триглицеридов (35,7%), холестерина ЛПНП (62%), липопротеина (а) (50%), индекса атерогенности (67%) и снижением холестерина ЛПВП (57%). Наличие дислипидемий не влияло на показатели системы свертывания крови у больных с аортальным пороком сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установленная большая частота тромботических случаев в группе кальцинированного аортального стеноза, сочетавшаяся с повышением концентрации фибриногена, фактора фон Виллебранда, увеличением вязкости плазмы и крови, а также с усилением АДФ-агрегации диктует необходимость исследования соответствующих параметров для проведения комплексной оценки тромбогенного риска у данной категории больных.

2. Наличие симптомов аортального стеноза сопровождалось разнонаправленными изменениями параметров системного гемостаза и гемореологии, в частности, повышением концентрации фибриногена, снижением вязкости крови и плазмы, а также удлинением АЧТВ, что иллюстрирует важность учета характера клинической картины заболевания при назначении антитромботических препаратов в каждом отдельном случае.

- 117