Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Кальцинированный аортальный стеноз в клинике внутренних болезней-взаимосвязь с системным обменом кальция и костным метаболизмом

На правах рукописи

Карпова Нина Юрьевна

Кальцинированный аортальный стеноз в клинике внутренних болезней - взаимосвязь с системным обменом кальция и костным метаболизмом

14 00 05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

ООЗОбШьь

003061065

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Шостак Н А.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Анохин В Н Доктор медицинских наук, профессор Тюрин В П Доктор медицинских наук, профессор Ойноткинова О.Ш.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « 08 » « октября » 2007г в « 14 00 » на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу 117997 Москва, ул Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Автореферат разослан « » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Джанашия П X

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Кальцинированный аортальный стеноз (синонимы дегенеративный, сенильный) составляет 25% и более в структуре аортальных пороков сердца (Андропова О В., Анохин В Н., 2006, Peltier M, 2006, Rajamannan N, 2007) Старение населения приводит к увеличению в популяции частоты его встречаемости до 7-8% среди лиц в возрасте старше 70 лет (Fondard 0 , 2005; Quinn D, 2005). По данным ведущих кардиохирургических клиник, доля кальцинированного аортального стеноза (КАС) среди операций протезирования аортального клапана (ПАК) у лиц моложе 70 лет достигает 33%, бикуспидального аортального клапана - 38% и ревматического аортального стеноза - 24% (Bahler R, 2001, Bnand M, 2006) В более старшем возрасте доля КАС увеличивается до 48%, что приводит к увеличению затрат на проведение ПАК, например в США до 1 млрд долларов в год (Varadarajan Р , 2006)

Существуют значительные трудности как в оценке клинических, так и инструментальных методов исследования, с которыми сталкивается врач в клинике внутренних болезней у больного с КАС (Pai R, 2006). Это обусловлено, прежде всего, наличием длительного латентного периода, во время которого постепенно нарастает выраженность гемодинамической обструкции выходного тракта левого желудочка (ЛЖ), отсутствием специфических клинических симптомов и наличием множества сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте (Chan К, 2003, Carabello В., 2004). Вместе с тем появление симптомов «триады Робертса» (одышки, загрудинных болей, обмороков) является абсолютным показанием для проведения ПАК, так как ассоциируется со снижением средней продолжительности жизни больных до 5 лет и увеличением случаев внезапной смерти с 1-3% до 15-20% в год (ESC, 2002, АСС/АНА, 2006)

Ч

I

Однако до настоящего времени многие особенности клинических проявлений КАС, в частности при различных степенях тяжести заболевания остаются неуточненными, что является предпосылкой для поздней диагностики порока (Rajamannan N, 2007)

Несмотря на наличие в алгоритмах АСС/АНА 1998 и 2006 гг. ЭхоКГ-критериев тяжести аортального стеноза, ведущими специалистами данных организаций указывается на относительный характер этих параметров, обусловленный отсутствием их верификации в сопоставлении с другими инвазивными методами, игнорированием вклада ассоциированных состояний и характерных изменений сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте (Bermejo J, 2003, Carabello В , 2004, Garsrn D„ 2005).

В большинстве случаев причиной смерти больных КАС являются фатальные нарушения ритма, обусловленные избыточной гипертрофией, повышением систолического напряжения стенки и конечно-диастолического давления в полости ЛЖ, перестройкой барорефлекторного механизма, а также относительной или абсолютной коронарной недостаточностью, связанной со снижением продолжительности диастолы и уменьшением просвета коронарных сосудов (Ruwhof С, 2000, Ramnenmark А, 2000, Antonini-Canterin F, 2003, Gould К, 2003, Pellika Р , 2005, Pai R, 2006) С учетом наличия ИБС и АГ у 4050% больных КАС, проблема ранней диагностики ишемии миокарда становится особенно актуальной (Amato М , 2001, Rosenhek R, 2004)

Неуточненная этиология заболевания привела к поиску факторов риска развития КАС, которыми в ряде исследований явились мужской пол, сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия (Hoagland Р, 1985, Wilmshurst Р., 1997, Möhler Е, 2000, Chui М, 2002, Peltier М, 2006) Это послужило обоснованием для «атеросклеротической теории» возникновения порока В большинстве исследований анализ данных проводился ретроспективно, в разнородных группах пациентов, без учета сопутствующих состояний, особенностей липидного спектра, что могло привести к недооценке сопутствующей ИБС (Ortlep J, 2003)

По данным Giachelh С. (1999) и Clark-Greuel J (2007), КАС является частным случаем эктопической кальцификации, что определяет возможность его взаимосвязи с нарушениями костного обмена Такая связь изучалась на примере заболеваний, характеризующихся системным расстройством кальциевого обмена и метастатическим кальцинозом сосудов и мягких тканей, что обусловило включение таких заболеваний, как болезнь Педжета, хроническая почечная недостаточность, охроноз, онкологическая патология, болезни гепатобилиарной системы в структуру причин аортального стеноза (Weiss R, 2001, Saleh F., 2003, Tenenbaum С, 2004, Vieth R, 2005, Wu В , 2005) В то же время результаты исследований, имеющих непосредственное отношение к механизмам и особенностям костного метаболизма в отсутствии вышеперечисленных нозологий, немногочисленны и противоречивы (Андропова О В , 2005, Schulz Е , 2004; Tanaka К., 2005)

Остается невыясненной связь КАС с широко распространенным в пожилом возрасте системным расстройством костной ткани - остеопорозом (ОП), для которого наряду с переломами шейки бедра и позвоночника характерна повышенная склонность к падениям, что в сочетании с головокружениями и синкопальными состояниями при сопутствующем КАС, отягощает течение обоих заболеваний и прогноз жизни больных (Беневоленская JIИ, 2000, Насонов Е Л, 2004, Аникин С Г., 2006, Иртюга О Б, 2006, Damlevicius С , 2007).

Однако исследования, посвященные изучению частоты встречаемости ОП с учетом состояния минеральной плотности костной ткани (МГЖТ), а также его особенностей у больных КАС, представлены лишь единичными работами в отечественной и зарубежной литературе, основанными на малочисленном материале (Рашид М.А, 2005, Sennerby U, 2007, Shen Н, 2007)

Цель исследования: Совершенствование клинико-инструментальной диагностики кальцинированного аортального стеноза и выявление его взаимосвязи с показателями системного обмена кальция и костного метаболизма

Задачи исследования:

1 Изучить особенности клинических проявлений аортального стеноза в зависимости от степени тяжести порока

2 Уточнить частоту встречаемости эпизодов ишемии миокарда у больных аортальным стенозом по данным холтеровского мониторирования ЭКГ и провести анализ внутрисердечной гемодинамики по данным 2ДЭхо-КГ исследования в зависимости от клинических проявлений и ассоциированных клинических состояний

3 Оценить состояние системного метаболизма кальция и костного обмена с учетом маркеров костного ремоделирования (остеокальцин и С-телопептиды), а также уровней паратиреоидного гормона и витамина Д методом твердофазного иммуноферментного анализа

4 Провести сравнительный анализ частоты встречаемости факторов риска остеопороза по результатам анкетирования больных кальцинированным аортальным стенозом и нарушений минеральной плотности костной ткани при проведении двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии

5 Выявить нарушения липидного обмена у больных аортальным стенозом в сопоставлении с клиническими проявлениями порока сердца

Положения выносимые на защиту:

1 Комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование больных КАС установило, что увеличение тяжести аортального стеноза сопровождается достоверным учащением частоты встречаемости атипичного болевого синдрома в области сердца, головокружений, связанных с нарушениями ритма, безболевой ишемии по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ, а также изменением характера и локализации систолического шума, что существенно затрудняет своевременную диагностику аортального порока у пожилых лиц

2 Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца, с учетом наличия у подавляющего большинства пациентов (78%) ассоциированных клинических

состояний, выявлена в 100% случаев Увеличение относительной толщины стенки ЛЖ сочетается с повышением фракции выброса, снижением числа желудочковых нарушений ритма и перенесенного инфаркта миокарда, уменьшением размеров полостей левых отделов сердца, что указывает на адаптивный характер концентрического ремоделирования у больных КАС

3 Снижение минеральной плотности костной ткани выявлено у 71% больных КАС, преимущественно в поясничном отделе позвоночника, вне связи с традиционными факторами риска остеопороза Впервые показана достоверная связь показателей щелочной фосфатазы и остеосинтетической активности со степенью выраженности кальцификации клапана аорты, что свидетельствует об активном характере костного метаболизма при КАС и позволяет рассматривать данный порок в качестве частного варианта эктопического кальциноза

4 Особенностью системного кальциевого метаболизма у больных аортальным стенозом с сохраненной функцией почек явилось наличие недостаточности витамина Д (76,3%), повышения концентрации паратиреоидного гормона (35,5%), умеренной гипокальциемии (72%). Увеличение концентрации витамина Д ассоциировалось с отсутствием признаков концентрического ремоделирования миокарда левого желудочка (г = - 0,34, р = 0,003), а случаи гиперпаратиреоза (35,5%) - с расширением полостей сердца и снижением фракции выброса левого желудочка Полученные данные свидетельствуют об общих закономерностях нарушений кальциевого метаболизма и параметров сердечной гемодинамики, что делает перспективными дальнейшие научные исследования этого направления

Научная новизна исследования:

На большом клинической материале проведено комплексное изучение клинической картины кальцинированного аортального стеноза в сопоставлении с показателями центральной гемодинамики, холтеровского мониторирования ЭКГ с проведением нагрузочных тестов, а также показателей костного метаболизма.

Выделена ранняя стадия заболевания - аортальный склероз, для которой характерно достоверное увеличение уровня атерогенных липидов (р<0,02), нарушений ритма и проводимости (р = 0,03), в сочетании с наличием высокой частоты артериальной гипертензии (90,0%), инфарктов миокарда (41,4%) и мозговых инсультов (27,1%) Эти данные позволяют рассматривать аортальный склероз в качестве важного прогностического фактора в формировании каскада сердечно-сосудистых событий

Сопоставлением клинических и 2ДЭхоКГ-параметров впервые при кальцинированном аортальном стенозе установлена зависимость показателей фракции выброса левого желудочка, тяжести митральной регургитации от возраста больных (р=0,02) и наличия случаев перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе (р=0,001), что позволяет трактовать их в качестве компонента ИБС В то же время толщина задней стенки левого желудочка оказалась единственным ассоциированным фактором тяжести аортального стеноза (г = - 0,41, р<0,0001), что наряду с наличием у 89,7% пациентов артериальной гипертонии может свидетельствовать о взамоотягощающем течении двух заболеваний.

Впервые на большом материале проведено комплексное изучение нарушений костного обмена при кальцинированном аортальном стенозе, включавшее определение уровней общего кальция, щелочной фосфатазы, витамина Д, паратгормона, маркеров костного ремоделирования в сочетании с двухэнергетической абсорбциометрией, позволившее установить следующие закономерности Показана высокая распространенность (71%) нарушений МПКТ у больных КАС, представленная остеопенией (39,5%) и остеопорозом (31,5%) Увеличение выраженности кальциноза клапана аорты сопровождалось усугублением нарушений МПКТ в поясничном отделе позвоночника (г = - 0,32, р = 0,03) и угнетением остеосинтетической активности по результатам исследования содержания остеокальцина (р < 0,01) вне зависимости от возраста, уровня витамина Д, паратгормона, наличия больших и малых факторов риска остеопороза, что может рассматриваться в качестве особого

варианта остеопороза, при котором возможным фактором риска и прогрессирования является степень кальцификации клапана аорты, что требует дальнейшего изучения

Впервые установлен активный характер изменений костного метаболизма у больных кальцинированным аортальным стенозом, представленный достоверным повышением активности щелочной фосфатазы (р = 0,02), снижением уровня общего кальция (р = 0,04) и изменением маркеров костного ремоделирования (р < 0,05) при увеличении выраженности кальциноза, что позволяет расценивать данный порок сердца как частный случай эктопического кальциноза

Впервые продемонстрировано влияние показателей системного обмена кальция на функциональное состояние сердца, заключавшееся в снижении выраженности концентрического ремоделирования миокарда левого желудочка при повышении концентрации витамина Д и угнетении систолической функции при гиперпаратиреозе, что усугубляло проявления сердечной недостаточности и способствовало снижению качества жизни пациентов Практическая значимость:

1 Установлена высокая частота нераспознанных случаев кальцинированного аортального стеноза (72,3%), что по полученным данным связано с наличием у половины больных атипичных клинических проявлений (негрубый систолический шум в сердце, нехарактерный для стенокардии болевой синдром) Это гребует пристального внимания клинициста к оценке кардиального статуса больных старше 65 лет при наличии у них систолического шума в сердце любых градаций, атипичных кардиалгий, головокружений

2 В связи с высоким процентом безболевой ишемии миокарда больных кальцинированным аортальным стенозом в сочетании со снижением толерантности к физической нагрузке целесообразно проведение холтеровского мониторирования ЭКГ для своевременной коррекции тактики ведения пациентов

-83 При выявлении у больных признаков аортального склероза (фокальное утолщение и негомогенное уплотнение створок клапана аорты) необходимо исследование липидного профиля для своевременного назначения липидснижающей терапии с целью предупреждения развития острых сердечно-сосудистых событий

4 Высокая частота встречаемости при кальцинированном аортальном стенозе нарушений минеральной плотности костной ткани и наличие дополнительных факторов риска переломов, как головокружения и склонность к падениям, диктует необходимость проведения пациентам денситометрии для своевременной профилактики инвалидизации больных

5 Значительная распространенность случаев дефицита витамина Д и гиперпаратиреоза у больных КАС, а также их разнонаправленное влияние на состояние внутрисердечной гемодинамики требует изучения показателей системного кальциевого метаболизма при назначении антиостеопоретической терапии с преимущественной остеосинтетической активностью в данной группе пациентов

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы ГКБ № 55, ГКБ № 1 им НИ Пирогова Основные положения диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, с врачами г Москвы в рамках лектория школы ревматолога и факультета повышения квалификации врачей терапевтов, а также в работе кафедры факультетской терапии им акад. А И Нестерова ГОУ ВПО РГМУ

Возможная область применения - терапия, кардиология, ревматология Апробация работы. Состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им акад А И Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с Московским Городским Ревматологическим Центром, терапевтическими отделениями ГКБ №1, ГКБ №55 (Москва, апрель 2007 года)

Публикации и выступления. По теме диссертации опубликовано 22 научных работ, из них - 13 в центральной печати

Материалы диссертации бьши обсуждены и доложены на I Российском конгрессе «Реабилитационная помощь населению в РФ» (Москва, 2003), республиканской конференции «Роль холтеровского мониторирования ЭКГ и АД в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Минск, декабрь 2003), съезде врачей скорой медицинской помощи «Актуальные вопросы неотложной кардиологии» (Москва, 2004), научно-практической конференции для врачей г Москвы «Аортальные пороки в клинической практике вопросы диагностики и лечения» (2004), IV съезде Ассоциации Ревматологов России (Казань, 2005), Юбилейной научно-практической конференции ГКБ № 55 (Москва, 2006), Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 2006)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 304 страницах Работа состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, иллюстрирована 5 клиническими примерами, 121 таблицами и 80 рисунками Библиографический указатель включает 28 отечественных и 454 зарубежных источников

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных.

Работа выполнялась на протяжении 1999 - 2007 гг в терапевтических отделениях ГКБ №55 (гл. врач - дмн проф Румянцев ОН.) и ГКБ №1 им Н.И Пирогова (гл врач - дмн проф Рутковский О В.) кафедры факультетской терапии им акад А И. Нестерова (зав. кафедрой -дмн проф Шостак НА)

В соответствии с целью исследования и для решения поставленных задач нами было обследовано 430 больных, в том числе 210 (48,8%) мужчин и 220 (51,2%) женщин. Основную группу составили 310 больных КАС - 106 (34,2%) мужчин и 204 (65,5%) женщин. Средний возраст 73,2 ± 5,7 г

Критерием включения в исследование явилось наличие уплотнения створок и/или стеноза трехстворчатого клапана аорты у больных 65 лет и старше Критериями исключения являлись, ревматическая лихорадка (РЛ) в анамнезе, клинические признаки ревматической болезни сердца (РБС) в сочетании с данными 2ДЭхоКГ, системные заболевания соединительной ткани, заболевания крови, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, онкологические заболевания, заболевания гепатобилиарной системы

Группа сравнения представлена 120 больными - 57 (47,5%) мужчин и 63 (52,5%) женщины, средний возраст 72,2 ± 5,2 года, страдавших ИБС и/или гипертонической болезнью и использовалась в качестве контроля при сопоставлении с показателями пациентов с КАС В данной группе по данным ЭхоКГ-исследования отсутствовали изменения створок, признаки кальциноза или стеноза клапана аорты Обе группы обследованных больных были сопоставимы по полу и возрасту

Клиническое обследование включало детальный сбор анамнеза и изучение предшествующей медицинской документации. Нами разработана специальная карта обследования больных, в которой были отражены детальный опрос пациента относительно симптомов заболевания, особенности объекгивного осмотра, включая картину аускультации, проводимого лечения и перенесенных заболеваний Распределение клинических симптомов и признаков у пациентов основной группы представлено в табл 1

Таблица 1

Клиническая характеристика больных КАС_

Симптомы и состояния Число больных

Абс. %

Одышка 232 74,8

Пзроксизмальная ночная одышка 66 28,5

Боли в сердце 233 75,2

Стенокардия 100 42,9

Атипичный болевой синдром в обл сердца 133 57,1

Головокружения 225 72,6

Нарушения ритма и проводимости 153 49,4

Хроническая сердечная недостаточность I - IIIФК по ИУНА 310 100

Методы исследования

Больным проведено комплексное клиническое обследование с применением современных лабораторных и инструментальных методов исследования

Эхокардиографическое исследование

Оценка клапанного аппарата сердца, показателей внутрисердечной гемодинамики производилась всем больным ультразвуковым методом с использованием эхокардиографа фирмы «Toshiba» (Япония) по стандартному протоколу в М- и В- режимах и допплеровсом режиме с использованием цветного картирования

В соответствии с рекомендациями АСС/АНА (1998) и Otto С (2002) для постановки диагноза КАС и оценки его тяжести (табл. 2) использовались следующие 2ДэхоКГ показатели 1) систолическое раскрытие створок аортального клапана, 2) максимальный градиент давления на аортальном клапане, 3) максимальная скорость потока крови на аортальном клапане

Таблица 2

Показатели тяжести аортального стеноза __по данным 2ДЭХОКГ-исследования.__

Показатель Степень тяжести

1 2 3

Систолическое раскрытие створок аортального клапана (мм) норма более 18 мм 15-12 12-8 <8

Максимальный градиент давления на аортальном клапане (мм рт ст) норма менее 10 11-36 36-64 >64

Максимальная скорость потока крови на аортальном клапане (м/с) норма 1,0-1,7 1,7-3,0 3-4 >4

По выраженности кальциноза аортального клапана обследованные больные были распределены на 4 группы (РаитЬколУБкл М, 1992, ЛоБепЬек Я, 2000) I группу составили больные с уплотнением створок клапана аорты без кальцинатов, II - с единичными вкраплениями кристаллов кальция в толще

створок и фиброзном кольце (кальциноз 1-й степени), III - с множественными крупными кальцинатами в створках аортального клапана (кальциноз 2-й степени), IV - с распространенным кальцинозом и утолщением трех створок аортального клапана (кальциноз 3-й степени).

Холтеровское мониторирование (ХМ> ЭКГ Проводилось всем

пациентам с использованием программно-аппаратного комплекса «Кардиотехника 4000» (производства фирмы ИНКАРТ, Санкт - Петербург) и «SCHILLER» (Швейцария) Исследование осуществлялось по стандартной методике с непрерывной записью двух или трех отведений (в зависимости от используемого аппаратного комплекса) в течение 24 часов Интерпретация результатов ХМ ЭКГ осуществлялась по рекомендациям Американского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца (АСС/АНА, 1998) с учетом особенностей использованного программного обеспечения. Для верификации нарушений ритма и проводимости использовались количественные (число в сутки и максимальное количество в 1 час) и качественные параметры (в зависимости от локализации и аллоритмии).

Ишемические изменения ЭКГ соответствовали основному правилу «1x1x1» депрессия ST более 1 мм на расстоянии 80 мс от точки J, смещение по горизонтальному или косонисходящему типу, время продолжительности изменений более 1 минуты, минимальное время нормализации изменений сегмента ST, позволяющее признать эпизод законченным в течение более 1 минуты (Kodama Y, 1995) Дополнительно учитывались: четкие временные границы эпизодов, плавное нарастание и исчезновение депрессии сегмента ST, отсутствие изменений зубца Т в начале эпизода ишемии, резкое увеличение глубины депрессии сегмента ST при достижении пороговой ЧСС, изменение толерантности к физической нагрузке при выполнении лестничной пробы

Лестничная проба была выполнена 50 больными на аппарате «Кардиотехника 4000» с расчетом следующих показателей субмаксимальная ЧСС, объем выполненной работы (ОВР), причина прекращения пробы, наличие

ишемических изменений на фоне нагрузки, толерантность к физической нагрузке

Анкетирование. Пациентам основной группы и группы сравнения при изучении факторов риска остеопороза проводилось анкетирование с помощью стандартного вопросника, разработанного в отделе эпидемиологии и генетики ревматический заболеваний Института Ревматологии РАМН, который включал следующие основные параметры сопутствующие заболевания и терапию, данные анамнеза о переломах у пациента и его родителей, антропометрические и репродуктивные данные, возраст начала болей в спине, их продолжительность, выраженность и локализация, иммобилизация более 2-х месяцев, потребление пищевого кальция, переносимость молока, курение, потребление алкоголя и другие У каждого пациента оценивался 31 фактор Качественная оценка факторов риска производилась с учетом рекомендаций Канадской согласительной конференции по остеопорозу (SOGC, 2006).

Опенка минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Исследование МПКТ методом двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии проводилось на базе отделения рентгенодиагностики (научный сотрудник Демин Н В ) Института Ревматологии РАМН (директор -академик РАМН д м н проф Насонов ЕЛ) Оценка МПКТ поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела левой бедренной кости проводилась 48 пациентам 11 (23%) мужчин и 37 (77%) женщин основной группы с использованием двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии (аппарат QDR-4500A, Hologic, США), Исследование осуществлялось по стандартной схеме Для оценки МПКТ использовались следующие зоны Neck - шейка бедра, Troch - большой вертел бедренной кости, Inter - межвертельная область, Total - среднее значение для проксимальных отделов бедра, L1-L4 -среднее значение для поясничного отдела позвоночника Диагностика остеопороза осуществлялась с использованием Т-критерия и нормативов ВОЗ (1994) со снижением верхней границы остеопении до -1,5 SD. Контрольная группа представлена выборкой из общей популяции, входящей в исследование

распространенности нарушений МПКТ в РФ, проводимого Институтом Ревматологии РАМН.

Исследование маркеров костного обмена, паратиреоидного гормона и витамина Д. Состояние остеосинтеза оценивалось по уровню остеокальцина (Nordic Bioscience Diagnostic A/S N-МГО™ Osteocalcin One Step ELISA, США), а остеорезорбции - по концентрации С-телопептидов (Serum CrossLabs™ One Step ELISA, США), с помощью тест-систем твердофазного иммуноферментного анализа с использованием биотилинизированных антител Сходным анализом произведена оценка уровней витамина Д (OSTEIA 25-Hydroxy Vitamin D, Immunodiagnostic Systems Ltd, Великобритания) и паратиреоидного гормона (ACTIVE ® I-PTH ELISA, Diagnostic Systems Laboratories, Inc, США).

Изучение липидного обмена. Проведено у 59 пациентов с оценкой показателей общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), липопротеина (а) (ЛПа) и индекса атерогенности (ИА) Исследование выполнено на автоматических биохимических анализаторах MARS (Infopia, Ю Корея) и Express plus (Bayer, Германия), с использованием коммерческих реактивов HUMAN и Diasys (Германия), а также CORMAY (Польша). Концентрация ЛПНП-холестерина вычислялась по формуле- ОХ-Тг/2,2-ЛПВIT Концентрация холестерина ЛПОНП вычислялась по формуле Фридвальда триглицериды/5 Индекс атерогенности вычислялся по формуле. ОХ-ХС ЛПВП/ХС ЛПВП При оценке качественных изменений липидного спектра учитывались рекомендации ВНОК (2005)

Лабораторные методы исследования. Клинический анализ крови проводился с помощью автоматизированной гематологической системы

«Coulter Counter S» фирмы «Coultoncs France SA» (Франция). Биохимический анализ крови, включавший общий белок и белковые фракции, общий билирубин, мочевину, креатинин, общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, глюкозу крови, щелочную фосфатазу и общий кальций, проводился в биохимической лаборатории на автоматическом анализаторе «Express I » фирмы Ciba Corning (США)

Статистическая обработка результатов. Проводилась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ Staiistica 6,0 (StatSoft,США) Для признаков с нормальным распределением средние величины представлены в виде математической средней и стандартного отклонения (M±SD), а различия в группах оценивались с помощью дисперсионного анализа ANOVA и критерия Тьюки Для признаков с распределением отличным от нормального средние величины представлены в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей (Me, 75% - 25%), а различия в группах оценивались с помощью анализа Краскелл-Уоллиса, медианного теста, критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферони. Качественные параметры в двух группах определялись с использованием критерия Фишера Для проверки корреляционной связи признаков использовался анализ Спирмена для числительных и анализ Кендала - для порядковых данных Различия считались статистически достоверными при вероятности сг-о шибки менее 5% (р<0,05, Реброва О Ю , 2002).

Основные результаты исследования

Диагноз КАС впервые был установлен у 224 (72,3%) больных У остальных 86 (27,7%) пациентов данные о наличии аортального порока присутствовали в предшествующей медицинской документации

После проведения 2ДЭхоКГ-исследования больные распределились на 4 группы (рис 1)

5,5%

О \(i[II III. ml.Iii CK-C icpoi ö .Viijii ........... t reiltn I I ii.IU ни E3 Vijjji n. n. iii.iü <-Ti'(ioi 2 !■ Ifiienti C] Ao|ii;i-'it.n».iii i 1С Uli 13 i teilt. Ii»

Рис 1 Структура больных KAC

У 77,4% больных выявлены инструментальные признаки аортального стеноза, у остальных 22,6% пациенюв отмечено фокальное негомогенное уплотнение и неравномерное утолщение створок аортального клапана, что позволило трактовать указанные изменения как аортальный склероз (Otto С , 2002, Rajamannan N , 2007)

Анализ анамнестических, клинических данных и медицинской документации (табл 3) выявил, что наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были артериальная гипертензия (АГ, 89,7%), нарушения ритма и проводимости (49,4%) и перенесенный инфаркт миокарда (41,3%)

Таблица 3

Ассоциированные клинические состояния у больных КАС

N п/п Диагноз N = 310 %

1 Артериальная гипертензия 278 89,7

2 Острое нарушение мозгового кровообращения 40 12,9

3 Инфаркт миокарда 128 41,3

4 Нарушения ритма и проводимости 153 49,4

5 Тромбоэмболия ветвей легочной артерии 9 2,9

6 Периферические тромбозы и/или эмболии 7 2,3

7 Острая потеря зрения 1 0,3

8 Желудочно-кишечное кровотечение 2 0,6

9 Анемия 24 7,7

Боли в сердце отмечались у 75,2% больных и были представлены типичными ангинозными приступами у 42,9% больных.

Одышка была выявлена у 74,8% больных, а случаи пароксизмальной ночной одышки в этой группе - у 28,5% пациентов, что составило в целом -21,3% В контрольной группе соответственные показатели составили 84,0% и 9,5% случаев

Классических синкопальных состояний у пациентов с КАС зарегистрировано не было, также ни в одном из случаев головокружения и/или обмороки не являлись причиной госпитализации или обращения за медицинской помощью Головокружения в анамнезе установлены у 225 (72,6%) больных КАС Основными факторами риска головокружений являлись повышение АД (45,3%), ортостаз (26,7%), физическая нагрузка (17,3%) и нарушения ритма (10,7%) При проведении парных сравнений показано, что головокружения, ассоциированные с физической нагрузкой, достоверно чаще выявлялись у больных аортальным стенозом в сравнении с группой аортального склероза (20,3% и 6,3%, р = 0,01) Для головокружений, обусловленных нарушениями ритма, таких различий не получено Характер лекарственной терапии не оказывал влияние на частоту встречаемости головокружений

АГ наблюдалась в подавляющем большинстве случаев (89,7%), при этом 63% из них приходилось на долю АГ тяжелой степени У 168 (54,2%) пациентов отмечены сопутствующие клинические состояния (128 инфарктов миокарда и 40 ОНМК), которые послужили основанием для постановки диагноза АГ III стадии и очень высокого риска. Показана достоверно большая частота случаев АГ у больных контрольной группы в сравнении с аортальным склерозом (100,0% и 90,0%, р = 0,02) и стенозом (100,0% и 89,5%, р = 0,007)

ХСН I - III ФК по ЫУНА диагностирована в 100% случаев Больные IV класса ХСН в исследование не включались

У всех больных с аортальным стенозом при аускультации определялся систолический шум, грубый характер которого отмечен в 46,7% и мягкий - в

-1853,3% случаев. Проведение шума на сосуды шеи отмечено у 83,8%, на верхушку сердца - у 53,3% пациентов, что сопровождалось наличием симптома «прерывания систолического шума» (симптом Галавердена) в 53,3% случаев У подавляющего большинства (84,0%) выявлялся систолический шум умеренной интенсивности, соответствовавший градациям Бз и 84 С усилением тяжести аортального стеноза наблюдалось достоверное увеличение 1) частоты встречаемости типичного «стенокардитического» болевого синдрома (р<0,05), 2) систолического шума малой интенсивности (р=0,013), мягкого тембра (р<0,0001), с аускультативным максимумом на верхушке сердца (р=0,002) и сопровождающегося феноменом «прерывания шума» (р<0,0001), 3) головокружений, ассоциированных с физической нагрузкой (р=0,09) и увеличением функционального класса ХСН (р=0,001)

При проведении 2ДЭхоКГ-исследования количественные параметры внутрисердечной гемодинамики больных основной группы в основном не отличались от нормативных Абсолютная и относительная частота случаев патологических изменений 2ДЭхоКГ-показателей представлены в табл 4

Таблица 4

Частота встречаемости патологических изменений _2ДЭхоКГ- параметров у больных КАС_

Параметры Частота встречаемости

Митральная регургитация 150 (48,4%)

Аортальная регургитация 177 (57,1%)

Нарушения локальной сократимости 82 (26,5%)

Уплотнение аорты 301 (97,1%)

ЗСЛЖ более 12 мм 196 (63,2%)

МЖП более 12 мм 239 (77,1%)

Диастолическая дисфункция 310(100%)

ФВ менее 50% 84 (27,1%)

Трикуспидальная регургитация 57(18,4%)

Легочная гипертенчия 13 (4,2%)

Размеры и объемы полостей ЛЖ, антропометрические данные достоверно не отличались в группах больных с различной тяжестью аортального стеноза Исключение составила выраженность кальцификации аортального клапана (КАК) Анализ Кендала установил достоверную обратную зависимость

выраженности КАК от показателей систолического раскрытия створок АК (рис 2)

о N=310 Я = 0 31

о о Р * 0000004

' — _____ о о О

~ ---0____ 0 0 чт --- о о

о о 0 ~ —— —0 __ о —-о о

0 0 о 0 0

0 0 о

Группы больных с КАК

Рис 2 Показатели систолического раскрытия в группах сразшчной выраженностью кальциноза клапана аорты

Уплотнение и утолщение створок АК у больных аортальным склерозом, в отличие от контроля, сопровождалось достоверным уменьшением показателей систолического раскрытия створок (16 и 18 мм, р = 0,004) без влияния на классические допплер-параметры аортального стеноза (градиент, скорое 1ь) Группа больных с аортальным склерозом) по числу случаев нарушений локальной сократимости достоверно отличалась от группы аортального стеноза (29/70 и 53/240, р=0,001) и контрольной группы (29/70 и 11/50, р=0,02), чю отражает большую концентрацию случаев перенесенного инфаркта миокарда на ранней стадии КАС (рис 3)

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

АОРТ АЛЬНЫЙ СКЛЕРОЗ

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Рис.3. Сравнительная частота нарушений локальной сократимости в группах с аортальным стенозом, склерозом и контрольной группе

Признаки систолической дисфункции ЛЖ, проявлявшиеся снижением значений ФВ менее 50%, отмечены у 84 (27,1%) пациентов Распределение частоты случаев по группам АС оказалось равномерным Значения ФВ достоверно уменьшались с увеличением возраста больных (р = 0,0003) Получена статистически маяозначимая зависимость показателей СР и ФВ (р = 0,051) Наряду с этим, снижение ФВ сопровождалось увеличением размеров и объемов ЛЖ и ЛП, что может быть обусловлено усилением выраженности митральной регургитации (табл. 5).

Признаки гипертрофии ЗСЛЖ (толщина ЗСЛЖ >12 мм) выявлены у 196 (63,2%) больных, а гипертрофии межжелудочковой перегородки (толщина МЖП > 12 мм) - у 239 (77,1%) пациентов соответственно

Таблица 5

Корреляционный анализ показателей фракции выброса, других

Сравнения к *(п-2) Р

ФВ & ВОЗРАСТ -0,35 -3,77 0,0003

ФВ & РОСТ -0,09 -0,96 0,34

ФВ & МАССА ТЕЛА -0,31 -3,26 0,002

ФВ&СР 0,21 2,12 0,04

ФВ & ГРАДИЕНТ -0,17 -1,76 0,08

ФВ & СКОРОСТЬ -0,09 -0,99 0,32

ФВ & Е/А 0,17 1,74 0,08

ФВ&КДР -0,62 -7,85 < 0,0001

ФВ & КСР -0,64 -8,25 <0,0001

ФВ & ЛЖ ПРОД -0,59 -7,27 < 0,0001

ФВ&ПЖКДР -0,21 -2,09 0,04

ФВ&ПЖПРОД -0,15 -1,51 0,14

ФВ&ЛП ПОПЕР -0,34 -3,58 0,0005

ФВ & ЛП ПРОД -0,43 -4,69 < 0,0001

ФВ&ПП ПОПЕР -0,10 -1,03 0,30

Несмотря на это, значения ИММ ЛЖ во всех случаях (100%) значительно превышали максимальный порог нормативных значений (110 г/м2 для женщин и 134 г/м2 для мужчин), что может свидетельствовать о наличии гипертрофии ЛЖ у всех больных основной группы и не позволяет считать толщину задней

стенки левого желудочка единственным и достоверным критерием ГЛЖ у больных КАС (табл 6)

Таблица 6

Показатели ГЛЖ у больных КАС_

Показатели Медиана Квартили

ММ ЛЖ, г 307 244,377

ИММЛЖ, г/м"8 333 284,389

ППТ, м2 0,96 0,81,0,99

ОТС 0,46 0,42,0,53

ПОП, мл/г 0,58 0,43,0,67

Е/А 1,17 0,82,1,45

ФВ, % 54 50,59

РЭ, % 27 22,30

Примечание ОТС- относительная толщина стенки ЛЖ, ПШ - площадь поверхности тела, ПОП - показатель объемной перегрузки ЛЖ (КДО ЛЖ / ММ ЛЖ), ММ ЛЖ - масса миокарда ЛЖ, ИММЛЖ - индекс массы ЛЖ

Признаки концентрического ремоделирования (ОТС > 0,45) выявлены у 182 (58,7%) пациентов основной группы Признаков объемной перегрузки ЛЖ (ПОП >1,1 мл/г) у больных КАС отмечено не было, что свидетельствует об отсутствии высоких степеней ХСН и позволяет трактовать выявленные изменения гемодинамики как перегрузку давлением, обусловленных АС и/или АГ Усиление концентрического ремоделирования сочеталось со снижением размеров и объемов полостей ЛЖ, а увеличение последних сопровождалось достоверным нарастанием массы миокарда ЛЖ (табл 7)

Таблица 7

Зависимость показателей ГЛЖ от размеров и объемов полостей ЛЖ

Корреляции Коэффициент Спирмена Достоверность

отс&кдолж -0,73 <0,0001

отс&ксолж -0,72 < 0,0001

ОТС & ФВ 0,49 <0,0001

ОТС & КДР ЛЖ -0,77 < 0,0001

ОТС & КСР ЛЖ -0,73 < 0,0001

ММЛЖ & КДО ЛЖ 0,70 < 0,0001

ммлж&ксолж 0,69 < 0,0001

ММЛЖ&ФВ -0,42 < 0,0001

ММЛЖ&КДРЛЖ 0,77 < 0,0001

ММЛЖ & КСР ЛЖ 0,70 < 0,0001

Увеличение ММ ЛЖ приводило к достоверному снижению ФВ (г = -0,42, р < 0,0001), а усиление концентрического ремоделирования к ее увеличению (г = 0,49, р < 0,0001, рис 4)

>-

к С

02

700 600

Э6

500 5

S

400 | |

300 2

о «

200 S

80

30

20

100

50 40

Фракция выброса, %

Рис 4 Зависимость фракции выброса от массы миокарда и относительной толщины стенки ЛЖ, Таким образом, показано, что гипертрофия ЛЖ приводит к усугублению

систолической дисфункции ЛЖ, а концентрическое ремоделирование является

защитным адаптивным механизмом у больных КАС Вьмвлено, что усиление

тяжести АС (уменьшение СР) ассоциировалось с увеличением выраженности

концентрического ремоделирования (г = - 0,19, р = 0,006) и не влияло на ММ

ЛЖ (г = 0,03, р = 0,65) что показано на рис 5

.....—■. 700

СР ото

Г = - О 1€»

р = о(оов

Ю СР МИЛ ЛЖ

Г-.ООЗ р «в О в5

Систоличесхоа раскрытие створок АК мм

ОТС (L.) ММ ЛЖ (F%)

Рис,5. Зависимость систолического раскрытия створок АК от ММ ЛЖ и ОТС,

Общее число перенесенных ИМ в основной группе составило 128 (41,3%) При распределений их по группам с отсутствием или наличием признаков концентрического ремоделирования оказалось, что в группе 2 (ОТС

>0,45) число перенесенных ИМ было достоверно меньше - 61/182 (33,5%) и 67/128 (52,3%) соответственно (р = 0,0007), что позволяет предполагать защитную роль концентрического ремоделирования миокарда ЛЖ в возникновение острых коронарных событий

Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка (ДДФ ЛЖ) была выявлена у всех 310 больных, среди которых нарушение релаксации (ДДФ 1-го типа) отмечено у 149 (48,1%), рестрикция (ДДФ 2-го типа) - у 137 (44,2%) и псевдонормальные показатели трансмитрального диастолического спектра выявлены у 24 (7,7%) больных С усилением тяжести АС наблюдается достоверное увеличение рестриктивного типа ДДФ с 31,4% до 64,7% (р = 0,01) и снижение частоты ДДФ с нарушением релаксации с 64,3% до 29,4% (р = 0,009) при относительно стабильной частоте псевдонормального типа ДДФ (4,3% и 5,9%, р = 0,58), что отражает прогрессирующее увеличение жесткости миокарда при усилении выраженности обструкции выходного тракта ЛЖ (рис

Рис. 6. Структура типов ДДФ в группах К АС Показатели диастолической дисфункции (E/A) в группе КАС находились в обратной зависимости от размеров левого желудочка (КДР г = - 0,29 р = 0,02, КСР г = - 0,40 р = 0,001), предсердия (г = - 0,47 р - 0,0001) и конечно-систолическою объема (г = 0,43 р = 0,0004) Прямой зависимости диастолической дисфункции от параметров тяжести аортального стеноза выявлено не было

У 57,1% пациентов с КАС была выявлена аортальная регургитация (АР, рис 7)

120

100 во во

го о -20

АР & градиент R 8 0,18 , Z » 2,78 р « 0,005 а a 8 в § АР & скорость R = 0,14,Z = 2,11 р = 0,03 В о □

О О

a 1

□

Аортальная регургитация, степень тяжести

Рис. 7. Зависимость тяжести АС от выраженности аортальной регургитации.

5.5 5,0 4,5 40 35 30 2,5 20 1 5 10 0,5

В подавляющем большинстве случаев 115/177 (64,9%) она соответствовала 1 степени тяжести Частота случаев и выраженность АР достоверно увеличивалась по мере увеличения тяжести аортального стеноза (г = 0,24, р = 0,0004) Показана зависимость выраженности АР от роста больных и размеров аорты на различных уровнях, что подтверждает вклад конституциональных факторов в ее развитии (табл 8)

Таблица 8

Зависимость тяжести аортальной регургитации

Показатели R t(n-2) Р

АР & Рост 0,21 3,1 0,002

АР & диаметр кольыа 0,19 2,9 0,003

АР & диаметр синусы 0,21 зд 0,002

АР & диаметр восход отдела 0,26 3,84 0,0001

АР&ФВ -0,08 -1,26 0,21

Рост & диаметр кольца 0,19 1,97 0,045

Рост & диаметр синусы 0,22 2,28 0,025

Рост & диаметр восход отдела 0,31 3,18 0,002

Митральная регургитация была выявлена у 150 (48,4%) больных КАС У 62/150 (41,3%) отмечена MP 2-ой и выше степени тяжести В группах

аортального склероза, аортального стеноза и контроля ее частота достоверно не отличалась

Сопоставление с показателями функционального состояния ЛЖ отчетливо выявило зависимость выраженности МР от размеров и объемов полостей левых отделов сердца Для правых отделов отмечалось незначительное увеличение размеров по продольной оси без изменения объемов полостей. Усиление выраженности МР сопровождалось достоверным (р<0,05) снижением ФВ и увеличением толщины МЖП (табл 9)

Также установлена достоверная связь тяжести МР с выраженностью кальциноза митрального клапана (р<0,0001), легочной гипертензией (р=0,032), значениями пиков Е/А (р=0,0036) Зависимости выраженности МР от показателей тяжести аортального стеноза не получено (р < 0,05)

Таблица 9

Зависимость выраженности митральной регургитации

Сравнения И Кп-2) Р

МР & ЛЖ КСР 0,23 3,43 0,0006

МР & ЛЖКДР 0,19 2,81 0,0049

МР & ЛЖ продольный 0,24 3,48 0,0004

МР&ПЖКДР 0,15 1,67 0,09

МР & ПЖ продольный 0,24 2,64 0,008

МР & ЛП поперечный 0,22 2,43 0,01

МР & ЛП продольный 0,24 2,66 0,007

МР & ПП поперечный 0,006 0,07 0,94

МР & ПП продольный 0,18 1,98 0,047

МР&МЖП 0,28 3,18 0,01

МР&ЗСЛЖ 0,07 1,07 0,28

МР&ЛЖКДО 0,29 3,27 0,001

МР & ЛЖ КСО 0,24 2,72 0,006

МР&ФВ -0,24 -2,71 0,006

МР&ЕБ - 0,26 -2,99 0,003

Для уточнения характера МР произведено сравнение отдельных гемодинамических показателей в двух группах пациентов КАС, с наличием или

отсутствием митральной регургитации (табл. 10). Выявлено, что при наличии сопутствующей МР достоверно чаще наблюдались увеличение размеров левого предсердия, низкие значения фракции выброса и нарушения локальной • сократимости, соответствовавшие клинико-анамнестическим данным о перенесенных инфарктах миокарда

Также следует отметить, что зависимость ФВ от СР (установленная ранее для группы КАС) отмечена нами исключительно у больных с наличием митральной регургитации, то есть при сердечной недостаточности (г = - 0,29, р = 0,001) Полученные данные позволяют трактовать МР как проявление сопутствующей ИБС с систолической дисфункцией ЛЖ у больных КАС

Таблица 10

Сравнительный анализ гемодинамических показателей в группах больных КАС __с митральной регургитацией и без таковой__

Показатели Группы Р

АС без МР (п= 160) АС + МР (п = 150)

Систолическое раскрытие створок клапана аорты (мм) 14 (12,16) 13(11,15) 0,13

Транс-аортальный градиент (мм рт ст ) 12,5 (18,16) 14(12,18) 0,06

Пиковая скорость аортального потока (м/с) 1,86(1,5,2,1) 1,87(1,8,3,1) 0,17

Е/А 1,21 (1,0,1,5) 0,96 (0,73,1,4) 0,07

ЛЖ КДР (мм) 51 (47,54) 54 (48,62) 0,0039

ЛЖ КСР (мм) 37 (33,40) 40 (34,46) 0,0054

ПЖ КДР (мм) 26 (26,26) 26 (26,34) 0,0001

Поперечный размер ЛП (мм) 39 (36,43) 45(40,51) <0,0001

Продольный размер ЛП (мм) 48,5 (36,52) 52 (45,58) 0,01

КДО, мл 124 (102,141) 135 (108.187) 0,016

КСО, мл 58 (44,70) 66 (47,97) 0,008

Толщина МЖП (мм) 12(11,13) 12(10,13) 0,76

Толщина ЗСЛЖ (мм) 12(11,13) 12(11,13) 0,56

Фракция выброса, % 53 (50,57) 51 (46,56) 0,003

Рв, % 27 (25,30) 26 (23,29) 0,005

Нарушения локальной сократимости, п (%) 23 (14,4) 24(16,0) 0,001

Трикуспидальная регургитация, п(%) 3 (1,9) 54 (35,8) <0,0001

Легочная гипертензия, п (%) 1 (0,6) 13 (8,6) 0,0005

-27В ходе исследования сопутствующий калыщноз митрального клапана отмечен у 160 (51,6%) больных (табл 11) Его наличие наблюдалось достоверно чаще в возрасте старше 70 лет (р=0,05), на поздних стадиях аортального порока сердца, сопровождалось МР (р=0,004), мерцательной аритмией (р=0,04) и снижением показателей общего кальция (р=0,01) Достоверных различий в уровне общего холестерина, частоте встречаемости основных сердечнососудистых случаев, размерах левого предсердия и левого желудочка получено не было, что отличает его от кальциноза митрального клапана, наблюдающегося при ИБС у больных среднего возраста (Adler А , 1998, Atar С , 2002, Clark-Greuel J, 2007)

Таблица 11

Сравнительный анализ показателей больных к'АС в зависимости от наличия

кальциноза митрального клапана

Группы

Показатель I II Р

п=150 п=1б0

- Возраст (п+БО) 74,5 (67,5,77,5) 74 (70,80) 0,004

- Скорость транс аортального потока

(м/с) 1,8(1,7,2,1) 1,9(1,8,2,4) 0,16

- Средний градиент (мм рт ст ) 13(10,18) 14,2 (12,2,16,3) 0,24

Систолическое раскрытие створок АК,

(мм) 14(13,16) 12(11,15) < 0,0001

- ЗСЛЖ (мм) 13 (11,13) 12(11,13) 0,91

- МЖП, мм 12(11,13) 12(11,13) 0,71

- ЛЖ КДР (мм) 52 (45,5,54,5) 51 (46,56) 0,022

- ЛЖ КСР (мм) 37,5 (32,40) 37 (33,42) 0,11

- ЛЖ КДО, мл 127 (94,5,141) 124(97,154) 0,063

- ЛЖ КСО, мл 59 (41,68) 58 (44,79) 0,129

- ЛП, продольный размер (мм) 50 (42,55) 50 (42,58) 0,51

- ЛП, поперечный размер, мм 38 (37,42,5) 43 (38,46) 0,16

- ФВ, % 54(48,60) 52 (48,56) 0,96

- Рв, % 27,5 (24,5,31,5) 27 (24,29) 0,89

- Аортальная регургитация (п) 71 (47,3%) 106 (66,3%) 0,0006

- Митральная регургитация (п) 50 (33,3%) 100 (62,5%) < 0,0001

- Мерцательная аритмия (п) 38 (35,3%) 58 (36,2%) 0,025

- ОНМК в анамнезе (п) 19 (12,7%) 21 (13,1%) 0,52

- Инфаркт миокарда в анамнезе (п) 62(41,3%) 66 (41,2%) 0,26

- Общий холестерин (ммоль/л) 4,4 (4,05,5,6) 5,2 (4,3,6,0) 0,39

- Щелочная фосфатаза (ЕД/л) 237,4±61,4 258,5±54,5 0,09

- Общий кальций (ммоль/л) 0,82±0,09 0,77±0,08 0,01

Примечание CP - систолическое раскрытие створок аортального клапана.

-28В результате проведения холтеровского мониторирования ЭКГ пациентам основной (группа 1) и контрольной (группа 2) групп было выявлено, что группа больных КАС характеризовалась достоверно меньшей частотой эпизодов тахикардии (52,4% и 84,0%, р < 0,0001), большей встречаемостью эпизодов брадикардии (36,6% и 6,0%, р < 0,0001) и сложных наджелудочковых нарушений ритма (р < 0,01, табл 12) Установлено что число желудочковых экстрасистол увеличивалось пропорционально снижению значений ФВ (р = 0,039) и увеличению выраженности МР (р = 0,025)

Таблица 12

Сравнительный анализ нарушений ритма и проводимости по результатам ХМ ЭКГ больных основной и контрольной групп

Группы Достоверность (Р)

Параметры I II

п= 101 п= 50

1 Тахикардия 53 (52,4%) 42 (84,0%) 0,0001

2 Брадикардия 37 (36,6%) 3 (6,0%) < 0,0001

3 Нормокардия И (10,9%) 5 (10,0%) 0,55

4 ЖЭС (общее число) 13,0(2,0-111,0) 19,0(1,0-51,0) 0,44

5 Куплеты 30 (29,7%) 6 (12,0%) 0,01

6 Триплеты 9 (8,9%) 3 (6,0%) 0,39

7 Пробежки ЖТ 6 (5,9%) 3 (6,0%) 0,62

8 Эпизоды бигеминии 15 (14,8%) 24 (48,0%) <0,0001

9 Макс число ЖЭС в 1

час 2,0 (1,0-10,0) 1,0 (0,0-8,0) 0,12

10 НЖЭС (общее число) 60,0 (17,5-199,5) 46,0 (20,0-102,5) 0,33

И Куплеты 72 (71,2%) 22 (44,0%) 0,001

12 Триплеты 57 (56,4%) И (22,0%) <0,0001

13 Пробежки НЖТ 33 (32,6%) 11 (22,0%) 0,12

14 Макс число НЖЭС в 1

час 5,0 (1,0-20,0) 5,5 (1,0-13,5) 0,30

15. Паузы более 2 секунд 26 (25,7%) 6 (12,0%) 0,038

16 в ночное время 13 (12,8%) 4 (8,0%) 0,27

I7 после ЖЭС 7 (6,9%) 2 (4 0%) 0,37

18 после НЖЭС 6 (5,9%) 0 0,08

19 НВП постоянные 12(11,8%) 3 (6,0%) 0,2

20 НВП преходящие 6 (5,9%) 0 0,08

21 АВ блокада 1 степени 2 (1,9%) 3 (6,0%) 0,20

22 АВ блокада (Мобиц 1) 1 (0,9%) 2 (4,0%) 0,26

23 АВ блокада (Мобиц 2) 3 (2,8%) 0 0,29

Примечание ЖЭС - желудочковые зкстрасистолы, ЖТ ~ желудочковая тахикардия, НЖЭС -наджелудочковая зкстрасистопия, НЖТ - наджелудочковая тахикардия, НВП - нарушения внутрижелудочковой проводимости, АВ-блокада- атривеитрикулярная блокада.

Для частоты наджелудочковых экстрасистол установлена прямая зависимость от толщины МЖП (р = 0,039, табл 13) Наряду с этим, с количество желудочковых экстрасистол уменьшалось с увеличением выраженности концентрического ремоделирования (г= - 0,22, р = 0,026) У больных с наличием систолической дисфункции ЛЖ (ФВ менее 50%) достоверно чаще отмечены куплеты желудочковых (50,0% и 25,3%, р = 0,04) и наджелудочковых (77,8% и 69,9%, р = 0,003), а также триплеты желудочковых экстрасистол (27,8% и 4,8%, р = 0,008)

Таблица 13

Данные корреляционного анализа общего числа ЖЭС и НЖЭС _с показателями внутрисердечной гемодинамики_

Показатели НЖЭС ЖЭС

ФВ г=-0,18, р=0,06 г=-0,21, р =0,039

тзслж г=0,05, р=0,58 г=-0,14, р=0,15

ТМЖП г=0,21, р=0,039 г=-0,04, р=0,69

МР г=0,11, р=0,10 1=0,15, р=0,025

ЛП продольный размер г=0,05, р=0,60 г=0,14, р=0,14

ЛП поперечный размер г=0,01, р=0,88 г=0,11,р=0,27

Систолическое раскрытие АК г=0,04, р=0,64 1=0,003, р=0,96

Трансаортальный градиент г=0,02, р=0,80 г= -0,02, р=0,84

ИММЛЖ г=0,19, р=0,06 1=0,09, р=0,39

ПОП г=- 0,10, р=0,32 г= 0,09, р=0,34

ОТС г= - 0,08, р=0,43 г=-0,22, р=0,026

Тяжесть аортального стеноза не оказывала влияние на абсолютную частоту нарушений ритма (р > 0,05) В группе больных КАС с наличием головокружений, ассоциированных с кардиальными факторами достоверно чаще встречались парные желудочковые экстрасистолы (39,1% и 18.5%, р = 0,04), чем у лиц с сосудистыми факторами риска головокружений

В основной (группа I) и контрольной (группа II) группах больных была проведена оценка количества, и качества изменений конечной части желудочкового комплекса в сопоставлении с клиническими эквивалентами (табл 14) Доля с изменениями сегмента 8Т в обеих группах достоверно не отличалась и составила 74,2% и 72,0% больных соответственно (р = 0,46), на этом фоне ощущений у больных КАС отмечено достоверно меньше (13,8% и

-3062,0%, р < 0,0001) Изменения сегмента БТ носили ишемический характер у 33 (32,6%) больных основной и 17 (34,0%) контрольной группы. У большинства они были представлены горизонтальной депрессией Я'Г (26,7% и 20,0% соответственно) Достоверно реже у больных КАС отмечалась как стенокардия (1,9% и 12,0%, р = 0,02), так и кардиалгии (11,8% и 48,0%, р < 0,0001) Изменения сегмента БТ ишемичесхого типа были выявлены у 11/40 (27%) при эксцентрическом типе и у 22/61 (36,1%) при концентрическом типе ГЛЖ, что достоверно не отличалось (р = 0,24)

Таблица 14

Сравнительный анализ изменений сегмента по результатам ХМ ЭКГ больных основной и контрольной групп

Группы Достоверность (Р)

Параметры I II

п = 101 и = 50

Изменения сегмента 8Т 75 (74,2%) 36 (72,0%) 0,46

- горизонтальная

депрессия 27 (26,7%) 10(20,0%) 0,24

- косонисходящая

депрессия 6 (5,9%) 7 (14,0%) 0,09

- косовосходящая

депрессия 7 (6,9%) 4(8,0%) 0,52

- сомнительные

изменения 35 (34,6%) 15(30,0%) 0,35

Максимум депрессии вТ

(мм) 2,1 (1,5-2,5) 2,1 (1,4-2,3) 0,64

ЧССнамакс депрессии

сегмента БТ 97,0(75,0-112,0) 97,0 (75,0-115,0) 0,84

Ощущения 14(13,8%) 31 (62,0%) <0,0001

- стенокардия 2(1,9%) б (12,0%) 0,02

- кардиалгия 12(11,8%) 24 (48,0%) <0,0001

Показано, что ишемия миокарда у 23 (69,6%) пациентов не проявлялась клиническими эквивалентами, то есть носила «безболевой» характер, у 9 (27,3%) - проявлялась кардиалгиями и только у 1 (3,1%) больного ассоциировалась с типичным ангинозным приступом (рис 8).

0 безболевая ишемия

а типичный ангинозный приступ

а кардиалгии

Рис 8 Структура клинических эквивалентов ишемии миокарда у больных КАС

Нагрузочный тест (лестничная проба) был проведен у 39 (38,6%) пациентов основной (группа 1) и 17 (34,0%) пациентов контрольной (группа 2) 1рупп У остальных пациентов проведение пробы оказалось невозможным по объективным и субъективным причинам Результаты пробы приведены в табл 15

Таблица 15

Параметры Гр> ппы Достоверное гь (Р)

1 N=39 2 N=17

1 ОВР 390,0 (246,0-598,0) 335,0(193,0-667,0) 0,57

2 Макс ЧСС в 1

мин 95,0 (77,0-110,0) 98 0(78,0-103,0) 0 77

3 % 01 субмакс

ЧСС 67,0 (63,0-78,0) 67,0 (53,0-77,0) 0,89

4 Ишемический

характер ЭТ 26 (66,6%) 11 (64,7%) 0,56

5 ТУ 4 (10,2%) 0 0,22

6 ТС 6 (66,6%) 5 (29 5%) 0 19

7 ТН 29 (74,3%) 12 (70,5%) 0,51

Примечания ОВР - объем выполненной работы, ТУ - толерантность к фшчческой нигруше удоичетиоритешшя, ТС-средняя, ТН-низкая

Достоверных различий в показателях лестничной пробы получено не было Однако ее проведение позволило определить большой процент ишемических изменений БТ в обеих группах (рис 9)

Суточная физ активность лестничная проба

о Основная группа о Контрольная группа

Рис 9 Частота ишемических изменении сегмента ST на фоне повседневной физической активности и при проведении лестничной пробы

В контроле соотношение частоты ишемических изменений сегмента ST составило 34,0% и 64,7% соответственно (р -- 0,03), тогда как для больных К АС увеличение частоты встречаемости ишемических изменений было более выраженным - 32,6% и 66,6% соответственно (р < 0,0001), что может свидетельствовать о дополнительном вкладе гемодинамической обструкции в развитие вышеуказанных нарушений (Chan К , 2003, Fondard О , 2005)

Был проведен корреляционный анализ показателей лестничной пробы (п=39) с отдельными антропометрическими и ЭхоКГ-параметрами (анализы Спирмена и Кендала, табл 16)

Таблица 16

Сравнительный анализ покаштелей лестничной пробы

с параметрами внутрисердечной гемодинамики_

Сравнения R Т (N-2) Достоверность (р)

Возраст & ОВР -0,23 - 1,61 0,11

Рост & толерантность -0 38 - 3,43 0,0005

Вес & ОВР 0,18 1,29 0,20

СР & толерантность 0,29 2,63 0,008

ТМЖП & ОВР - 0 16 - 1 15 0,26

ТЗСЛЖ & ОВР - 0,19 -1,29 0,20

Е/А & ОВР -0,09 -0,62 0,54

ФВ & ОВР 0,01 0,08 0,93

МР & ОВР 0,06 0,46 0,64

Примечания ОВР - объем выполненной работы, СР - систолическое раскрытие створок

клапана аорты

Показано, что толерантность к физической нагрузке при проведении лестничной пробы у больных КАС уменьшалась с увеличением тяжести аортального стеноза (р = 0,08) и не зависела от величины диастолической дисфункции (р = 0,54), фракции выброса (р = 0,93), толщины ЗСЛЖ (р = 0,20), МЖП (р = 0,26) и выраженности митральной регургитации (р = 0,64)

Изучение содержания общего кальция (Са), щелочной фосфатазы (ЩФ), остеокальцина (ОК), С-телопептидов (СгоззЬарэ), витамина Д (250НЕ>3) и паратиреоидного гормона (ПТГ) в основной и контрольной группах обследованных, выявило у больных КАС достоверное повышение активности общей ЩФ (р=0,04) и снижение содержания общего кальция (р=0,001) с наличием умеренной гипокальциемии (1,72-1,78 ммоль/л) в 75% случаях (табл 18) Другие параметры достоверно в основной и контрольной группе не отличались

Таблица 18

Показатели обмена кальция и костного метаболизма

в основной и контрольной группах исследования_

Показатели Контрольная группа (п=13) Основная группа (п=101) Достоверность (Р)

ЩФ общая (ЕД/л) 209±15 247±5 0,04

Са (моль/л) 1,91±0,03 1,82±0,01 0,001

ОК (нмоль/л) 32,8± 15,1 31,2±11,6 0,08

СговБЬарз (нмоль/л) 0,61±0,06 0,59±0,03 0,09

25 ОН (нмоль/л) 33,4±16,2 34,1±15,9 0,63

ПТГ (пг/мл) 45,7±28,4 48,2±23,5 0,56

В группе женщин с КАС концентрация витамина Д оказались достоверно ниже в сравнении с группой мужчин (33,0 и 48,7 нмоль/л, р=0,035), для ПТГ такой особенности не выявлено Показано снижение концентрации витамина Д с увеличением возраста больных основной группы (г = - 0,26, р = 0,023) В то же время у преобладающего числа больных 58/76 (76,3%) были выявлены низкие концентрации витамина 25(0Н)03 (менее 50 нмоль/л), что сопровождалось достоверным повышением уровня ПТГ (54,0 и 20,9 пг/мл,

р=0,016), случаев кальциноза митрального клапана (55,2 и 27,8%, р = 0,038) и соответствует данным других авторов (Vieth R., 2005, Cashman К, 2007)

Концентрация витамина Д увеличивалась с нарастанием площади поверхности тела (г = 0,25, р = 0,026), что объяснимо большей возможностью его образования под действием УФ лучей Показано сочетанное повышение уровней витамина Д и ЩФ при уменьшении значений концентрического ремоделирования ЛЖ (рис 10), что дополнительно свидетельствует об угнетающем влиянии активации отдельных звеньев кальциевого обмена на адаптивные механизмы ЛЖ к повышению давления в полости ЛЖ, при наличии механической обструкции выходного тракта, обусловленной АС

60 --—---—---—'—---—■———•——-—■—■—■—■—•——1 о

0 2 0,3 0 4 0 5 0 6 0 7 0,8 0,9

Относительная толщина стенки ЛЖ (ОТС)

Рис. 10 Линейная зависимость относительной толщины стенки ЛЖ от концентраций

ЩФ и витамина Д

Для значений ПТГ, общего кальция и маркеров костного ремоделирования связи с показателем ОТС не получено

Исследование концентрации ПТГ выявило повышенные значения (более 65 пг/мл) у 27/76 (35,5%) больных (Souberbielle J С, 2003) Его повышение (табл 19) сопровождалось увеличением КСО ЛЖ (88 и 74 мл, р = 0,02), смещением показателя E/A в сторону нарушения релаксации (0,86 и 1,23, р = 0,001), учащением МР (77,8 и 53,1%, р - 0,03), АР (85,2 и 42,9%, р = 0,003),

расширением полости ЛП (54 и 45 мм, р = 0,0003), а также снижением фракции выброса (52 и 55%, р = 0,03), не зависевших от частоты случаев нарушений локальной сократимости (р = 0,29) и систолической дисфункции ЛЖ (р = 0,27), что сочеталось с нарастанием массы миокарда ЛЖ (346 и 297 г, р = 0,033) Кальциноз митрального клапана встречался в обеих группах со сходной частотой (40,7 и 53,1%, р = 0,22) В группе с гиперпаратиреозом отмечены достоверно более высокие значения маркера остеосинтеза остеокальцина (47,8 и 30,5 нмоль/л, р=0,001) В то же время средние значения щелочной фосфатазы, общего кальция, витамина Д, С-телопептидов не зависели от концентрации ПТГ у наших больных (р>0,05)

Таблица 19

Показатели внутрисердечной гемодинамики в группах больных с нормальной (1) и повышенной (II) концентрацией ПТГ

Показатели Группы больных Р

I (п = 27) II (п = 49)

Е/А 1,23 (0,90,1,50) 0,86(0,69,1,21) 0,001

Фракция выброса, % 55 (52,57) 52 (49,56) 0,03

ФВ менее 50%, п (%) 7 (25,9) 7 (14,3) 0,27

Бв, % 28 (22,30) 23 (21,29) 0,13

КДР ЛЖ, мм 51 (47,55) 56 (46,59) 0,16

КСР ЛЖ, мм 35 (31,40) 38 (30,43) 0,20

ЛП, мм 45 (41,52) 54 (48,60) 0,0003

КДО ЛЖ, мл 180(130,210) 187 (149,220) 0,35

КСО ЛЖ, мл 74 (44,88) 88 (70,94) 0,02

Толщина МЖП, мм 12(12,13) 13 (12,14) 0,06

Толщина ЗСЛЖ, мм 12(11,12) 12(11,13) 0,28

МР, п (%) 21 (77,8) 26(53,1) 0,03

АР, п (%) 23 (85,2) 21 (42,9) 0,003

Зоны гипо- и/или акинеза, п (%) 4 (14,8) 4(8,2) 0,29

Кальциноз МК, п (%) 11 (40,7) 26 (53,1) 0,22

В нашей работе зависимости концентраций витамина Д и ПТГ от концентрационной способности почек получено не было, что, по мнению

НоЬск М Б (2003), типично для пациентов пожилого возраста при отсутствии признаков почечной недостаточности, являвшиеся критерием исключения из нашего исследования

Уровень общего кальция также не оказывал влияния на ПТГ (г = - 0,09, р = 0,44) и витамин Д (г = 0,17, р - 0,15) Взаимосвязи данных показателей между собой не получено (р > 0,05) Так при снижении витамина Д менее 50 нмоль/л (Д-дефицит) большая часть значений ПТГ соответствовала нормальным (менее 65 пг/мл), что обусловило поиск других причин гиперпаратиреоза у больных КАС

Тяжесть аортального стеноза не оказывала прямого влияния на показатели системного обмена кальция и костного метаболизма В то же время при распределении пациентов по выраженности кальциноза аортального клапана (КАК), группа с микроскопическим кальцинозом (уплотнение створок без явных кальцинатов) достоверно отличалась от других подгрупп максимальными концентрациями общего кальция (р=0,04), остеокальцина (р=0,04), а также минимальными показателями общей ЩФ (р=0,02)

ТЗО 9

Рис И. Значения витамина Д и ПТГ в группах с различной выраженностью КАК

При увеличении выраженности КАК отмечена отчетливая тенденция к снижению концентрации витамина Д и повышению ПТГ (рис 11)

Наряду с этим, увеличение выраженности КАК сопровождалось достоверным снижением остеосинтетической активности (г = - 0,31, р = 0,004). Выявленные особенности указывают на активный характер изменений кальциевого обмена у больных аортальным стенозом и позволяют считать кальцификацию АК одной из причин повышения ГПГ в пожилом возрасте

Сравнение показателей липидного профиля в основной и контрольной группах достоверных различий не выявило (табл 20)

Таблица 20

Сравнение показателей липидного профиля больных КАС (I) _ и контрольной группы (II)____

Показатели I п=59 II п=14 Р

ОХС, ммоль/л 5,9(4,8,8,7) 5,9 (5,4,6,8) 0,07

ТГ, ммоль/л 1,55 (1,16,2,74) 1,6(1,3,2,1) 0,26

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,43 (3,25,6,2) 4,43 (3,85,5,50) 0,10

ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,31 (0,23,0,55) 0,32 (0,27,0,43) 0,27

ХС ЛПВП, ммоль/л 0,81 (0,57,1,2) 0,82 (0,57,1,16) 0,98

ЛП а, мг/дл 37,9(11,9,61,8) 42,3 (18,4,61,7) 0,56

ИА 6,6 (3,76,9,8) 5,9(3,8,8,4) 0,44

В группе больных КАС отмечены достоверно большие значения ОХС у женщин (5,9 и 5,0 ммоль/л, р = 0,03) Значения индекса массы тела более 25 выявлены у 67,8% пациентов не оказывали влияние на липадный профиль Эти параметры также не зависели от возраста пациентов. Сопоставление значений липидов в трех группах показало, что пациенты с аортальным склерозом (I) обладают наиболее атерогенным спектром липидного профиля, заключающимся в максимальных значениях ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ИА, в отличие от больных аортальным стенозом (II) и группы контроля (III) (табл 21)

Основными типами дислипидемий (ДЛ) в обеих группах явились ДЛ IIa и ДЛ IIb по Фридрексену.

Таблица 21

Сравнение уровней липидов в группах аортального склероза, аортального стеноза ____и контроля__

Показатели I п—14 II п=45 III п=50 Р

ОХ, ммоль/л 9,5 (8,9,9,7) 5,4 (4,6,6,4) 5,9 (5,4,6,8) 1-11 = 0,0002 I-III = <0,0001; П-Ш= 0,04

ТГ, ммоль/л 4,5 (4,3,4,9) 1,4 (1,1.1,8) 1,6 (1,3,2,1) III = <0,0001 I-III = <0,0001; II-III= 0,09

ХС ЛПНП, ммоль/л 7,25 (5,5,8,5) 4,1 (2,9,5,1) 4,43 (3,85,5,5) 1-11 = 0,002 I-III = 0,001; П-Ш= 0,18

ХСЛПОНП, ммоль/л 0,81 (0,65,0,90) 0,28 (0,21,0,37) 0,32 (0,27,0,43) III = <0,0001 I-III = 0,0001; II-III= 0,09

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,16 (0,63,1,84) 0,79 (0,56,1,1) 0,82 (0,57,1,16) I-II = 0,21 I-III = 0,27, II-III= 0,65

ЛП(а), мг/дл 42,3 (4,5,67,0) 31,7 (12,1,54,1) 42,3 (18,4,61,7) 1-11 = 0,62 I-III = 0,82, II-III= 0,43

ИА 9,8 (9,3,12,3) 5,5 (3,7,8,1) 5,9 (3,8,8,4) 1-11 = 0,01 I-III = 0,01; 11-111=0,63

Частота дислипидемий была достоверно выше в контрольной группе (92,0% и 59,3%, р = 0,0001), за счет ДЛ Па типа (68,0% и 33,9%, р = 0,0005), что противоречит данным ряда исследований (Wilmshurst Р , 1997, Möhler Е , 2000, Chui М, 2002), свидетельствующих о преимущественном накоплении нарушений липидною обмена у больных с дегенеративным аортальным стенозом (табл 22)

Таблица 22

Типы дислипидемий Группы больных Р

КАС N=59 Контроль N=50

ДЛ IIa 20 (33,9%) 34 (68,0%) 0.0005

ДЛПЬ 15 (25,4%) 12 (24,0%) 0,52

Всего 35 (59,3%) 46 (92,0%) 0,0001

В группе КАС дислипидемия IIa составила 57,1% (20/35), а дислипидемия IIb 42,9% (15/35), для больных контрольной группы дислипидемия IIa составила 73,9% (34/50); а дислипидемия IIb 26,1% (12/50)

Повышение ОХС > 5,2 ммоль/л отмечено у 59,3%, ТГ > 1,7 ммоль/л -39,0%,, ХС ЛПНП > 3,36 ммоль/л - 64,4%, ЛПа > 30 мг/дл - 54,3%, ИА > 4 -69,5%, и снижение ХС ЛПВП < 0,9 ммоль/л выявлено у 50,9% пациентов

Наличие атерогенного профиля (ИА > 4) не влияло на частоту встречаемости клинических симптомов, что позволяет расценивать их у больных как проявление аортального стеноза (табл 23)

Таблица 23

Симптомы аортального стеноза в группах с повышенным и нормальным ИА

Симптомы Группа 1 п=41 (%) Группа 2 п=18 (%) Р

Одышка 32 (78) 12 (66,6) 0,44

Пароксизмаяьная ночная одышка 10 (24,4) 3 (16,6) 0,74

Головокружение 29 (70,7) 12 (66,6) »,0

Стенокардия 24 (58,5) 9(50) 0,58

В то же время нарушения липидного профиля ассоциировались с наличием артериальной гипертензии (100,0% и 66,6%, р = 0,001) и острых сердечно-сосудистых случаев в анамнезе (58,5% и 22,2%; р = 0,01), что отражает концепцию единого сердечно-сосудистого континуума (ВНОК, 2005) Показатели обмена кальция не отличались в группах с различным ИА Однако концентрация маркера остеокальцина в группе с ИА > 4 была достоверно выше (35,0 и 24,4 нмоль/л, р = 0,02), что может свидетельствовать о инициирующей роли дислипидемии в увеличении остеосинтетической активности на ранних стадиях кальцификации клапана аорты при КАС (Тапака К, 2005)

В ходе исследования МПКТ у 34 из 48 (71%) обследованных пациентов выявлены ее нарушения, представленные в 19 (39,5%) случаях остеопенией и в 15 (31,5%) случаях - остеопорозом (рис 12)

Нарушения МПКТ были представлены сочетанным поражением костного скелета у 10 (29%) пациентов и изолированным поражением поясничного отдела позвоночника - у 24 (71%) больных. Изолированного поражения проксимальных отделов бедра у наших больных не отмечено

з<>,,;%

К Норма шОстеопения □ Остеопороз \

Рис 12 Распредечение пациентов по группам в зависимости от состояния МПКТ

При анализе абсолютных значений МПКТ зон поражения отмечены досюверно меньшие показатели Т-критерия в поясничном отделе позвоночника (-1,53±1,27) в сравнении с проксимальным отделом бедра (-1,01 ±1,05, р=0,007), что показано на рис 13

Рис 13 Сравнение значений Т-критерия в различных зонах измерения МПКТ

"Значения МПКТ пациентов основной группы мужского и женского пола оказалась значительно ниже таковых пациентов группы контроля (р<0,01, рис 14) Наибольшие различия также отмечены в значениях Т-критерия поясничного отдела позвоночника (Ь1-Ь4)

Корреляционный анализ Кендала выявил обратную связь значений Т-критерия поясничного отдела позвоночника и выраженности КАК (г = - 0,32, р = 0,03). В то же время тяжесть аортального стеноза не оказывала влияния на показатели МПКТ

г, о о -1,зо - -I, о о

1

Рис 14. Средние значения Т-Критерия поясничного отдела позвоночника у пиниейтоё Н'штрщьнай « аснаШой групп.

В группах с остеопорочом и остеоненией значения I] (Ф были достоверна шс; |р<0,05), а значении общего кальцин - достоверна ниже (р<0.05), чем в группе с нормальной МПГ<1 (рис. 15).

■ад

I £ 85

I 11 ®

5 ;

| I

- с

Ь 9 <>5

5 е

с £ (Ю

11 | ; ;;... I.| ([ , | д, я (>;> I: ц; (< КЛЛ1,:щН м.

Рис. 15, Динамика показателей обмана кальция у больных с различным состоянием МПКТ.

Полученные данные могут свидетельствовать об активном характере чшеченим 1ЙЛЮ у пациентов с К,4Г, сопровождающемся вовлечением кальциевого обмена (Оагк-Огеие! 2007; ОадИеуипиз С,, 2007).

Наряду с этим получена обратная зависимость уровня ЩФ от показателей МПКТ проксимальных отделов бедра и поясничного отдела позвоночника (р<0„04).

МПКТ порти Остеиис'шш Оспчишгеи

Для значений общего кальция получена прямая зависимость от показателей МПКТ проксимальных отделов бедра (р=0,01)

Установлена обратная зависимость уровня С-телопептидов (СговБЬарз) и отдельных показателей МПКТ проксимального отдела бедра (р<0,04) Для уровня ОК установлена прямая зависимость с МПКТ поясничного отдела позвоночника (р<0,001,табл 24)

Таблица 24

Сравнение показателей МПКТ и маркеров костного ремоделирования

Показатели Коэффициент Спирмена t(N-2) P

Neck & Остеокальцин -0,02 -0,10 0,92

Neck & Cross Laps -0,26 -1,61 0,12

Troch & Остеокальцин 0,01 0,08 0,93

Troch & Cross Laps -0,24 -1,49 0,14

Inter & Остеокальцин -0,15 -0,91 0,37

Inter & Cross Laps -0,34 -2,19 0,04

Total & Остеокальцин -0,10 -0,62 0,54

Total & Cross Laps -035 -2,25 0,03

L1-L4 & Остеокальцин 0,48 3,36 0,00

L1-L4 & Cross Laps 0,17 1,02 0,31

Получена прямая зависимость состояния МПКТ в отдельных участках проксимального отдела бедра (Inter, Total) от концентрации витамина Д (р<0,05, рис 16) Для уровня ГОТ такой зависимости не выявлено

-5 -----—-----—..............—-J-3

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Витамин 25 OHDj, нмаль/л

Рис. 16. Зависимость состояния МПКТ от уровня витамина Д.

Среди больших факторов риска остеопороза (БООС, 2006), общим для больных КАС явился возраст старше 65 лет (табл 25) Наряду с этим у подавляющего большинства пациентов (74,3%) отмечена склонность к падениям, обусловленная выраженными головокружениями, связанными в 72% случаев с сосудистыми, и в 28% - с кардиальными причинами Распространенность больших и малых факторов достоверно не отличалась в группах с нормальной и сниженной костной плотностью

Таблица 25

Распространенность больших факторов риска остеопороза у больных КАС

ФАКТОРЫ РИСКА N=101

Возраст старше 65 лет 100%

Компрессионные переломы позвоночника в анамнезе 6 (5,9%)

Переломы после 40 лет, связанные с малой травмой 27 (26,7%)

Семейный анамнез переломов в пожилом возрасте 10 (9,9%)

Прием глюкокортикостероидов свыше 3-х месяцев 1 (0,9%)

Синдром мальабсорбции 0

Первичный гиперпаратяреоидизм 0

Склонность к падениям 75 (74,3%)

Гипогонадизм 6 (5,9%)

Ранняя менопауза (до 45 лет) 8/74 (10,8%)

Единственным исключением явилась продолжительность менопаузы, которая для больных КАСДГ с нарушениями МПКТ оказалась достоверно выше (30,1 и 21,2 года, р = 0,05) чем при наличии нормальной МПКТ, что подтверждает нозологическую обособленность данного вида нарушений от постменопаузального остеопороза Показатели МПКТ проксимального отдела бедра уменьшались с увеличением возраста пациентов (р < 0,04) и увеличивались с увеличением массы тела (р<0,03) Зависимости МПКТ поясничного отдела позвоночника от конституциональных факторов получено не было (р>0,1)

Таким образом, в ходе нашего исследования выявлены 2 типа нарушений МПКТ у больных с КАС. Первый тип отмечен у 25% больных в проксимальных отделах бедра и характеризовался зависимостью от конституциональных факторов, уровня общего кальция и маркеров резорбции костной ткани, что соответствует общепринятым представлениям о сенильном остеопорозе Второй тип отмечен у 71% пациентов в поясничном отделе позвоночника, и для которого оказалась характерной зависимость от выраженности кальциноза клапана аорты, уровня щелочной фосфатазы и маркера остеосинтеза остеокальцина Антропометрические факторы не оказывали влияния на данный тип нарушений МПКТ

ВЫВОДЫ

1 Отмечена высокая частота нераспознанных аортальных пороков сердца (72,3%), что обусловлено, как недооценкой распространенности данного порока в популяции, так и множеством ассоциированных клинических состояний артериальной гипертензии (89,7%), хронических форм ИБС (80,7%), нарушений ритма и проводимости (49,4%), ОНМК в анамнезе (12,9%)

2 Увеличение тяжести аортального стеноза сопровождалось повышением частоты встречаемости ангинозного болевого синдрома (р = 0,0001), пароксизмальной ночной одышки (р = 0,003), уменьшением интенсивности систолического шума (р < 0,0001), с преимущественным проведении его на верхушку сердца (р = 0,0004) и увеличением числа больных с феноменом «прерывания» шума (р < 0,0001)

3 У 57,1% больных кальцинированным аортальным стенозом при 2ДЭхоКГ выявлены признаки клапанной аортальной регургитации, выраженность которой зависела от степени раскрытия створок аортального клапана (р = 0,0004), размеров корня аорты (р < 0,002) и роста больных (р = 0,002), что указывает на ее конституциональную обусловленность. У 48,4% пациентов отмечена митральная регургитация, тяжесть которой ассоциировалась со

снижением фракции выброса (р = 0,003), размерами и объемами полостей сердца (р< 0,05), перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе (р = 0,001), что может отражать вклад коморбидных состояний (ИБС, ГБ) в ее развитие.

4 Безболевая ишемия миокарда по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ выявлялась у 69,6% больных кальцинированным аортальным стенозом Усиление тяжести аортального порока сопровождалось снижением толерантности к физической нагрузке при проведении лестничной пробы (р = 0,008), что позволяет считать аортальный стеноз дополнительной причиной возникновения эпизодов ишемии миокарда

5 Гипертрофия миокарда левого желудочка выявлена у 100% больных кальцинированным аортальным стенозом, из них у 58,7% - концентрического типа, что сопровождалось повышением его фракции изгнания (р<0,0001), уменьшением числа желудочковых экстрасистол (г = - 0,22, р = 0,026) и случаев перенесенного инфаркта миокарда (р = 0,0007), что подтверждает адаптивный характер концентрического ремоделирования у данной категории пациентов

6 Изучение системного обмена кальция у больных кальцинированным аортальным стенозом выявило гипокальциемию (72%), гиперпаратиреоз (35,5%) и недостаточность витамина Д (76,3%) Увеличение концентрации паратгормона ассоциировалось с расширением полостей сердца (р = 0,02), снижением фракции выброса (р = 0,03), а повышение концентрации витамина Д — с уменьшением выраженности концентрического ремоделирования (г = - 0,34, р = 0,003), что отражает взаимосвязь кальциевого метаболизма и функционального состояния сердца.

7. Дислипидемии выявлены при кальцинированном аортальном стенозе у 59,3% больных, что достоверно ниже, чем в группе сравнения (р= 0,0001) и были представлены фенотипами IIa и IIb по Фридрексену. На ранней стадии заболевания отмечены высокие значения остеокальцина, сочетавшиеся с

повышением индекса атерогенности (р=0,002), что позволяет предполагать инициирующее участие липидов в процессах остеосинтеза 8 С помощью двухэнергетической абсорбциометрии нарушения минеральной плотности костной ткани отмечены у 71% больных Нами отмечены следующие особенности остеопороза при кальцинированном аортальном стенозе преобладающей зоной поражения является поясничный отдел позвоночника (71%), отсутствует связь с классическими факторами риска остеопороза, уровнем витамина Д, сывороточного кальция, отмечена достоверная зависимость от показателей щелочной фосфатазы, остеокальцина и выраженности кальциноза аортального клапана Полученные данные позволяют предполагать, что кальцификация аортального клапана является самостоятельным фактором, оказывающим, по механизму обратной связи, неблагоприятное воздействие на системный костный обмен

Практические рекомендации

1 С учетом низкой выявляемое™ кальцинированного аортального стеноза в амбулаторно-поликлинической практике и недооценки высокой распространенности данного порока в популяции целесообразно усилить настороженность в отношении КАС у лиц старше 65 лет при наличии у них систолического шума в сердце, в том числе мягкого тембра, а также атипичного болевого синдрома в грудной клетке. Для оценки индивидуальных темпов прогрессирования и своевременной хирургической коррекции порока сердца рекомендуется динамическое 2ДЭхоКГ-наблюдение

2 Наличие у 64% больных КАС дислипидемии и/или перенесенных инфарктов миокарда, ОНМК, сопутствующей артериальной гипертензии обуславливает целесообразность применения гиполипидемической терапии на ранней стадии заболевания для предотвращения в последующем острых сердечно-сосудистых случаев

-473 Высокий процент безболевой ишемии, сопровождавшейся снижением толерантности к физической нагрузке при усилении тяжести аортального стеноза, диктует необходимость проведения регулярного холтеровского мониторирования ЭКГ для своевременной коррекции лекарственной терапии 4 Снижение минеральной плотности костной ткани, установленное у 71% больных аортальным стенозом, в сочетании с наличием головокружений, склонности к падениям, гиперпаратиреоза, недостаточности витамина Д, а также активным характером костного ремоделирования требует проведения денситометрии и оценки системного кальциевого метаболизма с целью своевременной медикаментозной коррекции остеопороза и связанного с ним высокого риска развития инвалидизирующих переломов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Шостак H А, Карпова Н.Ю , Рашид M А, Пискунов Д В Аортальные пороки в практике ревматолога Аортальный стеноз. //Консилиум - 2003 -т 5 -№ 11 -С 620 - 625

2 Шостак H А, Карпова H Ю , Рашид M А с соавт. Кальцинированный стеноз устья аорты дегенеративного генеза Клинический разбор //Врач - 2004 -№4 - С 12-18

3 Карпова H Ю , Шостак H А, Рашид M А , Пискунов Д В Особая форма синкопальных состояний обмороки при кальцинированном стенозе устья аорты дегенеративного генеза //Атмосфера Нервные болезни - 2004. — № 4 -С 22-26.

4 Карпова H Ю , Шостак H А, Аничков Д А , Рашид M А, Пискунов Д В Диагностика и лечение пороков сердца у пожилых больных, ч 2. //Врач -2005 -№ 5 -С 8-10

5 Karpova N.U, Shostak NA, Rashyd MA, Piskunov DV, Yadrov MY Disorders of bone metabolism and aortic valve calcinosis m patients of advanced age - clinical and instrumental comparisons //Ann Rheum. Dis - 2005. - № 64 (Suppl III) - P 365.

-486 Шостак Н А, Карпова Н Ю , Рашид М А, Пискунов Д В Пути оптимизации реабилитации больных кальцинированным стенозом устья аорты дегенеративного генеза с использованием параметров вариабельности ритма сердца, показателей обмена кальция и минеральной плотности костной ткани //Сборник научных трудов I Российского конгресса "Реабилитационная помощь населению в РФ", тезисы -М -2003 -С 291 292

7 Шостак НА, Карпова НЮ., Аксенова А В, Пискунов ДВ, Рашид МА, Ядров М Е Оценка суточной вариабельности ритма сердца у пациентов с кальцинированным стенозом устья аорты дегенеративного генеза Тезисы конгресса "Пожилой человек - качество жизни" //Клиническая геронтология -2004.-т 10 -№9 -С 49

8 Шостак Н А , Карпова Н Ю , Аксенова А В, Рашид М.А, Пискунов Д В, Ядров М Е , Демин Н В Оценка нарушений обмена кальция и минеральной плотности костной ткани по данным остеоденситометрии у пациентов с кальцинированным стенозом устья аорты дегенеративного генеза. Тезисы конгресса "Пожилой человек — качество жизни" //Клиническая геронтология -2004 - т 10 - №9 - С 109

9 Шостак Н А , Карпова Н Ю , Аксенова А В , Пискунов Д В , Рашид М А , Ядров М Е, Головко Е В Вариабельность ритма сердца, аритмии и С— реактивный белок у пациентов с кальцинированным стенозом устья аорты дегенеративного генеза Тезисы IV съезда ревматологов России, Казань //Научно-практическая ревматология. - 2005 - № 3 -С. 149

10 Шостак НА, Карпова НЮ, Рашид МА Кальцинированный аортальный стеноз-принципы диагностики и лечения //Научно-практическая ревматология - 2005 - № 5. - С 68-75

11 Карпова Н Ю , Пискунов Д В , Рашид М.А, Ядров М Е , Казакова Т В Кальцинированный аортальный стеноз дегенеративного генеза- клинико-инструментальные сопоставления с отдельными показателями внутрисердечной гемодинамики Диагностика, лечение и реабилитация

Сборник научно-практических трудов //М: Изд-во РГМУ - 2005 - С. 2631

12 Шостак Н А, Карпова Н Ю , Рашид М А, Казакова Т В Кальцификация аортального клапана и состояние костного обмена у лиц пожилого возраста //Кардиология - 2006 - № 7 (том 46) - С 70-72

13 Карпова Н Ю , Шостак Н А., Ддров М Е , Быкова А.Ю , Рашид М А., Пискунов Д В Особенности липидного спектра у больных с кальцинированным дегенеративным аортальным стенозом Актуальные проблемы ревматологии //Тезисы 6-ой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии - г Петрозаводск, 7-9 сентября 2006 - С 76-77.

14 Карпова НЮ, Шостак НА, Ядров МЕ, Быкова АЮ, Рашид М.А Пискунов Д В Особенности липидного спектра у больных с кальцинированным дегенеративным аортальным стенозом //Тезисы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда диагностика, лечение, проблемы профилактики» - Санкт Петербург, сентябрь 2006

15 Шостак НА, Карпова НЮ, Рашид МА, Казакова ТВ Кальцификация аортального клапана и нарушения костного обмена у лиц пожилого возраста // Тезисы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда диагностика, лечение, проблемы профилактики» - Санкт Петербург, сентябрь 2006

16 Карпова Н Ю , Пискунов Д В , Шостак Н А, Рашид М А, Ядров М.Е Клинико-инструментальная характеристика больных кальцинированным аортальным стенозом дегенеративного генеза //Тезисы Российского национального конгресса кардиологов - Москва, октябрь 2006. - № 0403 -С. 173

17.Рашид МА, Карпова НЮ, Шостак НА, Казакова ТВ Кальцификация аортального клапана и костный обмен у больных кальцинированным

аортальным стенозом дегенеративного генеза //Тезисы Российского национального конгресса кардиологов - Москва, октябрь 2006 -№ 0731 -С 309.

18 Карпова Н Ю , Рашид М А , Шостак Н А, Ядров М Е Кальцинированный аортальный стеноз принципы диагностики и лечения //Лечебное дело -2006 ~№2 - С 3-7 19Карпова НЮ, Пискунов ДВ., Рашид МА, Ядров МЕ, Казакова ТВ * Кальцинированный аортальный стеноз дегенеративного генеза клинико-инструментальные сопоставления с отдельными показателями внутрисердечной гемодинамики. //Материалы юбилейной научно-практической конференции ГКБ №55 г Москвы.-2006 - С 9-15

20 Шостак Н А, Карпова Н Ю, Рашид М А, Пискунов Д В., Ядров М Е Кальцинированный аортальный стеноз дегенеративного генеза - клинико-инструментальные показатели //Российский кардиологический журнал -

2006 - № 5 - С 40-45

21 Карпова НЮ., Рашид М.А, Шостак НА, Казакова ТВ Нарушения костного и минерального обмена при кальцинированном аортальном стенозе дегенеративного генеза как особый вариант остеопороза //Лечебное дело —

2007 -№ 1 -С 81-87

22 Шостак Н А, Карпова Н Ю , Насонов Е Л., Рашид М А, Казакова Т В , Демин Н В Кальцинированный аортальный стеноз и остеопороз" показатели костного метаболизма и системного обмена кальция у пожилых лиц //Терапевтическийархив -2007 -№5 -С 12-15

Издательство ООО «ПКЦ Альтекс» Издательская лицензия ЛР № 065802 от 09.04.98

Подписано в печать 22.06.2007 Формат 60x90 1/16 Усл. леч. л. 3,25 Тираж 100 экз Заказ № 25

Отпечатано в типографии ООО «Мультипрннт» 121360, г. Москва, ул. Верейская, д. 29. Тел.: 518-76-24; 230-45-55,411-96-97 multiprint@mail.ru www.kvi-m.ru

Актуальность темы

Кальцинированный аортальный стеноз (синонимы: дегенеративный, сенильный) составляет 25% и более в структуре аортальных пороков сердца [399, 415, 466]. Старение населения приводит к увеличению в популяции частоты его встречаемости до 7-8% среди лиц в возрасте старше 70 лет [4, 200, 410]. По данным ведущих кардиохирургических клиник, доля кальцинированного аортального стеноза (КАС) среди операций протезирования аортального клапана (ПАК) у лиц моложе 70 лет достигает 33%, бикуспидального аортального клапана - 38% и ревматического аортального стеноза - 24% [84, 114]. В более старшем возрасте доля КАС увеличивается до 48%, что приводит к увеличению затрат на проведение ПАК, например в США до 1 млрд. долларов в год [494].

Существуют значительные трудности как в оценке клинических, так . и инструментальных методов исследования, с которыми сталкивается врач в клинике внутренних болезней у больного с КАС [388]. Это обусловлено, прежде всего, наличием длительного латентного периода, во время которого постепенно нарастает выраженность гемодинамической обструкции выходного тракта левого желудочка (ЛЖ), отсутствием специфических клинических симптомов и наличием множества сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте [126, 129]. Вместе с тем появление симптомов «триады Робертса» (одышки, загрудинных болей, обмороков) является абсолютным показанием для проведения ПАК, так как ассоциируется со снижением средней продолжительности жизни больных до 5 лет и увеличением случаев внезапной смерти с 1-3% до 1520% в год [48, 188].

Однако до настоящего времени многие особенности клинических проявлений КАС, в частности при различных степенях тяжести заболевания остаются неуточненными, что является предпосылкой для поздней диагностики порока [415].

Несмотря на наличие в алгоритмах АСС/АНА 1998 и 2006 гг. ЭхоКГ-критериев тяжести аортального стеноза, ведущими специалистами данных организаций указывается на относительный характер этих параметров, обусловленный отсутствием их верификации в сопоставлении с другими инвазивными методами, игнорированием вклада ассоциированных состояний и характерных изменений сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте [47, 48, 95, 124, 211].

В большинстве случаев причиной смерти больных КАС являются фатальные нарушения ритма, обусловленные избыточной гипертрофией, повышением систолического напряжения стенки и конечно-диастолического давления в полости ЛЖ, перестройкой барорефлекторного механизма, а также относительной или абсолютной коронарной недостаточностью, связанной со снижением продолжительности диастолы и уменьшением просвета коронарных сосудов [65, 222, 388, 398, 419, 435]. С учетом наличия ИБС и АГ у 40-50% больных КАС, проблема ранней диагностики ишемии миокарда становится особенно актуальной [56, 430].

Неуточненная этиология заболевания привела к поиску факторов риска развития КАС, которыми в ряде исследований явились мужской пол, сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия [142, 247, 345, 399, 400, 513]. Это послужило обоснованием для «атеросклеротической теории» возникновения порока. В большинстве исследований анализ данных проводился ретроспективно, в разнородных группах пациентов, без учета сопутствующих состояний, особенностей липидного спектра, что могло привести к недооценке сопутствующей ИБС [373].

По данным Clark-Greuel J. (2007) и Giachelli С. (1999), КАС является частным случаем эктопической кальцификации, что определяет возможность его взаимосвязи с нарушениями костного обмена [143, 215]. Такая связь изучалась на примере заболеваний, характеризующихся системным расстройством кальциевого обмена и метастатическим кальцинозом сосудов и мягких тканей, что обусловило включение таких заболеваний, как болезнь Педжета, хроническая почечная недостаточность, охроноз, онкологическая патология, болезни гепатобилиарной системы в структуру причин аортального стеноза [415, 439, 488, 497, 512, 515]. В то же время результаты исследований, имеющих непосредственное отношение к механизмам и особенностям костного метаболизма в отсутствии вышеперечисленных нозологий, немногочисленны и противоречивы [1,3, 183].

Остается невыясненной связь КАС с широко распространенным в пожилом возрасте системным расстройством костной ткани -остеопорозом (ОП), для которого наряду с переломами шейки бедра и позвоночника характерна повышенная склонность к падениям, что в сочетании с головокружениями и синкопальными состояниями при сопутствующем КАС, отягощает течение обоих заболеваний и прогноз жизни больных [5, 8, 18, 26, 159].

Однако исследования, посвященные изучению частоты встречаемости ОП с учетом состояния минеральной плотности костной ткани (МПКТ), а также его особенностей у больных КАС, представлены лишь единичными работами в отечественной и зарубежной литературе, основанными на малочисленном материале [37, 455, 457].

Цель исследования: Совершенствование клинико-инструментальной диагностики кальцинированного аортального стеноза и выявление его взаимосвязи с показателями системного обмена кальция и костного метаболизма.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений аортального стеноза в зависимости от степени тяжести порока.

2. Уточнить частоту встречаемости эпизодов ишемии миокарда у больных аортальным стенозом по данным холтеровского мониторирования ЭКГ и провести анализ внутрисердечной гемодинамики по данным 2ДЭхо-КГ исследования в зависимости от клинических проявлений и ассоциированных клинических состояний.

3. Оценить состояние системного метаболизма кальция и костного обмена с учетом маркеров костного ремоделирования (остеокальцин и С-телопептиды), а также уровней паратиреоидного гормона и витамина Д методом твердофазного иммуноферментного анализа.

4. Провести сравнительный анализ частоты встречаемости факторов риска остеопороза по результатам анкетирования больных кальцинированным аортальным стенозом и нарушений минеральной плотности костной ткани при проведении двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии.

5. Выявить нарушения липидного обмена у больных аортальным стенозом в сопоставлении с клиническими проявлениями порока сердца.

Научная новизна исследования:

На большом клинической материале проведено комплексное изучение клинической картины кальцинированного аортального стеноза в сопоставлении с показателями центральной гемодинамики, холтеровского мониторирования ЭКГ с проведением нагрузочных тестов, а также показателей костного метаболизма.

Выделена ранняя стадия заболевания - аортальный склероз, для которой характерно достоверное увеличение уровня атерогенных липидов (р<0,02), нарушений ритма и проводимости (р = 0,03), в сочетании с наличием высокой частоты артериальной гипертензии (90,0%), инфарктов миокарда (41,4%) и мозговых инсультов (27,1%). Эти данные позволяют рассматривать аортальный склероз в качестве важного прогностического фактора в формировании каскада сердечно-сосудистых событий.

Сопоставлением клинических и 2ДЭхоКГ-параметров впервые при кальцинированном аортальном стенозе установлена зависимость показателей фракции выброса левого желудочка, тяжести митральной регургитации от возраста больных (р=0,022) и наличия случаев перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе (р=0,001), что позволяет трактовать их в качестве компонента ИБС. В то же время толщина задней стенки левого желудочка оказалась единственным ассоциированным фактором тяжести аортального стеноза (г = -0,41; р<0,0001), что наряду с наличием у 89,7% пациентов артериальной гипертонии может свидетельствовать о взамоотягощающем течении двух заболеваний.

Впервые на большом материале проведено комплексное изучение нарушений костного обмена при кальцинированном аортальном стенозе, включавшее определение уровней общего кальция, щелочной фосфатазы, витамина Д, паратгормона, маркеров костного ремоделирования в сочетании с двухэнергетической абсорбциометрией, позволившее установить следующие закономерности. Показана высокая распространенность (71%) нарушений МПКТ у больных КАС, представленная остеопенией (39,5%) и остеопорозом (31,5%). Увеличение выраженности кальциноза клапана аорты сопровождалось усугублением нарушений МПКТ в поясничном отделе позвоночника (г = — 0,32; р = 0,03) и угнетением остеосинтетической активности по результатам исследования содержания остеокальцина (р < 0,01) вне зависимости от возраста, уровня витамина Д, паратгормона, наличия больших и малых факторов риска остеопороза, что может рассматриваться в качестве особого варианта остеопороза, при котором возможным фактором риска и прогрессирования является степень кальцификации клапана аорты, что требует дальнейшего изучения.

Впервые установлен активный характер изменений костного метаболизма у больных кальцинированным аортальным стенозом, представленный достоверным повышением активности щелочной фосфатазы (р = 0,02), снижением уровня общего кальция (р = 0,04) и изменением маркеров костного ремоделирования (р < 0,05) при увеличении выраженности кальциноза, что позволяет расценивать данный порок сердца как частный случай эктопического кальциноза.

Впервые продемонстрировано влияние показателей системного обмена кальция на функциональное состояние сердца, заключавшееся в снижении выраженности концентрического ремоделирования миокарда левого желудочка при повышении концентрации витамина Д и угнетении систолической функции - при гиперпаратиреозе, что усугубляло проявления сердечной недостаточности и способствовало снижению качества жизни пациентов.

Практическая значимость:

1. Установлена высокая частота нераспознанных случаев кальцинированного аортального стеноза (72,3%), что по полученным данным связано с наличием у половины больных атипичных клинических проявлений (негрубый систолический шум в сердце, нехарактерный для стенокардии болевой синдром). Это требует пристального внимания клинициста к оценке кардиального статуса больных старше 65 лет при наличии у них систолического шума в сердце любых градаций, атипичных кардиалгий, головокружений.

2. В связи с высоким процентом безболевой ишемии миокарда больных кальцинированным аортальным стенозом в сочетании со снижением толерантности к физической нагрузке целесообразно проведение холтеровского мониторирования ЭКГ для своевременной коррекции тактики ведения пациентов.

3. При выявлении у больных признаков аортального склероза (фокальное утолщение и негомогенное уплотнение створок клапана аорты) необходимо исследование липидного профиля для своевременного назначения липидснижающей терапии с целью предупреждения развития острых сердечно-сосудистых событий.

4. Высокая частота встречаемости при кальцинированном аортальном стенозе нарушений минеральной плотности костной ткани и наличие дополнительных факторов риска переломов, как головокружения и склонность к падениям, диктует необходимость проведения пациентам денситометрии для своевременной профилактики инвалидизации больных.

5. Значительная распространенность случаев дефицита витамина Д и гиперпаратиреоза у больных КАС, а также их разнонаправленное влияние на состояние внутрисердечной гемодинамики требует изучения показателей системного кальциевого метаболизма при назначении антиостеопоретической терапии с преимущественной остеосинтетической активностью в данной группе пациентов.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы ГКБ № 55, ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова. Основные положения диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, с врачами г. Москвы в рамках,лектория школы ревматолога и факультета повышения квалификации врачей терапевтов, а также в работе кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ.

Бозможная область применения — терапия, кардиология, ревматология.

Апробация работы. Состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с Московским Городским Ревматологическим Центром, терапевтическими отделениями ГКБ №1, ГКБ №55 (Москва, апрель 2007 года).

Публикации и выступления. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, из них - 13 в центральной печати.

Материалы диссертации были обсуждены и доложены на I Российском конгрессе «Реабилитационная помощь населению в РФ» (Москва, 2003), республиканской конференции «Роль Холтеровского мониторирования ЭКГ и АД в диагностике заболеваний сердечнососудистой системы» (Минск, декабрь 2003), съезде врачей скорой медицинской помощи «Актуальные вопросы неотложной кардиологии» (Москва, 2004), научно-практической конференции для врачей г. Москвы «Аортальные пороки в клинической практике: вопросы диагностики и лечения» (2004), IV съезде Ассоциации Ревматологов России (Казань,

2005), Юбилейной научно-практической конференции ГКБ № 55 (Москва,

2006), Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 2006).

Положения выносимые на защиту:

1. Комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование больных КАС установило, что увеличение тяжести аортального стеноза сопровождается достоверным учащением частоты встречаемости атипичного болевого синдрома в области сердца, головокружений, связанных с нарушениями ритма, безболевой ишемии по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ, а также изменением характера и локализации систолического шума, что существенно затрудняет своевременную диагностику аортального порока у пожилых лиц.

2. Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца, с учетом наличия у подавляющего большинства пациентов (78%) ассоциированных клинических состояний, выявлена в 100% случаев. Увеличение относительной толщины стенки ЛЖ сочетается с повышением фракции выброса, снижением числа желудочковых нарушений ритма и перенесенного инфаркта миокарда, уменьшением размеров полостей левых отделов сердца, что указывает на адаптивный характер концентрического ремоделирования у больных КАС.

3. Снижение минеральной плотности костной ткани выявлено у 71% больных КАС, преимущественно в поясничном отделе позвоночника, вне связи с традиционными факторами риска .остеопороза. Впервые показана достоверная связь показателей щелочной фосфатазы и остеосинтетической активности со степенью выраженности кальцификации клапана аорты, что свидетельствует об активном характере костного метаболизма при КАС и позволяет рассматривать данный порок в качестве частного варианта эктопического кальциноза.

4. Особенностью системного кальциевого метаболизма у больных аортальным стенозом с сохраненной функцией почек явилось наличие недостаточности витамина Д (76,3%), повышения концентрации паратиреоидного гормона (35,5%), умеренной гипокальциемии (72%). Увеличение концентрации витамина Д ассоциировалось с отсутствием признаков концентрического ремоделирования миокарда левого желудочка (г = - 0,34; р = 0,003), а случаи гиперпаратиреоза (35,5%) - с расширением полостей сердца и снижением фракции выброса левого желудочка. Полученные данные свидетельствуют об общих закономерностях нарушений кальциевого метаболизма и параметров сердечной гемодинамики, что делает перспективными дальнейшие научные исследования этого направления.

ГЛАВА-1

КАЛЬЦИНИРОВАННЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ - СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА

-253 -ВЫВОДЫ

1. Отмечена высокая частота нераспознанных аортальных пороков сердца (72,3%), что обусловлено, как недооценкой распространенности данного порока в популяции, так и множеством ассоциированных клинических состояний: артериальной гипертензии (89,7%), хронических форм ИБС (80,7%), нарушений ритма и проводимости (49,4%), ОНМК в анамнезе (12,9%).

2. Увеличение тяжести аортального стеноза сопровождалось повышением частоты встречаемости ангинозного болевого синдрома (р — 0,0001), пароксизмальной ночной одышки (р = 0,003), уменьшением интенсивности систолического шума (р < 0,0001), с преимущественным проведении его на верхушку сердца (р = 0,0004) и увеличением числа больных с феноменом «прерывания» шума (р < 0,0001).

3. У 57,1% больных кальцинированным аортальным стенозом при 2ДЭхоКГ выявлены признаки клапанной аортальной регургитации, выраженность которой зависела от степени раскрытия створок аортального клапана (р = 0,0004), размеров корня аорты (р < 0,002) и роста больных (р = 0,002), что указывает на ее конституциональную обусловленность. У 48,4% пациентов отмечена митральная регургитация, тяжесть которой ассоциировалась со снижением фракции выброса (р = 0,003), размерами и объемами полостей сердца (р< 0,05), перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе (р = 0,001), что может отражать вклад коморбидных состояний (ИБС, ГБ) в ее развитие.

4. Безболевая ишемия миокарда по результатам холтеровского моииторирования ЭКГ выявлялась у 69,6% больных кальцинированным аортальным стенозом. Усиление тяжести аортального порока сопровождалось снижением толерантности к физической нагрузке при проведении лестничной пробы (р = 0,008), что позволяет считать аортальный стеноз дополнительной причиной возникновения эпизодов ишемии миокарда.

5. Гипертрофия миокарда левого желудочка выявлена у 100% больных кальцинированным аортальным стенозом, из них у 58,7% концентрического типа, что сопровождалось повышением его фракции изгнания (р<0,0001), уменьшением числа желудочковых экстрасистол (г = - 0,22; р = 0,026) и случаев перенесенного инфаркта миокарда (р = 0,0007), что подтверждает адаптивный характер концентрического ремоделирования у данной категории пациентов.

6. Изучение системного обмена кальция у больных кальцинированным аортальным стенозом выявило гипокальциемию (72%), гиперпаратиреоз (35,5%) и недостаточность витамина Д (76,3%). Увеличение концентрации паратгормона ассоциировалось с расширением полостей сердца (р = 0,02), снижением фракции выброса (р = 0,03), а повышение концентрации витамина Д - с уменьшением выраженности концентрического ремоделирования (г = - 0,34; р = 0,003), что отражает взаимосвязь кальциевого метаболизма и функционального состояния сердца.

7. Дислипидемии выявлены при кальцинированном аортальном стенозе у 59,3% больных, что достоверно ниже, чем в группе сравнения (р= 0,0001) и были представлены фенотипами IIa и IIb по Фридрексену. На ранней стадии заболевания отмечены высокие значения остеокальцина, сочетавшиеся с повышением индекса атерогенности (р=0,002), что позволяет предполагать инициирующее участие липидов в процессах остеосинтеза.

8. С помощью двухэнергетической абсорбциометрии нарушения минеральной плотности костной ткани отмечены у 71% больных. Нами отмечены следующие особенности остеопороза при кальцинированном аортальном стенозе: преобладающей зоной поражения является поясничный отдел позвоночника (71%); отсутствует связь с классическими факторами риска остеопороза, уровнем витамина Д, сывороточного кальция; отмечена достоверная зависимость от показателей щелочной фосфатазы, остеокальцина и выраженности кальциноза аортального клапана. Полученные данные позволяют предполагать, что кальцификация аортального клапана является самостоятельным фактором, оказывающим, по механизму обратной связи, неблагоприятное воздействие на системный костный обмен.

-256

Практические рекомендации

1. С учетом низкой выявляемости кальцинированного аортального стеноза в амбулаторно-поликлинической практике и недооценки высокой распространенности данного порока в популяции целесообразно усилить настороженность в отношении КАС у лиц старше 65 лет при наличии у них систолического шума в сердце, в том числе мягкого тембра, а также атипичного болевого синдрома в грудной клетке. Для оценки индивидуальных темпов прогрессирования и своевременной хирургической коррекции порока сердца рекомендуется динамическое 2ДЭхоКГ-наблюдение.

2. Наличие у 64% больных КАС дислипидемии и/или перенесенных инфарктов миокарда, ОНМК, сопутствующей артериальной гипертензии обуславливает целесообразность применения гиполипидемической терапии на ранней стадии заболевания для предотвращения в последующем острых сердечно-сосудистых случаев.

3. Высокий процент безболевой ишемии, сопровождавшейся снижением толерантности к физической нагрузке при усилении тяжести аортального стеноза, диктует необходимость проведения регулярного холтеровского мониторирования ЭКГ для своевременной коррекции лекарственной терапии.

4. Снижение минеральной плотности костной ткани, установленное у 71% больных аортальным стенозом, в сочетании с наличием головокружений, склонности к падениям, гиперпаратиреоза, недостаточности витамина Д, а также активным характером костного ремоделирования требует проведения денситометрии и оценки системного кальциевого метаболизма с целью своевременной медикаментозной коррекции остеопороза и связанного с ним высокого риска развития инвалидизирующих переломов.