Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка антиаритмического эффекта триметазидина у больных стабильными и нестабильными формами ишемической болезни сердца с экстрасистолией и парасистолией

На правах рукописи

Лебедева Евгения Леонидовна ¡р (о О ¿П

1 2 ФЕВ 2004

Оценка антиаритмического эффекта триметазидина у больных стабильными и нестабильными формами ишемической болезни сердца с экстрасистолией и парасистолией

14.00.06-"Кардиология"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российской ме последипломного образования

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

и академии

Кечкер Михаил Ионович

Радзевич Александр Эдуардович Недоступ Александр Викторович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Московский областной научно-исследовательский институт (МОНИКИ)

Защита состоится «"У (7 » у^М/ 2004 года

в д У) часов на заседании 'диссертационного совета

Д208.041.01 при Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ (по адресу: 127473, г.Москва, ул.Делегатская, д.20)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета МЗ РФ (125206, Москва, ул.Вучетича, д. 10А)

[ШШ1:

Автореферат разослан « / ц» 2003 года

Ученый Секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.В. Балуда

Актуальность проблемы

Заболевания сердечно-сосудистой системы - одна из основных причин инвалидизации и смертности населения во всем мире. Ведущей из них является ишемическая болезнь сердца, часто приводящая к развитию различных нарушений ритма сердца (НРС), из которых наибольшее неблагоприятное клиническое значение имеет желудочковая экстрасистолия (ЖЭ). Это связано с большим риском развития фатальных желудочковых аритмий и внезапной смерти у больных ИБС с ЖЭ высоких градаций.

Проблемы лечения НРС связаны со сложностью подбора или определения последовательности назначения необходимых антиаритмических препаратов (АП), а в ряде случаев и недостаточной эффективностью АП при их применении. Наконец, важнейшей проблемой является развитие побочных эффектов АП кардиального и некардиального характера, в том числе самого опасного - аритмогенного.

В литературе имеются данные о попытках использования побочного антиаритмического действия различных лекарственных препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, ингибиторы АПФ, нитраты и др.) и физических факторов (ГБО, лазеротерапия), основанного на этиопатогенетическом подходе к лечению экстрасистолий.

Определяющим условием для возникновения прогностически опасных аритмий признается наличие структурной патологии сердца, которое под воздействием триггерных и модулирующих факторов становится электрически нестабильным. Зоны миокарда с задержанной желудочковой деполяризацией могут представлять собой субстрат для механизма re-entiy, который является одним из наиболее частых механизмов развития экстрасистолии и тахиаритмий. Таким образом, становится понятным развитие желудочковых нарушений ритма у больных с органическими поражениями миокарда, особенно при ИБС.

В доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных исследованию побочного антиаритмического действия препаратов, влияющих на метаболические процессы в миокарде в условиях ишемии.

Экспериментально установлено, что использование сердцем только свободных жирных кислот (ЖК) для производства энергии требует на 17% больше кислорода, чем при окислении глюкозы при равном количестве образующегося АТФ, т.е. менее энергетически эффективно. Следовательно, использование при ишемии соединений, тормозящих окисление ЖК, может оптимизировать выработку энергии (АТФ) в митохондриях за счет сдвига от окисления ЖК к аэробному окислению глюкозы. Предуктал (Триметазидин) обладает именно этим механизмом противоишемического действия, основанном на ингибировании фермента бета-окисления ЖК - 3-кетоацил КоА - тиолазы.

На основании проведенных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований (Passeron J., 1986; Sellier P., 1993) показано, что лечение предукталом больных стенокардией напряжения уменьшает

частоту болевых приступов на 50-64%, потребность в широглицерине на 5266%. Монотерапия предукталом (Della-Volta S., 1990) или в сочетании его с другими антиангинальными препаратами (Michaelides А.Р., 1997; Levi S., 1995) существенно улучшает толерантность к нагрузкам и повышает порог ишемии у больных со стенокардией напряжения. В то же время, ни в экспериментальных, ни в клинических исследованиях не было отмечено изменений параметров центральной гемодинамики под влиянием предуктала. Таким образом был сделан вывод, что противошиемическое действие предуктала осуществляется на уровне кардиомиоцитов и обусловлено изменением метаболических превращений, позволяющих клеткам сохранять свою функцию в условиях сниженной доставки кислорода.

Поэтому весьма актуальным является изучение наличия косвенного антиаритмического действия предуктала, основанного на улучшении метаболизма в зоне ишемизированного миокарда, являющегося субстратом аритмии у больных ИБС с экстрасистолией и парасистолией.

Цель исследования:

Изучить влияние предуктала на частоту и тяжесть желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии и парасистолии у больных ИБС. На основании полученных результатов дать рекомендации по лечебному и профилактическому использованию предуктала у больных ¡анемической болезнью сердца, осложненной экстрасистолией и парасистолией.

Задачи исследования:

1. Исследовать влияние терапии предукталом в течение одного месяца на частоту желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии и парасистолии и тяжесть желудочковой экстрасистолии у больных различными формами ИБС при его добавлении к стандартной антиангинальной терапии.

2. Изучить динамику клинической картины (частота ангинозных приступов) на фоне месячного лечения предукталом в комбинации со стандартной антиангинальной терапией.

3. Изучить динамику числа эпизодов, глубины и длительности депрессии сегмента ST за сутки, зарегистрированных при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ у больных ИБС до и после комбинированного с предукталом одномесячного лечения.

4. Исследовать взаимосвязь между уменьшением частоты нарушений ритма и динамикой факторов ишемии на фоне одномесячного комбинированного с предукталом антиангинального лечения.

Научная новизна исследования:

Впервые осуществлен подход к лечению коронарогенных нарушений ритма сердца при ИБС с использованием усовершенствованной схемы комбинированной антиангинальной терапии, разработанной с учетом этиопатогенеза аритмии в условиях ишемии миокарда.

Впервые изучены изменения частоты и тяжести экстрасистолии и парасистолнн на фоне одномесячного комбинированного с предукталом антиангинального лечения и проведена оценка достоверности этих изменений. Выявлено достоверное уменьшение желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), в том числе парной (ЖЭ пар) и групповой (ЖЭ гр) желудочковой экстрасистолии, желудочковой парасистолш (ЖП), групповой предсердной экстрасистолии (ПрЭ гр) и пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (НЖТ) в результате проведенной терапии предукталом.

Впервые проведена оценка зависимости между динамикой частоты и тяжести экстрасистолии и парасистолии и динамикой ишемических изменении сегмента БТ (по данным СМ ЭКГ) и клиники на фоне комбинированного антиангинального лечения у больных ИБС после добавления к терапии предуктала.

Сформулированы практические рекомендации по применению предуктала в составе комплексной антиангинальной терапии для лечения и вторичной профилактики ряда нарушений сердечного ритма при ИБС.

Практическая значимость:

Предложена усовершенствованная схема комбшшрованной антиангинальной терапии для лечения больных ИБС, осложненной развитием желудочковой экстрасистолии и парасистолии и групповой наджелудочковой экстрасистолии, основанная на дополнительном назначении предуктала в дозе 20 мг 3 р/сут на 1 месяц и разработаны рекомендации по применению указанной схемы лечения у больных ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предуктал в дозе 20 мг 3 р/сут., назначенный больным ИБС с желудочковой и наджелудочковой экстрасистолией и парасистолией дополнительно к стандартной антиангинальной терапии, оказывает достоверный антиаритмический эффект уже к концу месяца комбинированной терапии в отношении желудочковых экстрасистол и парасистол, групповой предсердной экстрасистолии и предсердной пароксизмальной тахикардии. Комбинированная терапия с предукталом в течение 1 месяца приводит к полному исчезновению парной и групповой ЖЭ, групповой ПрЭ и эпизодов НЖТ у большинства больных, уменьшению числа прогностически опасных экстрасистолий в 1,6 раза.

2. Использование предуктала в дозе 20 мг 3 р/сут. в комбинации со стандартной антиангинальной терапией в течение 1 месяца,

оказывает дополнительный антиангинальный эффект, который выражается в достоверном уменьшении частоты и продолжительности депрессии сегмента Б Г по результатам СМ ЭКГ и исчезновению приступов стенокардии у трети больных.

3. Антиаригмический эффект предуктала зависит от динамики ишемических изменений и наиболее выражен при положительной динамике всех показателей депрессии сегмента 8Т (уменьшении частоты, глубины и общей продолжительности эпизодов депрессии за сутки). Таким образом, антиаритмический эффект предуктала является опосредованным и реализуется через уменьшение ишемии при его комбинации со стандартной антиангинальной терапией.

Реализация и внедрение:

Комбинированная антиангинальная тераши с использованием предуктала 20 мг 3 р/сут. применяется для лечения больных ИБС с нарушениями сердечного ритма в 4-м и 5-м кардиологических отделениях ГКБ им. С.П. Боткина.

Данные результатов исследования используются в педагогическом процессе на кафедре Терапии и подростковой медицины Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО).

Апробация работы:

Апробация работы состоялась на совместной межкафедральной конференции кафедр терапии и подростковой медицины и нефрологии РМАПО 04 апреля 2003 г.

1) Материалы диссертации доложены и обсуждены: на заседании секции «Электрокардиография и другие инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы» Московского городского научного общества терапевтов, состоявшегося 19.03.02;

2) на терапевтической секции Юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского Института усовершенствования врачей (ПИУВ) МЗ РФ с участием регионов России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных», состоявшейся 20.06.02;

3) на научно-практической конференции по холтеровскому мониторированию ЭКГ Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), Москва, НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова, 21.04.2003 г.

Публикации: По результатам работы опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит го введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 3 рисунками, 8 таблицами, 16 диаграммами, 6 клиническими примерами. Список литературы содержит 104 отечественных и 138 иностранных источников.

Содержание работы

Характеристика больных и методы исследования

Обследовано и проведено лечение 63 больных, с нестабильной, стабильной стенокардией и мелкоочаговым инфарктом миокарда. Все они имели нарушения ритма сердца в виде частой желудочковой экстрасистолии, в том числе высоких градаций, а также частой желудочковой или наджелудочковой парасистолии. Больные наблюдались в течение 1-1,5 мес. Среди всех пациентов мужчин было 33 чел. (52%), женщин 30 чел (48%). Средний возраст больных составил 67 лет. Стабильная стенокардия напряжения была диагностирована у 31 больного (49%), нестабильная стенокардия - у 24 (38%) и мелкоочаговый инфаркт миокарда - у 8 (13%) больных.

После проведения первичного обследования при поступлении в отделение, включавшего в себя клиническое обследование, сбор анамнеза, осмотр, регистрацию ЭКГ в первый день в покое и повторно в динамике в течение 10 дней, лабораторную диагностику (AJIT, ACT, КФК, МБ-КФК, общий холестерин, (3-липопротеиды, триглицериды, глюкоза, калий и натрий) и суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ), при необходимости проводилась коррекция терапии с учетом эффективности и переносимости антиангинальных препаратов (изменение доз нитратов, антагонистов кальция группы верапамила, p-адреноблокаторов). Через 7-10 дней повторно проводилось СМ ЭКГ, после чего к получаемой антиангинальной терапии дополнительно назначался предуктал в дозе 20 мг. 3 р/сут на I месяц.

Все больные в течение как минимум 1 месяца до поступления в стационар принимали комбинированную антиангинальную терапию, обязательно включавшую нитраты, атенолол в средней дозе 50 мг/сут (или верапамил в средней дозе 40 мг 3 р/сут). В стационаре, перед добавлением предуктала, в течение 7-10 дней средняя доза атенолола составляла 100 мг/сут., верапамила - 240 мг/сут. После назначения предуктала и до окончания наблюдения дозы препаратов не менялись. Контрольное СМ ЭКГ проводилось через 1 месяц совместного приема предуктала и антиангинальной терапии.

На рис. 1 приведена схема дизайна исследования, на которой отмечены основные его этапы.

Рис 1.

1- СКРИНИНГОВОЕ СМ ЭКГ

(Больные ИБС с жалобами на перебои и (или) с НРС на ЭКГ

покоя)

2. ПРОВЕДЕНИЕ ПОВТОРНОГО СМ ЭКГ ДЛЯ ОПЕНКИ АНТИАРИТМИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ПРОВОДИМОГО

ЛЕЧЕНИЯ

Нет антиаритмического эффекта Недостаточный антиаритмический эффект Есть антиаритмический эффект. НРС не соответствуют критериям отбора

НРС соответствуют критериям отбора

63 чел.

3. КОНТРОЛЬНОЕ см ЭКГ. ОЦЕНКА АНТИАРИТМИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ПРЕДУКТАЛА.

НАЗНАЧЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ПРЕДУКТАЛА В ДОЗЕ 20 МГ 3 Р/СУТ

В исследование были включены 18 мужчин (58%) и 13 женщин (42%) со стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов. Средний возраст в этой группе больных составил 67 лет.

Из 24 больных нестабильной стенокардией мужчины составили 11(46%), а женщины 13(54%). Средний возраст больных этой группы - 65,6 лет.

Всего было включено в исследование 4 мужчин и 4 женщин, перенесших мелкоочаговый инфаркт миокарда. Средний возраст в группе — 70,5 лет.

Распределение больных по выявленным нарушениям ритма представлено в таблицах 1-3.

Таблица 1.

Распределение больных стабильной стенокардией (31 больной) по НРС

НРС жэ ЖЭ пар ЖЭ груп ЖП ПрЭ ПрЭ ФУп ПрП НЖТ

Кол-во больных 12 8 3 13 16 17 2 3

% 39 26 10 42 51,6 55 6,5 10

Таблица 2.

Распределение больных нестабильной стенокардией (24 больных) по

НРС

НРС ЖЭ ЖЭ пар ЖЭ груп ЖП ПрЭ ПрЭ груп ПрП НЖТ

Кол-во больных 14 10 3 7 5 10 2 3

% 58 42 12,5 29 20,8 42 8 12,5

Таблица 3.

Распределение больных мелкоочаговым инфарктом миокарда (8 больных) по нарушениям ритма

НРС ЖЭ ЖЭ пар ЖЭ груп ЖП ПрЭ ПрЭ груп ПрП нжт

Кол-во больных 3 4 2 2 1 2 3 1

% 37,5 50 25 25 12,5 25 37,5 12,5

По градациям желудочковых экстрасистолий больные распределились следующим образом:

1 градация или 1-й класс ЖА - редкие одиночные ЖЭ (менее 30 за любой час мониторирования) наблюдалась у 2-х (3,2%) больных (эти больные были включены в исследование в связи с наличием у них других нарушений ритма, соответствующих критериям отбора);

2 градация - частые одиночные ЖЭ (более 30 ЖЭ за любой час мониторирования) - у 20 (31,7%) больных;

3 градация - частые полиморфные ЖЭ - у 3-х больных (4,8%);

4А градация - мономорфные парные ЖЭ - у 12 больных (19%);

4Б градация - полиморфные парные ЖЭ - у 8 больных (12,7%);

5 градация - групповая ЖЭ (3-5 ЖЭ подряд) или, правильнее, короткие пароксизмы желудочковой тахикардии-у 8 больных (12,7%).

У 10 больных (15,9%) желудочковых нарушений ритма не было зарегистрировано ни до, ни в конце лечения предукталом.

СМ ЭКГ проводилось с помощью трехканальной цифровой записи электрических потенциалов с поверхности грудной клетки пациента на жесткий диск приемного устройства ЭКГ с последующей компьютерной обработкой полученных данных по программе «КТ-4000» (Инкарт, Санкт-Петербург).

Статистическая обработка результатов при оценке клинических данных и показателей лабораторного и инструментального обследования проводилась общепринятыми методами вариационной статистики с помощью компьютерных программ статистической обработки данных GPIS (Graph. PAD In Stat. Version 1.12a Alan Daugherty, Univ. Of Washington), Статистика 5.0, Excel. Достоверность различий оценивали по t-критерию

Стьюдента, непараметрическим критерием Вшпсоксона. Средние величины представлены в виде М±т.

Результаты исследования я их обсуждение

При анализе динамики нарушений ритма сердца на фоне лечения предукталом были получены следующие данные.

У 24 из 29 больных с частой одиночной желудочковой экстрасистолией (82,8%) наблюдалось уменьшение числа одиночных ЖЭ в среднем на 57,8%, при этом у 8 (27,6%) - уменьшение на 75% и более. Число одиночных ЖЭ составило в среднем 974,59^186,7 за сутки до лечения, 760,1±237,8 - в конце лечения (р = 0,0017; < 0,01).

Парная желудочковая экстрасистолия до начала комбинированного лечения с предукталом была зарегистрирована у 22-х больных. У 3-х больных она зарегистрирована только в конце наблюдения, в связи с чем в группу больных для рассчегов и оценки достоверности изменений были включены 25 человек. Из этой группы у 15 человек (60%) ЖЭ пар к концу лечения исчезла, у 5-ти (20%) - уменьшилась на 24-83%, у 4-х - увеличилась, у одного - осталась без изменения. Уменьшение числа парных ЖЭ, таким образом, наблюдалось у 80% больных (20 человек) и составило в среднем 87,95%. Среднее число ЖЭ пар за сутки до и после лечения равнялось соответственно 29,12±19,4 и 19,92 ± 18,78 (р = 0,0148; < 0,05).

Групповая желудочковая экстрасистолия (3-5 желудочковых экстрасистол подряд) наблюдалась у 8 больных до лечения предукталом. У 6-ти больных (75%) она к концу лечения предукталом исчезла (100% эффект), у одного уменьшилась на 97,9% , а у одного осталась без изменений. Число эпизодов ЖЭгр в среднем за сутки до лечения предукталом 7,75±5,65, после лечения - 0,5±0,37 (р = 0,0078; < 0,01).

Групповая предсердная экстрасистолия (ПрЭ гр) (группа из 3-5 экстрасистол) была отмечена при первичном обследовании у 29-ти больных. У 14 из них (48,3%) после лечения с предукталом она исчезла, у 14 (48,3%) -наблюдалась динамика в виде уменьшения (9 чел) или увеличения (5 чел) числа эпизодов ПрЭгр. Таким образом, положительный антиаритмический эффект наблюдался у 23-х из 29 больных (79%), при этом почти у половины этих больных эффект был 100%-ный. Однако, у 6-ти чел. отмечено появление редкой (1-4 эпизода) ПрЭ гр. Таким образом, несмотря на то, что в конце лечения эпизоды ПрЭгр были зарегистрированы только у 21 больного, общее число больных с данным нарушением ритма составило 35 человек.

Отсюда следует, что для группы в целом (35 б-х) исчезновение ПрЭгр наблюдалось у 14 из 35 больных (40%), уменьшение - у 9 (25,7%), очень незначительное увеличение - у 11 (31,4%), без динамики - у 1 (2,9%) больного. Количество эпизодов ПрЭ гр составило до лечения предукталом в среднем - б,83±1,67 эпизодов за сутки и 3,75±0,97 - после лечения (р = 0,0235; <0,05).

У 7 больных при первичном обследовании были зарегистрированы эпизоды наджелудочковой тахикардии (НЖТ) (6 и более подряд наджеяудочковых экстрасистол). У 6-ти из них (85,7%) пароксизмы НЖТ при контрольном обследовании не зарегистрированы. У одного больного к концу лечения отмечались редкие эпизоды НЖТ (уменьшение на 93%). Таким образом, у 86% больных, имевших эпизоды НЖТ до назначения предукгала, наблюдался стопроцентный положительный эффект.

У одного больного 3 эпизода НЖТ зарегистрированы только в конце лечения. Всего, таким образом, наблюдалось 8 больных с данным нарушением ритма. Исходя из этого, были получены следующие результаты: из восьми больных с эпизодами НЖТ у 6-ти (75%) они к концу лечения исчезли, у 1-го (12,5%) - значительно уменьшились, и у 1-го появились. Средние показатели в этой группе составили 3,63±1,63 эпизодов НЖТ до лечения и 0,5±0,37 эпизодов после лечения (р = 0,0391; < 0,05).

Одиночная желудочковая парасистолия (ЖП) была зарегистрирована у 22 больных до лечения. Среднее число ЖП до и после лечения составило соответственно 8209,14± 1975,39 и 5664,9±1537,9 за сутки (р = 0,0077; < 0,01). Полное исчезновение ЖП наблюдалось у двух больных (9,1%). Уменьшение числа ЖП к концу лечения в среднем на 43% отмечено у 16 (72,7%) из 22 человек.

Предсердная парасистолия (ПрП) была отмечена у 7 больных. Среднее количество ПрП составило 6607±2385,2 и 6539,4±2125,4 за сутки (р = 0,1875; > 0,05). Уменьшение числа ПрП отмечено у 5 из 7 больных, и составило от 8 до 35% (в среднем на 17,8%).

Изучение средней суточной ЧСС основного ритма до и после лечения предукталом дало основание считать, что ее изменения не могли существенно сказаться на частоте ЖП и ПрП.

Частая одиночная предсердная экстрасистолия (ПрЭ) при первом исследовании была зарегистрирована у 22-х (34,9%) из 63 больных. Через месяц терапии с предукталом частая ПрЭ не была зарегистрирована у 3-х (13,6%) из 22 больных, а уменьшение числа ПрЭ в среднем на 45,6% наблюдалось у 17 больных. Количество одиночных ПрЭ до лечения составило в среднем 2236± 1071 за сутки; после лечения - 1891±1047 (р = 0,0532; > 0,05).

Достоверное уменьшение числа различных нарушении рипша сердца после месяца комбинированной терапии наблюдалось у больных со всеми видами аритмий, кроме одиночной предсердной экстрасистотш и предсердиой парасистолии (Таблица 4). Особенно выраженный положительный эффект наблюдался в отношении парных и групповых ЖЭ, а также эпизодов пароксизмальной НЖТ. Однако важным следует расценить и уменьшение ЖП, так как известно, что применение антиарипшических препаратов нередко не эффективно при этой патологии ритма.

Таблица 4.

Оценка достоверности различий числа НРС до и в конце лечения предукталом по результатам СМ ЭКГ

\ НРС ВремяЧ. обслсдоХ ваипя \ ПрЭ ПрЭ гр НЖТ ПрП ЖЭ ЖЭ парн ЖЭ гр ЖП

До лечения 2236± 1071 6,8± 1,7 3,6± 1,6 6607± 2385,2 974,6± 186,7 29,1± 19,4 7,7± 5,6 8209,1± 1975,4

В конце лечения 1891± 1047 3,8± 0,97* 0,5± 037* 6539,4 ± 2125,4 760, Ьь 237,8* 19,9± 18,8* 0,5± 0,37* 5664,9± 1537,9*

Данные представлены в виде М±ш

*р< 0,05 по сравнению с исходным значением

Уменьшение или полное исчезновение различных нарушений ритма сердца после проведения одномесячного, комбинированного с предукталом, антиангинального лечения наблюдалось у большинства больных (Диаграмма

О-

Диаграмма 1.

Количество больных ИБС с изменением числа НРС после одномесячного комбинированного с предукталом антиангинального лечения

□ Увеличение О Уменьшение 0 Исчезновение

До начала комбинированной терапии с предукталом частые и (или) сложные (высоких градаций) желудочковые экстрасистолии наблюдались у 51 из 53-х больных ИБС с желудочковыми нарушениями ритма. При этом более чем у половины больных (у 31 из 53) были зарегистрированы сложные ЖА - 58,5%.

В конце лечения предукталом эти показатели изменились следующим образом: 1 градация ЖЭ отмечалась уже у 18-ти из 63 больных (28,6%); 2 градация - у 16 (25,4%) больных; 3 градация отмечалась у 6-ти (9,5%) больных; 4А градация - у б-ти (9,5%) больных; 4Б градация - у 5-ти (7,9%) больных; 5 градация - только у 2-х (3,2%) больных (Диаграмма 2).

Диаграмма 2.

Распределение больных по степени тяжести ЖА до

Число больных

лечения предукталом и в конце курса комбинированного лечения

4 А 4Б 5

Градации по Лаупу

□ До лечения предукталом И Перед окончанием курса лечения

Был проведен сравнительный анализ динамики ишемических изменений сегмента БТ (по результатам СМ ЭКГ) по следующим критериям: количество эпизодов депрессии, общая продолжительность всех имевшихся эпизодов депрессии в минутах, максимальная глубина депрессии в мм. У 10-ти из 19 больных (52,6%), имевших депрессию сегмента 8Т при первичном СМ ЭКГ, через месяц лечения предукталом эпизодов достоверного ишемического смещения вниз сегмента 8Т зарегистрировано не было. У остальных 9 человек этой группы (47,4%) наблюдались изменения продолжительности или числа эпизодов депрессии. При этом у 5-ти из этих 9 больных наблюдалось улучшение по всем изучаемым критериям. Таим образом, улучшение к концу лечения было отмечено у 15 (78,9%) из 19 больных, а полное исчезновение эпизодов достоверной депрессии сегмента БТ наблюдалось более чем у половины больных. У 4-х больных эпизоды депрессии сегмента БТ (по 1 эпизоду) были зарегистрированы только при контрольном обследовании, в связи с чем статистическая оценка динамики ишемических изменений проводилась всего у 23 человек (Таблица 5).

Таблица 5.

Оценка достоверности различий показателей депрессии сегмента вТ у 23 больных ИБС до лечения предукталом и при его окончании по результатам СМ ЭКГ

Критерии оценки хсегмента ST Время обследования Количество эпизодов за сутки Общая продолжительность смещения ST (в мин.) Максимальная глубина депрессии ST

До лечения 3,39±1,21 24,56±7,67 1,46±0,2

После лечения 1,43±0,39* 11,83±4,32* 0,85±0,17*

*р<0,05 по сравнению с исходным значением

Данные представлены в виде М±т.

К концу месяца комбинированного с предукталом антиангинального лечения больных ИБС наблюдалось достоверное уменьшение количества эпизодов депрессии сегмента ST (р = 0,0391; < 0,05), суммарной продолжительности эпизодов депрессии в минутах за сутки (р = 0,0174; < 0,05), максимальной зарегистрированной глубины депрессии (р = 0,027; < 0,05).

Для изучения взаимосвязи динамики показателей ишемии с динамикой нарушений ритма сердца дополнительно было сформировано три группы больных:

1) В группу больных «с положительной динамикой» были включены те больные, у которых при проведении СМ ЭКГ (до и перед окончанием комбинированного с предукталом антиангинального лечения), зарегистрировано полное исчезновение эпизодов депрессии ST к окончанию лечения предукталом, либо наличие положительной динамики по всем изучаемым критериям - всего 15 больных.

2) В группу больных «с отрицательной динамикой» вошли больные с наблюдавшейся отрицательной динамикой сегмента ST и те больные, у которых депрессия сегмента ST была зарегистрирована только перед окончанием комбинированной терапии - всего 8 больных.

3) Группа больных «без ишемии» была сформирована из 32 больных без эпизодов болей и зарегистрированных эпизодов депрессии на момент проведения как первичного, так и контрольного СМ ЭКГ.

Таблица 6.

Среднее уменьшение числа различных нарушений сердечного ритма (в процентах) у больных ИБС на фоне терапии предукталом в течение 1

месяца

^Ч Вид НРС Группа больных ПрЭ ПрЭ гр ЖЭ ЖЭ пари ЖЭ гр ПрП ЖП нжт

С положительной динамикой БТ при контрольном СМ ЭКГ 64,8 % 93,3 % 65,2 % 100 % 100 % 35% 100 % 100 %

С отрицательной динамикой БТ при контрольном СМ ЭКГ 65,5 % 71% 54,75 % 45% 100 % - 57,5 % -

Без эпизодов депрессии ЭТ при СМ ЭКГ (б-ные "без ишемии") 43% 91,3 % 56% 90,5 % 99,6 % 13,5 % 34,8 % 97,6 %

Все данные представлены в виде М - среднего арифметического от уменьшений числа НРС, выраженного в процентах, у больных представленных груш

Самое большое уменьшение числа НРС в результате добавления к лечению предуктала наблюдалось в группах больных с положительной динамикой сегмента БТ при СМ ЭКГ (Таблица 6). Таким образом, отмечена тенденция к большему уменьшению числа нарушений ритма на фоне уменьшения ишемии.

При анализе корреляционных зависимостей между уменьшением частоты НРС и динамикой сегмента БТ достоверных значений получено не было (Таблица 7), что, по-видимому, объясняться очень малым числом наблюдений с сочетанием какого-либо одного из изучаемых НРС и ишемических изменений сегмента ЭТ.

Таблица 7.

Значения корреляции между динамикой нарушений сердечного ритма и ЭКГ симптомами ишемии при присоединении к терапии предуктала

Вид Нараметр^^ ПрЭ ПрЭ груп ЖЭ ЖЭ пари ЖЭ груп ПрП жп НЖТ

Динамика продолжительности депрессии сегмента БТ (в мин) 0,2 0,16 0,21 0,14 - - -0,42* 0,15

Динамика числа эпизодов депрессии сегмента БТ 0,18 -0,06 0,05 0,2 - - -0,49* 0,42*

Динамика макс, глубины депрессии сегмента БТ 0,09 -0,48* -0,21 -0,1 - - -0,4* 0,14

«-»- обратная связь, «+»- прямая связь, * средняя (умеренная) связь

При анализе динамики клинических изменений получено недостоверное уменьшение среднего числа эпизодов ангинозных болей за период лечения предукталом (р > 0,05). Однако, было отмечено значительное уменьшение числа больных с жалобами на боли в сердце и перебои.

При поступлении жалоб на боли не предъявляли 3 больных, к 7-10 дню лечения стандартной антиангинальной терапии эти жалобы отсутствовали у 17 больных, а к концу лечения предукталом - у 32-х больных, т.е. за период лечения предукталом число больных с жалобами на боли в сердце уменьшилось на 15 человек.

Субъективные ощущения перебоев в работе сердца отмечали при поступлении 45 больных, остальные 18 больных жалоб на аритмии не предъявляли, хотя на ЭКГ неоднократно в течение длительного времени регистрировались различные нарушения сердечного ритма. Важно отметить, что к 7-10 дню жалобы на перебои предъявляли 43 человека, к концу лечения предукталом их число сократилось до 27-ми больных. Это означает, что к концу наблюдения ощущения перебоев в работе сердца перестали беспокоить 40% больных.

Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует с том, что у больных ИБС с коропарогенными нарушениями ритма, предуктап реализует опосредованный антиаритмический эффект, оказывая

дополнительное антиишемическое действие при его добавлении к проводимой комбинированной стандартной аптиаигиналъной терапии. В результате проведенного исследования не было получено достоверного уменьшения числа одиночных предсердпых экстрасистол и парасистол, что объясняется, по-видимому, отсутствием у многих из этих больных влияния ишемии миокарда на развитие указанных видов аритмий.

Этиопатогенетический подход к лечению нарушений ритма сердца и отсутствие противопоказаний к назначению предуктала позволяют рекомендовать продолжение этих исследований и назначение предуктача для лечения аритмий у больных стабильными и нестабильными формами ИБС. Это особенно важно для больных ИБС с сохраняющимися, несмотря на проводимое антиангинальное лечение, ишемическгши изменениями сегмента 8Т или эпизодами ангинозных болей, поскольку именно у этой категории больных наблюдается наибольший антиаршпмический эффект комбинированной с предукталом терапии.

Выводы

1. Назначение больным ИБС с нарушениями ритма сердца предуктала в дозе 20 мг 3 р/сут. в комбинации со стандартной антианшналыюй терапией в течение одного месяца приводит к достоверному уменьшению числа парных и частых одиночных ЖЭ, желудочковых парасистол, эпизодов групповой желудочковой (3-5 комплексов) и наджелудочковой экстрасистолии, эпизодов пароксизмальной НЖТ. Наибольший антиаритмический эффект комбинированной с предукталом антиангинальной терапии отмечен в отношении парных и групповых ЖЭ (уменьшение в среднем за сутки составило 87,95% и 99,85% соответственно), эпизодов НЖТ и ПрЭ гр (99% и 85,6% соответственно). «Полный положительный» эффект достигнут у 68% больных с парной ЖЭ, у 75% больных с групповой ЖЭ, у 48,3% больных с групповой предсердной эксграсистолией и у 85,7%) больных с эпизодами пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.

2. Полное прекращение эпизодов ангинозных болей наблюдалось через месяц после добавления предуктала к комбинированной антиангинальной терапии у 15 (32,6%) из 46 больных.

3. Отмечено достоверное уменьшение ЖЭ высоких градаций через месяц комбинированной с предукталом антиангинальной терапии. При этом количество больных с неопасной ЖЭ I градации увеличилось с 3,2% в начале лечения до 28,6% к концу лечения, а число больных с прогностически опасными ЖЭ высоких градаций достоверно уменьшилось с 58,5% в начале лечения до 35,8% к его окончанию, т.е. в 1,6 раза.

4. Антиаритмический эффект предуктала по данным СМ ЭКГ у больных с положительной динамикой сегмента БТ выражен в большей степени, чем у больных без изменений сегмента БТ или у больных без его положительной динамики.

Практические рекомендации

1. Предуктал в дозе 20 мг 3 р/сут в сочетании с общепринятой антиангинальной терапией рекомендуется для лечения частой желудочковой экстрасистолии, в том числе и высоких градаций, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии и желудочковой парасистолии у больных стабильными и нестабильными формами ИБС, особенно при наличии на фоне проводимой стандартной антиангинальной терапии ангинозных приступов и (или) эпизодов депрессии сегмента БТ при СМ ЭКГ. Эта рекомендация базируется на данных нашего исследования, показавших сочетание антиишемического действия предуктала с его антиаритмическим эффектом.

2. Предуктал не имеет побочных эффектов, что позволяет рекомендовать его больным с ограниченным (в связи с развитием у них побочных эффектов) применением нитратов, антагонистов кальция и |3-адреноблокаторов.

3. Предуктал рекомендуется в качестве дополнительного антиангннального препарата для профилактики нарушений сердечного ритма у больных с обострением течения ИБС, сопровождающемся появлением или учащением ангинозных приступов и (или) эпизодов депрессии сегмента БТ. Это особенно важно для больных с ранее диагностированными аритмиями, которые были связаны с ухудшением течения ишемической болезни сердца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1). Лебедева Е.Л., Асеева Л.Г., Кечкер М.И. Особенности патогенезе нарушений ритма и лечения экстрасистолий у пожилых больных //1 сб. Успехи теоретической и клинической медицины, - вып.4. -Материалы научных исследований РМАПО,- Москва, - 2001.- с.ЗЗ

2) Лебедева Е.Л. Применение триметазидина (предуктала) при лечении больных ИБС с нарушениями ритма (экстрасистолиями в парасистолиями) // в сб. Успехи теоретической и клинической медицины, - вып.4. - Материалы научных исследований РМАПО.-Москва, - 2001.- с.33-34

3) Лебедева Е.Л. Изучение и оценка антиаритмического эффекта предуктала у больных ИБС с экстрасистолиями и парасистол иямм//е

Сборнике научных статей, посвященных 15-леппо Пензенского Государственного института усовершенствования врачей,- Пенза, 2002.;

4) Лебедева ЕЛ., Кечкер М.И. Использование предуктала в комплексной тераппи больных ИБС с нарушениям» ритма.// в Сборнике научных статей, посвященных 15-летто Пензенского Государственного шгститута усовершенствования врачей. - Пенза, 2002.;

5) Лебедева Е.Л., Кечкер М.И. Изучение и оценка антиарнтмического эффекта предуктала у больных ишемической болезнью сердца с экстрасистолней и парасистолией.// Российский национальный конгресс кардиологов: Тез. докл. - Санкт-Петербург, 2002.

6) Лебедева Е.Л. Применение триметазидина в комплексной терапии больных ИБС с нарушениями ритма// Клиническая фармакология и терапия. - №1 .-том 12,- 2003.- с.44-47.

7) Кечкер М.И., Лебедева Е.Л. Изучение и оценка антиаритмического эффекта предуктала у больных различными формами ИБС // в Сб. тез. X Юбилейного Российского Национального конгресса "Человек и лекарство". - Москва.- 2003.