Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Качество жизни у больных с желудочковой экстрасистолией высоких градаций и его динамика на фоне терапии бета-адреноблокаторами и амиодароном

На правах рукописи

Гаврнльева Сахамила Алексеевна

Качество жизни у больных с желудочковой экстрасистолней высоких градаций и его динамика на фоне терапии бета-адреноблокаторами и амиодароном

14.00.06 - кардиологии

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им И. М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Абрам Львович Сыркин

Ирина Георгиевна Фомина Сергей Николаевич Терещенко

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ)

Зашита состоится «_»_200 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 Московской Медицинской Академии им. И. М. Семенова Адрес: 119992, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, строение 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова Адрес: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан «___»_200 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Елена Васильевна Волчкова

Ш5К Шо

<1060<PS<P

Актуальность темы: Одной из наиболее важных проблем в современной кардиологии остаются нарушения ритма сердца. Известно, что желудочковая экстрасистолия высоких градаций (ЖЭВГ) имеет серьезный прогноз по риску развития более сложных нарушений ритма, таких, как желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, особенно у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) [Bigger J.T., 1984, Голицын С.П., 2002, Дощицин В.Л., 2001].

Значительно менее изучено влияние нарушений сердечного ритма на качество жизни (КЖ) больных, хотя в последнее время все больше внимания уделяется именно улучшению КЖ, как показателю не менее важному, чем ограничение прогрессирования болезни и улучшение функциональных возможностей больного.

В период с 1980 по 1997 годы удельный вес работ по изучению КЖ среди всех исследований по сердечно-сосудистым заболеваниям увеличился с 0,34% до 3,6% [Sanders С., et.al., 1998]. Однако большинство исследований посвящается изучению КЖ у больных с инфарктом миокарда, артериальной гипертензией или сердечной недостаточностью. В сфере исследований по нарушениям ритма сердца активно проводится изучение КЖ у лиц с мерцательной аритмией, синдромом слабости синусового узла или с жизнеугрожающими аритмиями. Практически не существует работ по изучению КЖ лиц с ЖЭВГ. Недостаточно изучено и влияние долгосрочной антиаритмической терапии на КЖ таких пациентов.

Цель исследования: изучение качества жизни у больных с желудочковой экстрасистолией высоких градаций (стабильное течение ишемической болезни сердца, идиопатические нарушения сердечного ритма) и его динамики на фоне лечения бета-адреноблокатором атенололом в виде монотерапии и в сочетании с антиаритмическим препаратом III класса амиодароном. Задачи исследования:

- изучить качество жизни у больных с желудочковой экстрасистолией высоких градаций;

- изучить связь качества жизни с выраженностью желудочковой экстрасистолии и особенностями клинической картины болезни;

- изучить воздействие монотерапии атенололом на показатели качества жизни у больных с желудочковой экстрасистолией высоких градаций;

- изучить воздействие сочетанной терапии атенололом и амиодароном на показатели качества жизни у больных с желудочковой экстрасистолией высоких градаций;

- провести сравнительную оценку влияния монотерапии атенололом и сочетанной терапии атенололом и амиодароном на сердечный ритм и качество жизни пациентов с желудочковой экстрасистолией высоких градаций;

- определить оптимальные сроки оценки показателей качества жизни у больных с желудочковой экстрасистолией высоких градаций на фоне терапии. t

РОС. Илц«!НАДЬНАЯ U^.'UiyTEKA иербурт

Научная новизна:

- впервые изучено качество жизни у больных с желудочковой экстрасистолией высоких градаций с применением общего и специализированного опросников;

- впервые проведена сравнительная оценка воздействия на качество жизни больных с желудочковой экстрасистолией высоких градаций монотерапии атенололом и комбинированной антиаритмической терапии атенололом и амиодароном;

- впервые определены оптимальные сроки оценки динамики показателей качества жизни у пациентов с желудочковой экстрасистолией высоких градаций в условиях длительного наблюдения;

Практическая значимость:

- получены данные о качестве жизни лиц с желудочковой экстрасистолией высоких градаций, выявлены особенности качества жизни у больных с идиопатической желудочковой экстрасистолией и стабильно текущей ишемической болезнью сердца;

- предлагаются рекомендации по уточнению тактики лечения больных с желудочковой экстрасистолией высоких градаций на основе показателей качества жизни;

- определены сроки оценки динамики показателей качества жизни на фоне длительного наблюдения;

Внедрение результатов в практику: Результаты исследования внедрены в практику научной и практической деятельности Отдела кардиологии НИЦ и клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы: Апробация диссертации состоялась 22 апреля 2004 года на совместном заседании Кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета, Кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППО и Отдела кардиологии НИЦ ММА им. И. М. Сеченова. Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Объем и структура работы: Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав - обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 28 рисунками. Библиографический указатель содержит 158 источников, из них - 59 отечественных и 99 -зарубежных авторов. Положения, выносимые на защиту:

- качество жизни у больных с желудочковой экстрасистолией высоких градаций (стабильное течение ИБС, идиопатические нарушения сердечного ритма) при отсутствии стенокардии напряжения III-IV функционального класса и/или выраженных признаков застойной сердечной недостаточности не зависит от количества экстрасистол или причины, вызвавшей аритмию, а обусловлено субъективными ощущениями пациента;

- для оценки качества жизни у больных с желудочковой экстрасистолией высоких градаций целесообразно одновременное использование двух опросников - общего и специализированного. Использование общего опросника предоставляет возможность сравнить качество жизни пациентов с разными нозологиями, а специализированного -углубленно изучить особенности качества жизни именно у больных с нарушениями ритма;

- низкое качество жизни может являться показанием к назначению антиаритмической терапии.

Материалы и методы исследования

Обследовано 72 больных с ЖЭВГ II-IV класса по классификации B.Lown -M.Wolf в возрасте от 16 до 82 лет (средний возраст 58,3 года), из них 39 мужчин и 33 женщины. У всех больных были диагностированы стабильное течение ИБС или идиопатические нарушения сердечного ритма. Контрольную группу составили 23 больных с ИБС без нарушений ритма. 35 здоровых лиц.

Критериями включения больных в исследование явились:

- наличие ЖЭВГ (II-IV класс по классификации B.Lown-M.Wolf) на момент первичного обследования;

- согласие больного на участие в исследовании;

Критериями исключения больных из исследования явились:

- эпизоды клинической смерти, фибрилляции желудочков и устойчивой желудочковой тахикардии в анамнезе;

- сердечная недостаточность с ФВ<40%;

- постоянная форма мерцательной аритмии;

- частые суправентрикулярные нарушения ритма сердца;

- нестабильная стенокардия или стабильная стенокардия III-IV функциональных классов;

- наличие противопоказаний к назначению бета-адреноблокаторов и амиодарона;

- предшествующая терапия антиаритмическими препаратами III класса;

- индивидуальная непереносимость препаратов.

Первичное обследование пациентов проводилось на «чистом» фоне, т.е. без предшествующего приема бета-адреноблокаторов или через две недели после их отмены, если последние ранее принимались пациентом (рис.1). Рис.1. Схема исследования

Группа I (п=?40)-

L '

Отбор пациентов

Рандомизация Группа II (п=3 2)

Начало

терапии 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес

Далее следовала рандомизация больных на 2 группы. Пациентам первой группы назначался атенолол в начальной дозе 12,5 мг/сутки. Далее доза препарата подбиралась индивидуально с учетом клинической эффективности и переносимости. Средняя доза атенолола составила 54,9 мг/сутки, максимальная - 150 мг/сутки. Пациентам второй группы после индивидуального подбора дозы атенолола дополнительно назначался амиодарон по схеме 600 мг/сутки в течение первой недели, с 8-го по 15-й день - по 400 мг/сутки, с 16-го дня по 200 мг/сутки.

По результатам рандомизации монотерапию атенололом получали 40 больных (21 мужчина и 19 женщин), которые составили I группу, атенолол в сочетании с амиодароном - 32 больных (18 мужчин и 14 женщин), которые составили II группу исследуемых (табл.1).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов I и II групп

Показатели I группа (п=40) | II группа (п=32)'

Абсолютные значения (%)

Средний возраст 53,87± 16,21 58,81±9,81

Пол: - мужчины - женщины 21 (52,5%) 19(47,5%) 18(56,3%) 14 (43,7%)

Ишемическая болезнь сердца, в том числе: постинфарктный кардиосклероз 21 (52,5%) 15(37,5%) 24 (75,0%) 17(53,1%)

Идиопатическая желудочковая экстрасистолия 17(42,5%) 10(31,2%)

Ишемической болезнью сердца страдали 21 больной из первой группы и 24 больных из второй группы. Из них постинфарктный кардиосклероз имел место у 15 пациентов из первой группы и у 17 - из второй. У 17 пациентов первой группы и 10 - второй группы на момент первичного обследования не было обнаружено органической патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии, нарушений электролитного состава крови. Они составили группу больных с идиопатической ЖЭВГ. Достоверные различия по клиническим особенностям между больными двух групп отсутствовали (р>0,05).

Больные I и II групп были сопоставимы по структуре и выраженности нарушений ритма (табл.2). Достоверные различия между больными двух групп отсутствовали.

Таблица 2. Характер экстрасистолии у больных в I и II группах по классификации В. Lown - М. Wolf.__

Класс желудочковой экстрасистолии по классификации B.Lown - M.Wolf Группа I - монотерапия атенололом (п=40) Группа II - сочетанная терапия атенололом и амиодароном (п=32)

Абсолютные значения (%)

II (частые) 27 (67,5%) 29 (90,6%)

П1А (политопные) 25 (62,5%) 25 (78,1%)

HIB (аллоритмия) 23 (57,5%) 24 (75,0%)

IVA (парные) 23 (57,5%) 23 (71,9%)

IVB (неустойчивая ЖТ) 5 (12,5%) 5(15,6%)

После начала антиаритмической терапии пациенты обследовались через 1, 3, 6 месяцев и через 1 год от начала терапии.

Критериями эффективности антиаритмической терапии являлись: снижение общего количества желудочковых экстрасистол на 50%, парных - не менее чем на 75% и эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии - не менее чем на 90%.

Всем больным до назначения антиаритмических препаратов проводилось общепринятое клиническое обследование, включавшее определение содержания в крови электролитов (калия и магния) и гормонов щитовидной железы. При включении в исследование на каждом визите пациентам проводились исследование КЖ по общему и специализированному опросникам, электрокардиография покоя в 12 отведениях и суточное мониторирование ЭКГ по Holter. Дополнительно по показаниям проводились эхокардиография, ультразвуковое исследование щитовидной железы, исследование функции внешнего дыхания, реовазография сосудов нижних конечностей.

Изучение качества жизни проводилось при помощи стандартной русской версии общего опросника «SF-36» (J.Ware, The MOS 36-Item Short-Form ' Health Survey, с разрешения автора) и специализированного опросника М.В.

Шеянова для больных с нарушениями ритма сердца «Качество жизни при аритмии», разработанного и прошедшего процесс вапидизации для i настоящего исследования (с разрешения и при участии автора).

Опросник «SF-36» состоит из 36 вопросов, объединенных в 11 пунктов и включает в себя 9 шкал: Physical Functioning (PF) — шкала физической активности, Role Physical (RP) - шкала физической роли, Bodily Pain (BP) -шкала физической боли, General Health (GH) - шкала общего здоровья, Vitality (VT) - шкала жизнеспособности, Social Functioning (SF) - шкала социальной активности, Mental Health (МН) - шкала психического здоровья и Health Transition (НТ) - шкала ожидания улучшения здоровья. Опросник «SF-36» является общим и предназначен для оценки КЖ человека, независимо от нозологии.

Специализированный опросник «Качество жизни при аритмии» для больных с нарушениями ритма сердца позволяет оценивать выраженность клинических симптомов аритмии, степень связанных с ними ограничений в повседневной деятельности пациента в физическом, эмоциональном и социальном плане. Включает в себя 28 вопросов объединенных в б шкал: «ФД» - шкала физического дискомфорта, «ФАиВ» - шкала физической активности и витальности, «CA» - шкала социальной адаптации, «ПБ» -шкала психического благополучия, «ТС» - шкала трудоспособности, «BJ1» -шкала восприятия лечения.

Для изучения психологического статуса больных использовались опросник Бека — для определения уровня депрессии и опросник Ч.Д. Спилбергера в адаптации Ю.Л. Ханина - для определения реактивной и личностной тревожности.

Закончили исследование 41 больной. Умерли двое больных, страдавших ИБС. Выбыли из исследования по причинам, не связанным с приемом атенолола и амиодарона, 29 больных.

Результаты исследования и их обсуждение

Данные настоящего исследования свидетельствуют об исходном снижении КЖ у больных с ЖЭВГ. Использование специализированного опросника для изучения качества жизни больных с нарушениями ритма позволило выявить причину ухудшения качества жизни у больных с ЖЭВГ. Основной причиной ухудшения качества жизни явились связанные с аритмией неприятные субъективные ощущения, такие, как сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, чувство «остановки» или «замирания» сердца. На это указывает наличие положительной корреляционной связи между показателями качества жизни и выраженностью данных ощущений у больных, а также достоверно худшее качество жизни у больных с неприятными ощущениями, связанными с аритмией, чем у лиц без таковых (рис.2, рис.3). Рис.2

Показатели качества жизни по опроснику "вР-Зб" у больных с наличием и отсутствием субъективных ощущений, связанных с аритмией

Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0,05)

Показатели качества жизни по опроснику "Качество жизни при аритмии" у больных с наличием и отсутствием субъективных ощущений, связанных с аритмией

Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0,05)

У больных с ЖЭВГ по сравнению со здоровыми лицами оказались достоверно более низкими показатели по шкалам: по шкале «физическая активность» (РР), что отражает наличие у больных существенного ограничения в физической активности в связи с проблемами со здоровьем; «роль физическая» (ЯР), что отражает низкий объем физической нагрузки, не ограниченной состоянием здоровья; «физическая боль» (ВР), что отражает наличие неприятных субъективных ощущений; «общее здоровье» (вН), что отражает снижение самооценки уровня здоровья на момент опроса; «жизнеспособность» (УТ), что отражает снижение жизненного тонуса; «социальное функционирование» (8Р), что отражает ограничение социальной активности и «психическое здоровье» (МЫ), что отражает более высокий, чем у здоровых уровень тревоги и депрессии. В то же время психоэмоциональные проблемы не были слишком серьезными. На это указывает высокий показатель по шкале «роль эмоциональная» (ЯЕ), свидетельствующей об отсутствии эмоциональной дезадаптации у больных (рис.4).

Исходные показатели качества жизни больных, ощущающих аритмию, в сравнении с качеством жизни здоровых лиц и больных ИБС без аритмии по опроснику "ЭР-Зб"

показатель

Примечание: * - достоверность различий между группами больных, опп тающих аритмию, и группой здоровых лиц (р<0,05); ** - достоверность различий междл группами больных, ощущающих аритмию, и больных без аритмии (р<0,05)

По опроснику «Качество жизни при аритмии» исходный уровень КЖ у больных с ЖЭВГ оказался достоверно хуже, чем у больных без аритмии, по шкалам: «физический дискомфорт» (63,09±20,77 и 75,69±17,93 баллов соответственно; р<0,05); «физическая активность и витальность» (60,27±22,61 и 72,08±21,47 баллов соответственно; р<0,05) и «социальная адаптация» (71,65±20,88 и 80,90±19,74 баллов соответственно; р<0,05). Менее всего страдали сфера трудоспособности и психического здоровья (рис.5).

Исходные показатели качества жизни больных, ощущающих аритмию, в сравнении с качеством жизни больных ИБС без аритмии по опроснику "Качество жизни при аритмии"

Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0,05)

Т.е. несмотря на выраженный дискомфорт и ограничение физической активности, больным удавалось сохранить удовлетворительный уровень трудоспособности и психического благополучия.

При попытке связать показатели качества жизни с количеством нарушений сердечного ритма за сутки, корреляции получено не было. Уровень показателей качества жизни у больных с относительно небольшим количеством желудочковых экстрасистол мог быть хуже, чем у больных с выраженной аритмией (рис.6).

Рис.6 Показатели качества жизни в зависимости от количества желудочковых экстрасистол

п й

10'-

-5000

ОО во ООО

0 0 о о

О 5000 10000 15000 20000 25000 30000

Log (Общее количество ЖЭ за сутки )

Эти данные позволяют сделать вывод о том, что качество жизни не зависит напрямую от градации аритмии, а в большей степени определяется выраженностью субъективных ощущений самого пациента.

Выраженность связанных с аритмией субъективных ощущений тесно коррелировала и с показателями психоэмоционального статуса. Чем выше был балл по шкале «физический дискомфорт» опросника «Качество жизни при аритмии», т.е. меньше ощущение аритмии, тем ниже были показатели тревожности по опроснику Спилбергера-Ханина и депрессии по опроснику Бека (рис.7).

Рис.8 Зависимость показателей психологических опросников субъективных ощущений аритмии

Личностная тревожность

дискомфорт"

Реактивная тревожность

•

•

«

в •

-------

• ~5 ——

•

-О» 00 01 «О 15 2.0 23 10 >4 40 45

показатель качества жизни по шкала "физический Дискомфорт*

Показатель депрессии

показатель качества яизни по шкапе "физический

Данные по опросникам «вР-Зб» и «Качество жизни при аритмии» отрицательно коррелировали с данными психологических опросников. Чем ниже оказывался балл по опросникам Бека и Спилбергера-Ханина, т.е. уменьшалась степень тревоги и депрессии, тем выше был показатель качества жизни по общему и специализированному опросникам. Наличие тревожности и некоторого депрессивного состояния у больных с желудочковой аритмией высоких градаций до лечения сочетается со сниженными показателями качества жизни. В последующем, после назначения антиаритмической терапии, в соответствии с улучшением качества жизни, полностью исчезает или уменьшается уровень тревожности и депрессивное состояние. Больные в связи с уменьшением градации желудочковой экстрасистолии начинают меньше ощущать ее, улучшается их общий фон настроения, что не может не повлиять на показатели качества жизни.

Показатели качества жизни не различались достоверным образом в группах больных с ИБС и идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма (р>0,05) (рис.8 и рис.9). Рис.8

Показатели качества жизни по опроснику "Качество жизни при аритмии" у больных с идиопатической желудочковой экстрасистолией и экстрасистолией на фоне ИБС, ощущающих аритмию (р>0,05)

показатель

Показатели качества жизни по опроснику "БР-Зб" у больных с идиопатической желудочковой экстрасистолией и экстрасистолией на фоне ИБС, ощущающих аритмию

показатель

Как указывалось выше, качество жизни пациентов с наличием неприятных субъективных ощущений, связанных с аритмией, оказалось достоверно хуже, чем у пациентов, не ощущающих аритмию. Но показатели суточного мониторирования ЭКГ в данных группах не отличались достоверным образом (р>0,05), что еще раз подтверждает независимость качества жизни от количества желудочковых экстрасистол. На фоне обоих вариантов лечения (монотерапии атенололом и сочетанной терапии атенололом и амиодароном) отмечено улучшение показателей качества жизни и хороший антиаритмический эффект. Более выраженное уменьшение общего количества желудочковых экстрасистол отмечалось у пациентов, получавших сочетанную антиаритмическую терапию (рис.10).

Динамика общего количества желудочковых экстрасистол у пациентов с наличием и отсутствием субъективных ощущений, связанных с аритмией

количество экстрасистол

Примечание: (+) АТ - пациенты, ощущающие аритмию, на фоне монотераппи атенололом; (-) АТ -пациенты, не ощущающие аритмию, на фоне монотерапин атенололом; (+) АТ+АМ - пациенты, ощущающие аритмию, на фоне сочетаиной терапии; (-) АТ+АМ - пациенты, не ощушаюшне аритмию, на фоне сочетание!) терапии; * - достоверность различий с исходными данными в гр> ппе (х) АТ (р<0,05); ** - достоверность различий с исходными данными в группе (-) АТ (р<0,05); *** -достоверность различий с исходными данными в группе {+) АТ+АМ (р<0,05).

Важным моментом являлась и относительная безопасность терапии антиаритмическими препаратами. Так, среди пациентов первой группы отмена атенолола потребовалась у 1 пациента через 12 месяцев по причине развития бронхиальной обструкции, снижение дозы препарата потребовалось у 2 больных вследствие урежения ЧСС. У пациентов второй группы (сочетанная терапия атенололом и амиодароном) уменьшение дозы препаратов вследствие урежения ЧСС потребовалось у 8 человек в первые 6 месяцев и еще у 1 больного - в дальнейшем. Полной отмены препаратов ни у одного пациента не потребовалось. По результатам годичного наблюдения нами не выявлено случаев клинически значимого побочного действия амиодарона, в том числе поражения легких и клинически значимого поражения щитовидной железы.

• Улучшение качества жизни наблюдалось в группе пациентов, исходно имевших неприятные ощущения, связанные с аритмией. В группе больных, не ощущавших аритмию исходно, достоверной динамики показателей качества жизни на фоне лечения не было зарегистрировано ни по одному из опросников.

Улучшение качества жизни произошло практически по всем сферам жизнедеятельности: уменьшились болевые ощущения, расширился объем

физической активности, улучшились жизнеспособность, социальная активность, психическое благополучие, пациенты стали выше оценивать общее состояние своего здоровья.

Обращает на себя внимание большая положительная динамика всех показателей качества жизни на фоне монотерапии атенололом (рис. 11, рис.13), чем на фоне сочетанной антиаритмической терапии (рис.12, рис.14). На фоне монотерапии атенололом достоверное улучшение показателей качества жизни отмечено по шкалам «физический дискомфорт», «физическая активность и витальность» и «психическое благополучие» опросника «Качество жизни при аритмии», а также по шкале «ВР» опросника «БР-36». Достоверная положительная динамика при сочетанной антиаритмической терапии отмечена по шкале «физический дискомфорт» опросника «Качество жизни при аритмии» (рис. 12). Таким образом, сочетанный вариант лечения не имеет преимуществ по сравнению с монотерапией с точки зрения влияния на качество жизни. Это не было связано с какими-либо побочными эффектами амиодарона и, учитывая больший антиаритмический эффект комбинированной терапии, требует дальнейшего изучения. Рис.11

Динамика показателей качества жизни по опроснику "Качество жизни при аритмии" у больных с наличием и отсутствием субъективных ощущений, связанных с аритмией, на фоне монотерапии атенололом

показатель 105

95 85

75 65 55

*# **

* • -А. .

* • У

■ *

*

---{+) исходно

-■—(+) через 12 месяцев

■ - - (-) исходно

-«— (-) через 12 месяцев

ФД ФАВ СА

Примечание: (+) - группа больных с наличием субъективных ощущений, связанных с аритмией; (-) - группа больных с отсутствием субъективных ощущений, связанных с аритмией; * - достоверность различий с исходными данными в группе больных с наличием субъективных ощущений (р<0,05); ** -достоверность различий исходных показателей качества жизни между группой больных с наличием и отсутствием субъективных ощущений, связанных с аритмией (р<0,05).

Динамика показателей качества жизни по опроснику "Качество жизни при аритмии" у больных с наличием и отсутствием субъективных ощущений, связанных с аритмией, на фоне сочетанной терапии атенололом и амиодароном

показатель

ч

Примечание: (+) - группа больных с наличием субъективных ощущений, связанных с аритмией; (-) - группа больных с отсутствием субъективных ощущений, связанных с аритмией; * - достоверность различий с исходными данными в группе больных с наличием субъективных ошушений (р<0,05); ** -достоверность различий исходных показателей качества жизни между группой больных с наличием и отсутствием субъективных ощущений, связанных с аритмией (р<0,05).

Рис. 13

Динамика показателей качества жизни по опроснику "БР-Зб" у больных с наличием и отсутствием субъективных ощущений, связанных с аритмией, на фоне монотералии атенололом

показатель

Примечание: (+) - группа больных с наличием субъективных ощущений, связанных с аритмией; (-) - группа больных с отсутствием субъективных ошушений, связанных с аритмией; * - достоверность различий с исходными данными в группе больных с наличием субъективных ощущений (р<0,05); ** -достоверность различий исходных показателей качества жизни между группой больных с наличием и отсутствием субъективных ощущений, связанных с аритмией (р<0,05).

Динамика показателей качества жизни по опроснику "вР-Зб" у больных с наличием и отсутствием субъективных ощущений, связанных с аритмией, на фоне сочетанной терапии атенололом и амиодароном

Примечание: (+) - группа больных с наличием субъективных ощущений, связанных с аритмией; (-)-гр>ппа больных с отсутствием субъективных ощущениП, связанных с яритмиеП; ** - достоверность различил исходных показателей качества жизнн между группой больных с наличием и отсутствием субъективных ощущений, связанных с аритмией (р<0,05).

По данным опросника Бека отмечено достоверное (р<0,05) различие исходных показателей между группой пациентов с наличием и отсутствием субъективных ощущений, связанных с аритмией. У пациентов, ощущающих аритмию в исходном состоянии, отмечено некоторое снижение настроения («дистимия»). В группе больных, не ощущающих аритмию, не обнаружено какого-либо депрессивного состояния. На фоне антиаритмической терапии (как монотерапии, так и сочетанной) уменьшился уровень депрессии, но недостоверно (р>0,05) (рис. 15).

Динамика показателя депрессии по опроснику Бека

□ исходно ■ через 12 месяцев

(+) АТ (-) АТ (+) АТ+АМ (-) АТ+АМ

Примечание: (+) АТ - пациенты, ощущающие аритмию, на фоне моно1ерании атенололом; (-) АТ -пациенты, не ощущающие аритмию, на фоне монотерапии атенололом; (+) АТ+АМ - пациенты, ощущающие аритмию, на фоне сочетаиной терапии; (-) АТ+АМ - пациенты, не ощущаюшне аритмию, на фоне сочетаиной терапии; * - достоверность различий исходных показателей между группами больных с наличием и отсутствием субъективных ощущений аритмии, получавших монотерапию атенололом (р<0,05); ** - достоверность различий исходных показателей чежд> группами больных с наличием и отсутствием субъективных ощущений аритмии, получавших сочетаииую терапию атенололом и амнодароиом (р<0,05).

Уменьшились и показатели тревожности по опроснику Спилбергера-Ханина, в особенности по шкале «реактивной тревожности» (рис.16, рис.17). Рис. 16

Динамика показателя тревожности по опроснику Спилбергера-Ханина у больных с наличием и отсутствием субъективных ощущений, связанных с аритмией на фоне терапии атенололом

(р<0,05)

0(+) исходно ■ (+) через 12 месяцев □ (-) исходно И(-) через 12 месяцев

Примечание; РТ — реактивная тревожность; ЛТ - личностная тревожность; (+) - пациенты с наличием субъективных ошушений; (-) - пациенты с отсутствием субъективных ощущений; * • достопернгнггь различий исходных данных по шкале РТ между группами больных с наличием и отсутствием субъективных ощушеннй (р<0,05); * * - достоверность различий исходных данных по шкале ЛТ между группами больных с наличием и отсутствием субъективных ощушеннй (р<0,05).

Динамика показателя тревожности по опроснику Спилбергера-Ханина у больных с наличием и отсутствием субъективных ощущений, связанных с аритмией на фоне сочетанной терапии атенололом и амиодароном

Примечание: РТ - реастивная тревожность; ЛТ - личностная тревожность; (+) - пациенты с наличием субъестнвных ощущеннй; (-) - пацнепты с отсутствием субъективных ощущений; ** -достоверность различий с исходными данными (р<0,05).

В целом, динамика показателей ЮК наблюдается через месяц после начала антиаритмической терапии, а оптимальные показатели достигаются через 3 месяца от начала лечения. Они были выше показателей КЖ у больных с ИБС без аритмии и по некоторым шкалам («РИ», «ВР», «ЯЕ», «МН») не отличались достоверным образом от показателей у здоровых лиц, что указывает на возможность практически полной нормализации КЖ на фоне антиаритмической терапии (рис.18, рис. 19). Рис. 18

Динамика показателей качества жизни больных с желудочковой экстрасистолией высоких градаций по опроснику "БР-Зб"

Динамика показателей качества жизни больных с желудочковой экстрасистолией высоких градаций по опроснику "Качество жизни при аритмии"

При сопоставлении динамики показателей КЖ у лиц с идиопатической ЖЭ и лиц с ЖЭ на фоне ИБС оказалось, что качество жизни лучше поддается коррекции у пациентов с идиопатической ЖЭ. Данное явление можно объяснить тем, что исходно низкое качество жизни у данной категории больных было связано исключительно с выраженностью симптомов аритмии, тогда как у больных ИБС снижение КЖ могло быть связано, в основном, с нозологией, т.е. со знанием диагноза своего заболевания и возможных 'неблагоприятных воздействий. Следует отметить, что у больных с идиопатической желудочковой экстрасистолией положительное влияние на качество жизни оказывает как монотерапия атенололом (I группа), так и его сочетание с амиодароном (II группа). Однако уровня достоверности улучшение качества жизни достигает на фоне монотерапии атенололом (рис.20, рис.21).

Динамика показателей качества жизни больных с идиопатической желудочковой экстрасистолией по опроснику "БР-Зб"

Рис.21

Динамика показателей качества жизни больных с идиопатической желудочковой экстрасистолией по опроснику "Качество жизни при аритмии"

Примечание: * - достоверность различий с исходными данными в I группе; ** -достоверность различий с исходными данными во II группе

У пациентов с ИБС не обнаружено достоверной динамики показателей качества жизни. Имела место тенденция к улучшению КЖ при проведении антиаритмической терапии. Однако оказалось, что у этой группы больных ни монотерапия атенололом, ни сочетанное применение его с амиодароном не улучшают достоверно качество жизни. С другой стороны, не отмечено и какого-либо ухудшения качества жизни на фоне лечения у лиц с ИБС (рис.23, рис.24).

Динамика показателей качества жизни больных ИБС с желудочковой экстрасистолией по опроснику "ЭР-Зб"

Рис. 24

Динамика показателей качества жизни больных ИБС с желудочковой экстрасистолией по опроснику "Качество жизни при аритмии"

Выводы

1. У больных с желудочковой экстрасистолией высоких градаций (стабильное течение ишемической болезни сердца и идиопатические нарушения сердечного ритма) степень снижения качества жизни не зависит от выраженности аритмии или вызвавшей ее причины, а определяется тяжестью связанного с аритмией субъективного дискомфорта.

2. Монотерапия атенололом способна улучшить качество жизни больных с идиопатической желудочковой экстрасистолией высоких градаций и

исходно низким качеством жизни вплоть до полного устранения негативного влияния аритмии. Сочетанная антиаритмическая терапия атенололом и амиодароном у этой группы больных не имеет преимуществ по сравнению с монотерапией атенололом с точки зрения воздействия на качество жизни.

3. Антиаритмическая терапия у больных ишемической болезнью сердца сопровождается тенденцией к улучшению качества жизни, однако это улучшение статистически недостоверно.

4. Оценку динамики показателей качества жизни у больных с желудочковой аритмией высоких градаций следует проводить не ранее, чем через 1 месяц от начала антиаритмической терапии, а оптимальным следует считать срок 3 месяца от начала лечения.

Практические рекомендации

- Для уточнения лечебной тактики у больных с желудочковой экстрасистолией высоких градаций рекомендуется оценка показателей качества жизни.

- Для оценки качества жизни у больных с желудочковой аритмией высоких градаций целесообразно одновременное использование двух опросников - общего и специализированного.

- Оценку динамики показателей качества жизни больных с желудочковой аритмией высоких градаций на фоне терапии следует проводить не ранее, чем через один месяц от начала терапии, а оптимальный срок повторного исследования - через три месяца от начала лечения.

- У пациентов с идиопатической желудочковой экстрасистолией, сопровождающейся выраженным субъективным дискомфортом и ухудшением качества жизни, показана антиаритмическая терапия атенололом с целью коррекции качества жизни. В меньшей степени это относится к пациентам с ишемической болезнью сердца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. А.Л. Сыркин, М.В. Шеянов, С.А. Гаврильева. «Антиаритмическая эффективность бета-адреноблокатора атенолола и его влияние на качество жизни у больных с желудочковыми аритмиями высоких градаций» // Материалы X Национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 7-11 апреля 2003 г., с. 561.

2. А.Л. Сыркин, М.В. Шеянов, С.А. Гаврильева. «Антиаритмическая эффективность амиодарона и его влияние на качество жизни у больных с желудочковыми аритмиями высоких градаций» // Материалы X Национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 7-11 апреля 2003 г., с. 562.

3. А.Л. Сыркин, М.В. Шеянов, С.А. Гаврильева. «Качество жизни" пациентов с идиопатическими желудочковыми аритмиями высоких

градаций» // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 7-9 октября 2003 г., с. 358.

4. A.JI. Сыркин, М.В. Шеянов, С.А. Гаврильева. «Качество жизни у больных с желудочковыми аритмиями высоких градаций и сохраненной функцией левого желудочка») // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний», Москва, 3-4 июня 2003 г., с. 26.

5. A.JI. Сыркин, М.Г. Полтавская, K.M. Шумилова, Г. Г. Иванов, JI. Ю. Чурганова, М.В. Шеянов, С.А. Гаврильева. «Влияние метопролола CR/XL на постинфарктное ремоделирование и нарушения ритма сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью» // Кардиология, № 6,2003, с. 48 - 53.

t

ММ А им. И. М. Сечено»! Подписано в печать

Тираж 100 экземпляров

РНБ Русский фонд

2005-4 47110

2 2ФЦ|(

i?-У

17