Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Качество жизни и социальная адаптация больных красным плоским лишаем в процессе этапного лечения

На правах рукописи

РУСИНОВ ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ КРАСНЫМ ПЛОСКИМ ЛИШАЕМ В ПРОЦЕССЕ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.52 - социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003463875

Волгоград - 2009

003463875

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

кандидат медицинских наук Иванова Ирина Николаевна

кандидат медицинских наук, доктор социологических наук, профессор

Деларю Владимир Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Гребенников Виктор Андреевич кандидат социологических наук, доцент Канищева Ольга Владимировна

Саратовский государственный медицинский университет

Защита состоится «28» марта 2009г. в 11.30 на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан <<2^ февраля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Л.М. Медведева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Красный плоский лишай является распространенным дерматозом с. хроническим рецидивирующим течением, мучительным зудом, косметическими дефектами, болезненными высыпаниями в полости рта. По данным J.F. Setterfield (2000) заболеваемость красным плоским лишаем в общей популяции составляет 0,5-2,2%. В последние годы в РФ отмечен рост заболеваемости красным плоским. лишаем (Баркова C.B., 2007). Это можно связать с социальной нестабильностью в обществе в 1990-е и последующие за ними годы, так как развитию или рецидиву заболевания в 85% случаев предшествуют стрессовые ситуации, психические травмы (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Львов А.Н., 2007).

В современном обществе существует стигматизация дерматологических больных, отсутствуют механизмы социальной помощи для данной категории пациентов, что неблагоприятно сказывается на трудоустройстве, карьерном росте, межличностных отношениях^ создании семьи (Львов А.Н., 2001; Никулин Н.К., 2001; Павлова О.В., 2001; Терентьева М.А., 2001; Хамаганова И.В., 2001; Монахов С.А., 2005; Юцковская Я.А., 2005; ATAbadie M. et al, 1980; Cotterill J., 1981.; Gawkrodger D., 1994; Gupta M., Gupta A., 1998; Finlay A., 1998; Picardi A., Abeni D., 2000).

Социальная адаптация больных красным плоским лишаем затруднена по многим причинам. В 90% случаев заболевание локализуется на открытых участках кожи и является косметическим дефектом, хорошо заметным окружающим. Вид пациентов вызывает страх, тревогу, неприязнь, брезгливость у коллег по работе (учебе), случайных встречных и даже родных и близких (Иванова И.Н., Мансуров P.A., 2003; Анисимова Т.В., 2004; Akey A. et al., 2002). Дерматологические пациенты тяжело переживают такое негативное отношение к себе, сторонятся контактов, общения с друзьями, знакомыми и, особенно, незнакомыми людьми. Формируется социофобия, приводящая к психологической, личностной дезадаптации больных (Мороз В.А., 1993; Датуашвили М.Г., 2000; Заславский Д.В., 2000; Bodemer W., 2001; Giever V. et al., 2001 ; Stangier U., 2002; Harth W., Giever U., 2006).

Социальная дезадаптация больных красным плоским лишаем обусловлена внезапным появлением высыпаний у взрослых, реже подростков. Изменение внешнего облика приводит к депрессивным тенденциям, комплексу неполноценности, дисморфофо-бии (Архангельский А.Е., 2004; Смулевич А.Б. с соавт., 2005). Особенно тяжело косметический дефект переживается в юном и молодом возрасте. В зрелом и пожилом возрасте пациенты больше страдают от субъективных ощущений (зуд, боль), нарушения сна, ухудшения общего самочувствия (Иванова И.Н., Мансуров P.A., 2003).

Неприязненное отношение к больным красным плоским лишаем со стороны окружающих отражается на социальном статусе пациентов. Больным с высыпаниями на открытых участках тела трудно получить высокооплачиваемую работу в престижной фирме, напротив, косметический дефект способствует увольнению с работы под различными предлогами (частые госпитализации, пребывание на листке нетрудоспособности, сокращение штата и др.). В отличие от пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, больным с тяжелым, упорным течением красного плоского лишая невозможно получить группу инвалидности, поскольку врачи экспертных комиссий воспринимают болезнь исключительно как косметический недостаток.

Медико-социальная и психологическая дезадаптация пациентов требует помощи психотерапевтов, психиатров, психологов, но получить такую помощь почти невозможно, а традиционная (медикаментозная) терапия, которая при таком психосоматическом заболевании, как красный плоский лишай, фактически носит симптоматический характер, во многих случаях оказывается малоэффективной (Баркова C.B., 2007). В связи с этим становится актуальной проблема оптимизации медико-социальной помощи больным красным плоским лишаем, повышение качества их жизни и улучшение социальной адаптации, чему в отечественной и зарубежной специальной литературе практически не уделяется внимания.

Цель исследования - оптимизация медико-социальной помощи больным красным плоским лишаем для улучшения качества их жизни.

Цель исследования достигается решением следующих научных задач:

1. Проанализировать современные особенности течения красного плоского лишая в Волгоградской области.

2. Изучить отношение к пациентам врачей различных специальностей.

3. Выяснить представление больных красным плоским лишаем об отношении к ним в социуме.

4. Оценить показатели качества жизни и социальной адаптации/дезадаптации данного контингента больных.

5. Исследовать социально-психологические показатели, характерологические особенности больных красным плоским лишаем.

6. Предложить инновационную (немедикаментозную) технологию оказания медико-социальной помощи больным красным плоским лишаем, включающую психотерапию и рефлексотерапию, рассмотреть динамику качества жизни и социальной адаптации пациентов в процессе этапного лечения.

Объект исследования - система медико-социальной помощи больным красным плоским лишаем.

Предмет исследования - качество жизни и социальная адаптация пациентов с красным плоским лишаем.

Гипотеза исследования. Красный плоский лишай - психосоматическое заболевание, характеризующееся зависимостью манифестации, течения и тяжести симптоматики от стрессовых ситуаций, социального благополучия индивида и общества. Больные часто социально дезадаптированы по причине заметного косметического недостатка, мучительного зуда, болезненных высыпаний в полости рта. Пациенты тяжело переживают как сам косметический дефект, так и недоброжелательное отношение к нему со стороны окружающих. Социальная дезадаптация больных усиливается также неправильным толкованием названия заболевания. Слово «лишай» воспринимается коллегами по работе (учебе), родными и близкими как нечто заразное, опасное для окружающих. Все перечисленное способствует формированию депрессивных тенденций,

социофобии, затруднению межличностных отношений, ухудшению качества жизни. Дефензивные, социально и психологически дезадаптированные пациенты нуждаются в психотерапевтической помощи, но получить ее не могут, поскольку психотерапевты, психиатры, психологи испытывают настороженность, опасения по отношению к больным красным плоским лишаем. Традиционная (медикаментозная) терапия при данном заболевании носит эмпирический, а порой и симптоматический характер. Достичь клинического выздоровления и социальной адаптации пациентов возможно только с помощью инновационной технологии, включающей психотерапию, рефлексотерапию. Поскольку психотерапевты, психиатры, психологи относятся к больным красным плоским лишаем со страхом, неприязнью, то оказывать медико-социальную помощь пациентам предпочтительнее в дерматовенерологических стационарах/диспансерах прошедшими специальную подготовку по психотерапии и/или рефлексотерапии дерматологами.

Научная новизна исследования заключается в исследовании качества жизни больных красным плоским лишаем и разработке инновационной технологии этапного лечения данного контингента больных, позволяющей улучшить их социальную адаптацию.

Показаны региональные особенности клинической картины и течения заболевания.

Изучено отношение к больным родных, близких, коллег по работе (учебе), а также врачей различных специальностей (дерматологов, психотерапевтов, психиатров).

Впервые представлен «социально-психологический портрет» больного красным плоским лишаем.

Проанализированы показатели социальной адаптации и качества жизни пациентов в процессе этапной терапии.

Предложена инновационная технология для лечения больных красным плоским лишаем, включающая психотерапию и рефлексотерапию, и доказана ее эффективность.

Впервые разработана модель медико-социальной помощи больным красным плоским лишаем на основе клинико-социально-психологического исследования пациентов.

6

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Современное течение красного плоского лишая в Волгоградской области характеризуется манифестацией в 85% случаев после стрессовых ситуаций, психических травм, увеличением до 50% количества больных с сочетанным поражением кожи и слизистых, что в значительной степени усложняет лечение и социальную адаптацию пациентов. Климатические особенности региона способствуют формированию вторичных гиперпигментированных пятен, которые сохраняются в течение длительного времени и являются заметным косметическим дефектом.

2. Больные красным плоским лишаем оценивают отношение к себе со стороны окружающих как недоброжелательное. Более 80% пациентов считает, что их косметический дефект хорошо заметен окружающим и вызывает страх, брезгливость, неприязнь, что приводит к проблемам в личной жизни и в профессиональной сфере.

3. Отношение к больным красным плоским лишаем со стороны врачей различных специальностей неоднородно. Дерматовенерологи преимущественно испытывают к своим пациентам сочувствие, сопереживание, желание помочь; 79% из них считают, что заболевание является косметическим недостатком, приводящим к проблемам в трудоустройстве и социальной адаптации больных. 60% психотерапевтов и психиатров, призванных оказывать помощь социально дезадаптированным лицам, полагают, что больные красным плоским лишаем контагиозны, опасны для окружающих, и поэтому присутствие дерматологических больных в психотерапевтических группах недопустимо.

4. Социально-психологические исследования больных красным плоским лишаем выявили в 65% случаев депрессивные тенденции, в 75% случаев дефензивность, которые приводят к ухудшению качества жизни в физической сфере у 77% пациентов, психологической сфере - у 86% пациентов и социальной сфере - у 79% пациентов.

5. По мнению пациентов (96%), дерматовенерологов (85%), психотерапевтов, психиатров (77%), больные красным плоским

лишаем нуждаются в психотерапии и рефлексотерапии в условиях дерматовенерологических стационаров/диспансеров и предпочтительнее, чтобы ее оказывали специально для этого подготовленные дерматовенерологи.

6. Разработанная инновационная технология с использованием рефлексотерапии и психотерапии показала более высокую эффективность при красном плоском лишае в сравнении с традиционной медикаментозной терапией. В процессе лечения отмечена положительная динамика показателей качества жизни. При этом реализация трехэтапного инновационного лечения (стационар - диспансер

- санаторий / профилакторий) позволяет достичь клинического выздоровления и социальной адаптации у 93% больных красным плоским лишаем.

Методологическая база исследования. Методологической основой диссертации послужили фундаментальные труды A.B. Решетникова, В.И. Петрова, H.H. Седовой, И.В. Силуяновой, Б.Г. Юдина, социально-клинические работы, посвященные вопросам дерматовенерологии Ю.К. Скрипкина, A.A. Кубановой, А.Б. Сму-левича, O.J1. Иванова, А.Н. Львова, исследования качества жизни М.М. Кабанова, H.H. Новика, Т.Н. Ионовой, С.И. Довжанского, Н.Г. Астафьевой, психотерапии Э. Кречмера, В.Е. Рожнова, М.Е. Бурно, рефлексотерапии Г. Лувсана, B.C. Гойденко, Э.А. Баткаева, А.Ф. Жаркина.

Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины. Выбор конкретных методик исследования обусловлен гипотезой, целью и задачами исследования. В качестве конкретного медико-социального инструментария использовались анкеты, статистические документы, опросник качества жизни ВОЗ КЖ

- 100, социально-психологические методики. Для обработки эмпирических данных применялись методы медицинской статистики.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Разработанная инновационная (немедикаментозная) технология лечения больных красным плоским лишаем с использованием иг-

лорефлексотерапии и психотерапии способствует улучшению как клинико-психологических показателей, так и уровня социальной адаптации пациентов, что делает целесообразность ее внедрения в практику дерматовенерологических стационаров (диспансеров). Работа представляет интерес и значимость для дерматовенерологов, психотерапевтов, организаторов здравоохранения и специалистов по социальной работе и клинической психологии. Результаты исследования внедрены в практику кожно-венерологического отделения областной клинической больницы №1 г. Волгограда, клиники «Стоматология» Волгоградского государственного медицинского университета; используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедре дерматовенерологии, общей и клинической психологии, социальной работы, терапевтической стоматологии ВолГМУ.

Апробация исследования. Основные положения доложены на X Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003); на Научных конференциях профессорско-преподавательского состава ВолГМУ (Волгоград, 2004, 2006); на конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета ВолГМУ (Волгоград, 2006); на 1-й и 2-й Межрегиональных научно-практических конференциях «Психология и социальная работа в современном здравоохранении» (Волгоград, 2005, 2007). Диссертантом разработаны «Методические рекомендации по внедрению и применению иглорефлексотерапии и психотерапии в медико-социальной помощи больным красным плоским лишаем» для врачей дерматовенерологов, клинических ординаторов, интернов. По результатам исследования опубликовано 11 печатных работ.

Структура диссертации. Работа включает «Введение», «Обзор литературы», 3 главы собственных исследований, «Выводов», «Заключения», «Практических рекомендаций» и «Приложения». Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, снабжена 3 таблицами, 15 рисунками, «Списком литературы», включающим 229 публикаций отечественных и зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во «Введении» обосновывается актуальность темы исследования, формулируются его цели и научная новизна, доказывается практическая значимость и методологическая обоснованность исследования.

Глава 1 «Обзор литературы» состоит из двух параграфов. В параграфе 1.1. «Проблемы социальной адаптации дерматологических больных» диссертант указывает на роль косметических недостатков, вызванных заболеваниями кожи, в формировании низкой самооценки, нарушении межличностных отношений, сложности карьерного роста и создания семейной жизни. Отмечается склонность дерматологических пациентов к суицидальным поступкам. Доказывается, что изменение внешности сказывается на качестве жизни пациентов. Анализируются причины снижения качества жизни у больных псориазом, атопическим дерматитом, крапивницей, вульгарными угрями и другими дерматозами.

В параграфе 1.2. «Клинико-эпидемиологические и социальные аспекты красного плоского лишая» обсуждается распространенность и особенности современного течения заболевания. Диссертант приводит различные теории происхождения заболевания, отдавая предпочтение нейрогенной, как наиболее актуальной и злободневной. Обсуждается традиционное (медикаментозное) и нетрадиционное (рефлексотерапия, психотерапия, транскраниальная электростимуляция) лечение. Высказывается предположение, что использование немедикаментозных методов лечения помогает освободиться от лекарственной зависимости и положительно скажется на качестве жизни больных красным плоским лишаем.

В главе 2 «Материалы и методы исследования» приводятся данные об объектах, на которых проводилось исследование, и обосновывается выбор методологии.

В параграфе 2.1. «Общая характеристика больных красным плоским лишаем» обсуждается распределение 108 обследованных пациентов по возрасту, полу, семейному положению, образованию, месту жительства, социальному статусу, клинической форме и течению дерматоза.

В параграфе 2.2. «Методы исследования пациентов и врачей»

описываются методы конституционального, психологического и со-

циологического исследования больных красным плоским лишаем. Обосновывается применение ММР1 (Миннесотского многофазного личностного теста), 8 цветового теста Люшера, шкалы депрессии Цун-га, шкалы дефензивности, дополнительных социальных шкал ММР1, опросника качества жизни ВОЗ КЖ-100. Приводятся авторские анкеты, разработанные для пациентов, дерматовенерологов, психотерапевтов, психиатров, психологов, которые дают информацию об отношении к больным окружающих, врачей различных специальностей и мнения респондентов о необходимости, организации, месте проведения инновационной терапии (психотерапия, рефлексотерапия) и социальной помощи больным красным плоским лишаем. Для создания «социально-психологического портрета» больного красным плоским лишаем проводится анализ 317 амбулаторных карт пациентов.

Глава 3 «Результаты медико-социального обследования больных красным плоским лишаем» содержит четыре параграфа, отражающие социально-психологическое состояние пациентов и качество их жизни.

В параграфе 3.1. «Клиническая характеристика пациентов» дается описание клинических разновидностей красного плоского лишая. Отмечается, что классическая форма, проявляющаяся плоскими блестящими розово - фиолетовыми папулами с ажурной белесоватой сеточкой Уикхема на поверхности и типичной локализацией на разги-бательной поверхности конечностей, туловище встретилась в 59,3% случаев, веррукозная - в 18,5% случаев, пигментная - в 8,3% случаев, кольцевидная - в 5,9% случаев, атрофическая - в 4,6% случаев, Грин-шпана синдром - в 3,7% случаев, буллезная форма - в 2,8% случаев, синдром Литтла-Лассюэра - в 1,9% случаев. Красный плоский лишай сочетался с другими дерматозами: у 16,6% больных с микозами стоп, у 14,8% пациентов - с токсикодермией, у 8,3% больных - с псориазом, у 7,4% пациентов - с парапсориазом, у 5,6% - с атопическим дерматитом, у 4,6% больных - с вульгарным ихтиозом. В 61,1% случаев автором было обнаружено сочетание красного плоского лишая с различными соматическими заболеваниями: с гипертонической болезнью - у 40,7% пациентов, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта - у 13% больных, с мочекаменной болезнью - у 5,6% пациентов, с гепатитом С - у 2,8% больных. Согласно классификации Э.Кречмера в 54,6% слу-

чаев у больных красным плоским лишаем была выявлена пикническая конституция, в 25% случаев - астеническая конституция, в 17,6% случаев атлетическая конституция. Преобладание среди больных красным плоским лишаем лиц с пикнической конституцией по мнению автора свидетельствует о склонности пациентов к циклической депрессии, рецидивирующему течению заболевания.

В параграфе 3.2. «Качество жизни и показатели социальной адаптации больных» приводятся результаты социологического исследования больных красным плоским лишаем.

Показатели дополнительных социальных шкал ММР1: «Общей плохой приспособляемости», «Внутренней плохой приспособляемости», «Социальной ответственности», «Социального отчуждения», «Социальной желательности», «Социального участия», «Социального статуса» как у мужчин, так и женщин демонстрируют социальную дезадаптацию по всем шкалам, что свидетельствует о нарушении межличностных отношений, способности к разумным компромиссам, ощущении отверженности, социальной незащищенности, неудовлетворенности своим социальным статусом (табл.1.).

Табл.1.

Показатели дополнительных социальных шкал ММР1 у больных красным плоским лишаем и в норме.

Дополнительные шкалы ММР1 Красный плоский лишай Здоровые лица *

1 .Общая плохая приспособляемость М. 13,2+1,12 ж. 18,4+1,13 м. 7,29 + 4,06 ж. 11,22+4,75

2. Внутренняя плохая приспособляемость М. 48,89+ 10,27 ж. 63,56+ 11,12 м. 37,8+ 18,32 ж. 52,16+18,06

3.Социальная ответственность М. 14,36+1,1 ж. 13,95+1,01 м. 13,92 + 2,76 ж. 13,68 + 2,49

4.Социальное отчуждение М. 9,01+0,78 ж. 9,88 + 0,81 м. 4,09 + 2,63 ж. 5,26 + 2,32

5.Социальная желательность М. 65,09 + 2,28 ж. 58,9 + 2,33 м. 66,87 + 6,74 ж. 60,37 + 7,14

6.Социальное участие М. 16,38 + 0,94 ж. 16,08 + 0,99 м. 16,6 + 3,3 ж. 15,0 + 3,4

7.Социальный статус М. 10,82 + 0,81 ж. 9,19 + 0,78 м. 11,12 + 2,54 ж. 10,24 + 2,49

* Показатели здоровых лиц приведены согласно Л. Н.Собчик (1991).

Исследование больных красным плоским лишаем с помощью опросника качества жизни ВОЗ КЖ-100 выявило низкие показатели в физической, психологической и социальной сферах. Обращает на себя внимание ухудшение качества жизни по причине мучительного зуда и болезненных высыпаний в полости рта (субсфера «Физическая боль и дискомфорт»), косметического дефекта (субсфера «Образ тела и внешность»), низкой самооценки (субсфера «Самооценка»), нарушения личных и сексуальных отношений (субсфера «Личные отношения»), (субсфера «Сексуальная активность»). Усредненные результаты исследования представлены в табл. 2.

В контрольной группе здоровых лиц усредненные показатели «Физической сферы» составили 16,41 + 0,73; «Психологической сферы» - 17,68 + 0,32; сферы «Социальные отношения» -16,23 + 0,8, что соответствует хорошему и очень хорошему качеству жизни.

Табл. 2.

Результаты исследования больных красным плоским лишаем с помощью опросника качества жизни ВОЗ КЖ - 100.

№ Сферы и субсферы ВОЗ КЖ-100 Уровень качества

п/п жизни в баллах

1. «Физическая сфера» 12,44 ±1,01

1.1. «Физическая боль и дискомфорт» 11,86 ± 1,16

1.2. «Жизненная активность, энергия и усталость» 12,66 ±0,96

1.3. «Сон и отдых» 12,88 ±0,9

2. «Психологическая сфера» 12,01 ±0,95

2.1. «Положительные эмоции» 12,79 ±0,98

2.2. «Мышление, обучаемость, концентрация и внима- 12,55 ± 1,08

2.3. ние» 12,03 ±0,97

2.4. «Самооценка» 11,17 + 0,96

2.5. «Образ тела и внешность» 11,8 ±0,78

3. «Отрицательные эмоции» 11,75 ± 1,1

3.1. Сфера «Социальные отношения» 11,65 ±1,03

3.2. «Личные отношения» 12,57 ±0,98

3.3. «Практическая социальная поддержка» «Сексуальная активность» 11,02 ±1,29

В параграфе 3.3. «Отношение к больным красным плоским лишаем в социуме: результаты социологического исследования пациентов и врачей» анализируются результаты анкетирования пациентов и врачей различных специальностей.

Ответы больных красным плоским лишаем о восприятии своего заболевания и отношении к ним в социуме показали, что:

• 80,6% больных считают свое заболевание косметическим дефектом; при этом 49,0% пациентов тяжело переживают косметический недостаток; 33,3% больных - мучительный зуд; 17,6% пациентов - внимание окружающих к своему заболеванию;

• по мнению 75,9% пациентов получить престижную работу дерматологическому больному практически невозможно;

• 63,9% больных уверены, что заболевание кожи отражается на личной жизни, а 61,1% пациентов - что неблагоприятно сказывается на личной жизни;

• 53,7% больных полагают, что слово «лишай» в названии болезни способствует неадекватному отношению к ним со стороны окружающих;

• по мнению 25,0% больных окружающие испытывают к ним неприязнь; 16,7% - брезгливость; 5,6% - страх;

• лишь 36,1% пациентов считали, что полное выздоровление от красного плоского лишая возможно и практически столько же (32,4%) - что невозможно;

• 75% больных уверены, что наиболее эффективным методом лечения является иглорефлексотерапия; 15,7% - медикаментозная терапия; 9,3% - физиотерапия;

• 85,2% пациентов отметили, что им необходима психотерапевтическая помощь, а 70,4% больных - что они нуждаются в социальной помощи; причем подавляющее большинство пациентов (96,3%) хотели бы получать такую помощь в дерматовенерологическом стационарах / диспансерах.

Анкетирование 102 дерматовенерологов для оценки социальной аадаптации больных красным плоским лишаем дало следующие результаты:

• по мнению 94,1% врачей на возникновение и течение красного плоского лишая влияют стрессовые ситуации, нервные перенапряжения; причем, 63,7% врачей считали данное заболевание нейрогенным,

• 81,4% врачей полагали, что больные красным плоским лишаем социально дезадаптированы; в том числе 54,9% врачей уверены, что заболевание неблагоприятно отражается на трудоустройстве пациентов;

• 75% врачей считают заболевание косметическим недостатком; и как считают 43,1% врачей, пациенты в большей степени страдают от косметического дефекта; 34,3% - от зуда; 22,6% -от недоброжелательного отношения окружающих;

• по мнению 54,9% врачей наиболее эффективным методом лечения является иглорефлексотерапия; 32,4% - медикаментозная терапия; и как считали 48% для данного заболевания типично клиническое выздоровление; а 35,3% врачей - рецидивирующее течение заболевания;

• все опрошенные врачи (100%) отметили, что больные красным плоским лишаем нуждаются в психотерапевтической помощи; и, по мнению 86,3% врачей пациентам необходима в социальная помощь;

® 87,3% врачей считали, что психотерапевтическую помощь пациентам должен оказывать дерматовенеролог после соответствующей подготовки; по мнению 85,3% врачей в дерматовенерологических стационарах / диспансерах.

Анкетирование 47 психотерапевтов, психиатров, посвященное медико-социальной помощи больным красным плоским лишаем, дало следующие результаты:

• по мнению лишь 12,8% специалистов красный плоский лишай относится к психосоматическим болезням;

• 42,6% специалистов считали, что психотерапия полезна больным красным плоским лишаем; но специализированную помощь больным красным плоским лишаем приходилось оказывать только 4,3% респондентов;

• 95,7% специалистов полагали, что присутствие больных красным плоским лишаем в психотерапевтических группах недопустимо;

• 59,6% специалистов полагают, что данное заболевание заразно, опасно для окружающих;

• по мнению 70,2% специалистов у дерматологических больных возможна соматизированная депрессия;

• 63,8% специалистов были уверены, что пациенты нуждаются в социально-психотерапевтической помощи; 53,2% из них полагали, что социальная адаптация дерматологических больных в современных условиях невозможна;

• по мнению 72,3% специалистов дерматологических больных лучше всего может понять дерматовенеролог, и поэтому 76,6% специалистов выразили уверенность, что социально-психотерапевтическую помощь пациенты должны получать в дерматовенерологических стационарах/диспансерах.

Автор обращает внимание на то, что больным психосоматическими заболеваниями, в том числе красным плоским лишаем, получить психотерапевтическую помощь трудно, порой невозможно, так как психиатры (психотерапевты) воспринимают их в качестве соматических и дерматологических пациентов.

Параграф 3.4. «Социально-психологические исследования пациентов» отражает социально-психологическое состояние больных красным плоским лишаем. В анамнезе обращалось внимание на события, предшествующие развитию заболевания:

• в 20,4% случаев - потеря близких (смерть родителей, супругов, детей);

в в 16,7% случаев-болезни близких родственников;

• в 15,7% случаев - семейные неурядицы и личные драмы;

• в 13,9% случаев - производственные конфликты;

• в 13% случаев - потеря работы;

• в 10,2% случаев - другие психологические травмы.

Для красного плоского лишая, как типичного психосоматического дерматоза, характерна зависимость течения от психотравми-рующих ситуаций, и это создает предпосылки для рецидивов.

На основании анализа 317 амбулаторных карт больных крас- . ным плоским лишаем был создан «социально-психологический портрет» пациента:

• большинство пациентов (75%) проживает в городах, где ритм жизни более напряженный, чем в сельской местности;

• болеют люди с высшим образованием (56%), из них 16% пациентов вынуждены отказаться от работы по специальности в результате болезни;

• заболевание возникает внезапно в зрелом возрасте (30-60 лет) и вызывает социальную дезадаптацию по причине заметного косметического дефекта и мучительного зуда, болезненных высыпаний в полости рта;

• генетически обусловленная циклическая смена настроения и физического состояния в 54% случаев приводит к нарушению трудоспособности, жизненной активности, мешает карьерному росту;

• рецидивы после тяжелых психических травм наступают в 88% -случаев, что предупредить практически невозможно;

• социальная дезадаптация, вызванная заболеванием, отражается на качестве жизни во всех сферах: физической, психологической и социальной.

• особенностью социальной дезадаптации больных является де-фензивность, которая в 73% случаев проявляется неуверенностью в себе, в 61%) случаев - недовольством своей внешностью, в 53%» сложностями в сексуальной сфере, в 53% болезненным переживанием недоброжелательного отношения к ним окружающих.

Психологическое исследование пациентов с помощью ММР1 выявило достаточно однородные изменения психологического профиля.

У 53,7% больных наблюдалась конфигурация психологического профиля с ведущим пиком по 2 шкале депрессии (от 75 до 85 в Т баллах), что свидетельствует о депрессии, низком фоне настроения, пессимизме, подавленности, потребности в сочувствии, сопереживании.

В 32,4% случаев был выявлен психологический профиль с ведущим пиком или высокими показателями по 2 шкале депрессии (от 71 до 80 в Т баллах) и низкими показателями по 9 шкале гипомании (ниже 70 Т баллов), что говорит о глубокой депрессии.

Психологический профиль 12,1% пациентов характеризовался невысокими показателями по 2 шкале депрессии (от 50 до 70 в Т баллах) в сочетании с очень низкими показателями по 9 шкале гипомании (от 45 до 65 в Т баллах), что свидетельствует о скрытой («улыбающейся») депрессии, наиболее опасной в плане суицидальных поступков.

Показатели остальных клинических шкал ММР1 отражают неуверенность в себе, нерешительность, ранимость самолюбия в 22,2% случаев (7 шкала психастении), тревожность и ипохондрические настроения в 15,7% случаев (1 шкала ипохондрии), подозрительность, вязкость, ригидность мышления в 13,9% случаев (6 шкала паранойи), неконформное, асоциальное поведение в 9,3% случаев (4 шкала асоциальной психопатии).

Исследование больных красным плоским лишаем с помощью 8 цветового теста Люшера показало высокую тревожность у 44,7% пациентов, усталость - у 34,3% больных, потребность в доброжелательной обстановке в 13,8% случаев; стремление к самоутверждению в 10,2% случаев; усталость, вызванную обстоятельствами в 8,3% случаев; отчаяние, потребность в утешении, комфорте в 4,6% случаев.

Психологическое исследование с помощью шкалы депрессии Цунга дало следующие результаты: в 25% случаев уровень депрессии составил от 71 до 75 баллов, что свидетельствует об истинной депрессии; в 39,8% случаев - от 61 до 70 баллов, что соответствует субдепрессии; в 35,2% случаев уровень депрессии был в пределах нормы.

Исследование больных красным плоским лишаем с помощью шкалы дефензивности выявило ощущение неуверенности в себе, своих силах, неудовлетворенность собой, нерешительность в достижении своих целей, ранимость, обидчивость, чувство собственной неполноценно сти.

В количественном выражении уровень дефензивности у 25,9% пациентов составил от 60 до 75 баллов (высокая дефензивность); у 49% больных - от 50 до 59 баллов (невысокая дефензивность); у 25% пациентов - от 40 до 49 баллов (низкая дефензивность).

Таким образом, проведенное исследование больных красным плоским лишаем с помощью шкалы дефензивности показало снижение уверенности в себе, удовлетворенности собой, решительности в достижении цели, болезненную ранимость, обидчивость, тяжелое переживание своего косметического недостатка, неспособность отстаивать свою точку зрения, затруднения в межличностных отношениях, сексуальной сфере.

Глава 4 «Традиционные и инновационные технологии оказания медико-социальной помощи, улучшающие качество жизни пациентов» включает в себя 2 параграфа.

Параграф 4.1. «Методы традиционного и инновационного лечения больных красным плоским лишаем» дает подробное описание медикаментозного лечения пациентов и инновационной терапии (рефлексотерапия и психотерапия).

Для лечения были привлечены 2 группы больных. В первую группу вошли 108 пациентов, получавших инновационное лечение, во вторую группу - 57 человек, которым проводилось традиционное медикаментозное лечение и физиотерапия.

При назначении терапии учитывалась этиология и патогенез заболевания. Назначалась санация очагов инфекции, лечение сопутствующих заболеваний. Применялись антигистаминные препараты, витамины группы В, витамин А, лактофильтрум, гепатопротекторы, ангиопротекторы, транквилизаторы, антибиотики для санации очагов фокальной инфекции, радоновые ванны.

Иглорефлексотерапия назначалась пациентам по обычной схеме. Первый курс (10-15 сеансов) - в стационаре, второй - в дневном стационаре и третий с интервалом 1,5-2 месяца (8-10 сеансов на курс) - в санаториях/профилакториях. В тяжелых случаях, когда заболевание носило генерализованный характер, больные получали поддерживающее лечения 1 раз в 6 месяцев в дневном стационаре.

Психотерапия проводилась в форме эмпатии, рациональной психотерапии, аутогенной тренировки, гипноза, арттерапии. Пациентам с высокой дефензивностью предлагалось творческое самовыражение.

Параграф 4.2. «Динамика клинико-социологических показателей в процессе этапного лечения больных красным плоским лишаем» дала возможность оценить эффективность инновационной терапии в сравнении с традиционной.

Результаты лечения были следующими. После первого курса инновационного лечения клиническое выздоровление наступило в 7,8% случаев. Разрешение высыпаний происходило в течение 2-3 месяцев, отдаленные результаты - ремиссия в течение 1-5 лет (в среднем 2,5 года). После второго курса клиническое выздоровление в 29,6% случаев, высыпания разрешались 6-8 месяцев, отдаленные результаты -ремиссия в течение 2-6 лет (в среднем 6,5 лет). После третьего курса в 54,6% случаев наступило клиническое выздоровление, разрешение высыпаний наблюдалось в течение 6-12 месяцев, отдаленные результаты - ремиссия в течение 3-10 лет (в среднем 8,5 лет).

В группе, получавшей традиционное лечение, клинического выздоровления не наблюдалось ни у одного больного, улучшение состояния было кратковременным (6 месяцев - 1 год) и сменялось обострением патологического процесса.

Психологическое исследование пациентов в процессе этапного инновационного лечения продемонстрировало постепенное снижение психологического профиля по 2 шкале депрессии, повышение профиля по 9 шкале гипомании, тенденцию к нормализации психологического состояния.

Исследование больных с помощью теста Люшера продемонстрировало исчезновение усталости и тревожности, улучшение самооценки, рост оптимизма, уверенности в себе.

Психологическое исследование пациентов с помощью шкалы депрессии Цунга после первого курса лечения выявило в 13,9% случаев - субдепрессию, в 43,5% случаев - легкую депрессию, в 42,6% случаев - нормальные показатели. После второго курса лечения уровень депрессии соответствовал в 9,3% случаев субдепрессии, в 36,1% случаев - легкой депрессии, в 54,6% случаев был в пределах

нормы. После третьего курса лечения была обнаружена субдепрессия в 9,3% случаев, легкая депрессия - в 29,6% случаев, нормальные показатели - в 61,1% случаев. Таким образом, отмечается заметная тенденция к нормализации настроения, росту оптимизма, удовлетворенности собой, самооценки.

Исследование дефензивности показало после первого курса лечения в 13,9% случаев - высокую дефензивность, в 50,9% случаев -низкую дефензивность, в 35,2% случаев - отсутствие дефензивности. После второго курса лечения высокая дефензивность была выявлена в 3,7% случаев, невысокая - в 36,1% случаев, отсутствие дефензивности - в 62% случаев. После третьего курса лечения уровень дефензивности был высоким в 1,9% случаев, невысоким - в 21,3% случаев, нормальным - в 50,9% случаев. По мере клинического выздоровления пациентов наблюдается постепенная нормализация психологического состояния пациентов, работоспособности, творческой активности, самооценки, удовлетворенности собой, своим внешним видом.

Табл.3.

Динамика показателей дополнительных социальных шкал ММР1 в процессе инновационного лечения.

Дополнительные социальные шкалы ММР1 Результаты после 1 курса лечения Результаты после 2 курса лечения Результаты после 3 курса лечения

1.Общая плохая приспособляемость м. 12,53 + 1,29 ж. 14,08 + 1,24 м. 11,11 + 1,09 ж. 12,2+1,04 м. 9,96+ 1,1 ж. 11,32+1,23

2. Внутренняя плохая приспособляемость м. 45,32+ 11,56 ж. 58,02 + 10,34 м. 40,56+ 11,56 ж. 58,02+ 10,34 м. 39,11 + 11,45 ж. 53,78 + 12,79

3.Социальная ответственность м. 13,86 + 0,8 ж. 13,88 + 0,85 м. 13,59+1,05 ж. 13,49 + 1,16 м. 13,49 + 0,99 ж. 13,02 + 0,96

4. Социальное отчуждение м. 7,16 + 0,74 ж. 8,34+1,46 м. 6,98 +1,03 ж. 7,87 + 1,13 м. 6,87+1,12 ж. 6,99+1,06

5. Социальная желательность м. 65,4+1,78 ж. 58,35 + 1,13 м. 64,51 + 1,51 ж. 57,95 + 1,44 м. 62,89+ 1,87 ж. 57,56 + 1,73

б.Социалыюе участие м. 16,31+0,8 ж. 15,5 + 0,66 м. 15,76 + 1,21 ж. 14,43 + 1,76 м. 15,62+1,17 ж. 11,02+1,3

7. Социальный статус м. 10,96+1,24 ж. 9,85 + 1,16 м. 11,04 + 0,95 ж. 10,13 + 0,89 м. 11,29 + 0,94 ж. 10,27+ 1,16

Таким образом, отмечается положительная динамика показателей всех социальных шкал ММР1 у больных красным плоским лишаем в процессе этапного лечения, что свидетельствует об эффективности инновационной терапии не только в плане клинического выздоровления, но социально - психологического состояния пациентов.

Исследование с помощью опросника качества жизни ВОЗ КЖ - 100 в процессе этапного лечения показало значительное улучшение качества жизни пациентов. Результаты исследования представлены в табл. 4.

Табл. 4.

Динамика показателей ВОЗ КЖ -100 у больных красным

плоским лишаем в процессе инновационного лечения.

Сферы и субсферы ВОЗКЖ -100 После 1 курса лечения После 2 курса лечения После 3 курса лечения

1. «Физическая сфера». 12,29 + 1,06 13,08 + 1,05 14,59+1,12

1.1 .«Физическая боль и дискомфорт». 12,72 + 0,98 13,8+1,07 14,86+1,21

1.2.«Жизненная активность, энергия и

усталость». 12,71 + 1,13 13,77+ 1,1 14,72 + 1,18

1.3.«Сон и отдых». 13,44 + 0,91 13,8+1,05 14,2+1,06

2. «Психологическая сфера». 12,72 + 1,02 13,44+ 1,04 14,6+1,32

2.1 .«Положительные эмоции». 13,01 + 0,91 13,4+1,01 14,8+1,18

2.2.« Мышление, обучаемость, память и

концентрация внимания». 12,99 + 1,14 13,58+1,05 15,64 + 0,89

2.3.«Самооценка». 12,91 + 0,89 13,55 + 1,1 14,61 +1,2

2.4.«Образ тела и внешность». 11,77+ 1,18 13,6 + 1,6 13,98 + 0,99

2.5. «Отрицательные эмоции». 12,81 + 0,96 13,01 +0,97 13,91 + 1,06

3. Сфера «Социальные отношения». 12,66 + 0,93 13,29 + 1,06 14,62+1,18

3.1 .«Личные отношения». 12,81 + 0,96 13,65 + 1,15 14,61 +1,2

3.2. «Практическая социальная поддержка». 12,88 + 0,88 13,59 + 0,91 14,64+1,16

3.3.«Сексуальная активность». 12,06 + 0,93 12,64+1,12 14,6+1,17

Таким образом, результаты исследования пациентов с помощью опросника ВОЗ КЖ - 100 показывает отчетливое улучшение качества жизни по всем сферам: физической, психологической и социальной, что свидетельствует о повышении социальной адаптации, удовлетворенности собой, своим положением в обществе.

Проведенное заключительное социологическое анкетирование больных красным плоским лишаем дало следующие результаты:

• 51,9% пациентов ощущали себя уверенно среди лиц со здоровой кожей;

• 62% пациентов считали, что дерматологический больной может быть полноценным членом общества;

• 47,2% пациентов не замечали неадекватного отношения к ним со стороны окружающих;

• 44,4% пациентов свое социальное положение считали хорошим, 86,3% из них были удовлетворены лечением и его результатами.

Социологическое исследование больных красным плоским лишаем после завершения этапного инновационного лечения показало тенденцию к социальной адаптации, клиническому и психологическому выздоровлению, стойкой ремиссии. Также стоит отметить удовлетворённость 80,6-88,8% больных от иглорефлесотерапии и психотерапии, которые целесообразнее проводить в условиях дерматовенерологического диспансера / стационара.

В «Заключении» анализируется соответствие результатов исследования его гипотезе, формулируются выводы и практические рекомендации. Автором отмечается высокая эффективность игло-рефлексотерапии и психотерапии в улучшении социальной адаптации, качества жизни больных красным плоским лишаем, необходимость внедрения этих методов в работу дерматовенерологических стационаров/диспансеров.

ВЫВОДЫ

1. Особенности красного плоского лишая в Волгоградской области характеризуются: манифестацией клинических проявлений в 90,8%о после стрессовых ситуаций, в 57% случаев - после серьезных психических травм. Количество больных с сочетанным поражением кожи и слизистой полости рта составляет более 50% случаев, требует лечения у дерматовенеролога и стоматолога, неблагоприятно отражается на протезировании пациентов. Региональные климатические условия способствуют формированию стойких вторичных

гиперпигментированных пятен, которые являются дополнительным косметическим дефектом.

2. Пациенты оценивают отношение к себе в социуме как недоброжелательное по причине косметического дефекта в 80,6% случаев, по причине страха, неприязни, брезгливости в 74,7% случаев. 70% пациентов считают, что болезнь мешает в личной жизни и карьере.

3. Отношение к больным со стороны врачей различных специальностей неоднородно. Дерматовенерологи стараются помочь пациентам, испытывают к ним сочувствие, сопереживание, 81% их считают, что красный плоский лишай является исключительно косметическим недостатком, и по этой причине у пациентов возникают сложности с трудоустройством в 55% случаев. Психотерапевты, психиатры призванные оказывать помощь социально дезадаптированным больным, испытывают к дерматологическим пациентам страх заражения, брезгливость, неприязнь в 60% случаев; появление подобных пациентов в психотерапевтических группах считает недопустимым 96% специалистов, и потому они практически не оказывают помощь дерматологическим больным.

4. Социально-психологические исследования больных красным плоским лишаем выявили у 75% пациентов дефензивность, приводящую к социальной дезадаптации.

5. На основании клинико-социального исследования создан «социально-психологический портрет» больного красным плоским лишаем, который характеризуется преобладанием среди пациентов лиц в возрасте 30-60 лет, городских жителей, лиц женского пола, имеющих высшее образование, склонных к циклической депрессии, снижении качества жизни и социального статуса по причине косметического дефекта, негативных субъективных ощущений (зуд, боль).

6. Клиническое и социально-психологическое исследование пациентов позволило сформулировать модель медико-социальной помощи больным красным плоским лишаем. Первый этап проводится в стационаре (медикаментозная терапия, физиотерапия, рефлексотерапия, психотерапия), второй амбулаторный - в дневном стационаре

(психотерапия, рефлексотерапия), третий курортный - в санаториях и профилакториях (психотерапия).

7. Исследование пациентов в процессе инновационного лечения показало положительную динамику в клинической, психологической, социальной сферах и позволило достичь выздоровления в 8% случаев после 1 курса лечения, в 30% случаев - после 2 курса лечения, в 55% случаев - после 3 курса лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе последипломного образования (интернатура, клиническая ординатура) в качестве самостоятельного раздела выделить тему социальной адаптации и качества жизни дерматологических больных.

2. В дерматологических стационарах организовать кабинеты психотерапии и социальной помощи, в которых прием будут вести дерматовенерологи, подготовленные по психотерапии/рефлексотерапии а также специалисты социальной работы.

3. В ведущих волгоградских научно-популярных медицинских изданиях («Доктор Петровъ») регулярно публиковать материалы, предупреждающие стигматизацию дерматологических больных со стороны социума.

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

1. Русинов В.И., Иванова И.Н. Социальная адаптация дерматологических больных в современном обществе // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2007. - №3 - 0,3 п.л.

2. Иванова И.Н., Русинов В. И. Вопросы организации психотерапевтической помощи больным с хроническими дерматозами // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2004. - №4 -0,3 п.л.

3. Иванова И.Н., Русинов В.И. Характерологические особенности дерматологических больных // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2003 - №9 -0,4 п.л.

4. Иванова И.Н., Русинов В.И. Дерматологические «маски» депрессии // Первый Российский конгресс дерматовенерологов. -С.Петербург, 2003 - 0,2 н.л. ■

5. Русинов В.И., Иванова И.Н. О сочетании красного плоского лишая с другими дерматозами // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и ABO. - 2004 - №3 - 0,2 п.л.

6. Иванова И.Н., Русинов В.И. Уровень дефензивности больных хроническими дерматозами // Гуманитарное образование и медицина. Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005. - Т.62, В.З - 0,5п.л.

7. Иванова И.Н., Русинов В.И. Психологические аспекты лечения больных хроническими дерматозами // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и ABO.- 2005. - №3-4 - 0,2 п.л.

8: Иванова И.Н., Русинов В.И. Опыт лечения больных красным плоским лишаем с сочетанным поражением кожи и слизистых // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. - Волгоград, 2006 - 0,3 п.л.

9. Русинов В.И. Психологическое исследование больных красным плоским лишаем с помощью дополнительных шкал СМИЛ // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и ABO, 2007 - №4 - 0,3 п.л.

10. Русинов В.И. Медико-социальные проблемы адаптации дерматологических больных (на примере больных красным плоским лишаем). Волгоград, Изд-во ВолГМУ, 2008 - 1 п.л.

11. Иванова И.Н., Русинов В.И. Социологическое исследование больных красным плоским лишаем с помощью анкетирования пациентов и дерматовенерологов // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. - Волгоград, 2008 - 0,4 п.л.

РУСИНОВ Владимир Иванович

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ КРАСНЫМ ПЛОСКИМ ЛИШАЕМ В ПРОЦЕССЕ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.02.2009. Формат 60/84x16 Печать офсетная. Бум. тип. № 1. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет

о

Актуальность исследования.

Красный плоский лишай относится к распространенным дерматозам, характеризуется хроническим рецидивирующим течением, мучительным зудом, косметическим дефектом, болезненными высыпаниями в полости рта. По данным J.F. Setterfield (2000) заболеваемость красным плоским лишаем в общей популяции составляет 0,5-2,2%. В последние годы отмечен рост заболеваемости красным плоским лишаем (Баркова С.В., 2007), что можно связать с социальной нестабильностью в обществе в 1990-е и последующие за ними годы, так как развитию или рецидиву красного плоского лишая предшествуют стрессовые ситуации, психические травмы (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Львов А.Н., 2006).

В современном обществе существует стигматизация по отношению к дерматологическим больным, отсутствуют институты социальной помощи для данной категории пациентов, что способствует затруднению трудоустройства, карьерного роста, межличностных контактов, создания семьи (Львов А.Н., 2001; Никулин Н.К., 2001; Павлова О.В., 2001; Терентьева М.А., 2001; Хамаганова И.В., 2001; Монахов С.А., 2005; Юцковская Я.А., 2005; Al'Abadie М., Kent G., Cermak I., 1980; Cotterill J., 1981; Gawkrodger D., 1994; Gupta M., Gupta A., 1998; Finlay A.J., 1998; Picardi A., Abeni D., 2000).

Адаптация больных красным плоским лишаем в обществе затруднена по многим причинам. В 90% случаев заболевание локализуется на открытых участках кожи и является косметическим дефектом, хорошо заметным окружающим. Вид пациентов вызывает страх, тревогу, неприязнь, брезгливость у родных, близких, коллег по работе, случайных встречных (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Иванова И.Н., Мансуров Р.А., 2003; Анисимова Т.В., 2004; Akey A. et al, 2002). Больные красным плоским лишаем тяжело переживают такое неадекватное отношение к себе, замыкаются в себе, сторонятся контактов, общения со знакомыми и, особенно, с незнакомыми людьми. Формируется способствующая социальной дезадаптациии дефензивность, приводящая к проблемам как в личной жизни, так и в профессиональной деятельности, в карьере больных (Мороз В.А.,1993; Датуашвили М.Г., 2000; Заславский Д.В., 2000; Санкина Л.Е., 2000; Урсова Л.Г., 2000; Хайрнасов P.P., 2000; Ишутина Н.П., 2001; Bodemer W., 2001; Giever V., Niemieer V. et al, 2001; Stangier U., 2002; Harth W., Gieler U., 2006).

Стигматизация отношения к больным красным плоским лишаем со стороны окружающих отражается на социальном статусе пациентов. Больным с высыпаниями на открытых участках тела трудно получить высокооплачиваемую работу в престижной фирме, напротив, косметический дефект способствует увольнению с работы под различными предлогами (частые госпитализации, пребывание на больничном листе, сокращение штата и др.). В отличие от пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, больным с тяжелым, упорным течением красного плоского лишая невозможно получить группу инвалидности, так как врачи экспертных комиссий воспринимают болезнь исключительно как косметический дефект.

Медико-социальная и психологическая дезадаптация пациентов требуют помощи таких специалистов, как психотерапевтов, психиатров, психологов, но получить такую помощь практически невозможно. Традиционное (медикаментозное) лечение, носящее, фактически, симптоматический характер, во многих случаях оказывается малоэффективным (Баркова С.В., 2007). В связи с этим становится актуальной проблема оптимизации медико-социальной помощи больным красным плоским лишаем в современном обществе.

Целью исследования является оптимизация медико-социальной помощи больным красным плоским лишаем для улучшения качества их жизни.

Рабочая гипотеза.

Больные красным плоским лишаем социально дезадаптированы по причине заметного косметического дефекта, мучительного зуда, болезненных высыпаний в полости рта. Пациенты тяжело переживают свой косметический недостаток, а также недоброжелательное отношение к ним со стороны окружающих. Проблемы социальной адаптации больных также связаны с неправильным толкованием названия заболевания. Слово «лишай» воспринимается родными, близкими, коллегами по работе как нечто заразное, опасное. Это способствует развитию у пациентов дефензивности (неуверенности в себе, робости, стеснительности), затруднению межличностных отношений, ухудшению качества жизни. Дефензивные, социально дезадаптированные больные нуждаются в психотерапевтической помощи, но получить ее не могут, поскольку психиатры, психотерапевты испытывают настороженность, опасения по отношению к больным красным плоским лишаем. Традиционная (медикаментозная) терапия при красном плоском лишае носит эмпирический, а порой и симптоматический характер. Достичь клинического выздоровления и социальной адаптации пациентов возможно только с помощью инновационной технологии (психотерапии, рефлексотерапии). Поскольку психиатры, психотерапевты относятся к больным красным плоским лишаем со страхом, неприязнью, то оказывать им медико-социальную помощь предпочтительней дерматовенерологам со специальной для этого подготовкой в стенах привычных пациентам дерматологических стационаров (диспансеров).

Задачи исследования.

1. Проанализировать современные особенности течения красного плоского лишая в Волгоградской области.

2. Изучить отношение к пациентам врачей различных специальностей.

3. Выяснить представление больных красным плоским лишаем об отношении к ним в социуме.

4. Оценить показатели качества жизни и социальной адаптации данного контингента больных.

5. Исследовать социально-психологические показатели, социальную дезадаптацию, характерологические особенности больных красным плоским лишаем.

6. Предложить инновационную (немедикаментозную) технологию оказания медико-социальной помощи больным красным плоским лишаем, рассмотреть динамику качества жизни и социальной адаптации пациентов в процессе этапного лечения, включающего рефлексотерапию и психотерапию.

Научная новизна. Впервые исследовано качество жизни больных красным плоским лишаем и разработана инновационная технология этапного лечения данного контингента пациентов, позволяющая улучшить социальную адаптацию.

Показаны региональные особенности клинической картины и течения красного плоского лишая, социальной адаптации пациентов.

Изучено отношение к больным красным плоским лишаем родных, близких, коллег по работе (учебе), врачей различных специальностей (дерматологов, психотерапевтов, психиатров) и психологов.

Впервые представлен «социально-психологический портрет» больного красным плоским лишаем.

Проанализированы показатели социальной адаптации и качества жизни пациентов в процессе этапной терапии.

Предложена инновационная технология для лечения больных красным плоским лишаем, включающая психотерапию и иглорефлексотерапию и доказана ее эффективность.

Впервые разработана модель медико-социальной помощи больным красным плоским лишаем на основе клинико-социально-психологического исследования пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Современное течение красного плоского лишая в Волгоградской области характеризуется манифестацией в 85% случаев после стрессовых ситуаций, психических травм, увеличением до 50% количества больных с сочетанным поражением кожи и слизистых, что в значительной степени усложняет лечение и социальную адаптацию пациентов. Климатические особенности региона способствуют формированию вторичных гиперпигментированных пятен, которые сохраняются в течение длительного времени и являются заметным косметическим дефектом.

2. Больные красным плоским лишаем оценивают отношение к себе со стороны окружающих как недоброжелательное. Более 80% пациентов считают, что их косметический дефект хорошо заметен окружающим и вызывает страх, неприязнь, что приводит к проблемам в личной жизни и в профессиональной сфере.

3. Отношение к больным красным плоским лишаем со стороны врачей различных специальностей неоднородно. Дерматовенерологи в подавляющем большинстве случаев испытывают к своим пациентам сочувствие, сопереживание, желание помочь. 79% из них считают красный плоский лишай косметическим недостатком, приводящим к проблемам в трудоустройстве и социальной адаптации больных. По мнению 60% психотерапевтов, психиатров, психологов, призванных оказывать помощь социально дезадаптированным лицам, данные пациенты заразны, опасны для окружающих, и потому присутствие дерматологических больных в психотерапевтических группах недопустимо.

4. Социально-психологические исследования больных красным плоским лишаем выявили в 65% случаев депрессивные тенденции, в 75% случаев дефензивность, которые привели к ухудшению качества жизни в физической сфере у 77% пациентов, психологической сфере - у 86% пациентов и социальной сфере — у 79% пациентов.

5. По мнению пациентов (96,3%), дерматовенерологов (85,3%), психиатров, психотерапевтов {16,6%) больные красным плоским лишаем нуждаются в медико-социальной помощи в условиях дерматологических стационаров/ диспансеров специально подготовленными врачами дерматовенерологами.

6. Разработанная инновационная технология с использованием иглорефлексотерапии и психотерапии показала более высокую эффективность при красном плоском лишае в сравнении с традиционной (медикаментозной) терапией. При этом реализация трехэтапного инновационного лечения (стационар - диспансер - санаторий) позволяет достичь клинического выздоровления и социальной адаптации у 93% больных красным плоским лишаем.

Методологические основы исследования.

Методологической основой исследования послужили фундаментальные работы А.В. Решетникова, В.И. Петрова, Н.Н. Седовой, И.В. Силуяновой, Б.Г. Юдина, а также социально-клинические работы, посвященные вопросам дермато-венерологии, Ю.К. Скрипкина, А.А. Кубановой, А.Б. Смулевича, O.JI. Иванова, А.Н. Львова, исследованию качества жизни М.М. Кабанова, Н.Н. Новика, Т.И. Ионовой, С.И. Довжанского, Н.Г. Астафьевой, психотерапии В.Е. Рожнова, М.Е. Бурно, рефлексотерапии Г. Лувсана, B.C. Гойденко, Э.А. Баткаева, А.Ф. Жаркина.

Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины. Выбор конкретных методик исследования обусловлен гипотезой, целью и задачами исследования. В качестве конкретного медико-социального инструментария использовались анкеты, статистические документы, опросник качества жизни ВОЗКЖ - 100, социально-психологические методики. Для обработки эмпирических данных применялись методы медицинской статистики.

Практическая значимость.

Разработанная инновационная (немедикаментозная) технология лечения больных красным плоским лишаем с использованием иглорефлексотерапии и психотерапии способствует улучшению как клинико-психологических показателей, так и уровня социальной адаптации пациентов, что делает целесообразность ее внедрения в практику дерматологических стационаров (диспансеров). Результаты исследования внедрены в практику кожно-венерологического -отделения областной клинической больницы №1, клиники «Стоматология» Волгоградского медицинского университета. Материалы работы используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедре дерматовенерологии, общей и клинической психологии и социальной работы, терапевтической стоматологии ВолГМУ.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на 1-м Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003); на Научной конференции профессорско-преподавательского состава ВолГМУ (Волгоград, 2004, 2006), на конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета ВолГМУ (Волгоград, 2006); на 1-й и 2-й Межрегиональных научно-практической конференциях «Психология и социальная работа в современном здравоохранении» (Волгоград, 2006, 2007). Диссертантом разработаны «Методические рекомендации по внедрению и применению иглорефлексотерапии и психотерапии в медико-социальной помощи больным красным плоским лишаем» для врачей дерматовенерологов, стоматологов, клинических ординаторов, интернов. По результатам исследования опубликовано 11 печатных работ.

Структура работы.

выводы

1. В Волгоградской области течение красного плоского лишая имеет свои особенности, характериуется частой манифестацией после психологических травм, перенапряжений (90,8% случаев), сочетанным поражением кожных покровов и слизистых (более 50% случаев), стойкими гиперпигментированными вторичными пятнами на открытых участках кожного покрова, обусловленными региональными климатическими условиями.

2. Пациенты отмечают недоброжелательное отношение в социуме по причине косметического дефекта в 80,6% случаев, по причине необоснованного страха, неприязни, брезгливости в 74,7% случаев. По мнению 70% пациентов заболевание мешает им в личной жизни и в карьерном росте.

3. Отношение к больным со стороны врачей различных специальностей неоднородно. Врачи дерматовенерологи стараются помочь своим пациентам, испытывают к ним сострадание, 81% их считает, что красный плоский лишай является косметическим недостатком, и по этой причине у пациентов возникают в 55% случаев сложности с трудоустройством. Психотерапевты, психиатры, призванные оказывать помощь психологически и социально дезадаптированным пациентам, испытывают к больным красным плоским лишаем в 60% случаев страх, неприязнь, брезгливость. 96% специалистов считает присутствие дерматологических больных в психотерапевтичких группах недопустимым.

4. Социально-психологические исследования больных красным плоским лишаем выявило в 75% случаев дефензивность, приводящую к социальной дезадаптации и снижению качества жизни.

5. На основании клинико-социологического исследования создан «социально-психологический портрет» больного красным плоским лишаем, который характеризуется преобладанием среди пациентов лиц в возрасте 3060 лет, городских жителей, лиц женского пола, имеющих высшее образование, склонных к циклической депрессии, снижению качества жизни и социального статуса по причине косметического дефекта, субъективных ощущений (зуд, боль).

6. Клиническое и социологическое исследование пациентов позволило сформулировать модель медико-социальной помощи больным красным плоским лишаем, доказавшую свою эффективность у 93% больных. Первый этап лечения стационарный включает медикаментозную терапию, иглорефлексотерапию, психотерапию, физиотерапию. Второй курс лечения проводится амбулаторно в дерматовенерологическом дневном стационаре/диспансере в форме иглорефлексотерапии и психотерапии (аутотренинг, рациональная терапия, психотерапия творческим самовыражением, арттерапия). Третий этап - санаторно-курортный назначается в случае упорного течения заболевания и осуществляется в санаториях/профилакториях. Дополнением к лечению может быть оздоровительный туризм.

7. Исследование пациентов в процессе инновационного лечения показало положительную динамику: снижение дефензивности, депрессии, повышение качества жизни в физической, психологической и социальной сферах. Этапное лечение позволило достичь выздоровления после 1 курса лечения в 8% случаев, после 2 курса лечения - в 30% случаев, после 3 курса лечения — в 55% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе последипломного образования (интернатура, клиническая ординатура) в качестве самостоятельного раздела выделить тему социально-психологической адаптации и качества жизни больных красным плоским лишаем и других дерматологических пациентов.

2. В дерматовенерологических стационарах и диспансерах организовать кабинеты медико-социальной и психологической помощи, в которых прием будут вести врачи-дерматовенерологи, подготовленные в области рефлексотерапии и психотерапии, а также специалисты социальной работы.

3. В ведущих Волгоградских научно-популярных медицинских изданиях («Доктор Петровъ») и в телевизионных передачах, посвященным здоровью, регулярно представлять материалы, предупреждающие стигматизацию дерматологических больных со стороны социума. I I I